Вторичная химиопрофилактика туберкулеза. Как происходит химиопрофилактика туберкулеза. Когда назначается химиопрофилактика

Химиопрепараты применяются не только для лечения больных туберкулезом, но также с целью профилактики этого заболевания у практически здоровых людей. Фтизиатры убедительно доказали эффективность этого метода. Так, по данным С. И. Ковалевой и соавт. (1986), в результате правильного применения химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом лиц из контакта уменьшается в 4-9 раз, лиц с виражем туберкулиновых проб в 4-8 раз, психически больных в 12 раз, больных силикозом в 8 раз; эффективность химиопрофилактики сохраняется в течение 3-5 лет.

Согласно решению XV Международной конференции фтизиатров, принято различать первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза. Первичная химиопро-филактика имеет целью предупредить заболевание у неинфицированных людей (с отрицательной реакцией на туберкулин). При вторичной химиопрофилактике препараты вводят инфицированным, у которых клинико-рентгенологические симптомы активного процесса отсутствуют, но имеется повышенный риск заболевания.

Химиопрофилактика применяется по определенным строго ограниченным показаниям. Нет основания рассматривать первичную химиопрофилактику как широкое мероприятие по предупреждению инфицированности. Только вакцинация БЦЖ является надежным методом профилактики туберкулеза у неинфицированных. Назначение химиопрофилактики неинфицированному допустимо на ограниченный срок, если проведение вакцинации по-чему-либо невозможно или при наличии большого риска заражения.

Существенными условиями достижения эффективности химиопрофилактики являются правильный и обоснованный отбор соответствующего контингента и тщательный контроль за ежедневным приемом препаратов в течение всего курса химиопрофилактики.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В современных эпидемиологических условиях наиболее угрожаемыми в отношении риска заболевания туберкулезом и показанными к химиопрофилактике являются следующие группы детей и подростков:

• 1) находящиеся в контакте с больными активной формой туберкулеза (в первую очередь с бактериовыделителями);
• 2) впервые инфицированные туберкулезом («виражные»);
• 3) лица с высокой чувствительностью к туберкулину.

В связи с тем что химиопрофилактика показана только практически здоровым детям и подросткам, перед решением вопроса о ее назначении необходимо обследование для исключения активного туберкулеза. Химиопрофилактику следует назначать в наиболее угрожаемые в отношении заболевания туберкулезом периоды жизни ребенка (подростка). При этом применяется один из препаратов производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), в основном изониазид. При плохой его переносимости возможно применение фтивазида. Рекомендуемая суточная доза фтива-зида 20-30 мг, изониазида 8-10 мг на 1 кг массы тела. Суточную дозу препарата следует принимать ежедневно утром перед едой. Через 20-30 мин после приема препарата ребенок получает комплекс витаминов, обязательно содержащий витамины В6 (30-50 мг в день) и С. Перед назначением курса химиопрофилактики проводится беседа с родителями в присутствии ребенка (подростка), о важности точного выполнения гигиенического режима и регулярного приема препарата.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить в учреждениях для детей и подростков, где они постоянно находятся или обучаются, и в этом случае весь курс проводится персоналом общей медицинской сети, который проходит специальную подготовку. При назначении химиопрофилактики фтизиатр-педиатр заполняет на ребенка (подростка) процедурный лист с указанием препарата, дозировки и длительности применения, а затем процедурный лист направляют в то учреждение, где ребенок (подросток) находится. По этим указаниям медицинская сестра соответствующего учреждения выполняет назначение и ведет ежедневный контроль за приемом препарата. В этот период ребенку (подростку) бесплатно выдается молоко. По окончании курса процедурный лист возвращают в детское отделение диспансера, где лечащий врач вносит его в историю развития ребенка. Эта система позволяет проводить контролируемый прием препарата и следить за его переносимостью. При каком-либо побочном действии ребенка (подростка) немедленно направляют в диспансер.

Если курс химиопрофилактики проводится в домашних условиях, препараты (изониазид или фтивазид) выдают на 5-7 дней. Для контроля за их приемом заполняют «Карту антибактериального лечения больного туберкулезом» (форма 81-а). Участковая медицинская сестра следит за регулярным приемом препарата, контролирует обращение за повторной дозой, за доставкой мочи на контрольный анализ. Если родители не являются в назначенное время, она вызывает ребенка на прием, посещает его на дому. Непрерывный курс химиопрофилактики должен длиться не меньше 2 мес. После окончания курса проводится проверка общего состояния ребенка и его чувствительности к туберкулину. Во время приема препарата необходимо следить за состоянием кожи: на руках и ногах может появиться сыпь и зуд, а в крови - умеренная эозинофилия. В этих случаях прием препарата следует отменить. Если в домашних условиях нарушается регулярность приема, рекомендуется направить ребенка в учреждение санаторного типа.

У детей и подростков из вновь выявленных очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят следующим образом. Все дети и подростки, проживающие в таком очаге, проходят полное обследование в диспансере. При этом необходимо установить инфицированы ли дети и по возможности уточнить (путем сопоставления результатов туберкулиновых проб в динамике со временем проведения ревакцинации) время первичного инфицирования. Инфицированным детям и подросткам назначают химиопрофилактику курсами по 2-3 мес 2 раза в год. В дальнейшем необходимость повторного курса химиопрофилактики возникает в наиболее напряженные периоды жизни ребенка (подростка). Сюда относятся нарастание чувствительности к туберкулину, усиление учебной или физической нагрузки, перенесенные заболевания, травмы или оперативные вмешательства, а также усиление опасности контакта с больным, которая может возникнуть при прогрессировании туберкулеза у последнего.

В большинстве случаев инфицирование и заболевание детей и подростков, контактирующих с бактериовыдели-телем, возникает в период ухудшения эпидемиологической обстановки в очаге (в основном в местах проживания больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, а также больных алкоголизмом) или при ослаблении иммунитета у контактирующих. При наличии особенно отягощающих условий (контакт с матерью, больной открытой формой туберкулеза, двойной контакт, пребывание в очаге постоянного бактериовыделителя с лекарственной устойчивостью) может возникнуть необходимость химиопрофилактики у детей раннего возраста. Инфицированным детям из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят в течение первых 2-3 лет. В последующие годы химиопрофилактику назначают лишь при симптомах неблагополучия (усиление чувствительности к туберкулину и особенно появление гиперергических реакций на туберкулин, острые, длительные заболевания, травмы, хирургическое вмешательство, прогрессирование процесса у бактериовыделителя). При проведении химиопрофилактики детям и подросткам, имеющим контакт с бактериовыделителем, следует широко использовать направление их в детские санаторные учреждения. Этим осуществляется их изоляция от источника инфекции и контроль медицинского персонала за приемом препаратов.

Одним из важнейших показаний к проведению химиопрофилактики является вираж туберкулиновой реакции или резкое нарастание туберкулиновой чувствительности в отдаленный срок (1-3 года) после ревакцинации, которые представляют собой проявление первичного инфицирования у детей и подростков. В настоящее время заболевания туберкулезом у детей возникают преимущественно у вновь инфицированных в первые 1-2 года после изменения туберкулиновой чувствительности. Своевременное проведение у таких детей химиопрофилактики на фоне комплекса оздоровительных мероприятий охраняет от развития заболевания не только в ближайшие, но и в последующие годы, а также препятствует образованию кальцинатов.

При появлении подозрения на первичное инфицирование ребенок (подросток) должен быть направлен в детское отделение диспансера, где он проходит подробное клинико-рентгенологическое обследование. Проводят также повторную туберкулинодиагностику и сопоставление туберкулиновой чувствительности в динамике со сроками предшествующих прививок БЦЖ. Если заболевание туберкулезом исключается, ребенку (подростку) назначается курс химиопрофилактики сроком на 3 мес. Этот курс рекомендуют проводить в санаторном учреждении, где обеспечены регулярный прием препаратов, своевременное обнаружение побочных явлений и их устранение, а также гигиенический режим. После окончания курса химиопрофилактики в преобладающем большинстве случаев отмечается снижение интенсивности туберкулиновой реакции.

Во всех случаях важное значение имеет обследование семьи на туберкулез. Выявление источника инфицирования уменьшает опасность повторной инфекции после проведения курса химиопрофилактики.

Химиопрофилактика также показана детям и подросткам с повышенной (гиперергической) чувствительностью к туберкулину. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ при размере папулы 17 мм и более или при меньшем размере инфильтрата, но при наличии везикуло-некротической реакции либо лимфангита считается гиперергической. При других методах туберкулинодиагностики, применявшихся ранее, гиперергическими признаются реакции на пробу Манту с 5 ТЕ при размере папулы в 20 мм и более, на пробу Пирке - 12 мм и более. Гиперергическая чувствительность к туберкулину выявляется в основном у ранее инфицированных детей старшего возраста и подростков.

Дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин направляются в диспансер для подробного обследования. При выявлении у них следов перенесенного туберкулеза рекомендуется проводить дальнейшее обследование в стационарных условиях. При отсутствии явлений активного туберкулеза детям (подросткам) с гиперергическими реакциями на туберкулин назначают 3-месячный курс химиопрофилактики (изониазидом). Снижение чувствительности к туберкулину указывает на положительный эффект химиопрофилактики. В случае устойчивого характера гиперергии или при усилении реакции курс химиопрофилактики следует повторить через 6 мес. Повторный курс следует проводить во избежание развития устойчивости путем сочетания препаратов групп ГИНК и этамбутола.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА У ВЗРОСЛЫХ

Химиопрофилактику проводят в следующих группах взрослого населения:

• 1) у контактирующих с бактериовыделителями. Эффективность химиопрофилактики у контактирующих доказана многими экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями, которые были проведены в последние годы. Если имеются основания предполагать ослабление защитных сил организма контактирующего или возможность частого и массивного заражения, рекомендуется либо продление 2-3-месячного срока или проведение курсов 2 раза в год по 3 мес (с двумя перерывами по 3 мес). При продолжающемся контакте с бактериовыделителем курсы химио-профилактики следует проводить в течение 2-3 лет. В дальнейшем, особенно при контакте с больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, курс химио-профилактики иногда целесообразно повторить (при обострении процесса у больного или после перенесенного заболевания, ослабляющего иммунитет у контактирующего) ;
• 2) у лиц с большими остаточными изменениями в легких, выявленными при профилактических обследованиях (подгруппа VIIB). При этом амбулаторные курсы химиопрофилактики рекомендуется проводить при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма или при обострении сопутствующих хронических заболеваний;
• 3) у больных силикозом. В группах риска они занимают важное место, так как заболеваемость туберкулезом у них наблюдается значительно чаще. По данным некоторых исследователей, с помощью химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом у больных силикозом снижалась в 14 раз. И. С. Ковалева и соавт. (1977) отмечают, что за 9 лет наблюдения за больными силикозом (Ростовский угольный бассейн), проходившими курс химиопрофилактики, заболеваемость туберкулезом у них была в 9,4 раза ниже, чем в контрольной группе. Столь благоприятные результаты химиопрофилактики наблюдались в основном при I и II стадиях силикоза. Эти исследователи рекомендуют проводить химиопрофилактику у больных силикозом 1 раз в год в течение 3-4 мес в осен-не-зимнее время в течение 3 лет подряд с последующим 2-летним перерывом. Химиопрофилактику у больных силикозом надо проводить под контролем на здравпункте (для работающих) или в процедурном кабинете поликлиники (для неработающих). Общий контроль за химио-профилактикой осуществляет участковый фтизиатр;
• 4) у лиц, у которых нормергическая туберкулиновая реакция переходит в резко выраженную, что вызывает подозрение на происшедшую реинфекцию или переход инфицирования в заболевание;
• 5) при установлении виража туберкулиновой чувствительности;
• 6) у лиц, состоящих в III и VIIA группах диспансерного учета. Сезонные амбулаторные противорсцидивные курсы химиотерапии показаны при наличии больших остаточных изменений или хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь, психические заболевания), хронического алкоголизма или наркомании, а также при угрозе рецидива в связи с появлением других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма (перенесенные острые заболевания, переутомление, ухудшение условий жизни);
• 7) у лиц, относящихся к группам повышенного риска (проходящие курс иммунодепрессивной терапии, которая включает кортикостероиды; страдающие ретикулоэндоте-лиозами, сахарным диабетом и др.), а также у лиц после гастрэктомии.

Химиопрофилактику у взрослых проводят, как правило, одним из препаратов первого ряда, чаще всего изо-ниазидом. Некоторые фтизиатры опасались, что прием только одного препарата может вызвать к нему лекарственную устойчивость. Однако клинические наблюдения показали, что эффективность изониазида сохраняется и после проведения курса химиопрофилактики. В случае возникновения побочных явлений изониазид отменяют на 3 дня. После перерыва они обычно не возобновляются. При непереносимости всех препаратов группы ГИНК следует назначить другой препарат (ПАСК, этионамид или протионамид). Для лучшей переносимости химиопрепаратов рекомендуется одновременное назначение пиридоксина (витамин В 6) и тиамина (витамин B 1).

Для организации систематического контроля за регулярным приемом химиопрепаратов желательно проведение химиопрофилактики в процедурном кабинете диспансера или в медсанчасти (здравпункте) по месту работы. Но если это почему-либо невозможно, препарат выдают на руки больному в количестве, необходимом не больше, чем на 7 дней.

Имеются наблюдения о преимуществе применения интермиттирующего метода химиопрофилактики, благодаря которому заболеваемость у контактирующих в очагах туберкулезной инфекции снизилась до 0,7% против 3,4% при ежедневном неконтролируемом и 12,8% в контрольной группе.

Важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц из группы повышенного риска, особенно среди детей и подростков, играет химиопрофилактика, которая в нашей стране проводится с 1962 года.

Различают химиопрофилактику первичную, вторичную, противорецидивную .

Первичная химиопрофилактика проводится у неинфицированных лиц из очагов туберкулезной инфекции, имеющих отрицательную туберкулиновую реакцию. Цель первичной химиопрофилактики снизить первичную инфицированность и заболеваемость туберкулезом, подавить туберкулезную инфекцию в предаллергическом (инкубационном) периоде.

Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным людям. Ее цель – снизить заболеваемость туберкулезом у лиц уже впервые инфицированных (виражных), снизить чувствительность к туберкулину у людей с гиперергическими туберкулиновыми пробами и воздействовать на экзогенную суперинфекцию у людей с положительной туберкулиновой пробой, находящихся в контакте с бактериовыделителями.

Противорецидивная химиопрофилактика проводится лицам, переболевшим туберкулезом. Ее цель предупредить активацию эндогенной инфекции при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма и при обострении хронических сопутствующих заболеваний.

Показания для химиопрофилактики .

Химиопрофилактика назначается:

здоровым людям (взрослым, подросткам, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире;

детям и подросткам, находящимся в семейном контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения;

животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах;

детям и подросткам, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы;

детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л;

туберкулиноположительным детям после перенесенных кори или коклюша;

детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии некроза, везикулы, лимфангоита независимо от размера папулы);

взрослым с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете в VII группе при обострении сопутствующих заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз I-II стадии, алкоголизм, при лечении кортикостероидными гормонами, иммунодепресантами по поводу различных неспецифических заболеваний).

Методика химиопрофилактики.

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере (кабинете) для исключения активного туберкулеза.

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Изониазид назначается детям и подросткам в дозе 8-10 мкг/кг в сутки. Суточная доза изониазида назначается в один прием через 15-20 минут после ужина ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод). Взрослым применяется только интермиттирующий метод 0,6 г в сутки.

В случае появления побочных реакций на изониазид (эозинофилия, аллергические дерматиты, парестезии, головокружения, боли в сердце и др.) последний отменяется. Проводится десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Изониазид в дальнейшем заменяется другим препаратом группы ГИНК (фтивазид, метазид из расчета 30 мг на 1 кг массы тела). Лицам, перенесшим вирусный гепатит, химиопрофилактика назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гепатита. Длительность химиопрофилактики лицам IV группы (контактам) зависит от эпидемической характеристики туберкулезного очага. Изониазид назначается в течение первого года наблюдения на 3 месяца. Повторный курс химиопрофилактики назначается по показаниям.

При продолжении контакта с бактериовыделителем более 2-3 лет детям и подросткам химиопрофилактика повторяется по следующим показаниям:

у больного-бактериовыделителя наблюдается обострение процесса;

у ребенка диагностируется вираж или отмечается усиление туберкулиновой чувствительности;

после перенесенных ребенком острых неспецифических заболеваний (пневмония, тяжелые формы гриппа, корь, коклюш и др.).

Детям и подросткам из семейного контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения и с виражом туберкулиновой пробы химиопрофилактика назначается сразу после выявления больного или установления виража. Проводится один курс химиопрофилактики. Новорожденным из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактика проводится через 8 недель после вакцинации БЦЖ – срока необходимого для развития иммунитета. На этот период дети подлежат обязательной изоляции (помещения в дом ребенка, госпитализации бациллярного больного с последующим проведением тщательной заключительной дезинфекции в квартире). Химиопрофилактика взрослым лицам, наблюдающимся в VII группе, проводится по 3 месяца однократно при обострении сопутствующих или присоединении интеркуррентных заболеваний. Взрослым с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких в период лечения преднизолоном 20 мг и более по поводу различных заболеваний (лейкоз, бронхиальная астма, полиартрит, коллагеноз, саркоидоз) химиопрофилактика проводится в течение 4-6 месяцев независимо от времени года.

Организация химиопрофилактики .

Химиопрофилактика назначается и контролируется фтизиатрами. Осуществляют химиопрофилактику медицинские сестры (участковые, процедурных кабинетов, здравпунктов, фельдшера ФАПов).

Перед проведением химиопрофилактики проводится беседа с людьми, им объясняется цель и значение химиопрофилактики, важность регулярного приема изониазида.

Необходимо организовать контроль за проведением химиопрофилактики (прием препаратов в присутствии средних медработников, под контролем родственников). Дети и подростки могут принимать изониазид в яслях-садах, школах-интернатах, общеобразовательных школах под контролем медицинского персонала этих учреждений.

Для лиц, принимающих изониазид на дому, последний выдается не более, чем на 7 дней.

Противопоказаниями к химиопрофилактике являются эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, декомпенсированные пороки сердца, органические заболевания печени и почек с нарушением их функции, беременность.

Сведения о химиопрофилактике (суточная доза, дата начала и дата окончания) регистрируются в процедурном листе и медицинской карте амбулаторного больного.

30. Химиопрофилактика назначается лицам групп риска, включая ВИЧ-инфицированных детей, подростков, взрослых, у которых после комплексного обследования локальный туберкулезный процесс не выявлен и осуществляется под непосредственным контролем (прием каждой дозы) медицинского персонала в условиях детских учреждений санаторного типа или организованных коллективов.

31. Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид (Н). Суточная доза Н назначается в один прием, ежедневно, из расчета 5 мг/кг массы.

32. При вираже туберкулиновых реакций (нормергия, гиперергия) длительность курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Лицам, ранее инфицированным микобактериями туберкулеза, при выявлении гиперергической реакции химиопрофилактика проводится изониазидом и этамбутолом в течение 2 месяцев. Этамбутол назначается из расчета 15 мг/кг массы тела. Перед назначением этамбутола необходима консультация окулиста. С целью лучшей переносимости препаратов одновременно назначают поливитамины, в составе которых имеются витамины А и В.

33. При появлении побочных реакций на прием Н (эозинофилия, аллергический дерматит, диспепсические расстройства, парестезии и т.д.) необходимо дополнительное обследование (анализ крови, мочи). При появлении побочных реакций Н отменяется на 5-7 дней. При аллергических реакциях назначается десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. При появлении непереносимости при повторном назначении Н химиопрофилактика отменяется. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту химиопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.

34. Химиопрофилактика контактным лицам из очагов туберкулезной инфекции (в том числе и из очагов смерти неизвестных ПТД) показана при наличии виража и гиперергических реакций на момент взятия на учет и проводится однократно.

35. Всем детям до 1 года жизни из очагов туберкулезной инфекции с бактериовыделением проводится химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев (3Н) после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.

36. Химиопрофилактика (3Н) показана также детям и подросткам, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим базовую гормональную (цитостатическую) терапию.

37. Противопоказанием для назначения химиопрофилактики является эпилепсия, органические поражения ЦНС, заболевания печени и почек с нарушением их функции.

38. Химиопрофилактика назначается и контролируется врачами противотуберкулезных диспансеров. Осуществляют химиопрофилактику медицинские работники медицинских пунктов, врачебных амбулаторий, отделения врачей общей практики, в школах, в детских садах, средних учебных заведениях.

39. Данные о химиопрофилактике заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 026/у), в медицинскую карту случая туберкулеза ТБ 01, ежедневно фиксируется в «листе контроля выполненного лечения».

40. Химиопрофилактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым проводится однократно:

1) всем, при установлении положительного ВИЧ-статуса, не проживающим в контакте с больным туберкулезом;

2) проживающим в контакте с больным легочным или внелегочным туберкулезом независимо от бактериовыделения.

41. Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулезных диспансеров, только после исключения активного туберкулеза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования и проводится изониазидом (Н) из расчета 5 мг/кг веса (не более 0,3г) в сочетании с пиридоксином - 25 мг в сутки, в ежедневном режиме в течение 6 месяцев.

42. У ВИЧ-инфицированных лиц, не состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, химиопрофилактика контролируется персоналом центров СПИД, КИЗов и лечебных учреждений, наблюдающих ВИЧ-инфицированных лиц. В редких случаях химиопрофилактика проводится под контролем родителей, родственников, которым выдаются лекарства под расписку, сроком не более 10 дней.

43. Химиопрофилактика среди виражных детей проводится 1 раз.

Применение БЦЖ вакцины

44. Вакцина БЦЖ (Bacielle Calmette-Guerin) представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. К вакцине должен прилагаться стандартный растворитель. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей.

45. Вакцинацияноворожденных в роддоме должна проводиться в первые 4 дня рождения, после разъяснения о последствиях не вакцинирования и возможных реакциях и осложнениях в прививочном кабинете, в присутствии и с письменного согласия мамы ребенка. К вакцинации должны допускаться новорожденные после осмотра педиатром, с оформлением допуска к прививке в истории новорожденного. Вакцинацию новорожденных должна проводить медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению прививок. Если мать по состоянию здоровья не может присутствовать в прививочном кабинете, то это должен делать медицинский персонал с письменного согласия матери. Перед выпиской из роддома матери должны выдать Прививочный паспорт с внесенными в него записями о прививках, полученных в роддоме.

46. Способ применения и дозировка вакцины БЦЖ должна быть следующая:

1) вакцина БЦЖ должна выпускаться в ампулах, флаконах, содержащих 1 миллиграмм (далее – мг) сухого вещества БЦЖ, что должно соответствовать 20 (40) дозам, каждая по 0,05 мг (0,25 мг) препарата;

2) ампулы с вакциной перед вскрытием должны тщательно просматривать;

3) препарат не подлежит применению в случаях:

отсутствия этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

истечения срока годности;

наличия трещин и насечек на ампуле;

изменения физических свойств препарата (изменение цвета, формы и другие);

наличия посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате в сроки, указанные в инструкции к вакцине.

4) вакцина БЦЖ должна вводиться строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией;

5) противопоказания к вакцинации БЦЖ должны быть следующие:

генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других членов в семье (возможность наследственного иммунодефицита);

ВИЧ/СПИД;

недоношенность – масса тела менее 2000 гр. или гестационный воз­раст менее 33 недель;

поражения ЦНС – родовые травмы с неврологической симптоматикой (тяжелой степени);

внутриутробная инфекция, сепсис новорожденных;

гемолитическая болезнь новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы);

среднетяжелые и тяжелые заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.

47. Дети, которым не была проведена вакцинация БЦЖ в родильном доме, должны вакцинироваться в детской поликлинике, при этом до двух месяцев вакцинация должна проводиться без предварительной туберкулинодиагностики, а после двух месяцев – при отрицательной пробе Манту.

48. Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным – бактериовыделителем, должны быть изолированы сроком не менее чем на 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка (в случае невозможности изоляции больного туберкулезом).

49. Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок должен быть изолирован на 3 месяца для получения химиопрофилактики, затем привит БЦЖ вакциной с учетом результата пробы Манту и изолирован от матери еще на 2 месяца на период выработки иммунитета.

50. Ревакцинация БЦЖ:

1) подлежат здоровые неинфицированные дети с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс);

2) ревакцинация должна проводиться специалистами организации ПМСП совместно с фтизиопедиатрами ПТО, организованно в школах, одновременно по всей республике среди учащихся 6 лет (1 класс) в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается. Остаток неиспользованной БЦЖ вакцины должен сдаваться территориальным департаментам госсанэпиднадзора. Постоянное хранение БЦЖ вакцины должно разрешаться только в родильных домах (родильных отделениях) в биксе, который закрывается на замок и хранится в холодильнике.

3) интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ должен быть не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация должна проводиться сразу после снятия противопоказаний.

Химиопрофилактика туберкулеза подразумевает использование специфических противомикробных лекарственных препаратов у лиц, которые в большей мере подвергаются опасности заражения с целью предупреждения развития инфекционного процесса. С помощью продолжительного приема этих лекарств удается уменьшить общую численность микобактерий в человеческом организме, остановить процесс их размножения и создать благоприятные условия для полноценного формирования иммунитета. Такие профилактические меры позволяют снизить вероятность развития туберкулезного процесса в организме в несколько раз.

Понятие первичной и вторичной химиопрофилактики

Профилактический прием противотуберкулезных средств может назначаться людям разных возрастных групп, ранее инфицированным или не зараженным микобактериями.

Если химиопрофилактика начинается до проникновения микобактерий в организм (при отрицательных туберкулиновых пробах), то она считается первичной. Обычно она применяется в регионах с высоким уровнем заболеваемости. Особенно важно ее своевременное назначение детям, имевшим контакт с туберкулезным больным.

В случаях, когда прием специфических препаратов необходим лицам, ранее контактировавшим с инфекцией и имеющим противотуберкулезный иммунитет, принято говорить о вторичной химиопрофилактике. Следует отметить, что у таких пациентов отсутствуют какие-либо признаки болезни и могут выявляться остаточные изменения в различных органах после перенесенного в прошлом инфекционного процесса.

Показания

Химиопрофилактика туберкулеза – достаточно серьезное мероприятие, оказывающее на организм человека как позитивное, так и негативное влияние. Поэтому вопрос о целесообразности ее применения решает специалист с учетом общепринятых показаний. Детям и взрослым она необходима:

• в период первой встречи с инфекцией и проникновения микобактерий в организм (нарастание чувствительности к туберкулину на 6 мм и более);
• при бытовом контакте с бактериовыделителем (больным животным или человеком);
• в случае длительной иммуносупрессивной терапии (по поводу различных тяжелых болезней) у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями в различных органах;
• детям, проживающим вблизи противотуберкулезных учреждений;
• детям, родители которых занимаются животноводством в неблагополучных по туберкулёзу регионах;
• лицам с выраженными остаточными изменениями в легочной ткани, способными вызвать обострение процесса при воздействии на организм каких-либо факторов (травмы, оперативные вмешательства, беременность);
• новорожденным, рожденным от больных туберкулезом матерей;
• больным пневмокониозами.

При изменении эпидемиологической обстановки в регионе и возрастании риска заражения туберкулезом медикаментозная профилактика этого заболевания может быть рекомендована и другим группам населения.

Особенно важен профилактический прием препаратов детям из групп высокого риска при первичном контакте с микобактериями. К факторам, увеличивающим вероятность развития болезни, относят:

• отсутствие поствакцинного иммунитета вследствие недостаточно эффективной вакцинации (слишком маленький рубчик на месте введения БЦЖ – менее 4 мм);
• сопутствующая патология ( , болезни крови, инфекции мочевыделительной системы, );
• склонность к частым ;
• ранний детский возраст;
• период полового созревания;
• проживание ребенка в асоциальных семьях, детских домах, приютах и др.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отдельно выделить показания для направления к фтизитатру у детей с целью решения вопроса о назначении профилактического лечения. К ним относят:

• ранний период изменения чувствительности к туберкулину (первичное инфицирование);
• ее постепенное нарастание с каждым годом со средней интенсивностью и выраженностью ;
• впервые выявленные или повторные гиперергические реакции на введение туберкулина;
• выраженная реакция на его введение у детей из социальных групп риска.

Как проводится

Противотуберкулезные препараты в целях профилактики применяют в тех же дозах и режимах приема, что и при лечении туберкулеза. Для этого выбор лекарственных средств производится с учетом эффективности и специфичности их действия на микобактерии. В течение многих лет предпочтение отдается препаратам гидразида изоникотиновой кислоты. Как правило, для химиопрофилактики используется препарат из этой группы с максимальной активностью - изониазид.

Гиперергическая реакция на пробу Манту у детей и подростков является показанием для проведения профилактики двумя препаратами - изониазидом и этамбутолом. В некоторых случаях первый из них противопоказан:

• при эпилепсии;
• в первые месяцы после ;
• при патологии почек и печени с нарушением их функции;
• при поражении головного мозга органического характера;
• в период беременности.

При непереносимости изониазида могут назначаться другие химиоперпараты. Существуют также альтернативные схемы медикаментозной профилактики:

• рифампицин в сочетании с пиразинамидом;
• монотерапия рифампицином или его производными и др.

На этапе назначения профилактического лечения фтизиатр применяет дифференцированный подход. При наличии высокого риска развития заболевания лечение проводят в условиях специализированного стационара или санатория. В других случаях продолжительность, объем химиопрофилактики и условия ее проведения определяются врачом индивидуально для каждого человека. Средние сроки профилактического лечения составляют 3-6 месяцев. Через некоторое время (6 месяцев) возможен повторный курс приема препаратов с учётом показаний и факторов риска.

Химиопрофилактика у взрослых, которые находились в контакте с бактериовыделителем, проводится в течение первого года после выявления источника инфекции тремя противотуберкулезными препаратами на протяжении 3-6 месяцев. При этом, если возможно, учитывается чувствительность микобактерий источника заражения.

В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями для предупреждения болезни для контактных лиц рекомендуется индивидуально подбирать схему приема препаратов. В случае контакта с лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий необходимо использовать медикаменты из резервной группы.

Следует отметить, что эффективность такой профилактики не у всех одинакова и зависит от ряда факторов:

• наличие различных соматических заболеваний, сопутствующих патологическому процессу;
• состояние общей реактивности организма;
• возраст (результаты хуже у детей дошкольного возраста, в связи с низкими возможностями адаптации к внешним раздражителям);
• сезонность (лучше в осенне-весенний период);
• качество вакцинации против туберкулеза;
• лекарственные взаимодействия (прием различных лекарств).

Заключение

В сложившейся эпидемиологической обстановке с учетом роста заболеваемости туберкулезом среди населения химиопрофилактика очень важна. При своевременном и правильном назначении она помогает предотвратить развитие туберкулеза у человека, а значит предупредить все возможные осложнения этого заболевания и новые случаи заражения.

Химиопрофилактика — это применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулеза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулезных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулезом в 5-7 раз.

В некоторых случаях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным микобактериями туберкулеза, с отрицательной реакцией на туберкулин, — первичная химиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика — обычно кратковременное неотложное мероприятие у лиц, находящихся в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным микобактериями туберкулеза людям (с положительной реакцией на туберкулин), у которых отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулеза, а также пациентам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесенного туберкулеза.

Химиопрофилактика туберкулеза необходима:

— впервые инфицированным микобактериями туберкулеза («вираж» туберкулиновой пробы) клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет (режим определяют индивидуально с учетом факторов риска);

— детям, подросткам и взрослым, находящимся в бытовом контакте с больными активным туберкулезом (с бактериовыделителями):

— детям и подросткам, находившимся в контакте с больными активным туберкулезом в детских учреждениях (независимо от установления выделения больным МБТ);

— детям и подросткам, проживающим на территории учреждений противотуберкулезной службы;

— детям из семей животноводов, работающих в неблагополучных по заболеваемости туберкулезом регионах, детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве пораженный туберкулезом скот;

— впервые выявленным лицам с признаками перенесенного туберкулеза и лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулеза:

— лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесенного туберкулеза (курсы химиопрофилактики проводят с учетом характера остаточных изменений);

— новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием (химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации);

— лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность), способных вызвать обострение заболевания;

— лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулеза, с выраженными остаточными изменениями в легких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении;

— лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, лечение которых различными препаратами (например, глюкокортикоидами) может вызвать обострение туберкулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и др.).

При выборе препаратов для химиопрофилактики особое значение придают эффективности и специфичности их действия на микобактерии туберкулеза, наиболее обоснованным считают использование препаратов гидразида изоникотиновой кислоты и его аналогов. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы — изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста (до 30 лет) с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуют проводить двумя препаратами — изониазидом и этамбутолом. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме — 0,3 г, для детей — 810 мг/кг. При непереносимости изониазида применяют фтивазид: взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20-30 мг/кг в сутки в 2 приема. Как взрослым, так и детям необходимо назначать витамин В6 и витамин С.

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес. С учетом факторов риска и показаний через 6 мес возможен повторный курс. Режим и метод проведения химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.

Химиопрофилактика заключается в приеме противотуберкулезного препарата лицами, которые подвергаются наибольшей опасности заражения туберкулезом.

Возможность предупреждения туберкулеза препаратами группы ГИНК доказана экспериментальными исследованиями. В 1953 г. А. Зорини (A. Zorini) сообщил об опытах на телятах. Телят, отрицательно реагирующих на туберкулин, т. е. иезараженных туберкулезом, помещали в условия тесного контакта с больными туберкулезом коровами. Части телят в период контакта ежедневно давали изониазид, а другая часть препарата не получала. Через 20 дней ет начала эксперимента у телят, не получавших изониазида, в органах найдены туберкулезные очаги, тогда как у получавших препарат туберкулезные изменения не обнаружены. Повторение подобных экспериментов в последующие годы подтвердило, что дача изониазида здоровым телятам, живущим вместе с больными туберкулезом коровами, может защитить их от заболевания.

Химиопрофилактика введена в практику противотуберкулезных учреждений с 1955 г. С этой целью рекомендуется применять изониазид - препарат, обладающий высокой бак-териостатической активностью и большой проницаемостью в ткани и органы человека.

Различают химиопрофилактику первичную и вторичную.

Первичная химиопрофилактика проводится для предупреждения туберкулеза у неинфицированных лиц, т. е. не реагирующих на туберкулин, но находящихся в контакте с больными заразной формой туберкулеза.

Вторичная химиопрофилактика ставит целью предупредить развитие заболевания у лиц, уже инфицированных туберкулезом, т. е. положительно реагирующих на туберкулин, но не имеющих признаков активности туберкулезного заболевания.

Дети и подростки с отрицательными и положительными туберкулиновыми пробами, находящиеся в контакте с туберкулезными бацилловыделителями, получают химиопрофилактику 2 раза в год по 2 мес (март - апрель, октябрь - ноябрь). Новорожденным из очагов туберкулезной инфекции назначают профилактическое лечение через 2 мес после вакцинации в течение 3 мес; в дальнейшем химиопрофилактика проводится в весенне-осенние периоды. Этим контингентам химиопрофилактику следует проводить ежегодно до прекращения контакта.

Детям и подросткам с впервые положительной туберкулиновой пробой назначается однократная химиопрофилактика в течение 3 мес с момента установления положительной туберкулиновой реакции.

Химиопрофилактика или противорецидивное лечение применяются лицам, перенесшим туберкулезный процесс и имеющим остаточные изменения в легких в виде очагов и рубцов. Для предупреждения рецидивов им проводятся профилактические курсы лечения в течение 2 мес 2 раза в год.

В целях химиопрофилактики рекомендуется назначать взрослым 0,6 г в сутки изониазида, детям фтивазид в дозе 20-30 мг или изониазид по 5-10 мг на 1 кг массы тела. Следует учитывать, что дети могут находиться в контакте с хронически больными туберкулезом, выделяющими устойчивые к препаратам I ряда микобактерии туберкулеза. В этих случаях используется резервный препарат этионамид в дозе 15 мг на 1 кг массы тела.

Широкое проведение химиопрофилактики в Советском Союзе отодвинуло сроки первичного инфицирования туберкулезом к более старшим возрастным группам населения, значительно снизило заболеваемость, обусловило общее благоприятное течение туберкулезного процесса у лиц, имеющих контакт с больными туберкулезом, снизило частоту рецидивов туберкулеза.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Химиопрофилактика туберкулеза

В.Ю. Мишин

Целью химиопрофилактики является предупреждение развития заболевания у лиц из групп риска.

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза: первичная химиопрофилактика - предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин; вторичная химиопрофилактика - предупреждение развития туберкулеза у инфицированных людей.

Первичной химиопрофилактике подлежат неинфицированные дети с отрицательной реакцией на туберкулин, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции.

Вторичной химиопрофилактике подлежат :

• взрослые лица, состоящие в бытовом, производственном и профессиональном контакте с источником инфекции, а также дети и подростки из семейных, родственных и квартирных очагов активного туберкулеза, контактов с сотрудниками детских и подростковых учреждений, больных активным туберкулезом, из неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств;
• лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
• лица, у которых установлен вираж туберкулиновой чувствительности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции);
• лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности (по реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л более 6 мм за год);
• больные силикозом и другими пылевыми заболеваниями легких;
• лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, страдающие ретикулоэндотелиозами, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью), а также лица после гастрэктомии.

Химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, феназид, фтивазид или метазид) или в течение 3-6 мес двумя препаратами (чаще изониазид и пиразинамид или изониазид и этамбутол).

Длительность курса и количество препаратов определяются наличием дополнительных факторов риска:

• длительной стероидной и цитостатической терапией;
• контактом с больными, выделяющими МБТ, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам;
• социально-дезадаптированные и социопатические (многодетные, малообеспеченные) семьи, мигранты, беженцы;
• ВИЧ-инфекцией у данного лица или его родственников.

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска
проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза.

До проведения и ежемесячно при профилактическом лечении назначают общие клинические анализы крови и мочи. При назначении с профилактической целью таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, необходимо исследовать функцию печени, перед назначением этамбутола - назначить консультацию окулиста.

Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики лиц, контактирующих с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, должен основываться на результатах исследования чувствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции.

Противопоказанием для назначения изониазида у взрослых являются: эпилепсия, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, органические заболевания ЦНС, заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии с нарушением их функции, беременность.

Химиопрофилактику у взрослых , имеющих контакт с больными туберкулезом, проводят при выявлении бактериовыделителя и проводят в первый год после выявления источника инфекции курсом в течение 2- 6 мес.

При установлении на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося в противотуберкулезном диспансере, а также при выезде бактериовыделителя из квартиры , химиопрофилактику у контактировавших с ним лиц проводят двумя курсами.

Первый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс - весной или осенью.

Животноводам , работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах, лицам, имеющим личное хозяйство с пораженным туберкулезом скотом, а также всем членам их семей химиопрофилактику проводят двумя курсами: первый курс - непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс - весной или осенью.

Лицам, имевшим контакт с бактериовыделителем по месту учебы или работы , химиопрофилактику проводят одним курсом.

Химиопрофилактику также следует проводить лицам с остаточными послетуберкулезными изменениями в легких в период лечения большими (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболеваний: лейкоза, бронхиальной астмы, хронического инфекционного полиартрита, коллагеноза, саркоидоза и др.

У психоневрологических больных с остаточными рентгенологическими изменениями в легких туберкулезной этиологии химиопрофилактику проводят в психиатрической больнице или психоневрологических диспансерах под непосредственным контролем лечащего врача-психиатра.

Форум родителей:

ТУБЕРКУЛЕЗ

Возбудитель болезни - микобактерии туберкулеза.

Основные клинические формы туберкулеза у детей относятся к периоду первичной туберкулезной инфекции. Для этого периода характерны тенденция к генерализации инфекции, распространяющейся преимущественно лимфогематогенным путем с образованием очагов внелегочной локализации, поражение лимфатического аппарата, высокая чувствительность органов и тканей организма к микобактериям туберкулеза и продуктам их распада и связанной с этим наклонностью к гиперергическому характеру воспалительных реакций.

У детей грудного и раннего возраста перечисленные особенности первичной туберкулезной инфекции проявляются особенно ярко, что определяет тяжелое течение заболевания.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции. Первые 6-12 мес от момента заражения туберкулезом, в течение которых риск развития заболевания наиболее высок. Внутри этого периода выделяют предаллерги-ческую стадию - время от момента проникновения микобактерии туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции (составляет в среднем 6-8 нед и протекает обычно бессимптомно) и «вираж» туберкулиновых реакций - переход отрицательной реакции в положительную. В случае прогрессирования заболевания развитие клинических форм туберкулеза и генерализация туберкулезной инфекции происходят во временном периоде, близком к «виражу» (3-12 мес). При отсутствии такового ранний период туберкулезной инфекции у подавляющего большинства детей протекает без симптомов интоксикации.

Диагноз. Основным методом диагностики является постановка туберкулиновой пробы. В условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ туберкулиновая проба выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. В решении вопроса о характере туберкулиновой аллергии следует учитывать срок ее появления и интенсивность: поствакцинальная аллергия обычно развивается в первый год после вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Более поздний срок ее появления заставляет предположить инфекционную природу аллергии. Поствакцинальная аллергия обычно слабее инфекционной. В отличие от поствакцинальной инфекционная аллергия является более стойкой и может иметь тенденцию к усилению. Появление положительной реакции после ранее полученных отрицательных, а также резкое усиление туберкулиновой аллергии свидетельствуют о более вероятном заражении вирулентной инфекцией. Появление положительной туберкулиновой реакции у ребенка, находящегося в условиях контактирования с больным туберкулезом, заставляет заподозрить наличие заболевания.

Туберкулезная интоксикация. Этим термином обозначается туберкулезная инфекция при невозможности точного определения локализации процесса. В настоящее время диагностируется редко. Различают раннюю и хроническую туберкулезную интоксикацию. Первая развивается в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции и характеризуется общими симптомами и повышенной нервной возбудимостью. В основе болезни лежит труднораспознаваемый локальный туберкулезный процесс, чаще всего бронхоаденит. Окончательный диагноз может быть поставлен только после исключения нетуберкулезных заболеваний, протекающих со сходным симптомокомплексом. Хроническая туберкулезная интоксикация наблюдается в позднем периоде туберкулезной инфекции, часто в периоде обратного развития локального туберкулеза.

Клиническая картина. Наблюдаются утомляемость, снижение работоспособности, изредка головные боли, незначительная прибавка массы тела, увеличение числа и размера периферических лимфатических узлов, возможен субфебрилитет. В легких можно обнаружить следы перенесенного туберкулеза, что подтверждает туберкулезную этиологию заболевания.

Диагноз. Важен тщательно собранный анамнез в отношении контакта с туберкулезными больными, ранее перенесенных ребенком заболеваний, подозрительных на туберкулез, динамики туберкулиновых проб.

Необходимо дифференцировать от хронического тонзиллита и других хронических инфекций.

Лечение. Санаторный режим. Антибактериальная терапия, общеукрепляющие мероприятия, лечебная физкультура.

Первичный комплекс. Представляет собой очаг специфического воспаления, возникший на месте внедрения микобактерий туберкулеза (чаще всего в легком) с развитием лимфангиита и поражением регионарных лимфатических узлов.

Клиническая картина. При небольших размерах первичного легочного очага клиническая картина первичного комплекса соответствует таковой при туберкулезном бронхоадените.

Диагноз. Основывается на данных анамнеза (сведения о контакте с туберкулезным больным), клинических проявлениях, результатах туберкулиновых проб и типичных рентгенологических изменениях (первичный очаг в легких в виде округлой или овальной тени и увеличенные лимфатические узлы в корне легкого и средостении).

Лечение. Такое же, как при бронхоадените (см.).

Бронхолегочные поражения. Наиболее частая форма первичного легочного туберкулеза. Прежние названия - «первичный комплекс в фазе инфильтрации» и «первичный комплекс, осложненный ателектазом». Представляют собой осложнение первичного комплекса или бронхоаденита, связанное с прорывом содержимого пораженного лимфатического узла в бронх с образованием лимфобронхиального свища. Морфологически бронхолегочное поражение - это сочетание специфических и неспецифических воспалительных изменений на фоне ателектаза. Различают «ранние», т. е. явившиеся первыми проявлениями туберкулезного заболевания, и «поздние», т. е. развившиеся уже на фоне имевшегося заболевания, бронхолегочные поражения.

Клиническая картина. Начало заболевания, как правило, острое, температура тела поднимается до 38-39 «С. В остром периоде могут наблюдаться нерезкая одышка, сухой кашель. При физикальном исследовании нередко удается отметить притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. Иногда выслушиваются преимущественно сухие хрипы. Туберкулиновые пробы обычно резко положительные. В крови отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы и повышенная СОЭ. Острое начало заболевания иногда сопровождается появлением узловатой эритемы или фликтенулезного кератоконъюнктивита. Рентгенологически определяется интенсивное затемнение легочной ткани, соответствующее сегменту или доле легкого, сливающееся с расширенным и уплотненным корнем. Более часто поражаются сегменты верхних долей правого и левого легких, средней и нижней долей правого легкого.

Течение и исход. При своевременно начатом лечении состояние больного быстро улучшается, температура тела нормализуется через 2-4 нед. Параллельно нормализуется состав крови. Легочные поражения подвергаются обратному развитию значительно медленнее (5-6 мес), причем возможно как полное рассасывание, так и фиброзная организация со сморщиванием пораженного участка легкого (метатуберку-лезный пневмосклероз). В последнем случае в нем образуются бронхоэктазы. Течение бронхолегочного поражения может осложниться присоединением экссуда-тивного плеврита, а также развитием гематогенной диссеминации. Часто наблюдаются разнообразные поражения бронхов.

Диагноз. Основывается на совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических данных и результатах туберкулиновых реакций. Помогает обнаружение микобактерий туберкулеза в промывных водах желудка.

Лечение. Проводится в условиях стационара. На фоне санаторного режима назначают лечение противотуберкулезными препаратами. Все три основных препарата одновременно в соответствующих возрастных дозах (см. Лечение туберкулеза) назначают при тяжелом, осложненном течении заболевания и детям грудного возраста. Введение стрептомицина продолжают в течение 1,5-3 мес, после чего лечение продолжают изониазидом и ПАСК. Общий курс антибактериального лечения длится около 12 мес. В наиболее тяжелых случаях при наличии устойчивости микобактерий туберкулеза один из основных препаратов заменяют препаратом II ряда, чаще этамбутолом. При свежих процессах показана кортикостероидная терапия, значительно повышающая процент полного рассасывания легочных поражений. Препаратом выбора является преднизолон. Начальная суточная доза составляет 1 мг/кг, которую снижают постепенно. Длительность лечения составляет 4-6 нед.

Весной и осенью проводятся курсы лечения одним изониазидом или изониазидом в сочетании с ПАСК.

Туберкулез бронхиальных лимфатических узлов. Наиболее частая форма первичного туберкулеза. У детей грудного и раннего возраста чаще, чем в других возрастных периодах, наблюдается казеозный некроз сразу нескольких групп лимфатических узлов.

Клиническая картина. Начало заболевания, как правило, острое, с резким подъемом температуры тела, которая может оставаться высокой на протяжении нескольких недель. При небольшом объеме поражения симптомы заболевания могут быть слабо выражены. Симптомы сдавления органов средостения (битональный кашель, экспираторный стридор) наблюдаются редко и сопутствуют вовлечению в процесс трахеи и крупных бронхов. Описываемые ранее физикаль-ные симптомы (Кораньи, д’Эспина и др.) в основном утратили свое диагностическое значение. При аускуль-тации у детей раннего возраста иногда обнаруживаются признаки бронхита. В крови отмечаются нейтрофиль-ный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Условно различают опухолевидную и воспалительную формы бронхоаденита. При первой имеет место массивный казеозный некроз лимфатических узлов, рентгенологическим признаком которого являются большие, четко очерченные тени. При воспалительной форме имеется перифокальный воспалительный процесс в тканях, окружающих пораженные лимфатические узлы, специфические изменения в которых невелики. Рентгенологически эта форма характеризуется увеличением и уплотнением корня легкого и нечеткостью его границ.

Течение процесса отличается длительностью и склонностью к прогрессированию. Повторные вспышки обусловлены вовлечением в процесс новых групп лимфатических узлов. У детей раннего возраста заболевание может приобретать генерализованный характер вследствие гематогенного распространения инфекции. При казеозных бронхоаденитах нередким осложнением является переход воспалительного процесса с лимфатического узла на стенку бронха с образованием лим-фобронхиального свища и формированием бронхоле-гочных поражений.

Период заживления при бронхоадените затягивается на многие месяцы и даже годы. В последнем случае речь идет об одной из форм хронического первичного туберкулеза, проявлениями которого являются массивные, частично кальцинированные бронхиальные лимфатические узлы с казеозным некрозом.

Диагноз. Ставится на основании совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных, а также результатов туберкулиновых проб. Рентгенодиагностика является основным методом.

Лечение. В зависимости от тяжести заболевания назначают три или два основных антибактериальных препарата. Стрептомицин отменяют после выраженного улучшения состояния больного (через 1,5- 2,5 мес) и лечение продолжают изониазидом и ПАСК. Длительность антибактериальной терапии должна быть не меньше 12 мес. После лечения в больнице необходимо обеспечить пребывание больного в санатории; кроме того, обязательно проведение противорецидив-ных курсов антибактериальной терапии.

Гематогенно-диссеминированный туберкулез. В периоде первичной туберкулезной инфекции он является результатом прорыва туберкулезного очага в кровяное русло при одновременной сенсибилизации организма. Непосредственным источником инфекции при этом чаще всего являются казеозные лимфатические узлы.

Клиническая картина. Заболевание протекает в виде милиарного туберкулеза. Рентгенологически различают мелкоочаговую (милиарную) и крупноочаговую диссеминацию. Чаще заболевают дети раннего возраста. По преобладанию клинических симптомов различают тифоидную, легочную и менин-геальную формы. При первой в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации. Состояние больного тяжелое, заболевание протекает с высокой температурой тела. Отмечается увеличение печени и селезенки. В крови - умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинопенией и высокая СОЭ. На рентгенограмме обнаруживается равномерная мелкоочаговая диссеминация в легких.

При легочной форме на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, цианоз. При физикальном исследовании иногда можно обнаружить коробочный оттенок перкуторного звука, влажные и сухие хрипы. Температура тела обычно высокая. Печень и селезенка часто увеличены. При исследовании глазного дна нередко обнаруживаются очаги на сосудистой оболочке глаза. Изменения крови аналогичны описанным при тифоидной форме. Рентгенологически обнаруживают картину двусторонней мелкоочаговой диссеминации. Для детей грудного и раннего возраста довольно характерна крупоочаговая диссеминация на фоне первичного комплекса, брон-холегочного поражения или бронхоаденита.

Менингеальная форма характеризуется быстрым присоединением симптомов туберкулезного менингита.

Прогноз. При оптимальной антибактериальной терапии в большинстве случаев благоприятный.

Диагноз. В начале заболевания часто бывает затруднителен. Туберкулиновые пробы в тяжелых случаях милиарного туберкулеза могут быть слабо выраженными. Диссеминация в легких выявляется лишь с помощью рентгенографии. Помогают в диагностике исследование глазного дна, обнаружение туберкулезных бугорков на коже, подробный анамнез.

Лечение. Показано применение всех трех противотуберкулезных препаратов I ряда в максимальных возрастных дозах. В наиболее тяжелых случаях возможна замена ПАСК этамбутолом. Длительность антибактериального лечения должна быть не меньше года с последующими противорецидивными курсами продолжительностью 3 мес в весенние и осенние месяцы в течение 2-3 лет. Кортикостероидная терапия, назначаемая в остром периоде заболевания, способствует ускорению и более полному рассасыванию очагов диссеминации.

Плеврит. Поражение плевры в виде экссудативного или сухого плеврита часто сопутствует первичному легочному туберкулезу и бронхоадениту. Самостоятельной нозологической единицей считается экссудативный плеврит с поражением реберной плевры. Заболевание чаще встречается у детей дошкольного и школьного возраста. Оно начинается обычно остро, с повышения температуры тела до 38-40 °С, болей в грудной клетке на стороне поражения, иногда отмечается умеренная одышка. Физикальные и рентгенологические симптомы идентичны таковым при неспецифических серозно-фибринозных плевритах (см. Болезни органов дыхания). По мере рассасывания экссудата при рентгенологическом исследовании иногда удается выявить легочное поражение или бронхоаденит. При исследовании экссудата обнаруживают прозрачную, слегка желтоватую или зеленоватую жидкость, реже слегка мутноватую (серозно-фибринозный выпот). Экссудат очень редко содержит микобактерии туберкулеза. Содержание белка 4-6 %. Реакция Ривальта положительная. Из форменных элементов крови преобладают лимфоциты.

Течение плеврита благоприятное, экссудат обычно рассасывается через 2-8 нед. Переход серозного экссудата в гнойный наблюдается исключительно редко.

Диагноз. Нетруден. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится на основании исследования экссудата. При туберкулезном плеврите туберкулиновые пробы в остром периоде могут быть отрицательными, а впоследствии положительными.

Полисерозит. Заболевание, сопровождающееся одновременным или последовательным поражением нескольких серозных оболочек: плевры, перикардита, брюшины. Наиболее тяжело протекает при наличии перикардита: появляются боли в области сердца, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, увеличение печени. При фиброзно-спаечном процессе после перенесенного спаечного перикардита в связи с нарушениями сердечной деятельности может развиться цирроз печени (синдром Юти-неля).

Для перитонита характерны боли в животе, расстройство функции кишечника (понос, запор). Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. В брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Брюшная стенка плохо захватывается в складку. При чисто экс-судативных формах перитонита прогноз благоприятный: экссудат рассасывается в среднем через 2-4 мес.

При преобладании фиброзно-спаечных процессов заболевание протекает тяжелее. В процесс может быть вовлечена кишечная стенка, что иногда ведет к тяжелым осложнениям (перфорация, непроходимость кишечника).

Лечение. В начальном периоде рекомендуется назначать все три основных противотуберкулезных препарата. Лечение стрептомицином проводят 3-6 нед, после чего назначают изониазид или фтивазид и ПАСК. Общий срок антибактериальной терапии должен составлять около 12 мес. Рассасывание экссудата происходит быстрее при одновременном применении кортикостероидных препаратов. Плевральная пункция необходима для диагностических целей или при чрезмерном накоплении экссудата, вызывающем резкое смещение средостения и одышку. Принципы и методы лечения туберкулезного перитонита, перикардита основываются на общих принципах лечения этих заболеваний неспецифического характера. Кортикостероидная терапия при полисерозите имеет большое значение (предотвращение развития спаечного процесса). При значительном скоплении экссудата при перикардите, нарушающем деятельность сердца, показана пункция перикарда. При слипчивом перикардите применяется хирургическое лечение.

ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Лимфаденит наружный. Туберкулез периферических лимфатических узлов как самостоятельная форма заболевания характеризуется обширным опухолевым поражением какой-либо группы узлов, чаще всего шейных или подмышечных.

Клиническая картина. Пальпаторно отмечается значительное увеличение пораженных лимфатических узлов, они подвижны, частично спаяны между собой, безболезненны. В связи с казеозным некрозом характерно образование свищей с изъязвлением окружающих кожных покровов. Течение волнообразное, от нескольких месяцев до нескольких лет.

Диагноз. В остром периоде представляет определенные трудности. Для неспецифического Лимфаденита характерны более бурное начало, местная болезненность, нередко гнойное расплавление узла.

Лечение. Общая и местная антибактериальная терапия. В тяжелых случаях показано оперативное удаление пораженных узлов.

Мезаденит. Туберкулезное поражение мезентериаль-ных лимфатических узлов. Нередко возникает при эн-теральном заражении.

Клиническая картина. При «изолированном» мезадените основными жалобами являются боли в животе неопределенной локализации. При пальпации живота определяется болезненность, особенно в левом верхнем и правом нижнем квадрантах. Иногда удается прощупать пораженные лимфатические узлы в виде бугристой опухоли. Как правило, отмечаются нарушения пищеварения. Нередко туберкулезный мезаденит сопутствует перитониту (см. Полисерозит). При мезадените в патологический процесс может вовлекаться кишечник. Клинически туберкулез кишечника часто не проявляется.

Течение туберкулезного мезаденита длительное. Заболевание с трудом поддается лечению.

Диагноз. Труден. Необходимо тщательное исключение многих причин, способных вызвать боли в животе. Диагностика облегчается при наличии паль-паторно определяемых мезентериальных лимфатических узлов.

Лечение. Диетотерапия, антибактериальная терапия.

Менингит туберкулезный. Тяжелое осложнение, которое может возникнуть в любой фазе первичного туберкулеза вследствие гематогенной генерализации инфекции. Чаще наблюдается у детей раннего возраста. У старших детей менингит может возникать на фоне «заживших» очагов.

Заболевание чаще начинается постепенно. Появляется утомляемость, пропадает интерес к играм. Позже присоединяются повышение температуры тела, головная боль, рвота. Появляются нарастающие менингеальные симптомы. Характерны вегетососудистые нарушения и урежение пульса. Сухожильные рефлексы усилены вплоть до клонуса стоп. Брюшные рефлексы не вызываются. Появляются патологические рефлексы (симптом Бабинского, Оппенгейма и др.). Характерно поражение черепных нервов (чаще глазодвигательного и лицевого). Выражена гиперестезия. При отсутствии лечения ребенок теряет сознание, появляются параличи, судороги и наступает смерть (через 4-6 нед).

Течение и прогноз. При раннем начале антибактериальной терапии состояние больного постепенно улучшается, исчезают мозговые симптомы и неврологические изменения, после чего нормализуется состав цереброспинальной жидкости. При позднем начале лечения течение менингита приобретает хронический волнообразный характер с полиморфной симптоматикой. Возможно присоединение осложнений: водянки головного мозга, параличей и парезов конечностей, атрофии зрительных нервов. Полное выздоровление в таких случаях невозможно.

Диагноз. Малейшее подозрение на поражение нервной системы у ребенка с любой формой туберкулеза должно служить основанием для исследования цереброспинальной жидкости. При поясничной пункции она вытекает под повышенным давлением, прозрачна, содержит повышенное количество белка и клеточных элементов (100-500 в 1 мм 3) с преобладанием лимфоцитов. Количество сахара снижено до 0,15-0,5 г/л, хлоридов до 5-6 г/л. Через 24 ч образуется паутинообразная фибринная пленка, в которой в 40-60 % случаев обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Трудности представляет отличие туберкулезного менингита от серозного вирусной этиологии (см.).

Лечение. Изониазид или фтивазид в комбинации со стрептомицином и ПАСК или этамбутолом. Изониазид назначают в дозе 30-40 мг/кг, а фтивазид по 70-80 мг/кг в сутки. Указанная доза изониазида после улучшения состояния ребенка и нормализации состава цереброспинальной жидкости может быть снижена на 10-15 мг/кг в сутки. В очень тяжелых случаях больному дополнительно назначают 5-10 субарахно-идальных инъекций стрептомицина (хлоркальциевый комплекс) или 5 % раствора салюзида в дозе 1,5- 2 мг/кг. Непрерывное антибактериальное лечение должно продолжаться не менее 12 мес. Обязательны про-тиворецидивные курсы продолжительностью 2-3 мес весной и осенью в течение 2-3 лет. В острой фазе болезни показана кортикостероидная терапия. При гидроцефалии проводится дегидратационная терапия.

Туберкулез кожи. В настоящее время встречается редко.

Папулонекроттеский туберкулез кожи. Характерны узелки размером меньше горошины бледно-розового, а затем коричневого цвета с вдавлением в центре, которые после некротизации заживают с образованием беловатого рубчика. Излюбленная локализация - ягодицы, наружные поверхности конечностей, туловище, лицо. Обратное развитие в течение 6-8 нед.

Колликвативный туберкулез кожи. Холодный абсцесс, возникающий в толще кожи или подкожной клетчатки. Часто располагается около лимфатических узлов. Развивается из небольшого инфильтрата, который, увеличиваясь в размерах, превращается в округлое образование с синеватым оттенком, покрытое тонким слоем кожи. В дальнейшем содержимое в виде творожисто-гнойных масс прорывается наружу. Заживление происходит медленно с образованием рубцов.

Лихеноидный туберкулез кожи. Множественные, величиной с булавочную головку бледно-желтые или бледно-красные узелки с небольшим шелушением. Излюбленная локализация - кожа спины, груди, живота. Исчезают бесследно.

Лечение. Антибактериальная терапия. При кол-исвативном туберкулезе показана пункция абсцесса с гсасывание содержимого и местным введением 5 % 1створа салюзида.

Туберкулез глаз. У детей раннего возраста наиболее 1стым туберкулезным поражением глаз является флик-;нулезный кератоконъюнктивит. Фликтены расползаются чаще по краю роговицы, сопровождаются пе-икорнеальной инъекцией и конъюнктивитом. Повер-ностное изъязвление слившихся фликтен обычно за-згеает бесследно. В тяжелых случаях может бразоваться помутнение роговицы. Туберкулезный хоиоидит встречается при милиарном туберкулезе.

Диагноз. При наличии сопутствующих тубер-:улезных изменений несложен.

Лечение. Антибактериальная терапия. Местное сечение по рекомендации окулиста.

Туберкулез костей и суставов. Наиболее часто встре-гается туберкулез позвоночника (спондилит), тазобед-зенного сустава (коксит), коленного сустава (гонит). Клиническая картина. Первым симптомом является ограничение функции пораженного су-лвва: слабость, утомляемость при ходьбе, ограничение движений, легкая хромота. В дальнейшем появляются боли в пораженном суставе, припухлость, сглаживание контуров сустава.

Диагноз. Основывается на совокупности клинических, рентгенологических данных и результатах туберкулиновых проб.

Лечение. Санаторно-ортопедическое, антибактериальное и хирургическое.

Туберкулез почек. Одна из возможных локализаций при генерализованном туберкулезе у детей раннего возраста. При исследовании мочи обнаруживаются лей-коцитурия, микрогематурия, небольшая альбуминурия. Диагноз. Подтверждается нахождением в моче микобактерий туберкулеза.

Лечение. Антибактериальная терапия. Туберкулез уха. Обычно сопровождает другие формы туберкулеза. Протекает подостро и хронически. Отмечаются длительное гноетечение из уха, нарушение целостности барабанной перепонки. Нередко осложняется мастоидитом.

Лечение. Антибактериальная терапия; хирургическое лечение при осложненном течении.

Дети, больные туберкулезом, должны лечиться в условиях стационара или санатория до полного выздоровления. Особое внимание должно быть уделено гигиеническим условиям и диетическому режиму, на фоне которых проводится противотуберкулезная терапия.

Противотуберкулезные препараты (основные, применяемые в детской практике):

1. Изониазид (тубазид) - гидразид изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериостатической активностью по отношению к микобактериям туберкулеза, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая устойчивую концентрацию в крови, и легко проникает сквозь тканевые барьеры. Является основным препаратом, применяющимся для лечения всех форм туберкулеза. Суточная доза 0,1-0,2 г/кг, назначают внутрь 1-2 раза в день.

Возможные побочные явления: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожные аллергические реакции и др. Устраняются пиридоксином.

2. Фтивазид. Медленнее, чем изониазид, всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом создается меньшая концентрация в крови. Суточная доза 0,03-0,04 г/кг. Назначают внутрь 2-3 раза в день.

Побочное действие проявляется не часто (головная боль, тошнота, рвота, аллергические реакции и др.).

3. Салюзид растворимый. Применяется главным образом для местного введения в виде 5 % раствора.

4. Стрептомицина сульфат. Применяется для лечения острой туберкулезной инфекции, а также тяжелых генерализованных процессов. Вводят внутримышечно в суточной дозе 0,015-0,02 г/кг 1 раз в день.

5. Стрептомицин-хлоркальциевый комплекс. Применяется субарахноидально при тяжелых формах туберкулезного менингита в дозе 0,02-0,05 г/кг 1 раз в день.

6. Натрия парааминосалицилат (ПАСК-натрий). Туберкулостатическая активность ниже, чем у стрептомицина и производных изоникотиновой кислоты. Назначается в комбинации с ними для усиления бак-териостатического влияния и предупреждения развития лекарственной устойчивости внутрь по 0,15-0,2 г/кг 3-4 раза в день (не более 8-10 г в сутки).

Перечисленные средства называются препаратами 1 ряда и являются основными для лечения всех форм туберкулеза. Ниже перечисляются некоторые препараты II ряда, которые назначают при наличии лекарственной устойчивости или при недостаточной эффективности основных препаратов.

1. Этионамид. Менее активен, чем тубазид и стрептомицин. Назначается внутрь по 0,01-0,02 г/кг, но не более 0,75 г в сутки.

2. Протионамид. Химически близок к этионамиду. Назначается в тех же дозах. Реже вызывает побочные явления.

3. Этамбутол. Оказывает выраженное туберкулоста-тическое действие. Может влиять на остроту зрения. Назначается внутрь по 0,02-0,25 г/кг 1 раз в день (не более 1 г в сутки).

4. Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. По туберкулостатической активности превосходит стрептомицин. Может оказывать гепатотоксическое действие. Назначается внутрь по 0,01-0,02 г/кг 2 раза в день (не более 0,45 г в сутки).

Предупреждение заболевания туберкулезом предусматривает как защиту ребенка от заражения (экспозиционная профилактика), так и повышение сопротивляемости организма туберкулезной инфекции (диспо-зиционная профилактика). Мероприятия по защите ребенка от заражения осуществляются прежде всего в очагах инфекции (изоляция, дезинфекция, санитарно-просветительная работа и т. д.). В детских учреждениях весь персонал систематически проверяется на туберкулез. Диспозиционная профилактика предусматривает широкие оздоровительные мероприятия для детей всех возрастов.

Особое значение в профилактике туберкулеза у детей имеет специфическая вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ. Цель этого мероприятия заключается в создании противотуберкулезного иммунитета (см. Профилактические прививки). Другим методом предупреждения туберкулеза является химиопрофилактика, которая подразделяется на первичную (введение противотуберкулезных препаратов здоровым детям) и вторичную (введение тех же препаратов здоровым, но инфицированным лицам). Наибольшее значение первичная химиопрофилактика (назначают изониазид двухмесячными курсами 2 раза в год в течение 1-3 лет) имеет для предотвращения заболевания туберкулезом детей, находящихся в условиях контакта с больными. Вторичная химиопрофилактика применяется у детей из групп повышенного риска в отношении заболевания туберкулезом: дети из туберкулезного окружения, с «виражом» туберкулиновых реакций, после перенесенных инфекционных заболеваний, с гиперергическими реакциями на туберкулин и т. д. Химиопрофилактику туберкулеза у детей с положительной туберкулиновой пробой желательно проводить в туберкулезных санаторных учреждениях.