Гипертоническая болезнь – это заболевание, требующее постоянного медикаментозного контроля. Если пациент с подтвержденным диагнозом гипертонической болезни перестанет принимать лекарственные средства, назначенные врачом, то рано или поздно это может закончиться резким подъемом артериального давления. Поэтому препараты, снижающие давление, нужно принимать ежедневно, независимо от цифр АД.

Основные принципы лечения гипертонической болезни:

1. Лечение начинается с минимальных доз одним из гипотензивных препаратов (монотерапия).
2. Контроль лечения проводится через 8 – 12 недель, а после достижения стабильных цифр АД – каждые 3 месяца.
3. Монотерапия предпочтительнее комбинированной терапии (несколькими препаратами), так как имеет меньше побочных действий, вызванных сочетанием препаратов.
4. При неэффективности терапии производят постепенное увеличение дозировки препарата.
5. При неэффективности высоких доз монотерапии производят замену на препарат из другого класса.
6. При неэффективности монотерапии переходят к комбинированной терапии.

Группы препаратов, используемых для лечения гипертонической болезни

1. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ).

К ним относят Эналаприл, Энап, Престариум, Лизиноприл, Зокардис, Берлиприл и другие. Механизм действия заключается в блокировании фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, тем самым предотвращая повышение артериального давления. Лекарства этой группы имеют наименьший спектр побочных действий, не оказывают неблагоприятного воздействия на обмен веществ пациента. Их можно применять при артериальной гипертензии на фоне сахарного диабета, метаболического синдрома, нарушения функций почек и белка в моче.

Лекарственные средства этой группы нельзя использовать беременным женщинам, при гиперкалиемии (повышенном количестве калия в крови) и стенозе (сужении) почечной артерии. Их с успехом применяют в комбинированных схемах лечения.

2. Бета-адреноблокаторы (Атенолол, Конкор, Метопролол, Небиволол, Обзидан и другие).

Ранее эти лекарственные средства широко использовались от гипертонии. Сейчас, учитывая их побочные действия и наличие более эффективных препаратов, эта группа применяется все реже. При применении бета-адреноблокаторов у пациента может наблюдаться брадиаритмия (снижение частоты сердечных сокращений), бронхоспазм, гипергликемия (повышение количества сахара в крови), депрессия, изменчивость настроения, бессонница, снижение памяти. Соответственно, их нельзя применять лицам с бронхообструктивным синдромом (бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом), сахарным диабетом и депрессией. Существенным преимуществом этих препаратов является стойкий эффект. Постоянство АД достигается уже через 2 – 3 недели приема.

При назначении лекарств этой группы необходим контроль сахара, ритма сердца с помощью ЭКГ (ежемесячно), эмоционального состояния пациента.

3. Ингибиторы рецептора ангиотензин II (Лозартан, Телмисартан, Эпросартан и другие) – это новые гипотензивные препараты, широко применяющиеся при гипертонии.

Механизм действия этой группы препаратов основан на косвенном снижении спазма сосудов за счет влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Именно эта система играет решающую роль в регуляции цифр давления. Терапевтическим эффектом обладает комбинация этих препаратов с тиазидными диуретиками. Существуют современные комбинированные препараты, включающие в свой состав эти группы. К ним относят Гизаар (лозартан в комбинации с гидрохлортиазидом), Микардис Плюс (телмисартан и гидрохлортиазид) и другие. Кроме поддержания нормальных цифр давления, в ходе исследований было замечено влияние этих препаратов на уменьшение размеров сердца.

4. Блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Амлодипин, Дилтиазем, Циннаризин).

Лекарство этой группы обладает способностью блокировать перенос кальция в клетку, что уменьшает энергетические запасы клеток. Это, в свою очередь, оказывает влияние на сократимость миокарда, уменьшая ее, и на коронарные сосуды, расширяя их. Отсюда может возникать и побочное действие в виде тахикардии (учащения пульса). Таблетки для более быстрого эффекта лучше рассасывать.

5. Тиазидные диуретики (мочегонные средства). Это Гидрохлортиазид, Индапамид и другие.

Несмотря на разнообразие современных препаратов, лучшее действие от терапии наступает при сочетании лекарств различных групп с мочегонными средствами. Но эти препараты обладают рядом побочных действий, поэтому их применение должно проходить под контролем врача. Они могут вызвать снижение количества калия в крови, повышение уровня жиров и сахара в крови.

Если у пациента наблюдается гипертония 2 степени и выше, то лечение, как правило, будет комбинированным, так как монотерапия может оказаться малоэффективной.

Содержание

Повышенное давление в течение длительного времени носит название гипертонии (или гипертензии). В 90% случаев диагностируется артериальная эссенциальная гипертензия. В остальных случаях имеют место вторичные артериальные гипертензии. Лечение гипертонической болезни предполагает особую схему применения и специфическую комбинацию лекарственных препаратов, это гарантирует эффективность лечения на разных стадиях заболевания.

Что такое гипертоническая болезнь

Нормальным считается артериальное давление 120/70 (± 10 миллиметров ртутного столба). Цифра 120 соответствует систолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время сокращения сердца). Цифра 70 – диастолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время расслабления сердца). При продолжительном отклонении от нормы диагностируют определенные стадии гипертонической болезни:

Гипертония очень распространенная патология. До сих пор остаются не выясненными причины ее возникновения. Вид гипертензии эссенциальная обозначает болезнь с невыясненной этиологией. К вторичным гипертензиям, которые возникают у 10% пациентов, относятся:

• почечные;
• эндокринные;
• гемодинамические;
• неврологические;
• стрессовые;
• гипертония беременных;
• употребление биологически активных добавок;
• прием противозачаточных препаратов.

В организме человека существует система, которая регулирует артериальное давление. При повышении давления крови на стенки крупных кровеносных сосудов срабатывают рецепторы, которые в них находятся. Они передают нервный импульс в головной мозг. Центр управления деятельностью сосудов находится в продолговатом мозге. Реакцией является расширение сосудов и снижение давления. При понижении давления система выполняет противоположные действия.

Увеличение давления крови может быть связано со многими причинами:

• ожирение, лишний вес;
• нарушение работы почек;
• дисфункция щитовидной железы;
• сахарный диабет и другие хронические заболевания;
• недостаток магния;
• онкологические заболевания надпочечников, гипофиза;
• психологические стрессы;
• наследственность;
• отравление ртутью, свинцом и другие причины.

Существующие теории о причинах возникновения заболевания не имеют научного обоснования. Пациенты, которые столкнулись с этой проблемой, вынуждены постоянно прибегать к помощи лекарственных средств, чтобы облегчить физическое состояние. Лечение при гипертонической болезни направлено на снижение и стабилизацию показателей артериального давления, но не устраняет первопричину.

Симптомы на разных стадиях заболевания отличаются. Первичные проявления патологии человек может долгое время не ощущать. Приступы тошноты, головокружения, слабости связывать с переутомлением. Далее наблюдаются: шум в голове, онемение конечностей, снижение работоспособности, ухудшение памяти. При длительном повышении давления постоянным спутником становится головная боль. На последней стадии гипертонии могут возникать опасные осложнения: инфаркт миокарда, ишемический инсульт, повреждение сосудов, почек, образование тромбов.

Лечение артериальной гипертензии

Все методы лечения, которые направлены на лечение артериальной гипертонии, можно разделить на группы: медикаментозные, немедикаментозные, народные, комплексные. Любой из выбранных способов лечения направлен не только на приведение в норму показателей давления в артериях. Это терапевтические мероприятия, которые предотвращают необратимые изменения в мышечной ткани сердца и артерий, призваны обеспечить защиту органов-мишеней, предусматривают устранение факторов риска, которые способствуют развитию патологического состояния.

Принципы лечения гипертонической болезни

При начальных проявлениях болезни и с целью ее профилактики нужно придерживаться общих принципов лечения, которые помогут скорректировать состояние и избежать обострения:

• снижение употребление поваренной соли, оно не должно превышать 5 г в сутки (при тяжелых состояниях полное обессоливание);
• коррекция массы тела при наличии лишних килограммов, ожирения;
• посильная двигательная активность;
• отказ от курения, употребления алкогольных и тонизирующих напитков;
• применение успокоительных травяных сборов, препаратов на растительной основе при чрезмерной эмоциональной возбудимости;
• ограничение влияния стрессовых факторов;
• ночной сон 7, а лучше 8 часов;
• употребление пищи, богатой калием.

Стандарт лечения

При диагностированной артериальной гипертонии залогом успешной стабилизации состояния пациента – постоянный врачебный контроль. Недопустимо самостоятельное применение таблеток для снижения давления. Необходимо знать силу и механизм действия препарата. При проявлении мягкой гипертонии или пограничной лечение стандарт лечении ограничивается уменьшением количества соли в рационе.

При тяжелых формах гипертензии назначают лекарственную терапию. Сильные препараты – это Атенолол и Фуросемид. Атенолол – средство из группы b-селективных адреноблокаторов, действенность которого проверена временем. Это средство относительно безопасно для больных с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями легких. Препарат эффективен при условии полного исключения соли из рациона. Фуросемид – проверенный диуретик. Доза лекарств определяется врачом.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни

Терапевтические мероприятия для лечения гипертонии назначаются с учетом данных лабораторных анализов, индивидуальных особенностей состояния больного, стадии развития заболевания. Применение гипотензивных медикаментозных средств оправдано в случае длительного нарушения показателей артериального давления и методы нелекарственной терапии не дали результатов.

Схемы лечения

Во избежание осложнений со стороны работы сердца и других органов, назначают препараты для снижения давления с учетом показателей пульса:

Современные препараты для лечения гипертонии

Многим пациентам для лечения гипертонии назначают препараты, применять которые нужно постоянно. К выбору и приему препаратов нужно отнестись очень серьезно. При неправильной терапии развиваются осложнения: велик риск инфаркта, сердечной недостаточности. Все лекарственные средства, которые используются в схемах лечения можно разделить на группы:

Комбинации гипотензивных препаратов

Механизм действия гипотензивных лекарственных средств для снижения артериального давления разный, поэтому медикаментозное лечение гипертонии предполагает использование комбинаций медикаментов. Это эффективно при осложнениях гипертонической болезни, поражениях других органов, почечной недостаточности. В комплексной терапии нуждаются около 80% пациентов. Эффективными комбинациями являются:

• ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов;
• ингибитор АПФ и диуретик;
• антагонист кальция и диуретик;
• альфа-адреноблокатор и бета-блокатор;
• дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-блокатор.

Нерациональные комбинации гипотензивных препаратов

Комбинации лекарственных средств нужно составлять правильно. Не оказывают нужного терапевтического эффекта препараты при гипертонической болезни в следующем сочетании:

• дигидропиридиновый антагонист и блокатор кальция недигидропиридиновый;
• бета-блокатор и ингибитор АПФ;
• альфа-адреноблокатор в сочетании с другими гипотензивными препаратами (кроме бета-блокатора).

Немедикаментозное лечение

Любое заболевание лучше предупредить, чем лечить. При первых появлениях скачков артериального давления стоит пересмотреть свой образ жизни, чтобы не допустить развития злокачественной гипертонии. Немедикаментозное лечение при всей своей простоте направлено на предупреждение развития сердечно-сосудистых заболеваний. Этот комплекс мероприятий занимает центральное место в стабилизации состояния тех пациентов, которые находятся на длительном лечении лекарственными препаратами.

Изменение образа жизни

Половине пациентов, у которых диагностировали начальные стадии гипертонии, удается стабилизировать состояние при первых его проявлениях после корректировки образа жизни. Способствуют снижению давления строгое соблюдение режима дня, достаточное время для отдыха и ночного сна, рациональное питание, двигательная активность, избавление от вредных привычек.

Лечебное питание

Калорийность меню гипертоника не должно превышать 2500 кКал. Суточный рацион предполагает 5 приемов пищи. Последний прием за 2 часа до отхода ко сну. Пища готовится на пару, отваривается, запекается и готовится без добавления соли. Суточное количество жидкости около 1,5 л. Соотношение белков, углеводов, жиров 1:4:1. В рацион должны входить продукты, богатые калием, магнием, витаминами В, С, Р.

К числу разрешенных относятся продукты:

• ржаной и отрубной хлеб, сухарики;
• супы постные;
• мясные супы не чаще 3 раз в неделю;
• нежирное мясо, рыба;
• овощные рагу;
• каши;
• кисломолочные продукты;
• запеканки с фруктами;
• морепродукты;
• натуральные соки, некрепкий чай с молоком.

Физические нагрузки

Посильные физические нагрузки обязательны при гипертонии. Стоит отдать предпочтение изотоническим упражнениям. Они влияют на ускорение кровообращения, активизируют работу легких, снижают артериальное давление. Это гимнастика, направленная на большие мышцы конечностей. Полезны пешие прогулки, езда на велосипеде, плавание, легкий бег. Идеальный вариант – занятие на домашнем тренажере. Оптимальный режим тренировок 3-5 раз в неделю.

Народная медицина

Среди рецептов народной медицины есть простейшие средства, направленные на стабилизацию артериального давления. Самыми эффективными из них являются:

• Семена льна. Три столовых ложки семян в день (можно измельчить в комбайне) как добавка к салатам, вторым блюдам нормализует жировой обмен, является профилактикой атеросклероза сосудов, стабилизирует давление.
• Красные сосновые шишки. Из этого растительного сырья делается спиртовая настойка. В литровую банку засыпают сосновые шишки (собранные в июне-июле), заливают водкой или спиртом и настаивают 2-3 недели. Принимают 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке.
• Чеснок. Два зубка чеснока мелко нарезают, заливают стаканом кипяченой воды, дают настояться 12 часов. Настой выпивают и готовят новый. Курс лечения 1 месяц, настой употребляют утром и вечером.

Показания для госпитализации

Гипертония в тяжелых формах опасна осложнениями, поэтому в ряде случаев необходима госпитализация:

1. Диагностирован гипертонический криз. Это приводит к резкому ухудшению общего состояния пациента, представляет угрозу для его жизни, велик риск развития инфаркта или инсульта. Рекомендуется срочная госпитализация.
2. Проявляются частые скачки артериального давления, причина возникновения которых неясна и требует комплексного обследования пациента и выявления диагноза. Протоколом к госпитализации подобные случаи не предусматриваются, но велик риск обострения сопутствующих заболеваний.
3. У пациента, кроме высоких показателей артериального давления, есть подозрения на заболевания сердца, например, стенокардия.

Повышенное артериальное давление – это повод для вызова скорой помощи. Врачи неотложки принимают эффективные терапевтические меры, в результате которых показатели давления и работы сердца приходят в норму. В этом случае показаний для госпитализации пациента нет, далее он может лечиться амбулаторно для стабилизации состояния. В иных случаях, если улучшения добиться не удалось, его госпитализируют.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

апреля 27, 2012

В лечении гипертонической болезни существует два подхода: лекарственная терапия и использование немедикаментозных способов снижения давления.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Если внимательно изучить таблицу «Стратификация риска у больных артериальной гипертонией », можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: бросить курить. начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного.

Необходимо понимать, что изменение образа жизни улучшает прогноз при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью медикаментозных препаратов артериальное давление.

Отказ от курения

Так, продолжительность жизни курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основными причинами смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания и онкология.

При отказе от курения риск развития или усугубления болезней сердца и сосудов снижается в течение двух лет до уровня некурящих.

Соблюдение диеты

Соблюдение низкокалорийной диеты с употреблением большого количества растительной пищи (овощи, фрукты, зелень) позволит уменьшить вес больных. Известно, что каждые 10 килограмм лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст.

Кроме того, исключение из пищи холестеринсодержащих продуктов позволит снизить уровень холестерина крови, высокий уровень которого, как видно из таблицы, также является одним из факторов риска.

Ограничение поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления, поскольку с уменьшением содержания соли уменьшится и количество жидкости в сосудистом русле.

Кроме того, снижение веса (а особенно окружности талии) и ограничение сладостей снизит риск развития сахарного диабета, который значительно ухудшает прогноз пациентов с артериальной гипертонией. Но даже и у пациентов с сахарным диабетом снижение веса может привести к нормализации глюкозы крови.

Физические нагрузки

Физические нагрузки также очень важны для пациентов с гипертонической болезнью. При физической активности снижается тонус симпатической нервной системы: уменьшается концентрация адреналина, норадреналина, которые оказывают сосудосуживающий эффект и усиливают сердечные сокращения. А как известно, именно дисбаланс регуляции сердечного выброса и сопротивления сосудов току крови вызывает повышение артериального давления. Кроме того, при умеренных нагрузках, выполняемых 3-4 раза в неделю, тренируются сердечно-сосудистая и дыхательная системы: улучшается кровоснабжение и доставка кислорода к сердцу и органам-мишеням. К тому же, физические нагрузки вкупе с диетой приводят к снижению веса.

Стоит отметить, что у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений лечение гипертонической болезни начинается с назначения на несколько недель или даже месяцев (при низком риске) немедикаментозной терапии, целью которой является уменьшение объема живота (у мужчин менее 102, у женщин менее 88 см), а также устранение факторов риска. Если динамики на фоне такого лечения нет, добавляются таблетированные препараты.

У пациентов с высоким и очень высоким риском по таблице стратификации риска лекарственная терапия должна быть назначена уже в тот момент, когда впервые диагностирована гипертоническая болезнь.

Лекарственная терапия гипертонической болезни.

Схема подбора лечения пациентам с гипертонической болезнью может быть сформулирована в несколько тезисов:

• Пациентам с низким и средним риском терапия начинается с назначения одного препарата, снижающего давление.
• Пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно назначить два препарата в небольшой дозировке.
• Если целевое артериальное давление (как минимум, ниже 140/90 мм.рт.ст. в идеале 120/80 и ниже) у пациентов с низким и умеренным риском не достигнуто, необходимо либо увеличить дозировку получаемого им препарата, либо начать давать препарат из другой группы в небольшой дозе. В случае повторной неудачи целесообразно лечение двумя препаратами разных групп в небольших дозировках.
• Если целевые значения АД у пациентов с высоким и очень высоким риском не достигнуты, можно либо увеличить дозировку получаемых пациентом препаратов, либо добавить к лечению третье лекарство из другой группы.
• Если при снижении артериального давления до 140/90 или ниже самочувствие пациента ухудшилось, необходимо оставить прием препаратов в данной дозировке до тех пор, пока организм не привыкнет к новым цифрам АД, после чего продолжить снижение артериального давления до целевых значений — 110/70-120/80 мм.рт.ст.

Группы препаратов для лечения артериальной гипертонии:

Выбор препаратов, их комбинаций и дозировки должен производиться врачом, при этом необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующих болезней, факторов риска.

Ниже перечислены основные шесть групп препаратов для лечения гипертонической болезни, а также абсолютные противопоказания для препаратов каждой группы.

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), рамиприл (Тритаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозикард, Моноприл) и другие. Препараты этой группы противопоказаны при высоком калии крови, беременности, двустороннем стенозе (сужении) сосудов почек, ангионевротическом отеке.
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 – БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Противопоказания те же, что и у иАПФ.
• β-адреноблокаторы – β-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®). Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени, бронхиальной астмой.
• Антагонисты кальция – АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп). Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

ВНИМАНИЕ! Негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

• Диуретики (мочегонные). Тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон, Индап). Петлевые: спиронолактон (Верошпирон).

ВНИМАНИЕ! Мочегонные из группы антагонистов альдостерона (Верошпирон) противопоказаны при хронической почечной недостаточности и высоком калии крови.

• Ингибиторы ренина. Это новая группа препаратов, хорошо показавших себя в клинических испытаниях. Единственным ингибитором ренина, зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен (Расилез).

Эффективные комбинации препаратов, снижающих давление

Поскольку зачастую пациентам приходится назначать два, а иногда и более препаратов, оказывающих гипотензивный (снижающий давление) эффект, ниже приведены наиболее эффективные и безопасные групповые комбинации.

• иАПФ+диуретик;
• иАПФ+АК;
• БРА+диуретик;
• БРА+АК;
• АК+диуретик;
• АК дигидропиридиновый (нифедипин, амлодипин и др)+ β-АБ;
• β-АБ+диуретик:;
• β-АБ+α-АБ: Карведилол (Дилатренд®, Акридилол®)

Нерациональные комбинации гипотензивных препаратов

Использование двух препаратов одной группы, а также сочетаний препаратов, указанных ниже, недопустимо, поскольку препараты в таких комбинациях усиливают побочные эффекты, но не потенцируют положительные эффекты друг друга.

• иАПФ+калийсберегающий диуретик (Верошпирон);
• β-АБ+недигидропиридиновый АК (Верапамил, Дилтиазем);
• β-АБ+ препарат центрального действия.

Комбинации препаратов, не встретившиеся ни в одном из списков, относятся к промежуточной группе: их применение возможно, но необходимо помнить, что существуют более эффективные комбинации гипотензивных средств.

Понравилось(0) (0)

№ 7. Препараты центрального действия для лечения артериальной гипертензии

Вы читаете цикл статей о гипотензивных (антигипертензивных) препаратах. Если вы хотите получить более целостное представление о теме, пожалуйста, начните с самого начала: обзор гипотензивных средств, действующих на нервную систему.

В продолговатом мозге (это самый нижний отдел головного мозга) находится сосудодвигательный (вазомоторный) центр . Он имеет два отдела - прессорный и депрессорный . которые повышают и снижают АД соответственно, действуя через нервные центры симпатической нервной системы в спинном мозге. Подробнее физиология сосудодвигательного центра и регуляция сосудистого тонуса изложена здесь: http://www.bibliotekar.ru/447/117.htm (текст из учебника по нормальной физиологии для медвузов).

Сосудодвигательный центр для нас важен потому, что есть группа лекарств, действующих на его рецепторы и таким образом снижающих артериальное давление.

Отделы головного мозга.

Классификация препаратов центрального действия

К препаратам, воздействующим преимущественно на симпатическую активность в головном мозге . относятся:

• клонидин (клофелин) ,
• моксонидин (физиотенз) ,
• метилдопа (может применяться у беременных),
• гуанфацин ,
• гуанабенз .

В поиске по аптекам Москвы и Беларуси нет метилдопы, гуанфацина и гуанабенза . но продаются клонидин (строго по рецепту) и моксонидин .

Центральный компонент действия имеется также у блокаторов серотониновых рецепторов. о них - в следующей части.

Клонидин (клофелин)

Клонидин (клофелин) тормозит секрецию катехоламинов надпочечниками и стимулирует альфа 2 -адренорецепторы и I 1 -имидазолиновые рецепторы сосудодвигательного центра. Он уменьшает АД (за счет расслабления сосудов) и ЧСС (частоту сердечных сокращений). Клофелин также оказывает снотворное и обезболивающее действие .

Схема регуляции сердечной деятельности и артериального давления.

В кардиологии клофелин применяется в основном для лечения гипертонических кризов . Это лекарственное средство обожают преступники и. бабушки-пенсионерки. Злоумышленники любят подмешивать клофелин в спиртное и, когда жертва «вырубится» и крепко уснет, грабят попутчиков (никогда не пейте алкоголь в дороге с малознакомыми людьми! ). Это одна из причин, по которой клофелин (клонидин) уже давно отпускается в аптеках исключительно по рецепту врача .

Популярность клофелина как средства от артериальной гипертензии у бабушек-«клофелинщиц» (которые не могут жить без приема клофелина, как курильщики без сигареты) обусловлена несколькими причинами:

1. высокой эффективностью препарата. Участковые врачи назначают его для лечения гипертонических кризов, а также от отчаяния, когда другие препараты недостаточно эффективны или не по карману пациенту, а чем-то лечить надо. Клофелин снижает давление даже при неэффективности других средств. Постепенно у пожилых людей развивается психическая и даже физическая зависимость от этого препарата.

Клофелин рекомендуется использовать только для лечения гипертонических кризов . для регулярного приема 2-3 раза в день он нежелателен, поскольку возможны быстрые значительные колебания уровня АД в течение дня, что может быть опасным для сосудов. Основные побочные эффекты . сухость во рту, головокружение и заторможенность (нельзя водителям), возможно развитие депрессии (тогда клофелин следует отменить).

Ортостатической гипотонии (снижение артериального давления в вертикальном положении тела) клофелин не вызывает .

Самый опасный побочный эффект клофелина - синдром отмены . Бабушки-«клофелинщицы» принимают много таблеток в сутки, доводя среднесуточный прием до высоких суточных доз. Но поскольку препарат сугубо рецептурный, полугодовой запас клофелина дома создать не получится. Если в местных аптеках по какой-то причине возникают перебои с поставками клофелина . у этих больных начинается тяжелый синдром отмены. Как при запое. Отсутствующий в крови клофелин больше не тормозит выделение катехоламинов в кровь и не снижает артериальное давление. Пациентов беспокоят возбуждение, бессонница, головная боль, сердцебиение и очень высокое артериальное давление . Лечение заключается во введении клофелина, альфа-адреноблокаторов и бета-адреноблокаторов.

Запомните! Регулярный прием клофелина не должен прекращаться резко . Отменять препарат нужно постепенно . заменяя α- и β-адреноблокаторами.

Моксонидин (физиотенз)

Моксонидин - современный перспективный препарат, который можно кратко назвать «улучшенным клофелином ». Моксонидин относят ко второму поколению средств, действующих на центральную нервную систему. Препарат действует на те же самые рецепторы, что и клонидин (клофелин), но действие на I 1 —имидазолиновые рецепторы выражено значительно сильнее, чем действие на альфа2-адренорецепторы. Благодаря стимуляции I 1 -рецепторов выделение катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) тормозится, что снижает АД (артериальное давление). Моксонидин длительно поддерживает сниженный уровень адреналина в крови. В некоторых случаях, как и у клофелина, в первый час после приема внутрь перед снижением АД может наблюдаться его рост на 10%, что обусловлено стимуляцией альфа1- и альфа2-адренорецепторов.

В клинических исследованиях Моксонидин снижал систолическое (верхнее) давление на 25-30 мм рт. ст. и диастолическое (нижнее) давление на 15-20 мм без развития устойчивости к препарату в течение 2-летнего лечения. Эффективность лечения оказалась сравнима с бета-блокатором атенололом и ингибиторами АПФ каптоприлом и эналаприлом .

Антигипертензивный эффект Моксонидина длится 24 часа, препарат принимается 1 раз в сутки . Моксонидин не увеличивает уровень сахара и липидов в крови, его эффект не зависит от массы тела, пола и возраста. Моксонидин уменьшал ГЛЖ (гипертрофию левого желудочка ), что позволяет сердцу прожить дольше.

Высокая антигипертензивная активность моксонидина позволила применить его для комплексного лечения пациентов с ХСН (хронической сердечной недостаточностью ) с II-IV функциональным классом, но результаты в исследовании MOXCON (1999) оказались удручающими. После 4 месяцев лечения клиническое иследование пришлось прервать досрочно из-за высокой смертности в опытной группе по сравнению с контрольной (5.3% против 3.1%). Общая смертность повышалась из-за увеличения частоты внезапной смерти, сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда.

Моксонидин вызывает меньше побочных эффектов по сравнению с клонидином . хотя они очень похожи. В сравнительном перекрестном 6-недельном исследовании моксонидина с клофелином (каждый пациент получал оба сравниваемых препарата в случайной последовательности ) побочные эффекты привели к прекращению лечения у 10% пациентов, получавших клофелин, и только у 1.6% больных . принимавших моксонидин. Чаще беспокоят сухость во рту, головная боль, головокружение, усталость или сонливость .

Синдром отмены отмечался в первый день после отмены препарата у 14% тех, кто получал клофелин, и лишь у 6% пациентов, получавших моксонидин.

Таким образом, получается:

• клофелин стоит дешево, но имеет много побочных эффектов,
• моксонидин стоит значительно дороже, но принимается 1 раз в сутки и лучше переносится. Он может назначаться, если препараты других групп недостаточно эффективны или противопоказаны.

Вывод . если позволяет финансовое положение, между клонидином и моксонидином для постоянного приема лучше выбирать последний (1 раз в сутки). Клофелин же принимать только в случае гипертонических кризов, это не препарат на каждый день.

Лечение артериальной гипертензии

Какие методы применяются для лечения артериальной гипертензии? В каких случаях при гипертонии необходима госпитализация?

Немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии

• Низкокалорийная диета (особенно при избыточной массе тела). При снижении избыточной массы тела отмечается уменьшение АД.
• Ограничение приема поваренной соли до 4 — 6 г в сутки. При этом повышается чувствительность к гипотензивной терапии. Существуют «заменители» соли (препараты калийной соли — санасол).
• Включение в пищевой рацион продуктов, богатых магнием (бобовые, пшено, овсянка).
• Увеличение двигательной активности (гимнастика, дозированная ходьба).
• Релаксационная терапия, аутогенная тренировка, иглорефлексотерапия,электросон.
• Устранение вредностей (курения, употребления алкоголя, приема гормональных контрацептивов).
• Трудоустройство пациентов с учетом его заболевания (исключение ночной работы и т. д.).

Немедикаментозное лечение проводят при мягкой форме артериальной гипертензии. Если через 4 недели такого лечения диастолическое давление остается 100 мм рт. ст. и выше, то переходят на медикаментозную терапию. Если диастолическое давление ниже 100 мм рт. ст. то немедикаментозное лечение продолжают до 2-х месяцев.

У лиц с отягощенным анамнезом, с гипертрофией левого желудочка лекарственную терапию начинают раньше или сочетают ее с немедикаментозной.

Медикаментозные методы лечения артериальной гипертензии

Существует множество гипотензивных препаратов. При выборе препарата учитываются многие факторы (пол больного, возможные осложнения).

• Например, препараты центрального действия, которые блокируют симпатические влияния (клофелин, допегит, альфа-метил-ДОПА).
• У женщин, находящихся в климактерическом периоде, когда наблюдается низкая активность ренина, относительный гиперальдостеронизм, снижение уровня прогестерона, нередко отмечаются гиперволюмические состояния, развиваются «отечные» гипертонические кризы. В такой ситуации препаратом выбора является диуретик (салуретик).
• Существуют мощные препараты — ганглиоблокаторы, которые применяются при купировании гипертонического криза или вместе с другими гипотензивными препаратами при лечении злокачественной АГ. Ганглиоблокаторы нельзя применять у пожилых людей, которые склонны к ортостатической гипотонии. При введении этих препаратов больной должен некоторое время находиться в горизонтальном положении.
• Бета-адреноблокаторы обеспечивают гипотензивный эффект за счет снижения минутного объема сердца и активности ренина плазмы. У лиц молодого возраста они являются препаратами выбора.
• Антагонисты кальция назначаются при сочетании АГ с ишеми-ческой болезнью сердца.
• Блокаторы альфа-адренорецепторов.
• Вазодилаторы (например, миноксидил). Они применяются в дополнении к основной терапии.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Эти препараты применяют при любых формах АГ.

При назначении препаратов учитывается состояние органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга).

Например, применение бета-адреноблокаторов у больных с почечной недостаточностью не показано, т. к. они ухудшают почечный кровоток.

Не надо стремиться к быстрому снижению АД, т. к. это может привести к ухудшению самочувствия больного. Поэтому лекарственное средство назначают, начиная с небольших доз.

Схема терапии артериальной гипертензии

Существует схема терапии артериальной гипертензии: на первом этапе применяют бета-адреноблокаторы или диуретики; на втором этапе «бета-адреноблокаторы + диуретики», возможно присоединение ИАПФ; при тяжелой АГ проводится комплексная терапия (возможно и операция).

Гипертонический криз часто развивается при несоблюдении лечебных рекомендаций. При кризах наиболее часто назначают препараты: клофелин, нифедипин, каптоприл.

Показания для госпитализации

• Уточнение природы артериальной гипертензии (при невозможности выполнения исследований амбулаторно).
• Осложнение течения артериальной гипертензии (криз, инсульт и т. д.).
• Рефрактерная артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии.

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Медикаментозное лечение гипертонической болезни: обоснование выбора препаратов

(Материалы круглого стола подготовлены к публикации проф. Б.А. Сидоренко.)

B.C. Моисеев. Глубокоуважаемые участники круглого стола, коллеги! Открывая заседание, я должен отметить два очень важных вопроса в лечении артериальной гипертонии (АГ): при каком уровне АД надо начинать медикаментозное лечение и до какого уровня его снижать. Недавно закончено крупное международное многоцентровое исследование НОТ (Hypertensive Optimal Treatment), целью которого был поиск тех величин АД, до которых его нужно снижать. Сегодня об этом исследовании будут говорить наши коллеги. Результаты исследования НОТ впечатляют, они воссоздают картину медикаментозного лечения АГ в мире на сегодняшний день. Надо сделать так, чтобы научные факты, добытые в этом и других испытаниях, стали достоянием практических врачей, которые лечат эту болезнь у конкретных больных.

Слово предоставляется Гураму Григорьевичу Арабидзе.

Лечение гипертонии должно быть постоянным
Г.Г. Арабидзе.

Уважаемые коллеги! Трудность лечения больных АГ состоит в ее огромной распространенности. До 30% людей в мире, в том числе у нас в стране, страдают АГ. Вторая трудность - необходимость постоянного лечения. Не существует никакого кусового лечения. Вы, конечно, понимаете, что такое лечить постоянно. Больному человеку надо постоянно принимать лекарственные препараты и постоянно находиться под динамическим наблюдением. Все члены семьи должны следить за его уровнем АД и напоминать, чтобы больной постоянно принимал лекарственные препараты. Иначе все пойдет насмарку, если больной перестанет их принимать. Если лечение начато, его надо обязательно продолжать.

Очень важный вопрос, до какого уровня надо снижать АД в общей популяции, чтобы иметь надежду на то, что у конкретного человека не возникнут грозные осложнения. Вы прекрасно знаете, что не существует жесткой градации снижения АД. Если у больного АД выше 140/90 мм рт.ст., то резко повышается частота таких осложнений, как инсульт и инфаркт миокарда. В США классификационной характеристикой нормального давления считается 130/80 мм рт.ст., выше - уже отклонение. Рассмотрим уровни диастолического АД. Если диастолическое АД меньше 90 мм рт.ст. - это нормальное АД. Если диастолическое давление 90- 105 мм рт.ст. - это мягкая АГ. Если диастолическое АД 106-115 мм рт.ст. - это умеренная АГ, а если выше 115 мм рт.ст. - тяжелая. При злокачественной АГ диастолическое давление поднимается выше 130 мм рт.ст., но при этом должна выявляться нейроретинопатия. Если нет нейроретинопатии, то мы не можем говорить о злокачественной АГ.

Больных с тяжелой злокачественной АГ лечат в стационаре. Самый высокий процент среди больных АГ составляют больные с мягкой и умеренной АГ. И поскольку их больше всего, то большая часть инфарктов и инсультов приходится именно на больных с умеренной и мягкой АГ, на которых сегодня обращается наибольшее внимание.

Больные не выполняют назначений из-за побочных эффектов

Я хочу представить Вам результаты небольшого клинического исследования, выполненного нами у 100 больных, которых всесторонне обследовали в стационаре и определили лечение. Через год мы их вызвали и при этом выяснилось, что только 30% больных выполняли наши рекомендации. 70% больных наших рекомендаций не выполняли, т.е., несмотря на то что это были тяжелые больные, они не лечились. Мы провели анализ причин отказа от лечения: 5% - это больные раком, 15% - с сексуальными нарушениями, 20% - с учащением приступов стенокардии, у 25% причиной отказа было головокружение, нарушение мозгового кровообращения, у 35% - привыкание к препарату. Самый большой процент пришелся на привыкание к препарату.

В 1991 г. в Москве мы исследовали изменения сексуальной функции у мужчин под влиянием гипотензивных лекарств. Некоторые больные не хотели принимать лекарства из-за снижения потенции. Оказалось, что клофелин резко снижает либидо, нифедипин и резерпин снижают либидо и эрекцию, а резерпин снижает также сперматогенез. Анаприлин и празозин, которые применяют и в настоящее время, также неблагоприятно влияют на половую потенцию мужчин, хотя короткое время эти препараты можно применять, особенно при кризах, но в течение длительного периода больные не хотят принимать эти препараты. Вот причины, по которым мужчины отказываются от лечения, поэтому надо учитывать, какие препараты можно применять этим пациентам.

При тяжелой АГ снижать АД нужно поэтапно

В одном исследовании у больных с тяжелой АГ с помощью нитропруссида натрия мы снижали АД под контролем состояния глазного дна. Оказалось, что при быстром снижении АД состояние сосудов глазного дна резко ухудшается. Аналогично этому у больных со злокачественной АГ при резком снижении АД происходит существенное ухудшение кровоснабжения мозга. В связи с этим мы разработали тактику поэтапного снижения АД. При тяжелой злокачественной АГ систолическое давление снижаем с 260 до 190 мм рт.ст., диастолическое - со 160 до 120 мм рт.ст. Таким образом, на первом этапе АД надо снижать на 20-30%, на втором этапе доводить его до нормального уровня. Однако эти клинические наблюдения относятся к единичным больным с тяжелой злокачественной АГ.

Подходы к лечению мягкой и умеренной

АГ Поэтапный подход к снижению АД с учетом состояния органов-мишеней относится к больным с тяжелой АГ и не распространяется на больных с мягкой и умеренной АГ. В недавно законченной докторской диссертации А.В. Смоленского показано, что даже при незначительной гипертрофии миокарда и начальном поражении сонных артерий у больных с мягкой и умеренной АГ заболевание быстро прогрессирует, если не нормализовать уровень АД с помощью медикаментозных средств. Врачу важно знать, при каком уровне АД начинать лечение и до какого уровня его нужно снижать, чтобы у больных с АГ снизилась частота возникновения инфарктов миокарда и инсультов.

Для ответа на эти очень важные вопросы недостаточно клинической интуиции, отдельных наблюдений и даже докторских диссертаций. Ответы на эти вопросы можно получить при проведении больших многоцентровых контролируемых исследований. Одним из самых заметных по результатам стало международное исследование НОТ, о результатах которого мы сегодня расскажем подробнее.

B.C. Моисеев. Спасибо, Гурам Григорьевич. Ваше сообщение послужит хорошей базой для последующих выступлений. Слово имеет профессор Борис Алексеевич Сидоренко.

Инсульты и инфаркты миокарда как осложнение АГ
Б.А. Сидоренко.

Уважаемые коллеги! Результаты мета-анализа эпидемиологических исследований больных инсультами свидетельствуют о четкой зависимости частоты возникновения инсультов от предшествующей артериальной гипертензии.,

То же относится к ИБС. Чем выше уровень диастолического давления, тем выше относительный риск развития ИБС. Эта закономерность не противоречит возможности развития ИБС при нормальном уровне АД и, наоборот, отсутствия ИБС на фоне высокого АД. На больших популяциях эта закономерность очень четко прослеживается. Эти зависимости признаются всеми исследователями. Однако есть положения, в отношении которых точки зрения расходятся. Сначала мы остановимся на положениях в области АГ, которые являются общепризнанными.

Как лечить мягкую гипертензию?

Ни у кого сейчас нет сомнения в том, что начинать лечение надо рано и "агрессивно". Необходимо повторно измерять АД перед началом лечения больных с мягкой и умеренной гипертонией, так как надо быть уверенным в том, что у больного имеется гипертония. Врачи должны быть нацелены на контроль за уровнем АД. И, конечно, нужно не забывать о немедикаментозном лечении, что является первым шагом в лечении больных с мягкой АГ. При повальном увлечении лекарствами врачи иногда забывают о необходимости посоветовать больному регулярные физические нагрузки, сбросить вес, ограничить потребление соли. На ранних стадиях болезни изменение образа жизни весьма эффективно. Медикаментозная терапия гораздо эффективнее, если использовать методы немедикаментозного профилактическго воздействия.

Критерии нормального АД зависят от факторов риска

При наличии факторов риска уровень АД как критерия начала лекарственной терапии будет ниже, чем без этих факторов. Для человека без факторов риска давление 140/90 мм рт.ст. может считаться нормальным. Если у больного имеется сахарный диабет, то желаемый нормальный уровень АД не должен быть выше 130/80 мм рт.ст., если уровень АД выше, то надо назначать медикаменты, так как только это может остановить прогрессирование поражения почек.

У пожилых пациентов нужно стремиться к нормализации АД

Проведенные многочисленные исследования доказали, что пожилых пациентов с АГ надо лечить столь же настойчиво, как остальных пациентов. Если не так давно врачи ошибочно считали, что пожилым людям якобы полезнее иметь высокое давление, например, 170/100 мм рт.ст., чтобы обеспечивать перфузию внутренних органов, то это ушло в область преданий, поскольку установлено, что лечить пожилых людей и стремиться нормализовать у них давление полезнее, чем не лечить их. Конечно, у пожилых необходимо принимать во внимание часто встречающиеся стенозирующие атеросклеротические поражения сосудов головы, что требует более плавного и осторожного снижения АД. Но с учетом индивидуальной переносимости лечения нужно стремиться к нормализации АД и у этих пациентов. Сегодня по этому вопросу в мире существует согласие.

Уровень систолического АД не менее важен, чем дистолического АД

Сегодня достигнуто согласие в том, что не только диастолическое, но и систолическое АД является важнейшим критерием для начала лечения, а также для оценки его эффективности. Ушел в прошлое приоритет диастолического АД как основного критерия грозных осложнений, поскольку систолическая гипертония также может привести к нежелательным, опасным для жизни осложнениям.

По каким вопросам лечения АГ не достигнуто согласие?

В то же время среди кардиологов имеется ряд расхождений в тактике медикаментозного лечения АГ. При каком уровне диастолического давления надо начинать лечение, когда отсутствуют факторы риска? Кто-то считает, что надо начинать лечение с уровня АД 90 мм рт.ст., кто-то считает, что с уровня 100 мм рт.ст. Как раз сегодня мы будем обсуждать эти вопросы.

При каком уровне систолического АД надо начинать терапию: 160 или 170 мм рт.ст.? Можно встретить разные цифры в национальных рекомендациях разных стран. При каком уровне диастолического АД надо начинать лечение, когда есть другие факторы риска: 90 или 99 мм рт.ст.?

Какой должна быть продолжительность периода наблюдения перед началом лекарственной терапии больного с мягкой и умеренной гипертонией - 1 или 6 мес? В этом тоже нужно определяться. Какие лекарственные препараты относить к препаратам первой линии? Диуретики и бета-блокаторы, в отношении которых не спорят, или препаратами первой линии нужно считать препараты 5-6 основных классов, которые сегодня широко применяются для лечения АГ? Здесь тоже нужно придти к какому-то согласию.

Наконец, один из самых важных вопросов - к какому уровню диастолического и систолического АД мы должны стремиться? Каково целевое диастолическое давление: меньше 90 или меньше 80 мм рт.ст.? Для систолического АД: 150, 140, 130 или 120 мм рт.ст.? Эти вопросы как раз и являются- предметом изучения и дискуссий.

О метаболических эффектах препаратов

Назначая медикаментозные средства, мы должны учитывать их метаболические эффекты. Препараты бесспорно первого ряда бета-блокаторы и диуретики дают много нежелательных метаболических эффектов. Говоря о побочных эффектах, надо учитывать, что есть препараты, которые выигрывают в одном, а проигрывают в другом. Так, антагонисты кальция замечательны практически полным отсутствием неблагоприятных метаболических эффектов. Об этом следует напомнить потому, что в последнее время в отношении этого класса антигипертензивных препаратов посеяно недоверие, особенно после скандально известных выступлений против нифедипина. В основном метаболически нейтральны и ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ).

Практические вопросы решаются в многоцентровом исследовании НОТ

Сегодня мы обсуждаем, на первый взгляд, простые конкретные вопросы, которые мы каждодневно ставим перед собой, когда назначаем лечение больному АГ. Однако на эти вопросы еще не даны окончательные ответы.

B.C. Моисеев. Представления о том, кого и как лечить, получили развитие в связи с проведенным испытанием НОТ. Поэтому самое время попросить Жанну Давидовну Кобалава рассказать об этом исследовании.

Ж.Д. Кобалава.

Глубокоуважаемые коллеги! Моей сегодняшней почетной задачей является доложить результаты завершившегося многоцентрового исследования НОТ по оптимальному лечению гипертонии. В это исследование было включено около 19 тыс. пациентов, оно продолжалось в среднем 3 года 8 мес, в процессе исследования была накоплена информация о 71 тыс. пациентов/лет.

Основные цели исследования НОТ

Главной целью этого исследования были две задачи. Первая - определить оптимальный уровень снижения АД, который бы обеспечивал максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Второй, не менее важной для практических целей задачей был поиск ответа на вопрос, как влияет дополнение к антигипертензивной терапии в низких дозах ацетилсалицило-вой кислоты. В исследование были включены пациенты в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст 61 год) с первичной гипертонией, среднетяжелой и мягкой, с диастолическим давлением 100-115 мм рт.ст. Определенный интерес представлял профиль сопутствующих заболеваний. Особый интерес вызывает большая группа пациентов численностью около 3000 с ИБС в анамнезе и группа из 1500 больных сахарным диабетом, что делает эти исследования крупнейшими по лечению этих категорий больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Исследование по дизайну было открытым. Пациенты были рандомизированы на 3 группы по целевому давлению: до достижения уровня диастолического давления 90, 85 и 80 мм рт.ст. После достижения целевого давления (это принципиально) начиналась вторая двойная целевая часть исследования, когда больным назначали аспирин или плацебо.

Пятишаговая схема подбора препаратов

Для достижения целевого давления использовалась пятишаговая схема антигипертензивной терапии. Всем больным в качестве базисного препарата первого выбора назначался пролонгированный гидропиридин фелодипин. При отсутствии достижения целевого давления на втором шаге к фелодипину в низкой дозе добавлялась низкая доза ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора. При неэффективности терапии на третьем шаге доза фелодипина увеличивалась до максимальной - 10 мг однократно в сутки. На четвертом шаге при необходимости увеличивалась доза ингибитора АПФ или бета-блокатора. И лишь на пятом шаге гипотензивной терапии дополнительно при необходимости назначался диуретик.

Фелодипин как препарат базисной терапии

Очень важно остановиться на том, какими же были критерии выбора базисной терапии. Несомненно, при таком крупномасштабном исследовании, как НОТ, базисное средство терапии должно было иметь незначительное количество противопоказаний, что позволило бы включить в исследование максимальное количество больных, быть эффективным в качестве средства монотерапии, легко комбинироваться с основной массой антигипертензивных препаратов, назначение его должно осуществляться в простом режиме приема и, естественно, препарат должен был обладать хорошей переносимостью.

Таким препаратом в исследовании по рекомендации Европейского гипертонического общества был выбран фелодипин. Это один из антагонистов кальция, как показали предшествующие исследования, он обеспечивает 24-часовой контроль АД при одноразовом применении в сутки, обладает высокой эффективностью, хорошим спектром переносимости при всех стадиях гипертонии независимо от возраста, при разнообразных сопутствующих заболеваниях. Фелодипин является высоковазоселективным и поэтому не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию левого желудочка.

Результаты 3-месячной терапии

Через 3 мес, а именно столько продолжается период титрования, именно столько было отведено времени на достижение целевого давления, мы видим, сколь выраженное снижение давления произошло в первые 3 мес. Большинству пациентов удалось достигнуть целевого диастолического АД. И это позволило сделать первый вывод, что достижение целевого давления -реально выполнимая задача.

В течение 3 мес эффект поддержания достигнутого уровня давления был стабильным и сохранялся в течение всего периода наблюдения. При целевом давлении 90 мм рт.ст. этого уровня достигли 86% пациентов, при целевом давлении 80 мм рт.ст. - 73%, а при целевом давлении 80 мм рт.ст. это оказалось более трудно достижимой задачей, его достигли 55% больных.

Достигнутое снижение АД удавалось поддерживать

Следующий важный итог завершившегося исследования состоит в том, что у большинства пациентов достигалось и поддерживалось целевое снижение давления. При этом хотелось бы обратить Ваше внимание на то, насколько выраженным было снижение этого давления. Так, среднее снижение уровня диастолического АД в абсолютных цифрах колебалось от 20 до 24 мм рт.ст. в зависимости от целевого давления. Систолическое АД снижалось параллельно диастолическому, что также было доказано в данном исследовании, и снижение его колебалось от 25 до 30 мм рт.ст. В этом исследовании было установлено, что фелодипин в качестве средства базисной терапии занимает свое место у большинства пациентов до конца исследования. В течение 4 лет наблюдения от 77 до 79% пациентов продолжали принимать этот препарат.

Уже через 12 мес исследования было достигнуто четкое разделение включенных пациентов на группы по уровню целевого давления. Однако разница между группами составила менее 3 мм рт.ст., поэтому результаты анализировались не по этим группам, а в целом по всей группе наблюдения в зависимости от достигнутого уровня АД.

Риск сердечно-сосудистых осложнений снизился на 30%

В результате проведенного исследования было установлено, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений снизился весьма существенно - на 30%. Был получен ответ на главный вопрос, сформулированный в этом исследовании: максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений регистрировалось при уровне диастолического АД 82,6 мм рт.ст. Именно этот уровень АД рекомендован в качестве оптимального давления у больных, которое обеспечивает максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Уровень систолического АД, который соответствовал минимальному риску сердечно-сосудистых осложнений, составлял 139 мм рт.ст.

О необходимости комбинированной терапии

Следующим базовым уроком, который мы получили по завершении этого, пожалуй, самого крупного исследования по терапевтическим вмешательствам при АГ, был урок о частоте применения монотерапии и комбинированной терапии. Если в начальных фазах исследования большинство пациентов (53-59%) получали монотерапию (более половины больных до включения в исследование уже получали регулярно медикаментозную терапию), то по завершении исследования мы видим, что всего у 32% пациентов монотерапия была достаточной для достижения целевого уровня АД. Если проанализировать полученные данные в зависимости от целевого уровня диастолического АД, то можно увидеть, что в группе больных с диастолическим давлением менее 80 мм рт.ст. частота применения комбинированной терапии достигала 74%.

Если абсолютное большинство пациентов до включения в исследование получали один препарат, то после завершения исследования существенно увеличилось число пациентов, которым была необходима комбинированная терапия. При этом у большинства больных для достижения целевого давления было достаточно применения двух препаратов. Кстати, частота использования ингибитора АПФ в качестве второго препарата составила 41%, бета-блокатора метопролола - около 20%.

Выраженное снижение диастолического АД оказалось безопасным и полезным

Важные задачи, которые решались в исследовании, были связаны с поиском ответа на вопрос, безопасно ли столь выраженное снижение диастолического давления - менее 82 мм рт.ст. - у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений? Было показано, что в группе больных ИБС, а в данном исследовании их было 3000, снижение диастолического давления менее 80 мм рт.ст. безопасно и приводит к недостоверному, но отчетливому снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Особенйо интересные данные о дополнительной пользе дальнейшего снижения давления бььли получены в подгруппе больных сахарным диабетом. У этих больных при снижении диастолического АД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с группой больных, у которых диастолическое АД в процессе исследования достигло 90 мм рт.ст., частота сердечно-сосудистых осложнений уменьшилась практически вдвое - на 51%.

Исследование выявило зависимость выраженности гипотензивного эффекта от возраста: чем старше пациенты, тем более выраженный гипотензивный эффект регистрируется. Была установлена не менее любопытная зависимость выраженности гипотензивного эффекта от веса пациента: чем больше вес пациента, тем менее выражен гипотензивный эффект.

Улучшение качества жизни больных

В подгруппе из 1000 пациентов было показано, что высокодостоверное улучшение качества жизни наблюдалось в группе больных, у которых давление снижалось до уровня менее 80 мм рт.ст. Достоверным, но менее отчетливым было улучшение качества жизни в группе лиц с давлением 85 мм рт.ст., тогда как, обратите внимание, в группе больных с систолическим АД 90 мм рт.ст. качество жизни по сравнению с исходным показателем изменилось недостоверно.

Хотелось бы обратить Ваше внимание на побочные эффекты в зависимости от целевого давления. Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что частота побочных эффектов практически не различалась в зависимости от уровня целевого давления. Это свидетельствует о том, что выраженное снижение АД хорошо переносилось пациентами, что подтверждается улучшением их качества жизни.

Добавление аспирина улучшает прогноз

Вторая важная задача, которая решалась в исследовании НОТ, - выявление эффекта добавления низких доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина) - 75 мг однократно в сутки после нормализации АД. Вопрос очень интересен, потому что если ранее была установлена эффективность аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, то вопрос о его месте в первичной профилактике оставался открытым. В исследовании НОТ было установлено достоверное снижение на 16% частоты сердечно-сосудистых осложнений в группе больных, получавших аспирин, по сравнению с группой больных, получавших плацебо. При этом частота инфаркта миокарда в группе больных, получавших аспирин, уменьшилась на 36%. Частота развития инсультов в обеих группах была практически одинаковой. Важно отметить, что частота фатальных кровотечений, зарегистрированных в группах, получавших аспирин и плацебо, не различалась, тогда как частота нефатальных и малых кровотечений в группе пациентов, получавших аспирин, в 1,8 раза превышала этот показатель в группе плацебо.

Важнейшие итоги исследования НОТ

В результате завершения исследования НОТ сделаны практически важные выводы. Наибольшее снижение числа сердечно-сосудистых осложнений достигается при снижении диастолического АД до оптимального уровня - приблизительно 83 мм рт.ст. Дальнейшее снижение диастолического давления было безопасным в исследуемом диапазоне до 70 мм рт.ст. Наиболее очевидная польза от выраженного снижения АД, в частности диастолического, была отмечена у больных АГ в сочетании с сахарным диабетом. Наконец, у пациентов со стабильным АД низкие дозы аспирина существенно снижали риск возникновения инфаркта миокарда без увеличения риска развития ишемии. Спасибо.

Антагонисты кальция в лечении АГ

B.C. Моисеев. Надо заметить, что исследование НОТ было начато в 1992 г. и наши клиники не принимали в нем участия, хотя несколько десятков стран, включая Китай, провели очень много подобных исследований. В более поздние годы началось активное участие российских клиник в таких испытаниях. Поскольку базовым антигипертензивным препаратом в исследовании НОТ был фелодипин - антагонист кальция, мы попросим профессора Владимира Семеновича Задионченко сделать сообщение об этой группе препаратов.

B.C. Задионченко.

Уважаемые коллеги! Я хочу сфокусировать внимание на антагонистах кальция, высокая антигипертензивная эффективность которых ни у кого не вызывает сомнения, однако мы должны оценивать не только степень снижения АД. Критерием эффективности лечения АГ являются не только цифры АД, но также состояние пораженных органов-мишеней - сердца, почек, мозга и т.д. Совсем недавно мы были свидетелями и участниками дискуссии, в которой в адрес антагонистов кальция, особенно короткодействующих дигидропиридинов, высказывались достаточно серьезные критические замечания. Было показано, что короткодействующие дигидропиридины увеличивают частоту обострений ИБС, частоту инфарктов миокарда. Фармакокинетические особенности данной группы препаратов вызывают резкие колебания их содержания в крови, что ведет к стимуляции симпатико-адреналовой системы и повышению потребности миокарда в кислороде на фоне тахикардии. Этих недостатков лишены дигидропиридины пролонгированного действия, к которым относится фелодипин.

Антагонисты кальция удобны для начальной терапии

Сегодня уже поднимался вопрос о том, с какого препарата начинать лечение - с диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ? Оказывается, что в США при начальной терапии АГ бета-блокаторы составляют 30%, а ингибиторы АПФ и антагонисты кальция - 63%, т.е. применяются у 2/3, пациентов. Начальный период наиболее ответственный, потому что он во многом определяет характер и эффективность дальнейшего лечения.

Вот большое американское исследование по применению антагонистов кальция у больных гипертонией без ИБС. В группах больных, получавших и не получавших антагонистов кальция, была одинаковой смертность. У больных, у которых сочетались АГ и ИБС, применение антагонистов кальция значительно снижало смертность по сравнению с таковой в группе пациентов, где антагонисты кальция не применялись.

Влияние на гипертрофию миокарда

Уже упоминалось, что важным критерием эффективности антигипертензивной терапии является обратное развитие гипертрофии миокарда. Если сопоставить в этом аспекте основные классы антигипертензивных средств, то по способности уменьшать массу гипертрофированного миокарда на первом месте стоят ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. В этом отношении им уступают и бета-блокаторы, и диуретики.

Антагонисты кальция при бронхообструктивном сивдроме

У многих больных можно выявить сочетание АГ и различных заболеваний легких, в частности бронхообструктивного синдрома. Частота сочетаний АГ и бронхообструктивного синдрома среди всех больных составляет 17-20%. При таком сочетании требуется особое внимание к лечению больных, так как многие антигипертензивные препараты у них не могут применяться. Бета-блокаторы способствуют сгущению мокроты и усилению бронхообструкции. Частым осложнением ингибитора АПФ является сухой кашель, который у больных с бронхообструктивным синдромом имеется и без этого. У этих больных препаратами выбора являются антагонисты кальция, в первую очередь дигидропиридины пролонгированного действия, в том числе фелодипин (плендил).

Российский опыт изучения фелодипина

В. С. Моисеев. Снова предоставляю слово Жанне Давидовне Кобалава, которая расскажет о российском опыте изучения фелодипина.

Ж.Д. Кобалава.

Валентин Сергеевич говорил здесь, что, к сожалению, российские центры не участвуют в исследовании НОТ. Однако в начале 90-х годов прошло многоцентровое российское исследование фелодипина - одно из первых в стране, в котором участвовали четыре центра в Москве и один в Смоленске. В рамках этого исследования были оценены эффективность и переносимость фелодипина более чем у 300 пациентов в сравнении с нифедипином пролонгированного действия (медленно высвобождающаяся форма). Это двойное слепое исследование в параллельных группах, препаратом сравнения был нифедипин в дозах 20-40 мг. Таким образом, соотношение фелодипина к нифедипину составляло 1:4, кратность приема 1:2.

В исследование включались больные с эссенциальной гипертонией II стадии, в возрасте от 18 до 70 лет, с диастолическим АД 95-110 мм рт.ст.

Исследование было достаточно коротким, продолжалось всего 4 нед. Если через 2 нед АД не снижалось менее чем до 90 мм рт.ст., к лечению добавляли гипотиазид.

Фелодипин эффективно снижает АД

Через 4 нед лечения в обеих группах было достигнуто выраженное снижение диастолического и систолического АД в положении как стоя. так и лежа. При этом в группе больных, получавших фелодипин, снижение диастолического АД в положении лежа было достоверным и более выраженным по сравнению с нифедипином.

Преимущество фелодипина перед нифедипином по степени снижения диастолического и систолического АД было показано в пяти центрах. Исключение составлял первый центр, где были более молодые пациенты, по данным которого эффективность фелодипина уступала эффективности нифедипина. Суммарная гипотензивная эффективность фелодипина была отличной. При применении минимальной дозы плендила 5 мг в сутки нормализация АД наступала чаще, чем при применении медленно высвобождающихся форм нифедипина.

Фелодипин хорошо переносится больными

Очень важно, чтобы снижение АД происходило без сопутствующего увеличения ЧСС. В нашем исследовании при применении фелодипина учащение ритма сердечных сокращений составляло менее 2% и было гораздо менее выраженным, чем при применении нифедипина. При анализе этого показателя по центрам видно, что в двух центрах на фоне применения фелодипина ЧСС имела даже тенденцию к снижению.

Побочные эффекты, зарегистрированные в группах наблюдения - сердцебиения, приливы, периферические отеки, были типичными эффектами, которые регистрируются при применении периферических вазодилататоров и не различались в зависимости от используемого препарата.

Количество выбывших из исследования больных (по 3 больных в каждой группе) было одинаковым. В целом проведенное исследование свидетельствует о высокой эффективности обоих изученных препаратов. По основному исследуемому критерию - снижению диастолического АД - фелодипин обладал некоторым преимуществом по сравнению с нифедипином. При этом снижение АД под влиянием фелодипина достигалось ценой достоверно менее выраженного учащения ЧСС.

Влияние фелодипина на суточный профиль АД

На нашей кафедре мы провели открытое исследование, в котором сравнивалась антигипертензивная эффективность основных, наиболее широко применяемых сегодня гипотензивных препаратов. Динамика суточного мониторирования АД, изменения средних показателей дневного и ночного систолического и диастолического АД показала, что по степени снижения давления фелодипин стоит на первом месте среди других препаратов.

Фелодипин достоверно уменьшал показатель нагрузки давлением в дневные и ночные часы. Это очень важно, так как именно этот показатель наиболее тесно коррелирует со степенью поражения органов-мишеней.

Отношение остаточного эффекта к максимальному, которое свидетельствует о продолжительности действия препарата, при применении фелодипина у всех больных в группах наблюдения имел максимальное значение - выше 50%. Это свидетельствует о том, что препарат действительно обладает 24-часовой продолжительностью действия, поскольку сохраняет выраженную гипотен-зивную эффективность в междозовом интервале.

Наконец, мы обнаружили очень любопытное свойство фелодипина: независимо от исходных показателей к концу 24 нед лечения фелодипином наблюдалась нормализация показателей суточной вариабельности АД, имеющая прогностическое значение.

B.C. Моисеев. Спасибо, Жанна Давидовна. Прошу обратить внимание аудитории на то, что сегодня речь идет об дигидропиридиновых антагонистах кальция пролонгированного действия. Препараты короткого действия, которые мы ранее широко применяли, практически уже не используются. Другим очень важным элементом исследования НОТ является комбинированная терапия, к которой довольно часто приходится прибегать при лечении АГ. На эту тему сделает сообщение профессор Юрий Александрович Карпов.

Надо стремиться к желаемому уровню АД
Ю.А. Карпов.

Многоуважаемый Валентин Сергеевич, многоуважаемые коллеги, врачи, которые лечат больных гипертонией! Больные доверяют нам свое здоровье, и мы должны достичь оптимального снижения АД. Сегодня мы уже постепенно начинаем осознавать, что это должен быть достаточно низкий уровень АД. В этом исследовании показано, что наименьшее количество осложнений отмечается при снижении диастолического давления до 83 мм рт.ст. Но как часто наши больные достигают этого желаемого уровня снижения АД? Посмотрим европейские данные. Я бы с большим удовольствием привел подобные данные по нашей стране, но, к сожалению, такая статистика отсутствует. Обследованы более 11 тыс. пациентов (это не НОТ, это другое эпидемиологическое исследование). В западноевропейских странах, где врачи неплохо лечат АГ, у 63% больных диастолическое АД было выше необходимого и только у 37% отмечалось достаточное снижение диастолического АД.

В исследование HОT включались больные АГ, как леченые, так и нелеченые, при этом оказалось, что между нелечеными больными и теми, которые получали лекарственную терапию, фактическая разница по исходным уровням систолического и диастолического АД была небольшой. Это свидетельствует о том, что у многих пациентов при лечении мы не достигаем необходимого уровня АД.

Необходимо знать, что смертность пациентов с АГ определяется не столько уровнем исходного АД (и это отмечается во всех возрастных группах), сколько уровнем АД, достигнутым в ходе лечения. Имеются в виду леченые больные. На практике мы часто не добиваемся снижения АД до желаемого уровня, т.е. до того уровня давления, который бы привел к дальнейшему уменьшению смертности и сравнялся бы с западноевропейскими показателями.

О преимуществах комбинированного лечения

Какой должна быть тактика врача, имеющего дело с пациентами с неадекватным снижением АД? Можно пойти по пути увеличения дозы принимаемого препарата. Можно попробовать его заменить другим классом антигипертензивных средств, благо у нас сегодня первая линия включает 7 групп лекарственных препаратов. Можно пойти по пути присоединения второго лекарственного препарата. Конечно, каждый из этих путей имеет определенные ограничения и преимущества. Интересно снова обратиться к анализу европейских данных. Оказалось, что, несмотря на то что врач фиксирует признаки недостаточного снижения уровня АД, примерно в 84% случаев назначение остается прежним, т.е. фактически не усиливается антигипертензивная терапия. Только в небольшом количестве случаев (около 16%) врачи назначают другой препарат или увеличивают дозу ранее принимаемого лекарства.

Данные исследования НОТ показали, что эффективное комбинирование лекарственных препаратов позволяет в большинстве случаев достичь желаемого снижения АД. Жанна Давидовна очень хорошо это показала в своем сообщении.

Надо сказать, что частота достижения желаемого АД находилась в зависимости от дозы и комбинации препаратов. В большинстве случаев оптимизация АД происходила уже на 1-й ступени, и только у большой части больных, включенных в исследование НОТ, потребовалась комбинация 3-4 лекарственных препаратов. В большинстве случаев удалось достичь оптимального снижения АД на 2-3-й ступени, т.е. во многих случаях больным для достижения желаемого уровня АД требовалось как минимум назначение двух лекарственных препаратов.

Обоснование комбинированного лечения

Надо еще раз подчеркнуть, что сегодня наиболее оптимальным является комбинированное применение гипотензивных средств. В чем здесь, на мой взгляд, дело? Прежде всего это влияние на различные механизмы снижения АД. АГ имеет гетерогенное происхождение, в ее патогенезе задействованы многочисленные механизмы. Усиление желаемого терапевтического антигипертензивного эффекта происходит за счет суммирования действия разных механизмов - уменьшаются побочные эффекты. Это крайне важно, потому что не требуется увеличение дозы, даже те дозы, которые применяются в монотерапии, могут уменьшаться. Лечение становится дешевле и за счет более эффективной терапии, увеличивается количество больных, которые принимают гипотензивные препараты.

Надо сказать, и мы только начинаем это в полной степени осознавать, что те препараты, которые мы раньше назначали и которые подвергались большой критике - производные резерпина в комбинации с диуретическими средствами - в принципе это была очень хорошая задумка. В одной таблетке были 2-3 лекарственных препарата, эффекты снижения давления достигались у большей части больных. Так называемая фиксированная комбинация лекарственных препаратов хорошо исследуется фирмой-производителем и меньше нужно принимать таблеток, чем если больному, например, подбирается свободная комбинация из трех лекарственных препаратов. При комбинированном лечении надо принимать несколько таблеток для достижения желаемого эффекта. При свободном выборе препаратов для комбинированного использования можно произвольно изменять дозировку препаратов, и это важное преимущество свободной комбинации лекарственных средств.

Эффективные комбинации антигипертензивных средств

Каковы наиболее эффективные комбинации лекарственных препаратов, которые содержатся в описаниях, рекомендациях ВОЗ, Международного общества по артериальной гипертонии? Показано, что наиболее эффективна комбинация диуретика с ингибиторами АПФ. Во многих случаях надо идти на эту комбинацию независимо от того, стартовым препаратом будет диуретик и к нему присоединяют ингибитор АПФ или стартовый препарат - ингибитор АПФ и к нему присоединяют диуретик. Что касается антагонистов кальция, в частности из группы дигидропиридинов, то сегодня мы как раз обсуждаем плендил - один из представителей этого класса лекарственных средств.

Эффективны комбинации с бета-адреноблокаторами. Очень эффективна комбинация препаратов, которая использовалась в исследовании НОТ на втором шаге - это назначение дополнительного второго лекарственного препарата, сочетание антагониста кальция и ингибитора АПФ. Преимущества этой комбинации на сегодняшний день еще, по-видимому, в полной мере не оценены, она таит в себе большие возможности для дальнейшей оптимизации комбинированного лечения больных АГ. Спасибо.

О преемственности лечения между стационаром и поликлиникой

В. С. Моисеев. Есть еще одно незапланированное выступление, слово предоставляется доктору медицинских наук А.Н. Павлову.

А.Н. Павлов.

Уважаемые Валентин Сергеевич, уважаемые коллеги! Мне бы хотелось подчеркнуть три важные позиции, которые влияют на решение врача выбрать тот или иной препарат в поликлинике для начала терапии гипертонической болезни.

Во-первых, положительные гемодинамические сдвиги при проведении острой лекарственной пробы или эффективный короткий курс лечения гипертонической болезни в стационаре не является основанием для рекомендаций препаратов и схемы лечения заболеваний в поликлинике. По нашим данным, у 70% больных с неосложненной гипертонической болезнью схема лечения, подобранная в стационаре, из-за неэффективности лечения изменяется в поликлинике.

Во-вторых, чрезвычайно важно применять в амбулаторных условиях тот препарат, который не дает опасных для жизни побочных явлений. Ведь они могут выявиться только через несколько месяцев или лет, чего нельзя предвидеть в условиях стационара. Вообще препараты быстрого и короткого действия, требующие многократного применения в течение суток (в частности, клофелин, коринфар) не годятся для многолетнего лечения в поликлинике. Все эти препараты надо использовать для оказания быстрой помощи при обострении заболевания или на начальном этапе лечения болезни.

В-третьих, при подборе антигипертензивной терапии надо ориентироваться не только на снижение АД, но и на конечную цель - продление жизни, снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений, внезапной смерти, инсульта, инфаркта миокарда и т.д.

Лечение в поликлинике неосложненной гипертонической болезни без сопутствующих заболеваний целесообразно начинать или с бета-адреноблокатора, или с диуретика. Если же развились осложнения и имеются сопутствующие заболевания, то выбор препарата должен быть строго индивидуальным и здесь большое преимущество имеет ингибитор АПФ, особенно пролонгированного действия. Это касается больных гипертензией с сахарным диабетом, с почечной недостаточностью, с хронической сердечной недостаточностью и при ИБС.

Ю.А. Карпов.

Я не стал бы противопоставлять схемы лечения АГ в поликлинике и стационаре. АГ - не та болезнь, которую обязательно лечат в стационаре. Какая в принципе может быть разница между подбором терапии в стационаре или амбулаторно? В стационаре должны лечиться больные с тяжелыми формами АГ, которые требуют дополнительного инструментального и лабораторного обследования либо какого-то особого подбора лекарственной терапии. Таких больных буквально несколько процентов.

Классификация и выбор цели лечения АГ
Г.Г. Арабидзе.

Многие годы мы пользовались классификацией стадий гипертонической болезни, оценивая только состояние органов-мишеней. Без классификации, отражающей динамику АД (мягкая, умеренная, тяжелая), нам не обойтись. Эта классификация будет нас нацеливать на то, до какого уровня снижать АД. Крупномасштабные исследования показали, что динамика АД имеет принципиальное значение для того, чтобы остановить органные нарушения. Поэтому в практику, в том числе в поликлиники, надо ввести характеристики АГ: мягкая, умеренная, тяжелая, злокачественная АГ, чтобы нацелить и врачей, и пациентов на то, до какого уровня надо снижать АД и к чему стремиться.

Лечение гипертонии, основанное на доказательствах

Сегодня мы видим, что с помощью лекарственных препаратов можно нормализовать АД даже при пражениях сердца и мозга. Многие старые теории, согласно которым изменения в сосудах и сердце будут поддерживать гипертонию, фактически рушатся. Доказано, что все-таки лучше, если АД снизится до нормальных цифр, поэтому надо снова и снова изучать патогенез развития АГ.

Наконец, пора отвыкать от оценок, основанных просто на впечатлениях. Хорошо, что мы постепенно включаемся в международные кооперативные исследования, результаты которых совершенно изменяют наше понимание болезни и подходов к лечению.

Больные АГ должны быть нацелены на постоянное лечение, поэтому должны быть преемственными действия поликлинических и стационарных врачей. Конечно, было бы лучше, чтобы больных с мягкой и умеренной гипертонией в стационар не посылали, и сами с ними справлялись в поликлиниках, а в стационар направляли бы только тяжелобольных, которые нуждаются в коррекции лечения и имеют высокий риск развития тяжелых осложнений. Основные усилия надо сконцентрировать на поликлиническом лечении больных АГ, может быть, тогда мы достигнем успеха и не будем занимать печальное первое место в мире по инсультам и инфарктам, которое мы сейчас занимаем. Спасибо.

Раннее лечение наиболее эффективно
Б.А. Сидоренко.

Еще несколько слов по поводу классификации АГ. До сих пор даже некоторые профессора считают, что существует нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Когда у этих пациентов развивается инсульт, они говорят: "Теперь мы можем с уверенностью сказать, что это - гипертоническая болезнь". Пора осознать, что сам факт повторного повышения АД дает основание поставить диагноз гипертонической болезни I стадии. Этих больных надо своевременно лечить. Именно у больных с мягкой и умеренной АГ можно получить наилучшие результаты, так как раннее лечение наиболее эффективно.

А теперь кое-что о конкретных препаратах. Антагонисты кальция пролонгированного действия, в частности фелодипин и амлодипин, - это очень эффективные препараты, которые хорошо комбинируются и действуют надежно.

И последнее, когда мы лечим АГ, надо быть терпеливым. Иногда и врачи, и больные говорят, что препарат "не работает", чуть ли не с первого дня лечения. Надо учитывать, что эффект развивается постепенно - в течение 2-4 нед и дольше. Надо нам ориентировать наших врачей и пациентов на долгосрочное целевое лечение.

Антагонисты кальция сохраняют позиции в лечении гипертонии

B.C. Моисеев. Подводя итоги круглого стола, хочу еще раз отметить важность проведения крупных многоцентровых исследований по изучению эффективности и безопасности того или иного препарата. С моей точки зрения, очень важной является также массовая работа врачей по единому протоколу, что облегчает внедрение новых препаратов. В нашей стране из антагонистов кальция пролонгированного действия более известны, по-видимому, амлодипин и нифедипин-ретард. Фелодипин, о котором сегодня много говорили, очень известен во всем мире и применяется как при сердечной недостаточности, так и при гипертонии. Я думаю, что его полюбят и в России.

Возвращаясь к тематике круглого стола, хочу сказать, что ряд комбинаций препаратов очень важен. Как показало исследование НОТ, добиться адекватного снижения давления часто удается только благодаря комбинированию антагонистов кальция с бета-блокаторами.

Мы, конечно, не могли затронуть все вопросы лечения АГ, в частности применения ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Остается много нерешенных вопросов. Надо сказать, что антагонисты кальция, на которые была брошена серьезная тень, все-таки на сегодняшний день остаются в ряду наиболее активных, важных антигипертензивных препаратов, но при этом речь идет именно о препаратах пролонгированного действия.

Благодарность и пожелания фирме "Астра"

Надо помнить, что ключевые позиции сохраняют препараты, которые убедительно доказали свое положительное влияние на выживаемость больных и снижение частоты тяжелых сердечнососудистых осложнений. Это - диуретики и бета-блокаторы, о которых сегодня говорили.

Мы должны поблагодарить фирму "Астра", которая очень много делает для внедрения на наш рынок новых эффективных препаратов, и призвать ее проводить клинические испытания, без сотрудничества между клиниками и фирмами в России мы не сможем решать стоящие перед нами проблемы.

Хотел бы поблагодарить всех присутствующих за участие в работе круглого стола.

(иначе называемая гипертонической болезнью) – это стабильное повышение цифр артериального давления выше 140/90, без видимых на то причин. Является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в мире, особенно среди наших соотечественников. Можно смело говорить – после пятидесяти лет практически каждый гражданин постсоветского пространства страдает повышенным давлением. Объясняется это избыточной массой тела, курением, злоупотреблением алкоголем, постоянными стрессами и прочими неблагоприятными факторами. Что самое неприятное в данной ситуации – гипертоническая болезнь начинает «молодеть» — с каждым годом регистрируется все больше случаев повышенного артериального давления у людей работоспособного возраста, а также растет количество сердечнососудистых катастроф (инфарктов миокарда, инсультов), что приводит к хронической нетрудоспособности с последующей инвалидизацией. Таким образом, артериальная гипертензия становится проблемой не только медицинской, но и социальной.

Нет, бывают, конечно же, случаи, когда стабильное повышение цифр артериального давления становится следствием какого-то первичного заболевания (например, возникшая из-за феохромоцитомы – новообразования, поражающего надпочечники и сопровождающееся высоким выбросом в кровь гормонов, активирующих симпатоадреналовую систему). Однако таких случаев очень мало (не более 5% от зарегистрированных клинически состояний, характеризующихся стабильным повышением АД) и следует отметить, что подходы к лечению гипертензии как первичной, так и , приблизительно одинаковы. С той лишь разницей, что во втором случае необходимо устранение первопричины этого заболевания. А вот нормализация цифр артериального давления как раз таки осуществляется по одним и тем же принципам, теми же лекарственными препаратами.

На сегодняшний день практикуется гипертонической болезни лечение препаратами разных групп.

Лекарственные средства

Которые используются при лечении артериальной гипертензии, а также их классификация.

Большее значения дл практикующих специалистов имеет условное разделение средств антигипертонического действия на препараты для планового приема и лекарства, действие которых позволяет их использовать в качестве неотложной помощи при гипертонических кризах.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

Лекарственные средства, относящиеся к этой группе, являются препаратами выбора номер один при лечении как первичной, так и вторичной артериальной гипертензии. Это связано, главным образом, с их протективным действием на сосуды почек. Объясняется данный феномен механизмом их биохимического воздействия – под действием иАПФ происходит замедление действия фермента, превращающего ангиотензин 1 в его активную форму ангиотензин 2 (вещество, которое приводит к сужению просвета сосудов, повышая, таким образом, артериальное давление). Естественно, если этот метаболический процесс медикаментозно тормозится, то и повышение артериального давления также не происходит.

Представителями препаратов этой группы являются:

1. Эналаприл (торговое название – Берлиприл);
2. Лизиноприл (торговое название – Линотор, Диротон);
3. Рамиприл (торговое название – Рамизес, Кардиприл);
4. Фозиноприл;

Эти препараты являются представителями данной фармакологической группы, нашедшие наиболее широкое применение в практической медицине.

Кроме них есть еще масса лекарственных средств аналогичного действия, не нашедших столь распространенного применения в виду разных причин.

Важно отметить еще один момент – все лекарственные средства из группы иАПФ являются пролекарствами (за исключением Каптоприла и Лизиноприла). То есть, это означает, что человек употребляет неактивную форму фармакологического средства (так называемое пролекарство), а уже под действием метаболитов, лекарственный препарат переходит в активную форму (становится лекарством), реализующую свой терапевтический эффект. Каптоприл и Лизиноприл, наоборот, опадая в организм сразу же оказывают свой лечебный эффект, в виду того, что являются уже метаболически активными формами. Естественно, пролекарства начинают действовать медленнее, но их клинический эффект длиться дольше. В то время как Каптоприл оказывает более быстрый и одновременно с этим кратковременный эффект.

Таким образом, становится понятно, что пролекарства (например, Эналаприл или Кардиприл) назначаются для планового лечения артериальной гипертензии, в то время как Каптоприл рекомендуется использовать для купирования гипертонических кризов.

Противопоказано использование иАПФ у беременных и при кормлении грудью.

Блокаторы бета–адренорецепторов

Вторая по частоте использования группа фармакологических препаратов. Принцип их действия заключается в том, что они блокируют адренергические рецепторы, которые ответственны за реализацию эффекта воздействия симпатоадреналовой системы. Таким образом, под воздействием препаратов данной фармакологической группы наблюдается не только снижение цифр артериального давления, но и снижение частоты сердечных сокращений. Принято разделять блокаторы бета-адренорецепторов на селективные и неселективные. Разница между этими двумя группами заключается в том, что первые воздействуют только на бета1 адренорецепторы, а вторые блокируют и бета-1 и бета-2 адренорецепторы. Это объясняет тот феномен, что при использовании высокоселективных бета-блокаторов не возникают приступы удушья (особенно важно это учитывать при лечении гипертонии у больных, страдающих бронхиальной астмой). Важно отметить, что при использовании селективных бета-блокаторов в высоких дозах то их селективность частично теряется.

К неселективным бета блокаторам относится Пропранолол

К селективным – Метопролол, Небиволол, Карведилол.

Кстати сказать, эти препараты лучше всего применять в том случае, если имеет место у больного сочетание гипертонической болезни вместе с ишемической болезнью сердца – востребованы будут оба эффекта бета-блокаторов.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Еще одна фармакологическая группа препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии (что самое интересное – в западных странах эти лекарства используют только для лечения грудной жабы). Аналогично бета – блокаторам, они снижают пульс и цифры артериального давления, однако механизм реализации терапевтического эффекта несколько отличен – он реализуется посредством препятствия проникновению ионов Кальция к гладким миоцитам сосудистой стенки. Типичные представители данной фармакологической группы – амлодипин (используется для планового лечения) и (препарат неотложной помощи).

Диуретики

Мочегонные средства. Выделяют несколько групп:

1. Петлевые диуретики – Фуросемид, Торасемид (Трифас – торговое название);
2. Тиазидные диуретики – Гидрохлортиазид;
3. Тиазидоподобные диуретики – Индапамид;
4. Калийсберигающие диуретики – (Спиронолактон).

На сегодняшний день при гипертонической болезни чаще всего используется Трифас (из диуретиков) – в виду того, что он обладает высокой эффективностью и после его применения не отмечается такое количество побочных эффектов, как при использовании Фуросемида.

Остальные группы мочегонных препаратов используются, как правило, как вспомогательные ввиду невыраженного своего действия или же вообще, для того, чтобы не вымывался калий из организма (в этом случае идеально подходит Верошпирон).

Сартаны

Препараты, по своему действию схожие на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента с той лишь разницей, что влияют не на сам фермент, а на рецепторы к нему. Используются в том случае, если после использования иАПФ наблюдается кашель у больного.

Примеры препаратов для лечения ГБ из этой группы – Лозартан, Вальсартан.

Не следует забывать еще и про старое проверенное средство – магния сульфат 25% раствор (Магнезия) – препарат неотложной помощи при гипертоническом кризе, вводится внутримышечно. Лечить им ГБ постоянно не следует, а вот для однократного снижения АД – идеальное средство.

Выводы

Средств для лечения гипертонической болезни много и, как правило, они используются в комбинации (в том случае, если имеет место резистентная гипертония, то зачастую используют сочетание с ЛС второй линии).

Подходящие группы препаратов подбирает лечащий врач исходя из состояния больного, данных анамнеза, наличию сочетанной патологии и еще множества факторов.

Видео