Аневризма аорты на экг. Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты. Лечение аневризмы аорты

Расслаивающаяся аневризма аорты возникает в результате раз­рыва интимы аорты на фоне атеросклероза аорты и гипертонического синдрома. Реже причиной расслоен ия ао рты может быть синдром Марфана.

Ведущим клиническим синдромом расслаивающей аневризмы является резчайшая боль в грудной клетке, которая возникает внезапно, продолжается часами, нередко на фоне повышенного АД. Через не­сколько часов на аорте может выслушиваться систоло-диастолический шум, в яремной ямке появляется усиленная пульсация. Возможны 2 варианта ЭКГ изменений на фоне расслаивающей аневризмы аорты:

1) расслаивающая аневризма электрокардиографически на­поминает инфаркт миокарда задней стенки, в III, avF отведениях уменьшается амплитуда R , увеличивается амплитуда и продолжитель­ность Q , ST -депрессия, зубец Т – отрицательный; 2) снижение ампли­туды QRS во всех отведениях, небольшой подъем ST , (1–2 мм), выпук­лостью направленный кверху с переходом в отрицательный зубец Т (рис. 73).

Признаки расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты нередко дает клиническую картину, сходную с таковой при инфаркте миокарда. Расслоение стенки аорты обычно появляется на фоне воспалительного процесса различной этиологии (в том числе сифилитического мезоаортита), а также выраженного атеросклероза. Расслоению стенки аорты часто могут способствовать длительная и выраженная гипертензия, реже - травмы грудной клетки.

Клиническая картина и диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Важнейший признак расслаивающей аневризмы аорты - резко выраженные боли, возникающие в большинстве случаев остро, в грудной клетке. Начало болей не всегда совпадает с полным расслоением аорты. Иногда появление болей указывает лишь на начало процесса, надрыв аорты. В момент полного расслоения и образования аневризмы часто происходит существенное падение АД, сопровождающееся обморочным состоянием и даже коллапсом.

Особенно сильные боли наступают в тот момент, когда происходит разрыв стенки аорты. Затем они ослабевают, но далее, когда аневризма распространяется ниже по ходу аорты, боли могут периодически усиливаться. При прогрессировании аневризмы боли нарастают, иррадиируют в спину, позвоночник, поясницу, крестец, иногда в паховые области, обе ноги. Подобная локализация и мигрирующий характер болей не типичны для инфаркта миокарда.

Активность «кардиальных ферментов» (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ) при расслаивающей аневризме может оставаться в норме или незначительно повышаться, уровень миоглобина существенно не изменяется. На ЭКГ могут выявляться признаки субэндокардиальной ишемии (снижение сегмента ST), а также нарушения фазы реполяризации в миокарде желудочков (изменение формы зубца Т).

Описаны случаи сдавления расслаивающей аневризмой устья коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда. Практически всегда коронарное кровообращение в определенной степени страдает вследствие падения давления крови в аорте. Поэтому на ЭКГ чаще регистрируются вышеуказанные изменения.

Летальный исход при расслаивающей аневризме аорты обычно наступает внезапно, но иногда, при медленно прогрессирующем процессе и нарастании клинических симптомов,- через 1 - 2 недели и позже. Если смерть наступает не сразу, то на 2-3-й сутки появляется умеренная анемия, что не характерно для инфаркта миокарда.

Изредка состояние больных при расслаивающей аневризме постепенно стабилизируется, расслоение прекращается, формируется хроническая аневризма аорты. Большое значение в диагностике расслаивающей аневризмы аорты, в том числе и хронической, имеют рентгеноконтрастное и эхокардиографическое исследования.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Производится хирургическое вмешательство в специализированных стационарах. В профилактике заболевания важную роль играют коррекция АД, лечение и профилактика атеросклероза, а также других заболеваний аорты.

«Признаки расслаивающей аневризмы аорты» и другие статьи из раздела Другие заболевания сердечно-сосудистой системы

Причины и лечение расслаивающей аневризмы

Расслаивающая аневризма аорты является опасным для жизни патологическим состоянием, характеризующимся расслаиванием стенки аорты в месте ее повреждения.

Чтобы лучше понять, о чем идет речь, рассмотрим, что же такое аорта? Именно через аорту, самую большую артерию, из сердца в ткани и органы поступает кровь. Выходя из сердца, кровоток через грудной отдел поступает к органам, расположенным в этой зоне. Проходя через диафрагму, внизу она разделяется на две части – на подвздошные артерии, обеспечивающие кровоснабжение низа живота, ног и половых органов.

Расслаивающая аневризма характеризуется расширением и расслаиванием стенок аорты вследствие постепенного истончения стенок аорты. Медицинская статистика свидетельствует о том, что каждая четвертая аневризма образуется в грудном отделе. Ослабленная стенка аорты не выдерживает сильного давления крови и неизбежно расширяется. Диаметр аорты в нормальном состоянии равен двум сантиметрам, в то время как у больного с аневризмой аорта расширяется до гораздо больших размеров, угрожающих жизни больного. Аневризма может образоваться в любом отделе, она может расслоиться или разорваться. Впоследствии неизбежно внутреннее кровотечение и скорая смерть.

Причины

Расслаивающая аневризма представляет собой отдельную форму аневризмы, возникающая из-за частого повышения кровяного давления. Расслоение весьма опасно и серьезно угрожает жизни пациента. Если расслоение распространяется через всю аорту, к головному мозгу, почкам, конечностям и другим органам перестает поступать кровь.

Наиболее часто данная патология встречается у мужчин, которым «за 50». Основная причина заболевания кроется в затяжной артериальной гипертензии. Однако расслоение аорты может возникать и на фоне наследственной патологии соединительной ткани. Велик риск заболевания и у людей, которые страдают пороками сердечно – сосудистой системы.

Также причиной или лучше сказать предрасполагающим фактором к расслоению аневризмы может стать поражение аорты атеросклерозом. Проявить недуг может и при сифилисе. Редко, но встречается болезнь и при синдроме Морфана.

Иногда расслоение стенок аорты происходит после неудачного введения катетера (в процессе операции или диагностических исследований).

Механизм развития

Как развивается данное заболевание? На начальном этапе у пациента повышается давление, которое провоцирует сильное давление в аорте. Из-за давления, воздействующего на стенку аорты, она растягивается и ее внутренний слой повреждается. Впоследствии под воздействием давления кровь попадает в средний слой. Слои разделяются, и между ними образуется гематома, которая состоит из скопившейся крови. Дальнейшее повышение давления может привести к разрыву третей оболочки аорты и как следствие, летальный исход.

Встречаются случаи, когда расслаивание аорты происходит в дистантном направлении. Однако еще реже это случается в проксимальном направлении. Впоследствии больного ожидает гемоперикард и тяжелая артериальная недостаточность. Также данные процессы провоцируют отрыв аортального клапана и окклюзию артерий. В результате расслаивания иногда происходит повторный прорыв оболочки аорты. Как правило, возникает он ниже того места, где происходило первоначальное расслаивание.

Проявление аневризмы

В медицинской практике говорится о трех этапах развития аневризмы аорты. Острая стадия заболевания происходит в течение двух суток, причем летальный исход зачастую происходит уже в первые минуты или часы после начала расслоения.

Подострая стадия продолжается от двух недель до месяца. Что касается хронической стадии, то процесс расслоения может длиться месяцами или даже годами. Именно при хронической стадии имеется лучший вариант развития событий, поскольку за это время больному могут оказать хирургическую помощь. На острой же стадии специалисты просто не успеют оказать соответствующую помощь пациенту.

Симптомы

Наиболее ярким и показательным симптомом расслаивающейся аневризмы считается резкая боль в области груди. Больной ощущает нестерпимую, распирающую боль, которая от грудной клетки отдает в спину. Более того болевые ощущения не прекращаются, то есть они носят постоянный характер и со временем только нарастают, в случае если продолжается расслоение аорты. Также человек может ощущать боль в сердце, которая далее будет отдавать в левую руку. Что касается артериального давления, то оно обычно понижается. Хотя встречаются случаи, когда давление напротив, повышается.

Также к симптомам заболевания относят отсутствие, вернее не прощупывание пульса на конечностях. Если при разрыве аорты кровь попадает в легкие и бронхи, больной может харкать кровью. Если же кровь попадет в пищевод, наблюдается кровавая рвота.

Еще одним симптомом расслоения является одышка, которая свидетельствует об аортальной недостаточности. Причем на ЭКГ никаких изменений не наблюдается. Рентген, сделанный во время прогрессирования данной патологии, покажет расширение тени аорты, наблюдаемое в течение нескольких дней.

При данном диагнозе у человека мало шансов, погибает он мгновенно или в течение нескольких дней. Основной причиной смерти в таких случаях считается внутренне кровотечение.

Осложнения

Если больной не погиб в течение первых минут и часов, могут возникнуть осложнения в виде инсульта, инфаркта миокарда. Помимо этого могут потерять функциональную способность нижние конечности, связано это с изменением тока крови по подвоздушным артериям. Нарушение кровоснабжение спинного мозга и повреждение стенок позвоночных артерий может нарушить функции спинного мозга. К тому же, при данном заболевании ощущаются боли в области поясницы и живота, в том случае если блокируется кровоток в иных сосудах.

Наиболее опасным и угрожающим жизни больного осложнением считается разрыв стенки аорты и внутреннее кровотечение.

Диагностика

Для постановки диагноза больному с вышеописанными симптомами рекомендуется немедленно обратиться к специалистам за медицинской помощью. Для диагностирования данного недуга пациенту назначают комплект исследований. В первую очередь, пациенту делается ЭКГ. Следует учесть, что результаты ЭКГ не всегда способны отобразить степень тяжести состояния больного. Даже если пациент жалуется на нестерпимую боль, кардиограмма может не выявить существенных изменений. Именно этот фактор свидетельствует о развитии аневризмы аорты. Однако бывают случаи, когда при расслоении аневризмы аорты изменения на ЭКГ ярко выражены. В такой ситуации исследование не способно отличить расслаивающую аневризму от острого инфаркта миокарда.

Благодаря рентгеновскому исследованию органов грудной клетки специалисты могут выявить, насколько расширена аорта и как изменилось ее положение.

Еще один метод диагностирования – УЗИ сердца, позволяет подробнее узнать о состоянии крупных сосудов, а также сердца больного. К тому же УЗИ способно обнаружить то место, которое было поражено.

Чтобы осмотреть грудной отдел аорты врачи используют электрокардиографию, которая помогает оценить степень атеросклероза и состояние аортального клапана.

На 100% определить наличие или отсутствие расслаивающейся аневризмы может компьютерная томография, а также магнитно-резонансная томография. Наиболее точно определить место расслоения может именно МРТ.

Фонокардиография позволит оценить шумы в сердце и сосудах, что скажет специалистам о наличии аортальной недостаточности. Еще один метод исследования – ангиография позволит узнать место расслоения и его протяженность. Данный метод применяют относительно тех пациентов, которых готовят к операции.

Процесс диагностики расслаивающей аневризмы аорты сложен, поскольку большинство его симптомов схожи с симптомами инфаркта миокарда. Постановка правильного диагноза крайне важна, поскольку аневризму аорты ни в коем случае нельзя лечить антикоагулянтами и тромболитиками, которые используют в комплексном лечении инфаркта миокарда.

Лечение

Крайне важно при подозрении расслоения аорты немедленно госпитализировать пациента в стационар, где будет вестись полный контроль над жизненно важными функциями. Процесс терапии данного заболевания, в первую очередь, включает медикаментозные препараты, сокращающие частоту сердцебиения и понижающие артериальное давление. К таким препаратам относят:

Важно! Показатели артериального давления не должны быть выше 100/60 мм рт ст.

Однако следует тщательно следить за тем, чтобы артериальное давление не стало низким до такой степени, когда оно способно привести к угнетению функционирования других органов.

Аорта, пораженная вследствие сифилиса, требует курс лечения антибиотиками.

Процесс лечения постоянно сопровождается тщательным контролем над уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений. Для контроля процесса, происходящего в аорте, пациенту каждые 12 часов делают рентген грудной клетки. Данная мера необходима для того, чтобы отслеживать остроту процесса. На острой стадии оперативное вмешательство крайне опасно.

Для проведения же срочной операции при данном диагнозе существует ряд показаний. К ним относят:

1. угроза разрыва аорты;
2. прогрессирующий процесс расслоения;
3. образование мешковидной аневризмы аорты.

Оперативное вмешательство неизбежно в случае, если использование медикаментозных препаратов оказывается неэффективным или болевые ощущения не прекращаются.

Также показанием к хирургической операции считается гемоперикард, то есть когда кровь попадает в наружную оболочку миокарда. Помощь хирургов требуется и при неуправляемой гипертензии, или иными словами в состоянии, при котором артериальное давление снизить и удержать на определенных показателях невозможно.

Оперативное вмешательство при расслоении стенок аорты предполагает пластику при помощи синтетического протеза. К тому же возможно эндоваскулярное протезирование и установка стента. Длится операция от нескольких до шести часов. В случае положительного исхода операции, пациент восстанавливается и наблюдается в стационаре еще 10 дней. В течение этих дней человек должен принимать препараты, препятствующие повышению давления.

Медицинская статистика говорит о том, что 75% пациентов с расслоением стенок аорты без проведения операции, умирают в течение 14 дней.

Аневризмой называют образовавшееся выпячивание стенки кровеносного сосуда, спровоцированное его растяжением или истончением вследствие каких-либо приобретенных или наследственных патологий. Опасность такой проблемы во многом зависит от места локализации сосудистого дефекта и калибра артерии или вены.

Аневризма аорты по праву внесена в список наиболее опасных состояний, которые могут приводить к практически моментальной смерти. Коварство этого заболевания заключается в том, что больной длительное время может даже не подозревать о его наличии, а аорта является самым крупным сосудом человеческого организма, и при разрыве большой аневризмы, сформировавшейся на ней, у больного за считанные минуты может наступать смерть или тяжелое состояние, вызванное массивным кровотечением.

Краткие сведения об аорте

Аорта – это самая крупнокалиберная и длинная артерия организма человека, являющаяся основным сосудом . Она делится на три части: восходящую, дугу аорты и нисходящую. Нисходящая часть аорты, в свою очередь, разделяется на грудной и брюшной отдел. Протяженность этого крупного сосуда занимает расстояние от грудины до поясничного отдела позвоночника. Такие размеры артерии говорят о том, что при перекачке крови в ней создается наиболее высокое давление, и именно поэтому на ней часто могут образовываться участки выпячивания (аневризмы).

Механизмы и причины развития аневризмы

Также, в связи со своими анатомическими особенностями, аорта наиболее восприимчива к инфекциям, атеросклеротическим изменениям, травмам и отмиранию средней оболочки сосуда. Все эти предрасполагающие факторы способствуют развитию аневризм, расслоению, или воспалению аорты (аортиту). Растяжение или истончение стенок этой самой крупной артерии вызывается либо возрастными изменениями, либо различными травмами или заболеваниями (сифилис, атеросклероз, сахарный диабет и др.).

По данным статистики, именно атеросклеротические бляшки в большинстве случаев являются первопричиной этого недуга. Также не так давно учеными было высказано предположение о том, что развитию аневризмы аорты может способствовать вирус герпеса. На данный момент эти данные еще не подтверждены окончательно, и научные исследования находятся в стадии разработки.

На начальных стадиях заболевания аневризмы аорты ничем себя не проявляют и могут обнаруживаться абсолютно случайно во время обследования больного по поводу других заболеваний (например, при выполнении УЗИ сосудов, органов брюшной полости или сердца). В дальнейшем в средней стенке этой артерии происходит атрофия эластических волокон. Они заменяются фиброзной тканью, и это приводит к увеличению диаметра аорты и увеличению напряжения в его стенке. При стойком прогрессировании таких патологических процессов риск разрыва существенно увеличивается.

Виды аневризм

Аневризмы аорты могут быть различны по своему строению и форме.

По своим патологическим особенностям аневризма бывает:

• истинной – представляет собой выпячивание стенки сосуда, которое образовывается из всех сосудистых слоев аорты;
• ложной (или псевдоаневризмой) – представляет собой выпячивание стенки сосуда, которое образовывается из пульсирующих гематом, стенки сосуда состоят из парааортальной соединительной ткани и подслойных отложения сгустков крови.

По своей форме аневризма аорты может быть:

• мешковидной – полость патологического выпячивания аорты сообщается с ее просветом через шейкообразный канал;
• веретенообразная – встречается наиболее часто, ее полость похожа на форму веретена и сообщается с аортальным просветом через широкое отверстие;
• расслаивающаяся – полость образовывается из-за расслоения стенок аорты и заполняется кровью, такая аневризма сообщается с аортальным просветом через расслоившуюся стенку.

По клиническим проявлениям кардиологи выделяют такие виды аневризм:

• грудного отдела аорты;

Симптомы

Выраженность и характер признаков аневризмы аорты предопределяется местом ее локализации и стадией развития. Они неспецифичны, разнообразны и, особенно при недостаточной выраженности или быстром прогрессировании, приписываются больными другим заболеваниям. Последовательность их появления всегда определяется такими патологическими процессами:

• во время надрыва интимы аорты у больного появляется боль и резко снижается артериальное давление;
• в процессе расслоения стенки аорты у больного отмечается резкая боль мигрирующего характера, повторные эпизоды снижения артериального давления и органные симптомы (они определяются местом локализации аневризмы, надрыва интимы и кровоизлияния);
• во время полного разрыва стенки аорты у больного развиваются признаки внутреннего кровотечения (резкая бледность, холодный пот, снижение артериального давления и др.) и развивается геморрагический шок.

В зависимости от сочетания всех вышеперечисленных факторов у больного могут наблюдаться:

• боль жгучего, давящего или рвущего характера, локализирующаяся или иррадиирущая в руку, грудь, лопатки, шею, поясницу или ноги;
• цианоз верней части тела при развитии гемоперикарда;
• обморок, развивающийся при повреждении и раздражении отходящих к мозгу сосудов или при резкой анемизации больного вследствие массивного кровотечения;
• выраженная брадикардия в начале надрыва интимы, сменяющаяся впоследствии тахикардией.

У большинства больных аневризма аорты, особенно на первых этапах ее развития, протекает бессимптомно. Особенно актуально такое течение болезни при расположении патологического выпячивания стенки сосуда в грудном отделе аорты. В таких случаях признаки патологии либо выявляются случайно при инструментальном обследовании по поводу других заболеваний, либо дают о себе знать более ярко, если аневризма локализируется в области изгиба аорты в дугу. В некоторых случаях, при раздражении сосудов, расслоении аорты в области коронарных сосудов и сдавлении венечных артерий, клиническая картина аневризмы аорты сочетается с симптомами инфаркта миокарда или стенокардии. При расположении патологического выпячивания в брюшном отделе аорты симптомы заболевания выражены четко.

При ЭКГ обследовании больного с аневризмой аорты может наблюдаться вариабельная картина. В 1/3 случаев на ней не обнаруживается никаких отклонений, а в других – наблюдаются признаки очаговых поражений миокарда и коронарной недостаточности. При расслоении аорты эти признаки являются стойкими и обнаруживаются на нескольких повторно снятых ЭКГ.

В общем анализе крови у больного выявляется лейкоцитоз и признаки анемии. При расслоении аневризмы аорты снижение уровня гемоглобина и эритроцитов постоянно прогрессирует и сочетается с лейкоцитозом.

Также у больных с этим заболеванием возможно появление некоторых неврологических симптомов:

• судороги;
• нарушения при мочеиспускании и дефекации;
• гемиплегия;
• обморочные состояния;
• параплегии.

При вовлечении в патологический процесс бедренных и подвздошных артерий наблюдаются признаки нарушения кровоснабжения нижних конечностей. У больного могут появиться: боли в ногах, побледнение или цианоз кожных покровов и др.

В случае расслоения аневризмы брюшного отдела аорты в области живота образуется пульсирующая и увеличивающаяся в размерах опухоль, а при излитии крови в плевральную полость, перикард или средостение при выстукивании границ сердца наблюдается их смещение, расширение и нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца.

Симптомы при разрыве аневризмы аорты

В большинстве случаев разрыв аневризмы аорты не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. Вначале у больного может появляться дискомфорт и неинтенсивная боль, а при начале кровотечения к клинической картине присоединяются признаки геморрагического шока.

В случае массивного и быстрого кровоизлияния могут возникать обмороки и интенсивные боли в разных частях тела (если расслоение или разрыв аорты протекает в тесном соприкосновении с нервным пучком). Дальнейший прогноз таких значительных кровопотерь зависит от общего объема утраченной крови.

Лечение

Для лечения аневризмы аорты больному необходимо обратиться к сосудистому хирургу или кардиохирургу. Определение его тактики зависит от скорости роста, места локализации и размеров аневризмы, которые определяются в ходе динамического наблюдения и постоянного рентгенологического контроля. При необходимости, для снижения риска развития возможных осложнений или подготовки больного к хирургическому лечению, проводится , и антихолестеринемическая медикаментозная терапия.

Решение о выполнении планового хирургического лечения принимается в таких клинических случаях:

• аневризма брюшного отдела аорты с диаметром более 4 см;
• аневризма грудной аорты с диаметром более 5,5-6 см;
• постоянное увеличение размера небольшой аневризмы на 0,5 см и более в течении полугода.

Экстренная хирургическая операция проводится в максимально короткие сроки, т. к. при массивном или длительном кровотечении больной умирает в короткие сроки. Показаниями к ней могут стать такие терминальные ситуации:

• эмболизация периферических артерий;
• расслоение или разрыв аорты.

Для устранения аневризмы проводятся операции, цель которых направлена на иссечение и ушивание или замещение протезом поврежденного участка аорты. При присутствии аортальной недостаточности, во время резекции грудной части сосуда выполняется замена клапана аорты.

Одним из малоинвазивных вариантов хирургического лечения может становиться эндоваскулярное протезирование с последующей установкой или сосудистого протеза. При невозможности выполнения таких операций проводятся традиционные вмешательства с открытым доступом к месту локализации по резекции:

• аневризмы брюшного отдела;
• аневризмы грудного отдела при левожелудочковом обходе;
• аневризмы грудного отдела при искусственном кровообращении;
• аневризмы дуги аорты при искусственном кровообращении;
• аневризмы аорты брюшного отдела;
• аневризмы аорты брюшного отдела с искусственным кровообращением;
• аневризмы подпочечного отдела аорты.

После завершения хиуругического лечения больной переводится в отделение кардиореанимации, а при восстановлении всех жизненно важных функций – в сосудистое отделение или кардиологический центр. В послеоперационном периоде больному назначается обезболивающая терапия и симптоматическое лечение.

Прогноз при аневризме аорты будет определяться ее размерами, темпом прогрессирования и сопутствующими патологиями сердечно-сосудистой и других систем организма. При отсутствии лечения исход заболевания крайне неблагоприятен, т. к. из-за разрыва аневризмы или развития у больного наступает летальный исход. По данным статистики, в течение первых трех лет погибает около 95% больных. Это объясняется частым скрытым течением болезни и высоким риском разрыва аневризм, диаметр которых достигает 6 см. По данным статистики, с такими аортальными патологиями погибает около 50% больных в год.

При раннем выявлении и плановом хирургическом лечении аневризм аорты послеоперационный прогноз становится более благоприятным, и летальный исход составляет не более 5%. Именно поэтому для профилактики и своевременного обнаружения этого заболевания рекомендуется постоянно контролировать уровень артериального давления, вести здоровый образ жизни, проходить регулярные плановые профилактические осмотры и все назначения врача по медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний.

Медицинская анимация на тему «Аневризма аорты»:

Телепередача «Будьте здоровы» на тему «Аневризма аорты»:

ПРАКЖИЙУКПГЩМУЭВЙАИУ

УДК 616.132-007.64-035.7-071

ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

В.И. Дедуль, к.м.н, доцент; И.А. Серафинович, к.м.н, доцент

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Проведен анализ причин ошибок в диагностике расслаивающей аневризмы аорты. Разработан алгоритм диагностического поиска при подозрении на расслаивающую аневризму аорты. Ключевые слова: аорта, аневризма, расслоение, поиск.

The reasons of diagnostic errors in patients with aorta dissecting aneurysm were analyzed. The algorithm of diagnostic search in the case of suspicion of aorta dissecting aneurysm was worked out. Key words: aorta, aneurysm, dissection, search.

В практической деятельности врач нередко встречается с острыми заболеваниями, требующими немедленной дифференциальной диагностики. К ним, в первую очередь, относится расслаивающая аневризма аорты (РАА) .

Расслоение аорты делят на проксимальное (восходящая аорта вовлечена) и дистальное (восходящая аорта не вовлечена) - рис. 1.

Прижизненная диагностика этого грозного заболевания представляет значительные трудности . Клиническая картина расслаивающих аневризм в значительной степени зависит от локализации и протяженности процесса, степени вовлечения в процессе отходящих от аорты артериальных сосудов, сдавления соседних органов, прорыва крови в окружающие ткани и полости . Это определяет значительную вариабельность заболевания и формирование разнообразных клинических синдромов.

Рис. 1. Классификация расслоения аорты.

Проблема ранней диагностики расслаивающих аневризм аорты сохраняет актуальность не только из-за высокой летальности, но и тенденции к увеличению распространенности этой патологии . И в то же время практические врачи недостаточно знакомы с этим заболеванием, что и объясняет большой процент расхождения клинического и па-толого-анатомического диагнозов.

Цель работы - совершенствование раннего распознавания расслаивающей аневризмы аорты.

Материалы и методы исследования

На протяжении 11 лет (1993-2003 гг.) в терапевтических и хирургических отделениях ТМО-2 г. Гродно наблюдалось 28 больных в возрасте от 46 до 83 лет с расслаивающей аневризмой аорты. Среди них было 20 мужчин и 8 женщин. Проведен тщательный анализ клинической картины заболевания, изучены данные общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования (электрокардиографического (ЭКГ), ультразвукового и рентгенологического) и протоколы вскрытий больных.

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты диагностирована у 12 больных, дуги аорты

У 2, нисходящего отдела - у 4, брюшного отдела

У 7. У 3-х больных выявлен надклапанный разрыв аорты без развития аневризмы.

Летальный исход наступил у 25 больных. Все они подвергнуты патолого-анатомическому исследованию. У 3-х больных расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты приняла в дальнейшем хроническое течение. Непосредственной причиной смерти в наших наблюдениях явился прорыв расслаивающей аневризмы в полость сердечной сорочки (9 больных), левую плевральную по-

ДЕДУЛЬ Вацлав Иванович - к.м.н., доцент, зав. кафедрой факультетской терапии СЕРАФИНОВИЧ Иван Антонович - к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии

ШУАКТНГ КМ1У1200М\1> ВРА ЧУ

лость (6 больных), заднее средостение (3 больных), забрюшинную клетчатку (6 больных), брюшинную полость (1 больной).

Прижизненно расслаивающая аневризма диагностирована у 16 больных. У остальных больных ошибочно предполагался инфаркт миокарда (5 больных), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (3 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 больной).

Результаты и обсуждение

В клинической картине I этапа расслаивающих аневризм во всех случаях доминировал болевой синдром. Боль возникала внезапно в состоянии покоя и только у 4-х больных после небольшого физического усилия. Продромальный период отсутствовал. Следует отметить весьма широкую болевую зону, связанную с расслоением стенки аорта. Боль нередко (у 78,6% больных) охватывала не только грудь, но и спину, межлопаточное пространство, живот, поясничную область. Отмечалась иррадиация болей в шею, плечи, челюсти, верхние и нижние конечности, паховую область. У 3-х больных отмечалась миграция болей вдоль позвоночного столба вплоть до поясничной области, что объясняется распространением гематомы вдоль аорты. У большинства лиц (85,7%) она была рвущей, раздирающей, жгучей и достигала чрезвычайной интенсивности. Эти боли, как правило, резистентны к многократным инъекциям наркотиков и нейролептаналгезии. Характерно и то, что максимальная активность болевого синдрома отмечалась в самом начале болезни, т.е. в момент разрыва внутренней оболочка аорты.

Приводим наше наблюдение. Больная Ш. 53 лет поступила в хирургическое отделение 2-ой клинической больницы г. Гродно по направлению врача скорой помощи с жалобами на интенсивные, «кинжальные» боли в эпигастральной области, ирра-диирующие в межлопаточное пространство, тошноту, многократную рвоту, резкую общую слабость.

Заболела внезапно около 2200 13.12.1993 г. Больная примерно в течение часа находилась в полусогнутом состоянии (мыла в ванне собачку). При резком расправлении туловища появилась внезапно нестерпимая боль у мечевидного отростка, которая вскоре приобрела опоясывающий характер, чувство растекания жидкости по всей грудной клетке и брюшной полости. Врачом скорой помощи доставлена в хирургическое отделение с диагнозом «острый панкреатит».

В течение 20 лет страдает не регулярно леченой артериальной гипертензией III степени, сахарным диабетом 2 типа, кистозно-перерожденной струмой.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы лица, видимые слизистые багро-во-синюшнего цвета. Дыхание 20 в 1 мин. В легких с обеих сторон везикулярное дыхание. Пульс 90 ударов в 1 мин., напряжен, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости смещены в обе стороны. Ширина сосудистого пучка дежурным врачом не определялась. При аускультации сердца определялось приглушение Ьго тона, акцент И-го тона над аортой, выраженный систолический шум над основанием сердца, который проводился на правую половину шеи. АД 220/100 мм рт. ст., живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. В эпигастрии при пальпации определялась резкая болезненность и ригидность брюшной стенки.

Данные лабораторных исследований - без существенных изменений. При рентгенологическом исследовании выявлены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ее «ущемлением».

14.12.93 г. произведена верхнесрединная лапо-ратомия, ревизия и дренировнаие брюшной полости. Диагноз ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы был отвергнут. В дальнейшем беспокоили неинтенсивные боли в области послеоперационной раны, общая слабость.

Резкое ухудшение состояния наступило в 1000 18.12.93 г., когда внезапно возобновились резкие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, левую половину шеи, челюсть, левую половину грудной клетки, затрудненное дыхание, осиплость голоса. Появились признаки наличия жидкости в левой плевральной полости. Была диагностирована расслаивающая аневризма грудного отдела аорты. Диагноз подтвержден эхокардиографически и повторным рентгенологическим исследованием (расширение тени аорты, контур ее четкий и неровный).

Больная переведена в кардиологическую клинику Вильнюсского университета, где произведена резекция расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты с протезированием. Однако на 3-ие сутки после операции наступил летальный исход.

Выраженный болевой синдром в грудной клетке в первую очередь требует проведения дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда. Большинство больных с расслаивающими аневризмами грудного отдела аорты и поступали в стационар с подозрением на острую коронарную недостаточность. В этих случаях необходимо учитывать, что хотя в отдельных случаях боль при инфаркте миокарда тоже может возникать внезапно, но в начальном периоде болезни она не бывает столь интенсивной. Более характерно для этого

праквдкУЮККММУСВРАЧУ*

заболевания постепенное усиление болей. Кроме того, в отличии от больных, находящихся в ангинозном статусе, больные в период расслоения аорты нередко пребывают в состоянии двигательного беспокойства. После первого болевого приступа иногда наступало кратковременное облегчение, после чего боли возобновлялись с прежней силой. Ужесточение и ослабление болей обусловлено волнообразно протекающим процессом расслоения стенки аорты. Характерно, что жесточайшие боли в грудной клетке при расслаивающей аневризме аорты не сопровождались развитием острой лево-желудочковой недостаточности. Артериальное давление на первом этапе развития расслаивающей аневризмы аорты всегда было высоким. Гипотония развивалась при наружном разрыве аорты. Не отмечалось у этих больных и опасных, требующих медикаментозной коррекции аритмий.

Однако необходимо помнить, что у больных на фоне расслаивающей аневризмы аорты возможно и истинное нарушение коронарного кровообращения, что отмечалось у 3 наших больных. В этих случаях развитие инфаркта миокарда нельзя было объяснить сдавлением гематомой аорты устья коронарных артерий сердца, так как он развился у 2 больных с расслаивающей аневризмой брюшного отдела, у 1 больного - с расслаивающей аневризмой нисходящего отдела аорты.

Приводим наше наблюдение. Больная К. 72 лет доставлена в реанимационное отделение 2-ой клинической больницы г. Гродно в 2225 1.02.96 г. с жалобами на интенсивные, жгучего характера боли в прекардиальной области, иррадиирующие в левую руку и в межлопаточную область, резкую общую слабость, головокружение.

Заболела остро в 2100 1.02.96 г., когда внезапно появилась нестерпимая боль в верхней части грудины, чувство недостатка воздуха.

В течение 20 лет у больной повышается АД до высоких цифр, периодически беспокоили боли сжимающего характера за грудиной, регулярно не лечилась.

При поступлении общее состояние тяжелое, цианоз губ. Больная возбуждена, мечется в постели. Число дыханий 20 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах. Сердце аортальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка не определялась. Тоны сердца глухие, аритмичные, нор-мосистолическая форма мерцания предсердий. Пульс 56 ударов в 1 мин., аритмичный, неравномерный. Дефицит пульса 16 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 3 см.

Общий анализ крови - без патологии. ЭКГ -мерцание предсердий, патологический зубец Q в III, а"УБ, II, У1 - У4. В этих отведениях сегмент ST куполообразно приподнят над изоэлектрической линией. С учетом анамнестических, клинических и ЭКГ данных дежурными реаниматологом и терапевтом установлен диагноз ИБС: крупноочаговый сочетанный передне-нижний инфаркт миокарда левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.

Соответственно рабочему диагнозу назначено лечение: анальгетики, включая и наркотические, в/венно стрептокиназа, гепарин, реополиглюкин, допамин, преднизолон, «поляризирующая» смесь.

Боли в левой половине грудной клетке носили волнообразный характер: на 2-3 часа купировались наркотическими анальгетиком, после чего вновь возобновлялись. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. Нарастала общая слабость, заторможенность. Обращали внимание бледность кожных покровов, цианоз губ, АД было в пределах 90/ 55 - 70/40 мм рт. ст., несмотря на в/венное капельное введение раствора допамина.

Больная умерла в 1100 3.02.96 г. на 2-ой день пребывания в стационаре.

Патолого-анатомический диагноз: атеросклероз - резко выраженной аорты с изъязвлением атерос-клеротических бляшек, артерий сердца со стенозом их просвета. Тромбоз правой венечной артерии. Острый инфаркт миокарда передне-боковой стенки правого желудочка сердца. Тромбоз селезеночной артерии. Инфаркт селезенки. Расслаивание стенки аорты с разрывом ее наружной стенки на уровне 10 грудного позвонка. Внутреннее кровотечение. Двусторонний гемоторакс (в правой плевральной полости 1000 мл, в левой - 1300 мл жидкой крови и ее сгустков). Гемоперитонеум (в брюшной полости 350 мл жидкой крови).

Расслаивающая аневризма аорты в данном случае прижизненно не распознана, так как, по мнению лечащих врачей, клиническая картина соответствовала диагнозу острого инфаркта миокарда.

Расслаивание стенки аорты может сопровождаться закупоркой просвета артерий, отходящих от аорты. К болевому синдрому в этих случаях присоединяются признаки нарушения кровоснабжения органов, получающих кровь через эти сосуды. Расслаивание дуги аорты может приводить к расстройству кровотока по сонным артериям, что влечет развитие инфарктов головного мозга. Такое осложнение ошибочно было принято за основное заболевание у одного нашего больного, что и остановило дальнейший диагностический поиск. В этом случае не было обращено внимание на такой

ШУА&ТИЕУЮЩЕМРУ ВРАЧУ

момент, как развитие неврологического симптомо-комплекса на фоне сильнейших болей в грудной клетке при отсутствии патологических изменений на ЭКГ.

При наступлении 2-ой стадии расслаивающей аневризмы аорты состояние больных резко ухудшалось: появлялись симптом сдавления жизненно важных органов, цианоз в верхней половине туловища, одышка, что является причиной появления разнообразных «масок» этого заболевания, в том числе и легочных. Так, у 3-х наших больных причиной летального исхода ошибочно считалась тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты наблюдалась у 7 больных. Все они поступали в больницу с ошибочным диагнозом. В клинике правильный прижизненный диагноз установлен у 5 больных. У 1 больного правильный диагноз не был установлен по причине кратковременного пребывания в клинике (менее 1 часа). И в то же время у другого больного правильный диагноз не был установлен, хотя больной находился в хирургическом отделении 12 дней и дважды подвергался оперативным вмешательствам в брюшной полости.

Приводим наше наблюдение. Больной Д., 66 лет, поступил в хирургическое отделение 2-ой клинической больницы г. Гродно 2.10.1993 г. с жалобами на постоянные, периодически усиливающиеся боли внизу живота, сухость во рту, головокружение. Болен в течение 2-ух недель, когда появились похожие боли внизу живота, чистый жидкий стул зеленого цвета. За медицинской помощью не обращался, принимал какие-то таблетки и спиртные напитки (больной хронический алкоголик). 1.10.93г. был доставлен в Гродненскую инфекционную больницу с диагнозом «острая кишечная инфекция». На вторые сутки пребывания в инфекционной клинике у больного в послеобеденное время внезапно боли в животе приобрели нестерпимый характер. Больной метался по палате, пытался выпрыгнуть через окно. Хирургом заподозрен тромбоз мезентеральных сосудов, в связи с чем больной переведен в хирургическое отделение. Дежурными хирургами и терапевтами проводилась дифференциальная диагностика между абдоминальной ишемией, болезнью Крона и острым аппендицитом. В связи с неясным диагнозом 3.10.93г. в 705 произведена лапаротомия, удален катарально измененный червеобразный отросток. На 7-ой день после операции было выявлено в правой половине живота опухолевидное образование неясного происхождения. 11.10.93г. произведена релапаро-томия, ревизия органов брюшной полости. Была диагностирована забрюшинная гематома. Прове-

дено дренирование забрюшинной клетчатки. Больной переведен в реанимационное отделение. Состояние больного прогрессивно ухудшилось. Усиливалась одышка, общая слабость, кашель, тахикардия. 13.10.93г. возник тромбоз левой подколенной артерии. На ЭКГ на фоне рубцовых изменений в нижней стенке левого желудочка выявлены признаки повторного инфаркта миокарда. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, нор-мохромная анемия, увеличение СОЭ. При посеве кала от 1.10.93г. выделили Salmonella enteritidis.

Проводилась антибактериальная, дезинтоксика-ционная терапия, переливание свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, назначались анти-ангинальные препараты. Больной умер 14.10.93 г.

Клинический диагноз - сальмонеллезный сепсис. Диагностическая лапаротомия - аппендэкто-мия (3.10.93 г.). Релапаротомия с ревизией органов брюшной полости, дренирование забрюшинной клетчатки (14.10.93 г.). Артериальная гипертензия III ст., риск 4. Атеросклероз аорты. Осложнения: ДВС-синдром. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инфаркт-пневмония нижней доли правого легкого. Тромбоз левой подключичной артерии. Тромбоз коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда нижне-боковой стенок левого желудочка. Острая печеночная недостаточность.

Патолого-анатомический диагноз: атеросклероз резко выраженный с кальцинозом, изъявлением аорты, подвздошных артерий; стенозирующий -артерий сердца и головного мозга. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Правосторонняя забрюшинная гематома (масса кровяных сгустков 900 г). Крупноочаговый инфаркт миокарда нижне-боковой и передней стенок левого желудочка. Тромбоз левой бедренной вены.

При бактериологическом исследовании содержимого тонкой и толстой кишки патогенной флоры не выявлено.

Основные причины ошибочного диагноза в данном случае:

1. Не учтены фоновые заболевания - многолетнее повышение АД, атеросклероз аорты, хронический алкоголизм.

2. Неправильная трактовка болевого синдрома в животе.

3. Отсутствие настороженности у лечащих врачей в отношении расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты.

4. Переоценка данных бактериологического исследования кала.

Правильной диагностике расслаивающих аневризм и разрывов аорты способствует тщательная детализация болевого синдрома и четкое представ-

ПРАКЖИЙУЮЩОМУВЗ&ЧУ

ление об его особенностях у этих больных, выявление фоновых заболеваний (многолетнее повышение артериального давления, атеросклероз аорты, хронический алкоголизм), полноценное клиническое обследование (определение ширины сосудистого пучка в динамике, выявление и правильная трактовка шумов над аортой, поиск периферических сосудистых «масок» заболевания), правильная трактовка ЭКГ изменений, своевременное рентгенологическое и ультразвуковое исследование.

На основании тщательного анализа особенностей клинической картины, изучения причин расхождения клинического и патолого-анатомичес-кого диагнозов нами разработан алгоритм диагностического поиска при подозрении на расслаивающую аневризму аорты.

Несомненно, клинические проявления, дифференциальная диагностика расслаивающих аневризм нуждается в дальнейшем изучении, разработке и совершенствовании.

1. Расслаивающая аневризма аорты является прогностически неблагоприятным осложнением ряда заболеваний (атеросклероз аорты, артериальные гипертензии, хронический алкоголизм, синдром Марфана и др.).

2. Наиболее частой причиной расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов является нечеткое представление практическими врачами особенностей клинической картины расслаивающей аневризмы аорты, не своевременное использование рентгенологического и ультразвукового методов исследования.

Литература

1. Буров Ю.А., Микульская Е.Г. Возможности ультразвуковой доп-плерографии в диагностике атеросклеротического поражения аорты и подвздошных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - №6. - С. 40-43.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. 3-е изд. доп. и перераб. - М. : ООО «Медицинское Информационное Агентство», 1999. - 590 с.

3. Гурвиц Т.В., Свет М.Я. Клинические варианты расслаивающей аневризмы аорты // Клиническая медицина. - 1976. - Т. 54, №11. -С. 88-91.

4. Дмитриев В.И. Клиника и диагностика расслаивающих аневризм

аорты у лиц молодого и среднего возраста // Военно-медицинский журнал. - 1980. - №4. - С. 48-52.

5. Мовсесян Р.А. Хирургия аневризм восходящей аорты // Анналы хирургии. - 1998. - №3. - С. 7-13.

Алгоритм диагностического поиска при подозрении на расслаивающую аневризму аорты

Максимум болевого синдрома в начале заболевания ^

Миграция боли вдоль позвоночника;

Признаки острой левожелудочковой недостаточности;

Опасные аритмии, требующие медикаментозной коррекции;

Артериальное давление;

ЭКГ признаки ишемии, повреждения, некроза

Да Да Нет Нет

Повышено Нет

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ РАА

Уточнение факторов риска (атеросклероз аорты, артериальная гипертония, сифилис в анамнезе, хронический алкоголизм, неспецифический аортоартериит, синдром Марфана.)

Целенаправленное клиническое обследование (определение ширины сосудистого пучка во 2-ом межреберьи, выявление патологических шумов над аортой, поиск периферических сосудистых «масок» РАА - ассиметрия пульса, исчезновение пульсации отдельных артерий, появление симптомов сдавления внутренних органов) ;

РАА ВЕРОЯТНА

Рентгенография органов грудной клетки

Томография средостения с прицельным обследованием аорты

Ультразвуковое исследование сердца, аорты

Аортография (по показаниям)

РАА ДОКАЗАНА

Хирургическое лечение

Консервативное лечение

6. Петровский Б.В. Аневризма расслаивающая // БМЭ. - 3-е изд. -

М., 1974. - Т. 1. - С. 502-504.

7. Покровский А.В Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина,

8. Сененко А.Н., Дмитриев В.И. Расслаивающие аневризмы и разры-

вы аорты // Клиническая медицина. - 1978 - Т. 56, №4. - С. 73-79.

9. Смоленский В.С. Болезни аорты. - М.: Медицина, 1964. - 420 с.

10. Спригинс Д., Чемберс Д., Джефри Э. Неотложная терапия: Практическое руководство: Пер. с англ. - М. : Гэотар Медицина, 2000. - 336 с.

DIFFICULTIES AND ERRORS IN DIAGNOSIS OF AORTA DISSECTING ANEURYSM W.I. Dedul, I.A. Serafinovich Grodno State Medical University The clinical, laboratory and instrumental examination methods were analyzed in 28 patients with aorta dissecting aneurysm. The most frequent reasons of diagnostic errors of this disease were revealed and optimal plan of diagnostic search in patients with acute unbearable chest pain was developed.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Осложнения аневризмы аорты

При отсутствии своевременного лечения у больных с аневризмой аорты могут появиться следующие осложнения:

• Образование тромбов. В полости аневризмы, будь она веретенообразной или мешковидной, нарушается нормальный ток крови. В нем образуются завихрения, что может привести к образованию тромбов. Тромб в данном случае будет представлять собой склеившиеся тромбоциты . Находясь в полости аневризмы, тромб не особенно мешает току крови. Однако, покинув аневризму, тромб может застрять в сосудах меньшего диаметра. Предсказать, где именно произойдет тромбоз , практически невозможно. Блокированной может оказаться мозговая артерия (с картиной ишемического инсульта), артерии почки , печени , конечностей. Тромбоз останавливает поступление артериальной крови в соответствующий орган, что ведет к быстрой гибели тканей. Нередко тромбоз заканчивается смертью пациента. Проблема заключается в том, что аневризма может никак себя не проявлять, и пациент не подозревает о наличии у него заболевания. В то же время, нарушения кровотока уже существуют, и инсульт, например, станет первым (и зачастую последним) проявлением болезни.
• Пневмония. Пневмония может быть следствием аневризмы грудной аорты, если последняя пережимает бронхи или давит на трахею. В норме эпителий воздуховодных путей выделяет определенной количество слизи, которая очищает бронхи и увлажняет воздух. Сдавление же приводит к тому, что слизь скапливается в определенном отделе легкого . Здесь создаются благоприятные условия для развития инфекции . Если она попадает, то развивается пневмония.
• Пережатие желчевыводящих протоков. Аневризмы в верхней части брюшной аорты соседствуют с множеством различных органов. Крупная аневризма может, например, пережать желчевыводящие протоки, который идут от желчного пузыря к двенадцатиперстной кишке. При этом, во-первых, нарушается отток желчи из желчного пузыря, и, во-вторых, ухудшается процесс пищеварения. Возрастает риск холецистита , панкреатита , а больной может страдать от диареи , запоров , метеоризма .
• Риск заболеваний сердца. Аневризма грудной аорты значительных размеров может сдавливать нервные сплетения, регулирующие работу сердца . Из-за этого у больных иногда наблюдаются стойкая брадикардия или тахикардия . Кроме того, в самой грудной аорте давление зачастую возрастает, из-за чего создается дополнительная нагрузка на левый желудочек. В результате могут произойти необратимые изменения в аортальном клапане сердца или в сердечной мышце. Даже после удаления аневризмы и нормализации давления нарушения в работе сердца могут остаться.
• Ишемия нижних конечностей. Ишемией называется кислородное голодание тканей. В нижние конечности артериальная кровь может попадать в меньших количествах из-за инфраренальной аневризмы аорты (расположенной ниже места отхождения почечных артерий). Недостаток же кислорода ведет к ухудшению восстановления клеток. Повышается риск обморожений , трофических язв (из-за недостатка питания) и других повреждений мягких тканей. Аневризма в данном случае будет играть роль провоцирующего фактора.

Разрыв аневризмы аорты

Разрыв существующей аневризмы аорты могут спровоцировать следующие факторы:

При разрыве аневризмы аорты у пациента могут появиться следующие симптомы:

• внезапная слабость ;
• внезапная боль;
• быстрое побледнение кожи ;
• появление темного пятна на коже живота (при скоплении большого количества крови в брюшной или забрюшинной полости).

Диагностика аневризмы аорты

Заподозрив аневризму аорты, необходимо обратиться к семейному врачу-терапевту или кардиологу . Именно они могут квалифицированно провести первичное обследование и назначить дальнейшие анализы и обследования. Целенаправленный поиск аневризмы грудной или брюшной аорты в большинстве случаев оказывается успешным. Врачам удается обнаружить само образование, а также собрать все необходимые данные (форма, тип, размеры и др.).

При диагностике аневризмы аорты могут быть назначены следующие методы исследования:

• физикальный осмотр;
• рентгенологическое обследование;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) ;
• лабораторные анализы.

Физикальный осмотр при аневризме аорты

При физикальном осмотре используют следующие методы исследования:

• Визуальный осмотр. Визуально при аневризмах аорты удается получить очень мало информации. Какие-либо изменения в форме грудной клетки наблюдаются крайне редко и только в тех случаях, когда пациент прожил с крупной аневризмой грудной аорты хотя бы несколько лет. При аневризме же брюшной аорты крупных размеров иногда можно наблюдать пульсацию, которая передается на переднюю брюшную стенку. Кроме того, при разрыве аневризмы на брюшной стенке иногда можно наблюдать фиолетовые пятна – признак массивного внутреннего кровотечения. Однако данный симптом почти никогда не появляется на передней брюшной стенке (обычно на боку), так как аорта расположена забрюшинно (отделена от кишечника , желудка и других органов задним листком брюшины), и кровоизлияние происходит, в первую очередь, в забрюшинное пространство.
• Перкуссия. Перкуссия заключается в выстукивании полостей тела для определения границ разных органов на слух. При аневризме брюшной аорты можно таким способом определить приблизительные размеры и расположение образования. Часто область притупления перкуторного звука совпадает с зоной «сосудистого пучка». Тогда, по данным перкуссии, эта зона будет расширена. Кроме того, при крупной аневризме грудной аорты могут быть несколько сдвинуты границы сердца или средостения. При аневризме брюшной аорты перкуссия менее информативна, так как сосуд проходит по задней стенке брюшной полости. Пальпация в этом случае будет информативнее.
• Пальпация. Прощупывание грудной полости практически невозможно из-за реберного каркаса, поэтому в диагностике аневризмы грудной аорты пальпация почти не используется. При аневризме же брюшной полости часто можно обнаружить пульсирующее в такт сердцу образование. Это красноречиво говорит именно о наличии аневризмы, так как при других заболеваниях такие образования не встречаются. Кроме того, к пальпации можно отнести обнаружение пульса. Если частота или наполнение пульса различно на разных руках или на сонных артериях, это может говорить о наличии аневризмы дуги аорты. Ослабленная или отсутствующая пульсация на бедренных артериях (или разная частота на разных ногах) может указывать на инфраренальную аневризму.
• Аускультация. Выслушивание с помощью стетофонендоскопа (слушалки) является весьма распространенным и ценным методом диагностики. При аневризме брюшной аорты, приложив стетоскоп к месту проекции аневризмы, можно услышать усиленный шум тока крови. При аневризме же грудной аорты патологические изменения могут быть различными - металлический акцент второго тона над аортой, систолический шум в точке Боткина и др.
• Измерение давления. Чаще всего у пациентов с аневризмой обнаруживают гипертонию (повышение давления). При аневризмах дуги аорты больших размеров давление на разных руках может быть различным (разница более 10 мм рт. ст.).

Рентген при аневризме аорты

Также с помощью рентгеновского излучения возможно исследование с контрастом (аортография). При этом в аорту вводят особое вещество, которое интенсивно окрашивает сосуд на снимке. Таким образом, врач получает четкие границы сосуда и его основных ветвей. Хорошо определяется форма и размер аневризмы, ее расположение. На практике, однако, контрастное исследование применяют редко. Во-первых, это инвазивная (травматичная) процедура, так как необходимо введение в аорту специального катетера через бедренную артерию. Из-за этого существует риск кровотечения, занесения инфекции и др. Во-вторых, при наличии аневризмы (особенно расслаивающей) высок риск спровоцировать разрыв во время проведения исследования. Поэтому данная процедура проводится только по особым показаниям.

УЗИ при аневризме аорты

УЗИ для пациентов с аневризмой аорты имеет следующие преимущества:

• относительно низкая стоимость;
• безболезненное и безопасное для пациента исследование;
• немедленное получение результата;
• длительность исследования всего 10 – 15 минут;
• возможность определения формы и размеров аневризмы;
• возможность обнаружения некоторых осложнений аневризмы;
• возможность оценки кровотока в аорте и ее ветвях;
• возможность обнаружения формирующихся тромбов.

МРТ и КТ при аневризме аорты

При проведении МРТ используется особое свойство ядерно-магнитного резонанса. Изображение получается путем помещения пациента в мощное электромагнитное поле, в котором компьютер улавливает движения ядер водорода. Формируется высокоточное изображение, на котором видна не только объемная форма аневризмы, но даже толщина ее стенок. Все это является очень важным при составлении прогноза для пациента и для решения о хирургическом лечении. Исследование длится примерно 15 – 20 минут, в течение которых пациенту нельзя двигаться.

МРТ имеет следующие противопоказания:

• ушные импланты и встроенные слуховые аппараты ;
• наличие металлических штифтов или пластин после перенесенных операций;
• наличие кардиостимулятора ;
• некоторые виды протезов клапанов сердца.

При компьютерной томографии способ получения изображения несколько иной. Как и в случае рентгенографии, речь идет о различии в поглощении рентгеновского излучения у разных тканей тела. В современных томографах источник излучения вращается вокруг пациента, выполняя целый ряд снимков. Затем компьютер моделирует результат. В итоге получается серия высокоточных снимков-срезов. Опытный врач по результатам компьютерной томографии может не только обнаружить изменения в строении аорты, но и определить их размер, положение и другие особенности. Еще более информативной КТ делает возможность использования контраста. Введение контрастного вещества в сосуд позволяет получить компьютерную модель сосудов пациента в формате 3D. Интенсивность же рентгеновского излучения за процедуру остается маленькой, несмотря на выполненную серию снимков. Абсолютным противопоказанием для проведения данной процедуры является беременность (есть риск для плода).

ЭКГ при аневризме аорты

Основными преимуществами ЭКГ является скорость проведения исследования (стандартная процедура длится около 10 минут), безопасность для пациента (процедура не имеет абсолютных противопоказаний) и немедленное получение результата. Полученную запись должен внимательно изучить врач-кардиолог, который по ней может получить самую разную информацию о работе сердца.

Лабораторные анализы

У пациентов с аневризмой аорты могут быть выявлены следующие изменения в лабораторных анализах:

• Изменение уровня лейкоцитов. Может наблюдаться при некоторых инфекциях, которые, в свою очередь, являются причиной развития аневризмы. Уровень лейкоцитов обычно повышается при острых инфекционных процессах и снижается – при хронических. При хронических также растет доля несегментированных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
• Изменения свертываемости крови. Исследование уровня тромбоцитов, факторов свертывания и ряда других показателей часто изменяется, если в полости аневризмы формируются тромбы.
• Повышенный уровень холестерина. Гиперхолестеринемией называется повышение уровня холестерина в крови до 5 ммоль/л и более. Чаще всего это указывает на атеросклеротическое поражение аорты. Косвенно об этом также говорит повышенный уровень триглицеридов или липопротеинов низкой плотности (даже если общий холестерин в норме).
• В анализе мочи в редких случаях могут обнаруживаться примеси крови (микрогематурия) , которые обнаруживают при специфическом анализе.

Лечение аневризмы аорты

Важной частью лечения является профилактика разрыва аневризмы. Она включает изменение образа жизни, питания , некоторых привычек пациента. Соблюдение профилактических мер позволит пациенту лучше подготовиться к операционному лечению (оно будет не срочным по поводу расслоения или разрыва, а плановым).

Профилактика образования и разрыва аневризмы включает следующие рекомендации:

• прекращение курения является, пожалуй, наиболее важной мерой как для профилактики развития аневризмы, так и для задержки увеличения диаметра уже существующей аневризмы грудной аорты;
• нормализация артериального давления (в том числе с помощью медикаментозных средств);
• нормализация массы тела, при необходимости с помощью диетолога;
• соблюдение диеты с низким содержанием холестерина для профилактики атеросклероза;
• отказ от серьезных физических нагрузок;
• профилактика психоэмоционального стресса (вплоть до приема седативных препаратов).

Лекарства при аневризме аорты

Но в следующих случаях необходимо прибегать к медикаментозным препаратам, для того чтобы максимально надолго задержать рост аневризмы и облегчить симптомы заболевания:

• При небольшом диаметре патологического участка в аорте (до 5 см) в период динамического наблюдения за пациентом с аневризмой грудной аорты.
• При тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда риск от проведения операции превышает риск разрыва самой аневризмы. К этим состояниям относятся острые расстройства коронарного кровообращения, острые расстройства мозгового кровообращения, сердечная недостаточность II – III степени.
• В период подготовки к оперативному вмешательству.

При аневризмах грудной или брюшной аорты могут быть назначены лекарства со следующим эффектом:

• препараты, уменьшающие ЧСС (частоту сердечных сокращений);
• препараты для снижения артериального давления;
• препараты, снижающие уровень холестерина.

Препараты для снижения ЧСС у пациентов с аневризмой аорты

Препараты для снижения артериального давления у пациентов с аневризмой аорты

Препараты для снижения уровня холестерина у пациентов с аневризмой аорты

Хирургическое лечение аневризмы аорты

В настоящее время выделяют следующие противопоказания к хирургическому лечению аневризмы аорты:

• острые расстройства кровообращения в сосудах сердца;
• недостаточность кровообращения II или III степени;
• серьезные проблемы с кровообращением в сосудах головного мозга (при наличии соответствующих неврологических проблем);
• невозможность адекватной реваскуляризации как минимум глубоких артерий бедра (после операции будет недостаточное кровообращение).

В целом же в каждом отдельном случае возможность хирургического лечения и его план рассматривается отдельно. На длительность операции и ее сложность влияет вид аневризмы, ее расположение, наличие осложнений.

Для обнаружения противопоказаний и полноценного предоперационного обследования пациента назначают следующие процедуры:

• детальное обследование состояния дыхательной системы (спирография);
• оценка состояния почек, с целью исключения скрытой почечной недостаточности ;
• обязательной является оценка состояния кровеносных сосудов нижних конечностей, а также коронарных артерий и артерий малого круга кровообращения;
• определение чувствительности к антибиотикам, назначаемым в отношении стафилококков и кишечной палочки (эти микроорганизмы чаще всего вызывают послеоперационные осложнения).

В настоящее время существует несколько вариантов хирургического лечения аневризмы аорты:

• Классическое хирургическое вмешательство. Под классическим вмешательством понимают масштабную полостную операцию с общим наркозом и широким рассечением тканей. Целью является удаление участка аорты с аневризмой и ее замены (обычно протезом). В результате кровоток по аорте восстанавливается полностью. Большим минусом такой операции является ее травматичность. Высок риск осложнений во время и после операции. Даже при отсутствии осложнений пациент, как правило, долго восстанавливается и надолго теряет трудоспособность.
• Эндоваскулярная хирургия. Под эндоваскулярной хирургией понимают совокупность методов, при которых не происходит масштабного рассечения тканей. Все необходимые инструменты подводятся к аневризме по другим сосудам (часто через бедренную артерию). В зависимости от типа и размеров аневризмы существует несколько вариантов вмешательства. Иногда в просвет сосуда устанавливают особую укрепляющую сетку, которая предотвращает рост или расслоение образования. При мешотчатых аневризмах небольших размеров порой прибегают к «пломбированию» устья. В настоящее время существует довольно широкий спектр манипуляций через эндоваскулярный доступ. Однако все они выполняются, как правило, при небольших мешотчатых аневризмах, когда нет серьезной угрозы разрыва.

Народное лечение аневризмы аорты

В качестве альтернативы медикаментозному лечению иногда используют следующие народные средства:

• Настой зелени укропа. Одну столовую ложку мелко нарезанного укропа настоять в 400 мл кипятка. Эту порцию разделить на 3 части и выпить в течение суток.
• Настой боярышника. Плоды красного боярышника хорошо высушить и измельчить. Для приготовления настоя необходимо две ложки из полученного порошка. Залить порошок 300 мл кипящей воды и настаивать в течение получаса. Разделить на три части и употреблять за 30 минут до принятия пищи.
• Настой левкойного желтушника. Этот настой готовится из двух столовых ложек желтушника . Заливается 150 мл закипевшей воды. Выпивать по 15 мл 5 раз в день. Можно добавить сахар в приготовленный настой для улучшения вкуса.
• Отвар бузины. Для приготовления этого отвара необходим корень сибирской бузины . Вскипятить 200 мл воды, добавить измельченный корень бузины, дать прокипеть на маленьком огне в течение 15 минут. Снять с огня и настаивать еще 30 минут. Полученный отвар процедить, перелить в стеклянную посуду. Выпивать по одной столовой ложке 3 раза в день.

Прогноз при аневризме аорты

На прогноз при аневризме аорты влияют следующие факторы и показатели:

• Форма аневризмы. Как правило, наиболее опасны расслаивающие аневризмы. Наилучший прогноз чаще всего для веретенообразных истинных аневризм, стенки которых более прочные.
• Причина образования. Аневризмы, появившиеся на фоне атеросклероза, растут медленнее. При сифилисе прогноз хуже, так как болезнь, добравшаяся до стенки аорты, уже на поздней стадии, и могут быть поражены другие органы. При врожденных заболеваниях соединительной ткани прогноз в целом плохой, так как не существует эффективного лечения.
• Размер аневризмы. Аневризмы большего размера чаще всего вызывают больше симптомов и имеют склонность к разрыву. Прогноз для них будет хуже.
• Возраст пациента. Атеросклеротические аневризмы обычно образуются у людей старше 40 лет. При этом у них могут быть различные сопутствующие заболевания - ишемическая болезнь сердца, проблемы с почками или печенью и др. Все это может стать относительным или даже абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Прогноз, разумеется, ухудшается.
• Стадия болезни. Свежие аневризмы, образовавшиеся в течение последних недель, имеют худший прогноз, потому что врачам труднее оценить угрозу разрыва. Подострые аневризмы имеют лучший прогноз.
• Расположение аневризмы. Трудно сказать, какие аневризмы опаснее - грудной или брюшной аорты. В обоих случаях разрыв чаще всего приводит к смерти пациента. Важным фактором является то, какие ветви аорты затронуты аневризмой. Это во многом предопределяет объем и сложность хирургического вмешательства (особенно, если речь идет о протезировании). Наихудший прогноз будет для множественных аневризм аорты, расположенных и в грудной, и в брюшной полости.

Дают ли инвалидность при аневризме аорты?

При аневризме грудной или брюшной аорты поначалу речь об инвалидности не идет. Сначала необходимо пройти полноценный курс лечения, который включает и хирургическую коррекцию данной патологии. Другими словами, пока у врачей есть варианты лечения, пациента на медико-социальную экспертизу не направляют.

После хирургического лечения должно пройти определенное время - обычно от полугода до 1 – 2 лет. В этот период пациент посещает реабилитационные центры, которые делают все возможное, чтобы восстановить здоровье. При отсутствии осложнений или серьезных последствий болезни (или операции) пациента признают здоровым. Разумеется, снова не встает вопрос о получении группы инвалидности.

Если же пациент после курса реабилитации не избавляется от серьезных последствий операции или болезни, его направляют на медико-социальную экспертизу. При аневризме брюшной или грудной аорты такими последствиями могут быть, например, нарушения работы сердца, ухудшение кровоснабжения отдельных органов. Иногда заболевания, приведшие к образованию аневризмы (синдром Марфана и ряд других врожденных заболеваний), прогрессируют, и пациент получает группу не столько из-за аневризмы, сколько по поводу основной патологии. При синдроме Марфана, например, отмечается слабость суставов, серьезное ухудшение зрения , пороки сердца . Медико-социальная экспертиза будет рассматривать эти проявления в совокупности.

Неоперированная аневризма аорты тоже может стать поводом для получения группы инвалидности. Например, если у пациента имеется аневризма, но есть серьезные противопоказания к операции (нарушения работы сердца, легких, почек, печени и другие сопутствующие патологии). Все это ставит врачей в тупик, так как решить проблему хирургическим путем становится невозможно. Риск от операции становится слишком высок. Поскольку пациенту приходится постоянно считаться с риском разрыва аневризмы и другими осложнениями, он вынужден часто посещать врачей и регулярно принимать различные лекарства. Это может стать поводом для его направления на медико-социальную экспертизу.

Боль в груди - одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты - в левую плевральную полость, брюшной аорты - в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация , согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

• тип А - разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
• тип В - надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey :

• тип I - разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
• тип II - разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
• тип III - разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

• К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
• к 2-му- интрамуральную гематому или кровоизлияние,
• к 3-му - пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
• к 4-му - небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
• к 5-му - ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % - в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

• длительно существующая артериальная гипертензия,
• врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса - Данлоса, Тернера),
• поликистозная болезнь почек,
• пожилой возраст (60-70 лет);
• врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
• атеросклероз аорты;
• беременность;
• травма грудной клетки,
• сильное физическое и эмоциональное напряжение;
• системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
• химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
• ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

• острый коронарный синдром;
• аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
• аневризма аорты без диссекции (расслоения);
• костно-мышечные;
• перикардит;
• опухоль средостения;
• плеврит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).

1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).

1. ЭКГ в 12 отведениях.

1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.

1. Обезболивание (морфин).

1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях - антагонисты кальция.

1. Транспортировка в ОРИТ.

1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.

1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

Консультирована неврологом, высказано предположение о вертеброгенной торакалгии. Проведена ЭКГ, выявлены изменения (отрицательные зубцы Т в отведениях III и aVF), по поводу которых пациентка направлена в стационар с диагнозом: «ИБС. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда».

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

Диагноз: «Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Гемоперикард. Тампонада сердца».

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман