Топографическая анатомия органов женского таза. Топография таза. Топография прямой кишки у женщин

Таз и промежность.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Под названием «таз» в топографической анатомии понимают ту часть тела, которая снаружи ограничена костным тазом и тканями, образующими так называемую тазовую диафрагму. Мягкие ткани и кожные покровы, прикрывающие кости таза, относятся к другим областям.

Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую область – промежность, которая будет рассмотрена в этой же главе. Имеете с передним отделом промежности описывается обычно и область наружных половых органов – срамная область (regio pudendalis).

Часть органов, заключенных в тазу, относится к брюшной полости, в частности, отделы толстой кишки, расположенные в подвздошных ямках. Последние составляют то, что принято называть большим тазом. Ниже пограничной линии (linea terminalis, s. innominata) начинается малый таз, топография которого и составляет содержание настоящей главы.

Поскольку доступ к полости таза и заключенным в ней органам осуществляется либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны крестца, копчика и ягодичной области, либо со стороны промежности и, наконец, со стороны бедра, представляется необходимым отметить основные ориентиры (костные, мышечные и др.), которыми хирурги и врачи других специальностей (например, гинекологи) пользуются как для целей диагностики, так и для оперативного лечения.

Из костных ориентиров здесь следует назвать в первую очередь симфиз (его верхний край) и примыкающие к нему части горизонтальных ветвей лонных костей, с расположенными на них кнаружи от симфиза лонными бугорками. Прощупывание их не представляет никаких затруднений. Далее, важными ориентирами являются всегда хорошо прощупываемые передние верхние подвздошные ости. Кнаружи и кзади от них прощупываются подвздошные гребни. Сзади хорошо определяются части крестца и копчика, а в пределах ягодичных областей – седалищные бугры. Кнаружи и несколько кверху от последних прощупываются большие вертелы бедренных костей. Нижний край симфиза и лонная дуга у мужчин могут быть прощупаны позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, равно как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях. Из других ориентиров следует назвать паховую связку, которую можно прощупать в глубине пахового сгиба.

Определение тех или иных изменений в конфигурации и консистенции органов таза нередко производится со стороны прямой кишки пальцем, введенным в анальное отверстие, а у женщин – также со стороны влагалища (часто одновременно со стороны влагалища и передней брюшной стенки – так называемое бимануальное исследование). У мужчин, например, путем исследования через прямую кишку (per rectum), определяются патологические изменения предстательной железы и семенных пузырьков.

ТРИ ЭТАЖА ПОЛОСТИ ТАЗА

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 350 и 351).

Первый этаж – cavum pelvis peritonaeale – представляет собой нижний отдел полости брюшины и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично задне-боковые и в незначительной степени передняя стенки мочевого пузыря.

Рис. 350. Взаимоотношения мышц и фасций на фронтальном распиле женского таза (схема; по А. П. Губареву).

1 – vagina; 2 – м. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae pelvis; 4 – m. obturator interims; 5 – spatium ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 – bulbus vestibuli; 10 – labium pudendi minus; 11 – labium pudendi majus; 12 – fascia perinei superficialis; 13 – tuber ischii dextrum; 14 – fascia perinei media; 15 – acetabulum dextrum; 16 – fascia perinei superior (s. profunda).

Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при пустом мочевом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря. внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от предстательной железы брюшина отстоит примерно на 1 см). Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку,– excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), натянутыми в передне-заднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они содержат в себе одноименные связки, состоящие из фиброзных и гладких мышечных волокон, частью достигающих крестца.

В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка; в очень редких случаях здесь помещается слепая кишка с червеобразным отростком. Надо, однако, заметить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представляет собой узкую щель, ограниченную сверху и по бокам указанными складками брюшины; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты и затеки. Аналогичные условия имеют место и в прямокишечно-маточном пространстве женского таза.

Резко растянутая прямая кишка занимает большую часть первого этажа полости таза; тогда, как показывают распилы, произведенные Н. И. Пироговым, кишечные петли в прямокишечно-пузырное пространство не проникают (рис. 352).

Положение передней и задней складок брюшины (так Н. И. Пирогов называл складки брюшины, образующиеся при переходе ее с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и с мочевого пузыря на прямую кишку) в значительной мере связано со степенью наполнения мочевого пузыря. Н. И. Пирогов установил, что при высокой степени наполнения мочевого пузыря передняя складка брюшины отходит от симфиза на 4–6 см кверху, в то время как задняя (дно прямокишечно-пузырного пространства) отстоит от заднепроходного отверстия на расстоянии 9 см. При пустом же и спавшемся мочевом пузыре передняя складка брюшины примыкает к верхнему краю симфиза, в то время как задняя складка отстоит от заднепроходного отверстия на 4–5 см (рис. 353). Эти данные нашли подтверждение в работе В. Н. Шевкуненко о передних внебрюшинных разрезах.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузырного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового сочленения и отстоит от заднепроходного отверстия на 6–7 см.

Рис. 351. Полость мужского таза на фронтальном распиле (по Э. Г. Салищеву).

1 – мочевой пузырь; 2 - пузырное отверстие мочеточника; 3 – семенной пузырек и семявыносящий проток; 4 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 –прямая кишка; 6 – висцеральный листок тазовой фасции; 7 – m. levator ani; 8 – фасция промежности (отрог париетального листка фасции таза); 9, 15 – cavum pelvis subperitonaeale; 10 – m. sphincter ani externus; 11 – cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 13 – m. obturator interims; 14 – париетальный листок тазовой фасции; 16 – брюшина; 17 – cavum pelvis peritonaeale.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), .широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1–2 см).

Рис. 352. Поперечный распил мужского таза на уровне верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Распил проведен через лонные бугорки, тазобедренные суставы, большие вертелы. Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

1 – мочевой пузырь и внутреннее отверстие уретры; 2 – m. pectineus; 3 – n. obturatorius и vasa obturatoria; 4 – паховые лимфатические узлы; 5 – слизистая сумка, расположенная между сухожилием m. iliopsoas и капсулой тазобедренного сустава; 6 – m. sartorius; 7 – m. iliopsoas; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – m. glutaeus medius; 11 – капсула тазобедренного сустава; 12 – общее сухожилие m. obturator interims и пни. gemelli; 13 – слизистая сумка, расположенная мотну сухожилием m. glutaeus medius и большим вертелом; 14 – trochanter major; 15 –lig. teres femoris; 10 – m. obturator internus; 17 – внетазовая часть m. obturator internus с пучками mm. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, рассеченная вблизи седалищной ости, и слизистая сумка, расположенная между сухожилием in. obturator interims и седалищной костью; 19 – in. levator ani; 20 – полость прямой кишки (растянутой) я полулунная складка ее слизистой оболочки; 21 – копчик (рассечен на расстоянии 1,5 см от соединения с крестцом); 22 – семявыносящий проток; 23 – семенной пузырек; 24 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 25 – n. ischi adieus и vasa glutaea inferiora; 26 – m. glutaeus maximus; 27 – головка бедренной кости, рассеченная почти посредине; 28 – n. femoralis; 29 – Бедренные сосуды и перегородка между ними; 30 – передний листок широкой фасции бедра; 31 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 32 – горизонтальная ветвь лонной кости; 33 – семенной канатик; 34 – симфиз.

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее – excavatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее – excavatio rectouterina (прямокишечно-маточное пространство).

Рис. 353. Положение переходных складок брюшины в тазу при различной степени наполнения мочевого пузыря на сагиттальном распиле (по Н. И. Пирогову). Оба рисунка изображают левый сегмент сечения:

А – при пустом мочевом пузыре; Б – при наполненном пузыре. 1 – I крестцовый позвонок; 2 – тонкие кишки; 3 – прямая мышца живота; 4 – передняя переходная складка брюшины; 5 – мочевой пузырь; 6 – симфиза; 7 – предстательная железа; 8 – семенной бугорок; 9 –urethra; 10 – bulbus urethrae; 11 – прямая кишка; 12 – задняя переходная складка брюшины; 13 – excavatio rectovesicalis.

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки, которые тянутся в передне-заднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками (plicae sacrouterinae) и содержат в себе связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (ligamenta sacrouterina).

В прямокишечно-маточном пространстве могут помещаться кишечные петли, в пузырно-маточном пространстве – большой сальник (рис. 354).

Рис. 354. Поперечный распил /конского таза, проведенный на 2 см выше верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

l – прямая мышца живота; 2 – Большой сальник (выполняет excavatio vesicouterina); 3 – подвздошная кость (вблизи ее соединения с лонной); 4 – m. obturator interims; 5 – м. glutaeus minimus; 6 – n. ischiadicus и vasa glutaea inferiora; 7 – m. piriformis; 8 – m. glutaeus maximus; 9 – excavatio rectouterina (конец выемки); 10 - маточная труба; 11 – крестец (вблизи места соединения с копчиком); 12 – прямая кишка; 13 – матка, рассеченная между телом ее и дном (располагается в левой части полости малого таза); 14 – мочевой пузырь.

Второй этаж – cavum pelvis subperitonaeale – заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брюшиной и относящегося к первому этажу тазовой полости). Органы, расположенные в cavum pelvis subperitonaeale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (об этих фасциальных образованиях см. ниже). Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы (для удобства изложения топография их описывается в следующем разделе).

Третий этаж – cavum pelvis subcutaneum – заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы я конечный отдел кишечной трубки. Сюда же, следовательно, относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки.

СОСУДЫ, НЕРВЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ТАЗА

Подчревная артерия – a. hypogastrica – возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, располагаясь на задне-латеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее подчревная вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3–4 см) и распадается на париетальные и висцеральные ветви. Первые идут к стенкам таза и наружным половым органам, вторые – к тазовым внутренностям (рис. 355).

Из париетальных ветвей a. obturatoria идет в одноименный канал в сопровождении п. obturatorius. Примерно в 1 / 3 случаев a. obturatoria начинается от a. epigastrica inferior (В. П. Воробьев). В 10% случаев запирательная артерия начинается не от подчревной артерии, а от верхней ягодичной артерии, причем в половине этих случаев она возникает из двух источников («двукорневая» запирательная артерия): ветвь, отходящая от верхней ягодичной артерии, сливается с запирательной артерией, отходящей от наружной подвздошной (Т. И. Аникина).

Аа. glutaea superior и inferior через foramen supra- и infrapiriforme в сопровождении одноименных нервов идут в ягодичную область. A. pudenda interna через foramen infrapiriforme в сопровождении п. pudendus направляется в нижний этаж полости таза, давая конечные ветви к наружным половым органам. A. iliolumbalis идет кзади, кверху и кнаружи под m. psoas и распадается на две ветви, из которых одна анастомозирует с ветвями a. circumflexa ilium profunda, другая – с поясничными артериями. A. sacralis lateralis идет кнутри и книзу и посылает ветви к спинномозговым нервам и к мышцам таза.

Висцеральными ветвями являются аа. vesicalis superior и inferior, haemorrhoidalis media и uterina.

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные образуют массивные венозные сплетения .

Кровь оттекает в подчревную вену (частично в систему воротной вены).

Ряд работ из школы В. Н. Шевкуненко посвящен изучению венозных сплетений органов малого таза. Различия в строении этого отдела венозной системы связаны с, различной степенью редукции первичной венозной клоачной сети, поскольку дистальный отдел кишечника и тазовые отделы мочеполовой системы возникли из существовавшей когда-то клоаки, имевшей единую венозную сеть. Дифференцировка этих органов и их функций сопровождалась, естественно, и дифференцировкой их венозных систем. Таким образом, в случаях крайней редукции первичной венозной клоачной сети наблюдается максимальное разобщение этих систем и совершенно обратное происходит при задержанной редукции.

Установлено, что в одних случаях вены pl. urogenitalis имеют сетевидное строение, причем отмечается большое количество связей с париетальными венами и венами соседних органов, особенно с венами прямой кишки (задержанная редукция первичной венозной сети); в других случаях вены мочеполового сплетения имеют вид изолированных стволов с очень небольшим количеством анастомозов между ними и связей с венами соседних органов (крайняя степень редукции первичной венозной сети).

Рис. 355. Положение подчревной артерии и ее ветвей, мочеточника и семявыносящего протока на парасагиттальном распиле таза (по Н. И. Пирогову).

1 – левые общие подвздошные артерия и вена; 2 – правая подчревная артерия; 3 – rami sacrales dorsales (чаще отходящие от a. sacralis lateralis) 4 – a. glutaea superior; 5 – часть прямой кишки; 6 – часть мочевого пузыря 7 – a. umbilicalis; 8 – a. obturatoria; 9 – вход в canalis obturatorius; 10 – тазовая фасция; 11 – семявыносящий проток; 12 – поперечная фасция; 13 – n. obturatorius; 14 – vasa spermatica interna; 15 – подвздошная фасция; 16 – правая наружная подвздошная вена; 17 - общий ствол a. glutaea inferior и a. pudenda interna; 18 – мочеточник 19 – правая наружная подвздошная артерия; 20 – правые общие подвздошные артерия и вена; 21 – нижняя полая вена; 22 – нижняя брыжеечная артерия; 23 – брюшная аорта.

Аналогичные различия наблюдаются в системе вен pl. uterovaginalis у женщин. При крайней степени редукции первичной сети в этой системе венозный отток от внутренних половых органов осуществляется преимущественно по венам яичников, в то время как при задержанной редукции имеется много путей оттока.

Крестцовое сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V поясничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые отверстия (рис. 356). Возникающие из сплетения нервы, если не считать коротких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior с одноименными сосудами) и foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior с одноименными сосудами, а также n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит n. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из pl. pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы под крестцовым сплетением и образованного II, III и IV крестцовыми нервами.

По боковой стенке таза, ниже безымянной линии, несколько косо сзади и сверху вперед и вниз, проходит n. obturatorius (из поясничного сплетения), который на своем пути пересекает крестцово-подвздошное сочленение, а в малом тазу располагается сначала кзади, затем кнаружи от подчревных сосудов; на границе передней и средней трети боковой стенки малого таза занимательный нерв вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в область приводящих мышц бедра (рис. 355).

По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежат узлы (3–4) симпатического нерва, связанные между собой межганглионарными ветвями, а посредством rami communicantes – с передними ветвями крестцовых нервов, образующими крестцовое сплетение. На рис. 356 представлена топография крестцового отдела симпатического нерва, а также различия в его строении.

Основными источниками нервного снабжения органов малого таза являются правое и левое подчревные сплетения, ветви правого и левого пограничного ствола симпатического нерва (так называемые nn. hypogastrici) и ветви III и IV крестцовых нервов, дающие парасимпатическую иннервацию (так называемые nn. splanchnici sacrales, известные также под названием nn. erigentes, или nn. pelvici) (рис. 357). Ветви пограничных стволов и ветви крестцовых нервов участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза. Кроме того, по ходу верхней прямокишечной артерии тянутся к прямой кишке ветви от нижнего брыжеечного сплетения, образующие здесь верхнее прямокишечное сплетение (plexus haemorrhoidalis superior). Последнее соединяется со средним прямокишечным сплетением, возникающим из правого и левого подчревных сплетений.

Детали формирования и ветвления подчревных сплетений разработаны в последнее время Р. Д. Синельниковым, применявшим методы макро- микроскопического излучения иннервации (по В. П. Воробьеву) с окрашиванием препаратов. По его данным, каждое из подчревных сплетений (plexus hypogastricus dexter и sinister) составляет как бы ответвление непарного так называемого предпояснично-крестцового сплетения (plexus praelumbosacralis) (см. стр. 567), являющегося продолжением преаортального сплетения, возникающего в свою очередь из солнечного сплетения (рис. 358).

Plexus hypogastricus dexter и sinister возникают ниже мыса и лежат по обе стороны от прямой кишки, между ней и подчревными сосудами. В каждом из этих сплетений следует топографически различать две части – заднюю (pars dorsalis plexus hypogastrici), имеющую форму вытянутого тяжа и обычно не содержащую узлов, и переднюю (pars ventralis plexus hypogastrici), имеющую форму мощной пластинки и содержащую, помимо стволов, большое количество узлов.

Дорзальные части подчревных сплетений располагаются кнутри от vasa hypogastrica, на расстоянии нескольких сантиметров от мочеточника, слепя – ближе к мочеточнику (2–3 см), справа – дальше от него (3–5 см). Ориентирами при отыскании задней части подчревного сплетения являются vasa hypogastrica и мочеточник, вблизи которых, по рассечении париетальной брюшины, можно обнаружить заключенную в забрюшинной клетчатке дорзальную часть подчревного сплетения.

Рис. 356. Различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва (собственные препараты).

На рис. А: справа отмечается 6 узлов симпатического ствола, слева – 4; узлы имеют различную форму и величину. 1,2,3,4 – крестцовые узлы левого пограничного ствола; 5 – копчиковый узел; 6,7,8,9,10,11 –крестцовые узлы правого пограничного ствола.

На рис. Б: справа отмечаются 3 узла симпатического ствола, слева – 2; узлы имеют веретенообразную форму; копчиковый узел едва выращен. 1,2– крестцовые узлы левого пограничного ствола; 3 – копчиковый узел; 4,5,6 – крестцовые узлы правого пограничного ствола.

Вентральные части подчревных сплетений проецируются со стороны полости малого таза в глубоких отделах plicae rectovesicales у мужчин и plicae rectouterinae – у женщин. Эти участки являются поэтому наиболее чувствительными при оперативных вмешательствах на органах верхнего этажа полости малого таза. Для обнажения вентральной части подчревного сплетения следует сместить кпереди моченой пузырь (у женщин – матку), кзади – прямую кишку, а затем, выявив натянутую plica rectovesicalis у мужчин и plica rectouterina у женщин, надрезать у наружной периферии этой складки париетальную брюшину, за которой v клетчатке и располагается центральная часть подчревного сплетения.

Дорзальная часть подчревного сплетения, не имеющая обычно узлов, посылает ветви преимущественно к прямой кишке и мочеточнику. Вентральная часть, образующая три скопления узлов (верхнее, переднее и заднее), дает начало нескольким сплетениям, иннервирующим органы малого таза: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (рис. 358); у женщин, помимо сплетений прямой кишки и мочевого пузыря, имеются plexus uterovaginalis (маточно-влагалищное нервное сплетение Рейна-Ястребова), plexus cavernosus clitoridis.

Элементы симпатической нервной системы в полости малого таза подвержены значительным вариациям в смысле формы, величины и количества узлов и их связей. В частности, различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва могут быть усмотрены из рис. 356, показывающего топографию этого нерва и его rami communicantes.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль подчревной артерии, третья – на передней вогнутой поверхности крестца (см. рис. 344). Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов ягодичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Подчревные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Узлы подвздошного лимфатического сплетения объединяют в две группы (Д. А. Жданов): нижние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci inferiores), прилегающие к наружной подвздошной артерии, и верхние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci superiores), прилегающие к общей подвздошной артерии.

Рис. 357. Plexus hypogastricus dexter и nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (схема; по P. Д. Синельникову).

1 – plexus praelumbosacralis; 2 – plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 – plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 – веточки, отходящие от верхнего узлового сгущения к мочевому пузырю; 5 – plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 – веточки, отходящие от переднего узлового сгущения к предстательной железе и семенному пузырьку; 7 – веточки, отходящие от заднего узлового сгущения к прямой кишке; 8 – ramus anterior n. sacralis IV; 9 – plexus sacralis; 10 – ramus anterior n. sacralis III; 11 – nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 – ramus anterior n. sacralis II; 13 – n. hypogastrici; 14 – ramus anterior n. sacralis I; 15 – ramus anterior n. lumbalis V; 16 – ganglion lumbosacrale; 17 – truncus sympathicus.

Рис. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis и hypogastricus sinister (по Р. Д. Синельникову).

1 – левый мочеточник; 2 – plexus mesentericus inferior; 3 – m. psoas major; 4 – a. iliaca communis sinistra; 6 – v. iliaca communis sinistra; 6 – plexus praelumbosacralis; 7 – truncus sympathicus; 8 – нисходящий по мочеточнику стволик от plexus praelumbosacralis; 9 – promontorium; 10 – rami communicantes; 11 – ramus anterior n. lumbalis V; 12 – pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 – ganglion lumbosacrale; 14 – нисходящая по мочеточнику ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 – ramus anterior n. sacralis I; 16 – веточка от ganglion lumbosacrale к pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 – rami communicantes; 18 – truncus sympathicus; 19 – веточки от пограничного ствола к pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 – ramus anterior n. sacralis II; 21 – ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 – rami communicantes; 23 –pars ventralis plexus hypogastrici; 24 – ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 – ramus anterior n. sacralis III; 26 – rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales от S III ; 28 – plexus sacralis; 29 – nn. splanchnici sacrales от S IV ; 30 – nn. splanchnici sacrales, образованные связями между S III и S IV ; 31 – ramus anterior n. sacralis IV; 32 – ветвь от truncus sympathicus к pars ventralis plexus hypogastrici; 33 – nn. splanchnici sacrales от S IV ; 34 – ветви к m. levator ani; 35 – m. levator ani; 36 – nn. haemorrhoidales medii; 37 – m. sphincter ani externus; 38 – prostata и plexus prostaticus; 39 – семенной пузырек и лежащие на нем нервы; 40 – нервы, подходящие к мочевому пузырю ниже места впадения мочеточника; 41 – симфиз; 42 – нервы, подходящие к мочевому пузырю выше места впадения мочеточника; 43 – семявыносящий проток и сопровождающие его нервы; 44 – мочевой пузырь; 45 – ветви, спускающиеся вдоль мочеточника и входящие частью в plexus deferentialis, частью – в plexus paravesicalis; 46 – a. vesicalis superior; 47 – ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus paravesicalis; 48 – excavatio rectovesicalis; 49 – ветвь, теряющаяся в стенке мочеточника; 50 – plexus haemorrhoidalis superior; 51 – peritonaeum parietale; 52 – ветви от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus haemorrhoidalis superior; 53 – pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 – прямая кишка и ее брюшинный покров; 55 – a. sacralis media; 56 – a. haemorrhoidalis superior и сопровождающие ее нервы; 57 – a. iliaca communis dextra; 58 – v. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna и сопровождающие их нервы; 60 – plexus praeaorticus abdominalis; 61 – v. cava inferior; 62 – aorta abdominalis.

Нижние подвздошные узлы образуют три цепи: наружную, среднюю (превенозную) и внутреннюю. Самые нижние из нижних подвздошных узлов получают особое название"– lymphonodi suprafemorales; они располагаются тотчас выше паховой связки и обычно представлены двумя крупными узлами – наружным и внутренним, из которых наружный лежит рядом с артерией или впереди артерии.

Верхние подвздошные узлы образуют две цепи: наружную и заднюю, причем узел, лежащий у бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. Последний важен потому, что он является конечным узлом цепи подвздошных узлов и в нем встречаются два тока лимфы – от органов малого таза и от нижней конечности. В цепочках подвздошных узлов возможно ретроградное движение лимфы.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий. От подчревных узлов сосуды оканчиваются частью в подвздошных узлах (на наружной и общей подвздошных артериях), частью – в нижних поясничных узлах. От крестцовых узлов относящие сосуды оканчиваются в подвздошных узлах.

Р. А. Курбская (в лаборатории Д. А. Жданова) установила существование прямых л непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов мужского и женского таза. В мужском тазу, в околопузырной клетчатке, обнаружена прямая связь между отводящими лимфатическими сосудами задней стенки тела и верхушки мочевого пузыря и основания предстательной железы. Кроме того, отмечено впадение отводящих лимфатических сосудов обоих органов в один и тот же регионарный лимфатический узел – либо в подчревный, либо в нижний узел медиальной цепи подвздошных узлов, расположенной между наружной подвздошной веной и запирательным нервом.

В лимфатических узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии, встречаются отводящие лимфатические сосуды предстательной железы и прямой кишки.

Связи между отводящими лимфатическими сосудами обоих яичек существуют в форме общего лимфатического сплетения, расположенного вокруг ампул семявыносящих протоков; кроме того, токи лимфы от обоих яичек встречаются в субаортальных узлах и в узлах, расположенных в окружности брюшной аорты. Отдельные лимфатические сосуды яичка соединяются в малом тазу с лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и предстательной железы.

В женском тазу отмечено наличие прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами мочевого пузыря и влагалища, влагалища и прямой кишки (в последнем случае лимфатические сосуды обоих органов сливаются в толще прямокишечно-влагалищной перегородки или впадают в общий для обоих органов регионарный подчревный лимфатический узел). Отмечается также слияние отводящих лимфатических сосудов тела или дна мочевого пузыря с отводящими лимфатическими сосудами тела и шейки матки в основании широкой маточной связки или впадение этих сосудов в один общий регионарный узел (нижний узел средней цепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной подвздошной вены).

Под брюшиной в области прямокишечно-маточного пространства обнаружена сеть лимфатических сосудов, в которой сливаются отводящие лимфатические сосуды матки и прямой кишки. Отмечается также встреча этих сосудов в узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии.

Отводящие лимфатические сосуды дна матки, маточной трубы и яичника образуют сплетение (plexus subovaricus), расположенное в толще брыжейки трубы и яичника. Часть лимфатических сосудов дна матки направляется вдоль круглой связки к паховым узлам.

Кроме прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза, существуют непрямые связи. Таковые наблюдаются в системе отводящих лимфатических сосудов влагалища. Эти сосуды, с одной стороны, связаны с отводящими лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и начала мочеиспускательного канала, а с другой – с лимфатическими сосудами прямой кишки.

Приведенные данные о связях между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза важны для изучения процессов распространения злокачественных новообразований и инфекции в малом тазу.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является как бы продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina в дефинитивном состоянии представляется единой. Представление о фасции таза как об единой фасции с многочисленными отрогами, сходящимися в окружности предстательной железы, было впервые выдвинуто Н. И. Пи-роговым еще в 40-х годах прошлого столетия. В объяснениях к атласу распилов Н. И. Пирогов указывает на то, что он в академических лекциях и демонстрациях анатомических препаратов рекомендовал придерживаться такого взгляда на фасцию таза. Он тогда уже считал что capsula pelvioprostatica является местом слияния (locus confluxus) всех фиброзных пластинок таза и промежности.

Расположение листков тазовой фасции отличается значительной сложностью, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов. Эта сложность может быть объяснена различием в происхождении разных отделов тазовой фасции. В ранней стадии эмбрионального развития полость малого таза выполнена гомогенной рыхлой соединительной тканью, в которой расположены тазовые органы. При дальнейшем развитии происходит дифференцировка этой клетчатки, из нее организуются фасциальные пластинки на поверхности органов (висцеральный листок) и на мышцах стенок и тазового дна (париетальный листок).

Часть париетальной фасции, выстилающая главным образом дно таза, представляет остаток редуцированной мышцы (m. pubococcygeus). Фасциальная перегородка, расположенная фронтально между предстательной железой и прямой кишкой и известная под названием брюшинно-промежностного апоневроза (aponeurosis peritonacoperinealis), представляет дупликатуру первичной брюшины, разделявшую клоаку па два отдела (мочеполовой синус и прямую кишку).

Как уже отмечено выше, принято различать два листка тазовой фасции – париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза. На боковой стенке таза париетальный листок покрывает m. obturator interims, а на протяжении от нижней части лонного сращения до седалищной ости париетальный листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis.

По направлению кнутри париетальный листок покрывает верхнюю поверхность мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani) и начинающейся от сухожильной дуги; в заднем отделе тазового дна париетальный листок покрывает m. piriformis.

Натягиваясь между симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция образует две толстые продольные складки или связки: ligamenta puboprostatica (у мужчин) или ligamenta pubovesicalia (у женщин). Между ними остается глубокая ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через которые проходят вены, соединяющие pl. vesicalis с pl. pudendalis.

В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия, пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гнойников таза по сосудам и нервам.

Висцеральный листок тазовой фасции не является непосредственным продолжением париетального листка, а представляет пластинку, которая. как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с париетальным листком. Линия, по которой париетальный листок на боковых поверхностях органов срастается с висцеральным листком, обозначается не всегда выраженной сухожильной дугой (так называемая срединная дуга тазовой фасции) (А. В. Старков). В области мочеполовой диафрагмы фасциальный покров предстательной железы сращен с верхним фасциальным листком этой диафрагмы.

В среднем отделе полости таза висцеральная фасция образует замкнутую со всех сторон камеру. Эта камера разделяется на два отдела, передний и задний, особой перегородкой, проходящей во фронтальном направлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis), представляющий дупликатуру первичной брюшины (рис. 359). Брюшинно-промежностный апоневроз расположен между прямой кишкой и предстательной железой, так что передний отдел камеры содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и влагалище – у женщин; задний отдел содержит прямую кишку (рис. 360, 361 и 382).

В образовании фасциального покрова того или иного органа таза могут принимать участие, как это показал в последнее время Л. П. Крайзельбурд, фасциальные влагалища соседних органов. Так, фасциальный покров мочевого пузыря составляется из двух элементов: предпузырной фасции и влагалища пупочной артерии. Предпузырная фасция расположена впереди стенки пузыря на протяжении от нижней полуокружности пупка до дна таза. Она не достигает боковых стенок таза, а заканчивается на боковых стенках моченого пузыря.

Влагалище пупочной артерии представляет собой фасциальную пластинку, которая делится на два листка: латеральный и медиальный. Латеральный листок влагалища пупочной артерии на боковой стенке мочевого пузыря прирастает к предпузырной фасции и отдает боковой отросток к стенке малого таза, образуя боковую заслонку. Последняя отделяет предпузырное клетчаточное пространство от бокового клетчаточного пространства таза. Медиальный листок влагалища пупочной артерии покрывает заднюю стенку мочевого пузыря.

В отношении брюшинно-промежностного апоневроза установлено, что он не переходит в боковые отделы таза, а прикрепляется на задней стенке прямой кишки, огибая боковые стенки ее.

Как между отдельными органами, так и между органами и стенками таза имеются клетчаточные пространств

12544 0

Главные отличия женского таза от мужского отчетливо выявляются у взрослых. Главные из них следующие: кости женского таза, по сравнению с мужским, более тонкие и гладкие; женский таз ниже, объемнее и шире, крылья подвздошных костей у женщин развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры таза женского больше размеров мужского; вход в малый таз женщины более обширен и не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а наоборот, расширяется; вследствие этого выход из таза женщин шире, чем у мужчин; угол, образованный нижними ветвями лонных костей таза женщин, более тупой (90-100 градусов), чем у мужчин (70-75 градусов). Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемный и широкий, и в то же время менее глубок.

Все соединения тазовых костей неподвижные или слабо подвижные, во время беременности размягчаются, а к концу беременности они становятся настолько растяжимыми, что кости таза в известной степени становятся как бы подвижными по отношению друг к другу; наиболее это выражено в крестцово-копчиковом сочленении.

Особо важное значение при родах играет тазовое дно женского таза, которое включается в родовой канал и способствует рождению плода.

Верхняя апертура малого таза - или вход в полость таза ограничен пограничной линией, мысом крестца. Подлобковый угол, седалищные бугры, крестцово-бугорковые связки, верхушка крестца и копчик — отграничивают нижнюю апертуру таза (или вход в полость таза). Плоскости входа и выхода, а также так называемой «широкой части таза» имеют особое значение в акушерской практике, они оцениваются прямым и поперечным, правым и левым косыми размерами.

Прямой размер входа — между верхним краем симфиза и мысом равняется 11 см; косой размер — от лобково-гребенного возвышения до крестцово-подвздошного сочленения — 12 см; прямой размер выхода между лобковым углом и копчиком — 9,5 см; поперечный между седалищными буграми — 11 см; поперечные и прямые размеры полости таза на 1-3 см больше размеров входа; линия, соединяющая середину прямых размеров и полости таза, является его осью (проводной линией в акушерстве). Плоскость входа наклонена кпереди и с горизонтальной плоскостью образует угол в 54-55 градусов (угол наклона).

Нижняя стенка находится в выходе таза и относится к слоям промежности, глубокие мышцы которой образуют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму: мышца, поднимающая задний проход, глубокая поперечная мышца промежности; через первую из них проходит задний проход, через вторую - мочеиспускательный канал и влагалище.

Прямая кишка

Мочевой пузырь и мочеточники

В полости женского таза фасции мочевого пузыря имеют сходные соотношения с фасциями шейки матки и влагалища, здесь наиболее выраженным является фронтально расположенный брюшинно-промежностный апоневроз (Денонвилье) между задней стенкой влагалища и прямой кишкой.

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой собственный фасциальной футляр. В полости малого таза мочеточники сеачала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от a uterina, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточники пересекают еще раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточник на небольшом протяжении прилежит к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

Топографическая анатомия малого таза.

Таз, pelvis .

Границы. Таз – часть тела, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью.

Внешние ориентиры :

Подвздошный гребень, crista iliaca; - верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior; - лобковый бугорок, tuberculum pubicum; - лобковый симфиз, symphysis pubica; - дорсальная поверхность крестца,facies dorsalis os sacrum; - копчик, os coccyges; - седалищный бугор, tuber ischiadicum; - большой вертел бедренной кости, trochanter major ossis femoralis; - подлобковый угол, angulus subpubicus

Индивидуальные, половые и возрастные различия :

1. Индивидуальные особенности таза. Заключается в различных соотношениях продольного и поперечного диаметров тазового кольца. При одном крайнем типе изменчивости продольный диаметр больше поперечного, при этом таз «сдавлен» с боков, оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу. При другом типе изменчивости продольный диаметр меньше поперечного, таз «сдавлен» в переднезаднем направлении, а оси тазовых органов наклонены к лобковому симфизу.

2. Половые различия скелета таза: - крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально, поэтому у женщин таз шире и ниже, чем у мужчин; - нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом и образуют лобковую дугу, arcus pubis; у мужчин они расположены под острым углом и образуют подлобковый угол, angulus subpubicus;

Полость таза у женщин имеет форму изогнутого цилиндра, у мужчин – изогнутого конуса;

Наклон таза, inclination pelvis – угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза – у женщин 55-60 , у мужчин 50-55.

3. Возрастные различия. К моменту рождения таз состоит из 3 частей, в каждой из которых имеются ядра окостенения. Все 3 части – подвздошная, седалищная и лобковая – соединены прослойками хряща в области вертлужной впадины. Подвздошная ямка почти отсутствует. К 7 годам размер тазовой кости возрастает вдвое, затем до 12 лет рост замедляется. К 13-18 годам части тазовой кости срастаются, заканчивается их окостенение. Окончательный синостоз всех элементов тазовой кости завершается к 25 годам.

Стенки таза. Ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик.

Тазовое дно образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale . Образована 2 мышцами: глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером мочеиспускательного канала.

Диафрагма таза . Образована 2 мышцами: мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, и копчиковая мышца, m. сoccygeus.

Этажи полости малого таза . Полость малого таза делят на три этажа: верхний - брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний - подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний - подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale.

Ход брюшины в мужском тазу . Здесь брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично - боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует plica vesicalis transversa. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Причем, надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, ампула на большом протяжении покрыта с 3 сторон, а нижняя часть прямой кишки вообще не покрыта брюшиной.

Ход брюшины в женском тазу. Здесь брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. На передней поверхности матки брюшина покрывает только тело матки. На задней поверхности матки брюшина покрывает тело, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Оно ограничено складками брюшины - plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца.

Фасции и клетчаточные пространства, их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

Париетальная тазовая фасция , fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам - пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди - заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу - верхнюю поверхность m. levator ani.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, называется лобково-предстательной, lig. Puboprostaticum, или лобково-пузырной, lig. Pubovesicale, связкой. Эти связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, m. Sacrococcygeus; прямокишечно-пузырную, m. Rectovesicalis у мужчин и прямокишечно-маточную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова – Рейтция).

Клетчаточные пространства. Основные клетчаточные пространства малого таза находятся в пределах подбрюшинного этажа таза.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией. Различают: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.

Детские особенности.

Фасции таза весьма тонки и рыхлы. Париетальная фасция тесно прилежит к фасциальным влагалищам пристеночных сосудов. Пристеночные и околоорганные клетчаточные пространства содержат незначительное количество жировой ткани, что делает отчетливо выраженными переднее и

заднее дугласово пространство.

Внутренние подвздошные сосуды.

Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия , а. iliаса interna.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные: A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior.

- висцеральные :, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis).

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии : аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии , аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.

Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену , которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.

Детские особенности.

Артерии малого таза новорожденного имеют свои особенности, обусловленные особенностями кровоснабжения плода: общая подвздошная, внутренняя подвздошная (ее передний ствол) и пупочная артерии представлены единым магистральным сосудом одинакового диаметра на всем протяжении.

Крестцовое сплетение.

Образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы.

От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и n. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Кроме того, n. Pudendus, внутренние артерии и вены проникают в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие.

Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения - n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами.

Нижнее подчревное сплетение , plexus hypogastricus inferior, - вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Группы лимфоузлов: по ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности;. по ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).; позадипрямокишечные (от крестца, копчика).

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа - nodi iliаci externi et communes, располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа - крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности.

Органы мужского таза.

Топография мочевого пузыря .

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза, при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку. Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae, или треугольник Льета . Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale.

В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.

Синтопия мочевого пузыря.

Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale).

К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря . Осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior - непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запирательной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Отток лимфы от мочевого пузыря . Осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.

Иннервация мочевого пузыря . В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Детские особенности.

У новорожденных и маленьких детей топография органов малого таза значительно отличается от таковой у взрослых. Мочевой пузырь большей своей частью расположен выше симфиза, передняя его стенка не покрыта брюшиной и прилежит к передней брюшной стенке. От верхней стенки мочевого пузыря к пупку идет мочевой проток. Последний быстро запустевает и облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж. С возрастом ребенка происходит увеличение полости малого таза и мочевой пузырь как бы опускается и в опорожненном состоянии располагается в полости малого таза за лонным сочленением.

Топография мочеточников.

Мочеточник – парный орган, на своем протяжении имеет 3 сужения: у начала мочеточника, у места перехода брюшной части мочеточника в тазовую часть и в месте впадения в мочевой пузырь.

Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно половину его длины, начинается от пограничной линии таза. На уровне этой линии левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый – наружную подвздошную.

Далее мочеточник располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально ко дну мочевого пузыря.

Здесь мочеточник проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Отток лимфы от тазовых отделов мочеточников происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Топография предстательной железы.

Простата состоит из 30-50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Простата расположена в подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Простата имеет висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.

Синтопия простаты .

Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди - задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Иннервацию осуществляют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы от простаты осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

Топография семявыносящего протока.

Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном этаже малого таза, делится на пристеночную, промежуточную, и пузырную. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном пространстве.

Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior. Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии.

Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы.

Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.

Топография семенных желез.

Представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti.

Синтопия семенных желез .

Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника.

Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis.

Иннервируются нижними подчревными сплетениями.

Лимфоотток от семенных желез идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце.

Детские особенности.

У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых.

Топография прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является продолжением сигмовидной кишки и располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца.

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки - 10-12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу. Надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией (капсула Амюсса).

Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анальнопрямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Слои прямой кишки - мышечная оболочка (состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев).

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2-4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae

recti, имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две - на левой.

Синтопия прямой кишки.

В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу. .

Кровоснабжение: a. rectalis superior (непарная - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). .

Венозный отток: вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

В иннервации принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Детские особенности.

Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографо-анатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых.

Органы женского таза.

Топография мочевого пузыря у женщин.

Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. В брюшинном этаже сзади к мочевому пузырю женщин прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterine. В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагалища. С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani.

У дна мочевого пузыря у женщин спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки.

Топография матки и её придатков.

Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего - шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginalis и portio vaginalis.

На portio vaginalis cervicis располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.

Подвешивающий аппарат матки. Образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины. Они отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri.

Матка имеет висцеральную фасцию. От фасции по бокам в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции: кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобковошеечные. ligg. pubocervicale

В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобково-влагалищная мышца, m. Pubovaginalis; уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis и промежностная мембрана, membrana perinei .

Кровоснабжение осуществляется двумя маточными артериями, аа. Uterinae, яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri. A. Uterina является ветвью внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от матки происходит сначала в маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены.

Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis - средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior.

Отток лимфы от матки из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Маточные трубы.

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба - парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она располагается вдоль верхнего края широкой связки матки и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы.

Диаметр маточной трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий

Яичники. Яичник - парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки.

Яичник имеет два конца - трубный и маточный, две поверхности - медиальную и латеральную, два края - свободный и брыжеечный. Яичник прикреплён на задней поверхности широкой связки матки у боковой стенки таза. Под брюшинным покровом к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.

Отток венозной крови от яичника происходит через v. ovarica dextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra - сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.

В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотток от яичника осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

Детские особенности.

У новорожденных девочек матка расположена выше плоскости входа в малый таз. Она не закончила своего развития и тело ее составляет 1/3, а шейка матки - 2/3 всей длины.

Яичники расположены вблизи пограничной линии таза. С возрастом происходит опускание матки и яичников и к 12-14 годам они занимают положение, соответствующее положению их у женщин. К этому возрасту размеры матки увеличиваются и длина ее тела и шейки матки становится одинаковой.

Топография прямой кишки у женщин.

Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Различаются только синтопия и лимфоотток прямой кишки у женщин.

В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин располагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спускающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой кишки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. В подбрюшинном этаже прямая кишка у женщин спереди прилежит к влагалищу. Однако их разделяет fascia rectovaginalis . Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятствием ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных свищей.

Пороки развития мочеполовой системы у детей.

Кисты мочевого протока (урахуса). Формируются при неполной его облитерации и иногда имеют свищевой ход, открывающийся в области пупка – пузырно-пупочные свищи. Также к врождённым свищам относится пузырно-кишечные свищи, которые встречаются крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода.

Кроме того, у девочек в мочевом протоке может происходить эктопическая закладка элементов эндометрия. В этих случаях при половом созревании в менструальный период в тяже, оставшемся от мочевого протока, могут образовываться кисты, наполненные кровью. При наличии свищевого хода возможно выделение крови из пупка.

Экстрофия мочевого пузыря. Этот порок развития характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и части передней брюшной стенки. Мочевой пузырь открыт кпереди, слизистая соответственно дефекту стенки пузыря сращена с краями дефекта кожи. Точечные отверстия мочеточников хорошо видны на задней стенке слизистой мочевого пузыря. Из них непрерывно поступает наружу моча.

Гипоспадия - порок развития, характеризующийся отсутствием части нижней стенки уретры.

Эписпадия - недоразвитие верхней стенки уретры.

Пороки развития прямой кишки.

Атрезия заднего прохода, atresia ani. При этом пороке отсутствует заднепроходное отверстие и прямая кишка слепо заканчивается вблизи от кожных покровов промежности. Кишка обычно растянута скопившимся меконием.

При атрезии прямой кишки, atresia recti, заднепроходное отверстие представлено выраженным углублением, но прямая кишка короткая и слепо заканчивается выше дна малого таза. При этом слепой конец прямой кишки отделен от промежности значительным слоем тканей.

При атрезии заднего прохода и прямой кишки, atresia ani et recti, встречающейся чаще других пороков развития, остаются закрытым и заднепроходное отверстие, а прямая кишка слепо заканчивается на разном расстоянии от дна малого таза.

Топография промежности.

Границы, области.

Об­ласть промежности (regio perinealis ), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально - седалищными буграми, ла­терально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica ) . промежность разделена на мочеполовую и зад­непроходную области.На сере­дину линии, соединяющей седалищные буг­ры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Слои областей и их характеристика.

Послойное строение заднепроходной области у мужчин и женщин практически одинаково. В центре заднепроходной области находится заднепроходное отверстие прямой кятишки, anus.

1 .Кожа(derma ) у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei.

2.Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция заднепроходной области(panniculus adiposus , fascia perinei superficialis) выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямо кишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных отделах.

Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между, прямой киш­кой и маткой находится самый низкий участок поло­сти таза - прямокишечно-маточное углубление, ехса-vatio rectouterina, где располагаются, как правило, петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спереди прилежит к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин, или septum гес-tovaginale, представлен тонкой, местами рыхлой пла­стинкой, разделяющей прямую кишку и влагалище и прикрепляющейся своими латеральными отделами на уровне крестпово-подвздошных сочленений. Лим­фатические сосуды прямой кишки у женщин обра­зуют связи с лимфатическими сосудами матки и" вла­галища. Местом этих связей являются прямоки-шечно-влагалищная перегородка, регионарные под­вздошные лимфатические узлы.

Мочевой пузырь и мочеточники. В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у мужчин, примы­кает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лоб-ково-пузырными связками. Сзади к нему прилежит матка и в подбрюшинном пространстве - влагалище. Дно пузыря покоится на мочеполовой диафрагме. С. боков к основанию пузыря прилежит мышца, подни­мающая задний проход, m. levator ani, к верхушке пу­зыря - петли кишок. Лимфатические сосуды моче­вого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в регионарных подвздошных лимфатических узлах.

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауре-тральной клетчаткой, имеют свой собственный фас-циальный футляр. В полости малого таза мочеточ­ники сначала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной арте­рии, кпереди от аа. uterinae, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще раз a.uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточ­ники на небольшом протяжении прилежат к перед­ней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой пузырь.

Обнажить мочеточник на уровне пограничной ли­нии можно на границе задней ее трети и в полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa ovarica, ограни­ченной сверху наружными подвздошными сосудами, сзади и медиалыю - внутренними подвздошными со­судами, а спереди - линией тазового прикрепления широкой связки матки. Эти же ориентиры служат для обнажения и перевязки маточной артерии.

Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела матки и ее дна, нижнего - шейки матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По отношению к главной продольной оси таза обычно матка наклонена вперед - anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед - anteflexio. Отношение брюшины к отделам матки см. выше. По бокам от матки листки ^брю­шины, сходясь, образуют дупликатуры - правую и ле­вую широкие связки матки, ligg.lata uteri dextrum и si-nistrum, расположенные во фронтальной плоскости. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих свя­зок от шейки матки (уровень внутреннего зева) к бо­ковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Передний

листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубо­кому паховому кольцу. Она состоит из фиброзно-мы-шечных волокон и содержит артерию круглой связки матки, a lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжей­кой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, еро-ophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с воз­растом исчезают. Эти рудиментарные органы явля­ются иногда местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины представляет собой связки, наход­ящиеся в тесной связи с париетальной и висцераль­ной фасциями таза (рис. 119). Они состоят из соеди-нительнотканных тяжей и гладких мышечных воло­кон. К ним относятся основные связки, ligg-cardinalia^ крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузыр-ные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina. Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов об­разует группа мышц и фасций дна таза. В фиксации влагалища участвуют не только волокна глубокой по­перечной мышцы промежности, но и медиальные пучки мышцы, поднимающей задний проход. Под­вешивающий аппарат образован круглыми и ши­рокими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

В подбрюшинном этаже малого таза вокруг шейки матки и влагалища, а также между листками широ­кой связки матки располагается слой параметральной клетчатки.

Кровоснабжение матки (рис. 120) осуществляется двумя маточными артериями, aa-uterinae (из aa-iliacae intemae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником. На расстоянии 4-5 см книзу от места отхождения ма­точная артерия проникает в основную связку матки, лежащую в основании широкой связки, и, не доходя 2 см до шейки матки, перекрещивает мочеточник сверху. У бокового края матки артерия отдает влага­лищную ветвь, r.vaginalis, поднимается вверх по боко­вому краю матки и анастомозирует в широкой связке с яичниковой артерией и артерией круглой связки матки. Вены матки образуют маточное венозное спле­тение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клет­чатке. Оно широко анастомозирует с венознымспле-тением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами орга­нов таза. Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яич­никовые вены - в нижнюю полую вену.

Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу под­вздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфатический отток от тела матки проис­ходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круг­лой связки матки лимфа частично оттекает к пахо­вым лимфатическим узлам. В основании широкой связки матки сливаются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря с лимфатиче­скими сосудами тела и шейки матки. Общее сплете­ние лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямо-кишечно-маточного углубления. Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-вла-галищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного ниж­него подчревного сплетения (тазового), plexus hypoga-stricus inferior (pelvinus).

Придатки матки. К придаткам матки относятся ма­точные трубы и яичники. Маточная труба, tuba ute-rina, - парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков. Он колеблется от 0,5-1 до 6-8мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с ма­точным отверстием, ostium uterinum, перешеек, is­thmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Bo-

Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и красным изображены соединителънотканные образования, голу­бым - брюшинные.

1 - lig. pubovesicale; 2 - lig. vesicouterinum; 3 - lig. cardinale; 4 -lig.sacrouterinum; 5 - lig.ovarii proprium; 6 - lig.latum uteri; 7 - lig.sus-pensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri.

ронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium ab-dominale tubae. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах пери­стальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внема­точная - трубная беременность), вызвать разрыв ее.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник, ovarium, - парный орган размером 1,5х1,5х1 см. Он покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки, mesovarium, яичник фикси­рован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины - яич­никовой ямке, fossa ovarica. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яич­ник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Медиальное связки, подвеши­вающей яичник, под париетальной брюшиной, конту-рируется мочеточник, что создает опасность его по­вреждения при операциях на придатках матки.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ova­rica, которая берет начало от брюшной части аорты

на уровне I поясничного позвонка, а также соответст­вующими ветвями маточной артерии. Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника, в связи с чем при опе­ративных вмешательствах по поводу внематочной бе­ременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку. Отток венозной крови происходит в ниж­нюю полую вену. Лимфоотток осуществляется по от­водящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, распо­ложенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфати­ческие узлы. В иннервации яичника участвуют спле­тения, заложенные в основании широкой связки матки.

Влагалище, vagina. Влагалище располагается в пе­реднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает шейку матки, нижний конец его открыва­ется между малыми половыми губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Они плотно спаяны с пу-зырно-влагалищной перегородкой, septum vesicovagi-nale. Вследствие этого при разрывах влагалища (роды, травма) здесь нередко образуются пузырно-влагалищные свищи. К задней стенке влагалища при­лежит прямая кишка. Между вдающейся во влага­лище частью шейки матки и его стенками обра-

Матка и ее придатки. Кровенос­ные сосуды матки, влагалища и придатков матки. Фронтальный распил. Вид сзади.

1 - r.ovaricus; 2 - lig.teres uteri; 3 - r.tuba-rius; 4 - a., v. ovarica; 5 - a., v. lliaca com-munis; 6 - a., v. Шаса intema; 7 - ureter;

8 - a., v. glutea superior; 9 - m. pirifonnis;

10 - a., v. glutea inferior; 11 - а. и w. uteri-пае; 12, 22 - a., v.rectalis media; 13 - m.ob-turatorius intemus; 14 - a., v. pudenda in­tema; 15 - tuber ischiadicum; -16 -m. levator ani; 17 - corpus adiposum fossae ischiorectalis; 18 - canalis analis; l9 1 -mm. sphincter ani extemus и intemus; 20 -ampulla recti; 21 - vagina; 23 - cervix uteri (portio supravaginalis); 24 - ovarium; 25 -lig. suspensorium ovarii; 26 - mesovarium;

27 - fimbria ovarica; 28 - fimbriae tubae; 29 -tuba uterina (ampulla); 30 - mesosalpinx;

31 - lig. ovarii proprium; 32 - isthmus tubae uterinae; 33 - corpus uteri; 34 - fundus uteri.

зуются углубления - своды влагалища: передний и задний.

Задний свод наиболее глубокий. Со стороны поло­сти малого таза брюшина, спускающаяся с задней по­верхности - надвлагалищной части шейки матки, по­крывает задний свод влагалища на протяжении 2 см. В среднем (подбрюшинном) отделе полости малого таза влагалище отделено от прямой кишки прямоки-

шечно-влагалищной перегородкой, septum rectovagi-nale.

Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет влагалищных ветвей из a. uterina и a. pudenda in-tema. Вены влагалища образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis. Отток венозной крови, лим-фоотток и иннервация такие же, как у матки. Ниж­няя часть влагалища получает ветви из n.pudendus.

Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:

Брюшинная полость таза –верхний отдел полости малоготаза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

Подбрюшинная полость таза –отдел полости малого таза,

заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-

ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств.

Подкожная полость таза –пространство,относящееся кпромежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.

Ход брюшины

В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.

Фасция таза

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-

вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства малого таза Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое(предбрюшинное,предпу-зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-рий, боковое.

2. Висцеральные :околопузырное,околопрямокишечное,око-лошеечное.

Боковое клетчаточное пространство –парное(право-,и

левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

l в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка);

l в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

l в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-дичных сосудов и нервов);

l в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

160

Позадилобковое пространство

1. Предпузырное пространство –ограничено спереди лоб-

ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.

2. Предбрюшинное пространство –между предпузырнойфасцией и передним листком висцеральной фасции моче-вого пузыря.

Пути распространения гноя:

l в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедрен-ное кольцо);

l в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);

l в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;

l в боковое клетчаточное пространство таза (через де-фекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).

Околопузырное пространство –расположено между стен-

кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.

Содержимое :мочепузырное венозное сплетение.

Позадипузырное пространство –ограничено спереди зад-

ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади

– брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо-кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямоки-шечно-влагалищную перегородку у женщин.

Содержимое: у мужчин–предстательная железа,семен-ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.

Пути распространения гноя:

l в паховую область и мошонку (по ходу семявыносяще-го протока через паховый канал);

l в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное пространство –ограничено спе-

реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.

Содержимое: крестцовые части симпатических стволов,крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцо-вые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое

венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и ве-на.

Пути распространения гноя (по ходу сосудов):

l в забрюшинное пространство;

l в боковое клетчаточное пространство таза.

Околопрямокишечное пространство –между висцераль-

ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен-кой.

Околоматочное (параметральное) пространство – пар-

ное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.

Пути распространения гноя:

l латерально и вниз – в боковое пространство таза;

l медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;

l в позадипузырное пространство.

Околошеечное пространство – располагается вокругшейки матки.

Сосуды таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними под-вздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ-ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От пе-редних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:

пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную ар-терию;

нижняя мочепузырная артерия; маточная артерия – у женщин , у мужчин – артерия семя-

выносящего протока; средняя прямокишечная артерия;

внутренняя половая артерия.

От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отхо-

дят ветви, кровоснабжающие стенки таза:

подвздошно-поясничная артерия; латеральная крестцовая артерия; запирательная артерия; верхняя ягодичная артерия;

нижняя ягодичная артерия.

Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий со-провождаются двумя одноименными венами. Висцеральные ве-ны образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки. Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную ве-ну, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока-вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь от-текает в систему нижней полой вены.

Иннервация таза Крестцовое сплетение (соматическое,парное)образовано

передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов.

Ветви:

мышечные ветви; верхний ягодичный нерв;

нижний ягодичный нерв; задний кожный нерв бедра; седалищный нерв; половой нерв.