Анемия и артрит. Анемия у больных ревматоидным артритом: особенности патогенеза, диагностики и лечения Связь между ревматоидным артритом и низким гемоглобином

У пациентов с ревматоидным артритом могут отмечаться низкие уровни витамина B12 и железа даже без анемии

Отсутствие надлежащего уровня витамина B12 при ревматоидном артрите может усугубить уже имеющиеся проблемы со здоровьем. Если вы подверглись веянию моды – соблюдали диету, подверглись операции по удалению жира на животе или по уменьшению размеров желудка, внимательно отнеситесь к своему самочувствию. Возможно, вы чувствуете себя уставшим, испытываете мышечную слабость, онемение в руках и ногах, головокружение? Даже постепенное начало симптомов должно вас насторожить. Возможно, это симптомы ревматоидного артрита, но может быть и еще что-то более серьезное!

Онемение конечностей или холод в них, головокружение, мышечная слабость, бледная или желтоватая кожа, одышка, боль в груди – это характерные симптомы анемии, которые могут быть следствием дефицита витамина В12. Этот тип анемии может привести к повреждению нервов и другим долгосрочным проблемам, если не лечить заболевание.

Каковы причины дефицита витамина B12?

Наиболее частой причиной дефицита витамина В12 является тип аутоиммунного заболевания под названием злокачественная анемия. Если у вас есть эта болезнь, ваш организм может атаковать выстилающие наружную часть фундальных желез желудка клетки – париетальные клетки. Хирургическая операция желудка и кишечника, заболевания кишечника или диета, в которой сильно не хватает белков, также могут вызвать симптомы злокачественной анемии.

При злокачественной анемии ваш организм производит меньше красных клеток крови, чем обычно. Более низкое количество эритроцитов может привести к одышке, сильной усталости, головной боли и даже к повреждению сердца. Кроме того, париетальные клетки вырабатывают белок, который играет важную роль в абсорбции витамина В12. Недостаток витамина В12 может привести к повреждению нервов, что является причиной покалывания и онемения в ногах.

60% людей с ревматоидным артритом страдают от анемии

Обычно мало кто знает, что симптомы ревматоидного артрита могут пересекаться (или дополняться) симптомами дефицита витамина В12. Ученые заявляют, что примерно 60% людей с ревматоидным артритом страдает от какой-либо формы анемии. Вызванное ревматоидным артритом воспаление может повлиять на выработку красных клеток крови. А низкий уровень эритроцитов приводит к анемии. В желудочно-кишечном тракте людей с ревматоидным артритом также может быть затруднено поглощение железа и витамина В12. Как правило, это происходит вследствие длительного применения лекарств, которые могут повредить слизистую оболочку желудка: нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, ибупрофена).

Пациенты с ревматоидным артритом также имеют более высокий риск других аутоиммунных заболеваний, таких как злокачественная анемия.

Пациентам с ревматоидным артритом нужен витамин В12

У пациентов с ревматоидным артритом могут отмечаться низкие уровни витамина B12 и железа даже без анемии. Только проведение лабораторных тестов может указать на степень проблемы. Низкие уровни витамина В12 и железа могут маскировать основную проблему. Обязательно расскажите своему врачу о таких симптомах, как усталость, онемение, бледная кожа, головокружение.

Многим пациентам с ревматоидным артритом нужно принимать витамин В12 (в форме таблеток или инъекций), поскольку это может помочь снизить уровень злокачественной анемии. Лечение анемии при помощи витамина В12, железа или эритропоэтина (способствует синтезу красных клеток крови) помогает бороться с симптомами усталости при ревматоидном артрите. Более того, витамин В12 также может помочь снизить тяжесть воспаления при ревматоидном артрите, опухание суставов и боль.

Своевременная коррекция анемии у пациентов с ревматоидным артритом (РА) - важный аспект терапии. Распространенность анемии варьирует от 30 до 70% случаев и имеет тенденцию к уменьшению в последние 20 лет с момента внедрения в клиническую практику агрессивной стратегии лечения, в том числе с применением биологических агентов. Среди причин анемии выделяют: дефицит факторов гемопоэза (железа, витамина В12, фолиевой кислоты), хроническое воспаление (анемия хронического заболевания - АХЗ), аутоиммунные процессы (аутоиммунная гемолитическая анемия) и токсическое действие лекарственных средств (апластическая анемия) (Wilson A., 2004) (рис. 1).

Метаболизм железа в организме. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт (Andrews N.C., 2008)

Предикторами АХЗ являются высокая активность болезни, определенная по DAS28, серопозитивность по ревматоидному фактору, прием клюкокортикоидов и неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов, а также сопутствующие гематологические расстройства (Moller B. et al., 2014). Индуктором АХЗ является белок гепсидин - основной железорегулирующий гормон человеческого организма. Впервые белок, который впоследствии был назван гепсидином (лат. hep - печень, cidin - антимикробные свойства), выделил из мочи C.H. Park в 2000 г. при изучении антимикробных свойств биологических жидкостей организма. В 2001 г. Pigeon изучил взаимосвязь гепсидина и метаболизма железа. Под влиянием провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-1) и бактериальных липополисахаридов гепсидин угнетает всасывание железа в тонком кишечнике и высвобождение его макрофагами. В результате в организме образуется относительный дефицит железа, когда отмечается его переизбыток в депо и низкая доступность для гемопоэза (Ganz T., 2003) (рис. 2).

Схема патогенеза анемии при РА (Aapro M. et al., 2013)

Если гепсидиновый блок существует недолго, то приводит к функциональному железодефициту: железо не может быть эффективно мобилизовано из запасов в ретикулоэндотелиальной системе. При наличии воспалительного процесса высвобождение железа снижено до 44% по сравнению со здоровыми людьми. В отдаленный период это может привести к абсолютному железодефициту (недостаточные запасы железа) вследствие нарушения его усваиваемости из пищи или применения внутрь препаратов.

Считается, что АХЗ носит, как правило, нормоцитарный и умеренный гипохромный характер, содержание железа в сыворотке крови при этой анемии может быть незначительно снижено. Примечательно, что общая железосвязывающая способность сыворотки у этих больных обычно находится в пределах нормы или умеренно снижена, а концентрация ферритина соответствует норме или несколько повышена. Для АХЗ также характерны снижение уровня растворимых трансферриновых рецепторов и сывороточного трансферрина, а также увеличение количества свободного протопорфирина в эритроцитах. В костном мозгу число сидеробластов, как правило, уменьшено до 5–20% общего количества нормобластов, а количество содержащих гемосидерин макрофагов повышено. Дифференциальная диагностика АХЗ и железодефицитной анемии имеет важное практическое значение, поскольку определяет адекватную терапевтическую тактику.

Успешное лечение основного заболевания, обусловившего развитие анемии, как правило, позволяет нормализовать имеющиеся гематологические нарушения.

Препаратом выбора для лечения АХЗ в ревматологии является блокатор ИЛ-6 - тоцилизумаб. По данным исследования AMBITION, в котором 673 пациента получали монотерапию тоцилизумабом или метотрексатом в течение 24 нед, прирост уровня гемоглобина составил в среднем 0,1 г/дл в группе метотрексата и 11,2 г/дл - в группе тоцилизумаба (Jones G., 2010). В данном исследовании отмечена обратная связь между уровнем C-реактивного протеина и гемоглобина. В исследовании ADACTA изучалась эффективность монотерапии тоцилизумабом и адалимумабом у пациентов с непереносимостью метотрексата (рис. 3). В работу было включено 325 пациентов со средней длительностью заболевания около 7 лет, 75% из них были серопозитивны и 56% участников принимали глюкокортикоиды. В течение 24 нед лечения анемия была купирована у 65% пациентов в группе тоцилизумаба и у 44% - в группе адалимумаба. Высокая эффективность тоцилизумаба в лечении АХЗ подтверждена в длительном (5-летнем) открытом исследовании STREAM. Включено 143 пациента в возрасте 54,3 года и длительностью болезни 9,9 года с высокой активностью заболевания (DAS28 исходно 6,7). В течение 5 лет уровень гемоглобина (Hb) в среднем повысился со 113 до 132 г/л. Анемия была купирована у всех пациентов.

Исследование ADACTA (Gabay C. et al., 2013)

Японскими учеными (Song S.-N.J. et al., 2013) проведено исследование по сравнительной оценке эффективности терапии тоцилизумабом и блокаторами ФНО у пациентов с активным РА и анемией. У 93 пациентов с РА на фоне терапии тоцилизумабом и блокаторами ФНО оценивали сывороточные уровни железа и связанных с его метаболизмом показателей, включая гепсидин. Методом полимеразной цепной реакции определяли цитокин-индуцированную экспрессию mRNA гепсидина печеночными клетками. Диагноз анемии устанавливали по определению Всемирной организации здравоохранения: снижение Hb <130 г/л у мужчин и Hb - <120 г/л у женщин. 47 пациентов получали тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг 1 раз в 4 нед, 46 больных - блокаторы ФНО (22 - этанерцепт, 14 - инфликсимаб и 11 - адалимумаб). Анемия выявлена у 66% пациентов. Уровень гепсидина у больных с анемией был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Уровень Hb отрицательно коррелировал с содержанием C-реактивного протеина и DAS28. В процессе терапии улучшение лабораторных показателей зарегистрировали в обеих группах. Тоцилизумаб значительно превосходил по эффективности блокаторы ФНО. Так, в группе тоцилизумаба средний прирост уровня Hb в конце лечения вдвое превысил результаты группы блокаторов ФНО и составил 1,4 и 0,7 г/дл соответственно (р<0,01). Аналогичные результаты получены при оценке динамики снижения уровня сывороточного гепсидина на 0; 2; 8 и 16-й неделе, когда тоцилизумаб (82; 62; 80 и 86% соответственно от исходного уровня) значительно превосходил блокаторы ФНО (56; 39; 55 и 50% от исходного уровня). Данный факт нашел объяснение по результатам экспериментальной части данного исследования. Так, инкубация печеночных клеток с тоцилизумабом приводила к снижению уровней ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-1β и нормализации уровня гепсидина. Инкубация с инфликсимабом снижала уровень гепсидина незначительно, но влияла на экспрессию mRNA ИЛ-6, что опосредованно приводило к нормализации показателей. Таким образом, при лечении АХЗ блокаторы ФНО действуют опосредованно через ИЛ-6 (Yoshizaki K., 2014). Соответственно полученным данным у пациента с РА и сопутствующей АХЗ при выборе терапии необходимо отдавать предпочтение блокаторам ИЛ-6 - тоцилизумабу.

В заключение необходимо отметить, что анемия при РА многофакторна. Диагноз АХЗ требует исключения других причин, таких как дефицит факторов гемопоэза, токсические эффекты лекарственных средств, скрытые кровопотери, онкопатология. При лечении истинной АХЗ препаратом выбора является блокатор ИЛ-6 - тоцилизумаб.

Список использованной литературы

Aapro M., Osterborg A., Gascon P. et al. (2013) Распространенность и лечение анемий при онкологических заболеваниях, железодефицит и специфическая роль внутривенных препаратов железа. Новые подходы в онкологии, 1(21): 5–16.
Andrews N.C. (2008) Forging a field: the golden age of iron biology. Blood, 112(2): 219–230.
Gabay C., Emery P., van Vollenhoven R. et al. (2013) Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet, 381(9877): 1541–1550.
Ganz T. (2003) Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood, 102: 783–788.
Jones G., Sebba A., Gu J. et al. (2010) Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis: the AMBITION study. Ann. Rheum. Dis., 69(1): 88–96.
Möller B., Scherer A., Förger F. et al. (2014) Anaemia may add information to standardised disease activity assessment to predict radiographic damage in rheumatoid arthritis: a prospective cohort study. Ann. Rheum. Dis., 73: 691–696.
Song S.-N.J., Iwahashi M., Tomosugi N. et al. (2013) Comparative evaluation of the effects of treatment with tocilizumab and TNF-α inhibitors on serum hepcidin, anemia response and disease activity in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Res. Ther., 15: R141.
Wilson A. (2004) Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: A systemic review of the literature. Am. J. Med., 116(7A): 50S–57S.
Yoshizaki K., Song S.-N.J., Kawabata H. (2014) Suppressing hepcidin by tocilizumab effectively improve anemia in inflammatory diseases: clinical evidence and basic mechanisms. Blood, 124(21), December.

Анемія хронічного запалення при ревматоїдному артриті: патогенез та вибір терапії

О.О. Гарміш

Резюме. Анемія - загальноклінічна проблема при ревматоїдному артриті. Білок гепсидин є негативним регулятором абсорбції заліза в кишечнику і його мобілізації з депо. Основний біологічний ефект гепсидину - зниження рівня заліза в циркуляції крові. Розглянуто кілька досліджень частоти і типу анемії при ревматоїдному артриті, а також вплив на її розвиток біологічних агентів (тоцилізумабу і препаратів групи фактора некрозу пухлини-α). Успішне лікування основного захворювання, що зумовило розвиток анемії, як правило, дозволяє нормалізувати наявні гематологічні порушення.

Ключевые слова:

Anemia of chronic inflammation of rheumatoid arthritis: pathogenesis and choice of treatment

E.А. Garmish

Summary. Anemia has been a common clinical problem in rheumatoid arthritis patients. Protein hepcidin is a negative regulator of iron absorption in the intestine and iron mobilization from the depot. Decrease of iron in blood circulation is the main biological effect of hepcidin. Several studies have examined the frequency and type of anemia in rheumatoid arthritis patients, and the impact of biological agents (tocilizumab and TNF-α group) on the anemia progress. Successful treatment of the main disease which causes the anemia’s spreading usually helps to normalize existing haematological disorders.

Key words: rheumatoid arthritis, anemia, hepcidin, tocilizumab

Адрес для переписки:

Гармиш Елена Алексеевна

03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5

ГУ «ННЦ «Институт кардиологии

им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины»

8641 0

При исследовании костного мозга у больных ревматоидным артритом обнаруживают в большинстве случаев характерные, но неспецифические изменения. Прежде всего это умеренный плазмоцитоз (обычно не превышающий 5-7%), обнаруживающий параллелизм с активностью болезни и рассматриваемый как отражение повышенной активности В-системы иммунитета.

Закономерно наблюдаются также такие неспецифические признаки, как повышение коэффициента лейко: эритро (отношение числа всех форм гранулоцитов миелограммы к сумме ядерных клеток эритробластического ряда) более 4 и нарастание костномозгового индекса нейтрофилов (отношение суммы нейтрофильных промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов к сумме нейтрофильных палочкоядерных и сегментоядерных) выше 0,8. Индекс созревания эритронормобластов (отношение гемоглобинсодержащих ядерных клеток эритропоэза к сумме всех этих клеток), равный у здоровых людей 0,8-0,9, существенно не отличается.

Общее количество костномозговых клеток, а также процентное содержание лимфоцитов и эозинофилов, как правило, не отличается от нормального. Таким образом, при анализе миелограмм у больных РА обнаруживают лишь небольшой плазмоцитоз и некоторое «раздражение» лейкоцитарного ростка. Серьезной гематологической патологии при этом не регистрируется. В то же время при исследовании периферической крови наблюдаются более закономерные изменения.

Анемия - самое частое внесуставное проявление РА. Она встречается в развернутой стадии болезни не менее чем у 30% больных и в большинстве случаев бывает умеренной (90-110 г/л). Ввиду медленного развития анемии больные обычно хорошо приспосабливаются к ней, в частности, за счет увеличения ударного объема сердца и часто наблюдаемого учащения сердечных сокращений.

Тем не менее необходимо учитывать, что при выраженной анемии именно она может быть причиной общей слабости, легкой утомляемости, головокружения, а у лиц со значительным коронарным или церебральным атеросклерозом - причиной соответствующих ишемических расстройств. Как правило, анемия нормо или гипохромная и нормоцитарная, количество ретикулоцитов в пределах нормы.

Основной причиной анемии при ревматоидном артрите является хронический воспалительный процесс, а не какие-либо специфические нозологические особенности. Поэтому наиболее существенные черты анемии у больных РА и другими хроническими воспалительными заболеваниями оказываются тождественными. В этом же смысле показательно, что выраженность анемии коррелирует не столько с длительностью болезни, сколько со степенью ее клинической активности - в частности, лихорадкой, количеством воспаленных суставов, интенсивностью синовитов и т. д.

Конкретные причины анемии при РА, как и при других заболеваниях, сочетающихся с хроническим воспалением, разнообразны, но на первом месте среди них нарушение утилизации железы. Уровень железа в крови обычно заметно снижен. Важнейшей особенностью рассматриваемой патологии является тот факт, что в отличие от обычных железодефицитных анемий (при кровопотере и т. д.) гипоферремия вызвана не уменьшением общего количества железа в организме, а его задержкой в макрофагальной (ретикулоэндотелиальной) системе, которая при ревматоидном артрите отличается признаками гиперплазии и повышенной функции.

Значительная часть железа из распадающихся «старых» эритроцитов, которое в норме быстро связывается с белком-переносчиком трансферрином и доставляется им к нормобластам костного мозга, у больных РА остается в виде запасов в органах ретикулоэндотелиальной системы. Таким образом, несмотря на увеличение запасов железа, снабжение им костного мозга оказывается сниженным. В соответствии с этим в тканях и сыворотке крови резко нарастает уровень ферритина - белка, содержащего «железо запасов», мало участвующего в активном метаболизме.

В то же время содержание трансферрина, участвующего в доставке железа клеткам костного мозга, снижается. Полагают, что уровень железа в плазме уменьшается также вследствие его связывания с лактоферрином - белком, находящимся в гранулах нейтрофилов. Последние в процессе ревматоидного воспаления распадаются в больших количествах, в связи с чем нарастает и уровень лактоферрина, образующего с железом относительно инертные (в функциональном отношении) комплексы.

Среди других причин анемии, имеющих явно меньшее значение и встречающихся у небольшого числа больных, рассматривают уменьшение синтеза эритропоэтина (или сниженную реакцию на него костного мозга), небольшое увеличение объема плазмы с относительным уменьшением общего объема эритроцитов, умеренное укорочение длительности жизни эритроцитов с симптомами легкого гемолиза. Значение этих механизмов, однако, признается не всеми авторами, и результаты соответствующих исследовании нередко противоречивы.

Истинный аутоиммунный гемолиз с быстрым и значительным снижением уровня гемоглобина и положительной пробой Кумбса встречается очень редко. Он может быть вызван как холодовыми агглютининами типа IgM, так и тепловыми антителами класса IgG.

У отдельных больных отмечается макроцитарная анемия, поддающаяся терапии витамином Bia. Описана мегалобластическая анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты. Тем не менее нет достаточных оснований для предположения о закономерной патогенетической связи этих расстройств с основным заболеванием.

Помимо анемии, связанной с плохо реализуемым накоплением железа в ретикулоэндотелиальной системе, при РА очень часто наблюдается и истинная железодефицитная анемия. Она вызвана прежде всего увеличенной потерей крови через желудочно-кишечный тракт вследствие раздражающего или эрозирующего влияния кортикостероидов и НПВП. Нередко имеет значение усиление менструальных кровотечений в связи с назначением кортикостероидов (в том числе гидрокортизона и особенно кеналога внутрисуставно). Накопление внутриклеточного ферритина и уменьшение уровня трансферрина могут тормозить связывание железа с клетками пищеварительного тракта, а тем самым и его всасывание.

Анемия у больных ревматоидным артритом отчасти может быть связана со специфическими свойствами применяемых лекарственных препаратов, следует иметь в виду также более редкие или менее доказанные возможности. Так, нестероидные противовоспалительные препараты тормозят синтез простагландинов, которые способны стимулировать эритропоэз. Назначение сульфасалазина у единичных больных вызывает фолиеводефицитную анемию.

Угрожающая жизни апластическая анемия, встречающаяся при РА очень редко, почти всегда связана с назначением препаратов золота, бутадиона, D-пеницилламина или иммунодепрессантов. Значительно чаще применение иммунодепрессантов приводит к развитию нормохромной анемии, не имеющей существенного клинического значения и нередко исчезающей на фоне продолжающегося лечения (особенно при продолжительном лечебном эффекте).

Изменения числа лейкоцитов и лейкограммы не закономерны.

Нейтрофильный лейкоцитоз, нередко с умеренным сдвигом влево, обычно встречается в следующих случаях:

при выраженных обострениях РА с максимальной активностью процесса (особенно у детей и лиц молодого возраста);
при назначении кортикостероидов, причем у ряда больных нейтрофильная реакция оказывается очень выраженной и стойкой;
у больных системным ревматоидным васкулитом.

Стойкая лейкопения вследствие снижения нейтрофилов - типичный признак синдрома Фелти .

У большинства больных ревматоидным артритом число лейкоцитов нормальное или умеренно сниженное (отчасти в результате лекарственной терапии - иммунодепрессантами, нестероидными противовоспалительными препаратами и т. д.). Лейкограмма почти всегда нормальна, при развитии лейкопении (обычно за счет нейтрофилов), как правило, наблюдается относительный лимфоцитоз.

У немногих больных отмечается эозинофилия выше 5%. Специального значения этот симптом обычно не имеет, хотя отдельные авторы полагают, что он чаще встречается у больных с висцеральными ревматоидными изменениями и васкулитом, в связи с чем должен вызывать соответствующую настороженность. Сравнительно часто эозинофилия сопутствует ауротерапии, сочетаясь с нарастанием уровня IgE, и иногда свидетельствуя о возможном развитии аллергических реакций на препараты золота.

Изменения тромбоцитов

Весьма характерен тромбоцитоз выше 400·10 9 /л, встречающийся приблизительно у 15% больных РА и обнаруживающий отчетливый параллелизм с клиническими и лабораторными показателями активности заболевания. В миелограммах при этом отмечается увеличение числа мегакариоцитов с активной отшнуровкой тромбоцитов. При снижении активности болезни число тромбоцитов нормализуется или приближается к норме. Как и анемия, тромбоцитоз у больных РА не может считаться характерным признаком болезни как таковой, а является неспецифической реакцией на воспалительный процесс.

Продукты последнего (в частности, вырабатываемые макрофагами) оказываются, по-видимому, стимуляторами тромбоцитопоэза. Не подтверждается точка зрения на тромбоцитоз как на компенсаторную реакцию в связи с повышенным потреблением тромбоцитов вследствие усиленного внутрисосудистого свертывания. Последнее, вопреки ряду публикаций, не свойственно ревматоидному артриту.

Гипертромбоцитоз , не соответствующий активности болезни, вызывает подозрение на латентное сопутствующее заболевание, которое может сопровождаться этим симптомом (злокачественные опухоли, миелопролиферативные заболевания, хронические инфекции). У отдельных больных тромбоцитоз служит реакцией на назначение кортикостероидов (как и лейкоцитоз).

Несмотря на частое повышение уровня тромбоцитов, тромбоэмболические осложнения при РА очень редки. По-видимому, это объясняется снижением функции тромбоцитов благодаря влиянию НПВП, которые угнетают синтез простагландинов и тромбоксанов и тем самым тормозят агрегацию тромбоцитов - один из основных этапов образования тромбов. Хинолиновые препараты в исследованиях invitro уменьшают агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ и коллагеном, но в клинических условиях подобный эффект не наблюдается.

Тромбоцитопения при РА встречается редко. В подобных случаях следует рассмотреть вопрос о ее возможной связи с проводимым лечением (прежде всего иммунодепрессантами). Истинный синдром Верльгофа со снижением числа тромбоцитов ниже 40·10 9 /л и кровоточивостью наблюдается чрезвычайно редко и обычно бывает аутоиммунной реакцией на такие лекарственные препараты, как D-пеницилламин, левамизол и препараты золота.

Изменения свертываемости и вязкости крови. Клинически значимая патология гемостаза встречается при ревматоидном артрите очень редко. Тромбоцитоз как один из факторов риска тромботических осложнений уравновешивается за счет антиагрегационного влияния НПВП. Эффект последних иногда проявляется в заметном удлинении времени кровотечения, особенно выраженном при назначении ацетилсалициловой кислоты .

У отдельных больных причиной кровоточивости оказывались своеобразные ингибиторы естественных факторов свертывания в крови. Один из них - антитела класса IgG к антигемофилическому глобулину (фактору VIII), вызывающие удлинение частичного тромбопластинового времени и серьезные геморрагические проявления (соответствующие клинической гемофилии), включая кровоизлияния в полость суставов и в крупные мышцы. Эти весьма редко обнаруживаемые антитела почти всегда находили только у больных, страдающих РА в течение многих лет.

У нескольких больных РА был описан так называемый волчаночный антикоагулянт, который значительно чаще обнаруживают при СКВ. Он представляет собой аутоантитело к комплексному активатору протромбина, состоящему из фактора Ха, фактора V, ионов кальция и фосфолипида. Его наличие сопровождается удлинением частичного тромбопластинового и протромбинового времени.

Считают, что волчаночный антикоагулянт при ревматоидном артрите не вызывает серьезной кровоточивости, но может стать ее причиной при сочетании с иными дефектами в системе гемостаза.

К редкой патологии при РА относится синдром повышенной вязкости, проявляющийся лишь у тех больных, у которых вязкость сыворотки крови превышает вязкость воды в 4-5 раз (в норме это соотношение составляет 1,4-1,8).

Клиническими признаками данного синдрома в связи с развивающимся венозным стазом (особенно в ЦНС) служат вялость, сонливость, головная боль, головокружение, помутнение зрения, а при его максимальной выраженности - тромбозы вен глазного дна, ступор и угрожающая жизни кома. Непосредственной причиной повышенной вязкости в подобных случаях бывает наличие в сыворотке крови крупных молекулярных конгломератов, возникающих в результате взаимодействия РФ и полимерных комплексов IgG.

Ревматоидный васкулит

При целенаправленном гистологическом исследовании синовии и различных несуставных внешне неизмененных тканей (кожа, мышцы, слизистая оболочка кишечника и т. д.) практически у всех больных РА обнаруживают сосудистую патологию, которая в соответствии с формальной морфологической оценкой может быть расценена как васкулит. Речь идет прежде всего об отеке сосудистой стенки и периваскулярных лимфоидных инфильтратах. Однако подобную патологию находят почти при всех системных заболеваниях соединительной ткани и разнообразных аллергических синдромах (типа сывороточной болезни и более легких реакций).

Более того, при биопсии кожи часто обнаруживают периваскулярные лимфоидные инфильтраты у больных без каких-либо сосудистых или системных заболеваний и даже у здоровых. Возможно, что операционная травма как таковая в определенной степени является причиной повышенной проницаемости и клеточных экстравазатов в биопсированном материале. Таким образом, чисто морфологические признаки нетяжелого васкулита, не имеющие закономерного клинического выражения, сами по себе не только не имеют диагностического значения, но нередко не позволяют даже различить норму и болезнь.

В связи с этим мы полагаем, что понятие «васкулит» должно быть прежде всего клинико-морфологическим, т. е. отражать не только характерные гистологические изменения кровеносных сосудов, но и адекватные данным изменениям клинические (либо клинико-лабораторные) проявления. Аналогичным образом, обнаружив при микроскопическом исследовании умеренные воспалительные изменения во внешне неизмененной коже почти у каждого больного ревматизмом или ревматоидном артрите, мы тем не менее не диагностируем дерматит, хотя с морфологических позиций этот диагноз был бы номинально оправдан.

При РА более строгий подход к диагнозу васкулита имеет особое значение, поскольку за последние годы все чаще отмечается тенденция (особенно среди отечественных авторов) ставить знак равенства между васкулитом и любыми внесуставными проявлениями РА, а также считать, что именно васкулитом объясняются наиболее тяжелые суставные формы заболевания, сопровождающиеся высокой лихорадкой, значительным похуданием и анемией. Подобная точка зрения прежде всего неточна с фактической стороны, так как даже при явных висцеральных признаках ревматоидного артрита сосудистая патология может быть не большей, чем при нетяжелых чисто суставных вариантах.

Кроме того, такая произвольная и заведомо расширительная трактовка ревматоидного васкулита делает это понятие очень аморфным, а его диагноз - субъективным, что создает путаницу в представлениях о его частоте, симптоматологии, методах и результатах лечения. Поэтому для диагноза ревматоидного васкулита необходимо или сочетание типичных гистологических признаков явного васкулита в несуставных тканях (васкулит в воспаленных синовиальных тканях обнаруживают практически у каждого больного) с характерными клиническими внесуставными симптомами, или, если биопсия почему-либо невозможна, - наличие бесспорных клинических признаков, которые при РА достаточно специфичны именно для васкулита и описываются ниже.

Здесь же еще раз необходимо подчеркнуть, что к морфологическим признакам васкулита не могут относиться сугубо неспецифические сосудистые изменения, обнаруживаемые у здоровых или больных с невоспалительными заболеваниями, в частности умеренный отек стенок мелких сосудов, перикапиллярный отек и небольшие клеточные инфильтраты.

По мнению большинства авторов, ревматоидный васкулит представляет собой воспаление сосудов, вызванное отложением в них иммунных комплексов. Эта точка зрения базируется, в частности, на обнаружении у большинства подобных больных высоких титров ревматоидного фактора классов IgM и IgG, циркулирующих иммунных комплексов, иногда криоглобулинов, содержащих РФ, и ядерных антител. Уровень общей активности комплемента и отдельных его фракций нередко снижен, а содержание продуктов его деградацииповышено. Иммунофлюоресцентные исследования прямо указывают на отложения IgM, IgG и компонентов комплемента в пораженных сосудистых стенках.

Как правило, ревматоидный васкулит обнаруживают у больных серопозитивным, активным и нередко тяжелым деструктивным артритом значительной длительности (несколько лет), причем относительно чаще у мужчин. Существует, однако, наблюдение, в котором у больного с высоким титром РФ системный артериит развился за 4 года до появления характерных признаков полиартрита. Кроме того, следует иметь в виду, что васкулит может наблюдаться и при серонегативном РА. Это позволяет предполагать, что механизмы развития ревматоидного васкулита у разных больных не всегда тождественны.

Истинную частоту ревматоидного васкулита трудно установить. Наличие его не определяет тяжести болезни. Самые легкие (и в то же время клинически наиболее очевидные) кожные формы его встречаются нередко - среди госпитализированных больных до 5-10%. В то же время тяжелые системные васкулиты развиваются всего у 0,1-0,2% всех больных ревматоидным артритом. Тяжесть ревматоидного васкулита определяется сочетанием различных факторов: локализацией в жизненно важных органах, количеством и размером пораженных сосудов, характером и выраженностью деструктивно-воспалительного процесса в сосудистой стенке.

Острый некротический артериит, гистологически неотличимый от узелкового периартериита, прогностически особенно неблагоприятен и составляет основу наиболее тяжелого («злокачественного») ревматоидного васкулита. Клиническая картина в подобных случаях, помимо типичных неврологических, кожных и других органных проявлений, соответствующих локализации васкулита, характеризуется общей тяжестью, адинамией, высокой лихорадкой, быстрым похуданием, анемией, особенно высокими лабораторными показателями воспалительной активности. Эти симптомы, по-видимому, во многом зависят от всасывания в кровь продуктов тканевой деструкции из некротических очагов.

Повторяя закономерности, присущие узелковому периартерииту, эти варианты болезни могут сопровождаться признаками явного поражения печени, головного мозга, почек и коронарных сосудов, что совершенно не свойственно типичному ревматоидному васкулиту. Мы наблюдали больную 46 лет с длительным течением РА, у которой остро развился системный артериит с множественными инфарктами почек, мозга, миокарда и печени, резкой желтухой и синдромом острой печеночной дистрофии. Через несколько дней после первых признаков системных проявлений у больной развилась глубокая кома и она умерла.

В наши дни подобные формы ревматоидного васкулита почти не встречаются. Наиболее часто они наблюдались в 50-60-е годы, что связывают с неправильной тактикой назначения тогда кортикостероидов (короткими курсами в высоких дозах), что приводило после их отмены к резкому обострению болезни по типу «рикошета». Современная методика длительного применения адекватных активности болезни доз кортикостероидов с медленным и постепенным уменьшением их улучшила течение и исходы этих вариантов болезни. Очевидно, положительную роль сыграли также активные методы лечения больных РА с более частым использованием особенно эффективных базисных средств - препаратов золота и иммунодепрессантов.

Клинические синдромы ревматоидного васкулита

Кожные изменения встречаются наиболее часто и в зависимости от характера поражения сосудов разнообразны. Относительно редко наблюдается геморрагическая сыпь диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см, выступающая над поверхностью кожи («пальпируемая пурпура»), иногда сочетающаяся с папулами и крапивницей (рис. 3.11). В области высыпаний отмечаются жжение, зуд или боль. В основе этого типа кожных изменений лежит поражение венул, проявляющееся фибриноидным некрозом и воспалительным инфильтратом, состоящим из распадающихся нейтрофилов и мононуклеаров (лейкокластический венулит) . Эти высыпания локализуются практически всегда в нижних отделах голеней.

Рисунок 3.11. Крупная геморрагическая сыпь при ревматоидном васкулите

Более частые и особенно характерные для ревматоидного артрита кожные изменения обусловлены облитерирующим эндартериитом с развитием мелких и безболезненных инфарктов кожи в области ногтевого ложа, ногтевого края и на ладонной поверхности пальцев рук или, реже, на пальцах ног (так называемые дигитальные артерииты). Внешне они выглядят как очень мелкие темно-пурпурные геморрагии диаметром 1-2 мм, часто располагающиеся небольшими группами и иногда напоминающие по форме занозы (особенно при подногтевой локализации) (рис. 3.12). Эти изменения чаще проходят бесследно, иногда остается почти незаметный рубчик, чему изредка предшествует неглубокое изъязвление.

Очень редко облитерирующий эндартериит развивается в более крупных артериях пальцев и проявляется цианозом и гангреной пальца (рис. 3.13). В подобных случаях может потребоваться ампутация концевой фаланги. Поскольку речь при этом идет именно об облитерации артерий, а не об их спастических реакциях, синдром Рейно нехарактерен. Мелкие кожные инфаркты не являются плохим прогностическим признаком. В то же время развитие гангрены пальца явно ухудшает общий прогноз болезни - смертность больных с этим осложнением гораздо выше средней.

Рис. 3.12. Типичные проявления дигитального ревматоидного артериита

Рис. 3.13. Гангрена пальцев рук при ревматоидном артериите

Кожные язвы нижней трети голени у больных РА сравнительно нередки. В отличие от трофических язв при венозной недостаточности, которые обычно бывают поверхностными и располагаются над лодыжками, язвы, вызванные васкулитом, оказываются более глубокими, сопровождаются отчетливыми признаками некроза и нагноением и локализуются, как правило, на передней поверхности голеней.

Когда подобные язвы сочетаются с другими признаками системного артериита, они могут рассматриваться как плохой прогностический признак. В то же время у ряда больных они бывают единственным внесуставным признаком РА и в подобных случаях через весьма длительный срок (от нескольких месяцев до 1-2 лет) полностью излечиваются, оставляя после себя негрубые рубцовые изменения и пигментацию.

Неврологические симптомы , обычно расцениваемые как проявления ревматоидного васкулита, включают прежде всего периферическую сенсорную нейропатию. Она характеризуется обычно симметричными расстройствами чувствительности, онемением и парестезиями дистальных отделов ног (по типу «носков»), несколько реже - рук и часто сочетается с вегетативной нейропатией, которая может быть распознана по уменьшению потоотделения в пораженной области. Эта патология встречается при ревматоидном артрите сравнительно нередко, но ее обязательная связь с васкулитом за последние годы вызывает сомнения.

В то же время двигательная нейропатия, иногда сочетающаяся с сенсорной и классически проявляющаяся в виде мононевритов (в том числе множественного мононеврита) всегда служит симптомом ревматоидного артериита, причем часто тяжелого, некротического. Наиболее характерный симптом моторной нейропатии - парез стопы или кисти, что расценивается как один из признаков злокачественного течения РА. Эта патология чаще встречается у мужчин. Полагают, что она вызвана васкулитом мелких артерий, обеспечивающих снабжение нервов кровью.

Крайне редко, причем всегда в рамках системного и тяжелого ревматоидного артериита, наблюдался васкулит головного мозга с клинической картиной ступора или комы и летальным исходом.

По сравнению с кожными и неврологическими симптомами другие проявления ревматоидного васкулита встречаются редко, что отличает его от других системных васкулитов и прежде всего от узелкового периартериита.

Артериит пищеварительного тракта может приводить к инфарктам и перфорации кишечника или мезентериальным тромбозам. Мысль о возможности подобных осложнений должна возникать прежде всего при абдоминальных болевых приступах у больных РА с любыми, даже наиболее «невинными» проявлениями васкулита - мелкими кожными инфарктами, сенсорной нейропатией и т. д.

Почечный васкулит для ревматоидного артрита совершенно нехарактерен. У больных с описанным выше кожным васкулитом типа «пальпируемой пурпуры» (т. е. с лейкокластическим венулитом) обнаруживали обратимые гематурию и протеинурию; стойкой почечной патологии в этих случаях не развивалось.

Клинически значимый коронарный артериит с развитием инфаркта миокарда при РА является казуистикой и свойствен лишь очень редко встречающимся тяжелым формам системного васкулита. Глазные проявления ревматоидного васкулита, также чрезвычайно редкие, включают перфорирующую склеромаляцию (см. Глазная патология) и ретинит с ишемией зрительного нерва и потерей зрения.

Следует отметить редкость тромбозов средних и крупных сосудов при РА, в том числе при васкулите. Это связывают с почти постоянным приемом НПВП, тормозящих агрегацию тромбоцитов. Кроме того, имеются данные об антитромбиновом эффекте препаратов золота. Диагноз, прогноз и лечение ревматоидного васкулита рассматривается в соответствующих разделах, относящихся к терапии ревматоидногой артрита в целом.

Синдром Фелти

Синдром Фелти представляет собой вариант РА, встречающийся приблизительно у 0,5% больных этим заболеванием. Для диагностики этого варианта необходимо одновременное наличие спленомегалии и выраженной лейкопении. Обнаружение лишь одного из этих симптомов у больных с РА недостаточно для диагноза синдрома Фелти.

Синдром Фелти развивается у больных классическим (преимущественно эрозивным) серопозитивным ревматоидным артритом в возрасте от 18 до 70 лет (наиболее часто - между 30 и 50 годами). У женщин он встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Имеются наблюдения развития этого синдрома у членов одной семьи, что указывает на определенную роль генетических факторов. В этом смысле показательна также исключительная редкость синдрома Фелти у представителей черной расы.

Как правило, синдром Фелти проявляется через 10-15 лет после начала РА, хотя возможны и иные сроки (от одного года до 40 лет). Мы не раз наблюдали, что к началу развития этого синдрома симптомы артрита ослабевают по сравнению с предыдущим периодом заболевания. По нашему мнению это может быть связано с уменьшением в крови нейтрофилов, которым принадлежит важная роль в поддержании воспалительных изменений в суставах.

Основное патогенетическое своеобразие синдрома Фелти заключается в том, что свойственная РА активация макрофагального звена иммунной системы достигает при данном синдроме такой выраженности, которая оказывает на течение болезни самостоятельное, качественно новое влияние. Наиболее очевидным проявлением макрофагальной активации при синдроме Фелти оказывается стойкое увеличение селезенки в сочетании с повышением ее функции - гиперспленизмом.

W. Dameshek (1955) сформулировал наиболее признанные критерии гиперспленизма: 1) уменьшение количества одного или нескольких элементов периферической крови, 2) гиперплазия соответствующих ростков костного мозга, 3) спленомегалия и 4) улучшение клинико--гематологических показателей после удаления селезенки. Все эти критерии соответствуют закономерностям, свойственным синдрому Фелти.

При синдроме Фелти стойко уменьшается количество нейтрофилов. Гиперспленизм способен вызвать нейтропению за счет нескольких механизмов, которые могут иметь значение как в отдельности, так и в сочетании: а) разрушение нейтрофилов в селезенке вследствие повышенной активности ее макрофагов; б) задержка нейтрофилов (их «краевое стояние») в значительно расширенном кровеносном русле селезенки; в) угнетение костномозгового гранулопоэза из-за влияния тормозящих факторов (гуморальных или клеточных), вырабатываемых в селезенке; г) продукция аутоантител к циркулирующим нейтрофилам, которая в значительной степени осуществляется лимфоидными клетками селезенки.

Исследования показали, что все доказательства перечисленных механизмов действительно могут быть продемонстрированы у больных с синдромом Фелти, но с разной степенью частоты. Реже всего нейтропения оказывается связанной с прямым разрушающим действием аутоантител. Первые два из приведенных выше механизмов обладают взаимно усиливающим влиянием, так как задержка нейтрофилов в сосудах селезенки увеличивает время контакта с разрушающими их макрофагами.

Имеет значение также значительное повышение объема плазмы и общего объема крови у лиц со значительным увеличением селезенки. Поэтому, помимо собственно гиперспленизма, следует учитывать и эффект «разведения» форменных элементов периферической крови (как лейкоцитов, так и эритроцитов) вследствие нарастания ее жидкой части. При этом, в частности, кажущаяся анемия (низкая концентрация гемоглобина и эритроцитов) может в действительности сочетаться с нормальной и даже повышенной общей массой эритроцитов и гемоглобина.

Конкретные причины, приводящие к развитию синдрома Фелти у больных ревматоидным артритом, неизвестны. Помимо генетической предрасположенности, могут иметь значение и особенности предшествующих иммунных реакций. Так, значительное и длительное нарастание циркулирующих иммунных комплексов, которые удаляются из крови именно макрофагами (прежде всего в селезенке) способно привести к стойкой гиперплазии и гиперфункции данных клеток. Нельзя исключить поэтому, что спленомегалия и гиперспленизм является отражением этих процессов.

Большинство больных отмечают похудание, слабость, быструю утомляемость, значительное снижение трудоспособности. Повышение температуры тела обычно до субфебрильных цифр встречается весьма часто. О тяжести основного - ревматоидного - процесса свидетельствует частота внесуставных проявлений. Так, по данным J. Crowley (1985), при синдроме Фелти ревматоидные узлы наблюдаются в 75% случаев, синдром Шегрена - в 60%, лимфаденопатия - в 30%, язвы голеней с сопутствующей пигментацией кожи - в 25%, плеврит и периферическая нейропатия - в 20%. Имеются также более редкие описания эписклерита, экссудативного перикардита и интерстициальной пневмонии.

Самым частым внесуставным признаком синдрома является спленомегалия . Увеличение селезенки редко бывает значительным: у большинства больных она выступает из-под левой реберной дуги на 1-4 см. Консистенция ее всегда плотная, пальпация безболезненная.

У ряда больных незначительно увеличена печень, нередко умеренно повышен уровень аминотрансферазы и щелочной фосфатазы. Полагают, что гипертрофия печени может быть вторичной по отношению к спленомегалии. Узловатая гиперплазия печеночной ткани, отмечаемая у ряда больных, расценивается, в частности, как один из вариантов вторичной гипертрофии или как регенераторная реакция на аутоиммунные воспалительные изменения сосудов портального тракта и вызванные ими повреждения паренхимы. Перипортальный фиброз с повышением давления в системе воротной вены в свою очередь может вызвать еще большее увеличение селезенки и развитие варикозных расширений вен пищевода. В очень редких случаях развивается истинный цирроз печени.

Среди внесуставных проявлений болезни весьма серьезны кожные язвы голеней. Язвы, как правило, немногочисленны, безболезненны, и очень медленно поддаются терапии. При бактериологическом исследовании обнаруживают обычно непатогенные микроорганизмы.

Для синдрома Фелти характерна склонность к частым и длительным сопутствующим инфекциям, наблюдаемым приблизительно у 60% больных. Чаще всего отмечают инфекции кожных покровов (пиодермия, фурункулез), дыхательных путей (риниты, синуситы, пневмонии и т. д.) и мочевого тракта (пиелит). У отдельных больных бывает высокая лихорадка невыясненного происхождения, не соответствующая суставным и системным проявлениям болезни; ее связь с инфекцией проблематична. Хотя с теоретических позиций высокую частоту инфекций наиболее логично связать с закономерно наблюдаемой нейтропенией, действительного параллелизма этих показателей не отмечается.

Следует также подчеркнуть, что даже при очень низком содержании нейтрофилов в случае присоединения тяжелых инфекций не возникает картины ареактивности, свойственной агранулоцитозам другого происхождения (не развиваются некрозы ткани, при гноеродных инфекциях в достаточном количестве накапливается гной и т. д.). Это указывает, по-видимому, на менее глубокое торможение гранулопоэза при гиперспленизме, которое в ответ на мощный биологический стимул оказывается обратимым (в отличие от классического агранулоцитоза).

У ряда больных с очень низким уровнем нейтрофилов каких-либо сопутствующих инфекций вообще не наблюдается. Это кажущееся парадоксальным обстоятельство можно объяснить, по нашему мнению, тем, что в подобных случаях повышенная фагоцитарная функция активированных макрофагов, свойственная синдрому Фелти, компенсирует выпадение функции нейтрофилов.

Лабораторные изменения включают прежде всего стойкую лейкопению (ниже 3,5·10 9 /л) и выраженную нейтропению, достигающую иногда степени истинного агранулоцитоза. Умеренная лимфопения встречается нередко. Число моноцитов и эозинофилов не уменьшено. СОЭ обычно адекватно отражает активность РА. Анемия, нерезко выраженная, свойственна большинству больных.

Единственным отличием от анемии, присущей вообще РА, может считаться нечасто наблюдаемый ретикулоцитоз (очевидно, в связи с усиленным разрушением эритроцитов в селезенке). У 1/3 больных регистрируется небольшая тромбоцитопения, которую также наиболее обоснованно можно объяснить гиперспленизмом - в частности, задержкой тромбоцитов в сосудах селезенки.

При исследовании костного мозга обычно обнаруживают умеренное повышение активности всех ростков кроветворения (особенно гранулопоэза) и значительное уменьшение сегментоядерных форм нейтрофилов. При изучении кинетики нейтрофилов отмечают как уменьшение их продукции, так и укорочение срока их жизни. Наблюдается также умеренное нарушение функции этих клеток - в частности, снижение хемотаксиса и фагоцитарной активности (последнее отчасти может быть связано с очень характерным для синдрома Фелти высоким уровнем ревматоидного фактора).

Среди других особенностей лабораторных показателей, отличающих синдром Фелти от общей популяции больных ревматоидным артритом, следует выделить более частое обнаружение ядерных антител, высокого уровня циркулирующих иммунных комплексов, криоглобулинов, антител класса IgG к сегментоядерным нейтрофилам; отмечалось также снижение уровня общей гемолитической активности комплемента и его третьего компонента.

Течение синдрома Фелти и его прогноз по сравнению с соответствующими средними показателями для РА оказываются более тяжелыми, а летальность - более высокой. Причинами смерти чаще бывают инфекции и тяжелое истощение. В то же время известны единичные случаи спонтанного обратного развития синдрома Фелти.

Спленэктомия, которая представляется наиболее обоснованной патогенетически, приводит к клиническому и гематологическому улучшению не более чем у 60-70% оперированных. Отсутствие лечебного эффекта у значительного числа больных не опровергает, как это считают некоторые исследователи, представлений о роли гиперспленизма в патогенезе синдрома Фелти. По нашему мнению, объяснение данного феномена заключается в том, что гиперспленизм служит очень важным, но не единственным проявлением активации макрофагальной системы, лежащей в основе рассматриваемого варианта РА.

Поэтому у ряда больных после удаления селезенки остается значительно повышенной активность системы макрофагов (вследствие их гиперплазии и гиперфункции в печени, лимфатических узлах, добавочных селезенках и т. д.), которая и обусловливает сохранение клинико-лабораторных симптомов синдрома Фелти.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Анемия при ревматоидном артрите ANEMIA AND RHEUMATOID ARTHRITIS Текст научной статьи по специальности Медицина и здравоохранение

АНЕМіЯ,nbsp
РЕВМАТОїДНИЙ АРТРИТ,nbsp
АНЕМИЯ,nbsp
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ,nbsp
ANEMIA ,nbsp
RHEUMATOID ARTHRITIS

Аннотация
научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы Ватутин Н. Т. Калинкина Н. В. Смирнова А. С.

Представленный анализ литературы посвящён проблеме развития анемии при ревматоидном артрите (РА), которая развивается в 36-65% случаев. Она сопровождается гипоксией ткани и может, с одной стороны приводить к повреждению различных органов и систем, а с другой к ухудшению течения основного заболевания и прогноза пациента. Рассмотрены патогенетические механизмы анемии при РА: изменение метаболизма железа, укорочение жизни эритроцитов, либо их неадекватная продукция костным мозгом, роль провоспалительных цитокинов, медикаментов и генетического фактора. Обсуждена также роль лекарственных препаратов, которые используют при данной патологии и улучшают качество жизни.

Abstract 2010 year, VAK speciality 14.00.00, author Vatutin N. T. Kalinkina N. V. Smirnova A. S. The Journal of V.N.Karazin Kharkiv National University, series Medicine

The represented analysis of literature is dedicated to the problem of anemia development at rheumatoid arthritis (RA), which develops in 36-65% of cases. It is accompanied hypoxia of tissues and can, on the one hand lead to damage of various organs and systems, and with another to deterioration of a clinical course and the prognosis of the patient. Pathogenetic mechanisms of an anaemia in RA: change of a metabolism of iron, life shortening of erythrocyte, or their inadequate production a bone marrow, a role of proinflammatory cytokines, drugs and genetic factors. We investigated the role of those medicines, which is used in the treatment of this pathology and improved quality of life.

Научная статья по специальности Медицина и здравоохранение из научного журнала Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия «Медицина», Ватутин Н. Т. Калинкина Н. В. Смирнова А. С.

Ватутин Н. Т. Калинкина Н. В. Смирнова А. С. Анемия при ревматоидном артрите // Вестник ХНУ им. В.Н. Каразина. Серия Медицина. 2010. №19 (898). URL: http://cyberleninka.ru/article/n/anemiya-pri-revmatoidnom-artrite (дата обращения: 06.01.).

Ватутин Н. Т. et al. Анемия при ревматоидном артрите Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия «Медицина» (2010). URL: http://cyberleninka.ru/article/n/anemiya-pri-revmatoidnom-artrite (дата обращения: 06.01.).

Ватутин Н. Т. Калинкина Н. В. Смирнова А. С. (2010). Анемия при ревматоидном артрите. Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия «Медицина» URL: http://cyberleninka.ru/article/n/anemiya-pri-revmatoidnom-artrite (дата обращения: 06.01.).

Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.

Ватутин Н. Т. Калинкина Н. В. Смирнова А. С. Анемия при ревматоидном артрите // Вестник ХНУ им. В.Н. Каразина. Серия Медицина. 2010. №19 (898) С.76-82.

Ватутин Н. Т. et al. Анемия при ревматоидном артрите Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия «Медицина» (2010).

Ватутин Н. Т. Калинкина Н. В. Смирнова А. С. (2010). Анемия при ревматоидном артрите. Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия «Медицина»

Витамин В12 при ревматоидном артрите

У пациентов с ревматоидным артритом могут отмечаться низкие уровни витамина B12 и железа даже без анемии

Каковы причины дефицита витамина B12?

60% людей с ревматоидным артритом страдают от анемии

Пациентам с ревматоидным артритом нужен витамин В12

Артрит

Редко встречающиеся заболевания

Семейная средиземноморская лихорадка

Какова роль наследственности в формировании Ревматоидного артрита?

У пациентов РА часто имеется наличие HLA-DR4 и в наименьшей степени HLA- DR1. Больше 90 % больных имеют 1 из данных НLA-антигенов, в особенности нередко они появляются у больных, у которых болезнь проходит в тяжкой форме (с внесуставными проявлениями, потребностью протезирования суставов и пр.). Более трудное течение заболевания отмечается у людей, гомозиготных либо гетерозиготных по вышеназванным аллельным генам.

Впрочем, HLA-DR4 обнаруживается у 20-30%

людей в общей популяции, следовательно, невозможно объяснить патогенез Ревматоидного артрита исключительно генетическими причинами. Для развития заболевания требуется действие еще каких-то (пусковых) моментов. Каких конкретно, пока неясно. В настоящее время данная взаимосвязь активно изучается.

Опишите начало Ревматоидного артрита?

Начало РА традиционно либо подострое (20%), либо постепенное (70 %), с артритическим болевым синдромом, отечностью и скованностью суставов; количество пораженных суставов возрастает в течении недель и даже месяцев. Примерно у 10% больных дебют Ревматоидного артрита острый, а у некоторых имеется лишь периодические моменты возобновления симптоматики, которые потом перерастают в хроническую болезнь.

Что подразумевают под симметричным поражением суставов? Симметричность означает поражение одноименных суставов с двух сторон. Кроме того, при РА в процесс вовлекается целый сустав полностью, в отличие от остеоартрита, когда страдают лишь те участки, которые наиболее всего подвергаются механическим нагрузкам

Что такое паннус?

Основной очаг воспалительного процесса при ревматоидном артрите локализован в синовиальной оболочке сустава. Воспалительный инфильтрат состоит из мононуклеарных клеток, в основном Т-лимфоцитов, а также активированных макрофагов и цитоплазматических клеток, некоторые из них вырабатывают ревматоидный фактор. Синовиальные клетки в них усиленно пролиферируют, синовиальная оболочка набухает, утолщается, образует выросты в подлежащие ткани. Такая синовиальная оболочка называется паннусом; она обладает возможностью прорастать в костную и хрящевую ткани, приводя к разрушению структур сустава.

Принципиально отметить, что в синовиальной оболочке полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) фактически никак не встречаются, в то время как в синовиальной жидкости они преобладают. Протеолитические ферменты нейтрофилов также содействуют разрушению суставного хряща.

Перечислите более частые деформации кистей рук при Ревматоидном артрите?

Веретенообразная припухлость - синовит проксимальных межфаланговых суставов, приобретающих при этом форму веретена.

Деформация типа бутоньерки(петлицы) -устойчивое сгибание проксимального межфалангового сустава и разгибание дистального межфалангового сустава, вызванные слабостью центральных волокон сухожилия разгибателя и смещение боковых волокон данного разгибателя в ладонную сторону; в результате палец как будто продевается в петлицу.

Деформация типа лебединой шеи - резвившееся из-за счет устойчивого уменьшения мышц-сгибателей пястно-фаланговых суставов их контрактуры, а еще пере-разгибание в проксимальных межфаланговых и сгибание в дистальных межфаланговых суставах.

Что можно обнаружить при клиническом анализе крови у больного Ревматоидным артритом?

У основной массы больных в активной фазе заболевания развивается анемия, сопутствующая хроническому воспалительному процессу. Степень тяжести анемии находится в зависимости от активности процесса и при успешном излечении РА уменьшается. Количество тромбоцитов в крови, как правило, повышено и также соответствует тяжести главного заболевания. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула традиционно в пределах нормы, однако при синдроме Фелти имеется лейкопения.

Какие лабораторные исследования отображают степень активности патологического процесса?

О степени активности заболевания судят по выраженности анемии и тромбоцитоза.

Но лучшие ее показатели - величина СОЭ и уровень С-реактивного белка. Для текущего наблюдения за больными с РА выбирают один из данных характеристик, помня, однако, при этом, что оба они весьма неспецифичны.

Что такое ревматоидный фактор?

Как часто он обнаруживается у больных с Ревматоидным артритом? Ревматоидный фактор - это набор антител к Fc-фрагменту молекулы IgG. Ревматоидный фактор может принадлежать к любому изотипу (IgM, IgG, IgA, IgE), однако все они воспринимают IgG в качестве антигена. Как показали лабораторные исследования, большинство РФ относятся к изотипу IgM. Предполагается, что РФ вырабатываются в организме человека с целью удаления иммунных комплексов, циркулирующих в крови. Таким образом, при почти всех заболеваниях, в основе которых лежит хроническое воспаление, в сыворотке крови находится РФ. Предположительно 70 % больных РА имеют РФ в самом начале болезни и еще 10-15% (всего 85%) становятся РФ-позитивными в 1-ые 2 года от начала заболевания.

Как влияет присутствие РФ на течение заболевания?

Присутствие Ревматоидного фактора предрасполагает к более тяжелому течению заболевания с внесуставными проявлениями (подкожные узелки) и повышенной летальностью.

Обнаруживаются ли у больных ревматоидным артритом антинуклеарные антитела (AHA)?

Предположительно у 25 % больных с РА в сыворотке крови определяются AHA, однако данные антитела никак не типируются антигенами, использующимися в обычном

исследовании соотношения типов антинуклеарных антител (SS-A, SS-B, Sm, рибонуклео-протеин, ДНК). Пациенты, у которых обнаруживаются AHA, предрасположены к более тяжелому течению заболевания и имеют худший мониторинг, нежели АН А-негативные больные.

Меняются ли при ревматоидном артрите концентрации фракций комплемента в сыворотке крови?

Уровни СЗ, С4, и СН50 традиционно в пределах нормы или немного повышены. Гипоком-плементемия встречается редко и наблюдается лишь у пациентов с тяжелой формой васкулита, развивающегося при Ревматоидном артрите.

Ежегодное посещение врача ревматолога!

Употребление в пищу достаточно незаменимых жирных кислот (рыба, оливковое или льняное масло)

Ведение подвижного образа жизни

Медиками найдены необычные симптомы при ревматоидном артрите

Боль и воспаление суставов – это не единственные характерные для ревматоидного артрита симптомы. Оказывается, пациенты с ревматоидным артритом могут отмечать у себя другие, весьма необычные симптомы. Это связано с тем, что ревматоидный артрит является хроническим аутоиммунным заболеванием, при котором иммунные клетки могут атаковать здоровые ткани во всем организме.

Боль в суставах – не единственный симптом ревматоидного артрита

Боль в суставах является отличительным симптомом ревматоидного артрита, но при этой болезни иммунные клетки могут атаковать здоровые ткани во всем организме (даже в самых необычных участках!). Симптомы ревматоидного артрита и их тяжесть варьируют у разных людей. Характерно, что эти симптомы могут временно затихать, но затем возобновляться снова. Ниже приведены 4 необычные симптомы, которые могут появиться у страдающих ревматоидным артритом пациентов.

Ушибы и синяки – частый симптом при ревматоидном артрите

Аутоиммунные заболевания (как ревматоидный артрит) могут привести к тому, что количество тромбоцитов опустится ниже нормальных значений. Другими словами, из-за ревматоидного артрита ваш организм использует или уничтожает тромбоциты быстрее, чем они могут быть произведены. Из-за этого ушибы и синяки появляются очень быстро (даже вследствие очень слабого удара). Некоторые лекарства (к примеру, преднизолон) также повышают риск гематом. Физический осмотр и анализ крови может помочь врачу определить, есть ли у вас низкий уровень тромбоцитов на фоне ревматоидного артрита, а также рекомендовать варианты лечения.

Анемия может быть следствием воспаления при ревматоидном артрите

Анемию воспаления не следует путать с железодефицитной анемией, наиболее распространенной формой этого заболевания. Анемия воспаления является второй наиболее распространенной формой анемии и, как следует из названия, она связана с хроническими и воспалительными заболеваниями (ревматоидным артритом и раком). При анемии воспалении и железодефицитной анемии определяют низкие уровни железа в крови. Однако при анемии воспаления хранящиеся уровни железа в норме или высокие.

Это происходит потому, что воспалительные заболевания (как ревматоидный артрит) вмешиваются в то, как организм использует сохраненное из диеты железо. Характерными симптомами анемии воспаления являются: слабость, усталость, бледная кожа, быстрое сердцебиение и одышка. Врач может назначить полный анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас анемия воспаления. Как правило, врачи сосредоточены на лечении хронических заболеваний (в нашем случае – ревматоидного артрита); могут быть назначены противовоспалительные средства.

Ревматоидные узелки – еще один симптом у 50% лиц с ревматоидным артритом

Около 50% пациентов с ревматоидным артритом имеют ревматоидные узелки, которые представляют собой комочки ткани под кожей. В этом случае пациенты испытывают зуд рук и ног, а также отмечают кожные высыпания. Болезненные высыпания, кожные язвы могут быть симптомами более серьезного связанного с ревматоидным артритом заболевания – васкулита, или воспаления кровеносных сосудов. В редких случаях воспаление кровеносных сосудов может фактически остановить кровоток. Обратитесь к врачу, если у вас есть ревматоидный артрит и появились симптомы васкулита (который определяют проведением биопсии).

Синдром сухого глаза – это симптом аутоиммунных заболеваний

Боль в горле, кератит, сухой ринит, синдром сухого глаза – это распространенные симптомы для пациентов с ревматоидным артритом. Сухость глаз, которая может привести к затуманенному зрению, чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Если у вас есть сухие глаза, вы можете приобрести увлажняющее средство для глаз; врач может также назначить иммуносупрессивные глазные капли (к примеру, препарат циклоспорин). Будьте внимательны к этим симптомам. Ведь эти необычные симптомы характерны для ревматоидного артрита, а в некоторых случаях даже указывать на наличие этого заболевание. В любом случае, эти необычные симптомы должны заставить вас искать лечение. Ведь в основе и этих симптомов, и ревматоидного артрита лежит аутоиммунное заболевание.

Артрит и анемия

Основной причиной развития анемии на фоне ревматоидного артрита принято считать воспалительную реакцию. Она развивается при хронической форме патологии и стремительно распространяется под действием негативных факторов. У больных артритом часто развивается железодефицит, что также приводит к понижению уровня гемоглобина в крови.

Причина развития анемии при артрите

Более чем у 60% больных, у которых обнаружен ревматоидный артрит (РА), отмечается проявление анемии, приводящей к кислородному голоданию тканей, дисфункции внутренних органов и усугублению основного недуга. Согласно статистике более 40% случаев возникновения малокровия при ревматоидном поражении является следствием железодефицита и практически 60% развивается в ответ на хроническую патологию.

Нарушение утилизации железа приводит к его понижению в крови. Причина - задержка элемента в иммунной системе, которая при ревматоидной форме артрита отличается гиперреактивностью. Часть компонента привязывается к белкам, которые переносят их в костный мозг. При РА железо остается в виде запасов иммунной системы, но не оказывает воздействия на костно-мозговую ткань. На фоне патологического процесса увеличивается количество заменителя - ферритина, который является белком и практически не способствует метаболизму.

Хронические воспаления считаются основной причиной анемии при РА. При этом ее выраженность зависит от клинической активности болезни, а не от длительности патологии.

Кровоточащая язва желудка - одна из причин патологии.

Еще одной причиной анемии считается истинный железодефицит вызванный кровопотерей на фоне кровотечений при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, которые возникают вследствие длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. А также малокровие при ревматоидной форме артрита развивается из-за приема специфических лекарств, что замедляют синтез липидных физиологически активных веществ.

Механизм развития

Под действием воспаления происходит нарушение количественного соотношения элементов. Повышается уровень лейкоцитов и снижается гемоглобин. Воспаление при ревматоидном артрите усугубляется интоксикацией, возникающей при накоплении продуктов распада. На фоне этого, отмечается разрушение эритроцитов, из которых освобождаются железосодержащие элементы и направляются к белкам-транспортировщикам. Их соединения поступают в органы защитной системы, но из-за развития патологического состояния не усваиваются, а накапливаются, что приводит к дефициту полезных веществ в костном мозге.

Изменения, которые происходят при ревматоидном поражении организма, нарушают синтез белков, гормонов и других важных элементов, участвующих в метаболизме и процессах кроветворения. Подобное состояние становится причиной дефицита компонентов крови и вызывают анемию, что сказывается на функциональности органов и систем.

Симптоматика

Помимо признаков артрита, к которым относятся: боли в суставах, гиперемия и отечность тканей, нарушение подвижности, лихорадка и повышение температуры, у больных на РА с сопутствующей анемией отмечаются такие симптомы:

снижение работоспособности;
нарушение концентрации внимания;
слабость;
головокружение;
понижение артериального давления;
охлаждение кожных покровов пальцев рук и стоп;
слабость в мышцах;
сбои в дыхании;
изменение ритма сердца;
рецидивы вирусных болезней;
изменение состояния волос и ногтевой пластины;
при тяжелом железодефиците возможны обмороки.

Вернуться к оглавлению

Методы диагностики

Для установления причины плохого самочувствия при выраженном проявлении РА, проводят ряд исследований, которые определяют наличие анемии:

Для выявления причин патологии может быть назначено проведение УЗИ внутренних органов.

Общий анализ крови. Устанавливает количественное соотношение элементов, определяет морфологическую структуру эритроцитов.
Биохимический анализ крови. Определяет уровень железа и гемоглобина.
УЗИ внутренних органов. Проводится для выявления сопутствующих патологий.
Общий анализ мочи. Определяет функциональность почек.
Рентгенография. Устанавливает выраженность ревматического поражения суставов.
МРТ и КТ. Определяют минимальные изменения в структуре органов и систем.

Вернуться к оглавлению

Лечебные мероприятия

В первую очередь, лечение направлено на устранение основного недуга в виде РА. Для купирования болей применяют нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики. Чтобы снизить выраженность воспаления используют кортикостероиды. Применяются препараты, направленные на угнетение деятельности иммунной системы в виде противоревматических средств.

Лечение анемии носит симптоматический характер. При выраженном железодефиците применяют следующие препараты:

Восполнить дефицит железа поможет Гемобин.

«Сорбифер Дурулес»;
«Ферлатум»;
«Фенюльс»;
«Гемобин»;
«Конферон»;
«Ферамид»;
«Тотема».

Нарушение, вызванное хроническим воспалительным процессом, лечится при помощи рекомбинантного эритропоэтина. Для лучшего усваивания железосодержащих компонентов назначают витамин С. С целью нормализовать соотношение компонентов, применяют витаминно-минеральные комплексы. Назначают инъекции витамина В2, В6 и В12 в сочетании с фолиевой кислотой. Нормализации гемоглобина способствуют прогулки на свежем воздухе и стабилизация эмоционального состояния. Особое внимание уделяется питанию. В рацион вводится говяжья печень, бобовые, гранаты, гречневая крупа, овощи, жирные сорта рыбы, молочная продукция и сухофрукты.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие анемии на фоне РА, нужно придерживаться рекомендаций врача по лечению основной патологии. Важно осуществлять периодический контроль над количественным соотношением элементов крови. Рекомендуется прием железосодержащих продуктов и витаминно-минеральных комплексов. При возникновении дополнительных причин кровопотери, нужно немедленно провести процедуры по их устранению.

Анемия у больных ревматоидным артритом: особенности патогенеза, диагностики и лечения

О статье

Для цитирования: Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Калинкина Н.В., Шевелек А.Н. Анемия у больных ревматоидным артритом: особенности патогенеза, диагностики и лечения // РМЖ. 2013. №21. С. 1069

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний суставов, занимая в структуре ревматологической патологии около 10%. Он представляет собой не только медицинскую, но и экономическую проблему, поскольку дебют заболевания в большинстве случаев наблюдается у лиц трудоспособного возраста . Исследования последних лет показали ведущую роль цитокинов и других медиаторов воспаления в развитии не только суставного синдрома, но и всей гаммы системных проявлений этого заболевания. На основании полученных данных были разработаны и внедрены в клиническую практику принципиально новые и более эффективные лекарственные средства, действие которых основано на антицитокиновом принципе . Однако, несмотря на эти успехи, ряд вопросов, касающихся патогенеза отдельных проявлений РА и особенно их лечения, остаются открытыми. К ним относится и проблема анемического синдрома – частого спутника ревматоидного воспаления.

Основной механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – ин.

Анемия хронического воспаления при ревматоидном артрите: патогенез и выбор терапии

Резюме. Анемия - общеклиническая проблема при ревматоидном артрите. Белок гепсидин является отрицательным регулятором абсорбции железа в кишечнике и его мобилизации из депо. Основной биологический эффект гепсидина - снижение уровня железа в циркуляции крови. Рассмотрены несколько исследований частоты и типа анемии при ревматоидном артрите, а также влияние на ее развитие биологических агентов (тоцилизумаба и препаратов группы фактора некроза опухоли-α). Успешное лечение основного заболевания, обусловившего развитие анемии, как правило, позволяет нормализовать имеющиеся гематологические нарушения.

Список использованной литературы

Aapro M., Osterborg A., Gascon P. et al. (2013) Распространенность и лечение анемий при онкологических заболеваниях, железодефицит и специфическая роль внутривенных препаратов железа. Новые подходы в онкологии, 1(21): 5–16.
Andrews N.C. (2008) Forging a field: the golden age of iron biology. Blood, 112(2): 219–230.
Gabay C., Emery P., van Vollenhoven R. et al. (2013) Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet, 381(9877): 1541–1550.
Ganz T. (2003) Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood, 102: 783–788.
Jones G., Sebba A., Gu J. et al. (2010) Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis: the AMBITION study. Ann. Rheum. Dis., 69(1): 88–96.
Möller B., Scherer A., Förger F. et al. (2014) Anaemia may add information to standardised disease activity assessment to predict radiographic damage in rheumatoid arthritis: a prospective cohort study. Ann. Rheum. Dis., 73: 691–696.
Song S.-N.J., Iwahashi M., Tomosugi N. et al. (2013) Comparative evaluation of the effects of treatment with tocilizumab and TNF-α inhibitors on serum hepcidin, anemia response and disease activity in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Res. Ther., 15: R141.
Wilson A. (2004) Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: A systemic review of the literature. Am. J. Med., 116(7A): 50S–57S.
Yoshizaki K., Song S.-N.J., Kawabata H. (2014) Suppressing hepcidin by tocilizumab effectively improve anemia in inflammatory diseases: clinical evidence and basic mechanisms. Blood, 124(21), December.

Анемія хронічного запалення при ревматоїдному артриті: патогенез та вибір терапії

О.О. Гарміш

Ключевые слова:

Anemia of chronic inflammation of rheumatoid arthritis: pathogenesis and choice of treatment

E.А. Garmish

Key words: rheumatoid arthritis, anemia, hepcidin, tocilizumab

Артрит относится к наиболее распространенному заболеванию суставов, которое проходит с воспалительным процессом.

На сегодняшний день артрит, симптомы и проявления все они имеют четкое определение и описание в медицине и остаточно хорошо изучены.

Отметим, что артрит может выступать в качестве отдельного заболевания, так и в качестве проявления другой болезни.

Всего существует более 100 видов артрита, и каждый из них может быть диагностирован как у взрослого пациента, так и у ребенка.

Основные причины появления артрита

Несмотря на то, что артрит во всех формах, в том числе и ревматоитдный, достаточно хорошо изучен, досконально первопричина его развития так и не известна.

Можно выделить лишь основные факторы, которые могут спровоцировать развитие этого заболевания, и на их основе подбирать лечение.

К таким факторам относятся:

Нехватка витаминов и минералов в организме,
Нарушение в гормональном балансе.
Чрезмерная нагрузка на суставы, получение травм различной тяжести.
Инфекционные заболевания, особенно хронические, такие как – грибки, хламидиоз, гонококк.
Заболевания центральной нервной системы.
Нарушения иммунитета.
Постоянные переохлаждения суставов.
Генетическая предрасположенность.
Наследственный фактор.

Причем, что интересно, артрит может по-разному проявляться у каждого человека, и в этом отношении можно разделить проявления на три группы:

Признаки артрита наблюдаются в течение нескольких месяцев, после чего полностью пропадают.
Легкая форма заболевания может на протяжении длительного времени то появляться, то снова уходить в латентный период.
Тяжелая форма артрита, которая приводит к необратимым последствиям и к инвалидности.

Основные симптомы

Симптомы артрита в основном относятся к воспалительному процессу в суставах. Как мы уже говорили выше, такие боли могут иметь спонтанный характер.

Можно отметить, что чаще всего боль проявляется в ночные часы, и после нескольких движений суставами, может полностью пропадать.

Что касается общих симптомов заболевания, то они определяются достаточно просто. В первую очередь указывать на артрит может деформация сустава. В легкой степени деформации сустава происходит нарушение двигательной функции, при тяжелой форме – человек теряет способность двигать конечностью в суставе.

Еще можно отметить разность симптомов при разных формах болезни, так при обычном артрите можно наблюдать отек и увеличение температуры в области пораженного сустава.

В тоже время, при нейродистрофических артритах, температура в области сустава наоборот будет понижаться, доводя сустав до посинения.

При артрите происходит разрушение тканевой прослойки между суставами, в результате чего они начинают соприкасаться. В этой связи можно отметить еще один характерный симптом – хруст.

Впрочем, если хруст наблюдается только иногда и не становится константным, то его нельзя будет рассматривать, как симптом артрита. По звуку можно сказать, что артрит приводит к тому, что хруст становится грубым.

Что касается боли:

При подостром артрите боль слабо проявляется.
При острой форме – боль может быть крайне выражена.
Хронический артрит – боль непостоянна и изменчива.

Симптомы инфекционного артрита

Уже в названии этого типа артрита понятно, что развивается он из-за инфекции. Определить этот тип легко по анализам, которые сразу показывают, какая инфекция является причиной воспаления.

У инфекционного типа есть свои симптомы:

Резко повышается температура.
Появляется озноб.
Головная боль.
Слабость и общее недомогание.
Болезненность и отечность тканей вокруг пораженного сустава.

Лечение в этом случае выбирается в зависимости от типа инфекции. Как только определен возбудитель, назначается лечение антибиотиками.

В случае необходимости проводится внутрисуставная инъекция в коленный сустав или другой сустав, при этом вводятся антибиотики.

Как только острые признаки артрита уходят, лечение продолжается еще на протяжении 14 дней. При своевременном начале терапии, удается полностью исключить повреждение тканей суставов.

Симптомы блуждающего артрита

Блуждающий артрит является как самым загадочным типом, так и самым плохо изученным. В медицине этот тип – разновидность ревматоидного артрита.

Судя по названию, блуждающий артрит может перемещаться от одного сустава к другому. К счастью, этот тип болезни встречается крайне редко.

Причиной развития заболевания считается гемолитический стрептококк группы А. Симптомы болезни:

По утрам отмечается скованность суставов.
Появляются боли.
Слабость и отдышка.
Потеря аппетита.
Нарушение сна.
Потеря веса, как на фото.

После того, как поражение затронуло крупные суставы, оно переходит на мелкие, появляясь в стопах, кистях, челюсти. Иногда отмечается локальная температура, и чаще всего человек теряет возможность выполнять тяжелые физические упражнения, быстро устает.

Ярко симптомы начинают проявляться при перемене погоды.

Лечение здесь подбирается строго по тому, как проявляется заболевание. Методы подбираются врачом в зависимости от возраста пациента, характера и формы болезни.

Чаще всего используются методы лечения противоревматическими препаратами.

Все методы лечения должны включать постельный режим, который продолжается на протяжении 10 дней. Вместе с этим исключается соленая и острая пища. При правильно выбранной тактике, методы лечения позволяют добиться полного выздоровления пациента через 2 месяца.

Что происходит при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит длительное время может развиваться в скрытой форме, практически никак не проявляясь. Известно, что в основе своей ревматоидный тип болезни поражает мелкие суставы рук, но в некоторых случаях могут быть вовлечены и крупные суставы.

Чаще всего поражение симметричное, что приводит к развитию полиартрита, как на фото, при этом с развитием болезни в процесс начинают включаться почки, печень, сердце, нервная система.

Отметим, что ревматоидный артрит может как годами развиваться, так и молниеносно появляться, что вообще приводит к инвалидности пациента, как на фото.

Однако, вне зависимости от того, как будет развиваться ревматоидный артрит, он все равно приводит к деформации суставов, как на фото, и к полной или частичной потере всех двигательных функций.

Из симптомов выделим:

Утомляемость и быстрое наступление усталости.
Скованность суставов по утрам.
Лихорадка, как при гриппе, повышается температура тела.
Мышечные боли, происхождение которых сложно определить.
Похудение и отсутствие аппетита.
Анемия.
Депрессия.
Ревматоидные узелки.
Воспаление тканей вокруг суставов.

Все эти симптомы могут при ревматоидном артрите появляться на разных этапах развития болезни. Температура может быть как общей, так и локальной. А наиболее наглядными симптомами, которые помогают сразу определить тип заболевания, выступают скрюченные и пораженные пальцы рук.

Что касается лечения при ревматоидном артрите, то здесь обязательно присутствует комплексная терапия.

Если обнаруживается инфекционный агент, то лечение продолжается с включением антибиотиков. Вместе с тем, можно использовать и нетрадиционные рецепты, но только как дополнительную терапию.

Общее лечение артрита

Если говорить о методах терапии артрита, то сегодня медицина использует:

Противоотечные, противовоспалительные нестероидные препараты.
Хондропротекторы.
Витамины.
Физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж и грязелечение.

В тех случаях, когда консервативные методы не дают результата, пробегается к оперативному вмешательству. Чаще всего используется артроскоопия – современный хирургический тип лечения.

Метотрексат при ревматоидном артрите применяется врачами чаще, чем другие лекарственные средства. Этот медикамент эффективен как в начале развития заболевания, так и во время необходимости комплексной терапии при длительном течении недуга. Метотрексат при ревматоидном артрите часто назначают больному еще до постановки окончательного диагноза, если у пациента проявляется симптоматика болезни.

Само лекарство оказывает мощное цитостатическое действие, которое замедляет развитие у человека ревматоидного артрита. Сам лекарственный препарат принадлежит к группе антиметаболитов, аналогом которых является фолиевая кислота. Представляет собой кристаллическое порошкообразное вещество желтого или желто-оранжевого цвета. Он практически не растворяется в воде или спирте, неустойчив к световому излучению, гигроскопичен. При действии препарат снабжает фолиевой кислотой ДНК клеток организма больного, что способствует борьбе с симптомами артрита. Большинство фармацевтических фирм и производителей выпускает этот препарат в двух формах:

Таблетки для приема внутрь.
Инъекции.

Если нужно осуществить внутривенную или подкожную инъекцию, то врачи используют лиофилизат или концентрат метотрексата. Из него готовится раствор для уколов. Некоторые производители выпускают уже приготовленную смесь для таких инъекций.

Если больной поддерживает рекомендованный врачами режим, то ему выписывают таблетки. Если пациент этого не делает или у него при приеме таблетированной формы метотрексата возникают определенные проблемы в желудочно-кишечном тракте, то врачи переводят его на подкожные или внутривенные уколы.

Инструкция по применению этого медикамента гласит, что при определении стартовых доз для больного врачи должны учитывать общее состояние его здоровья, активность происходящих в его организме воспалительных процессов, индивидуальные особенности человека. Самостоятельно определить дозировку препарата пациент не сможет. Это должен делать специалист, так как надо учесть множество различных факторов, характерных для конкретного больного, которые можно выявить только при обстоятельном обследовании пациента.

Инструкция по применению гласит, что первые положительные признаки у заболевшего человека появляются через 14-16 дней после начала использования метотрексата. Если болезнь протекает тяжело, то эти сроки сдвигаются, улучшение здоровья больного начнется не ранее 40-50 дней. Но это произойдет при легком течении заболевания. В более сложных случаях первые положительные результаты проявятся не ранее 6 месяцев или через год.

Использование этого лекарства может вызвать такие нежелательные последствия, как:

Развитие энцефалопатии.
Головные боли и головокружения.
Нарушение зрительных образов.
Возникновение сонливости или афазии.
Болевые ощущения в спине.
Напряжение мышц шеи.
Судороги и развитие паралича.
Гемипарез.
Иногда могут возникнуть общая слабость, атаксия, тремор, утомление, беспричинная раздражительность. У человека путается сознание, появляются конъюнктивит, катаракта, повышенное выделение слез.
Может возникнуть кома.

Но это не все побочные эффекты, которые могут развиться при использовании лекарства. При длительном воздействии метотрексата появляются следующие поражения:

Тромбоцитопения.
Анемия.
Гипотензия.
Перикардит.
Тромбоз и т. д.

На респираторную систему человека медикамент может повлиять отрицательно и вызвать фиброз органов дыхания или обострить инфекции в легких.

Поражения желудочно-кишечного тракта — тошнота, стоматит язвенный, диарея, кровотечения из желудка. Возникают рвота, цирроз и фиброз печени, энтерит, затрудняется глотание и т. д.

На коже могут появиться сыпь, угри, экзема, зуд, эритема кожного покрова, волдыри и т. д. Мочеполовая система может ответить на прием лекарства следующими расстройствами: гематурия, нефропатия, фетальные дефекты. Возможно нарушение генерирования сперматозоидов. Могут проявиться и признаки аллергии: сыпь, озноб, крапивница, анафилаксия и т. д. При всех вышеуказанных симптомах больному прекращают выдачу медикамента. Противопоказаниями к применению метотрексата являются:

Печеночная и почечная недостаточность.
Гиперчувствительность человека к некоторым составляющим препарата.
Наличие таких инфекций, как туберкулез, СПИД, гепатит.
Язвы желудочно-кишечного тракта.
Беременность или период кормления ребенка грудью.
Злоупотребление алкоголем.
Дискразия крови.

Обследование больного перед назначением медикамента

Вначале врачи назначают общий анализ крови. При этом обязательно проводится подсчет количества тромбоцитов, лейкоцитов. Необходимы определение билирубина и проведение различных печеночных проб.

Обязательно прохождение рентгенографии. Проводится полное обследование работы почечного аппарата. Над больным необходим постоянный контроль, который осуществляется во время всего курса терапии.

Кровь больного исследуют на так называемый ревматоидный фактор. Самым точным считается анализ кровяной плазмы на цитруллиновые антитела. Положительный результат этого анализа говорит о развитии в теле пациента ревматоидного артрита. Обычно в таком случае форма болезни очень тяжелая. У пораженных заболеванием резко усиливается оседание эритроцитов.

Полностью эту болезнь излечить пока невозможно. Задача врачей состоит в том, чтобы остановить развитие артрита и добиться частичной ремиссии. Поэтому все их усилия направлены на значительное улучшение работы суставов, устранение воспалительного процесса, предотвращение развития таких событий, после которых человек может остаться инвалидом на всю жизнь. Чем раньше начинается лечение, тем это лучше для пациента.

Чтобы снять симптоматику ревматоидного артрита, врачи используют медикаментозную терапию, которая базируется на использовании препаратов двух видов:

Быстрого воздействия.
Модифицирующие медикаменты с медленным (базисным) действием.

Метотрексат относится ко второй группе. Он хорошо подавляет признаки ревматоидного артрита, значительно облегчает состояние больного. Но при лечении с помощью этого медикаментозного средства нужен постоянный контроль над здоровьем пациента. Для этого постоянно проводят лабораторные анализы крови больного, чтобы у него не развилось угнетение защитных функций организма. Вначале лекарство дают в минимальной дозе, а затем, после уточнения диагноза, ее увеличивают в соответствии с индивидуальными особенностями организма заболевшего человека.

Для снятия болевого синдрома врачи могут назначить обезболивающие препараты, которые человек должен принимать вместе с основными медикаментами. При очень тяжелой форме артрита могут быть порекомендованы наркотические анальгетики.

Так как у этого лекарства много побочных эффектов, то при первых же симптомах врачи перестают давать это лекарство пациенту, чтобы не вызвать осложнений.

Так как положительный клинический эффект наступает постепенно, то обычно курс терапии этим препаратом длится не менее полугода. Для усиления воздействия метотрексата и устранения некоторых побочных явлений, возникающих при его использовании, лекарство применяют вместе с такими веществами, как:

Циклоспорины.
Лефлуномиды.
Гидроксихлорохины.
Сульфасалазины.

Это дает возможность облегчить течение ревматоидного артрита у большинства заболевших людей. Количество излеченных больных путем использования только метотрексата достигает 80%. Но остальная часть пациентов не может быть вылечена только этим лекарством. Поэтому и нужны комбинации с другими медикаментами. Лечебный процесс продолжается сравнительно долго. Если у пациента резистентная к метотрексату форма артрита, то врачи подавляют ее при помощи противовоспалительных медикаментов из группы глюкокортикоидов. Могут быть назначены такие биологические препараты, как инфликсимаб или ритуксимаб.

Подавление иммунной системы во время излечения от ревматоидного артрита нерационально с точки зрения здоровья пациента. Это ведет к заражению его организма различными инфекциями.

Поэтому врачи вынуждены использовать метотрексат, так как на сегодня он позволяет устранить воспаления суставов при ревматоидном артрите и, при этом частично подавляя иммунитет, не допустить осложнений.

В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги сразу после установки диагноза назначают Метотрексат при ревматоидном артрите. Эксперты Американской коллегии ревматологов также предлагают применять в первую очередь «золотой стандарт» лечения системного заболевания. Лекарственный препарат отвечает принципам программы «Treat to Target - Т2Т» («Лечение до достижения цели»), которая была разработана в 2008 году представителями 25 стран Европы, Северной и Латинской Америки, Австралии и Японии. Она включает в себя стратегические терапевтические подходы, обеспечивающие наилучшие результаты в лечении патологии.

Описание препарата Метотрексат

Метотрексат является цитостатическим препаратом из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Цитостатиками называют противоопухолевые лекарственные средства, которые нарушают процессы роста и развития тканей, в том числе злокачественных. Они негативно влияют на механизм деления и восстановления клеток. Наиболее чувствительны к цитостатикам быстро делящиеся клетки, в том числе клетки костного мозга. Благодаря такому свойству цитостатические препараты применяются для лечения аутоиммунных заболеваний. Угнетая образование лейкоцитов в кроветворной ткани костного мозга, они подавляют иммунитет.

Иммуносупрессивная терапия является основой лечения ревматоидного артрита, поскольку заболевание является аутоиммунным. При аутоиммунных патологиях защитные силы организма начинают бороться со своими собственными клетками, разрушая здоровые суставы, ткани и органы. Иммуносупрессивная терапия приостанавливает развитие симптомов и затормаживает разрушительные процессы в сочленениях. Цитостатики сдерживают рост соединительной ткани в суставе, которая постепенно разрушает хрящи и субхондральные отделы костей (прилегающие к сочленению, покрытые хрящевой тканью).

Действие Метотрексата основано на блокировании дигидрофолатредуктазы (фермента, расщепляющего фолиевую кислоту). Препарат нарушает синтез тимидинмонофосфата из дизоксиуридинмонофосфата, блокируя образование ДНК, РНК и белков. Он не позволяет клеткам вступать в период S (фаза синтеза дочерней молекулы ДНК на матрице родительской молекулы ДНК).

Метотрексат относится к препаратам первого ряда, применяемым при базисной терапии ревматоидного артрита. Он подавляет выработку не только иммунокомпетентных клеток, но также синовиоцитов (клетки синовиальной мембраны) и фибробластов (основные клетки соединительных тканей). Угнетение процесса размножения этих клеток помогает предотвратить деформацию и воспаление сочленения. Метотрексат останавливает костные эрозии, которые возникают в результате атаки активно разрастающихся тканей синовиальной оболочки сустава.

Метотрексат при ревматоидном артрите позволяет добиться стойкой ремиссии. Клинический эффект сохраняется даже после его отмены.

Токсичность Метотрексата

Метотрексат является самым токсичным антагонистом фолиевой кислоты. Вследствие нарушения метилирования дезоксиуридинмонофосфата происходит его накопление и частичное превращение в дезоксиуридинтрифосфат. Дезоксиуридинтрифосфат концентрируется в клетке и встраивается в ДНК, вызывая синтез дефектной ДНК. В ней тимидин частично замещен уридином. В результате патологических процессов развивается мегалобластная анемия.

Мегалобластной анемией называют состояние, при котором в организме возникает дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Фолиевая кислота (наряду с железом) принимает участие в синтезе эритроцитов. Эти клетки крови играют важную роль в кроветворении и функционировании всего организма.

При недостатке фолиевой кислоты образуются измененные по форме и размеру эритроциты. Их называют мегалобластами. Мегалобластная анемия вызывает кислородное голодание организма. Если патологическое состояние наблюдается длительное время, оно приводит к дегенерации нервной системы.

При лечении Метотрексатом возникают побочные реакции, характерные для мегалобластной анемии. Происходит угнетение функции кроветворения. При превышении рекомендуемых доз возникают:

тошнота;
рвота;
понос.

Если при наличии подобных симптомов лекарственный препарат не отменяют, развиваются серьезные заболевания пищеварительного тракта. Иногда наблюдаются почечный канальциевый ацидоз (снижение вывода с мочой кислот) и корковая слепота (нарушение функции зрения).

Метотрексат в организме практически не распадается. Он распределяется в биологических жидкостях и на 80–90% выводится почками в неизменном виде. При нарушениях работы почек медикаментозный препарат накапливается в крови. Его высокие концентрации могут вызвать повреждение почек.

При длительном лечении может развиться цирроз печени и остеопороз (особенно в детском возрасте). На фоне приема Метотрексата возникает:

дерматит;
стоматит;
чувствительность к свету;
гиперпигментация кожи;
светобоязнь;
фурункулез;
конъюнктивит;
слезотечение;
лихорадка.

Крайне редко следствием терапии Метотрексатом становятся алопеция (выпадение волос) и пневмонит (атипичный воспалительный процесс в легких).

Проведенные исследования подтвердили связь проявления побочных эффектов при лечении Метотрексатом с недостатком в организме фолиевой кислоты. В процессе терапии ревматоидного артрита клеточные запасы фолатов стремительно уменьшаются. Одновременно наблюдается увеличение концентрации гомоцистеина. Гомоцистеином называется аминокислота, образующаяся в ходе метаболизма метионина. Расщепление гомоцистеина требует достаточного уровня фолиевой кислоты. При ее недостатке уровень гомоцистеина в крови критически повышается. Его высокая концентрация увеличивает риск атеросклеротического поражения сосудов и ускоряет процессы тромбообразования.

Большое повышение концентрации гомоцистеина обусловлено склонностью к его накоплению у больных ревматоидным артритом. Лечение Метотрексатом усиливает негативный процесс, особенно на этапе, когда достижение терапевтического эффекта требует повышения доз препарата.

Назначение фолиевой кислоты во время терапии Метотрексатом позволяет снизить опасный уровень гомоцистеина и уменьшить вероятность развития нежелательных последствий. Она помогает уменьшить риск развития критических состояний у пациентов, у которых наблюдаются сопутствующие сердечно–сосудистые заболевания.

Лечение фолиевой кислотой позволяет избежать и других побочных реакций, возникающих при лечении Метотрексатом. Если ее назначают сразу после начала курса терапии базовым препаратом или на протяжении первых 6 месяцев лечения, частота появлений нарушений со стороны желудочно–кишечного тракта уменьшается на 70%. Фолиевая кислота позволяет минимизировать риск развития болезней слизистых оболочек и алопеции.

Фолиевая кислота при ревматоидном артрите принимается ежедневно на протяжении всего периода лечения Метотрексатом. Дозировка препарата подбирается врачом индивидуально. Исключением является день приема Метотрексата.

Суточную дозу можно принимать уже утром следующего дня. Это позволит купировать неблагоприятные реакции на самых ранних этапах их развития. Кроме того, может быть назначен режим приема фолиевой кислоты, при котором ее недельная доза выпивается 1 раз в неделю. Препарат надо употреблять не ранее, чем через 12 часов после приема Метотрексата.

Терапия Метотрексатом ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита Метотрексатом начинают иногда даже до подтверждения диагноза, особенно в случаях, когда патология быстро прогрессирует. Чем дольше развивается заболевание, тем выше вероятность инвалидизации и смерти больного. Поэтому активность ревматоидного процесса необходимо как можно скорее затормозить.

Как правило, одноразовая еженедельная инъекция умеренных доз лекарственного средства позволяет добиться желаемого результата уже через 1-1,5 месяца после начала лечения. В некоторых случаях необходимы двойные или тройные дозы препарата, чтобы вызвать необходимый клинический эффект и поддержать его.

Поскольку полная ремиссия наступает крайне редко, лечение продолжают длительное время. Минимальный курс лечения длится полгода. В 60% случаев удается получить необходимый клинический результат. Чтобы его закрепить, монотерапию продолжают 2-3 года. При длительном использовании эффективность Метотрексата не снижается.

Отменять препарат резко нельзя. Прекращение лечения может вызвать обострение заболевания. Если необходимо скорректировать дозу в сторону понижения, делают это постепенно.

Если монотерапия не оказывает нужное воздействие на патологический процесс, Метотрексат комбинируют с одним или двумя лекарственными препаратами базисной терапии. Лучшие результаты в лечении наблюдались после применения сочетания Метотрексата с Лефлуномидом. Лефлуномид (Арава) оказывает похожее действие. Если принять оба препарата, они усилят действие друг друга.

Стойкий положительный результат обеспечивает терапия Метотрексатом в комбинации с Циклоспорином или Сульфасалазином. Сульфаниламидный препарат Сульфасалазин помогает добиться существенного улучшения самочувствия больных, у которых заболевание развивается медленно.

Когда патология трудно поддается лечению, врач назначает комбинацию из 3 препаратов: Метотрексата, Сульфасалазина и Гидроксихлорохина. При использовании комбинированных схем назначаются средние дозировки лекарств.

Во время лечения Метотрексатом и на протяжении 6 месяцев после его отмены необходимо использовать надежные способы контрацепции. Медикаментозное средство негативно влияет на развитие плода и может вызвать самопроизвольный аборт. У мужчин происходит снижение количества спермы.

Лечение псориатического артрита

Псориатическим артритом называют хроническое системное заболевание, ассоциированное с псориазом. Псориатический артрит диагностируют у 13-47% больных псориазом. Многочисленные исследования подтвердили аутоиммунный характер воспалительного процесса в суставах. Поэтому для его лечения чаще всего используются препараты базисной терапии. Они позволяют замедлить прогрессирование патологии и добиться позитивных изменений, которые недостижимы при других методах лечения.

Модифицирующие свойства Метотрексата при псориатическом артрите не вызывают сомнений. Они доказаны многолетним опытом. Препарат демонстрирует оптимальное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитостатическими лекарственными средствами.

Метотрексат при псориатическом артрите используется не только для замедления разрушительных процессов в суставах, но и для снижения дерматологических проявлений. Медикамент является препаратом выбора при лечении генерализованного экссудативного, эритродермического и пустулезного псориатического артрита. Он помогает облегчить состояние больных, страдающих от наиболее тяжелых форм дерматоза.

Программа лечения разрабатывается врачом индивидуально. Начинают терапию с малых или средних доз. Уколы делают еженедельно. При отсутствии результата дозировка может быть увеличена в два раза. После появления стойкого терапевтического эффекта дозу снижают. Метотрексат можно принимать не только парентерально, но и внутрь.

Существенное улучшение состояния больных возникает уже через 3-4 недели после первого приема препарата. К концу второго месяца все показатели суставного синдрома снижаются в 2-3 раза. Отличные результаты демонстрирует терапия Метотрексатом в отношении кожных проявлений. Практически у всех больных прекращается прогрессирующая стадия псориаза. Такая высокая эффективность лекарственного средства обусловлена не только его иммуносупрессивным действием, но и противовоспалительным.

За 6 месяцев терапии позитивная динамика дерматоза развивается у 90% больных, о чем свидетельствуют многочисленные отзывы. Почти каждому пятому пациенту удалось получить полную ремиссию суставного синдрома.

Каковы причины дефицита витамина B12?

60% людей с ревматоидным артритом страдают от анемии

Пациентам с ревматоидным артритом нужен витамин В12

Список использованной литературы

Анемія хронічного запалення при ревматоїдному артриті: патогенез та вибір терапії

Anemia of chronic inflammation of rheumatoid arthritis: pathogenesis and choice of treatment

Изменения тромбоцитов

Ревматоидный васкулит

Клинические синдромы ревматоидного васкулита

Синдром Фелти

Анемия при ревматоидном артрите ANEMIA AND RHEUMATOID ARTHRITIS Текст научной статьи по специальности Медицина и здравоохранение

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы Ватутин Н. Т. Калинкина Н. В. Смирнова А. С.

Abstract 2010 year, VAK speciality 14.00.00, author Vatutin N. T. Kalinkina N. V. Smirnova A. S. The Journal of V.N.Karazin Kharkiv National University, series Medicine

Витамин В12 при ревматоидном артрите

Каковы причины дефицита витамина B12?

60% людей с ревматоидным артритом страдают от анемии

Пациентам с ревматоидным артритом нужен витамин В12

Артрит

Медиками найдены необычные симптомы при ревматоидном артрите

Боль в суставах – не единственный симптом ревматоидного артрита

Ушибы и синяки – частый симптом при ревматоидном артрите

Анемия может быть следствием воспаления при ревматоидном артрите

Ревматоидные узелки – еще один симптом у 50% лиц с ревматоидным артритом

Синдром сухого глаза – это симптом аутоиммунных заболеваний

Артрит и анемия

Причина развития анемии при артрите

Механизм развития

Симптоматика

Методы диагностики

Лечебные мероприятия

Профилактика

Анемия у больных ревматоидным артритом: особенности патогенеза, диагностики и лечения

О статье

Анемия хронического воспаления при ревматоидном артрите: патогенез и выбор терапии

Список использованной литературы

Анемія хронічного запалення при ревматоїдному артриті: патогенез та вибір терапії

Anemia of chronic inflammation of rheumatoid arthritis: pathogenesis and choice of treatment

Основные причины появления артрита

Основные симптомы

Симптомы инфекционного артрита

Симптомы блуждающего артрита

Что происходит при ревматоидном артрите

Общее лечение артрита

Обследование больного перед назначением медикамента

Описание препарата Метотрексат

Токсичность Метотрексата

Терапия Метотрексатом ревматоидного артрита

Лечение псориатического артрита

Аннотация
научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы Ватутин Н. Т. Калинкина Н. В. Смирнова А. С.