Что такое мигрень головы симптомы. От чего бывает мигрень у женщин и мужчин — причины, первые проявления приступа, симптомы и лечение. Что можно сделать для лечения и профилактики болезни

Содержание статьи

Патогенез мигрени

Клиника мигрени

Течение мигрени

Диагноз мигрени

Лечение мигрени

Головные боли беспокоят многих людей. Чаще они неопасны для человека и являются одним из признаков перенапряжения либо переутомления организма. Но в некоторых случаях это может указывать на серьёзные патологии, такие как гемиплегическая, лицевая или глоточная мигрень, которые требуют медицинской помощи.

Синдром позвоночной артерии, как причина болей

Синдром позвоночной артерии – патологические процессы, протекающие в организме и вызванные передавливанием артерий позвоночника. Эти артерии проходят сквозь отверстия отростков позвонков в области шеи и соединяются в полости черепа с базилярной артерией. И на всём своём протяжении она может быть сдавлена костными и хрящевыми разрастаниями, грыжей межпозвоночного диска, спазмированной мышцей и пр.

Все это вызывает рефлекторные спазмы позвоночной артерии, из-за чего просвет уменьшается, и происходит снижение кровоснабжения. При этом человек ощущает головную боль, которая может начинаться от затылочной части и шеи, далее распространиться в направлении лба, темени, к вискам, в ухо и глаза. Чаще мигрень бывает односторонняя, носит постоянный либо приступообразный характер, усиливается во время движений шеи.

Нередко возникает болезненность при лёгком касании кожи головы или при расчесывании волос. Во время поворотов головой, наклонов может ощущаться неприятное жжение в области шеи, слышен хруст. Этот синдром ещё называют – шейная мигрень . Иногда синдром сопровождается рвотой, тошнотой, шумом и звоном в ушах, как правило, в параллель с пульсом.

У отдельных пациентов бывают зрительные нарушения (мушки, пелена, туман перед глазами, раздвоение в глазах, снижение остроты), снижение слуха. Намного реже диагностируют глоточную мигрень , которая проявляется нарушением глотания, ощущение присутствия комка в горле.

При сдавливании артерии наступают приступообразные состояния в результате поворотов головы:

• человек может упасть после того, как повернул голову, однако, остаётся в сознании и может подняться самостоятельно;
• резко повернув голову, человек внезапно падает, потеряв сознание, может очнуться спустя 10-15 минут, и подняться на ноги.

При остеохондрозе часто возникает головокружение при поднятии головы, поскольку это приводит к передавливанию позвоночной артерии. При наклоне головы вниз головокружение связано с таким серьёзным заболеванием, как атеросклероз сосудов, находящихся в головном мозге.

Головные боли при гемиплегической мигрени

Гемиплегическая мигрень бывает несемейного и семейного типа. Она проявляется эпизодами гемиплегии или гемипареза, отсюда и такое название (реже – парезом руки и лица). Причём двигательный дефект медленно нарастает и распространяется. Гемипарез – это паралич одной половины тела. Одна из рук и лицо часто поражаются сильнее, нежели нога. Гемиплегия возникает на фоне заболевания, которое поражает противоположное полушарие головного мозга.

В большинстве известных случаев заболевание сопровождается двигательными симптомами и гомолатеральными расстройствами сенсорики (рефлекторные нарушения). Редко паралич одной части тела (гемипарез) переходит с одной стороны тела на другую. Случаются миоклонические подёргивания, вызванные ухудшением работы мышц. Характерны зрительные расстройства – гемианопия (выпадение 1-ой из 2-х половин нормального поля зрения) либо типичная зрительная аура. Такими неврологическими симптомами проявляется гемиплегическая мигрень. А по времени эпизоды занимают от нескольких минут вплоть до одного часа, и заканчиваются пульсирующими тяжёлыми головными болями, которые захватывают всю голову или отдельные ее участки.

Сопровождается мигрень тошнотой, рвотой, фонофобией (непереносимость звука) или фотофобией (непереносимость света). В медицине описаны довольно необычные проявления гемиплегической мигрени в тяжёлой форме: сонливость, лихорадка, спутанность, кома, длительность которых – от нескольких суток до нескольких недель.

Гемиплегическая мигрень семейного типа может протекать совместно с нейросенсорной тугоухостью (потерей слуха, которая вызвана поражением отдельных структур внутреннего уха), пигментным ретинитом (перерождение сетчатки), тремором (дрожание тела или отдельных его частей), глазодвигательными нарушениями. Такие неврологические признаки постоянны, и не имеют никакого отношения к атакам мигренозного характера.

Гемиплегическая мигрень редко приводит к осложнениям, но если это случается, последствия бывают очень тяжёлые, например, инсульт или грубый неврологический мультифокальный дефицит и деменция.

Головные боли при лицевой мигрени

Лицевая мигрень беспокоит, как правило, людей 30–60 лет>. В большинстве случаев боль сосредоточена в зоне шеи или нижней челюсти, иногда в пароорбитальной области (вокруг глаз) либо верхней челюсти. По своему характеру боль глубокая, ноющая и тупая, периодически переходит в пульсирующую. Нередко из-за этого возникает кинжальная острая боль.

Лицевая мигрень в неврологическом статусе очаговыми симптомами не определяется.Трудности диагностики обусловлены, по-видимому, тем, что болевые ощущения при лицевом типе мигрени отличались от типичной формы по локализации, характеру.

Приступы повторяются систематически – случаются один или несколько раз в неделю, а по времени занимают от нескольких минут до нескольких часов. Что характерно, ощупывание сонной артерии довольно болезненно, значительно усиливается пульсация артерии, а кроме того, отекают мягкие ткани вокруг неё. Многие больные испытывают сопутствующую пульсирующую боль в определённой области головы, что при других обстоятельствах указывало бы на приступ.

Лицевая мигрень нередко возникает после травмы зубов. Наличие болезненности при ощупывании сонной артерии встречается также у большого числа людей, у которых диагностирована мигрень иной формы. У них артерия также болезненна при касании, причём именно в той области, где сосредоточен источник головной боли.

Лечение

При каждом типе мигрени проводится лечение в соответствии с причинами, их вызвавшими.

При синдроме позвоночной артерии необходимо нормализовать кровообращение в артериях позвоночника, минимизировать либо полностью устранить причины, вызывающие спазмирование сосудов. Больному назначают сосудистую терапию, фармакопунктуру, рефлексотерапию, лазеротерапию, вакуумную терапию, магнитопунктуру, электростимуляцию, сухое вытяжение и иные методы физиотерапии.

При гемиплегической мигрени врач назначает лекарства, снимающие симптомы и уменьшающие длительность приступа, в особых случаях требуются более сильные препараты – анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарства. При наличии рвоты и тошноты показаны соответствующие противорвотные лекарства. Есть препараты, назначаемые врачом для профилактики приступов мигрени. Как правило, их рекомендуется применять при тяжелых приступах с частотой более 2-х раз в месяц (бета-адреноблокаторы), противосудорожные препараты нужно принимать ежедневно.

Для лечения лицевой мигрени кроме седативных, медикаментозных средств, витаминотерапии и пр., применяется терапия диадинамическими токами (воздействие оказывается на область височной поверхностной артерии, а также на шейный верхний симпатический узел). Лечение эффективно и позволяет добиться купирования приступов лицевой мигрени и изменения характера приступов: они беспокоят всё реже, интенсивности боли снижается при повторном проведении курсов лечения.

Эффективен в борьбе с приступом лицевой мигрени ригетамин – препарат с содержанием виннокаменного эргстамина (1-2 мг), обладающий сильным сосудорасширяющим эффектом. Заметное улучшение состояния наблюдается спустя полминуты после приема таблетки.

Мигрень – это хроническое неврологическое заболевание, которое характеризуется периодической сильной головной болью. Отличительный признак – это то, что чаще всего боль распространяется только на одну половину головы. Это очень распространенная проблема. Она обнаруживается у 10% людей. Приступы могут возникать редко – несколько раз в год, но у большинства больных они случаются 1-2 раза в неделю.

Прекрасная половина человечества чаще страдает от приступов сильной головной боли. Но и многие мужчины сталкиваются с этой проблемой. Еще одно название мигрени – болезнь аристократов. Считается, что головные боли чаще возникают у людей, которые занимаются умственным трудом.

Что это такое?

Мигрень — это неврологическое заболевание, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы.

При этом отсутствуют серьёзные травмы головы, инсульт, опухоли мозга, а интенсивность и пульсирующий характер болей связывают с сосудистой головной болью, а не с головной болью от напряжения. Головная боль при мигрени не связана с повышением или резким снижением артериального давления, приступом глаукомы или повышением внутричерепного давления (ВЧД).

Самые первые симптомы, которые напоминают мигрень, были описаны древними врачевателями времен шумерской цивилизации ещё до рождества Христова в 3000 г. до н.э. Немного позднее (около 400 г. н.э) Гиппократ выделил мигрень, как болезнь и описал её признаки. Однако своим названием мигрень обязана древнеримскому врачу - Клавдию Галену. К тому же он впервые выделил особенность мигрени - локализация болей в одной половине головы.

Примечательно, что мигрень нередко становится спутницей гениев. Этот недуг, как никакой другой, «любит» активных и эмоциональных людей, отдающих предпочтение умственному труду. К примеру, от неё страдали такие выдающиеся личности, как Понтий Пилат, Петр Чайковский, Эдгар По, Карл Маркс, Антон Павлович Чехов, Юлий Цезарь, Зигмунд Фрейд, Дарвин, Ньютон. Не обошла мигрень стороной и современных знаменитостей. Мучаясь от приступов головной боли, живут и творят такие известные личности, как Вупи Голдберг, Джанет Джексон, Бен Аффлек и другие.

Еще один любопытный факт (правда, он не доказан научно): мигренью чаще страдают люди, которые стремятся к совершенству. Такие личности амбициозны и честолюбивы, их мозги постоянно работают. Им недостаточно всё выполнить идеально, у них должно быть лучше всех. Поэтому они очень ответственно и добросовестно относятся ко всему, работают «за себя и за того парня». По сути, это трудоголики.

Механизм развития головной боли при мигрени

Как известно, мигрень – это особенный вид головной боли, механизм развития которой уникален и не похож ни на один другой. Потому большинство препаратов от головной боли оказываются неэффективными при мигрени.

Мигренозный приступ протекает в несколько последовательных фаз:

1. Спазм артериальных сосудов головного мозга и развитие кратковременной гипоксии мозгового вещества. Именно с этой фазой связывают развитие мигренозной ауры.
2. Потом наступает дилатация, или расширение, всех типов сосудов мозга (артерий, вен, венул, артериол и капилляров). В этой стадии и развивается типичная пульсирующая головная боль.
3. Развивается отекание стенок сосудов и околососудистого пространства, что обусловливает их ригидность к сигналам для обратного сужения. Данное явление обусловливает длительность головной боли при мигрени.
4. Последняя стадия характеризируется обратным развитием мигрени и называется еще постмигренозным синдромом. На протяжении некоторого времени после прекращения боли пациент может жаловаться на общую слабость, усталость, чувство “несвежести” в голове.

Несмотря на имеющиеся данные о природе головной боли при мигрени, каждый день появляется новая информация, так как данная проблема активно изучается учеными во всем мире. Например, согласно последним медицинским публикациям, в патогенезе мигрени существенную роль отыгрывает гипоталамус головного мозга и это дает новые возможности для изобретения эффективных лекарственных средств для лечения и профилактики мигрени.

Причины мигрени

Одной из загадок являются причины возникновения мигрени. На основе многолетних наблюдений удалось установить некоторые закономерности возникновения приступов.

Мигренью страдают и мужчины и женщины, но у женщин она встречается в два раза чаще, чем у мужчин. Есть зависимость частоты возникновения заболевания от образа жизни, так, установлено, что наиболее подвержены мигреням люди социально активные и амбициозные, профессий, требующих высокой умственной активности, а также домохозяйки. Крайне редки случаи заболевания мигренью среди людей рабочих профессий, чья деятельность связана с постоянной физической активностью.

К причинам мигрени люди, страдающие ею, относят многие факторы, но на самом деле непосредственного влияния их на развитие приступа установить не удалось, поэтому можно считать такие факторы лишь предрасполагающими, или «пусковым моментом», срабатывающим при появлении истинной причины заболевания. К причинам мигрени относятся:

• Некоторые виды продуктов: твердые выдержанные сыры, красное вино, шоколад, рыба семейства макрелевых, копчености, кофе;
• Стресс или пережитое психо-эмоциональное возбуждение.;
• Некоторые виды лекарственных препаратов, например оральных контрацептивов;
• Резкое изменение погоды (метеозависимая форма мигрени);
• Сильные физические нагрузки;
• Предменструальный синдром.

Обычно опытные пациенты знают, что именно провоцирует у них приступ мигрени, и стараются исключить влияние этого фактора, таким образом, им удается снизить частоту приступов, но не избавиться от них полностью.

Классификация

В зависимости от симптомов мигрени, заболевание подразделяется на такие типы:

• гемиплегическая (теряется возможность совершить действие рукой или ногой);
• мигренозный статус (продолжается больше одного дня).
• ретинальная (поражает половину головы и область глаза, возможно резкое снижение зрения);
• базилярная (встречается у молодых женщин, чревато инфарктом мозга при отсутствии адекватного лечения);
• офтальмологическая (поражает зрительные органы, происходит нависание века, утрата зрительной функции);
• абдоминальная (часто встречается у детей, юношей, сопровождается судорогами, болями в животе);

В медицинской практике существуют также понятия мигрень с аурой и без нее.

Без ауры у пациента возникают частые приступы головной боли, которые могут продолжаться от четырех часов до трех суток подряд. Болевые ощущения фиксируются в конкретной части головы (в точке). Боль усиливается при физической активности, а также напряженной умственной деятельности.

С аурой сопровождается большим количеством сложных, иногда смешанных симптомов, которые возникают задолго до приступа или непосредственно с его началом.

Симптомы мигрени

Самые основные симптомы мигрени у женщин и мужчин – это пульсирующая, приступообразная боль в половине головы, длящаяся от 4 до 72 часов. При наклонах боль усиливается – это происходит чрезмерное расширение кровеносных сосудов.

Приступу мигрени может предшествовать аура – разные неврологические симптомы: вестибулярные, двигательные, чувствительные, слуховые, зрительные. Зрительная аура возникает чаще остальных, когда человек видит множество ярких вспышек в левом или правом поле зрения, происходит выпадение фрагментов поля зрения или искажение предметов.

Итак, основные признаки мигрени заключаются в следующем:

1. Предвестники мигрени – слабость, ощущение немотивированной усталости, невозможность сконцентрироваться, нарушения внимания. После приступов иногда наблюдается постдром – сонливость, слабость, бледность кожных покровов.
2. Тошнота – важный симптом, помогающий отличить боль при мигрени от других видов боли. Этот симптом всегда сопутствует приступам и иногда выражен так сильно, что доходит до рвотных позывов. При этом состояние больного субъективно облегчается, на несколько минут ему становится легче. Если рвота не приносит облегчения, а боль не утихает в течение нескольких суток, то это может быть признаком мигренозного статуса и требует стационарного лечения.
3. Характер боли при мигрени отличается от других головных болей – начинаясь с виска, пульсирующая и давящая боль постепенно охватывает половину головы, распространяясь на область лба и глаза.
4. В 10% случаев мигрени у женщин она наступает во время менструации и длится сутки-двое с её начала. От менструальной мигрени страдает треть всех женщин, у которых есть это заболевание.
5. При мигрени всегда есть один или несколько сопутствующих симптомов – светобоязнь, тошнота, рвота, звукобоязнь, нарушения обоняния, зрения или внимания.
6. Оральные контрацептивы и другие препараты, оказывающие влияние на гормональный баланс, в том числе средства заместительной гормонотерапии, могут заметно повышать риск приступа, в 80% случаев усиливает его интенсивность.
7. Артерии в области виска напряжены и пульсируют, боль и напряжение усиливаются при движении, поэтому пациенты переносят принцип в постели, в тихом и темном помещении, чтобы минимизировать количество внешних раздражителей.
8. Раздражительность, тревожность, усталость, сонливость, бледность или покраснение кожных покровов, тревожность и депрессия – сопутствующие мигрени симптомы, которые могут проявляться или не проявляться в каждом отдельном случае.
9. Односторонняя боль может чередоваться от приступа к приступу, охватывая то левую, то правую часть головы или затылочную область.

Согласно медицинским исследованием, от мигрени чаще страдают женщины, испытывая в среднем 7 приступов в месяц против 6 приступов у мужчин, продолжительность приступов составляет 7,5 часов у женщин, а у мужчин – 6,5 часов. Причинами приступа у женщин выступают изменения атмосферного давления, температуры воздуха и другие перемены климата, а у мужчин – интенсивные физические нагрузки. Различаются также и симптомы, сопутствующие мигрени: у женщин чаще возникает тошнота и нарушения обоняния, а у мужчин – светобоязнь и депрессия.

Как снять боль в домашних условиях?

При незначительных проявлениях мигрени, снять боль от приступа можно без медикаментов, для чего необходимо:

• позволенное себе «отсыпание»;
• контрастный душ;
• мимическая гимнастика;
• мытьё головы;
• массаж головы и шеи;
• акупунктура;
• занятия йогой;
• гомеопатия.

Наиболее простым подручным средством облегчения страданий от мигрени в домашних условиях являются таблетированные анальгетики, отпускаемые без рецепта, содержащие Ибупрофен, Нурофен, Аспирин, Парацетамол (последний является наименее эффективным), действующие быстрее и сильнее в виде «шипучих» форм.

Для уменьшения проявлений тошноты или рвоты можно воспользоваться противорвотными средствами, в том числе в виде ректальных свечей. Противорвотные препараты, способствуя всасыванию аналгетиков из желудочно-кишечного тракта, усиливают их действие.

Как лечить мигрень?

В домашних условиях лечение мигрени подразумевает 2 основных направления — купирование уже развившегося приступа, и профилактика появления приступов в дальнейшем.

Купирование приступа. Только невролог может назначить какие-либо средства для обезболивания при приступе мигрени, это зависит от интенсивности и их длительности. Если приступ средней или слабой тяжести и длиться не более 2 дней, то врач назначает простые анальгетики, возможно комбинированные.

1. Комбинированные препараты, содержащие кодеин, парацетамол, фенобарбетал и метамизол натрия.
2. НПВП (ибупрофен), парацетамол (противопоказан при патологиях почек и печени), ацетилсалициловая кислота (нельзя принимать при склонности к кровотечениям и при заболеваниях ЖКТ).
3. Если интенсивность боли высокая, длительность приступов свыше 2 дней, то назначают Триптаны от мигрени (список всех современных триптанов, цены, как их правильно принимать). Они выпускаются в свечах, растворах, спреях, инфекциях.
4. Неселективные агонисты — Эрготамин и пр.
5. Вспомогательные психотропные препараты — домперидон, метоклопрамид, хлорпромазин.

Триптаны, это препараты разработанные 20 лет назад и являющиеся производными серотонина. Они действуют сразу в нескольких направлениях:

1. Триптаны влияют на сосуды избирательно, уменьшая болезненную пульсацию только в головном мозге, не влияя на остальную сосудистую систему организма.
2. Воздействуют только на особые продуцирующие вещества (рецепторы), которые провоцируют появление болей, сокращается их количество — уходит и боль.
3. Обладают выраженным обезболивающим эффектом, уменьшая чувствительность тройничного нерва.

При классическом варианте мигрени с аурой может помочь Папазол, принятый в первые минуты. Кому то помогает горячая ванна, кому-то воздействие холода, третьим облегчает состояние барокамера.

Экспериментальные методы лечения мигрени

К экспериментальным методикам относится лечение при помощи гипноза, электронных приборов, специального лейкопластыря. Однако нет доказательств их эффективности и необходимы дополнительные исследования.

В связи с имеющими место в патогенезе мигрени нарушением клеточного обмена веществ и активацией перекисного окисления липидов, наряду с общепринятым медикаментозным лечением патогенетически оправдано назначение антиоксидантов и метаболических препаратов, улучшающих энергетические процессы в клетках и защищающих их от повреждения свободными радикалами (сочетание витаминов А, Е, С, коэнзим Q10, антиоксикапс, эмоксипин).

Так, например, недавно было опубликовано исследование, в котором принимали участие 1550 детей и подростков, страдающих частыми приступами мигрени. В ходе него было показано, у ряда пациентов наблюдался низкий уровень коэнзима Q10 в плазме, и что рекомендация употребления БАД, содержащих коэнзим Q10, может приводить к улучшению некоторых клинических признаков. Авторы пришли к выводу, что для подтверждения таких наблюдений требуется проведение анализа с более научно качественной методологией.

В другом исследовании на 42 пациентах авторы сравнивали эффективность приема коэнзима Q10 (300 мг/сутки) и плацебо: коэнзим Q10 оказался достоверно эффективнее плацебо для снижения частоты приступов мигрени, длительности приступов головной боли и длительности приступов тошноты через 3 месяца лечения. Авторы оценивают коэнзим Q10 как эффективное и хорошо переносимое средство профилактики проявлений мигрени.

Группа пластических хирургов из University Hospitals of Cleveland около десяти лет работала над гипотезой о том, что в некоторых случаях причиной периодических головных болей и мигреней является раздражение тройничного нерва, вызываемое спазмом мышц вокруг него. Опубликованы результаты исследований, подтверждающие ослабление или исчезновение головной боли при инъекции ботокса и хирургическом удалении соответствующих мышц.

Альтернативные методы лечения мигрени

Прочие способы лечения этого недуга:

1. Биологическая обратная связь. Это особая разновидность релаксации при помощи специального оборудования. Во время процедуры человек учится контролировать физиологические ответы на различные воздействия, например, на стресс.
2. Иглоукалывание. Исследования показали, что эта процедура помогает справиться с головными болями различного происхождения, в том числе мигренозного. Но акупунктура эффективна и безопасна только в том случае, если ее проводит сертифицированный специалист, при помощи специальных стерильных игл.
3. Когнитивная поведенческая терапия. Помогает некоторым людям, страдающим мигренью.
4. Массаж. Эффективное средство профилактики, помогает сделать приступы мигрени более редкими.
5. Травы, витамины, минералы, биологически активные добавки. Предотвратить и сделать более редкими приступы мигрени помогают такие средства, как трава белокопытника, пиретрум, высокие дозы рибофлавина (витамина В2), коэнзим Q10, магний. Но перед их применением нужно обязательно посоветоваться с лечащим врачом.

Профилактика приступов мигрени

1. Соблюдать диету и режим питания, не спешить во время трапезы и не перекусывать «на ходу».
2. Заняться гигиеной сна, продолжительность которого должна быть 7-8 часов, где дневной «тихий час» следует полностью отменить. Спать ложиться нужно в спокойном, нераздраженном состоянии в одно и то же время (но не слишком рано), вставать тоже хорошо бы приучить себя в один и тот же час.
3. Свести до минимума стрессовые ситуации, всегда иметь под рукой безобидные средства борьбы с ними (таблетки валерианы и т.п.), а также не забывать, что в иных случаях желательно прибегнуть к помощи психотерапевта, который поможет научиться контролировать свое поведение.
4. Не увлекаться алкоголем, никотином и кофе, однако если любимый кофейный напиток можно позволить себе не более двух чашечек в день (в первой половине дня), то от алкоголя с табачными изделиями следует отказаться вовсе.
5. Ни в коем случае не игнорировать применение лекарственных профилактических антимигренозных средств, назначенных врачом. Они также должны быть всегда под рукой.
6. Неплохо периодически проводить санаторно-курортное лечение или лечение в местном профилактории, где можно получить немедикаментозные средства профилактики (физиотерапия, массаж воротниковой зоны, иглоукалывание).

Следует согласиться, что бороться с мигренью сложно, однако возможно. Обычно дисциплинированные больные знают о своем недуге все и в большинстве случаев справляются, хотя, конечно, им не позавидуешь, нужно быть все время начеку. «Дорогу осилит идущий!» - говорили древние.

Прогноз

При грамотной и комплексной терапии прогноз при таком заболевании – обнадеживающий. Наличие заболевания может быть доказательством развития серьезных недугов, среди которых раковая опухоль, абсцесс, воспаление мозга, энцефалит, аневризмы сосудов, гидроцефалия и т.д.

В группу риска людей, у которых может возникнуть мигрень, входят жители больших городов, которые ведут динамичный образ жизни и пренебрегают отдыхом, девушки и женщины в возрасте от 20 лет (особенно в период месячных), а также люди с генетической предрасположенностью к мигреням.

Для правильной диагностики и оптимального лечения необходимо обратиться за помощью к неврологу. Только опытный врач сможет отличить признаки мигрени от других синдромов со схожими симптомами, а также порекомендует поэтапную, эффективную терапию.

Е.Г. Филатова, А.М. Вейн

Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

URL

Мигрень (М) известна человечеству более 3000 лет. В папирусах древних египтян обнаружены описания мигренозных приступов, а также прописи лекарственных средств, используемых для лечения этого заболевания. Несмотря на это, до сих пор многое остается загадкой в патогенезе М. Практические врачи и пациенты, страдающие М, не имеют четкого представления о том, излечимо ли это заболевание? Какие современные лекарственные средства наиболее эффективно снимают болевой мигренозный приступ? Всех ли больных с М нужно лечить и как? Есть ли у М осложнения? На какие симптомы у пациента с М нужно обращать внимание, чтобы не пропустить другое, угрожающее жизни заболевание (опухоль мозга, сосудистую аневризму и др.)?

Мигрень - пароксизмальное состояние, проявляющееся приступами пульсирующей головной боли в одной из половин головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, или двусторонней локализации. Приступ сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Характерны повторяемость и наследственная предрасположенность.

Эпидемиология

Мигренью страдает 12 - 15% популяции. Она является вторым по частоте видом первичной головной боли после головной боли напряжения (ГБН).

Женщины испытывают мигренозные приступы в 2 - 3 раза чаще, чем мужчины, однако у последних интенсивность боли, как правило, выше.

Характерным признаком мигренозной головной боли является возникновение ее в молодом возрасте, до 20 лет. Пик заболеваемости приходится на период от 25 до 34 лет. С возрастом, после наступления климакса, у половины М проходит, а у остальных интенсивность боли несколько уменьшается. В отдельных случаях с возрастом происходит трансформация М: число приступов увеличивается, интенсивность боли чаще уменьшается и появляется фоновая межприступная головная боль. Такая трансформированная М приобретает хронический ежедневный характер. К наиболее частым причинам подобной трансформации относят абузусный фактор (злоупотребление анальгетиками и другими антимигренозными средствами), а также депрессию. Известны случаи М у 4 - 8-летних детей (0,07% в популяции).

Имеется наследственная предрасположенность. Если приступы М были у обоих родителей, то заболевание встречается в 60 - 90% случаев, только у матери - в 72%, только у отца - в 20%. Таким образом, М чаще наследуется по женской линии и наличие семейного анамнеза является важным диагностическим критерием заболевания.

Критерии диагностики мигрени были определены Международным обществом по изучению головной боли в 1988 г.

1. Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 ч.
2. Головная боль имеет, по крайней мере, две характеристики из следующих:
   • преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя;
   • пульсирующий характер;
   • средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную деятельность);
   • усиление при физической нагрузке.
3. Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:
   • тошнота;
   • рвота;
   • фонофобия;
   • фотофобия.

Для постановки диагноза М без ауры в анамнезе должно быть не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям. Для М с аурой должно быть не менее 2 приступов, соответствующих этим критериям.

Классификация мигрени

Выделяют две основные формы мигрени: М без ауры (простая М) и М с аурой (ассоциированная М). М без ауры проявляется приступами боли, соответствующими перечисленным критериям. Это наиболее частая форма, она наблюдается в 80% случаев. При М с аурой болевую атаку предваряет мигренозная аура. Аурой называют комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Характер клинических неврологических проявлений зависит от вовлечения каротидного или вертебрального сосудистого бассейна в патологический процесс.

Для М с аурой характерно: 1) полная обратимость симптомов ауры; 2) ни один из симптомов не должен длиться более 60 мин.; 3) длительность светлого промежутка между аурой и ГБ должна быть не более 60 мин. Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике мигренозной ауры с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Важнейшее значение имеют повторяемость мигренозной ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигренозными головными болями и семейный анамнез по мигрени.

М с аурой встречается значительно реже М без ауры (20%). В зависимости от характера фокальных неврологических симптомов, возникающих во время ауры, выделяют несколько форм: офтальмическая (классическая), ретинальная, офтальмоплегическая, гемипаретическая, афатическая, мозжечковая, вестибулярная, базилярная или синкопальная. Чаще других возникает офтальмическая форма, для которой характерно мелькание ярких фотопсий в правом или левом поле зрения, возможно с последующим их выпадением. Наиболее грозной формой М с аурой является базилярная или синкопальная мигрень. Эта форма возникает чаще у девочек в пубертатном периоде. Фокальные неврологические симптомы обусловлены вовлечением вертебро-базилярного сосудистого бассейна в патологический процесс. Возникают шум в ушах, головокружение, парестезии в конечностях, могут быть фотопсии в биназальных или битемпоральных полях зрения и у 30% возникают синкопы, в результате чего эта форма и получила название синкопальной.

Особой формой М является вегетативная или паническая мигрень, выделенная А.М. Вейном в 1995 г. При этой форме мигренозная атака сочетается с панической атакой. Заболевание возникает у пациентов с аффективными нарушениями тревожно-депрессивного характера. Приступ начинается с типичной мигренозной атаки, он провоцирует возникновение страха (паники), тахикардии, гипервентиляционных нарушений, возможен подъем артериального давления, появление ознобоподобного гиперкинеза, общей слабости или липотимии, полиурии. Паническую М диагностируют при наличии трех или более панико-ассоциированных симптомов в любом сочетании. Панико-ассоциированные симптомы являются "вторичными" по времени возникновения по отношению к головной боли. Головная боль полностью соответствует определению и диагностическим критериям М. По нашим данным, распространенность "панической" М среди других клинических форм М составляет около 10%.

В течение мигренозного приступа выделяют три фазы. Первая фаза: продромальная (у 50 - 70%), встречается при всех формах мигрени в виде изменения эмоционального состояния, работоспособности и т.д. При М с аурой проявления зависят от типа ауры, который связан с сосудистым бассейном. Вторая фаза: головная боль со всеми ее особенностями и сопровождающими симптомами. Третья фаза характеризуется уменьшением ГБ, вялостью, разбитостью, сонливостью. У некоторых пациентов возникают эмоциональная активация, эйфория.

"Сигналы опасности" при мигрени

О них всегда нужно помнить при анализе мигренозного приступа и критериев его диагноза. К ним относятся:

• Отсутствие смены "болевой стороны", т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне.
• У пациента с М внезапно (в достаточно короткий срок) возникают иные, необычные для него по характеру, постоянные головные боли.
• Проградиентно нарастающая головная боль.
• Возникновение головной боли (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности.
• Нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики.
• Появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет.

"Симптомы опасности" требуют детального неврологического обследования с нейровизуализацией (КТ, МРТ) для исключения текущего органического процесса.

Факторы, провоцирующие мигренозный приступ

М является наследственно обусловленным заболеванием, на течение которого (частоту и интенсивность приступов) оказывает влияние целый ряд различных внешних и внутренних факторов.

К наиболее важным относятся психогенные факторы: эмоциональный стресс, разрядка после положительных или отрицательных эмоций. Замечено, что М страдают люди с определенными психологическими характеристиками: для них характерны высокий уровень притязаний, высокая социальная активность, тревожность, хорошая социальная адаптация. Именно эти личностные качества позволяют лицам, страдающим М, добиться в жизни замечательных успехов. Известно, что М страдали многие выдающиеся люди: Карл Линней, Исаак Ньютон, Карл Маркс, Зигмунд Фрейд, А.П. Чехов, П.И. Чайковский и многие другие.

Больные с М часто отмечают повышенную метеочувствительность, и изменение погодных условий может провоцировать у них мигренозную атаку.

Физические нагрузки, особенно сверхсильные и сочетающиеся с эмоциональным стрессом, также являются провокаторами М.

Нерегулярные приемы пищи (голодание) или употребление некоторых пищевых продуктов может инициировать болевой мигренозный приступ у лиц, страдающих М. Примерно 25% больных связывают возникновение приступа с употреблением пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености и т.д.). Аминокислота тирамин связывает фермент моноаминооксидазу (МАО) и вызывает изменения сосудистого тонуса (ангиоспазм). Кроме того, тирамин конкурирует с предшественником серотонина - триптофаном, препятствуя его поступлению в нейроны и снижая таким образом синтез серотонина в ЦНС. Провокатором мигренозного приступа является также алкоголь (особенно красное вино, пиво, шампанское), курение.

Влияние женских половых гормонов на течение М хорошо иллюстрирует тот факт, что у 60% женщин приступы возникают в предменструальные дни, а у 14% они бывают только перед или в период месячных - менструальная мигрень.

Отклонения от привычной формулы сна учащают приступы М. Провоцирующим может быть как недосыпание, так и избыточный сон. Больные, которым во время приступа удается заснуть, купируют таким образом головную боль. Проведенные нашими сотрудниками специальные исследования показали, что имеется мигрень сна, когда приступ возникает во время ночного сна, а именно в самой активной фазе сна - быстром сне. В эту фазу человек видит сновидения, что сопровождается активацией вегетативных параметров, биохимическими и гормональными сдвигами. М бодрствования возникает в самой активной стадии бодрствования - напряженном бодрствовании. Более чем у половины больных наблюдается М как во сне, так и бодрствовании.

Осложнения мигрени

К осложнениям М относятся мигренозный статус и мигренозный инсульт.

Мигренозный статус - серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 ч. или один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 ч., несмотря на проводимую терапию. Мигренозный статус является тяжелым состоянием, требующим, как правило, стационарного лечения.

Риск возникновения инсульта у пациентов, страдающих М без ауры, не отличается от такового в популяции. При М с аурой эти взаимоотношения иные: мозговой инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции. При мигренозном инсульте один или более симптомов ауры не исчезают полностью через 7 дней, а при нейровизуализационном исследовании имеется картина ишемического инсульта. Таким образом, только при М с аурой имеется повышенный риск мигренозного инсульта, именно поэтому каждый приступ М с аурой должен быть своевременно и эффективно купирован.

Патогенез мигрени

Патогенез М чрезвычайно сложен, и многие его механизмы до конца не изучены. Современные исследователи полагают, что церебральные механизмы являются ведущими в возникновении мигренозного приступа. У пациентов с М предполагается наличие генетически детерминированной лимбико-стволовой дисфункции, приводящей к изменению взаимоотношения анти- и ноцицептивной систем со снижением влияния последней. Перед приступом происходит нарастание уровня мозговой активации, с последующим снижением ее во время болевой атаки. Одновременно происходит активация тригемино-васкулярной системы с той или другой стороны, что и определяет гемикранический характер боли. В периваскулярных окончаниях тройничного нерва при его активации выделяются вазоактивные вещества: субстанция Р, кальциотонин, вызывающие резкое расширение сосудов, нарушение проницаемости сосудистой стенки и инициирующие процесс нейрогенного воспаления (выделение в периваскулярное пространство из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простогландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др.). Известна особая роль серотонина при М. Перед приступом усиливается агрегация тромбоцитов, из них высвобождается серотонин, что приводит к сужению крупных артерий и вен и расширению капилляров (важнейший фактор развития 1-й фазы приступа). В дальнейшем вследствие интенсивного выделения серотонина почками содержание его в крови снижается, что обусловливает вместе с другими факторами дилатацию и атонию сосудов. Боль при М, таким образом, является следствием возбуждения афферентных волокон тройничного нерва, в результате выделения ряда биологически активных ноцицептивных веществ, участвующих в формировании нейрогенного воспаления. Процесс этот циклический, в его генезе ведущая роль принадлежит церебральным механизмам.

Лечение мигрени

Значительные успехи, достигнутые в изучении патофизиологии М, служат базой современной фармакотерапии мигренозных цефалгий. Лечение М складывается из купирования приступа и профилактического лечения в межприступный период. Мигренозная атака существенно снижает качество жизни пациентов и вызывает значительные экономические потери. Основными требованиями, предъявляемыми к современным средствам, являются эффективность, безопасность, быстрота действия.

Купирование приступа

Для купирования приступов мигрени используют 3 группы препаратов:

1-я группа. При легких и средних по интенсивности приступах могут быть эффективны парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК) и ее производные, а также комбинированные препараты: седальгин, пенталгин, спазмовералгин и др. Действие этой группы препаратов направлено на уменьшение нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли (простогландинов, кининов и др.), активацию антиноцицептивных механизмов мозгового ствола. При их применении необходимо помнить о противопоказаниях к назначению АСК: наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонность к кровотечениям, повышенная чувствительность к салицилатам, аллергия, а также о возможности развития абузусной головной боли при длительном и бесконтрольном применении этих средств.

2-я группа. Препараты дигидроэрготамина обладают мощным сосудосуживающим действием, благодаря влиянию на серотониновые рецепторы, локализованные в сосудистой стенке, предотвращают нейрогенное воспаление и тем самым купируют мигренозную атаку. Дигидроэрготамин является неселективным агонистом серотонина и обладает также допаминэргическим и адренэргическим действием. При передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны загрудинная боль, боли и парестезии в конечностях, рвота, понос (явления эрготизма). Наименьшими побочными действиями обладает назальный спрей дигидроэрготамина. Достоинством данного препарата является удобство применения, быстрота действия и высокая эффективность (75% приступов купируются в течение 20 - 45 мин.).

3-я группа. Селективные агонисты серотонина (золмитриптан, суматриптан). Обладают избирательным воздействием на серотониновые рецепторы мозговых сосудов, предотвращают выделение субстанции Р из окончаний тройничного нерва и нейрогенное воспаление.

Суматриптан применяется в таблетированной (таблетки по 100 мг) и инъекционной формах по 6 мл подкожно. Эффект наступает через 20 - 30 мин., максимум через 1 ч купируются самые тяжелые приступы.

Золмитриптан относится ко второму поколению селективных агонистов серотонина. Препарат, кроме периферийного действия, которое заключается в сужении дилатированных во время мигренозной атаки сосудов, блокады болевой импульсации на уровне афферентов тройничного нерва, оказывает и центральный эффект. Последний достигается воздействием на интернейроны ствола мозга, благодаря проникновению препарата через гематоэнцефалический барьер. Преимуществами золмитриптана по сравнению с другими триптанами являются: 1) более высокая клиническая эффективность при пероральном приеме; 2) более быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови; 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды. Золмитриптан применяется в таблетках по 2,5 мг.

Побочные явления агонистов серотониновых рецепторов: чувство покалывания, давления, тяжести в разных частях тела, гиперемия лица, усталость, сонливость, слабость.

Препараты 2 и 3-й групп являются в настоящее время базовыми средствами, используемыми для купирования мигренозных приступов.

Профилактическое лечение в межприступный период

Профилактическое лечение в межприступном периоде проводится больным с частотой атак 2 раза и более в месяц. При этом необходимо курсовое лечение длительностью 2 - 3 мес. Пациентам, страдающим редкими мигренозными приступами, профилактическая терапия не показана. Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности и в целом улучшение качества жизни пациентов. Задача излечения от М является неправомочной в силу наследственной природы заболевания.

Для профилактической терапии используются немедикаментозные методы, а также различные фармакологические средства. В качестве немедикаментозных методов используют диету с ограничением продуктов, содержащих тирамин; гимнастику с акцентом на шейном отделе позвоночника; массаж воротниковой зоны; водные процедуры; иглорефлексотерапию; постизометрическую релаксацию; биологическую обратную связь.

Медикаментозное профилактическое лечение М включает препараты различных фармакологических групп, которые индивидуально подбирают каждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей, а также патогенетических факторов М. Наиболее широко используемыми являются b-блокаторы (пропранолол, атенолол и др.); блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил); антидепрессанты (амитриптилин и др.); антагонисты серотонина (метисергид, перитол). Возможно использование небольших (антиагрегантных) доз АСК (по 125 - 250 мг ежедневно), у пациентов более старшего возраста хорошие результаты дает назначение ноотропных препаратов (пиритинол и др.), при наличии аллергии рекомендуются антигистаминные препараты. Наличие мышечно-тонического или миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса на излюбленной стороне боли обусловливает необходимость назначения миорелаксантов (тизанидин, толперизон), так как активация триггера может провоцировать типичный мигренозный приступ.

Наиболее эффективной профилактикой мигренозной цефалгии является сочетание нелекарственных и лекарственных методов лечения. Эффективное и безопасное купирование мигренозных атак в сочетании с профилактической терапией у пациентов с частыми приступами позволяет в значительной степени улучшить качество жизни пациентов, страдающих этим наследственно обусловленным заболеванием.

1. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М. Медицина. 1997; 277 с.
2. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. М. 1994; 286 с.
3. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Мигрень. М. 1995; 180 с.
4. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов Ал. Б. Влияние аспирина на УНВ у здоровых испытуемых. Журнал невропатол. и психиатр. 1995; 4:45-6.
5. Осипова В.В. Лечение суматриптаном мигрени и кластерной головной боли. Журнал невропатол. и психиатр. 1996; 3:100-4.
6. Соловьева А.Д., Филатова Е.Г., Вейн А.М. Лечение острых приступов мигрени дигидерготом - назальным аэрозолем. Журнал неврол. и психиатр. 1999; 2:21-4.
7. Diener H.C., Ziegler A. Medikamentose Migraineiprophylaxe. Der Schmerz. 1989; 3:227-32.
8. Olesen J. Larsen B. Focal hyperemia followed by spreading oligemia and impaired activation of CBF in classic migraine. Ann. Neurol. 1991; 238:23-7.
9. Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension-type headache explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs. Pain. 1991; 46:125-32.
10. Ziegler K.D. The Treatment of Migraine./Wolff""s Headache and other Headpain. New York, Oxford. 1987; .87-111.

Индекс лекарственных препаратов

Агонисты серотониновых рецепторов -
Золмитриптан: ЗОМИГ (Зенека)
Суматриптан: ИМИГРАН (Глаксо Вэллком)

Нестероидные противовоспалительные средства -
Кетопрофен: КЕТОНАЛ (Лек)

Миорелаксанты -
Толперизон: МИДОКАЛМ (Гедеон Рихтер)

Ноотропные препараты -
Пиритинол: ЭНЦЕФАБОЛ (Мерк)

Комбинированный ноотропный препарат -
ИНСТЕНОН (Никомед)