Главная · Дисбактериоз · Эдит якобсон самость и мир объектов. Даулинг С. Работа эго психологов

Эдит якобсон самость и мир объектов. Даулинг С. Работа эго психологов

Среди публикаций второй группы, то есть литературы, посвященной специфическим защитным операциям, которые являются составной частью структурной организации этих пациентов, можно встретить представителей разных теоретических направлений; особое значение приобрел анализ процесса расщепления и его исключительной важности для шизоидных пациентов, сделанный Фэрберном (Fairbairn 1944, 1951) и Мелани Кляйн (Klein 1946). Впервые о механизме расщепления упомянул еще Фрейд (Freud 1927, 1938), но позже Фэрберн расширил значение этого термина: он чаще использовал его для обозначения активного защитного механизма, чем для описания недостаточной целостности Эго. В дальнейшем о понятии «расщепление» как основной защитной операции Эго при регрессии и об его отношениях с другими механизмами писали Розенфельд (Rosenfeld 1963, Waelder et al. 1958) и Сегал (Segal 1964). Мне уже приходилось говорить о другом, более строгом определении термина «расщепление» по сравнению с тем, которое выработали последователи Кляйн (Kemberg 1966).

Эдит Якобсон внесла дополнения в анализ специфических защитных операций у пациентов в пограничном состоянии (Jacobson 1953, 1954, 1957). Анна Фрейд (A. Freud 1936) привела аргументы в пользу необходимости создания хронологического списка защитных операций Эго, начиная с самых ранних этапов развития Эго, в которых Эго еще не совсем отделилось от Ид, вплоть до более поздних этапов его развития. Карл Меннингер (Menninger et al. 1963) предложил концепцию развития психического заболевания как единого процесса и концепцию различных форм психопатологии, относящихся к специфическому порядку или уровням защитной организации. Работа Меннингера стимулировала мои усилия, направленные на углубление наших знаний о специфических «архаических» уровнях защитной организации пациентов с пограничной организацией личности.

Наиболее важный вклад в понимание пограничной организации личности и разработку методов лечения подобных пациентов был внесен при анализе патологии интернализированных объектных отношений. Первой значительной работой, посвященной этому вопросу, была статья Хелене Дойч о «как будто» личностях (Deutsch 1942), а позже по поводу этой проблемы независимо друг от друга высказывались Фэрберн (Fairbairn 1944, 1951) и Мелани Кляйн (Klein 1946).

Ряд важных открытий в анализе патологии интернализированных объектных отношений был сделан в результате изучения Эго-психологии. Они указали на существование явлений, сходных с явлениями, описанными в других терминах британской школой психоанализа, испытавшей влияние Фэрберна и Кляйн, например анализ «Я и объектного мира», проведенный Эдит Якобсон (Jacobson 1964), важные открытия Гринсона (Greenson 1954, 1958) и исследования диффузии идентичности, выполненные Эриком Эриксоном (Erikson 1956). Исследования Якобсон способствовали не только выяснению патологии интернализированных объектных отношений у пациентов в пограничном состоянии, но и пониманию взаимоотношений между этой специфической патологией объектных отношений и изменениями в Эго и Супер-Эго у этих пациентов. Подробный анализ патологии интернализированных объектных отношений у пациентов в пограничном состоянии, а также ее влияния на связи патологических отношений с другими отношениями, выполненный Гринсоном, показывает нам, что психоаналитический подход является наилучшим средством не только для понимания генетико-динамических аспектов психики этих пациентов, но и для дескриптивного объяснения их беспорядочного поведения. Хан (Khan 1960) выделил структурные элементы специфических защитных механизмов и специфической патологии объектных отношений у этих пациентов.

Многие авторы, упомянутые выше, рассматривали также генетико-дина-мические аспекты пограничной организации личности, и все они подчеркивали важность прегенитальных и особенно оральных конфликтов у этих пациентов и необычайно высокую степень интенсивности их прегенитальной агрессии. Они также говорили о специфической комбинации производных прегенитальных и генитальных влечений. Об этом подробно писали Мелани Кляйн (Klein 1945) и Паула Хайманн (Heimann 1955).

Я не буду рассматривать здесь литературу, посвященную лечению пограничной организации личности, так как не буду затрагивать в статье терапевтические методы ее лечения. Тем не менее по причине их важности для диагностического анализа следует упомянуть о вьшолненном Валлерстейном описании психотической трансферентной реакции у пациентов, не являвшихся, согласно диагнозу, психотическими (Wallerstein 1958), и об исследованиях Мэйна по проблеме влияния защитных действий подобных пациентов на больничное окружение (Main 1957). Моя предыдущая статья (Kernberg 1965) была посвящена описанию диагностического применения реакций контрпереноса, которые часто вызывают у терапевта пациенты в пограничном состоянии; позже появились публикации материалов двух «круглых столов» по этой проблеме (Rangell 1955; Robbins 1956). Многие нерешенные вопросы пограничной организации личности были рассмотрены в статье Гительсона (Gitelson 1958) и в отчете о «круглом столе» по этой теме, в который вошла его статья (Waelder et al. 1958). Заслуживают также

Вклад Эдит Джейкобсон (Якобсон) в развитие Эго психологии

Э. Джейкобсон продолжала исследования Х. Хартманна и во многом разделяла его взгляды. Основными сферами ее научного интереса были:

· Формирование идентичности, в частности половой идентичности,

· процесс формирования репрезентативного мира,

· формирование Супер-эго у женщин,

· исследование механизмов возникновения тяжелых расстройств (депрессии, психозы, пограничные расстройства личности).

Э. Джейкобсон сделала более ясным разграничение между понятиями: Эго, Сэлф, Сэлф-репрезентация.

Эго - часть трехкомпонентной структуры психики, используемая аналитиками в качестве конструкта, помогающего организовать клинические данные.

Сэлф - целостность телесной и психической личности, которая развивается после рождения. До рождения психика, тело и драйвы находятся в потенциальной форме в недифференцированной матрице не отличимые одно от другого. В процессе дифференциациидостигается ощущение Сэлф, которое постепенно изменяется с обретением опыта.

Сэлф-репрезентация - бессознательная, предсознательная и сознательная внутрипсихическая репрезентация телесного и ментального Сэлф в системе Эго. Это локализованная репрезентация мира внутри Эго.

Формирование идентичности

По мнению, Э. Джейкобсон основная проблема формирования тяжелых психических расстройств - дефицит идентичности.

Под формированием идентичности она понимала процесс, который выстраивает способность сохранять целостную психическую организацию вопреки растущей структурализации, дифференциации, как высоко индивидуализированную, но связанную целостность, которая имеет непрерывность и направление на каждой стадии развития. При происходящем массивном развитии дифференциации, интеграции и структурализации, идентичность формируется в каждом процессе и обеспечивает стабильность среди изменений.

Э. Джейкобсон развела идею Х. Хартманна о построении репрезентативного мира, и выдвинула концепцию репрезентативного мира, как краеугольную в эго-психологии. Селф- и объект-репрезентации восходят к опыту Селф во взаимодействии с объектом. Этот опыт регистрируется в части Эго. Где размещаются репрезентации. Э. Джейкобсон подчеркнула важность материнской заботы и ее вклад в дифференциацию, и развитие специфических функций.

Одной из наиболее важных в теоретическом наследии Э. Джейкобсон стала концепция селективной идентификации. Селективная идентификация - это бессознательный процесс, благодаря которому ребенок идентифицируется не с целой другой личностью, а селективно, более автономно, с лучшими ее аспектами, которыми он восхищается. Для этого, он должен уметь разделять объект на части, и понимать, что объект больше, чем совокупность его частей. В процессе селективной идентификации ребенок комбинирует себя самого из качеств, выбранных в объекте, создавая новую, уникальную личность.

Селективная идентификация исполняет роль компромисса между симбиотической тоской и стремлением к автономии, и является примером того, как взаимодействуют интеграция и дифференциация на том уровне развития, когда ребенок отделяется от материнской личности, выбирая некоторые ее аспекты для создания новых черт. Новая создающаяся структура существует в представлениях о мире. Дифференциация, следуя за интеграцией, формирует новую структуру. Таким способом селективная идентификация создает глубокую модификацию Эго - новую селф-репрезентацию, которая включает сходство с объектом без потери идентичности.

Совершенствование концепции влечений

Э. Джейкобсон утверждала, что:

· Влечения существуют в начале в недифференциированном виде, а затем делятся на либидо и агрессию под влиянием адекватного материнства.

· Созревание инстинктов происходит одновременно со структурным развитием.

· Существует позитивное применение агрессивных влечений. Э. Джейкобсон соглашалась с З. Фрейдом в том, что агрессия - это сила, которая обслуживает согласования. Однако, она замечает, что амбициозные стремления, используя энергию агрессии, могут содействовать росту и развитию. Это связано с тем, что в жизненных обстоятельствах часто удовольствие находится в равном соотношении с толерантностью к фрустрации.

· Существуют различия между агрессивным драйвом как энергетическим источником, и аффектом враждебности (ненависти).

Ревизия теории супер-эго

Э. Джейкобсон не соглашалась с точкой зрения З. Фрейда о том, что страх кастрации побуждает мальчика прекратить свои эдипальные устремления, и получить суровое супер-эго взамен этого. З. Фрейд сделал вывод о том, что девочки не имеют таких побуждений, следовательно, супер-эго у женщин может быть неполным.

Э. Джейкобсон полагала, что супер-эго - важнейшая организующая инстанция в развитии, и его формирование является результатом эдиповой фазы. Она утверждала, что роль в его формировании играет не реальный страх кастрации, а проекция амбиций и фантазий мальчика, и его соперничество с отцом.

Рассматривая формирование супер-эго у девочек, Э. Джейкобсон предложила вернуться к более ранним стадиям развития. Мальчики и девочки получают знания об анатомическом различии полов не в эдипов период, а на втором году жизни. И те. И другие получают «кастрационный шок». Мальчики переживают его быстрее, т.к. они убеждаются, что пенис продолжает существовать независимо от их фантазий, мыслей и действий. У девочек нет уверенности, компенсирующей «отсутствие» части ее тела, и изменение его целостности. Обнаруживая и переживая это, девочка компенсаторно начинает украшать свое тело. Кроме того, она пользуется случаем, чтобы оценить различия в процессе туалетного тренинга, который совпадает по времени с открытием анатомических различий. Чтобы компенсировать «отсутствующую» часть тела, она стремится стать чистой, послушной маленькой девочкой, и заслужить похвалу, обратить на себя внимание. Для того, чтобы развить возможности контроля, необходимо супер-эго. Э. Джейкобсон делает вывод о том, что супер-эго формируется у девочек раньше.

Кроме того, Э. Джейкобсон утверждала, что идентификация и любовь к родителю, которая обеспечивается заботой, теплом и любовью с его стороны (родителя) позволяет преодолевать сексуальное соперничество.

Итак, супер-эго - хранилище идентификаций с моральными и этическими нормами, запретами, но и любовными аспектами родителей обоего пола. Э. Джейкобсон дополнила перечень функций супер-эго.

· Управление настроением.

· Регуляция целостного состояния Эго.

· Наблюдение за развитием связности, последовательности защитной организации.

Вклад Рене Шпица в эго-психологию

БИОГРАФИЯ

René Arpad Spitz (29. 1. 1887, Вена - † 14. 9. 1974, Denver/Colorado/USA) австро-американский психоаналитик, пионер в исследовании младенцев и в психологии развития.

После изучения медицины в Будапеште, Лозанне и Берлине Шпиц обратился к психоанализу. В 1911 году Шпиц проходил обучающий анализ у Зигмунда Фрейда. В 1935 году Шарлотта Бюлер поручила Шпицу провести исследование в детских яслях Вены. Шпиц первым проводил интегрированное исследование психики младенцев и создал интерактивистскую парадигму в исследованиях младенцев, поставивших в центр исследований социальные отношения бэби, которые до сих пор (наряду с исследованием когнитивного развития) доминируют в этом секторе. После эмиграции в США Шпиц стал 1956 году профессором психологии в Graduate Faculty des City College of New York, а в 1967 - профессором психиатрии в University of Colorado. К его ученикам среди других относится психоаналитически и экспериментально ориентированный исследователь младенцев и специалист по психологии развития Robert N. Emde.

Своими эмпирическими исследованиями Рене Шпиц старался поточнее выявить взаимоотношения между личностью матери и развитием ребёнка. Используемые Шпицем методы были прямое наблюдение, запись на видеоплёнку, тестирование младенцев, лонгитюдные исследования. Таким образом, он был одним из первых учёных, проводивших интегрированные, экспериментальные психоаналитические исследования младенцев. Исходя из культуральных различий в детских переживаниях, Шпиц исследовал развитие человеческой коммуникации, рождение языка и развитие взаимоотношений между матерью и ребёнком на первом году жизни. Взаимоотношениях между матерью и ребёнком по мнению Шпица решающе сказываются на развитии всех социальных отношений. Шпиц считал, что объект-отношения формируются уже на первом году жизни, проходя три стадии. Концепция организаторов исходит из того, что в определённые возрастные периоды происходят процессы созревания, резкие изменения в детском организме, которые можно наблюдать по аффективным индикаторам типа социальной улыбки (2-3-ий месяцы), страх чужих людей (7-8-ой месяц) или жест отрицания (15-18-ый месяцы).

Прежде всего, Рене Шпиц известен своими эмпирическими исследованиями нарушенных взаимоотношений матери и младенца при неподходящих стимулах: активном и пассивном отвержение ребёнка, сверхзаботливости, сменяющихся враждебности и баловстве, отвержении, маскируемом повышенным дружелюбием. Такие опасности для взаимоотношений (константности объекта) приводят по мнению Шпица в зависимости от вида нарушенных объект-отношений к различным психическим и психосоматическим заболеваниям младенца типа экземы, анаклитической депрессии или даже к госпитализму.

Раннее развитие Эго.

Р. Шпиц исследовал самое начало объектных отношений. Суть концепции состоит в том, что развитие, по мнению Р. Шпица происходит по 3-м линиям одновременно:

· кристаллизация аффективных откликов,

· интеграция Эго,

· консолидация объектных отношений.

Все эти процессы взаимосвязаны, хотя и являются различными аспектами целостной личности.

Р. Шпиц подтвердил, что психические структуры развиваются из состояния недифференицированности. Он объяснял это следующим образом: «нет наблюдений, свидетельствующих о возможности функционирования Ид и Эго или о том, что есть какое-то различие между удовольствием и неудовольствием.

От рождения ребенок не «чистая доска», а хорошо вооруженный физиологическими адаптивными механизмами организм. Однако, эти механизмы не тождественны психическим. Адаптивные механизмы начинают развиваться под влиянием эмоционального опыта в диаде. Диадные взаимоотношения становятся возможными «при соответствующем настрое матери и полноценности младенца». Это создает физиологическую базу для возникновения и синтезирования Эго ребенка.

Р. Шпиц описал ряд стадий развития Эго.

1. Недифференцированность. От рождения до 2-3-го месяца жизни. В это время у ребенка нет различий между Я и не Я, нет границ Эго, нет дифференциации внутреннего и внешнего.

2. Предвестника объекта. От 2-3 до 7-8 месяца. Индикатором начала этой стадии является социальная улыбка. В это время происходит ощутимый сдвиг в психической жизни ребенка. Социальная улыбка показывает, что удовольствие начинает быть связано с социальным взаимодействием. До этого улыбка младенца рефлекторна и называется эндогенной.

Появление социальной улыбки означает, что ребенок переходит от пассивной перцепции внутренних стимулов к восприятию внешних. Это дает ему возможность задерживать разрядку драйва, а, следовательно, принцип реальности сосуществует с принципом удовольствия уже с самых ранних стадий развития.

Кроме того, узнавание человеческого лица свидетельствует о том, что следу памяти уже существуют и сочетаются с сиюминутным восприятием.

Социальную улыбку Р. Шпиц назвал репрезентацией зачаточного Эго. Он утверждал, что появление первой репрезентации дает возможность управлять активностью, в противоположность предшествующей пассивности или хаотичной активности.

Многие взаимодействия матери и ребенка происходят в процессе кормления и получения ребенком удовольствия от сосания материнской груди. По мере того, как оральное удовольствие начинает приобретать психологический смысл, образуется первая дифференциация примитивной мотивации Ид (от насыщения) и Эго (от взаимодействия с матерью). Стремления ребенка к повторению удовольствия, т.е. возобновлению контакта с матерью ведет к первичной дифференциации Ид и Эго.

По мнению Р. Шпица для структурализации регулирующих функций Эго все большее значение приобретает опыт игровых взаимодействий, не связанных с кормлением. Игра регулируется матерью. Интернализация материнских регулирующих функций и идентификаций с ними способствует оптимальному соотношению удовлетворения и фрустрации (в том случае, если этот баланс есть у самой матери). Если же есть дисбаланс в сторону удовлетворения или фрустрации, то процесс структурализации Эго, дифференциации влечений и формирования привязанности к объектам может замедляться или нарушаться в связи с травмой «напряжения» (кумулятивной травмой). Таким образом, формируется предрасположенность к чрезмерной тревожности или ярости в дальнейшей жизни.

К 3-6-и месяцам у ребенка обнаруживаются признаки развития зачаточной но прочной Сэлф-репрезентации. Она складывается из: моторной активности, ощущений, способности к воспоминанию. Складывается образ тела. Это пример интегрирующей деятельности Эго.

Итог стадии: начинаются социальные отношения и ребенок «поворачивается» к миру, который становится объектным.

1. Появления либидинозного объекта. Длится от 7-8 до 14-15 месяцев. Индикатором начала это стадии служит «тревога 8 месяцев» или «страх незнакомца» как назвал его Р. Шпиц. В этот период ребенок какое-то время реагирует улыбкой на любое лицо, но долго сохраняет улыбку только для своей матери. В это время он уже не будет улыбаться фотографии или пиктографическому изображению лица на бумаге, как это происходило на предыдущей стадии. Кроме того, он может реагировать беспокойством или бурным плачем на приближение кого-то чужого. Эти реакции означают, что появился структурированный либидинозный объект, с которым ребенок может строить отношения. Исчезновение объекта из поля зрения означает для ребенка отрицание его наличия, а, следовательно, вызывает тревогу.

Вслед за Э. Джейкобсон и З. Фрейдом, Р. Шпиц считал, что «негативный и позитивный аффект, а также опыт временной «потери объекта», приносящего удовлетворение позволяет достичь тестирования реальности. Это является позитивным стимулом для нормального развития, при условии, что фрустрация переносима для данного конкретного ребенка. Фрустрирующие воздействия создают коппинг-механизмы.

Итог стадии: ребенок расширяет объектные отношения, может использовать реципрокную коммуникацию, дифференцировать живое и неживое.

2. Стадия семантической коммуникации. От 15 месяцев до 2 лет. Индикатором ее возникновения является негативизм в жестах и речи. Он возникает, когда ребенок может сказать «нет» словами или жестами. В этом возрасте речь связывается с чувством собственного Я и Я другого. Поэтому отказ в данном случае означает принадлежность побуждения, желания или действия другому человеку, а не ему самому.

В этот период происходит дифференциация по полу и это способствует рефлексии себя и другого человека. Происходит формирование защитных механизмов, в первую очередь идентификации с агрессором. Появляются также: повторение, перевод пассивного в активное. Они становятся возможными из-за возникновения фантазирования и символизации. Речь способствует этим процессам. В первую очередь защитные механизмы направлены на совладание с агрессией.

Речь также организует мыслительные операции и облегчает переход к независимому функционированию ребенка, подготавливая сепарацию.

Итог стадии: исчезает младенческое всемогущество, ребенок переживает себя как маленького и зависимого. Важно, чтобы произошла дифференциация между:

· Первичным и вторичным процессом,

· Любовью и ненавистью,

· Я и объектом,

Мужчиной и женщиной, сознанием и бессознательным

ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ЭГО.

Стадия интернализации конфликта. Соответствует возрасту 2-2.5 года. Индикатором ее появления становится формирование Супер-эго.

В этом возрасте у ребенка появляется стыд, что указывает на интернализацию конфликта и начало формирования супер-эго. Формируются психические репрезентации родительских правил, советов, запретов.

Для того чтобы внутренний запрет был сформирован необходимо пройти ряд стадий.

Стадии формирования запрета.

1. Внешний запрет. В это время ребенок в состоянии удерживаться от действий, которые запрещаются родителем только при наличии носителя запрета (родителя). В его отсутствие запрет не соблюдается. Важно не ругать ребенка за нарушение, а ограничить возможность совершения запрещаемых действий. Количество запретов должно быть ограничено опасными для жизни и здоровья действиями.

2. Ребенок учится подчиняться запрету. На этой стадии особенно важен поощряющий контроль родителя и похвала каждого соблюдения запрета. Таким образом, в Супер-эго появляется интроект, связанный с родительским одобрением и гордость за себя. Это создает позитивную мотивацию для дальнейшего стремления удерживаться от нежелательных действий.

3. Расширение сферы запретов. Когда ребенок научился выдерживать минимально необходимое количество запретов, можно расширять сферу запретов. Его психика уже имеет способ выдерживания запрета.

4. Внутренний запрет. Показателем этой стадии становится соблюдение ребенком запретов в отсутствии запрещающей фигуры.

На последней стадии конфликт становится внутренним, между внутренними побуждениями и внутренними директивами. В связи с конфликтующими желаниями появляется тревога, и влечение может сменяться стыдом.

Процесс формирования Супер-эго предъявляет более жесткие требования к организующим и регулирующим функциям Эго. Интернализация конфликта, отражающая первый этап структурализации Супер-эго, указывает на достижение следующего уровня развития Эго.

В этот период у ребенка уже появляется мышление с использованием символов. Оно позволяет связывать чувства с идеями. Символизация делает возможной саморефлексию.

Отношения с матерью наполняются тревогой, т.к. ребенок осознает, что мать - источник его благополучия любит его небезусловно. Это порождает многочисленные фантазии и страхи, связанные с межличностными конфликтами. Центральная задача этой стадии - научиться управлять агрессивностью. Незрелое Эго конфронтирует с еще неукрощенным Ид. Этому помогают новые защитные механизмы, возникающие в этот период:

· Реактивное образование,

· Уничтожение сделанного,

· Экстернализация,

· Конденсация,

· Смещение, проекция,

· Обращение против себя.

Если защиты не дают необходимого эффекта, то агрессия может эротизироваться и формировать базу для развития садомазохистского характера.

Главная «арена борьбы» - туалетный тренинг. Возможность идентификации с матерью обеспечивает адаптацию Эго к болезненным конфликтным чувствам.

Стадия константности либидного объекта. Соответствует возрасту 2.5-3 года.

К этому возрасту, ребенок прошел функциональную идентификацию с матерью и интернализовал многое из материнской заботы. Это делает его жизнь в отсутствии матери более комфортной. Он более уверенно себя чувствует.

Прогресс развития состоит в том, что аффекты приобретают сигнальную функцию, что позволяет ребенку принять меры по самоорганизации, успокоению, защите себя. Это становится возможным, если реакция матери на аффект ребенка носит организующий и регулирующий характер. Тогда материнская функция ответа на аффективный сигнал ребенка становится интернализованной функцией его Эго.

Ребенок становится способным лучше воспринимать и оценивать аффект и, задействуя защитные механизмы, ограничивает его, пока он не научится им управлять. Следствием этого становится улучшение саморегуляции и повышение самоконтроля.

Итог стадии. Ребенок вновь приобретает уверенность в том, что отношения с матерью, не смотря на гнев, будут продолжаться.

Он сосредотачивается на себе, на способности участвовать в более зрелых отношениях. Появляются чувства взрослых людей: доверие, уважение, самоуважение.

Х. Хартманн утверждал, что на этой стадии часто прогресс сменяется регрессом, что является нормальным. Аффект может переполнять ребенка, тогда он обращается к матери как к вспомогательному Эго. Это регресс к зависимости. Когда аффект проходит, ребенок возвращается к прежнему уровню функционирования.

Стадия Эдипов комплекс . Индикатор стадии - инфантильный невроз и чувство вины. Стадия проходит в возрасте от 3-х до 5.5 лет. Возникающий Эдипов конфликт предъявляет новые требования к незрелому Эго.

Задача стадии - сформировать половую идентичность - порождает Эдипов конфликт с его фантазиями, страхами и колебанием чувства собственного достоинства.

Эдипова фаза начинается с «прорастания» триадных отношений. Ребенку важно соответствовать стандартам все более сильного Супер-эго. Стать способным ограничить желания и одновременно сохранить чувство собственного достоинства, такое уязвимое в этот период. Эдипов конфликт формирует стержневой конфликт психики, который З. Фрейд назвал инфантильным неврозом. Наличие признаков инфантильного невроза предполагает формирование интегрированного типа психической организации, когда все три психических инстанции структурированы и слаженно взаимодействуют друг с другом. Инфантильный невроз представляет собой попытку объединения прежних конфликтов и Эдипова конфликта в единую и более адаптивную психическую организацию. Индикатором наличия инфантильного невроза становится нормальное чувство вины. Чувство вины, наряду со стыдом является мощным регулятором поведения человека.

Итог стадии. По мере разрешения Эдипова конфликта возникает идентификация с родительскими стандартами, моралью. Это позволяет ребенку научиться находить компромиссы. Истоки конфликта и чувство вины становятся внутренними. Эго и психика в целом становится все более независимым от внешней поддержки и влияния и мало подвержены модификации.

Латентная стадия. Протекает в возрасте от 5.5 до 12 лет. Делится на ранний и поздний латент.

Общая характеристика стадии.

Латент отмечен «аффектом практики». Ребенок в большой степени овладел своим внутренним и внешним миром и становится способен к сублимации. Происходит расширение области интересов, появляется возможность учиться. Для латентной стадии характерны:

· Игры по правилам и подвижные игры. Происходит своеобразная тренировка Супер-эго и появляется возможность канализации агрессии в социально приемлемой форме.

· Детский фольклор. Позволяет справиться со страхом смерти, который актуализирован и генерализован в возрасте около 7 лет, а также помогает справиться с тревогой «снова стать маленьким» или «вести себя как маленький» и быть за это отвергнутым и осмеянным сверстниками.

· Богатый фантазийный мир. В частности характерные для латента фантазии близнецов и семейного романа. Эти фантазии призваны помочь бороться с тревогой, связанной с дистанцированием от родителей.

Согласно мнению А. Фрейд, в это время существует видимое равновесие между тремя психическими структурами.

Ранний латент.

Длится от 5.5 до 8 лет. В это время супер-эго еще жесткое и внутри него еще родительские интроекты. Принимая решение о каких-либо действиях, ребенок приводит их высказывания фразы - запреты. Давление влечений не прекращается и для того, чтобы справиться с ними приходят на помощь фантазии. Один из важных признаков латента - фантазийное удовлетворение.

Задача Эго в этот период - приспособиться к роли Супер-эго как постоянного внутреннего наблюдателя. Содержание Супер-эго начинает меняться, оно становится более мягким. Родительские интроекты превращаются в близкие к реальности нормы.

Поздний латент.

Протекает в период от 8 до 12 лет.

В это время родители по-прежнему важны, но уже не они - центр влечений ребенка. Родительская поддержка важна в форме оценки действия, решение о котором ребенок принял самостоятельно. Реакция самоуважением ребенка выстраивается в зависимости от оценки родителей.

В трудной ситуации ребенок не сразу обращается к ним за помощью, а пытается справиться с ситуацией сам, и лишь в случае неудачи обращается за помощью и поддержкой.

Функция позднего латента - реакция идентификации с родителями обоего пола. Однако в это же время родители впервые снимаются с пьедестала.

Отношения со сверстниками все более важны. В играх ребенок отдает предпочтение сверстникам своего пола. В детской референтной группе определяются групповые ценности, идеалы, групповая иерархия. Возникают игры. Как правило, игры в это время связаны с тайной. Наличие тайны, которой обладает именно данная группа, позволяет очертить границы группы, построить групповую идентичность, облегчает дистанцирование от родителей. Для регуляции самооценки ребенку важно мнение сверстников.

Подростковый возраст. Пубертат.

Индикатор: реструктурирование психики.

Этот период - очередное испытание для защитных и интеграционных функций Эго. Между психическими структурами возникает дисбаланс и задача Эго - возвращение равновесия, с тем, чтобы уникальная и самостоятельная идентичность появилась наряду с интегрированной и стабильной структурой характера.

Предподростковый возраст. 10-13 лет. Признаки, указывающие на то, что наступил препубетат:

· повышение энергии ребенка, хотя качественных изменений еще нет, повышение моторной активности. Дети любят интенсивные двигательные игры. Агрессивность начинает возрастать по мере приближения к пубертату.

Для того чтобы канализировать агрессию рекомендуют командные игры. Они активизируют механизм защиты перевод пассивного в активное. Если агрессия вызывает у ребенка страх, тревогу, то может направляться на себя самого.

· Активизация оральных и анальных интересов. Это выражается в повышенном аппетите, а также беспорядке в комнате и одежде, неряшливости во внешнем виде. Когда эти признаки становятся выраженными слишком ярко, это может свидетельствовать о стремлении привлечь к себе внимание матери.

· Ребенок интенсивно хочет материнской заботы, но маскирует это. Желание заботы может проявляться и в сомато-ипохондрической озабоченности.

· В этот период времени дети амбивалентно относятся к матери и всему, что с ней связано.

· Продолжает формироваться полоролевая идентичность. Эмоциональная реакция может быть различной: у девочек (позитивная - радуются изменениям, созреванию, негативная - демонстрируют поведение «сорванца», псевдомаскулинное, нейтральная - принимают женскую идентичность как защиту от тревоги; у мальчиков: волнуют изменения, а особенно их отсутствие. Появляется много фантазий по поводу размеров гениталий, мастурбации и т.д. Мастурбаторная активность направлена на то, чтобы справиться с сексуальной энергией, но в то же время мальчики переживают от того, что занимаются мастурбацией.

· Половое предпочтение в играх.

· Интерес к другому полу у девочек проявляется открыто, у мальчиков - более завуалировано. Возникает интерес к сексуальным вопросам, но и стыд, смущение при их обсуждении.

· Возникает много жалоб от родителей и учителей. В основном на то, что подросток перестал учиться и дурно себя ведет. Нельзя концентрироваться на трудностях в учебе, т.к. в связи с переменами в организме и бурным ростом ребенок «работает изо всех сил». Часто возникает психовегетативная симптоматика.

· Телефонные разговоры дают возможность интимного контакта, но безопасного;

Сексуальные проблемы волнуют подростка, но он стыдится обсуждать эту тему. Иногда наряду мобилизацией генитальных интересов может происходить чрезмерное насыщение либидо интеллектуальной или другими видами деятельности. Это находит отражение в сверхнаргуженных и сверхподвижных, переменчивых интересах и увлечениях.

Подросток способен к абстрактному мышлению, осознанию планов на будущее, у него формируется более адекватная самооценка, могут сложиться автономные ценности. В это время Эго - слабое, а побуждения влечений - сильны. Последствиями этого могут быть эксперименты с алкоголем и наркотиками, первые сексуальные контакты. Эти действия вызывают конфликт с родителями и собственным Супер-Эго. Иногда роль Супер-эго начинают играть сверстники и тогда подросток чрезмерно зависим от их мнений, оценок, норм и ценностей.

Наиболее важная задача, стоящая перед Эго - выполнение требований определенной половой идентичности. Для этого необходимо обновление телесного образа, идентификации и разидентификации с родителем того же пола, ревизия Эго-идеала. Подросток находит все новые и новые объекты любви, и тем облегчает себе задачу обретения новой идентичности.

В конце подросткового возраста происходит интеграция мужской и женской Я-концепции в рамках новой структуры. Для этого необходим отказ от инфантильных привязанностей и формирование стабильных межличностных отношений.

В этом возрасте тревогу вызывают: неразрешенные конфликты, связанные с выбором объекта.

Спектр психоаналитических теорий объектных отношений весьма широк. Однако насколько различными ни были бы данные теории, все они сходятся на том, что межличностные объектные отношения лежат в основе процесса формирования устойчивой системы мотивации, структурной организации психического аппарата, развития переноса и контрпереноса, от которых, в свою очередь, зависит возможность интерпретации. Наиболее точное определение теории объектных отношений можно сформулировать, рассмотрев аспекты, которые она признает или исключает.

Выдвигая довольно пространное определение, можно утверждать, что психоанализ в силу своих особенностей заведомо является теорией объектных отношений, поскольку любые теории в рамках психоанализа строятся с учетом влияния ранних объектных отношений, во-первых, на генез бессознательных конфликтов; во-вторых, на развитие психической структуры; в-третьих, на повторное оживление или инсценировку прежних патогенных объектных отношений в рамках переноса и в условиях психоаналитической ситуации.

Тем не менее предложенное определение не позволяет составить впечатление о специфике концепции, которая лежит в основе теории объектных отношений.

Вторым определением, которое отличается большей точностью или меньшей пространностью, мы обязаны прежде всего так называемой британской школе, среди наиболее выдающихся представителей которой следует особо отметить Мелани Кляйн (Melanie Klein, 1935, 1940, 1946, 1957), Рональда Фейрбэрна (Ronald Fairbairn, 1954) и Дональда Винникота (Danald Winnicott, 1958, 1965, 1971). Вместе с тем, говоря об истории, нельзя не упомянуть и о том, что существенный вклад в разработку этого строгого определения внесли сторонники эго-психологии: Эрик Эриксон (Erik Erikson, 1950, 1956, 1959), Эдит Якобсон (Edith Jacobson, 1964, 1971), Маргарет Малер (Mahler & Furer, 1968; Mahler et al., 1975), Ганс Левальд (Hans Loewald, 1960, 1980), Отто Кернберг (Otto Kernberg, 1976, 1980, 1984) и Джозеф Сандлер (Joseph Sandler, 1987). Кроме того, нельзя обойти молчанием интерперсональный психоаналитический подход Гарри Стока Салливана (Harry Stack Sullivan, 1953, 1962), а также Гринберга и Митчела (Greenberg & Mitchell, 1983; Mitchell, 1988).

Сопоставив теории британской школы с идеями вышеназванных теоретиков, можно получить в итоге третье определение, согласно которому в рамках психоаналитических теорий объектных отношений представления о мотивации, генезе, развитии, структурных и клинических особенностях связаны прежде всего с понятиями интернализации, структурирования и клинического воспроизведения самых ранних объектных отношений между двумя индивидами. В основе представления об интернализации объектных отношений лежит следующая гипотеза: во время любых контактов между ребенком и близким для него человеком, выполняющим функции родителя, ребенок интернализует не образ другого человека или представление о нем, а отношения между его самостью и другим человеком, которые выражаются в виде взаимодействия между представлением о себе и представлением об объекте. Посредством этой внутренней структуры в глубинах психики откладываются представления как о реальных, так и о вымышленных отношениях с близкими людьми. Третье определение создает подходящие рамки для дальнейшего изложения.

таблеток. Я немедленно вызвал машину скорой помощи, которая привезла их обеих в местную больницу. Дочь все еще находилась без сознания. Мы промыли ей желудок и обнаружили изрядное коли- чество виски, но никаких следов таблеток. Ее жизненные сигналы были хорошими и, пока я вез ее в палату, она пришла в себя и открыла глаза. Мне никогда не забыть, как она выглядела: одеяло, натянутое до подбородка, широко открытые темные глаза на абсолютно белом лице, - а затем она мне подмигнула! Тут я все понял. Она вовсе не собиралась убивать себя, придя в отчаяние от материнского непонимания; напившись до состояния ступора, она вовсе не пыталась загасить душевную боль; она просто перешла на разговорный язык своей семьи - язык действия; мы можем назвать это алекситимией.

Проще говоря: “Хотите, чтобы ружье к голове? Будет вам ружье к голове!” И послание дошло по адресу. К тому времени, когда я вернулся в комнату ожидания, у миссис Д. был ко мне только один вопрос: “Как нам лучше добраться до этого вашего госпиталя, док, - через Бостон или через Олбани?” Ко всему прочему я стал еще и турагентом! Хочу особенно подчеркнуть, что весь этот сложный комплекс аффективно заряженных взаимодействий на уровне жизни и смерти был разыгран без единого явного упоминания о чувствах - как со стороны матери, так и со стороны дочери.

Эдит Якобсон в своей книге “Я” и объектный мир” (Edith Jacobson, The Self and the Object World, 1964) описывала комплекс наблюдений, связанных с проблемой “безаффектного языка”. Она противопоставляет “широкую и богатую аффективную шкалу, многообразные и тонкие оттенки чувства, теплые и живые эмоциональные качества нормального развития и зрелой объектной любви” ограниченному кругу чувств при аутистически-шизоидном состоянии (когда личность, пережившая травматизацию, приостановилась в своем развитии, не достигнув состояния полной я-объект дифференциации). Она описывает чувства этой травматизированной группы как ограниченные узким кругом “холодной враждебности, тревоги, обиды, унижения, стыда или гордости, безопасности или опасности, высокой или низкой самооценки, грандиозности или неполноценности и вины”.

Все шесть статей наполнены примерами из этого перечня “удушенных” аффектов. Нам говорят, что некоторые аддикты используют химические вещества в попытке раздвинуть этот удушающий круг, сделать свой спектр аффективных переживаний более откры-

тым и разнообразным. Доктор Кристал подчеркивает роль аффективной регрессии при психосоматических проблемах представителей аддиктивной группы и использование ими химических веществ как модификаторов собственных аффектов. Пережив травму в ранних отношениях, они, как образно описал доктор Кристал, “отдают предпочтение краткосрочным интоксикантам, не решаясь делать ставку на людей”. И мы должны постоянно держать в голове, что, приступая к терапии с аддиктивным пациентом, мы просим его “поставить” на нас.

Доктор В¸рмсер сделал ударение на аффектах и лексиконе темы стыда, а также архаической и мучительной вины от примитивного и брутального Супер-Эго. Во всех докладах говорилось о потребности в гибком подходе. Доктор Майерс, к примеру, использовал психотропные препараты, чтобы содействовать функции успокоения (soothing), которую он пытался обеспечить для своих пациентов, не развивших в себе этой способности. Доктор Ханзян под- черкивал значимость интегрирования концепции аддикции как болезни, в которой акцент делается на контейнировании и контроле, с психодинамической концепцией, которая обращается к специфической уязвимости функции саморегуляции у аддиктов. Другими словами, он побуждает нас стабилизировать меняющуюся форму лечебных подходов в срединной, интегративной точке. Его концепция первичной заботы терапевта представляет собой один из путей, чтобы попытаться ответить на многочисленные уровни потребностей, присущих этой группе пациентов.

Доктор Кристал преподнес нам одиссею своих переживаний как клинициста и как теоретика. Он отметил прошлые проблемы, которые возникли в результате длительного использования только одного клинического инструмента. Кто-то сформулировал удачный афоризм: если единственный инструмент, которым вы располагаете, - это молоток, любая встретившаяся проблема покажется вам похожей на гвоздь. И так же, как это описывают Кристал, Сэбшин и другие докладчики, мы десятилетие за десятилетием боролись изо всех сил, а прокрустово ложе - или кушетка, или молоток - всегда было с нами.

Как ни странно, даже эти неправильно используемые методы лечения работали - до тех пор, пока мы были новичками; видимо, “новичкам везет”. У каждого нового способа химического или психологического лечения в области психического здоровья есть свой период “удачи новичка” - восхитительное время, когда терапевти-

ческое рвение приводит к значительному улучшению результатов. Эта тенденция создает оптимизм на ложной почве, пока, наконец, не исчезает фактор плацебо и не становятся понятными реальная эффективность и ограничения метода. Примером может служить первоначальная идеализация флуоксетина - сейчас мы уже пришли к более трезвому пониманию его настоящей эффективности и его ограничений.

Итак, это было время, когда у нас был свой молоток и мы делали им все лучшее, на что только были способны. Как только “молоток” перестал помогать, терапевты разлюбили работать с аддиктивными пациентами. А они были признательны нам за то, что мы наконец-то оставили их одних. Тем не менее за последние несколько десятилетий, в которые психоаналитическая структурная теория значительно развилась и расширилась, были созданы более “правильные” инструменты для понимания деталей таких функций Эго, как отсрочка (delay), рассудительность (judgement), память, модуляция и т.д., каждая из которых необходима для аффективной регуляции. Сигнальная модель тревоги, впервые представленная Фрейдом в 1926 г. и впоследствии расширенная до модели любого аффекта, заложила основу для понимания функционирования аффективной сферы через понимание и эмпатию.

Теории развития и отношений добавили другие измерения к структурной теории, которые были необходимы для понимания феноменов аддиктивного поведения. Первые исследования Маргарет Малер по сепарации-индивидуации появились в конце 1950-х гг. (например, Mahler, 1958) вместе с концепцией симбиоза, из которого разворачивается психологическое рождение и индивидуация. Вскоре после этого в нашу страну пришли теории Мелани Кляйн (Klein,1968), Винникотта (Winnikott, 1960) и Фэйрбейрна (Fairbairn,1954), добавив новые и весьма ценные концептуализации в объектные отношения. В 1960-е гг. Кохут начал представлять свою теорию Я-психологии (Kohut, 1968); примером эволюции его теории может служить работа доктора Орнштейн. В настоящее время многие аналитики используют разнообразные теории, чтобы объяснить разнообразные аспекты клинических феноменов, с которыми они сталкиваются, как показано в работе Джона Гедо (Gedo, 1979) или в подходе “Четырех психологий” Фреда Пайна (Pine, 1988). Другие расширили структурную теорию, встроив в нее концепции развития, Я-психологии и объектных отношений. Лэвальд (Loewald, 1960), Адлер и Бюйе (Adler and Buie, 1979), а также другие

расширили нашу базу для понимания, концептуализации и эмпатической интерпретации феномена аддиктивного поведения. Отражая все эти подходы, доктор Ханзян и другие обсуждали преимущества полимодельного подхода.

Важный и полезный клинический вклад, имеющий ряд источников, заключается в том, что мы стали отдавать должное огромному терапевтическому воздействию признания и подтверждения пациенту реальности прошлой и настоящей травмы, насилия и пренебрежения. Было время, когда такого признания избегали, чтобы не смазать цельного понимания и проработки вызванных фантазийных элементов. Такое избегание, обусловленное благими намерениями, порой приводило к печальным последствиям, вызывая ретравматизацию пациента, который переживал свою неспособность подтвердить травму и убедить в ее реальности как недоверие к себе или даже обвинение; неумышленное повторение отрицания и лицемерия, окружавшего первоначальное пренебрежение или насилие в семье.

Неудачи психотерапии, которая не подходила для пациентов, страдавших тяжелыми ранними травмами, как оказалось, привели к ошибочному заключению, что динамическая психотерапия совершенно неэффективна для аддиктивных пациентов. Сегодня этот взгляд меняется по мере того, как терапевтические подходы становятся более сложными и тоньше настроенными, созвучными новому пониманию проблемы. Теперь гораздо большее значение придается гибкости, отзывчивости, эмпатии, безоценочному отношению к пациенту и необходимости видеть текущую реальность при работе с представителями этой группы пациентов.

Доктор Ханзян отмечает, что аддикты “нуждаются в большей поддержке, структуре, эмпатии и контакте”, чем классические пациенты психоаналитика. Полагаю, за прошедшие годы мы открыли, что все пациенты нуждаются в ангажированности терапевта или аналитика, находящегося в одной комнате с ними, о чем говорит доктор Ханзян, и, самое главное, наверное, все нуждаются в более эмпатичном и чутком взаимодействии для эффективной аналитической и психотерапевтической работы, чем мы счи- тали раньше. Думаю, это делает находки и открытия, которые возникают из опыта лечения данной особенно требовательной группы подходящими и полезными для понимания всех категорий наших пациентов. В этом смысле, как сказала доктор Сэбшин, “история развития теории и лечения аддиктивного поведения отражает историю психоаналитического мышления”.

Похоже, что трудности, переживаемые и проявляемые этой группой пациентов, к которым мы пытаемся обратиться с помощью терапии, разбиваются на три большие области развития и функционирования личности.

Аффективная регуляция

Мы все согласны с тем, что уязвимость, дефициты и дефекты в сфере аффективной регуляции, которые проявляются как неспособность человека успокоить себя и контролировать свои импульсы, составляют решающий в данных условиях фактор предрасположенности. Вопросы аффективной толерантности и аффективной регрессии особенно подчеркиваются в докладе доктора Кристала. Пациенты доктора Майерса, Алекс и Бартон, очевидно, стремятся к показному сексуальному поведению с его непреодолимым вле- чением в своих попытках предотвратить кризис разрегулированности; пациентка доктора Орнштейн применяла мастурбацию для контроля уровня возбуждения, которое угрожало дезинтеграцией.

Область “я”

Вторая область трудностей связана с “я”: это переживания себя, структура “я”, дифференциация “я” и объектов и самооценка. Доктор Ханзян выразил это просто: “Аддикты страдают, потому что не ощущают себя хорошими”. Он указал на резкое чередование между лишенностью “я” (selflesness) и сосредоточенностью на себе (selfcenteredness), что у других авторов описывается как колебание между состоянием униженности “я” и состоянием самовозвышения. Доктор Ханзян также отметил, что химические вещества “могут служить мощным противоядием от внутреннего чувства пустоты, дисгармонии и недостатка покоя и легкости, которые свойственно переживать подобным людям”. Эти колебания можно было легко наблюдать у миссис Холланд, пациентки доктора Орнштейн, которая переживала порочное “я” и возвышенное “я”. Согласуясь со своей Я-пси- хологической теоретической ориентацией, доктор Орнштейн описала свой случай в терминах этой второй категории, понимая проблемы регуляции и повторяющегося поведения в терминах я- объектов и динамики состояния “я”. Доктор В¸рмсер говорит о

размывании границы между “я” и объектами в состоянии слияния с другими, а у пациента доктора Майерса потребность вызывать восхищение бесспорно является противоядием против его раннего опыта невнимательного и нечуткого обращения, что привело его к ощущению себя минимизированным и не имеющим значения.

Объектные отношения

Каждый доклад насыщен описаниями и указаниями непреклонно повторяющихся, часто самодеструктивных констелляций “я” и объекта, которые так характерны для жизни этой группы пациентов. С мучительной повторяемостью пациентке доктора Орншетйн необходимо было покорить мужчину, которым она быстро становилась одержима и от которого получала наполняющую ее жизненной энергией, буквально оживляющую реакцию страстного восхищения в рамках фантазии “вечного соединения”; вслед за этим наступает неизбежное разочарование, деидеализация, холодное от- чуждение и затем - новое “вечное соединение”.

Моя пациентка с подобными проблемами, по мере того как начала понимать последовательность такого же рода, сообщила мне однажды с удивлением, что поймала себя на мысли: “Я должна получить этого мужчину!”, когда услышала, как друг ее мужа, с которым она должна была впервые познакомиться, идет по коридору, чтобы присоединиться к ней и ее подруге. “Я влюбилась в шаги...!” - в страхе восклицала она и таким образом сделала маленький шаг на своем пути от мучительных повторений своего сценария. У Алекса, пациента доктора Майерса, мы также обнаруживаем весьма характерную личную цель, преследуемую в ходе случайных сексуальных встреч - его чувство собственной ценности, по сути, само его существование, постоянно требовало, чтобы кто-то, ставший в этот момент значимой для пациента фигурой, выразил восхищение его эрегированным пенисом. То же самое мы видим у Бартона, который постоянно нуждается в демонстрации того, что женщина проявляет сексуальную благосклонность за деньги; то же мы видим у Чарльза, которого влечет стремление найти свою сестру на видеокассетах. Во всех этих случаях абсолютно оче- видно проявляется потребность в экстернализации проблемы и по-

вторении ее в попытке превратить пассивную младенческую беспомощность в активное обладание.

Мой бывший пациент, у которого проявлялся такой же повторяющийся паттерн, вышел за пределы той популяции пациентов, о которых мы сейчас говорим; он обнаруживал аддиктивное поведение как при наличии, так и в отсутствие злоупотребления хими- ческими веществами. Это был ученый-исследователь тридцати с лишним лет, который обратился с жалобами на головную боль типа мигрени и ритуализированные анонимные гомосексуальные контакты в общественных уборных, имеющие императивный характер. Молодой человек часто посещал пункт скорой помощи для инъекций демерола, снимающих головную боль, который достаточно свободно получал от семейного врача, глубоко тронутого страданиями своего подопечного. Спустя несколько месяцев с начала анализа его головные боли потихоньку исчезли; пациент вошел в аналитический процесс. Тем не менее он продолжал обращаться в пункт скорой помощи, лишь ненамного снизив частоту посещений; было похоже, что мы столкнулись с ятрогенной демероловой аддикцией. Кроме того, по моему настоянию он охотно согласился попросить альтернативный ненаркотический препарат у врачей скорой помощи, который удовлетворял его “аддиктивные” потребности ничуть не хуже. В этот период травматические переживания пациента, стоящие за его аддикцией, о которой мы привыкли думать как о “процессе в пункте скорой помощи”, стали понемногу выходить на свет. В обычной на первый взгляд семье его родителей, принадлежавшей к низшей части среднего класса, между родителями регулярно разыгрывались титанические битвы; нечто похожее было в семье Виктора, пациента доктора В¸рмсера. Одним воспоминанием, возникшим через огромную боль и паническое состояние как организующий центр, был момент, когда его отец угрожал выброситься из окна пятого этажа. В ответ на это мать демонстративно подошла к окну, раскрыла его настежь и предложила супругу немедленно выполнить свою угрозу. Всю эту картину и наблюдал обезумевший от ужаса четырехлетний малыш, мой будущий пациент. После этого у него, ранее здорового ребенка, появились головные боли, которые стали ядром страха перед школой несколько лет спустя, из-за чего мать была вынуждена оставаться дома и сидеть с ним. Она могла успокоить его, когда наливала чашку чая и с любовью поила его из ложечки. Это время стало островком мира, покоя и безопасности в водовороте гнева и стра-

ха, в котором жил ребенок. Становится ясным, что основой сформировавшегося впоследствии процесса посещений пункта скорой помощи были эти переживания, когда мать нянчила его. Когда пациент начал это понимать и переживать анализ как помощь несколько иного, но близкого рода, констелляция, связанная с пунктом скорой помощи, и более позднее и сложное “аддиктивное” гомосексуальное поведение были отброшены и не возвращались в течение десяти лет после окончания лечения. Мне кажется, хороший результат в данном случае обусловлен тем, что тяжелая травма произошла в более позднем возрасте, при явно приемлемых уходе и заботе в младенчестве.

Очевидно, каждый бит клинических данных может и должен соответствовать всем трем областям: аффективной регуляции, сфере “я” и я-объект дифференциации, а также объектным отношениям. Полагаю, что любой психоаналитический подход, доступный нам на сегодняшний день, предлагает особую силу и ясность для понимания и обращения к тому или иному из этих трех измерений психологического функционирования. При этом то или иное направление может быть особенно полезным для лучшего понимания каждого конкретного случая и для клинической работы.

За последние годы наше понимание аспектов взаимодействия в ходе терапевтических отношений обогатилось исследовательскими наблюдениями за взрослыми и детьми. Обобщая вопросы, затронутые в недавних статьях на эту тему, я пришел к выводу, что обзор одного такого наблюдения младенческого развития может продвинуть нашу дискуссию по этому вопросу. Оно может служить достаточно простой парадигмой и предложить по меньшей мере гипотетически перспективный взгляд на один тип младенческой ситуации, о котором мы часто строим ретроспективные гипотезы в нашей работе с детьми более старшего возраста или взрослыми пациентами. Я думаю об экспериментах с “каменным лицом” или “застывшим лицом”, которые проводили Брэзлтон и Троник (Brazleton and Tronick, 1978), когда нормальные матери получали инструкцию делать “каменное лицо” вместо своих обычных спонтанных улыбок, когда их нормальные младенцы улыбались матерям открыто и приветливо. Результаты оказались просто драматическими. Малыш, столкнувшись с этим болезненным нарушением ритма взаимодействия, пытался делать повторные попытки добиться необходимой ему реакции - улыбки матери. Если мы будем помнить о том, как много значит для выживания грудного ребенка

способность привлекать внимание заботящегося о нем взрослого, нам легко будет понять, насколько напряженной и биологически важной является для него подобная ситуация. Но даже тогда мы не можем быть готовы к тому, что происходит на самом деле.

Очень быстро, помимо непрерывных попыток получить от матери улыбку, младенец начинает проявлять дистресс, слегка нервничая и оглядываясь в надежде найти выход. Вскоре вслед за этим он начинает зевать, вздрагивать и судорожно дергаться, появляются гримасы, тупое выражение лица, он опускает голову, скрючивается, начинает сосать пальцы и делать качающиеся движения. Ни один из малышей из семи пар “ребенок-мать” не заплакал, хотя позже те же исследователи продемонстрировали в фильме Новы (Nova, 1986) “Первый год жизни” дальнейшее развитие этой последовательности, куда входила дезинтеграция регуляторных способностей, вегетативная буря, сопровождающаяся икотой и слюнями, а затем тотальное вовлечение тела в процесс отчаянного горестного плача. Эти впечатляющие реакции возникают у нормального ребенка, пережившего один эпизод отсутствия отклика на его улыбку обычно любящей и внимательной матери. А как же дети, которые переживают такие катастрофические эпизоды много раз в день в течение длительного времени, если мать переживает депрессию, подавлена происходящими с ней событиями, поглощена собственным нарциссизмом или психологически отделена от ребенка из-за злоупотребления алкоголем и наркотиками? Мне приходит на ум жестокое и дисфункциональное окружение, описанное доктором Меерсом. При просмотре фильма про подобную ситуацию не перестаешь задаваться вопросом, что такие часто повторяющиеся аффективные бури и возникающее затем беспомощное отстранение могут делать с долгосрочной способностью к аффективной регуляции, с силой и здоровьем “я” и с базовым доверием к миру объектов. Хочется также узнать, что происходит внутри мучающегося младенца с норэпинефрином, дофамином, серотонином, со всеми нейротрансмиттерами и системой рецепторов. Эффективность трициклических препаратов и флуоксетина при панических приступах, равно как и при депрессии, предполагает значимость таких моментов психофизиологического крушения для возникновения уязвимости к панике и депрессии. Затем мы проходим полный круг для использования аддиктивных веществ, таких как протезол, для замены недостающих внутренних психологических функций.

Приводя данный пример, я не утверждаю, что это специфическая причина аддиктивной уязвимости, а скорее использую его для иллюстрации одной особенности взаимодействия между младенцем

è заботящейся фигурой, способное привести к серьезным трудностям в сфере аффективной регуляции, которые демонстрируют наши взрослые пациенты. Обсуждение этого вопроса имеет тенденцию постоянно возвращаться к возможным организующим эффектам ответного взгляда матери и к возможным дезорганизующим эффектам отсутствия этого взгляда.

Что можно увидеть в эпизоде с “каменным лицом”, взглянув на него через три призмы: аффективной регуляции, “я” и я-объект дифференциации и объектных отношений?

1. В этой ситуации очевидно нарушение регуляции аффективной сферы. Интересно отметить, как пренебрежение младенцем может привести к промежуточному шагу, который мы иногда наблюдаем, травматической гиперстимуляции, ведущей к отстранению и последующим состояниям пустоты и мертвенности. Хотя каждая из наших теорий постулирует свою собственную систему причин нарушения аффективной регуляции, долгие годы исследований и изучения регуляторных функций Эго в рамках структурной теории дали более детальное понимание самой дисрегуляции, чем все другие точки зрения.

2. Посмотрим теперь на проблему с точки зрения развития “я”

è я-объект дифференциации. В плане развития привлекает внимание недостаточная чуткость родителей, преждевременное и неуместное в данной фазе развития травматическое прерывание того, что доктор Кристал назвал “иллюзией симбиоза” и что Малер и другие постулировали как ключевой этап развития. Эго-психолог должен обратить внимание на неспособность заботящейся фигуры обеспечить модель регуляторных функций, которые младенец мог бы интернализовать посредством идентификации. Я-психолог увидит здесь несостоятельность функции отзеркаливания я-объекта, препятствующую преобразующей интернализации. Последователи Винникотта увидели бы в подобном взаимодействии неуспех развивающего (facilitating) материнского окружения, в ответ на который, скорее всего, сформируется ложное “я”, изолированное от внутренних чувств, появление которых будет угрожать повторением потенциально травматического перевозбуждения. Для Балинта (1968) здесь была бы представлена первая трещина, которая разовьется в “базовый разлом” (basic fault). Каждая из ныне доступных

Мы хотим представить сформулированную Якобсон (Jacobson, 1954, 1964) психоаналитическую теорию объектных отношений более подробно, так как эта исследовательница эффектным образом связала дифференциацию аффекта, раз­витие объектных отношений и историю раннего развития влечений с психоана­литической структурной моделью. С клинической точки зрения, многочислен­ные исследования депрессивных реакций у здоровых, невротических, погранич­ных и психотических пациентов достаточно убедительно подтвердили теорети­ческие позиции Якобсон (особенно для круга тем, связанных с депрессией).

По мнению Якобсон (1964,1973, с. 25), психическая жизнь начинается с воз­никновения «самой ранней психофизиологической самости»; либидозные и агрес­сивные влечения находятся еще на стадии стремлений, Эго и Ид еще не разделе­ны. Первая психическая структура - это сплавленное образование самости/объек­та, которое постепенно развивается под влиянием отношений матери и ребенка.

Особенную роль в стимулирующих развитие интеракциях между матерью и ребенком, по мнению Якобсон, играет ранняя детская оральность: «комбини­рованное орально-визуальное переживание груди» - или также утробы (Spitz, 1955) - уравнивает не только мать и грудь, но и делает грудь первым образом удовлетворяющей матери. Вследствие этого следы воспоминаний, оставлен­ные определенного рода либидозным стимулированием и удовлетворением в прошлом, имеют тенденцию группироваться вокруг этого первого примитив­ного визуального образа матери (груди, утробы). То же самое справедливо для построения образа себя: образы орально удовлетворенной или фрустрирован­ной самости имеют тенденцию включать в себя энграммы физических и эмо­циональных раздражителей разного рода, которые переживаются в какой-либо области целостной самости.

Как мы знаем, рот и руки для ребенка являются важнейшим инструментом для освоения мира объектов и своего собственного тела (Hoffer, 1949). Но для своего общего эго-развития и для развития целенаправленной активности даже еще большее значение могут иметь «стимулирующие удовольствие моторные, проприоцептивные, кинестетические, акустические и визуальные пережива­ния, а также опыт прикосновений и температурные ощущения» (там же, с. 46).

Полные удовольствия аффекты выступают как первые способы выражения дифференцирующего себя либидозного влечения; его замещение в еще сплав­ленную представленность самости-объекта представляет собой первое психи-

ческое замещение либидо. «Эти самые ранние фантазии желаний слияния и соединения с матерью (грудью) являются, без сомнения, тем фундаментом, на котором строятся все объектные отношения, равно как и перспективы иденти­фикации... Таким образом, желание голодного младенца утолить голод, то есть либидозное удовлетворение от телесного единения с матерью, становится как предшественником будущих объектных отношений, так и источником первого примитивного типа идентификации, которая осуществляется в результате сли­яния образов самости и объекта... Этот тип идентификации царит в течение всей преэдиповой и ранней эдиповой фазы, а в определенной степени также и на более поздних стадиях» (там же, с. 50).


Здесь следует вспомнить сходные положения Балинта в связи с описанным им основным нарушением, «первичное замешательство» Сандлера, а также недифференцированную первичную стадию и стадию первичного недиффе­ренцированного представления самости-объекта, о которой говорит Кернберг.

Важным нам кажется и упоминание о значении взаимодействия при инте­ракции матери и ребенка, которое сохраняет ключевую роль в современной дискуссии в рамках психологии объектных отношений.

«Самые ранние отношения между матерью и ребенком на самом деле имеют симбиотическую природу, так как не только беспомощ­ному ребенку нужна мать для заботы о нем, но и матери нужен ребенок - в эмоциональном плане - для заботы о себе. Бенедер (Beneder, 1959) показал, как родители идентифицируют себя на каждой ступени развития с потребностями своего ребенка; за счет этого они могут заново прочувствовать собственные переживания соответствующей фазы» (там же, с. 67).

В дальнейшем развитии ребенка, как видит это Якобсон, следует стадия начинающейся структурной дифференциации. Формируются множественные, быстро изменяющиеся и еще нечетко отделенные друг от друга частные обра­зы объектов любви и частей тела; эти образы связываются со следами воспо­минаний прошлых переживаний удовольствия-неудовольствия. Наряду с этим проявляются соответствующие аффекты; аффекты сигнального характера на­чинают функционировать наряду с еще доминирующим аффективным языком органов.

Из усилий сымитировать объекты любви развиваются формы активной идентификации, которые, вероятно, основываются на примитивной аффектив­ной идентификации. Магическим образом иллюзорные фантазии демонстри­руют то, как ребенок пытается сохранить мать как часть самого себя, пренебрегая при этом реальностью.

Образы себя и объектов начинают образовываться тогда, когда либидозно стимулируемые переживания и переживания депривации приводят к концентрации следов памяти. «Либидо и агрессия обращаются постоянно от объекта

любви на самость и наоборот, или с одного объекта на другой; образы себя и объектов, а также образы различных объектов на какое-то время друг с другом соединяются, разделяются и снова соединяются. Одновременно возникает тен­денция окончательно определять такое собранное единство образов в либидо, в то время как общая агрессия направляется на оставшиеся образы, до тех пор пока такая амбивалентность переносима. Эти процессы замещения отражают­ся в проективных и интроективных процессах, которые базируются на бессоз­нательных фантазиях ребенка об инкорпорации и отталкивании объекта люб­ви» (там же, с. 54).

Мы здесь видим неразрешимое колебание между пассивно-беспомощной зависимостью от всесильной матери и активно-агрессивным стремлением к самоэкспансии и полновластному контролю за объектом любви.

Итак, речь идет о стадии, которая характеризуется многочисленными и дифференцированными, но еще не интегрированными «хорошими» и «плохи­ми» образами себя и объектов. Плохие образы себя и объектов преобразуются в садистских преследующих предшественников Суперэго (см. ниже). Процес­сы интроекции и проекции актуализируются, чтобы сохранить хорошее или идеальное отношение и уберечься от зла; они не принимают во внимание ре­альные различия между самостью и объектом.

Якобсон, в отличие от М. Кляйн, понимает интроекцию и проекцию как психические процессы, являющиеся результатом того, что образы себя пере­нимают черты образов объектов. Эти механизмы берут начало в ранних детс­ких фантазиях инкорпорации и отвержения и должны отличаться от них. Поз­же они могут быть включены в систему защиты, а у больных психозами они используются при попытках восстановления (там же, с. 57). На преэдиповой нарциссической стадии они составляют вместе с переживаниями удовольствия-неудовольствия и перцептивным опытом основу для формирования репрезен­таций самости и объектов, В основном эти механизмы выделяются с помощью улучшенной проверки реальности (восприятие и самовосприятие) и посред­ством селективной идентификации.

С прогрессивным развитием и дифференциацией телесных и психическим функций (моторная активность, начальный контроль за влечениями, улучше­ние восприятия и самовосприятия, организация следов воспоминаний, проверка реальности, образование символов) становятся возможными изменения в виде отношений ребенка к «миру объектов». Его нарциссические стремления при­нимают новое направление, изменяются их цели. Наряду с инстинктивными потребностями наблюдаются независимые от них устремления к реальным достижениям. Под влиянием конфликта влечений они «нагружаются» агрес­сивной энергией: появляются конкуренция, соперничество и зависть. Желание ребенка остаться частью объекта любви или сделать его частью своей самости смягчается желанием быть реально похожим него.

Эта цель достигается посредством селективной идентификации, которая базируется на механизме «парциальной интроекции». Важную роль при этом играет «идентификация с матерью как с агрессором» (A. Freud, 1949).

«Этот новый и высокоразвитый способ идентификации представля­ет собой компромисс между детской потребностью сохранить сим­биотическую ситуацию, остаться защищенным и зависимым от объектов любви, обеспечивающих ему защиту, примкнуть к ним, с одной стороны, и ослабить независимую деятельность функций Эго, с другой. Под влиянием эдипового соперничества этот конфликт имеет обыкновение к концу эдиповой фазы достигать своей первой высшей точки, чтобы затем, через образование Суперэго, получить разрешение. Но в течении юности он обычно снова интенсивно пе­реживает свое последнее обострение и находит окончательное раз­решение в прерывании эдиповых отношений юности и с установле­нием автономии Эго и Суперэго» (там же, с. 61).

На этой стадии возрастающее значение приобретают преэдиповы и позднее эдиповы треугольные констелляции. Таким же образом, как и интеграция реп­резентаций плохих и хороших объектов, осуществляется пошаговая интегра­ция хороших и плохих саморепрезентаций, приводя к возникновению объект­ного постоянства. Наряду с этим развиваются идеальные саморепрезентации гак отражения достигнутых изменений в себе самом, продолженные через иде­альные объектные репрезентации, для защиты хорошего отношения к матери создаются компенсирующие идентификации. Срыв этих процессов ведет к деп­рессивным психопатологиям (Jacobson, 1971).

Следует учесть значение, которое приобретает фрустрация возбуждений влечений и чувств. Возникающие вследствие этой фрустрации конфликты ам­бивалентности побуждают ребенка к конструктивному отделению, дифференци­ации и автономии.

«Поэтому фрустрация, требования и ограничения в рамках границ нормы в принципе поддерживают процесс открытия и различения самости и объекта. Они усиливают нарциссическое формирование Эго и способствуют образованию вторичной автономии Эго и Супер-эго» (там же, с. 67).

Стили воспитания, следуя которым мать чрезмерно опекает ребенка, вла­ствует над ним, вынуждает его вести себя пассивно или зависимо или обраща­ется с ним как с простым продолжением своей самости и при этом игнорирует его собственные потребности, могут привести к фиксации объектного отноше­ния на примитивном нарциссическом уровне; следствием будут соответствую­щие патологии.

Влияниями, способствующими развитию, являются манифестации зависти, стремления к обладанию и жадности, которые ведут к амбивалентным от­ношениям к соперникам (преэдиповы конфликты зависти и соперничества).

Открытие идентичности, которое обеспечили отграничение, противопос­тавление, соперничество и конкуренция, - это предпосылка шага вперед, на уровень соответствующих действительности объектных отношений, а также частичных селективных идентификаций. Развитие интегрированных самореп­резентаций и объектных репрезентаций представляет собой предпосылку про­должительных эмоциональных отношений с матерью; только когда они возни­кают, соперники могут быть признаны.

Возрастающее господство либидозного замещения является условием для достижения нормального чувства самоценности, для образования объединен­ного представления самости.

«Возникновение объектного постоянства и константности самости следует рассматривать как очень важное предварительное условие для здорового процесса идентификации и нормального образования Суперэго» (там же, с. 77).

«Только когда идентификации становятся длительными, селектив­ными и неизменными, они могут все больше и больше интегриро­ваться и становятся частями Эго, они могут основательно модифи­цировать структуру Эго и защищать его формирование и стабилиза­цию системы защиты. Это способствует развитию Эго, возникнове­нию вторичной эго-автономии и, одновременно, процессу формиро­вания идентичности вплоть до той точки, где ребенок понимает, что у него есть когерентная самость, которая обладает протяженностью и, несмотря на любые изменения, остается одинаковой» (там же, с. 79).

Это развитие, запущенное объектным постоянством, простирается на чет­вертый и пятый год жизни и завершается преодолением эдипова комплекса и началом латентной фазы. Во время этой фазы идеальные репрезентации само­сти и объектные репрезентации интегрируются в Эго-идеал, а Эго-идеал ста­новится частью Суперэго (см. ниже). Только теперь проявляется четкое разли­чение между Эго и Суперэго, которое заканчивается становлением тройствен­ной структуры.

В эдиповой фазе ведущую роль перенимают гетеросексуальные инстинк­тивные импульсы и цели. В связи с эдиповыми фантазиями желания идентифи­кации с эдиповыми соперниками становятся все сильнее и наконец преодоле­ваются; напротив, идентификации с объектом любви противоположного пола, по большей части, теряют свое значение, так как он становится окончательно предпочитаемым предметом любви. Таким образом реализуются эдиповы сек­суальные и сопернические стремления, и возникновение половой идентичнос­ти во время этого периода стимулирующим образом влияет на развитие детс­ких объектных отношений и идентификации в общем, в особенности, на их направление.

В дальнейшем проявляется возрастающая дифференциация и иерархичес­кая соподчиненность межличностных отношений ребенка; таким же образом формируются его эго-интересы и идентификации с объектами обоего пола и различного возраста; эти процессы завершаются только в течение юности.