Гнойный перикардит. Факторы развития и способы лечения гнойного перикардита. Осложнения фибринозного перикардита

Фибринозным называется перикардит, при котором в полости околосердечной сумки откладываются нити фибрина из-за воспалительного процесса. Он сопровождается болью в грудной клетке, которая становится сильнее при кашле или дыхании, резкой слабостью, высокой температурой и шумом трения листков перикарда при прослушивании.

Читайте в этой статье

Причины развития фибринозного перикардита

Энтеровирус

Самые частые причины развития фибринозного или сухого перикардита связаны с вирусными инфекциями, они занимают примерно половину случаев всех подобных патологий. Вирусы, которые поражают перикардиальную полость, относятся к энтеровирусам, Коксаки, цитомегаловирусам, ВИЧ и эпидемического паротита.

Остальные этиологические факторы по мере убывания их значимости:

аутоиммунные болезни – ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
ревматизм;
туберкулез;
бактериальная инфекция;
конечная стадия хронической недостаточности почек;
пневмония;
онкологические процессы;
сепсис;
травмы и операции на грудной клетке.

Классификация фибринозных перикардитов

Воспаления околосердечной сумки могут протекать в виде острого и хронического процесса. Острый перикардит – это наиболее распространенная клиническая форма, которая в свою очередь подразделяется на сухой и .

Острый перикардит

Заболевание начинается с боли в грудной клетке, она сильнее выражена при вирусных и аутоиммунных процессах, а при туберкулезе и опухолях может отсутствовать. Характерным признаком начинающегося воспаления перикардиальных листков является шум трения перикарда. Диагноз острого перикардита ставят, если болезнь не длится более 6 недель, затем содержимое перикарда либо рассасывается, либо образуются спайки и сращения, вплоть до зарастания полости.

Сухой перикардит

Название не совсем точно отображает происходящий процесс, так как выпот в перикарде все-таки есть, но его значительно меньше, чем при экссудативном, он состоит из жидкой части крови. Благодаря высокому содержанию белков и нитей фибрина, они могут откладываться на листках околосердечной сумки, придавая сердцу «волосатый» вид.

Фибринозный перикардит («волосатое» сердце)

Серозный перикардит

Если жидкость продолжает поступать в перикард, то клиническая картина становится более тяжелой. Такие формы болезни могут быть следствием острого воспаления или возникать как самостоятельная патология. Проявления зависят от того, с какой скоростью формируется выпот. При этом боль уменьшается, а нарастает одышка и симптомы сдавления легких и сердца.

Гнойный перикардит

При присоединении бактериальной инфекции серозный процесс трансформируется в гнойный. Такое течение может наблюдаться и с самого начала болезни. Лихорадка достигает высоких цифр, присоединяется озноб и проливной пот, боль в грудной клетке длительная и интенсивная. Содержимое околосердечной сумки достигает 3 литров (при норме 20 — 30 мл). Состояние больных тяжелое.

Гнойный перикардит

Симптомы и признаки фибринозного перикардита

Начало перикардита может протекать в виде симптомокомплекса, характерного для большинства инфекционных болезней. Поэтому не всегда можно поставить диагноз на этой стадии. Больные жалуются на общую слабость и повышенную потливость, низкий аппетит, озноб, повышение температуры тела до 37,1 — 37,5 градусов.

При прогрессировании заболевания появляется типичная перикардиальная боль. Ее основные характеристики:

Локализуется преимущественно за грудиной или под ложечкой.
Разнообразна по интенсивности – от легкого ощущения дискомфорта до похожей на инфарктную.
Описание – жжение, покалывание, царапание, режущая или ноющая.
Становится сильнее при глотании, вдыхании, покашливании, лежа на левом боку, сдавлении грудной клетки.
Облегчается на правом боку, при наклоне вперед, коленно-локтевом или сидячем положении.
Отдает в левую лопатку или плечо, шею.
Не снимается нитратами, болевой синдром постоянный.

Кроме этого беспокоит мучительный приступообразный кашель, не приносящий облегчение, тошнота, затруднение при глотании. Дыхание становится поверхностным, сопровождается ощущением нехватки воздуха.

Осложнения фибринозного перикардита

При сухом перикардите чаще всего осложнениями бывает слипание листков перикарда между собой и нарушение проводимости в сердечной мышце.

а) здоровое сердце; б) слипание листков перикарда при сухом перикардите.

Если фиброзное воспаление не ликвидировано, то симптомы наблюдаются на протяжении длительного периода времени, а шум трения перикарда может оставаться на всю жизнь. После интенсивного физического напряжения пациенты отмечают появление боли в груди, одышку. Миокард увеличивается в объеме, а плотные листки околосердечной сумки еще ближе соприкасаются. Обычно лечение такого состояния не проводится.

После выздоровления у больных появляются приступообразные нарушения сердечного ритма. Воспалительный процесс меняет возможность сердечной мышцы генерировать и распространять импульсы для нормального сокращения миокарда. Может возникнуть , фибрилляция предсердий и желудочков, блокады. Частые приступы аритмии приводят к недостаточности сердечной деятельности.

Диагностика фибринозного перикардита

Главные признаки для постановки диагноза – типичная боль, шум трения перикарда и отклонения ЭКГ от нормы. Шум трения перикардиальных листков слышен лучше всего при фибринозном перикардите, а по мере скопления жидкости он слабеет.

При прослушивании шум может состоять из 2 — 3 компонентов, лучше проявляется в области проекции верхушки сердца.

При электрокардиографическом исследовании характерными изменениями являются:

Повышенный интервал SТ, затем он может вернуться к норме, а Т опускается ниже изолинии
Низкий PR сегмент.

ЭКГ при остром перикардите

Рентгенологический метод и ЭхоКГ отражают неспецифические проявления перикардита – увеличение сердца и несколько утолщенные листки околосердечной сумки. Лабораторные методы обследования могут помочь в установлении причины перикардита и оценить интенсивность воспалительного процесса в организме.

Лечение фибринозного перикардита

В острой стадии показана госпитализация и постельный режим, полноценное питание с достаточным содержанием белка и витаминов, ограничением поваренной соли. Порции рекомендуются небольшого размера, прием пищи 5 — 6 раз в день.

Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию заболевания, которое послужило причиной для фибринозного перикардита.

Назначают антибиотики, противотуберкулезные и противовирусные препараты, цитостатики.

При легких формах прописывают нестероидные противовоспалительные средства, а гормональные (кортикостероидные) лекарственные средства добавляют в таких случаях:

перикардит на фоне аутоиммунного или ревматического процесса;
при инфаркте миокарда;
после хирургического лечения;
при неустановленной этиологии болезни.

Кроме этого используют различные обезболивающие препараты, соли калия. Не показано применение антикоагулянтов из-за риска кровотечения в перикардиальную полость.

О том, что собой представляет перикардит, симптомах, диагностике и лечении, смотрите в этом видео:

Прогноз для больных

Фибринозный перикардит относится к наиболее благоприятным формам болезни, при своевременном выявлении и адекватной медикаментозной терапии возможно полное выздоровление.

Если воспалительный процесс выраженный, то после сухого развивается экссудативный тип заболевания, осложняющийся или конструктивным процессом. Эти осложнения угрожают жизни, для их лечения требуется хирургическое вмешательство в виде пункции или удаления перикарда.

Пессимистические прогнозы чаще всего при уремическом перикардите, так как шум трения перикарда означает терминальную стадию болезни.

Профилактика фибринозного перикардита

Для предотвращения перикардита необходимо полное и интенсивное лечение состояний, которые к нему приводят. Так как боль и шум трения перикарда не всегда отчетливо проявляются, то, при подозрении на возможный воспалительный процесс в околосердечной сумке, показано всем пациентам исследование ЭКГ.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что фибринозный перикардит возникает на начальных этапах воспаления перикарда. При правильном и своевременном лечении заканчивается выздоровлением. Постановке диагноза помогает обнаружение типичных аускультативных и ЭКГ-признаков.

Симптомы

Клинические:

боль в груди: обычно длительная (от нескольких часов до нескольких суток), острая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, трапециевидная мышца, в шею, усиливается при глубоком дыхании (возможен ошибочный диагноз плеврита), при кашле, глотании, зависит от положения тела (усиливается в положении лежа на спине и уменьшается в положении сидя или лежа на животе);
другие симптомы (одышка, лихорадка, недомогание, миалгии, проявления основного заболевания).

Физикальные:

шум трения перикарда (грубый, жесткий, высокочастотный двухкомпонентный шум, захватывает систолу предсердий и желудочков, носит непостоянный характер; в 50% случаев является третий компонент шума - в период раннего диастолического наполнения желудочков);
перкуторное увеличение перикардиальной тупости (при выпоте в полость перикарда);
ослабление сердечных тонов;
набухание шейных вен, парадоксальный пульс при тампонаде.

Инструментальные:

ЭКГ-изменения (ранние изменения - депрессия сегмента РО. Корытообразный подъем сегмента ЗТ без реципрокной депрессии в других отведениях и патологического зубца О, изменения ВТ и Т носят динамический характер, зубец Т становится отрицательным);
ЭхоКГ (наличие выпота в полости перикарда);
рентгенологические изменения (увеличение размеров "сердечной тени", сглаживание талии сердца, "псевдомитральная" конфигурация сердца, ослабление пульсации контура "сердечной тени" при наличии выпота);
изменения югулярнойфлебограмы (пологий У-спад, крутой Х-спад) при выраженном выпоте в полости перикарда.

Лабораторные:

туберкулиновые пробы (для диагностики туберкулеза);
посевы крови (для диагностики инфекционного эндокардита);
вирусологические исследования;
определение антител к ВИЧ-инфекции;
серологические исследования на грибы;
определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, повышение СОЭ (для диагностики СКВ, ревматоидного артрита);
определение антистрептолизина-0 (для диагностики ревматизма);
определение холодовых антител (для диагностики микоплазменной инфекции);
определение гетерофильных антител (для диагностики мононуклеоза);
определение уровня гормонов щитовидной железы (для диагностики гипотиреоза);
определение уровня креатинина (для диагностики уремии).

Острый перикардит .Острый перикардит может проявляться болью в грудной клетке, одышкой, повышением температуры, шумом трения перикарда, тампонадой, ЭКГ-и рентгенографическими изменениями. Боль локализуется в прекардиальной или субстернальний области с иррадиацией в шею или левое плечо. Боль вариабельная по выраженности и часто усиливается в положении лежа, при кашле, глубоком дыхании, глотании и уменьшается в положении сидя и наклонах вперед. Боль при перикардите следует отличать от болевого синдрома при плеврите, инфаркте миокарда и инфаркте легких. Одышка обычно связана с поверхностным дыханием, возникает с целью уменьшения болевого синдрома, а также с гипертермией или большим гидротораксом.

Патогномоничным признаком острого перикардита является пресистолический, систолический и диастолический шум, трение перикарда, отражающее трение поверхностей перикарда и эндокарда. Особеностю его является частая смена аускультативной картины. Шум трения перикарда отличается от других сердечных шумов тем, что: 1) не изменяется при нагрузке, 2) не меняется при разных фазах дыхания и положении. Значительный перикардиальный выпот может приглушать тоны сердца, увеличивать зону сердечной тупости и изменять размер и форму сердца.

В классических случаях для острого перикардита характерна триада клинических признаков: боль в груди, шум трения перикарда и переменная ЭКГ.

Образцы формулировки диагноза

Бактериальный (стафилококковый) перикардит, острое течение, средняя степень выраженности перикардиального выпота, CH0 IIIА, диастолической вариант, III ФК.
Хронический сдавливающий (неустановленной этиологии) перикардит, прогрессирующее течение, незначительная степень выраженности перикардиального выпота, CH0 IIБ, диастолической вариант, IV ФК.

Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза: боль в грудной клетке, за грудиной или в левой прекардиальной области, боль может иррадиировать в верхню часть трапециевидной мышцы, кметь плевральный или ишемический характер, зависеть от положення тела; могут быть отдышки, парадоксальный пульс.
Клиническое обследование: вовремя аускультации шуматрения перикарда, ослабленные тоны сердца, набухание шейных вен, падение АТС на вдохе на 12-15 мм. рт. ст.
Измерения АД.
Измерения центрального венозного давления.
Лабораторное обследование: общие анализы крови и мочи, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, холестерин, глюкоза крови, калий, натрий, С-реактивный протеин, титры АСЛ-О, АГ.
ЭКГ в 12 отведениях:
- конкордатний отрицательный сегмент SТ с одновременной выпуклостью внизу в стандартных и грудных отведениях с переходом в высокий положительный зубец Т;
- через 1 - 2 дня интервал SТ спускается ниже изолинии, выпячивается вверх, затем на протяжении нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на дальнейший воспалительный процесс в перикарде;
- положительный зубец Т уплощается и через 10-15 суток становится двофазным или отрицательным в тех. отведениях, в которых проходила динамика сегментаSТ. В дальнейшем ЭКГ приходит к норме;
- отсутствуют изменения комплекса QRS.
ЭхоКГ и доплер-исследование: утолщение листков плевры, наличие жидкости.
Рентгенография ОГК: изображение сердца может варьировать от нормального до появления силуэта «бутылка с водой», можно выявить сопутствующие заболевания легких и органов средостения.

Суточные исследования:

Суточный мониторинг ЭКГ;
Пункция перикарда с цитологическим исследованием выпота;
КТ или МРТ;
ЦИК, lgMG, нейтрализующие или комплементсвязывающие антитела к вирусам Коксаки группы В, ЕСНО, герпеса в парных сыворотках.

Профилактика

Острый перикардит . Первым этапом в лечении острого перикардита является определение связи перикардита с какой-либо сопутствующей патологией, требующей специфического лечения.

Неспецифическая терапия перикардита включает постельный режим до исчезновения болевого синдрома и лихорадки, поскольку активность может усилить симптоматику. Все больные с перикардитом должны быть госпитализированы с целью обследования и наблюдения за возможным развитием осложнений, включая тампонаду перикарда.

Боль при перикардите обычно устраняется нестероидными противовоспалительными препаратами. Тяжелый болевой синдром, устойчивый к НПВП в течение 48 часов, лечат кортикостероидами и наркотическими анальгетиками. В ряде случаев может потребоваться многомесячное лечение. Учитывая побочные эффекты длительной терапии кортикостероидами, их следует применять при лечении болевого синдрома только в указанных случаях, применяя при необходимости, в дальнейшем через день или переходя на лечение нестероидными препаратами.

Антибиотики применяются только при доказанном инфекционном генезе перикардита. Тревожное состояние пациента или бессонница могут потребовать назначения бензодиазепинов. Антикоагулянты противопоказаны при перикардитах из-за риска развития внутриперикардиального кровотечения, вплоть до развития тампонады.

Перикардиты, вызванные бактериальной или грибковой инфекцией, лечатся специфическими антимикробными препаратами. При постперикардиотомном синдроме, постинфарктном перикардите антибиотики не показаны. При ревматической лихорадке или других болезнях соединительной ткани и поражении перикарда при злокачественных опухолях требуется лечение основного процесса.

Уремический перикардит лечат гемодиализом и кортикостероидами.

При выпотном перикардите перикардиоцентез не проводится до момента развития сдавления сердца. Клиническое значение любого выпота в перикард зависит от: 1) наличия или отсутствия гемодинамических нарушений и 2) наличия и выраженности сопутствующей патологии. Перикардиоцентез показан для уменьшения тампонады и при подозрении на гнойный перикардит. Его следует использовать с диагностической целью, если выпот и симптоматика прогрессируют после 1-3 недель лечения.

Перикардиоцентез нужен при быстром развитии тампонады сердца, падении артериального давления и развитию симптоматики шока. Жидкость из полости перикарда эвакуируется путем: 1) чрескожный перикард с помощью иглы и катетера через субксифоидальный доступ или 2) частичной или обширной хирургической перикардэктомии при торакотомии. Манипуляция должна проводиться в катетеризационной лаборатории под контролем ехокардиограмы. Необходим мониторинг ЭКГ для своевременного выявления аритмий сердца, возникающие при возможной пункциимиокарда. Как правило, проводят мониторинг давления в правом предсердии, давления заклинивания в легочной артерии и внутриперикардиальное давление. После удаления жидкости при перикардиоцентезе происходит быстрое улучшение клиники. Сейчас это относительно безопасная процедура: если она проводится опытным оператором, имеет риск возникновения опасных для жизни осложнений до 5%.

Хронический перикардит . Констриктивный перикардит - прогрессирующее заболевание. Только небольшое число больных могут прожить много лет при умеренном увеличении яремных вен и периферических отеках на фоне ограничения поваренной соли, жидкости и приема диуретиков. При развитии суправентрикулярных аритмий или систолической дисфункции миокарда показан дигоксин.

У большинства больных с симптоматикой прогрессивно нарастают слабость, асцит, периферические отеки, что в дальнейшем приводит к развитию сердечной кахексии. В этой ситуации лечения констриктивного перикардита заключается в полной резекции перикарда. Операция не проводится у пожилых лиц, при тяжелой дисфункции печени, выраженной кальцификации перикарда и дилатации сердца. Значительное улучшение состояния гемодинамики и уменьшение симптоматики у некоторых больных происходит сразу же после операции, у других это происходит постепенно, в течение недель или месяцев.

Гнойный перикардит (pericarditis purulenta) - гнойное воспаление перикарда (сердечной сорочки).

Этиология и патогенез

Возбудителями гнойного перикардита являются стафилококки, энтеробактерии, гонококки, туберкулёзная палочка и др. Заболевание в основном вторичное - развивается как осложнение гнойного медиастинита, абсцесса печени, гнойного плеврита, перитонита, рожи, остеомиелита, флегмон различной локализации и др. Основной путь распространения инфекции лимфогенный, реже - гематогенный. Возможен и контактный путь - распространение воспаления с соседних органов на перикард. Гнойный перикардит может встречаться как осложнение внутригрудных операций. Перикардит, возникающий после ранений сердца, перикарда, называют первичным.

Воспаление перикарда развивается по общим правилам и начинается с гиперемии, отёка, образования внутриперикардиального экссудата, который вначале бывает серозным, а затем становится гнойным. Выпот в перикарде может быть геморрагического характера - вследствие микротравмы расширенных сосудов при работе сердца. Количество экссудата может достигать 0,5-1,5 л. В воспалительный процесс вовлекаются эпикард, миокард (вторичный миокардит). Отложение фибрина на эпи- и перикарде приводит к склеиванию их между собой с последующим образованием в этих местах сращений - внутриперикардиальных спаек, массивное развитие которых приводит к облитерации полости перикарда.

Рис. 160. Торакостомия: а - поднадкостничная резекция ребра; б - рассечение ложа резецированного ребра, вскрытие плевральной полости и удаление гноя путём аспирации; в - формирование торакостомы, подшивание надкостницы к краям кожной раны. Концы рёбер укрыты надкостницей и мягкими тканями, прошитыми съёмными швами через все слои раны (1, 2).

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления заболевания определяются двумя моментами: затруднением работы сердца, обусловленным скоплением экссудата в сердечной сорочке, и гнойной интоксикацией.

При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке обычно почти не бывает сдавления сердца, скопление же большого количества экссудата приводит к развитию субъективных и объективных изменений. При этом отмечаются приступы сердцебиения, боли в области сердца, появляются ощущение сдавления сердца, страх. Боли часто иррадиируют в левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс становится мягким, неравномерным, с перебоями. Появляются одышка, цианоз и набухание вен шеи. При дальнейшем скоплении жидкости в перикарде отмечают кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. Мучительная одышка заставляет больного искать положение, облегчающее дыхание, и он обычно полусидит, используя при вдохе вспомогательные дыхательные мышцы. В связи с резким затруднением венозного кровообращения возникает не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи, головы.

Перкуторно при перикардите выявляют расширение границ сердечной тупости, которая принимает характерную треугольную форму, что связано с заполнением экссудатом сердечной сорочки и обоих наддиафрагмальных и передневерхнего её заворотов.

Аускультативно в ранних фазах развития перикардита выявляют шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в перикарде. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или отмечается кнутри от левой границы сердечной тупости.

Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением экссудата в сердечной сорочке, развиваются симптомы, вызванные гнойной интоксикацией: высокая температура тела, нередко с ознобом, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита и т.д.

При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная треугольная расширенная тень в области сердца, подтверждающая скопление жидкости в сердечной сумке. Используют специальные методы исследования - электрокардиографию и электрокимографию. Важным методом, подтверждающим диагноз экссудативного перикардита и позволяющим определить характер экссудата, произвести бактериологическое исследование, является пункция перикарда. Больному, находящемуся в положении сидя, производят местную инфильтрационную анестезию тканей основания мечевидного отростка, больше слева. После этого в области угла между соединением хряща VII ребра слева с основанием мечевидного отростка иглой или тонким троакаром прокалывают кожу и подкожную клетчатку. Иглу осторожно продвигают за грудину по направлению вверх до получения жидкости при аспирации. Следует помнить о том, что глубокое продвижение иглы может привести к повреждению сердца. Пункция позволяет получить экссудат для макроскопического, микроскопического и бактериологического исследования и в случае необходимости полностью удалить жидкость из сердечной сумки (рис. 161).

При пункции перикарда следует помнить, что основное количество жидкости при перикардите накапливается позади сердца, в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит к задней поверхности грудины.

Рис. 161. Пункция полости перикарда: а - у основания мечевидного отростка; б - через пятое межреберье по парастернальной линии.

Дифференцировать гнойный перикардит необходимо с левосторонним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с расширением сердца. Рентгенологическое исследование, а в необходимых случаях плевральная пункция позволяют уточнить диагноз.

Для дифференциации перикардита и расширения сердца необходимо тщательно собрать анамнез, при этом обычно удаётся выявить длительно существующее сердечное заболевание, приведшее к расширению сердца. Имеют значение также данные аускультации (глухие тоны при перикардите) и рентгенологического исследования. Большую роль в дифференциации расширения сердца и гнойного перикардита играют также симптомы гнойной интоксикации, наблюдаемые при последнем.