Золотой стандарт лечения онкологии яичников. Общая информация о лечении рака яичников. Хирургическое лечение рака яичников

Для цитирования: Козаченко В.П. Лечение больных раком яичников // РМЖ. 2003. №26. С. 1458

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Р ак яичников занимает 7-е место по частоте, составляя 4-6% от общего числа злокачественных опухолей у женщин. По данным МАИР (Международного агентства по изучению рака), ежегодно в мире регистрируется более 160 тыс. новых случаев рака яичников и более 100 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей этого органа. В Российской Федерации ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11 тысяч женщин. За последние 10 лет в стране произошел прирост заболевания на 8,5%. В 2001 г. в России зарегистрировано 11788 новых случаев заболевания раком яичника, умерло 7300 больных .

В экономически развитых странах мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди всех злокачественных гинекологических опухолей, что в первую очередь связано с поздней диагностикой заболевания. Смертность больных раком яичников на первом году после установления диагноза достигает 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, трехлетняя - 41%, пятилетняя - 35%. Классификация рака яичников представлена в таблице 1.

К факторам риска возникновения рака яичников относятся: отсутствие беременностей и родов, нерациональное применение заместительной гормональной терапии, гормональное медикаментозное лечение бесплодия, наследственные факторы (наличие случаев рака яичников в семье).

Стадирование опухоли осуществляется на основании данных клинического обследования, результатов оперативного вмешательства и гистологического изучения биоптатов, полученных во время операции из различных участков брюшной полости. Правильное определение стадии опухолевого процесса дает возможность определить оптимальную тактику и улучшить результаты лечения.

Значительные трудности возникают при определении степени распространенности злокачественного процесса, особенно при начальных стадиях заболевания. У больных злокачественными опухолями яичников I-II стадий при целенаправленном исследовании обнаруживают метастазы в забрюшинные лимфатические узлы различных локализаций (до 30%). У 28% больных с предполагаемой I стадией и у 43% с предполагаемой II стадией заболевания устанавливаются более поздние стадии процесса. Трудности обнаружения метастазов в забрюшинных лимфатических узлах объясняются тем, что забрюшинно, только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфатических узлов, причем каждый из них может быть поражен микрометастазами. Пораженные опухолью лимфатические узлы могут быть не увеличенными, плотноэластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Поэтому у 23% больных раком яичников возникают рецидивы, хотя у них предполагались ранние стадии заболевания .

Больным злокачественными новообразованиями яичников применяют 3 основных способа лечения: хирургический, лекарственный и лучевой.

Системная лекарственная терапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства больных, страдающих раком яичников. Практически только в случае высокодифференцированных опухолей 1А,В стадий можно ограничиться оперативным вмешательством, которое обеспечивает 5-летнюю выживаемость, равную 90% и более. При этих же стадиях с наличием признаков высокого риска рецидивирования у 35-60% больных после оперативного лечения возникают рецидивы, что делает необходимым проведение адъювантной лекарственной терапии пациенткам этой группы. Начиная с 1C стадии, в связи с заведомой нерадикальностью хирургического лечения всем больным показано проведение индукционной химиотерапии. Критерии оценки риска рецидивировапия приведены в таблице 2 .

При наличии хотя бы одного из приведенных выше признаков высокого риска рецидивирования процесс должен рассматриваться, как прогностически неблагоприятный. Кроме того, известно, что с неблагоприятным прогнозом ассоциируются серозные аденокарциномы, в то время как эндометриоидные опухоли имеют лучший прогноз, а муцинозные и светлоклеточные занимают промежуточное положение.

Онкогинекологи на практике редко ограничиваются только оперативным вмешательством. Даже при самых ранних стадиях и высокой степени дифференцировки опухоли они предпочитают «на всякий случай» проводить профилактическую химиотерапию. Причина в том, что даже больным с благоприятным прогнозом чаще всего во время операции не производится биопсия забрюшинных лимфатических узлов, биопсии брюшины и смывы с нее, что не позволяет правильно стадировать опухолевый процесс.

Лечение больных злокачественными опухолями яичников следует , как правило, начинать с хирургического вмешательства с целью максимального удаления опухолевых масс . При этом происходит определение стадии опухолевого процесса. Операция заключается в удалении матки с придатками и большого сальника. Обязательно тщательное обследование брюшной полости с биопсией измененых участков брюшины, цитологическое исследование аспиратов и смывов из брюшной полости.

Выживаемость больных повышается при максимальном удалении опухолевых масс во время операции. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных раком яичников IА и IВ стадий при чисто хирургическом лечении составляет 90%, не отличаясь существенно от результатов комбинированного лечения, при котором дополнительно использовалась химиотерапия. Для повышения выживаемости больных при других стадиях злокачественных опухолей яичников обязательным является использование адъювантной химиотерапии.

При лечении больных распространенным раком яичников общепринятым методом является системная химиотерапия . Поскольку циторедуктивная операция не является радикальной, проведение химиотерапии следует начать по возможности быстрее после операции - обычно на 10-12 сутки. При назначении комбинированных платиносодержащих режимов объем химиотерапии у этой категории больных может быть ограничен 3-4 курсами. Пожилым больным в качестве адъювантной химиотерапии можно рекомендовать монотерапию мелфаланом в дозе 0,2 мг/кг/день в 1-5 дни каждые 28 дней, 6 курсов .

Химиотерапия первой линии

Стандартом первой линии индукционной химиотерапии (при IC-IV стадиях) являются производные платины и комбинации на их основе, которые значительно улучшили непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению с бесплатиновыми режимами, особенно у больных с небольшими размерами остаточной опухоли.

Цисплатин - один из наиболее активных препаратов для лечения больных опухолями яичников. Объективный противоопухолевый эффект отмечается у 32% пациентов, которые ранее получали химиотерапию хлорэтиламинами или доксорубицином. При использовании цисплатина у больных, не получавших ранее химиотерапию, объективный эффект наблюдали в 60-70% случаев, из них у 15-20% полный, а 5-ти летняя выживаемость составила 6% . К сожалению, комбинации с включением цисплатина плохо переносятся больными в связи с выраженной тошнотой и рвотой, частым развитием нефро- и нейротоксичности. Именно поэтому перспективным представляется замена цисплатина на менее токсичный карбоплатин. Оба препарата обладают примерно равной эффективностью при лечении рака яичников, если дозы двух цитостатиков взяты в соотношении 4:1 (т.е. цисплатин в дозе 100 мг/м 2 равноценен по противоопухолевой эффективности карбоплатину в дозе 400 мг/м 2).

Было проведено несколько рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность комбинаций с включением этих двух производных платины. Во всех исследованиях, где карбоплатин использовали в дозе 300 мг/м 2 и выше в комбинации с другими цитостатиками (циклофосфамид, доксорубицин), показана примерно равная эффективность в сравнении с таковой с применением комбинации на основе цисплатина. При этом режимы с включением карбоплатина переносятся больными гораздо легче вследствие меньшей частоты и выраженности тошноты и рвоты, нейро - и нефротоксичности.

Основной проблемой при использовании комбинаций с включением карбоплатина является более выраженная миелосупрессия, которая заставляет уменьшать дозы препаратов или увеличивать интервалы между курсами, что отрицательно сказывается на результатах терапии. Между тем полученные данные показывают, что комбинация карбоплатин + циклофосфамид является схемой выбора у больных распространенным раком яичников. Рекомендуется использовать карбоплатин в дозе 300-360 мг/м 2 и циклофосфамид 500 мг/м 2 каждые 3-4 недели.

Карбоплатин . Карбоплатин представляет собой препарат второго поколения из группы платиносодержащих. В отличие от своего предшественника цисплатина карбоплатин обладает меньшей нефро- и нейротоксичностью, способностью вызывать тошноту и рвоту. Основным побочным действием карбоплатина является угнетение кроветворения. Частота объективных эффектов при использовании карбоплатина у ранее леченных больных варьирует от 9 до 32% и в среднем составляет 24%. В трех рандомизированных исследованиях у ранее влеченных больных было доказано, что карбоплатин в дозе 400 мг/м 2 равноценен по противоопухолевой активности цисплатину в дозе 100 мг/м 2 и при этом менее токсичен во всех отношениях, за исключением угнетения кроветворения.

Широкое применение нашла методика комбинированной химиотерапии 1-й линии по схеме: цисплатин 75 мг/м 2 (или карбоплатин AUC-7) и циклофосфамид 750 мг/м 2 с проведением 6 курсов с интервалами 3-4 недели.

Поскольку общее выделение карбоплатина из организма ниже у больных с нарушением функции почек, с одной стороны, а уровень тромбоцитов в анализах крови после внутривенного введения карбоплатина коррелирует с площадью под фармакокинетической кривой (AUC), с другой стороны, для предупреждения миелосупрессии была разработана и выбрана формула Кальверта:

Доза (мг) = (необходимая AUC) х (СГФ+25),

где СГФ - скорость гломерулярной фильтрации.

По формуле Кальверта доза карбоплатина рассчитывается в мг (а не в мг/м 2), позволяя осуществлять правильный подбор дозы карбоплатина как у больных с пониженной функцией почек, так и у больных с высокими значениями почечного клиренса.

Скорость клубочковой фильтрации соответствует клиренсу креатинина, который может быть рассчитан по формуле Коккрофта:

(К (коэфф.) х (140 - возраст) х вес в кг) / (креатинин сыворотки),

где К = 1,05 для женщин, К = 1, 23 для мужчин.

Таким образом, включение платиновых производных в режимы индукционной полихимиотерапии при раке яичников сегодня является обязательным.

Однако в России таким больным нередко все еще назначаются бесплатиновые комбинации, что не может считаться адекватным.

Выраженная нефро- и нейротоксичность, а также эметогенность являются существенным недостатком цисплатина. Наряду с цисплатином, у больных раком яичников в равной степени может использоваться и платиновое производное второго поколения - карбоплатин, в спектре токсичности которого преобладает миелосупрессия. Эквивалентные дозы карбоплатина (4:1 в соотношении с цисплатином) позволяют обеспечить примерно равную эффективность при меньшей токсичности, за исключением гематологической. Расчет дозы карбоплатина с использованием формулы Кальверта (AUC 5-7) обеспечивает оптимальное соотношение эффективности и токсичности лечения (табл. 3) .

Наиболее популярными комбинациями на основе производных платины являются PC (цисплатин + циклофосфамид 75/750 мг/м 2) и СС (карбоплатин + циклофосфамид AUC=5/750 мг/м 2).

В последнее время стандартной схемой химиотерапии I линии является применение производных платины и таксанов. Среди последних наиболее изученными и широко используемыми являются препараты паклитаксел и доцетаксел.

Паклитаксел представляет собой препарат растительного происхождения, получаемый из коры тиса. Препарат стимулирует полимеризацию тубулина и образование нефункционирующих микротрубочек, что приводит к нарушению процесса митоза и внутриклеточного транспорта и, как следствие - гибели опухолевой клетки. При проведении второй фазы клинических испытаний была изучена эффективность паклитаксела в качестве химиотерапии второй или третьей линии у больных раком яичников, получавших препараты платины. На большом числе больных было показано, что паклитаксел в режиме монохимиотерапии является эффективным препаратом при лечении этой прогностически неблагоприятной группы пациентов. Частота объективных эффектов продолжительностью от 3 до 6 месяцев составляет 20-36%.

Представляется перспективным использование паклитаксела для внутрибрюшинного введения. Большой молекулярный вес и размеры молекулы паклитаксела обусловливают медленное всасывание препарата в кровь при введении его внутрибрюшинно. В брюшной полости создается высокая концентрация препарата (более чем в 100 раз выше, чем в плазме при внутривенном введении), которая сохраняется в течение 5-7 дней. Разовая доза для внутрибрюшинного введения паклитаксела составляет 60 мг/м 2 . Препарат рекомендуется вводить еженедельно в течение 3-4 недель. Внутрибрюшинное введение паклитаксела может быть использовано для проведения индукционной химиотерапии больных с оптимально выполненной циторедуктивной операцией, когда размеры опухолевых образований не превышают 0,5 см, а также в качестве химиотерапии второй линии у пациенток с минимальными проявлениями болезни после индукционной химиотерапии.

Доцетаксел также обладает высокой противоопухолевой активностью. В частности, эффективность его в комбинации с производными платины при проведении индукционной терапии составляет 74-84% . Отмечено, что комбинации с включением доцетаксела обладают меньшей нейротоксичностью.

Соблюдение оптимальной интенсивности химиотерапии, позволяющей сбалансировать токсичность и эффективность лечения, является важным фактором успешного лечения, наряду с правильным выбором лекарственной комбинации. Необоснованное уменьшение числа курсов и/или доз химиопрепаратов, а также увеличение интервалов между курсами неминуемо приводит к ухудшению результатов лечения.

Ретроспективный анализ многочисленных работ показал, что с повышением доз цитостатиков в режимах комбинированной химиотерапии или дозы цисплатина при проведении монотерапии улучшаются непосредственные и отдаленные результаты лечения. Однако корреляция «доза-эффект» существует в пределах от 15 до 25 мг/м 2 /нед. (или от 45 до 75 мг/м 2 1 раз в 3 нед.), и дальнейшее повышение дозы не приводит к улучшению результатов лечения .

Соблюдение оптимальной периодичности лечения является важной составляющей частью успешной лекарственной терапии . Большинство используемых при раке яичников химиотерапевтических режимов предусматривают интервал между курсами, равный трем, реже - четырем неделям. Увеличение интервала может и должно производиться в соответствии с четкими медицинскими показаниями. Наиболее частой причиной увеличения промежутка между курсами являются признаки токсичности, чаще всего - сохраняющиеся к моменту начала очередного цикла нейтро- и/или тромбоцитопения, что более характерно для комбинаций с включением карбоплатина. Уместно напомнить, что абсолютное число нейтрофилов, равное 1,5 х 10 9 /л, и тромбоцитов, равное 100 х 10 9 /л, является достаточным для проведения очередного курса лечения.

При использовании стандартных режимов редукции доз, как правило, не требуется, за исключением серьезной гематологической токсичности (лейко- и/или тромбоцитопения III-IV степени), осложненной лихорадкой и/или геморрагическим синдромом, что чаще наблюдается при использовании карбоплатина в дозах AUC=6,5-7. Явления нефро- и нейротоксичности, как правило, не достигают выраженной степени и не требуют коррекции доз.

Правильный выбор лекарственного режима и соблюдение основных принципов проведения химиотерапии позволяют получить объективный противоопухолевый эффект у 70-80% больных со средней продолжительностью ремиссии до 12 месяцев.

Химиотерапия второй линии

Пятилетняя выживаемость больных раком яичников III стадии составляет 20-25%, а IV - не превышает 10% . Несмотря на исчезновение всех признаков заболевания, у подавляющего большинства больных в первые 2-3 года после окончания химиотерапии первой линии наступает прогрессирование заболевания, в основном за счет появления внутрибрюшных метастазов. Все эти больные нуждаются в проведении химиотерапии второй линии.

Химиотерапия второй линии позволяет контролировать симптомы заболевания у большинства больных, в том числе и с опухолями, резистентными к производным платины, увеличивать продолжительность времени до прогрессирования и общую продолжительность жизни у больных с высокой чувствительностью к платине, но не способна приводить к излечению. Следовательно, для подавляющего большинства больных химиотерапия второй линии носит лишь паллиативный характер.

Часто у больных раком яичников появлению симптомов прогрессирования опухолевого процесса предшествует повышение уровня СА-125. Известно, что СА-125 является неспецифическим маркером для рака яичников, его повышение может быть обусловлено продукцией хронически воспаленного мезотелия брюшины после ранее проведенной операции и химиотерапии первой линии. Именно это обстоятельство иногда обусловливает умеренное персистирующее присутствие или повышение уровня СА-125 вскоре после окончания лечения при отсутствии каких-либо признаков болезни. В случае медленно текущей опухолевой прогрессии интервал между повышением уровня СА-125 и появлением других симптомов заболевания может составлять несколько месяцев, а иногда даже и лет.

По мнению сторонников раннего начала химиотерапии, проведение лечения при минимальных (субклинических) объемах опухолевой массы имеет большие шансы достижения клинического эффекта. Оппоненты при этом утверждают, что химиотерапия второй линии носит паллиативный характер и ее проведение у больных с отсутствием симптомов лишь ухудшит общее состояние вследствие токсичности, не оказав никакого влияния на прогноз заболевания.

Решение вопроса о начале химиотерапии при повышении СА-125 должно учитывать мнение больной после ее беседы с врачом, ибо часто эмоциональная тревога пациентки при росте СА-125 является основной причиной начала терапии.

Появление признаков болезни после достижения полной регрессии или росте имевшейся после окончания первой линии химиотерапии опухоли с ухудшением общего состояния - абсолютные признаки прогрессирования, требующие проведения химиотерапии второй линии. При возникновении рецидива заболевания может быть поставлен вопрос о целесообразности выполнения оперативного вмешательства. Однако очень часто при выполнении операции, помимо определяемого локального рецидива, имеются субклинические диссеминаты в брюшной полости.

Эффективность химиотерапии второй линии зависит от продолжительности интервала между окончанием химиотерапии первой линии и возникновением прогрессирования заболевания. Чем он длиннее, тем больше шанс получения противоопухолевого эффекта при последующем лечении. Наличие рецидива заболевания, потенциально чувствительного к производным платины, предполагает обязательное включение в состав химиотерапии цисплатина или карбоплатина. Поэтому возможно проведение химиотерапии второй линии по той же схеме, которая была использована ранее при первой линии , или комбинацией производного платины с новым противоопухолевым препаратом. В настоящее время даже для больных, чувствительных к производным платины, не показано, что комбинированная химиотерапия имеет преимущества перед монотерапией только цисплатином или карбоплатином.

Набор противоопухолевых средств, используемых для проведения химиотерапии второй линии, необычайно велик, что, скорее, свидетельствует о том, что ни один из них не позволяет достигнуть длительных ремиссий у большинства пациенток. Эффективность их применения колеблется от 12 до 40% при средней продолжительности жизни 9-12 мес.

Наиболее часто в качестве химиотерапии второй линии используется паклитаксел , если он не применялся при проведении первой линии. Изучение различных режимов введения (разовая доза 175 и 135 мг/м 2 , 3-х и 24-х часовая инфузия) показало, что оптимальным с точки зрения эффективности и токсичности, а также удобства применения является доза препарата 175 мг/м2 в течение 3 час. У больных, опухоли которых резистентны к цисплатину, проведение второй линии химиотерапии паклитакселом позволяет достигнуть противоопухолевого эффекта у 20% при средней продолжительности жизни 12,5 мес. Применение доцетаксела в дозе 100 мг/м 2 в течение 1 ч при резистентных к действию цисплатина опухолях яичников позволило добиться эффекта у 36% больных при средней продолжительности ремиссии 5 мес.

Топотекан (Гикамтин) - препарат из группы ингибиторов фермента топоизомеразы I также широко используется для проведения химиотерапии второй линии, Частота противоопухолевого эффекта у больных с чувствительными к производным платины опухолями яичника составила 20%, в то время как при резистентных к цисплатину - 14% при назначении топотекана в дозе 1,5 мг/м 2 в/в в течение 5 дней .

Этопозид, принимаемый внутрь в дозе 50 мг/м 2 в течение 14 дней, был эффективен у 27% больных с резистентностью опухолевых клеток к производным платины и у 34% с сохраненной чувствительностью. Липосомальный доксорубицин у 82 больных с прогрессированием заболевания после проведения химиотерапии первой линии производными платины и таксанами позволил достигнуть объективного эффекта у 27% больных при средней продолжительности жизни для всей группы 11 мес. .

При назначении винорельбина в дозе 25 мг/м 2 еженедельно для проведения химиотерапии второй линии у 24 пациенток, опухоли которых были резистентны к производным платины, частота объективного эффекта составила 21%.

Гемцитабин является перспективным препаратом для проведения химиотерапии второй линии. При лечении 38 больных с прогрессированием после применения комбинации производных платины и таксанов гемцитабином в дозе 1000 мг/м 2 1-й, 8-й и 15-й дни каждые 4 недели объективный эффект был отмечен у 15% пациентов. Оксалиплатин - новое производное платины, продемонстрировавшее отсутствие перекрестной резистентности с цисплатином и карбоплатином. Именно это явилось основанием для изучения эффективности оксалиплатина у больных раком яичника, резистентным или рефрактерным к производным платины. При лечении 34 больных частота объективного эффекта при назначении оксалиплатина составила 26%.

Неудовлетворительные результаты лечения больных злокачественными новообразованиями яичников делают необходимым объединение усилий хирургов, химиотерапевтов и радиологов по разработке новых программ и методов лечения.

Для лечения рака яичников используют хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы.

Хирургическое лечение считается основным. Большинство специалистов-онкологов уверены в том, что все пациентки с опухолями яичников должны лечиться с помощью оперативного вмешательства. Это объясняется невозможностью постановки идеально точного диагноза рака: если врач ошибается с определением стадии опухоли, то отказ от операции может привести к непоправимым последствиям.

При раке удаляют один или оба яичника, либо проводят надвлагалищное или полное удаление матки.

Почему при раковой опухоли в одном из яичников иногда приходится удалять оба придатка? Дело в том, что опасность развития злокачественного процесса во втором яичнике очень высока. Спустя некоторое время рак может возобновиться, и пациентке снова придется проходить курс лечения.

Одновременно с операцией используется лечение химиотерапевтическими препаратами. Цели такой терапии следующие:

• предупреждение метастазирования и повторного развития опухоли;
• воздействие на вероятные остаточные элементы раковых клеток;
• торможение роста опухоли;
• облегчение жизни пациентки в запущенных случаях.

Лучевая терапия никогда не применяется как самостоятельный вид лечения. Задача облучения – обеспечить высокий процент эффективности оперативного и медикаментозного воздействия.

Протокол лечения рака яичников определяется только после тщательного обследования пациентки: оценивается состояние мочевыделительной системы, печени, проводится анализ крови. Во время химиотерапии кровь исследуется по нескольку раз, не менее одного раза в неделю.

Кроме этого, выбор лечебной схемы зависит от следующих обстоятельств:

• от наличия сопутствующих болезней;
• от картины крови;
• от веса пациентки;
• от гистологического типа опухоли;
• от стадии процесса.

Хирургическое лечение рака яичников

Операция – это основное звено в успешном лечении раковой опухоли. В настоящее время вмешательство проводят при помощи лапаротомии – посредством разреза над лобковой зоной. Одновременно с операцией хирург берет материалы для дальнейшего исследования. Это могут быть образцы тканей или жидкость, скопившаяся в брюшной полости.

• Овариэктомия – это резекция одного или двух придатков.
• Пагистерэктомия – это операция, которая проводится на более поздних стадиях развития опухоли, когда приходится удалять также и матку.
• Экстирпация – это полное удаление матки с яичниками, сальником и шейкой.

Если опухоль поражает только репродуктивную систему, то врач удаляет матку с придатками, ближайшие лимфоузлы, иногда – червеобразный отросток (аппендикс).

Если рак яичников был инвазивным, то приходится удалять также некоторые элементы пищеварительной и мочевыделительной системы.

Сразу после оперативного вмешательства пациентке назначают курс медикаментов и, в некоторых случаях, лучевую терапию.

Паллиативные операции при раке яичников проводят тогда, когда процесс находится на запущенной стадии, и полностью вылечить пациентку не представляется возможным. Сущность паллиативного лечения – в облегчении состояния больной и в максимально возможном продлении жизни.

Лучевая терапия

Принцип лучевой терапии – в воздействии радиоактивных лучей на зону злокачественного поражения. Лучи способствуют разрушению раковых клеток, гораздо в меньшей степени влияя на здоровые ткани.

Чаще всего облучение назначают при рецидиве рака, а также для паллиативного лечения, чтобы уменьшить боль, дискомфорт и притормозить прогрессирование процесса.

Лучевое лечение проводят в стационарных условиях. Для облегчения состояния пациентов может понадобиться от одного до десяти сеансов, длительность которых определяет врач-онколог. Одновременно с курсом лучевой терапии можно принимать химиопрепараты, чтобы полностью контролировать раковый процесс.

Если облучение назначается после оперативного вмешательства, то его целью становится уничтожение раковых клеток, которые, вероятно, могли остаться в организме.

При разрастании опухоли в ткани органов брюшной полости, а также при скоплении жидкости, в назначении лучевой терапии уже нет смысла, потому что радиоактивные лучи могут оказать негативное влияние на здоровые близлежащие органы.

Лечение рака яичников химиотерапией

Химиотерапия представляет собой применение антираковых (цитотоксических) медикаментов для уничтожения опухоли. Эти лекарственные средства угнетают развитие злокачественных клеток. Их вводят в вену или в артерию.

Замечено, что рак яичника чрезвычайно чувствителен к химиопрепаратам. У многих пациенток патологический очаг становится значительно меньшим, а на ранних этапах процесса может наступить даже полное излечение.

Химиопрепараты применяют после операционного вмешательства, для предупреждения повторного роста опухоли. Помимо этого, специальные лекарства позволяют уменьшить размеры новообразования перед операцией и несколько снизить негативные проявления заболевания.

Курсы химиотерапии при раке яичников проводятся амбулаторно, на протяжении 4-5 месяцев, с небольшими перерывами. Всего проводят от 2-х до 4-х курсов.

Иногда препараты вводят непосредственно в брюшную полость, через катетер. Такой способ позволяет повысить процент выживаемости женщин со злокачественными опухолями. Однако при внутрибрюшном введении могут возникнуть нежелательные явления, например, сильные боли, развитие инфекции, болезни органов пищеварения.

Наиболее распространенные лекарства при раке яичников:

• Карбоплатин – 100 мг/м² на протяжении пяти дней;
• Паклитаксел – 175 мг/м² в течение суток;
• Топотекан – 1,5 мг/м² в течение 5 суток;
• Цисплатин – 15-20 мг/м² на протяжении 5 суток;
• Доцетаксел – 75-100 мг/м² однократно, каждые три недели;
• Гемцитабин – 1 мг/м² в первый, восьмой и пятнадцатый день каждые 28 суток;
• Этопозид – 50 мг/м² на протяжении 21 дня;
• Вепезид – 50 мг/м² на протяжении 21 дня;
• Бевацизумаб (Авастин) – 5-10 мг/кг каждые 2 недели.

Цитотоксические препараты практически никогда не назначают в виде самостоятельного лечения, а только в комбинации друг с другом. Например, сочетание Таксол + Карбоплатин при раке яичника называют «золотым стандартом» лечения. Эта комбинация менее токсична, чем подобное ей сочетание Циклофосфан-Цисплатин, но так же эффективна. Таксол с Карбоплатином обеспечивают относительно быстрые результаты и гарантированную 6-летнюю выживаемость пациенток.

Доксорубицин, или Келикс при раке яичников часто применяется совместно с Циклофосфамидом или таксанами. При этом усиления токсического действия препаратов не происходит. Келикс обычно вводят внутривенно (2 мг/мл), а для других препаратов можно выбрать иной путь введения. Например, пероральный Циклофосфамид назначают в дозировке 1-2 мг/кг в сутки.

Авастин при раке яичников применяется относительно недавно. Это один из новых препаратов на основе Бевацизумаба, угнетающих развитие злокачественной опухоли. Авастин вводят только внутривенным капельным способом. Другой вариант введения, в том числе и внутривенный струйный, запрещен.

Ещё один из популярных в последнее время противоопухолевых препаратов – Рефнот – представляет собой фактор некроза опухолевых тканей (тимозин α-1). Это достаточно сильное цитостатическое и цитотоксическое средство, обладающее минимальным количеством побочных эффектов. Тем не менее, Рефнот при раке яичников применяется не так часто: обычно его назначают для лечения рака молочной железы.

Кроме противоопухолевых препаратов, зачастую врачи назначают иммуномодуляторы – это лекарства, которые поддерживают иммунную систему человека в «боевом» состоянии. Применение иммуномодуляторов до сих пор вызывает споры в рядах медицинских специалистов. Одни из них считают такие препараты бесполезными в онкологии, а другие уверены в их необходимости. Так, существует мнение, что наиболее распространенное средство Ронколейкин при раке яичников повышает противоопухолевый иммунитет, что значительно повышает эффективность химиотерапии. Кроме Ронколейкина, подобным действием обладают такие медпрепараты, как Тималин, Миелопид, Беталейкин и интерфероны.

Термоперфузия при раке яичника

Термоперфузия – это один их вариантов лечения онкологии, которое подразумевает тепловое воздействие на ткани. Высокая температура повреждает белковую структуру раковых клеток, не затрагивая при этом здоровые участки, что позволяет заметно уменьшить размеры новообразования. Кроме того, термотерапия повышает чувствительность опухолевых тканей к облучению и химиотерапии.

Суть термоперфузии состоит в обработке яичников и близлежащих органов, которые подверглись раковому поражению, теплым противоопухолевым средством (до 44°C), что значительно повышает эффективность его действия.

Кроме противоопухолевого действия, данный метод обладает и рядом побочных проявлений. Это отеки, повышение тромбообразования, кровотечения, боль. Со временем эти симптомы проходят самостоятельно. Реже могут возникать диспептические расстройства, а также обострение хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время проводятся активные клинические испытания термотерапии. Это делается для того чтобы повысить эффективность метода и устранить его возможные негативные последствия.

Лечение рака яичников народными средствами

Можно ли вылечить раковую опухоль при помощи народных рецептов? Вопрос спорный. Подавляющее большинство специалистов по традиционной медицине не приветствуют применение народных средств, тем более в виде самостоятельного лечения. Попытки вылечить опухоль самостоятельно могут привести к усугублению процесса, а драгоценное время для начала своевременного лечения может быть потеряно.

Тем не менее, известно достаточно много рецептов, авторы которых обещают скорое избавление от рака яичников. Предлагаем вам ознакомиться с некоторыми из них.

• Известно активное применение мяты при проблемах в половой сфере: например, при сильных менструальных кровотечениях, при болезненном климаксе и пр. Успешно используется мята при раке яичников: принято принимать внутрь чай из блошиной мяты по полстакана трижды в день. Во время лечения можно делать спринцевания этим же раствором. Для приготовления такого чая нужно заварить 20 г мятных листьев в 500 мл кипятка и настоять от 2-х до 3-х часов.
• Льняное масло и семя льна при раке яичников используется очень часто. Дозировка масла составляет от 1 ч. л. до 1 ст. л. утром и вечером. Можно принимать его в виде капсул, которые продаются в аптеках. Для этого необходимо выпить за один раз от 10 до 14 капсул. Льняное семя используют в количестве 3-х ст. ложек, смешанных с 200 мл воды. Такой «коктейль» необходимо пить три раза в день, минимально на протяжении одного месяца.
• Хорошей репутацией в борьбе с раковыми заболеваниями обладает болиголов – его применяют для лечения многих злокачественных опухолей. Болиголов при раке яичника (особенно в комплексе с другими методиками) может привести к положительному результату. Настойка этого растения должна приниматься с постепенным повышением дозы: начиная с 1 капли на 200 мл воды 1 раз в день до приема пищи, доводя до 40 капель. Одновременно с количеством препарата увеличивается и количество воды (на каждые 12 кап. + 50 мл). После достижения 40 кап. дозировку снижают в обратном направлении, по 1 капле в сутки. Количество воды тоже снижается на 50 мл через каждые 12 кап. Длительность такого лечения – столько, сколько потребуется для полного исцеления.
• Многие считают первым лекарством от злокачественных опухолей обычный овес. Настой овса при раке яичников готовится очень просто: один стакан овсяных зерен засыпают в эмалированную емкость и заливают 1000 мл воды, доводят до кипения и варят на малом огне примерно 20 мин. После этого убирают с огня и настаивают в теплом месте не менее 2-х часов. Отвар фильтруют и разделяют на три приема. Пьют за 30 минут до приема пищи трижды в день. Варить отвар заблаговременно на несколько дней не рекомендуется, лучше принимать свежий.

Никто не исключает эффективность народного лечения. Однако перед использованием таких методов консультация с врачом-онкологом должна быть обязательной.

Лечение рака яичников по стадиям

Лечение рака яичников на 1 стадии чаще всего проводится только посредством оперативного вмешательства. При этом хирург делает гистерэктомию, двухстороннюю сальпингооофорэктомию и иссечение сальника. Кроме того, во время операции изымаются материалы для биопсии и перитонеальный жидкостный смыв. В большинстве случаев 1 стадия не требует дополнительного лечения, кроме хирургического.

Лечение рака яичников на 2 стадии проводится по аналогии с первой стадией, но дополнительно назначается лучевая терапия или системная химиотерапия, которая подразумевает использование медикаментов на основе платины совместно с алкилирующими препаратами или Паклитакселом.

Лечение рака яичников на 3 стадии требует комбинированного подхода, который сочетает операцию и обязательный курс химиотерапии. Часто используется внутрибрюшинный вариант химиотерапии, с применением Цисплатина и различных с ним сочетаний.

Лечение рака яичников на 4 стадии является более сложным и менее оптимистичным. Основными методами воздействия на такую опухоль являются:

• циторедуктивная хирургия – это удаление одной основной пораженной части ракового новообразования, которое не может быть удалено полностью;
• системная химиотерапия – применение Цисплатина или Карбоплатина в сочетании в таксанами или другими подобными препаратами;
• консолидирующее или поддерживающее лечение – это назначение более шести последовательных курсов химиотерапии, что позволяет отодвинуть развитие или совсем избежать рецидивов. Такое лечение наиболее подходит пациенткам с химиочувствительными опухолями.

Лечение рака яичников в Израиле

Лечение раковых опухолей в Израиле осуществляется в современных высокотехнологичных медицинских центрах, которые оборудованы специальными профильными отделениями терапии женской онкологии. Лечением занимается одновременно ряд специалистов – это хирург-онколог, гинеколог-онколог, химиотерапевт-онколог и радиолог. Большинство медицинских заведений Израиля представляют именитые профессоры, известные во всем мире.

Немаловажно и наличие самого современного диагностического и лечебного оборудования в клиниках. Развитию медицины в этой стране уделяется очень много внимания, включая первоочередное финансирование от государства. Поэтому медицинские центры, как правило, имеют мощнейшую диагностическую базу, благодаря которой можно проводить сложные обследования буквально за несколько дней.

Химиотерапевтическое лечение в Израиле основано на применении самых новых медицинских препаратов, разработанных согласно последним клиническим исследованиям.

Для иностранных пациенток всегда предоставляется координатор, который владеет необходимым языком.

При поступлении пациентки должны пройти обязательное обследование, которое при раке яичников может обойтись примерно в 6 000 $. Хирургическое вмешательство стоит около 20 000 $, а один химиотерапевтический курс – около 3000 $.

Лечение рака яичников в Германии

В Германии существует специальная программа по применению передовых технологий в ежедневной практике онкологических клиник. Связано это с недостаточной ранней диагностикой раковых опухолей.

Стоит ли говорить, что врачи в немецких медицинских заведениях особенно педантичны и высококвалифицированны, а оборудование клиник представлено по последнему слову техники.

Для каждого случая и каждого пациента всегда собирается консилиум, который и определяет индивидуальный лечебный подход.

Наиболее распространенными стандартами лечения рака яичников в Германии являются:

• хирургическая система «Да Винчи» (дистанционная роботохирургия);
• радиохирургия «Система кибер-нож»;
• внутреннее лучевое воздействие на опухоль;
• метод ультразвуковой абляции;
• лечение моноклональными антителами.

Хирургическая операция в Германии может обойтись приблизительно от 3000 до 10000 $. Цена за один курс химиотерапевтического лечения составляет от 10000 до 15000 $.

Новое в лечении рака яичников

• В Соединенных Штатах Америки разработали схему лечения рака яичников при помощи фотодинамической терапии. Разработка основана на том, что раковая опухоль обнаруживается в большинстве случаев лишь тогда, когда начинается распространение метастазов в другие органы. После этого операция и химиопрепараты уже не обладают необходимой эффективностью. Поэтому был придуман новый способ лечения, который называется фотодинамической терапией. Больному предлагается принять специальный препарат – Фталоцианин, который продуцирует активный кислород, способный губительно действовать на структуры рака под воздействием инфракрасных лучей. Помимо этого, назначается генная терапия, уменьшающая степень защиты клеток от активного кислорода. Данный терапевтический метод можно сочетать с хирургическим лечением, что позволяет снизить вероятность интоксикации организма.
• В Великобритании разработали новое революционное противоопухолевое средство Олапариб. Цель данного препарата – продлить жизнь пациенток с раком яичников, как минимум, на пять лет. В настоящее время проводятся испытания Олапариб, а в скором времени это средство будет доступным для лечения.

Реабилитация после лечения рака яичников

После лечения рака яичников может возникнуть ряд побочных проявлений и обострений, которые необходимо снять или смягчить их течение. Схему реабилитации назначит лечащий врач.

Известны несколько вариантов реабилитационной терапии, которые можно применять с достаточной степенью эффективности.

• Лечение поддерживающими препаратами:
  • противорвотные лекарства – Зофран, Ативан и пр.;
  • слабительные лекарства – Дюфалак и пр., которые назначаются на фоне соответствующей диеты;
  • гормональные средства – это медикаменты, которые нормализуют гормональный фон женщины после удаления двух яичников;
  • препараты-иммуномодуляторы – интерлейкин и пр.
• Психологическое лечение:
  • подбор специалистами определенного пищевого рациона и упражнений ЛФК;
  • привлечение социальных служб по уходу за больными;
  • консультации психотерапевта;
  • общение с пациентками, перенесшими подобную патологию.
• Физиотерапевтическое лечение, плавание и реабилитационная гимнастика.

Послеоперационное лечение народными методами

Народные средства даже на послеоперационном этапе должны использоваться только после одобрения врачом-онкологом. Нужно учесть, что многие препараты имеют противопоказания к приему.

1. Настойка боровой матки: 100 г измельченной травы залить 500 мл водки и настоять 14 суток в затемненном месте, иногда помешивая содержимое. Пить по 1 ч. л. 4 р./сутки. Продолжительность приема – до 4-х месяцев подряд.
2. Отвар или настойка золотого уса: тщательно измельчить наземную часть растения, залить кипящей водой и варить четверть часа, после чего профильтровать и остудить. Отвар принимать по 100 мл трижды в день, а настойку на спирту – по 1 ст. л. в стакане воды.
3. Свежевыжатый свекольный сок, отстоявшийся на протяжении одного часа: пить, начиная с 50 мл, постепенно повышая дозу до 0,5-1 л в сутки.
4. Настой хмелевых шишек: перетереть сухие шишки до состояния порошка. Две чайные ложки этого порошка залить 200 мл кипящей воды и настоять 3 часа. Пить до еды по 50 мл трижды в сутки.

Лечение рецидивов рака яичников, а также их профилактика, проводится такими народными методами:

• настой чистотела с календулой: перемешать сырье в равных долях и залить 200 мл кипящей воды (можно заварить в термосе), оставить на 2 ч. Принимать по 100 мл 3 р./сутки перед едой;
• спиртовая настойка прополиса (продается в аптеках): принимать по 30 капель/сутки.

Лечение рака яичника наиболее эффективно на ранних этапах роста опухоли. При дальнейшем распространении злокачественного процесса прогноз заболевания становится гораздо менее оптимистичным.

Основная роль в терапии РЯ принадлежит 3 методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.Оперативному вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Практически при всех опухолях яичников должна производиться срединная лапаротомия. Только этот разрез позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки и плоидности опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань, целиком или частично.При злокачественных опухолях яичников операция выбора - экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника. В некоторых клиниках призывают дополнительно производить аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию. Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна приводить к лучшим результатам лечения, однако те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт выполнения подобных операций, отмечают практически одинаковую выживаемость больных, перенесших стандартную операцию и больных с дополнительной лимфаденэктомией.

Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых ранних стадиях заболевания, необходимо подчеркнуть, что даже начальные формы заболевания являются большой проблемой для онкологов. В настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, лечение должно начинаться только с операции, потому что, только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о состоянии опухолевого процесса. При этом хирурги должны стремиться к максимальному объему с учетом частоты рецидивов и метастазов. Конечно, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вынуждены идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые по тем или иным мотивам не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строго индивидуальный подход. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном морфологическом исследовании контралатерального яичника, придатков, брюшины, большого сальника с определением степени дифференцировки, пролиферативного потенциала и других биологических параметров опухоли. При пограничных опухолях яичников I стадия заболевания встречается в 90 % наблюдений. Во время лапаротомии выполняется резекция или односторонняя овариоэктомия (аднексэктомия), обязательно биопсия контрлатерального яичника и удаление большого сальника. При II–III стадиях процесса производится экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. При подтвержденной пограничной опухоли яичников послеоперационная химиотерапия, по нашему мнению, малоэффективна. При высокодифференцированных опухолях IA, В стадий обычно выполняется экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины (не менее 10 образцов), особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности, смывы из брюшной полости, парааортальная селективная лимфаденэктомия. В случае подтверждения IA стадии серозного, высокодифференцированного рака женщинам, желающим сохранить детородную функцию, может быть произведена односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника, резекция большого сальника, ревизия забрюшинных лимфоузлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую ответственность, т. к. достаточно велико число диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной. В связи с этим пациентка постоянно должна находится под строгим контролем (УЗТ, СА 125). Дополнительное лечение - адъювантная химиотерапия - в большинстве клиник мира обычно не проводится, хотя, по нашим данным, послеоперационное лекарственное лечение, даже в монорежиме, повышало 5-летнюю выживаемость на 7 %. При остальных гистологических формах РЯ IA, В стадий предпочтительнее проведение радикальной операции. По сводным данным, 5-летняя выживаемость при высокодифференцированном мезонефроидном раке I стадии составляет 69 %, при серозном - 85 %, при муцинозном - 83 %, при эндометриоидном - 78 %, а при недифференцированной форме - 55 %. Поэтому данному контингенту больных, после произведенной радикальной операции рекомендуется адъювантная монохимиотерапия мелфаланом, цисплатиномили комбинациями САР, СР - не менее 6 курсов, хотя некоторые авторы предлагают и 3 курса.

Всем больным с умеренно - и низкодифференцированными опухолями IA-B-C, а также со IIА-В-С стадиями показана операция - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника с последующей полихимиотерапией СР/САР - не менее 6 курсов (Стенина М.Б. 2000., Тюляндин СА., 2000, YoungR., PecorelliS., 1998). Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении пациентов с распространенными стадиями заболевания. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения при первичном лечении этих больных комбинированных или комплексных лечебных мероприятий. В то же время отдельные стороны и детали комбинированного лечения противоречивы в связи с большим количеством мнений различных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности лечения. Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях РЯ, уже давно пришли к выводу, что вариант "операция + химиотерапия" значительно улучшает выживаемость пациенток при сравнении с теми, когда лекарственное лечение было проведено на первом этапе.

Это утверждение можно обосновать и теоретически: неэффективность фармакологических препаратов устраняется удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком; эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей; наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм; удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки; удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки. Ниже мы постараемся коротко расшифровать перечисленные критерии возможной эффективности циторедуктивных операций. Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что не позволяет достичь эффективных концентраций фармацевтического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и эффективность проводимого лечения. Особенно это проявляется в центральных областях опухоли, где часты обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примыкают кровоснабжающиеся из мелких сосудов многочисленные, особенно жизнеспособные участки злокачественных тканей. Такое представление подтверждается, правда косвенно, низким содержанием свободной глюкозы и высоким уровнем молочной кислоты во внутритканевой жидкости солидных опухолей. Все это приводит к временному снижению митотической активности злокачественных клеток и в результате - к снижению эффективности проводимой химиотерапии, тропной к ДНК клетки только в определенной фазе клеточного цикла. Для максимального эффекта большинства фармакологических агентов необходима фракция клеток с быстрым ростом, поэтому, после удаления основной массы малочувствительных к химиотерапии клеток, остаются более чувствительные небольшие очаги (диссеминаты), обладающие высокой митотической активностью. Кроме того, удаление большой массы опухоли приводит к относительному восстановлению иммунокомпетентности организма-опухоленосителя, в первую очередь - за счет снижения иммуносупрессии, индуцированной неоплазмой.

Целью хирургического лечения является удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с размером оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточной опухоли, которые не превышала 5 мм, средняя продолжительность жизни соответствует 40 мес; при размерах до 1,5 см - 18 мес., а в группе больных с метастазами более 1,5 см - 6 мес. В связи с этим в настоящее время рекомендуются следующие стандартные положения для выбора оперативных вмешательств.

Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном РЯ, особенно при III стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно являться полное или максимальное удаление опухоли. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, метастазами в надключичные лимфоузлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания.

Не показан данный объем операции больным с метастазами в печень и легкие.

С другой стороны, неоадьювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.

Промежуточная циторедуктивная операция выполняется после короткой индукционной химиотерапии (обычно 2–3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

Операция "second-look" - диагностическая лапаротомия, которая выполняется для оценки остаточной опухоли у больных без клинических проявлений заболевания после химиотерапии. Данная тактика в настоящее время широко не используется, т. к. в результате не приводит к улучшению выживаемости.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативные операции в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или при прогрессировании заболевания.

В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени, методы оперативного лечения при РЯ практически не изменились, за небольшим исключением, в то время как лекарственное лечение стало более эффективным и продолжает совершенствоваться. Широко исследуются новые перспективные методы терапии на стыке генетики, иммунологии, химиотерапии и лучевой терапии. Следует признать, что, вероятно, в ближайшем будущем, злокачественные опухоли яичников будут является в основном прерогативой консервативной медицины.

Химиотерапия. Системная химиотерапия является стандартным методом лечения больных распространенным РЯ. В связи с тем, что циторедуктивная операция не является радикальной, проведение химиотерапии следует начать как можно быстрее после операции - обычно на 10 - 12 сутки.

Химиотерапия РЯ 1-й линии

В большинстве стран мира стандартом 1-й линии химиотерапия считаются несколько режимов:

ТР – паклитаксел, 175мг\м2 , в/в, в виде 3-часовой инфузии (с премедикацией), цисплатин –75 – 100 мг / м2, в/в капельно (с гидратацией), каждые 3 недели.

ТС –паклитаксел, 135 –175 мг/м2 , в/в, в виде 3-часовой инфузии (с премедикацией). карбоплатин AUC = 5 – 6 в/в, капельно, каждые 3 недели.

СР - -цисплатин- по 75мг/м2 в 1 –й день в/в капельно (с гидратацией),и циклофосфамид- по 750 мг/м2 1-й день, каждые 3 недели.

СС – карбоплатин, AUC = 5 – 6 в/в капельно, циклофосфамид –750 мг/м2, каждые 3- 4 недели.

DC –доцетаксел, 75 мг/м2 , в/в капельно (с пре-и постмедикацией), карбоплатин AUC =6 в/в, капельно или цисплатин 75 мг/м2 в/в капельно (с гидратацией)каждые 3 недели.

Проводимая химиотерапия позволяет добиться среднего времени до прогрессирования не менее 12 мес, а средней продолжительности жизни до 24 месяцев (Стенина М.Б., 2000, Тюляндин СА., 2000). Необходимо отметить, что идентичные результаты были получены и при использовании в монорежиме карбоплатина.

Рассмотрим несколько подробнее основные химиопрепараты. Цисплатин- один из наиболее активных препаратов для лечения больных опухолями яичников. Объективный противоопухолевый эффект отмечен у 32 % пациенток, которые ранее получали химиотерапию хлорэтиламинами или доксорубицином. При использовании цисплатинау больных, не получавших ранее химиотерапии, объективный эффект наблюдали в 60–70 % случаев, из них в 15-20 % - полный, а 5-летняя выживаемость составила 6 %.

Карбоплатин- препарат второго поколения из группы платиносодержащих. В отличие от своего предшественника цисплатина, карбоплатинобладает меньшей нефро- и нейротоксичностью, способностью вызывать тошноту и рвоту. Основным побочным действием карбоплатинаявляется угнетение кроветворения, что можно преодолеть активным назначением колониестимулирующих факторов. Частота объективных эффектов при использовании карбоплатина у ранее леченных больных варьирует от 9 до 32 % и в среднем составляет 24 %. Оба препарата платины обладают примерно равной эффективностью при лечении РЯ, если дозы двух цитостатиков взяты в соотношении 4:1 (т. е. карбоплатинв дозе 400 мг/м2 равноценен по противоопухолевой эффективности цисплатинув дозе 100 мг/м2). Было проведено несколько рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность комбинаций с включением этих двух производных платины. Во всех исследованиях, где карбоплатиниспользовали в дозе 300 мг/м2 и выше в комбинации с другими цитостатиками (циклофосфамид, доксорубицин)показана примерно равная эффективность в сравнении с комбинациями на основе цисплатина. При этом режимы с включением карбоплатинапереносятся больными гораздо легче. Полученные данные показывают, что комбинация карбоплатин+ циклофосфамидявляется схемой выбора у больных распространенным РЯ.

Паклитаксел- препарат растительного происхождения, полученный из коры некоторых пород тиса. При проведении второй фазы клинических испытаний была изучена эффективность паклитакселав химиотерапии второй или третьей линии у больных РЯ, получавших препараты платины. На большом числе больных было показано, что паклитакселв режиме монохимиотерапии является эффективным препаратом при лечении этой прогностически неблагоприятной группы пациенток. Частота объективных эффектов продолжительностью от 3 до 6 мес составляет 20 - 36 %. Создается впечатление, что с повышением дозы паклитакселаможно рассчитывать на более высокую эффективность лечения. Перспективно использование паклитаксела для внутрибрюшинного введения. Высокая молекулярная масса и размеры молекулы паклитакселаобусловливают медленное всасывание препарата в кровь при введении его внутрибрюшинно. В брюшной полости создается высокая концентрация препарата (более чем в 100 раз выше, чем в плазме при в/в введении), которая сохраняется в течение 5–7 дней. Разовая доза для внутрибрюшинного введения паклитакселасоставляет 60 мг/м2 и рекомендуется для еженедельного введения в течение 3–4 нед. Внутрибрюшинное введение паклитакселаможет быть использовано для проведения индукционной химиотерапии у больных с оптимально выполненной циторедуктивной операцией, когда размеры опухолевых образований не превышают 0,5 см, а также в качестве химиотерапии 2-й линии у больных с минимальными проявлениями болезни после индукционной химиотерапии.

Опухоли яичников являются чувствительными к химиотерапии. Чрезвычайно важным факторов успешного лечения является интенсивность проводимойхимиотерапии. Это означает, что при лечении больных диссеминированными опухолями яичника надо использовать комбинации противоопухолевых препаратов, вводить цитостатики в полных рекомендуемых дозах, строго соблюдатьинтервалы между курсами (как правило, это 3–4 недели с момента начала последнего курса), число которыхне должно бытьменее 6 на этапе индукции. Применение монохимиотерапии, использование цитостатиков в меньших дозах, удлинение интервала между курсами и сокращение числа курсов химиотерапии на «этапе индукции негативно влияют на непосредственные и отдаленные результатылечения больных. Планируя проведение лечения, каждый онколог долженреально представлять, что выбор химиотерапии и правильность ее проведения является одним из важнейшим факторов, влияющих на качество лечения и прогноз жизни. Несколько слов о том, сколько курсов химиотерапии необходимо проводить на этапе индукции. Наибольший противоопухолевый эффект наблюдается уже после проведения 3–4 курсов лечения. Оптимальным при проведении индукционной терапии принято считать 6–8 курсов лекарственного лечения. Проведение 10 и более курсов не улучшает результаты лечения больных опухолями яичника. Всем пациенткам по завершении индукционной химиотерапии показано обследование, включающее общий осмотр, ректовагинальное исследование органов малого таза, УЗТ и КТ органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию грудной клетки, определение СА 125 в крови. У 60–70 % больных, которым на первом этапе была выполнена циторедуктивная операция в оптимальном объеме с последующим проведением 6-8 курсов индукционной химиотерапии с включением производных платины, проявления болезни после окончания лечения обычно отсутствуют. Как правило, КТ органов брюшной полости и малого таза и определение уровня СА 125 не позволяют полностью исключить наличие субклинических проявлений болезни. Было показано, что при повышении уровня СА 125 более 35 ЕД/мл у 100 % больных при повторной лапаротомии обнаруживают присутствие опухоли в брюшной полости. К сожалению, даже при полной нормализации уровня СА 125 после химиотерапии, у 44 % больных имеются проявления болезни, подтвержденные повторной лапаротомией. Таким образом, операция "second-look" является единственным объективным методом оценки состояния болезни и лечебного эффекта. Менее инвазивный метод - лапароскопия - не может в полной мере заменить лапаротомию, так как обладает ограниченными возможностями ревизии брюшной полости и примерно в 35 % случаях лапароскопическая картина полной регресии опухоли не подтверждается в дальнейшем при проведении лапаротомии. В настоящее время не существует общепринятых подходов к лечению остаточных после индукционной химиотерапии проявлений РЯ. Если индукционная химиотерапия включала цисплатинв рекомендуемых дозах каждые 3–4 нед. не менее 6 курсов лечения, то можно думать, что оставшиеся опухолевые образования представляют собой клон клеток, ставших устойчивыми к используемым цитостатикам. Тактика лечения в этом случае во многом определяется размерами оставшихся опухолевых образований. При максимальных размерах 0,5 см целесообразна попытка внутрибрюшинной химиотерапии производными платины или паклитакселом. Следует отметить, что до сих пор не установлено истинное значение внутрибрюшинной химиотерапии для улучшения отдаленных результатов лечения больных РЯ. Если размеры остаточных (после химиотерапии) опухолевых образований в брюшной полости превышают 0,5 см, целесообразно прекратить лечение.

У отдельных больных может быть предпринято удаление рецидива опухоли. Показаниями к выполнению такой операции являются наличие солитарного опухолевого узла, молодой возраст пациентки, продолжительность безрецидивного периода после окончания индукционной химиотерапии более 12 мес. Столь тщательный отбор больных для повторной циторедуктивной операции объясняется тем фактом, что у подавляющего большинства пациенток с рецидивом РЯ повторное хирургическое лечение не улучшает прогноз заболевания. Несмотря на достигнутые успехи в лечении РЯ запущенных стадий, у подавляющего большинства больных отмечается прогрессирование опухолевого процесса, и они нуждаются в проведении химиотерапии 2-й линии. Арсенал противоопухолевых средств, используемых для проведения химиотерапии 2-й линии, необычайно велик. Это свидетельство того, что ни один из них не позволяет достигнуть длительных ремиссий у большинства пациенток. Эффект химиотерапии 2-й линии можно предсказать, зная продолжительность ремиссии. Чем она дольше, тем больше шанс получения клинического эффекта при возобновлении лечения. Поэтому пациенткам, у которых этот интервал составил 6 мес. и больше, лечение рецидива целесообразно проводить комбинацией препаратов с включением платиновых производных. Частота объективных эффектов при этом составляет от 25 до 50 %. Обычно проводится 4–6 курсов химиотерапии комбинациями цисплатин+ циклофосфамидили карбоплатин+ циклофосфамид. Во всех остальных случаях в качестве химиотерапии 2-й линии рекомендуется использовать препараты, не входившие в схему индукционной химиотерапии. Назначение паклитакселав дозе 135–200 мг/м2 в/в капельно в течение 3 ч каждые 3 нед 4–6 курсов позволяет добиться объективного эффекта у 25-35 % больных с прогрессированием РЯ.

Средняя продолжительность эффектов составляет 5-8 мес. Ифосфамид в качестве химиотерапии 2-й линии эффективен у 12-20 % больных РЯ и может быть назначен в дозе 2 г/м2 в/в 3 дня в сочетании с месна. Пероральная форма алтретамина дает объективный противоопухолевый эффект у 12–14 % пациенток. Препарат обладает минимальной токсичностью. Тамоксифен. У 18 % больных отмечен объективный эффект при приеме по 20 мг препарата ежедневно. Эффект, как правило, наблюдали у больных с наличием рецепторов эстрогенов в опухоли. Комбинация фторурацил+ кальция фолинатобладает умеренной эффективностью (10 %) в случае резистентной к цисплатину опухоли.

Этопозид.Пероральный прием в дозе 100 мг в течение 10-14 дней ежедневно эффективен у 6-26 % больных. Незначительная токсичность препарата позволяет использовать его для проведения амбулаторного лечения ослабленных больных.

Наиболее эффективные схемы 2-й линии химиотерапии РЯ приведены ниже.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных РЯ с момента внедрения в клиническую практику препаратов платины и комбинаций на их основе существенно улучшились. Анализ отдаленных результатов лечения следует проводить с учетом ряда важных прогностических факторов, влияющих на конечные результаты. На протяжении последних десятилетий классическим остается сочетание двух основных методов лечения, хирургического и лекарственного. Критический анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, обобщивших опыт ведущих клиник, свидетельствует, что эти методы терапии РЯ практически достигли своего предела в улучшении отдаленных результатов лечения.

Лучевая терапия. Лекарственная резистентность опухоли и высокая частота рецидивов вновь заставляет обратить внимание на применение лучевой терапии, которая в настоящее время занимает весьма скромное место, несмотря на заметную чувствительность большинства злокачественных опухолей яичников к этому виду терапии (Михина З.П., 2001). На сегодняшний день существует 4 варианта применения лучевой терапии при РЯ:

1) Внутрибрюшинное применение радиофармацевтических препаратов (РФП) - коллоидного 32 Р или коллоидного золота - при лечении I, II, III стадий РЯ без визуально определяемых метастазов, а также при лечении диссеминатов по брюшной полости не превышающих 3 мм. Метод достаточно эффективен (85,7 %), но часто приводит к выраженному спаечному процессу в брюшной полости и малой чувствительности к химиотерапии в случае рецидивирования заболевания. 2) Облучение брюшной полости и ретроперитонеального пространства методом перемежающихся полос. 3) Методика широких полей с возможными модификациями. 4) Техника открытых полей с усилением в области малого таза. При анализе выживаемости в зависимости от вида первичного лечения наибольшее значение имеет эффективность каждого из методов в отдельности.

Лучевая терапия, проведенная больным с частичными регрессиями после операции и химиотерапии, позволяет добиться полного эффекта дополнительно у 27 % больных (Михина З.П., 2001). К сожалению, следует признать, что в настоящее время лучевая терапия неоправданно применяется лишь как паллиативный метод, в основном при рецидивах заболевания.

Опухоли стромы полового тяжа условно делят на два типа: овариальный (гранулёзо-стромальноклеточные опухоли) и тестикулярный (опухоли из клеток Сертоли – Лейдига). Эта категория новообразований, которые составляют примерно 8 % из всех первичных опухолей яичников, включает в себя клетки гранулезы, тека-клетки, клетки Сертоли и Лейдига, фибробласты стромального происхождения. Все эти варианты клеточных структур встречаются как в чистом виде, так и в различных комбинациях и пропорциях. Пик заболеваемости 50 лет (Кержковская Н.С.).

Гранулезоклеточные опухоли яичников являются самыми частыми среди гормонопродуцирующих новообразований яичников и составляют от 1 до 4 % наблюдений. Согласно модифицированной классификации в группе гранулезоклеточных опухолей на основании некоторых клинико-морфологических особенностей выделено 2 типа опухолей - взрослый и ювенильный. Опухоли взрослого типа встречаются гораздо чаще - до 95 % по сравнению с ювенильной формой. Поражаются в основном женщины в возрасте 50–55 лет. Обычно это односторонние опухоли, размерами от микроскопических до занимающих практически всю брюшную полость. В 10–15 % наблюдается повреждение капсулы. Диссеминируют по брюшной полости, отдаленные метастазы достаточно редки. В отличие от других злокачественных форм опухолей яичников рецидивы развиваются поздно. Описаны случаи рецидивов заболевания через 5, 10 и даже 25 лет после первичного лечения. Гистогенез гранулезоклеточной опухоли яичников недостаточно ясен, однако показано, что гранулеза в атретических фолликулах может пролиферировать. Большинство гранулезоклеточных опухолей продуцируют эстрогены, что обуславливает яркую клиническую картину, благодаря которой большинство новообразований выявляются в I стадии. У женщин репродуктивного возраста отмечаются нарушения менструального цикла: гиперполименорея, аменорея, аменорея с последующими ациклическими кровянистыми выделениями или кровотечением. Зачастую в репродуктивном возрасте при явлениях аменореи врачами женских консультаций ставится диагноз « беременность» или «ранний климакс», а в пременопаузе данная симптоматика трактуется как проявления «дисфункции яичников климактерического периода». В постменопаузе отмечаются ациклические кровянистые выделения различной интенсивности, естественно, заставляющие клинициста подозревать рак эндометрия. Клиническая картина гиперэстрогении проявляется также симптомами «омоложения» (сказывается на внешнем облике пациенток). Отмечается хороший тургор кожи, повышение либидо, нагрубание молочных желез, отсутствие инволютивных изменений молочных желез и гениталий (сочные розовые слизистые, хорошо выраженная складчатость влагалища, наличие III–IV типа реакции влагалищного мазка по Грейсту-Салмону, иногда симптом «зрачка», матка несколько больше возрастной нормы). Некоторые авторы отмечают: чем старше возраст пациентки, тем ярче выражена клиническая картина «омоложения»

Рак яичников: рандомизированное исследование GOG 111

ВЫВОД:
комбинация Таксол + Цисплатин статистически достоверно превосходит комбинацию Циклофосфан + Цисплатин по показателям: