Лечение пареза кишечника у взрослых и детей. Парез кишечника у новорожденных детей Лечение пареза кишечника у детей

При постепенном снижении тонуса кишечных мышц с развитием паралича вследствие тяжелых заболеваний органов ЖКТ и других систем организма развивается парез кишечника. Симптоматика состояния характеризуется равномерным вздутием живота, подташниванием, заканчивающимся рвотой, острым обезвоживанием, тахикардией, дыхательной дисфункцией. Диагностируется парез рентгенологическими и ультразвуковыми методами, томографией, колоноскопией и ирригоскопией. Лечение предполагает комплексный подход, включая моторную стимуляцию, устранение симптоматических проявлений, проведение кишечной декомпрессии. Чаще требуется хирургическое вмешательство.

Общие сведения о патологии

Парез кишечник - временное ослабление перистальтической активности кишечного отдела, которое чаще развивается на фоне расстройства водно-электролитного баланса вследствие оперативного вмешательства на самом органе или в другой части брюшной полости. Другие названия патологии - илеус, атония, . Симптомы недуга проявляются на 2-3-и послеоперационные сутки. Атония возможна на одном участке кишечника или возможен паралич всего отдела.

Когда наблюдается плохая кишечная проходимость вследствие пареза, появляются:

сильное, разлитое вздутие в животе;
усиленный метеоризм;
разлитые, тянущие боли, охватывающие все отделы кишечника;
постоянная тошнота со рвотой, в массах которой присутствуют кровяные прожилки, желчь, желудочное или кишечное содержимое;
проблемы с калоотведением, в частности, появление малого объема жидкого стула;
мягкий, ненапряженный живот;
прерывистое дыхание, тахикардия с резким снижением АД из-за распирания и вздутия кишечных стенок.

Встречаемость заболевания

Патологии внутренних органов ведут к развитию пареза кишечника.

Парез кишечника относится к распространенным нарушениям и проявлениям болезней других органов. У 25% больных паралич появляется при острых заболеваниях внутренних органов, реже - при утяжеленных формах патологий сердца и сосудов, интоксикации, общем инфицировании. Часто развивается послеоперационный парез кишечника вследствие хирургического вмешательства в ЖКТ, но только 0,2% больных с этим симптомом переносили операции по другому поводу. 70% пациентов - люди от 60-ти лет. Возможно возникновение недуга у новорожденных и старших детей, у женщин при беременности (2-й, 3-й триместр) и после родов.

Фазы развития

Парез кишечника развивается в 3 стадии:

1-я, когда происходит постепенное или резкое угнетение перистальтики с развитием пареза;
2-я, когда перистальтика вовсе прекращается, а на фоне повышенного образования газов и скопления жидкости в кишке подскакивает давление, нарушается кровоснабжение;
3-я, когда на фоне кишечной закупорки происходит отравление организма, ухудшается состояние, разлад других органов и систем.

Провокаторы пареза кишечника

Причины бывают первичными или вторичными. При возникновении пареза вследствие оперативного вмешательства, травмирования живота, нарушения обменных процессов атония развивается самостоятельно. Если причина - поражение брыжейки (в частности, ее артерии), возникновение воспаления в любом органе ЖКТ, развитие других тяжелых заболеваний в брюшной полости и органах малого таза, перитонит (воспаление брюшных листов) развивается вторичная, симптоматическая форма пареза.

Основные причины развития:

побочное действие опиатов, блокаторов кальциевых протоков и им подобных медикаментов;
гипокалиемия (нарушенный метаболизма);
острый перитонит;
опухоли, кисты, гематомы, которые провоцируют воспаления в кишечнике;
болезни почек;
патологии органов грудины (переломы ребер, инфаркт миокарда, плевропневмония);
диабет.

После родов возникают проблемы с кишечником, которые скоро проходят.

Илеус развивается у женщин после родов в результате ослабления/отсутствия кишечной перистальтики в первые 24 часа после родоразрешения. При нормальном восстановлении состояние нормализуется на 2-3-и сутки. Если на 4-е сутки не происходит отхождение газов, врач диагностирует парез и назначает лечение. У новорожденных парез развивается вследствие врожденных или приобретенных нарушений нервной системы. У грудных деток илеус является следствием неправильного питания, лечения некоторых инфекционных заболеваний.

Послеоперационный парез: описание, симптомы

Атония - частое последствие абдоминальной хирургии (операций на внутренних органах брюшины). В большинстве случаев нарушение не требует лечения, так как состояние самоурегулируется спустя несколько дней. Но возможно развитие осложнений.

Симптоматика состояния определяется степенью пареза:

При поражении 1-й степени состояние характеризуется временной реакцией организма на травму в виде дисфункции ЖКТ. При грамотном медсопровождении пациента лечения не требуется, восстановление проходит самостоятельно.
При поражении 2-й степени дисфункция более глубинная и проявляется ощущением тяжести в желудке, подташниванием со рвотой, терпимым вздутием живота. Симптоматика развивается на фоне застоя пищевого химуса (комка), проблем с продвижением пищи по ЖКТ. Состояние требуется инфузионного лечения, направленного на регуляцию водно-электролитического и кислотно-щелочного равновесия. Улучшить эвакуацию из желудка в кишечник можно введением зонда, моторной стимуляцией.
При поражении 3-й степени парез кишечника сопровождается сильным вздутием живота, постоянным ощущением желудочных всплесков. При наличии послеоперационного пареза кишечника применяют схемы лечения, направленные на предупреждение полного паралича кишечных мышц.

Способы обследования

К методам диагностики болезни желудочно-кишечного тракта относится пальпирование.

Проблемами с кишечной перистальтикой занимаются гастроэнтеролог с хирургом. Врачи производят осмотр, пальпирование и перкуссию (прослушивание кишечника) с целью выявления кишечной непроходимости, предположений по первопричинам состояния. Затем назначается комплексное обследование пациента с применением таких инструментальных методов:

Лечение кишечного пареза производится в интенсивной терапии. Первым этапом лечебной схемы является разгрузка кишечника - выводятся газы через отводящие трубки (ректальные зонды). Дополнительно назначается голодание для снижения нагрузки на ЖКТ, проводится терапия первичной патологии, налаживается водно-электролитический баланс и метаболизм. Рекомендуется умеренная физнагрузка, массаж живота.

Новорожденных лечат схемой, направленной на улучшение кровообращения, наладку мышечного тонуса, обмена веществ, усиление нервного импульса.

Парез кишечника – это временное нарушение функционирования этого органа. Клиницистами отмечено, что подавляющее большинство пациентов с подобным диагнозом составляют люди старше шестидесятилетнего возраста. Тем не менее довольно часто парез кишечника может формироваться у новорождённых, детей различной возрастной категории и у представительниц женского пола в период беременности.

Вызвать развитие подобного состояния может большое количество предрасполагающих факторов начиная от тяжёлых заболеваний, например, при перитоните, до хирургического вмешательства.

Специфических внешних проявлений у такого заболевания нет, потому что оно выражается симптомами характерными для большого количества заболеваний ЖКТ. Например, тошнота и рвота, увеличение размеров живота и изменение сердечного ритма.

Диагностика болезни осуществляется при помощи широкого спектра инструментальных диагностических методов. Лечение предусматривает совокупность методик, а именно применение лекарственных препаратов, декомпрессия кишки и хирургическое вмешательство.

Этиология

Существует широкое разнообразие факторов формирования подобного заболевания. Поскольку в большинстве случаев парез кишечника является вторичным расстройством, то оно может быть обусловлено следующими недугами:

перитонитом;
злокачественными или доброкачественными новообразованиями;
гематомами, которые могут стать причиной развития воспалительного процесса и охватить кишечник;
патологиями почек;
переломами рёбер;
острой коронарной недостаточностью;
инфарктом миокарда;
плевропневмонией;
недостатком магния в организме;
сахарным диабетом;
мочекаменной болезнью;
тромбозом сосудов брыжейки;
разрывом аневризмы аорты в брюшном отделе;
травмами спинного мозга;
печёночной коликой;
сильной интоксикацией организма;
осложнённым течением пневмонии.

У новорождённых такое заболевание формируется на фоне принудительного кормления, т. е. не вызванного голодом малыша.

Крайне редко патология обнаруживается у женщин в период беременности. В таких ситуациях это очень тяжёлое расстройство, возникающее во второй половине вынашивания ребёнка. Болезнь представляет угрозу для матери и для младенца.

Также стоит отметить возникновение пареза кишечника в послеоперационном периоде. Частота возникновения составляет лишь 0,2% среди пациентов, которым была проведена операция на органах брюшной полости. В таких случаях подобное расстройство диагностируется на третий день после оперативного лечения.

Помимо этого, риск формирования такого расстройства повышается по причине бесконтрольного приёма лекарственных препаратов.

Классификация

Специалистами из области гастроэнтерологии выделяется несколько стадий протекания ППК:

начальная – развивается паралич гладкой мускулатуры поражённого органа. Его перистальтика заметно замедляется вплоть до исчезновения моторики;
средней тяжести – происходит застой жидкостей и газов в просвете тонкого и толстого кишечника. На этом фоне значительно повышается внутрикишечное давление, нарушается кровоснабжение и утолщаются стенки кишечника;
сложная – отличается тем, что формируется полиорганная недостаточность и нарастает проявление признаков интоксикации.

В зависимости от места локализации, заболевание может распространяться на:

чётко ограниченный отдел кишечника;
толстую кишку;
тонкую кишку.

Симптоматика

Признаки клинической картины такого заболевания будут носить индивидуальный характер. Некоторые из симптомов могут тревожить одних пациентов, в то время как у других они могут выражаться незначительно, а преобладать будут совершенно другие проявления.

Основные симптомы пареза кишечника:

увеличение размеров живота;
умеренное выражение болевого синдрома. Болезненность не имеет чёткой локализации и не склонна к иррадиации;
тошнота, которая заканчивается рвотными позывами. На начальных этапах развития болезни рвотные массы содержат в себе частички непереваренной пищи и желудочный сок. По мере прогрессирования недуга рвота напоминает каловые массы;
нарушение стула, что выражается в запорах. Некоторые пациенты отмечают, что во время опорожнения отходит небольшое количество жидкого кала, в то время как твёрдые массы задерживаются;
отсутствие отхождения газов. При этом половина пациентов отмечает нормальный процесс дефекации и повышенное газообразование;
повышение показателей температуры тела, вплоть до высокой лихорадки – наблюдается у половины пациентов и, в большинстве случаев, говорит о развитии осложнений;
смещение диафрагмы и сдавливание внутренних органов, расположенных в области грудной клетки, что происходит на фоне вздутия кишечника;
одышка и поверхностное дыхание;
ускорение сердечного ритма;
стойкое понижение АД;
обезвоживание организма, как следствие обильной рвоты;
сухость кожного покрова;
снижение диуреза;
сильная жажда – в редких случаях.

Подобная клиническая картина характерна для этого заболевания любой этиологии и для послеоперационного пареза кишечника.

Диагностика

При появлении одного или нескольких признаков такого недуга необходимо как можно скорее обратиться за помощью к врачу.

Диагностические мероприятия включают в себя целый комплекс лабораторно-инструментальных обследований. Но перед их назначением врач должен:

провести опрос пациента – это поможет составить полную картину симптоматики и определить стадию, на которой протекает болезнь;
ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента – для поиска причин формирования недуга;
осуществить тщательный физикальный осмотр, который обязательно должен включать в себя пальпацию передней стенки брюшной полости, измерение показателей температуры, АД и сердечного ритма.

Лабораторные исследования имеют небольшую диагностическую ценность и скорее направлены на выявление осложнений. К ним можно отнести – общий или биохимический анализ крови и мочи, а также микроскопическое изучение каловых масс.

Основу диагностики составляют инструментальные обследования, которые включают в себя:

УЗИ и МСКТ – наиболее информативные методики установления правильного диагноза. При их помощи обнаруживаются растянутые петли кишечника;
рентгенографию брюшной полости в нескольких проекциях – при этом наблюдается скопление газа, который заполняет все петли поражённого органа;
КТ – даёт возможность с точностью определить присутствие или отсутствие факторов, обуславливающих парез;
ирригоскопию – о парезе кишечника будет свидетельствовать нарушение заполнения этого органа контрастным веществом.

Такие диагностические мероприятия не только помогут врачу установить правильный диагноз, но и дадут возможность проведения дифференциальной диагностики этого недуга с такими заболеваниями, как:

механическая непроходимость этого органа;
копростаз;
инфекционные расстройства;
влияние патологических микроорганизмов.

Лечение

Терапия подобного заболевания начинается с отделения хирургии, а после стабилизации состояния пациента его переводят в отделение гастроэнтерологии.

Консервативная тактика лечения пареза кишечника состоит из:

освобождения поражённого органа от газов при помощи зонда или ректальной трубки;
медикаментозного устранения причин такого заболевания;
нормализации водно-электролитных и метаболических расстройств;
умеренной физической активности пациента, в особенности при возникновении пареза кишечника после операции;
коленно-локтевого положения тела пациента;
применения жевательной резинки – есть большое количество научных исследований в области гастроэнтерологии, указывающих на то, что жевание жевательной резинки стимулирует перистальтику.

Второй этап терапии – декомпрессия поражённого органа, которая осуществляется нехирургическими способами. Существует несколько методик осуществления такой процедуры:

применение толстого зонда, что выполняется под рентгенологическим контролем;
колоноскопия с дренированием;
чрескожная пункция;
цекостомия.

Показаниями к подобным мероприятиям служат:

длительность пареза более трёх дней;
увеличение диаметра поражённого органа более чем на сантиметр;
безрезультативность консервативных методов лечения на протяжении двух суток;
наличие противопоказания к назначению медикаментов.

Хирургическое вмешательство применяется при неэффективности всех вышеуказанных способов терапии, при перфорации кишки или при перитоните. Выполняется открытая цекостомия или удаление поражённого органа.

Профилактика

С целью профилактики появления паралича кишечника необходимо:

своевременно лечить заболевания и устранять другие факторы, которые могут способствовать развитию основного недуга;
принимать лекарственные препараты строго по предписанию лечащего врача;
женщинам в период беременности не пропускать посещение акушера-гинеколога;
несколько раз в год проходить полный осмотр у гастроэнтеролога.

Прогноз

Прогноз подобного недуга зависит от возрастной категории пациента и наличия осложнений. Наибольший процент летальности – 40%, наблюдается в случаях развития перфорации кишки. У пациентов старше шестидесяти пяти лет высока вероятность рецидива такого заболевания и его переход в хроническую форму.

Основные этиологические факторы

Парез кишечника обусловлен разными причинами. Выделяют следующие факторы риска развития этого опасного состояния:

перитонит;
флегмону;
проведение операций на кишечнике;
ишемию на фоне атеросклероза или тромбоза;
аневризму брюшного отдела аорты;
ишемическую болезнь сердца;
поражение нервов на фоне травм спинного и головного мозга;
острую сердечно-сосудистую недостаточность;
пневмонию;
сильный болевой синдром (почечную колику);
опухоли спинного мозга;
передозировку блокаторами кальциевых каналов;
интоксикации.

В основе пареза лежат следующие патологические процессы:

нарушение иннервации кишечника;
расстройство кровообращения;
рефлекторная реакция.

Стенка кишки у человека состоит из нескольких слоев (слизистого, подслизистой основы, мышечного и наружного серозного). На начальной стадии возникает парез гладкомышечных клеток. Это приводит к снижению перистальтики (ритмичных сокращений кишки). Со временем каловые массы и жидкость застаиваются. Это приводит к повышению давления. На следующем этапе появляются признаки интоксикации организма вследствие застоя продуктов обмена. К факторам риска развития пареза относится нарушение водно-электролитного состояния.

Как проявляется парез

При парезе кишечника симптомы неспецифичны. Они напоминают воспалительные заболевания (энтерит, колит). Кишка у больных людей плохо сокращается. Местные симптомы включают умеренную по интенсивности боль, метеоризм (вздутие живота), тошноту, рвоту, нарушение стула по типу запора. Нарушение кишечной проходимости приводит к повышенному газообразованию. У больных появляются тяжесть в животе и распирающая боль.

Она разлитая и не имеет определенной локализации. Послеоперационный парез кишечника (ППК) часто проявляется тошнотой и рвотой. На ранних стадиях рвотные массы могут содержать остатки полупереваренной пищи. В последующем содержимое приобретает каловый характер. Связано это с тем, что химус забрасывается в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта.

Паралич кишечника проявляется запором. Выраженный парез можно обнаружить в процессе осмотра больного и физикального исследования. Определяются болезненность живота и его вздутие. При аускультации выявляется отсутствие кишечных шумов. В процессе проведения пальцевого ректального исследования легко прощупывается пустая ампула прямой кишки.

Общие симптомы включают умеренное повышение температуры тела, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, одышку, поверхностное дыхание. Респираторные нарушения обусловлены смещением диафрагмы и сдавливанием легких и сердца. При парезе кишечника у детей и взрослых лихорадка является редким симптомом.

Она свидетельствует о развитии осложнений. При наличии послеоперационного пареза с регулярной рвотой имеется риск дегидратации (обезвоживания). Проявляется это головной болью и сухостью слизистых. В процессе физикального исследования часто определяется положительный симптом Лотейссена. При выслушивании кишечной перистальтики выявляются лишь сердечные и дыхательные шумы.

Возможные осложнения пареза

Самолечение и несвоевременное обращение к врачу — основные причины развития осложнений. Парез может привести к следующим последствиям:

обезвоживание;
сгущение крови и образование тромбов;
ишемия стенки кишечника;
перфорация (прободение);
перитонит;
острая кишечная непроходимость;
кровотечение;
некроз тканей;
формирование дивертикулов.

Если в процессе обследования пациента неосторожно использовать колоноскоп, то можно случайно повредить стенку кишки. Риск прободения увеличивается при наличии следующих признаков:

парез длится более 6 суток;
увеличение диаметра кишечника;
отсутствие кала на протяжении недели.

В тяжелых случаях нарушается функция сердца. Проявляется это увеличением пульса и падением артериального давления. При наличии послеоперационного пареза кишечника осложнения встречаются реже. При отсутствии должной медицинской помощи возможен летальный исход.

План обследования больных

При парезе кишечника лечение проводится после установления точного диагноза. Требуются следующие исследования:

физикальный осмотр, включающий пальпацию, перкуссию и аускультацию;
мультиспиральная компьютерная томография;
рентгенография в 3 проекциях;
ирригоскопия.

На рентгенограмме определяются раздутые петли кишечника и уровень жидкости. Наиболее информативны УЗИ и томография. Они позволяют выявить скопление газов, растяжение петель кишечника и признаки застоя каловых масс. При этом обструкция отсутствует. Это важное отличие пареза от механической непроходимости.

Консервативные методы лечения

Для борьбы с послеоперационным парезом кишечника применяются разные методы. В острый период требуется госпитализация в хирургическое отделение. Лечение включает следующие аспекты:

выведение образовавшихся газов;
временный отказ от еды;
устранение основной причины пареза;
нормализация водно-электролитного состояния;
улучшение метаболизма;
стимуляция перистальтики;
ограничение физической нагрузки;
применение лекарственных препаратов (Прозерина);
инфузионная терапия.

Нередко проводится декомпрессия при помощи эндоскопа. Первая помощь больному заключается в избавлении от излишков газа, так как они вредны для организма. Наиболее часто применяемый способ — введение в прямую кишку специальной трубки. Через нее будут выводиться газы. При развитии обезвоживания показана массивная инфузионная терапия.

Из лекарственных препаратов наиболее часто используются Прозерин и Атропин. Последний показан при снижении частоты сердечных сокращений. Консервативное лечение пареза кишечника предполагает использование раствора Прозерина. Лекарство не применяется в случае перфорации, брадикардии и ишемии. Препарат не подходит для лечения беременных.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, увеличении диаметра толстой кишки и парезе длительностью более 3 дней проводится декомпрессия. Она предполагает введение толстого зонда или колоноскопа с последующим дренированием. По строгим показаниям проводится цекостомия. Данная процедура предполагает наложение свища на слепую кишку. Она проводится при высоком риске развития осложнений.

Радикальное лечение и профилактика

Цекостомия — процедура, которая проводится достаточно редко, однако при определенных обстоятельствах обойтись без нее не представляется возможным. В тяжелых случаях организуется открытая операция на кишечнике. Наиболее эффективны такие виды хирургического вмешательства, как резекция и цекостомия.

Примененный метод колоноскопии с дренированием помогает большинству больных, поэтому радикальное лечение проводится редко. Прогноз для здоровья определяется следующими факторами:

сроки оказания медицинской помощи;
своевременность обращения пациента к врачу;
возраст человека;
наличие осложнений.

В случае перфорации стенки толстой кишки в 40% случаев наблюдается летальный исход. Даже после полного излечения в будущем возможно повторное развитие пареза. Рецидивы наблюдаются преимущественно у пожилых и ослабленных людей. Специфическая профилактика пареза отсутствует. Чтобы снизить вероятность развития этой патологии, нужно соблюдать следующие мероприятия:

больше двигаться;
полноценно питаться;
обогатить рацион клетчаткой и пектином;
своевременно лечить хронические и острые заболевания кишечника;
отдавать предпочтение лапароскопическим операциям;
предупреждать отравления и травмы головного и спинного мозга;
лечить имеющуюся патологию сердца и легких.

Чаще всего парез развивается в послеоперационном периоде после открытых, полостных вмешательств. В последнее время все чаще проводится эндоскопическое лечение. Оно более безопасно и реже приводит к парезу.

Медицинский термин «парез» в переводе с греческого «πάρεσις» обозначает ослабление. Парез представляет собой ослабление произвольных движений, особый обусловленный повреждением двигательных центров головного и/или спинного мозга, а также проводящих путей периферической и центральной нервных систем. Глубокий парез, называемый также плегия или паралич (с греч. «παράλυσις» - расслабление) - это абсолютное отсутствие произвольных движений, которое обусловлено теми же причинами, что и парез.

Парезы и глубокие являются двигательными расстройствами, обусловленными повреждениями пирамидальной системы мозга. Очень часто после проведения хирургических вмешательств развивается парез кишечника, который также может сопровождаться расширением желудка. В данном случае парез кишечника обуславливается нарушением водного и электролитного баланса, а также операционной травмой. Кроме этого. парез кишечника достаточно часто возникает при наличии гипокалиемии, которая развивается вследствие кровопотери во время хирургического вмешательства или в результате обильной многократной рвоты в послеоперационном периоде.

В большинстве случаев парез кишечника развивается на вторые-третьи сутки после проведения операции. Данное состояние требует немедленной терапии, так как расширенный в результате пареза кишечник еще более усугубляет имеющиеся электролитные нарушения, а также способствует развитию интоксикации. Иногда у очень ослабленных пациентов на фоне пареза развивается перитонит. Кроме так называемых послеоперационных парезов, достаточно часто встречается парез кишечника у детей, возникающий вследствие гипоксии, нарушения микроциркуляции в кишечнике и повышенного газообразования.

Первым и, пожалуй, главным симптомом пареза кишечника является его вздутие, к которому зачастую присоединяется вздутие желудка. Состояние ухудшается с накоплением и задержкой газов и с нарастанием В результате застоя содержимого кишечника в нем развиваются процессы гниения, усиливается скапливание газов. В то же время поврежденные и растянутые стенки кишечника, которые оказываются не в состоянии всасывать газ, реагируют на эти процессы усиленным выделением слизи и жидкости. Кроме этого, наступают необратимые изменения стенок кишечника и возникает дегидратация тканей, уменьшается объем циркулирующей крови - и наступает состояние «протоплазматического шока».

Особое место в диагностике пареза кишечника принадлежит рентгенологическому обследованию, которое начинается с обзорной рентгенографии живота. Обследование проводят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном.

Парез и профилактика

В зависимости от механизма развития пареза и перехода его в лечебные и профилактические мероприятия проводятся по нескольким основным направлениям.

Во-первых, выполнение оперативных вмешательств должно производиться с тщательным соблюдением принципов щадящей техники, что является важным элементом профилактики послеоперационных парезов.

При наличии очевидной угрозы развития пареза, например, при остром панкреатите, тяжелых травмах живота и поясничного отдела, необходимо производить постоянное опорожнение желудка при помощи зонда.

Помимо этого, используется блокада симпатической иннервации, которая достигается новокаиновой паранефральной блокадой. При угрозе развития динамической непроходимости и для лечения стойких парезов наиболее эффективной является перидуральная блокада.

Следующим направлением лечебного воздействия на борьбу с парезом является применение методов рефлекторной стимуляции моторики кишечника, таких как массаж брюшной стенки, масляные, эфирные или полуспиртовые компрессы, лечебные клизмы и раздражение прямой кишки.

– состояние, сопровождающее многие тяжелые заболевания и характеризующееся постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки и параличом мускулатуры кишечника. Основные проявления пареза кишечника: равномерное вздутие живота, тошнота, рвота, отсутствие кишечных шумов, эксикоз, тахикардия, вторичная дыхательная недостаточность. Диагностика включает обзорную рентгенографию, УЗИ и КТ органов брюшной полости, колоноскопию, ирригоскопию. Лечение пареза кишечника комплексное: консервативная стимуляция моторики, симптоматическая терапия, декомпрессия кишечника, хирургические мероприятия.

Общие сведения

Парез кишечника является довольно распространенным проявлением патологии внутренних органов. Так, паралич мускулатуры кишечной стенки в 25% случаев развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости, реже - при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, при генерализованной инфекции, эндогенной интоксикации. Среди хирургических пациентов всех профилей парез кишечника диагностируется лишь у 0,2%. Более 70% больных с этой патологией находятся в возрасте старше 60 лет, поэтому кишечный паралич обычно считают заболеванием старческого возраста. Между тем, парез кишечника также может встречаться у новорожденных, детей разного возраста, беременных. Паралитическая непроходимость кишечника у беременных является очень тяжелой патологией, развивающейся в одном случае на 50 тыс. беременностей. Чаще всего данное состояние возникает во втором либо третьем триместре, характеризуется высоким уровнем опасности, как для матери, так и для ребенка.

Причины

Парез кишечника может развиться в результате интраперитонеального либо ретроперитонеального воспалительного процесса (при перитоните , забрюшинных флегмонах и других заболеваниях). Причиной данной патологии может быть нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии (при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты , острой коронарной недостаточности и необратимой ишемии миокарда) или нарушение иннервации (при травматическом или опухолевом повреждении спинного мозга, угнетении синтеза ацетилхолина в нервных окончаниях, приеме блокаторов кальциевых каналов). Рефлекторный парез развивается при почечной колике , осложненном течении пневмонии . Также возможно нарушение моторики при эндогенных и экзогенных интоксикациях, оперативных вмешательствах.

В патогенезе пареза кишечника выделяют несколько стадий. На первом этапе формируется паралич гладкой мускулатуры кишечника, перистальтика постепенно замедляется, вплоть до полной остановки моторики кишечной стенки. Вторая фаза характеризуется застоем жидкого содержимого и газов в просвете тонкого и толстого кишечника, за счет чего прогрессивно растет внутрикишечное давление, а также диаметр кишки. Третий этап связан с нарастанием интоксикации, формированием полиорганной недостаточности. Парез кишечника может локализоваться как в определенном отделе кишечника, так и поражать всю тонкую и толстую кишку.

Риск развития пареза кишечника выше у пациентов, принимающих определенные медикаменты (способные угнетать перистальтику), имеющих серьезные дисэлектролитные и метаболические расстройства, особенно на фоне тяжелой инфекционной и интеркуррентной патологии.

Симптомы пареза кишечника

Пациенты с парезом кишечника предъявляют жалобы на вздутие живота; умеренные распространенные боли в животе, не имеющие четкой локализации и не склонные к иррадиации; тошноту и рвоту . В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок; с течением времени рвотные массы приобретают каловый характер. Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов, однако у другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника. То же касается и повышения температуры – субфебрильная лихорадка отмечается не более чем у половины больных, чаще всего это говорит о наличии осложнений (перфорация кишечной стенки, перитонит).

Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется одышкой, поверхностным дыханием, тахикардией , артериальной гипотензией . Кроме того, длительная рвота на фоне пареза кишечника может приводить к обезвоживанию, проявляющемуся сухостью слизистых и кожи, снижением темпа диуреза.

При осмотре обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение окружности живота (в некоторых случаях гастроэнтерологи и хирурги учитывают этот признак при оценке степени тяжести пареза кишечника). При пальпации живот умеренно болезненный (как при наличии ишемических процессов в стенке кишки, так и без них); аускультативно обращает на себя внимание значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов. Определяется положительный симптом Лотейссена – на фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.

К осложнениям пареза кишечника относят ишемию кишечной стенки с последующей перфорацией и перитонитом. Самопроизвольные перфорации случаются редко, но частота этого осложнения значительно возрастает при проведении колоноскопии и других вмешательств. Существует несколько признаков, указывающих на высокую вероятность прободения кишки: увеличение диаметра начальных отделов толстого кишечника (слепая кишка) более 120 мм, длительность пареза кишечника более шести суток. Летальность увеличивается в два раза при увеличении диаметра более 140мм, в пять раз – при длительности заболевания более семи суток.

Кровотечения встречаются довольно редко, в основном связаны с предшествующей патологией кишечника, тяжелой ишемией кишечной стенки. Если ишемия прогрессирует, формируется некроз, проявляющийся появлением пузырьков газа, как в толще кишечной стенки, так и в портальной вене. После регресса патологических изменений возможно формирование дивертикулов кишечника .

Диагностика пареза кишечника

Консультация гастроэнтеролога и хирурга позволяет установить клинические критерии пареза кишечника: наличие кишечной непроходимости , исключение механических причин этого состояния, установление этиологических факторов пареза.

Наименее чувствительным методом диагностики пареза кишечника считается обзорная рентгенография органов брюшной полости в трех позициях (вертикально, горизонтально, латеропозиция). На снимках визуализируются равномерно заполненные газом петли тонкой и толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости (при этом типичные чаши Клойбера отсутствуют), расположенные на одном уровне. Основным критерием является отсутствие механических факторов непроходимости.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости являются более специфическими и чувствительными методиками, во время которых выявляются растянутые кишечные петли, горизонтальные уровни жидкости, повышенная пневматизация кишки. КТ позволяет точно определить наличие или отсутствие причин для пареза и непроходимости кишечника, выявить газ в толще его стенки, определить степень ишемии тонкой и толстой кишки.

Лечение пациентов с парезом кишечника должно проводиться в отделении интенсивной терапии либо хирургии, с переводом в отделение гастроэнтерологии после улучшения состояния. Начинают терапию с консервативных мероприятий: разгрузки кишечника путем выведения газов (толстый желудочный зонд, газоотводная ректальная трубка), отмены энтеральной нагрузки, терапии основного заболевания (причины развития пареза кишечника), коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений. В качестве мероприятий, улучшающих состояние пациента и ускоряющих разрешение пареза, рекомендуют использование жевательной резинки (существует ряд научных работ в области гастроэнтерологии, указывающих на стимуляцию перистальтики при жевании), умеренную физическую активность, коленно-локтевое положение больного.

Консервативная терапия включает медикаментозную стимуляцию перистальтики неостигмином. Первое введение препарата осуществляется под тщательным контролем гемодинамики, в случае развития брадикардии вводят атропин. Если после первого введения неостигмина перистальтика не усилится, рекомендуется начать его непрерывное инфузионное введение в течение как минимум суток – эффективность такой тактики не менее 75%. Введение неостигмина запрещено при констатации механической непроходимости кишечника, ишемических изменений или перфорации стенки кишки, а также при наличии беременности, тяжелых некорректируемых нарушений ритма , бронхоспазма и почечной недостаточности . Использование других препаратов для стимуляции перистальтики не рекомендовано, так как они обладают низкой эффективностью и повышенной частотой осложнений.

Существует три методики нехирургической декомпрессии кишечника: введение толстого зонда под рентгенологическим контролем, колоноскопия с последующим введением дренажа, чрескожная пункция слепой кишки и цекостомия . Показаниями к применению данных методик являются: увеличение диаметра толстого кишечника более 100 мм; длительность пареза кишечника более трех суток в сочетании с отсутствием эффекта от консервативной терапии на протяжении 48 часов; отсутствие положительной динамики от лечения неостигмином или наличие противопоказаний к его назначению. Методом выбора является колоноскопия, однако ее проведение запрещено при перитоните, перфорации кишки. Следует отметить, что изолированная колоноскопия эффективна у четверти пациентов, в то время как сочетание колоноскопии с введением дренажных трубок – практически в 90% случаев.

Чрескожную цекостомию назначают пациентам с высоким риском интраоперационных осложнений, при неэффективности консервативной терапии и колоноскопии с декомпрессией. Открытое оперативное вмешательство используется при отсутствии эффекта всех перечисленных выше мероприятий, при наличии перфорации кишки и перитонита. Проводится открытая цекостомия, резекция пораженного отдела кишечника. После хирургического лечения наркотические анальгетики не назначаются, так как они способны угнетать моторику кишечной трубки.

Прогноз и профилактика пареза кишечника

Прогноз при парезе кишечника значительно варьирует в зависимости от возраста пациента и наличия осложнений. Наибольшая летальность отмечается при наличии такого осложнения, как перфорация кишки – до 40%. У больных старше 65 лет возможно рецидивирование пареза кишечника (у каждого пятого) с формированием хронического илеуса. Специфической профилактики пареза кишечника не существует, вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии, которая может осложниться данным состоянием.