Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум. Пневмоторакс искусственный С лечебной целью применяют следующий вид пневмоторакса

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.

Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .

В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .

Причины возникновения и механизмы развития

В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется. Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.

Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.

Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:

• при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
• при повреждениях органов средостения и легких.

Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:

• легкое не может расправиться;
• воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
• пораженное легкое отекает.

Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.

Обратите внимание

Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.

Симптомы пневмоторакса

Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:

Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:

• эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• кисту легкого больших размеров.

Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.

Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:

• болезнях скелетно-мышечной системы;
• кислородном голодании миокарда;
• болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).

В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.

Лечение пневмоторакса и первая помощь

В случае пневмоторакса необходимо:

• прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
• убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.

Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.

Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.

Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.

При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:

Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.

Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).

Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.

Профилактика

Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:

• откажется от курения;
• будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.

Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.

Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.

После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:

• видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
• плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку

Показания :

1. инфильтративная и очаговая формы туберкулеза легких с распадом и бацилловыделением, не поддающиеся химиотерапии в течение 2-3 месяцев;
2. легочное кровотечение при различных формах легочного туберкулеза является показанием для наложения пневмоторакса в порядке неотложной помощи.

Противопоказания : острая творожистая пневмония и острая диссеминация, туберкулема, бронхоаденит, легочно-сердечная недостаточность, обширные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения с деформацией грудной клетки. Возраст выше 50 лет, а также выраженные плевральные наложения, особенно в синусах, ограничивают возможность применения пневмоторакса.

Подготовка больного. Перед первичным наложением пневмоторакса с больным нужно провести беседу о цели процедуры, порядке ее проведения и о поведении больного во время процедуры и после нее. Если больного беспокоит кашель, нужно дать противокашлевое средство: если он очень взволнован, дать бром с валерианой.
Аппараты для пневмоторакса устроены по принципу сообщающихся сосудов: два сосуда с делениями, наполненные до половины 2,5% раствором карболовой кислоты, соединены резиновой трубкой и укреплены на стойках так,что их можно перемещать по вертикали. Если поднять вверх один из сосудов, то жидкость переместится в нижний сосуд и вытеснит из него воздух. Этот воздух и вводят в плевральную полость, соединив нижний сосуд резиновой трубкой с иглой. Между отрезками резиновой трубки вставлены две стеклянных трубочки, рыхло заполненные стерильной ватой для фильтрации воздуха. Для прокола грудной клетки применяются платиновые или из нержавеющей. стали иглы длиной 7-9 см, с крутым срезом (под углом 45°). Иглы должны быть снабжены хорошо подогнанными мандренами. Стерилизуют иглы прокаливанием на огне.

Пневмоторакс накладывают в специальной комнате, устроенной по типу операционной; подготовка рук врача и кожи больного - как перед операцией.
Больного укладывают на здоровый бок, подкладывают под него валик, руку больной стороны он поднимает вверх и кладет на голову. Место для прокола лучше выбрать вне зоны поражения легкого, чаще прокол делают в четвертом-пятом межреберьях, между подмышечными линиями у верхнего края ребра. Смещают кожу и, держа иглу перпендикулярно к поверхности грудной клетки, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и плевру. Появление выраженных колебаний ртути в манометре свидетельствует о том, что просвет иглы находится в плевральной полости. Если колебаний ртути в манометре нет или они незначительны, - газ вводить нельзя - нужно отъединить иглу от системы трубок и вести в нее мандрен. Если игла в плевральной полости, то с восстановлением проходимости ее появятся выраженные колебания ртути в манометре. Вводят 15-20 мл воздуха и снова включают манометр для контроля, затем продолжают введение воздуха под контролем манометра, включаемого после введения каждых 20-30 мл воздуха. При первичном пневмотораксе вводят 100-200 мл воздуха. Первичный пневмоторакс накладывают только в условиях стационара. После наложения пневмоторакса больной должен полежать 15-20 минут, затем его провожают в палату, и он соблюдает строгий постельный режим и находится под особым наблюдением персонала. На следующий день производится рентгеноконтроль. Сроки повторного наложения пневмоторакса определяются общим состоянием больного, степенью рассасывания воздуха в плевральной полости, величиной и расположением газового пузыря.

Осложнения .

1. Прокол легкого во время наложения пневмоторакса чаще возникает при наличии плевральных сращений и может сопровождаться кашлем, небольшим кровохарканьем и развитием спонтанного пневмоторакса.
2. Воздушная эмболия редкое, но грозное осложнение, так как может привести к смерти (0,02% случаев). Профилактикой воздушной эмболии является строжайшее соблюдение техники наложения пневмоторакса. Воздушная эмболия развивается внезапно при кашле, чихании, перемене положения и проявляется быстро развивающейся картиной коллапса: потеря сознания, слабый частый пульс, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т. д. Следует придать больному положение, обеспечивающее максимальный приток крови к мозговым сосудам: поднять ножной конец кровати, убрать подушку из-под головы. Ввести кофеин, кордиамин, эфедрин, адреналин, дать кислород, делать искусственное дыхание.
3. Газовая эмфизема. При недостаточном контроле манометра возможно попадание воздуха в подкожную клетчатку и развитие газовой эмфиземы на стороне поражения. При этом возникает припухлость, крепитация, небольшие боли.

При возникновении пневмоторакса больной нуждается в строжайшем покое Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Усиленные дыхательные движения, кашель способствуют дальнейшему повышению внутриплеврального давления. Больного, который в первый момент находится в возбужденном состоянии, необходимо успокоить, уложить в постель, придав ему возвышенное положение, под кожу ввести морфин, при наличии выраженной гипоксемии - дать кислород, ввести камфору, кофеин.

Лечение пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива и зависит от механизма его возникновения.

По объему воздуха в плевральной полости выделяют следующие виды пневмоторакса: малый (менее 20 % легочной ткани находится в состоянии коллапса), средний (легкое коллабировано до половины расстояния между латеральным краем плевральной полости и границей сердца) и большой пневмоторакс.

Малый пневмоторакс при рентгенографии выглядит как ободок воздуха по периферии легкого и обычно не нуждается в лечении, если только у пациента дыхательная функция не скомпрометирована предшествующим заболеванием. В случае ухудшения состояния необходима повторная рентгенография. При возникновении пневмоторакса в ограниченной сращениями части плевральной полости отмечается частичный пневмоторакс, при котором симптоматика отсутствует. Образование такого пневмоторакса может иногда пройти незаметно для самого больного и быть обнаружено только случайно при рентгеноскопии.

Средний пневмоторакс нуждается в удалении. Чаще используют метод повторных аспирации с помощью иглы и 50-100-мл шприца. Иглу вводят под местной анестезией во втором межреберье по срединно-ключичной линии или в четвертом-шестом по средне-подмышечной линии. Первая лечебная помощь - пункция плевральной полости и аспирация воздуха. При неклапанном пневмотораксе, когда проходят первые часы, наступает перелом в состоянии больного. Больной приспособляется к внезапно развившимся патологическим условиям, одышка уменьшается, сердечно-сосудистые расстройства сглаживаются. Непосредственная угроза для жизни исчезает.

При большом пневмотораксе необходимо введение дренажной трубки. Анатомические ориентиры те же, что при аспирации. Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Можно также использовать дренажную трубку, снабженную клапаном.

Закрытый пневмоторакс, протекающий без экссудативного плеврита, можно оставить без внутриплевральных вмешательств, если газовый пузырь не вызывает расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы. Постепенно воздух в плевральной полости рассасывается, легкое расправляется, и плевральные листки вновь соединятся.

В случаях затруднения деятельности сердца при закрытом пневмотораксе показано удаление воздуха. При этом необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление воздуха. Учитывая сказанное, рекомендуется при закрытом пневмотораксе без прямых показаний не производить откачивания воздуха, а если такие показания существуют, то не создавать в плевральной полости большого отрицательного давления.

Наиболее тяжелые состояния, угрожающие жизни пациента, возникают при развитии клапанного пневмоторакса, когда в плевральной полости накапливается очень большое количество воздуха под все повышающимся давлением. Состояние больного ухудшается с каждым часом, может наступить

смертельный исход. Требуется, по жизненным показаниям, провести экстренное дренирование. Если дренирование технически невозможно в данный момент, то, не теряя времени, следует ввести в плевральную полость большую внутривенную иглу для уменьшения внутриплеврального давления (не дожидаясь рентгенографии). Вместе с тем в случаях тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, независимо от формы пневмоторакса, а особенно часто при клапанном пневмотораксе, срочное откачивание большого количества воздуха противопоказано, если нет витальных показаний. Если имеется в распоряжении аппарат для наложения пневмоторакса, при помощи него медленно отсасывают под контролем манометра некоторое количество воздуха, пока давление не приблизится к нулю и смещение средостения не исчезнет. В некоторых случаях достаточно ввести в плевру толстую иглу для плевральной пункции, в результате чего достигается выравнивание внутриплеврального и атмосферного давления, т.е. закрытый пневмоторакс превращается, в известной мере, в открытый. При закрытом пневмотораксе обычно бывает достаточно однократной эвакуации воздуха.

При пневмотораксе всегда нужно помнить о возможности инфицирования. В случае бронхоплеврального свища, не закрывающегося в результате дренирования, показано хирургическое лечение. Пациентам с повторными пневмотораксами показан плевродез. Он достигается путем введения в полость плевры раздражающих веществ (доксициклина, талька), которые провоцируют воспалительную реакцию. Альтернативой плевродезу является плеврэктомия, которая заключается в удалении одного слоя плевры, что приводит к облитераци полости. Для профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веществами, в частности тетрациклином дозе 20 мг/кг внутриплеврально при расправленном легком.

К хирургическому лечению принадлежат закрытые ил открытые оперативные вмешательства. К закрытому вмешательству относится плевроскопия (торакоскопия), ее можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и прижечь участок дефекта до образования струпа. Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда пневмоторакс обусловлен разрывом каверны. В этих случаях оправдана резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетание с одномоментной торакопластикой. При наличии хронического пневмоторакса, осложненного эмпиемой и бронхопульмональным свищем, показана операция удаления всего плеврального мешка - плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого.

Лечение пневмоторакса у больных туберкулезом должно проводиться на фоне комбинированной химиотерапии туберкулеза. Неблагоприятные исходы спонтанного пневмоторакса в настоящее время могут быть в весьма редких, единичных случаях.

Дифференциальную диагностику пневмоторакса необходимо проводить с заболеваниями, которые проявляются болью в области грудной клетки и живота, а также сопутствующими одышкой, кашлем и т.п. При возникновении пневмоторакса могут возникать изменения на ЭКГ, имитирующие ишемию миокарда, ангинальный приступ или тромбоэмболию, возможно снижения вольтажа, связанное с фазами дыхания. Особенно внимательно следует оценивать рентгенологический синдром обширного просветления. Так, напряженный пневмоторакс могут имитировать такие патологии, как врожденная диафрагмальная грыжа, гигантская туберкулезная каверна, гипоплазия легкого, гигантская эхинококковая киста, легочная бронхогенная киста.

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.

При установлении показаний к наложению искусственного пневмоторакса необходим строго индивидуальный подход. В каждом случае учитывают не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и другие факторы.

Основные показания к наложению искусственного пневмоторакса:

• множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза:
• непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам:
• некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Коллапсотерапия

В лечении туберкулёза лёгких используют четыре основных метода: противотуберкулёзную химиотерапию, коррекцию гомеостаза (режим, диета, симптоматическое лечение), коллапсотерапию и хирургическое лечение. Коллапсотерапия - лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

В последние годы отмечают снижение эффективности лечения современными химиотерапевтическими препаратами из-за появления полирезистентных штаммов микобактерий, поэтому в некоторых случаях стратегию лечения необходимо пересматривать. При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия - единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции. В современных условиях следует учитывать и экономический фактор: методы коллапсотерапии доступны, недороги и эффективны.

Противопоказания к искусственномц пневмотораксу

Различают общие и частные противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

Общие противопоказания:

• возраст старше 60 лет и моложе 10 лет.
• дыхательная недостаточность II-III степеней;
• хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);
• тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения;
• некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространённость и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания. Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свободной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при:

• казеозной пневмонии;
• распространённом диссеминированном туберкулёзе лёгких;
• фиброзно-кавернозном туберкулёзе:
• цирротическом туберкулёзе;
• экссудативном или адгезивном туберкулёзном плеврите;
• туберкулёзной эмпиеме плевры;
• туберкулёзе бронхов;
• туберкулёме.

Наличие каверн с плотными фиброзированными стенками, локализация каверн в базальных отделах лёгкого, большие (свыше 6 см в диаметре) блокированные, субплеврально расположенные каверны - противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

, , , , , ,