Обладает двойным кровоснабжением: приблизительно 70% крови поступает из воротной вены, остальная часть - из печеночной артерии. По ветвям печеночной вены кровь отводится в нижнюю полую вену. На сложном взаимодействии этих сосудов основано функционирование печени.

В зависимости от хода сосудов печень делится на восемь сегментов, что с хирургической точки зрения имеет большое значение, поскольку при выборе типа оперативного вмешательства предпочтение зачастую отдают сегментэктомии, а не лобэктомии.

Сегмент 1 (каудальная доля) автономен, поскольку снабжается кровью как от левой и правой ветвей воротной вены, так и от печеночной артерии, в то время как венозный отток от данного сегмента осуществляется непосредственно в нижнюю полую вену. При синдроме Бадда-Киари тромбоз главной печеночной вены приводит к тому, что отток крови от печени происходит полностью через хвостатую долю, которая при этом значительно гипертрофируется.

Печень хорошо видна на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Часто обнаруживают придаток правой доли, направленный к области правой подвздошной ямки - так называемую долю Риделя.

Печеночная артерия, воротная вена и общий печеночный проток в воротах печени располагаются рядом. Печеночная артерия в норме представляет собой ветвь чревного ствола, тогда как желчный пузырь снабжается кровью от пузырной артерии; нередко встречают анатомические особенности строения этих сосудов.
Существует несколько способов контрастирования воротной вены, формирующейся при слиянии селезеночной и верхней брыжеечной вен позади головки поджелудочной железы.

Метод прямой чрескожной инъекции в селезеночную пульпу (спленовенография) раньше был широко распространен, но в настоящее время его используют редко даже при увеличении селезенки и признаках портальной гипертензии. У младенцев при открытой пупочной вене возможна прямая катетеризация с контрастированием системы левой воротной вены. В настоящее время чаще используют селективную ангиографию, когда воротную систему визуализируют при катетеризации селезеночной артерии и последующем наблюдении фазы венозного возврата после прохождения контраста через селезенку.

У пациентов с портальной гипертензией качество изображения может быть плохим вследствие гемодилюции и снижения концентрации контрастного вещества, что можно скорректировать методом цифровой субтракционной ангиографии. Сразу после прохождения катетера через правое предсердие и желудочек его можно ввести в печеночные вены. При этом легко оценить рентгеновское изображение и измерить венозное давление, для чего сначала фиксируют величину свободного печеночного венозного давления в просвете сосуда, затем катетер аккуратно погружают в печеночную паренхиму.

Наконечник баллона расширяется, и измеряемая величина (фиксированное печеночное венозное давление) практически соответствует давлению в воротной вене, что позволяет рассчитать градиент указанного параметра. Наиболее легко провести катетер через правую внутреннюю яремную вену, поскольку в этом случае обеспечивается практически прямолинейный доступ. Аналогичную технику доступа применяют при трансвенозной биопсии печени.

С помощью УЗИ нормальной печени оценивают ее размер и консистенцию, дефекты наполнения, анатомию системы желчных протоков и воротной вены. Печеночную паренхиму и окружающие ткани также можно исследовать с помощью компьютерной томографии.

При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии применяют Т1 и Т2 время релаксации среды . Сигнал от жидкостной среды имеет очень низкую плотность (обеспечивает темный цвет) на Т,-изображениях и высокую плотность (с получением светлого оттенка) на Т2-изображениях. При данном методе исследования Т2-изображения используют для получения холангиограмм и панкреатограмм. Чувствительность и специфичность методики различаются в зависимости от техники и показаний.

Если подозрение на патологию небольшое, лучше провести магнитно-резонансную холангио- и панкреатографию, а при высокой вероятности оперативного вмешательства предпочесть эндоскопическую ретроградную холангиографию. Кроме того, периампуллярные образования зачастую остаются незамеченными из-за артефактов, обусловленных скоплением воздуха в двенадцатиперстной кишке. К сожалению, магнитно-резонансный метод исследования недостаточно чувствителен при ранней диагностике патологии желчных протоков, например в случае с едва различимыми повреждениями, часто встречающимися при первичном склерозирующем холангите. Метод сканирования TESLA для визуализации желчных протоков применяют редко.

Компьютерная или МРТ - лучшие методы для исследования патологии печени. Благодаря контрастированию и получению изображений в артериальной и венозной фазе возможна диагностика как доброкачественных, так и злокачественных образований. 3D-компьютерная и МРТ позволяют получать изображение сосудов. При дополнительном использовании MRC либо TESLA-изображений можно диагностировать рак желчных путей.

Компьютерную либо МРТ можно использовать в качестве единственных методов исследования для обнаружения опухолей, описания анатомии сосудов и определения степени поражения желчных путей.

Радиоизотопный метод исследования печени в настоящее время используют значительно реже. Данным способом исследования определяют концентрацию технеция в ретикулоэндотелиоцитах (клетки Купфера), введенного внутривенно.

19963 0

Поддержание нормального портального кровообращения имеет важнейшее значение не только для кровоснабжения органов брюшной полости, но и для центральной гемодинамики.

Пропускная способность портального сосудистого русла составляет в среднем 1,5 л/мин, портальный кровоток достигает 25–33% МОК.

Особенностями портального отдела сосудистой системы является то, что приток крови к нему осуществляется из двух источников: из портальной вены, по которой к печени притекает венозная кровь, оттекающая от органов брюшной полости, и из печеночной артерии, отходящей непосредственно от брюшной аорты. Кровь в русле портального кровообращения проходит через две, а не одну, как обычно, системы капилляров.

Первая сеть капилляров отходит от артериальных сосудов и обеспечивает нутритивное кровоснабжение желудка, кишечника и других органов брюшной полости, а оттекающая от них кровь собирается в воротную вену, которая распадается на капиллярную сеть непосредственно в печени.

В этом отделе портальное кровообращение обеспечивает обменную, детоксикационную и экскреторную функции печени.

Нутритивные потребности печеночной ткани обеспечиваются притоком крови по печеночной артерии.

Характерной особенностью сосудов портальной системы, которая образуется при слиянии брыжеечных вен, вен селезенки и желудка, является наличие спонтанных ритмических сокращений. Физиологический смысл этого определяется тем, что величины давления крови на входе в мезентериальную сосудистую сеть недостаточно для проталкивания крови через две сети сосудистых капилляров, и спонтанные сокращения стенки портальных сосудов обусловливают продвижение крови по сети печеночных синусоидов.

Поддержанию тканевого кровотока в печени способствует также наличие обширной сети артериовенозных анастамозов между ветвями печеночной артерии и сосудами системы воротной вены.

К печеночным клеткам поступает не раздельно артериальная и венозная кровь, а их смесь, что обеспечивает одновременное обеспечение как нутритивной, так и обменной функций системы кровоснабжения печени.

По воротной вене к печени притекает в 4–6 раз больше крови, чем по печеночной артерии, при том, что давление крови в печеночной артерии достигает 100–130 мм рт. ст., а в воротной вене меньше примерно в 10 раз и равно 12–15 мм рт. ст.

При этом наличие системы тонко регулируемых сфинктеров не позволяет артериальной крови блокировать поток венозной крови по системе печеночных синусоидов.

Система артериовенозных анастомозов в печени настолько высоко развита, что выключение как артериального, так и портального притока крови не приводит к гибели гепатоцитов. После перевязки портальной вены резко возрастает доля артериального притока крови в поддержании печеночного кровотока, тогда как после перевязки печеночной артерии кровоток в портальной вене увеличивается на 30–50% и практически полностью компенсирует ограничение притока артериальной крови. Более того, напряжение кислорода в крови печеночных синусоидов в этих условиях остается в пределах нормальных значений, сохраняются нормальными обменная и дектоксикационная функции печени.

Одной из отличительных особенностей портальной сосудистой сети является ее функция как депо крови, поскольку сосуды печени могут вмещать до 20% всей крови организма.

Расширение синусоидов сопровождается депонированием большого количества крови, сокращение - ее выбросом в системную циркуляцию.

Высокая емкость печеночных сосудов определяет роль печени в водно-солевом обмене. Кроме того, эндотелий печеночных синусоидов обладает высокой проницаемостью, через него осуществляется интенсивная фильтрация жидкой части крови. Благодаря этому в печени образуется большое количество богатой белками лимфы, часть которой уходит в грудной лимфатический проток, часть с током желчи в ЖКТ.

Значение функции депонирования крови заключается в том, что благодаря ей обеспечивается адекватная регуляция ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса.

В экстремальных ситуациях, при резком возрастании физической нагрузки, быстрое высвобождение крови из портального депо сопровождается возрастанием работы сердца и поддержанием системной гемодинамики на уровне, соответствующем потребностям организма.

При кровопотере изгнание депонированной крови из печеночного депо восстанавливает до определенной степени ОЦК, способствует поддержанию АД, то есть развивается эффект, именуемый "внутренним переливанием крови". Эти реакции осуществляются благодаря наличию выраженного нейрогуморального контроля за тонусом и кровенаполнением портального русла, адекватная мобилизация крови из него является важным компонентом многих физиологических и поведенческих реакций организма, обеспечивающих его приспособление к изменяющимся условиям внешней среды.

Однако в патологических условиях способность печени депонировать большой объем крови может представлять существенную опасность для организма.

При анафилактическом шоке в портальном сосудистом русле может скапливаться до 60–80% всей циркулирующей крови с выраженным падением АД и нарушением системной гемодинамики. При том, что приток крови к печени осуществляется по двум каналам, отток происходит только через печеночные вены, нарушение оттока, в частности при циррозе печени, приводит к развитию портальной гипертензии с постепенным развитием портокавальных анастомозов и транспортировки крови из портальной вены в нижнюю полую, минуя печень.

Если в норме все 100% крови, притекающие к печени по портальной вене и печеночной артерии, оттекают через печеночную вену, то при выраженном циррозе печени до 90% оттока портальной крови осуществляется через портокавальные анастомозы.

Наиболее тяжелым следствием портальной гипертензии является образование асцита - скопления жидкости в брюшной полости в результате ее транссудации через стенку капилляров. Непосредственной причиной развития асцита является возрастание гидродинамичекого давления в синусоидах печени, которое сопровождается появлением на ее поверхности капелек прозрачной, но богатой белком жидкости,

Стекающей в брюшную полость. Развитию асцита способствует также снижение коллоидноосмотического давления плазмы крови, обусловленное гипопротеинемией в результате повышения проницаемости эндотелия печеночных синусоидов. У больных с портальной гипертензией, но без асцита коллоидно-осмотическое давление достигает 220–240 мм вод. ст., а у больных с асцитом снижено до 140–200 мм вод. ст.

Гипопротеинемия в этих условиях связана не только с выходом белка крови из сосудистого русла, но в значительной мере является следствием задержки натрия и воды в организме.

Установлено, что эти эффекты у подобных больных возникают еще до появления признаков нарушений портального кровообращения, развития асцита и отеков.

При этом в большинстве случаев фильтрационная и выделительная функция почек сохраняется полноценной, но в сочетании с усилением обратного всасывания натрия в канальцах в результате возрастания концентрации в крови кортикостероидов, прежде всего альдостерона, и антидиуретического гормона нейрогипофиза.

Однако по мере накопления жидкости в перитонеальной полости активируется и процесс обратного всасывания. Когда давление в ней повышается до 400–450 мм вод. ст., между процессами транссудации и обратного всасывания жидкости восстанавливается равновесие на новом патологическом уровне и асцит перестает нарастать.

При этом асцитическая жидкость не находится в статическом состоянии, за 1 ч сменяется до 80% содержащейся в ней воды.

В.В. Братусь, Т.В. Талаева «Система кровообращения: принципы организации и регуляции функциональной активности»

Кровоснабжение печени напрямую влияет на качество выполняемых органом функций. Процесс осуществляется при помощи системы артерий и вен, соединяющих печень с другими органами. Кровь поступает по двум сосудам, разносится по органу через ответвления левой и правой доли.

Нарушение кровообращения в тканях лишает печень важных питательных веществ и кислорода . Главный фильтр организма плохо выполняет функцию детоксикации. В результате страдает весь организм, нарушается здоровье в целом.

Венозная кровь, содержащая массу токсических веществ, движется по направлению к печени от кишечника. Непосредственно в печень она заходит через воротную вену. Далее происходит разделение на мелкие междольковые вены.

Артериальная кровь в печень поступает по печеночной артерии, которая тоже разветвляется на более мелкие междольковые артерии. Междольковые сосуды обоих типов выталкивают кровь в синусоиды. Там получается смешанный кровоток. Далее она дренируется в центральную вену, а оттуда - в печеночные и нижнюю полую вену.

Печень как паренхиматозный, то есть не имеющий полостей орган, по своей анатомии состоит из структурных единиц - долек. Каждая долька образуется гепатоцитами - специфическими клетками. Призматические дольки объединяются в правую и левую доли печени. Кровоснабжение осуществляется непосредственно системой артерий, вен, соединительных сосудов.

Особенность кровоснабжения печени в том, что орган получает не только артериальную кровь, как все остальные внутренние органы, но в большей части венозную. По артериям поступают питательные вещества и кислород. А вены несут кровь для последующей детоксикации.

При средней скорости кровотока 100 мл в секунду кровоснабжение считается нормальным. При изменении артериального давления скорость меняется. Отрегулировать кровоснабжение помогает отлаженная работа артерий и вен. При заболеваниях билиарной системы часто наблюдается высокая скорость кровотока в портальной вене и низкая - в артериях.

Кровоснабжение печени осуществляется системой артерий и вен, которые соединены между собой и с сосудами других органов. Этот орган выполняет огромное количество функций, включая обезвреживание токсинов, синтез белков и желчи, а также накопление многих соединений. В условиях нормального кровообращения она выполняет свою работу, что положительно сказывается на состоянии всего организма.

Как происходят процессы кровообращения в печени?

Печень – это паренхиматозный орган, то есть не имеет полости. Ее структурной единицей является долька, которая образована специфическими клетками, или гепатоцитами. Долька имеет вид призмы, а соседние дольки объединяются в доли печени. Кровоснабжение каждой структурной единицы осуществляется с помощью печеночной триады, которая состоит из трех структур:

• междольковой вены;
• артерии;
• желчного протока.

Особенности кровоснабжения печени заключаются в том, что она получает кровь не только из артерий, как остальные органы, но также из вен. Несмотря на то что по венам поступает большее количество крови (около 80%), артериальное кровоснабжение является не менее важным. По артериям поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами.

Основные артерии печени

Артериальная кровь поступает в печень из сосудов, которые берут начало из брюшной аорты. Главная артерия органа - печеночная. На своем протяжении она отдает кровь к желудку и желчному пузырю, а перед входом в ворота печени или непосредственно на этом участке делится на 2 ветви:

• левую печеночную артерию, которая несет кровь в левую, квадратную и хвостовую доли органа;
• правую печеночную артерию, которая снабжает кровью правую долю органа, а также отдает ответвление к желчному пузырю.

Артериальная система печени имеет коллатерали, то есть участки, где соседние сосуды объединяются посредством коллатералей. Это могут быть внепеченочные или внутриорганные объединения.

В кровообращении печени принимают участие крупные и мелкие вены и артерии

Вены печени

Вены печени принято разделять на приводящие и отводящие. По приводящим путям кровь движется к органу, по отводящим – отходит от него и уносит конечные продукты обмена веществ. С этим органом связано несколько основных сосудов:

• воротная вена - приводящий сосуд, который формируется из селезеночной и верхней брыжеечной вен;
• печеночные вены - система отводящих путей.

Воротная вена несет кровь из органов пищеварительного тракта (желудка, кишечника, селезенки и поджелудочной железы). Она насыщена токсичными продуктами обмена веществ, и их обезвреживание происходит именно в клетках печени. После этих процессов кровь отходит из органа по печеночным венам, а далее участвует в большом круге кровообращения.

Схема кровообращения в дольках печени

Топография печени представлена мелкими дольками, которые окружены сетью мелких сосудов. Они имеют особенности строения, благодаря которым кровь очищается от токсичных веществ. При попадании в ворота печени главные приносящие сосуды делятся на мелкие ответвления:

• долевые,
• сегментарные,
• междольковые,
• внутридольковые капилляры.

Эти сосуды имеют очень тонкий мышечный слой для облегчения фильтрации крови. В самом центре каждой дольки капилляры сливаются в центральную вену, которая лишена мышечной ткани. Она впадает в междольковые сосуды, а они, соответственно, – в сегментарные и долевые собирательные сосуды. Покидая орган, кровь расформирована по 3 или 4 печеночным венам. Эти структуры уже имеют полноценный мышечный слой и несут кровь в нижнюю полую вену, откуда она попадает в правое предсердие.

Анастомозы воротной вены

Схема кровоснабжения печени адаптирована для того, чтобы кровь из пищеварительного тракта очищалась от продуктов обмена веществ, ядов и токсинов. По этой причине застой венозной крови опасен для организма - если она будет собираться в просвете сосудов, токсические вещества будут отравлять человека.

Анастомозы – это обходные пути венозной крови. Воротная вена объединена с сосудами некоторых органов:

• желудка;
• передней брюшной стенки;
• пищевода;
• кишечника;
• нижней полой веной.

Если по каким-либо причинам жидкость не может поступать в печень (при тромбозе или воспалительных заболеваниях гепатобилиарного тракта), она не скапливается в сосудах, а продолжает движение по обходным путям. Однако это состояние также является опасным, поскольку кровь не имеет возможности избавиться от токсинов и впадает в сердце в неочищенном виде. Анастомозы воротной вены начинают полноценно функционировать только в условиях патологии. Например, при циррозе печени одним из симптомов становится наполнение вен передней брюшной стенки около пупка.

Наиболее важные процессы происходят на уровне долек печени и гепатоцитов

Регуляция процессов кровообращения в печени

Движение жидкости по сосудам происходит за счет разности давления. В печени постоянно содержится не менее 1,5 л крови, которая движется по крупным и мелким артериям и венам. Суть регуляции кровообращения состоит в поддержании постоянного количества жидкости и обеспечении ее течения по сосудам.

Механизмы миогенной регуляции

Миогенная (мышечная) регуляция возможна, благодаря наличию клапанов в мышечной стенке кровеносных сосудов. При сокращении мускулов просвет сосудов сужается, и давление жидкости увеличивается. При их расслаблении происходит обратный эффект. Этот механизм играет основную роль в регуляции кровообращения и используется для поддержания постоянного давления в разных условиях: во время отдыха и физической активности, на жаре и холоде, при повышении и снижении атмосферного давления и в других ситуациях.

Гуморальная регуляция

Гуморальная регуляция – это воздействие гормонов на состояние стенок сосудов. Некоторые из биологических жидкостей могут влиять на вены и артерии, расширяя или сужая их просвет:

• адреналин – связывается с адренорецепторами мышечной стенки внутрипеченочных сосудов, расслабляет их и провоцирует снижение уровня давления;
• норадреналин, ангиотензин – воздействуют на вены и артерии, повышая давление жидкости в их просвете;
• ацетилхолин, продукты метаболических процессов и тканевые гормоны – одновременно расширяет артерии и сужает вены;
• некоторые другие гормоны (тироксин, инсулин, стероиды) – провоцируют ускорение кровообращения и одновременно замедление притока крови по артериям.

Гормональная регуляция лежит в основе реагирования на многие факторы внешней среды. Секреция этих веществ осуществляется эндокринными органами.

Нервная регуляция

Механизмы нервной регуляции возможны, благодаря особенностям иннервации печени, но они играют вторичную роль. Единственный способ воздействовать на состояние печеночных сосудов посредством нервов – это раздражение ветвей чревного нервного сплетения. В результате просвет сосудов сужается, количество приливаемой крови уменьшается.

Кровообращение в печени отличается от привычной схемы, которая характерна для других органов. Приток жидкости осуществляется венами и артериями, а отток – печеночными венами. В процессе циркуляции в печени жидкость очищается от токсинов и вредных метаболитов, после чего поступает в сердце и далее участвует в кровообращении.

Кровоснабжение печени

Печень снабжается кровью с помощью чревной артерии - это непарная, длинной до 18 см, начинается под первым поясничным позвонком и идет на правую поверхность рубца. От чревной артерии отходят печеночная, селезеночная левая рубцовая и левая желудочная артерия.

Печеночная артерия отдает ряд сосудов, в том числе:

1. Ветви для поджелудочной железы

2. Ветвь для желчного пузыря

3. Правую желудочную артерию, которая направляется в пилорическую часть сычуга и на начальную часть двенадцатиперстной кишки

4. Желудочно- двенадцатиперстная, которая является непосредственным продолжением печеночной артерии; она делится на правую желудочно-сальниковую артерию, идущую по большой кривизне сычуга, и краниальную поджелудочно- двенадцатиперстную артерию, напрявляющуюся на начальную часть двенадцатиперстной кишки и в поджелудочную железу.

Иннервация печени

Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом.

В нижнем отделе пищевода правый и левый блуждающие нервы образуют передний и задний блуждающие стволы, которые располагаются на соответствующих поверхностях нижнего отдела пищевода.

От переднего блуждающего ствола отходит печеночная ветвь, направляющаяся в составе печеночно-желудочной связки к левой доле и воротам печени. Задний блуждающий ствол отдает ветви к чревному сплетению. Возникающие из этого сплетения ветви направляются в печеночно-двенадцатиперстную связку по ходу общей и собственной печеночной артерии, воротной вены, а также желчных протоков.

В печеночно-двенадцатиперстной связке ветви, идущие от чревного сплетения, а также печеночная ветвь переднего блуждающего ствола образуют переднее и заднее печеночные сплетения, которые соединены между собой многочисленными нервными ветвями Переднее печеночное сплетение делится на два нервных пучка, которые по ходу правой и левой ветвей печеночной артерии идут в паренхиму печени. Заднее сплетение прилежит к воротной вене сзади и вблизи ворот печени располагается между воротной веной и печеночным протоком, затем ветви его направляются в печень.

Нервы ворот печени и желчного пузыря.

1 -- truncus vagalis anterior; 2 -- rami hepatici n. vagi; 3 -- rami coeliaci n. vagi; 4 -- a. et v. gastrica sinistra; 5 --- plexus coeliacus; 6 -- ventriculus; 7 -- a. hepatica communis; 8 -- v. lienalis; 9 -- plexus mesentericus superior; 10 -- a. et v. mesenterica superior; 11 -- duodenum; 12 -- ductus choledochus; 13 -- plexus hepaticus; 14 -- v. portae; 15 -- a. hepatica propria; 16 -- hepar; 17 -- vesica fellea.

Ветви правого диафрагмального нерва подходят к печени со стороны задней поверхности ее вблизи нижней полой вены или соединяются с печеночным сплетением у ворот печени (Д. Н. Лубоцкий).