Главная · Диагностика · Холецистэктомия: виды, методика проведения и осложнения. Холецистэктомия (хирургическое удаление желчного пузыря): показания, методы, реабилитация Фотоархив больных ход операции холецистэктомия лапароскопическая

Холецистэктомия: виды, методика проведения и осложнения. Холецистэктомия (хирургическое удаление желчного пузыря): показания, методы, реабилитация Фотоархив больных ход операции холецистэктомия лапароскопическая

Здоровый желчный пузырь – важный и необходимый орган, участвующий в пищеварении, но при патологических изменениях нормальная его работа невозможна. Наоборот, измененный желчный пузырь становится источником проблем – это потенциальный очаг боли и развития инфекций. Поэтому его удаление не оказывает серьезного влияния на физиологические процессы, облегчая состояние человека.

Виды холецистэктомии

Если терапевтическое лечение желчного не приносит результатов или есть явные показания к оперативному вмешательству, врачи клиники ЦКБ РАН в Москве дадут рекомендации по выбору метода операции. Это может быть классическая открытая холецистэктомия, операция на желчном пузыре эндоскопическим способом или хирургическое вмешательство из минидоступа.

  • Лапароскопическая холецистэктомия – вмешательство, которое отличается малой операционной травмой, быстрым и достаточно легким восстановлением. Через проколы в брюшной стенке вводятся инструменты и видеокамера. В результате нагнетания воздуха обеспечивается обзор для проведения необходимых операций. В некоторых случаях по завершении операции врач обеспечивает дренирование жидкости из подпеченочного пространства. Через 2-3 дня пациент самостоятельно покидает отделение и восстанавливается в домашних условиях.
  • Операция из мини доступа (разрез 3-7 см) – объективным желанием большинства пациентов является проведения лапароскопической операции холецистэктомии желчного пузыря. Однако не для всех клинических случаев такой вид хирургического лечения подходит. С целью снижения степени травматизма в ходе удаления желчного пузыря может быть принято решение о проведении операции из минидоступа под правой реберной дугой – это компромиссный вариант между традиционной полостной операцией и лапароскопической.

Если вам показана плановая операция (лапароскопическая холецистэктомия), обращайтесь к специалистам ЦКБ РАН. В условиях современного стационара мы проводим на высоком уровне любые операции по удалению желчного – однопортовые, ретроградные (от шейки), антеградные (от дна). Уточнить стоимость операции можно в прайсе на сайте клиники. Однако лучше получить всю информацию оцене и рекомендации по виду непосредственно на консультации специалистов ЦКБ.

Лапароскопическая холецистэктомия – это малоинвазивная операция удаления желчного пузыря с использованием лапароскопической технологии – через сантиметровый разрез. Сегодня это единственный способ планового лечения хронического холецистита.

Операция считается наиболее часто выполняемой из всех проводимых на внутренних органах.

Преимущества использования методики

  • Уменьшение болезненности после операции.
  • Короткий период пребывания в стационаре (менее суток).
  • Быстрое возвращение пациента к привычной организации быта.
  • Хороший косметический эффект.
  • Улучшение качества жизни.
  • Практически исключена вероятность развития вентральной грыжи.
  • Минимальное травмирование брюшной стенки.

Показания к проведению лапароскопической операции

Сначала принимается решение о необходимости проведения операции, а затем уже выбирается методика. В настоящее время использование лапароскопической методики считается оправданным при любом возрасте пациентов, даже при наличии избыточного веса.

Лапароскопическая холецистэктомия показана при следующих заболеваниях:

  • Холецистит, не поддающийся лечению консервативными методами;
  • Холестероз желчного пузыря;
  • Холецистит в острой стадии;
  • Холецистолитиаз, проходящий бессимптомно;
  • Опухоли желчного пузыря (в том числе папилломы).

Если заболевание сопровождается болями, пациенты не удивляются назначенной операции.

Когда заболевание проходит бессимптомно, и выявляется случайно, также рекомендовано оперативное лечение. В этом случае операция переносится легче.

При данном диагнозе возможно развитие папиллом – доброкачественных опухолей, поэтому операция начинается с подробного осмотра полости на предмет разрастания опухолевого образования. Если имеют сомнения в доброкачественности образования, выполняется переход от лапаротомии к открытому типу хирургического вмешательства – полостной операции.

Когда лапаротомная холецистэктомия недопустима?

Абсолютные противопоказания:

  • Плохая свертываемость крови;
  • Патология жизненно важных функций в стадии декомпенсации;
  • Критическое состояние пациента.

Относительные противопоказания определяются, как правило, укомплектованностью клиники современным оборудованием, индивидуальными особенностями больного и опытом хирурга. Вопрос применения методики – совместное решение хирурга и анестезиолога.

Существуют ситуации, когда выполнить операцию не представляется возможным из-за анатомических отклонений или воспалительного процесса. В этих случаях производится открытая операция.

Подготовительный период

Проводится обследование для оценки состояния организма и выявления сопутствующих заболеваний:

  • Физикальное обследование:
  • Анализы крови и мочи;
  • УЗИ внутренних органов;
  • Рентген или флюорография грудной клетки;
  • Осмотр врачей;
  • Эзофагогастродуоденоскопия.

Этот список может быть расширен за счет колоноскопии, МРТ и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Кроме этого необходимо:

  • Заблаговременно ввести в меню только легкую пищу;
  • Поставить очистительную клизму дважды перед операцией – вечером и утром;
  • При необходимости может быть назначенэспумизан;
  • Принять душ.

Все лекарства принимаются только по согласованию с врачом.

Ход операции

Лапаротомная холецистэктомия проводится под общим наркозом и длится примерно 40 минут. Этапы процедуры следующие:

  • В брюшную полость вводят углекислый газ.
  • Вводятся трубки с клапанами, чтобы можно было вставить инструменты, не выпуская газ, и трубка с видеокамерой – лапароскоп. На мониторах отражается ход операции с многократным увеличением.
  • Устанавливают троакары.
  • Специальными инструментами удерживают желчный пузырь, пережимают клипсами проток и артерию.
  • Желчный пузырь отделяют и удаляют.
  • Проводят дренирование брюшной полости.

Реабилитация

Первые послеоперационные часы пациент проводит в реанимации, затем его переводят в палату. Через несколько часов можно вставать. Дренаж удаляется на следующий день. Восстановление поводится в течение месяца после операции:

  • Нужно соблюдать режим дня;
  • Принимать назначенные лекарства.
  • Постепенно вводить физической нагрузки.

Необходимость в соблюдении диеты существует только в первые месяцы после операции, пока проходит адаптация организма к новым условиям. Уже через полгода ограничения снимаются.

Говоря о результатах лапаротомной холецистэктомии, стоит отметить, что операция считается стандартным методом лечения. Главное преимущество – быстрое выздоровление. Методика безопасна, частота конверсий в открытую операцию – минимальна.

Осложнения

Возможны следующие негативные последствия:

  • Истекание желчи в брюшную полость, если плохо ушит пузырный проток;
  • Перитонит;
  • Воспалительный процесс;
  • Грыжа.

Каждый год в мире выполняется более 1 миллиона операций по удалению желчного пузыря. Такой объем хирургического вмешательства связан с тем, что холецистэктомия остается наиболее эффективным способом лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Современные эндоскопические методы позволяют удалить желчный пузырь без глубокой операционной травмы брюшной полости, обеспечивая отсутствие косметического дефекта, сокращение длительности восстановительного периода и снижение риска появления послеоперационных осложнений.

    Показать всё

    Виды холецистэктомии

    В хирургической практике применяются следующие способы холецистэктомии:

    1. Открытая полостная операция с лапаротомическим доступом:
      • Техника «от шейки». Ее применяют при наличии мелких камней в желчном пузыре (ЖП), отсутствии инфильтрата. Стенки ЖП отделяют от печени в направлении к его дну.
      • Техника «от дна». Используется при крупных камнях и наличии инфильтрата. ЖП отделяют по направлению от печени к шейке.
    2. 2. Мини-лапаротомный доступ. Для выполнения операции делают вертикальный разрез длиной 5 см под правым ребром. Объем операционного пространства увеличивают с помощью ретракторов-зеркал, что позволяет выполнять и другие хирургические манипуляции.
    3. 3. Лапароскопическая холецистэктомия. Является одной из разновидностей эндоскопической хирургии и «золотым стандартом» для планового оперативного лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и холециститом.

    Разработаны также новые виды холецистэктомии, пока еще не нашедшие широкого применения в хирургической практике:

    1. 1. Эндоскопическая транслюминальная холецистэктомия (технология N. O. T. E. S.). Позволяет выполнять операции в брюшной полости без разрезов ее передней стенки. Инструмент вводится в естественные отверстия – влагалище, уретру, анус, путем выполнения внутреннего разреза. Преимущества: отсутствие косметического дефекта и низкий уровень боли.
    2. 2. Единый лапароскопический доступ (SILS-технология). Выполняется 1 разрез длиной 2 см в области пупка или над лобком. Для манипуляций используется специальный порт, обеспечивающий работу двух инструментов и лапароскопа. ЖП извлекают вместе с портом. Благодаря малой инвазивности пациенты хорошо себя чувствуют уже через 3 ч.

    При открытой полостной операции в обоих случаях брюшную стенку разрезают на длину от 10 см и более. Контроль за манипуляциями проводится открытым способом. После удаления ЖП устанавливается дренаж, а брюшную стенку послойно ушивают.

    Для лапаротомического метода характерно также длительное пребывание пациента в стационаре (10-21 день), высокий риск послеоперационных осложнений. Это связано с большой травматизацией тканей, значительной кровопотерей, вынужденной малоподвижностью больного в послеоперационном периоде, риском развития гнойно-воспалительных осложнений.

    Открытая полостная операция показана в следующих случаях:

    • при наличии осложнений (водянка, абсцессы);
    • острый деструктивный холецистит;
    • опухоли;
    • травмы желчного пузыря.

    Стремление хирургов уменьшить инвазивность операции привело к разработке лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), при которой инструмент вводится в брюшную полость с помощью полых трубок небольшого диаметра – троакаров. Наиболее распространенная техника подразумевает проведение 2 проколов по 5 мм и столько же – по 10 мм.

    Применение мини-доступа показано в тех случаях, когда есть ограничения для лапароскопического метода:

    • воспалительный инфильтрат или спайки в области введения троакаров;
    • наличие перенесенных ранее лапаротомических операций (риск образования спаек между органами и стенкой брюшной полости);
    • ожирение;
    • внутрипеченочная локализация ЖП.

    Показания

    Показаниями для лапароскопической холецистэктомии являются следующие патологии:

    • острый и хронический холецистит, связанный с отложением камней;
    • холестероз стенок ЖП;
    • полипы в желчном пузыре;
    • вскрытие просвета общего желчного протока при желтухе, вызванной его закупоркой конкрементом;
    • хронический бескаменный холецистит;
    • отсроченная операция после медикаментозного купирования приступа холецистита.

    Противопоказания

    Противопоказаниями для данной хирургической методики, помимо указанных выше, являются:

    • выраженная сердечная или легочная недостаточность;
    • признаки разрушения желчного пузыря, выявленные при ультразвуковом исследовании;
    • высокие операционные риски при тяжелых сопутствующих заболеваниях;
    • нарушение сворачиваемости крови;
    • наличие противопоказаний для эндотрахеального наркоза (острые и инфекционные заболевания дыхательной системы и другие патологии);
    • сдавливание конкрементами общего печеночного протока;
    • рак ЖП;
    • распространенный перитонит;
    • скопление крови и лимфы в передней области брюшной стенки;
    • выраженный воспалительный процесс или плотный инфильтрат в области шейки ЖП;
    • поздние сроки беременности;
    • сочетание желчнокаменной болезни с другими заболеваниями брюшной полости, требующими хирургического вмешательства;
    • анатомические аномалии развития органов желчной системы.

    Пожилой возраст больного не является основанием для отказа от лапароскопии, но при этом возникают дополнительные факторы риска послеоперационных осложнений:

    • наличие сопутствующих патологий;
    • нарушение проходимости пузырного протока;
    • скопление гноя внутри органа, абсцессы;
    • предшествующие операции в брюшной полости, способствующие развитию спаечного процесса.

    Относительными противопоказаниями для проведения операции являются:

    • возраст больного более 70 лет в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией;
    • холангит;
    • обширный спаечный процесс;
    • механическая желтуха;
    • цирроз печени;
    • склероатрофические изменения в ЖП;
    • язвенная болезнь;
    • острый холецистит, если от начала заболевания прошло более 3 суток;
    • ожирение 3-4-й степени;
    • хронический панкреатит с формированием опухолевых образований.

    Преимущества и недостатки

    Преимуществами лапароскопической холецистэктомии являются:

    • хорошая визуализация процесса операции при помощи лапароскопа;
    • меньшая травматичность по сравнению с открытой полостной хирургией и мини-доступом;
    • более низкая вероятность развития грыж, спаек и других осложнений в послеоперационном периоде;
    • небольшие сроки пребывания в стационаре (в среднем 3-4 дня);
    • короткий период реабилитации, в том числе у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и другими патологиями;
    • удовлетворительный косметический эффект

    Основными недостатками данного хирургического метода являются:

    • риск развития инфекции;
    • наличие осложнений (кровотечения, повреждение внутренних органов и другие);
    • невозможность извлечения конкрементов из желчных протоков;
    • необходимость завершения операции традиционным способом у некоторых больных (при анатомических особенностях ЖП, изменении диагноза во время проведения операции, спаечном процессе и обнаружении плотного инфильтрата)

    Безоперационные методы лечения

    Любое оперативное вмешательство имеет осложнения и определенные риски. В медицинской практике существуют следующие безоперационные способы терапии желчнокаменной болезни:

    • Медикаментозное лечение с применением литолитических средств на основе желчных кислот, способствующих растворению камней (Урсофальк, Урсосан, Хенофальк, Хенохол и другие). Основным показанием является высокий операционный риск. Химическое растворение камней может длиться более 2 лет.
    • Ударно-волновая литотрипсия. Заключается в дистанционном воздействии ультразвука на конкременты в желчном пузыре, в результате чего происходит их разрушение. Этот способ эффективен для небольших камней размером не более 1,5 см. Проведение процедуры возможно только в том случае, если желчные протоки обладают хорошей проходимостью.

    У медикаментозного лечения имеются противопоказания:

    • сахарный диабет;
    • патологии печени;
    • диарея и заболевания ЖКТ, при которых выявляется это состояние;
    • язвенная болезнь;
    • хронические патологии почек.

    Недостатком ударно-волновой литотрипсии являются:

    • Передвижение крупных фрагментов камней может вызвать острое воспаление ЖП из-за закупорки пузырного протока, механическую желтуху, панкреатит. Эти состояния требуют неотложного проведения хирургического вмешательства.
    • Раздробление конкрементов происходит только у 50-70% пациентов.
    • Большой риск появления новых камней в последующие 8-12 месяцев.
    • Невозможность полного разрушения камней, размер фрагментов достигает 5 мм.
    • Высокая стоимость процедуры.
    • Образование гематом в области воздействия ударной волны.

    Недостатками и ограничениями литолитической терапии являются:

    • Эффективность только при наличии единичных, мягких, плавающих холестериновых конкрементов менее 5 мм (это составляет менее 15% больных).
    • Полное растворение достигается только у половины пациентов, а количество больных, подходящих для проведения этой процедуры, не превышает 30% от их общего числа.
    • Высокий риск рецидива. У 10% больных в последующие 5 лет камни образуются снова.

    Общим и главным недостатком этих методов является то, что они не устраняют причину заболевания. Полное удаление камней еще не говорит о том, что пациент излечился от желчнокаменной болезни. Решать вопрос о возможности консервативного лечения должен только хирург. Литолитические препараты назначаются в следующих целях:

    • профилактика появления желчных камней у пациентов с повышенными факторами риска;
    • хронический некалькулезный холецистит;
    • для профилактики рецидива болезни после оперативного удаления камней.

    Сохраняющаяся нестабильность структуры желчи и нарушение ее оттока, патологические изменения в ЖП являются постоянными предпосылками для образования конкрементов. В последующие месяцы высок риск рецидива. Поэтому данные методы рассматриваются лишь как вспомогательные. Основным способом лечения является холецистэктомия.

    Более того, полное удаление органа не является абсолютной гарантией того, что камни не появятся вновь, так как остаются пузырный и печеночный протоки. После удаления ЖП происходит постепенная адаптация гепатобилиарной системы, протоки удлиняются и приобретают веретенообразную форму, частично выполняя функцию отсутствующего органа.

    Подготовка к операции

    Так как у ЛХЭ имеются противопоказания, то пациенту проводится дооперационное обследование:

    • УЗИ, при котором определяют наличие камней, их локализацию и размеры, степень воспалительных изменений, толщину стенки ЖП, анатомические особенности, выраженность спаечного процесса.
    • Биохимический анализ крови, благодаря которому оценивают содержание в крови билирубина и ферментов (АЛТ, ACT и ЩФ). Это делают для выявления сопутствующих патологий печени.
    • Клинический анализ крови, исследование на инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатит и другие), определение группы крови и ее свертываемости.
    • Холангиопанкреатикография (комбинированное исследование ФГДС и рентгеноскопия) желчевыводящих протоков. Проводят для выявления камней в основном желчном протоке, изучения анатомии протоков. Процедура является инвазивной и назначается только при наличии строгих показаний.

    Необходимы также обследования сердечнососудистой, дыхательной и выделительной систем (ЭКГ, флюорография, анализы мочи) для выявления противопоказаний к хирургическому вмешательству.

    Госпитализация производится обычно за 1 день до плановой операции. Для профилактики тромбофлебита и тромбоза вен нижних конечностей в послеоперационный период необходимо заранее приобрести компрессионные чулки. В стационаре будет назначена консультация анестезиолога для выявления противопоказаний к анестезии.

    Последний прием пищи должен быть в обед предыдущего дня до операции, пить воду можно до 10 часов вечера. Предварительно делают очищающую клизму. Непосредственно в день проведения хирургического вмешательства есть и пить нельзя. При необходимости накануне пациенту производят инъекцию успокоительного или дают таблетку снотворного.

    Проведение операции

    Операция производится под общим наркозом. Больного укладывают на операционный стол двумя способами – на спине с разведенными ногами (хирург находится между нижними конечностями), или со сведенными ногами (врач – слева). За ходом манипуляций производится наблюдение на видеомониторе.

    Положение пациента во время операции

    Чаще всего орган удаляют с помощью 4 троакаров. При наличии анатомических особенностей (увеличенная печень, внутрипеченочное расположение пузыря) вводится пятый. В простых случаях для обеспечения хорошего косметического эффекта хирург может ограничиться тремя троакарами.

    Точки введения троакаров

    Типичная техника лапароскопической холецистэктомии заключается в следующей последовательности:

    1. 1. Вводится первый троакар ниже или выше пупка по белой линии живота.
    2. 2. Делают осмотр брюшной полости. Следующие троакары вводят, контролируя их перемещение по видеомонитору.
    3. 3. Второй, инструментальный троакар вводится хирургом в область мечевидного отростка грудины.
    4. 4. Последующие вспомогательные троакары вводят, как показано на рисунке.
    5. 5. Производят осмотр печени и ЖП, уточняют диагноз.
    6. 6. Пересекают и перевязывают пузырную артерию.
    7. 7. Устанавливают катетер в пузырный проток и выполняют холангиографию – вводят рентгенконтрастное вещество и производят съемку.
    8. 8. Выделяют ЖП из ложа, извлекают его, отсекают от края печени.
    9. 9. Дренируют подпеченочное пространство.
    10. 10. Производят контрольную ревизию брюшной полости.
    11. 11. Ушивают хирургическую рану.

    Инструменты для проведения операции

    Длительность операции составляет в среднем 30-45 минут.

    Послеоперационный период

    В первые сутки после оперативного вмешательства больные находятся в постельном режиме первые 4 ч, а затем можно сидеть и передвигаться по палате. В среднем пациенты начинают ходить через 6-8 ч, поскольку после лапароскопической операции отсутствуют резкие боли в брюшной полости.

    Небольшая болезненность или тянущие ощущения могут присутствовать в месте введения троакаров. Большинство пациентов полностью восстанавливаются через 1-2 недели после операции, могут заниматься легким физическим трудом и спортом.

    Двигательная активность в ранний послеоперационный период оказывает следующие виды благоприятного воздействия:

    • профилактика легочных осложнений;
    • улучшение моторики кишечника;
    • снижение риска развития спаечной болезни.

    При необходимости пациенту производится обезболивание ненаркотическими анальгетиками. Дренажная трубка удаляется из брюшной полости на второй день, если прекращается отделение жидкости.

    В течение первого дня разрешается пить воду, а к вечеру – кефир. Твердую пищу принимают на следующий день. Выбор блюд производится по рекомендациям диеты №1.

    Разрешенные блюда и продукты Запрещенные блюда
    Супы на нежирном бульоне с протертой морковью, картофелем

    Молочные супы с хорошо разваренным рисом, овсянкой

    Суп-пюре из вываренной курицы или говядины

    Супы можно заправить небольшим количеством сливок

    		Крепкие мясные, грибные, рыбные бульоны, овощ­ные отвары, щи, борщ, окрошка
    Хорошо разваренные, протертые каши на молоке или воде: манная, рисовая, гречневая, овсяная

    Паровые суфле, пудинг, котлеты из перемолотых круп

    Отварные вермишель, мелкие макароны

    		Пшено, перловая, ячневая, кукурузная крупа, бобовые
    Вчерашний, подсушенный хлеб из пшеничной муки высшего сорта

    Сухие бисквиты, пече­нье

    Ватрушка с творогом

    		Свежий, ржаной хлеб

    Изделия из сдобного, слоеного теста
    Паровые и отварные блюда из нежирных сортов мяса: телятины, баранины, курицы, цыплят, индейки, кролика

    Паровые котлеты, биточки, кнели, суфле, пюре, зразы

    Отварные язык, печень

    		Жирные, жилистые сорта мяса

    Консервы

    Копчености
    Нежирные виды рыбы без кожи, в виде цельного куска или котлетной массы, приготовленные варкой или на пару Жирная, соленая рыба, консервы
    Молоко, сливки, некислый кефир и протертый творог, простокваша, ацидофилин

    Запеченные сырники, суфле из творога, ленивые вареники, пудинги

    		Молочные продукты с высокой кислотностью и жирностью, острые, соленые сыры
    Отварные или приготовленные на пару, протертые картофель, морковь, свекла, цветная капуста, молодые кабачки, тыква

    Пюре, суфле и паровые пудинги из перечисленных овощей

    		Белокочанная капуста, репа, брюква, редька, щавель, шпинат, лук, чеснок, огурцы, соленые, квашеные и марино­ванные овощи, грибы, консервы
    Некрепкий чай с молоком, сливками

    Слабые какао, кофе с молоком

    Сладкие фруктовые и ягодные соки из фруктов и ягод

    Отвар шиповника

    		Газированные напитки, квас, черный кофе, алкоголь

    Пищу в первые сутки необходимо употреблять небольшими порциями по 5-6 раз .

    В зависимости от общего состояния прооперированные пациенты выписываются на 3-5 сутки. Перистальтика кишечника обычно восстанавливается через 5-6 ч, у некоторых пациентов – спустя сутки. В редких случаях после операции может возникнуть тошнота, рвота.

    Если у больного имеются жалобы на нарушения пищеварения (отрыжка, горечь во рту, метеоризм и другие), назначают следующие препараты:

    • Церукал;
    • Реглан;
    • Мотилиум;
    • Фестал;
    • Панзинорм;
    • Мезим;
    • препараты с кукурузными рыльцами;
    • Аллохол.

    При остром воспалении ЖП, его дегерметизации в процессе удаления или при послеоперационных осложнениях назначают антибактериальные средства. После выписки из стационара в течение 2 недель необходимо соблюдать половой покой, воздерживаться от посещения бассейна, сауны.

    Осложнения

    У 80% больных операция проходит успешно. При неосложненном течении желчнокаменной болезни и отсутствии серьезных сопутствующих патологий, плановом проведении операции смертность у взрослых пациентов составляет не более 0,5%. У пожилых людей этот показатель хуже – до 5%, а при деструктивных формах заболевания – до 20%.

    Удаление ЖП сопровождается следующими негативными изменениями в организме человека:

    • нарушается химический состав желчи;
    • ухудшается ее движение в 12-перстной кишке;
    • возникает дисфункция сфинктера Одди;
    • происходит избыточный рост бактерий в кишечнике, активизация гнилостно-бродильных процессов;
    • нарушаются моторные функции ЖКТ;
    • возникает дефицит пищеварительных ферментов;
    • нарушается процесс переваривания пищи, жиры и липиды усваиваются хуже из-за хаотического поступления желчи в 12-перстную кишку;
    • компенсационное расширение печеночных протоков повышает риск возникновения воспалительных процессов в печени, что приводит к развитию гепатита, постепенно переходящего в цирроз.

    Эти явления могут привести к следующим осложнениям в послеоперационный период:

    • дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс пищи из 12-перстной кишки в желудок и из желудка в пищевод соответственно);
    • кишечный дисбиоз;
    • образование спаек;
    • рубцовые сужения желчных протоков;
    • воспаление 12-перстной кишки;
    • гастрит;
    • энтерит;
    • колит.

    Клиническими признаками таких нарушений являются:

    • желчные и кишечные колики;
    • боль в животе;
    • желтушное окрашивание кожи и слизистых;
    • лихорадочное состояние;
    • диарея;
    • метеоризм;
    • тошнота, рвота, ухудшение аппетита.

    Наиболее частыми осложнениями являются развитие гастрита, диарея и кишечные колики. В отдаленном послеоперационном периоде возможно образование грыж, в основном это наблюдается у пациентов, страдающих ожирением.

    Непосредственно в ходе проведения операции в редких случаях могут возникнуть и другие осложнения:

    • повреждение крупных кровеносных сосудов брюшной полости, кровотечение;
    • пересечение желчевыводящих путей;
    • троакарные ранения органов (желудок, 12-перстная, тощая, подвздошная, поперечно-ободочная, сигмовидная кишка);
    • кровотечение из области прокола троакаром.

    Признаками этих негативных явлений служат:

    • ощущение распирания в правом боку;
    • выраженная боль в животе на следующий день после операции;
    • повышение температуры более 37 градусов;
    • желтуха;
    • ухудшение аппетита;
    • тошнота и рвота;
    • истечение желчи через дренажную трубку или мест введения троакаров.

    Общая частота осложнений невелика и составляет не более 7%.

    Диета

    Соблюдение диеты является главным способом профилактики осложнений и успешной адаптации организма к новым условиям, перевариванию пищи без желчного пузыря.

    Общие принципы лечебного питания заключаются в следующем:

    • Дробный прием пищи небольшими порциями (не менее 4-5 раз в день, а лучше через каждые 2 часа).
    • Блюда необходимо готовить варкой или на пару.
    • Исключить свежие овощи, богатые клетчаткой, яблоки использовать в запеченном виде.
    • Не допускается применение жареных, острых, соленых, копченых, консервированных блюд, наваристых бульонов.
    • Исключить прием жирной пищи, которая может вызвать спазм сфинктера желудка, отделяющего его от 12-перстной кишки. Сокращение привратника рефлекторно передается на желчные протоки, вызывая боль, тошноту, чувство горечи во рту, метеоризм и другие негативные явления.

    После выписки из стационара, начиная с пятого дня после операции, показан щадящий вариант диеты № 5, при котором все блюда готовят в протертом виде. Ее необходимо придерживаться в течение 2-3 недель, а затем можно переходить на непротертый вариант.

Показания: хронический рецидивирующий холецистит в случае дли-тельного безрезультатного консервативного лечения.

Неотложными показаниями являются гангрена, флегмона, прободение и рак желчного пузыря.

Доступы при холецистэктомии

Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, ко-сые и угловые.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верх-ний срединный, параректальный и трансректальный.

Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.

Разрез Курвуазье - это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.

Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем парал-лельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.

Из подгруппы угловых разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко , который проводят по срединной линии на 2–3 см ниже мечевидно-го отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра.

Различают два способа холецистэктомии:

1) холецистэктомия от шейки;

2) холецистэктомия от дна.

При обоих способах важнейшим моментом операции является выде-ление и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области пече-ночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и попереч-ную ободочную кишки, 2-ю - между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю - на желудок.

Удаление желчного пузыря от шейки

Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брю-шинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный про-ток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шей-ке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной

культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образова-нию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камне-образованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикры-вают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную арте-рию, ее тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересека-ют. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней по-верхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки. Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к куль-те подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые там-поны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытя-гиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловым шелковым швом - пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сна-чала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь от-тягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пу-зыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.

Возможные осложнения:

1. Кровотечение из культи артерии при соскальзывании лигатуры.

2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя арте-риями - правой печеночной и пузырной. В этом случае происходит нек-роз правой доли печени.

3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. В 12 % случаев правая печеночная артерия располагается кпереди от печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слия-ния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Ка-ло острым путем артерия может быть повреждена.

4. Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смеще-ние воротной вены правее общего печеночного протока в верхней полови-не печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно.

5. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) ведет к форми-рованию «ложного» желчного пузыря с последующим камнеобразованием.

6. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) приводит к нарушению тока желчи в общем желчном протоке в связи с возможностью развития стриктур в нем.

7. При удалении «от дна» камни могут быть протолкнуты в нижеле-жащие протоки.

Треугольник Кало:

а) пузырный проток (слева);

б) общий печеночный проток (справа);

в) пузырная артерия (сверху).

Ни одна операция не была так хорошо изучена в плане лапароскопии как холецистэктомия. Стоит отметить тот факт, что именно данная процедура позволила зарекомендовать малоинвазивную лапароскопию с положительной стороны. Лапароскопическая холецистэктомия быстро стала предпочтительной операцией для простого удаления желчного пузыря.

Лапароскопическая холецистэктомия уменьшает послеоперационную боль, уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании, сокращает время пребывания в стационаре от 1 недели до 2х дней, а в некоторых странах (США, Канада, Германия, Польша и тд.) до 24 часов, и возвращает пациента к полноценной активности в течение 1 недели (после открытой холецистэктомии не менее 1го месяца). Открытая холецистэктомия выполняется через разрез 10-15см, а лапароскопическая через проколы 5-10мм, говорить о косметическом результате я думаю, не стоит. (на фото вид операционного поля после выполненной операции).

Показание к оперативному лечению

Разделим показания на два больших раздела:

1. Когда нужно оперировать, если камни в желчном пузыре не беспокоят?

  • если конкремент 3см. и более,
  • деформированный, склерозированный желчный пузырь в следствии наличия хронического воспалительного процесса вызванного камнем,
  • нефункционирующий желчный пузырь,
  • кальцификация желчного пузыря,
  • образование слизистой (паренхиматозный полип) желчного пузыря более 10 мм,
  • повреждение стенки пузыря конкрементом,
  • пациентам, страдающим ожирением с наличием в анамнезе хронического холецистита (без камней) которым планируется выполнение
  • бариотрической операции показано удаление пузыря во время данной манипуляции.

2. Если камни желчного пузыря доставляют дискомфорт

Наиболее распространённым показанием к лапароскопической холецистэктомии является желчная колика вызванная камнями, подтвержденная на УЗИ (обострение холецистита, приступ желчной колики) Если диагноз острого холецистита поставлен в течении 72 часов , то он должен быть прооперирован лапароскопически. После данного промежутка времени воспалительные изменения распространяются на близлежащие ткани и шанс того, что лапароскопическая операция перейдёт в открытую возрастает до 25%, а для хирургии это очень высокий процент.

Что стоит отнести к тяжелым случаям?

Холедохолитиаз - наличие камней в основном желчном протоке (холедох). Самостоятельное образование камней в основном желчном протоке (холедохе) или внутрипеченочных желчных протоках встречаются крайне редко, а камни попадают в него из желчного пузыря. Разумно будет предположить, что вовремя оперированный желчный пузырь поможет Вам избежать данной патологии. Если , то есть вероятность, что во время операции они могут попасть в основной желчный проток и привести к желтухе, поэтому после операции мы рекомендуем выполнить УЗИ контроль.

Есть несколько вариантов:

  • Предоперационное ЭРХПГ с сфинктеротомией,
  • Послеоперационный ЭРХПГ с сфинктеротомией (под операцией подразумевается лапароскопическая холецистэктомия).

Синдром, описанный аргентинским хирургом Мириззи

Это случаи сдавление основного желчного протока конкрементом, находящимся в желчном пузыре, что приводит к формированию хода между пузырём и холедохом. При наличии данной ситуации выполняется конверсия из лапароскопии в открытую операцию. Диагностировать эту патологию на до госпитальном этапе получается крайне редко. Данный синдром встречается не часто, но требует выполнения сложной реконструктивной операции на желчновыводящих протоках.

Гангрена желчного пузыря - это крайняя степень запущенного воспаления с некротизированием стенок пузыря, выполнить лапароскопию в данном случаи сложно.

Рак желчного пузыря требует индивидуального подхода, и объём операции зависит от размера образования, вовлечение в процесс окружающих тканей, гистологического заключения.

После операции все удаленные желчные пузыри направляются на гистологическое исследование. Рак пузыря может стать случайной находкой. Частота заболевания широко варьирует и попадает в диапазон от 0,3% до 5,0%. После подтверждения диагноза пациенту необходима консультация врача онколога для определения дальнейшей тактики лечения.

Холецистэктомия у беременных

Желчная колика или неосложненный холецистит у беременной пациентки ведется предпочтительно консервативными методами (антибиотикотерапия, противовоспалительная, противорвотная, спазмолитическая терапия). При отсутствии положительной динамики или при частых обострениях холецистита пациентки показано оперативное лечение. Операция выбора в данной ситуации лапароскопическая холецистэктомия. Второй триместр считается самым безопасным для данного оперативного вмешательства.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

  • Непереносимость общей анестезии,
  • Неконтролируемые коагулопатии (патология свертывающей системы кровообращения),
  • Больным с тяжелой обструктивной болезнью легких или застойной сердечной недостаточности (например, сердечная фракция выброса менее 20%),
  • Рак желчного пузыря следует рассматривать как противопоказание для лапароскопической холецистэктомии. Если рак желчного пузыря диагностируется во время операции, то должна быть выполнена конверсия в открытую операцию.

Подготовка к операции

До недавнешнего времени противопоказаний к лапароскопии было гораздо больше, но многочисленные мастер классы и исследования позволили ограничиться лишь вышеперечисленными.

  • УЗИ ОБП для подтверждения диагноза.
  • ЭКГ для исключения нарушений ритма, ишемий миокарда.
  • ЭГДС для исключения патологии со стороны верхних отделов пищеварительного тракта.
  • Осмотр пациента терапевтом, сбор подробного анамнеза у пациента (какие принимает препараты, наличие аллергии, чем болел, какие были оперативные вмешательства на органах брюшной полости и тд.)
  • Обще клинические анализы ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма.
  • Осмотр врача анестезиолога.
  • Для снижения риска тромбооброзования пациент должен приобрести средства для эластической компрессии голеней во время операции и в раннем послеоперационном периоде (компрессионный трикотаж 2кл компрессии, эластические бинты).
  • Приём пищи запрещен за 6 часов до операции, воды за 2 часа до операции.
  • Вечером на кануне операции с целью тромбопрофилактики вводят препараты низкомолекулярных гепаринов.
  • За 1 час до операции вводит антибиотик широкого спектра действия, седативные препараты.

Ход операции

Отметим основные этапы:

  • Установка троакаров (разрезы 10-5мм) количество может быть от 1го до 4х. Все зависит от клиники, в которой выполняется операция, ее техническое оснащение и уровень квалификации оперирующего хирурга.
  • Далее идет создание карбоксиперитонеума (нагнетание СО2 для создания объёма необходимого для работы в брюшной полости).
  • Осмотр брюшной полости.
  • Визуализация и мобилизация желчного пузыря.
  • После обработки шейки желчного пузыря идёт дифференцировка пузырного протока и его артерии с последующим клипированием.
  • Далее пузырь выделяется из ложа от шейки.
  • После выполняется осмотр места операции, дополнительная коагуляция подозрительных участков.
  • Пузырь удаляется из брюшной полости через разрез над пупком.
  • Убирают газ из брюшной полости, удаляют троакары, зашивают послеоперационные раны.

Лапароскопическая холецистэктомия остается одной из самых безопасных операций, со смертностью 0.22-0.4%. Процент послеоперационных осложнений 5%.

К послеоперационным осложнениям относятся:

  • Нагноение послеоперационных ран.
  • Послеоперационная грыжа (чаще всего над пупком).
  • Тромбозы, тромбофлебиты.
  • Ятрогенные повреждения.
  • Панкреатиты, гепатиты (смешанного генеза)
  • Лигатурные свищи.

В публикациях зарубежных коллег (США, Нидерланды, Германия и тд.) можно встретить более высокий процент осложнений, это объясняется тем, что они включают в этот список любые отклонения от нормы. В отечественной медицине это будет расценено как вариант нормы.

Послеоперационный период

  • После операции пациент первые часы находится в условиях реанимационного отделения с постоянным аппаратным мониторингом сердечной деятельности и спонтанного дыхания, данное мероприятие характерно для всех лапароскопических операций.
  • Через 2-3 часа прооперированный пациент переводится в хирургический стационар в общую палату.
  • Через 6 часов пациенту разрешается вставать (под контролем медицинского персонала).
  • При удовлетворительном состоянии, при отсутствии тошноты и рвоты пациенту разрешено пить воду маленькими глотками не более 200мл до конца дня.
  • Компрессионный трикотаж рекомендовано снимать на следующие сутки, после активизации пациента.

Как жить без желчного пузыря?

Международная статистика утверждает, что 95% пациентов после холецистэктомии чувствуют себя, так же как и до операции, за одним исключением – приступов болей в правом подреберьи больше нет.

Больше информации по послеоперационному периоду Вы .

Заключается в следующем:

Положение больного: лежа на спине с опущенным на 10-15° ножным концом и наклоном стола влево.

Техника. Для лапароскопической холецистэктомии используют четыре точки введения троакаров и инструментов:

  • Точка 1, троакар 10 мм - параумбиликальная (околопупочная) точка для наложения пневмоперитонеума, после достижения в брюшной полости давления 12-14 мм рт. ст. - для введения лапароскопа.
  • Точка 2, троакар 5 мм - на 3-5 см ниже реберной дуги по передней подмы­шечной линии.
  • Точка 3, троакар 5 мм - на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.
  • Точка 4. троакар 10 мм - ниже мечевидного отростка и правее средней линии.

Ход операции

После ревизии органов брюшной полости и малого таза с помошью атравматических щипцов через латеральный доступ (точка 2) захватывают дно желчного пу­зыря и смещают его краниально. Через доступ на среднеключичной линии (точка 3) этими же инструментами захватывают желчный пузырь за карман Гартмана, распо­ложенный в области перехода шейки в пузырный проток, и смешают его латераль­но. Вследствие этого натягиваются пузырный и общий желчный протоки. Если желчный пузырь напряжен и захватить его сложно, через доступ ниже мечевидного отростка (точка 4) вводят канюлю и выполняют его пункцию.

С помощью электрохирургического крючка или диссектора выполняют широ­кий У-образный разрез брюшины в области шейки желчного пузыря и в треугольнике Калло, выделяют и мобилизуют артерию пузыря и пузырный проток. Накладывают две клипсы на проксимальную и одну клипсу на дистальную части артерии пузыря, между которыми ее пересекают. Так же обрабатывают и пузырный проток.

Желчный пузырь отделяют от печени с помощью диссектора или шпательного моноактивного электрода и вытягивают через параумбиликальный доступ (точка 1) после переведения лапароскопа в точку 2. С по­мощью щипцов шейку желчного пузыря втягивают, насколько это возможно, в тро­акар, вместе с которым удаляют орган. Если в пузыре имеются конкременты, рас­крывают дно и аспирируют желчь, после чего их экстрагируют и вытягивают. Круп­ные камни дробят разными способами.

В конце лапароскопической холецистэтомии выполняют десуффляцию. Троакары вытягивают. Апоневроз в области пупка зашивают одним швом. По одному шву накладывают на кожу каждого доступа.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

  1. Холецистэктомия это удаление желчного пузыря....
  2. Хотя желчные камни впервые были описаны в V в. гре­ческим врачом Александром Траллианосом (Alexander Trallianos),...
  3. Расположение больного на операционном столе при операции лапароскопической холецистэктомии. Больного можно расположить на операционном столе...
  4. Трудная лапароскопическая холецистэктомия имеет место при остром холецистите либо после многократно перенесенных острых приступов холецистита,...
  5. Лапароскопическая холецистэктомия - рас­пространенная минимально инвазивная операция, ко­торую безопасно и эффективно выполняют детям. Наиболее распространенным...
  6. Ход операции лапароскопической аппендэктомии заключается в следующем:...