– это острое гнойное воспаление желчного пузыря, быстро прогрессирующее и часто приводящее к развитию осложнений (перфорации желчного пузыря, перитонита и др.). В клинической картине преобладают боли в правом подреберье, интоксикация, лихорадка, тошнота и рвота желчью, диспепсия. Основное значение для диагностики имеют клинический и биохимический анализы крови, УЗИ и КТ печени и желчного пузыря, гепатобилиарная сцинтиграфия. Лечение исключительно хирургическое; обязательно проведение дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, обезболивания.

Общие сведения

Ишемия стенки является причиной нарушения сократительной активности желчного пузыря, застоя и сгущения желчи, ухудшения ее эвакуации. Вследствие этого происходит перерастяжение стенок пузыря, что приводит к прогрессированию ишемии, развитию некроза и перфорации пузырной стенки. Интенсивная инфузионная терапия вызывает резкое восстановление кровообращения в ишемизированных участках, что только усугубляет патологические изменения, поэтому лечение патологии – только хирургическое.

У пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся в крайне тяжелом состоянии, механизм развития ишемии несколько иной. Холецистокининовый путь стимуляции сокращения желчного пузыря у них не функционирует из-за невозможности поступления пищи и жидкости через пищеварительный тракт. Кроме того, у таких больных часто развивается обезвоживание, централизация кровообращения. Все это приводит к первичному сгущению и застою желчи, перерастяжению желчного пузыря, обструкции и сдавлению сосудов пузырной стенки и вторичной ее ишемии на этом фоне.

В ишемизированной стенке желчного пузыря местные иммунные механизмы не работают, поэтому чаще всего колонизация бактериями происходит гематогенным путем (через воротную вену или печеночную артерию). Однако нередки случаи восходящей инфекции, когда возбудители попадают в желчный пузырь из кишечника (при наличии кишечной инфекции, вызванной клебсиеллой, кокками, кишечной палочкой), ретроградно по желчевыводящим путям. Развившийся воспалительный процесс приводит к экссудации в просвет желчного пузыря, прогрессированию пузырной гипертензии и формированию патогенетического порочного круга.

Симптомы гнойного холецистита

Выявление воспалительного процесса обычно затруднено, так как данное заболевание в большинстве случаев развивается на фоне другой тяжелой патологии и имеет неспецифические проявления. Боль достаточно выраженная, локализуется в правой половине живота, по описанию напоминает желчную колику . Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями, приступ сопровождается повышенной потливостью, бледностью кожи, тахикардией , страдальческой гримасой на лице. Возможна иррадиация боли в правую лопатку, плечо.

Температура тела поднимается значительно, характерна гектическая лихорадка. Чаще всего повышение температуры сопровождается выраженным ознобом, проливным потом. У пожилых и ослабленных больных температура может повышаться только до субфебрильных цифр (даже при развитии эмпиемы и перитонита). Гнойный холецистит обычно сопровождается признаками поражения других органов брюшной полости: метеоризмом , чувством распирания в брюшной полости, тошнотой, рвотой желчью , приступом острого панкреатита. При обструкции желчевыводящих путей может развиваться желтуха.

При пальпации живота отмечается резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, увеличение размеров печени, положительные пузырные симптомы - болезненность усиливается при поколачивании по передней брюшной стенке (с-м Менделя), перкуссии в области правой реберной дуги (с-м Ортнера), пальпации в области правого подреберья на вдохе (с-м Кера). Иногда может выявляться с-м Мерфи – при пальпации правого подреберья пациент непроизвольно задерживает дыхание; локально положительный симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отнятии пальпирующей руки от передней брюшной стенки в области правого подреберья боль значительно усиливается.

Диагностика

Консультация абдоминального хирурга и врача-эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на гнойный холецистит. К диагностическим признакам этого заболевания относят: боль в правом подреберье, положительные признаки раздражения брюшины и пузырные симптомы, явления интоксикации в сочетании с повышением температуры и лейкоцитозом, повышение показателей печеночных проб, наличие предрасполагающих факторов. Для верификации диагноза используют клинический анализ крови (выявляется лейкоцитоз, токсические формы лейкоцитов, повышение СОЭ, сгущение крови или анемия); печеночные пробы (повышение уровней билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ).

На УЗИ желчного пузыря отмечается утолщение и удвоение контура стенки пузыря, негомогенность его содержимого, скопление жидкости перипузырно. Компьютерная томография желчевыводящих путей в 95% случаев выявляет некроз стенки желчного пузыря, десквамацию слизистой, перипузырный воспалительный инфильтрат. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы позволяет оценить отток желчи, работу желчного пузыря, а также обнаружить его перфорацию (при этом изотоп будет накапливаться в околопузырном пространстве).абдоминальной хирургии . Консервативная терапия обычно используется в качестве подготовки больного к вмешательству. Оперативное лечение должно быть проведено в кратчайшие сроки, так как риск угрожающих жизни осложнений при этом заболевании очень высокий. Обычно применяются две методики: холецистостомия (чаще как промежуточный вариант у тяжелых больных) и холецистэктомия лапаротомным либо лапароскопическим доступом.

Медикаментозное лечение гнойного холецистита включает в себя голод, инфузионную терапию, обезболивание и мощную антибактериальную терапию. Использовать морфин для обезболивания не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и застой желчи. Часто в схему лечения включают спазмолитики.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гнойном холецистите неблагоприятный, так как заболевание развивается стремительно, часто сопровождается угрожающими жизни осложнениями. Смертность при колеблется в пределах 10-50%. Профилактика включает своевременное устранение факторов риска: раннюю диагностику и лечение болезней сердечно-сосудистой системы, гельминтозов и других провоцирующих патологий, адекватную коррекцию состояния тяжелых больных в ОРИТ и пр.

15114 0

Гнойным холециститом называют флегмону, гангрену желчного пузыря. Острый холецистит составляет значительную долю хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь аппендициту.

У больных старческого возраста деструктивный холецистит является основным заболеванием в экстренной абдоминальной хирургии. Среди более чем 4000 больных острым холециститом 70 % наблюдений касались деструктивных форм (гангрена пузыря — 28 %, 8 % с перфорацией, флегмона пузыря — 42 %) и в 30 % случаев было серозное воспаление желчного пузыря.

Предложены различные классификации холецистита. По морфологическим признакам различают катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Последние две формы могут сопровождаться перфорацией. Выделяют эмпиему желчного пузыря, когда полость наполнена гноем, но нет флегмоны или гангрены стенки.

По клиническому течению различают острый и хронический холецистит. Среди холециститов выделяют холецистит с септическим течением и осложненный перитонитом, среди хронических — рецидивирующий холецистит. Выделяют также каменный и бескаменный холецистит.

В нашу задачу входит освещение только деструктивных форм (флегмона, гангрена) холециститов, поэтому мы не будем касаться всех остальных форм воспаления желчного пузыря.

Гнойный процесс в желчном пузыре может привести к тяжелым осложнениям с высокой летальностью (перитонит, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, сепсис и др.) или закончиться ликвидацией воспалительного процесса с развитием обширных рубцов как в стенке пузыря, так и вокруг него. Это нарушает функцию желчного пузыря, нередко приводя к полной ее потере (нефункционирующий желчный пузырь), и часто становится причиной панкреатита.

Холецистит — заболевание полиэтиологическое. Часто находят Е. coli, протей, неспорообразующие анаэробы, стрептококки, стафилококки. В желчи неизмененного желчного пузыря и в печеночных протоках бактерий обычно не бывает. В желчи общего желчного протока, особенно в его дистальном отделе, в норме обнаруживают Е. coli и различные кокки. Установлено, что желчь не обладает бактерицидными свойствами; микроорганизмы (В. typhi, Ecoli, кокки и др.) в ней могут долго сохраняться и даже размножаться.

Микроорганизмы в желчный пузырь проникают энтерогенным или гематогенным путем. В нормальных условиях ток желчи препятствует проникновению микроорганизмов из кишечника и дистальных отделов желчного протока в желчный пузырь и печеночные протоки, но как только в силу тех или иных причин ток желчи прекращается, происходит восходящее заселение микрофлорой как печеночных протоков, так и пузыря.

Из кишечника в печень через воротную вену проникает большое количество микроорганизмов. Задерживаясь в печени, они с желчью заносятся во внутрипеченочные желчные пути. Проникновение микроорганизмов в желчный пузырь таким путем возможно также при гнойных очагах в брюшной полости (острый аппендицит, межкишечные абсцессы, пельвиоперитонит и т.д.).

Помимо внедрения микроорганизмов, большое значение для развития воспаления желчного пузыря имеют условия, благоприятствующие их размножению. К ним относят нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря (застой крови в желчном пузыре в связи с метеоризмом, вызванным беременностью, переполнением желудка и т.д.).

Особенности строения слизистой оболочки желчного пузыря с трубчатыми, имеющими расширение ходами Лушки также благоприятствуют задержке и развитию микробной флоры. Анатомо-физиологические особенности печени и желчных путей определяют возможность инфицирования желчного пузыря и развития в нем воспалительного процесса.

Гнойным холециститом чаще заболевают лица старше 45 лет, хотя он может наблюдаться и у молодых людей. Женщины страдают гнойным холециститом в 5—6 раз чаще, чем мужчины, что связывают с нарушениями кровообращения (застой) и желчеотделения во время беременности. У мужчин гнойные холециститы чаще бывают бескаменными, а у женщин, наоборот, чаще встречаются камни. Последнее обстоятельство, по мнению ряда клиницистов, можно связать с повышением содержания холестерина у женщин во время беременности.

У лиц старческого возраста часто встречаются деструктивные формы острого холецистита: гангренозный холецистит наблюдают более чем в 40 % случаев. В основе изменений желчного пузыря у стариков лежит первично-деструктивный процесс вследствие локального расстройства кровообращения в системе пузырной артерии с вторичным развитием инфекционного процесса.

Поражение желчного пузыря обычно начинается с серозных воспалительных изменений в толще стенки пузыря. Воспалительный процесс возникает прежде всего в слизистой оболочке ходов Лушки, затем распространяется на мышечную и серозную оболочки.

При высокой вирулентности микрофлоры происходит гнойная инфильтрация всей стенки желчного пузыря, т.е. развивается флегмонозный холецистит. Вовлечение в процесс сосудов, питающих желчный пузырь, ведет к развитию тромбоза и частичной или тотальной гангрене пузыря.

Омертвение небольших участков стенки пузыря может быть связано с непосредственной гибелью клеток от воздействия токсинов микроорганизмов или обусловлено пролежнем от воздействия камня. Под давлением желчи или при физическом напряжении легко нарушается целость участков гангренизированной стенки пузыря и происходит ее перфорация с развитием перитонита. Если омертвения стенки пузыря не происходит, то воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани и резкому утолщению стенки пузыря.

Рубцовое утолщение стенки желчного пузыря при подавлении вирулентной флоры, а также затруднение эвакуации его содержимого (камень, рубцевание пузырного протока, нарушение сократительной способности стенки пузыря и др.) ведут к образованию эмпиемы желчного пузыря. Являясь очагом гнойной инфекции, эмпиема создает условия для рецидива гнойного процесса как в самом пузыре, так и за его пределами (холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис и пр.).

Гнойный холецистит может привести к развитию перитонита как при перфорации, так и без нее путем прямого перехода гнойно-воспалительного процесса со стенки пузыря на висцеральную и париетальную брюшину. Многие авторы отмечают также перитониты при гнойных холециститах в результате микроперфораций, которые не удается обнаружить во время операции.

Гнойный процесс в желчном пузыре с участием высоковирулентной флоры может привести к гнойному холангиту, сепсису. Рецидивирующие гнойные холециститы могут обусловить тяжелые рубцовые перихолециститы и рубцовое сморщивание желчного пузыря.

Клиническая картина

К местным признакам гнойного холецистита относится, прежде всего, постоянная, периодически усиливающаяся боль в правом верхнем квадранте живота, причем наиболее болезненная точка соответствует расположению желчного пузыря. Боли часто иррадиируют в плечо и правую лопатку.

Пальпация правой половины живота, и особенно верхнего квадранта, вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Позднее боли распространяются на весь живот, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс значительной поверхности брюшины.

У некоторых больных при пальпации определяют большой болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени. Печень увеличивается при застое желчи или при холангите, абсцессах и токсическом гепатите.

Из общих симптомов гнойного холецистита почти всегда отмечаются рефлекторные диспепсические явления, в первую очередь рвота. Кроме рефлекторного происхождения, она может объясняться большим количеством грубых спаек между привратником, двенадцатиперстной, толстой кишкой и т.д. Кроме того, наблюдаются потеря аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, запоры. Нередко эти симптомы появляются перед развитием приступа острого холецистита.

Важным признаком гнойного холецистита и показателем тяжести гнойной интоксикации является лихорадка. При флегмонозной холецистите температура повышается вечером до 39—40 °С, а утром не превышает 38 °С. При генерализации инфекции появляется озноб, температура повышается до 40-41 °С и становится гектической. При эмпиеме желчного пузыря, когда утолщенные стенки изолируют скопление гноя в его полости, температура может быть субфебрильной или даже нормальной.

Желтуха наблюдается далеко не у всех больных, ее интенсивность различна. Причина желтухи — препятствие к оттоку желчи при закупорке желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом в области гепато-дуоденальной связки. Причиной развития желтухи также может быть холангит, но он является результатом тяжелой восходящей гнойной инфекции и в таких случаях нередко наблюдаются явления сепсиса с потрясающим ознобом и т.д.

При желтухе наблюдается кожный зуд, связанный с воздействием желчных кислот на нервные окончания кожи, но он бывает далеко не у всех больных и не находится в прямой зависимости от интенсивности желтухи. Иногда при интенсивной желтухе зуд отсутствует, а при малозаметной желтушности склер бывает резко выраженным.

Длительное существование желтухи приводит к повышенной кровоточивости тканей из-за нарушения в системе свертывания крови и повышения проницаемости сосудистой стенки. В крови при гнойном холецистите происходит постепенное снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышается лейкоцитоз (15—20 х 109/л) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ бывает значительно повышенной (20—50 мм/ч и больше). Чтобы определить направление развития процесса, делают повторное исследование крови.

При гангрене или перфорации пузыря быстро развивается картина гнойного перитонита. Нередко неясная, стертая клиническая картина с затушеванными местными и общими симптомами наблюдается у стариков, что, очевидно, связано с пониженной реактивностью организма. Широкое применение антибиотиков, которые воздействуют на микрофлору и уменьшают интоксикацию, также ведет к уменьшению остроты клинических признаков и нередко затрудняет диагностику.

Следует иметь в виду, что к клинической картине гнойного холецистита нередко присоединяется симптоматика, связанная с развитием острого панкреатита. Холецистопанкреатиты отличаются особой тяжестью и имеют характерную клиническую симптоматику.

Гнойный холецистит необходимо дифференцировать с гнойным аппендицитом, острым панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом и др. Тщательный расспрос о времени появления болей, их локализации, иррадиации, длительности и характере, о сопровождающих симптомах (рвота, повышение температуры и т.д.) помогает не только заподозрить острый холецистит, но и получить данные для исключения других заболеваний.

При объективном обследовании выявляются описанные ранее симптомы холецистита. Анамнестические сведения и физикальные данные, а также учет возможности заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, позволяют установить диагноз гнойного холецистита.

Высокоинформативным диагностическим методом при остром холецистите является УЗИ. Эхография позволяет определить не только камни в пузыре, но и состояние его стенки, ее деструкцию, состояние протоковой системы, гепатодуоденальной связки, воспалительный инфильтрат, состояние поджелудочной железы.

К лапароскопии прибегают редко. При подозрении на деструктивный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста она дает информацию о форме процесса и его осложнениях, что определяет тактику лечения. У пожилых больных клиническая картина заболевания не соответствует морфологическим изменениям в желчном пузыре. УЗИ по существу обеспечивает диагностику острого холецистита, резко ограничивая показания к диагностической лапароскопии.

При нормальном расположении воспаленного червеобразного отростка для отличия от холецистита важное значение имеют локализация болей и напряжение мышц брюшной стенки. При аппендиците боли сильнее выражены в правой подвздошной области, а при холецистите — в правом подреберье. Желтуха и рвота чаще наблюдаются при холецистите, чем при остром аппендиците. Боли при холецистите иррадиируют в правую лопатку и плечо, а при аппендиците — в подложечную область и низ живота.

Трудно различить гнойный холецистит и гнойный аппендицит, если червеобразный отросток расположен под печенью.

Для отличия гнойного холецистита от острого панкреатита большое значение имеют локализация и иррадиация болей, которые при панкреатите часто отмечаются в подложечной области, левом подреберье и отдают в поясницу. Кроме того, при панкреатите температура сначала нормальная или несколько повышенная, а при гнойном холецистите она повышается сразу. При панкреатите повышена активность амилазы в крови и моче, при УЗИ соответственно выявляют признаки острого панкреатита.

Дифференциальная диагностика гнойного холецистита и поддиафрагмального абсцесса базируется главным образом на рентгенологической картине и данных УЗИ.

Лечение

Летальность после операций по поводу хронических холециститов колеблется от 0,2 до 0,5 %, а при гнойном холецистите она втрое больше. Причина значительной летальности при данном заболевании прежде всего в запаздывании с операцией. Это приводит к развитию перитонита или тяжелых анатомо-физиологических изменений в желчных путях и печени, особенно у пожилых больных.

Своевременная операция у больных острым, а также рецидивирующим холециститом предупреждает развитие гнойных форм; она не только снижает летальность, но и часто приводит к полному выздоровлению с восстановлением трудоспособности.

Одним из серьезных осложнений холецистита является обструкция общего желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом и развитие механической желтухи. Помимо тяжелейших нарушений многочисленных и сложных функций печени, застой во вне- и внутрипеченочных желчных путях приводит к развитию восходящей инфекции — холангита (иногда гнойного), гепатита, панкреатита, поддиафрагмального абсцесса.

Прогрессирующее воспаление приводит к деструктивным изменениям в стенке пузыря (флегмона, гангрена) с последующим развитием перфорации и перитонита. Иногда перфорации в свободную брюшную полость не происходит вследствие развития спаек с соседними органами (сальник, толстая кишка и др.), в остальных случаях развивается гнойный перитонит, который иногда прогрессирует очень быстро.

Применение антибиотиков при остром холецистите часто приводит к быстрой и полной ликвидации воспалительных явлений. При гнойном холецистите антибиотики, как правило, способствуют снижению температуры, нередко до нормы, уменьшению или прекращению болей в области желчного пузыря, снижению гнойной интоксикации, улучшению самочувствия и т.д. Вся клиническая картина, казалось бы, свидетельствует о прекращении воспалительного процесса, но нередко после такого лечения во время операции обнаруживают эмпиему желчного пузыря, перивезикальный абсцесс и др.

Ложное благополучие в связи с применением антибиотиков не должно вводить в заблуждение при определении показаний к срочному оперативному лечению. При осложненном холецистите (флегмона, прободение или угроза перфорации желчного пузыря, гангрена, обтурация общего желчного протока с желтухой, нарастающий перитонит и др.) необходима экстренная операция. При эмпиеме желчного пузыря операцию можно отложить на 2—3 дня для подготовки больного.

Значительная часть гнойных холециститов сопровождается явлениями острого панкреатита, который весьма отягощает прогноз. Непосредственные причины смерти больных с гнойным холециститом: в 50 % случаев — перитонит, в 25 % — восходящий гнойный холангит, в 14 % — абсцессы печени, в 11 % случаев — другие причины.

У всех больных гнойным холециститом необходимо исследовать кровь и мочу на амилазу. Повышенная активность амилазы и соответствующие данные УЗИ дают возможность вовремя установить диагноз холецистопанкреатита и начать лечение. Повторное УЗИ, исследования крови, динамика лейкоцитоза, амилазы, билирубина, трансаминаз позволяют определить течение воспалительного процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе.

Больным, поздно поступившим в хирургическое отделение с уже развившимся гнойным холециститом, хирургическое вмешательство не всегда спасает жизнь. Причиной смерти обычно являются прогрессирование гнойного холангита, перитонита, полиорганная недостаточность. Огромное значение для летального исхода имеют поздняя госпитализация в хирургическое отделение и запаздывание с оперативным вмешательством.

Целесообразность ранней операции при остром холецистите требует точных показаний и противопоказаний к этому вмешательству.

К абсолютным показаниям к экстренной операции при остром холецистите относят подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону желчного пузыря и перитонит. У остальных больных острым холециститом необходимость неотложной операции определяется динамикой клинической картины при настойчивом консервативном лечении и осложнениями.

При гнойном холецистите отмечаются сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, болезненность при пальпации печени и желчного пузыря, напряжение мышц брюшного пресса в правом верхнем квадранте живота, увеличение желчного пузыря, иногда желтуха, повышение температуры тела, увеличенное количество лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т.д.

При нарастании перечисленных симптомов, данных УЗИ или отсутствии улучшения при настойчивом консервативном лечении в течение 24—48 ч показана операция. При легких приступах острого холецистита энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию острых явлений и, как правило, экстренная операция не показана.

При определении срочности оперативного вмешательства следует ориентироваться на следующие критерии:
. при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря показана экстренная операция по жизненным показаниям. Эти больные составляют 20 % всех оперированных по поводу острого холецистита;
. при неуклонном ухудшении клинической картины или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков в течение 24—48 или 72 ч, показана неотложная операция. Эти больные составляют 45 % оперированных по поводу острого холецистита;
. при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые при комплексной терапии с применением антибиотиков затихли, а воспалительные явления уменьшились, операцию производят на 5—14-й день от начала лечения, т.е. в фазе затихания острого холецистита. Эти больные составляют 35 % оперированных. Сказанное справедливо и для больных с эмпиемами желчного пузыря.

Оперативное вмешательство менее опасно в фазе затихания воспаления. Однако если процесс продолжает прогрессировать, то выжидание более опасно, чем экстренная операция. Так, при катаральных формах острого холецистита (30 % больных) летальных исходов, как правило, не бывает.

Вынужденные операции у крайне тяжело, порой безнадежно больных увеличивают число летальных исходов. Если исключить из статистики данные о больных, оперированных по жизненным показаниям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность больных острым холециститом составит 1—1,5 %.

Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции. При гнойном холецистите всегда в той или иной степени нарушены функции печени и выражен эндотоксикоз. В связи с этим предпочтение следует отдавать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикоз, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическими свойствами.

Среди операций лучший прогноз при холецистэктомии, но не всегда состояние больных позволяет ее выполнить. Так, по нашим наблюдениям, у 97 % больных операция закончилась холецистэктомией. У 3% больных выполняли холецистостомию, а когда состояние после стихания воспаления и уменьшения эндотоксикоза улучшилось, выполнили холецистэктомию.

Поражение магистральных протоков при остром холецистите определяет механическую желтуху, холангит или сопутствующий панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока выполняют у 17-20 % больных. Показанием к холедохотомии служат желтуха, холангит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз.

При больших изменениях в подпеченочной области (инфильтрат, рубцы, спайки и т.д.) у больных гнойным холециститом большое значение имеет техника холецистэктомии. Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите начинают от дна, что облегчает ориентировку в измененных тканях в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т.д.

Перед холецистэктомией обязательны тщательный осмотр и пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Особенно важно путем ощупывания, зондирования, УЗИ, холангиографии во время операции убедиться в проходимости желчных протоков или в присутствии в них конкрементов.

При гнойном холецистите более безопасно закончить холецистэктомию подведением к ложу пузыря 3-4 отграничивающих марлевых тампонов и дренажной трубки, через которые в первые 2—3 дня после операции выделяется окрашенная кровью жидкость.

Операцией выбора при остром холецистите у больных старческого возраста должна быть холецистэктомия из лапаротомного доступа с одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных протоков. Малоинвазивные, паллиативные вмешательства показаны при объективно установленной высокой степени операционного риска (более 30 баллов по Apache III). При механической желтухе у таких больных целесообразны первичное экстренное эндоскопическое вмешательство (ЭРХПГ — ЭПСТ, назобилиарное дренирование) и последующая неотложная холецистэктомия.

У крайне тяжело больных, стариков с серьезными сопутствующими заболеваниями во время лапароскопии можно выполнить чрескожное дренирование желчного пузыря с последующей его санацией через дренаж. Эта лапароскопическая операция позволяет уменьшить интоксикацию, улучшить состояние больного, а в ряде случаев обойтись без операции.

Особое место занимает хирургическая тактика при остром холецистите и механической желтухе. Разрешив механическую желтуху до операции, сокращают объем оперативного вмешательства: операция включает холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства, а необходимость в холедохотомии, дренировании желчных путей отпадает.

Желтуха или механическая желтуха в анамнезе, расширение желчных протоков, холедохолитиаз по данным УЗИ служат показанием к РПХГ, которая позволяет определить состояние желчных протоков, их диаметр, причину механической желтухи. Эндоскопическая папиллотомия, устранение рубцовой структуры, удаление камней, назобилиарное дренирование желчных протоков позволяют ликвидировать механическую желтуху и холангит без открытого вмешательства на желчных протоках.

При невозможности выполнения РПХГ, эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке интраоперационная холангиография и интраоперационное УЗИ позволяют дифференцировать причину желтухи и выполнить оперативное вмешательство на протоках. Сначала выполняют холецистэктомию, а затем оперативное вмешательство на протоках.

Методом выбора при остром холецистите может быть лапароскопическая холецистэктомия, но ее возможности при гнойном холецистите ограничены. Противопоказания к этому вмешательству: перфорация желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, гнойный перитонит, воспалительный инфильтрат, захватывающий шейку пузыря, гепатодуоденальную связку.

Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой при остром гнойном холецистите достигает 37 % (при плановых операциях — 4—5 %). При эмпиеме пузыря конверсия достигает 83 %, при гангренозном холецистите — 50 %, при флегмонозной — 21 % (СажинА.В.,2002).

Послеоперационное лечение должно быть направлено на борьбу с гнойной инфекцией, интоксикацией. Больше значение имеют антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия и инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

Среди осложнений при гнойном холецистите отмечают печеночный и поддиафрагмальный абсцессы, воспаление легких, перитонит, сепсис и др. Их предупреждение зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения гнойного холецистита.

Прогноз при гнойном холецистите всегда серьезен.

Профилактика осложнений заключается в раннем радикальном лечении хронических рецидивирующих холециститов, холедохолитиаза и в своевременной оперативной помощи при острых воспалениях желчного пузыря.

При несвоевременной диагностике или лечении острый холецистит приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, которые в некоторых случаях могут приводить к опасным для здоровья и жизни последствиям. Специалисты классифицируют их, учитывая форму течения заболевания.

В этой статье мы ознакомим вас с возможными осложнениями острого холецистита. Вы сможете понять, к чему иногда приводит этот недуг и примете верное решение о необходимости своевременного обращения к врачу при развитии этого заболевания.

Почему развиваются осложнения

Приводить к развитию осложнений, возникающих при остром холецистите, могут следующие факторы:

• несвоевременное обращение к врачу;
• непрофессионализм специалиста;
• первопричиной развития острого холецистита является инфекционный агент;
• развитие перитонита;
• формирование кишечного свища;
• наличие воспалительного процесса в поджелудочной железе.

При неверной или несвоевременной диагностике холецистита заболевание может переходить в хроническую форму. В результате у больного могут возникнуть следующие последствия недуга:

• реактивный гепатит;
• реактивный панкреатит;
• перихолецистит и др.

Осложнения

Эмпиема желчного пузыря

При таком последствии недуга происходит накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря из-за закупоривания пузырного протока и инфекции бактериального происхождения. Из-за таких процессов у больного:

• поднимается температура до высоких показателей;
• возникают интенсивные боли;
• развиваются симптомы интоксикации.

Эмпиема желчного пузыря может выявляться при помощи следующих исследований:

• бактериальный посев крови;
• УЗИ печени и желчевыводящих протоков.

Для лечения такого осложнения острого холецистита пациенту назначаются:

• антибактериальные препараты до и после хирургического вмешательства по холецистэктомии, вводящиеся внутривенно, а после стабилизации состояния – перорально;
• дезинтоксикационая терапия до операции.

В некоторых клинических случаях, когда состояние больного тяжелое, операцию откладывают до стабилизации пациента, а в качестве временной меры проводят декомпрессию желчного пузыря. Для этого необходима установка чреспеченочного дренажа, которая выполняется под рентгенологическим контролем.

Без своевременно проведенного хирургического лечения эмпиема желчного пузыря может приводить к наступлению летального исхода. Такой прогноз во многом зависит от наличия осложнений и стадии патологического процесса. В тех случаях, когда данное осложнение выявлено вовремя и у больного не были обнаружены признаки перфорации или заражения крови, исход может быть благоприятным.

Для предупреждения развития эмпиемы плевры должно проводиться своевременное лечение или . Больным с состояниями иммунодефицита, или гемоглобинопатиями следует проводить регулярные профилактические осмотры, включающие такие исследования, как УЗИ печени или органов брюшной полости.

Околопузырный абсцесс

Это осложнение острого холецистита может развиваться через 3-4 суток после начала воспаления желчного пузыря. У больного вокруг этого органа формируется воспалительный инфильтрат, который сначала выглядит как неплотно прилегающий к тканям конгломерат. На этом этапе патологического процесса абсцесс может легко удаляться хирургическим путем. На более запущенных стадиях сформировавшийся инфильтрат увеличивается в размерах, прорастает в окружающие ткани и его лечение становится более сложным.

При возникновении околопузырного абсцесса у больного возникают такие симптомы:

• боли в животе;
• рвота и тошнота;
• сухость во рту;
• повышение температуры с ознобом;
• боли при движении.

Если на фоне возникающего осложнения пациент принимает антибактериальные средства, то абсцесс может не проявляться ощутимыми симптомами. В таких случаях для выявления патологического процесса бывает недостаточно физикального осмотра и необходимо выполнение динамического УЗ-исследования.

Перфорация желчного пузыря

При таком осложнении происходит разрыв стенки органа. Содержащаяся в желчном пузыре жидкость может попадать в брюшную полость. Впоследствии у больного могут образовываться спайки, подпеченочный абсцесс и местный перитонит. Кроме этого, могут развиваться внутрипеченочные абсцессы и .

Наибольшая вероятность появления такого осложнения острого холецистита наблюдается у больных пожилого возраста с камнями в желчном пузыре с приступами колик и пациентов с , серповидно-клеточной и , тяжелыми системными заболеваниями, сахарным диабетом.

При развитии перфорации у больного возникают следующие симптомы:

• длительно не устраняющийся болевой синдром в правом боку, отдающий в лопатку и правое плечо;
• появлении симптомов острого живота;
• высокая лихорадка;
• рвота желчью;
• тошнота;
• признаки печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома;
• угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
• парез кишечника и его непроходимость.

При несвоевременности лечения данное осложнение может вызывать наступление летального исхода.

Для выявления перфорации желчного пузыря врач назначает УЗ-исследования, позволяющие выявить камни и выпот вокруг органа или развитие перитонита, внутрипеченочного или межпетельного абсцесса. При необходимости получения более детальной клинической картины проводится КТ или МСКТ исследуемых областей.

Для лечения прободения желчного пузыря больного немедленно переводят в палату отделения реанимации или операционную. На этапе подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству пациенту проводится антибактериальная, инфузионная и обезболивающая терапия. Такие меры необходимы для частичного устранения полиорганной недостаточности, а после стабилизации состояния больного хирург проводит операцию.

Гнойный разлитой перитонит

При начальном развитии такой формы перитонита, возникающего на фоне острого холецистита, в брюшной полости формируется серозно-гнойный экссудат. Вначале почти у всех больных появляются боли в области живота и возникает рвота и тошнота. Однако при молниеносном или нехарактерном течении недуга такие жалобы пациента могут отсутствовать.

Из-за сильных болей больному приходится занимать в постели вынужденное положение, а у некоторых пациентов появляются признаки лихорадки. При осмотре врач может заметить умеренную напряженность живота и его неучастие в процессе дыхания. При прощупывании живота вначале определяется более активная перистальтика кишечника, но со временем она слабеет.

Спустя 1-3 суток состояние больного ухудшается из-за нарастания воспаления. У него появляется неукротимая рвота, приводящая к появлению фекальных масс в отделяемом из полости рта. Дыхание больного становится поверхностным, нарушается деятельность сосудов и сердца, живот вздувается, становится умеренно напряженным, отделение газов и каловых масс из кишечника прекращается.

На необратимой стадии гнойного перитонита кожа больного приобретает землистый оттенок и становится холодной на ощупь. Сознание нарушается до проявлений «сборов в дорогу» (пациент собирает воображаемые предметы, не реагирует на окружающее, ловит мошек перед глазами и т. п.), а показатели артериального давления и пульса почти не определяются.

Переход к стадии разлитого перитонита может быть молниеносным, и тогда отделить один этап развития патологического процесса от другого невозможно.

Для выявления признаков и симптомов гнойного перитонита врач назначает проведение анализов крови, УЗИ, ЭКГ и обзорную рентгенографию. При возникающих затруднениях в диагностике больному выполняется диагностическая лапароскопия. При таком исследовании врач может провести забор воспалительного экссудата для проведения посева на чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. Если диагностическая лапароскопия не выполняется, то степень интенсивности воспаления определяется по показателям уровня лейкоцитов в крови.

Для устранения гнойного перитонита должно проводиться только хирургическое лечение. Перед вмешательством осуществляется медикаментозная подготовка больного, направленная на устранение анемии, нарушения баланса электролитов, дезинтоксикацию и подавление патогенной флоры.

Для обезболивания операций проводится общий наркоз, а само вмешательство может выполняться по классическим методикам или при помощи видеолапароскопической операции.

Гангрена желчного пузыря

При этом осложнении в полости желчного пузыря скапливается гнойное содержимое в больших количествах. Такое последствие острого холецистита вызывается обтурацией пузырного просвета, которая провоцируется инфекционным процессом бактериального характера.

При возникновении такого осложнения возникают боли в правом подреберье, повышается температура и развивается интоксикация. Кроме этого, у больного может наблюдаться желтушность склер.

При прощупывании живота определяется увеличенный желчный пузырь, размеры которого не изменяются со временем. В любой момент он может разрываться и приводить к перитониту. В дальнейшем, если инфекция попала в кровь, то у больного развивается сепсис, который способен приводить к тяжелым исходам.

Для выявления гангрены желчного пузыря врач назначает пациенту ряд обследований, позволяющих оценить степень воспалительного процесса, интоксикации организма и обструкции органа. Для этого проводятся следующие исследования: УЗИ, клинические анализы и . В дальнейшем для выбора тактики терапии после операции назначается анализ для определения чувствительности к патогенной микрофлоре.

Для лечения гангрены желчного пузыря должно проводиться хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного гнойным процессом органа. Кроме этого, больному назначаются антибиотики, подавляющие бактериальное воспаление. Если в ближайшие часы хирургическое вмешательство не может выполняться, то на фоне медикаментозной подготовки пациенту проводят декомпрессию желчного пузыря установленным в печень дренажом.

Панкреатит

Возникающий на фоне острого холецистита может провоцироваться активированием поджелудочных ферментов. Этот процесс приводит к воспалению тканей железы. При легком процессе пораженный орган поддается излечению, а при тяжелом – в железе происходят выраженные разрушительные процессы или местные осложнения, заключающиеся в омертвении, инфицировании или капсулизации. При тяжелом течении недуга окружающие железу ткани некротизируются и капсулируются абсцессом.

При развитии острого панкреатита у больного появляются боли интенсивного характера, они постоянны и при попытках лечь на спину становятся сильнее. Кроме этого, болевой синдром интенсивнее после приема пищи (особенно жирной, жареной или острой) и алкоголя.

Больной испытывает тошноту и у него может возникать неукротимая рвота. Температура тела повышается, а склеры и кожные покровы становятся желтушными. Также при остром панкреатите у больного могут появляться признаки нарушения пищеварения:

• вздутие живота;
• изжога;
• кровоизлияния на коже в области пупка;
• синюшные пятна на теле.

Для выявления острого воспалительного процесса в поджелудочной железе больному проводится исследование показателей крови и мочи. Для выявления структурных изменений выполняются инструментальные исследования: УЗИ, МРТ и МСКТ.

Лечение острого панкреатита заключается в купировании болей и назначении постельного режима. Для устранения воспалительных процессов назначаются:

• постельный режим и покой;
• голод;
• дезактиваторы ферментов;
• антибактериальная терапия.

Боли могут устраняться путем выполнения новокаиновых блокад и спазмолитических препаратов. Кроме этого, проводится дезинтоксикационная терапия. При необходимости – появлении камней, накоплении жидкости, некротизации и абсцедировании – больному выполняется хирургическая операция.

Успешность лечения панкреатита зависит от тяжести патологических изменений в тканях железы. Длительность терапии так же зависит от этих показателей.

В некоторых случаях острый панкреатит может вызвать развитие следующих осложнений:

• шоковая реакция;
• некроз железы;
• появление абсцессов;
• псевдокисты и возникающий впоследствии асцит.

Желчные свищи

Свищ желчного пузыря при остром холецистите может образовываться в редких случаях при длительном течении желчекаменной болезни. Такая патология возникает при несвоевременном выполнении хирургической операции и выявляется примерно у 1,5 % больных с калькулезным холециститом и конкрементами в желчном пузыре.

Дооперационное выявление свищей часто бывает затруднено отсутствием явных клинических проявлений. Иногда первым признаком такого патологического процесса становится появление крупных камней в кале или рвотных массах. Чаще попадание конкремента в пищеварительные органы приводит к возникновению кишечной непроходимости.

Развитие холангита может вызываться перемещением инфекции по свищу. Клинически такая патология сопровождается возникновением слабости, озноба, поносов и усиления болей. В отдаленном времени симптомы проявляются желтухой и токсическим холангитом.

При наружном свище желчного пузыря на передней брюшной стенке появляется открытый свищевой ход, из которого вытекает желчь, слизистые выделения и небольшие конкременты. В истечениях может наблюдаться гной, диспепсические явления и стеаторея, приводящие к исхуданию.

В некоторых случаях желчные свищи вызывают возникновение острой боли, шок, дыхательные нарушения, выделение крови и появление упорного кашля. При невозможности выполнения хирургической операции такие изменения способны привести к тяжелым последствиям и летальному исходу.

Выявление свища возможно при помощи обзорной рентгенографии и фистулографии. В некоторых случаях выполняется холедохоскопия. Иногда возникающая обтурационная непроходимость может определяться при помощи рентгенографии с применением контраста (ЭГДС). Для получения более детальной клинической картины выполняются анализы для выявления гипопротеинемии, гипербилирубинемии и гипокоагуляции.

Избавление от желчного свища может достигаться только путем операции. Для этого устраняется соустье между желчным пузырем и прилегающими тканями, тем самым обеспечивается нормальный отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, доктор проводит холецистэктомию.

Холангит

При неспецифическом воспалении желчных протоков на фоне острого холецистита возникает

Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции.

При гнойном холецистите всегда в той или иной степени страдают функции печени и бывает выражена тяжелая интоксикация. В связи с этим несомненно, что предпочтение следует оказывать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикозы, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическим действием.

Операцией, дающей лучший диагноз, является холецистэктомия, однако не всегда состояние больных позволяет ее сделать. Так, по нашим наблюдениям, у 97,2% больных операция закончилась холецистэктомией, а у 2,8% больных вынуждены были вначале сделать холецистостомию, а когда состояние больных после стихания перитонита и гнойной интоксикаций улучшилось — холецистэктомию.

Среди основных клинических проявлений поражения магистральных протоков при остром холецистите являются выраженная механическая желтуха, холангит или сопутствующий панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока произведено у 17,2% больных. Показанием к холедохотомии являются наличие желтухи, холангита, холецистопан-креатита, холедохолитиаза.

Среди больных молодого и среднего возраста общая летальность при холецистэктомии, дополненной операцией на желчных протоках, составила 10,6%, а среди больных пожилого и старческого возраста — 15,5%. По нашим данным, введение антибиотиков в желчные пути через дренаж общего желчного протока несомненно облегчает борьбу с холангитом. При наличии больших изменений в виде инфильтратов, рубцов, спаек и т. д. у значительной части больных с гнойным холециститом большое значение имеет выбор техники холецистэктомии.

Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите, начиная от дна, облегчает ориентировку хирурга в измененных тканях в области ворот печени, что уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т. д. Это особенно важно для молодых, начинающих хирургов.

В нашей клинике удаление желчного пузыря при гнойном холецистите, начиная от шейки, произведено у 29,5% больных. Тщательный осмотр и пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов обязательно должны предшествовать холецистэктомии. Особенно важно путем ощупывания, зондирования и холангиографии во время операции убедиться, что в общем желчном протоке нет камня и проходимость его не нарушена.

Более безопасно для больного с гнойным холециститом закончить холецистэктомию подведением к ложу пузыря 3 — 4 отграничивающих марлевых тампонов, через которые в первые 2 — 3 дня после операции обильно выделяется желчно-кровянистая жидкость. Кроме тампонов, в брюшную полость вводят дренаж для периодического вливания раствора антибиотиков. Постепенное извлечение тампонов следует начинать с 7 — 8-го дня после операции.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Сразу хочется заметить, что холецистит в настоящее время является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Чаще это заболевание встречается у женщин с избыточной массой тела и желчно-каменной болезнью. Однако, к сожалению, холецистит не является исключением и у людей с нормальной и даже пониженной массой тела. Больше того, если еще 10-15 лет назад, зайдя в отделении с больными холециститом, мы видели в основном пожилых бабушек и иногда дедушек, а сейчас это заболевание очень «помолодело», и им страдают люди всех возрастов, даже дети. Предрасполагающими факторами к развитию холецистита являются нерегулярное питание, сочетающееся с перееданием и употреблением жирной, жареной пищи, гиподинамичный (т. е. малоподвижный) образ жизни, привычные запоры, беременность, очаги хронической инфекции в организме, нарушения иммунного ответа организма. Как правило, холецистит развивается в результате проникновения, развития и дальнейшей жизнедеятельности микробов (таких как кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки) в желчном пузыре. Проникают микробы в желчный пузырь преимущественно из кишечника по желчевыводящим протокам. Этому способствуют нарушения двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей (так называемые дискинезии), повышенное давление в полости двенадцатиперстной кишки, сниженная секреция желудочного сока. Часто холециститы развиваются и при нарушениях оттока желчи, как, например, при желчно-каменной болезни. Следует отметить, что наличие камней в желчном пузыре, во-первых, механически препятствует оттоку желчи, а, во-вторых, приводит к раздражению стенок желчного пузыря и развитию сначала немикробного, а при проникновении микроорганизмов в содержимое желчного пузыря – микробного воспаления, что в свою очередь приводит к хронизации процесса и периодическому развитию обострений заболевания. Необходимо также заметить, что микробы попадают в желчный пузырь не только из кишечника. Часто инфекция заносится с током крови и лимфы, чему способствует богатая сосудистая сетка и обильное кровоснабжение желчного пузыря. Поэтому у пациентов с заболеваниями кишечника, органов мочеполовой системы или другими очагами хронического воспаления нередко обнаруживается холецистит. У многих возникают мысли вроде «все шишки на бедного мишку» или «ко мне все болячки липнут». Следует понимать, что это не карма и не злой рок, а тесная взаимосвязь органов и систем в организме. Поэтому, если вовремя не лечить одно заболевание, оно неизбежно повлечет за собой развитие еще одного или даже нескольких.

1. Наследственная предрасположенность. Если в вашей семье мама, бабушка, дядя и кузина страдают заболеваниями желчного пузыря, то скорее всего вам тоже не избежать такой участи. Это объясняется тем, что еще до рождения ваш желчный пузырь был сформирован так, что при наличии определенных условий (например, частых стрессах или неправильном питании) вы заболеете холециститом обязательно, в отличие от людей, у которых наследственной предрасположенности нет (они, конечно, могут заболеть, но скорее всего этого не произойдет).

2. Нарушение обмена веществ.

3. Гормональный дисбаланс, т. е. нарушение регуляции выработки и выделения желчи, что ведет к застою желчи, ее инфицированию и, соответственно, к развитию воспалительного процесса в желчном пузыре.

4. Нарушение двигательной функции желчного пузыря и застой желчи, что также приводит к раздражению слизистой органа и инфицированию.

5. Экологическая обстановка в регионе. Неблагоприятные экологические факторы стимулируют возникновение и развитие воспалительных процессов во всем организме, и в желчном пузыре в частности.

7. Предрасполагают к развитию холецистита нарушения питания, такие как:

1) отсутствие ритма и регулярности питания, т. е. питание в разные часы. Прием пищи производится не тогда, когда хочешь, а когда есть время;

2) переедание;

3) злоупотребление жирной, богатой холестерином пищи;

4) неправильная кулинарная обработка пищевых продуктов (жарение на одном масле несколько раз, приготовление непроваренной, непропаренной или непрожаренной пищи);

5) прием пищи происходит «на бегу», в неспокойной обстановке, с неприятными людьми;

6) отсутствие тщательного пережевывания пищи, глотание непережеванных, больших кусков, как говорится – «живьем»;

7) употребление большого количества приправ, пряностей, чеснока, лука, острого перца;

8) употребление очень горячей или очень холодной еды.

8. Воспалительные процессы в брюшной полости, как мы же обсуждали, приводят к переходу инфекции с одного органа на другие.

9. Дисбактериоз кишечника, т. е. нарушение нормальной микрофлоры.

10. Основные факторы риска – это недостаток витамина А, беременность, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, перенесенный гепатит, сахарный диабет.

11. Злоупотребление алкоголем.

12. Травмы желчного пузыря и печени.

Все вышеперечисленное требует серьезного отношения к процессу установления причины развития холецистита как основы успешного лечения и профилактики осложнений, а не самоуспокоения известными каждому фразами: «сейчас у всех что-то есть» или «от этого никто не умирал». Во-первых, не у всех, а во-вторых, умирают. Ведь запущенный холецистит нередко служит основой развития серьезных осложнений, вплоть до развития нарушений ритма сердца.

По характеру течения различают острую и хроническую формы холецистита. Последняя в свою очередь подразделяется на калькулезную (с образованием камней в желчном пузыре) и акалькулезную (бескаменную) формы. В отличие от желчно-каменной болезни камнеобразование при холециститах вторично и является следствием изменения физико-химических свойств пузырной желчи в результате хронического воспалительного процесса слизистой оболочки желчного пузыря.

Острый холецистит довольно часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как выраженный атеросклероз в сочетании с ожирением, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, хроническая пневмония с выраженной дыхательной недостаточностью. Более чем в половине случаев возникновению острого холецестита предшествуют такие заболевания, как панкреатит, холедохолитиаз (камень общего желчного протока).

Острый холецистит начинается бурно: возникают резкие боли в области правого подреберья, которые распространяются по всей верхней половине живота, иррадиируя (т. е. отдавая) в правую половину грудной клетки, шею, а иногда и в область сердца. Они могут напоминать желчную колику (при желчно-каменной болезни), однако обычно носят менее выраженный характер и продолжаются в течение нескольких дней или (без лечения) более длительный период времени. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой желчью. Обычно отмечаются повышение температуры (до 38 и даже до 40 °С), которое сопровождается ознобом. Иногда бывает небольшая желтуха в результате воспалительного отека слизистой оболочки общего желчного протока и затруднения оттока желчи. Язык сухой, обложен желтовато-белым налетом. Различают катаральную и гнойную формы острого холецистита. При остром катаральном холецистите несколько увеличивается желчный пузырь, содержащий серозный или серозно-гнойный экссудат. При катаральном холецистите сравнительно быстро наступает выздоровление. Однако возможен переход в хроническую форму.

Острый гнойный холецистит протекает значительно тяжелее, с явлениями интоксикации. При гангрене желчного пузыря возможно осложнение в виде прорыва его стенки с развитием желчного перитонита.

При возникновении острого холецистита обязательна госпитализация. При гнойной и гангренозной формах показано удаление желчного пузыря. Больным катаральным холециститом назначают строгий постельный режим, воздержание от приема пищи в течение первых 2 дней после приступа, в дальнейшем диету с приемом пищи малыми порциями 5-6 раз в день, антибиотики широкого спектра действия и спазмолитические средства. Пищевой режим в острый период болезни (острый холецистит или обострение хронического холецистита) строится с расчетом максимального щажения всей пищеварительной системы. С этой целью в первые дни болезни рекомендуется введение только жидкости. Назначают теплое питье (некрепкий чай, минеральная вода и сладкие соки пополам с кипяченой водопроводной водой, сладкие соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями. Через 1-2 дня (в зависимости от уменьшения остроты болевого синдрома) назначают в ограниченном количестве протертую пищу: слизистые и протертые супы (рисовый, манный, овсяный), протертую кашу (рисовую, овсяную, манную), кисели, желе, мусс из сладких фруктов и ягод. Далее в диету можно включать нежирный творог, нежирное мясо в протертом виде, приготовленное на пару, нежирную отварную рыбу. Разрешаются белые сухари. Пищу дают небольшими порциями (5-6 раз в день). Через 5-10 дней после начала болезни назначают диету вполне полноценную, но с некоторым ограничением жиров. Пищу готовят в основном в протертом виде, исключаются холодные и жареные блюда. Разрешаются вегетарианские супы (0,5 тарелки) с протертыми овощами и крупами, молочный суп. Нежирные сорта мяса и рыбы в виде суфле, паровых котлет, курицу можно принимать куском, но в отварном виде. Из молочных продуктов разрешаются некислый творог (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают сырые, в протертом виде. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них. Хлеб только белый, подсушенный.

Исключают из рациона бобовые (горох, чечевицу, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редьку). Переход на более разнообразную диету осуществляется при исчезновении всех острых явлений через 3-4 недели при хорошем общем состоянии больного, при восстановлении аппетита. С этого момента разрешают те же блюда, но уже в непротертом виде. Протирают только жилистое мясо и овощи, очень богатые клетчаткой (капусту, морковь, свеклу). Жареные продукты исключаются. Можно давать блюда из тушеных продуктов, а также в запеченном виде (после предварительного отваривания). 1/3 часть жиров дают в виде растительного масла. Растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное) добавляют в салаты, в овощные и крупяные гарниры. Наряду с белым хлебом (200 г) разрешаются небольшие количества ржаного сеяного, из муки обойного помола (100 г).

Хронический холецистит – это заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Пузырь постепенно склерозируется, утолщается, местами в его стенке отлагается известь. Желчный пузырь уменьшен и спайками сращен с соседними органами; спайки деформируют желчный пузырь и нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. В развитии этого заболевания основную роль играют два фактора: инфекция и застой желчи. Они действуют одновременно.

Различают хронический бескаменный (некалькулезный) и хронический калькулезный холецистит. Клиническое отличие их друг от друга обусловлено практически только тем, что при калькулезном холецистите периодически присоединяется еще механический фактор (миграция камней), который дает более яркую картину заболевания. На практике различить эти два заболевания бывает трудно. Хронический бескаменный холецистит вызывается чаще условно-патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются хронические бескаменные холециститы, обусловленные патогенной микрофлорой (шигеллы, брюшнотифозные палочки), вирусной и протозойной инфекцией. Микробы проникают в желчный пузырь через кровь, через лимфу и из кишечника.

Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов.

Вне выраженного обострения холецистит может быть представлен вялотекущим воспалением в стенке желчного пузыря. Воспалительные заболевания желчного пузыря часто сопровождаются образованием в нем камней.

Клиническая картина хронического бескаменного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. В картине заболевания преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже – одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Боль чаще иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже в левое подреберье, имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель. Нередко на этом фоне возникает острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре. Возникновение боли и ее усиление чаще связано с нарушением диеты, физическим напряжением, охлаждением, интеркуррентной инфекцией. Особенно характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок, а также под влиянием нервно-психического напряжения. Обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, понос или чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство горечи во рту, общие невротические расстройства.

Боль при хроническом бескаменном холецистите может быть интенсивной приступообразной (печеночная колика); менее интенсивной, постоянной, ноющей; приступообразная боль может сочетаться с постоянной. У многих при обострении имеется постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота. Иногда боль возникает в подложечной области, вокруг пупка, в правой подвздошной области. Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия спазма мускулатуры желчного пузыря, сопутствующих заболеваний. Например, при хроническом бескаменном холецистите, проявляющемся гипертонической дискинезией, боль обычно интенсивная, приступообразная, а при гипотонической дискинезии – менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Боль при хроническом бескаменном холецистите обычно менее интенсивная, чем при хроническом калькулезном холецистите, облегчается или исчезает после применения спазмолитиков и анальгетиков. Иногда характер боли помогает распознать сопутствующие заболевания смежных органов. Так, иррадиация боли в левое подреберье может наблюдаться при патологических изменениях в поджелудочной железе, боль в зоне, соответствующей проекции двенадцатиперстной кишки, свойственна перидуодениту, развивающемуся на почве хронического холецистита.

Рвота не обязательный симптом хронического бескаменного холецистита и наряду с другими диспепсическими расстройствами (тошнотой, отрыжкой горечью или постоянным горьким вкус во рту) может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией – гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет. Вне обострения рвота возникает при нарушении диеты, после употребления жирной пищи, копченостей, острых приправ, алкоголя, иногда после курения, сильного волнения.

Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна. Иногда при повышении температуры возникает озноб, который, однако, чаще служит признаком холангита или острого холецистита.