Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) применяется для изучения механизмов нарушения автономной регуляции и развития синкопе.

Тилт-тест применяется для диагностики синкопальных состояний как у практически здоровых молодых людей, а также у лиц пожилого возраста, если другими методами невозможно поставить диагноз. Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) рассматривается сегодня как «золотой стандарт» в обследовании пациентов с синкопальными состояниями неизвестной этиологии.

В наиболее простой форме тилт-тест состоит в изменении положения тела пациента из горизонтального в вертикальное. При этом под действием происходит депонирование крови в нижней части тела. В ходе проведения теста создаются условия для венозного застоя, который провоцирует появление таких симптомов, как: тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, гипотензия, брадикардия и возникновение вазовагальных синкопе. У пациентов с синдромом гиперчувствительности каротидного синуса повышается кардиовагальный тонус и возникает потеря сознания.

Методика проведения тилт-теста в условиях стационара:

• После 12-часового перерыва в приеме пищи пациент помещается на подвижный стол с привязными ремнями. Стол для проведения тилт-теста должен иметь упор для ног и обеспечивать надежную фиксацию пациента, позволяющую избежать падений и ушибов в случае потери сознания.
• Стол с испытуемым располагают горизонтально на срок от 15 до 45 минут.
• Далее головную часть стола поднимают под углом 60-80°, и пациент остается в этом положении в течение 45 мин.
• Осуществляется непрерывный контроль ЭКГ и АД.
• При появлении вазовагальных симптомов диагностируют синкопе.
• Если симптомов нет, то вводят препарат изопротеренол с целью провокации синкопального состояния. Изопротеренол не следует использовать у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.
• Чувствительность этого теста зависит от используемого протокола и составляет 30-80%.
• Ложно-позитивные результаты отмечаются в 10-15% случаев.

Относительными противопоказаниями для проведения теста являются: выраженный аортальный или митральный стеноз, тяжелая ИБС.

При вазовагальном синкопальном состоянии уменьшается ЧСС и уровень АД. У некоторых пациентов регистрируют только уменьшение ЧСС (кардиоингибиторный позитивный ответ); у других - только уменьшение уровня АД (вазодепрессивный позитивный ответ). В ряде случаях могут отмечаться: постепенное снижение систолического и диастолического АД и незначительные изменения ЧСС (признак дизавтономии); значительное увеличение ЧСС (более чем на 30 ударов в мин.) и незначительные изменения показателей АД (синдром постуральной ортостатической тахикардии); развитие синкопального состояния без гемодинамических нарушений (психогенные обмороки).

Если в ходе теста возникает синкопальное состояние, оценивается характер его развития. Позитивные результаты тилт-теста.

Tilt Table Test (Head-Up Tilt Table Test ; Passive Head-Up Tilt Test; Upright Tilt Test)

Описание

Во время теста человек лежит на ортостатическом столе, который может поворачиваться из горизонтального в вертикальное положение. В течение анализа измеряются частота сердечных сокращений и кровяное давление.

Причины проведения пассивной ортостатической пробы

Тест проводится, чтобы помочь диагностировать причину необъяснимых обмороков (синкопе). Тест пытается воспроизвести условия, которые могут привести к обмороку.

Как проводится тилт-тест?

Подготовка к процедуре

Вас могут попросить не есть и не пить в течение 2-4 часов до теста. Лекарства можно принимать как обычно, если иное не указано врачом. Наденьте на процедуру удобную одежду.

Описание тилт-теста

Электроды (контактные площадки на липучках с прикрепленными к ним проводами) закрепляются на груди, ногах и руках, и позволяют снять электрокардиограмму (ЭКГ). Далее, для измерения кровяного давления на руку помещается манжета. Игла вводится в вену на руке или на тыльной стороне ладони. Это позволит врачу провести отбор крови и внутривенно ввести лекарства (при необходимости).

Вам будет предложено лечь на стол, после чего врач пристегнет вас к нему ремнями. Стол будет медленно подниматься, пока не примет вертикальное положение. Изменение положения стола имитирует изменение в положении человека (из положения лежа в положение стоя). Вы можете оставаться в этом положении в течение 5-45 минут, что зависит от причины теста.

При изменении положения стола врач будет контролировать кровяное давление и частоту сердечных сокращений. Находясь в вертикальном положении, вы должны оставаться неподвижны, насколько это возможно. Медсестра или врач будет спрашивать вас о самочувствии на протяжении всего испытания. Вы можете почувствовать слабость во время проведения теста или почувствуете, что можете упасть в обморок. Если это произойдет, то стол будет возвращен в горизонтальное положение. Если обморочное состояние не наступает, может быть дано лекарство нитроглицерин, чтобы помочь в диагностике.

После тилт-теста

Вы сможете отправиться домой и заняться повседневной деятельностью.

Сколько времени займет тилт-тест?

Около 90 минут.

Будет ли это больно?

Вы можете чувствовать дискомфорт или легкое головокружение. Также может быть сильное сердцебиение, о чем нужно сообщить врачу. Некоторый дискомфорт ощущается от введения иглы в руку.

Результаты тилт-теста

Вы должны получить результаты в день тестирования. Результаты помогут показать заболевания и расстройства, которые приводят к обмороку. Если во время теста возникли симптомы слабости или обморока, у вас может быть заболевание, которое вызывает патологические изменения кровяного давления и частоты сердечных сокращений, например:

• Постуральная гипотензия (низкое кровяное давление);
• Проблемы с сердцем;
• Вазовагальный обморок (вызывает резкое падение артериального давления и/или частоты сердечных сокращений во время стресса).

Если вы не падаете в обморок в ходе теста, возможно, потребуются дополнительные сеансы тилт-теста.

Связь с врачом после тилт-теста

После тилт-теста нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Головокружение;
• Тошнота и рвота;
• Учащенное сердцебиение;
• Расплывчатое зрение;
• Одышка;
• Боль в груди;
• Слабость в ногах или руках.

5473 0

Основные особенности широко используемого протокола перечислены ниже.

• Горизонтальная претилт-фаза, продолжающаяся по крайней мере 5 мин при отсутствии венозной или артериальной катетеризации и минимум 20 мин после ее проведения.
• Угол наклона стола составляет 60-70°.
• Пассивная фаза должна продолжаться ≥20 мин и ≤45 мин.
• Для медикаментозной провокации используют в/в введение изопротеренола или сублингвальный прием нитроглицерина. Если пассивная фаза была отрицательной, то продолжительность медикаментозной фазы должна составлять 15-20 мин.
• Инфузию изопротеренола со скоростью, повышающейся от 1 мкг/мин до 3 мкг/мин, для увеличения средней ЧСС примерно на 20-25% по сравнению с исходной, следует проводить без возвращения пациента в горизонтальное положение.
• Сублингвальный прием нитроглицерина в фиксированной дозе 300-400 мкг следует осуществлять в вертикальном положении.
• Конечные точки теста - возникновение обморока или завершение тилт-теста запланированной продолжительности, включая медикаментозную провокацию.

Результаты теста с пассивным ортостазом показали, что вазовагальная реакция до потери сознания продолжается ≤3 мин. Снижение систолического АД до 90 мм рт.ст. и ниже ассоциируется с предобморочным состоянием, а до 60 мм рт.ст. и ниже - с обмороком. Продромальные симптомы возникают практически во всех случаях тилт-индуцированных вазовагальных обмороков, и манифестируют, в среднем, через 1 мин после появления предвестников. В продромальной фазе АД снижается резко. Его падение нередко предшествует урежению ЧСС, которого может и не быть, по крайней мере, в начале этой фазы. В период обморока активность кардиоингибиторного рефлекса изменяется от небольшого уменьшения ЧСС до длительной асистолии, способствующей утрате сознания (рис. 1). Отсроченную (прогрессирующую) ортостатическую гипотензию, как правило, диагностируют при тилт-тесте, но не распознают при активной ортостатической пробе (рис. 2).

Рис. 1. Классический смешанный (вазовагальный) обморок, возникший при проведении пробы с нитроглицерином: рисунок растянут, и первая часть пассивной фазы тестирования не показана. Верхняя кривая демонстрирует ЧСС; нижняя - систолическое, диастолическое и среднее АД. Сразу же после введения нитроглицерина в дозе 0,4 мг отмечено незначительное снижение АД, что связано с гемодинамическим эффектом препарата.

Предобморочная фаза, продолжающаяся около 2 мин, характеризуется увеличением диастолического давления на 15 мм рт.ст., что свидетельствует о полной рефлекторной компенсаторной адаптации путем периферической вазоконстрикции. ЧСС повышается примерно на 35 в минуту. Вертикальная пунктирная линия указывает на время наступления вазовагальной реакции, которая характеризуется быстрым снижением АД и ЧСС, что привело к возникновению обморока примерно через 3 мин. S - обморок; НТГ - нитроглицерин.

Рис. 2. Гемодинамические типы пациентов с синдромом прогрессивной ортостатической гипотензии: рефлекторная реакция начинается через несколько минут после остановки и сохраняется в следующей гипотензивной фазе. Через 5 мин после остановки (начало) АД и общее сосудистое сопротивление постепенно снижаются вплоть до критического значения, при этом возникает предобморочное состояние (завершение). УО и сердечный выброс изменяются незначительно.

У пациентов без органических заболеваний сердца результат тилт-теста можно считать положительным при воспроизведении обмороков и отсутствии необходимости в каких-либо дальнейших исследованиях. У больных с органической патологией сердца аритмии или другие кардиальные причины следует исключить до получения положительных результатов тилт-теста. Клиническое значение аномального ответа на тилт-тест (кроме индукции обморока) не определено.

Следует отметить, что связь между симптомами, возникающими при ортостатической пробе, проводимой в условиях лаборатории, и имеющимися в реальной жизни пациента, не всегда однозначна. По данным некоторых исследований, механизм возникновения обмороков, вызванных тилт-тестом, часто отличается от такового спонтанных обмороков, зарегистрированных с помощью имплантируемых устройств. Таким образом, помимо низкой воспроизводимости тест с пассивным ортостазом, применяемый для оценки эффективности различных методов лечения, имеет серьезные ограничения.

Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya