Хронический бескаменный холецистит. Хронический некалькулезный холецистит Холецистит этиология симптомы профилактика лечение

Хронический холецистит (ХХ) – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, в ряде случае сопряженное с образованием в нем конкрементов.

Этиология хронического холецистита: бактериальная инфекция (от условной патогенной флоры – стрептококки, эшерихии до патогенной флоры – синегнойная палочка, протей, сальмонеллы), реже – протозойная (лямблиоз, описторхоз, аскаридоз) или вирусная инфекция, попадающая в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или контактным путями на фоне действия предрасполагающих факторов (ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей).

Выделяют бескаменный ХХ и калькулезный ХХ.

Клинические проявления хронического холецистита:

1) боль синдром – боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области, иррадиирует практически всегда вверх – в правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи, возникает или усиливается после нарушения диеты (употребления жирных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, переохлаждения и др.), периодическая тянущая или ноющая при бескаменном ХХ или острая, колющая, интенсивная, вплоть до нестерпимой при калькулезном ХХ (печеночная колика)

Пальпаторно – болезненность в правом подреберье + ряд болевых симптомов:

а) симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря

б) симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе

в) симптом Грекова-Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге справа

г) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2) диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянно горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота желчью (редко)

3) воспалительно-интоксикационный синдром – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38 °С) – возникает чаще всего при обострении ХХ.

Диагностика хронического холецистита:

1. УЗИ – основной метод для постановки диагноза; характерно утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.

2. Холецистография - контрастное вещество (билигност, билитраст) вводится перорально или в/в, затем выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут; позволяет увидеть степень опорожнения от контраста, определить состояние выделительной и сократительной функции желчного пузыря.

3. Лабораторные исследования:

а) ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (при обострении процесса)

б) дудоденальное зондирование и исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей.

Лечение хронического холецистита:

1) диета – стол № 5 (ограничение жирных и острых ингредиентов)

2) при обострении – АБ, проникающие в желчь (эритромицин по 0,25 г 4 раза/сут, ампициллин по 0,5 г 4 раза/сут, оксациллин по 0,5 г 4 раза/сут, тетрациклины по 0,25 г 4 раза/сут)

3) спазмолитики (в ряде случаев с анальгетиками): но-шпа, папаверин, платифиллин, баралгин (анальгетик+спазмолитик) 2-5 мл в/м 2-3 раза в день.

4) желчегонная терапия для ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики (магния сульфат, сорбит, ксилит) и холеретики (дигидрохолевая кислота, аллохол, холензим).

N.B. При калькулезном ХХ назначение желчегонных препаратов противопоказано, т.к. это может спровоцировать закупорку камнем желчных путей и резкое обострение процесса.

5) при развитии калькулезного холецистита – хирургическое лечение (лапараскопическая холецистэктомия)

6) физиотерапия: в фазу стихания – тепловые процедуры (озокеритовые и грязевые аппликации)

Диспансерное наблюдение : 2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ 1 раз в год.

МСЭ: обострение легкой степени ВН не сопровождается, при обострении средней и тяжелой степени общая ВН – от 12 до 22 дней. Реабилитация : соблюдение диеты, общеукрепляющие мероприятия.

33. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, принципы лечения.

Хронический панкреатит (ХП) – хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.

Эпидемиология : чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста; частота у взрослых 0,2-0,6%

Основные этиологические факторы:

1) алкоголь – основной этиологический фактор (особенно при сочетании с курением)

2) заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, дискинезии желчевыводящих путей)

3) злоупотребление жирной, острой, соленой, перченой, копченой пищей

4) лекарственная интоксикация (в первую очередь эстрогены и ГКС)

5) вирусы и бактерии, попадающие в проток поджелудочной железы из ДПК через фатеров сосочек

6) травмы поджелудочной железы (при этом возможно склерозирование протоков с повышением внутрипротокового давления)

7) генетическая предрасположенность (часто сочетание ХП с группой крови О(I)

8) беременность на поздних сроках (приводит к сдавления поджелудочной железы и повышению внутрипротокового давления)

Патогенез хронического панкреатита:

В развитии хронического панкреатита основную роль играют 2 механизма:

1) чрезмерная активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, липазы)

2) повышение внутрипротокового давления и затруднение оттока поджелудочного сока с ферментами из железы

В результате наступает аутолиз (самопереваривание) ткани поджелудочной железы; участки некроза постепенно замещается фиброзной тканью.

Алкоголь является как хорошим стимулятором секреции соляной кислоты (а она уже активируют панкреатические ферменты), так и приводит к дуоденостазу, повышая внутрипротоковое давление.

Классификация хронического панкреатита:

I. По морфологическим признакам: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический (индуративный), гиперпластический (псевдотуморозный), кистозный

II. По клиническим проявлениям: болевой вариант, гипосекреторный, астеноневротический (ипохондрический), латентный, сочетанный, псевдотуморозный

III. По характеру клинического течения: редко рецидивирующий (одно обострение в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и более обострений в год), персистирующий

IV. По этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный

Клиника хронического панкреатита:

1) боль – может быть внезапной, острой или постоянной, тупой, давящей, возникает через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед, локализована при поражении головки - справа от срединной линии, ближе к правому подреберью, при поражении тела - по срединной линии на 6-7 см выше пупка, при поражении хвоста - в левом подреберье, ближе к срединной линии; в 30% случаев боль носит опоясывающий характер, еще в 30% - не имеет определенной локализации; половина больных ограничивают себя в приеме пищи из-за боязни болей

2) диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота у части больных сопровождают болевой синдром, многократная, не приносит никакого облегчения

3) синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: «панкреатогенная диарея» (связана с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов, при этом характерно большое количество каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), синдром мальабсорбции, проявляющийся рядом трофических нарушений (снижение массы тела, анемия, гиповитаминоз: сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи)

4) синдром эндокринной недостаточности (вторичный сахарный диабет).

Диагностика хронического панкреатита:

1. Сонография поджелудочной железы: определение ее размеров, эхогенности структуры

2. ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает поджелудочную железу; при воспалении эта «корона» начинает расправляться – косвенный признак хронического панкреатита)

3. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария: контуры ДПК изменены, симптом «кулис» (ДПК выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas)

4. КТ – в основном используется для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи

5. Ретроградная эндоскопическая холангиодуоденопанкреатография - через эндоскоп специальной канюлей входят в фатеров сосочек и вводят контраст, а затем делают серию рентгенограмм (позволяет диагностировать причины внутрипротоковой гипертензии)

6. Лабораторные исследования:

а) ОАК: при обострении - лейкоцитоз, ускорение СОЭ

б) ОАМ: при обострении - увеличение диастазы

в) БАК: при обострении - повышение уровня амилазы, липазы, трипсина

в) копрограмма: нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные и коллагеновые волокна

Лечение хронического панкреатита.

1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя

2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).

3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н 2 -рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы

4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к

5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

­6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции

7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии)

Диспансерное наблюдение : 2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр, основные лабораторные тесты, УЗИ).

– различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

Общие сведения

Холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы. Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит . Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Причины холецистита

• Желчнокаменная болезнь . Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
• Дискинезия желчевыводящих путей . Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз .
• Врожденные аномалии . Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
• Другие заболевания желчевыводящей системы . На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности, менопаузы. Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс). Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы, наследственной дислипидемии.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Классификация

Диагностика

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

• УЗИ желчного пузыря . Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
• Фракционное дуоденальное зондирование . В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
• Холецистохолангиография . Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
• Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию,

1. Диетотерапия . Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
2. Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
3. Физиотерапия . Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию , УВЧ , электрофорез .

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия . Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении . Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии .

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис). Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.

ХОЛЕЦИСТИТ - это воспаление желчного пузыря.

Этиология и патогенез

Воспаление желчного пузыря происходит при бактериальной инфекции, которая проникает из двенадцатиперстной кишки и других очагов хронической инфекции гематогенным или лимфогенным путем. Застой желчи приводит к развитию холецистита. При воспалении происходят изменение в кислую сторону pH желчи, что ведет к нарушению ее коллоидной структуры, и выпадение ингредиентов желчи в осадок с образованием в последующем желчных камней.

Клиника

Различают: острый холецистит (калькулезный, некалькулезный) и хронический холецистит (калькулезный, некалькулезный).

Хронический холецистит может явиться исходом острого холецистита или возникнуть самостоятельно.

Симптомы, диагностика, лечение

См. «Холецистит острый», «Холецистит хронический».

ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ

Этиология и патогенез

См. «Холецистит».

Клиника

Основной симптом - боли, которые носят характер печеночной колики, возникающие внезапно, чаще ночью. Это резкие схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую поясничную область, правое плечо и лопатку, правую половину лица и шеи. Боль возникает из-за судорожных сокращений пузыря на фоне воспаления его и обтурации пузырного протока камнем. Они сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда брадикардией и высокой температурой. Продолжительность приступа - от нескольких дней до 1 -2 недель. Затем боли становятся тупыми, постоянными. При прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре ухудшается общее состояние, повышается температура до 38-39 С, появляются озноб, слабость, другие симптомы интоксикации. Могут развиться желтуха, холангит или обострение гепатита.

Различают острый катальный холецистит: боль быстро исчезает, температура нормализуется. Иногда катаральный холецистит переходит в гнойный флегмозный холецистит: состояние больного тяжелое, болевой синдром продолжителен, выражена температурная реакция. Может развиться гангренозный холецистит - самая тяжелая форма острого холецистита: выражены симптомы общей интоксикации с перитонеальными явлениями, локальный болевой синдром в связи с гибелью нервного аппарата из-за развития в стенке желчного пузыря некроза может отсутствовать. Продолжительность острого холецистита составляет от 2-3 недель до 2-3 месяцев.

Диагностика

Диагноз выставляют на основе жалоб, анамнеза, данных осмотра, общего анализа крови (выражены лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), УЗИ печени, желчного пузыря, компьютерной томографии, холецистографии, холангиографии, ретроградной холангиографии, дуоденального зондирования (противопоказано при остром холецистите).

Лечение

Требуется госпитализация в хирургическое отделение. При флегмонозной, гангренозной форме, развитии перитонита необходима экстренная операция. При катаральной форме назначают постельный режим, щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламиды, седативные, спазмолитические средства. При выраженном болевом синдроме проводят внутрикожное введение новокаина в болевую зону, новокаиновую паранефральную блокаду. Если в течение 24-72 ч после лечения состояние больного не улучшилось, показана срочная операция - холецистэктомия.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ - См «Холецистит».

Клиника

Длительное время беспокоят горечь во рту, чувство тяжести или умеренная болезненность в правом подреберье. Боль характеризуется в зависимости от степени и длительности воспалительного процесса в желчном пузыре. Так, при перихолецистите боль постоянная и имеет связь с изменением положения тела, при сопутствующей дискинезии по гипотоническому типу боль постоянная, незначительная, монотонная, по гипертоническому типу - приступообразная, резкая, похожая на желчную колику. Беспокоят диспепсические расстройства - тошнота, рвота, отрыжка, повышение температуры до субфебрильных цифр. Боли могут иррадиировать в правое плечо и лопатку, правую поясничную область, реже в область сердца.

Диагностика

См. «Холецистит острый».

Лечение

Калькулезный хронический холецистит и осложненные формы некалькулезного хронического холецистита требуют оперативного лечения - холецистэктомии. Консервативная терапия проводится при обострении и неосложненных формах некалькулезного холецистита, а также при категорическом отказе от операции: назначаются постельный или полупостельный режим, щадящая диета, противовоспалительные препараты (антибиотики или сульфаниламиды) па 2-3 недели. При дискинезии по гипотомическому типу назначают холецистокинетики (магния сульфата и др.), щелочные воды с высокой минерализацией. При дискинезии по гипертоническому типу применяют желчегонные (холагол, холосас), седативные средства, подогретую минеральную воду с низким содержанием солей и газа. Спазмолитики, желчегонные средства растительного происхождения применяются при смешанных дискинезиях.

При вовлечении в процесс поджелудочной железы назначают ферменты, иммуномодуляторы, антигистаминные препараты, дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж. Вне обострения хронического холецистита показаны физиотерапия (УВЧ-терапия, ультразвуковая терапия, диатермия, аппликации на область желчного пузыря (грязевые, парафиновые, озокеритовые), ванны (радоновые и сероводородные). В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ - хроническое воспаление желчного пузыря. Заболевание распространенное, чаще встречается у женщин. Может возникнуть после острого холецистита, но чаще развивается самостоятельно и по-степенно, особенно на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, а также ожирения.

Этиология хронического холецистита: различная бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в редких случаях - анаэробы, глистная инвазия (аскариды) и грибковое поражение (например, актиномикоз), вирусы (вирус инфекционного гепатита), возможно - лямблии; встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Патогенез хронического холецистита . Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Важным предрасполагающим фактором развития холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, возникающие под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы при различных заболеваниях и вследствие других причин. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.; имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с последующим активированием трипсина цитокиназами (из разрушающихся клеток стенки желчного пузыря) и его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря. Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно очень жирная и острая пища, общее переохлаждение, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Симптомы, течение хронического холецистита . Характерны тупые, ноющие боли в области правого подреберья, постоянные или возникающие через 1 - 3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боли иррадиируют вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки; напоминают желчную колику. Нередки диспепсические явления: горечь и металлический вкус во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (запоры или чередование запоров и поносов). Наблюдаются раздражительность, бессонница. При пальпации живота определяются болезненность в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки («резистентность»). Часто положительны симптомы раздражения желчного пузыря. Печень может быть несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем (при развитии хронического гепатита, холангита). Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При обострениях процесса наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и темпе-ратурная реакция. Диагностическое значение при хроническом холецистите имеют данные дуоденального зондирования: часто не удается получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрированной способности жёлчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта порция желчи имеет лишь несколько более темную окраску по сравнению с порциями А и С; часто она мутная. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживают большое количество слизи, эпителиальных клеток и лейкоцитов, особенно в порции В желчи (однако обнаружение этих так называемых воспалительных элементов в желчи не является надежным признаком заболеваний желчных путей). Бактериологическое исследование желчи позволяет определить возбудитель холецистита.

При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто на рентгено-граммах его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способно-сти слизистой оболочки, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя - холецистокинетика отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря.

Течение хронического холецистита в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии заболевания и обострений; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря трудоспособности отмечаются лишь в периоды обострений болезни. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является толчком к образованию камней в желчном пузыре.

Лечение хронического холецистита . При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение с временным освобождением от работы. Назначают постельный режим, диету № 5а с приемом пищи 4 - 6 раз в день. Показаны антибиотики широкого действия - олететрин, эритромицин, левоми- цетин, ампициллин (для перорального приема) или гликоциклин, мономицин (парентерально) в течение 1 - 2 нед в достаточно больших дозах. Назначают также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфапиридазин и др.). Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения оттока желчи назначают спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и др.), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений - дуоденальные зондирования (через 1-2 дня, на курс 8-12 процедур) или так называемые слепые, или беззондовые, тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (ессентуки № 17 и др.). При выраженных болях воспалительного характера дополнительно вводят в/м амидопирин или анальгин, или назначают электрофорез новокаина. В период стихания воспалительного процесса рекомендуются тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия, токи УВЧ, индуктотермия и др.). Широко назначают желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по 1 таблетке 3 раза в день), отвар (10,0:250,0) цветков бессмертника песчаного (по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды), отвар или настой (10,0:200,0) кукурузных рылец (по 1-3 столовые ложки 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по 30-40 капель 3 раза в день), чай желчегонный (1 столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, настоять 20 мин, процеженный настой принимать по полстакана 3 раза в день за 30 мин до еды), циквалон, оксафенамид, никодин, а также олиметин, ровахол, энатин (по 0,5-1 г в капсулах 3 - 5 раз в день) и холагол (по 5 капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день), эти средства оказывают спазмолитическое, желчегонное, неспецифическое противовоспалительное действие.
Широко применяются минеральные воды (ессентуки № 4 и № 17, славяновская, смирновская, миргородская, нафтуся, новоижевская и др.), а также сульфат магния (по 1 столовой ложке 25 % раствора 3 раза в день), карловарская соль (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день). По-сле устранения обострения холецистита и для профилактики обострений (желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин, Шира и др.). При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях хронического холецистита про-водят хирургическое лечение (обычно холецистэктомию).

Холецистит, или воспаление желчного пузыря, является наиболее распространенным последствием запущенной желчнокаменной болезни. По данным статистических исследований всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), свыше 10% всего взрослого населения (при этом, у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин) планеты страдают от холецистита различных форм. Распространенность и характерные признаки этой болезни позволили авторам этих исследований довольно точно установить и описать этиологию заболевания. Чаще всего, холецистит развивается на фоне образования минеральных камней в желчном пузыре, что приводит к затруднению оттока желчного секрета, нарушает естественную циркуляцию жидкостей. В более редких случаях, воспаление желчного пузыря развивается из-за проникновения патогенных микроорганизмов, нарушения кровотока или на фоне панкреатита, когда секреция поджелудочной железы радикальным образом повреждает желчный пузырь.

Классификация холецистита основывается на характере течения болезни. В общем, принято разделять холецистит на хронический и острый. В свою очередь, хронический и острый холециститы, в зависимости от наличия или отсутствия камней в желчных протоках, делятся на калькулезный и некалькулезный соответственно. В зависимости от этиологии и изначальных причин холецистита, разнится течение болезни - по этому признаку, холецистит можно структурировать на катаральный, гангренозный и флегмонозный. Современное консервативное лечение позволяет полностью сохранить трудоспособность больного. В запущенных случаях возможно оперативное вмешательство: удаляются новообразования, камни, ушиваются протоки.

Диагностика различных форм холецистита

Узи желчного пузыря

Наиболее важным этапом лечения холецистита является предварительная диагностика. Полностью собранный анамнез и история болезни, дифференцирование признаков холецистита от схожих симптомов других заболеваний и патологий позволят назначить как можно более щадящее и эффективное лечение. Общими признаками всех форм холецистита являются тянущие боли под правым ребром, обостряющиеся непосредственно после приема пищи. Возможно небольшое повышение температуры, тошнота.

В лабораторных условиях проводится УЗИ органов брюшной полости, визуализация желчного пузыря и желчных протоков, компьютерная томография и сцинтиграфия. Обязательно проводятся лабораторные анализы крови и ферментов, устанавливаются белковые показатели и показатели активности билирубина, АСТ, АЛТ, берется общий анализ мочи и посев желчи. Цель столь тщательной диагностики - обозначить признаки холецистита и дифференцировать его от панкреатита, аппендицита, язвенной болезни и других заболеваний, точно установить форму холецистита и начать его лечение.

Лечение холецистита

Общая схема лечения холецистита характера для любых форм. По этой причине, прежде чем перейти к перечислению особенностей различных форм течения этой болезни, целесообразно рассмотреть, как лечить холецистит с указанием особенностей в зависимости от изначальной этиологии холецистита. Вне зависимости от этих особенностей, обязательно назначается постельный режим и диета. Дальнейшее построение тактики лечения зависит уже от формы болезни. Медикаментозное и хирургическое лечение взрослых несколько отличается от таковых у детей.

Хирургическое лечение

Острый холецистит грозит нарастающим угнетением общего состояния организма и развитием осложнений. Рекомендуется оперативное хирургическое вмешательство. В очень тяжелых, запущенных случаях, когда организм ослаблен и возможны нежелательные последствия, проводятся холицистэктомия (удаление желчного пузыря) или холицистостомия (вывод секреции желчного пузыря наружу через искусственную стому или свищ). Так же проводится удаление желчных камней. Острый холецистит наиболее часто развивается из-за патогенного инфицирования. В этих случаях нарастает воспаление, появляется серозный секрет, возможно развитие септических поражений. Такой острый бескаменный холецистит лечится назначением антибактериальной терапии. Препараты подбираются на основании бактериального посева желчи, крови и мочи. Для купирования острой боли применяются обезболивающие препараты. При своевременном начале антибактериальной терапии, бескаменный холецистит имеет весьма благоприятный прогноз и минимальные шансы на возникновение осложнений.

При хроническом холецистите наиболее важно установить его форму. Бескаменный (некалькулезный) и калькулезные формы болезни имеют схожую симптоматику, но требуют разного подхода к терапии. Именно этим обуславливаются обозначенные выше мероприятия, когда клиника проводит лабораторные исследования и диагностические тесты. После установления точного диагноза, назначается медикаментозное лечение и диета. Лечение калькулезного хронического холецистита может потребовать оперативного вмешательства. Хирургическое лечение заключается в удалении желчных камней, которые и являются основной причиной заболевания. Хронический бескаменный холецистит чаще всего развивается на фоне обострения острого, либо самостоятельно по тем же причинам (инфицирование), и лечится по схожей системе: назначаются антибактериальные и желчегонные препараты, строгая диета.

Хронический холецистит: этиология, симптоматика

Хронический холецистит развивается либо на фоне инфекции, либо как осложнение желчнокаменной болезни. Болезнь проявляется в виде характерных симптомов:

• Сильные боли тянущего характера в нижнем правом подреберье. Боль носит циклический характер, может обостряться ночью. Всегда усиливается после приема пищи, в особенности - жирной и острой;
• Субфебрильное повышение температуры, возможна повышенная потливость;
• Нарушения стула, вздутие живота;
• Самый характерный симптом хронического холецистита - тошнота и дискомфорт после приема пищи;
• При стационарном обследовании определяется положительная реакция Менделя, Кера, Мерфи и Ортнера (усиление боли при пальпации стенок живота, нижнего правого ребра).

Следует особенно отметить, что при хроническом холецистите все симптомы носят циклический характер, могут самопроизвольно исчезать на неопределенное время. Хроническая форма этого заболевания имеет несколько основных причин:

• Калькулезный хронический холецистит вызывается нарушением оттока желчи из-за полной или частичной обструкции желчных протоков камнями;
• Бескаменный (некалькулезный) хронический холецистит развивается на фоне инфицирования желчного пузыря, или повреждения его слизистых оболочек по причине нарушения секреции.

Хронический холецистит практически всегда обостряется, и именно в период обострения происходит его подробная точная диагностика и назначается лечение.

Этиология и симптомы острого холецистита

В отличие от хронического, острый холецистит практически всегда имеет в своей основе инфекционные причины возникновения. Именно эта форма заболевания является наиболее распространенной. Вне зависимости от формы течения, острый холецистит может быть выявлен через следующие симптомы:

• Острая боль, приступ которой вынуждает человека принять характерное полулежащее положение. Боли имеют тянущий характер, локализуются в правом подреберье, могут отдавать в правую часть тела (плечо, руку, ноги). Отмечается повышенная потливость, возможен приступ паники. Именно болевые симптомы часто вводят в заблуждение: они характеры как для холецистита, так и для аппендицита, панкреатита, желудочных колик.
• Неприятные желудочные симптомы. Отмечается сильная тошнота с приступами рвоты. Рвота может продолжаться даже при отсутствии содержимого в желудке («рвота желчью»).
• Повышение температуры в сочетании с потливостью, воспринимается как лихорадка.
• Желтуха. Желтый оттенок кожи и белков глаз свидетельствует о серьезном затруднении оттока желчи.

При установлении этих симптомов, рекомендуется направление в стационар для определения точного дифференциального диагноза. При дальнейшем обследовании в стационаре отмечается положительная реакция на симптомы Менделя, Кера, Мерфи и Ортнера: неприятные ощущения при прощупывании брюшной стенки, усиление боли при надавливании или постукивании по нижнему правому ребру с непроизвольной задержкой дыхания.

Причины инфицирования желчного пузыря или прилегающих к нему желчных потоков заключаются в особенностях строения этого органа. Инфекция в желчный пузырь может попасть с током крови, через лимфатические узлы или энтерогенным путем. Как правило, острый холецистит развивается на фоне общей инфекции организма (в том числе - хронической), когда патогенная микрофлора проникает из общего тока крови. Однако, кроме бактериальной есть и другие причины развития острого холецистита:

• Высокая концентрация фермента лизолецитина. В этом случае, повреждаются слизистые оболочки желчного пузыря, нарушается отток желчи, изменяется ее состав, что, в конечном итоге, приводит к неинфекционному острому холециститу.
• Нарушение оттока желчи (застой желчи). Развивается на фоне желчнокаменной болезни, из-за неправильного питания либо врожденных дефектов.

Заключительные моменты. Осложнения холецистита

Холецистит - серьезное заболевание, имеющее широкий спектр причин и неявную симптоматику. Самостоятельно определить холецистит и его форму практически невозможно. При любых проявлениях вышеуказанных симптомов настоятельно рекомендуется обратиться к специалисту, который установит точный диагноз и назначит лечение. Своевременное лечение холецистита лекарствами или, при необходимости, в стационаре позволит полностью сохранить качество жизни и избежать таких грозных осложнений, как:

• Перитонит на фоне прободения желчного пузыря или его протоков;
• Развитие гнойных абсцессов, в том числе - абсцессы печени;
• Внутренние локальные желчные свищи;
• Острый панкреатит;
• Холангит, гепатит.

Необходимо точное соблюдение назначенного лечения, щадящий режим дня и диетическое питание. Следование этим советам позволит не беспокоиться об осложнениях или дальнейшем обострении холецистита.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания желчного пузыря невозможно?

• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения желчного пузыря существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!