Хирургическое лечение бронхиальной астмы. Способ хирургического лечения бронхиальной астмы. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Ким Виктор Югенович. Хирургическое лечение бронхиальной астмы радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов [Электронный ресурс] : Диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.27

Введение

CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 9

1.1 Медикаментозное лечение бронхиальной астмы 9

1.2 Хирургическое лечение бронхиальной астмы - 12

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 17

2.1 Методика экспериментальных исследовании на животных 17

2.2 К л иническая характеристика больных 21

2.3 Методы исследования больных 24

2.3.1 Исследование функции внешнего дыхания 24

2.3.2 Исследование состояния вегетативной и центральной нервных систем 25

2.3.3 Исследование состояния тшмунной системы 28

2.3.4 Исследование кислоїно-осношюга состояния, газоь крови. 29

2.3.5 Исследования сердечно-сосудистой системы 29

2.1.3 Статистическая обработка результатов... 31

ГЛАВА 3 . Лечение больных бронхиальной астмой электростимулятдией симпатических стволов 32

3.1 Показания и противопоказания к имплантации стимуляторов и радиочастотной электро стимуляции симпатических стволов 32

3.2 Характеристика имплантируемого электронейростимулясора и хирургическая техника его имплантации на шейную и грудную части симпатических стлолов - - 37

3.3 Методика радиочастотной электростимуляпии симпатических стзолов - 44

CLASS ГЛАВА 4. Результаты исследований 4 CLASS 5

4.1 Результаты экспериментов на животных 45

4.2 Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных бронхиальной астмой радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов в шейной их части 56

4.3 Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных бронхиальной астмой радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов в грудной их части 68

4.4 Осложнения лечения бронхиальной астмы радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов, пути их профилактики и лечения 78

Заключение 83

Библиографический указатель 91

Перечень сокращений, условных обознатшний5

Символов, единиц и терминов 102

Введение к работе

Актуальность проблемы

За последние десятилетия в большинстве стран мира наблюдается значительный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА). К настоящему времени этой болезнью страдает не менее 5 % населения Земли . Ведущим патогенетическим звеном БА является хроническое эозинофильное воспаление бронхов аллергического генеза . Нервным механизмам также придается важное значение в развитии бронхоспазма . Применяющаяся медикаментозная терапия БА включает, в основном, гормональные и адреномимстические препараты. Однако, их длительное использование может вызывать побочные эффекты - кровоточащие стерроидные язвы желудка, сахарный диабет, миокардиодистрофию, артериальную гипертензию и др. . Ввиду большой продолжительности лечения постепенно развивается привыкание к препаратам и дозы их приходится увеличивать. В тоже время стоимость лечения может достигать 2 тысяч долларов США в год . Такая стоимость лечения особенно высока для нашего населения. Поэтому представляется актуальным поиск более перспективных и менее дорогостоящих методов лечения-Хирургические методы лечения БА в виде гломэктомии , деиервации корней легких , стволовой ваготомии , аутотрансплантации легких , трансплантации тканей животных , криодеструкции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны не нашли такого широкого распространения в клинической практике как медикаментозная терапия ввиду того, что не всегда обеспечивали выраженный лечебный эффект и являлись по своей сути органоразрушающими операциями, которые имели иногда опасные для жизни осложнения. Положительные отдаленные результаты применения некоторых из них, например, гломэктомии, денервацин корней легких достигали 45-75 %.

Большинство из хирургических методов лечения БА основывались на представлениях о дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) при этом заболевании: преобладании бронх о суживающих эффектов ее парасимпатического отдела над бронхорасширяющими эффектами симпатического и неадреиергического пехолинэргического (НАНХ) отделов , Удаление или разрушение определенных структур ВНС способно приводить к усилению бронхорасширяющих влияний ВНС за счет активации ее симпатического и НАНХ отделов.

Определенное значение в патогенезе БА придается и патологической доминанте 7], нарушению процессов возбуждения, торможения в центральной нервной системе (ЦНС), в структурах ВНС , нейродистрофическому процессу .

Согласно современным представлениям физиологии, стимуляция симпатических стволов в шейной и грудной их частях приводит к расширению бронхов . Овладение механизмами управления просветом воздухоносных путей через эти структуры способно открыть новые перспективы развития хирургии БА.

Цель и задачи исследовании

Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности лечения Б А с помощью нового хирургического метода - радиочастотной электростимуляции симпатических стволов.

В соответствии с. указанной целью определены следующие задачи исследования:

1. Изучить возможность купирования и предупреждения развития экспериментального бронхоспазма электростимуляцией шейного и грудного отделов симпатических стволов в модели БА у лабораторных животных.

2. Изучить влияние электростимуляции этих отделов симпатических стволов на системы организма у лабораторных животных в экспериментальной модели БА.

3. Определить показания и противопоказания к применению в клинической практике нового хирургического метода лечения БА - радиочастотной электростимуляции симпатических стволов.

4. Апробировать новый хирургический метод в клинической практике, изучить его влияние на системы организма и течение БА.

5. Дать объективную оценку эффективности метода хирургического лечения БА - радиочастотной электростимуляции симпатических стволов.

Научная новизна

Выявлено, что электростимуляция шейного или грудного симпатического ствола может приводить как к расширению, так и к сужению бронхов в зависимости от параметров импульсов тока электростимуляции.

Показано, что периодическая радиочастотная электростимуляция симпатических стволов импульсным током с индивидуально подобранными параметрами приводит у большинства больных БА к расширению бронхов на фойе развивающегося приступа удушья и вызывает купирование части приступов без медикаментов, уменьшает погребпость в антиастматических лекарствах.

Показана возможность выполнения имплантации электростимуляторов на грудную часть симпатических стволов видеоторакоскопическим путем.

Практическая значимость работы

Определены основные показания и противопоказания к применению нового малоипвазивного органосохраняющего метода хирургического лечения БА - радиочастной электростимуляции симпатических стволов.

Выявлено, что периодические радиочастотные электростимуляции симпатического ствола в шейной или грудной его частях приводят к значительному снижению потребности больных Б А в антиастматических медикаментозных препаратпх. Это снижает вероятность развития у них побочных эффектов лекарственной терапии и позволяет эффективно лечить тяжелые, резистентные к медикаментам формы БА.

Основные положения, выносимые па защит} 1. Шейная и грудная части симпатических стволов у больных Б А участвуют в регуляции просвета воздухоносных путей и вызывают их расширение или сужение.

2. Периодические радиочастотные электростимуляции шейной или грудной частей симпатических стволов импульсным током с индивидуально подобранными параметрами, расширяющими бронхи, можно применять для профилактики и купирования части приступов удушья без лекарств, лечения различных форм БА, что обеспечивает снижение потребности в антиастматических препаратах.

3. Новый хирургический метод лечения БА - радиочастотную электр о стимуляцию симпатических стволов, - можно применять как дополнительный метод в комплексной антиастматической медикаментозной терапии БА,

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 18 работ. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на третьей научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России в 2001 г. и на трех междисциплинарных научных конференциях с международным участием в г. Петрозаводске в 2002 (27-29 июня), 2003 (23-25 июня) и 2004 (21-23 июня) годах, а также на девятом Московском международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (г.. Москва, 6-8 апреля 2005 г.). На третьем международном московском салоне инноваций и инвестиций в 2003 году (4-7 февраля) в Всероссийском Выставочном Центре, новая хирургическая технология лечения БА, являющаяся основой настоящей диссертации, отмечена Золотой медалью и дипломом Российского агентства по патентам и товарным знакам. Настоящая работа осуществлялась также в связи с выполнением Петрозаводским госуниверситетом и Российским научным центром хирургии РАМН им, акад. Б.В. Петровского проектов № К0326, А0009 по Федеральной целевой программе Минобразования РФ в 1998-2000 гг. «Интеграция фундаментальной науки и высшего образования».

Внедрение результатов исследования

Радиочастотная электростимуляция симпатических стволов у больных БА внедрена в клинике курса общей хирургии кафедры анестезиологии, реаниматологии и общей хирургии Петрозаводского госуниверситета на базе Отделемческой клинической больницы на ст. Петрозаводск Октябрьской железной дороги (ГТУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Петрозаводск ОАО «РЖД», расположенного по адресу: 185001 г. Петрозаводск, Первомайский пр., 17), в Российском научном центре, хирургии РАМН им. акад, Б.В. Петровского, в отделении хирургии легких и средостения (119992, г. Москва, Абрикосовский пер, 2),

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, представленных в трех главах, . заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 137 источников: 86 отечественных и 51 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 35 рисунками.

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

Основным общепринятым методом лечения Б А в настоящее время является медикаментозная терапия. Согласно современным стандартам базисная терапия Б А включает бронхорасширяющие и противоспалительные средства, которые назначают дифференцированно в зависимости от тяжести заболевания. Гормональные и противовоспалительные препараты, как правило, применяют только при средне-тяжелом и тяжелом течении БА, а бронхорасширяющие препараты - при любом течении болезни. В настоящее время в России у 60-75 % взрослых больных бронхиальая астма имеет среднетяжелое и тяжелое течение.

Основные антиастматические медикаментозные препараты включают в себя: 1, Бронхорасширяющие средства: а) стимуляторы альфа- и бета-адренорецепторов (адреналин гидрохлорид и др.); б) стимуляторы бста-1-, бета-2-адренорецспторов, неселективные (изадрин, орципреналина сульфат); в) стимуляторы бета-2-адренорецепторов, селективные: короткого действия (фенотерол, сальбутамол, беротек, тербутаїган) и длительного действия (сальметер, волмакс), которые применяют в виде дозированных ингаляторов или таблеток; г) метилксантины короткого действия (теофиллин, эуфиллин (аминофиллин). При неэффективности аэрозолей, их вводят внутривенно или вводят препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, вентакс, ретофил) в таблетках; д) аитихолинергические средства (атровент (ипратропиум бромид) тровентол, беродуал (фенотерол + атровент). Эти препараты применяют при выраженной бронхорее или во время приступа, в сочетании с бета-2-адреностимуляторами. 2» Проти во воспалительные.средства:, а) глЕококортикоиды ингаляционные (беклометазона дипропионат, пульмикоріу фликсртид, флунизолида ацетат (ингакорт), и глюкокортикоиды резорбтииного действия (предиизолон, метилпреднизолон, трйамцинолон);, б) стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия; нсдокромил натрий, кетотифен, дитек). Эти препараты применяют ингаляционногдля предупреждения приступов; в) ингибиторы лсйкотриенов; антагонисты лейкотриенові іх рецепторов (зафирлукаст (аколат), монтелукает (сингулар), и ингибиторы синтеза лейкотриенов (зилеутоп). Применение медикаментозных препаратов не лишено побочных эффектов. Так, длительная гормональная терапия приводит к развитию синдрома Ицеико-Кушинга, ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа, миокардиодистрофии, остеопороза, кандидомикоза дыхательных путей, катаракты, дерматитов, стерроидпых язв желудка, нередко осложняющихся гастродуоденальными кровотечениями .

Частое применение адреномиметических препаратов нередко приводит к развитию адренергичсского дисбаланса, при котором адреномиметики не только перестают оказывать бронхорасширяющее действие, но и могут сами непосредственно вызывать бронхоспазм .

Применение антиастматических препаратов не излечивает ВА, а лишь облегчает ее течение. Наблюдается постепенное увеличение потребности, больных в этих лекарствах. Возникает большая выраженность побочных эффектов, которая может приводить к инвалидности,

Антиастматические препаратьь отличаются высокой стоимостью, они малодоступны для пациентов с низким уровнем благосостояния (Табл. 1), Возникает необходимость чаще госпитализировать; таких больных в стационары. Это увеличивает затраты здравоохранения на лечение больных БА.

Минимальная стоимость одного койко-дня в стационаре достигает 500-900 рублей, без учета стоимости лекарств и обследования.

По данным экспертов ВОЗэ каждый больной со сред нетяжелым и тяжелым течением БА ежегодно затрачивает на антиастматические препараты более 2 тыс. долларов США (около 60 тыс. рублей). Средний же уровень благосостояния большинства российских больных с таким течением БА не превышает 15-30 тыс. рублей л год.

Опасность возникновения осложнений в результате постоянного применения антиастматических препаратов и высокая стоимость лечения являются предпосылками для поиска новых, немедикаментозных методов лечения БА, в том числе - хирургических.

Методика экспериментальных исследовании на животных

Целью экспериментальных исследований было определение оптимальных параметров тока электростимуляции симпатических стволов в шейной и грудной их частях, обеспечивающих профи лактику, купирование или уменьшение экспериментального бронхоспазма.

Эксперименты выполняли в соответствии с правилами гуманного обращения с животными , Острые опыты проведены на 34 крысах линии Вистар, возрастом 3-4 мес, весом 250-300 г. 17 животных были мужского пола, 17 - женского.

Для моделирования экспериментального бронхоспазма, животных сенсибилизировали лошадиной сывороткой в дозе 0,25 мл/кг веса подкожно в течение 3-х дней . Разрешающую дозу сыворотки вводили внутрибрюшинно на 10-12 сутки, У 20 крыс с целью выявления оптимальной модели бронхоспазма экспериментальный бронхоспазм вызывали с помощью гаетамина и ацетил хол ина (до введения гистамина, ацеталхолина этих животных не сенсибилизировали лошадиной сывороткой).

Наркоз во время острых опытов осуществляли внутрибрюшинным введением уретана в дозе 1 г/кг веса. Применяли миорелаксанты по специальной методике ,

Исследование дыхательной системы

Для исследования динамики сопротивления дыхатсльнЕ тх путей воздушному потоку (Raw) во время развития экспериментального бронхоспазма и купирования его электростимуляцией симпатических стволов применяли метод спирографии по Каминко М.Э. , заключавшийся в измерении в течение каждого дыхательного цикла величины Raw с помощью специального датчика во время искусственной вентиляции легких (Рис. 1).

Измерение величин минутного объема кровообращения (МОК) и пульсового кровотока головного мозга (ПКМ) осуществляли с помощью полианализатора «ПА-09» и компьютера.

Методика подключения электродов электростимулятора к симпатическим стволам

Электроды в виде проволоки из нержавеющей стали или игольчатых электродов, диаметром, около 0,1 мм для электростимуляции шейной и грудной частей симпатических стволов подключали к верхней их трети.

Величина сопротивления току электродов была в пределах от 1,0 до 5,0 Ом. Электроды подключали к правым и левым симпатическим стволам.

Для контроля адекватности выбранных параметров тока у каждого животного во время острого опыта под наркозом до введения разрешающей дозы антигена или другого броихоспастического вещества, выполняли подбор пороговых значений параметров импульсов тока (частоты, амплитуды, длительности импульсов), добиваясь появления рефлекса в виде увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) . Появление такого рефлекса подтверждало влияние электростимуляций на системы организма.

Методика злектростимуляции ллм купирования бринхосиазма

Выраженный бронхоспазм обычно развивался через 5-7 мин. после введения разрешающей дозы антигена, гистамина или ацетштхолина. Электростимуляции выполняли для купирования бронхоспазма в виде сеансов продолжительностью от 2 до 5 мин., с интервалами от І5 до 30 мин., - с помощью электростимулятора «ИСЭ-01», импульсами тока с параметрами: 1,0-150,0 гц, 1,0-100,0 В, 0,2-2,0 мс. Величина тока была в пределах отЗ до 100 мА, чаще 5-35 мА. На фоне появившегося бропхоспазма, выполняли электростимуляциго поочередно каждого из нервных стволов, а при последующем сеансе, - обоих стволов одномоментно. Во время сеансов электростимуляции увеличивали или уменьшали параметры импульсов тока, добиваясь уменьшения или купирования бронхоспазма.

Методика электростимуляций для предупреждения развития бронхоспазма Для предупреждения развития экспериментального бронхоспазма электростимуляиии начинали сразу после введения разрешающей дозы антигена, ацетилхолина или гистамина, до появления бронхоспазма, импульсами тока с подобранными пороговыми параметрами. Длительность таких сеансов электростимуляции была от 2 до 5 минут.

Показания и противопоказания к имплантации стимуляторов и радиочастотной электро стимуляции симпатических стволов

Показания к применению хирургического метода лечения БА -электростимуляции.симптических стволов

Метод радиочастотной электростимулнции шейной и грудной частей симпатических стволов целесообразно применять только по определенным показаниям. Основными из них являются:

1) БА смешанной, инфекционно-аллергической и атонической форм средне-тяжелого и тяжелого течения, осложненная побочными эффектами антиастматических медикаментов, с выраженной медикаментозной резистентностью, особенно к гормональным и адрепомиметическим препаратам. Новый метод является симптоматическим. Столь- широкий перечень форм БА, при которых возможно его применение, обусловлен тем, что вне зависимости от механизмов развития заболевания, механизмы бронхоспазма всегда включают элементы нервного - контроля за гладкомышечной стенкой бронхов, а данный метод позволяет в определенной мере управлять ими, вызывая бронходилатацию. В определении показаний выраженная медикаментозная зависимость имеет важное значение, ввиду того, что элсктростимуляции симпатических стволов способны приводить к уменьшению потребности в антиастматических медикаментах, а значит и выраженности таких опасных для жизни побочных эффектов гормональной и адреномимстической терапии, как стерроидные кровоточащие язвы желудка, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия, остеопороз и другие.

2) Безуспешность или малоэффективное применявшихся ранее методов лечения БА (консервативных и хирургических) в плане достижения продолжительных ремиссий заболевания. У таких больных заболевание имеет, как правило, быстро прогрессирующий характер. По мере проірессирования БА, для достижения ремиссий приходится неуклонно нарашивать дозы антиастматических медикаментов. Часть из таких пациентов уже перенесла различные операции (гломэктомию, депервациго корней легких и др.) и их эффект оказался недостаточным для достижения стабильной ремиссии БА. .

3) Выраженное преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС над тонусом симпатического ее отдела по данным вариационной пульсометрии и других тестов. Новые методы позволяют значительно уменьшить дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС в сторону преобладания тонуса симпатического отдела, что заметно сказывается на клинической картине заболевания.

4) Наличие функционального резерва у дыхательной системы пациента, позволяющего воздухоносным путям в достаточной мере расширяться в ответ на адренергическую стимуляцию. Косвенно о наличии такого резерва до операции можно судить по результатам пневмотахометрии во время бронхорасширяющих проб с адрепомиметическими препаратами (ОФВ] должен увеличиваться более чем на 15 % через 10-15 минут после применения адрепомиметика). Хотя, как показала практика, более весомым критерием для косвенной оценки величины резерва является анализ величины, применяемой пациентом для купирования приступов удушья дозы адреномиметика, а также его вида. Чем больше доза и чем сильнее применяемый адреномиметик, тем меньше резерв дыхательной системы к бронходилатации. Так у пациентов, которым достаточно одной дозы «сальбутамола» для купирования приступа удушья, такой резерв дыхательной системы оказывается значительно выше, чем у пациентов, вынужденных применять для той же цели 2-3 дозы «сальбутамола» или одну дозу более сильного адреномиметика. Полное отсутствие функционального резерва дыхательной системы к бронходилатации у больных БА встречается редко. Причинами его отсутствия могут быть выраженные склеротические изменения в стенках бронхов и дегенерация адренорецепторов. Таким больным применение нового хирургического метода нецелесообразно.

5) В связи с низким уровнем благосостояния у ряда больных БА возможно выделить еще одно показание к применению новых хирургических методов - тяжелое материальное положение пациента, которое не позволяет ему приобретать дорогостоящие медикаментозные антиастматические препараты. Ввиду того, что электростимуляция симпатических стволов в значительной мере облегчает течение БА и снижает потребность в лекарствах, больной становится более экономически защищенным. Стоимость электростимулятора не превышает затрат больного БА ни антиаотматическис препараты в течение полугода. Это указывает на очевидное достоинство нового хирургического метода.

Противопоказания к применению нового хирургического метода:

1. Операцию имплантации электростимулятора на грудную часть симпатического ствола выполнять нецелесообразно больным с хроническими нагпоительными заболеваниями легких, туберкулезом, хроническим бронхитом в стадии обострения.

2. Дыхательная недостаточность 2-3 степени, легочное сердце, перенесенная ранее пиевмонэктомия. Имплантация электростимулятора на грудную часть симпатического ствола таким больным может привести к острой дыхательной недостаточности на операционном столе, ввиду того, что в ходе операции легкое должно быть временно коллабировано. Этим больным можно применять только операцию имплантации электростимулятора на шейную часть симпатического ствола.

3. Перенесенный ранее плеврит, приведший к появлению выраженных плевральных спаек, также способен в значительной мерс осложнить имплантацию электростимулятора на грудную часть симпатического ствола. Спайки затрудняют доступ к нерву

Результаты экспериментов на животных

Наибольшая величина экспериментального бропхоспазма чаще наблюдалась при моделировании его с помощью лошадиной сыворотки (Табл, 3), Эта модель более адекватно отражает патофизиологические механизмы развития бронхоспазма и приступов удушья БА (83), в связи с чем была принята за основную. Наиболее выраженный бронхоспазм развивался обычно через 5-7 минут после введения разрешающей дозы лошадиной сыворотки, гистамина или ацетилхолина и не уменьшался, а иногда увеличивался в течение всего эксперимента. Во время бронхоспазма у большинства животных наблюдалось значительное снижение МОК, ПКМ3 а также увеличение ЧСС, усиление медленноволновой активности головного мозга, что косвенно свидетельствовало о гипоксии мозга, вследствие ухудшения мозгового кровотока. Результаты электростимуляции симпатических стволов Электростимуляции симпатических стволов в их шейной (Табл. 4) или грудной (Табл. 5) частях в большинстве опытов приводили к уменьшению или купированию бронхоспазма.

1. Полное купирование бронхоспазма - у 55,8-61,8% животных с ЭС ШЧ СС и у 61,8-64,7% животных с ЭС ГЧ СС.

2. Уменьшение величины бронхоспазма на 50-99 % - у 20,6-29,5% животных с ЭС ШЧ СС и у 23,5-29,5% животных с ЭС ГЧ СС.

3. Уменьшение величины бронхоспазма на 15-49 % - у 8,8-11,8% животных с ЭС ШЧ СС и у 2,9-11,8% животных с ЭС ГЧ СС.

4. Отсутствие изменения величины бронхоспазма - у 2,9-8,8% животных сЭСШЧССиЭСГЧСС

5. Увеличение бронхоспазма па 25 % и более - у 1 животного при с ЭС ШЧ СС и у 1 животного (2,9%) при ЭС ГЧ СС.

Эффект электростимуляции не зависел от того один или оба симпатических ствола подвергались стимуляции.

При токе 71-150 уц, 2,0 В, 0,2 мс бронходилатация не отмечалась. Предупреждение и ослабление бронхоспазма электростимуляцией симпатических стволов

Профилактическая электростимуляция током 1-70 гц, 2,0 В, 0,2 мс шейной (Табл. б) и Jрудной (Табл. 7) частей симпатического ствола была эффективна у большинства животных.

У 41,2-50% животных с ЭС ШЧ СС и v 41,5-55.9% животных с ЭС ГЧ СС бропхоспазм не развился. У большинства остальных животных с ЭС ШЧ СС и у ЭС ГЧ СС он был не более 50% от исходного уровня Raw. Этот эффект не зависел от стимуляции одного или обоих симпатических стволов.

У 4 крыс (11,8%) с ЭС ШЧ СС и у 5 крыс (14,7 %) с ЭС ГЧ СС не было эффекта от упреждающих элсктростимуляций симпатических стволов. Параметры тока: 71-150 гц, 2,0 В, 0,2 мс - были неэффективены у большинства животных.

Подбор параметров импульса тока во время сеансов элекгростимуляции выявил, что наибольший бронхорасширяющий эффект наблюдался при частоте тока от 30,0 до 70,0 гц, величине напряжения от 2,0 В и выше и величине тока от 5 мА и более.

Длительность импульсов тока не влияла достоверно на величину бронхорасширяющего эффекта.

Достоверных различий в результатах электроетимуляции правых, левых и обоих симпатических стволов не было выявлено.

После прекращения сеанса электростимуляции у большинства животных в течение эксперимента не наблюдалось возобновления бронхоспазма. Лишь у 3 крыс через 15-20 мин после прекращения 2-минутных сеансов электроетимуляции наблюдалось ого возобновление. Он, однако, был значительно менее выражен, чем до сеанса элекфостимуляции и легко был купирован повторным 2-5 минутным сеансом электроетимуляции.

Отрицательного влияния сеансов элсктростимуляции на состояние сердечно-сосудистой и и нервной систем не отмечено. Наблюдалась тенденция к улучшению их состояния: увеличению МОК5 ГІКМ, нормализации ЭЭГ (Табл. 4, Табл. 5, Табл. 6, Табл. 7).

Перерезка шейных симпатических стволов у 8 животных и грудных симпатических стволов у 12 животных не привели к прекращению бронхорасширяющего эффекта. Это указывает на центральные механизмы его реализации.

Среди пациентов, которым показаны операции с ингаляционным наркозом, в среднем 3,5% страдают бронхиальной астмой. У этих больных более вероятны осложнения во время и после оперативного вмешательства, поэтому крайне важны оценка тяжести и возможность контроля за течением бронхиальной астмы, оценка риска наркоза и данного типа хирургического вмешательства, а также предоперационная подготовка. Следует учитывать следующие факторы:

• Острая обструкция дыхательных путей вызывает вентиляционно-перфузионные нарушения, усиливая гипоксемию и гиперкапнию.
• Эндотрахеальная интубация может спровоцировать бронхоспазм.
• ЛС, применяемые во время операции (например, морфин, меперидин, D-тубокурарин), могут спровоцировать бронхоспазм.
• Тяжёлая бронхиальная обструкция в сочетании с послеоперационным болевым синдромом может нарушить процесс откашливания и привести к развитию ателектазов и нозокомиальной пневмонии.

Для предупреждения обострения бронхиальной астмы у больных со стабильным состоянием при регулярных ингаляциях глюкокортикоидов рекомендовано за 2 дня до операции назначить преднизолон 40 мг/сут внутрь, а в день операции дать эту дозу утром. При тяжёлом течении астмы следует госпитализировать больного за несколько дней до операции для стабилизации ФВД (введение глюкокортикоидов внутривенно). Кроме того, следует иметь в виду, что у пациентов, получавших системные глюкокортикоиды в течение 6 мес и более, высок риск надпочечнико-гипофизарной недостаточности в ответ на операционный стресс, поэтому им показано профилактическое введение 100 мг гидрокортизона в/в перед, во время операции и после неё.

Осложнения при бронхиальной астме

Пневмоторакс, пневмомедиастинум, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность, лёгочное сердце.

Прогноз течения бронхиальной астмы

Прогноз течения бронхиальной астмы зависит от своевременности её выявления, уровня образования больного и его способности к самоконтролю. Решающее значение имеет устранение провоцирующих факторов и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью.

Диспансеризация

Больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом по месту жительства (при полном контроле симптомов не реже 1 раза в 3 мес). При частых обострениях показано постоянное наблюдение у пульмонолога. По показаниям проводят аллергологическое обследование.

6995 0

Техника операции

После рассечения кожи и подкожной мышцы до четвертой фасции шеи мягкие ткани с помощью двух диссекторов (с длинными и короткими брапшами) раздвигают без особого затруднения вдоль внутреннего края m. sternocleidomastoideus. Влагалище мышцы не вскрывают. Четвертую фасцию, окутывающую сосудисто-нервный пучок, рассекают под общей сонной артерией. При рассечении фасции следует избегать повреждения «исходящей ветви подъязычного нерва, идущей по переднему краю общей сонной артерии к прямым мышцам шеи.

После рассечения четвертой фасции шеи диссектором выделяют санные артерии. До выделения сонных артерий необходимо тупым крючком сместить кнаружи внутреннюю яремную вену, чтобы не поранить ее. Иногда вена располагается над сонными артериями и значительно затрудняет операцию. В таких случаях целесообразно пересечь между лигатурами общую лицевую вену, после чего внутренняя яремная вена свободно смещается в сторону.

Необходимо также учитывать варианты отхождения верхней щитовидной артерии. Иногда она пересекает развилку сонных артерий и затрудняет выделение каротидного тельца. В таких случаях ее необходимо пересечь между лигатурами.

Учитывая анатомические особенности сонных артерий, каротидное тельце выделяют, начиная с У-образного рассечения адвентиции cocудов. В начале адвентицию рассекают по переднему краю общей сонной артерии на 1 см ниже развилки, затем линию разреза продолжают на 2—2,5 см вдоль передне-наружного края наружной сонной артерии и передне-внутреннего края внутренней сонной артерии. Для того чтобы не повредить мышечный слой сосуда, адвентицию следует рассекать длинными сосудистыми ножницами, приподнимая ее анатомичэским пинцетом.

После рассечения адвентиции диссектором с короткими брашнами, скользя по краю наружной и внутренней сонных артерий, делают отверстие в адвентиции соответственно на задне-ннаружной и задне-внутренней поверхностях сонных артерий. Для профилактики кровотечения и удобства выделения каротидного азльца под общую сонную артерию и ее наружную ветвь подводит резиновые держаки. Приподнимая сонные артерии резиновыми держалками, диссектором с длинными браншами мобилизуют их заднюю стенку.

Образованный между внутренней и наружной сонно-артерией тяж берут на кетгутовую держалку. Осторожно у луковицы сонной apтерии максимально выделяют каротидное тельце. Кровотечение, возникающее из vasa pasorum, останавливают непродолжительным прижатием марлевым шариком. Артерию каротидного тельца перевязывают кетгутовой и шелковой лигатурами (на случай соскальзывания одной из них при отсечении тельца).

Межкаротидный тяж перевязывают кетгутовой лигатурой ниже подъязычного нерва. Между верхней лигатурой и каротидным тельцем тяж пересекают под диссектором. Каротидное тельце приподнимают анатомическим пинцетом и отсекают выше второй лигатуры. Рану зашивают наглухо. Если во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость, для профилактики образования гематомы к сонным артериям подводят резиновую полоску из перчатки (Е. С. Карашуров, 1971).

По мнению Nakayama (1961), Phyllips (1966) и Е. С. Карашуровэ (1969), основным вмешательством на синокаротидной зоне следует считать удаление каротидного тельца. Различные методы денервации синокаротидной зоны вряд ли целесообразны, так как впоследствии иннервация восстанавливается. Е. М. Рутковский (1967), напротив, видит успех операции в денервации синокаротидной зоны.

После обнажения бифуркации общей сонной артерии и каротидного синуса автор иссекает сначала все рецепторные поля хемо- и барорецепторов в sinus caroticus (denervatio simplex sinus carotid), а затем, отделив нервный пучок между наружной и внутренней сонной артериями, содержащий симпатические и парасимпатические волокна и нерв Геринга, отсекает его периферическую часть (denervatio radicalis sinuus oarotici).

При операциях на синокаротидной зоне возможны такие осложнения, как повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом у больных с короткой шеей, кровотечение из артерии каротидного тельца, остановка сердечной деятельности, аневризма и разрыв денервировашюго синуса, отрыв верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии, кровотечение из внутренней яремной вены и общей вены лица, моно- и гемипарез, гемиплегия, парез языкоглоточного и возвратного нервов, ларингоспазм, моторная афазия, повышение артериального давления с явлениями коллапса.

У ряда больных в отдаленные сроки после операции наблюдается гипертонический синдром (О. М. Тевит, 1968; М. И. Кузин и др., 1968). Наибольшим количеством наблюдений (более 2000) по оперативному лечению бронхиальной астмы на синокаротидной зоне располагает Nakayama. Непосредственно после операции хорошие результаты получены в 25,6%, улучшение — в 63,8%, ухудшение — в 2,2%, не отмечено изменений — в 6,4% случаев. Умерло 2,1% больных. Спустя. 5 лет после операции выздоровление констатировано в 16%, улучшение — в 42%, ухудшение — в 7,1%, смерть — в 4,5% случаев. Прооперировав свыше 800 больных бронхиальной астмой и изучив их состояние в отдаленные сроки, Е. М. Рутковский сообщает об излечении 70—80% больных.

В нашей стране к началу 1969 г., по сводным данным литературы (Е. С. Карашуров), на синокаротидной зоне произведено 1345 операций у больных бронхиальной астмой. По данным отечественных авторов, непосредственные хорошие и удовлетворительные результаты могут быть достигнуты у 60—80% оперированных. В отдаленные сроки результаты оперативного лечения бронхиальной астмы благоприятны. Положительный эффект операции сохраняется лишь в 14—40% наблюдений (С. И. Бабичев, Г. Н. Акжигатав, 1968; В. М. Грубиик, В. В. Тринчук, 1968; Е. С. Карашуров, 1969; И. Э. Велик, 1969; М. И. Кузин, В. Г. Рябцев, Т. Н. Дремина, 1968; Н. Б. Васильев, А. Т. Лидский, Н. П. Макаров, В. А. Бабаев, 3. С. Симонова, 1971).

Некоторые авторы изучали непосредственные и ближайшие результаты гломэктомии у больных бронхиальной астмой методом плацебо (Gain, Tulloch, 1964; Q. Rourke, 1964; Segal, 1965). В 138 наблюдениях произведена гломэктомия; у 68 больных сделан лишь кожный разрез в области синокаротидной зоны. Несмотря на незначительную операционную травму (кожный разрез), после операции умерло 4 больных контрольной группы. У больных, перенесших гломэктомию, и у больных контрольной группы (кожный разрез) результаты были одинаковы.

Таким образом, по мнению ряда исследователей, при дисфункции каротидного тельца и неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к хирургическому вмешательству на сипокаротидной зоне. Для выявления повышенной активности каротидного тельца Takino (1968) предлагает проводить пробы с 1% раствором цианистого натрия, который вводится внутривенно в количестве 0,3 мл, и исследовать функцию внешнего дыхания.

Для этих же целей Nakayama рекомендует пробу с вдыханием слабого раствора соляной кислоты. Для правильного обоснования показаний к операции на синокаротидной зоне при бронхиальной астме Е. М. Рутковский использует новокаиновую блокаду синокаротидной зоны на высоте приступа. Эффективность блокады служит критерием для отбора больных. Однако многие вопросы, связанные с оперативными вмешательствами на синокаротидной зоне, остаются неизученными.

Так, не решен вопрос относительно левосторонней или правосторонней гломэктомии. Е. С. Рутковский, И. Э. Велик, И. А. Коршинов применяют левосторонний доступ, Overholt и Planger — правосторонний. Е. С. Карашуров производит гломэктомию на стороне с большими изменениями функции внешнего дыхания. Нет единого мнения о том, выполнять ли одностороннюю или двустороннюю гломэктомию. Например, Nakayama, полагает, что если одностороннее вмешательство не приносит успеха, операция с другой стороны бессмысленна.

Однако по данным И. Э. Велик (1969) и Е. С. Карашурова (1969), удаление второго каротидного гломуса при неэффективности односторонней гломэктомии оказывает дополнительный эффект. Вместе с тем необходимо учесть, что при двустороннем вмешательстве создается большая возможность для тяжелых гемодинамических расстройств.

Противопоказанием к операции на синокаротидной зоне являются выраженные вторичные изменения в легких, туберкулез, гипертоническая болезнь, декомпенсированный порок сердца, печеночная и почечная недостаточность. Некоторые же авторы полагают, что сердечная декомпенсация и легочная недостаточность служат прямым показанием к операции (Phyllips, 1966).

Детский возраст, по мнению отдельных авторов, не является противопоказанием к гломэктомии. Ставя показания к хирургическому лечению бронхиальной астмы у детей, Е. С. Карашуров учитывал особенности этого возраста и возможность самоизлечения при достижении совершеннолетия. Однако в ряде наблюдений автор был убежден в целесообразности хирургического вмешательства у детей.

Исследовав больных, заболевших бронхиальной астмой 20 лет назад в детском возрасте, Buffum и Jettipone (1966) установили, что заболевание развилось у лиц, в процессе лечения которых не отмечено положительной динамики. Этот факт свидетельствует в пользу оперативного лечения бронхиальной астмы в детском возрасте, на ранних стадиях заболевания. Trajan (1967) оперировал по методу Рутковского 8 детей. Рецидив заболевания возник только у одного ребенка после гриппа.

Итак, хирургическое лечение больных бронхиальной астмой возможно при неэффективности комплексных консервативных мероприятий. Наиболее патогенетически обоснованными методами следует считать оперативные вмешательства на синокаротидной зоне и денервацию корня легкого. Показание к тому или иному вмешательству должно вытекать из генеза заболевания. При атонической форме бронхиальной астмы целесообразно вмешательство на синокаротидной зоне, так как оно менее травматично и опасно.

При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы необходимо ликвидировать инфекционный очаг. Нередко при этой форме бронхиальной астмы у больных наблюдается деструктивный процесс в легких (Е. Н. Мешалкин, В. С. Сергиевский, Л. Я. Альперин, 1966; И. Е. Бе-лик, 1969; Abbot, Hopkins, Giulfail, Walner, 1950; Overholt e. a., 1952; Д. Димитров-Сокоди, 1961). Резекция патологически измененных отделов легочной ткани с денервацией корня легкого относится к числу патогенетических методов лечения этой группы больных.

При установлении обоснованных показаний хирургическое лечение бронхиальной астмы возможно и в детском возрасте.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении бронхиальной астмы с сочетанными поражениями желудочно-кишечного тракта. Проводят предварительно обследование больного бронхиальной астмой. Выполняют хирургическую коррекцию несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата и хронического нарушения дуоденальной проходимости при выявлении этой патологии. Способ позволяет устранить причину бронхиальной астмы.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения бронхиальной астмы (БА) у больных с сочетанными поражениями желудочно-кишечного тракта. Лечение всех форм БА включает два основных этапа: купирование приступов удушья и противорецидивное лечение. В фазу обострения (этап тактической терапии) индивидуальный подбор лечебных мероприятий зависит от тяжести обострения и наличия или отсутствия активного, клинически выраженного воспаления и включает, в том числе, внутривенное введение глюкокортикоидных препаратов, бронхолитические и мембраностабилизирующие средства. На этапе стратегической терапии, т.е. в фазу ремиссии, индивидуальная терапия осуществляется в соответствие с клинико-патогенетическими вариантами состояния больного. Фармакотерапия имеет основное значение в фазу обострения БА. Поддерживающая минимальная и достаточная фармакотерапия должна проводиться в фазу ремиссии. Недостатком общепринятых стандартных подходов к лечению БА является то, что они не устраняют причину недуга, часто еще больше усугубляют состояние больного, создавая зависимость его от того или иного препарата. В последние годы появился целый ряд публикаций о взаимосвязи состояния желудочно-кишечного тракта и течения заболевания у больных БА. В 1934 году J. Bray указал на эту связь. Приступы БА возникали после обильной еды. Он полагал, что при этом играет роль растяжение желудка, в связи с чем возникает вагусный рефлекс (Bray G. //Practitioner. - 1934. - Vо1.34, 4. - Р. 368-370). В 1946 году С. Mendelsohn наблюдал аспирацию в бронхи желудочного содержимого, которая вызывала синдром, напоминающий астму (Medelsohn С. //Amer. J. Obstet. Jynec. - 1946. - Vol.52, 2. - Р.191-195). В ряде работ более позднего периода показана отчетливая связь между желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) и астмой (Л.К. Пархоменко, О.С. Радбиль "Желудочно-пищеводный рефлюкс и бронхиальная астма". //Клиническая медицина. - 1994. - 6. - С.4-7). В этих работах особое внимание уделяется наличию соляной кислоты в пищеводе, вызывающее перераздражение блуждающего нерва с последующим бронхоспазмом из-за патологических центростремительных импульсов от органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и патологических центробежных импульсов на гладкую мускулатуру бронхов. Другая часть авторов также указывает на связь ЖПР с различной легочной патологией (в том числе и с БА), но ведущим этиологическим моментом считает незаметную микроаспирацию содержимого в бронхи. При наличии повышенной реактивности бронхиального дерева и аллергической перестройки организма на почве этих аспирационных осложнений ЖПР часто развивается БА. (В. В. Стонкус, К.И. Палтанавичюс "О желудочно-пищеводном рефлюксе у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой". //Клиническая медицина. - 1981. - 12. - С.48-52). Другие выявили положительный эффект энтеросорбции в лечении БА, который заключается в уменьшении тяжести течения заболевания, удлинения периода ремиссии, снижения доз применяемых медицинских средств (А. В. Никитин, Е.П. Карпухина, В.П. Сильвестров "Клиническая эффективность энтеросорбента полифепана в комплексной терапии больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмы". //Терапевтический архив. - Т. 65. -1993. - 3. - С.25-26). Наиболее близким к заявляемому способу лечения БА является фундопликация, разработанная Nissen. Авторы отмечают, что хирургическое антирефлюксное вмешательство показано только в случаях тяжелого эзофагита или рецидивирующей легочной аспирации. Результаты этого лечения говорят о том, что фундопликация не всегда вызывает выздоровление или даже улучшение (Л.К. Пархоменко, О.С. Радбиль "Желудочно-пищеводный рефлюкс и бронхиальная астма". //Клиническая медицина. - 1994. - 6. - С.4-7). Этот наиболее распространенный метод фундопликации по Ниссену осуществляется следующим образом (Имре Литманн "Брюшная хирургия", издательство академии наук Венгрии. Будапешт. - 1970): верхнесрединная лапаротомия. Поперечным разрезом рассекается складка тканей, покрывающих абдоминальный отрезок пищевода или кардию, и пальцем хирурга тупым путем мобилизуется нижний отрезок пищевода. После выделения пищевода вокруг него проводится резиновая держалка, путем подтягивания которой абдоминальный отдел пищевода и кардия низводятся в брюшную полость. Производится мобилизация кардии и дна желудка рассечением на зажимах верхнего отдела желудочно-печеночной связки. Затем хирург одним или двумя пальцами правой руки подводит дно желудка к задней стенке пищевода так, чтобы стенка желудка оказалась справа от него, где она захватывается мягким желудочным зажимом или удерживается держалкой. На следующем этапе производится погружение и фиксация абдоминального отдела пищевода в муфту, образованную дном желудка, с помощью отдельных шелковых швов с захватыванием мышечного слоя передней стенки пищевода. Всего накладываются 6-7 таких швов. При этом необходимо следить, чтобы созданная из желудка муфта лежала свободно, не сдавливая пищевода. Послойный шов срединной раны передней стенки живота. Недостатками известного способа (фундопликация по Ниссену) являются следующие: 1 - часто устраняется лишь следствие, а именно ЖПР, который может являться следствием другой патологии; 2 - возможность рецидива ЖПР при несостоятельности швов, формирующих манжетку вокруг пищевода. Причины этого различны; 3 - перераздражение блуждающего нерва может осуществляться и из-за поражения и других отделов пищеварительной системы, а не только при патологии пищевода в следствии ЖПР. Это также может привести к бронхоспазму; 4 - не устраняется интоксикация эндогенного характера, что также является одной из причин БА; 5 - не устраняется пищевая аллергия как фактор этиопатогенеза БА; 6 - не улучшается состояние всей пищеварительной системы, что во многом по нашим данным зависит от НИЦЗА и ХНДП, которые и лежат в основе этиопатогенеза БА. Поэтому задачей предлагаемого изобретения авторы ставят устранение причин, вызывающих заболевание, повышение качества жизни больного. Поставленная задача решается благодаря способу лечения больных БА с патологическими нарушениями желудочно-кишечного тракта, осуществляемому после составления по результатам предварительного обследования приемлемой для него схемы лечебного воздействия, включающего прием лекарственных и иных терапевтических средств и оперативное вмешательство в патологической зоне ЖКТ, в котором в соответствии с предлагаемым техническим решением при выявлении НИЦЗК и часто связанного с ним хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) осуществляют хирургическую коррекцию порока. Отличительные признаки заявляемого изобретения, а именно выявление несостоятельности илеоцекального клапана, установленного по клиническим и рентгенологическим признакам, выполнение хирургической коррекции его, осуществление хирургической коррекции также и хронического нарушения дуоденальной непроходимости, являются существенными признаками изобретения. Несостоятельность илеоцекального клапана устанавливается при наличии таких клинических признаков, как боли в животе, тяжесть в животе, тошнота, отрыжка воздухом, срыгивание пищей, изжога и горечь во рту, запоры, понос и послабление стула, непереносимость молока и другой пищи, неприятный запах изо рта, вздутие и урчание в животе. Однако, автору изобретения известны случаи, когда клинические признаки несостоятельности илеоцекального клапана не проявлялись. Тогда диагноз устанавливали по данным только ирригоскопии, а именно затекание контраста в подвздошную кишку. И особенно существенным является то, что проявленные пороки желудочно-кишечного тракта у больных БА корригируют хирургическим путем, что способствует излечиванию этого недуга. В источниках патентной и научно-технической информации не выявлено способа лечения БА с предлагаемой совокупностью существенных признаков. Поэтому автор полагает, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности "новизна". Кроме того, авторы считают, что взаимосвязь между состоянием илеоцекального запирательного аппарата, ХНДП и течением БА у больных не была очевидной для специалистов, так как установлена в результате многолетних наблюдений и анализа состояния этой группы больных. Поэтому авторы полагают, что и второй критерий патентноспособности в предлагаемом техническом решении присутствует. Способ лечения БА у больных с сопутствующей патологией ЖКТ в соответствии с предлагаемым техническим решением осуществляется следующим образом: если до операции при несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата не выявлено хроническое нарушение дуоденальной проходимости ХНДП, то косым разрезом по Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области производят лапаротомию и выполняют баугинопластику по разработанной нами методике. Суть метода заключается в создании подобия заслонки с ее верхней и нижней губами, в формировании вентральной и дорзальной уздечек и в протезировании сфинктеров Варолия и Бузи (патент на изобретение "Способ баугинопластики" по заявке 4952905/14/056000). Если же до операции при НИЦЗА выявлено ХНДП, то выполняют среднесрединную лапаротомию и производят ревизию 12-перстной кишки. Если при дооперационной диагностике выявлена артериомезентериальная компрессия, один из видов ХНДП, с операционным подтверждением этой патологии в виде расширения 12-перстной кишки выше ее сдавления верхними мезентериальными сосудами, то накладывают один из разновидностей анастомозов между начальным отделом нижнегоризонтальной части 12-перстной кишки до верхних мезентериальных сосудов и участком тощей кишки в 20-30 см ниже связки Трейца. Методика: между указанными отделами на протяжении 6-7 см накладывают узловые капроновые швы с расстоянием между ними 5-6 мм. Отступя от получившейся линии швов на 5-6 мм, на протяжении 2-2,5 см рассекают стенку 12-перстной кишки и тощей кишки. Отдельными узловыми швами сшивают рассеченные стенки 12-перстной и тощей кишок, которые расположены ближе к линии ранее наложенных серозномышечных швов, формируя таким образом заднюю губу анастомоза. Также узловыми швами сшивают между собой оставшиеся рассеченные участки стенки 12-перстной кишки и тощей кишки, формируя переднюю губу анастомоза. Эту линию швов укрепляют вторым рядом серозномышечных швов. Таким образом, выход из 12-перстной кишки нормализован. Производят пластику илеоцекального запирательного аппарата по разработанной методике. Если же до операции сдавления 12-перстной кишки верхними мезентериальными сосудами не выявлено, а определяется лишь высокое расположение дуоденоеюнального отдела тонкой кишки, то накладывать дуоденоеюнальный анастомоз нет необходимости. Причиной ХНДП в данном случае чаще всего будет являться рубцово-спаечный процесс в дистальной части 12-перстной кишки и проксимальной части тощей кишки, а также рубцово-измененной связкой Трейца, что сдавливает указанные отделы кишечника и подтягивает его вверх. Эти причины нарушают выход содержимого из 12-перстной кишки. В этом случае рассекаются найденные рубцы и спайки. Выше и слева от дуоденоеюнального перехода рассекается париетальная брюшина и дуоденоеюнальный отдел освобождается от сращений в забрюшинном отделе. Выделяется связка Трейца. Обе ее ножки берутся на два зажима каждая и между ними пересекаются, а затем перевязываются. Таким образом, дуоденоеюнальный переход выпрямляется, его острый перегиб ликвидируется, что и нормализует выход из 12-перстной кишки. Обнаженное забрюшинное пространство перитонизируется отдельными швами. Пластика илеоцекального запирательного аппарата по разработанной методике. Послойный шов раны передней стенки живота. Приводим пример конкретного исполнения. Пациент С. , 16 лет, поступил в проктологическое отделение Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко 17.05.1995 г. с жалобами на приступы удушья, чаще ночью, общую слабость, головную боль, тяжесть в животе после еды, срыгивание пищей, чувство горечи во рту, послабление стула, урчание в животе, неприятный запах изо рта, похудание. Является инвалидом второй группы по бронхиальной астме. Диагноз бронхиальная астма был поставлен в возрасте 4 лет. Ежегодно до 4 раз находился на стационарном лечении. Дважды госпитализировался в реанимационное отделение по поводу астматического статуса. В последнее время приступы удушья участились, усилились, стали труднее поддаваться лекарственной терапии. Без введения гормональных препаратов удушье не купировалось. Часто по 2-3 раза за ночь приходилось вызывать скорую помощь. Бронхоспазм вызывали домашняя пыль, шерсть кошек и собак, запахи различных трав и растений, холодный воздух, молоко, апельсины, шоколад, куриные яйца. Постоянно принимал теофедрин, кетотифен, эуфиллин, димедрол. Ночь спал сидя. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание затруднено. В легких диффузно сухие хрипы. Живот правильной формы. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация живота слегка болезненна в правой подвздошной области. При ирригоскопии выявлены явления колита, заброс рентгеноконтрастного вещества в подвздошную кишку через илеоцекальный клапан. УЗИ выявило деформацию и перегиб в области тела желчного пузыря, зондирование двенадцатиперстной кишки - признаки холецисто-холангита, посев порции "В" роста микрофлоры не показал. При анализе желудочного сока обнаружено: гиперацидность в обе фазы секреции, рост микрофлоры не выявлен, но в первых порциях методом газовой хроматографии определены маркеры анаэробных бактерий. При копрологическом исследовании найдены мышечные волокна, нейтральный жир. Иммунологическое обследование показало: меньше нормы иммуноглобулинов G, уменьшено количество лейкоцитов (3000), лимфоцитоз - 38%, увеличено количество В-лимфоцитов (36%). Уровень средних молекул сыворотки крови повышен на 50% (0,36 ед.). Качественная реакция мочи на индикан - положительная. Ректороманоскопия: слизистая гиперемирована, сосуды инъецированы. Общий анализ крови и анализ мочи в пределах нормы. С диагнозом "Несостоятельность илеоцекального клапана; бронхиальная астма смешанного генеза, тяжелого течения" больной в плановом порядке 29.05.1995 г. взят на операцию, в результате которой выявлено, что илеоцекальное соустье расширено до 4 см, в брыжейке подвздошной кишки - лимфоузлы 0,5 - 0,8 см в диаметре. В 5 см от илеоцекального соустья подвздошная кишка резко деформирована спайками. Спайки рассечены. Выполнена баугинопластика с протезированием сфинктеров Варолия и Бузи полоской твердой мозговой оболочки. Послеоперационный период проходил гладко. 8.06.1995 г. пациент выписан домой. Контрольное обследование в условиях стационара произведено с 22.04. по 17.05.1996 г. С момента операции приступов удушья не отмечает, никаких медикаментов не принимает, исчезли и признаки желудочно-кишечного дискомфорта. Однако на контрольной ирригоскопии выявлен заброс бария в подвздошную кишку. Учитывая отсутствие каких-либо клинических проявлений бронхиальной астмы, за больным установили динамическое наблюдение. Через 6 месяцев после этого контрольного обследования и через 1,5 года после операции у пациента вновь появились признаки астмы. Появились отрыжка воздухом, запах изо рта. Функциональные, лабораторные показатели были в пределах нормы, лишь уровень средних молекул сыворотки крови повысился до 0,32 ед. По поводу рецидива несостоятельности илеоцекального клапана пациенту вновь выполняется баугинопластика с использованием полоски сосудистого протеза. Через год после повторной баугинопластики больной прошел стационарное обследование в Областной клинической больнице им. Н. А. Семашко с 10.11.97 г. по 24.11.97 г. Состояние вновь улучшилось: приступы удушья не возобновлялись, медикаментозных препаратов не принимает. Увлекается зимней рыбалкой. При ирригоскопии органической патологии не выявлено, рентгеноконтрастное вещество при тугом наполнении слепой кишки в подвздошную кишку не попадает. Иммунологические показатели в норме. Уровень средних молекул сыворотки крови 0,27 ед. Вентиляционная функция легких в пределах нормы. Больной демонстрирован на хирургическом обществе Нижнего Новгорода в ноябре 1997г. Статистика

После получения первых единичных положительных результатов лечения БА предлагаемым способом был проведен анализ гастоэнтероколитических жалоб у 134 пациентов БА с целью выявления роли ЖКТ в этиопатогенезе БА. Эти больные отмечали боли в животе в 63% случаев, тяжесть в животе - в 61%, тошноту - в 49%, отрыжку воздухом - в 61%, срыгивание пищей - в 45%, изжогу и горечь во рту - в 74%, запоры - в 47%, понос и послабление стула - в 43%, непереносимость молока и другой пищи - в 41%, неприятный запах изо рта - в 52%, вздутие и урчание в животе - в 62% случаев. Различные операции на органах брюшной полости произведены у 48% больных. Все эти жалобы по нашему опыту соответствуют несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата и ХНДП. Обследовано 30 больных с БА, при ирригоскопии была выявлена несостоятельность илеоцекального запирательного аппарата, из них у 26 при дуоденографии без гипотонии и при манометрии доказано наличие ХНДП. Длительность заболевания от 5 до 35 лет, возраст от 13 до 57 лет. Все 30 пациентов оперированы, им выполнена пластика илеоцекального запирательного аппарата по предлагаемой методике, у 26 - с одновременной коррекцией ХНДП (24 - рассечение связки Трейца, 2 - еюнодуоденостомия). Операция принесла успех 28 пациентам с БА - приступы удушья у них или вообще не возникают или возникают очень редко и требуют единичного приема бронхолитиков. У 2 больных через год развился рецидив несостоятельности илеоцекального запирательного клапана из-за отступления от методики операции с возобновлением приступов БА. Повторная операция по разработанной методике одному из них вновь купировала клинику гастроэнтероколита и БА. Хроническая эндогенная аутоинтоксикация при несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата присуща подавляющему большинству пациентов. При этой патологии качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной в 95, а после операции в сроки до года и более - в 95 случаев отрицательной. Синдром вегетативной дистонии СВД выявлен у 92 больных с НИЦЗА. После операции он исчез у 66 пациентов, а в 17 случаев имело место уменьшение СВД. Определение СВД проводилось по клинике (повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение, головные боли, гипергидроз, вазомоторная лябильность), табличными методами и данными интервалокардиографии с компьютерной обработкой.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

5469 0

Несмотря на большие успехи аллергологии, у значительной части больных бронхиальной астмой консервативная терапия остается безуспешной. Это связано со сложностью идентификации аллергенов при атопической форме заболевания, что в свою очередь затрудняет проведение патогенетической терапии.

Недостаточно эффективны консервативные методы и при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы, особенно в случаях локализации инфекционного очага в легочной ткани. Повторные обострения хронического бронхо-легочного воспалительного процесса способствуют учащению и утяжелению приступов удушья.

Безуспешность консервативной терапии у этих групп больных побуждает искать патогенетические методы лечения бронхиальной астмы, к числу которых относятся некоторые способы хирургического воздействия.

Хирургическое лечение бронхиальной астмы имеет полувековую историю. Первая операция была произведена Ktimmel в 1923 г. Предложено много методов оперативных вмешательств, одни из которых имеют лишь историческое значение, другие прочно вошли в арсенал лечения бронхиальной астмы.

Хирургические методы лечения бронхиальной астмы можно условно разделить на: 1) тканевую терапию; 2) разнообразные вмешательства (блокады и операции) на вегетативной нервной системе в грудном и шейном отделах и синокаротидпой зоне; 3) лечение бронхиальной астмы методом резекции патологически измененных участков легких.

К истории хирургии бшнхиальной астмы относится тканевая терапия, предложенная В. П. Филатовым в 1939 г. В надежде на положительное влияние биогенных стимуляторов, образующихся в процессе консервации тканей, автор имплантировал в подкожную клетчатку грудной стенки больного бронхиальной астмой кусочек трупной кожи. У некоторых больных непосредственно после операции наблюдался благоприятный результат, однако спустя 1—2 мес приступы удушья возобновлялись.

Последователи В. П. Филатова, всесторонне изучив в отдаленные сроки состояние больных, леченных методом тканевой терапии, также не смогли отметить его положительного лечебного воздействия на течение бронхиальной астмы (А. А. Короленко, 1951; В. В. Скородинская, Ш. И. Шпак, 1953; С. Р. Мунчик, 1963; В. П. Хрипенко, М. И. Обухова, 1965).

Попытки изменить вид имплантированной ткани (надпочечники молодых собак, крупного рогатого скота, кусочки кожи вместе с тканью щитовидной железы, кровь «по Клюквиной») также не улучшили результатов лечения (К. А. Арихбаев, 1936; Л. Ф. Колмакова, 1954; Г. А. Алексеев, 1957; А. Я. Цикунша, 1960; Gerber, 1956, и др.). Полынки лечения брюнхиальной астмы методам имплантации гетероткани ввиду его теоретической необоснованности и практической безуспешности прекратились.

Как известно, в механизме астматического приступа решающую роль играют патологические рефлекторные процессы. Образуясь между вегетативными центрами и легкими посредством наружных вегетативных путей, они ведут к порочному кругу. В состоянии сенсибилизации наблюдается значительное повышение возбудимости чувствительных нервных окончаний блуждающего нерва, залегающих в бронхиальной стенке. Длительное и интенсивное раздражение в таких условиях способствует развитию невроза и образованию очагов застойного возбуждения в центральной нервной системе (А. Д. Адо, 1952; П. К. Булатов, 1963; Д. Димитров-
Сокоди, 1961).

Патогенетической основой хирургического лечения бронхиальной астмы является воздействие на патологический рефлекторный процесс химическим (блокады) или оперативным путем. Эти методы снижают тонус блуждающего нерва, устраняют явления бронхоспазма, изменяют реакцию шоковой зоны.

Всевозможные виды блокады различных отделов вегетативной нервной системы получили широкое распространение благодаря известным работам А. В. Вишневского, А. А. Вишневского.

С помощью блокады—«химической нейротомии» может быть воспроизведен временный перерыв рефлекторных дуг, который приводит прежде всего к выключению патологических рефлексов. Для блокады могут быть использованы различные химические вещества. Levin (1935) производил алкоголизацию пограничного ствола симпатического нерва введением 2,5 мл этилового спирта заплеврально в четвертом и пятом межреберьях. У 17 из 23 больных, леченных этим методом, получен положительный результат.

Наибольшее распространение получили новокаиновые блокады. Е. М. Рутковский (1971) рекомендует новокаиновую блокаду каротидного синуса. Укол делают у переднего края m. sternocleidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща. Вводят 3—5 мл 0,5% раствора новокаина. Курс лечения состоит из 10—14 блокад, производимых 2—3 раза в неделю попеременно с левой и правой стороны.

По данным В. А. Бондарь (1966), прекращение приступов бронхиальной астмы под влиянием новокаиновой блокады и алкоголизации синокаротидной зоны наступило у 35 из 47 леченных этим методом больных. Спустя 1—3 года стойкое выздоровление было отмечено в 18 наблюдениях.

Широкое распространение при лечении приступа бронхиальной астмы получила также в аго-симпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому. Д. Димитров-Сокоди (1961) дополнил двустороннюю вагосимпатическую блокаду блокадой верхних торакальных узлов симпатических пограничных стволов. После пятикратных блокад, проведенных через день, автор наблюдал прекращение приступов в сроки от 3 до 18 мес. Однако при ваго-симпатической блокаде происходит почти полное выключение сердечных волокон блуждающего нерва, что может привести к нарушению сердечного ритма и сосудистому коллапсу.

Указанные выше осложнения исключаются при проведении трансбронхиальной блокады легочных сплетений. Блокаду осуществляют через бронхоскоп специальной иглой длиной 50 см. Прокалывают мембранозную часть главного бронха справа на середине расстояния между бифуркацией трахеи и устьем верхнедолевого бронха, слева — па границе средней и дистальной трети от бифуркации до устья верхнедолевого бронха. Перибронхиально вводят до 20 мл 0,5—1% раствора новокаина.

При сопутствующем эндобронхите некоторые исследователи вводят лекарственную смесь, состоящую из 40—50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением однократной дозы эфедрина, димедрола, гидрокортизона в 300 000 — 500 000 ЕД пенициллина (А. Т. Лидский, Н. П. Макарова, В. А. Бабаев, 3. С. Симонова, 1971). Лечебный эффект при трансбронхиальной блокаде подобен эффекту от ваго-симпатической блокады и блокады верхних грудных симпатических узлов.

По мнению Д. Димитрова-Сокоди (1961) и Л. Я. Альперина (1969|, трансбронхиальная блокада может быть рекомендована в общем комплексе мероприятий для снятия приступа удушья, не купирующегося медикаментозными средствами. Противопоказаниями к ее применению служат туберкулез, обострение хронического воспалительного легочного процесса, а также ригидность бронхиальной стенки, так как в этих случаях в процессе введения лекарственных веществ может развиться медиастинальная эмфизема.

Некоторые авторы (Ф. У. Углов, Е. Е. Григорьева, 1969) наблюдали эффективное купирование приступа бронхиальной астмы под влиянием двусторонней блокады первого шейного симпатического узла. Иглу вкалывают в точке пересечения двух линий: вертикальной, проведенной на 2 см кзади от края вертикальной ветви нижней челюсти, и горизонтальной, проведенной на уровне нижнего края сосцевидного отростка. Иглу вводят на глубину 2,5—3 см, упираясь в поперечный отросток шейного позвонка. Затем, оттянув иглу на 0,5 см и изменив направление, ее продвигают на 0,5 см вперед. В это место вводят до 20 мл 0,5% раствора новокаина.

Таким образом, блокада различных отделов вегетативной нервной системы и синокаротидной зоны оказывает положительное влияние на приступы бронхиальной астмы, что объясняется, очевидно, возникновением патологической доминанты при отсутствии действия аллергена. Благоприятное влияние «химической нейротомии» трудно переоценить, особенно в случаях продолжительного приступа удушья, не купирующегося медикаментозными средствами. В этих условиях блокада шоковых рефлексогенных зон является эффективным методом оказания экстренной помощи в общем комплексе лечения больных бронхиальной астмой.

К сожалению, действие блокады кратковременно. Прекращая в большинстве наблюдений приступ бронхиальной астмы, «химическая нейротомия» не предотвращает возникновения новых, поскольку воздействует на сложнейший механизм реакции антиген — антитело лишь в конечной точке ее реализации, временно прерывая поток патологических рефлексов. Прервать эти рефлексы на более продолжительный срок можно только оперативным путем.

Как было указано выше, оперативные вмешательства при бронхиальной астме можно разделить на: 1) операции на вегетативной нервной системе в шейном и грудном отделах; 2) операции на синокаротидной зоне.

Первой операцией на вегетативной нервной системе при бронхиальной астме было удаление верхнего шейного симпатического узла произведенное Kiimmel (1923). Положительные результаты, полученные автором, привлекли внимание многих хирургов к симиатэктомии при бронхиальной астме. К 1928 г., по данным мировой статистики, произведено 212 таких операций (Э. Р. Гессе). Однако симпатэктомия далеко не безвредная операция. Она может способствовать развитию таких осложнений, как симптомокомплекс Горнера, появление болей в околоушной железе, атрофия мышц лица, языка, верхней конечности, ангидроз.

Дальнейшая разработка оперативных вмешательств на симпатической нервной системе — верхняя шейная симпатэктомия со стельэктомией (Э. В. Буш, 1927; Levine, Grow, 1950), удаление звездчатого узла (Steiner, (1951) — не привела к улучшению результатов.

Параллельно с операциями на симпатической нервной системе шли поиски вмешательстш при бронхиальной астме на парасимпатичеюкой нервной системе. В 1924 г. Kappis предложил правостороннюю ваготомию. Блуждающий нерв пересекался из шейного доступа ниже отхождения возвратного нерва. Отдельные авторы пытались производить двухэтапные симпатэктомию и ваготомию (И. И. Гренов, 1925; В. С. Левит, 1926).

Однако процент положительных результатов хирургического лечения бронхиальной астмы оставался таким же, как и при удалении верхнего шейного симпатического узла, количество же осложнений увеличивалось за счет нарушения иннервации внутренних органов.

Стремление исследователей сократить количество осложнений привело к разработке оперативных вмешательств на нервных легочных сплетениях.

В 1926 г. Kiimmel предложил пересекать ветви блуждающего нерва в области корня правого легкого. Braeuner (1938) дополнил плексотомию полным скелетированием главного бронха и сосудов корня легкого (у 21 больного). В отдаленные сроки после операции (4—8 лет) у 7 больных состояние улучшилось и 9 умерли.

В связи с недостаточно выраженным эффектом правосторонней плексотомии Salman (1950) дополнил операцию пересечением волокон блуждающего нерва, залегающих в легочной связке левого легкого. Результаты двусторонней плексотомии, по данным Adams (1950), Blades и соавторов (1950), Abbot и соавторов (1950), несколько лучше.

Пытаясь достичь более полного перерыва рефлекторных путей, отдельные исследователи дополняли двустороннюю плексотомию удалением адвентиции легочной артерии и вен слева на протяжении 2—3 см (Е. Н. Мешалкин, Л. Я. Альперин, Н. И. Кремлев, Г. А. Савинский, А. М. Шургая, 1967; Blades, Blattia, Elias, 1950). Другие авторы наблюдали положительный эффект резекции 3—4 узлов симпатического ствола ниже звездчатого (Miscal, Rowenstine, 1943; Carre, Chondler, 1948).

В 1952 г. Д. Димитров-Сокоди предложил удалять узлы (от 2 до 5) симпатического пограничного ствола и легочные ветви блуждающего нерва, обеспечивая стойкий перерыв путей распространения патологических рефлексов и прекращая рефлекторные процессы, ведущие к порочному кругу и поддерживающие астматические приступы.

Исследования автора показали устойчивость бронхов по отношению к гистаминоподобным веществам и повышенную чувствительность к адреналину. По этой методике оперировано 192 больных. В 120 наблюдениях произведена двусторонняя денервация, в 72 — односторонняя. По данным автора, непосредственно после операции прекращались аллергические и воспалительные процессы в астматических легких, исчезало спастическое состояние бронхов, наступало обратное развитие ряда вторичных астматических изменений (эмфизема, застой в малом круге кровообращения).

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук