Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челюсти. Удельный вес переломов верхней челюсти в результате бытовой травмы составляет около 2,6%.

При травмах верхней челюсти встречаются переломы тела верхнечелюстной кости, а также переломы альвеолярного отростка. Достаточно часто эти переломы сочетаются с переломами скуловых и носовых костей, переломами основания черепа ушибами и сотрясениями головного мозга. При тяжелой множественной травме переломы верхней челюсти могут сочетаться с переломами нижней.

Этиология переломов верхней челюсти.

Причинами перелома верхней челюсти могут быть: удар по лицу различными твердыми предметами, падение на лицо с высоты, удар о приборный щиток автомобиля при резком торможении, при падении с упором на нижнюю челюсть.

Известно, что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые участки, в области которых чаще всего и отмечаются переломы. При этом сила удара должна превышать прочность самой кости и швов, с помощью которых она прикрепляется к другим костям.

В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны одна или обе половины верхней челюсти.

При одностороннем переломе смещается та часть верхней челюсти, которая находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе половины челюсти. При этом они опускаются вниз, иногда настолько, что упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте. Передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задний.

Механизм смещения отломков верхней челюсти объясняется двумя причинами: тягой латеральных крыловидных мышц, берущих начало в области бугров верхней челюсти и собственно тяжестью массива верхней челюсти.

При падении с высоты лицом вниз или сжатии лица между двумя твердыми предметами смещение верхней челюсти обычно сочетается со смещением скуловых и носовых костей, разрывом мягких лица и головы. Иногда одна или обе половины челюсти расходятся в стороны, что свидетельствует о полном нарушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа, а также нарушении связи по линии нёбного шва.

Классификация переломов верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти возникают в определенных участках по линиям, соединяющим верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета (линии слабости).

Клинически различают три типа переломов верхней челюсти, которые описаны хирургом Рене Лефором (фр. Claude Lefort) в 1901 году. Лефор, пытаясь объяснить механизм возникновения переломов верхней челюсти, подвергал лицевые кости 35 трупов самой разнообразной травме и выделил три класса линий слабости, по которым чаще всего проходят переломы верхней челюсти и которые до настоящего времени обозначаются его именем (верхний, средний и нижний).

Переломы типа Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба.

Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа.

Переломы типа Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через край орбиты на скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными.

Клиника переломов верхней челюсти.

Переломы Лефор-I. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, нарушение жевания, речи, нарушение смыкания зубных рядов, а при свежей травме кровотечение из носа.

При внешнем осмотре. В области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, а также значительный посттравматический отек. Иногда отек распространяется на среднюю зону лица и область нижних век. За счет отека хрящевой отдел носа кажется смещенным кверху. В большинстве случаев отмечается затруднение носового дыхания.

При осмотре полости рта обнаруживаются гематомы на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области переходной складки, иногда разрывы слизистой оболочки.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить осторожным покачиванием.

При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При переломах Лефор-I переломы костей носа и черепно-мозговая травма встречаются редко.

Клиника переломов Лефор-II. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи, кровотечение их носа, тошноту и рвоту.

Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с переломами основания черепа и ушибом головного мозга - тяжелое.

При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы.

При переломах Лефор - II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Лефор-II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей - «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного гребня, корня носа.

Клиника переломов верхней челюсти Лефор - III. Состояние больных при переломах Лефор - III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется затруднением дыхания. Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания черепа.

Для переломов Лефор - III характерна диплопия, что объясняется опусканием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический энофтальм).

Помимо типичных форм переломов на верхней челюсти, наблюдаются переходные формы и сочетание различных видов переломов. Встречаются односторонние переломы различного типа с одной и другой стороны. При травме, связанной с транспортной катастрофой или при производственной травме, может быть раздробление верхней челюсти или вколачивание её внутрь лицевого скелета.

При переломах верхней челюсти Лефор - III больные жалуются на общую слабость, сильные головные боли без определенной локализации, на невозможность жевания, боли при глотании, связанные с повреждением крыловидного отростка. Иногда отмечаются параличи мягкого нёба вследствие повреждения нисходящего нёбного нерва, потеря чувствительности в области щеки, крыла носа, верхней губы связанную с ущемлением или разрывом подглазничного нерва. При переломах верхнечелюстной пазухи может наблюдаться выраженная подкожная эмфизема лица с распространением воздуха в подчелюстную область и на переднюю поверхность шеи.

Диагностика переломов верхней челюсти

Лучевая диагностика.

Наиболее информативны снимки придаточных пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей.

На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуловых костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить с противоположной стороной).

Рентгенологические признаки переломов верхней челюсти: зигзагообразность контуров нижнеглазничного края, смещение костных отломков, переломы скуловых дуг, нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух. Томографию проводят обычно в тех случаях, когда необходимо уточнить характер или факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков основной кости, переломы стенок верхнечелюстной пазухи и дна глазницы.

Достаточно полную информацию о локализации и характере повреждения верхней челюсти дает спиральная компьютерная томография выполняемая в носолобной укладке.

Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после оказания помощи. Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей.

Симптом очков

При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом очков».

Его происхождение может быть различным. Если кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за пределы круговой мышцы глаза. Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется через 1 -2 суток после травмы. При переломе основания черепа кровоизлияние всегда соответствует контурам круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется. Цвет кожи над гематомой имеет ярко багровую окраску. При этом могут наблюдаться внутриконъюктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень медленно.

Ликворея

При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликвора является одним из важных симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3-х суток. Выделение ликвора носит перемежающийся характер (периодически). Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани наносят каплю выделяемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно - бурое и более светлое). Если тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жидкости.

Необходимо отметить, что при суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти довольно часто отмечается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва. Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях.

При переломах основания черепа в области передней черепной ямки, иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. Через некоторое время обоняние восстанавливается.

Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти.

По клиническому течению все переломы верхней челюсти принято условно делить на три основные группы: легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легким относят переломы альвеолярных отростков, некоторые виды переломов тела челюсти без смещения отломков, проникающие повреждения стенок верхнечелюстной пазухи без значительных дефектов кости. Срок лечения таких больных не превышает 12 - 15 дней.

К повреждениям средней тяжести относят переломы, которые сопровождаются повреждением тела верхней челюсти с одной или с обеих сторон со смещением отломков и нарушением прикуса, повреждением верхнечелюстных пазух или твердого нёба. У некоторых пострадавших наблюдается закрытая черепно-мозговая травма, внутриглазные кровоизлияния, отслойка сетчатки и т.п. Продолжительность стационарного лечения этой группы больных составляет от 2 до 3-х нед, а общая продолжительность нетрудоспособности - около 4 - 6 нед.

К тяжелым повреждениям относят переломы верхней челюсти, которые вызывают резкие функциональные и косметические нарушения, а иногда с дефектом костных и мягких тканей, а также повреждением соседних органов и тканей - глаз, носа, нижней челюсти. К ним относятся переломы верхней челюсти, при которых имеются переломы основания черепа. Степень разрушения тела верхней челюсти при этом может быть настолько значительной, что возникает необходимость в сложных восстановительных операциях. Сроки лечения определяются характером разрушения тела верхней челюсти и наличием сопутствующих повреждений.

Лечение переломов верхней челюсти.

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи:

— первая помощь на месте происшествия;

— первая врачебная помощь;

— специализированная помощь.

Первая помощь на месте происшествия. В первую очередь следует устранить болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепно-мозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.

Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.

Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями.

Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.

К ним относятся:

1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа;

2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи;

3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.

Хирургические методы лечения.

В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа - к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Метод Адамса. Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа - скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке.

Метод М.А. Макиенко. Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема.

Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.). Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.

Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения.

Цель: увеличение достоверности диагностики в остром периоде черепно-мозговой травмы. Способ заключается в том, что проводят лабораторные исследования выделений из полости носа или слуховых проходов и капиллярной крови на содержание сахара и эритроцитов, а затем определяют отношение количества сахара к количеству эритроцитов в выделениях и капиллярной крови. При равенстве этих отношений делают вывод об отсутствии ликвореи, если же отношение в выделениях больше, делают вывод о наличии ликвореи. 1 табл.

Изобретение относится к хирургии, а именно к нейрохирургии и хирургии сочетанных повреждений головы. До настоящего времени большинство клиницистов для диагностики ранней ликвореи при черепно-мозговой травме используют способ "двойного пятна" (А. А. Шлыков Особенности клиники и хирургических методов лечения парабазальных черепно-мозговых ранений // Черепно-мозговая травма. М. 1962, с. 172 179). Способ заключается в выявлении вокруг кровяного пятна на белье или салфетке, оставляемого кровянистой жидкостью, истекающей из полости носа или слуховых проходов, в зависимости от локализации повреждений основания черепа, более светлого ободка, образуемого ликвором ввиду его большей проникающей способности из-за меньшего удельного веса. Однако данный метод недостаточно достоверен: двойное пятно образуется только при соотношении крови и ликвора в исследуемой жидкости как 1 1, 1 1,5 и выше, что подтверждено и собственными лабораторными исследованиями. Это ограничивает его применение при диагностике ликвореи у пострадавших с сочетанными переломами костей средней зоны лица и основания черепа, когда имеется довольное выраженное кровотечение и соответственно повышается количество крови в истекающей жидкости. Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики поздней ликвореи на основании анализа светлых прозрачных выделений из носа и содержание сахара. В отличие от секрета слизистой оболочки, при наличии ринита, ликвор содержит сахар (2,5 4,16 ммоль/л). Секрет же слизистой оболочки носа сахара не содержит. Однако, если в секрете содержится примесь крови, это исследование также даст положительный результат, так как в крови имеется сахар в довольно большом количестве (3,33 5,55 ммоль). Это делает диагностику ликвореи данным методом в острый период травмы невозможным из-за наличия, как правило, кровотечения различной степени выраженности. Целью изобретения является увеличение достоверности диагностики в остром периоде черепно-мозговой травмы. Предлагаемый способ диагностики ликвореи при черепно-мозговой травме заключается, как и в прототипе, в исследовании выделений, истекающих из полости носа или слуховых проходов, в зависимости от локализации повреждений основания черепа, на содержание сахара. Однако, в отличие от прототипа при этом в выделениях определяют и содержание эритроцитов, а также одновременно содержание сахара и эритроцитов в капиллярной крови. Как правило, исследуемые выделения из носа кроме ликвора и крови содержат и другие компоненты, например слизистый секрет. Это приводит к тому, что ликвор и кровь в выделениях оказываются разбавленными и сравнение абсолютных значений сахара в выделениях и капиллярной крови привело бы к недостоверным результатам. Поэтому в предлагаемом способе берут для сравнения отношение сахара к количеству эритроцитов соответственно в выделениях и капиллярной крови. Если ликворея отсутствует, то отношение количества сахара к количеству эритроцитов в истекающей жидкости и капиллярной крови должно быть одинаково, даже при примеси к истекающей жидкости из носа слизистого секрета, который не содержит ни сахара, ни эритроцитов. Если же отношение количества сахара к количеству эритроцитов жидкости из полости носа или слухового прохода больше чем в капиллярной крови, то можно говорить о наличии ликвореи. Способ прост, для проведения исследования не требуется наличия редкого и дорогостоящего оборудования. Исследование может быть произведено в клинической лаборатории любого медицинского учреждения. Способ обладает достаточно большой достоверностью. В экспериментальных исследованиях, без применения особо точных дозиметров и счетчиков, способ позволил выявить наличие примеси ликвора к крови при соотношении 1 20 соответственно. В лабораторных исследованиях использовался ортотолуидиновый метод определения глюкозы и подсчет количества эритроцитов в камере Горяева. Клинический пример. Больной И. 1975, и/б 5998, 18.09.91 сбит автомашиной. Доставлен с места травмы в Объединение скорой медицинской помощи г. Чебоксары в тяжелом состоянии, без сознания, помещен в реанимационное отделение. При первичном осмотре поставлен диагноз: сочетанная травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, множественные переломы костей средней зоны лица со смещением отломков, ушибы туловища и конечностей. Выполнено несколько рентгенограмм черепа. Тяжелое состояние пострадавшего помешало выполнению рентгенологического обследования в необходимых укладках, а выполненные снимки получились малоинформативными. У пострадавшего имелось умеренное кровотечение из носа. Симптом "двойного пятна" отрицательный. Но учитывая наличие множественного перелома костей средней зоны лица было высказано предположение о наличии перелома основания черепа в передней черепной ямке. Произведено сравнительное исследование истекающей из носа жидкости и капиллярной крови по предложенной методике (результаты в таблице). Данный способ позволил выявить наличие назоликвореи уже в первые часы после травмы, подтвердить предположение о наличии перелома основания черепа. Это позволило выбрать более рациональную тактику лечения пострадавшего и избежать возникновения такого осложнения как менингит. Больной в удовлетворительном состоянии выписан из стационара на амбулаторное лечение через 32 сут. В таблице представлены примеры результатов обследования больных, находившихся на стационарном лечении в Объединении скорой медицинской помощи г. Чебоксары в 1991 1992 годах, с помощью предлагаемого и известных способов. Из таблицы видно, что предлагаемый способ позволяет диагностировать ликворею на ранних стадиях развития травматической болезни. Так, в примере 1 (история болезни N 4605) отношения количества сахара к количеству эритроцитов в выделениях из носа не равны, что позволило сделать вывод о наличии ликвореи в первые же часы поступления больного в стационар, что подтвердили и более поздние рентгенологические исследования, в то время, как способ "двойного пятна" дал ошибочный результат. Во всех случаях проведения диагностики по предлагаемому способу установлен достоверный диагноз, что подтверждено более поздними исследованиями, и позволило своевременно начать необходимое лечение (примеры 1 6), в то время как с помощью способов аналогов относительно достоверные результаты можно получить только на 2 10 сут, что повышает риск развития осложнений из-за несвоевременно принятых мер.

Формула изобретения

Способ диагноситки ликвореи при черепно-мозговой травме путем анализа выделений из полости носа или из слуховых проходов и определения в них содержания сахара, отличающийся тем, что дополнительно определяют содержание сахара и эритроцитов в капиллярной крови и содержание эритроцитов в выделениях из полости носа и слуховых проходов и при неравенстве отношений количества сахара к количеству эритроцитов в выделениях и капиллярной крови диагностируют ликворею.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к области внутренних болезней, в частности к пульмонологии, аллергологии, и может быть использовано при обследовании больных бронхиальной астмой как в клинических, так и в поликлинических условиях, включая диспансерное наблюдение

Изобретение относится к медицине, преимущественно к кардиологии, и найдет применение в выборе тактики лечения и вторичной профилактике артериальных гипертензий Целью изобретения является повышение точности и информативности к назначению бета-эдреноблокирующих препаратов у больных артериальными гипертензиями Для этого в лимфоцитах периферической крови определяют концентрацию Сахаров, цАМФ, суммарную гликогенолитическую активность до и после введения специфического бета-адреноагониста алупента и при повышении Сахаров на 200% и выше, цАМФ на 10% и выше, суммарной гликогенолитической активности на 100% и выше прогнозируют индивидуальную чувствительность и бетаадреноблокаторам у больных артериальными гипертензиями со С ФАКСИМИЛЬНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕБиблиография:Страница 1Реферат:Страница 1Формула:Страница 1 Страница 2 Страница 3Описание:Страница 3 Страница 4 PA4A/PA4F - Прекращение действия авторского свидетельства СССР на изобретение на территории Российской Федерации и выдача патента Российской Федерации на изобретение на оставшийся срок Номер и год публикации бюллетеня: 39-1992 (73) Патентообладатель: ЧЕРНЫШОВ В.Н

Два типа:

1. спонтанная: редко
2. посттравматическая (чаще): 67-77% случаев (включая больных после оперативных вмешательств на основании черепа и транссфеноидных операций):
A. немедленная
B. отсроченная

У пациентов с отореей и ринореей после ЧМТ или с повторными менингитами следует подозревать ликворную фистулу.

Травматическая фистула: возникает у 2-3% всех пострадавших с ЧМТ; у 60% она возникает в течение нескольких дней, в 95% случаев в течение 3 месяцев10. В 70% случаев ринорея прекращается в течение 1 недели, а у оставшихся случаях обычно в течение полугода. Спонтанное прекращение нетравматической ринореи наблюдается только в 33% случаев.

Соотношение взрослые:дети составляет 10:1, в возрасте до 2 лет она встречается редко. Нетравматическая ринорея в основном возникает у взрослых >30 лет. Аносмия часто наблюдается при травматической ликворее (78%) и редко при спонтанной11. Оторея в большинстве случаев (80-85%) прекращается х 5-10 д.

Ликворные фистулы были обнаружены в 8,9% на 101 случай проникающей ЧМТ, что сопровождалось повышенным риском инфицирования по сравнению с проникающими повреждениями без ликворного свища (50% против 4,6%). Частота ликворных фистул после операций на основании черепа доходит до 30%.

Возможные пути истечения ликвора

1. клетки сосцевидного отростка (особенно после операций на ЗЧЯ, например, невриноме слухового нерва (НСН)
2. воздушные ячейки основной кости (особенно после транссфеноидных операций)
3. продырявленная пластинка/крыша решетчатой кости (дно ПЧЯ)
4. фронтальные воздушные ячейки
5. ущемление в пустом турецком седле и основной пазухе
6. по ходу ВСА
7. ямка Розенмюллера: располагается сразу ниже кавернозного синуса, может быть открыта при спиливании переднего клиновидного отростка для обеспечения доступа к АА ОфтА
8. место открытия временного латерального краниофарингеального канала
9. через кожу при наличии хирургического или травматического хода
10. через гребень каменистой части пирамиды или внутренний слуховой канал, а затем двумя путями:
A. ринорея: через среднее ухо → евстахиеву трубу → носоглотку
B. оторея: через поврежденную барабанную перепонку → НСП

Спонтанная ликворная фистула

Часто возникает незаметно. Может быть ошибочно принята за аллергический ринит. В отличие от травматических фистул она может быть непостоянной, способность к различению запахов сохраняется, а пневмоцефалия наблюдается редко.

Иногда спонтанная ликворная фистула может сочетаться со следующими состояниями:

1. агенезия дна ПЧЯ (продырявленная пластинка) или СЧЯ
2. синдром пустого турецкого седла: первичный или после транссфеноидального вмешательства
3. повышение ВЧД и/или ГЦФ
4. инфицирование параназальных синусов
5. опухоль: включая аденомы гипофиза, менингиомы
6. сохранившиеся остатки краниофарингеального канала
7. АВМ
8. растрескивание основания стремячка (врожденная аномалия), что может быть причиной ринореи через евстахиеву трубу

1. у детей: обычно проявляется менингитом или потерей слуха
A. функции лабиринта (слух и балансировка) сохранены: обычно проявляется менингитом; 3 возможных варианта хода фистулы:
1) через канал лицевого нерва: может сообщаться со средним ухом
2) через петромастоидальный канал: вдоль путей артериального кровоснабжения слизистой оболочки воздушных ячеек сосцевидного отростка
3) вдоль борозды Гиртля (т.н. тимпано-менингеальная борозда): соединяет ЗЧЯ с hypotympanum
B. аномалии лабиринта (с потерей слуха): один из вариантов дисплазии Мундини, обычно представленный закругленным лабиринт/кохлеа, что позволяет ЦСЖ проникать через овальное или круглое окно в слуховой канал

2. взрослые: обычно проявляется потерей кондуктивной проводимости и серозным отделяемым, менингитом (часто после отита среднего уха) или абсцессом мозга. Чаще всего происходит через СЧЯ. Может быть за счет арахноидальных грануляций, разрушающих стенку воздушных синусов

Спинальная: часто проявляется постуральной Г/Б, сочетающейся с ригидностью мышц затылка и болезненностью

Менингит при ликворной фистуле

Частота менингита при посттравматической ликворее составляет 5-10%. Она повышается, если ликворея сохраняется >7 дней. Менингит чаще развивается при спонтанных фистулах. Риск возникновения менингита может быть более высоким при постоперационной, чем при посттравматической фистуле, т.к. при последней ВЧД обычно повышено, что вызывает истечение жидкости наружу. Если до операции место истечения ликвора установить не удалось, то у 30% больных в послеоперационном периоде вновь возникает ликворея, причем у 5-15% из них успевает развиться менингит до того, как ликворея прекратится.

Менингит может вызвать воспалительно-слипчивый процесс в месте повреждения, что ведет к прекращению ликвореи.

Пневмококковый менингит: пневмококки являются наиболее частыми возбудителями (в 83% случаев). Летальность в этих случаях ниже, чем при пневмококковом менингите без ликворной фистулы (
Диагностика

Определение связана ли ринорея или оторея с ликворной фистулой

1. характеристики жидкости, предположительно содержащей ЦСЖ:
A. жидкость чистая как вода (если только не инфицирована и не имеет примеси крови)
B. жидкость не вызывает раздражения кожи и слизистой в носу и около него
C. пациенты с ринореей ощущают, что жидкость имеет соленый вкус
D. если возможно, соберите жидкость и определите уровень глюкозы (учтите, что полоски для определения декстрозы в моче слишком чувствительны и могут быть положительными даже при избытке слизи). Исследуйте жидкость по возможности быстрее, чтобы уменьшить ферментацию. Нормальное содержание глюкозы в ЦСЖ >30 мг% (при менингите оно обычно понижено), а в слезной жидкости и в секрете слизистой E. β2-трансферин: имеющийся в ЦСЖ β2-трансферин отсутствует в слюне, слезной жидкости и секрете слизистой носа (за исключением новорожденных и лиц с болезнями печени) Единственным другим его источником является жидкость стекловидного тела глаза. Выявить его можно при белковом электрофорезе. Поместите в стерильный контейнер ≈0,5 мл жидкости, упакуйте в сухой лед и направьте в лабораторию, которая может произвести этот анализ
F. «симптом кольца»: если истекающая жидкость окрашена кровью, но в ней подозревается наличие ликвора, капните ее на белую ткань. Появление «двойного кольца» (пятно крови, вокруг которого образуется второе пятно большего диаметра от чистой жидкости) считается признаком наличия ЦСЖ. Старый, но ненадежный признак
2. радиографические признаки пневмоцефалии на КТ или краниограммах

3. цистернография: эндолюмбальное введение радионуклидного препарата с последующей сцинтиграфией или введение КВ при КТ

4. аносмия встречается в ≈5% случаях ликворных свищей

5. после операций на основании черепа (особенно с вовлечением большого поверхностного каменистого нерва) может быть псевдоринорея, возможно из-за гиперсекреции слизистой носа при нарушенной вегетативной регуляции слизистой носа на стороне вмешательства. Часто сочетается с заложенностью носа и отсутствием слезотечения на этой же стороне, иногда с покраснением лица.

Определение локализации ликворного свища

В 90% случаев для определения места ликворного свища не требуется проведения КТ-цистернографии с водорастворимым КВ.

1. КТ: для исключения ГЦФ и опухоли, вызывающей обструкцию ликворных путей. Делают тонкие фронтальные срезы через всю ПЧЯ вплоть до турецкого седла
A. без КВ (возможно): для определения костной анатомии
B. с в/в КВ: в месте истечения ликвора обычно имеется ненормальное КУ прилежащего мозгового вещества (возможно из-за воспаления)

2. КТ-цистернография с водорастворимым КВ: метод выбора

3. обзорные краниограммы (полезны только в 21% случаев)

4. устаревшие тесты (в настоящее время не используются из-за наличия вышеуказанных):
A. томография в различных плоскостях: информативна в 53% случаев; полезнее при травматической ликворее
B. радионуклидная цистернография: может быть полезна в тех случаях, когда истечение жидкости происходит слишком медленно или в очень небольшом количестве, чтобы это можно было обнаружить при КТ-цистернографии с водорастворимым КВ. Используются различные радиоизотопные препараты, включая альбумин человеческой плазмы, меченный изотопом иода и 500 μКю индия DPTA. Ватные тампоны устанавливают в носовых ходах (передние отделы крыши носа, задние отделы крыши носа, сфено-этмоидальный карман, средний проход, задние отделы дна носа) и помечают так, чтобы была известна из локализация. Затем эндолюмбально вводят радиоизотопный препарат, обычно путем ЛП. Сканирование проводят в боковой, передне-задней и задней проекциях. При использовании индия сканирование следует проводить вскоре после введения препарата. Через 4 ч после введения повторяют сканирование, берут 0,5 мл крови для определения активности препарата в плазме и удаляют тампоны. Затем тампоны помещают в индивидуальные контейнеры и определяют уровень из радиоактивности относительно плазмы. Соотношение ≤1,3 считается нормальным, а >1,3 признаком ликвореи. Если ликвореи не выявлено, можно вновь установить тампоны в нос и продолжить исследование еще до следующего утра.

Через лобную пазуху ликвор вытекает в носоглотку, в отличие от свищей продырявленной пластинки, кпереди от средней носовой раковины. При радионуклидной цистернографии место фистулы удается обнаружить в 50% случаев. Через несколько часов результаты исселедования могут быть ошибочными в результате загрязнения тампонов, возникающего за счет всасывания радиопрепарата в кровь и накопления его в слизистых железах носовых раковин. Также загрязнение других тампонов возможно в зависимости от положения больного
C. эндолюмбальное введение красителей: было результативным в некоторых случаях при использовании индиго кармина или флуоресцеина; осложнения минимальные или отсутствуют (× метиленовый синий обладает нейротоксическим действием, поэтому его использовать нельзя)

5. МРТ: мало полезна при оценке ликворных фистул

КТ-цистернография с водорастворимым КВ

Метод выбора проводится если:

1. не удалось определить место свища при обычной КТ (с фронтальными срезами)
2. есть клинические признаки ликвореи (при отсутствии активной ликвореи место истечения ликвора удается определить редко)
3. имеются множественные костные дефекты и важно определить через какой именно из них происходит ликворея
4. имеющийся на обычной КТ костный дефект не соответствует участку повышенной плотности мозгового вещества

Методика

Иогексол (который в общем вытеснил введение метризамида по 6-7 мл в концентрации 190-220 мг/мл) вводят в люмбальное САП через спинальную иглу №22 (или 5 мл при пункции уровня С1-2). Пациента укладывают на живот в положение Тренделенбурга -70° с согнутой шеей на 3 мин. Во время КТ пациент продолжает лежать на животе с переразогнутой головой. Делают срезы 5 мм толщиной с перекрытием 3 мм (при необходимости делают срезы по 1,5 мм). Могут потребоваться дополнительные действия (коронарные срезы в положении на животе с поднятым лбом или в том положении, в котором наблюдается ликворея; эндолюмбальное введение ФР с помощью насоса Гарварда и др.), провоцирующее ликворею.

Обращают внимание на накопление КВ в воздушных синусах. Очевидное нарушение целостности кости на КТ без вытекания КВ, вероятно, не является местом фистулы (нарушение целостности кости может быть скрыто частичным объемом, усредняемым при КТ).

МРТ: дает незначительную дополнительную информацию о локализации фистулы, но позволяет лучше, чем КТ, исключить объемное образование ЗЧЯ, опухоль или пустое турецкое седло. И КТ и МРТ позволяют исключить ГЦФ.

Лечение

В остром периоде ЧМТ оправдано наблюдение, т.к. в большинстве случаев ликворея прекращается самостоятельно.

Профилактические антибиотики: использование АБ с профилактической целью является спорным. Разницы в частоте менингитов и количестве осложнений, ими вызванных, среди леченных и нелеченных пациентов не выявлено. Риск выведения устойчивого штамма вполне реален, поэтому его стараются избегать.

При продолжающейся посттравматической или послеоперационной ликворее

Нехирургическое лечение

1. меры по снижению ВЧД:
A. ПР: хотя пребывание в лежачем положении может облегчить симптомы, оно не дает никаких других преимуществ
B. пациенту следует избегать натуживания (назначьте слабительные) и высмаркивания носа
C. ацетазоламид по 250 мг РО 4 р/д для уменьшения ликворопродукции
D. умеренное ограничение приема жидкости (у больных после транссфенодных операций требуется осторожность ввиду возможного несахарного диабета): 1.500 мл в день для взрослого, 75% дневной суточной дозы для детей

2. если ликворея продолжается (внимание: сначала с помощью КТ или МРТ нужно исключить обструктивную ГЦФ)
1) ЛП: ежедневно до 2 р/д (снижайте давление до атмосферного или до появления Г/Б)
ИЛИ
2) постоянный люмбальный дренаж: через подкожный катетер. Сохраняйте возвышенное положение головы на 10-15°, а капельницу разместите на уровне плеча (если ликворея продолжается, то опустите ее пониже). Пациент требует наблюдения в условиях БИТ. Если при работающем дренаже произошло ухудшение состояния пациента: немедленно перекройте дренаж, уложите больного в горизонтальное положение (или со слегка приподнятыми ногами), начните подачу 100% О2, произведите КТ или боковую краниограмму на месте (для исключения напряженной пневмоцефалии за счет подсасывания воздуха)

3. при продолжающейся ликворее показано хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения ликвореи

1. травматическая: если, несмотря на проводимое консервативное лечение, ликворея продолжается >2 недель
2. спонтанная или, возникшая в отсроченном периоде после ЧМТ или хирургического вмешательства: в связи с высокой частотой рецидивирования обычно требуется операция
3. возникновение менингита

Ликворея через каменистую часть пирамиды височной кости

Ликворея может проявляться отореей или ринореей (через евстахиеву трубу).

1. после вмешательств на ЗЧЯ: лечение ликвореи после удаления НСН
2. после перелома сосцевидного отростка: возможен доступ через расширенную мастоидэктомию

Ликворея через продырявленную пластинку/крышу решетчатой кости

Экстрадуральный подход: ему обычно отдают предпочтение ЛОР-хирурги. При проведении краниотомии в лобной области следует пользоваться интрадуральным подходом, т.к. при отделении ТМО от дна ПЧЯ она практически всегда рвется, и тогда может быть трудно определить является ли обнаруженный разрыв ТМО ятрогенным или это истинное место ликворной фистулы. Для интраоперационного определения места истечения ликвора можно использовать эндолюмбальное введение светящегося красителя, смешанного с ЦСЖ (ВНИМАНИЕ: краску нужно обязательно развести ликвором для того, чтобы уменьшить риск возникновения судорог).

Интрадуральный подход: обычно является методом выбора (кроме ликвореи после транссфеноидных операций, где используется экстрадуральный транссфеноидный подход). Если локализацию фистулы не удалось определить до операции, используйте бифронтальный доступ.

Общая техника интрадурального подхода:

Для закрытия костного дефекта используйте кусочки жировой клетчатки, мышцы, хряща или кости.

Для закрытия дефекта ТМО используйте кусочки широкой фасции, височной мышцы или надкостницы.

При ринорее, если место истечения ликвора не удалось определить до или во время операции, следует произвести тампонирование продырявленной пластинки и основной пазухи. Для этого рассеките ТМО над бугорком турецкого седла; просверлите кость, чтобы попасть в основную пазуху; удалите слизистую или тампонируйте пазуху снизу; для тампонады используйте жировую клетчатку.

После операции: использование люмбального дренажа после операции является спорным. Некоторые авторы считают, что давление ЦСЖ укрепляет сделанную пломбу. Если дренаж все же используется, установите капельницу на уровне плеча на 3-5 дней.

Ликворея через основную пазуху (включая ликворею после транссфеноидных операций)

1. ЛП 2 р/д или постоянный люмбальный дренаж до тех пор, пока давление >150 мм рт.ст. или ЦСЖ остается ксантохромной
A. если ликворея продолжается >3 дней, произведите тампонирование основной пазухи и крылонебного кармана кусочками жировой клетчатки, мышцы, хряща и/или широкой фасции (одной тампонады пазухи недостаточно, нужно произвести реконструкцию дна турецкого седла). Некоторые авторы возражают против использования мышечных фрагментов, поскольку они могут нагнаиваться и сморщиваться. Продолжайте ЛП или постоянный люмбальное дренирование в течение 3-5 после операции
B. если ликворея продолжается >5 дней: люмбо-перитонеальный шунт (вначале исключите обструктивную ГЦФ)

2. более трудный хирургический доступ: интракраниальный (интрадуральный) к медиальным отделам СЧЯ

Гринберг. Нейрохирургия

О НЕКОТОРЫХ НЕРЕШЕННЫХ ВОПРОСАХ СПОНТАННОЙ

РИНОЛИКВОРЕИ

ПРОТАС Р.Н.*, КУБРАКОВ К.М.*, КЕЙЗЕРОВ О.С.**, ВЫХРИСТЕНКО К.С.*

УО «Витебский государственныймедицинскийуниверситет»*,

УЗ «Витебская областная клиническая больница»**

Резюме. Нейрохирурги, отоларингологи, неврологи часто встречаются с посттравматической ликвореей, возникающей вследствие открытых проникающих черепно-мозговых травм. Однако она может быть и ятрогенной - после интракраниальных хирургических операций. Среди многочисленных вариантов ликвореи на первом месте стоит ринорея, затем следует оторея. Порой даже комплексное обследование больных не позволяет установить причину истечения цереброспинальной жидкости, в таких случаях используют термин «спонтанная ликворея». Она чревата развитием внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений. Своевременная госпитализация больных со спонтанной ликвореей в нейрохирургический стационар и проведение консервативной терапии дают положительный результат.

В статье представлен обзор литературы, приведены выписки из историй болезни.

Ключевые слова: нейрохирургия, спонтанная назальная ликворея, диагностика, лечение.

Abstract. Neurosurgeons, otolaryngologists, neurologists are often faced with posttraumatic liquorrhea, developing due to open penetrating craniocerebral injuries. However, it can also be iatrogenic - after intracranial surgical interventions. Amongst numerous variants of liquorrhea rhinorrhea ranks first, then otorrhea follows. Occasionally even complex examination of the patients does not allow to find out the reason of cerebrospinal fluid outflow, in such cases the term «spontaneous liquorrhea» is used. It is fraught with intracranial pyo-inflammatory

complications development. Timely admission of the patients with spontaneous liquorrhea to neurosurgery department and providing conservative treatment give positive results.

Literature review is presented in this article. extracts from case histories are given.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. 210023. г. Витебск. пр. Фрунзе, 27. УО «Витебский государственный

медицинский университет». кафедра

неврологии и нейрохирургии. - Протас Р.Н.

Под термином «ликворея» понимают истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из полости черепа вследствие повреждения костей черепа и мозговых оболочек. Она может возникать так же и при ранениях стенок желудочков головного мозга и базальных цистерн. Наиболее часто наблюдается назальная ликворея (НЛ). реже ЦСЖ вытекает из наружного слухового прохода - оторея. Порой встречается так называемая внутренняя парадоксальная ликворея. при которой ЦСЖ проникает через слуховую трубу в глотку. Попадание ликвора в дыхательные пути может привести к развитию бронхита или бронхопневмонии.

Появление ликвора в желудке провоцирует гастрит. язвенную болезнь желудка . Клиницисты наиболее часто встречаются с посттравматической НЛ. возникающей вследствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Установлено. что при травматических субарахноидальных кровоизлияниях скрытая НЛ встречается в 35% случаев. оторея - в 32%. сочетанная ликворея - в 5% случаев . Врожденный или приобретенный дефект основания черепа и твердой мозговой оболочки при НЛ может локализоваться в клиновидном синусе. решетчатой кости. в задней стенке

лобной пазухи. Причиной ликвореи могут являться внутричерепные процессы воспалительного, опухолевого или дизэмбриогенетического происхождения. Однако она может быть и после операций по поводу объемных внутричерепных образований головного мозга, гидроцефалии, менингоэнцефалоцеле, удаления полипов носа и др. . Выделяют раннюю ликворею, возникающую непосредственно после травмы и позднюю, проявляющуюся через несколько недель или даже месяцев.

Эпизодически встречаются случаи так называемой идиопатической спонтанной ликвореи (СЛ), когда самое скрупулезное обследование пациентов с использованием современных параклинических методов визуализации (КТ и МРТ головного мозга, церебральная АГ и др.) не позволяют установить первопричину . Полагают, что среди всех случаев ликвореи С Л составляет около 20% . Предрасполагающими факторами в развитии СЛ являются врожденные аномалии костей черепа и мозговых оболочек, заболевания ЛОР-органов, поражение соединительной ткани и ожирение.

При ЧМТ иногда ЦСЖ вытекает вместе с кровью. Для разграничения их существует проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого сгустка на марлевой салфетке - «симптом двойного пятна».

При ринитах ликвор может смешиваться с серозным отделяемым из носа. Для диагностики истинной ликвореи помогает исследование жидкости на содержание глюкозы. При воспалительных процессах носа она отсутствует .

Цель исследования - базируясь на клиническом материале, показать особенности проявления, трудности диагностики и варианты лечения спонтанной назальной ликвореи (СНЛ).

В клинике неврологии и нейрохирургии УО «ВГМУ» находились больные с СНЛ. Учитывая эксклюзивность случаев, приводим краткие выписки из историй болезни.

Результаты и обсуждение Больной Г., 43 года. механик. поступил в клинику в январе 2008 года с жалобами на истечение жидкости из правой половины носа. умеренную головную боль. Истечение жидкости заметил около трех месяцев назад. без видимой на то причины. Обращался к отоларингологам. неврологам по месту жительства. однако проводимое амбулаторное лечение оказалось не эффективным. Был направлен на обследование в УЗ «ВОДЦ». позже - в нейрохирургическое отделение УЗ «ВОКБ». Из перенесенных заболеваний отмечает гепатит. черепно-мозговые травмы отрицает.

Соматический статус без особенностей. Из правой половины носа постоянно. частыми каплями выделяется бесцветная жидкость. аносмия. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Общий и биохимические анализы крови в пределах нормы. Осмотрен офтальмологом: глазное дно без изменений. На Эхо-ЭГ - смещения М-эхо не установлено. Выполнена КТ головного мозга - повреждений костей черепа не обнаружено. Желудочковая система асимметрична Б>В. обычных размеров. Субарахноидальное пространство не расширено. Отделяемая жидкость из носа была отправлена на исследование: белок - 0.42 г/л. глюкоза - 4.4 ммоль/л. хлориды - 123 г/л. Трижды проводилась спинномозговая пункция с выведением ликвора (по 15 мл) и введением воздуха (10. 15. 30 см).

После инсуфляции воздуха больному назначен строгий постельный режим. Анализ ликвора: бесцветный. прозрачный. осадок отсутствует. белок

0.32 г/л. цитоз - 1 в 1 мкл. Повторный анализ ЦСЖ: белок - 0.24 г/л. цитоз

3 в 1 мкл. Последующий анализ: жидкость прозрачная. бесцветная. белок -

0.17 г/л. цитоз - 1 в 3 мкл. МРТ головного мозга после введения воздуха: определяются множественные в диаметре 1.5-4 мм участки воздуха в проекции базальных цистерн с обеих сторон. Воздух в проекции передних рогов размером 6.8 х 11.2 мм. Желудочковая система асимметрична -смещение вправо на 2 мм. Определяется пристеночное утолщение слизистой оболочки левой гайморовой пазухи. другие пазухи обычной пневмотизации.

В результате проведенного консервативного лечения. которое включало строгий постельный режим. повторные люмбальные пункции с выведением ликвора и введением воздуха в субарахноидальное пространство. дегидратационную. антибактериальную и симптоматическую терапию ликворею удалось купировать. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара под наблюдение нейрохирурга. невролога и отоларинголога.

Больная В., 39 лет. продавец. поступила в клинику неврологии и нейрохирургии УО «ВГМУ» в феврале 2008 г.. с жалобами на обильное истечение прозрачной жидкости из левой половины носа. головную боль. В конце января перенесла ОРВИ. лечилась амбулаторно. Истечение жидкости из носа появилось внезапно. без видимых причин. Оно усиливалось при физической нагрузке. наклоне головы вниз. кашле. чихании. Пациентка находилась на лечении у отоларинголога с диагнозом: Острый ринит. Проводимое амбулаторное лечение оказалось не эффективным. Больная направлена на консультацию к нейрохирургу.

Диагностирована назальная ликворея не установленного генеза. Из анамнеза известно. что в 15-летнем возрасте пациентка была оперирована по поводу полипов носа. Наличие черепно-мозговой травмы отрицает. Соматический статус без особенностей. интеллект сохранен. Из левой ноздри частыми каплями постоянно вытекает водянистая. прозрачная жидкость. Положительна проба Вальсальвы. Аносмия слева. Другие черепные нервы функционируют полноценно. Сенсорных и моторных нарушений нет. Определяется менингеальный синдром. цефалгия. Температура тела субфебриальная. Общий и биохимические анализы крови в пределах нормы. Эхо-ЭГ - смещения М-эхо нет. На КТ головного мозга выявлены субатрофические изменения. переломов костей черепа не установлено. В сидячем положении больной проведена спинномозговая пункция. Ликворное давление повышено. Выведено 10 мл ЦСЖ. эндолюмбально инсуфлировано 10 см воздуха. Анализ ликвора: жидкость прозрачная. бесцветная. белок -

0,43 г/л. лейкоциты - 2 в 3 мкл. Выполнена МРТ головного мозга: участки воздуха в субарахноидальном базальном пространстве: справа - 6 х 2 мм. слева - 4.2 х 4 мм. Правый желудочек - 13,7 мм. левый - 13,5 мм. III желудочек - 6 мм. IV - 16 мм. Конвекситальное субарахноидальное пространство не изменено (рис.1). Проведена консервативная терапия, которая включала строгий постельный режим, ограничение приема жидкости, дегидратацию, антибиотикотерапию, аналгетики. Больная на 10 сутки поставлена на ноги, ликворея прекратилась. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара под наблюдение нейрохирурга и отоларинголога. Можно высказать предположение, что во время удаления полипов из носа произошел обрыв обонятельных нитей в районе решетчатой пластинки передней черепной ямки, что привело к скрытой ринореи. Позже перенесенные ОРВИ и ринит спровоцировали истинную НЛ.

Рис. 1. Магнитно- резонансная томограмма больного И. после эндолюмбального

введения воздуха

Больная Л., 54 года. учительница, поступила в клинику в марте 2008 г. с жалобами на головную боль и истечение жидкости из правой половины носа, усиливающуюся при наклоне головы и туловища, натуживании. Больна около двух недель, когда без видимых причин появились вышеназванные жалобы. Истечение жидкости прекращалось ночью, когда пациентка лежала на спине. Спустя неделю появился кашель, повысилась температура тела до 37.60 С. Была диагностирована бронхопневмония. Отоларинголог пришел к заключению, что пациентка страдает аллергическим ринитом. Назначенная антигистаминная терапия оказалась не эффективной. Анализ жидкости из носа показал следующие результаты: белок - 1,06 ммоль/л, глюкоза - 2.9 ммоль/л.

Соматический и неврологический статут без особенностей. Справа выявлена гипосмия. Проба «носового платка» положительная. В условиях нейрохирургического стационара проводились разгрузочные спинномозговые пункции с инсуфляцией воздуха в базальные цистерны (около 20 см). На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется затемнение латерального отдела верхнечелюстной пазухи справа. КТ костей черепа и головного мозга позволила констатировать пневмоцефалию и снижение пневмотизации задних ячеек решетчатого лабиринта справа. На МРТ головного мозга определяются возрастные изменения. Заключительный диагноз: спонтанная правосторонняя риноликвория. Бронхопневмония. Под влиянием консервативного лечения ликворея прекратилась. Спустя 7 суток разрешилась бронхопневмония.

Возможно, скрытая внутренняя ликворея и попадание ЦСЖ в дыхательные пути, послужили причиной тяжелой бронхопневмонии. Ликвидация основного процесса привела к полному разрешению воспалительного процесса.

Больная Ч., 59 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, выделение жидкости из правой половины носа, усиливающуюся при физическом напряжении, наклоне головы. Полтора года назад перенесла

тяжелую бронхопневмонию. лечилась в пульмонологическом отделении. Тогда же впервые появилось истечение жидкости из носа! Вначале был диагностирован ринит. позже - НЛ.

Объективно из правой половины носа частыми каплями вытекает прозрачная. водянистая жидкость. Положительные пробы Вальсальвы и «носового платка». Аносмия справа. гипосмия слева. Другой очаговой неврологический симптоматики не выявлено. Соматический статус. общий и биохимические анализы крови и ликвора без особенностей. На КТ головного мозга и костей черепа патологических изменений не обнаружено. Имеется гиперплазия задних ячеек обоих решетчатых лабиринтов. Клинический диагноз: спонтанная риноликворея. Проведенное консервативное лечение дало положительный результат.

У большинства больных клиническая картина СНЛ проявляется гипертензионным или гипотензионным синдромами. выраженной цефалгией. менингеальным симптомокомплексом. общеинфекционными и очаговыми знаками. Наличие сообщения полости черепа с внешней средой постоянно таит в себе опасность развития гнойно-воспалительных осложнений (менингит. энцефалит. вентрикулит. эмпиема. абсцесс головного мозга и их сочетание) .

Лечение СНЛ начинают с проведения консервативной терапии. Назначаются препараты. уменьшающие секрецию ЦСЖ. дегидратирующие средства. антибиотики. Используются антибактериальные препараты широкого спектра действия. проникающие через гематоэнцефалический барьер. Как правило. достаточно назначение цефалоспоринов III поколения в терапевтических дозах. При развитии воспалительного процесса антибактериальная терапия проводится согласно протоколам ведения больных с учетом возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам . Проводятся разгрузочные спинномозговые пункции с последующей инсуфляцией воздуха в цистерны головного мозга . При хронически текущей ликвореи. не поддающейся консервативному

лечению. ставится вопрос об оперативном вмешательстве. Выполняются трансназальные или транскраниальные операции . При транскраниальных операциях для закрытия костного дефекта и твердой мозговой оболочки используют клей. воск. аутоткани. В настоящее время для ликвидации СНЛ предпочтение отдается минимально инвазивному и наиболее эффективному эндоназальному эндоскопическому методу .

Заключение

1. Несмотря на кажущуюся простоту (истечение ЦСЖ из носа) спонтанная назальная ликворея в течение длительного времени (месяцы. годы) не диагностируется.

2. Среди тяжелых осложнений длительно существующей СНЛ следует назвать внутричерепные гнойно-воспалительные процессы (менингит. энцефалит. эмпиема. абсцесс головного мозга и их сочетание). Экстракраниальные осложнения могут проявить себя бронхитом. пневмонией. гастритом.

3. Всестороннее комплексное обследование пациентов с применением высокоинформативных методов в условиях нейрохирургического стационара. в ряде случаев. не позволяют установить первопричину ликвореи.

4. Лечение больных с СНЛ следует начинать с консервативных методов (строгий постельный режим. дегидратация. антибиотики. разгрузочные спинномозговые пункции. введение воздуха в субарахноидальное пространство). При отсутствии эффекта необходимо решать вопрос об оперативном закрытии фистулы.

5. Поскольку у пациентов. страдающих СНЛ. может наступить рецидив заболевания. они нуждаются в трудоустройстве и диспансерном наблюдении.

Литература

1. Абдулкеримов. X. Т. К вопросу о дифференциальной диагностике назальной ликвореи / X. Т. Абдулкеримов. Р. С. Давыдов. А. В. Пыхтеев // Российская ринология. - 2006. - № 2. - 18 с.

2. Арутюнов. А. И. Значение некоторых факторов в возникновении послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии /

A. И. Арутюнов. В. Ф. Имшинецкая // Вопросы нейрохирургии. - 1971. - №

3. Благовещенская. Н. С. Профилактика ринусоисогенных осложнений при трансназальном удалений опухолей гипофиза / Н. С. Благовещенская.

B. Ф. Имшинецкая. Ю. К. Трунин // Вопросы нейрохирургии. - 1987. - № 5.

4. Благовещенская. Н. С. Ринологические данные в диагностике и выборе вида оперативного вмешательства при носовой ликворее // Вопросы нейрохирургии. - 1994. - № 2. - С. 13-16.

5. Доказательная нейротравматология / под ред. А. А. Потапова. -Москва: ПБОЮЛ. 2003. - С. 282-312.

6. Карамышев. Р. А. Возможности диагностики скрытой ликвореи при травматических субарахнондальных кровоизлияниях / Р. А. Карамышев // III Всесоюзный съезд нейрохирургов: тезисы докладов. - Москва. 1982. - С. 5253.

7. Капитанов. Д. К. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа / Д. К. Капитанов. А. С. Лопатин // Вестник отолорингологии. - 2000. - № 6. -

8. Кубраков. К. М. Диагностика и лечение менингоэнцефалитов у нейрохирургических больных / К. М. Кубраков // Новости хирургии. - 2008.

- № 3. - С. 106-113.

9. Потапов. А. Спонтанная краниальная ликворея / А. Потапов. Л. Лихтерман. А. Кравчук. М. Мамурян // Медицинская газета [Электронный ресурс]. - 2005. - № 67.

10. Нейротравматология / под ред. А. Н. Коновалова. Л. Б. Лихтермана. А. А. Потапова. - Москва: ИПЦ. «Вазар-Ферро». 1994. -415 с.

11. Практическая нейрохирургия / под ред. Б. В. Гайдара. - Спб.; Издательство «Гиппократ». 2002. - 645 с.

12. Протас, Р. Н. Особенности проявления. клинического течения и диагностики супратенториальных абсцессов головного мозга у детей и пожилых людей / Р. Н. Протас, К. М. Кубраков, К. С. Выхристенко // Вестник ВГМУ. - 2006. - Т.5, № 3. - С. 96-100.

13. Anand, V. К. Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid rhinorroea / V. K. Anand, R. K. Murali, M. J. Glasgold // Rhinology. - 1995.

N 33. - P. 212-218.

14. Hisamatsu, K. Spontanous cerebrospinal fluid rhinorrheae through the

cribriform plate fistulae cured by endonasal surgery: transseptal

submucoperiosteal obliteration of the olfactory cleft / K. Hisamatsu, T. Gando // Otolaryngol. Head Nesk Surg. - 1995. - P. 822-825.

15. Levine, H. L. Endoscopic Sinus Surgery / H. L. Levine. -New York: Thieme, 1993. - 198 p.

16. Oberascher, G. Efficiency of various methods of identifying cerebrospinal fluid in oto- and rhinorrhea / G. Oberascher, E. Arrer // Otorhinolaryngology. - 1986. - N 48. - P. 320-325.

17. Wigand, M. E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base / M. E. Wigand. - New York: Thieme, 1990. - 213 p.

Переломы черепа. Симптомы перелома черепа

Переломы черепа встречаются довольно часто и составляют около 10 % от общего числа переломов.

Выделяют переломы свода и основания черепа, последние могут сопровождаться вскрытием придаточных пазух уха, носа.

По характеру повреждения выделяют: трещины, дырчатые и вдавленные переломы.

Симптомы

При переломе свода черепа наблюдается деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков; при открытой травме - осколки в ране. Симптомы перелома основания черепа - это прежде всего ликворея, чаще с примесью крови (симптом "двойного пятна") из носа, ротовой полости, ушей в зависимости от локализации перелома (передняя, средняя, задняя мозговые ямки). Через несколько часов или суток (1-2 дня) после травмы появляются кровоизлияния в области век (симптом "очков"), конъюнктивы глаз, нёбных дужек, сосцевидного отростка с учетом места перелома. При переломах орбиты кровь скапливается позади глазного яблока и наблюдается экзофтальм. При повреждениях лобной пазухи появляется подкожная эмфизема в области лица.

Если переломы костей черепа сопровождаются повреждениями головного мозга, то появляются общемозговые и очаговые симптомы разной степени тяжести.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

"Переломы черепа. Симптомы перелома черепа" и другие статьи из раздела