Главная · Диарея · Туберкулез легких устойчивость. Свойства МБТ. Особенности лабораторной диагностики. Изменчивость и лекарственная устойчивость. Что такое МЛУ

Туберкулез легких устойчивость. Свойства МБТ. Особенности лабораторной диагностики. Изменчивость и лекарственная устойчивость. Что такое МЛУ


Различают первичную и приобретенную лекарственную устойчивость. К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или менее. При невозможности уточнения факта применения противотуберкулезных препаратов используют термин "начальная устойчивость".

Первичная лекарственная устойчивость имеет большое клиническое и эпидемиологическое значение, поэтому для правильной ее оценки необходимо не проводить впервые выявленному больному туберкулезом химиотерапию до микробиологического исследования диагностического материала. Частоту первичной лекарственной устойчивости рассчитывают как отношение количества впервые выявленных больных туберкулезом с первичной резистентностью к числу всех впервые выявленных больных, которым проводили исследование на лекарственную чувствительность в течение года. Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулезной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как приобретенную. Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулеза.

Приобретенная лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных - результат неудачного лечения (неверный подбор препаратов, несоблюдение режима приема, снижение дозировок препаратов, непостоянное снабжение и плохое качество препаратов). Эти факторы приводят к снижению системной концентрации препаратов в крови и их эффективности, одновременно "запуская" в клетках микобактерий защитные механизмы.

Для эпидемиологических целей рассчитывают частоту ранее леченых случаев. Для этого в расчет берут больных, зарегистрированных на повторное лечение после неудачного курса химиотерапии или рецидивов. Рассчитывают отношение количества резистентных культур микобактерий туберкулеза к числу всех штаммов, исследованных на наличие лекарственной устойчивости в течение года среди больных данной группы на момент их регистрации.

В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза различают:

Перекрестная устойчивость - когда возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. У М. tuberculosis , как правило, ассоциированные с устойчивостью мутации не взаимосвязаны. Развитие перекрестной устойчивости обусловлено сходством химической структуры некоторых противотуберкулезных препаратов. Особенно часто перекрестную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов ( табл. 5-3). Для прогнозирования перекрестной резистентности необходимы исследования культуры микобактерий на генетическом уровне в сочетании с микробиологическим изучением устойчивости.

а) чувствительные ко всем противотуберкулезным препара-
там

б) монорезистентные МБТ;

в) полирезистентные МБТ;

г) моножественно лекарственно устойчивые М БТ;

д) множественно лекарственно устойчивые М БТ, устойчивые
к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных
препаратов.

56. Первичная лекарственная устойчивость МБТ свидетельствует:

а) об эндогенной реактивации;

б) об экзогенной суперинфекции;

в) о гематогенной диссеминации;

г) о лимфогенной диссеминации;

д) о бронхогенном обсеменении.

57. Токсические побочные реакции связаны:

а) с дозой и длительности приема противотуберкулезного пре-
парата;

б) с антигенным действием противотуберкулезного препарата;

д) со всем вышеперечисленным.

58. Аллергические побочные реакции связаны:

а) с индивидуальной чувствительностью организма больного;

б) с дозой и длительности приема противотуберкулезного пре-
парата;

в) с формой туберкулезного процесса;

г) с местом проживания больного;

д) со всем вышеперечисленным.

59. Какой стандартный режим химиотерапии назначают впервые вы-
явленному больному туберкулезом:

г) III;
Д) IV.

60. Какой стандартный режим химиотерапии назначают больному ту-
беркулезом с высоким риском развития лекарственной устойчиво-
стиМБТ:

61. Какой стандартный режим химиотерапии должен получать впервые
выявленный больной из длительного контакта с больным фиброз-
но-кавернозным туберкулезом:

63. В случае коррекции лечения при выявлении лекарственной устой-
чивости к изониазиду или рифампицину в режим химиотера-
пии следует добавить:

а) один препарат основного ряда;

б) один препарат резервного ряда;

в) один препарат, к которому сохранена чувствительность
МБТ;

г) один препарат, к которому определена устойчивость МБТ;

д) два и более препарата, к которым сохранена чувствитель-
ность МБТ.

64. Общая продолжительность основного курса химиотерапии лекар-
ственно-устойчивого туберкулеза составляет в месяцах:

65. Показанием для назначения кортикостероидов у больных туберку-
лезом является:

а) казеозная пневмония;

б) туберкулез бронхов;

в) экссудативный плеврит;

г) менингит;

д) все вышеперечисленное.

66. Применение иммуномодуляторов при туберкулезе обусловлено:

а) дефицитом массы тела;

б) ускоренным СОЭ;

в) эозинофилией;

г) иммунодефицитом;

д) интоксикацией.

67. Лечение искусственным пневмотораксом показано при:

а) очаговом туберкулезе;

б) кавернозном туберкулезе;

в) казеозной пневмонии;

г) экссудативном плеврите;

д) цирротическом туберкулезе.

68. Пневмоперитонеум показан при:

а) каверне в верхней доле легкого;

б) очагах в нижней доле легкого;

в) каверне в нижней доле легкого;

г) экссудативном плеврите;

д) циррозе легкого.

69. При сохранении чувствительности МБТ к 3-4 противотуберкулез-
ным препаратам основным видом оперативного вмешательства
является:

а) торакопластика;

б) экстраплевральный пневмолиз;

в) кавернотомия;

г) резекция пораженных участков;

д) плевральная пункция.

70. Длительность поствакцинального противотуберкулезного иммуни-

тета, обусловленного введением вакцины БЦЖ:

а) 1-2 года;

б) 3-- года;

г) 5-7 лет;
д)

71. В 1 дозе (0,1 мл раствора) вакцины БЦЖ содержится количество
препарата в мг:

72. Метод введения вакцины БЦЖ:

а) пероральный;

б) внутрикожный;

в) накожный;

г) подкожный;

д) внутримышечный.

73. Вторая ревакцинация БЦЖ проводится в возрасте:

б) 10-11 лет;

74. Основным противотуберкулезным препаратом для проведения хи-
миопрофилактики является:

а) изониазид;

б) этамбутол;

в) пиразинамид;

г) рифампицин;

д) стрептомицин.

75. Длительность курса химиопрофилактики составляет:

а) 1-2 недели;

б) 2-4 недели;

в) 4-8 недель;

г) 3-6 месяцев;

д) 9 месяцев.

76. Для проведения химиопрофилактики у контактных лиц наиболее
важно знать:

а) результаты исследования устойчивости источника;

б) фазу туберкулезного процесса источника;

в) длительность заболевания источника;

г) санитарно-гигиеническое состояние жилища;

д) соблюдение режима лечения больным;

е) нарастание чувствительности к туберкулину.

77. Первый противотуберкулезный диспансер был открыт в городе:

а) Эдинбурге;

г) Москве;

д) Казани.

78. День борьбы с туберкулезом называется как день:

а) Белой ромашки;

б) Голубой ромашки;

в) Синей ромашки;

г) лотоса;

д) независимости.

79. Здоровые лица, находящиеся в контакте с источником туберкулез-
ной инфекции, наблюдаются в группе диспансерного учета:

80. Впервые выявленные пациенты с сомнительной активностью ту-
беркулезного процесса наблюдаются в группе диспансерного учета:




81. В органы санитарно-эпидемического контроля сведения о впервые выявлено больном туберкулезом направляется документация в виде формы №:

82. Больной Ю., 20 лет. По профессии слесарь. Ранее туберкулезом не
болел. Последнее рентгенологическое обследование - два года на-
зад. Контакт с больными туберкулезом отрицает. В анамнезе хро-
нический вирусный гепатит В. Заболел остро с подъемом температу-
ры тела до 38 °С. Жалобы на боль в правой половине грудной клетки
при глубоком вдохе, кашель с мокротой, слабость, потливость. Вы-
полнена обзорная рентгенограммы органов грудной полости, запо-
дозрен туберкулез. Направлен в ПТД по месту жительства. Мето-
дом люминесцентной микроскопии в мокроте найдены МБТ. После
проведенного обследования больному выставлен диагноз: инфиль-
тративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада,
МБТ+. В биохимических показателях: повышение активности АЛТ
и ACT в три раза, незначительное повышение тимоловой пробы.
Какой противотуберкулезный препарат нельзя применять?

а) Стрептомицин.

б) Изониазид.

в) Рифампицин.

г) Этамбутол.

д) Фтивазид.

83. Больной В., 45 лет. Страдает алкоголизмом. Туберкулезом болеет с

1997 г. В течение последних лет периодически короткие курсы хи­миотерапии в условиях стационара, которые прерываются по вине

больного из-за нарушения больничного режима. Данных о лекар­ственной чувствительности МБТ нет. В отделение госпитализиро­ван в состоянии средней тяжести, истощен, температура до 38 °С, кашель, одышка при физической нагрузке, боли в области левой половины грудной клетки. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см. Методом микроскопии по Цилю-Нельсену и при посеве в мокроте обнаружены МБТ, устойчивые к изониазиду, рифампици­ну и стрептомицину. Анализ крови: НЬ. - 143; Эр. - 4,5; Цв.п. - 0,95; п. - 11%; с. - 57%; э. - 4%; л. - 20%; м. - 18%; СОЭ - 34 мм в час. Больному выставлен диагноз: фиброзно-кавернозный тубер­кулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, М БТ+. Ле­карственная устойчиовость к изониазиду, рифампицину и стрепто­мицину. Какой режим химиотерапии необходимо назначить больному?

г) III;
Д) IV

84. Ребенку в возрасте 7 лет перед проведением первой ревакцинации в школе поставлена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат - папула 10 мм. Рубчик на левом плече - 3 мм. Какое заключение можно дать на основании этих данных:

а) инфицирование микобактериями туберкулеза;

б) у ребенка сохраняется поствакцинальный иммунитет;

в) первичное инфицирование микобактериями туберкулеза;

г) гиперергическая чувствительность к туберкулину.

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

1. Правильный ответ - б.

Только М. tuberculosis bovines - бычий тип, вызывающий 10-15% всех заболеваний у людей имеет исходную устойчивость к пира-зинамиду.

2. Правильный ответ а.

Возбудителями туберкулеза у человека в 92% случаев являются М. tuberculosis humanus, a M. tuberculosis bovis и М. tuberculosis africanum вызывают развитие туберкулеза у человека соответствен­но, примерно, в 5% и 3% случаев.


3. Правильный ответ - в.

Устойчивость МБТ к кислотам, щелочам и спирту обусловлена вы­соким содержанием в клеточной стенке миколевой кислоты.

4. Правильный ответ - в.

которая проявляется в способности их со­хранять окраску, даже при интенсивном обесцвечивании кисло­тами, щелочами и спиртом, обусловлена высоким содержанием в клеточных стенках микобактерий миколевой кислоты, липидов и в.

5. Правильный ответ - в.

Цикл простого деления материнской клетки на две дочерние за-
нимает от 13-14 часов до 18-24 часов. Микроскопически види-
мый рост микроколоний на жидких средах можно обнаружить на
день, видимый рост колоний на поверхности твердой сре-
ды - на день.

6. Правильный ответ - д.

Одним из характерных свойств М БТ является их способность из­меняться под воздействием внешних факторов. Полиморфизм воз­будителя проявляется в образовании нитевидных актиномицет-ных, кокковидных и L-форм. В связи с такой перестройкой меняется не только морфология МБТ, но и антигенный состав и патогенность для человека и животных.

7. Правильный ответ - д.

Одним из характерных свойств МБТ является их полиморфизм и способность изменяться под влиянием неблагоприятных факто­ров внешней среды.

8. Правильный ответ - в.

Корд-фактор, или фактор вирулентности, расположен в виде мо­нослоя и состоит на 30% из трегалазы и на 70% из миколевой кис­лоты, с ним связывают устойчивость МБТ к растворам кислот, щелочей и спиртам.

9. Правильный ответ - г.

Геном МБТ имеет длину 4 411 529 пар нуклеотидов, которые почти в 70% представлены гуанином и цитозином. Нуклеотид содержит
4000 генов, из которых 60 кодируют компоненты РН К. Для МБТ
имеются уникальные гены, в частности гены mtp40 и mpb70, кото-
рые применяются для выявления в ре-
акции (ПЦР).

10. Правильный ответ - г.

В высохшей мокроте МБТ могут сохраняться до 10-12 месяцев (в жилом помещении).

11. Правильный ответ - г.

В сыром молоке МБТ выживают 14-18 дней, скисание молока не ведет к их гибели. При прогревании молока они выдерживают нагре­вание 55-60 °С в течение 60 минут, нагревание 70 °С - в течение 20 минут, кипячение убивает МБТ в течение нескольких минут.

12. Правильный ответ - б.

У больных с наличием полостей распада в легком МБТ могут быть выявлены двумя методами - микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных состав­ляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфек­ции в обществе. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.

14. Правильный ответ - а.

При кашле и чиханье, даже разговоре больного туберкулезом лег-
ких в воздухе всегда присутствуют частицы, содержащие при
этом инфекция рассеивается на расстояние 80-100 см. лишь
чиханье способно создать более миллиона частиц диаметром ме-
нее 100 мкм (в среднем около 10 мкм).

14. Правильный ответ - д.

Существует критический диапазон размера частиц, которые обес­печивают максимальное вдыхание и задержку инфекционных ча­стиц в дыхательных путях, что приводит к развитию инфекции. Этот критический диапазон - примерно от 1 до 5 мкм. По экспе­риментальным данным для возникновения в легких туберкулез­ной гранулемы при аспирационном заражении необходимо всего

15. Правильный ответ - г.

Развитие активного туберкулеза определяется различными: фак­торами массивностью инфекции, длительностью контакта с ис­точником инфекции, входными путями инфекции и состоянием резистентности организма человека. Из четырех указанных фак­торов наибольшее значение придается уровню резистентности организма человека. Установлено, что генерализованные и ост­ропрогрессирующие формы туберкулеза развиваются у ослаблен­ных лиц в условиях голодания или неполноценного питания, во время стихийных бедствий и вооруженных конфликтов, в этом плане туберкулез определяется как биологическими, так и соци­альными факторами, что заставляет считать туберкулез медико-биологической и социальной проблемой.

16. Правильный ответ - в.

При отсутствии лечения бактериовыделитель может заразить в среднем за год от до человек из своего окружения.

17. Правильный ответ - г.

Макрофаги фиксируют на клеточной мембране, затем по­гружают (инвагинируют) их в цитоплазму клетки, с образованием фагосомо-лизосомных комплексов, в которых усиливается гене­рация перекиси водорода при кислородном взрыве и образуется оксид азота по L-аргинин зависимому цитотоксическому пути.

18. Правильный ответ - в.

МБТ, попадая в макрофаги, могут сохраняться в фагосомах и даже продолжать размножение. При этом фагоцитоз может носить не­завершенный характер. Установлено, что МБТ могут продуциро­вать аммиак, который, с одной стороны, способен ингибировать слияние фагосомы с лизосомой, а с другой - путем защелачива-ния содержимого лизосомы снижать его ферментативную актив­ность.

18. Правильный ответ - в.

Повышенная вирулентность МБТ связана с активностью катала-зы/пероксидазы, которая повышает внутриклеточную выживае­мость возбудителя, защищая его от механизмов лизиса в макро­фаге.

20. Правильный ответ - д.

Повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), явля­ющаяся основным механизмом в формировании клеточного про­тивотуберкулезного иммунитета она опосредует развитие клеточ­ного иммунитета, направленного на локализацию туберкулезного воспаления в инфицированном организме, и создание приобре­тенного иммунитета, направленного на уничтожение

21. Правильный ответ - б.

CD4+ лимфоциты в значительном количестве продуцируют ин-который является главным медиатором резистентно­сти к туберкулезу, повышающим переваривающие способности макрофагов в уничтожении МБТ.

22. Правильный ответ - д.

Морфологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма против туберкулезной инфекции является специфичес­кая гранулема. При этом в гранулеме имеются четыре вида кле­точных элементов. Центр и главную массу ее составляют эпите-лиоидные клетки. По периферии располагаются лимфоциты и плазматические клетки, а также нейтрофильные лейкоциты. В ка­честве четвертого элемента присутствуют гигантские многоядер­ные клетки (типа Пирогова-Лангханса).

23. Правильный ответ - в.

Вторичный иммунодефицит формируется в условиях, когда фоциты не в состоянии оказывать должного сопротивления инфек­ции и гибнут в большом количестве (апоптоз), что в свою очередь ведет к бурному и массивному размножению микобактериальной популяции и прогрессированию туберкулезного процесса. Повы­шенный апоптоз, ведущий к уменьшению количества Т-лимфо-цитов, сопровождается значительным снижением синтеза интер-лейкина-2 и интерферона-g.

24. Правильный ответ - д.

При первичном туберкулезе МБТ разносятся по организму с то­ком крови и лимфы, возникает так называемая первичная или облигатная (обязательная) микобактеримия. МБТ оседают и фик­сируются в тканях различных органах, где наиболее выражена микроциркуляторная капиллярная сеть. Это капилляры лимфа­тических узлов, клубочков коркового слоя почек, эпиметафизар-ных отделов трубчатых костей, ампулярно-фимбрионального отде­ла маточной трубы, увеального тракта глаз и т. п., при этом с момента первичного заражения туберкулезная инфекция носит ге­нерализованный и системный характер, дающий в последующем возможность развития внелегочных форм туберкулеза.

25. Правильный ответ - д.

В развитии вторичного туберкулеза необходимым условием явля­ется снижение иммунитета, в том числе специфического, прорыв которого не обеспечивает достаточного контроля за размножаю­щейся микобактериальной популяцией. При этом, как правило, у 90% больных развиваются клинические проявления заболевания и практически отсутствует тенденция к спонтанному излечению, что характерно для первичного туберкулеза.

26. Правильный ответ - в.

Творожистый некроз ткани легкого характеризуется образовани­ем обширных долевых и лобарных поражений легочной ткани, состоящих из сливающихся друг с другом очагов первичного не­кроза легочной ткани с очень скудной специфической клеточной реакцией. При этом виде специфического воспаления быстро на­ступает творожистое перерождение жидких и клеточных элемен­тов воспалительного экссудата с образованием вначале сухих, а затем разжиженных некротических масс.

27. Правильный ответ - д.

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с ост­ропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза. При малых формах обычно отмечают ма-лосимптомное течение заболевания.

28. Правильный ответ - д.

Больные туберкулезом предъявляют жалобы на повышение тем­пературы тела, потливость или ночные поты, ознобы, повышен­ную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. Количественной оценке легче всего поддается температурная реакция, при этом лихорадку отме­чают у 40-80% больных.

29. Правильный ответ - д. Бронхолегочные жалобы не являются строго специфичными для туберкулеза легких и могут встречаться и при других воспалитель­ных заболеваниях, таких как пневмония, хроническая обструктив-ная болезнь легких и др.

30. Правильный ответ - б. Количество МБТ, обнаруживаемых при микроскопическом иссле­довании, является очень важным информационным показателем, так как оно характеризует степень эпидемической опасности боль­ного и тяжесть заболевания.

31. Правильный ответ - а. При постановке пробы Манту с 2 ТЕ ППД-легких развивается только местная, т. е. в месте введения туберкулина (укола), реак­ция. Эта реакция оценивается является количественной и регистрируется измерением центральной области индурации, т. е. папулы, в миллиметрах.

32. Правильный ответ - д. Туберкулиновая проба - это иммунологическая проба. Выявляет реакцию иммунитета - гиперчувствительность замедленного типа, поэтому регистрируется через 72 часа.

33. Правильный ответ - в. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-легких считается положительной при размере папулы 5 мм и более. Точность измерения реакции очень важна. Недопустимы небрежные измерения, учет результата «на глазок».

34. Правильный ответ - а. Проба Манту с 2 ТЕ ставится детям с годовалого возраста и подросткам 1 раз в год, предпочтительно в одно и то же время года.

35. Правильный ответ - в. При туберкулезе наряду с лимфоцитозом (25-60%) отмечается уве­личение количества нейтрофилов, в основном при вторичных формах активного специфического процесса (фиброзно-каверноз­ном и туберкулезе). При первичном туберкулезе с

поражением отмечается им-

36. Правильный ответ - б.

У ребенка наблюдается наличие положительной туберкулиновой чувствительности, которая обусловлена поствакцинальным имму­нитетом. Имеется тенденция к уменьшению результата пробы, которая через 3-4 года после введения вакцины станет сомнитель­ной и отрицательной, в том случае, если ребенок не заразится М БТ естественным путем.

37. Правильный ответ - д.

УЗ И - метод неинвазивного дополнительного обследования, ис­пользуемый для диагностики плеврита и выявления субплевраль-но расположенных округлых образований.

38. Правильный ответ - в.

Обнаружение М БТ позволяет установить этиологический диагноз без особых затруднений.

39. Правильный ответ - а.

Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления - от одиночных или множествен­ных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству прису­ща локализация процесса в 1 -2 и 6 сегментах легких.

40. Правильный ответ - в.

В случае сомнительной активности туберкулезных изменений. При этом назначают химиотерапию 4 препаратами - изониазидом, ри­фампицином пиразинамидом, этамбутолом. Через 2 месяца по­вторяют рентгенологическое обследование. При заболевании ту­беркулезной этиологии наблюдается частичное рассасывание воспалительных изменений.

41. Правильный ответ - г.

Химиотерапию проводят 4 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких слу­чаях через 2 месяца необходимо повторное рентгенологическое ис­следование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечает­ся частичное или полное рассасывание воспалительных изменений.

42. Правильный ответ - в.

Дополнительным методом исследования при диагностике тубер­кулеза является бронхоскопия, так как обнаружение в биоптате казеозных масс и клеточных элементов специфической туберку­лезной гранулемы позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких.

43. Правильный ответ - в.

Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулез­ной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.

44. Правильный ответ - а.

Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинс­кой помощью, а также при плановых профилактических обсле­дованиях определенных групп населения.

45. Правильный ответ - а.

Периодические флюорографические обследования населении 1 раз в 1-2 года позволяют выявлять туберкулез органов дыхания на сравнительно ранних этапах развития, что в значительной сте­пени повышает вероятность полного клинического излечения.

46. Правильный ответ - г.

Лица, находящиеся в контакте с больным туберкулезом. Особен­но опасен семейный контакт или производственный контакт с бактериовыделителем.

47. Правильный ответ - д.

У пациентов из групп р иска в виду снижения резистентности орга­низма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но наверняка в течение месяцев), поэто­му оптимальный срок периодичности флюорографических обсле­дований должен не превышать 6 месяцев.

48. ответ - г.

При щадящем режиме во всех случаях рекомендуется утренняя ги­гиеническая гимнастика, а при наличии показаний - лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой. Длительность его в условиях стационарного лечения должна составлять не бо­лее 1 - 1,5 месяцев.

49. Правильный ответ - б.

При тренировочном режиме - 2700-2900 ккал/день (11,3- 12,2 МДж).

50. Правильный ответ - д.

Наиболее эффективными препаратами группы ГИНК являются изониазид и фенозид.

51. Правильный ответ - г.

Суточная доза рифампицина 10 мг/кг массы тела больного явля-
ется единой для ежедневного и приема ле-
карстве (3 раза в неделю).

52. Правильный ответ - г.

Суточная доза стрептомицина составляет 8 мг/кг массы тела по­жилого больного, что в два раза меньше стандартной суточной дозы, что связано с большим числом побочных реакций нейро-токсического, сосудистого и гепатотоксического действия.

53. Правильный ответ - в.

Необходимо увеличение дозы рифампицина или его замена на ри-фабутин.

54. Правильный ответ - г.

Фторхинолоны как противотуберкулезные препараты применяют­ся с 1980-х годов.

55. Правильный ответ. - д.

Больные с моножественно лекарственно-устойчивыми МБТ, устойчивыми к сочетанию основных и резервных противотубер­кулезных препаратов, имеют неблагоприятный прогноз и высо­кую летальность ввиду того, что специфических препаратов для их лечения нет.

56. Правильный ответ - б.

Первичная лекарственная устойчивость определяется у па­циентов, принимавших противотуберкулезные препараты менее 1 месяца. В данном случае подразумевается, что больной заразил­ся этими штаммом МБТ. В России в настоящее время частота пер­вичной множественной лекарственной устойчивости по отдель­ным регионам составляет

57. Правильный ответ - а.

Токсические реакции зависят от дозы и длительности применения препарата, от характера его инактивации и элиминации, а также от особенностей взаимодействия с другими препаратами в организме, от функционального состояния основных звеньев дезинтоксикаци-онной системы организма (влияние возраста, сопутствующих за­болеваний, предшествующего медикаментозного лечения).

58. Правильный ответ - а.

Аллергические реакции являются индивидуальным ответом орга­низма больного на антиген-препарат или продукты его катаболиз­ма. Аллергическое состояние может развиться вслед за первым введением лекарств, но обычно обусловливается постепенной сен­сибилизацией при его повторных приемах. Возникновение реак­ции не зависит от дозы препарата, но степень усиливается от ее повышения. Все противотуберкулезные препараты могут оказаться причиной сенсибилизации организма, но в наибольшей степени этими свойствами обладают антибиотики.

59. Правильный ответ - а.

I режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких с выделением МБТ, обнаруженными при микроскопии мокроты, и впервые выявленным больным распро­страненными (более 2-х сегментов) формами туберкулеза легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двухсторонний плеврит), но при отрицательных данных микро­скопии мокроты.

60. Правильный ответ - в.

Пб режим назначается больным, у которых имеются эпидемиоло­гические (региональный уровень первичной множественной лекар­ственной устойчивости МБТ, превышающий 5%), анамнестичес­кие (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими множественно лекарственно-устойчивые МБТ), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и кли­нические (больные с неэффективным лечением по I, На, Ш режи­му химиотерапии, с перерывами в лечении, с распространенными формами туберкулеза, как с впервые выявленными, так и рециди­вами туберкулеза легких) показания.

Правильный ответ - б. Больной фиброзно-кавернозным туберкулезом, как правило, вы­деляет множественно лекарственные устойчивые МБТ, поэтому пациенты, контактирующие с таким больным, должны лечиться в режиме химиотерапии Пб для больных с высоким риском разви­тия лекарственной устойчивости.

62. Правильный ответ - д.

Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность МБТ по данным предшествую­щих исследований, а также в процессе обследования больного пе­ред началом лечения. Поэтому желательно применение ускорен­ных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чув­ствительности, в том числе используя систему

63. Правильный ответ - д.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду или рифампицину в режим химиотерапии никогда нельзя добав­лять 1 противотуберкулезный препарат из-за риска развития мно­жественной лекарственной устойчивости.

64. Правильный ответ - д.

Длительное назначение резервных противотуберкулезных препа­ратов обусловлено их низкой активностью и бактериостатическим эффектом.

65. Правильный ответ - д.

Показанием к назначению кортикостероидов являются формы ту­беркулеза с выраженной экссудативной реакцией - острый ми-лиарный туберкулез, инфильтративный туберкулез типа лобита, казеозная пневмония, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит, туберкулезное по­ражение бронхов. Их также можно применять при побочном дей­ствии противотуберкулезных препаратов, связанных с токсичес­кими и аллергическими реакциями при поражениях печени, почек, кожных покровов.

66. Правильный ответ - г.

В связи с выявленными в последние годы признаками иммуно­дефицита у больных туберкулезом, особенно при развитии тяже­лых форм заболевания, в качестве патогенетического средства все шире применяют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, лева-мизол, диуцифон и др.).

Различают лекарственную устойчивость первичную и приобретённую.

К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших ранее специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или меньше.

При невозможности уточнения факта применения противотуберкулёзных препаратов используют термин «начальная устойчивость».

Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулёзной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как «приобретённую». Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулёза.

Приобретённая лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных считается результатом неудачного лечения - то есть действовали факторы, приводящие к снижению системной концентрации химиопрепаратов в крови и их эффективности, одновременно «запуская» в клетках микобактерий защитные механизмы.

В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза различают:

  • Монорезистентность - устойчивость к одному из противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к другим препаратам сохранена. При применении комплексной терапии монорезистентность выявляют довольно редко и, как правило, к стрептомицину (в 10-15 % случаев среди впервые выявленных больных).
  • Полирезистентность - устойчивость к двум и более препаратам.
  • Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно (независимо от наличия устойчивости к другим препаратам). Она сопровождается, как правило, устойчивостью к стрептомицину и др. В настоящее время МЛУ возбудителей туберкулёза стала эпидемиологически опасным явлением. Расчёты показывают, что выявление возбудителей с МЛУ более чем в 6,6 % случаев (среди впервые выявленных больных) требует изменения стратегии Национальной противотуберкулёзной программы. В России, по данным мониторинга лекарственной устойчивости, частота МЛУ среди впервые выявленных больных составляет от 4 до 15 %, среди рецидивов - 45-55 %, а среди случаев неудачного лечения - до 80 %.
  • Суперустойчивость - множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и к одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин). Туберкулёз, вызванный штаммами с суперустойчивостью, представляет прямую угрозу для жизни пациентов, так как остальные противотуберкулёзные препараты второго ряда не имеют выраженного эффекта. С 2006 года в некоторых странах организовано наблюдение за распространением штаммов микобактерий с суперустойчивостью. За рубежом принято обозначать этот вариант МЛУ как XDR (Extreme drug resistance).
  • Перекрёстная устойчивость - когда возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. У M. tuberculosis, как правило, ассоциированные с устойчивостью мутации не взаимосвязаны. Особенно часто перекрёстную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов, что обусловлено одинаковой «мишенью» данной группы препаратов. Общемировой тенденцией является снижение эффективности антибактериальных препаратов.
Наряду с понятиями «чувствительность» и «устойчивость» МБТ к противотуберкулезным препаратам используют также термины, определяющие количественную и качественную стороны устойчивости к лекарствам. При устойчивости к двум или более препаратам штамм микобактерий называют полирезистентным. Особое место среди полирезистентных занимают микобактерии, у которых есть устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам - изониазиду и рифампи-цину. Такой вид устойчивости независимо от ее наличия или отсутствия к другим препаратам называют множественной лекарственной устойчивостью («мультирезистентный туберкулез»). Туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью уделяют особое внимание из-за эпидемической опасности и трудностей лечения.

Различают устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам у впервые выявленных больных туберкулезом, которые ранее химиопрепаратами не лечились, и устойчивость у ранее лечившихся больных. Результат лечения больных туберкулезом во многом зависит от эффективности воздействия противотуберкулезных препаратов на МБТ.
В связи с этим при составлении схем химиотерапии особое внимание уделяют чувствительности МБТ к химиопрепаратам и возможности воздействия на устойчивые к лекарствам штаммы возбудителя туберкулеза. В клинических условиях выделение устойчивых к лекарствам штаммов МБТ нередко ассоциировано с поздним выявлением туберкулеза, массивным бактериовыделением, большой распространенностью туберкулезного поражения и формированием множественных полостей распада, наличием осложнений, досрочно прерванным или неадекватным лечением.

Деление микобактерий на чувствительные и устойчивые производится на основании критериев, установленных клинико-лабораторными исследованиями. Мерой или критерием чувствительности является минимальная концентрация препарата, задерживающая рост МБТ в стандартных условиях. Устойчивыми считают микобактерии, которые сохраняют способность к росту при определенных стандартных концентрациях противотуберкулезных препаратов в питательной среде. У МБТ может сформироваться устойчивость к любому противотуберкулезному препарату. Однако к одним из них она возникает быстро, к другим - относительно медленно. Темпы развития лекарственной устойчивости во многом зависят от режима химиотерапии. В последние годы установлено увеличение числа больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью микобактерий к двум основным противотуберкулезным препаратам - изониазиду и рифампицину.

При выявлении МБТ, устойчивых к какому-либо противотуберкулезному препарату, их комбинацию обычно изменяют с учетом чувствительности микобактерий. Исключением является изониазид, так как не установлено четкой связи между устойчивостью МБТ к изониазиду в лабораторных условиях и его клинической эффективностью. В связи с этим нередко изониазид продолжают применять независимо от результатов лабораторного контроля за чувствительностью микобактерий. Химиотерапия лекарственно-устойчивого туберкулеза часто представляет значительные трудности. Ее проводят в стационарных условиях с учетом повышенной эпидемиологической опасности таких больных. Для их лечения необходимы должное медикаментозное обеспечение, клинико-лабораторный и рентгенологический контроль, частая индивидуализация лечебной тактики, консультации смежных специалистов. В основе комплексного лечения лежит применение в интенсивной фазе по меньшей мере 5 резервных противотуберкулезных препаратов на протяжении 6 мес. Фаза продолжения лечения составляет не менее 12 мес, в течение которых используют 3- 4 резервных препарата. Весьма эффективны препараты фторхинолонового ряда - офлоксацин, левофлоксацин, мокси-флоксацин. Во время лечения важно гибко индивидуализировать терапию, предупреждать и устранять побочные реакции, своевременно принимать решения о необходимости коллапсотерапии или, при наличии показаний, оперативного вмешательства.

Несмотря на высокий уровень развития современной фармакологии и медицины, человечеству так и не удается победить туберкулез. Обычную форму заболевания научились успешно лечить, вплоть до полного выздоровления. Но из-за способности бактерии мутировать она часто становится нечувствительной к антибиотикам. Такая форма заболевания получила название «туберкулез МЛУ».

Туберкулез является инфекционным бактериальным заболеванием. В схему его лечения обязательно входит несколько антибиотиков. Если провести лечение до конца, возможно полное излечение от недуга.

Множественная лекарственная устойчивость туберкулеза – это приобретенная устойчивость микобактерий палочки Коха к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Изониазид и Рифампицин считаются самыми эффективными медикаментами в борьбе с туберкулезом. Длительность лечения посредством этих препаратов составляет больше 6 месяцев.

Виды ЛУ туберкулеза

Если пройти лечение до конца, не делая перерывы и не прекращая прием медикаментов, зачастую удается полностью устранить данный недуг, но в некоторых случаях, чаще при неправильной схеме терапии, бактерия становится нечувствительной к этим средствам.

В целом, симптомы заболевания не отличаются от обычного туберкулеза. Он может протекать как в закрытой, так и в открытой форме, возможно скрытое течение. Возможно образование каверн и инфильтрация бактерией всего органа. В редких случаях возможна внелегочная форма туберкулеза МЛО. Но лечение данного заболевания будет в разы дольше и тяжелее.

Несмотря на потерю чувствительности к двум антибиотиком, ТБ-МЛУ удается лечить рядом препаратов второго ряда. Они, несмотря на длительность лечения и множественные побочные действия, способны подавить и уничтожить патогенную флору.

Существует более тяжелая форма заболевания – туберкулез ШЛУ. Данное заболевание с широкой лекарственной устойчивостью вызывает огромные трудности в лечении. В данном случае спектр препаратов, к которому у палочки развилась устойчивость, значительно расширяется. Чаще всего предшественником этого заболевания является туберкулез МЛУ.

Причины и проявления

Одной из основных причин возникновения устойчивости к препаратам является недостаточно полное соблюдение врачебных рекомендаций, в частности, прекращение не доведенного до конца курса лечения. Часто это происходит из-за значительного улучшения состояния, и пациент принимает этот «период благополучия» за полное выздоровление.

На самом деле это не так. Не уничтоженная до конца бактерия, которая испытала влияние препарата, начинает претерпевать генные мутации, направленные на ее защиту от воздействия препарата. Это происходит не со всеми бактериями, но измененные бактерии в скором времени вытеснят неустойчивые микроорганизмы.

Через некоторое время заболевание вновь начнет себя проявлять, в некоторых случаях его течение будет скрытое. Но препараты, которые применялись в предыдущей схеме терапии, уже не будут работать.

ШЛУ – это следствие не до конца доведенного лечения множественного туберкулеза. В данном случае устойчивость инфекции наблюдается к препаратам, которые подобрали для терапии МЛУ. Таким образом, количество эффективных препаратов значительно уменьшается после каждого срыва лечения.

Также множественный туберкулез может стать причиной повторного заражения после выздоровления. Зачастую это возникает у людей из группы риска. С каждым новым заражением список устойчивых препаратов может увеличиваться. Возможно заражение уже устойчивой к лекарствам бактерией. Это происходит при контакте с больным открытой формой МЛУ или ШЛУ. Палочка Коха у таких пациентов передается людям уже с устойчивостью к лекарствам.

Исходя из вышеизложенных причин возникновения, можно выделить факторы, которые способствуют возникновению устойчивости к антибиотикам. Более подвержены развитию МЛУ такие люди:


Часто устойчивость возникает из-за приема препаратов низкого качества (подделок). В данном случае поступление действующего вещества прекращается по независящим от пациента причинам. Подобные события являются севодня достаточно распространенными, несмотря на тщательный контроль фармакологических учреждений.

Иногда прием препаратов прекращается из-за отсутствия лекарства в регионе или в стране. Это происходит, когда препарат находится на перерегистрации или по каким-то другим причинам.

Огромную опасность несут люди, болеющие открытой формой устойчивого туберкулеза. Заражение от них происходит уже невосприимчивой к лечению инфекцией. Из-за этого рекомендуется лечить данных пациентов в изолированных палатах инфекционных больниц.

Это заболевание зачастую протекает как обычный туберкулез. Оно сопровождается потерей веса, повышением температуры, кашлем дольше 2 недель, кровохарканьем и другими симптомами. Отличием является невосприимчивость к стандартному лечению и дальнейшее прогрессирование заболевания. Зачастую, на фоне приема медикаментов пациент начинает себя чувствовать значительно лучше еще после первого месяца лечения. При МЛУ симптоматика будет только усиливаться, а состояние ухудшаться.

Особенности диагностики и лечения

Часто наличие ТБ-МЛУ начинают подозревать после отсутствия положительного эффекта от применяемой терапии. Для выявления устойчивости можно использовать старые методы, которые подразумевают посев на питательные среды с различными антибиотиками.

В зависимости от антибиотика, на котором будет происходить рост бактерии, определяют антибиотик, к которому она не восприимчива. Данное исследование проводится несколько дней.

В настоящее время для постановки диагноза используют специальные тесты, быстро определяющие чувствительность бактерии. Они могут быть молекулярными и культуральными. Наиболее быстрый результат дают молекулярные тесты – от 2 часов до 1-2 дней. Несмотря на высокую эффективность, они не требуют больших финансовых вложений, что дает возможность использовать их даже в бедных регионах.

В случае первичного инфицирования, вначале применяют стандартные способы диагностики:

  • проба Манту;
  • флюорография;
  • рентгенография;
  • микроскопическое исследование мокроты.

При обнаружении туберкулеза используют вышеописанные методы для мониторинга эффективности терапии.

Если у пациента обнаруживается устойчивый туберкулез легких, то лечение его становится крайне затруднительным. Обязательной является психологическая работа с пациентом, так как длительная терапия негативно сказывается на психическом здоровье больного.

Из-за невозможности применять менее опасные препараты первого выбора, необходимо принимать препараты второй линии, более опасные для всего организма:

  1. Хинолины.
  2. Циклосерин.
  3. Линезолид.
  4. Протионамид/Этионамид.

Многие врачи сравнивают терапию данными препаратами с химиотерапией, применяемой в терапии онкологических болезней. Препараты вызывают сильнейшие желудочные расстройства, боли в животе, тошноту, сильные мышечные и суставные боли.

Из-за токсичности страдают печень, почки, сердце и другие органы. Необходимо обязательно применять препараты, защищающие их. В некоторых случаях возможны нарушения со стороны психики пациента, вплоть до попыток суицида. Несмотря на это следует придерживаться назначенной схемы лечения, так как это единственный вариант лечения ТБ-МЛУ.

Риски и прогнозы

Из-за отсутствия безопасного лечения возможно возникновение полиорганной недостаточности, как на фоне заболевания, так и из-за токсичности заболевания. Болезнь может привести к развитию туберкулезного менингита, возможно распространение инфекции по всему организму.

Принципы терапии туберкулеза

Заболевание крайне опасно для общества. Инфекция, характеризующаяся устойчивостью, тяжело поддается терапии.

Наибольшую опасность представляет бактерия, выработавшая устойчивость к препаратам второго ряда. Данные препараты являются последними работающими медикаментами. Фармакология, не смотря на постоянные разработки, еще не разработала препараты, которые сумели бы быстро и эффективно лечить данное заболевание.

Несмотря на проводимое лечение, возникает множество трудностей с устранением данной инфекции. Многие пациенты из-за тяжелых побочных эффектов не выдерживают лечение. Из-за длительного течения болезни, в организме возникает множество функциональных и морфологических изменений, которые в дальнейшем невозможно восстановить.

В случае излечения человека от инфекции, зачастую он остается инвалидом. Также возможно повторное инфицирование. Часто заболевание заканчивается летальным исходом.

Предотвращение развития патологии

Для предотвращения перехода обычного туберкулеза в устойчивый необходимо четко и добросовестно придерживаться лечебной схемы. Значительное улучшение состояния в первые месяцы терапии не является признаком уничтожения инфекции и требует продолжения приема препаратов.

Для снижения количества передачи инфекции от ее источников рекомендуется изолировать пациентов с открытой формой МЛУ и ШЛУ. Но данные меры не всегда удается применять, многие пациенты, чаще из асоциальных слоев населения, отказываются от госпитализации и терапии.

Следует стараться избегать повторного инфицирования. Если есть факторы, способствующие заражению – необходимо их устранять. Обязательными являются своевременные диагностические мероприятия, направленные на раннее выявление заболевания. Важную роль играет общественная пропаганда диагностики заболевания.

Обязательным для профилактики является отказ от вредных привычек, особенно курения.

Необходимо вести здоровый образ жизни с полноценным питанием и физическими упражнениями. В период обострения недуга у носителей (весна, осень) следует избегать многолюдных мест, особенно в закрытом помещении.

Данное заболевание является следствием безответственности, в первую очередь пациентов. Ученые совершили огромный прорыв в терапии туберкулезной инфекции. Если раньше от нее в 100% случаев умирали – сейчас удается полностью излечить больных людей.

Но если в дальнейшем количество прерываемых курсов лечения не снизится – существует огромный риск прогрессирования МЛУ и ШЛУ в обществе, вплоть до развития устойчивости бактерии ко всем существующим препаратам. В таком случае излечение данной патологии будет невозможным.