ЛЕКЦИЯ 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия - патологическое состояние, характеризующееся длительным устойчивым повышением артериального давления. Причина стойкого повышения артериального давления примерно у 90% больных остается невыясненной. В этом случае говорят об эссенциальной гипертензии или гипертонической болезни. Экспертами Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2003 г. предложена клас- сификация уровней АД у взрослых (старше 18 лет), которая не претерпела принципиальных изменений до настоящего времени (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Определение и классификация уровней артериального давления (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2003 и 2007, Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, второй пересмотр, 2004)

Из классификации АД следует, что не существует дискретного «порогового» АД, отделяющего АГ от нормотензии, а показания к лечению и степень планируемого снижения АД определяются со- вокупным риском сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у конкретного пациента. Таким образом, решение о фармакотерапии у больных с АГ следует принимать не только на основании уровня АД, но и с учетом выявленных факторов риска, патологических состояний или сопутствующих заболеваний (табл. 2.2).

2.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОАГ-ЕОК, 2007)

I. Факторы риска

Уровни систолического АД (АДс) и диастолического АД (АДд) I-III степени.

Уровень пульсового АД (у пожилых).

Возраст: мужчины >55 лет; женщины >65 лет.

Курение.

Дислипидемия:

Общий холестерин >5,0 ммоль/л, или

Холестерин ЛПНП >3,0 ммоль/л, или

Холестерин ЛПВП: у мужчин <1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Триглицериды >1,7 ммоль/л.

Глюкоза плазмы натощак - 5,6-6,9 ммоль/л.

Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин > 102 см; у женщин > 88 см.

Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (инсульт или инфаркт у мужчин - в возрасте до 55 лет, у женщин - до 65 лет).

II. Субклинические поражения органов

Признаки гипертрофии ЛЖ.

ЭКГ (критерий Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельский критерий >2440 мм-мс) или ЭхоКГ (ИММлж у мужчин >125 г/м 2 ; у женщин >110 г/м 2).*

Утолщение медиаинтимального слоя > 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка в сонной артерии.

Скорость распространения пульсовой волны (сонные артерии - бедренные артерии) >12 м/с.

Лодыжечно-плечевой индекс АД <0,9.

Легкое увеличение креатинина плазмы:

Мужчины - 115-133 мкмоль/л;

* - наибольший риск при концентрической гипертрофии левого желудочка (если отношение толщины стенки ЛЖ к его радиусу в диастолу >0,42);

Женщины - 107-124 мкмоль/л.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Микроальбуминурия (30-300 мг за 24 ч) или отношение «альбумин/ креатинин»: у мужчин >22 мг/г; у женщин >31 мг/г креатинина.

III. Сахарный диабет

Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при повторных измерениях.

Глюкоза плазмы после нагрузки >11 ммоль/л.

IV. Болезни сердечно-сосудистой системы или почек

Цереброваскулярные болезни: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака.

Болезни сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность.

Болезни почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин плазмы у мужчин >133 мкмоль/л; у женщин >124 мкмоль/л).

Болезни периферических артерий.

Выраженная ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Суммарное влияние нескольких факторов риска и патологических состояний на прогноз можно оценить полуколичественно путем стра- тификации риска по четырем категориям (низкий дополнительный риск, умеренный дополнительный риск, высокий и очень высокий дополнительный риск), при этом термин «дополнительный» означает риск, превышающий средний (см. табл. 2.2).

Степень риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений определяет характер и срочность лечебных мероприятий, среди кото- рых фармакотерапия занимает центральное место (табл. 2.3). Таким образом, определение АГ может варьировать в зависимости от выраженности общего сердечно-сосудистого риска.

Важный постулат лечения АГ: не ограничиваться только медикаментозной терапией. Для многих больных важнейшими условиями эффективного лечения являются: соблюдение диеты (ограничение потребления поваренной соли, алкоголя, насыщенных жиров и холестерина, увеличение потребления фруктов и овощей), отказ от

** - по формуле Cockroft-Gault; *** - по формуле MDRD.

Таблица 2.2. Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК, 2007)

Примечание: ФР - факторы риска; СПО - субклинические поражения органов; МС - метаболический синдром (наличие минимум 3 из 5 возможных ФР: абдоминальное ожирение, повышение уровня глюкозы натощак, АД ≥ 130/85 мм рт. ст.; низкий уровень холестерина ЛПВП, повышение уровня триглицеридов); СД - сахарный диабет; ССС - сердечно-сосудистая система; АДс - систолическое АД; АДд - диастолическое АД.

Таблица 2.3. Инициация и характер антигипертензивного лечения в зависимости от стратификации риска (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК, 2007)

Примечание: ФР - факторы риска; СПО - субклинические поражения органов; МС - метаболический синдром (наличие минимум 3 из 5 возможных ФР: абдоминальное ожирение, повышение уровня глюкозы натощак, АД ≥130/85 мм рт. ст.; низкий уровень холестерина ЛПВП, повышение уровня триглицеридов); СД - сахарный диабет; ССС - сердечнососудистая система; АДс - систолическое АД; АДд - диастолическое АД; МОЖ - модификация образа жизни.

курения, снижение массы тела, регулярные физические нагрузки. Нефармакологическое вмешательство должно быть доступным для больного АГ и проводиться постоянно при условии регулярного наблюдения и всяческого поощрения со стороны врача.

2.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Цель лечения - снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, следовательно, агрессивность лечения АГ и целевые уровни АД определяются тяжестью сопутствующих факторов риска, выраженностью субклинических поражений органов и манифестных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Объектом для фармакотерапии у больных с АГ является не только АД, но и другие обратимые факторы риска, а также состояния, определяющие прогноз пациента в рамках сердечно-сосудистого континуума.

Наряду с антигипертензивной фармакотерапией важнейшее место в лечении больных АГ занимают мероприятия по изменению об- раза жизни, с которых начинают лечение у пациентов, относящихся к группе низкого риска.

Задача антигипертензивной терапии - добиться устойчивого снижения АД до уровня <140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

Снижение АД должно быть постепенным; дабы избежать нежелательных побочных реакций, связанных с гипотензией и ухудшением регионарного кровообращения, следует стремиться к достижению и поддержанию целевого уровня АД минимально необходимыми средствами, что подразумевает: а) рациональный выбор препарата (препаратов); б) адекватное комбинирование антигипертензивных средств; в) рациональное дозирование лекарственных препаратов.

Рекомендуется использовать антигипертензивные препараты длительного или пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой эффект при однократном приеме. Это позволяет добиться устойчивого гипотензивного действия, круглосуточной защиты органов-мишеней и повышения приверженности больного к назначенному лечению.

Наилучший способ лечения АГ в острыхситуациях (нарушения мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность, артериальные эмболии, острая боль, гиперкатехоламинемия различ-

ного происхождения) - воздействие на причину, лежащую в основе патологического состояния.

Фармакологические препараты, которые используются для лечения АГ, должны воздействовать на одно или несколько звеньев патогенеза АГ:

1) снижать общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС);

2) понижать минутный объем кровотока (МОК);

3) уменьшать объем циркулирующей крови (ОЦК);

4) предупреждать ремоделирование сосудистой стенки и развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Помимо этого, они должны обладать следующими свойствами, предъявляемыми к «идеальному» антигипертензивному препарату (Mustone A. L., 2006, с изменениями):

Обладать высокой эффективностью при использовании в качестве монотерапии;

Хорошо комбинироваться с другими препаратами;

Быстро достигать целевых значений АД;

Назначаться однократно (в сутки) для поддержания высокой приверженности больного к лечению;

Обладать эффективной длительностью действия свыше 24 ч;

Давать прямой дозозависимый эффект;

Обладать оптимальным профилем переносимости.

Хотя в настоящее время ни один из используемых препаратов в полной мере не обладает всеми этими свойствами, быстрый прогресс фармакологической науки позволяет надеяться на то, что такое средство будет найдено в обозримом будущем.

Для сравнительной оценки эффективности антигипертензивных препаратов рекомендуют использовать так называемый коэф- фициент Т/Р (tough/peak ratio или отношение «провал/пик»), представляющий собой отношение величины снижения АД в конце междозового интервала (перед очередным приемом препарата) к величине снижения АД в период максимума действия. Использование коэффициента Т/Р позволяет получить представление о длительности и равномерности действия антигипертензивного препарата. Антигипертензивные средства, назначаемые 1 раз в сутки, должны иметь Т/Р не менее 50% при выраженном гипотензивном эффекте и не менее 67% при незначительном пиковом эффекте. Величина Т/Р, близкая к 100%, свидетельствует о равномерном снижении АД в течение суток и отсутствии отрицательного влияния препарата на вари-

абельность АД, подтверждая обоснованность дозы и однократного приема препарата. Препараты с большим Т/Р имеют также максимальный эффект последействия, поэтому могут контролировать АД при пропуске дозы. Значение Т/Р менее 50% свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте в конце междозового интервала или чрезмерной гипотензии на пике действия препарата, что требует коррекции кратности приема и/или дозы лекарственного средства. Кроме того, низкий Т/Р может свидетельствовать о высокой вариабельности АД.

2.3. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Средства, снижающие тонус симпатической иннервации в различных звеньях

1. Адреноблокаторы.

1.1. β-адреноблокаторы.

1.2. α-адреноблокаторы.

1.3. Смешанные адреноблокаторы.

2. Средства, влияющие на сосудодвигательный центр.

2.1. Агонисты α 2 -адренорецепторов.

2.2. Агонисты имидазолиновых рецепторов.

Блокаторы Са 2+ -каналов.

Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую и эндотелиновую системы.

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

3. Ингибиторы синтеза ренина.

4. Блокаторы эндотелиновых рецепторов.

Диуретики.

1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

2. Петлевые диуретики.

3. Калийсберегающие диуретики.

В настоящее время выделяют пять основных групп антигипертензивных средств - так называемые препараты первой очереди. К ним относятся:

1) тиазидные диуретики (ТД);

2) блокаторы кальциевых каналов (БКК);

3) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);

4) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БАР);

5) β-адреноблокаторы.

Если исходить из выраженности антигипертензивного эффекта, то монотерапия препаратами первой очереди дает приблизительно одинаковый эффект. Они эффективны в 55-45% случаев мягкой или умеренной артериальной гипертензии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

иАПФ подразделяют на три класса (табл. 2.4). К I классу относятся липофильные иАПФ типа каптоприла; иАПФ II класса являются пролекарствами, которые становятся активными после биотрансформации в печени; прототипом этих препаратов служит эналаприл. Препараты II класса делятся на три подкласса. Подкласс IIа включает лекарственные средства, активные метаболиты которых выводятся преимущественно (более 60%) через почки. Активные метаболиты препаратов подкласса IIb имеют два основных пути элиминации (печень и почки), а метаболиты подкласса IIc характеризуются пре- имущественно печеночной (более 60%) элиминацией. иАПФ III класса - это гидрофильные препараты типа лизиноприла, которые не метаболизируются в организме, не связываются с белками, выводятся почками.

Таблица 2.4. Классификация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Ангиотензинпревращающий фермент участвует в превращении ангиотензина I в ангиотензин II (АТ-II) и за счет дополнительной кининазной активности инактивирует брадикинин. Физиологические эффекты АТ-II реализуются в основном через два типа ангиотензиновых рецепторов - АТ 1 и АТ 2 . В результате активации АТ 1 -рецепторов возникает вазоконстрикция, что приводит к повышению ОПСС и АД, стимулируется синтез и секреция альдостерона, соответственно увеличивается реабсорбция Na+ и воды, повышается ОЦК и АД, усиливается гипертрофия и пролиферация кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Через активацию АТ 2 -рецепторов опосредуется вазодилатация, высвобождение оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) и вазодилатирующих простагландинов (PG), в частности, PGI 2 .

Ингибиторы АПФ, подавляя активность АПФ, одновременно оказывают влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и калликреин-кининовую системы (схема 2.1). При этом за счет уменьшения образования АТ-II ослабляются сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации РААС, а за счет накопления брадикинина потенцируется вазодилатирующее действие иАПФ. Кроме того, для квинаприла характерно восстановление функции внесинаптических М 1 -холинорецепторов, располагающихся в эндотелии сосудов и участвующих в расширении сосудов.

Таким образом, иАПФ дают следующие гемодинамические эффекты:

Расширение артерий, снижение ОПСС, снижение АД, снижение постнагрузки;

Расширение вен, снижение преднагрузки;

Вторичное уменьшение сердечного выброса за счет снижения пред- и постнагрузки;

Увеличение натрийуреза, диуреза, снижение ОЦК;

Обратное развитие гипертрофии левого желудочка;

Подавление развития гипертрофии гладкой мускулатуры и фиброзных изменений в стенке артерий, что способствует дилатации сосудов.

Ингибиторы АПФ характеризуются нелинейной фармакокинетикой, при которой эффективность препарата и длительность его действия могут скачкообразно нарастать при увеличении дозы. Дозы иАПФ подбирают эмпирически, начиная с наименьших из рекомендованных, под контролем артериального давления. АД необходимо

Схема 2.1. Механизм действия иАПФ на клеточном и системном уровне

измерять на максимуме действия препарата и в конце междозового интервала (обычно через 24 ч после приема иАПФ длительного действия). Степень снижения АД на пике действия иАПФ не должна превышать степень снижения АД в конце междозового интервала более чем в 1,5-2 раза.

Основные показания к применению иАПФ при АГ

Сердечная недостаточность.

Дисфункция левого желудочка.

Перенесенный ИМ.

Диабетическая нефропатия.

Нефропатия.

Гипертрофия ЛЖ.

Фибрилляция предсердий.

Метаболический синдром.

Абсолютные противопоказания к применению иАПФ при АГ

Беременность.

Ангионевротический отек.

Гиперкалиемия.

Переносимость иАПФ может быть оценена на 3-5-е сутки, а клиническая эффективность - не ранее чем через 10-14 дней. Рекомендуемые дозы препаратов представлены в табл. 2.5.

Побочные эффекты иАПФ

1. Артериальная гипотензия, которая чаще всего развивается после приема первой дозы у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка или стенозом почечной артерии. Кроме того, снижение АД возможно у пожилых больных, а также у пациентов, получающих нитраты, диуретики или другие препараты, снижающие АД. Для уменьшения риска развития гипотензии у данных категорий больных рекомендуется:

Начинать лечение с малых доз препаратов;

За 24-48 часов до назначения иАПФ отменить диуретические препараты;

После приема первой дозы в течение нескольких часов больной должен находиться в постели.

Окончание табл. 2.5

Примечание: * - у пожилых больных доза уменьшается в 2 раза.

2. Протеинурия и повышение содержания креатинина в сыворотке крови. Нарушение функции почек обычно встречается у больных, перенесших в прошлом заболевание почек, а также при одноили дву- стороннем стенозе почечных артерий. Для профилактики данного побочного эффекта необходимо:

Начинать терапию иАПФ с низких доз;

Корригировать дозу препарата в зависимости от клубочковой фильтрации;

Отдавать предпочтение препаратам с двойным путем выведения (группы IIb и IIc);

Контролировать уровень креатинина в первые 3-5 суток лечения, а затем - один раз в 3-6 месяцев.

3. Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л). Вероятность развития повышается при одновременном назначении калийсберегающих диуретиков, препаратов калия, НПВП, у пациентов с сахарным диабетом, обструк- цией мочевыводящих путей, интерстициальным нефритом.

4. Нейтропения. Это осложнение чаще возникает у пациентов с недостаточностью функции почек, при одновременном назначении иммунодепрессантов, прокаинамида (новокаинамида), пиразолонов.

5. Сухой мучительный кашель - следствие интерстициального отека тканей верхних дыхательных путей (за счет увеличения содержания брадикинина), нередко ограничивает применение иАПФ у больных с бронхолегочной патологией. Чаще встречается у женщин, лиц негроидной и монголоидной расы и у курильщиков. Кашель обычно возникает в первые дни лечения иАПФ, но иногда - через несколько месяцев или даже лет после начала приема препарата. Исчезает через 1-2 недели после отмены иАПФ.

6. Отек Квинке. Возникает в основном у женщин в первую неделю лечения и исчезает в течение нескольких часов после отмены препарата. Вероятность возникновения не зависит от химической структуры

иАПФ.

Следует избегать одновременного назначения больным, получающим иАПФ, β-адреноблокаторы и диуретики, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), так как последние блокируют синтез простагландинов и могут вызывать задержку жидкости в организме с обострением заболевания (схема 2.2). Наиболее опасными считаются индометацин и рофекоксиб, самой безопасной - ацетилсалициловая кислота.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Лосартан (Козаар).

Валсартан (Диован).

Олмесартан (Олметек).

Ирбесартан (Апровель).

Кандесартан (Атаканд).

Телмисартан (Прайтор).

Эпросартан (Теветен).

Тасосартан.

Ангиотензинпревращающий фермент является далеко не единственным ферментом, обеспечивающим образование АТ-II в организме (на его долю приходится не более 20% АТ-II), в то время как остальные 80% синтезируются под действием других ферментов (химазы и др.). Поэтому одним из эффективных подходов к торможению чрезмерной активности РААС является блокада ангиотензиновых рецепторов. В настоящее время существует достаточно большая группа лекарственных препаратов, блокирующих рецепторы 1-го типа к ангиотензину II. Их механизм гипотензивного действия связан с ослаблением эффектов ангиотензина II, которые реализуются через АТ 1 -рецепторы (см. схему 2.1). Блокада АТ 1 -рецепторов приводит к расширению периферических сосудов, снижению ОПСС и АД; кроме того, снижается секреция альдостерона, в результате чего уменьшается реабсорбция Na + и воды, ОЦК и АД. Ослабляются пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Блокаторы АТ 1 -рецепторов (БАР) нарушают механизм отрицательной обратной связи, регулирующий синтез и высвобождение в кровь ангиотензиногена и ренина. Поэтому при длительном назначении препаратов данной группы в крови повышается содержание ангиотен- зиногена, ренина, ангиотензина I и II. В условиях блокады препаратами АТ 1 -рецепторов образующийся ангиотензин II не может с ними взаимодействовать, что вызывает дополнительную стимуляцию АТ2- рецепторов приводящую к повышению синтеза и высвобождения эндотелиального релаксирующего фактора (ЭРФ), PGI 2 , усилению артериальной вазодилатации (см. схему 2.1).

Схема 2.2. Предполагаемые механизмы ослабления эффектов гипотензивных препаратов под влиянием НПВП (Преображенский Д. В. и др., 2002)

Окончание таблицы

По своей антигипертензивной активности БАР сопоставимы с другими антигипертензивными средствами первой очереди и отличаются лучшей переносимостью. Кроме того, у пациентов с АГ, получающих БАР (в частности, валсартан) вероятность развития новых случаев фибрилляции предсердий ниже на 17%, а риск персистирующей фибрилляции предсердий - на 32%, чем у пациентов, получающих блокаторы кальциевых каналов (в частности, амлодипин).

Максимальный антигипертензивный эффект БАР развивается к 3-4-й неделе лечения, а по некоторым данным и позже. Важно отме- тить, что БАР не нарушают физиологический ход кривой суточного (день-ночь) давления, для них не характерна ни гипотензия первой дозы, ни резкое повышение АД после внезапной отмены препарата. Установлена одинаковая антигипертензивная эффективность и переносимость БАР у больных различного возраста (включая лиц старше 65 лет), пола и расовой принадлежности.

Показания к применению БАР при АГ

Сердечная недостаточность.

Диабетическая нефропатия.

Протеинурия/микроальбуминурия.

Фибрилляция предсердий.

Метаболический синдром.

Непереносимость иАПФ.

Абсолютные противопоказания к применению БАР при АГ

Беременность.

Двусторонний стеноз почечных артерий.

Гиперкалиемия.

Число побочных эффектов, которые могут развиться при применении БАР, небольшое - изредка могут быть головная боль, головокружение, общая слабость, тошнота. По своим органопротективным свойствам БАР, вероятно, не уступают иАПФ, и сегодня они являются средствами первой линии при лечении артериальной гипертензии, хотя окончательное место этих средств в терапии АГ, возможно, еще предстоит уточнить.

Блокаторы эндотелиновых рецепторов

Дарусентан.

Одними из наиболее мощных вазоактивных веществ являются эндотелиальные пептиды эндотелины (ЭТ). Три представителя этого се-

мейства - ЭТ-1, ЭТ-2, ЭТ-3 - продуцируются различными тканями, в которых они присутствуют в качестве модуляторов тонуса сосудов, клеточной пролиферации и синтеза гормонов. Сердечно-сосудистые эффекты эндотелина опосредуются через специфические рецепторы типа А (вазоконстрикция) и типа В (вазодилатация) с преобладанием действия первых. По силе сосудосуживающего эффекта ЭТ превосходит АТ-II в 30 раз.

Среди блокаторов эндотелиновых рецепторов (босентан, ситаксентан, тезосентан, амбрисентан, дарусентан) для лечения артериальной гипертензии (в первую очередь резистентной) пока предложен только дарусентан, однако окончательное суждение о его эффективности и безопасности можно будет вынести только после проведения широких клинических исследований. Другие препараты этой группы нашли применение при лечении сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

Блокаторы синтеза ренина

Алискирен (Расилез).

Одним из подходов к блокаде РААС является ее угнетение на наиболее раннем этапе активации (образование ренина) с помощью специфических ингибиторов синтеза ренина. Препараты данной группы обладают способностью селективно блокировать превращение ангиотензиногена в АГ-I, что определяет их специфичность. За счет этого происходит снижение уровней ангиотензина I и ангиотензина II в крови и сопутствующее снижение артериального давления. Максимальное снижение активности ренина плазмы наблюдается уже через 1 ч после приема препарата (300 мг) и продолжается 24 ч. При курсовом введении выраженность указанного эффекта не уменьшается.

Эффективность алискирена в монотерапии (по предварительным данным) сравнима с эффективностью комбинации двух традиционно назначаемых гипотензивных препаратов. Кроме того, он может комбинироваться с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и ингибиторами АПФ.

По частоте развития нежелательных явлений (диарея, головная боль, ринит) алискирен сравним с лосартаном. Окончательное суждение об эффективности и безопасности препарата можно будет сделать по окончании крупных клинических исследований.

β -адреноблокаторы и смешанные адреноблокаторы

Еще одна группа препаратов, обладающих выраженным гипотензивным эффектом - β-адреноблокаторы. Классификация β-адреноблокаторов представлена в лекции «Клиническая фармакология средств лечения ишемической болезни сердца».

Механизм гипотензивного действия β-адреноблокаторов в первую очередь связан с блокадой β 1 -адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений и, со- ответственно, сердечного выброса. Блокируя β 1 -адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек, препараты снижают выброс ренина, а следовательно, образование ангиотензина II и альдостерона. Кроме того, неселективные БАБ, блокируя пресинаптические β 2 -адренорецепторы, уменьшают выброс катехоламинов в синаптическую щель. Снижая активность САС, β-адреноблокаторы приводят к регрессии гипертрофии миокарда. β 1 -адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами способны уменьшать ОПСС, расширяя периферические сосуды (см. лекцию «Клиническая фармакология средств лечения ишемической болезни сердца»). Основные сведения по применению β-адреноблокаторов при АГ представлены в табл. 2.7.

Подробнее побочные эффекты β-адреноблокаторов представлены в лекции «Клиническая фармакология средств лечения ишемической болезни сердца».

Препараты данной группы являются средствами выбора:

Для лечения АГ с выраженной активацией САС и РААС;

При сочетании АГ с ИБС, тахиаритмиями, сердечной недостаточностью;

У беременных (селективные БАБ);

В случае непереносимости или при наличии противопоказаний к назначению иАПФ и БАР.

Показания к применению β-адреноблокаторов при АГ

Стенокардия.

Перенесенный инфаркт миокарда.

Сердечная недостаточность (бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол, небиволол - для пациентов старше 70 лет).

Тахиаритмии.

Беременность (во триместрах допустимо применение атенолола, пропранолола, метопролола тартрата, лабеталола).

Глаукома.

Окончание таблицы 2.7

Абсолютные противопоказания к применению β-адреноблокаторов при АГ

Бронхиальная астма.

АВ-блокада II-III степеней (при отсутствии постоянного электрокардиостимулятора).

β-адреноблокаторов при АГ

Болезни периферических сосудов, синдром Рейно.

Метаболический синдром.

Нарушенная толерантность к глюкозе.

Спортсмены и физически активные пациенты.

Хроническая обструктивная болезнь легких.

Следует отметить, что у β-адреноблокаторов (в первую очередь атенолола) наименьшая в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов (иАПФ, БАР, диуретики, блокаторы кальциевых каналов) эффективность в отношении профилактики развития инсультов. Кроме того, есть данные о том, что β-адреноблокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у больных с метаболическим синдромом или с высоким риском развития сахарного диабета. Между тем, у больных сахарным диабетом β-адреноблокаторы так же эффективно снижают риск кардиоваскулярных осложнений, как и у пациентов без сахарного диабета.

Из группы смешанных адреноблокаторов для лечения АГ наиболее часто используется карведилол. Препарат блокирует β 1 - и α 1 -адренорецепторы, дополнительно обладает антиоксидантной и антипролиферативной активностью (в отношении гладкомышечных клеток). Начинают лечение с дозы 12,5 мг, средняя терапевтическая доза 25- 50 мг/сут однократно. Другой смешанный адреноблокатор - лабеталол - может быть использован при артериальной гипертензии у беременных.

Блокаторы кальциевых каналов

Классификация блокаторов кальциевых каналов представлена в лекции «Клиническая фармакология средств для лечения ишеми- ческой болезни сердца».

В зависимости от принадлежности к химическому классу блокаторы кальциевых каналов способны влиять на ведущие патофизио-

логические механизмы гипертензии - повышение ОПСС (например, дигидропиридины) или увеличение МОК (преимущественно фени- лалкиламины). Кроме того, эти лекарственные средства расширяют почечные сосуды, улучшают почечный кровоток, оказывают антиагрегантное действие. БКК не оказывают неблагоприятного влияния на метаболизм углеводов и липидов, не вызывают бронхоспазм и ортостатическую гипотензию.

БКК являются одним из препаратов выбора для лечения АГ в сочетании с пароксизмальной тахикардией (производные фенилалкиламина), бронхиальной астмой.

Механизмы гипотензивного действия блокаторов кальциевых каналов

Блокада медленных кальциевых каналов миокарда и проводящей системы приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений, что сопровождается уменьшением сердечного выброса (снижение ударного объема и МОК). Данный механизм действия более характерен для производных фенилалкиламина.

Блокада кальциевых каналов гладкомышечных клеток сосудов вызывает расширение артериол, снижение ОПСС и АД. Этот механизм действия лежит в основе гипотензивного эффекта производных ди- гидропиридинов.

Наряду с собственно антигипертензивным эффектом БКК замедляют развитие гипертрофии левого желудочка, и, что очень важно, прогрессирование атеросклероза сонных и коронарных артерий.

Показания к применению БКК при АГ

Дигидропиридиновые БКК (дигидропиридины пролонгированного и длительного действия: нифедипин, амлодипин, лацидипин и пр.)

Стенокардия.

Гипертрофия левого желудочка.

Атеросклероз сонных, коронарных артерий.

Беременность.

АГ у лиц негроидной расы.

Недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем)

Стенокардия.

Атеросклероз сонных артерий.

Суправентрикулярные тахиаритмии.

Абсолютные противопоказания к применению БКК при АГ

АВ-блокада II-III степеней (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов).

Сердечная недостаточность (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов).

Относительные противопоказания к применению БКК при АГ

Тахиаритмии (дигидропиридины пролонгированного и длительного действия).

Сердечная недостаточность (дигидропиридины пролонгированного и длительного действия).

БКК обладают некоторыми особенностями влияния на различные «конечные точки». Так, на фоне терапии препаратами данной группы риск развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда несколько выше, чем на фоне терапии другими гипотензивными препаратами. В то же время БКК в несколько большей степени, чем другие гипотензивные препараты, уменьшают риск мозгового инсульта.

Дополнительными показаниями для назначения дигидропиридиновых БКК являются: пожилой возраст больного, изолированная систолическая артериальная гипертензия, наличие сопутствующей стенокардии напряжения, заболевания периферических артерий, признаки атеросклеротических изменений в сонных артериях, беременность. Для недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов дополнительными показаниями к назначению являются сопутствующая стенокардия напряжения, признаки атеросклеротических изменений в сонных артериях, суправентрикулярные нарушения ритма.

Некоторые сведения по применению блокаторов кальциевых каналов при АГ приведены в табл. 2.8.

Короткодействующий нифедипин (в отличие от его форм пролонгированного действия) при длительном применении ухудшает прогноз больных с АГ, ишемической болезнью сердца, поэтому для систематического лечения АГ не используется.

Побочные эффекты БКК

Блокада кальциевых каналов в сердце может привести к брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, кардиодепрессии. Данные побочные эффекты характерны для фенилалкиламинов.

Результатом блокады кальциевых каналов периферических сосудов являются ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия. Кроме того, у больных могут возникать: покраснение лица, отеки ло- дыжек несердечного генеза, обусловленные вазодилатацией, гингивиты, запоры.

Диуретики

Широкое использование диуретических препаратов для антигипертензивной терапии обусловлено тем, что лечение ими экономически выгодно и не вызывает чрезмерного снижения АД, в связи с чем нет необходимости в частом врачебном контроле; кроме того, препараты не вызывают феномен отдачи. Диуретики являются препаратами выбора при лечении АГ у лиц пожилого возраста, в том числе с сердечной недостаточностью.

Классификация диуретиков

1. Действующие на толстую восходящую часть петли Генле (петлевые диуретики):

Фуросемид (Лазикс).

Буметанид (Буфенокс).

Пиретанид (Ареликс).

Этакриновая кислота (Урегит).

Торасемид (Диувер).

2. Действующие на начальную часть дистального канальца:

2.1. Тиазидные диуретики (производные бензотиадиазина):

Дихлотиазид (Гипотиазид).

Метолазон (Зароксолин).

Циклометиазид (Циклопентиазид).

Политиазид (Ренезе).

2.2. Нетиазидные (тиазидоподобные) диуретики:

Клопамид (Бринальдикс).

Хлорталидон (Оксодолин).

Индапамид (Арифон).

Ксипамид (Аквафор).

3. Действующие на конечную часть дистального канальца и собирательные трубочки (калийсберегающие диуретики):

3.1. Конкурентные антагонисты альдостерона:

Спиронолактон (Верошпирон).

Эплеренон (Инспра).

Окончание таблицы 2.8

Примечание: * - для форм пролонгированного действия.

3.2. Блокаторы натриевых каналов:

Триамтерен (Дайтек).

Амилорид (Модамид).

4. Действующие на проксимальный каналец (ингибиторы карбоангидразы):

Ацетазоламид (Диакарб).

5. Комбинированные препараты:

Триампур (триамтерен + дихлотиазид).

Модуретик (амилорид + дихлотиазид).

Фурезис (фуросемид + триамтерен).

Спиро-Д (фуросемид + спиронолактон).

Чаще всего для лечения АГ используются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. В механизме их гипотензивного действия условно можно выделить два компонента. Первый связан собственно с диуретическим действием и реализуется на клеточном уровне за счет подавления электронейтрального транспорта Na + и Cl - через люминальную мембрану дистальных извитых канальцев, что приводит к увеличению выведения натрия и, следовательно, воды. Это сопровождается снижением ОЦК и, соответственно, уменьшением возврата крови к сердцу и сердечного выброса. Данный механизм лежит в основе позитивного действия тиазидных диуретиков в первые недели лечения АГ и является дозозависимым (проявляется в диуре- тических дозах).

Второй компонент проявляется даже при назначении в недиуретических дозах и обусловлен снижением ОПСС за счет:

Усиления выведения Na+ и воды из сосудистой стенки, приводящего к уменьшению ее толщины и реакции на прессорные воздействия;

Уменьшения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам;

Стимуляции синтеза вазодилатирующих простагландинов;

Нарушения обмена Ca 2+ и Na + в гладкомышечных клетках сосудов.

Сравнительные исследования показали, что нет существенной разницы в антигипертензивной активности низких (менее 25 мг гид- рохлортиазида в день или эквивалентные дозы других препаратов) и высоких доз (более 25 мг) тиазидных диуретиков. В то же время низкие дозы диуретиков гораздо лучше переносятся пациентами и не сопровождаются существенными электролитными и метаболическими нарушениями.

В отличие от β-адреноблокаторов, диуретики одинаково эффективно предотвращают сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ как среднего, так пожилого и старческого возраста и способны улучшать отдаленный прогноз у этих пациентов с артериальной гипертензией. Диуретики более эффективны, чем β-адреноблокаторы, в профилактике развития ИБС и летальных исходов, что делает их одними из препаратов первого ряда при начальной терапии АГ.

Показания к применению диуретиков при артериальной гипертензии

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (низкие дозы):

Изолированная систолическая АГ у пожилых.

Сердечная недостаточность.

АГ у лиц негроидной расы. Антагонисты альдостерона:

Сердечная недостаточность.

Перенесенный инфаркт миокарда. Петлевые диуретики:

Сердечная недостаточность.

Конечные стадии болезней почек.

Абсолютные противопоказания к применению диуретиков при АГ

Подагра (тиазидные диуретики).

Почечная недостаточность (антагонисты альдостерона).

Гиперкалиемия (антагонисты альдостерона).

Относительные противопоказания к применению диуретиков при АГ

Беременность.

Метаболический синдром (высокие дозы и сочетание с β-адреноблокаторами).

Побочные эффекты тиазидных диуретиков

1. Почечные (гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, метаболический алкалоз).

2. Внепочечные (гипергликемия, связанная с торможением секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса; гиперурикемия с возникновением подагрического синдрома; повышение уровня хо- лестерина и триглицеридов в крови; вторичный гиперальдостеронизм при длительном применении).

В отличие от тиазидных диуретиков, натрийуретический эффект петлевых диуретиков выражен в большей степени, однако антигипертензивное действие проявляется слабее.

Примечание: * - возможно длительное лечение недиуретическими дозами тиазидов в составе комбинированной гипотензивной терапии.

Механизм действия петлевых диуретиков связан с блокадой в толстом отделе восходящего колена петли нефрона (петли Генле) котранспорта Na + , K + и двух ионов С1 - . Результатом является увеличение диуреза, снижение ОЦК, возврата крови к сердцу и сердечного выброса. Кроме того, за счет увеличения синтеза вазоди- латирующих простагландинов в сосудистой стенке расширяются артериолы и вены, что приводит на системном уровне к уменьшению ОПСС, снижению пост- и преднагрузки, сердечного выброса, а в почках - к увеличению почечного кровотока и, следовательно, фильтрации и натрийуреза.

Побочные эффекты петлевых диуретиков близки к таковым тиазидных диуретиков (за исключением влияния на уровень кальция (гипокальциемия). Дополнительно могут возникнуть нарушения функции ЖКТ, проявляющиеся тошнотой, снижением аппетита, болями в животе, диспепсическими явлениями.

Кроме того, при длительной терапии диуретиками их мочегонный эффект может снижаться в связи с развитием вторичного гиперальдостеронизма.

В основе механизма действия антагонистов альдостерона лежит блокада альдостероновых рецепторов с последующим нарушением реализации основных эффектов минералокортикоидов. В ядерном аппарате клеток почечного эпителия это приводит к нарушению экспрессии определенных генов, результатом которой является снижение синтеза пермеаз, и, как следствие, увеличение натрийуреза и диуреза, уменьшение секреции калия в мочу. На системном уровне это проявляется снижением активности РААС, некоторым увеличением диуреза (до 200 мл/сут) и уменьшением ОЦК. Антигипертензивное действие спиронолактона особенно выражено в условиях первичного и вторичного гиперальдостеронизма.

Наиболее часто антагонисты альдостерона используются в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками (при необходимости их длительного применения) для профилактики вторичного гиперальдостеронизма и гипокалиемии. Эффект при применении препаратов развивается примерно через 3 суток, а для достижения развернутого клинического эффекта может понадобиться до 3 - 4 недель. Побочные эффектывключают гиперкалиемию,гормональные нарушения (гинекомастия, снижение либидо, импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла, огрубление голоса у женщин).

Более селективным блокатором альдостероновых рецепторов, по сравнению со спиронолактоном, является новый препарат эплеренон (Инспра). Его высокая селективность позволяет избежать большинства побочных эффектов со стороны эндокринной системы. Собственно мочегонный эффект препарата незначителен.

Механизм действия другого калийсберегающего диуретика - триамтерена - связан с блокадой натриевых каналов люминальной мембраны эпителия собирательных трубочек. В результате снижается выход Na + из просвета канальцев в клетки. Это ведет к уменьшению поступления К + через базальную мембрану и снижению секреции его в мочу. Антигипертензивный эффект триамтерена связан со снижением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Побочные эффекты: кристаллурия, цилиндроурия, уролитиаз.

Агонисты α 2 -адренорецепторов

Клонидин (Клофелин).

Гуанфацин (Эстулик).

Метилдофа (Допегит).

В последние годы значительно уменьшилась частота использования для лечения АГ агонистов α 2 -адренорецепторов - клонидина и гуанфацина, механизм гипотензивного действия которых связан с активацией тормозных α 2 -адрено- и имидазолиновых I 1 -рецепторов в ЦНС. Клонидин в настоящее время не рекомендован для систематического лечения АГ и используется в основном для купирования гипертонических кризов. Побочные эффекты препарата являются следствием активации α 2 -адренорецепторов и включают в себя сухость во рту, заторможенность, депрессию, брадикардию, синдром отдачи, развитие толерантности.

Метилдофа (Допегит) в процессе метаболизма превращается в метилнорадреналин, который активирует тормозные α 2 -адреноре- цепторы сосудодвигательного центра, что приводит к снижению симпатической импульсации и АД. Кроме того, он является «ложным» медиатором, нарушающим синаптическую передачу за счет конкуренции с норадреналином в синаптической щели. Начинают лечение с 250 мг 2-3 раза в сутки, в последующем суточная доза может быть увеличена до 1 г в 2-3 приема. Метилдофа является традиционным препаратом для лечения артериальной гипертензии у беременных.

Побочные эффекты включают вялость, сонливость, ночные страхи, депрессию, развитие паркинсонизма. При длительном применении могут возникать аутоиммунные миокардиты, гемолитическая анемия, гепатиты.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Моксонидин (Физиотенз).

Рилменидин (Альбарел).

Новым классом антигипертензивных препаратов являются агонисты имидазолиновых рецепторов, место которых в терапии АГ в настоящее время уточняется. Механизм действия препаратов связан в первую очередь с активацией центральных имидазолиновых I 1 -рецепторов, что приводит к подавлению активности симпатической нервной системы и снижению АД. Помимо этого, они взаимодействуют с имидазолиновыми рецепторами в эпителии почечных канальцев, усиливая натрийурез. Также они могут активировать тормозные а 2 - адренорецепторы, но сродство препаратов к ним значительно меньше, чем к имидазолиновым рецепторам. По сравнению с клофелином препараты обладают меньшим количеством побочных эффектов, к ним несколько реже развивается толерантность и они практически не вызывают синдрома отдачи.

Показания к применению агонистов имидазолиновых рецепторов при АГ

Метаболический синдром

Абсолютные противопоказания к применению агонистов имидазолиновых рецепторов при АГ

АВ-блокада.

Тяжелая сердечная недостаточность.

Тяжелая депрессия.

Моксонидин назначают по 0,1 мг внутрь 1 раз в сутки. Через 5 - 7 дней доза может быть увеличена до 0,2 мг/сут однократно (под контролем АД), через 2-3 недели дозу повышают до 0,4 мг/сут однократно (или по 0,2 мг 2 раза в сутки). Максимальная суточная доза 0,6-0,8 мг.

Рилменидин назначают по 1 мг 1 раз в сутки. При недостаточном эффекте после одного месяца лечения доза может быть увеличена до 2 мг/сут в два приема.

Симпатолитики

Центральные симпатолитики (алкалоиды раувольфии) в настоящее время не рекомендованы для систематического лечения АГ, что обусловлено их низкой эффективностью и большим количеством побочных эффектов. Резерпин в синаптических окончаниях избирательно и стойко нарушает активный транспорт катехоламинов из цитозоля в гранулы, в результате чего нейромедиаторы разрушаются моноаминоксидазой. Это приводит к истощению запасов катехоламинов, нарушению синаптической передачи и снижению АД. Для резерпина характерны медленно развивающийся умеренный гипотензивный эффект и четко выраженное психоседативное действие.

Побочные эффекты: депрессия, усиление суицидального поведения, чувство страха, сонливость, кошмарные сновидения. Кроме того, за счет активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы возможны брадикардия, атриовентрикулярная блокада, повышение кислотообразующей функции желудка, бронхоспазм, заложенность носа.

а -адреноблокаторы

Празозин (Адверзутен).

Теразозин (Хайтрин).

Доксазозин (Тонокардин).

Для лечения АГ иногда используют α 1 -адреноблокаторы - празозин, доксазозин, теразозин. Эти препараты блокируют α 1 -адреноре- цепторы периферических сосудов, что приводит к расширению артериол, снижению ОПСС и АД. Кроме того, уменьшается постнагрузка и вторично снижается сердечный выброс.

Показания к применению а-адреноблокаторов при АГ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Нарушение толерантности к глюкозе.

Дислипидемия.

Относительные противопоказания к применению α-адреноблокаторов при АГ

Ортостатическая гипотензия.

Сердечная недостаточность.

Лечение α 1 -адреноблокаторами начинают с минимальной дозы, которую больной должен принять перед сном, предварительно от-

менив диуретические препараты (во избежание феномена «первой дозы», проявляющегося ортостатической гипотензией). Основным достоинством препаратов данной группы является их благоприятное влияние на метаболические показатели (в отличие от β-адреноблокаторов и диуретиков). Однако это нивелируется их побочными эффектами: ортостатической гипотензией, отеками несердечного генеза, тахикардией, быстро развивающейся толерантностью. Кроме того, в низких дозах, относительно хорошо переносимых пациентами, гипотензивный эффект α 1 -адреноблокаторов, как правило, недостаточен, а в высоких дозах резко увеличивается количество побочных эффектов. Рекомендуемые дозы препаратов представлены в табл. 2.10.

Таблица 2.10. Рекомендуемые дозы и отдельные фармакокинетические параметры α 1 -адреноблокаторов, используемых для лечения артериальной гипертензии

2.4. ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Целевые значения артериального давления

Необходимо стремиться к снижению АД до уровня < 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

высоким кардиоваскулярным риском (сопутствующие болезни сердечно-сосудистой системы и почек - инсульт, инфаркт миокарда, почечная дисфункция, протеинурия) целевой уровень АД должен быть <130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Антигипертензивная терапия

Ранее широко применяли поэтапную схему лечения АГ, предполагающую инициальное назначение одного антигипертензивного препарата в малых или в средних дозах с последующими наращиванием дозы и (или) комбинацией с другим(и) препаратами при недостаточной эффективности на предыдущем этапе лечения. В настоящее время постулирована необходимость инициальной комбинированной терапии у значительного числа больных АГ.

Выбор антигипертензивного препарата

Основные преимущества антигипертензивного лечения обусловлены снижением АД как таковым. В соответствии с Европейскими рекомендациями по АГ (2007), представители пяти основных классов антигипертензивных средств (тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и β-адреноблокаторы) подходят как для начального, так и для поддерживающего антигипертензивного лечения в монотерапии или в комбинации друг с другом. При этом β-адреноблокаторы, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками, не следует использовать у больных с метаболическим синдромом или с высоким риском развития сахарного диабета. Поскольку многим пациентам необходимо назначение комбинации антигипертензивных препаратов, слишком большое внимание к выбору первого препарата зачастую не оправдано. Тем не менее существует много патологических состояний, при которых доказаны приоритеты одних лекарственных средств перед другими.

Препараты выбора при назначении антигипертензивного лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний или состояний (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК, 2007)

Примечание: иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БКК - блокаторы кальциевых каналов; БАР - блокаторы рецепторов ангиотензина II; БАБ - β -адреноблокаторы; АА - антагонисты альдостерона.

* - недигидропиридиновые БКК.

В конечном счете выбор специфического препарата или комбинации препаратов зависит от следующих факторов:

Предшествующего опыта применения препарата (класса препаратов) у конкретного пациента;

Преимущественной эффективности и безопасности препарата при данном профиле кардиоваскулярного риска;

Наличия и характера сопутствующей (некардиальной) патологии, которая может ограничить применение отдельных классов антигипертензивных средств (табл. 2.11);

Возможности взаимодействия с другими антигипертензивными препаратами и с препаратами, назначенными по поводу дру- гих состояний;

Возраста и расы пациента;

Особенностей гемодинамики;

Стоимости лечения.

Таблица 2.11. Основные противопоказания к назначению антигипертензивных средств в зависимости от сопутствующих заболеваний и состояний

Примечание: ПЭКС - имплантированный электрокардиостимулятор; ААБ - α-адреноблокаторы; БКК дгп - дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; БКК н/дгп - недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; АИР - агонисты имидазолиновых рецепторов.

Критерии выбора монотерапии или комбинации антигипертензивных средств

Клинический опыт свидетельствует о том, что монотерапия АГ позволяет достигнуть целевого уровня АД лишь у незначительной части пациентов, в то время как подавляющему числу больных требуется комбинация двух или более антигипертензивных препаратов.

Лечение АГ можно начать с монотерапии или с комбинации двух антигипертензивных препаратов в малых дозах. В дальнейшем при необходимости можно увеличивать дозы или количество применяемых лекарственных средств.

С монотерапии целесообразно начинать лечение больных АГ I степени с низким или средним кардиоваскулярным риском (схема 2.3). Исходно назначают один препарат в низкой дозе; если он недостаточно эффективен - дозу увеличивают до полной; если неэффективен или плохо переносится - назначают препарат другого класса в низкой, а затем в полной дозе. Критерий «положительного ответа» на лечение: снижение АД ≥20 мм рт. ст. для систолического и ≥10 мм рт. ст. для диастолического АД. Такая тактика называется последовательной монотерапией. Ее недостатки заключаются в том, что целевых значений АД на фоне монотерапии удается достигнуть только у 20-30% больных, а частая смена препаратов и доз увеличивает трудоемкость лечения, снижает степень доверия к врачу и приверженность пациентов к лечению, а также неоправданно затягивает время, необходимое для нормализации АД. При неэффективности монотерапии переходят к комбинированному лечению.

Комбинация антигипертензивных средств исходно требуется больным с АГ II-III степени или с высоким и очень высоким кар- диоваскулярным риском (см. схему 2.3). Лечение может быть начато с «низкодозовой» комбинации, которая вызывает меньше побочных эффектов и осложнений, чем полнодозовая монотерапия. При частичной эффективности низкодозовой комбинации доза одного или обоих компонентов может быть увеличена, либо назначен третий препарат в низкой дозе. Для достижения целевого АД некоторым больным может потребоваться назначение трех и более препаратов в полной дозе. Чаще всего в комбинированной терапии нуждаются пациенты с сахарным диабетом, патологией почек и тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Недостатками тактики начальной (инициальной) комбинированной антигипертензивной терапии следует считать: риск необосно- ванного назначения «лишнего» препарата, затруднения при опре-

Схема 2.3. Тактика лечения артериальной гипертензии: выбор между монотерапией и комбинированной терапией (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК, 2007)

делении препарата, являющегося виновником аллергии или плохой переносимости лечения. Преимущества комбинированного лечения:

Более быстрое, чем при эффективной монотерапии, достижение целевого АД;

Большая эффективность контроля АГ в целом;

Лучшая переносимость при менее выраженных побочных эффектах;

Сокращение времени и количества попыток, требующихся для подбора эффективной терапии, что способствует повышению уверенности врача и доверия к нему пациента;

Возможность назначения фиксированных комбинаций препаратов в одной таблетке, упрощающая лечение и повышающая приверженность пациентов к терапии.

Между тем не все антигипертензивные средства можно эффективно и безопасно комбинировать. Рациональная комбинация препара- тов должна обладать следующими свойствами:

Суммация или потенцирование гипотензивных эффектов составляющих комбинацию препаратов;

Компенсация контррегуляторных механизмов, запускающихся при применении каждого из составляющих комбинацию препаратов;

Отсутствие побочных эффектов, обусловленных взаимодействием комбинируемых препаратов;

Способность эффективно предотвращать субклинические поражения органов-мишеней и снижать риск сердечно-сосудистых осложнений по данным контролируемых исследований.

Эффективность различных комбинаций из большинства классов антигипертензивных средств представлена в табл. 2.12.

Таблица 2.12. Различные комбинации антигипертензивных препаратов (Чазова И. Е., Ратова Л. Г., 2006, с изменениями)

Европейскими экспертами в 2007 г. для лечения АГ рекомендованы только шесть рациональных комбинаций из пяти основных классов антигипертензивных препаратов:

1) тиазидный диуретик + ингибитор АПФ (ТД + иАПФ);

2) тиазидный диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II (ТД +

БАР);

3) блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ (БКК + иАПФ);

4) блокатор кальциевых каналов + блокатор рецепторов ангиотензина II (БКК + БАР);

5) блокатор кальциевых каналов + тиазидный диуретик (БКК + ТД);

6) β-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов (дигидропи-

ридин) (БАБ + БКК).

Также признана целесообразной комбинация тиазидных диуретиков и калийсберегающих средств (триамтерен, амилорид, спиронолактон), изучается рациональность комбинации иАПФ и БАР, блокаторов ренина и тиазидных диуретиков. Безусловно эффективная комбинация тиазидных диуретиков с β-адреноблокаторами, рекомендованная и успешно использовавшаяся ранее, в настоящее время признана нежелательной из-за усиления негативных метаболических эффектов. Ее не следует применять у пациентов с риском сахарного диабета и метаболическим синдромом.

Наиболее эффективные комбинации препаратов

1. В настоящее время комбинация иАПФ и диуретика - одна из самых широко назначаемых. Ее применение позволяет достичь целевого уровня АД более чем у 80% больных. В этом случае:

Происходит потенцирование гипотензивных эффектов препаратов;

ИАПФ снижают активность РААС, повышающуюся при длительном назначении диуретиков;

Диуретик повышает эффективность иАПФ у больных с нормо- и гипорениновой формами АГ;

ИАПФ препятствуют развитию гипокалиемии на фоне диуретиков;

ИАПФ не влияют на липидный обмен и снижают гиперурикемию и гипергликемию, возникающую на фоне приема диуретиков.

Данная комбинация рекомендуется в первую очередь пациентам с сердечной недостаточностью, гипертрофией левого желудочка, диабетической нефропатией. Она также эффективна у больных с тяжелой АГ, у пожилых пациентов при неэффективности монотерапии

иАПФ.

2. По антигипертензивным эффектам к иАПФ близки БАР, поэтому их комбинация с мочегонными средствами обладает практически теми же преимуществами, что и комбинация иАПФ с диуретиками.

Совместное применение БАР и диуретика приводит к заметному снижению АД у пациентов, как с высокой, так и с низкой активностью ренина.

3. Комбинация иАПФ + БКК (а также БАР + БКК) эффективна как при высоко-, так и при низкоренинной формах АГ. Применение этих препаратов позволяет:

Потенцировать гипотензивный эффект;

Усилить натрийуретический эффект;

Повысить эффективность иАПФ у больных с нормо- и гипорениновой формами АГ;

Увеличить эффективность дигидропиридиновых БКК за счет подавления иАПФ активности САС;

Снизить выраженность отеков голеней на фоне приема БКК (наиболее характерно для дигидропиридиновых БКК);

Уменьшить сухой кашель на фоне приема иАПФ;

Достичь органопротективного действия (в том числе нефропротективного за счет расширения в почках афферентных артериол под влиянием иАПФ и афферентных и эфферентных артериол под воздействием недигидропиридиновых БКК);

Исключить возможность негативного влияния на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

4. Комбинация β-адреноблокаторов и БКК (производных дигидропиридина) позволяет:

Достичь аддитивности в гипотензивном эффекте;

Уменьшить в помощью β-блокаторов активацию САС, развивающуюся на начальном этапе применения дигидропиридиновых

БКК;

Уменьшить выраженность отеков голеней на фоне приема

БКК.

Комбинация показана больным АГ с ИБС, а также пациентам с тяжелой формой АГ, рефрактерной к монотерапии.

5. Комбинация БКК и диуретиков не выглядит очевидной, так как допускает усиление неблагоприятных ортостатических реакций и компенсаторное повышение активности ренин-ангиотензиновой системы. В то же время:

Заметно потенцируется антигипертензивное действие обоих препаратов;

Повышается эффективность лечения изолированной систолической АГ у пожилых пациентов;

Усиливается выраженность органопротективных эффектов.

6. По-прежнему весьма часто используют сочетание β-адреноблокаторов и диуретиков. В этом случае:

Потенцируются гипотензивные эффекты препаратов;

- β-адреноблокаторы препятствуют развитию гипокалиемии на фоне диуретиков;

- β-адреноблокаторы предупреждают активацию САС и РААС на фоне назначения мочегонных средств.

Данная комбинация не только высокоэффективна, но и низкозатратна. В то же время при одновременном назначении β-адреноблокаторов и диуретиков потенцируется их негативное влияние на углеводный и липидный обмен, снижается потенция. Эту комбинацию не применяют у больных с метаболическим синдромом и высоким риском диабета, а для уменьшения неблагоприятного влияния на обмен липидов и глюкозы используют небольшие дозы мочегонных препаратов (эквивалентные не более 6,25-12,5 мг гидрохлоротиазида).

7. При совместном применении β-адреноблокатора с α 1 -адреноблокатором происходит:

Потенцирование гипотензивного эффекта;

Уменьшение β-блокаторами активации САС, развивающейся на начальном этапе применения α 1 -адреноблокаторов;

Снижение а 1 -адреноблокаторами вазоспазма, вызываемого неселективными β-адреноблокаторами;

Редукция а 1 -адреноблокаторами неблагоприятного влияния β-адреноблокаторов на липидный и углеводный обмен.

Между тем долгосрочные эффекты такой комбинации антигипертензивных средств изучены мало.

8. Современные препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов) хорошо комбинируются со всеми другими классами гипотензивных средств. Однако при их сочетании с β-адре- ноблокаторами необходимо соблюдать осторожность в связи с риском развития брадикардии. Влияние этой комбинации на долгосрочный прогноз не исследовано.

Существуют как низкодозовые, так и полнодозовые комбинированные препараты с фиксированным составом основных гипотензивных средств (табл. 2.13). К преимуществам фиксированных рациональных комбинаций относятся:

Простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению;

Взаимное повышение антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в комбинированную лекарственную форму;

Увеличение числа пациентов со стабильным снижением АД за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов;

Уменьшение частоты возникновения побочных эффектов как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных средств, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов;

Уменьшение стоимости лечения;

Исключение возможности использования нерациональных комбинаций;

Наиболее эффективная органопротекция и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений.

У фиксированных комбинаций есть два основных недостатка:

Фиксированность доз ограничивает возможность варьировать дозами препаратов. Однако это преодолевается за счет выпуска комбинаций, содержащих разные дозы одинаковых компонентов;

Определенные трудности в идентификации и соотнесении нежелательных явлений с влиянием того или иного компонента препарата.

Менее эффективные комбинации препаратов

В настоящее время убедительных данных, свидетельствующих в пользу применения комбинаций β-адреноблокатор + иАПФ и β- адреноблокатор + БАР, не существует. Считается, что оба препарата действуют однонаправленно - снижают активность РААС, следовательно, потенцирования антигипертензивного действия при их совместном назначении не происходит. Тем не менее есть некоторые особенности действия препаратов, которые могут обусловить синергизм их антигипертензивного эффекта. Так, предполагается, что гиперренинемия, возникающая вследствие ингибирования АПФ, может быть значительно снижена с помощью β-адреноблокаторов, которые подавляют секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. В свою очередь, вазоконстрикция, возникающая при назначении БАБ, может быть заметно уменьшена при применении иАПФ, обладающих вазодилатирующими свойствами. Иногда такая комбинация может быть рекомендована в том случае, когда при низкой активности РААС сохраняется выраженная тахикардия. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью необходимость применения иАПФ в сочетании с β-адреноблокатором не вызывает сомнения, но у больных с АГ эта комбинация не может считаться оптимальной.

Таблица 2.13. Состав некоторых комбинированных гипотензивных препаратов

Продолжение таблицы 2.13

Окончание табл. 2.13

Окончание таблицы 2.13

Примечание: * - в виде сукцината.

Комбинация иАПФ и БАР используется в клинической практике крайне редко, так как считается, что оба препарата действуют на разные уровни одной системы - РААС - и потенцирования антигипер- тензивного действия при их совместном назначении не происходит, так как БАР вызывают полное снижение активности РААС. При этом иАПФ подавляют вызываемое БАР реактивное повышение синтеза АТ-II, а значит ослабляют косвенную стимуляцию ангиотензиновых рецепторов II типа, которая считается одним из важных механизмов антигипертензивного действия БАР Однако именно данная комбинация может оказаться полезной и даже незаменимой при лечении высокорениновых форм АГ и для обеспечения нефропротекции у больных с артериальной гипертензией.

Нерациональные комбинации препаратов

К нерациональным комбинациям относятся такие сочетания лекарственных препаратов, при применении которых либо не происходит потенцирования антигипертензивного действия, либо усиливаются побочные эффекты. К ним относятся комбинации: β-блокатор + БКК фенилалкиламинового ряда, β-адреноблокатор + препарат центрального действия, БКК дигидропиридинового ряда + α 1 -адреноблокатор.

Для обеспечения максимальной эффективности лечения АГ врачу следует соблюдать несколько правил:

Целесообразно назначение фиксированной комбинации препаратов (в одной таблетке), что упрощает режим приема и улучша- ет комплайенс пациентов;

Необходимо отдавать предпочтение препаратам пролонгированного действия для обеспечения 24-часового эффекта при однократном приеме. Это позволяет добиться устойчивого гипотензивного эффекта и перманентной защиты органов-мишеней, кроме того - повысить приверженность больного к лечению;

Эффективность круглосуточного контроля АД можно оценить, измеряя АД перед приемом очередной дозы препарата или при амбулаторном мониторировании;

Следует уделять повышенное внимание побочным эффектам препаратов, поскольку они являются наиболее важной причиной отказа от лечения (отсутствие приверженности к лечению);

При неосложненной АГ и у пожилых больных объем терапии наращивается постепенно, до достижения целевого АД;

При высоком кардиоваскулярном риске целевое АД должно

быть достигнуто как можно скорее, методом комбинированной терапии с относительно быстрым увеличением дозы наряду с собственно антигипертензивным лечением корригируют устранимые факторы риска (гипергликемия, гиперхолестеринемия и пр.) по общепринятым стандартам; - забота о поддержании высокой приверженности больного к лечению - принципиально важный компонент терапии АГ, она включает: планирование регулярных визитов пациента, медицинское просвещение больного (в том числе школы АГ); разъяснение сути действия препаратов и обсуждение возможных побочных действий; регулярное поощрение по отношению к достигнутым больным изменениям образа жизни; поощрение самоконтроля АД; вовлечение родственников в процесс выполнения медицинских рекомендаций, простой и понятный режим приема препаратов, привязанный к ежедневному распорядку.

Критерии эффективности гипотензивной проводимой терапии

Результаты проводимой терапии можно разделить на краткосрочные (ближайшие), среднесрочные (промежуточные) и долгосрочные (отдаленные). Ближайшие результаты определяются через несколько недель или месяцев лечения и включают снижение АД до приемлемого уровня, отсутствие побочных эффектов, улучшение лабораторных показателей, адекватное выполнение больным назначений врача, благоприятное влияние на качество жизни. Промежуточные результаты, которые иногда называют суррогатными конечными точками лечения, являются показателем эффективности проводимой гипотензивной и органопротективной терапии. Они включают в себя влияние на состояние функции сердца и почек, гипертрофию левого желудочка, прогрессирование атеросклероза, стенокардии, влияние на состояние углеводного и липидного обмена. Отдаленные результаты представляют собой конечные точки лечения и включают в себя такие показатели, как кардиальные, цереброваскулярные и почечные осложнения, поражения аорты и периферических артерий и смертность (от кардиальных и некардиальных причин).

Краткосрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии (1-6 месяцев от начала лечения)

Снижение АДс и/или АДд на 10% и более или достижение целевого уровня АД.

Отсутствие гипертонических кризов.

Сохранение или улучшение качества жизни.

Влияние на модифицируемые факторы риска.

Среднесрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии (более 6 месяцев от начала лечения)

Достижение целевых значений АД.

Отсутствие поражения органов-мишеней или обратимая динамика имевшихся осложнений.

Устранение модифицируемых факторов риска.

Долгосрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии

Стабильное поддержание АД на целевом уровне.

Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней.

Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

2.5. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Под гипертоническими кризами (ГКр) обычно понимают состояния с внезапным повышением АД, которые неоднородны по кли- ническим проявлениям и прогнозу и могут представлять угрозу для жизни или здоровья. ГКр могут осложнять все стадии гипертонической болезни, но чаще всего они возникают при II-III ст. Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др. В патогенезе ГКр выделяют:

Сосудистый механизм - повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (ней- рогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол;

Кардиальный механизм - увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, объема циркулирующей крови.

М. С. Кушаковский (2004) выделяет три типа гипертонических кризов.

Нейровегетативный. Данный тип гипертонического криза встречается чаще всего. АД повышается ночью или во время пробуждения, сопровождается возбуждением, сильными головными болями, тахикардией. АД быстро повышается: систолическое до 230-250 мм рт. ст., диастолическое до 120-125 мм рт. ст.

При отечной форме больной заторможен, тучен, вял, лицо одутловато, диурез резко снижен.

Судорожная форма встречается редко, наблюдается при самом тяжелом течении АГ и проявляется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами.

Среди гипертонических кризов выделяют экстренные и неотложные состояния. Под экстренными гипертоническими кризами (ГКр I типа) понимают гипертонические состояния, характеризующиеся выраженным повышением АД (>180/120 мм рт. ст.), осложненные признаками наступающей или прогрессирующей дисфункции органов-мишеней (нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность, расслоение аневризмы аорты, эклампсия, инсульт, отек соска зрительного нерва и др.). Однако даже в том случае, если повышение АД не превышает 180/120 мм рт. ст., но приводит к появлению или усугублению симптомов поражения органов-мишеней, такое состояние должно рассматриваться как ГКр I типа.

Для предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней в этом случае требуется немедленное снижение АД в течение первых минут и часов (не обязательно до нормы) с помощью парентеральных препаратов.

Экстренные состояния при гипертонических кризах

Гипертензивная энцефалопатия.

АГ с признаками левожелудочковой недостаточности.

АГ при инфаркте миокарда.

АГ при нестабильной стенокардии.

АГ при расслоении аорты.

Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или цереброваскулярной катастрофой.

Криз при феохромоцитоме.

АГ при отравлении амфетаминами, ЛСД, кокаином или «экстази».

АГ во время операции.

Тяжелая преэклампсия или эклампсия.

Начальная цель лечения экстренных гипертонических состояний - снижение среднего АД не более чем на 25% в интервале от нескольких минут до одного часа с помощью парентерально вводимых гипотензивных препаратов. Впоследствии, если АД стабильно, его

снижают в течение следующих 2-6 часов до 160 мм рт ст. (систоличес- кое) и 100-110 мм рт. ст. (диастолическое) (возможен переход на пероральные лекарственные формы). При этом следует избегать чрезмерного снижения АД, которое может вызвать почечную, церебральную или коронарную ишемию. Если этот уровень АД хорошо переносится и состояние пациента клинически стабильно, то в течение следующих 24-48 ч можно осуществить дальнейшее постепенное снижение АД до нормального уровня.

Пациенты с ишемическим инсультом, для которых клинические исследования не показали пользы срочного антигипертен- зивного лечения;

Пациенты с расслоением аорты, у которых систолическое АД следует снижать до уровня < 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Под неотложными гипертоническими состояниями (ГК II типа) понимают ситуации, связанные с резким повышением АД без про- грессирующей дисфункции органов-мишеней. Сюда же относят случаи бессимптомного повышения АДс ≥220 мм рт. ст. и/или АДд ≥120 мм рт. ст.

В этих ситуациях необходимо постепенное снижение АД на 15- 25% от исходного или ≤160/110 мм рт. ст. в течение 12-24 ч (с помощью применения пероральных гипотензивных лекарственных средств). Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии проводится по истечении времени, необходимого для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15-30 мин).

Для купирования судорожной формы гипертонического криза дополнительно назначают диазепам (Седуксен, Релиум, Сибазон) в дозе 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора). Препарат вводят внутривенно медленно до устранения судорог. Также можно назначить сульфат магния 2,5 г внутривенно струйно медленно (10 мл 25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида). В этом случае основную опасность представляет остановка дыхания. Менее опасно внутривенное капельное введение магния сульфата (10 мл 25% раствора в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида). При угнетении дыхания необходимо внутривенное введение кальция хлорида.

Для лечения гипертонических кризов врач должен располагать сравнительно небольшим, но полноценным, а главное, хорошо ему известным набором гипотензивных средств (табл. 2.14).

Таблица 2.14. Основные препараты, используемые для купирования гипертонического криза

Продолжение табл. 2.14

Продолжение таблицы 2.14

Продолжение табл. 2.14

Продолжение таблицы 2.14

Окончание табл. 2.14

Окончание таблицы 2.14

Примечание: * - при внутривенном введении клонидина возможно кратковременное повышение АД за счет активации периферических α 1 - и α 2 -адренорецепторов сосудов; ** - введение через специальную систему; *** - можно повторить болюсное введение через 5 мин или увеличить инфузию до 300 мкг/мин.

Требования, предъявляемые к парентеральному препарату для лечения гипертонических кризов

Короткое время наступления гипотензивного эффекта и его сохранение 3-4 часа после прекращения введения.

Дозозависимый предсказуемый эффект.

Минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда.

Эффективность у большинства больных.

Отсутствие противопоказаний к применению у большинства пациентов.

Минимальный спектр побочных эффектов.

Требования, предъявляемые к пероральному препарату для лечения гипертонических кризов

Быстрое (20-30 мин) начало гипотензивного действия при пероральном приеме, продолжающееся 4-6 ч.

Дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект.

Возможность применения у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов).

Доступность.

После начала гипотензивной терапии желательно врачебное наблюдение в течение не менее 6 ч для своевременного выявления возможных осложнений ГКр (в первую очередь нарушения мозгового кровообращения и инфарктамиокарда) и побочныхэффектов лекарственной терапии (например, ортостатической гипотензии). При развитии ортостатической гипотензии рекомендуют постельный режим с мониторированием АД. При избыточном снижении АД возможно внутривенное капельное введение жидкостей (например, изотонического раствора натрия хлорида), при упорном сохранении гипотензии возможно добавление к терапии вазопрессоров (например, дофамина).

ЛИТЕРАТУРА

Алмазов В. А. Гипертоническая болезнь / В. А. Алмазов, Е. В. Шляхто. - М., 2000. - 118 с.

Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - 2-е изд., стереотипное / Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин. - М.: Универсум паблишинг, 2000. - 539 с.

Бондаренко Б. Б. Телмисартан - новый блокатор рецепторов ангиотензина II / Б. Б. Бондаренко, Ю. Б. Зима // Артериальная гипертензия. - 2002. - Т 8, ? 3. - С. 82-84.

Верткин А. Л. Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций / А. Л. Верткин, М. И. Лукашов, О. Б. Полосьянц, Н. И. Пеньтковский // Лечащий врач. - 2007. - ? 6. - http:// old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Гиляревский С. Р. Блокаторы а 1 -адренорецепторов после ALLHAT доказательства и сомнения / С. Р. Гиляревский // Сердце: журнал для практикующих

врачей. - 2003. - Т. 2, ? 4. - С. 202-206.

Кобалава Ж. Д. Гипертонические кризы: существуют ли реальные противо- речия в классификации и лечении? / Ж. Д. Кобалава, К. М. Гудков // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2003. - Т 2, ? 3. - С. 116-127.

Кобалава Ж. Д. Основные принципы лечения артериальной гипертонии: пе- ресмотренное и новое / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2004. - Т. 3, ? 2. - С. 75-79.

Конради А. О. Применение препаратов центрального действия в лечении артериальной гипертензии: достижения и перспективы / А. О. Конради // Артери- альная гипертензия. - 2002. - Экстра-выпуск. - С. 7-9.

Маколкин В. И. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии /

B. И. Маколкин // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, ? 9. -

C. 511-513.

Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосу- дистых лекарственных средств. - 3-е изд., перераб. и доп. / В. И. Метелица. - М.: МИА, 2005. - 1528 с.

Моисеев С. В. Антагонисты кальция при артериальной гипертонии: прак- тические аспекты / С. В. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. - 2006. - Т 15, ? 3. - С. 32-36.

Преображенский Д. В. Ингибиторы АПФ и АТ1-блокаторы в клинической практике / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко, Т. А. Батыралиев. - М.:

Альянс-ПРЕСИД, 2002. - 224 с.

Преображенский Д. В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. - Ч. 1. Вып. А / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко. - М.: Альянс-ПРЕСИД,

2002. - 99 с.

Преображенский Д. В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. - Ч. 1. Вып. Б / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко. - М.: Альянс-ПРЕСИД,

2002. - 254 с.

Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). - М., 2004. - 20 с.

Сидоренко Б. А. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов / Б. А. Сидо- ренко, Д. В. Преображенский. - М.: Информатик, 2001. - 200 с.

Терапевтический справочник Вашингтонского университета / под ред. М. Вудли, А. Уэлан. - М.: Практика, 1995. - 831 с.

Фофанова Т. В. Ингибиторы АПФ + низкие дозы тиазидных диуретиков: идеальная комбинация для лечения артериальной гипертонии / Т. В. Фофанова, Ф. Т. Агеев // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2004. - Т. 3, ? 2. -

С. 99-103.

Чазова И. Е. Алгоритм диагностики и лечения артериальной гипертензии / И. Е. Чазова // Consilium-Medicum. - 2003. - Т. 4, ? 3. - С. 130-133.

Чазова И. Е. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: прос- то о сложном / И. Е. Чазова, Л. Г. Ратова // Consilium-Medicum. - 2006. - Т. 8, ? 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php?subaction = showfull&id = 118672 9987&archive = &start_from = &ucat = 10&action = 10.

2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

Atlas S. A. The renin-angiotensin aldosterone system: pathophysiological role and pharmacologic inhibition / S. A. Atlas // О Manag. Care Pharm. - 2007. - Vol. 13, ? 8, Suppl. B. - P. 9-20.

Aulakh G. K.. Аn update on non-peptide angiotensin receptor antagonists and related RAAS modulators / Aulakh G. K., Sodhi R. K., Singh M. // Life Sci. - 2007. - Vol. 81, ? 8. - P. 615-639.

Bisognano J. D. Calcium channel blockers, angiotensin receptor blockers, and angiotensin-converting enzyme inhibitors: effectiveness in combination with diuretics or beta-blockers for treating hypertension / J. D. Bisognano, T McLaughlin, C. S. Roberts, S. S. Tang // Vasc. Health Risk Manag. - 2007. - Vol. 3, ? 5. - P. 579-585.

Cardiovascular Drugs // Drugs of the Future. - 2002. - Vol. 27, ? 1. - P. 61-103.

Cayley W. E. Jr. Are beta blockers effective first-line treatments for hypertension? / W. E. Jr. Cayley // Am. Fam. Physician. - 2007. - Vol. 76, ? 9. - P. 1306-1308.

Chalmers J. WHO-ISH Hypertension guidelines Committee. 1999 World Heath Organization - International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension / J. Chalmers // J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - P. 151-185.

Chobanian A. V. Седьмой отчет Совместной национальной комиссии по пре- дупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления / A. V. Chobanian, G. L. Barkis, H. R. Black et al. // Сердце: журнал для практикую- щих врачей. - 2004. - Т. 3, ? 5. - С. 224-261.

Goodman & GilmanS. The pharmacological basis of therapeutics / Ed. J. G. Hardman Ninth edition. New York et al.: McGraw-Hill, 1998. - 1905p.

Gradman A. H., Kad R. Renin inhibition in hypertension // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51, ? 5. - P. 519-528.

Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

Hansson L., Zanchetti Α., Carruthers S.G, et al. Westerink, for the HOT Study Group. Effects og intensive blood pressure lowering and low-bose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial / I. Hanson, A. Zanchetti, S. Carruthers et al. // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P

1755-1762.

Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-convertingenzyme in hibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients //

N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

Katzung B. G. Basic & clinical pharmacology. - Eighth edition / B. G. Katzung. - New York et al.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 p.

Mancia G. Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, G. De Backer,

A. Dominiczak et al. // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25, ? 6. - P. 1105-1187.

Matchar D. B. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension / D. B. Matchar, D. C. McCrory, L. A. Orlando et al. // Ann Intern Med. - 2008. - Vol. 148, ? 1. - P. 16-29.

Meier P. The future of angiotensin II inhibition in cardiovascular medicine / Р. Meier, М. Maillard, М. Burnier // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. - 2005. - Vol. 5, ? 1. - P. 15-30.

Mustone A. L. Desirable therapeutic characteristics of an optimal antihypertensive agent / A. L. Mustone // Drugs. - 2006. - Vol. 66, ? 9. - P. 1239-1252.

Nesbitt S. D. Antihypertensive combination therapy: optimizing blood pressure control and cardiovascular risk reduction / S. D. Nesbitt // J. Clin. Hypertens. - 2007. - Vol. 9, ? 11, Suppl. 4. - P. 26-32.

Nussberger J. Tolerability, pharmacokinetics and phatmacodynamic effects of the renin inhibitor SPP 100 after repeated oral administration in healthy volunteers / J. Nussberger, H. Brunner, C. Jensen, J. Mann // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. -

Abst. P2294.

Oh B.-H. Aliskiren, an oral renin inhibitor, provides dose-dependent efficacy and sustained 24-hour blood ressure control in patients with hypertension / B.-H. Oh,

J. Mitchell, J. R. Herron et al. // J. Am. Coll Cardiol. - 2007. - Vol. 49, ? 11. - P. 1157-1163.

Remme W. J. Beta blockers or angiotensin-converting-enzyme inhibitor/angioten- sin receptor blocker: what should be first? / W. J. Remme // Cardiol Clin. - 2007. -

Vol. 25, ? 4. - P. 581-594.

Richard S. Vascular effects of calcium channel antagonists: new evidence / S. Richard // Drugs. - 2005. - Vol. 65, Suppl. 2. - P. 1-10.

Schmieder R. E. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial / R. E. Schmieder, S. E. Kjeldsen, S. Julius

et al. // J. Hypertens. - 2008. - Vol. 26, ? 3. - P. 403-411.

The Sixth report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VII) // Arch Intern Med. - 1997. - Vol. 157. -

P. 2413-2446.

Triggle D. J. Calcium channel antagonists: clinical uses-past, present and future / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. - 2007. - Vol. 74, ? 1. - P. 1-9.

Артериальная гипертензия – это заболевание, от которого приходится лечиться в течение всей жизни. Цель терапии – постоянное поддержание давления на одном уровне. Моментальное снижение показателей не даст нужного эффекта, без регулярной терапии давление будет постоянно повышаться.

Гипертония – это не только цифры на тонометре, это осложнение работы сердца, сосудов и органов, где находятся эти сосуды (мозг, печень и т.д.). При выборе препарата для лечения болезни нужно учитывать два аспекта:

• как понизить давление и держать его на постоянном уровне,
• как избежать возможных побочных явлений и не ухудшить состояние больного.

Внимание! Если вы надеетесь, что сделав укол от повышенного давления, или пройдя курс инъекций, можно забыть о ежедневной терапии, то вы ошибаетесь. Давление может подскочить в любой момент. Гипертонический криз имеет привычку заканчиваться инсультом. Поэтому помните о регулярном приеме препаратов!

Если у больного диагностирована артериальная гипертензия первой степени, то изначально ему прописывают немедикаментозное лечение. По сути, это корректировка образа жизни. Правила улучшат состояние человека и в том случае, когда у больного наблюдается ряд заболеваний, способствующий гипертонии: сахарный диабет, ожирение и тп.

К главным требованиям по смене образа жизни относятся следующие:

• Значительное сокращение поваренной соли в рационе больного. Рекомендуемая суточная доза не должна превышать четыре с половиной грамма (4,5). Это позволит снизить давление на 4 – 6 единиц.
• Контроль веса – лишние килограммы повышают риск возникновения инфарктов и инсультов, поскольку ожирение создает нагрузку на сердечную мышцу.
• Нормализация рациона больного – в меню стоит включить значительное количество свежих фруктов и овощей, рыбы, а также продуктов, богатых калием, магнием и кальцием. Следует сократить потребление быстрых углеводов и животных жиров.
• Уменьшить употребление горячих, стимулирующих напитков (кофе, чай). Следует сократить прием алкоголя. Суточная норма для мужчин: 20 – 30 граммов этанола, для женской половины – 10 граммов.
• Бросить курение, так как табак содействует развитию тромбоза, тем самым ухудшает состояние пациента, повышает риск развития гипертонии;
• Разумное чередование работы и отдыха, следует ввести физические нагрузки. Наиболее полезной будет обыкновенная ходьба: по 30 – 40 минут несколько раз в неделю. Изометрические упражнения, напротив, могут резко повысить давление.
• Минимизировать стрессовые ситуации.

Если комплекс данных мероприятий не помогает, то врачи прописывают медикаментозное лечение артериальной гипертензии.

Лекарственная терапия

Назначение традиционных таблеток происходит поэтапно. Любое лечение начинается с малых доз одного вида лекарства. В случаях, когда лечебный эффект отсутствует или слабо выражен, пациенту назначается другой лекарственный препарат. Временной промежуток между сменой таблеток не может быть меньше четырех недель. Исключение возможно в том случае, если требуется незамедлительное понижение давления.

При назначении нескольких препаратов врачи соблюдают правила оптимальной комбинации лекарств. Терапия всегда осуществляется регулярно и носит постоянный характер. Лечение гипертензии небольшими курсами не допускается. Таблетки нужно принимать по определенной схеме. Опытный врач-терапевт подскажет, как лечить артериальную гипертензию и полноценно жить с болезнью.

Лекарственную терапию всегда сочетают с немедикаментозным лечением. Пациенты, которые следуют всем требованиям здорового образа жизни, регулярно принимают таблетки и ежедневно контролируют свое давление, постепенно снижают дозы и количество принимаемых медикаментов.

В терапевтической практике выделяют шесть категорий препаратов: диуретики, бета-блокаторы, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2. У всех препаратов есть свои показания к применению, противопоказания и побочные эффекты.

Диуретики

Диуретики – это мочегонные средства, прописываются на долгий промежуток времени. Это самая старая и востребованная категория антигипертензивных средств, их начали принимать еще в середине пятидесятых годов прошлого века. Диуретик снижает давление за счет того, что выводит из организма соль и воду, уменьшает жидкость в тканях организма и всех органах.

Лекарства делятся на несколько видов: тиазидные диуретики («Оксодолин» «Индапамид», «Арифон»), петлевые диуретики («Фурасемид», «Буметанид») и калийсберегающие лекарства («Амилорид», «Триамтерен», «Спиронолактон»).

Анигипертензивный препарат назначают в первую очередь женщинам во время климактерического периода. Он останавливает развитие остеопороза во время менопаузы, так как задерживает выход кальция из организма.

Главным недостатком диуретиков является понижение калия в крови. У мужчин происходит понижение уровня потенции. При употреблении этих препаратов врачи рекомендуют постоянно контролировать сахар и калий в крови, ежемесячно делать кардиограмму. К общим побочным эффектам относится тошнота, слабость, плохое самочувствие.

Противопоказания: гипокалиемия, подагра, цирроз печени декомпенсированного характера. Нельзя принимать в больших дозах при сахарном диабете и т.д.

Бета-блокаторы

Это весьма действенные препараты. Но пугают внушительным списком побочных действий. Впрочем, они предсказуемы. При правильном подборе таблеток, можно избежать негативного воздействия бета-блокаторов.

Лекарства показаны при гипертонии, которая осложнена ишемической болезнью сердца, аритмией, повышенным сердцебиением. Препараты рекомендуют, если значительно повышено верхнее давление или гипертония носит почечный характер.

Бета-блокаторы понижают пульс. Но ведь при тахикардии и ишемии – это и есть цель лечения. Препараты помогут разом «убить двух зайцев». В данном случае врачу необходимо правильно подобрать дозировку лекарства. Если же пульс так и остается повышенным, то препарат стоит поменять, он не принесет должного эффекта в лечении обоих заболеваний.

Некоторые бета-блокаторы противопоказаны при бронхиальной астме и обструктивном бронхите. Внимательно читайте инструкцию перед приемом таблеток, если у вас есть такие заболевания. Сегодня появились селективные бета-блокаторы. Они лишены многих недостатков, предупреждают стенокардию и инфаркты (например: «Метропролол», «Конкор», «Локрен», «Дилатренд»).

Блокаторы кальциевых каналов

Эти препараты для лечения артериальной гипертензии широко используются в терапии. Данный гетерогенный класс лекарств, разделен на четыре категории: фенилалкиламины, дифенилпиперазины, бензодиазепины, дигидроперидины. Каждая группа в свою очередь делится на три поколения таблеток, исходя из даты их открытия. Наиболее востребованные препараты: «Нифедипин», «Верапамил», «Амлодипин» и тд.

Фармакологическое действие заключено в том, что лекарства препятствуют току ионов кальция, которые движутся внутрь клетки через специальные каналы. Это приводит к уменьшению концентрации кальция, нарушению сокращения мускулатуры. В результате давление падает.

Недостаток препаратов первого поколения в том, что они способны удерживать давление на обычном уровне 3 – 4 часа. При таком раскладе больным пришлось бы пить таблетки по несколько раз в день. А это грозит отравлением организма.

Лекарственные средства последнего поколения уже модернизированы, их достаточно принимать раз в день.

Побочные эффекты: головная боль, тошнота, сокращается сердцебиение, замедляется ритм сердца и атриовентрикулярная проходимость. Возможен зуд, дерматит, запор, рвота. Короткодействующие препараты (например: «Нифедипин») нельзя принимать долгое время, так как они вызывают эффект привыкания. Если вы забудете выпить таблетку, то может быть вызван повторный гипертонический криз, инфаркт, инсульт или приступ стенокардии.

Производные «Верапамила» и «Дилтиазема» нельзя принимать при кардиогенном шоке, синдроме слабости синусового узла. Они противопоказаны и при систолическом давлении ниже 90 мм ртутного столба, синусовой брадикардии и прочих заболеваниях. Препараты нельзя сочетать с бета-адреноблокаторами, что может привести к резкому понижению давления.

Подобрать нужное лекарство и дозировку может только врач, поскольку у таблеток много противопоказаний и ограничений. Поэтому не экспериментируйте со своим здоровьем.

Антагонисты рецепторов ангиотензина 2

Эти препараты более известны под названием сартаны. Они очень востребованы в терапии, имеют минимум побочных эффектов. Их произвели вследствие тщательного изучения сердечно-сосудистой системы.

Действие препаратов начинается спустя две – четыре недели после начала пользования. Сартаны не ухудшают потенцию, не влияют на проходимость бронхов. Они показаны и при сердечной недостаточности. Улучшают почечные функции при нефропатии, вызванной сахарным диабетом.

Наиболее востребованные сартаны при лечении артериальной гипертензии: «Лозартан», «Эпросартан», «Валсартан», «Кардесартан» и другие.

Сартаны противопоказаны при беременности, так как вызовут нарушения в развитии плода и возможную гибель ребенка. Их нельзя принимать и при сужении обеих почечных артерий, так как ухудшится функциональность почек.

Препараты сочетаются со всем лекарствами против гипертонии, особенно с мочегонными таблетками.

Альфа-адреноблокаторы

Препараты ценятся в кардиологии, поскольку снижают риск развития атеросклероза. Лекарства понижают давление, в то же время не повышают частоту пульса. Не оказывают воздействие на уровень глюкозы в крови. Несомненное достоинство – небольшой перечень побочных эффектов, главный из которых первичная реакция на препарат.

Стабильный результат виден через полгода приема препаратов, иногда уже через месяц. Альфа-адреноблокаторы удерживают жидкость в организме, поэтому их назначают вместе с диуретиками. В случае, когда у больного еще и сердечная недостаточность, то препараты назначают вместе с бета-адреноблокаторами.

К самым известным препаратам относятся: «Фентоламин», «Пирроксан», «Бутирроксан», «Ницерголин» и тд.

Противопоказания: выраженный атеросклероз, аортальный стеноз, при низком систолическом давлении (до 80 мм ртутного столба). Некоторые препараты нельзя принимать при брадикардии, беременности, тяжелых заболеваниях почек и печени.

Побочные эффекты: тошнота, головокружения, отечность, задержка жидкости в организме, ощущение постоянной заложенности носа.

Ингибиторы АПФ

Они представляют собой мощные средства, которые оказывают сосудорасширяющий эффект. Препараты в течение долгого времени блокируют гормон надпочечников ангиотензин 2, который воздействует на повышение давления. А также оказывают влияние на сокращение левого желудочка сердца (он начинает работать в два раза быстрее).

Ингибиторы АПФ эффективны при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности хронического характера, ишемической болезни сердца. Хорошее средство для больных сахарным диабетом. Они эффективно сочетаются с диуретиками.

Наиболее известные препараты из группы ингибиторов АПФ: «Эналаприл», «Рамиприл», «Лизиноприл», «Моэксиприл» и тд.

Побочные эффекты: возникновение сухого кашля (появляется на 3 – 5 день после применения из-за накопления брадикинина в легких), увеличение калия в крови, аллергические высыпания на коже, ухудшение аппетита.

Противопоказания: двустороннее сужение почечных артерий. С осторожностью принимать при тяжелых заболеваниях почек и печени.

Комбинирование препаратов

Комбинация двух антигипертензивных препаратов может быть рациональной (она же доказанная), нерациональной и возможной. Обычно используют сочетание диуретиков с другими препаратами против давления. Существуют уже фиксированные лекарства, то есть в одной таблетке совмещены два препарата. Это удобно в применении.

Чаще всего используются следующие комбинации:

• диуретики и ингибиторы АПФ,
• диуретики и сартаны,
• диуретики и бета-блокаторы,
• антагонисты кальция и ингибиторы АПФ,
• антагонисты кальция и диуретики.

Алгоритм лечения артериальной гипертензии и комбинирование препаратов может назначить только лечащий врач. Если при комбинации больной чувствует себя хуже, то терапия изменяется, препараты замещаются другими. Не стоит заниматься самолечением, пробуя разные медикаментозные препараты. Это может привести к осложнениям со здоровьем.

При беременности и лактации

Ряд препаратов можно принимать при лечении артериальной гипертензии во время беременности. Но прописывать таблетки должен только лечащий врач, исходя из общего состояния здоровья женщины. Принимаются в том случае, когда жизни и здоровью женщины угрожает опасность.

В борьбе с гипертонией необходимо точно следовать рекомендациям врача и регулярно принимать таблетки. Не стоит дожидаться очередного гипертонического криза, оправдываясь тем, что вам некогда обратиться к врачу или вы забываете пить лекарства.

С артериальной гипертензией можно полноценно жить. Правильно подобранное лечение значительно улучшит качество жизни, позволит забыть о плохом самочувствии и гипертонических кризах.

Основные принципы лечения артериальной гипертензии .

1. До начала лечения больного врачу необходимо определить уровень АД (5-10 измерений) в утренние часы, в течение и в конце рабочего дня, после эмоциональных и физических нагрузок. Наиболее целесообразно проводить лечение с учетом данных суточного мониторинга (профиля) АД.

2. Лечение больных с I стадией артериальной гипертензии производится, как правило, немедикаментозными методами. При отсутствии эффекта через 12-16 недель назначается медикаментозная терапия.

3. Медикаментозная гипотензивная терапия обычно назначается ступенчато, начиная с дифференцированной монотерапии, а при неэффективности ее назначается комбинация лекарственных гипотензивных средств. При тяжелой артериальной гипертензии сразу назначается комбинированная гипотензивная терапия.

4. Как правило, требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами, однако при нетяжелой артериальной гипертензии в ряде случаев удается отменить на определенный срок гипотензивные лекарственные средства на фоне продолжающейся немедикаментозной терапии.

5. Артериальное давление следует снижать постепенно, особенно у лиц пожилого возраста и при тяжелой артериальной гипертензии. Быстрое снижение АД у больных этой группы ухудшает мозговое, коронарное и почечное кровообращение.

Из большого количества гипотензивных средств надо освоить ограниченное количество препаратов (эффективных, с минимальными побочными эффектами, доступных) и придерживаться их, отрабатывая индивидуальные оптимальные, а затем поддерживающие дозы. Новейшие препараты не всегда самые лучшие и эффективные, хотя, может быть, и самые модные.

Необходимо соблюдать преемственность поликлинического и стационарного лечения.

Показания к стационарному лечению:

Гипертонические кризы тяжелые и средней степени тяжести.

Учащение гипертонических кризов легкой степени на фоне активного лечения для уточнения причины кризов и подбора медикаментозной терапии.

Отсутствие снижения АД, несмотря на комплексное лечение в амбулаторных условиях.

Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертензии.

Лечебная программа при гипертонической болезни:

Немедикаментозные методы лечения

Лечебное питание

Наиболее патогенетически обоснованной при гипертонической болезни является гипонатриевая диета № 10г. Основными принципами лечебного питания при гипертонической болезни являются:

при сопутствующем ожирении - ограничение суточной калорийности;

антиатеросклеротическая направленность диеты;

уменьшение приема свободной жидкости до 1-1.5 л в сутки;

снижение употребления с пищей насыщенных жиров и обогащение рациона ненасыщенными жирами, что способствует умеренному снижению АД;

обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий, так как они быстрее выводятся из организма на фоне гипонатриевой диеты;

включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и клеточными оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, крабы, омары, креветки, морская капуста);

периодическое чередование гипонатриевой диеты с магниевой диетой, которая назначается в виде 3 рационов по 3-4 дня каждый.

Нормализация массы тела

Снижение массы тела у лиц, страдающих ожирением, может привести к нормализации АД при мягкой артериальной гипертензии. При умеренном и выраженном повышении АД у лиц с ожирением нормализация массы тела повышает эффективность медикаментозной гипотензивной терапии, уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Ограничение потребления алкоголя и прекращение курения

В больших количествах алкоголь оказывает прямое вазопрессорное действие. Курение считается фактором риска развития артериальной гипертензии.

Регулярные динамические физические нагрузки

Если позволяет общее состояние, больному следует рекомендовать регулярные динамические физические нагрузки. Умеренно интенсивные физические нагрузки (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, игра в теннис, волейбол) вызывают достоверное снижение АД независимо от снижения массы тела или изменения экскреции натрия. Изотонические упражнения (бег с прыжками, плавание) более предпочтительнее, чем изометрические (тяжелая атлетика, подъем тяжестей.

Психорелаксация, рациональная психотерапия

Иглорефлексотерапия

Артериальная гипертензия является показанием для иглорефлексотерапии. Иглорефлексотерапия способствует нормализации тонуса сосудодвигательного центра, симпатической нервной системы, эндокринной системы, что приводит к снижению АД.

Физиотерапевтическое лечение

Радоновые ванны

Сероводородные ванны

Хлоридные натриевые ванны

Йодобромные ванны

Основной целью при лечении гипертонии является снижение артериального давления до определенного уровня (менее 140/90 мм рт. ст.). Это возможно только при выполнении условия хорошей переносимости пациентом назначенных медикаментозных препаратов.

Лекарства от гипертонии и высокого артериального давления (АД) должен подбирать врач индивидуально для каждого пациента.

Нельзя принимать медицинские препараты, которые снижают АД, если вы просто слышали о средстве по телевизору или советуют друзья.

Необходимость в медикаментозной терапии определяется исходя из возможной степени риска осложнений на сердечно-сосудистую систему. При небольшом риске врач назначает прием медикаментов только после продолжительного наблюдения за состоянием пациента. Период наблюдения в таком случае колеблется в пределах от 3 месяцев до 1 года.

Если же риск осложнений высок, медикаментозная терапия по снижению давления назначается незамедлительно. Лечащий врач может определить прием дополнительных лекарств. Чаще если у пациента имеются сопутствующие хронические заболевания.

Назначение препаратов от давления

Назначение лекарств, снижающих давление, прямая обязанность врача-кардиолога! Артериальная гипертензия — это не тот случай, когда можно экспериментировать над своим здоровьем.

Медикаменты назначаются исходя из показателей уровня АД у пациента и сопутствующих болезней. Антигипертензивные препараты, снижающие давление разделяют на разные группы, в зависимости от состава и прямого действия.

Так, при гипертонии 1 степени без осложнений достаточно принимать не более 1 лекарства. При более высоких показателях кровяного давления и наличия поражения органов-мишеней, терапия состоит из комбинированного применения 2 и более лекарственных препаратов.

Однако вне зависимости от степени гипертонической болезни снижение АД должно быть постепенным. Важно стабилизировать его без резких скачков. С особенным вниманием нужно относиться к пожилым пациентам, а также больным, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт.

Сейчас для лечения артериальной гипертензии наиболее широко применяют 2 стратегии медикаментозной терапии:

Монотерапия заключается в поиске лекарственного препарата, оптимального по своему действию для больного. При отсутствии положительного результата от применяемого метода терапии переходят на комбинированный способ лечения.

Для стабильного контроля артериального давления у пациента целесообразно применение препаратов пролонгированного действия.

Такие лекарства даже при однократном приеме обеспечивают контроль за АД на протяжении 24 часов. Дополнительным преимуществом также является большая приверженность пациентов к назначаемому лечению.

Какое выбрать лекарство от гипертонии

Стоит отметить, что терапевтическое воздействие лекарственных средств не всегда приводит к резкому снижению артериального давления. У больных, которые страдают от атеросклероза сосудов головного мозга, часто наблюдается ухудшение кровоснабжения мозговых тканей вследствие резкого снижения АД (более чем на 25% от начального уровня). Это влияет на общее самочувствие человека. Важно постоянно следить за показателями давления, особенно если пациент уже переносил инфаркт миокарда или инсульт.

Когда врач назначает пациенту новое лекарство от давления, он старается рекомендовать дозу препарата максимально низкой.

Это делается для того, чтобы препарат не вызвал побочные эффекты. Если нормализация АД происходит в положительной динамике, врач увеличивает дозу антигипертензивного препарата.

При выборе лечебного средства от гипертензии берут в учет многие факторы:

1. ранее замеченные реакции пациента на применение определенного медикамента;
2. прогнозирование взаимодействия с лекарственными средствами, принимаемыми для лечения других заболеваний;
3. поражение органов-мишеней;
4. предрасположенность пациента к осложнениям;
5. наличие хронических заболеваний (болезни мочевыделительной системы, диабет, метаболический синдром);
6. выявление болезней, протекающих в организме пациента на данный момент (для исключения возможности назначения несовместимых медикаментов);
7. стоимость препарата.

Классификация медицинских препаратов

В нашей медицине для лечения артериальной гипертонии используют современные препараты нового поколения, которые можно разделить на 5 классов:

• Антагонисты кальция (АК).
• Диуретики.
• β-адреноблокаторы (β-АБ).
• Блокаторы рецепторов AT1(БРА).
• Ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Выбор каждого медикаментозного средства для борьбы с гипертоническим заболеванием должен опираться на то, какие побочные эффекты он может спровоцировать. Также немаловажно оценить его влияние на общую клиническую картину заболевания. Цена на лекарство учитывается в последнюю очередь.

Эффективное средство может назначить только лечащий врач, имея на руках результаты диагностики.

Нельзя назначать себе то или иное лекарство самостоятельно, без разрешения доктора.

Эффективные препараты от гипертензии

Искать лучшие таблетки самостоятельно сломя голову – занятие неперспективное. Ведь каждый препарат действует на определенные источники заболевания.

Однако, положительный эффект лечения высокого АД достигается только при помощи определенных медикаментов.

Таблица: Эффективные лекарства от давления

Главной задачей при лечении пациентов с диагнозом гипертония является максимально возможное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений и предотвращение летального исхода. Для достижения максимальных результатов больному стоит сосредоточиться не только на снижении давления, но и пересмотреть свой образ жизни. Важно отказаться от вредных привычек и нормализовать режим и отдых.

Эффективные препараты при гипертоническом кризе

Перед тем, как назначить определенный медикамент, лечащий врач должен оценить все риски, связанные с возможными осложнениями после его употребления.

При гипертоническом кризе и высоком давлении доктор скорой помощи может дать больному мощные средства:

1. Капотен 25 – 50 мг (одно из лучших лекарств при кризе).
2. Физиотенз (Моксонидин), дозировкой по 0,4 мг. Или Клонидин, дозировкой по 0,075 — 0,15 мг. Последний препарат имеет второе название – Клофелин. Его выписывают только пациентам, которые постоянно принимают данное средство. В настоящее время изъят из оборота медицинских средств.
3. Нефедипан (Коринфара). Отлично купирует симптомы гипертонического криза. Принимается таблетками по 10 или 5 мг.

Если артериальное давление не снижается спустя 30-40 минут после приема таблеток, то доктор может сделать укол с более мощным средством.

Как снизить давление без лекарств

Нормализовать АД помогут ежедневные для улучшения кровообращения. В это период человеку нужно полностью отказать от поваренной соли и острых блюд. Употреблять больше сырых овощей и продуктов, богатых калием и магнием.

Для гипертоников очень полезно мясо рыбы.

Кровяное давление часто нормализуется после 2-3 дневной диеты с клюквой и рябиной.

Для быстрого купирования симптомов гипертензии очень хорошо помогают горчичники. Достаточно поставить их на икроножные мышцы.

Постоянно повышенное АД — это опасное заболевание, лечение которого можно доверить только опытному профессионалу, избегая советов обычных людей.

Вопросы и ответы

Я нормально переношу высокое АД. Можно ли мне не принимать лекарства снижающие давление?

Отказываться от приема лекарственных средств при высоком артериальном давлении нельзя ни в коем случае. Гипертония страшна тем, что может вызвать серьезные осложнения в виде инфаркта, инсульта, развития почечной недостаточности, снижения зрения. Риск развития этих патологий одинаково высок как у людей с явными симптомами высокого АД в виде головокружений, головных и сердечных болей. Так и у людей, не ощущающих никаких признаков болезни.

У меня нормализовалось кровяное давление и уже 2 месяца не повышается, можно ли перестать принимать назначенные препараты?

Гипертония — заболевание, которое требует постоянного контроля. Пациенты со 2-й стадией и выше должны принимать препараты от давления постоянно. И лишь больные с мягкой формой болезни, когда уровень АД не превышает 150/90 мм рт.столба, могут не принимать лекарства после его нормализации. Обычно этому предшествует курс гипотензивной терапии, изменение образа жизни, немедикаментозное лечение.

Меня смущает, что врач сказал пить таблетки пожизненно. Это навредит моему здоровью?

Ежедневный прием лекарственных средств, понижающих артериальное давление, никак не влияет на трудоспособность, а значит, не нарушает привычный ритм жизни. А вот отказ от медикаментозной терапии при диагнозе «Артериальная гипертензия» обычно заканчивается гипертоническим кризом и серьезными осложнениями со стороны работы так называемых органов-мишеней. Современные препараты эффективно работают в течение суток! Рассчитаны большинство из них на однократный или двукратный прием в течение дня. Именно поэтому соблюдать врачебные рекомендации совсем не сложно.

Почему лучше принимать препараты в одно и то же время?

Самое важное — поддержка концентрации действующего вещества в организме. К тому же, прием таблеток в одно и то же время помогает выработать привычку принимать его вовремя, не забывая.

Можно ли мне прервать ежедневный прием лекарств или сделать перерыв?

Точное соблюдение рекомендаций врача и поддержание здорового образа жизни иногда способствуют нормализации АД. Иногда отсутствие стрессов и полноценный отдых способствуют снижению кровяного давления. В этом случае можно снизить дозу лекарственного средства, но только с позволения лечащего специалиста. Самостоятельное снижение дозы препарата обычно приводит к тому, что давление вновь повышается и приходится возвращаться к привычной терапии.

Чаще всего после снижения дозы препарата повышение АД происходит постепенно. Но отмена или снижение дозы некоторых средств (например, Анаприлина, Клофелина, Атенолола) может спровоцировать резкий его подъем. Зачастую уровень АД значительно выше исходного. Это явление называется синдромом отмены. Давление резко повышается в течение суток. Подъем может проходить как бессимптомно, так и с ухудшением общего состояния.

Стоит помнить, что синдром отмены может спровоцировать серьезные осложнения в виде сильной головной боли, головокружения, расстройства сознания, инсульта, инфаркта и внезапной смерти.

У меня повысилось АД и назначили лекарства, понижающие давление. До какого уровня мне его снижать?

Международные и российские рекомендации дают точный ответ, что при лечении гипертонии необходимо добиваться снижения уровня артериального давления ниже 140/90 мм ртутного столба. Целевое АД у пациентов, страдающих сахарным диабетом, — 140/85 мм рт.ст. Эти показатели позволяют предупредить развитие патологии сердца, почек, сосудов и головного мозга. Нормализация АД препятствует наступлению гипертонического криза и связанных с ним осложнений.

Снижение артериального давления должно происходить постепенно, особенно у пожилых пациентов. Резкое изменение в сторону понижения может нарушить кровоснабжение жизненно важных органов. Достижение целевых показателей обычно занимает несколько недель.

После приема препарата сильно снизилось давление. Что делать?

Обычно лечение гипертонической болезни начинается с небольших доз медицинских средств с постепенным увеличением в случае необходимости. Резкое снижение АД может наблюдаться при изначально не сильно высоких его показателях. Также в случае гиперчувствительности к компонентам лекарственного препарата. Уровень АД в пределах ниже 110/70 мм рт.ст., сопровождающийся слабостью, головокружением, сердечными болями, требует немедленной консультации врача. Специалист уменьшит дозу препарата или назначит другое лекарство. Для облегчения своего состояния можно выпить чашечку кофе или крепкого чая.

Пью лекарство от повышенного давления уже 2 недели. До нормы оно все равно не снижается. Что делать?

Часто случается, что состояние пациента облегчается уже через несколько дней после приема препарата. При этом проходит головная боль, исчезают головокружения, не беспокоит сердце. Но нормой считается понижение артериального давления в течение нескольких месяцев. С начала приема лекарственных средств и точного соблюдения рекомендаций врача. Когда восстанавливается работа всех органов и систем организма. Если назначенное средство не имеет эффекта, то заменить его может только лечащий врач.

После начала приема таблеток, понижающих давление, мне стало еще хуже. Что делать?

Снижение уровня АД, уже привычного для пациента, порою сопровождается ухудшением общего самочувствия. При этом отмечаются головные боли, головокружения, слабость, не беспокоившие раньше. Подобные явления чаще встречаются у пожилых людей, которые, страдая от гипертонии, не лечились длительное время. Организм, привычный к высокому уровню давления, реагирует таким образом на изменения.

Ухудшение состояния не должно быть поводом для отказа от лечения. Необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который изменит дозировку лекарства либо назначит другой препарат.

Мне выписали несколько препаратов от высокого давления. Почему нельзя пить одну таблетку одного препарата?

Если уровень АД не превышает отметку 160/100 мм рт.ст., то обычно врач назначает один препарат в небольшой дозировке, которую постепенно увеличивает в случае надобности.

Применение двух и более наименований лекарств называют комбинированной терапией. Один препарат чаще всего оказывается малоэффективным и снижает показатели давления всего на 4-8% от исходных. Это значит, что пациентам показано лечение несколькими препаратами с разным эффектом действия, когда АД превышает 160/100 мм рт.ст.

Даже если прием одного препарата вначале лечения дает обнадеживающие результаты, то через некоторое время АД все равно повышается. Это связано с подключением в работу иных механизмов, которые влияют на его скачки. В большинстве случаев хороший эффект оказывает лечение двумя лекарственными средствами, дополняющими действие друг друга. Комбинированная терапия хороша тем, что не вызывает неприятных побочных эффектов, которые случаются при высокой дозировке одного препарата. На прием только одного лекарства могут рассчитывать пациенты с изначально низким АД.

Вконтакте

При выявлении гипертонической болезни сразу приступают к ее лечению. Методы терапии подбираются в зависимости от степени артериальной гипертензии, наличия факторов риска и стадии заболевания.

Основная цель – это не только снижение и поддержание давления на необходимом уровне. Главной задачей является профилактика осложнений, в том числе летальных. Для этого сочетают медикаментозное лечение гипертонической болезни с коррекцией факторов риска.

В основе немедикаментозного лечения лежит устранение факторов, способствующих повышению давления и увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложнений. Изменение образа жизни рекомендуется всем больным, страдающим эссенциальной гипертензией. У людей без факторов риска, с цифрами артериального давления, соответствующими 1 степени гипертонической болезни, используется только такой способ терапии. Оценивают результаты через несколько месяцев. При повышении давления до 2 степени без факторов риска или до 1 степени, но с 1–2 ФР выжидательная тактика сохраняется несколько недель.

Лечебное питание

Независимо от стадии заболевания назначается диета, богатая калием, с ограничением соли и жидкости – стол № 10. При этом питание должно быть полноценным, но не избыточным. Количество соли, употребляемой в сутки, не должно превышать 6–8 г, оптимально – не более 5 г. Жидкость ограничивают до 1–1,2 литра. Сюда включается чистая вода, напитки и жидкость, поступающая в организм с едой (суп).

Желательно исключать из своего рациона стимуляторы сердечно-сосудистой системы: кофе, крепкий чай, какао, шоколад, острые блюда, копчености, а также животные жиры. Полезна молочно-растительная диета, каши, можно употреблять постное мясо и рыбу. Желательно включать в рацион изюм, курагу, чернослив, мед и другие продукты, богатые калием. Различные виды орехов, бобовые, овсянка богаты магнием, что положительно влияет на состояние сердца и сосудов.

Активный образ жизни

Людям, ведущим сидячий образ жизни, необходимо бороться с гиподинамией. Впрочем, физические нагрузки будут полезны всем. Нагрузку увеличивают постепенно. Актуальны аэробные виды спорта: плавание, ходьба, бег, велосипедные прогулки. Продолжительность тренировки – не менее 30 минут в день. Желательно заниматься ежедневно, но можно делать перерыв на 1–2 дня. Все зависит от индивидуальных возможностей человека и степени тренированности. Силовые нагрузки лучше исключать, так как они могут провоцировать повышение давления.

Борьба с лишними килограммами

В борьбе с ожирением помогут правильное питание и физические нагрузки. Но если этого недостаточно или вес очень большой, то могут использоваться специальные препараты: Орлистат, Ксеникал. В некоторых случаях прибегают к оперативному лечению. Один из вариантов операции – еюноколоностомия (желудочное шунтирование), позволяющая выключить желудок из процесса пищеварения. Вторая операция – вертикальная бандажная гастропластика. Для этого применяют специальные кольца, которые фиксируются на теле желудка, тем самым уменьшая его объем. После такого лечения человек уже не может много есть.

Худеть необходимо под наблюдением лечащего врача или диетолога. Оптимальным является снижение массы тела за месяц на 2–4 кг, но не больше 5 кг. Это более физиологично, и организм успевает адаптироваться к таким изменениям. Резкая потеря массы тела может быть опасна.

Вредные привычки и стрессы

Для успешной борьбы с гипертонической болезнью необходимо избавиться от вредных привычек. Для этого следует бросить курить и перестать злоупотреблять алкоголем. При частых стрессах и напряженной работе нужно научиться расслабляться и правильно реагировать на негативные ситуации. Для этого подходят любые методы: аутогенная тренировка, консультация психолога или психотерапевта, занятия йогой. В тяжелых случаях могут использоваться психотропные средства. Но главное – это полноценный отдых и сон.

Лекарственная терапия

Современные лекарственные препараты очень эффективны в борьбе с гипертонической болезнью и ее осложнениями. Вопрос о назначении таблеток встает тогда, когда изменение образа жизни не приводит к положительным результатам при артериальной гипертензии 1 степени и 2 степени без факторов риска. Во всех остальных случаях лечение назначают сразу, как установлен диагноз.

Выбор лекарств очень большой, и подбираются они индивидуально для каждого пациента. Кому-то достаточно одной таблетки, другому показано не меньше двух, а то и трех лекарственных средств. В процессе лечения препараты могут меняться, добавляться, убираться, возможно увеличение или уменьшение дозы.

Неизменным остается одно – лечение должно быть постоянным. Самостоятельная отмена или замена лекарства недопустимы. Все вопросы, связанные с подбором терапии, должен решать только лечащий врач.

На выбор лекарственного средства оказывают влияние различные факторы:

• имеющиеся факторы риска и их количество;
• стадия гипертонической болезни;
• степень поражения сердца, сосудов, головного мозга и почек;
• сопутствующие хронические болезни;
• предшествующий опыт лечения антигипертензивными средствами;
• финансовые возможности пациента.

Ингибиторы АПФ

Это наиболее востребованная группа средств для лечения эссенциальной гипертензии. Следующие ингибиторы АПФ обладают эффектами, которые были доказаны на практике:

• эффективное снижение и контроль артериального давления;
• уменьшение риска осложнений со стороны сердца и сосудов;
• кардио- и нефропротективное действие;
• замедление прогрессирования изменений в органах-мишенях;
• улучшение прогноза при развитии хронической сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) за счет блокирования ангиотензинпревращающего фермента. При этом из ангиотензина I не образуется ангиотензин II. Это сопровождается снижением системного давления, замедлением и даже уменьшением гипертрофии миокарда левого желудочка.

На фоне лечения, особенно длительного, возможно появление феномена «ускользания» антигипертензивного эффекта. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ не блокируют второй путь образования ангиотензина II с помощью других ферментов (химазы) в органах и тканях. Частым и очень неприятным побочным эффектом таких лекарств является першение в горле и сухой кашель.

Выбор ингибиторов АПФ на сегодняшний день очень большой:

• эналаприл – Энап, Берлиприл, Рениприл, Ренитек, Энам;
• лизиноприл – Диротон, Лизорил, Диропресс, Листрил;
• рамиприл – Амприлан, Хартил, Дилапрел, Пирамил, Тритаце;
• фозиноприл – Моноприл, Фозикард;
• периндоприл – Престариум, Перинева, Парнавел;
• зофеноприл – Зокардис;
• хинаприл – Аккупро;
• каптоприл – Капотен – применяется при кризах.

В начале лечения используют небольшие дозы, которые постепенно увеличиваются. Для достижения стабильного эффекта требуется время, в среднем от 2 до 4 недель. Эта группа средств противопоказана беременным женщинам, при избытке калия в крови, двустороннем стенозе почечных артерий, ангионевротическом отеке на фоне использования подобных препаратов ранее.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны)

Для препаратов этой группы характерны все эффекты, которые наблюдаются у ингибиторов АПФ. В этом случает также нарушается работа РААС, но уже за счет того, что рецепторы, на которые действует ангиотензин II, становятся к нему нечувствительны. Благодаря этому у БРА отсутствует эффект ускользания, поскольку лекарство работает независимо от пути образования ангиотензина II. Реже отмечается сухой кашель, поэтому сартаны являются прекрасной альтернативой ингибиторов АПФ при непереносимости последних.

Основные представители сартанов:

• лозартан – Лориста, Лозап, Лозарел, Презартан, Блоктран, Вазотенз, Козаар;
• валсартан – Валз, Вальсакор, Диован, Нортиван;
• ирбесартан – Апровель;
• азилсартана медоксомил – Эдарби;
• телмисартан – Микардис;
• эпросартан – Теветен;
• олмесартана медоксомил – Кардосал;
• кандесартан – Атаканд.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Основные эффекты этой группы антигипертензивных средств связаны с замедлением поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов. Это снижает чувствительность артериальной стенки к действию сосудосуживающих факторов. Происходит расширение сосудов и уменьшается их общее периферическое сопротивление.

Препараты не оказывают негативное влияние на обменные процессы в организме, обладают выраженной органопротекцией, снижают риск образования тромбов (антиагрегантное действие). Антагонисты кальция снижают вероятность развития инсульта, замедляют развитие атеросклероза, способны уменьшать ГЛЖ. Предпочтение таким лекарственным средствам отдается при изолированной систолической артериальной гипертензии.

Антагонисты кальция делятся на 3 группы:

1. Дигидропиридины. Избирательно действуют на сосудистую стенку, не оказывая значимого влияния на проводящую систему сердца и сократительную способность миокарда.
2. Фенилалкиламины действуют преимущественно на сердце, замедляя сердечную проводимость, уменьшая частоту и силу сердечных сокращений. Не действуют на периферические сосуды. Сюда относится верапамил – Изоптин, Финоптин.
3. Бензодиазепины по эффектам ближе к верапамилу, но оказывают и некоторое сосудорасширяющее действие – Дилтиазем.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция бывают короткодействующие. Сюда относится нифедипин и его аналоги: Кордафлекс, Коринфар, Фенигидин, Нифекард. Действует лекарство всего 3–4 часа и используется в настоящее время для быстрого снижения давления. Для постоянного лечения применяют нифедипины продленного действия: Нифекард ХЛ, Кордафлекс ретард, Коринфар УНО, Кальцигард ретард и т. д.

Для регулярной терапии гипертонической болезни рекомендуется использование амлодипина, который имеет много аналогов: Тенокс, Стамло, Калчек, Норваск, Нормодипин. Более современными препаратами являются: фелодипин (Фелодип, Плендил) и лерканидипин (Леркамен, Занидип).

Но у всех дигидроперидинов есть одно не очень хорошее свойство – они способны вызывать отеки, преимущественно на ногах. У первого поколения этот побочный эффект наблюдается чаще, у фелодипина и лерканидипина такое наблюдается реже.

Дилтиазем и верапамил для лечения артериальной гипертензии практически не используются. Их применение обосновано при сопутствующей стенокардии, тахикардии, если противопоказаны В-блокаторы.

Мочегонные средства (диуретики)

Диуретики помогают организму избавиться от лишнего натрия и воды, а это приводит к снижению артериального давления. Чаще используется тиазидный диуретик – гидрохлортиазид (Гипотиазид). Активно применяют тиазидоподобные диуретики: индапамид (Равел, Арифон), несколько реже – хлорталидон. Используются небольшие дозы в основном в комбинации с другими гипотензивными препаратами для усиления эффекта.

При неэффективности антигипертензивной терапии к лечению могут добавляться антагонисты альдостероновых рецепторов – верошпирон. Антиальдостероновым действием обладает и новый петлевой диуретик – торасемид (Диувер, Тригрим, Бритомар). Эти препараты метаболически нейтральны. Верошпирон задерживает калий в организме, торасемид его тоже активно не выводит. Особенно эффективны эти диуретики для снижения давления у тучных людей, у которых в организме наблюдается избыточное образование альдостерона. Не обойтись без этих средств и при сердечной недостаточности.

В-адреноблокаторы

Эти препараты блокируют адренорецепторы (β 1 и β 2), что уменьшает воздействие симпатоадреналовой системы на сердце. При этом снижается частота и сила сокращений сердца, блокируется образование ренина в почках. Изолированно для лечения артериальной гипертензии эта группа используется редко, только при наличии тахикардии. В-блокаторы чаще назначаются больным, страдающим стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда или при развитии сердечной недостаточности.

К этой группе относятся:

• бисопролол – Конкор, Бидоп, Коронал, Нипертен, Кординорм;
• метопролол – Эгилок, Метокард, Вазокардин, Беталок;
• небивалол – Небилет, Бивотенз, Небилонг, Бинелол;
• карведилол – Кориол, Карвенал;
• бетаксолол – Локрен, Бетоптик.

Противопоказанием к использованию является бронхиальная астма и выявление блокады 2–3 степени.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Этот немногочисленный класс антигипертензивных средств оказывает влияние на ЦНС, в частности, на особые I 2 -имидазолиновые рецепторы продолговатого мозга. В результате уменьшается активность симпатической нервной системы, снижается давление, сердце сокращается реже. Оказывается положительное влияние на углеводный и жировой обмен, на состояние головного мозга, сердца и почек.

Основные представители этой группы – моксонидин (Моксарел, Тензотран, Физиотенз, Моксонитекс) и рилменидин (Альбарел). Они рекомендованы к использованию у больных с ожирением и при сахарном диабете в комбинации с другими препаратами. Моксонидин прекрасно зарекомендовал себя как средство экстренной помощи при кризах и значительном повышении давлении.

Противопоказаны эти лекарства при синдроме слабости синусового узла, выраженной брадикардии (ЧСС меньше 50), при сердечной, почечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме.

Дополнительные средства

В редких случаях при неэффективности основной терапии прибегают к использованию прямых ингибиторов ренина (алискирен) и альфа-адреноблокаторов (доксазозин и празозин). Эти лекарственные средства благоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. Используются только в комбинированной терапии.

Фиксированные комбинации

Большой интерес представляют современные фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Использовать их очень удобно, так как уменьшается количество принимаемых таблеток. Чаще встречаются комбинации ингибиторов АПФ или БРА с диуретиками, реже с амлодипином. Есть комбинации В-блокаторов с мочегонными или амлодипином. Существуют и тройные комбинации, включающие ингибитор АПФ, диуретик и амлодипин.

Заключение

Гипертоническая болезнь – это не приговор. При своевременно начатом комплексном лечении, включающем немедикаментозные методы и современные лекарственные препараты, прогноз благоприятный. Даже при III стадии заболевания, когда органы-мишени значительно пострадали, можно продлить жизнь человека на долгие годы.

Но при этом не стоит забывать о лечении сопутствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т. д. Для борьбы с атеросклерозом дополнительно используются статины, для предотвращения тромбообразования назначаются антиагреганты (аспирин). Достижение поставленной цели возможно лишь при неукоснительном соблюдении предписаний врача.