Возбудитель туляремии. Характеристика его свойств. Резервуары в природе. Пути и способы заражения туляремией. Типы природных очагов. Варианты туляремийных бактерий и их отличия. Туляремия — особо опасная инфекция Основным резервуаром возбудителя туляремии

Возбудитель туляремии впервые был выделен в 1911 г. Мак-Коем и Чепином при изучении заболевания сусликов в США (штат Калифорния, округ Туляре). В 1921 г. американский исследователь Э. Френсис выяснил, что эта болезнь свойственна также людям и описал ее. Поэтому возбудитель получил название Francisella tularensis.

Морфология . Возбудители туляремии мелкие коккобактерии. Средняя величина их 0,3-0,6 × 0,1-0,2 мкм. Они очень полиморфны: в мазках обнаруживают шарообразные, нитевидные и другие формы. Встречаются культуры, которые проходят через бактериальные фильтры. Бактерии туляремии неподвижны, спор не образуют. Обладают нежной капсулой, грамотрицательны. В мазках-отпечатках, сделанных из органов и окрашенных по Романовскому, бактерии имеют нежно-фиолетовую окраску.

Культивирование . Возбудители туляремии - факультативные анаэробы. Растут они на средах, богатых питательными веществами: свернутой желточной среде, на агаровых мясных или рыбных средах с добавлением цистина, глюкозы и крови. Размножаются лучше на плотных питательных средах, но рост может быть и на жидких и полужидких средах. На плотных питательных средах бактерии туляремии растут медленно, 4-14 дней при температуре 36-37° С и рН 6,8-7,2. Они образуют мелкие, беловатого цвета, выпуклые, блестящие с ровными краями колонии диаметром в 1-3 мм. Вирулентные штаммы в S-форме. Вакцинные штаммы в SR-форме. R-форма бактерий - авирулентна (при длительном культивировании в лабораторных условиях они переходят в R-форму).

Ферментативные свойства . У бактерий туляремии ферментативные свойства мало выражены и выявляются только на специальных средах. Они могут ферментировать глюкозу, мальтозу, маннозу, левулезу с образованием кислоты без газа. Некоторые штаммы расщепляют глицерин, иногда образуют сероводород.

Токсинообразование . Экзотоксин у бактерий туляремии не обнаружен. Болезнетворное действие микробов связано, по-видимому, с эндотоксином.

Антигенная структура . S-форма туляремийных бактерий содержит два антигенных комплекса: О- и Vi-антигены. С Vi-антигеном связаны вирулентность и иммуногенность. R-формы теряют Vi-антиген. О-антиген имеет общий антиген С бруцеллезными бактериями.

Устойчивость к факторам окружающей среды . При температуре 100° С бактерии туляремии гибнут мгновенно, при температуре 60° С - сохраняются 20 мин. При низких температурах и во влажной почве возбудители сохраняются до 4-5 мес. При 1° С в воде они сохраняются до 9 мес, зерне и соломе при 0° С - до 150 дней, хлебе - до 14 дней, мясе - до 30 дней и т. д. Обычные растворы дезинфицирующих веществ убивают их в течение 10-15 мин. Бактерии туляремии чувствительны ко многим антибиотикам.

Восприимчивость животных . Возбудители туляремии патогенны для многих видов животных. Естественная зараженность туляремией известна у 145 видов позвоночных и более 100 видов беспозвоночных животных. Наиболее восприимчивыми к туляремии являются многие виды грызунов и некоторые насекомоядные.

Из экспериментальных животных чувствительны морские свинки и белые мыши.

Источники инфекции - грызуны, преимущественно водяные крысы, полевки, домовые мыши, ондатры, хомяки и зайцы. Источником заражения может быть вода, пищевые продукты, солома и другие субстраты, загрязненные выделениями больных животных.

Пути передачи . Трансмиссивный, воздушно-пылевой, пищевой, контактно-бытовой.

Патогенез . Бактерии туляремии обладают высокой инвазивной способностью. Они проникают через поврежденную и неповрежденную кожу и слизистые оболочки.

В зависимости от пути проникновения в организм возбудители могут локализоваться в коже, слизистых оболочках кишечного тракта, дыхательных путей, глаз и других органах. Из входных ворот по лимфатическим путям они попадают в ближайшие лимфатические узлы, где размножаются и поступают в кровь. В очагах скопления возбудителей туляремии образуются специфические туляремийные гранулемы - первичные бубоны. При дальнейшем распространении микробов могут возникнуть вторичные бубоны. Размеры бубонов колеблются от лесного ореха до куриного яйца.

Различают следующие клинические формы заболевания: бубонную, ангинозно-бубонную, глазобубонную, легочную, абдоминальную и генерализованную. По тяжести течения - легкую и тяжелую формы. По длительности течения - острую и затяжную формы.

Иммунитет . Напряженный и длительный. Определяется гуморальными и клеточными факторами. Характерным для туляремии является аллергическое состояние, возникающее с первых дней заболевания.

Профилактика . Борьба с грызунами и насекомыми. Общесанитарные мероприятия.

Специфическая профилактика . Иммунизируют людей, проживающих в зоне природных очагов. Иммунизацию проводят живой вакциной Гайского - Эльберта. Вакцинируют однократно, накожно. Продолжительность иммунитета 3-6 лет.

Лечение . Бактерии туляремии чувствительны ко многим антибиотикам: стрептомицину, биомицину, тетрациклину, мономицину, канамицину. К пенициллину и сульфамидам они не чувствительны.

Контрольные вопросы

1. Каковы морфологические и культуральные особенности возбудителей туляремии?

2. Антигенная структура. С каким антигеном связана вирулентность и какая форма S или R является более вирулентной?

3. Какова устойчивость бактерий туляремии во внешней среде?

4. Какие животные восприимчивы к туляремии? Основные источники заражения.

5. Входные ворота инфекции. Патогенез. Основные формы заболевания.

6. Специфическая профилактика.

Микробиологическое исследование

Цель исследования: выявление возбудителя туляремии.

Сбор материала и исследование проводят в строго режимных условиях !

Материал для исследования

1. Содержимое бубона (бубонная, язвенно-бубонная и ангинозно-бубонная формы).

2. Отделяемое слизистой глаз (глазобубонная форма).

3. Мокрота (легочная форма).

4. Испражнения (абдоминальная форма).

5. Кровь (генерализованная форма).

В специальных лабораториях исследуются грызуны и их выделения, членистоногие (клещи, блохи, комары, слепни), вода, пищевые продукты и т. д.

Способы сбора материала

Это очень маленькие (см. цв. вкл., рис. 96.2), размерами 0,2-0,7 мкм кокковидные или эллипсоидные полиморфные палочки, которые очень часто при специальных методах окрашивания дают биполярную окраску; йеподвижны, грамотрицательны, спор не образуют; каталазонегативны, образуют HjS, строгие аэробы, температурный оптимум для роста 37 °С. рН 6,7-7,2. Вирулентные штаммы имеют капсулу, образуют кислоту без газа при ферментации некоторых углеводов (глюкоза, мальтоза, манноза, фруктоза, декстрин)

Г. Мак-Кой и Ш. Чепин использовали свер-нутую желточную среду. На ней туляремийная палочка растет в виде нежных мелких колоний, напоминающих капельки росы, затем культура приобретает характер неж-ного шагреневого налета со слабо выраженной слизистой консистенцией. Э. Френсис предложил для выращивания туляремийной палочки питательный агар, содержащий 0,05-0,1 % цистина, 1 % глюкозы и 5-10 % крови. На такой среде рост более пышный и грубый: колонии круглые с гладкой поверхностью, молочного цвета, влажные, со слизистой консистенцией, окружены характерным зеленым ореолом.

F. tularensis в S-форме (вирулентный) имеет два антигена - О и Vi (капсульный антиген)

Основным резервуаром туляремии в природе являются грызуны, среди которых в естественных условиях наблюдаются эпизоотии. Человек заражается только от животных, от человека к человеку возбудитель не передается. Возбудитель обнаружен у 82 видов грызунов и зайцеобразных, наиболее часто встречается у представителей 4 семейств: мышевидных (Muridae), заячьих (Leporidae), беличьих (Sciuridae) и тушканчиковых (Dipodidae).

Заражение человека происходит всеми возможными способами: прямым и непрямым контактом с больными грызунами, их трупами или с предметами, зараженными грызунами; алиментарным (при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных грызунами), воздушно-пылевым и трансмиссивным путем.

Методы микробиологической диагностики туляремии.

Лабораторная диагностика. В связи с полиморфной клинической картиной ту-ляремии в ее диагностике решающее значение имеют лабораторные методы: бакте-риологический, биологический, серологические реакции и аллергическая проба. Бактериологический метод имеет существенную особенность: выделить возбудителя от больного человека непосредственно не удается. Поэтому исследуемым материалом (пунктат бубона, гной из конъюнктивы, пленка из зева, мокрота, испражне-ния, кусочки органов из трупов грызунов) вначале заражают подкожно белых мышей или морских свинок, а затем уже делают посев крови или материала из органов для получения чистой культуры, которую идентифицируют по морфологичес-ким, культуральным (не растет на обычных средах) свойствам, по реакции агглютинации со специфической сывороткой и окончательно - биологической пробой на белых мышах.

F. tularensis можно выделить также путем заражения в желточный мешок кури- ных эмбрионов. Возбудитель легко в нем обнаруживается с помощью метода им-

Мунной флуоресценции. Однако биологические пробы и бактериологические иссле-

Дования по туляремии возможно проводить только в специальных лабораториях. В обычных клинических условиях для диагностики туляремии применяют только серологические реакции (со 2-й нед. развернутая пробирочная агглютинация, РПГА.)

И аллергическую пробу с тулярином. Последняя является наиболее ранним

методом специфической диагностики. При внутрикожной постановке она бывает положительной с 3-5-го дня болезни, при накожной - с 6-8-го дня. В природных очагах туляремии для контроля эпизоотии среди грызунов используют РПГА и ее варианты (РНАг, РТПГА), а также ИФМ с целью обнаружения антигенов туляре-мийной палочки в трупах грызунов, погадках хищных птиц, помете хищников.

Специфическая профилактика. Основным методом предупреждения заболевания людей, проживающих на территории природных очагов туляремии, является вакцинация, осуществляемая с помощью живой (ослабленной) сухой накожной вакцины. Вакцину вводят однократно, иммунитет не менее 5-7 лет.

Туляремия - особо опасная инфекция. Заболевание входит в группу острых зоонозных инфекций, которые имеют природную очаговость. Возбудитель туляремии мелкая бактерией , устойчивая к низким температурам и высокой влажности.

В природе бактерии поражают зайцев, кроликов, водяных крыс, мышей полевок. При контакте с больным животным микробы передаются человеку. Источником инфекции могут стать зараженные пищевые продукты и вода. Возбудители могут попасть при вдыхании инфицированной пыли, которая образуется при обмолке хлеба и обработке зерновых продуктов. Инфекцию переносят слепни, клещи и комары.

Симптомы туляремии яркие. Болезнь протекает тяжело в виде бубонной, кишечной, легочной и септической форм. Чаще всего поражаются лимфоузлы подмышечных, паховых и бедренных областей.

Рис. 1. На фото места укусов грызунов при туляремии.

Возбудители туляремии высокочувствительны к антибиотикам группы аминогликозидов и тетрациклина. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.

Прививка от туляремии защищает от заболевания сроком на 5 — 7 лет. Мероприятия по эпидемическому надзору за заболеванием направлены на предупреждение заноса и распространение инфекции. Своевременно выявленные природные очаги заболевания среди животных и проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий предупреждают заболевания среди людей.

Туляремия является высокозаразным заболеванием. Она входит в перечень , подлежащих региональному (национальному) надзору.

Возбудитель туляремии

Свое название «Туляремия» заболевание получило в честь озера Туларе (Калифорния), где у сусликов было обнаружено заболевание, сходное по клинической картине с чумой. Бактерия названа в честь исследователя Е. Френсиса, который установил факт передачи заболевания человеку.

Является грамотрицательной палочкой (окрашивается по Граму в розовый цвет), а значит, бактерия имеет капсулу. Возбудитель туляремии является аеробом. Спор не образует.

Рис. 2. На фото бактерии Francisella tularensis под микроскопом (слева, окраска по Граму) и компьютерная визуализация возбудителей (справа). Возбудитель туляремии имеет форму коккобациллы, но может иметь вид нитей.

Бактерии туляремии обладают следующими способностями, определяющими их патогенность:

• адгезия (слипание с клетками);
• инвазия (проникновение в ткани);
• внутриклеточное размножение в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта;
• наличие у бактерий рецепторов к Fс-фрагментам IgG (иммуноглобулинов класса G), что приводит к нарушению активности системы комплемента;
• при разрушении микробов выделяются эндотоксины . Именно они играют ведущую роль в патогенезе заболевания и обуславливают его клинические проявления;
• токсины и компоненты микробной клетки обладают сильными аллергизирующими свойствами, что способствует еще большему повреждению тканей.

Антигенная структура бактерий

У вирулентных форм бактерий туляремии обнаружены антигены O и Vi.

• Vi-антиген (оболочечный). От него зависит вирулентность бактерий и иммуногенность.
• O-антиген (соматический). У бактерий туляремии соматический антиген представляет эндотоксин.

Устойчивость бактерий во внешней среде

Возбудители туляремии проявляют высокую устойчивость во внешней среде:

• до 4-х месяцев сохраняют жизнеспособность в воде и влажной почве при температуре 4°С, до 2-х месяцев — при температуре 20 — 30°С;
• в соломе и зерновых культурах бактерии сохраняются до 6 месяцев при температуре 0°С;
• до 20-и дней бактерии сохраняются в шкурах убитых животных, до 120 дней — в их экскрементах;
• до 6 месяцев бактерии сохраняются в замороженном мясе, до 8 суток — в молоке.

При кипячении бактерии погибают мгновенно, под воздействием солнечных лучей погибают через 30 минут. Растворы сулемы, хлорамина и 50% спирта губительно действуют на бактерии.

Рис. 3. На фото колонии возбудителей туляремии.

При росте на твердых питательных средах они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.

Эпидемиология туляремии

В РФ ежегодно регистрируется 50 — 380 случаев заболеваний туляремией человека. В основном это небольшие или единичные вспышки заболевания в летнее-осенний периоды, причиной которых являются нападения клещей, обработка тушек ондатр и зайцев, употребление инфицированной пищи и воды. Механизация сельского хозяйства свела к минимуму случаи массового накопления мелких грызунов и мышей на сельхоз полях. Лица, имеющие дачи и садовые участки, охотники и рыбаки, геологи и сельскохозяйственные работники находятся в группе риска.

Места активного размножения грызунов являются особо опасными в отношении заболевания туляремией.

Рис. 4. На фото носители возбудителей туляремии.

Резервуар инфекции

• В природе РФ бактерии туляремии чаще всего поражают зайцев, кроликов, хомяков, водяных крыс и мышей полевок. Заболевание у них протекает бурно и всегда заканчивается смертью. Болеют туляремией так же черные крысы, суслики и хорьки. Второе место по заболеванию туляремией занимает крупный рогатый скот, свиньи и овцы.
• Источником инфекции могут стать инфицированные пищевые продукты.
• Источником инфекции может стать вода. Загрязняют воду мыши полевки, живущие вдоль берегов рек, озер и прудов. Источником инфекции может стать вода из случайных заброшенных колодцев. Возбудители туляремии водоемы делают долгосрочными резервуарами инфекции.
• Зараженные частицы пыли, которые образуются при обмолоте зерна, пыль из соломы и комбикорма так же могут стать источником возбудителей туляремии. При этом чаще всего поражаются органы дыхания.

Больной человек опасности для окружающих не представляет.

Переносчики туляремии

Переносят инфекцию комары, слепни и иксодовые и гамазовые клещи.

Рис. 5. На фото самец иксодового таежного клеща (Ixodes persulcatus) слева и гамазовый клещ справа.

Пути передачи инфекции

• Контактный (предполагает контакт с больными животными и их биологическим материалом).
• Алиментарный (употребление зараженной пищи и воды).
• Трансмиссивный (укусы инфицированных кровососущих).
• Аэрогенный (вдыхание инфицированной пыли).

Рис. 6. Контакт со шкурками убитых инфицированных животных и укусы кровососущих — основные пути передачи инфекции.

Механизм передачи инфекции

Туляремии присущи множественные пути передачи инфекции:

• через поврежденные кожные покровы,
• через слизистую оболочку ротоглотки и миндалин,
• через слизистую оболочку глаз,
• через дыхательные пути,
• через пищеварительный тракт.

Для заражения туляремией достаточно одной микробной клетки.

Как развивается туляремия (патогенез заболевания)

• Кожа, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт являются входными воротами для инфекции. Этот факт является определяющим при развитии клинической формы туляремии: язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.
• В период инкубации в области входных ворот возбудители туляремии фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.
• По окончании периода инкубации, бактерии по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы, где они усиленно размножаются. Так образуются первичные бубоны.
• Гибель бактерий сопровождается выбросом эндотоксина, что усиливает локальное воспаление, а попадание эндотоксинов в кровь вызывает интоксикацию.
• Внутриклеточное размножение бактерий в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта приводит к формированию гранулем в первичных бубонах, что приводит к их нагноению. Первичные бубоны заживают длительно. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.
• Генерализованная инфекция протекает с выраженным токсикозом и аллергическими реакциями, возникновением вторичных бубонов, поражением разных органов: легких, печени и селезенки. Вторичные бубоны не нагнаиваются.

Естественная восприимчивость человека к заболеванию достигает 100%.

Рис. 7. На фото язва на месте укуса при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии

Инкубационный период

Инкубационный период при туляремии в среднем длится неделю. Иногда затягивается до одного месяца. В период инкубации в области входных ворот возбудители фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.

Симптомы туляремии в начальный период клинических проявлений

Интоксикационный синдром

Температура тела в начальный период клинических проявлений повышается до 39 — 40° С, появляется головная и мышечная боли, развивается слабость, пропадает аппетит, развивается брадикардия, падает артериальное давление.

Местные изменения

В местах внедрения инфекции развивается воспалительно-некротическая реакция. На кожных покровах развивается язва, которая в своем развитии проходит стадию папулы, везикулы и пустулы. При оседании бактерий в области миндалин развивается некротическая ангина. При попадании бактерий в легкие развивается некротическая пневмония. При попадании бактерий на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит.

Рис. 8. На фото увеличенный лимфатический узел при туляремии.

Симптомы туляремии в период клинических проявлений

Период разгара заболевания характеризуется длительным (до 1-го месяца) лихорадочным периодом и проявлением одной из клинических форм заболевания (в зависимости от входных ворот): язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.

Внешний вид больного имеет характерные черты: лицо одутловатое и гиперемированное, иногда с синюшным оттенком, склеры инъецированные, На слизистой оболочке ротоглотки появляются точечные кровоизлияния. Увеличиваются лимфоузлы.

Признаки и симптомы туляремии при бубонной форме заболевания

Лимфоузел появляется на 3-й день клинических проявлений заболевания и достигает максимального размера к концу первой недели заболевания. Его локализация зависит от места входных ворот.

Первичный лимфоузел при туляремии большой — от размеров грецкого ореха до 10 см в диаметре. Чаще всего увеличиваются бедренные, паховые, локтевые и подмышечные лимфоузлы. Ярко выражены явления периаденита. Кожа на лимфатическим узлом краснеет. Сам узел становится болезненным при пальпации.

Лимфоузел либо рассасывается, либо нагнаивается. Нагноившийся лимфоузел заживает длительно. На его месте образуется рубец.

Рис. 9. На фото бубонная форма туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при язвенно-бубонной форме заболевания

При трансмиссивном и контактно-бытовом механизме передачи инфекции кроме бубона развивается первичный аффект. Поражение кожных покровов начинается с появления гиперемии (пятна), кожа над которым быстро уплотняется (папула). Далее на месте папулы появляется пустула, при вскрытии которой обнажается безболезненная язва до 7 мм в диаметре. Края язвы подрыты. Отделяемое скудное. Заживление происходит рубцом через 2 — 3 недели. Обычно язвы появляются на открытых частях тела — шее, предплечье и голени.

Рис. 10. На фото язва при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при глазо-бубонной форме заболевания

При попадании возбудителей на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит. Бактерии в глаза проникают с пылью и грязными руками. Конъюнктивит чаще всего развивается с одной стороны. Больного беспокоит сильное слезотечение. Веки отекают. Отмечается гноетечение. На слизистой оболочке нижнего века появляются желтовато-белые узелки. Роговица поражается редко. Заболевание протекает длительно и является весьма серьезным. Лимфатические узлы чаще всего увеличиваются в заушной области, переднешейные и подчелюстные.

Рис. 11. На фото конъюнктивит при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при ангинозно-бубонной форме заболевания

При попадании возбудителей на слизистую оболочку ротоглотки развивается ангина. Бактерии проникают в ротоглотку с инфицированной пищей или водой. В дальнейшем может развиться абдоминальная форма заболевания. Миндалины быстро приобретают синюшный оттенок. Развивается отек миндалин, язычка и небных дуг.

На их поверхности образуется налет сероватого цвета. Пленка, как и при дифтерии, снимается с трудом, но никогда, в отличие от дифтерии, за пределы органа не выходит. Под пленкой образуются язвы, которые заживают длительно. Бубоны часто развиваются на стороне миндалин — подчелюстные, шейные и околоушные.

Рис. 12. На фото ангина при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при абдоминальной форме заболевания

Желудочно-кишечная форма туляремии встречается редко, но по выраженности клинических проявлений является самой тяжелой. Больного беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота и отсутствие аппетита. Стул часто жидкий, но могут быть и запоры. Увеличиваются брыжеечные лимфоузлы.

Признаки и симптомы туляремии при легочной форме заболевания

При попадании возбудителей в дыхательные пути развивается бронхит или пневмония. При бронхите больного беспокоит сильный сухой кашель, при пневмонии — высокая изнуряющая температура тела. При бронхите прослушиваются сухие хрипы. Через 2 недели наступает выздоровление. При поражении легочной ткани развивается очаговая пневмония, проявляющая склонность к осложнениям в виде бронхоэктазов, абсцесса, гангрены и плеврита. В процесс вовлекаются бронхопульмональные, паратрахеальные и лимфоузлы средостения.

Признаки и симптомы туляремии при генерализованной форме заболевания

Генерализованная форма заболевания протекает по типу сепсиса. Больного беспокоит длительная высокая температура. Симптомы интоксикации резко выражены. Увеличивается печень и селезенка. На симметричных участках тела появляется сыпь. Бактерии, распространяясь с кровью, становятся причиной развития вторичных бубонов.

Туляремия протекает от 2-х до 4-х недель и почти всегда заканчивается выздоровлением. После перенесенного заболевания у человека формируется пожизненный прочный иммунитет.

Диагностика туляремии

При диагностике туляремии используют следующие методы:

• аллергологический,
• серологический,
• биологический.

Аллергологический метод

Аллергологический метод является строго специфичным и самым ранним среди всех методов диагностики туляремии. Тулярин представляет собой взвесь убитых бактерий туляремии в изотоническом растворе хлорида натрия с глицерином. Кожная аллергическая проба проводится с 3-го дня заболевания. Тулярин вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья. Инфильтрат измеряется через сутки, двое и трое. При диаметре инфильтрата 0,5 см проба считается положительной. При исчезновении покраснения к концу первых суток проба считается отрицательной.

Рис. 13. Аллергическая проба с тулярином (аллергеном) является диагностическим методом выявления сенсибилизации организма.

Проба с тулярином является строго специфичной. Единожды возникшая положительная реакция сохраняется годами.

Серологические методы

Реакция агглютинации (РА) при туляремии дает положительный результат со 2-й недели заболевания. Титр антител с 1:100 и увеличение титра антител (РПГА) через 7 — 10 дней подтверждают диагноз.

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определять наличие иммуноглобулинов класса G и M. Анализ является высокочувствительным. Применяется с 6-х суток заболевания. Наличие IgM говорит об остроте заболевания, IgG — о более поздних сроках заболевания и указывает на наличие хорошего иммунного ответа у больного.

Бактериологическая диагностика туляремии

Бактериологическая диагностика туляремии не всегда дает положительный результат из-за сложности выделения возбудителей туляремии из биологического материала больного.

не растет при посевах на обычных питательных средах. Чистая культура получается при заражении животного с последующими посевами возбудителей из биологического материала животного на питательные среды. Этот процесс проводится только в специализированных режимных лабораториях, так как туляремия является особо опасной инфекцией.

Рис. 14. Колонии Francisella tularensis после посева появляются через несколько дней. Они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Полимеразная цепная реакция является генетическим методом диагностики туляремии. Информацию о наличии возбудителей можно получить уже в лихорадочном периоде.

Туляремия - зоонозная острая инфекция с природной очаговостью. Характеристика возбудителя. Возбудитель был открыт в 1911г. Мак-Коем и Чепином в Калифорнии во время зем­летрясения около озера Туляре, откуда грызуны стали уходить в места обитания человека и
среди людей возникло заболевание, получившее название туляремия. Изучил возбудителя Френсис. Возбудитель получил название Francisella tularensis, относится к отделу Gracilicutes, роду Francisella.

Морфология: мелкие палочки или кокки, иногда в виде гантелей (полиморфны), не имеют спор и жгутиков; могут образовывать капсулу. Тинкториальные свойства: грам"-", в мазках- отпечатках из органов, окрашенных по Романовскому - Гимзе, имеют нежно-фиолетовый цвет. Культуральные свойства: факультативные анаэробы, не растут на простых средах, а только в средах с добавлением желтка или цистина. На твердых питательных средах обра­зуют беловатые блестящие колонии с ровным краем; на жидких средах - поверхностный рост. Биохимические свойства: малоактивны, расщепляют углеводы до кислоты; фермен­тируют глицерин, иногда образуют сероводород. Антигенная структура: содержат оболочечный Vi- и соматический О-антигены. Vi -антиген обусловливает вирулентные свойства. Факторы патогенности: вирулентные свойства обусловлены Vi- антигеном и токсическими веществами типа эндотоксина. Резистентность: возбудитель туляремии хорошо сохраняется во внешней среде, осо­бенно при низкой температуре. Эпидемиология заболевания. Источником этой болезни являются грызуны, чаше водяная полевка, ондатра, домо­вая мышь, зайцы. Пути передачи: трансмиссивный (основной путь передачи) - через укусы насекомых, клещей, комаров, реже блох; контактно-бытовой - через поврежденную кожу или слизистую оболочку глаз; пищевой - при употреблении зараженной воды или пищевых продуктов; воздушно-пылевой - при вдыхании с воздухом пыли или капелек, загрязненных выделениями грызунов. Заболевание от человека к человеку не передается. Чаще болеют сельские жители и люди определенных профессий, постоянно контактирующие с зараженными животными.

Патогенез и клиника заболевания. Входные ворота: поврежденная кожа и слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта. Попав в организм, возбудитель по лимфатическим сосудам рас­пространяется по организму. Токсины возбудителя поражают лимфоузлы, в результате чего происходит образование бубонов. В зависимости от пути проникновения различают бубон­ную форму, кожно-бубонную, язвенно-бубонную, глазную, кишечную, легочную и септиче­скую формы туляремии. Инкубационный период составляет 3-7 дней. В результате воспаления лимфоузлов, они увеличиваются в размерах (от лесного ореха до куриного яйца). Бубоны часто нагнаива­ются и долго на заживают. При генерализованной форме, когда возбудитель проникает в кровь, наблюдается высокая температура (38-40°С), озноб, мышечные боли в области спины, ног, поражение селезенки, печени, дыхательных путей, пищеварительного тракта. По тяже­сти различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы туляремии, по длительности -острую и затяжную формы. В среднем заболевание длится 16-30 дней и, как правило, закан­чивается выздоровлением. При заболевании развивается аллергизация к антигенам возбуди­теля. Иммунитет. После заболевания остается прочный иммунитет. Лабораторная диагностика. Исследуемый материал: смывы, кровь, содержимое бубонов. Методы диагностики: кожно-аллергическая проба с тулярином; серологический метод с туляремийным диагностикумом;

Данные 2 метода используются чаще всего: бактериологический - выделение чистой культуры (проводится только в спе­циальных лабораториях): для этого исследуемым материалом заражают внутрибрюшинно морских свинок (непосредственно от больного выделить чистую культуру не удается), кото­рые погибают через 5-7 дней, их вскрывают, делают из органов мазки-отпечатки (бактериоскопический метод), а материал засевают на свернутую желточную среду; биопроба - заражение патологическим материалом белых мышей или морских свинок; морские свинки погибают на 4-6-ой день. Для обнаружения возбудителя у павших животных (в трупном материале) при­меняют микроскопию мазков-отпечатков из органов, выделение чистой культуры, био­пробу, а также реакцию термокольцепреципитации с предварительно прокипяченной взвесью из печени или селезенки животных.

Лечение. Применяют аминогликозиды - стрептомицин, канамицин, а также левомицетин, эрит­ромицин. Возбудитель не чувствителен к пенициллину и сульфаниламидам.

Профилактика.

Общая профилактика - борьба с грызунами, защита водоисточников, санитарно-просветительная работа, охрана складов с пищевыми продуктами от мышей, грызунов.

Специфическая профилактика - по эпидемическим показаниям применяют живую вакцину (штамм N15), полученную Гайским и Эльбертом. Иммунитет сохраняется 5-6 лет.

Таксономия . Возбудитель туляремии - Francisella tularensis относится к роду с невыясненным положением в систематике бактерий. Ее выделили в 1912 г. Дж. МакКой и Ч. Чепин в районе озера Туляре, находящегося в Ка­лифорнии, а всесторонне описал - Э. Франсис.

Клиника и эпидемиология. В зависимости от ворот вхождения инфекции при туляремии поражается кожа, слизистые оболочки и лимфатические узлы (кожно-бубонная, ангинозно-бубонная формы) или внутренние органы (абдоминальная и легочная туляремия). Различают также септическую, или генерализованную форму заболевания. Туляремия - природно-очаговая, особо опасная кровяная зоонозная инфекция, дающая высокий процент летальнос­ти. Возбудитель циркулирует в природе среди 70 видов поз­воночных. Основные источники инфекции - водяные кры­сы, ондатры, зайцы, серая и черная крысы, мыши. Болеть может крупный и особенно мелкий рогатый скот (овцы;, кошки и собаки. Больной человек неконтагиозен и для воз будителя туляремии является биологическим тупиком.

Механизм передачи инфекции разнообразен. В основном туляремия передается трансмиссивным путем через крово­сосущих членистоногих (всего около 60 видов). Среди них главное эпидемиологическое значение имеют клещи, кото­рые являются не только переносчиками, но и резервуаром туляремии в природе, так как способны передавать возбу­дителя трансовариально. Нередко люди заражаются контакт­ным, алиментарным и аспирационным путями.

Биологические особенности возбудителя туляремии. Морфология. Возбудитель туляремии представляет собой мелкие полиморфные микроорганизмы. В культурах ча­ще обнаруживаются кокковые формы (0,1-0,5 мкм), в ор­ганах животных - коккобактерии (0,7-1,0 мкм). Вирулент­ные штаммы образуют нежную капсулу, авирулентные часто покрываются массивным слоем слизи. Спор не обра­зуют, неподвижны. В мазке бактерии туляремии распола­гаются беспорядочно, грамотрицательны (иногда наблю­дается метахромазия).

Культуральные свойства . Бактерии туляремии выра­щиваются в аэробных условиях при температуре 37 °С на свернутой яично-желточной среде, глюкозоцистиновом кровяном или обычном агаре с лизатами дрожжей, жела­тина и экстрактами рыбной муки. Колонии на них появля­ются через несколько дней, иногда спустя 2-3 недели. Они имеют точечные размеры (1-2 мм), круглую форму (рис. 91), белый или молочно-белый цвет, а при старении обра­зуют SR- и R-формы, в культурах накапливается слизь.

Антигены . Возбудитель туляремии содержит два анти­гена: соматический нуклеопротеидный О-антиген и оболочечныи белково-липидный Vi-антиген, утрата которого приводит к диссоциации микро­ба, потере вирулентности и имму-ногенности. Бактерии туляремии обладают сенсибилизирующими свойствами, имеют групповые антигены с возбудителем бруцел­леза и агглютинируются в анти-"РУЦеллезной сыворотке.

Ферменты . Биохимические свойства франциселл вариабельны. Они постоянно ферментируют глюкозу, мальтозу, маннозу, образуют сероводород.

Патогенность . Наиболее чувствительны к туляремии белые мыши, в меньшей мере - морские свинки. При зара­жении материалом, содержащим заразное начало, живот­ные погибают от септического процесса в течение 4-10 дней, нередко - спустя 1мес.

Географические варианты. По вирулентности и биохи­мической активности различают три разновидности бак­терий туляремии: 1) американскую (неарктическую) -высокопатогенную для кролика (DCLM = 1 клетке), ферментирующую глицерин и содержащую цитруллину-реидазу; 2) европейскую (голарктическую) - маловирулентную для кролика (DCLM = 1 млрд м. т.) и биохимически инертную; 3) среднеазиатскую, близкую по ферментатив­ным свойствам американской, а по вирулентности - евро­пейской.

Иммунитет . Восприимчивость людей к туляремии вы­сокая, но у перенесших болезнь вырабатывается очень напряженный и длительный иммунитет, отражением которого является нарастание уровня специфических анти­тел, активация Т-лимфоцитов, фагоцитов и аллергичес­кая перестройка организма, сохраняющаяся на протяже­нии многих лет.

Лабораторная диагностика . Основными микробиоло­гическими методами, подтверждающими диагноз туляре­мии, являются: положительные аллергические пробы (5 сут), развернутая РА (10-14 сут) и РСК (5-7 сут).

Аллергическая реакция . Для ее выявления используют внутрикожную пробу с тулярином или в насечки кожи вводят туаллерген. Результаты аллергических реакций учитывают через 24-36-48 ч. Обычно на месте введения аллергенов развивается выраженная гиперемия и ин­фильтрат диаметром 5 мм. При этом нужно учитывать, что такая же положительная проба может возникать у реконвалесцентов и вакцинированных против туляремии лиц.

Развернутая РА. Антитела к возбудителю туляремии появляются на второй недели болезни (после 10-го дня). Для постановки развернутой РА у больного достаточно взять 2-3 мл крови. Полученную сыворотку последователь­но разводят от 1: 25 до 1: 400. Затем в каждую пробирку до­бавляют 0,5 мл туляремийного диагностикума, в результа­те сыворотка разводится от 1: 50 до 1: 800. Контроль сыво­ротки и диагностикума ставят, как обычно (табл. 19).

Таблица 19. Схема постановки развернутой РА

Пробирки помещают на 2 ч в термостат и после извлече­ния из него выдерживают при комнатной температуре еще 18-20 ч, после чего проводят окончательный учет. Диагноз подтверждает РА в разведении сыворотки 1: 100. При пов­торной постановке РА через 7-10 сут ее титр может возрас­тать в 4 и более раза, что очень важно при дифференциа­ции туляремии от бруцеллеза, возбудители которого, имея общую антигенную структуру с F. tularensis, могут агглю­тинироваться в сыворотке больных туляремией. Более чувствительными считаются РИГА и РСК на холоде.

При массовых обследованиях вместо развернутой РА можно применять кровяно-капельную реакцию: на пред­метное стекло наносят каплю крови и гемолизируют ее в Дистиллированной воде с последующим добавлением к и туляремийного диагностикума. Мгновенная агглютинация франциселл в гемолизированной капле крови соответствует титру антител 1: 100, а склеивание диагностикума через 2-3 мин. – титру 1: 50.

Выделение культуры. Получить чистую культуру бактуляремии из гноя, пунктата бубона, слизи из зева

или крови больного путем прямого посева на питательные среды не удается. Для активации ростовых потенций воз­будителя материалом человека заражают 3-5 белых мы- ше й или 2 морских свинок. Инфицированные животные погибают через 1-2 недели, а если выживают, то на 15-25-й день их убивают и эмульсией органов производят слепой пассаж интактным мышам и свинкам.

Культуру F. tularensis выделяют, засевая отпечатками срезов печени и селезенки инфицированных животных яично-желточную среду и глюкозоцистиновый агар с 5-10 % кроличьей дефибринированной крови или с нали­чием в нем 2,5 % аутолизата дрожжей, 10 % гидролизата желатина и 20 % гидролизата рыбной муки. Вырастить возбудитель туляремии удается также в желточном меш­ке 12-дневного куриного эмбриона.

Чистую культуру идентифицируют по наличию в маз­ках из колоний мелких беспорядочно располагающихся коккобактерий, агглютинирующихся в диагностической сыворотке.

Для обнаружения туляремийных антигенов у погиб­ших грызунов в энзоотических очагах широко применяет­ся реакция термо-колъцепреципитации Асколи.

Специфическая профилактика и лечение . Специфи­ческая профилактика туляремии проводится живой сухой аттенуированной вакциной из штамма 15-й линии НИИЭТ. Вакцинации подлежат лица, подвергающиеся опасности заражения туляремией, отрицательно реагирующие на тулярин и имеющие низкие титры антител. Применяют два способа введения вакцин: накожный и внутрикожный. Первый используется при плановой вакцинации де­тей от 7 лет и старше, второй - по эпидемическим показа­ниям. Ревакцинируют привитых через 5 лет. Лечат туля­ремию аминогликозидами, тетрациклинами, левомицети-ном, сочетая их с введением убитой вакцины при торпидно протекающей форме инфекции.