Рання стадія секреції. Фаза проліферації менструального циклу Фаза секреції маткового циклу

менструальний цикл - це складний, біологічно запрограмований процес в організмі жінки, спрямований на дозрівання яйцеклітини та (при її заплідненні) можливість імплантації в порожнину матки для подальшого розвитку.

Функції менструального циклу

Нормальне функціонування менструального циклу обумовлено трьома компонентами:

циклічні зміни у системі гіпоталамус – гіпофіз – яєчники;

циклічні зміни в гормонально-залежних органах (матці, маткових трубах, піхві, молочних залозах);

циклічні зміни в нервовій, ендокринній, серцево-судинній та інших системах організму.

Зміни в організмі жінки протягом менструального циклу мають двофазний характер, що пов'язано зі зростанням і дозріванням фолікула, овуляцією та розвитком жовтого тіла в яєчниках. На цьому фоні також відбуваються циклічні зміни ендометрію матки як цілі дії всіх статевих гормонів.

Основна функція менструального циклу у організмі жінки – репродуктивна. При заплідненні, що не відбулося, відбувається відторгнення функціонального шару ендометрію (в який має занурюватися запліднене яйце), і з'являються кров'янисті виділення - менструації. Менструацією хіба що закінчується черговий циклічний процес у організмі жінки. Тривалість менструального циклу визначається з першого дня циклу менструації до першого дня наступної менструації. Найчастіше менструальний цикл становить 26–29 днів, проте може бути від 23 до 35 днів. Ідеальним вважається цикл, величина якого становить 28 днів.

рівні течії менструального циклу

Регуляція та організація всього циклічного процесу в організмі жінки здійснюються на 5 рівнях, кожен з яких регулюється структурами, що лежать вище, за механізмом зворотного зв'язку.

Перший рівень менструального циклу

Представлений цей рівень безпосередньо статевими органами, молочними залозами, волосяними фолікулами, шкірою та жировою тканиною, на які здійснюється вплив гормонального статусу організму. Вплив надається за допомогою певних рецепторів до статевих гормонів, розташованих у цих органах. Кількість рецепторів до стероїдних гормонів у цих органах змінюється залежно від фази менструального циклу. До цього рівня репродуктивної системи можна віднести і внутрішньоклітинний медіатор – цАМФ (циклічний аденозинмонофосфат), який регулює метаболізм у клітинах тканин-мішеней. Сюди відносяться простагландини (міжклітинні регулятори), що реалізують свою дію через цАМФ.

Фази менструального циклу

Вирізняють фази менструального циклу, під час яких відбуваються певні зміни в ендометрії матки.

Фаза проліферації менструального циклу

Фаза проліферації, суть якої полягає в розростанні залоз, строми та судин ендометрію. Початок цієї фази посідає кінець менструації, і тривалість її становить середньому 14 днів.

Зростання залоз та розростання строми відбуваються під впливом поступово зростаючої концентрації естрадіолу. Вигляд залоз нагадує прямі трубочки або кілька звивистих трубочок із прямим просвітом. Між клітинами строми розташовується мережа аргірофільних волокон. У цьому вся шарі є маловикручені спіральні артерії. До кінця фази проліферації залози ендометрію стають звивистими, іноді вони штопороподібні, просвіт їх дещо розширюється. Нерідко в епітелії окремих залоз можна виявити дрібні субнуклеарні вакуолі, які містять глікоген.

Спіральні артерії, що ростуть з базального шару, досягають поверхні ендометрію, вони дещо звивисті. У свою чергу мережа аргірофільних волокон концентрується у стромі навколо залоз ендометрію та кровоносних судин. До кінця цієї фази товщина функціонального шару ендометрію становить 4-5 мм.

Фаза секреції менструального циклу

Фаза секреції (лютеїнова), наявність якої пов'язана із функціонуванням жовтого тіла. За тривалістю ця фаза триває 14 днів. У цю фазу відбувається активація епітелію залоз, що утворилися в попередню фазу, і вони починають виробляти секрет, що містить кислі глікозаміноглікани. Спочатку секреторна активність невелика, тоді як надалі вона значно зростає.

У цю фазу менструального циклу на поверхні ендометрію іноді з'являються осередкові крововиливи, що відбулися під час овуляції та пов'язані з короткочасним зниженням рівня естрогенів.

У середині цієї фази відзначаються максимальна концентрація прогестерону та підвищення рівня естрогенів, що призводить до збільшення функціонального шару ендометрію (його товщина досягає 8-10 мм), а також відбувається його чіткий поділ на два шари. Глибокий шар (спонгіозний) представлений великою кількістю сильно звивистих залоз та невеликою кількістю строми. Щільний шар (компактний) становить 1/4 товщини всього функціонального шару, в ньому міститься менше залоз і більше сполучнотканинних клітин. У просвіті залоз у цю фазу знаходиться секрет, що містить глікоген та кислі мукополісахариди.

Зазначено, що пік секреції припадає на 20-21 день циклу, тоді виявляється максимальна кількість протеолітичних та фібринолітичних ферментів. У ці дні в стромі ендометрію виникають децидуальноподобные перетворення (клітини компактного шару стають більшими, у тому цитоплазмі з'являється глікоген). Спіральні артерії ще більше звивисті в цей момент, утворюють клубочки, також відзначається розширення вен. Всі ці зміни спрямовані на створення оптимальних умов імплантації плодового яйця. Саме на 20-22-й день 28-денного менструального циклу настає оптимальний час для цього процесу. На 24–27-й день відбуваються регрес жовтого тіла та зниження концентрації продукованих ним гормонів. Це призводить до порушень трофіки ендометрію та поступового наростання в ньому дегенеративних змін. Зменшується розмір ендометрію, зморщується строма функціонального шару, посилюється складчастість стінок залоз. З зернистих клітин строми ендометрію виділяються гранули, що містять релаксин. Релаксин бере участь у розслабленні аргірофільних волокон функціонального шару, готуючи цим менструальне відторгнення слизової оболонки.

На 26-27-й день менструального циклу в поверхневих шарах компактного шару спостерігаються лакунарні розширення капілярів та осередкові крововиливи в строму. Цей стан ендометрію відзначається за добу до початку менструації.

Фаза кровотечі менструального циклу

Фаза кровотечі складається з процесів десквамації та регенерації ендометрію. До відторгнення ендометрію призводять подальший регрес та загибель жовтого тіла, що спричиняє спад вмісту гормонів, внаслідок чого в ендометрії прогресують гіпоксичні зміни. У зв'язку з тривалим спазмом артерій спостерігаються стаз крові, утворення тромбів, підвищуються проникність та ламкість судин, що призводить до утворення крововиливів в ендометрії. Повне відторгнення (десквамація) ендометрію відбувається до кінця третього дня циклу. Після чого починаються процеси регенерації, і за нормального перебігу цих процесів на четвертий день циклу ранова поверхня слизової оболонки епітелізується.

Другий рівень перебігу менструального циклу

Представлений цей рівень статевими залозами жіночого організму – яєчниками. Воно відповідальні за зростання та розвиток фолікула, овуляцію, утворення жовтого тіла, синтез стероїдних гормонів. За все життя в жіночому організмі лише невелика частина фолікулів проходить цикл розвитку від премордіального до преовуляторного, овулює та перетворюється на жовте тіло. У кожний менструальний цикл повністю дозріває лише один фолікул. Домінантний фолікул у перші дні менструального циклу має діаметр 2 мм, а на момент овуляції його діаметр зростає до 21 мм (в середньому за чотирнадцять днів). Збільшується об'єм фолікулярної рідини практично в 100 разів.

Будова премордіального фолікула представлена ​​яйцеклітиною, оточеною одним рядом сплощених клітин фолікулярного епітелію. При дозріванні фолікула відбувається збільшення розмірів самої яйцеклітини, і клітини епітелію розмножуються, в результаті утворюючи зернистий шар фолікула. Фолікулярна рідина утворюється за рахунок секреції зернистої оболонки. Яйцеклітина відтіснюється рідиною до периферії, оточується кількома рядами клітин гранульози, виникає яйценосний горбок ( cumulus oophorus).

Надалі відбуваються розрив фолікула та вихід яйцеклітини в порожнину маткової труби. Розрив фолікула провокується різким збільшенням вмісту естрадіолу, фолікулостимулюючого гормону, простагландинів та протеолітичних ферментів, а також окситоцину та релаксину у фолікулярній рідині.

На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло. Воно синтезує прогестерон, естрадіол та андрогени. Велике значення для подальшого перебігу менструального циклу має утворення повноцінного жовтого тіла, яке може утворитися тільки з преовуляторного фолікула, що містить достатню кількість гранульозних клітин з високим вмістом рецепторів до лютеїнізуючого гормону. Безпосередній синтез стероїдних гормонів здійснюється клітинами гранульози.

Похідною речовиною, з якої синтезуються стероїдні гормони, є холестерин, що надходить із потоком крові в яєчник. Запускають і регулюють цей процес фолікулостимулюючі та лютеїнізуючі гормони, а також ферментні системи – ароматази. При достатній кількості стероїдних гормонів надходить сигнал про припинення або зниження їх синтезу. Після виконання жовтим тілом своєї функції відбуваються його регрес та відмирання. Важливу роль цьому процесі грає окситоцин, який надає лютеолитическое дію.

Третій рівень менструального циклу

Представлений рівень передньої частки гіпофіза (аденогіпофіз). Тут здійснюється синтез гонадотропних гормонів – фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ), пролактину та багатьох інших (тиреотропного, тиреотропіну, соматотропіну, меланотропіну тощо). Лютеїнізуючий та фолікулостимулюючі гормони є за своєю будовою глікопротеїдами, пролактин – поліпептидом.

Основною мішенню для дії ФСГ та ЛГ є яєчник. ФСГ стимулює зростання фолікула, проліферацію клітин гранульози, утворення рецепторів ЛГ на поверхні клітин гранульози. У свою чергу ЛГ стимулює утворення андрогенів у тека-клітинах, а також синтез прогестерону у лютеїнізованих клітинах гранульози після овуляції.

Пролактин стимулює зростання молочних залоз і регулює процес лактації. Він має гіпотензивну дію, дає жиромобілізуючий ефект. Несприятливим моментом є підвищення рівня пролактину, оскільки це гальмує розвиток фолікулів та стероїдогенез у яєчниках.

Четвертий рівень менструального циклу

Представлений рівень гіпофізотропної зони гіпоталамуса – вентромедіальними, аркуатними та дорсомедіальними ядрами. Вони йде синтез гипофизотропных гормонів. Так як фоліберин не виділено і на сьогоднішній момент не синтезовано, то користуються абревіатурою загальної групи гіпоталамічних гонадотропних ліберинів (ГТ-РТ). Тим не менш, достеменно відомо, що релізинг-гормон стимулює виділення як ЛГ, так і ФСГ передньою часткою гіпофіза.

ГТ-РГ гіпоталамуса надходить після закінчення аксонів, що тісно стикаються з капілярами медіальної височини гіпоталамуса, в кровоносну систему, що поєднує гіпоталамус і гіпофіз. Особливістю цієї системи можна назвати можливість струму крові в обидві сторони, що є важливим у здійсненні механізму зворотного зв'язку.

Регуляція синтезу та надходження у кровотік ГТ-РГ досить складна, має значення рівень естрадіолу в крові. Зазначено, що величина викидів ГТ-РГ у преовуляторний період (на тлі максимального виділення естрадіолу) значно вища, ніж у ранню фолікулінову та лютеїнову фази. Також відзначено роль у регуляції синтезу пролактину дофамінергічних структур гіпоталамуса. Дофамін гальмує виділення пролактину з гіпофізу.

П'ятий рівень менструального циклу

Наведено рівень менструального циклу надгіпоталамічними церебральними структурами. Дані структури сприймають імпульси із зовнішнього середовища та від інтерорецепторів, передають їх через систему передавачів нервових імпульсів у нейросекреторні ядра гіпоталамуса. У свою чергу експерименти доводять, що в регуляції функції гіпоталамічних нейронів, що секретують ГТ-РТ, провідна роль належить дофаміну, норадреналіну і серотоніну. А функцію нейротрансмітерів виконують нейропептиди морфіноподібної дії (опіоїдні пептиди) – ендорфіни (ЕНД) та енкефаліни (ЕНК).

Також у регуляції менструального циклу не останню роль грає кора мозку. Є дані про участь амігдалоїдних ядер та лімбічної системи в нейрогуморальній регуляції менструального циклу.

Особливості регуляції менструального циклу

У результаті, підбиваючи підсумки всього вищеописаного, можна дійти невтішного висновку, що регуляція циклічного менструального процесу – дуже складна система. Регуляція всередині цієї системи може бути здійснена як по довгій петлі зворотного зв'язку (ГТ-РТ - нервові клітини гіпоталамуса), так і по короткій петлі (передня частка гіпофіза - гіпоталамус) або навіть по ультракороткій (ГТ-РТ - нервові клітини гіпоталамуса).

У свою чергу зворотний зв'язок може бути і негативним, і позитивним. Наприклад, при низькому рівні естрадіолу в ранню фолікулярну фазу посилюється виділення ЛГ передньою часткою гіпофіза – негативний зворотний зв'язок. Прикладом позитивного зворотного зв'язку є пік виділення естрадіолу, що викликає викид ФСГ та ЛГ. Прикладом ультракороткого негативного зв'язку може послужити збільшення секреції ГТ-РТ при зниженні його концентрації в нейросекреторних нейронах гіпоталамуса.

Особливості регуляції менструального циклу

Слід зазначити, що у нормальному функціонуванні циклічних змін статевих органів важливе значення надається циклічним змін у інших органах і системах організму жінки, наприклад переважання гальмівних реакцій центральної нервової системи, зниження рухових реакцій тощо.

У фазі проліферації ендометрію менструального циклу відзначено переважання парасимпатичного, а в секреторній фазі – симпатичного відділу вегетативної нервової системи. У свою чергу, стан серцево-судинної системи протягом менструального циклу характеризується хвилеподібними функціональними коливаннями. В даний час доведено, що в першій фазі менструального циклу капіляри дещо звужені, тонус всіх судин підвищений, а струм крові швидкий. А в другу фазу капіляри, навпаки, дещо розширені, тонус судин знижений, а потік крові не завжди рівномірний. Відзначено зміни системи крові.

Патологоанатомічна діагностика стану ендометрію з біопсій / Прянишников В.А., Топчієва О.І. ; під. ред. проф. О.К. Хмельницького. – Ленінград.

Діагностика з біопсій ендометрію часто представляє великі труднощі у зв'язку з тим, що одна і та ж дуже подібна мікроскопічна картина ендометрію буває обумовлена ​​різними причинами (О. І. Топчієва 1968). Крім того, тканина ендометрію відрізняється винятковим різноманіттям морфологічних структур, що залежать від рівня стероїдних гормонів, секретогрованих яєчниками в нормі та за патологічних умов, пов'язаних з порушенням ендокринної регуляції.

бібліографічний опис:

html код:

код для вставки на форум:
Патологоанатомічна діагностика стану ендометрію з біопсій: методичні рекомендації / Прянішников В.А., Топчієва О.І. - .

wiki:
/ Прянішніков В.А., Топчієва О.І. - .

ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНА ДІАГНОСТИКА СТАН ЕНДОМЕТРІЯ З БІОПСІЙ

Точна мікроскопічна діагностика по зіскрібках ендометрію має велике значення для повсякденної роботи акушера-гінеколога. Біопсії (зіскоби) ендометрію складають значну частину матеріалу, що спрямовується акушерсько-гінекологічними стаціонарами для мікроскопічного дослідження.

Діагностика з біопсій ендометрію часто представляє великі труднощі у зв'язку з тим, що одна і та ж дуже подібна мікроскопічна картина ендометрію буває обумовлена ​​різними причинами (О. І. Топчієва 1968). Крім того, тканина ендометрію відрізняється винятковим різноманіттям морфологічних структур, що залежать від рівня стероїдних гормонів, що секретуються яєчниками в нормі та за патологічних умов, пов'язаних з порушенням ендокринної регуляції.

Досвід показує, що відповідальна та складна діагностика змін ендометрію по зіскрібках виявляється повноцінною лише за наявності тісного контакту в роботі між патологоанатомом та гінекологом.

Використання гістохімічних методів, поряд з класичними морфологічними методами дослідження, суттєво розширює можливості патологоанатомічної діагностики та включає такі гістохімічні реакції як реакція на глікоген, лужну та кислу фосфатази, моноаміноксидазу та ін. Застосування цих реакцій дозволяє більш точно оцінювати ступінь порушення балансу естрогенів жінки, а також дає можливість визначати ступінь та характер гормоночутливості ендометрію при гіперпластичних процесах та пухлинах, що має велике значення при виборі методів лікування цих захворювань.

МЕТОДИКА ОТРИМАННЯ І ПІДГОТОВКА МАТЕРІАЛУ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Важливе значення для правильної мікроскопічної діагностики по зіскрібках ендометрію має дотримання ряду умов при заборі матеріалу.

Першою умовою є правильне визначення часу, яке є найбільш сприятливим для виробництва вишкрібання. Існують такі показання для проведення вишкрібання:

• а) при стерильності з підозрою на недостатність функції жовтого тіла чи ановуляторний цикл - зіскрібок береться за 2-3 дні до менструації;
• б) при менорагії, коли підозрюється уповільнене відторгнення слизової ендометрію; залежно від тривалості кровотечі зіскрібок береться на 5-10 день після початку менструації;
• в) при дисфункціональних маткових кровотечах типу метрорагний зіскрібок слід брати відразу після початку кровотечі.

Другою умовою є технічно правильне проведення вишкрібання порожнини матки. "Точність" відповіді патологоанатома значною мірою залежить від того, як узятий зіскрібок ендометрію. Якщо для дослідження надходять дрібні, роздроблені шматочки тканини, то дуже важко або навіть неможливо відновити структуру ендометрію. Це можна усунути при правильному творі вишкрібання, метою якого є отримання по можливості великих нероздроблених смужок тканини слизової матки. Це досягається тим, що після проведення кю-ретки по стінці матки вона повинна бути щоразу виведена з цервікального каналу, а отримана при цьому тканина слизової обережно складається на марлю. Якщо кюретка не виводиться щоразу, то відокремлена від стінки матки слизова оболонка при повторних рухах кюретки подрібнюється і частина її залишається в порожнині матки.

Повнедіагностичне вишкрібання матки проводиться після розширення цервікалиного каналу до 10 номера розширювача Гегара. Зазвичай вишкрібання проводиться окремо: спочатку-цервікалиного каналу, а потім порожнини матки. Матеріал поміщається у фіксуючу рідину у дві окремі банки, з позначкою звідки він узятий.

За наявності кровотечі, особливо у жінок, що знаходяться в клімактеричному періоді або в менопаузі, слід вискоблити маленькою кюреткою трубні кути матки, пам'ятаючи, що саме в цих ділянках можуть локалізуватися полі-позні розростання ендометрію, в яких найчастіше зустрічаються ділянки малігнізації.

Якщо при вишкрібанні з матки видалено велику кількість тканини необхідно відправити в лабораторію весь матеріал повністю, а не частину його.

Цугиабо так звані штрихові зіскрібкиберуться у випадках, коли треба визначити реакцію слизової оболонки матки у відповідь секрецію гормонів яєчниками, контролю результатів гормонотерапії, при з'ясуванні причин стерильності жінки. Для отримання цуг користуються маленькою кюреткою без попереднього розширення цервікального каналу. При взятті цуги необхідно провести кюретку до самого дна матки, щоб у смужку штрихового зіскрібка потрапила слизова обгортання зверху до низу, тобто вистилає всі відділи матки. Для отримання правильної відповіді гістолога по цугу, як правило, достатньо мати 1-2 смужки ендометрію.

Методику цугів в жодному разі не слід застосовувати за наявності маткових кровотеч, тому що в таких випадках необхідно мати для дослідження ендометрій із поверхні всіх стінок матки.

Аспіраційна біопсія- отримання шматочків тканини ендометрію шляхом відсмоктування з порожнини матки, може бути рекомендована для масових профілактичних оглядів жінок з метою виявлення передпухлинних станів та раку ендометрію в “групах підвищеного ризику”. Натомість негативні результати аспіраційної біопсії не дозволяю! з упевненістю відкинути початкові форми раку, що безсимптомно протікає. У зв'язку з цим, при підозрі на рак тіла матки найбільш надійним та єдино показаним діагностичним методом залишається [повне вишкрібання порожнини матки (В. А. Мандельштам, 1970).

Після твору біопсії лікар, який посилає матеріал для дослідження, повинен заповнити супровідненапрямок пропонованої нами формі.

У напрямі має бути зазначено:

• а) тривалість менструального циклу, властивого даній жінці (21-28, або 31-денний цикл);
• б) дата початку кровотечі (у термін очікуваної менструації, раніше від терміну або із запізненням). За наявності менопаузи чи аменореї необхідно вказати її тривалість.

Мають також значення дані про:

• а) конституційному типі хворої (ожиріння часто супроводжується патологічними змінами в ендометрії),
• б) ендокринних порушень (діабет, зміни функції щитовидної залози та кори надниркових залоз),
• в) чи піддавалася хвора на гормонотерапію, з приводу чого, яким гормоном і в якому дозуванні?
• г) чи застосовувалися методи гормональної контрацепції, тривалість використання контрацептивів.

Гістологічна обробкаматеріалу 6іопсій включає фіксацію в 10% нейтральному розчині формаліну з подальшим зневодненням і заливкою парафін. Можна використовувати також прискорений метод заливання парафін по Г.А. Меркулову з фіксацією у формаліні, нагрітому до 37°С у термостаті впротягом 1-2 годин.

У повсякденній роботі можна обмежитися забарвленням препаратів гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, муцикарміном або альціановим оітаїм.

Для більш тонкої діагностики стану ендометрію, особливо при вирішенні питань про причину стерильності, пов'язаних з неповноцінною функцією яєчників, а також для визначення гормоночутливості ендометрію при гіперпластичних процесах і пухлинах, необхідно застосування гістохімічних методів, що дозволяють виявляти глікоген, оцінювати активність кислої. низки інших ферментів.

Кріостатні зрізи,отримані з нефіксованої тканини ендометрію, замороженої при температурі рідкого азоту (-196°) можуть бути використані не тільки для дослідження за допомогою звичайних гістологічних методів фарбування (гематоксилін-еозин та ін), але також для визначення вмісту глікогену та активності ферментів у морфологічних структурах слизової матки.

Для проведення гістологічних та гістохімічних досліджень з біопсій ендометрію на кріостатних зрізах патологоанатомічна лабораторія має бути оснащена наступним обладнанням: кріостат марки МК-25, рідкий азот або вуглекислота (“сухий лід”), судини Дьюара (або побутовий термос), PH- на +4 ° С, термостат або водяна баня. Для отримання кріостатних зрізів можна використовувати метод, розроблений В.А.Прянішниковим із співробітниками (1974).

Відповідно до цього методу виділяють такі етапи приготування кріостатних зрізів:

1. Шматочки ендометрію (без попереднього промивання водою та без фіксації) поміщають на смужку фільтрувального паперу, змоченою водою, і обережно опускають у рідкий азот на 3-5 секунд.
2. Фільтрувальний папір із замороженими в азоті шматочками ендометрію переносять у камеру кріостата (-20°С) і обережно за допомогою кількох крапель води приморожують до блокоутримувача мікротому.
3. Отримані в кріостаті зрізи товщиною 10 мкм монтують в камері кріостата на охолоджене предметне або покривне скло.
4. Розправлення зрізів здійснюється шляхом танення зрізів, що досягається дотиком теплого пальця до нижньої поверхні скла.
5. Скло з розтанутими зрізами швидко (не слід давати зрізам замерзнути знову) виймають з камери кріостата, підсушують на повітрі. :1:1.
6. Фіксовані середовища забарвлюють гематоксилін-еозином, зневоднюють, просвітлюють і укладають у полістирол або бальзам. Вибір рівня досліджуваної гістологічної структури ендометрію проводиться на тимчасових препаратах (нефіксованих кріостатних зрізах), забарвлених толуїдиновим синім або метиленовим синім та ув'язнених у краплі води. Їхнє виготовлення займає 1-2 хвилини.

Для гістохімічного визначення вмісту та локалізації глікогену підсушені на повітрі кріостатні зрізи фіксують в охолодженому до +4°С ацетоні протягом 5 хвилин, підсушують на повітрі і фарбують за методом Мак-Мануса (Пірс 1962).

Для виявлення гідролітичних ферментів (кисла та лужна фосфатаза) використовують кріостатні зрізи, фіксовані в охолодженому до температури +4°С 2%. розчин нейтрального формаліну протягом 20-30 хвилин. Після фіксації зрізи обполіскують у воді і занурюють в інкубаційний розчин виявлення активності кислої або лужної фосфатаз. Кисла фосфатаза визначається методом Барка і Андерсона (1963), а лужна фосфатаза-методом Берстона (Берстон, 1965). Перед укладанням зрізи можна дофарбовувати гематоксиліном. Зберігати препарати необхідно в темному місці.

ЗМІНИ В ЕНДОМЕТРІЇ, СПОСТЕРЕЖУВАНІ НА ПРОТЯГУ ДВОФФАЗНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ

Слизова оболонка матки, що вистилає її різні ділянки - тіло, перешийок і шийку, - має в кожному з цих відділів типові. гістологічні та функціональні особливості.

Ендометрій тіла матки складається з двох шарів: базального, глибшого, розташованого безпосередньо на міометрії і поверхневого-функціонального.

Базальнийшар містить нечисленні вузькі залози, вистелені циліндричним однорядним епітелієм, клітини якого мають овальні ядра, що інтенсивно забарвлюються гематоксиліном. Реакція тканини базального шару на гормональні дії виражена слабко та непостійно.

З тканини базального шару відбувається регенерація функціонального шару після різних порушень його цілісності: відторгнення в менструальну фазу циклу, при дисфункційних кровотечах, після абортів, пологів, а також після вишкрібання.

Функціональнийшар є тканиною з особливою, біологічно обумовленою високою чутливістю до статевих стероїдних гормонів-естрогенів та гестагенів, під впливом яких змінюється його структура та функція.

Висота функціонального шару у статевозрілих жінок коливається в залежності від фази менструального циклу: близько 1 мм на початку фази проліферації і до 8 мм у фазі секреції-наприкінці 3-го тижня циклу. У цьому періоді у функціональному шарі найбільш чітко позначаються глибокий, спонгіозний шар, де залози розташовані більш тісно, ​​і поверхнево-компактний, в якому переважає цитогенна строма.

В основі циклічних змін морфологічної картини ендометрію, що спостерігаються протягом менструального циклу, лежить здатність статевих стероїдів-естрогенів викликати характерні зміни в структурі та поведінці тканини слизової тіла матки.

Так, естрогенистимулюють проліферацію клітин залоз і строми, сприяють регенераторним процесам, мають судинорозширювальну дію і підвищують проникність капілярів ендометрію.

Прогестеронвпливає на ендометрій тільки після попереднього впливу естрогенів. У цих умовах гестагени (прогестерон) викликають: а) секреторні зміни в залозах; б) децидуальну реакцію клітин строми; в) розвиток спіральних судин у функціональному шарі ендометрію.

Вказані вище морфологічні ознаки були покладені в основу морфологічного поділу менструального циклу па фази та стадії.

Відповідно до сучасних уявлень менструальний цикл поділяють на:

• 1) фаза проліферації:
  • Рання стадія – 5-7 день
  • Середня стадія – 8-10 день
  • Пізня стадія – 10-14 день
• 2) фаза секреції:
  • Рання стадія (перші ознаки секреторних перетворень) – 15-18 день
  • Середня стадія (найбільш виражена секреція) – 19-23 день
  • Пізня стадія (початок регрес) - 24-25 день
  • Регрес з ішемією – 26-27 день
• 3) фаза кровотечі – менструація:
  • Десквамація – 28-2 день
  • Регенерація – 3-4 день

При оцінці змін, що відбуваються в ендометрії відповідно до днів менструального циклу, необхідно враховувати:

• 1) тривалість циклу у даної жінки (28- або 21-денний цикл);
• 2) термін овуляції, що відбулася, який в нормальних умовах спостерігається в середньому від 13 до 16-го дня циклу; (тому залежно від часу овуляції структура ендометрію тієї чи іншої стадії фази секреції коливається в межах 2-3 днів).

Фаза проліферації триває 14 днів, однак і в фізіологічних умовах вона може бути подовженою або укороченою в межах 3 днів. Зміни, що спостерігаються в ендометрії фази проліферації, виникають в результаті дії наростаючої кількості естрогенів, що секретуються фолікулом, що росте і дозріває.

Найбільш виражені морфологічні зміни фазу проліферації відзначаються в залозах. У ранній стадії залози мають вигляд прямих або зліпка звивистих трубочок з вузьким просвітом, контури залоз округлі або овальні. Епітелій залоз однорядний низький циліндричний, ядра овальні, розташовані в основі клітин інтенсивно пофарбовані гематоксиліном. У пізній стадії залози набувають звивистих, іноді штопороподібних обрисів з дещо розширеним просвітом. Епітелій стає високим призматичним, відзначається велика кількість мітозів. В результаті інтенсивного поділу та збільшення кількості епітеліальних клітин ядра їх перебувають на різному рівні. Для клітин епітелію залоз ранньої фази проліферації характерна відсутність глікогену та помірна активність лужної фосфатази. До кінця фази проліферації в залозах відзначається поява дрібних пилоподібних гранул глікогену та висока активність лужної фосфатази.

У стромі ендометрію протягом фази проліферації відбувається збільшення клітин, що діляться, а також тонкостінних судин.

Структури ендометрію, що відповідають фазі проліферації, що спостерігаються у фізіологічних умовах у першу половину двофазного нікла, можуть відображати. Гормональні порушення, якщо вони виявляються:

• 1) під час другої половини менструального циклу; це може вказувати на ановуляторний однофазний цикл або на ненормальну, подовжену фазу проліферації із запізнілою овуляцією.
• 2) при залізистій гіперплазії ендометрію в різних ділянках гіперплазованої слизової оболонки;
• 3) три дисфункціональних маткових кровотечах у жінок у будь-якому віці.

Фаза секреції безпосередньо пов'язана з гормональною активністю менструального жовтого тіла і відповідною секрецією прогестерону триває 14±1 днів. Укорочення або подовження фази секреції більш ніж на два дні у жінок, які перебувають у репродуктивному періоді, слід розглядати як патологічний стан, оскільки такі цикли виявляються стерильними.

Протягом першого тижня фази секреції день овуляції визначається за змінами в епітелії залоз, у той час як у другому тижні цей день найбільш точно може бути визначений за станом клітин строми ендометрію.

Так, на 2-й день після овуляції (16-й день циклу) в епітелії залоз з'являються субнуклеарні вакуолі.На 3 день після овуляції (17 день циклу) субнуклеарні вакуолі відтісняють ядра в апікальні відділи клітин, в результаті чого останні знаходяться на одному рівні. На 4-й день після овуляції (18-й день циклу) вакуолі частково пересуваються з базальних відділів в апікальні і до 5-го дня (19-й день циклу) практично всі вакуолі переміщуються в апікальні відділи клітин, а ядра-зміщуються в базаль -ні відділи. У наступні 6-й, 7-й та 8-й дні після овуляції, тобто на 20-й, 21-й та 22-й дні циклу в клітинах епітелію залоз відзначаються виражені процеси апокринової секреції, в результаті якої апікальні “ раю клітин мають як би зазубрини, нерівні. Просвіт залоз у цей період зазвичай розширений, заповнений еозинофілиним секретом, стінки залоз стають складчастими. На 9-й день після овуляції (23-й день менструального циклу) секрецію залоз закінчено.

Використання гістохімічних методів дозволило встановити, що субнуклеарні вакуолі містять великі гранули глікогену, які протягом ранньої та на початку середньої стаді фази секреції викидаються шляхом апокринової секреції у просвіт залоз. Поряд з глікогеном у просвіті залоз містяться також кислі мукополісахариди. У міру накопичення глікогену та секреції його в просвіт залоз відбувається виразне зниження активності лужної фосфатази у клітинах епітелію, яка практично повністю зникає до 20-23 дня циклу.

У строміхарактерні зміни для фази секреції починають з'являтися на 6-й, 7-й день після овуляції (20-й, 21-й день циклу) у вигляді периваскулярної децидуаподібної реакції. Найбільш виражена ця реакція в клітинах строми компактного шару і супроводжується збільшенням цитоплазми клітин, вони набувають полігональних або округлих обрисів, відзначається накопичення глікогену. Характерною для цієї стадії фази секреції є поява клубків спіральних судин не тільки в глибоких відділах функціонального шару, але і в поверхневому компактному шарі.

Слід наголосити, що наявність спіральних артерій у функціональному шарі ендометрію є однією з найбільш достовірних ознак, що визначають повноцінний гестагенний ефект.

Навпаки, субнуклеарна вакуолізація в епітелії залоз не завжди є ознакою, що вказує на овуляцію і секрецію прогестерону, що відбулася, жовтим тілом.

Субнуклеарні вакуолі можуть іноді виявлятися в залозах змішаното гіпопластичного ендометрію при д.іс-функціональних маткових кровотечах у жінок будь-якого віку, включаючи і період менопаузи (О. І. Топчієва, 1962). Однак, в ендометрії, де виникнення вакуолей не пов'язане з овуляцією, вони містяться в окремих залозах або групі залоз як правило тільки в частині клітин. Самі вакуоля мають різну величину, найчастіше вони дрібні.

У пізній стадії фази секреції, з 10-го дня після ову-ляшії, тобто на 24-й день циклу, у зв'язку з початком регресу жовтого тіла та зниженням рівня прогестерону в крові в ендометрії спостерігаються морфологічні ознаки регресу, а на 26 -й та 27-й день приєднуються ознаки ішемії. В результаті зморщування строми функціонального шару залози набувають зіркоподібних обрисів на поперечних зрізах і пилкоподібних на поздовжніх.

У фазу кровотечі (менструації) в ендометрії відбуваються процеси десквамації та регенерації. Морфологічною ознакою, характерною для ендометрію менструальної фази, є наявність, у пронизаній крововиливами, тканини, що розпалися, спалися залоз або їх уривків, а також клубків спіральних артерій. Повне відторгнення функціонального шару зазвичай закінчується на третій день циклу.

Регенерація ендометрію відбувається за рахунок проліферації клітин базальних відділів залоз та закінчується протягом 24-48 годин.

ЗМІНИ ЕНДОМЕТРІЮ ПРИ ПОРУШЕННІ ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ ЯЄЧНИКІВ

З точки зору етіології, патогенезу, а також з урахуванням клінічних симптомів морфологічні зміни в ендометрії, що виникають при порушенні ендокринної функції яєчників, можуть бути поділені на три групи:

1. Зміни ендометрію при порушенні секреції естрогеннихгормонів.
2. Зміни в ендометрії у разі порушення секреції прогестативнихгормонів.
3. Зміни ендометрію змішаного типу, в якому одночасно зустрічаються структури, що відображають вплив естрогенних і прогестативних гормонів.

Незалежно від характеру перелічених вище порушень ендокринної функції яєчників, найбільш поширеними симптомами, з якими зустрічаються клініцисти та морфологи маткові кровотечі та аменорея.

Особливе місце за своїм винятково важливим клінічним значенням займають маткові кровотечі у жінок. менопаузі,оскільки серед різноманітних причин, що викликають такі кровотечі, близько 30% виявляються злоякісними новоутвореннями ендометрію (В. А. Мандельштам 1971).

1. Зміни ендометрію при порушенні секреції естрогенних гормонів

Порушення секреції естрогенних. гормонів проявляється у двох основних формах:

а) у недостатній кількості естрогенів та утворенні нефункціонуючого (спочиваючого) ендометрію.

У фізіологічних умовах ендометрій, що покоїться, короткочасно існує під час менструальних циклів-після регенерації слизової перед початком проліферації. Нефункціонуючий ендометрій. Спостерігається також у жінок похилого віку при згасанні гормональної функції яєчників і є стадією переходу в атрофічний ендометрій. Морфологічні ознаки нефункціонуючого ендометрію – залози мають вигляд прямих або злегка звивистих трубочок. Епітелій низький, циліндричний, цитоплазма базофільна, ядра подовжені, займають більшу частину клітини. Мітози відсутні або трапляються вкрай рідко. Строма багата на клітини. При протресуванні цих змін ендометрій з нефункціонуючого перетворюється на атрофічний з дрібними залозами, вистеленими кубічним епітелієм.

б) у тривалій секреції естрогенів із персистуючих фолікулів, що супроводжується ановуляторними монофазними циклами. Подовжені однофазні цикли, що виникають внаслідок тривалої персистенції фолікула, призводять до розвитку дисгормональної проліферації ендометрію типу залізистоїабо залізистокістознийгіперплазії.

Як правило, ендометрій при дисгормональній проліферації потовщено, висота його досягає 1-1,5 см і більше. Мікроскопічно відсутній поділ ендометрію на шари-компактний та спонгіозний, немає також правильності розподілу залоз у стромі; характерці кистевидно розширені залози. Кількість залоз (точніше залізистих трубочок) не збільшується (на противагу атиповій залізистій гіперплазії - аденоматозу). Але у зв'язку з посиленою проліферацією залози набувають звивистої форми і на зрізі, що проходить через окремі витки однієї і тієї ж залозистої трубочки, створюється враження великої кількості залоз.

Структура залізистої гіперплазії ендометрію, в якій не міститься кистевидно розширених залоз, називається простою гіперплазією.

Залежно від виразності проліферативних процесів залізисту гіперплазію ендометрію ділять на “активну” і “спокійну” (які відповідають станам “гострої” та “хронічної” естрогенії). Для активної форми характерна велика кількість мітозів як у клітинах епітелію залоз, так і в клітинах строми, висока активність лужної фосфатази та поява скупчень “світлих” клітин у залозах. Всі ці ознаки вказують на інтенсивну естрогенну стимуляцію (“гостра естрогенія”).

"Спокою" форма залізистої гіперплазії, що відповідає стану "хронічної естротенії" виникає в умовах тривалого впливу па ендометрій низького рівня естрогенних гормонів. У цих умовах тканина ендометрію набуває рис подібності до спокою, нефункціонуючого ендометрію: ядра епітелію інтенсивно забарвлені, цитоплазма базофільна, мітози дуже рідкісні або не зустрічаються зовсім. "Спокою" форма залізистої гіперплазії найбільш часто спостерігається в клімактеричному періоді-при згасанні оваріальної функції.

Слід пам'ятати, що виникнення залізистої гіперплазії – особливо її активної форми – у жінок через багато років.

Необхідно мати на увазі також, що дисгормональна проліферація ендометрію може виникнути і за наявності циліоепітеліальних і псевдомуцинозних кістом яєчника, як малігнізованих так і доброякісних, а також при деяких інших новоутвореннях яєчника, наприклад при пухлини Бреннера (М. Ф9 Г1).

2. Зміни ендометрію при порушенні секреції гестагенів

Порушення секреції гормонів менструального жовтого тіла з'являється як у вигляді недостатньої секреції прогестерону, так і при його посиленій і тривалій секреції (персистенція жовтого тіла).

Гіполютеїнові цикли при недостатності жовтого тіла у 25% випадків бувають укороченими; овуляція зазвичай настає своєчасно, але секреторна фаза може бути укорочена до 8 днів. менструація, Що Настає раніше часу, пов'язана з передчасною загибеллю неповноцінного жовтого тіла і припиненням секреції протестерону.

Гістологічні зміни в ендометрії при гіполютеїнових циклах полягають у нерівномірному та недостатньому секреторному перетворенні слизової оболонки. Так, наприклад, незадовго перед настанням менструації, на 4-му тижні циклу, поряд з залозами, властивими пізньої стадії фази секреції, є залози, що різко відстають у своїй секреторній функції і відповідають тільки початку фазисекреції.

Предецидуальні перетворення сполучнотканинних клітин будуми бувають виражені вкрай слабо або відсутні зовсім, спіральні судини – недорозвинені.

Персистенція жовтого тіла може супроводжуватися повноцінною секрецією прогестерону і подовженням фази секреції. Крім того, трапляються випадки зі зниженою секрецією прогестерону шерсистирующим жовтим тілом.

У першому випадку зміни, що виникають в ендометрії, були названі ультраменструальною гіпертрофієюі мають подібність до структур, що спостерігаються при вагітності раннього терміну. Слизова оболонка потовщена до 1 см, секреція інтенсивна, є виражене децидуаподібне перетворення строми та розвиток спіральних артерій. Диференціальна діагностика з порушеною вагітністю (у жінок репродуктивного віку) – вкрай скрутна. Наголошують на можливості виникнення подібних змін та ендометрії жінок клімактеричного періоду (у яких вагітність можна виключити).

У разі зниження гормональної функції жовтого тіла, коли воно піддається неповному поступовому регресу, процес відторгнення ендометрію сповільнюється та супроводжується подовженням фазикровотечі у вигляді менорагії.

Мікроскопічна картина зіскрібків ендометрію, отриманих при таких кровотечах після 5-го дня, представляється дуже строкатою: в зіскрібку виявляються ділянки тканини, що некротизується, ділянки в стані зворотного розвитку, секреторний і проліферативний ендометрій. Такі зміни в ендометрії можуть бути виявлені у жінок з ациклічними дисфункціональними маточними кровотечами, що знаходяться в клімактеричному періоді.

Іноді вплив низьких концентрацій прогестерону призводить до уповільнення його відторгнення, інволюції, тобто зворотного розвитку глибоких відділів функціонального шару. Цей процес створює умови для повернення ендометрію до тієї вихідної структури, яка була перед початком циклічних змін і зустрічається три аменореї, обумовленої так званими прихованими циклами або прихованою менструацією (Е. І. Кватер 1961).

3. Ендометрій "змішаного типу"

Ендометрій називають змішаним, якщо в його тканині містяться структури, що одночасно відображають вплив естрогенних і гестагенних гормонів.

Розрізняють дві форми змішаного ендометрію: а) змішаний гіпопластичний; б) змішаний гіперпластичний.

Будова змішаного гіпопластичного ендометрію представляє строкату картину: функціональний шар слабо розвинений і представлений залозами індиферентного типу, а також ділянками з секреторними змінами, мітози зустрічаються вкрай рідко.

Такий ендометрій зустрічається у жінок репродуктивного віку з гіпофункцією яєчників, у жінок у клімактеричному періоді з дисфункціональними матковими кровотечами, при кровотечах у менопаузі.

До гіперпластичного змішаного ендометрію може бути віднесено залізисту гіперплазію ендометрію з вираженими ознаками впливу гестагенних гормонів. Якщо серед тканин залізистої гіперплазії ендометрію поряд з типовими залозами, що відображають естрогенний ефект, є ділянки з групами залоз, у яких секреторні ознаки, то таку структуру ендометрію називають - змішаною формою залізистої гіперплазії. Поряд із секреторними змінами в залозах, спостерігаються також зміни в стромі, а саме: осередкове децидуаподібне перетворення сполучнотканинних клітин та утворення клубків спіральних судин.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ І РАК ЕНДОМЕТРІЯ

Незважаючи на велику суперечливість даних про можливість виникнення раку ендометрію на тлі залізистої гіперплазії, більшість авторів вважає, що можливість прямого переходу залізистої гіперплазії в рак ендометрію малоймовірна (А. І. Серебров 1968; Я. В. Бохмаї 1972), проте на відміну від звичайної (типової) залізистої гіперплазії ендометрію атипова форма (аденоматоз) багатьма дослідниками розглядається як предрак (А. І. Серебров 1968, Л. А. Новікова 1971 та ін.).

Аденоматоз є патологічною проліферацією ендометрію, в якій втрачаються риси, властиві гормональній гіперплазії і з'являються атипові структури, що мають схожість зі злоякісними розростаннями. Аденоматоз поділяють за поширеністю на дифузний та осередковий, а за вираженістю проліферативних процесів - на нерізку та виражену форми (Б.І. Залізної, 1972).

Незважаючи на значне розмаїття морфологічних ознак аденоматозу, більшість форм патологоанатома, що зустрічаються в практиці, має ряд характерних морфологічних ознак.

Залізи бувають сильно звивистими, нерідко мають численні розгалуження з численними сосочкоподібними виступами в просвіт. Місцями залози тісно розташовані один біля одного, майже не поділяючись сполучною тканиною. Епітеліальні клітини мають великі або овальні, подовжені, ядра, що блідо забарвлюються, з ознаками поліморфізму. Структури, що відповідають аденоматозу ендометрію, можуть виявлятися на великому протязі або на обмежених ділянках на тлі залізистої гіперплазії ендометрію. Іноді в залозах виявляються гнізді розташовані групи світлих клітин, що мають морфологічну схожість із плоским епітелієм - аденоакантоз. Вогнища псевдоплоскоклітинних структур різко відмежовані від циліндричного епітелію залоз і сполучнотканинних клітин строми. Такі осередки можуть зустрічатися не тільки при аденоматозі, але і при аденокарциномі ендометрію (аденоакантома). При деяких рідкісних формах аденоматозу в епітелії залоз відзначається скупчення великої кількості світлих клітин (миготливий епітелій).

Значні труднощі виникають у морфолога під час спроби проведення диференціальної діагностики між вираженими проліферативними формами аденоматозу та високодиференційованими варіантами раку ендометрію. Для виражених форм аденоматозу характерні інтенсивна проліферація та атипізм залозистого епітелію у вигляді збільшення розмірів клітин та ядер, що дозволило Хертигу із співавт. (1949) назвати такі форми аденоматозу "нульовою стадією" раку ендометрію.

Однак у зв'язку з відсутністю чітких морфологічних критеріїв цієї форми раку ендометрію (на відміну від аналогічної форми раку шийки матки) використання цього терміну при діагностиці по зіскрібках ендометрію не виправдовується (Е. Новак 1974, Б. І. Железнов 1973).

Рак ендометрію

Більшість існуючих класифікацій епітеліальних злоякісних пухлин ендометрію засновано на принципі ступеня вираженості диференціювання пухлини (М.Ф. Глазунов, 1947; П.В. Симповський та О.К. Хмельницький, 1963; Є.Н. Петровський, 1964; Н.А. , 1969).

Цей принцип покладено основу.останньої Міжнародної класифікації раку ендометрію, розробленої групою експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я (Поулсен і Тейлор, 1975).

Відповідно до цієї класифікації виділяють такі морфологічні форми раку ендометрію:

• а) Аденокарцинома (високо-, помірно- та низькодиференційовані форми).
• б) Світлоклітинна (мезонефроїдна) аденокарцинома.
• в) Плоскоклітинний рак.
• г) Залізисто-плоскоклітинний (мукоепідермоїдний) рак.
• д) Недиференційований рак.

Необхідно наголосити, що більше 80% злоякісних епітеліальних пухлин ендометрію складають аденокарциноми різного ступеня диференціювання.

Відмінною рисою пухлин з гістологічними будовами високодиференційованих раків ендометрію є те, що залізисті структури пухлини, хоч і мають ознаки атипії, проте нагадують звичайний ендометріальний епітелій. Залізисті розростання ендометрію епітелію з папілярними виростами оточені мізерними прошарками сполучної тканини з незначною кількістю судин. Залізи вистелені високо- і низько-призматичним епітелієм зі слабо вираженим поліморфізмом і відносно мітозами, що рідко зустрічаються.

У міру зниження диференціювання залізисті раки втрачають ознаки, властиві ендометріальному епітелію, в них починають переважати залізисті структури альвеолярної, трубчастої або папілярної будови, які не відрізняються за своєю будовою від раку іншої локалізації.

За гістохімічними ознаками високодиференційовані залізисті раки нагадують епітелій ендометрію, оскільки у значному відсотку містять глікоген та дають реакцію на лужну фосфатазу. Крім того, зазначені форми раку ендометрію мають високу чутливість до гормонотерапії препаратами синтетичних гестагенів (17-оксипрогестерон капроноат), під дією яких у пухлинних клітинах розвиваються секреторні зміни, накопичується глікоген, знижується активність лужної фосфатази (В. А. Прянішников, В. А. Прянишников). Бохман, О. Ф. Чепік 1976). Значно рідше подібний диференціюючий ефект гестагенів розвивається в клітинах помірно диференційованих раків ендометрію.

ЗМІНИ В ЕНДОМЕТРІЇ ПРИ ПРИЗНАЧЕННІ ГОРМОНАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

В даний час у гінекологічній практиці широко використовуються препарати естрогенів та гестагенів для лікування дисфункціональних маткових кровотеч, деяких форм аменореї, а також як протизаплідні засоби.

Використовуючи різні поєднання естрогенів і гестагенів можна штучно отримати в ендометрії людини морфологічні зміни, властиві тій чи іншій фазі менструального циклу при яєчниках, що нормально функціонують. Принципи, що лежать в основі гормонотерапії дисфункціональних маткових кровотеч та аменореї, базуються на загальних закономірностях, властивих дії естрогенів та гестагенів на нормальний ендометрій людини.

Введення естрогенів призводить, залежно від тривалості та дози, до розвитку в ендометрії проліферативних процесів аж до залізистої гіперплазії. При тривалому застосуванні естрогенів на фоні проліферації можуть виникати рясні ациклічні маткові кровотечі.

Введення прогестерону у проліферативній фазі циклу призводить до гальмування проліферації епітелію залоз та пригнічує овуляцію. Дія прогестерону на ендометрій, що проліферує, залежить від тривалості введення гормону і проявляється у вигляді наступних морфологічних змін:

• - стадія "зупинилася проліферації" в залозах;
• - атрофічні зміни в залозах з децидуаподібним перетворенням клітин строми;
• - атрофічні зміни в епітелії залоз та стромі.

При спільному введенні естрогенів та гестагенів зміни в ендометрії залежать від кількісного співвідношення гормонів, а також тривалості їх введення. Так, для ендометрію, що проліферує під впливом естрогенів, щоденна доза прогестерону, що викликає секреторні зміни в залозах у вигляді накопичення гранул глікогену, становить 30 мг. За наявності вираженої залізистої гіперплазії ендометрію для досягнення аналогічного ефекту необхідно вводити по 400 мг прогестерону щодня (Далленбах-Хельвіг, 1969).

Для морфолога та клініциста-гінеколога важливо знати, що добір дозування естрогенів та гестагенів при лікуванні порушень менструального циклу та патологічних станів ендометрію повинен проводитись під гістологічним контролем шляхом забору повторних цугів ендометрію.

При використанні комбінованих гормональних контрацептивів у нормальному ендометрії жінки відбуваються закономірні морфологічні зміни, які в першу чергу залежать від тривалості застосування препарату.

Насамперед спостерігається укорочення проліферативної фази з розвитком неповноцінних залоз, у яких надалі розвивається абортивна секреція. Ці зміни пов'язані з тим, що при прийомі даних препаратів гестагени, що містяться в них, гальмують процеси проліферації в залозах, в результаті чого останні не досягають свого повного розвитку, як це має місце при нормальному циклі. Секреторні зміни, що розвиваються в таких залозах, мають абортивний невиражений характер,

Іншою типовою рисою змін в ендометрії при прийомі гормональних контрацептивів є різко виражена осередковість, строкатість морфологічної картини ендометрію, а саме: існування різних ступеня зрілості ділянок залоз і строми, що не відповідають дню циклу. Ці закономірності характерні як проліферативної, так секреторної фаз циклу.

Таким чином, прийом комбінованих гормональних контрацептивів в ендометрії жінок виникають виражені відхилення від морфологічної картини ендометрію відповідних фаз нормального циклу. Однак, як правило, після відміни препаратів відзначається поступове та повне відновлення морфологічної структури слизової матки (виняток становлять лише випадки, коли препарати приймалися дуже тривало-10-15 років).

ЗМІНИ В ЕНДОМЕТРІЇ, ВИНИКАЮЧІ ПРИ ВАГІТНОСТІ І ЇЇ ПЕРИВАННІ

При настанні вагітності імплантація заплідненої яйцеклітини - бластоцисти відбувається на 7-й день після овуляції, тобто на 20-й - 22-й день менструального циклу. Саме тоді перецидуальна реакція строми ендометрію буває виражена дуже слабко. Найбільш швидке утворення децидуальної тканини відбувається у зоні імплантації бластоцисти. Що стосується змін ендометрію за межами імплантації, то децидуальна тканина стає чітко вираженою лише з 16-го дня після овуляції і запліднення, тобто при затримці менструації на 3-4 дні. Це спостерігається в ендометрії однаково як при вагітності маткової, так і позаматкової.

У децидуальній оболонці, що вистилає стінки матки на її протязі, за винятком зони імплантації бластоцисти, розрізняють компактний шар і спонгіозний шар.

У компактному шарі децидуалиюй тканини на ранніх термінах вагітності зустрічаються два типи клітин: великі, пухиркоподібні з ядром, що блідо-барвиться, і дрібніші клітини овальної або полігональної форми з більш темним ядром. Великі децидуальні клітини є кінцевою формою розвитку дрібних клітин.

Спонгіозний шар відрізняється від компактного виключно сильним розвитком залоз, які тісно прилягають один до одного і утворюють тканину, загальний вигляд якої може мати деяку схожість з аденомою.

При гістологічній діагностиці по зіскрібках і тканинах, що виділилися спонтанно з порожнини матки, необхідно розрізняти клітини трофобласта від децидуальних клітин, особливо коли питання стоїть про диференціальну діагностику між матковою та позаматковою вагітністю.

Клітини трофобласту,складові пласт, поліморфні з переважанням дрібних полігональних. У пласті відсутні судини, волокнисті структури, лейкоцити. Якщо серед клітин, що становлять пласт, зустрічаються поодинокі великі синтиційні освіти, це відразу вирішує питання належності його до трофобласту.

Клітини децидуальноїтканини також мають різні розміри, але вони більші, овальні. Цитоплазма гомогенна, бліда; ядра бульбашкоподібні. У пласті децидуалії тканини містяться судини і лейкоцити.

При порушенні вагітності сформована тканина децидуальної болочки некротизується і зазвичай повністю відторгається. Якщо вагітність порушується в ранні терміни, коли децидуальна тканина ще остаточно нерозвинена, то вона піддається зворотному розвитку. Безперечною ознакою того, що тканина ендометрію піддавалася зворотному розвитку після вагітності, порушеної в ранні терміни, є наявність у функціональному шарі клубків спіральних артерій. Характерною, але не абсолютною ознакою є також наявність феномену Аріаса-Стелли (поява в залозах клітин з дуже великим гіперхромним ядром).

При порушенні вагітності одним з найважливіших питань, на яке доводиться відповідати морфологу, є питання про маткову або позаматкову вагітність. Абсолютними ознаками маткової вагітності є наявність у зіскрібку ворсин хоріону, децидуальної тканини з інвазією хоріального епітелію, відкладення фібриноїду у вигляді вогнищ та тяжів у децидуальній тканині та у стінках венозних судин.

У тих випадках, коли в зіскрібку виявляються децидуальна тканина без елементів хоріону, то це можливо і при матковій і позаматковій вагітності. У зв'язку з цим як морфологу, так і лікаря-клініциста слід пам'ятати, що якщо вишкрібання проводилося не раніше ніж через 50 днів після останньої менструації, коли область розташування плодового яйця досить велика, то при матковій формі вагітності ворсини хоріону виявляються майже завжди. Відсутність їх дає підстави припускати позаматкову вагітність.

При більш ранньому терміні вагітності відсутність у зіскрібку елементів хоріону далеко не завжди вказує на позаматкову вагітність, тому що при цьому не можна виключити непомічений спонтанний викидень: під час кровотечі маленьке плодове яйце могло повністю виділитися ще до вишкрібання.

Всесоюзний науково-методичний Центр патологоанатомічної служби Інституту морфології людини АМН СРСР
Ленінградський Державний орден Леніна Інститут удосконалення лікарів ім. С.М. Кірова
I Ленінградський орден Трудового Червоного Прапора медичний інститут ім. І. П. Павлова

Редактор – професор О. К. Хмельницький

План статті

Ендометрій – внутрішня слизова оболонка матки, пронизана тонкою та густою сіткою кровоносних судин. Вона забезпечує дітородний орган кров'ю. Ендометрій проліферативного типу – слизовий покрив, що у процесі швидкого розподілу клітин перед початком нового менструального циклу.

Будова ендометрію

В ендометрії два шари. Базальний та функціональний. Базальний шар мало змінюється. Він сприяє регенерації функціональної поверхні під час менструального циклу. Він складається з клітин максимально прилеглих один до одного, забезпечені тонкою, але щільною судинною сіткою. до півтора сантиметра. На відміну від базального, багатофункціональний шар постійно змінюється. Тому що під час менструації, родової діяльності, при хірургічному втручанні, діагностиці він ушкоджується. Існує кілька циклічних стадій функціонального ендометрію:

1. Проліферативна
2. Менструальна
3. Секреторна
4. Пресекреторна

Стадії в нормі, послідовно змінюють одна одну, згідно з періодом, що проходить в організмі жінки.

Яка структура в нормі

Стан ендометрію у матці залежить від фази менструального циклу. Коли час проліферації добігає кінця, то основний шар сягає 20 мм, і практично несприйнятливий до впливу гормонів. Коли цикл тільки починається, ендометрій гладкий, рожевий відтінок. З вогнищевими ділянками активного шару ендометрію, що не відокремився, що залишився від минулої менструації. У наступні сім днів відбувається поступове потовщення проліферативної ендометричної оболонки за рахунок активного клітинного поділу. Судин стає менше, вони ховаються за борозенками, які виникають через неоднорідне потовщення ендометрію. Найтовще слизовий покрив на задній матковій стінці, на дні. Навпаки, «дитяче місце» та передня маткова стінка змінюється мінімально. Слизовий шар близько 1,2 сантиметрів. Коли менструальний цикл завершується, то нормі активний покрив ендометрію відторгається повністю, але зазвичай відкидається лише частина шару деяких ділянках.

Форми відхилення від норми

Порушення нормальної товщини ендометрію трапляються або з природної причини, або мають патологічний характер. Наприклад, у перші сім днів після запліднення, товщина ендометричного покриву змінюється – дитяче місце стає товщим. При патології, потовщення ендометрію відбувається під час неправильного клітинного поділу. У результаті, виникає зайвий слизовий шар.

Що таке проліферація ендометрію

Проліферація - це фаза швидкого клітинного поділу в тканинах, що не перевищують нормативні показники. Під час цього процесу слизова регенерується і розростається. Нові клітини не атипового типу, на них утворюється нормальна тканина. Проліферація – процес характерний як для эндометрия. Деякі інші тканини також проходять процес проліферації.

Причини проліферації

Причина появи ендометрію проліферативного типу через активне відторгнення активного шару слизової оболонки матки. Після цього вона стає дуже тонкою. І має регенеруватися перед наступною менструацією. Оновлення активного шару відбувається під час проліферації. Іноді вона має патологічні причини. Наприклад, процес проліферації відбувається при гіперплазії ендометрію. (якщо не лікувати гіперплазію, це заважає завагітніти). При гіперплазії відбувається активний поділ клітин та потовщення активного шару слизової оболонки матки.

Фази проліферації ендометрію.

Проліферація ендометрію – це збільшення клітинного шару через активний поділ, під час якого органічні тканини розростаються. При цьому – потовщується слизовий шар у матці, під час нормального клітинного поділу. Процес триває до 14 діб, її активізує жіночий гормон – естроген, який синтезується під час дозрівання фолікула. Проліферація складається із трьох стадій:

• ранній
• середньої
• пізніш

Кожна стадія триває певний відрізок часу, і проявляється по-різному на слизовому шарі матки.

Рання

Рання стадія проліферації ендометрію триває від 5 до 7 діб. У цей період ендометричний покрив застелений клітинним епітеальним шаром циліндричного типу. Заліза щільна пряма, тонка, в поперечнику має округлу або овальну форму. Епітеальний залізистий шар розташований низько, клітинні ядра біля основи, овальні, забарвлені в яскраво-червоний відтінок. Сполучні клітини (строми) - мають веретеноподібну форму, ядра у них великого діаметра. Кровоносні судини практично прямі.

Середня

Середня стадія проліферації приходить на восьму – десяту добу циклу. Епітелій вистелений високими призматичними клітинами епітелію. У цей час залози трохи згинаються, ядра бліднуть, стають більшими, розташовані на різних рівнях. Збільшується кількість клітин, що утворюються через непрямий поділ. Сполучна тканина набрякає і стає пухкою.

Пізня

Пізня стадія проліферації починається з 11 чи 14 дня. Ендометрій пізньої стадії фази суттєво відрізняється від того, який він на ранній. Залози набувають звивистої форми, клітинні ядра на різних рівнях. Епітеальний шар один, але багаторядний. У клітинах дозрівають вакуолі з глікогеном. Судинна сітка звивиста. Клітинні ядра округляються і стають більшими. Сполучна тканина налита.

Фази секреції

Секреція так само розділена на три ступені:

1. Рання – з 15 до 18 доби циклу.
2. Середня – 20 -23 доба циклу, тим часом секреція найактивніша.
3. Пізня – з 24 до 27 доби, коли секреція згасає.

На зміну секреторну фазу приходить менструальна. Вона також поділяється на два періоди:

1. Десквамація – з 28 доби по 2 добу нового циклу, якщо не запліднилася яйцеклітина.
2. Відновлення – з 3 до 4 доби, доки активний шар не буде повністю відторгнений, і до початку нового процесу проліферації.

Після проходження всіх стадій цикл повторюється знову. Так відбувається до настання вагітності, менопаузи, якщо немає жодних патологій.

Як діагностувати

Визначити ознаки проліферації патологічного типу допоможе діагностика. Є кілька способів діагностувати проліферацію:

1. Візуальний огляд.
2. Кольпоскопічний огляд.
3. цитологічний аналіз.

Щоб уникнути серйозних захворювань, необхідно регулярно відвідувати лікаря-гінеколога. Патологію можна побачити під час звичайного гінекологічного огляду. Інші методи дозволяють точніше визначити причину неправильної проліферації.

Захворювання, пов'язані з проліферацією

Ендометрій у фазі проліферації активно зростає, розподіл клітин відбувається під гормональним впливом. У цей період можлива поява патологій, що відбуваються через швидке зростання клітин. Можуть з'явитися пухлини, тканини почнуть розростатися та ін. Захворювання можуть з'явитися, якщо під час циклічних фаз при проліферації щось пішло неправильно. У секреторній фазі розвиток патологій оболонки практично виключено. Найчастіше під час клітинного поділу розвивається гіперплазія слизової оболонки матки, яка в ряді випадків може призвести до безпліддя та раку дітородного органу.

Захворювання провокує гормональний збій, який у період активного клітинного поділу. У результаті, його тривалість збільшується, клітин стає більше, і слизова оболонка стає набагато товщі за норму. Лікування таких захворювань має бути своєчасним. Найчастіше застосовується медикаментозне, фізіотерапевтичне лікування. У серйозних випадках вдаються до хірургічного втручання.

Чому сповільнюється процес проліферації

Гальмування процесів проліферації ендометрію або недостатність другої стадії менструального циклу, що виділяється тим, що розподіл клітин зупиняється або проходить набагато повільніше, ніж зазвичай. Це основні симптоми менопаузи, що насувається, деактивації яєчників і припинення овуляції. Це нормальне явище, характерне перед клімаксом. Але якщо гальмування відбувається у молодої жінки, то це ознака нестабільності гормонального фону. Це патологічне явище потрібно лікувати, воно призводить до припинення менструального циклу раніше часу та неможливості завагітніти.

Згорнути

Ендометрій – зовнішній слизовий шар, що вистилає порожнину матки. Він повністю гормонозалежний, і саме він зазнає найбільших змін у ході менструального циклу, саме його клітини відриваються і виходять разом із виділеннями під час місячних. Всі ці процеси йдуть відповідно до певних фаз, і відхилення у проходженні або тривалості цих фаз можна вважати патологією. Проліферативний ендометрій – висновок, який часто можна побачити в описі УЗД – це ендометрій у проліферативній фазі. Про те, що це за фаза, які стадії має та чим характеризується, розказано в даному матеріалі.

Визначення

Що це таке? Проліферативна фаза – це стадія активного поділу клітин будь-якої тканини (при цьому її активність не перевищує нормальну, тобто не є патологічною). Внаслідок цього процесу тканини відновлюються, регенерують, розростаються. При розподілі з'являються нормальні, неатипові клітини, у тому числі формується здорова тканина, у разі, ендометрій.

Але у випадку з ендометрієм – це процес активного збільшення слизової оболонки, її потовщення. Такий процес може бути спричинений як природними причинами (фазою менструального циклу), так і патологічними.

Варто зазначити, що проліферація – термін, який застосовується не тільки до ендометрію, але й до деяких інших тканин в організмі.

Причини

Ендометрій проліферативного типу, найчастіше, з'являється тому, що в ході місячних відторглося безліч клітин функціональної частини ендометрію, що оновлюється. Внаслідок чого він значно потоншився. Особливості циклу такі, що для наступу наступних менструацій цей слизовий шар повинен відновити свою товщину функціонального шару, інакше оновлюватися не буде чому. Саме це відбувається в проліферативної стадії.

У деяких випадках такий процес може бути спричинений патологічними змінами. Зокрема, гіперплазія ендометрію (захворювання, здатне, без належного лікування, вести до безпліддя), також характеризується посиленим поділом клітин, що веде до потовщення функціонального шару ендометрію.

Фази проліферації

Проліферація ендометрію – нормальний процес, який відбувається з проходженням кількох стадій. Ці стадії завжди присутні в нормі, відсутність або порушення протікання якоїсь із цих стадій говорить про початок розвитку патологічного процесу. Фази проліферації (рання, середня та пізня) різняться залежно від швидкості поділу клітин, характеру розростання тканин тощо.

Усього процес триває близько 14 днів. За цей час починають дозрівати фолікули, вони виробляють естроген, і саме під дією цього гормону відбувається розростання.

Рання

Ця стадія протікає приблизно з п'ятого до сьомого дня менструального циклу. На ній слизова оболонка має такі ознаки:

1. На поверхні шару є епітеліальні клітини;
2. Залізи витягнуті, прямі, у перерізі овальні або круглі;
3. Залізистий епітелій низький, а ядра інтенсивного кольору і знаходяться біля основи клітин;
4. Клітини строми мають форму веретена;
5. Кровоносні артерії не звиті зовсім або звиті мінімально.

Рання стадія закінчується через 5-7 днів після закінчення місячних.

Середня

Це коротка стадія, яка триває приблизно два дні у проміжку з восьмого по десятий день циклу. На цій стадії ендометрій зазнає подальших змін. Він набуває таких особливостей і характеристик:

• Епітеліальні клітини, якими вистелений зовнішній шар ендометрію, мають призматичний вигляд, вони високі;
• Залізи стають трохи більш звивистими порівняно з попередньою стадією, їх ядра менш яскраво забарвлені, вони стають більшими, стійкої тенденції до якогось їхнього розташування немає - всі вони знаходяться на різних рівнях;
• Строма стає набрякою та пухкою.

Ендометрій середньої стадії фази секреції характеризується появою деякої кількості клітин, що утворилися способом непрямого поділу.

Пізня

Ендометрій пізньої стадії проліферації характеризується звивистими залозами, ядра всіх клітин яких розташовані на різних рівнях. Епітелій має один шар та багато рядів. У ряді клітин епітелію виникають вакуолі з глікогеном. Судини також звивисті, стан строми такий же, як на попередній стадії. Ядра клітин круглі, великого розміру. Триває така стадія з одинадцятого по чотирнадцятий день циклу.

Фази секреції

Фаза секреції настає майже відразу після проліферації (або через 1 день) і нерозривно пов'язана з нею. У ній також виділяється ряд стадій – рання, середня та пізня. Вони характерні рядом типових змін, які готують ендометрій та організм загалом до менструальної фази. Ендометрій секреторного типу щільний, гладкий, причому це стосується як базального, так і функціонального шарів.

Рання

Ця стадія триває приблизно з п'ятнадцятого по вісімнадцятий день циклу. Для неї характерна слабка секреція. На цій стадії вона лише починає розвиватися.

Середня

У цій стадії секреція протікає максимально активно, особливо у середині фази. Невелике згасання секреторної функції спостерігається лише наприкінці цієї стадії. Триває вона з двадцятого по двадцять третій день

Пізня

Для пізньої стадії фази секреції характерне поступове згасання секреторної функції, з повним сходженням нанівець у самому кінці цієї стадії, після чого у жінки починаються місячні. Триває цей процес 2-3 дні у період із двадцять четвертого по двадцять восьмий день. Варто відзначити особливість, характерну для всіх стадій – вони тривають по 2-3 дні, причому точна тривалість залежить від того, скільки днів у менструальному циклі конкретної пацієнтки.

Проліферативні захворювання

Ендометрій у фазі проліферації дуже активно розростається, його клітини діляться під впливом різних гормонів. Потенційно цей стан небезпечний розвитком різноманітних захворювань, пов'язаних з патологічним розподілом клітин - новоутвореннями, розростаннями тканин і т. д. До розвитку патологій такого типу можуть призвести якісь збої в процесі проходження стадій. При цьому секреторний ендометрій такої небезпеки майже повністю не схильний.

Найбільш типовим захворюванням, що розвивається внаслідок порушення фази проліферації слизової оболонки, є гіперплазія. Це стан патологічного розростання ендометрію. Захворювання досить серйозне і вимагає своєчасного лікування, оскільки викликає важку симптоматику (кровотечі, біль) і може призводити до повної або часткової безплідності. Відсоток випадків її переродження в онкологію, проте, дуже низький.

Виникає гіперплазії при порушеннях гормональної регуляції процесу поділу. В результаті клітини діляться довше та активніше. Слизовий шар значно потовщується.

Чому відбувається гальмування процесів проліферації?

Гальмування процесів проліферації ендометрію - це процес, також відомий як недостатність другої фази менструального циклу, що характеризується тим, що процес проліферації йде недостатньо активно або зовсім не йде. Це є симптомом клімаксу, згасання функції яєчників та відсутності овуляції.

Процес природний і допомагає передбачити настання клімаксу. Але може він бути і патологічним, якщо розвивається у жінки репродуктивного віку, це говорить про гормональний дисбаланс, який потрібно усувати, оскільки він може призвести до дисменореї та безплідності.

У період менструального циклу, званого проліферативною фазою, структура слизової оболонки матки має у загальних рисах вищеописаний характер Цей період настає невдовзі після менструального відділення крові, і, як показує сама назва, при ньому в слизовій оболонці матки відбуваються проліферативні процеси, що ведуть до оновлення функціональної частини слизової оболонки, що відторгається під час менструації.

Внаслідок розмноження тканини, що збереглася після менструації в залишках слизової оболонки (тобто у базальній частині), знову починається утворення власної платівки функціональної зони. З тонкого слизового шару, що зберігся в матці після менструації, поступово відновлюється вся функціональна частина, причому завдяки розмноженню залозистого епітелію одночасно подовжуються і збільшуються також маткові залози; однак у слизовій оболонці вони ще залишаються рівними.

Вся слизова поступово потовщується, Отримуючи свою нормальну структуру і досягаючи середньої висоти. Вії (кіноцилії) поверхневого епітелію слизової оболонки в кінці проліферативної фази зникають, а залози готуються до секреції.

Одночасно з фазою проліфераціїменструального циклу в яєчнику відбувається дозрівання фолікула та яєчної клітини. Фолікулярний гормон (фолікулін, естрин), що виділяється клітинами граафового фолікула, є фактором, який зумовлює проліферативні процеси у слизовій оболонці матки. Наприкінці фази проліферації настає овуляція; дома фолікула починає утворюватися жовте тіло менструації.

Його гормоннадає стимулюючий вплив на ендометрій, викликаючи зміни, що відбуваються у наступній фазі циклу. Фаза проліферації починається з 6-го дня менструального циклу і триває до 14-16-го дня включно (вважаючи від першого дня менструального відділення крові).

Фаза секреції маткового циклу

Під стимулюючим впливом гормонужовтого тіла (прогестерону), який тим часом утворюється в яєчнику, починають розширюватися залози слизової оболонки матки, особливо у своїх базальних відділах, їх тіла штопорообразно скручуються, так що на поздовжніх зрізах внутрішня конфігурація їх країв набуває пилкоподібного, зубчастого вигляду. Виникає типовий спонгіозний шар слизової оболонки, що характеризується губчастою консистенцією.

Епітелій залоз починає виділяти слизовий секрет, Що містить значну кількість глікогену, який у цій фазі відкладається і в тілах залізистих клітин З деяких сполучнотканинних клітин компактного шару слизової оболонки в тканині власної мукозної пластинки починають утворюватися збільшені полігональні клітини зі цитоплазмою, що слабо офарблюється, і ядром.

Ці клітини розкидані в тканинипоодинці або у вигляді скупчень, у їх цитоплазмі також міститься глікоген. Це так звані децидуальні клітини, які у разі настання вагітності ще більше розмножуються у слизовій оболонці, так що їх велика кількість є гістологічним показником початкової фази вагітності (гістологічне дослідження шматочків маткової слизової оболонки, отриманих при кіретажі – видаленні плодового яйця кюреткою).

Проведення такого дослідженнямає велике значення особливо щодо позаматкової вагітності. Справа в тому, що зміни слизової оболонки матки відбуваються також у тому випадку, коли запліднена яйцева клітина, вірніше юний зародок, нідує (щепляється) не в нормальному місці (у слизовій оболонці матки), а на якомусь іншому місці поза маткою (позаматкова) вагітність).

Рання стадія фази проліферації. У цій фазі менструального циклу слизова оболонка простежується у вигляді вузької ехопозитивної смужки ("сліди ендометрію") однорідної структури, товщиною 2-3 мм, розташованої центрально.

Кольпоцитологія. Клітини великі, світлі, із ядрами середнього розміру. Помірна складчастість країв клітин. Кількість еозинофільних та базофільних клітин приблизно однакова. Клітини розміщені групами. Лейкоцитів замало.

Гістологія ендометрію. Поверхня слизової оболонки вистелена сплющеним циліндричним епітелієм, що має кубічну форму. Ендометрій тонкий, поділ функціонального шару на зони відсутня. Заліза має вигляд прямих або кілька звивистих трубочок з вузьким просвітом. На поперечних розрізах вони мають круглу чи овальну форму. Епітелій залізистих крипт призматичний, ядра овальні, розміщені біля основи, добре забарвлюються. Цитоплазма базофільна, гомогенна. Апікальний край епітеліальних клітин рівний, чітко окреслений. На його поверхні за допомогою електронної мікроскопії визначаються довгі мікроворсинки, які сприяють збільшенню клітинної поверхні. Строма складається з веретеноподібних або зірчастих ретикулярних клітин із ніжними відростками. Цитоплазм мало. Вона ледь помітна довкола ядер. У клітинах строми, як і епітеліальних, з'являються одиночні мітози.

Гістероскопія. У цій фазі мінструального циклу (до 7 дня циклу) ендометрій тонкий, рівний, блідо-рожевого кольору, на окремих ділянках просвічують дрібні крововиливи, видно поодинокі ділянки ендометрію блідо-рожевого кольору, які не відторглися. Очі маткових труб добре простежуються.

Середня фаза проліферації. Середня стадія фази проліферації продовжується з 4-5 по 8-9 день після менструації. Продовжує наростати товщина ендометрію до 6-7 мм, його структура однорідна або із зоною підвищеної густини в центрі - зона дотику функціональних шарів верхньої та нижньої стінки.

Кольпоцитологія. Велика кількість еозинофільних клітин (до 60%). Клітини розташовуються розсіяно. Лейкоцитів замало.

Гістологія ендометрію. Ендометрій тонкий, поділ функціонального шару відсутній. Поверхня слизової оболонки вистелена високим призматичним епітелієм. Залози дещо звивисті. Ядра епітеліальних клітин місцями розташовані різних рівнях, у яких спостерігаються численні мітози. Порівняно з ранньою фазою проліферації ядра збільшені, менш інтенсивно забарвлені, у деяких із них містяться дрібні ядерця. З 8-го дня менструального циклу на апікальній поверхні епітеліальних клітин утворюється шар, що містить кислі мукоїди. Активність лужної фосфатази зростає. Строма набрякла, розпушена, в сполучних тканинах видно вузьку смужку цитоплазми. Збільшується кількість мітозів. Посудини строми поодинокі, з тонкими стінками.

Гістероскопія. У середню стадію фази проліферації ендометрій поступово товщає, стає блідо-рожевого кольору, судин не видно.

Пізня стадія проліферації. У пізній стадії фази проліферації (триває приблизно 3 дні) товщина функціонального шару досягає 8-9 мм, форма ендометрію, як правило, краплеподібна, центральна ехопозитивна лінія протягом усієї першої фази менструального циклу залишається незмінною. На загальному ехонегативному тлі вдається розрізнити короткі, дуже вузькі ехопозитивні шари низької та середньої щільності, що відбивають ніжноволокнисту будову ендометрію.

Кольпоцитологія. У мазку переважно еозинофільні поверхневі клітини (70 %), базофільних мало. У цитоплазмі еозинофільних клітин трапляється зернистість, ядра дрібні, пікнотичні. Лейкоцитів замало. Характерна велика кількість слизу.

Гістологія ендометрію. Деяке потовщення функціонального шару, але поділ на зони відсутнє. Поверхня ендометрію вистелена високим циліндричним епітелієм. Залізи більш звивисті, іноді штопороподібні. Просвіт їх дещо розширений, епітелій залоз високий, призматичний. Апікальні краї клітин рівні, точні. В результаті інтенсивного поділу та збільшення кількості епітеліальних клітин ядра знаходяться на різних рівнях. Вони збільшені, ще овальні, містять дрібні ядерця. Ближче до 14 дня менструального циклу можна побачити велику кількість клітин, що містять глікоген. Активність лужної фосфатази в епітелії залоз досягає найвищого ступеня. Ядра сполучнотканинних клітин більші, округлені, забарвлені менш інтенсивно, навколо них з'являється ще помітніший віночок цитоплазми. Спіральні артерії, що ростуть з базального шару, в цей час вже досягають поверхні ендометрію. Вони ще трохи звивисті. Під мікроскопом визначається лише одна або дві розміщені поруч периферичних судин.

Пстероскопія. У пізній фазі проліферації час на ендометрії окремих ділянках визначається у вигляді потовщених складок. Важливо, що якщо менструальний циклпротікає нормально, то у фазі проліферації ендометрій може мати різну товщину, залежно від локалізації - потовщений у дні та задній стінці матки, тонше на передній стінці та у нижній третій частині тіла матки.

Рання стадія фази секреції. У цій фазі менструального циклу (2-4 день після овуляції) товщина ендометрію досягає 10-13 мм. Після овуляції, через секреторні зміни (результат продукції прогестерону менструальним жовтим тілом яєчника), структура ендометрію стає знову однорідною аж до початку менструації. У цей період товщина ендометрію зростає швидше, ніж у першу фазу (на 3-5 мм).

Кольпоцитологія. Характерні деформовані клітини - хвилясті, із загнутими краями, ніби складені навпіл, клітини розміщені густими скупченнями, пластами. Ядра клітин дрібні, пікнотичні. Зростає кількість базофільних клітин.

Гістологія ендометрію. Товщина ендометрію помірно збільшується проти фазою проліферації. Залози стають звивистішими, просвіт їх розширений. Найбільш характерна ознака фази секреції, зокрема, її ранньої стадії - поява в епітелії залоз субнуклеарних вакуолей. Гранули глікогену стають великими, ядра клітин переміщаються з базальних відділів у центральні (свідчить у тому, що сталася овуляція). Ядра, відтіснені вакуолями у центральні відділи клітини, спочатку перебувають у різних рівнях, але 3 день після овуляції (17 день циклу) ядра, які лежать над великими вакуолями, розміщуються одному рівні. На 18-й день циклу в деяких клітинах гранули глікогену переміщуються в апікальні відділи клітин, ніби обминаючи ядро. Внаслідок цього ядра знову опускаються вниз, до основи клітини, а над ними розміщуються гранули глікогену, що знаходяться в апікальних частинах клітин. Ядра більш округлі. Мітози у них відсутні. Цитоплазма клітин базофільна. У їхніх апікальних відділах продовжують з'являтися кислі мукоїди, тоді як активність лужної фосфатази знижується. Строма ендометрію трохи розпухла. Спіральні артерії звивисті.

Гістероскопія. У цій фазі менструального циклу ендометрій набряклий, потовщений, утворює складки, особливо у верхній третині тіла матки. Колір ендометрію стає жовтуватим.

Середня стадія фази секреції. Тривалість середньої стадії другої фази від 4 до 6-7 днів, що відповідає 18-24 дню менструального циклу. У цей час відзначається найбільша вираженість секреторних змін ендометрію. Ехографічно це проявляється потовщенням ендометрію ще на 1-2 мм, діаметр якого досягає 12-15 мм, і ще більшою його щільністю. На межі ендометрію та міометрію починає формуватися зона відторгнення у вигляді ехонегативного, чітко окресленого обідка, вираженість якого досягає максимуму перед менструацією.

Кольпоцитологія. Характерна складчастість клітин, загнуті краї, скупчення клітин групами, зменшується кількість клітин із пікнотичними ядрами. Кількість лейкоцитів помірно зростає.

Гістологія ендометрію. Функціональний шар стає вищим. Він чітко поділяється на глибоку та поверхневу частини. Глибокий шар – губчастий. У ньому містяться сильно розвинені залози та невелика кількість строми. Поверхневий шар - компактний, в ньому менш звивисті залози і багато сполучнотканинних клітин. На 19 день менструального циклу більшість ядер знаходиться в базальній частині епітеліальних клітин. Усі ядра округлі, світлі. Апікальний відділ епітеліальних клітин стає куполоподібним, тут накопичується глікоген і починає виділятися у просвіт залоз шляхом апокринової секреції. Просвіт залоз розширюється, стінки їх поступово стають більш складчастими. Епітелій залоз однорядний, з розміщеними базально ядрами. Внаслідок інтенсивної секреції клітини стають низькими, їх апікальні краї нечітко виражені, ніби із зубчиками. Лужна фосфатаза повністю зникає. У просвіті залоз знаходиться секрет, що містить глікоген та кислі мукополісахариди. На 23-й день секреція залоз закінчується. З'являється периваскулярна децидуальна реакція строми ендометрію, потім - децидуальна реакція набуває дифузного характеру, особливо в поверхневих відділах компактного шару. Сполучнотканинні клітини компактного шару навколо судин стають великими, округлої та полігональної форми. У тому цитоплазмі утворюється глікоген. Утворюються острівці передецидуальних клітин. Достовірним індикатором середньої стадії фази секреції, що свідчить про високу концентрацію прогестерону, є зміни з боку спіральних артерій. Спіральні артерії різко звивисті, утворюють "мотки", їх можна виявити не тільки в спонгіозному, а й у поверхневих відділах компактного шару. До 23 дня менструального циклу клубки спіральних артерій виражені найчіткіше. Недостатній розвиток "мотків" спіральних артерій в ендометрії секреторної фази характеризується як прояв слабкої функції жовтого тіла та недостатньої підготовки ендометрію до імплантації. Структура ендометрію секреторної фази, середньої стадії (22-23 дні циклу), може спостерігатися при тривалій та підвищеній гормональній функції менструального жовтого тіла – персистенції жовтого тіла, та у ранні терміни вагітності – протягом перших днів після імплантації, при матковій вагітності межами зони імплантації. ; при прогресуючій позаматковій вагітності поступово у всіх ділянках слизової оболонки тіла матки.

Гістероскопія. У середній фазі стадії секреції гістероскопічна картина ендометрію суттєво не відрізняється від такої у ранню фазу цієї стадії. Нерідко складки ендометрію набувають поліповидної форми. Якщо дистальний кінець гістероскопа розташувати щільно ендометрію, можна розглянути протоки залоз.

Пізня стадія фази секреції. Пізня стадія другої фази менструального циклу (триває 3-4 дні). В ендометрії проходять виражені трофічні порушення через зниження концентрації прогестерону. Ехографічні зміни ендометрію пов'язані з поліморфними судинними реакціями у вигляді гіперемії, спазмів і тромбозів з розвитком крововиливів, некрозів та інших дистрофічних змін, з'являється незначна неоднорідність (плямистість) слизової оболонки внаслідок появи невеликих ділянок (темних "плям" - зони обідок зони відторгнення (2-4 мм), а характерна для проліферативної фази тришарова будова слизової оболонки трансформується в однорідну тканину. Відомі випадки, коли ехонегативні зони товщі ендометрію в передовуляторному періоді помилково розцінюються при УЗД як його патологічні зміни.

Кольпоцитологія. Клітини великі, блідо-забарвлені, пінисті базофільні, без включень у цитоплазмі, контури клітин нечіткі, розпливчасті.

Гістологія ендометрію. Складчастість стінок залоз посилена, має на поздовжніх зрізах пилоподібну форму, а на поперечних - зіркоподібну. Ядра деяких епітеліальних клітин залоз пікнотичні. Строма функціонального шару зморщується. Предецидуальні клітини зближені та розміщені навколо спіральних судин дифузно по всьому компактному шару. Серед передецидуальних клітин знаходяться дрібні клітини з темними ядрами – ендометріальні зернисті клітини, які трансформуються із сполучнотканинних клітин. На 26-27 день менструального циклу у поверхневих ділянках компактного шару спостерігається лакунарне розширення капілярів у строму. У передменструальний період спіралізація стає настільки вираженою, що уповільнюється кровообіг і виникає стаз та тромбоз. За добу до початку менструальної кровотечі настає стан ендометрію, який Шредер називав "анатомічною менструацією". У цей час можна знайти не тільки розширені і переповнені кров'ю судини, а й спазм і тромбоз їх, а також дрібні вогнища, набряк, лейкоцитарну інфільтрацію строми.

Пстероскопія. У пізню фазу стадії секреції ендометрій набуває червоного відтінку. Через виражене потовщення і складчастість слизової оболонки, очі маткових труб не завжди можна побачити. Перед самою менструацією вид ендометрію можна помилково інтерпретувати як патологію ендометрію (поліповидна гіперплазія). Тому час проведення гістероскопії необхідно фіксувати патоморфолога.

Фаза кровотечі (десквамація). Під час менструальної кровотечі за рахунок порушення цілісності ендометрію через його відторгнення, наявність крововиливів та згустків крові в порожнині матки, ехографічна картина змінюється за дні менструації з відходженням частин ендометрію з менструальною кров'ю. На початку менструації зона відторгнення ще простежується, хоча не часто. Структура ендометрію неоднорідна. Поступово відстань між стінками матки зменшується і до закінчення менструації вони "змикаються" між собою.

Кольпоцитологія. У мазку пінисті базофільні клітини з великими ядрами. Велика кількість еритроцитів, лейкоцитів, клітин ендометрію, трапляються гістоцити.

Гістологія ендометрію(28-29 день). Розвивається некроз тканини, аутоліз. Цей процес починається з поверхневих шарів ендометрію і має багатий характер. В результаті розширення судин, що настає після тривалого спазму, в тканину ендометрію надходить значна кількість крові. Це призводить до розриву судин та відшарування некротизованих відділів функціонального шару ендометрію.

Морфологічними ознаками, характерними для ендометрію менструальної фази, є наявність у пронизаній крововиливами тканини, ділянок некрозу, лейкоцитарної інфільтрації, частково збереженої ділянки ендометрію, а також клубки спіральних артерій.

Гістероскопія. У перші 2-3 дні менструації порожнина матки заповнена великою кількістю уривків ендометрію від блідо-рожевого до темно-червоного кольору, особливо у верхній третині. У нижній та середній третині порожнини матки ендометрій тонкий, блідо-рожевого кольору, з дрібноточковими крововиливами та ділянками старих крововиливів. Якщо менструальний цикл був повноцінним, то до другого дня менструації проходить майже повне відторгнення слизової оболонки матки, лише окремих її ділянках визначаються дрібні уривки слизової оболонки.

Регенерація(3-4 день циклу). Після відторгнення некротизованого функціонального шару спостерігається регенерація ендометрію з тканин базального шару. Епітелізація ранової поверхні відбувається за рахунок крайових відділів залоз базального шару, з яких на всі боки на ранову поверхню насуваються епітеліальні клітини і закривають дефект. При нормальній менструальній кровотечі в умовах нормального двофазного циклу вся ранова поверхня епітелізується на 4 день циклу.

Гістероскопія. Під час стадії регенерації на фоні рожевої з ділянками слизової гіперемії, на окремих ділянках просвічують дрібні крововиливи, можуть зустрічатися поодинокі ділянки ендометрію блідо-рожевого кольору. У міру регенерації ендометрію ділянки гіперемії зникають, змінюючи колір на блідо-рожевий. Кути матки добре проглядаються.

Щоб з'ясувати, що таке ендометрій проліферативного типу, потрібно зрозуміти, як діє жіночий організм. Внутрішня частина матки, вистелена ендометрієм, зазнає циклічних змін протягом усього менструального періоду.

Ендометрій - це слизовий шар, що покриває внутрішню площину матки, рясно забезпечений кровоносними судинами і службовець для постачання органу кров'ю.

Призначення та будова ендометрію

За будовою ендометрій можна розділити на два пласти: базальний та функціональний.

Особливість першого шару полягає в тому, що він майже не змінюється і є основою регенерації функціонального шару в наступному менструальному періоді.

Складається шар із щільно прилеглих одна до одної клітин, що з'єднують тканини (строми), з залозами і великою кількістю розгалужених кровоносних судин. У нормальному стані його товщина варіюється від одного до півтора сантиметра.

На відміну від базального функціональний шар постійно зазнає змін. Це пов'язано з пошкодженням його цілісності в результаті відшаровування при витіканні крові під час місячних, народженні дитини, штучному перериванні вагітності, вишкрібаннях при проведенні діагностики.

Ендометрій призначений для виконання кількох функцій, головна з яких полягає у забезпеченні необхідних умов для настання та благополучного перебігу вагітності, коли в ньому підвищується чисельність залоз та кровоносних судин, що входять до структури плаценти. Одне з призначень дитячого місця – постачання ембріона поживними речовинами та киснем. Інша функція полягає в тому, щоб не допустити злипання протилежних стінок матки.

Повернутись до змісту

У жіночому організмі щомісяця відбуваються зміни, під час яких створюються сприятливі умови для зачаття та виношування. Період між ними називається менструальним циклом і триває від 20 до 30 днів. Початком циклу є день менструації.

Будь-які відхилення, що виникли протягом цього періоду, говорять про наявність будь-яких порушень в організмі жінки. Цикл поділяється на три фази:

• проліферація;
• секреція;
• менструація.

Проліферація – процес розмноження клітин шляхом поділу, що веде до розростання тканин організму. Проліферація ендометрію - це збільшення тканин слизової оболонки всередині матки внаслідок поділу нормальних клітин. Явище може протікати як частину менструального циклу, і мати патологічне походження.

Тривалість фази проліферації становить близько 2 тижнів. Зміни, що відбуваються в ендометрії в цей період, виникають внаслідок збільшення чисельності гормону естрогену, який виробляється фолікулом, що дозріває. Ця фаза включає три стадії: ранню, середню і пізню.

Для ранньої стадії, яка триває від 5 днів до 1 тижня, характерно наступне: поверхня ендометрію покрита епітеліальними клітинами циліндричного вигляду, залози слизового шару нагадують прямі трубочки, у поперечному зрізі контури залоз овальні або округлі; епітелій залоз низький, ядра клітин знаходяться біля їхньої основи, мають овальну форму та інтенсивне забарвлення. Клітини, що з'єднують тканини (строми) веретеноподібної форми з великими ядрами. Кровоносні артерії майже не звивисті.

Середній стадії, що настає на восьмий - десятий день, притаманне те, що площина слизової оболонки вистелена високими епітеліальними клітинами призматичного вигляду.

Залози приймають злегка звивисту форму. Ядра втрачають фарбування, збільшуються в розмірах, знаходяться на різних рівнях. З'являється велика кількість клітин, отриманих непрямим розподілом. Строма стає пухкою та набряковою.

Для пізньої стадії, що триває з 11 по 14 день, властиво те, що залози стають звивистими, ядра всіх клітин перебувають у різних рівнях. Епітелій одношаровий, але з багатьма рядами. У деяких клітинах з'являються вакуолі, які містять глікоген. Судини стають звивистими. Ядра клітин набувають більш округлої форми і сильно збільшуються в розмірах. Строма налита.

Секреторна фаза циклу поділяється на стадії:

• ранню, що триває з 15 по 18 день циклу;
• середню з найбільш вираженою секрецією, що протікає з 20 по 23 день;
• пізню (згасання секреції), що настає з 24 по 27 день.

Менструальна фаза складається з двох періодів:

• десквамації, що протікає з 28 по 2 день циклу і настає у тому випадку, якщо не відбулося запліднення;
• регенерації, що триває з 3 по 4 день і починається до повного відділення функціонального шару ендометрію, але разом із початком зростання епітеліальних клітин фази проліферації.

Повернутись до змісту

Нормальна будова ендометрію

За допомогою гістероскопії (огляду порожнини матки) можна оцінити структуру залоз, провести оцінку рівня виникнення нових кровоносних судин в ендометрії, з'ясувати товщину клітинного шару. У різні фази менструального періоду результати обстежень різняться друг від друга.

В нормі базальний прошарок має товщину від 1 до 1,5 см, але може збільшитися до 2 см наприкінці фази проліферації. На гормональні дії його реакція слабка.

Протягом першого тижня внутрішня слизова поверхня матки гладка, забарвлена ​​у світло-рожевий колір, з невеликими частинками невідокремленого функціонального шару минулого циклу.

На другому тижні спостерігається потовщення ендометрію проліферативного типу, пов'язане з активним поділом здорових клітин.

Стає неможливим розглянути кровоносні судини. Через нерівномірність потовщення ендометрію на внутрішніх стінках матки виникають складки. У фазі проліферації в нормі задня стінка і дно мають товсте слизове нашарування, а передня стінка і нижня частина дитячого місця - найтонше. Товщина функціонального шару коливається від 5 до 12 мм.

У нормі має спостерігатися повне відторгнення функціонального шару майже базального. Насправді повного відділення немає, відкидаються лише зовнішні ділянки. Якщо немає клінічних порушень фази менструації, то йдеться про індивідуальну норму.

Патологоанатомічна діагностика стану ендометрію з біопсій / Прянишников В.А., Топчієва О.І. ; під. ред. проф. О.К. Хмельницького. – Ленінград.

Діагностика з біопсій ендометрію часто представляє великі труднощі у зв'язку з тим, що одна і та ж дуже подібна мікроскопічна картина ендометрію буває обумовлена ​​різними причинами (О. І. Топчієва 1968). Крім того, тканина ендометрію відрізняється винятковим різноманіттям морфологічних структур, що залежать від рівня стероїдних гормонів, секретогрованих яєчниками в нормі та за патологічних умов, пов'язаних з порушенням ендокринної регуляції.

бібліографічний опис:

html код:

код для вставки на форум:
Патологоанатомічна діагностика стану ендометрію з біопсій: методичні рекомендації / Прянішников В.А., Топчієва О.І. - .

wiki:
/ Прянішніков В.А., Топчієва О.І. - .

ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНА ДІАГНОСТИКА СТАН ЕНДОМЕТРІЯ З БІОПСІЙ

Точна мікроскопічна діагностика по зіскрібках ендометрію має велике значення для повсякденної роботи акушера-гінеколога. Біопсії (зіскоби) ендометрію складають значну частину матеріалу, що спрямовується акушерсько-гінекологічними стаціонарами для мікроскопічного дослідження.

Діагностика з біопсій ендометрію часто представляє великі труднощі у зв'язку з тим, що одна і та ж дуже подібна мікроскопічна картина ендометрію буває обумовлена ​​різними причинами (О. І. Топчієва 1968). Крім того, тканина ендометрію відрізняється винятковим різноманіттям морфологічних структур, що залежать від рівня стероїдних гормонів, що секретуються яєчниками в нормі та за патологічних умов, пов'язаних з порушенням ендокринної регуляції.

Досвід показує, що відповідальна та складна діагностика змін ендометрію по зіскрібках виявляється повноцінною лише за наявності тісного контакту в роботі між патологоанатомом та гінекологом.

Використання гістохімічних методів, поряд з класичними морфологічними методами дослідження, суттєво розширює можливості патологоанатомічної діагностики та включає такі гістохімічні реакції як реакція на глікоген, лужну та кислу фосфатази, моноаміноксидазу та ін. Застосування цих реакцій дозволяє більш точно оцінювати ступінь порушення балансу естрогенів жінки, а також дає можливість визначати ступінь та характер гормоночутливості ендометрію при гіперпластичних процесах та пухлинах, що має велике значення при виборі методів лікування цих захворювань.

МЕТОДИКА ОТРИМАННЯ І ПІДГОТОВКА МАТЕРІАЛУ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Важливе значення для правильної мікроскопічної діагностики по зіскрібках ендометрію має дотримання ряду умов при заборі матеріалу.

Першою умовою є правильне визначення часу, яке є найбільш сприятливим для виробництва вишкрібання. Існують такі показання для проведення вишкрібання:

• а) при стерильності з підозрою на недостатність функції жовтого тіла чи ановуляторний цикл - зіскрібок береться за 2-3 дні до менструації;
• б) при менорагії, коли підозрюється уповільнене відторгнення слизової ендометрію; залежно від тривалості кровотечі зіскрібок береться на 5-10 день після початку менструації;
• в) при дисфункціональних маткових кровотечах типу метрорагний зіскрібок слід брати відразу після початку кровотечі.

Другою умовою є технічно правильне проведення вишкрібання порожнини матки. "Точність" відповіді патологоанатома значною мірою залежить від того, як узятий зіскрібок ендометрію. Якщо для дослідження надходять дрібні, роздроблені шматочки тканини, то дуже важко або навіть неможливо відновити структуру ендометрію. Це можна усунути при правильному творі вишкрібання, метою якого є отримання по можливості великих нероздроблених смужок тканини слизової матки. Це досягається тим, що після проведення кю-ретки по стінці матки вона повинна бути щоразу виведена з цервікального каналу, а отримана при цьому тканина слизової обережно складається на марлю. Якщо кюретка не виводиться щоразу, то відокремлена від стінки матки слизова оболонка при повторних рухах кюретки подрібнюється і частина її залишається в порожнині матки.

Повнедіагностичне вишкрібання матки проводиться після розширення цервікалиного каналу до 10 номера розширювача Гегара. Зазвичай вишкрібання проводиться окремо: спочатку-цервікалиного каналу, а потім порожнини матки. Матеріал поміщається у фіксуючу рідину у дві окремі банки, з позначкою звідки він узятий.

За наявності кровотечі, особливо у жінок, що знаходяться в клімактеричному періоді або в менопаузі, слід вискоблити маленькою кюреткою трубні кути матки, пам'ятаючи, що саме в цих ділянках можуть локалізуватися полі-позні розростання ендометрію, в яких найчастіше зустрічаються ділянки малігнізації.

Якщо при вишкрібанні з матки видалено велику кількість тканини необхідно відправити в лабораторію весь матеріал повністю, а не частину його.

Цугиабо так звані штрихові зіскрібкиберуться у випадках, коли треба визначити реакцію слизової оболонки матки у відповідь секрецію гормонів яєчниками, контролю результатів гормонотерапії, при з'ясуванні причин стерильності жінки. Для отримання цуг користуються маленькою кюреткою без попереднього розширення цервікального каналу. При взятті цуги необхідно провести кюретку до самого дна матки, щоб у смужку штрихового зіскрібка потрапила слизова обгортання зверху до низу, тобто вистилає всі відділи матки. Для отримання правильної відповіді гістолога по цугу, як правило, достатньо мати 1-2 смужки ендометрію.

Методику цугів в жодному разі не слід застосовувати за наявності маткових кровотеч, тому що в таких випадках необхідно мати для дослідження ендометрій із поверхні всіх стінок матки.

Аспіраційна біопсія- отримання шматочків тканини ендометрію шляхом відсмоктування з порожнини матки, може бути рекомендована для масових профілактичних оглядів жінок з метою виявлення передпухлинних станів та раку ендометрію в “групах підвищеного ризику”. Натомість негативні результати аспіраційної біопсії не дозволяю! з упевненістю відкинути початкові форми раку, що безсимптомно протікає. У зв'язку з цим, при підозрі на рак тіла матки найбільш надійним та єдино показаним діагностичним методом залишається [повне вишкрібання порожнини матки (В. А. Мандельштам, 1970).

Після твору біопсії лікар, який посилає матеріал для дослідження, повинен заповнити супровідненапрямок пропонованої нами формі.

У напрямі має бути зазначено:

• а) тривалість менструального циклу, властивого даній жінці (21-28, або 31-денний цикл);
• б) дата початку кровотечі (у термін очікуваної менструації, раніше від терміну або із запізненням). За наявності менопаузи чи аменореї необхідно вказати її тривалість.

Мають також значення дані про:

• а) конституційному типі хворої (ожиріння часто супроводжується патологічними змінами в ендометрії),
• б) ендокринних порушень (діабет, зміни функції щитовидної залози та кори надниркових залоз),
• в) чи піддавалася хвора на гормонотерапію, з приводу чого, яким гормоном і в якому дозуванні?
• г) чи застосовувалися методи гормональної контрацепції, тривалість використання контрацептивів.

Гістологічна обробкаматеріалу 6іопсій включає фіксацію в 10% нейтральному розчині формаліну з подальшим зневодненням і заливкою парафін. Можна використовувати також прискорений метод заливання парафін по Г.А. Меркулову з фіксацією у формаліні, нагрітому до 37°С у термостаті впротягом 1-2 годин.

У повсякденній роботі можна обмежитися забарвленням препаратів гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, муцикарміном або альціановим оітаїм.

Для більш тонкої діагностики стану ендометрію, особливо при вирішенні питань про причину стерильності, пов'язаних з неповноцінною функцією яєчників, а також для визначення гормоночутливості ендометрію при гіперпластичних процесах і пухлинах, необхідно застосування гістохімічних методів, що дозволяють виявляти глікоген, оцінювати активність кислої. низки інших ферментів.

Кріостатні зрізи,отримані з нефіксованої тканини ендометрію, замороженої при температурі рідкого азоту (-196°) можуть бути використані не тільки для дослідження за допомогою звичайних гістологічних методів фарбування (гематоксилін-еозин та ін), але також для визначення вмісту глікогену та активності ферментів у морфологічних структурах слизової матки.

Для проведення гістологічних та гістохімічних досліджень з біопсій ендометрію на кріостатних зрізах патологоанатомічна лабораторія має бути оснащена наступним обладнанням: кріостат марки МК-25, рідкий азот або вуглекислота (“сухий лід”), судини Дьюара (або побутовий термос), PH- на +4 ° С, термостат або водяна баня. Для отримання кріостатних зрізів можна використовувати метод, розроблений В.А.Прянішниковим із співробітниками (1974).

Відповідно до цього методу виділяють такі етапи приготування кріостатних зрізів:

1. Шматочки ендометрію (без попереднього промивання водою та без фіксації) поміщають на смужку фільтрувального паперу, змоченою водою, і обережно опускають у рідкий азот на 3-5 секунд.
2. Фільтрувальний папір із замороженими в азоті шматочками ендометрію переносять у камеру кріостата (-20°С) і обережно за допомогою кількох крапель води приморожують до блокоутримувача мікротому.
3. Отримані в кріостаті зрізи товщиною 10 мкм монтують в камері кріостата на охолоджене предметне або покривне скло.
4. Розправлення зрізів здійснюється шляхом танення зрізів, що досягається дотиком теплого пальця до нижньої поверхні скла.
5. Скло з розтанутими зрізами швидко (не слід давати зрізам замерзнути знову) виймають з камери кріостата, підсушують на повітрі. :1:1.
6. Фіксовані середовища забарвлюють гематоксилін-еозином, зневоднюють, просвітлюють і укладають у полістирол або бальзам. Вибір рівня досліджуваної гістологічної структури ендометрію проводиться на тимчасових препаратах (нефіксованих кріостатних зрізах), забарвлених толуїдиновим синім або метиленовим синім та ув'язнених у краплі води. Їхнє виготовлення займає 1-2 хвилини.

Для гістохімічного визначення вмісту та локалізації глікогену підсушені на повітрі кріостатні зрізи фіксують в охолодженому до +4°С ацетоні протягом 5 хвилин, підсушують на повітрі і фарбують за методом Мак-Мануса (Пірс 1962).

Для виявлення гідролітичних ферментів (кисла та лужна фосфатаза) використовують кріостатні зрізи, фіксовані в охолодженому до температури +4°С 2%. розчин нейтрального формаліну протягом 20-30 хвилин. Після фіксації зрізи обполіскують у воді і занурюють в інкубаційний розчин виявлення активності кислої або лужної фосфатаз. Кисла фосфатаза визначається методом Барка і Андерсона (1963), а лужна фосфатаза-методом Берстона (Берстон, 1965). Перед укладанням зрізи можна дофарбовувати гематоксиліном. Зберігати препарати необхідно в темному місці.

ЗМІНИ В ЕНДОМЕТРІЇ, СПОСТЕРЕЖУВАНІ НА ПРОТЯГУ ДВОФФАЗНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ

Слизова оболонка матки, що вистилає її різні ділянки - тіло, перешийок і шийку, - має в кожному з цих відділів типові. гістологічні та функціональні особливості.

Ендометрій тіла матки складається з двох шарів: базального, глибшого, розташованого безпосередньо на міометрії і поверхневого-функціонального.

Базальнийшар містить нечисленні вузькі залози, вистелені циліндричним однорядним епітелієм, клітини якого мають овальні ядра, що інтенсивно забарвлюються гематоксиліном. Реакція тканини базального шару на гормональні дії виражена слабко та непостійно.

З тканини базального шару відбувається регенерація функціонального шару після різних порушень його цілісності: відторгнення в менструальну фазу циклу, при дисфункційних кровотечах, після абортів, пологів, а також після вишкрібання.

Функціональнийшар є тканиною з особливою, біологічно обумовленою високою чутливістю до статевих стероїдних гормонів-естрогенів та гестагенів, під впливом яких змінюється його структура та функція.

Висота функціонального шару у статевозрілих жінок коливається в залежності від фази менструального циклу: близько 1 мм на початку фази проліферації і до 8 мм у фазі секреції-наприкінці 3-го тижня циклу. У цьому періоді у функціональному шарі найбільш чітко позначаються глибокий, спонгіозний шар, де залози розташовані більш тісно, ​​і поверхнево-компактний, в якому переважає цитогенна строма.

В основі циклічних змін морфологічної картини ендометрію, що спостерігаються протягом менструального циклу, лежить здатність статевих стероїдів-естрогенів викликати характерні зміни в структурі та поведінці тканини слизової тіла матки.

Так, естрогенистимулюють проліферацію клітин залоз і строми, сприяють регенераторним процесам, мають судинорозширювальну дію і підвищують проникність капілярів ендометрію.

Прогестеронвпливає на ендометрій тільки після попереднього впливу естрогенів. У цих умовах гестагени (прогестерон) викликають: а) секреторні зміни в залозах; б) децидуальну реакцію клітин строми; в) розвиток спіральних судин у функціональному шарі ендометрію.

Вказані вище морфологічні ознаки були покладені в основу морфологічного поділу менструального циклу па фази та стадії.

Відповідно до сучасних уявлень менструальний цикл поділяють на:

• 1) фаза проліферації:
  • Рання стадія – 5-7 день
  • Середня стадія – 8-10 день
  • Пізня стадія – 10-14 день
• 2) фаза секреції:
  • Рання стадія (перші ознаки секреторних перетворень) – 15-18 день
  • Середня стадія (найбільш виражена секреція) – 19-23 день
  • Пізня стадія (початок регрес) - 24-25 день
  • Регрес з ішемією – 26-27 день
• 3) фаза кровотечі – менструація:
  • Десквамація – 28-2 день
  • Регенерація – 3-4 день

При оцінці змін, що відбуваються в ендометрії відповідно до днів менструального циклу, необхідно враховувати:

• 1) тривалість циклу у даної жінки (28- або 21-денний цикл);
• 2) термін овуляції, що відбулася, який в нормальних умовах спостерігається в середньому від 13 до 16-го дня циклу; (тому залежно від часу овуляції структура ендометрію тієї чи іншої стадії фази секреції коливається в межах 2-3 днів).

Фаза проліферації триває 14 днів, однак і в фізіологічних умовах вона може бути подовженою або укороченою в межах 3 днів. Зміни, що спостерігаються в ендометрії фази проліферації, виникають в результаті дії наростаючої кількості естрогенів, що секретуються фолікулом, що росте і дозріває.

Найбільш виражені морфологічні зміни фазу проліферації відзначаються в залозах. У ранній стадії залози мають вигляд прямих або зліпка звивистих трубочок з вузьким просвітом, контури залоз округлі або овальні. Епітелій залоз однорядний низький циліндричний, ядра овальні, розташовані в основі клітин інтенсивно пофарбовані гематоксиліном. У пізній стадії залози набувають звивистих, іноді штопороподібних обрисів з дещо розширеним просвітом. Епітелій стає високим призматичним, відзначається велика кількість мітозів. В результаті інтенсивного поділу та збільшення кількості епітеліальних клітин ядра їх перебувають на різному рівні. Для клітин епітелію залоз ранньої фази проліферації характерна відсутність глікогену та помірна активність лужної фосфатази. До кінця фази проліферації в залозах відзначається поява дрібних пилоподібних гранул глікогену та висока активність лужної фосфатази.

У стромі ендометрію протягом фази проліферації відбувається збільшення клітин, що діляться, а також тонкостінних судин.

Структури ендометрію, що відповідають фазі проліферації, що спостерігаються у фізіологічних умовах у першу половину двофазного нікла, можуть відображати. Гормональні порушення, якщо вони виявляються:

• 1) під час другої половини менструального циклу; це може вказувати на ановуляторний однофазний цикл або на ненормальну, подовжену фазу проліферації із запізнілою овуляцією.
• 2) при залізистій гіперплазії ендометрію в різних ділянках гіперплазованої слизової оболонки;
• 3) три дисфункціональних маткових кровотечах у жінок у будь-якому віці.

Фаза секреції безпосередньо пов'язана з гормональною активністю менструального жовтого тіла і відповідною секрецією прогестерону триває 14±1 днів. Укорочення або подовження фази секреції більш ніж на два дні у жінок, які перебувають у репродуктивному періоді, слід розглядати як патологічний стан, оскільки такі цикли виявляються стерильними.

Протягом першого тижня фази секреції день овуляції визначається за змінами в епітелії залоз, у той час як у другому тижні цей день найбільш точно може бути визначений за станом клітин строми ендометрію.

Так, на 2-й день після овуляції (16-й день циклу) в епітелії залоз з'являються субнуклеарні вакуолі.На 3 день після овуляції (17 день циклу) субнуклеарні вакуолі відтісняють ядра в апікальні відділи клітин, в результаті чого останні знаходяться на одному рівні. На 4-й день після овуляції (18-й день циклу) вакуолі частково пересуваються з базальних відділів в апікальні і до 5-го дня (19-й день циклу) практично всі вакуолі переміщуються в апікальні відділи клітин, а ядра-зміщуються в базаль -ні відділи. У наступні 6-й, 7-й та 8-й дні після овуляції, тобто на 20-й, 21-й та 22-й дні циклу в клітинах епітелію залоз відзначаються виражені процеси апокринової секреції, в результаті якої апікальні “ раю клітин мають як би зазубрини, нерівні. Просвіт залоз у цей період зазвичай розширений, заповнений еозинофілиним секретом, стінки залоз стають складчастими. На 9-й день після овуляції (23-й день менструального циклу) секрецію залоз закінчено.

Використання гістохімічних методів дозволило встановити, що субнуклеарні вакуолі містять великі гранули глікогену, які протягом ранньої та на початку середньої стаді фази секреції викидаються шляхом апокринової секреції у просвіт залоз. Поряд з глікогеном у просвіті залоз містяться також кислі мукополісахариди. У міру накопичення глікогену та секреції його в просвіт залоз відбувається виразне зниження активності лужної фосфатази у клітинах епітелію, яка практично повністю зникає до 20-23 дня циклу.

У строміхарактерні зміни для фази секреції починають з'являтися на 6-й, 7-й день після овуляції (20-й, 21-й день циклу) у вигляді периваскулярної децидуаподібної реакції. Найбільш виражена ця реакція в клітинах строми компактного шару і супроводжується збільшенням цитоплазми клітин, вони набувають полігональних або округлих обрисів, відзначається накопичення глікогену. Характерною для цієї стадії фази секреції є поява клубків спіральних судин не тільки в глибоких відділах функціонального шару, але і в поверхневому компактному шарі.

Слід наголосити, що наявність спіральних артерій у функціональному шарі ендометрію є однією з найбільш достовірних ознак, що визначають повноцінний гестагенний ефект.

Навпаки, субнуклеарна вакуолізація в епітелії залоз не завжди є ознакою, що вказує на овуляцію і секрецію прогестерону, що відбулася, жовтим тілом.

Субнуклеарні вакуолі можуть іноді виявлятися в залозах змішаното гіпопластичного ендометрію при д.іс-функціональних маткових кровотечах у жінок будь-якого віку, включаючи і період менопаузи (О. І. Топчієва, 1962). Однак, в ендометрії, де виникнення вакуолей не пов'язане з овуляцією, вони містяться в окремих залозах або групі залоз як правило тільки в частині клітин. Самі вакуоля мають різну величину, найчастіше вони дрібні.

У пізній стадії фази секреції, з 10-го дня після ову-ляшії, тобто на 24-й день циклу, у зв'язку з початком регресу жовтого тіла та зниженням рівня прогестерону в крові в ендометрії спостерігаються морфологічні ознаки регресу, а на 26 -й та 27-й день приєднуються ознаки ішемії. В результаті зморщування строми функціонального шару залози набувають зіркоподібних обрисів на поперечних зрізах і пилкоподібних на поздовжніх.

У фазу кровотечі (менструації) в ендометрії відбуваються процеси десквамації та регенерації. Морфологічною ознакою, характерною для ендометрію менструальної фази, є наявність, у пронизаній крововиливами, тканини, що розпалися, спалися залоз або їх уривків, а також клубків спіральних артерій. Повне відторгнення функціонального шару зазвичай закінчується на третій день циклу.

Регенерація ендометрію відбувається за рахунок проліферації клітин базальних відділів залоз та закінчується протягом 24-48 годин.

ЗМІНИ ЕНДОМЕТРІЮ ПРИ ПОРУШЕННІ ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ ЯЄЧНИКІВ

З точки зору етіології, патогенезу, а також з урахуванням клінічних симптомів морфологічні зміни в ендометрії, що виникають при порушенні ендокринної функції яєчників, можуть бути поділені на три групи:

1. Зміни ендометрію при порушенні секреції естрогеннихгормонів.
2. Зміни в ендометрії у разі порушення секреції прогестативнихгормонів.
3. Зміни ендометрію змішаного типу, в якому одночасно зустрічаються структури, що відображають вплив естрогенних і прогестативних гормонів.

Незалежно від характеру перелічених вище порушень ендокринної функції яєчників, найбільш поширеними симптомами, з якими зустрічаються клініцисти та морфологи маткові кровотечі та аменорея.

Особливе місце за своїм винятково важливим клінічним значенням займають маткові кровотечі у жінок. менопаузі,оскільки серед різноманітних причин, що викликають такі кровотечі, близько 30% виявляються злоякісними новоутвореннями ендометрію (В. А. Мандельштам 1971).

1. Зміни ендометрію при порушенні секреції естрогенних гормонів

Порушення секреції естрогенних. гормонів проявляється у двох основних формах:

а) у недостатній кількості естрогенів та утворенні нефункціонуючого (спочиваючого) ендометрію.

У фізіологічних умовах ендометрій, що покоїться, короткочасно існує під час менструальних циклів-після регенерації слизової перед початком проліферації. Нефункціонуючий ендометрій. Спостерігається також у жінок похилого віку при згасанні гормональної функції яєчників і є стадією переходу в атрофічний ендометрій. Морфологічні ознаки нефункціонуючого ендометрію – залози мають вигляд прямих або злегка звивистих трубочок. Епітелій низький, циліндричний, цитоплазма базофільна, ядра подовжені, займають більшу частину клітини. Мітози відсутні або трапляються вкрай рідко. Строма багата на клітини. При протресуванні цих змін ендометрій з нефункціонуючого перетворюється на атрофічний з дрібними залозами, вистеленими кубічним епітелієм.

б) у тривалій секреції естрогенів із персистуючих фолікулів, що супроводжується ановуляторними монофазними циклами. Подовжені однофазні цикли, що виникають внаслідок тривалої персистенції фолікула, призводять до розвитку дисгормональної проліферації ендометрію типу залізистоїабо залізистокістознийгіперплазії.

Як правило, ендометрій при дисгормональній проліферації потовщено, висота його досягає 1-1,5 см і більше. Мікроскопічно відсутній поділ ендометрію на шари-компактний та спонгіозний, немає також правильності розподілу залоз у стромі; характерці кистевидно розширені залози. Кількість залоз (точніше залізистих трубочок) не збільшується (на противагу атиповій залізистій гіперплазії - аденоматозу). Але у зв'язку з посиленою проліферацією залози набувають звивистої форми і на зрізі, що проходить через окремі витки однієї і тієї ж залозистої трубочки, створюється враження великої кількості залоз.

Структура залізистої гіперплазії ендометрію, в якій не міститься кистевидно розширених залоз, називається простою гіперплазією.

Залежно від виразності проліферативних процесів залізисту гіперплазію ендометрію ділять на “активну” і “спокійну” (які відповідають станам “гострої” та “хронічної” естрогенії). Для активної форми характерна велика кількість мітозів як у клітинах епітелію залоз, так і в клітинах строми, висока активність лужної фосфатази та поява скупчень “світлих” клітин у залозах. Всі ці ознаки вказують на інтенсивну естрогенну стимуляцію (“гостра естрогенія”).

"Спокою" форма залізистої гіперплазії, що відповідає стану "хронічної естротенії" виникає в умовах тривалого впливу па ендометрій низького рівня естрогенних гормонів. У цих умовах тканина ендометрію набуває рис подібності до спокою, нефункціонуючого ендометрію: ядра епітелію інтенсивно забарвлені, цитоплазма базофільна, мітози дуже рідкісні або не зустрічаються зовсім. "Спокою" форма залізистої гіперплазії найбільш часто спостерігається в клімактеричному періоді-при згасанні оваріальної функції.

Слід пам'ятати, що виникнення залізистої гіперплазії – особливо її активної форми – у жінок через багато років.

Необхідно мати на увазі також, що дисгормональна проліферація ендометрію може виникнути і за наявності циліоепітеліальних і псевдомуцинозних кістом яєчника, як малігнізованих так і доброякісних, а також при деяких інших новоутвореннях яєчника, наприклад при пухлини Бреннера (М. Ф9 Г1).

2. Зміни ендометрію при порушенні секреції гестагенів

Порушення секреції гормонів менструального жовтого тіла з'являється як у вигляді недостатньої секреції прогестерону, так і при його посиленій і тривалій секреції (персистенція жовтого тіла).

Гіполютеїнові цикли при недостатності жовтого тіла у 25% випадків бувають укороченими; овуляція зазвичай настає своєчасно, але секреторна фаза може бути укорочена до 8 днів. менструація, Що Настає раніше часу, пов'язана з передчасною загибеллю неповноцінного жовтого тіла і припиненням секреції протестерону.

Гістологічні зміни в ендометрії при гіполютеїнових циклах полягають у нерівномірному та недостатньому секреторному перетворенні слизової оболонки. Так, наприклад, незадовго перед настанням менструації, на 4-му тижні циклу, поряд з залозами, властивими пізньої стадії фази секреції, є залози, що різко відстають у своїй секреторній функції і відповідають тільки початку фазисекреції.

Предецидуальні перетворення сполучнотканинних клітин будуми бувають виражені вкрай слабо або відсутні зовсім, спіральні судини – недорозвинені.

Персистенція жовтого тіла може супроводжуватися повноцінною секрецією прогестерону і подовженням фази секреції. Крім того, трапляються випадки зі зниженою секрецією прогестерону шерсистирующим жовтим тілом.

У першому випадку зміни, що виникають в ендометрії, були названі ультраменструальною гіпертрофієюі мають подібність до структур, що спостерігаються при вагітності раннього терміну. Слизова оболонка потовщена до 1 см, секреція інтенсивна, є виражене децидуаподібне перетворення строми та розвиток спіральних артерій. Диференціальна діагностика з порушеною вагітністю (у жінок репродуктивного віку) – вкрай скрутна. Наголошують на можливості виникнення подібних змін та ендометрії жінок клімактеричного періоду (у яких вагітність можна виключити).

У разі зниження гормональної функції жовтого тіла, коли воно піддається неповному поступовому регресу, процес відторгнення ендометрію сповільнюється та супроводжується подовженням фазикровотечі у вигляді менорагії.

Мікроскопічна картина зіскрібків ендометрію, отриманих при таких кровотечах після 5-го дня, представляється дуже строкатою: в зіскрібку виявляються ділянки тканини, що некротизується, ділянки в стані зворотного розвитку, секреторний і проліферативний ендометрій. Такі зміни в ендометрії можуть бути виявлені у жінок з ациклічними дисфункціональними маточними кровотечами, що знаходяться в клімактеричному періоді.

Іноді вплив низьких концентрацій прогестерону призводить до уповільнення його відторгнення, інволюції, тобто зворотного розвитку глибоких відділів функціонального шару. Цей процес створює умови для повернення ендометрію до тієї вихідної структури, яка була перед початком циклічних змін і зустрічається три аменореї, обумовленої так званими прихованими циклами або прихованою менструацією (Е. І. Кватер 1961).

3. Ендометрій "змішаного типу"

Ендометрій називають змішаним, якщо в його тканині містяться структури, що одночасно відображають вплив естрогенних і гестагенних гормонів.

Розрізняють дві форми змішаного ендометрію: а) змішаний гіпопластичний; б) змішаний гіперпластичний.

Будова змішаного гіпопластичного ендометрію представляє строкату картину: функціональний шар слабо розвинений і представлений залозами індиферентного типу, а також ділянками з секреторними змінами, мітози зустрічаються вкрай рідко.

Такий ендометрій зустрічається у жінок репродуктивного віку з гіпофункцією яєчників, у жінок у клімактеричному періоді з дисфункціональними матковими кровотечами, при кровотечах у менопаузі.

До гіперпластичного змішаного ендометрію може бути віднесено залізисту гіперплазію ендометрію з вираженими ознаками впливу гестагенних гормонів. Якщо серед тканин залізистої гіперплазії ендометрію поряд з типовими залозами, що відображають естрогенний ефект, є ділянки з групами залоз, у яких секреторні ознаки, то таку структуру ендометрію називають - змішаною формою залізистої гіперплазії. Поряд із секреторними змінами в залозах, спостерігаються також зміни в стромі, а саме: осередкове децидуаподібне перетворення сполучнотканинних клітин та утворення клубків спіральних судин.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ І РАК ЕНДОМЕТРІЯ

Незважаючи на велику суперечливість даних про можливість виникнення раку ендометрію на тлі залізистої гіперплазії, більшість авторів вважає, що можливість прямого переходу залізистої гіперплазії в рак ендометрію малоймовірна (А. І. Серебров 1968; Я. В. Бохмаї 1972), проте на відміну від звичайної (типової) залізистої гіперплазії ендометрію атипова форма (аденоматоз) багатьма дослідниками розглядається як предрак (А. І. Серебров 1968, Л. А. Новікова 1971 та ін.).

Аденоматоз є патологічною проліферацією ендометрію, в якій втрачаються риси, властиві гормональній гіперплазії і з'являються атипові структури, що мають схожість зі злоякісними розростаннями. Аденоматоз поділяють за поширеністю на дифузний та осередковий, а за вираженістю проліферативних процесів - на нерізку та виражену форми (Б.І. Залізної, 1972).

Незважаючи на значне розмаїття морфологічних ознак аденоматозу, більшість форм патологоанатома, що зустрічаються в практиці, має ряд характерних морфологічних ознак.

Залізи бувають сильно звивистими, нерідко мають численні розгалуження з численними сосочкоподібними виступами в просвіт. Місцями залози тісно розташовані один біля одного, майже не поділяючись сполучною тканиною. Епітеліальні клітини мають великі або овальні, подовжені, ядра, що блідо забарвлюються, з ознаками поліморфізму. Структури, що відповідають аденоматозу ендометрію, можуть виявлятися на великому протязі або на обмежених ділянках на тлі залізистої гіперплазії ендометрію. Іноді в залозах виявляються гнізді розташовані групи світлих клітин, що мають морфологічну схожість із плоским епітелієм - аденоакантоз. Вогнища псевдоплоскоклітинних структур різко відмежовані від циліндричного епітелію залоз і сполучнотканинних клітин строми. Такі осередки можуть зустрічатися не тільки при аденоматозі, але і при аденокарциномі ендометрію (аденоакантома). При деяких рідкісних формах аденоматозу в епітелії залоз відзначається скупчення великої кількості світлих клітин (миготливий епітелій).

Значні труднощі виникають у морфолога під час спроби проведення диференціальної діагностики між вираженими проліферативними формами аденоматозу та високодиференційованими варіантами раку ендометрію. Для виражених форм аденоматозу характерні інтенсивна проліферація та атипізм залозистого епітелію у вигляді збільшення розмірів клітин та ядер, що дозволило Хертигу із співавт. (1949) назвати такі форми аденоматозу "нульовою стадією" раку ендометрію.

Однак у зв'язку з відсутністю чітких морфологічних критеріїв цієї форми раку ендометрію (на відміну від аналогічної форми раку шийки матки) використання цього терміну при діагностиці по зіскрібках ендометрію не виправдовується (Е. Новак 1974, Б. І. Железнов 1973).

Рак ендометрію

Більшість існуючих класифікацій епітеліальних злоякісних пухлин ендометрію засновано на принципі ступеня вираженості диференціювання пухлини (М.Ф. Глазунов, 1947; П.В. Симповський та О.К. Хмельницький, 1963; Є.Н. Петровський, 1964; Н.А. , 1969).

Цей принцип покладено основу.останньої Міжнародної класифікації раку ендометрію, розробленої групою експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я (Поулсен і Тейлор, 1975).

Відповідно до цієї класифікації виділяють такі морфологічні форми раку ендометрію:

• а) Аденокарцинома (високо-, помірно- та низькодиференційовані форми).
• б) Світлоклітинна (мезонефроїдна) аденокарцинома.
• в) Плоскоклітинний рак.
• г) Залізисто-плоскоклітинний (мукоепідермоїдний) рак.
• д) Недиференційований рак.

Необхідно наголосити, що більше 80% злоякісних епітеліальних пухлин ендометрію складають аденокарциноми різного ступеня диференціювання.

Відмінною рисою пухлин з гістологічними будовами високодиференційованих раків ендометрію є те, що залізисті структури пухлини, хоч і мають ознаки атипії, проте нагадують звичайний ендометріальний епітелій. Залізисті розростання ендометрію епітелію з папілярними виростами оточені мізерними прошарками сполучної тканини з незначною кількістю судин. Залізи вистелені високо- і низько-призматичним епітелієм зі слабо вираженим поліморфізмом і відносно мітозами, що рідко зустрічаються.

У міру зниження диференціювання залізисті раки втрачають ознаки, властиві ендометріальному епітелію, в них починають переважати залізисті структури альвеолярної, трубчастої або папілярної будови, які не відрізняються за своєю будовою від раку іншої локалізації.

За гістохімічними ознаками високодиференційовані залізисті раки нагадують епітелій ендометрію, оскільки у значному відсотку містять глікоген та дають реакцію на лужну фосфатазу. Крім того, зазначені форми раку ендометрію мають високу чутливість до гормонотерапії препаратами синтетичних гестагенів (17-оксипрогестерон капроноат), під дією яких у пухлинних клітинах розвиваються секреторні зміни, накопичується глікоген, знижується активність лужної фосфатази (В. А. Прянішников, В. А. Прянишников). Бохман, О. Ф. Чепік 1976). Значно рідше подібний диференціюючий ефект гестагенів розвивається в клітинах помірно диференційованих раків ендометрію.

ЗМІНИ В ЕНДОМЕТРІЇ ПРИ ПРИЗНАЧЕННІ ГОРМОНАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

В даний час у гінекологічній практиці широко використовуються препарати естрогенів та гестагенів для лікування дисфункціональних маткових кровотеч, деяких форм аменореї, а також як протизаплідні засоби.

Використовуючи різні поєднання естрогенів і гестагенів можна штучно отримати в ендометрії людини морфологічні зміни, властиві тій чи іншій фазі менструального циклу при яєчниках, що нормально функціонують. Принципи, що лежать в основі гормонотерапії дисфункціональних маткових кровотеч та аменореї, базуються на загальних закономірностях, властивих дії естрогенів та гестагенів на нормальний ендометрій людини.

Введення естрогенів призводить, залежно від тривалості та дози, до розвитку в ендометрії проліферативних процесів аж до залізистої гіперплазії. При тривалому застосуванні естрогенів на фоні проліферації можуть виникати рясні ациклічні маткові кровотечі.

Введення прогестерону у проліферативній фазі циклу призводить до гальмування проліферації епітелію залоз та пригнічує овуляцію. Дія прогестерону на ендометрій, що проліферує, залежить від тривалості введення гормону і проявляється у вигляді наступних морфологічних змін:

• - стадія "зупинилася проліферації" в залозах;
• - атрофічні зміни в залозах з децидуаподібним перетворенням клітин строми;
• - атрофічні зміни в епітелії залоз та стромі.

При спільному введенні естрогенів та гестагенів зміни в ендометрії залежать від кількісного співвідношення гормонів, а також тривалості їх введення. Так, для ендометрію, що проліферує під впливом естрогенів, щоденна доза прогестерону, що викликає секреторні зміни в залозах у вигляді накопичення гранул глікогену, становить 30 мг. За наявності вираженої залізистої гіперплазії ендометрію для досягнення аналогічного ефекту необхідно вводити по 400 мг прогестерону щодня (Далленбах-Хельвіг, 1969).

Для морфолога та клініциста-гінеколога важливо знати, що добір дозування естрогенів та гестагенів при лікуванні порушень менструального циклу та патологічних станів ендометрію повинен проводитись під гістологічним контролем шляхом забору повторних цугів ендометрію.

При використанні комбінованих гормональних контрацептивів у нормальному ендометрії жінки відбуваються закономірні морфологічні зміни, які в першу чергу залежать від тривалості застосування препарату.

Насамперед спостерігається укорочення проліферативної фази з розвитком неповноцінних залоз, у яких надалі розвивається абортивна секреція. Ці зміни пов'язані з тим, що при прийомі даних препаратів гестагени, що містяться в них, гальмують процеси проліферації в залозах, в результаті чого останні не досягають свого повного розвитку, як це має місце при нормальному циклі. Секреторні зміни, що розвиваються в таких залозах, мають абортивний невиражений характер,

Іншою типовою рисою змін в ендометрії при прийомі гормональних контрацептивів є різко виражена осередковість, строкатість морфологічної картини ендометрію, а саме: існування різних ступеня зрілості ділянок залоз і строми, що не відповідають дню циклу. Ці закономірності характерні як проліферативної, так секреторної фаз циклу.

Таким чином, прийом комбінованих гормональних контрацептивів в ендометрії жінок виникають виражені відхилення від морфологічної картини ендометрію відповідних фаз нормального циклу. Однак, як правило, після відміни препаратів відзначається поступове та повне відновлення морфологічної структури слизової матки (виняток становлять лише випадки, коли препарати приймалися дуже тривало-10-15 років).

ЗМІНИ В ЕНДОМЕТРІЇ, ВИНИКАЮЧІ ПРИ ВАГІТНОСТІ І ЇЇ ПЕРИВАННІ

При настанні вагітності імплантація заплідненої яйцеклітини - бластоцисти відбувається на 7-й день після овуляції, тобто на 20-й - 22-й день менструального циклу. Саме тоді перецидуальна реакція строми ендометрію буває виражена дуже слабко. Найбільш швидке утворення децидуальної тканини відбувається у зоні імплантації бластоцисти. Що стосується змін ендометрію за межами імплантації, то децидуальна тканина стає чітко вираженою лише з 16-го дня після овуляції і запліднення, тобто при затримці менструації на 3-4 дні. Це спостерігається в ендометрії однаково як при вагітності маткової, так і позаматкової.

У децидуальній оболонці, що вистилає стінки матки на її протязі, за винятком зони імплантації бластоцисти, розрізняють компактний шар і спонгіозний шар.

У компактному шарі децидуалиюй тканини на ранніх термінах вагітності зустрічаються два типи клітин: великі, пухиркоподібні з ядром, що блідо-барвиться, і дрібніші клітини овальної або полігональної форми з більш темним ядром. Великі децидуальні клітини є кінцевою формою розвитку дрібних клітин.

Спонгіозний шар відрізняється від компактного виключно сильним розвитком залоз, які тісно прилягають один до одного і утворюють тканину, загальний вигляд якої може мати деяку схожість з аденомою.

При гістологічній діагностиці по зіскрібках і тканинах, що виділилися спонтанно з порожнини матки, необхідно розрізняти клітини трофобласта від децидуальних клітин, особливо коли питання стоїть про диференціальну діагностику між матковою та позаматковою вагітністю.

Клітини трофобласту,складові пласт, поліморфні з переважанням дрібних полігональних. У пласті відсутні судини, волокнисті структури, лейкоцити. Якщо серед клітин, що становлять пласт, зустрічаються поодинокі великі синтиційні освіти, це відразу вирішує питання належності його до трофобласту.

Клітини децидуальноїтканини також мають різні розміри, але вони більші, овальні. Цитоплазма гомогенна, бліда; ядра бульбашкоподібні. У пласті децидуалії тканини містяться судини і лейкоцити.

При порушенні вагітності сформована тканина децидуальної болочки некротизується і зазвичай повністю відторгається. Якщо вагітність порушується в ранні терміни, коли децидуальна тканина ще остаточно нерозвинена, то вона піддається зворотному розвитку. Безперечною ознакою того, що тканина ендометрію піддавалася зворотному розвитку після вагітності, порушеної в ранні терміни, є наявність у функціональному шарі клубків спіральних артерій. Характерною, але не абсолютною ознакою є також наявність феномену Аріаса-Стелли (поява в залозах клітин з дуже великим гіперхромним ядром).

При порушенні вагітності одним з найважливіших питань, на яке доводиться відповідати морфологу, є питання про маткову або позаматкову вагітність. Абсолютними ознаками маткової вагітності є наявність у зіскрібку ворсин хоріону, децидуальної тканини з інвазією хоріального епітелію, відкладення фібриноїду у вигляді вогнищ та тяжів у децидуальній тканині та у стінках венозних судин.

У тих випадках, коли в зіскрібку виявляються децидуальна тканина без елементів хоріону, то це можливо і при матковій і позаматковій вагітності. У зв'язку з цим як морфологу, так і лікаря-клініциста слід пам'ятати, що якщо вишкрібання проводилося не раніше ніж через 50 днів після останньої менструації, коли область розташування плодового яйця досить велика, то при матковій формі вагітності ворсини хоріону виявляються майже завжди. Відсутність їх дає підстави припускати позаматкову вагітність.

При більш ранньому терміні вагітності відсутність у зіскрібку елементів хоріону далеко не завжди вказує на позаматкову вагітність, тому що при цьому не можна виключити непомічений спонтанний викидень: під час кровотечі маленьке плодове яйце могло повністю виділитися ще до вишкрібання.

Всесоюзний науково-методичний Центр патологоанатомічної служби Інституту морфології людини АМН СРСР
Ленінградський Державний орден Леніна Інститут удосконалення лікарів ім. С.М. Кірова
I Ленінградський орден Трудового Червоного Прапора медичний інститут ім. І. П. Павлова

Редактор – професор О. К. Хмельницький

Згорнути

Ендометрій – зовнішній слизовий шар, що вистилає порожнину матки. Він повністю гормонозалежний, і саме він зазнає найбільших змін у ході менструального циклу, саме його клітини відриваються і виходять разом із виділеннями під час місячних. Всі ці процеси йдуть відповідно до певних фаз, і відхилення у проходженні або тривалості цих фаз можна вважати патологією. Проліферативний ендометрій – висновок, який часто можна побачити в описі УЗД – це ендометрій у проліферативній фазі. Про те, що це за фаза, які стадії має та чим характеризується, розказано в даному матеріалі.

Визначення

Що це таке? Проліферативна фаза – це стадія активного поділу клітин будь-якої тканини (при цьому її активність не перевищує нормальну, тобто не є патологічною). Внаслідок цього процесу тканини відновлюються, регенерують, розростаються. При розподілі з'являються нормальні, неатипові клітини, у тому числі формується здорова тканина, у разі, ендометрій.

Але у випадку з ендометрієм – це процес активного збільшення слизової оболонки, її потовщення. Такий процес може бути спричинений як природними причинами (фазою менструального циклу), так і патологічними.

Варто зазначити, що проліферація – термін, який застосовується не тільки до ендометрію, але й до деяких інших тканин в організмі.

Причини

Ендометрій проліферативного типу, найчастіше, з'являється тому, що в ході місячних відторглося безліч клітин функціональної частини ендометрію, що оновлюється. Внаслідок чого він значно потоншився. Особливості циклу такі, що для наступу наступних менструацій цей слизовий шар повинен відновити свою товщину функціонального шару, інакше оновлюватися не буде чому. Саме це відбувається в проліферативної стадії.

У деяких випадках такий процес може бути спричинений патологічними змінами. Зокрема, гіперплазія ендометрію (захворювання, здатне, без належного лікування, вести до безпліддя), також характеризується посиленим поділом клітин, що веде до потовщення функціонального шару ендометрію.

Фази проліферації

Проліферація ендометрію – нормальний процес, який відбувається з проходженням кількох стадій. Ці стадії завжди присутні в нормі, відсутність або порушення протікання якоїсь із цих стадій говорить про початок розвитку патологічного процесу. Фази проліферації (рання, середня та пізня) різняться залежно від швидкості поділу клітин, характеру розростання тканин тощо.

Усього процес триває близько 14 днів. За цей час починають дозрівати фолікули, вони виробляють естроген, і саме під дією цього гормону відбувається розростання.

Рання

Ця стадія протікає приблизно з п'ятого до сьомого дня менструального циклу. На ній слизова оболонка має такі ознаки:

1. На поверхні шару є епітеліальні клітини;
2. Залізи витягнуті, прямі, у перерізі овальні або круглі;
3. Залізистий епітелій низький, а ядра інтенсивного кольору і знаходяться біля основи клітин;
4. Клітини строми мають форму веретена;
5. Кровоносні артерії не звиті зовсім або звиті мінімально.

Рання стадія закінчується через 5-7 днів після закінчення місячних.

Середня

Це коротка стадія, яка триває приблизно два дні у проміжку з восьмого по десятий день циклу. На цій стадії ендометрій зазнає подальших змін. Він набуває таких особливостей і характеристик:

• Епітеліальні клітини, якими вистелений зовнішній шар ендометрію, мають призматичний вигляд, вони високі;
• Залізи стають трохи більш звивистими порівняно з попередньою стадією, їх ядра менш яскраво забарвлені, вони стають більшими, стійкої тенденції до якогось їхнього розташування немає - всі вони знаходяться на різних рівнях;
• Строма стає набрякою та пухкою.

Ендометрій середньої стадії фази секреції характеризується появою деякої кількості клітин, що утворилися способом непрямого поділу.

Пізня

Ендометрій пізньої стадії проліферації характеризується звивистими залозами, ядра всіх клітин яких розташовані на різних рівнях. Епітелій має один шар та багато рядів. У ряді клітин епітелію виникають вакуолі з глікогеном. Судини також звивисті, стан строми такий же, як на попередній стадії. Ядра клітин круглі, великого розміру. Триває така стадія з одинадцятого по чотирнадцятий день циклу.

Фази секреції

Фаза секреції настає майже відразу після проліферації (або через 1 день) і нерозривно пов'язана з нею. У ній також виділяється ряд стадій – рання, середня та пізня. Вони характерні рядом типових змін, які готують ендометрій та організм загалом до менструальної фази. Ендометрій секреторного типу щільний, гладкий, причому це стосується як базального, так і функціонального шарів.

Рання

Ця стадія триває приблизно з п'ятнадцятого по вісімнадцятий день циклу. Для неї характерна слабка секреція. На цій стадії вона лише починає розвиватися.

Середня

У цій стадії секреція протікає максимально активно, особливо у середині фази. Невелике згасання секреторної функції спостерігається лише наприкінці цієї стадії. Триває вона з двадцятого по двадцять третій день

Пізня

Для пізньої стадії фази секреції характерне поступове згасання секреторної функції, з повним сходженням нанівець у самому кінці цієї стадії, після чого у жінки починаються місячні. Триває цей процес 2-3 дні у період із двадцять четвертого по двадцять восьмий день. Варто відзначити особливість, характерну для всіх стадій – вони тривають по 2-3 дні, причому точна тривалість залежить від того, скільки днів у менструальному циклі конкретної пацієнтки.

Проліферативні захворювання

Ендометрій у фазі проліферації дуже активно розростається, його клітини діляться під впливом різних гормонів. Потенційно цей стан небезпечний розвитком різноманітних захворювань, пов'язаних з патологічним розподілом клітин - новоутвореннями, розростаннями тканин і т. д. До розвитку патологій такого типу можуть призвести якісь збої в процесі проходження стадій. При цьому секреторний ендометрій такої небезпеки майже повністю не схильний.

Найбільш типовим захворюванням, що розвивається внаслідок порушення фази проліферації слизової оболонки, є гіперплазія. Це стан патологічного розростання ендометрію. Захворювання досить серйозне і вимагає своєчасного лікування, оскільки викликає важку симптоматику (кровотечі, біль) і може призводити до повної або часткової безплідності. Відсоток випадків її переродження в онкологію, проте, дуже низький.

Виникає гіперплазії при порушеннях гормональної регуляції процесу поділу. В результаті клітини діляться довше та активніше. Слизовий шар значно потовщується.

Чому відбувається гальмування процесів проліферації?

Гальмування процесів проліферації ендометрію - це процес, також відомий як недостатність другої фази менструального циклу, що характеризується тим, що процес проліферації йде недостатньо активно або зовсім не йде. Це є симптомом клімаксу, згасання функції яєчників та відсутності овуляції.

Процес природний і допомагає передбачити настання клімаксу. Але може він бути і патологічним, якщо розвивається у жінки репродуктивного віку, це говорить про гормональний дисбаланс, який потрібно усувати, оскільки він може призвести до дисменореї та безплідності.

Зміни гормонального фону (вміст у крові естрогенів і прогестерону в різні дні оваріального циклу прямо впливають на стан ендометрію, слизової оболонки маткових труб, цервікального каналу та піхви. Слизова оболонка матки піддається циклічним змінам (менструальний цикл). і секреторну фази.В ендометрії розрізняють функціональний (відпадає при менструації) і базальний (зберігається при менструації) шари.

Проліферативна фаза

Проліферативна (фолікулярна) фаза – перша половина циклу – триває від першого дня менструації до моменту овуляції; в цей час під впливом естрогенів (в основному естрадіолу) відбуваються проліферація клітин базального шару та відновлення функціонального шару ендометрію. Тривалість фази може змінюватись. Базальна температура тіла є нормальною. Епітеліальні клітини залоз базального шару мігрують на поверхню, проліферують і утворюють нову епітеліальну вистилку ендометрію. В ендометрії також відбуваються формування нових маткових залоз та вростання спіральних артерій з базального шару.

Секреторна фаза

Секреторна (лютеїнова) фаза – друга половина – продовжується від овуляції до початку менструації (12-16 днів). Високий рівень секретованого жовтим тілом прогестерону створює сприятливі умови для імплантації зародка. Базальна температура тіла вище 37 °С.

Епітеліальні клітини припиняють поділ, гіпертрофуються. Маткові залози розширюються, стають більш розгалуженими. Залізисті клітини починають секретувати глікоген, глікопротеїни, ліпіди, муцин. Секрет піднімається до гирла маткових залоз і виділяється у просвіт матки. Спіральні артерії набувають більш звивистого характеру, наближаються до поверхні слизової оболонки. У поверхневих частинах функціонального шару збільшується кількість сполучнотканинних клітин, у цитоплазмі яких накопичуються глікоген та ліпіди. Навколо клітин формуються колагенові та ретикулярні волокна. Клітини строми набувають рис децидуальних клітин плаценти. Завдяки таким змінам ендометрію, у функціональному шарі розрізняють дві зони: компактну – звернена до просвіту, та глибшу – губчасту. Якщо не відбулася імплантація, зменшення вмісту стероїдних гормонів яєчника призводить до скручування, склерозування та зменшення просвіту спіральних артерій, що забезпечують верхні дві третини функціонального шару ендометрію. В результаті відбувається погіршення кровотоку у функціональному шарі ендометрію - ішемія, що призводить до відторгнення функціонального шару та генітальної кровотечі.

Менструальна фаза

Менструальна фаза – відторгнення функціонального шару ендометрію. За тривалості циклу 28 днів менструація триває 5+2 дні.

У.Бек

"Фази менструального циклу" стаття з розділу

Існують 3 типи секреції гонадотропінів: тонічний, циклічний та епізодичний, або пульсуючий. Тонічна, або базальна, секреція гонадотропінів регулюється за допомогою негативного зворотного зв'язку, а циклічна - механізмом позитивного зворотного зв'язку за участю естрогенів. Пульсуюча секреція обумовлена ​​активністю гіпоталамуса та вивільненням гонадоліберинів.

Розвиток фолікула у першій половині циклу здійснюється завдяки тонічній секреції ФСГ та ЛГ.

ФСГ призводить до синтезу у певному фолікулі естрогенів, які, збільшуючи кількість рецепторів до ФСГ, сприяють його накопиченню (шляхом зв'язування його рецепторами), подальшому дозріванню фолікула та збільшенню секреції естрадіолу. Підвищення секреції естрадіолу призводить до гальмування утворення ФСГ. Інші фолікули в цей час зазнають атрезії. Концентрація естрадіолу в крові досягає максимуму в передовуляторний період, що призводить до вивільнення великої кількості гонадоліберину та подальшого піку вивільнення ЛГ та ФСГ. Передовуляторне підвищення ЛГ та ФСГ стимулює розрив граафової бульбашки та овуляцію.

ЛГ є основним регулятором синтезу стероїдів у яєчниках. Рецептори ЛГ локалізуються на лютеальних клітинах. Він активує ферменти, що у біосинтезі прогестерону. Під впливом ЛГ у яєчниках збільшується кількість холестерину, необхідного для синтезу гормонів. Таким чином, у жовтому тілі під впливом ЛГ посилюються процеси стероїдогенезу на ділянці конверсії холестерину в прегнанолон.

Підвищення рівня ЛГ та ФСГ призводить до гальмування їх синтезу та вивільнення, а підвищена концентрація гонадоліберину в гіпоталамусі пригнічує його синтез та вивільнення до портальної системи гіпофіза. Адреналін та норадреналін стимулюють вивільнення гонадоліберину. Холецистокінін, гастрин, нейротензин, опіоїди та соматостатин пригнічують вивільнення гонадоліберину.

Рольпролактину - зростання молочних залоз та регулювання лактації. Це здійснюється шляхом стимуляції синтезу лактальбуміну, жирів та вуглеводів молока. Пролактин регулює також утворення жовтого тіла та вироблення ним прогестерону, впливає на водно-сольовий обмін, затримуючи воду та натрій в організмі, посилює ефекти альдостерону та вазопресину, підвищує утворення жиру з вуглеводів.

Окситоцин вибірково діє гладку мускулатуру матки, викликаючи її скорочення під час пологів. Під впливом високих концентрацій естрогенів різко зростає чутливість рецепторів до окситоцину, чим пояснюється підвищення скоротливої ​​активності матки перед пологами. Участь окситоцину у процесі лактації полягає у посиленні скорочення міоепітеліальних клітин молочних залоз, за ​​рахунок чого збільшується виділення молока. Збільшення секреції окситоцину, у свою чергу, відбувається під впливом імпульсів від рецепторів шийки матки, а також механорецепторів сосків грудної залози під час годування груддю.

1. Менструальний цикл (яєчниковий та матковий).

Оваріальний цикл складається з двох фаз- фолікулярної та лютеїнової, які розділені овуляцією та менструацією.Тривалість оваріального (менструального) циклу у нормі варіює від 21 до 35 днів.

Уфолікулярної фазі під впливом ФСГ відбувається стимуляція зростання та розвитку одного або декількох примордіальних фолікулів, а також диференціювання та проліферація клітин гранульози. ФСГ також стимулює процеси зростання та розвитку первинних фолікулів, вироблення естрогенів клітинами фолікулярного епітелію. Естрадіол, у свою чергу, підвищує чутливість клітин гранульози до дії ФСГ. Поряд із естрогенами секретуються невеликі кількості прогестерону. З багатьох початківців зростання фолікулів остаточної зрілості досягне лише 1, рідше – 2-3. Передовуляторний викид гонадотропін визначає сам процес овуляції. Об'єм фолікула швидко збільшується паралельно зі стоншенням стінки фолікула. Значне збільшення рівня естрогенів, що спостерігається протягом 2-3 днів до овуляції, зумовлено загибеллю великої кількості зрілих фолікулів з вивільненням фолікулярної рідини. Високі концентрації естрогенів за механізмом негативного зворотного зв'язку пригнічують секрецію ФСГ гіпофізом. Овуляторний викид ЛГ та в меншій мірі ФСГ пов'язаний з існуванням механізму позитивного зворотного зв'язку надвисоких концентрацій естрогенів та рівня ЛГ, а також з різким падінням рівня естрадіолу протягом 24 годин, що передують овуляції.

Овуляція яйцеклітини відбувається лише у присутності ЛГ чи хорионического гонадотропіну. Більше того, ФСГ та ЛГ виступають як синергісти у період розвитку фолікула, і в цей час тека-клітини активно секретують естрогени.

Після овуляції відзначається різке зниження рівня ЛГ та ФСГ у сироватці крові. З 12-го дня другої фази циклу відзначається 2-3-денне підвищення рівня ФСГ у крові, яке ініціює дозрівання нового фолікула, тоді як концентрація ЛГ протягом усієї другої фази циклу має тенденцію до зниження.

Порожнина фолікула, що совулює, спадається, а стінки його збираються в складки. Внаслідок розриву судин у момент овуляції у порожнину постовуляторного фолікула відбувається крововилив. У центрі майбутнього жовтого тіла з'являється сполучнотканинний рубець - стигма

Овуляторний викид ЛГ і подальше його підтримання високого рівня гормону протягом 5-7 днів активує процес проліферації і метаморфозу залозистого клітин зернистої зони з утворенням лютеїнових клітин, тобто. настає лютеїнова фаза оваріального циклу.

Епітеліальні клітини зернистого шару фолікула інтенсивно розмножуються і, накопичуючи ліпохроми, перетворюються на лютеїнові клітини; сама оболонка рясно васкуляризується. Стадія васкуляризації характеризується швидким розмноженням епітеліальних клітин гранульози та інтенсивним вростанням між ними капілярів. Судини проникають у порожнину постовуляторного фолікула з боку thecae internae у лютеїнову тканину в радіальному напрямку. Кожна клітина жовтого тіла багато забезпечена капілярами. Сполучна тканина та кровоносні судини, досягаючи центральної порожнини, заповнюють її кров'ю, огортають останню, обмежуючи від шару лютеїнових клітин. У жовтому тілі – один із найвищих рівнів кровотоку в організмі людини.Формування цієї унікальної мережі кровоносних судин закінчується протягом 3-4 днів після овуляції та збігається з періодом розквіту функції жовтого тіла (BagavandossP., 1991).

Ангіогенез складається із трьох фаз: фрагментації існуючої базальної мембрани, міграції ендотеліальних клітин та їх проліферації у відповідь на мітогенний стимул. Ангіогенна активність знаходиться під контролем основних ростових факторів: фактора зростання фібробластів (ФРФ), епідермального фактора росту (ЕФР), фактора зростання тромбоцитів (ФРТ), інсуліноподібного фактора росту-1 (ІФР-1), а також цитокінів, таких як тумор некротичного фактора (ТНФ) та інтерлейкінів (ІЛ-1; ІЛ-6) (BagavandossP., 1991).

З цього моменту жовте тіло починає продукувати значну кількість прогестерону. Прогестерон тимчасово інактивує позитивний механізм зворотного зв'язку, і секреція гонадотропінів контролюється лише негативним впливом естрадіолу. Це призводить до зниження рівня гонадотропіну в середині фази жовтого тіла до мінімальних значень (EricksonG.F., 2000).

Прогестерон, синтезований клітинами жовтого тіла, інгібує ріст та розвиток нових фолікулів, а також бере участь у підготовці ендометрію до впровадження заплідненої яйцеклітини, знижує збудливість міометрію, пригнічує дію естрогенів на ендометрій у секреторній фазі циклу, стимулює розвиток децидуальної тканини. Плато сироваткової концентрації прогестерону відповідає плато ректальної (базальної) температури (37,2-37,5°С), що лежить в основі одного з методів діагностики овуляції і є критерієм оцінки повноцінності лютеїнової фази. В основі підвищення базальної температури лежить зниження під впливом прогестерону периферичного кровотоку, що зменшує тепловтрату. Збільшення вмісту у крові збігається з підвищенням базальної температури тіла, що є індикатором овуляції.

Прогестерон, будучи антагоністом естрогенів, обмежує їх проліферативний ефект в ендометрії, міометрії та епітелії піхви, викликаючи стимуляцію секреції залозами ендометрію секрету, що містить глікоген, зменшуючи строму підслизового шару, тобто. викликає характерні зміни ендометрію, необхідні імплантації заплідненої яйцеклітини. Прогестерон знижує тонус м'язів матки, викликає їхнє розслаблення. Крім того, прогестерон викликає проліферацію та розвиток молочних залоз та у період вагітності сприяє пригніченню процесу овуляції. якщо запліднення не відбулося, то через 10-12 днів настає регрес менструального жовтого тіла, якщо ж запліднена яйцеклітина впровадилася в ендометрій і бластула, що утворюється, стала синтезувати ХГ, то жовте тіло стає жовтим тілом вагітності.

Клітинами гранульози жовтого тіла секретується поліпептидний гормон релаксин, який бере важливу участь у період пологів, викликаючи релаксацію зв'язок тазу та розслаблення шийки матки, а також збільшує синтез глікогену та затримку води в міометрії, зменшуючи при цьому його скорочувальну здатність.

Якщо не відбулося запліднення яйцеклітини, жовте тіло перетворюється на стадію зворотного розвитку, що супроводжується менструацією.Лютеїнові клітини зазнають дистрофічних змін, зменшуються в розмірах, при цьому спостерігається пікноз ядер. Сполучна тканина, вростаючи між лютеїновими клітинами, що розпадаються, заміщає їх, і жовте тіло поступово перетворюється на гіалінове утворення - біле тіло.

Період регресу жовтого тіла характеризується вираженим зниженням рівнів прогестерону, естрадіолу та інгібіну А. Зниження рівнів інгібіну А та естрадіолу, а також зростання частоти імпульсів секреції Гн-РГ забезпечують переважання секреції ФСГ над ЛГ. У відповідь на підвищення рівня ФСГ остаточно формується пул антральних фолікулів, з яких буде обрано домінантний фолікул. ПростагландинF 2 a, окситоцин, цитокіни, пролактин і радикали 0 2 мають лютеолітичний ефект, що може бути підставою для розвитку недостатності жовтого тіла за наявності запального процесу в придатках. Менструація відбувається і натомість регресу жовтого тіла. До її закінчення рівні естрогенів та прогестерону досягають свого мінімуму. На цьому фоні відбуваються активація тонічного центру гіпоталамуса та гіпофіза та підвищення секреції переважно ФСГ, що активує зростання фолікулів. Підвищення рівня естрадіолу веде до стимуляції проліферативних процесів у базальному шарі ендометрію, що забезпечує адекватну регенерацію ендометрію.

Циклічні зміни в ендометріїстосуються його поверхневого шару, що складається з компактних епітеліальних клітин, та проміжного, які відкидаються під час менструації.

Як відомо, розрізняють Iфазу - фазу проліферації (рання стадія - 5-7-й день, середня - 8-10-й день, пізня -10-14-й день) та IIфазу, фазу секреції (рання -15-18-й день , перші ознаки секреторних перетворень, середня - 19-23-й день, найбільш виражена секреція; десквамація – 28-2-й день та регенерація – 3-4-й день).

В нормі фаза проліферації триває 14 днів . Зміни, що виникають у цю фазу в ендометрії, обумовлені дією наростаючої кількості естрогенів, що секретуються зростаючим і дозріваючим фолікулом (Хмельницький O.K., 2000).

У ранній стадії фази проліферації(5-7 день циклу) ендометрій тонкий, поділ функціонального шару на зони відсутня, поверхня його вистелена сплощеним циліндричним епітелієм, що має кубічну форму. Залізисті крипти у вигляді прямих або злегка звивистих трубочок з вузьким просвітом, на поперечних зрізах мають круглу або овальну форму. Епітелій залізистих крипт призматичний, ядра овальні, розташовані біля основи, добре забарвлюються, апікальний край епітеліальних клітин у світловому мікроскопі є рівним, чітко окресленим.

У середній стадії фази проліфераціїнаростає активність лужної фосфатази в ендометрії. У стромі відзначаються явища набряку, розпушування. Цитоплазма стромальних клітин стає більш помітною, ядра їх виявляються досить чітко, в порівнянні з ранньою стадією наростає число мітозів. Судини строми, як і раніше, поодинокі, з тонкими стінками.

У пізній стадії фази проліферації(11-14-й день циклу) відзначається деяке потовщення функціонального шару, проте поділ на зони ще відсутній. Поверхня ендометрію вистелена високим циліндричним епітелієм. Залізисті структури набувають більш звивистої, штопороподібної форми, більш тісно прилягають один до одного, ніж у попередніх стадіях. Епітелій залізистих крипт – високий циліндричний. Апікальні краї його видаються при світловій мікроскопії рівними, чіткими. При електронній мікроскопії виявляються мікроворсинки, що являють собою щільні цитоплазматичні відростки, вкриті плазматичною мембраною. Збільшуючись у розмірах, вони створюють додаткову площу для розподілу ферментів. Саме в цю стадію активність лужної фосфатази досягає свого максимуму (Топчієва О.І. та співавт., 1978).

Наприкінці фази проліфераціїпри світлооптичному дослідженні виявляються дрібні субнуклеарні вакуолі, у яких визначаються дрібні гранули глікогену. Глікоген у цій стадії утворюється у зв'язку з передовуляторною секрецією гестагенів у фолікулі, що досяг зрілості. Спіральні артерії строми, які підростають з базального шару в середню стадію фази проліферації, ще не сильно звивисті, тому в гістологічних зрізах виявляються лише один-два перерізаних поперек судини з тонкими стінками (Топчієва О.І. та співавт., 1978); І., 1979).

Таким чином, естрогени одночасно з проліферацією клітин епітелію стимулюють протягом фази проліферації розвиток секреторного апарату клітини, готуючи його для подальшої повноцінної функції фазі секреції. Цим і пояснюється послідовність подій, що має глибоке біологічне значення. Ось чому без попереднього впливу естрогену на ендометрій прогестерон практично не діє. На сьогоднішній день виявлено, що рецептори прогестерону, що забезпечують чутливість до цього гормону, активуються попередньою дією естрогенів.

Фаза секреції триває 14 днівбезпосередньо пов'язана з гормональною активністю жовтого тіла та відповідною секрецією прогестерону. Укорочення або подовження фази секреції більш ніж на два дні у жінок, які перебувають у репродуктивному віці, слід розглядати як патологічний стан, оскільки такі цикли зазвичай виявляються ановуляторними. Коливання секреторної фази від 9 до 16 днів можуть відбутися на початку або наприкінці репродуктивного періоду, тобто. при становленні чи згасанні матково-оваріального циклу.

У діагностиці 1-го тижня секреторної фази особливого значення набувають зміни в епітелії, що дозволяють говорити про овуляцію, що відбулася. Характерні зміни першого тижня в епітелії пов'язані з наростаючою функцією жовтого тіла. На другому тижні день минулої овуляції більш точно може бути визначений за станом клітин строми. Зміни 2-го тижня в стромі пов'язані з найвищою функцією жовтого тіла і наступного його регресу і зниження концентрації прогестерону.

У ранню стадію фази секреції(На 15-18-й день циклу) товщина ендометрію помітно наростає в порівнянні з фазою проліферації. Найхарактернішою ознакою настання фази секреції – її ранньої стадії – є поява в епітелії залоз субнуклеарних вакуолей. При звичайному світлооптичному дослідженні прояв секреції у вигляді субнуклеарних вакуолей спостерігається зазвичай на 16-й день циклу, що свідчить про овуляцію і виражену гормональну функцію менструального жовтого тіла. До 17 дня циклу (3-й день після овуляції) гранули глікогену містяться в більшості залоз і розташовуються на одному рівні в базальних відділах клітин під ядром. Внаслідок цього і ядра, що знаходяться над вакуолями, також розташовуються в ряд, на одному рівні. Потім на 18-й день (4-й день після овуляції) гранули глікогену переміщаються в апікальні відділи клітин, ніби обминаючи ядро. В результаті цього ядра знову наче опускаються вниз до основи клітини. Нерідко до цього терміну ядра у різних клітинах виявляються різних рівнях. Змінюється та його форма - вони стають більш округлими, мітози зникають. Цитоплазма клітин стає базофільною, в апікальній частині їх виявляються кислі мукополісахариди.

Наявність субнуклеарних вакуолей є ознакою овуляції, що відбулася. Однак треба пам'ятати, що вони виразно виявляються при світловій мікроскопії через 36-48 годин після овуляції. Слід враховувати, що субнуклеарні вакуолі можуть спостерігатися і за інших ситуацій, що характеризуються дією прогестерону. При цьому, однак, вони не будуть однотипно виявлятися у всіх залозах, і форма і величина їх будуть різні. Так, нерідко субнуклеарні вакуолі виявляються в окремих залозах у тканині "змішаного" гіпопластичного та гіперпластичного ендометрію.

Поряд із субнуклеарною вакуолізацією для ранньої стадії фази секреції характерна зміна конфігурації залізистих крипт: вони звивисті, розширені, однотипні і правильно розташовані в пухкій, дещо набряковій стромі, що свідчить про дію прогестерону на стромальні елементи. Спіральні артерії в ранню стадію фази секреції набувають більш звивистого вигляду, проте "клубків", характерних для наступних стадій секреції, ще не спостерігається.

У середній стадії фази секреції(19-23 день циклу) в ендометрії відзначаються найбільш виражені секреторні перетворення, які відбуваються в результаті найвищої концентрації гормонів жовтого тіла. Функціональний шар при цьому стовщений. У ньому чітко простежується підрозділ на спонгіозний (губчастий) або глибокий і компактний або поверхневий шари. У компактному шарі залізисті крипти менш звивисті, переважають клітини строми, епітелій, що вистилає поверхню компактного шару, високий призматичний, що не секретує. Залізисті крипти штопороподібної форми досить тісно прилягають один до одного, просвіти їх все більш розширюються, особливо до 21-22 дня циклу (тобто до 7-8 дня після овуляції) і стають більш складчастими. Процес виділення глікогену шляхом апокринової секреції в просвіт залоз закінчується до 22 дня циклу (8-й день після овуляції), що призводить до утворення великих, розтягнутих залоз, заповнених добре помітними при фарбуванні на глікоген дрібнодисперсними гранулами.

У стромі в середню стадію фази секреції виникає децидуальноподібна реакція, що відзначається головним чином навколо судин. Потім децидуальна реакція з острівкового типу набуває дифузного характеру, особливо в поверхневих відділах компактного шару. Сполучнотканинні клітини стають великими, округлої або полігональної форми, нагадують вид торцевої бруківки, на 8-й день після овуляції в них виявляється глікоген.

Найточнішим індикатором середньої стадії фази секреції, що свідчить про високу концентрацію прогестерону, є зміни спіральних артерій, які в середню стадію секреції різко звивисті і утворюють "клубки". Вони виявляються не тільки в спонгіозному, але і в поверхневих відділах компактного шару, оскільки з 9-го дня після овуляції набряк строми зменшується, то до 23-го дня циклу клубки спіральних артерій вже виражені найбільш чітко. Наявність розвинених спіральних судин у функціональному шарі ендометрію вважається однією з найдостовірніших ознак, що визначають повноцінну прогестеронову дію. Слабкий розвиток " клубків " спіральних судин в ендометрії секреторної фази розцінюється як прояв недостатності функції жовтого тіла та недостатньої підготовленості ендометрію до імплантації.

Як зазначають О.І. Топчієва та співавт. (1978), структура ендометрію секреторної фази середньої стадії на 22-23 день циклу може спостерігатися при тривалій і підвищеній гормональній функції менструального жовтого тіла, тобто. при персистенції жовтого тіла (у подібних випадках буває особливо сильно виражена соковитість та децидуальноподібне перетворення строми, а також секреторна функція залоз), або у ранні терміни вагітності протягом перших днів після імплантації – при матковій вагітності за межами зони імплантації; а також рівномірно у всіх ділянках слизової оболонки тіла матки при прогресуючій позаматковій вагітності.

Пізня стадія фази секреції(24-27-й день циклу) настає у тому випадку, якщо запліднення яйцеклітини не відбулося і вагітність не настала. У цьому випадку на 24 день циклу (10 день після овуляції) трофіка ендометрію у зв'язку з початком регресу жовтого тіла і, відповідно, зниженням концентрації прогестерону порушується, і в ньому розвивається цілий ряд дистрофічних процесів, тобто. у ендометрії виникають зміни регресивного характеру.

При звичайній світлооптичній мікроскопії за 3-4 дні до очікуваної менструації (на 24-25 день циклу) відзначається зменшення соковитості ендометрію внаслідок втрати ним рідини, спостерігається зморщування строми функціонального шару. Залози внаслідок зморщування строми ендометрію стають ще більш складчастими, тісно розташовуються один до одного і набувають на поздовжніх зрізах пилкоподібні, а на поперечних - зірчасті контури. Поряд із залозами, в яких секреторна функція вже припинилася, завжди є кілька залоз зі структурою, що відповідає більш раннім стадіям секреторної фази. Епітелій залізистих криптів характеризується нерівномірним забарвленням ядер, частина з яких пікнотична, у цитоплазмі з'являються дрібні краплі ліпідів.

У цей період у стромі передецидуальні клітини зближуються одна з одною і виявляються не тільки у вигляді острівців навколо клубків спіральних судин, а й дифузно по всьому компактному шару. Серед передецидуальних клітин виявляються дрібні клітини з темними ядрами - ендометріальні зернисті клітини, які, як показали електронно-мікроскопічні дослідження, трансформуються зі сполучнотканинних клітин, тобто. більших передецидуальних клітин, які розташовуються переважно у компактному шарі. При цьому відзначається збіднення клітин глікогеном, їх ядра стають пікнотичними.

На 26-27 день циклу в стромі можна виявити розширення капілярів і крововиливу в поверхневих шарах. Це з тим, що з розвитку циклу спіральні артеріоли подовжуються швидше, ніж збільшується товщина ендометрію, отже судини пристосовуються до ендометрію з допомогою підвищення звивистості. У передменструальний період спіралізація стає такою вираженою, що уповільнює кровотік та викликає стаз та тромбоз. Цей момент, поряд з низкою інших біохімічних процесів, пояснює ендометріальний некроз та дистрофічні зміни кровоносних судин, що призводять до менструальної кровотечі. Незадовго перед початком менструації розширення судин змінюється спазмом, який пояснюють дією різних типів токсичних продуктів розпаду білка чи інших біологічно активних речовин і натомість падіння рівня прогестерону.

Фаза кровотечі, менструація(28-4-й день циклу), характеризується поєднанням процесів десквамації та регенерації.

Матка

– порожнистий гладком'язовий орган грушоподібної форми, сплощений у переднезадньому напрямку. У матці розрізняють тіло, перешийок та шийку. Верхня опукла частина тіла називається дном матки. Порожнина матки має форму трикутника, у верхніх кутах якого відкриваються отвори маткових труб. Внизу порожнина матки, звужуючись, переходить у перешийок і закінчується внутрішньою позіхою.

Шийка матки

- Це вузька циліндрична форма нижня частина матки. У ній розрізняють вагінальну частину, що вдається у піхву нижче склепінь, і надпіхвову верхню частину, що знаходиться вище склепінь. Усередині шийки матки проходить вузький шийковий (цервікальний) канал довжиною 1-1,5 см, верхній відділ якого закінчується внутрішньою позіхою, а нижній - зовнішнім. Канал шийки матки містить слизову пробку, що перешкоджає проникненню мікроорганізмів із піхви в матку. Довжина матки у дорослої жінки становить у середньому 7-9 см, товщина стінок 1-2 см. Маса невагітної матки 50-100 г. Стінки матки складаються з трьох шарів. Внутрішній шар - слизова оболонка (ендометрій) з безліччю залоз, вкрита миготливим епітелієм. У слизовій оболонці розрізняють два шари: шар, що прилягає до м'язової оболонки (базальний), і поверхневий шар – функціональний, який зазнає циклічних змін. Більшість стінки матки становить середній шар – м'язовий (міометрій). М'язова оболонка утворена гладком'язовими волокнами, що становлять зовнішній і внутрішній поздовжні та середній циркулярний шари. Зовнішній – серозний (периметрій) шар є очеревиною, що покриває матку. Матка розташована в порожнині малого тазу між сечовим міхуром та прямою кишкою на однаковій відстані від стінок тазу. Тіло матки нахилено допереду, до симфізу (антеверзія матки), має тупий кут по відношенню до шийки (антефлексія матки), відкритий допереду. Шийка матки звернена дозаду, зовнішній зів примикає до заднього склепіння піхви.

Маточні труби

починаються від кутів матки, йдуть убік до бокових стінок тазу. Мають довжину 10-12 см, товщину 05 см.

Стінки труб складаються з трьох шарів: внутрішнього – слизового, покритого одношаровим миготливим епітелієм, вії якого мерехтять у бік матки, середнього – м'язового та зовнішнього – серозного. У трубі розрізняють інтерстиціальну частину, що проходить у товщі стінки матки, істмічну – найбільш звужену середню частину та ампулярну – розширену частину труби, що закінчується лійкою. Краї вирви мають вигляд бахромок – фімбрій.

Яєчники

є парними залозами мигдалеподібної форми, розміром 3,5-4, 1-1,5 см, масою 6-8 г. Розташовуються по обидва боки матки, за широкими зв'язками, прикріплюючись до їх задніх листків. Яєчник покритий шаром епітелію, під яким розташовується білкова оболонка, глибше розміщується кіркова речовина, в якій знаходяться численні первинні фолікули на різній стадії розвитку, жовті тіла. Усередині яєчника розташовується мозковий шар, що складається з сполучної тканини з численними судинами та нервами. У період статевої зрілості в яєчниках щомісяця ритмічно відбувається процес дозрівання та виходу в черевну порожнину зрілих яйцеклітин, здатних до запліднення. Цей процес спрямовано здійснення репродуктивної функції. Ендокринна функція яєчників проявляється у виробленні статевих гормонів, під впливом яких у період статевого дозрівання відбувається розвиток вторинних статевих ознак та статевих органів. Ці гормони беруть участь у циклічних процесах, які готують організм жінки до вагітності.

Зв'язковий апарат статевих органів та клітковина малого таза

Підвішуючий апарат матки складається із зв'язок, до яких відносяться парні круглі, широкі, воронкотазові та власні зв'язки яєчників. Круглі зв'язки відходять від кутів матки, допереду від маткових труб, йдуть через пахвинний канал, прикріплюються в області лонного зчленування, притягуючи дно матки вперед (антеверзія). Широкі зв'язки відходять як подвійних листків очеревини від ребер матки до бічних стінок таза. У верхніх відділах цих зв'язок проходять маткові труби, до задніх листків прикріплені яєчники. Воронкотазові зв'язки, будучи продовженням широких зв'язок, йдуть від воронки труби до стінки тазу. Власні зв'язки яєчників йдуть від дна матки назад і нижче відходження маткових труб прикріплюються до яєчників. До закріплюючого апарату відносяться крижово-маточні, основні, маточно-міхурові та міхурово-лобкові зв'язки. Крижово-маткові зв'язки відходять від задньої поверхні матки в області переходу тіла в шийку, охоплюють з двох сторін пряму кишку і прикріплюються на передній поверхні крижів. Ці зв'язки притягують шийку матки назад. Основні зв'язки йдуть від нижнього відділу матки до бокових стінок тазу, матково-міхурові – від нижнього відділу матки допереду, до сечового міхура і далі до симфізу, як міхурово-лобкові. Простір від бічних відділів матки до стінок тазу займає навколоматкова параметральна клітковина (параметрій), в якій проходять судини та нерви.

Фізіологія жіночої статевої системи

Жіноча статева система володіє чотирма специфічними функціями: менструальною, статевою, дітородною та секреторною.

Менструальним цикломназиваються складні зміни, що ритмічно повторюються, в статевій системі і в усьому організмі жінки, що готують її до вагітності. Тривалість одного менструального циклу рахують від першого дня останньої менструації до першого дня наступної менструації. У середньому він становить 28 днів, рідше 21-22 або 30-35 днів. Тривалість менструації в нормі становить 3-5 днів, крововтрата - 50-150 мл. Менструальна кров має темний колір і не згортається. Зміни під час менструального циклу найбільш виражені в органах статевої системи, особливо в яєчниках (яєчниковий цикл) та слизовій оболонці матки (матковий цикл). Важлива роль регуляції менструального циклу належить гипоталамо-гипофизарной системі. Під впливом рилізинг-факторів гіпоталамуса в передній частці гіпофіза відбувається вироблення гонадотропних гормонів, що стимулюють функцію статевих залоз: фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) та лютеотропного (ЛТГ). ФСГ сприяє дозріванню фолікулів у яєчниках та продукції фолікулярного (естрогенного) гормону. ЛГ стимулює розвиток жовтого тіла, а ЛТГ – вироблення гормону жовтого тіла (прогестерону) та секрецію молочних залоз. У першу половину менструального циклу переважає вироблення ФСГ, у другу половину – ЛГ та ЛТГ. Під впливом цих гормонів відбуваються циклічні зміни у яєчниках.

Яєчниковий цикл.

Цей цикл становлять 3 фази:

1) розвиток фолікула – фолікулярна фаза;

2) розрив дозрілого фолікула - фаза овуляції;

3) розвиток жовтого тіла – лютеїнова (прогестеронова) фаза.

У фолікулярній фазі яєчникового циклу відбувається зростання та дозрівання фолікула, що відповідає першій половині менструального циклу. Відбуваються зміни всіх складових частин фолікула: збільшення, дозрівання та поділ яйцеклітини, округлення та розмноження клітин фолікулярного епітелію, який перетворюється на зернисту оболонку фолікула, диференціювання сполучно-тканинної оболонки на зовнішню та внутрішню. У товщі зернистої оболонки накопичується фолікулярна рідина, яка відсуває клітини фолікулярного епітелію з одного боку до яйцеклітини, з іншого – до стінки фолікула. Фолікулярний епітелій, що оточує яйцеклітину, називається променистим вінцем. У міру дозрівання фолікул виробляє естрогенні гормони, що надають складний вплив на статеві органи та весь організм жінки. У період статевого дозрівання вони викликають зростання та розвиток статевих органів, поява вторинних статевих ознак, у період статевої зрілості – підвищення тонусу та збудливості матки, проліферацію клітин слизової оболонки матки. Сприяють розвитку та функції молочних залоз, пробуджують статеве почуття.

Овуляцієюназивається процес розриву зрілого фолікула та вихід з його порожнини дозрілої яйцеклітини, покритої зовні блискучою оболонкою та оточеної клітинами променистого вінця. Яйцеклітина потрапляє в черевну порожнину і далі в маткову трубу, в ампулярному відділі якої відбувається запліднення. Якщо запліднення не відбулося, то через 12-24 години яйцеклітина починає руйнуватися. Овуляція відбувається у середині менструального циклу. Тому цей час є найсприятливішим для зачаття.

Фаза розвитку жовтого тіла (лютеїнова) займає другу половину менструального циклу. На місці фолікула, що розірвався, після овуляції утворюється жовте тіло, що продукує прогестерон. Під його впливом відбуваються секреторні перетворення ендометрію, необхідні імплантації та розвитку плодового яйця. Прогестерон знижує збудливість і скоротливість матки, сприяючи цим збереженню вагітності, стимулює розвиток паренхіми молочних залоз і готує їх до секреції молока. За відсутності запліднення наприкінці лютеїнової фази настає зворотний розвиток жовтого тіла, припиняється продукція прогестерону, і в яєчнику починається дозрівання нового фолікула. Якщо сталося запліднення і настала вагітність, то жовте тіло продовжує зростати та функціонувати протягом перших місяців вагітності та носить назву жовтого тіла вагітності.

Матковий цикл.

Цей цикл зводиться до змін у слизовій оболонці матки і має однакову тривалість із яєчниковим. У ньому розрізняють дві фази - проліферацію та секрецію з подальшим відторгненням функціонального шару ендометрію. Перша фаза маточного циклу починається після того, як закінчується відторгнення (десквамація) ендометрію при менструації. У стадії проліферації відбувається епітелізація ранової поверхні слизової оболонки матки за рахунок епітелію залоз базального шару. Функціональний шар слизової оболонки матки різко потовщується, залози ендометрію набувають звивистих обрисів, просвіт їх розширюється. Фаза проліферації ендометрію збігається із фолікулярною фазою яєчникового циклу. Фаза секреції займає другу половину менструального циклу, збігаючись із фазою розвитку жовтого тіла. Під впливом гормону жовтого тіла прогестерону функціональний шар слизової оболонки матки ще більше розпушується, потовщується і чітко поділяється на дві зони: спонгіозну (губчасту), що межує з базальним шаром, і поверхневу, компактну. У слизовій оболонці відкладаються глікоген, фосфор, кальцій та інші речовини, створюються сприятливі умови для розвитку зародка, якщо відбулося запліднення. За відсутності вагітності в кінці менструального циклу жовте тіло в яєчнику гине, рівень статевих гормонів різко знижується, а функціональний шар ендометрію, що досяг фази секреції, відкидається і настає менструація.

Під дією гормонів яєчників у слизовій оболонці матки відбуваються зміни. Якщо не відбулося запліднення, то жовте тіло гине і слизова оболонка матки відторгається, починається менструація. Відторгнення функціонального шару називається фаза десквамації.Після відторгнення функціонального шару в порожнині матки утворюється ранова поверхня, яка протягом 3-5 днів епітелізується за рахунок епітеліальних клітин базального шару ендометрію.

Процес епіталізації ранової поверхні матки називається фаза регенерації.Фаза регенерації продовжується в нормі 3-5 днів. З моменту повної епіталізації ранової поверхні менструація закінчується.

Надалі під впливом гормонів естрогенів до середини менструального циклу тобто з 1-го до 14-го дня при 28-денному менструальному циклі відбувається зростання функціонального шару. У функціональному зростанні формуються залози, але де вони функціонують. Ця фаза маткового циклу називається фаза проліферації.

У другій половині менструального циклу від 15-го до 28-го дня, під впливом гормонів гестагенів починають функціонувати залози активного шару ендометрію. Секрет цих залоз служить живильним середовищем для плодового яйця в момент його імплантації (тобто щеплення) і називається маточне молоко.Якщо запліднення не відбулося, то менструальний цикл знову повторюється.

Статева система чоловіка.

Виділяють зовнішні статеві органи чоловіки та внутрішні статеві органи. До зовнішніх статевих органів відносяться: статевий член і мошонка. До внутрішніх статевих органів відносяться: яєчка, сім'явиносні протоки, передміхурова залоза та насіннєві бульбашки. Статева система чоловіка пов'язана з сечовою системою, а сечівник є одночасно і сім'явиносним трактом.

Анатомія зовнішніх статевих органів.

Статевий член.У статевому члені виділяють: корінь, тіло та голівку. Довжина статевого члена 5-8см, стані збудження (ерекції) довжина статевого члена становить 12-15см. Тіло статевого члена складається з 2-х печеристих тіл та 1-го губчастого тіла, яке закінчується головкою. Сечівник проходить в губчастому тілі і в нормі відкривається на головці статевого члена. Печеристі тіла мають велику кількість лакун (порожнини), які в період статевого збудження наповнюються кров'ю. Зовні статевий член покритий шкірою, яка легко зміщується, надлишок шкіри закриває головку статевого члена і називається крайнім тілом.По задній поверхні області голівки шкіра прикріплюється як поздовжньої складки і називається вуздечкою.У крайній плоті продукується секрет, який називається смігма.Смегма має канцерогенні властивості.

Мошонка -шкірно-м'язовий орган, у порожнині якого розташовані яєчка, придатки та початковий відділ насіннєвого канатика. Шкіра мошонки пігментована, покрита рідким волоссям, містить значну кількість потових і сальних залоз, секрет яких має специфічний запах, багато іннервована. Основна функція мошонки – створення оптимальних умов життєдіяльності яєчок, підтримання постійної температури лише на рівні 34 – 34,5 градусів за Ц. (функція термостата).

Ендометрій складається з двох шарів: функціонального та базального. Функціональний шар змінює свою структуру під дією статевих гормонів і якщо вагітність не настала, відторгається під час менструації.

Проліферативна фаза

Початком менструального циклу вважають перший день менструації. По закінченні менструації товщина ендометрію становить 1-2 мм. Ендометрій складається практично лише з базального шару. Заліза вузька, пряма і коротка, вистелена низьким циліндричним епітелієм, цитоплазма клітин строми майже не відрізняється.

У міру підвищення рівня естрадіолу формується багатофункціональний шар: ендометрій готується до імплантації ембріона. Залози подовжуються і стають звивистими. Зростає кількість мітозів. У міру проліферації висота епітеліальних клітин зростає, а сам епітелій з однорядного стає багаторядним на момент овуляції. Строма набрякла і розпушена, у ній збільшуються ядра клітин та обсяг цитоплазми. Судини помірно звивисті.

Секреторна фаза

У нормі овуляція відбувається на 14 день менструального циклу. Секреторна фаза характеризується високим рівнем естрогенів та прогестерону. Однак після овуляції кількість рецепторів естрогенів у клітинах ендометрію знижується. Проліферація ендометрію поступово гальмується, знижується синтез ДНК, зменшується кількість мітозів. Таким чином, переважний вплив на ендометрій секреторну фазу надає прогестерон.

У залозах ендометрію з'являються вакуолі, що містять глікоген, які виявляються за допомогою ШІК-реакції. На 16 день циклу ці вакуолі досить великі, є у всіх клітинах і знаходяться під ядрами. На 17-й день ядра, відтіснені вакуолями, розташовуються у центральній частині клітини. На 18-й день вакуолі опиняються в апікальній частині, а ядра - у базальній частині клітин, глікоген починає виділятися в просвіт залоз шляхом апокринової секреції. Найкращі умови для імплантації створюються на 6-7 день після овуляції, тобто. на 20-21 день циклу, коли секреторна активність залоз максимальна.

На 21 день циклу починається децидуальна реакція строми ендометрію. Спіральні артерії різко звивисті, пізніше внаслідок зменшення набряку строми, вони видно чітко. Спочатку з'являються децидуальні клітини, які поступово утворюють скупчення. На 24-й день циклу ці скупчення формують периваскулярні еозинофільні муфти. На 25 день утворюються острівці децидуальних клітин. До 26 дня циклу децидуальна реакція стає максимальною. Приблизно за два дні до менструації у стромі ендометрію різко зростає кількість нейтрофілів, які мігрують туди з крові. Нейтрофільна інфільтрація змінюється некрозом функціонального шару ендометрію.

Основний шлях знешкодження аміаку.

4. Кофермент: поняття, класифікація, приклади.

Відповідь:

Стор. 210

2) Оваріальний цикл:

1- фолікулінова фаза: розвиток фолікулів, секреція естрогенів та овуляція

2-лютеїнова фаза: функціонує жовте тіло, секретується прогестерон

3- фаза інволюції жовтого тіла: припиняється секреція естрогенів та прогестерону

фолікулінова фаза:ФСГ викликає дозрівання фолікулів та утворення естрогенів. Виділення естрогенів у кровотік пригнічує секрецію ФСГ та стимулює утворення ЛГ, що забезпечує овуляцію та продукцію прогестерону, перехід до наступної фази.

лютеїнова фаза:утворюється жовте тіло, яке продукує прогестерон, який надходить у кров, гальмує секрецію ЛГ та стимулює виділення пролактину. Пролактин підтримує продукцію прогестерону та стимулює розвиток молочних залоз. Якщо яйцеклітина не запліднилася або імплантувалася, починається перехід до 3 фази. Якщо запліднилася, настає вагітність.

фаза інволюції жовтого тіла:жовте тіло піддається зворотному розвитку, продукція прогестерону прогресивно знижується. Низький рівень естрогенів та прогестерону в крові призводить до того, що знову активується продукція фоліберину та ФСГ, а, отже, починається фолікулінова фаза.

Фазам оваріального циклу відповідають певні зміни в матці, зумовлені статевими гормонами – маткові фази.

Матковий цикл:

1 проліферативна фаза: естрогени, що виділяються в процесі дозрівання фолікула, діють на ендометрій, викликаючи проліферацію епітелію матки, підвищення скоротливої ​​активності міометрія.

2 секреторна фаза: підготовлений естрогенами ендометрій під впливом прогестерону секретує слиз, це необхідно для імплантації яйцеклітини;

3-менструальна фаза: продовжується продукція прогестерону, який пригнічує продукцію ЛГ. Зниження ЛГ викликає відторгнення слизової оболонки, кровотеча.

3) Знешкодження аміаку здійснюється такими шляхами:

а) відновне амінування (маловажно, хоча забезпечує утворення деяких амінокислот)

б) утворення амідів аспарагінової та глутамінової кислоти – аспарагіну та глутаміну. Цей процес протікає в нервовій, м'язовій тканині та нирках; каталізатори – аспарагінсинтетаза та глутамінсинтетаза.

в) утворення амонієвих солей відбувається у нирковій тканині, куди аміак доставляється у вигляді аспарагіну та глутаміну. Тут вони гідролізуються, утворюючи аспарат і глутомат, і вивільняється аміак. Аміак нейтралізується шляхом утворення солей амонію, а вони видаляються із сечею.

г) синтез сечовини – основний шлях знешкодження та видалення аміаку – здійснюється у печінці. Протікає у кілька реакцій:

1 – синтез карбомоїл – фосфату; фермент – карбомоїлфосфосинтетаза.

2 - карбомоїлфосфат взаємодіє з орнітином, утворюючи цитрулін; каталізатор – орнітинкарбомоїлфосфаттрансфераза.

3 – цитрулін взаємодіє з аспаратом, утворюючи аргінінсукцинат.

4 – аргінінсукцинат розщеплюється на фумарат та аргінін.

5 – аргінін під дією аргінази розщеплюється гідролітично на сечовину та орнітин.

Сечовина - це нешкідлива сполука, синтез її відбувається в печінці, порушення функції якої веде до уповільнення процесу, зниження вмісту сечовини в крові та зменшення виділення із сечею.

4) Коферменти -це речовини, необхідні деяким ферментам прояви активності. Вони безпосередньо беруть участь у каталізованій ферментом хімічної реакції.

Класифікація:

а) неорганічні (іони металів, деякі аніони)

б) органічні

Іони металів – іони кальцію, магнію, калію, цинку, заліза. Вони беруть участь у: стабілізації третинної чи четвертинної структури, у зв'язуванні чи каталізі субстрату.

Розрізняють коферментинуклеотидної природи, тетрапірольні коферменти та коферменти – похідні вітамінів.

Коферменти – нуклеотиди –у складі трансфераз беруть участь у перенесенні фосфату, пірофосфату, аденілату, у перетвореннях цукрів.

Тетрапірольні коферментиідентичні гему у гемоглобіні; беруть участь у транспорті електронів у складі цитохромів, пероксидази.

Коферменти – вітаміниберуть участь у різноманітних хімічних реакціях обміну. Наприклад, коферментна форма вітаміну В 1 (тіаміну) – тіаміндифосфат, що каталізує реакцію декарбоксилювання.

Нормальна гістологія ендометрію

Циклічні зміни ендометрію під впливом стероїдних гормонів

Слизова оболонка дна та тіла маткиморфологічно однотипна. У жінок репродуктивного періоду вона складається з двох шарів:

1. Базальний шартовщиною 1 - 1.5 см, розташований на внутрішньому шарі міометрія, реакція на гормональний вплив виражена слабко та непостійно. Строма щільна, складається із сполучнотканинних клітин, багата на аргірофільні та тонкі колагенові волокна.

   Заліза ендометрію вузька, епітелій залоз циліндричний однорядний, ядра овальні, інтенсивно офарблювані. Висота змінюється від функціонального стану ендометрію від 6 мм після менструації до 20 мм наприкінці фази проліферації; змінюються також форма клітин, розташування у яких ядрі, обриси апікального краю та інших.

   Серед клітин циліндричного епітелію можна виявити великі пухиркоподібні клітини, що належать до базальної мембрани. Це так звані світлі клітини або "клітини - бульбашки", що представляють незрілі клітини миготливого епітелію. Ці клітини можна виявити у всі фази менструального циклу, але їх найбільша кількість відзначається в середині циклу. Поява цих клітин стимулюється естрогенами. В атрофічному ендометрії світлі клітини ніколи не виявляються. Також є клітини епітелію залоз у стані мітозу – ранньої стадії профази та блукають клітини (гістіоцити та великі лімфоцити), що проникають через базальну мембрану в епітелій.

   У першій половині циклу в базальному шарі можуть виявлятися додаткові елементи - справжні лімфатичні фолікули, що відрізняються від запальних інфільтратів наявністю зародкового центру фолікула і відсутністю вогнищевого периваскулярного і/або перигландулярного, дифузного інфільтратів і инфильтрата дня . У дитячому та старечому ендометрії лімфатичні фолікули відсутні. Судини базального шару чутливістю до гормонів не мають і циклічних перетворень не піддаються.

2. Функціональний прошарок.Товщина коливається від дня менструального циклу: від 1 мм на початку фази проліферації, до 8 мм наприкінці фази секреції. Має високу чутливість до статевих стероїдів, під дією яких зазнає морфофункціональних і структурних змін протягом кожного менструального циклу.

   Сітчасто-волокнисті структури строми функціонального шару на початку фази проліферації до 8-го дня циклу містять поодинокі ніжні аргірофільні волокна, до овуляції їх кількість швидко збільшується і вони стають більш товстими. У фазі секреції під впливом набряку ендометрію волокна розсуваються, але залишаються густо розташованими навколо залоз та судин.

   У нормальних умовах розгалуження залоз немає. У фазі секреції у функціональному шарі найбільш чітко позначається додаткові елементи – глибокий спонгіозний шар, де тісно розташовані залози, і поверхневий – компактний, у якому переважає цитогенна строма.

   Поверхневий епітелій у фазі проліферації морфологічно та функціонально подібний до епітелію залоз. Однак з початком стадії секреції у ньому відбуваються такі біохімічні зміни, які зумовлюють легше злипання бластоцисти з ендометрієм та подальшу імплантацію.

   Клітини строми спочатку менструального циклу веретеноподібні індиферентні, цитоплазми дуже мало. До кінця фази секреції, частина клітин під дією гормону жовтого тіла менструації, збільшується та змінюється на передецидуальні (найправильнішу назву), псевдодецидуальні, децидуоподібні. Клітини, що розвиваються під впливом гормонів жовтого тіла вагітності, називають децидуальними.

   Друга частина зменшується, і з них утворюються ендометріальні зернисті клітини, що містять високомолекулярні пептиди, подібні до релаксину. Крім того, тут розташовуються поодинокі лімфоцити (за відсутності запалення), гістіоцити, огрядні клітини (більше у фазі секреції).

   Судини функціонального шару мають високу чутливість до гормонів, піддаються циклічним перетворенням. Шар має капіляри, які у передменструальному періоді утворюють синусоїди та спіральні артерії, у фазі проліферації маловикручені, не досягають поверхні ендометрію. У фазі секреції подовжуються (висота ендометрію до довжини спіральної судини як 1:15), стають звивистішими і спірально закручуються у вигляді клубків. Найбільшого розвитку досягають під впливом гормонів жовтого тіла вагітності.

   Якщо функціональний шар не відкидається і тканини ендометрію піддаються регресивним змінам, то клубки спіральних судин залишаються і після зникнення інших ознак лютеїнового ефекту. Наявність їх є цінною морфологічною ознакою ендометрію, що перебуває у стані закінченого зворотного розвитку із секреторної фази циклу, а також після порушення вагітності раннього терміну – маткової чи позаматкової.

   Іннервація.Використання сучасних гістохімічних методіввиявлення катехоламінів та холінестерази дозволили виявити в базальному та функціональному шарах ендометрію нервові волокна, які розподіляються по всьому ендометрію, супроводжують судини, але не доходять до поверхневого епітелію та епітелію залоз. Кількість волокон і вміст медіаторів змінюється протягом циклу: в ендометрії фази проліферації переважають адренергічні, а фазу секреції – холінергічні впливу.

   Ендометрій перешийка маткиреагує на оваріальні гормони значно слабше і пізніше ендометрію тіла матки, а іноді й зовсім не реагує. Слизова перешийка має небагато залоз, які проходять у косому напрямку та нерідко утворюють кістоподібні розширення. Епітелій залоз низький циліндричний, видовжені темні ядра майже повністю виконують клітину. Слиз виділяється лише у просвіт залоз, але міститься внутрішньоклітинно, що характерно для цервікального епітелію. Строма щільна. У секреторній фазі циклу строма злегка розпушується, іноді в ній спостерігається слабо виражене децидуальне перетворення. Під час менструації відкидається лише поверхневий епітелій слизової оболонки.

   У недорозвинених матках слизова оболонка, що має структурні та функціональні особливості істмічної частини матки, вистилає стінки нижньої та середньої частин тіла матки. У деяких недорозвинених матках тільки у верхній її третині виявляється нормальний ендометрій, здатний реагувати відповідно до фаз циклу. Такі аномалії ендометрію відзначаються переважно у гіпопластичних та інфантильних матках, а також у uterus arcuatus та uterus duplex.

   Клінічне та діагностичне значення:локалізація ендометрію істмічного типу у тілі матки проявляється стерильністю жінки. У разі настання вагітності імплантація в неповноцінний ендометрій призводить до глибокого вростання ворсин у міометрій, що підлягає, і до виникнення однієї з найважчих акушерських патологій – placenta increta.

   Слизова оболонка цервікального каналу.Заліз не має. Поверхня вистелена однорядним високим циліндричним епітелієм з базально розташованими невеликими гіперхромними ядрами. Епітеліальні клітини інтенсивно виділяють внутрішньоклітинно слиз, що міститься, яка просочує цитоплазму - відмінність епітелію цервікального каналу від епітелію перешийка і тіла матки. Під циліндричним цервікальним епітелієм можуть бути дрібні округлі клітини – резервні (субепітеліальні) клітини. Ці клітини можуть перетворюватися як на циліндричний цервікальний епітелій, так і на багатошаровий плоский, що спостерігається при гіперплазії ендометрію та раку.

   У фазі проліферації ядра циліндричного епітелію розташовуються базально, фазу секреції – переважно у центральних відділах. Також у фазу з екреції збільшується кількість резервних клітин.

   Незмінена щільна слизова оболонка цервікального каналу при вишкрібанні не захоплюється. Шматочки розпушеної слизової оболонки трапляються лише за її запальних і гиперпластических змінах. У зіскрібках дуже часто виявляються роздроблені кюреткою або непошкоджені нею поліпи цервікального каналу.

   Морфологічні та функціональні зміни в ендометрії
   протягом овуляторного менструального циклу.

   Менструальним циклом позначають проміжок часу від 1-го дня попередньої менструації до 1 дня наступної. Менструальний цикл жінки обумовлений змінами, що ритмічно повторюються, в яєчниках (яєчниковий цикл) і в матці (матковий цикл). Матковий цикл знаходиться у прямій залежності від яєчникового та характеризується закономірними змінами ендометрію.

   На початку кожного менструального циклу в обох яєчниках одночасно дозріває кілька фолікулів, проте процес дозрівання одного з них протікає дещо інтенсивніше. Такий фолікул переміщається до поверхні яєчника. При повному дозріванні витончена стінка фолікула розривається, яйцеклітина викидається за межі яєчника і потрапляє у вирву труби. Цей процес виходу яйцеклітини називається овуляцією. Після овуляції, що зазвичай настає на 13 – 16 день менструального циклу, фолікул диференціюється у жовте тіло. Його порожнина спадається, гранульозні клітини перетворюються на лютеїнові.

   У першу половину менструального циклу яєчник продукує наростаючу кількість переважно естрогенних гормонів. Під їх впливом відбувається проліферація всіх елементів тканин функціонального шару ендометрію – фаза проліферації, фолікулінова фаза. Вона закінчується близько 14-го дня при 28-денному менструальному циклі. У цей час у яєчнику відбувається овуляція та подальше утворення менструального жовтого тіла. Жовте тіло виділяє велику кількість прогестерону, під впливом якого в ендометрії, підготовленому естрогенами, настають морфологічні та функціональні зміни, властиві фазі секреції – лютеїновій фазі. Вона характеризується наявністю секреторної функції залоз, передецидуальною реакцією строми та утворенням спірально звивистих судин. Перетворення ендометрію фази проліферації на фазу секреції називають диференціацією або трансформацією.

   Якщо не відбулося запліднення яйцеклітини та імплантації бластоцисти, то в кінці менстраульного циклу настає регрес та загибель менструального жовтого тіла, що призводить до падіння титру оваріальних гормонів, що підтримують кровонаповнення ендометрію. У зв'язку з цим виникають ангіоспазм, гіпоксія тканин ендометрію, некроз та менструальне відторгнення слизової оболонки.

   Класифікація фаз менструального циклу (по Witt, 1963)

   Ця класифікація найбільше точно відповідає сучасним уявленням про зміни ендометрію в окремі фази циклу. Її можна застосовувати у практичній роботі.

   1. Фаза проліферації
      • Рання стадія – 5-7 день
      • Середня стадія – 8-10 день
      • Пізня стадія – 10-14 день
      • Фаза секреції
        • Рання стадія (перші ознаки секреторних перетворень) – 15-18 день
        • Середня стадія (найбільш виражена секреція) – 19-23 день
        • Пізня стадія (початок регрес) – 24-25 день
        • Регрес, що супроводжується ішемією – 26-27 день
        • Фаза кровотечі (менструації)
          • Десквамація – 28-2 день
          • Регенерація – 3-4 день

        При оцінці змін, що відбуваються в ендометрії відповідно до днів менструального циклу, необхідно враховувати: тривалість циклу у даної жінки (крім найбільш поширеного 28-денного циклу, бувають 21-, 30- та 35-денні цикли) і те, що овуляція при нормальному менструальному циклі може відбутися між 13 та 16-днями циклу. Тому залежно від часу овуляції структура ендометрію тієї чи іншої стадії фази секреції дещо змінюється не більше 2-3 днів.

        Фаза проліферації

        Триває в середньому 14 днів. Вона може бути подовженою або укороченою в межах близько 3 днів. В ендометрії відбуваються зміни, що виникають в основному під впливом наростаючої кількості естрогенних гормонів, які продукуються зростаючим і дозріваючим фолікулом.

        • Рання фаза проліферації (5-7 день).

          Заліза пряма або злегка вигнута з округлим або овальним контуром на поперечному розрізі. Епітелій залоз однорядний низький, циліндричний. Ядра овальні, розташовані біля основи клітини. Цитоплазма базофільна, гомогенна. Окремі мітози.

          Строма. Веретеноподібні або зірчасті ретикулярні клітини до ніжних відростків. Цитоплазми дуже мало, ядра великі, виконують майже всю клітину. Випадкові мітози.

        • Середня фаза проліферації (8-10 день).

          Залози подовжені, злегка звивисті. Ядра подекуди розташовані на різних рівнях, більш збільшені, менш забарвлюються, в деяких є дрібні ядерця. У ядрах багато мітозів.

          Строма набрякла, розпушена. У клітинах більш помітна вузька облямівка цитоплазми. Збільшується кількість мітозів.

        • Пізня фаза проліферації (11 – 14 день)

          Залізи значно звивисті, штопороподібні, просвіт розширений. Ядра епітелію залоз на різному рівні, збільшені, містять ядерця. Епітелій багаторядний, але не багатошаровий! У поодиноких епітеліальних клітинах дрібні субнуклеарні вакуолі (у них глікоген).

          Строма соковита, ядра сполучнотканинних клітин більші, округлені. У клітинах ще більше помітна цитоплазма. Мало мітозів. Спіральні артерії, що ростуть з базального шару, досягають поверхні ендометрію, несильно звивисті.

          Діагностичне значення.Структури ендометрію, що відповідають фазі проліферації, що спостерігаються у фізіологічних умовах у першу половину 2-х фазного менструального циклу можуть відображати гормональні порушення, якщо їх виявляють у другій половині циклу (це може вказувати на ановуляторний, однофазний цикл або на ненормальну, подовжену фазу запізнілою овуляцією при двофазному циклі), при залізистій гіперплазії ендометрію в різних ділянках гіперплазованої слизової оболонки матки та при дисфункціональних маткових кровотечах у жінок у будь-якому віці.

          Фаза секреції

          Фізіологічна фаза секреції, безпосередньо пов'язана із гормональною активністю менструального жовтого тіла, триває 14±1 днів. Укорочення або подовження фази секреції більше ніж на 2 дні у жінок у репродуктивному періоді вважається у функціональному відношенні патологічним. Такі цикли виявляються стерильними.

          Двофазні цикли, при яких секреторна фаза коливається від 9 до 16 днів, нерідко спостерігаються на початку та наприкінці репродуктивного періоду.

          День овуляції може бути визначений за змінами в ендометрії, які послідовно відображають спочатку наростаючу, а потім знижує функцію жовтого тіла. Протягом 1-го тижня фази секреції день овуляції, що відбулася, діагностується за змінами епітелію еелез; На 2-му тижні цей день найбільш точно може бути визначений за станом клітин строми ендометрію.

          • Рання стадія (15-18 день)

            1-й день після овуляції (15-й день циклу) мікроскопічних ознак впливу прогестерону на ендометрій ще не виявляється. Вони проявляються лише 36–48 годин, тобто. на 2-й день після овуляції (на 16-й день циклу).

            Залози більш звивисті, просвіт їх розширений; в епітелії залоз - субнуклеарні вакуолі, що містять глікоген - характерна ознака ранньої стадії фази секреції. Субнуклеарні вакуолі в епітелії залоз після овуляції стають значно більшими і зустрічаються у всіх клітинах епітелію. Ядра, відтіснені вакуолями в центральні відділи клітин, спочатку перебувають на різному рівні, але на 3-й день після овуляції (17-й день циклу) ядра, що лежать над великими вакуолями, розташовуються на одному рівні.

            На 4-й день після овуляції (18-й день циклу) у деяких клітинах вакуолі частково просуваються з базальної частини повз ядро ​​в апікальну частину клітини, куди переміщається і глікоген. Ядра знову опиняються різних рівнях, опускаючись до базальної частини клітин. Форма ядер змінюється більш круглу. Цитоплазма клітин базофільна. В апікальних відділах виявляються кислі мукоїди, активність лужної фосфотази знижується. Мітози в епітелії залоз відсутні.

            Строма соковита, пухка. На початку ранньої стадії фази секреції в поверхневих шарах слизової оболонки іноді спостерігаються осередкові крововиливи, що відбулися під час овуляції та пов'язані з короткочасним зниженням рівня естрогенів.

            Діагностичне значення.Структура ендометрію ранньої стадії фази секреції відбиває гормональні порушення, якщо спостерігається останніми днями менструального циклу – при запізнілому настанні овуляції, під час кровотечі при укорочених неповних двофазних циклах, під час ациклічних дисфункціональних маткових кровотеч. Зазначено, що кровотечі із постовуляторного ендометрію особливо часто спостерігаються у жінок у клімактеричному періоді.

            Субнуклеарні вакуолі в епітелії залоз ендометрію не завжди є ознакою, що вказує на овуляцію і почалася секреторну функцію жовтого тіла. Вони також можуть виникати:

            • під впливом прогестерону жовтого тіла
            • у жінок у менопаузі внаслідок застосування тестостерону після попередньої підготовки естрогенними гормонами
            • у залозах змішаного гіпопластичного ендометрію при дисфункціональних маткових кровотечах у жінок будь-якого віку, включаючи період менопаузи. У таких випадках поява субнуклеарних вакуолей, можливо, пов'язана з гормонами надниркових залоз.
            • внаслідок негормонального лікування розладів менструальної функції, при проведенні новокаїнової блокади верхніх шийних симпатичних гангліїв, електростимуляції шийки матки та ін.

              Якщо виникнення субнуклеарних вакуолей не пов'язане з овуляцією, вони містяться в деяких клітинах окремих залоз або групи залоз ендометрію. Самі вакуолі найчастіше дрібні.

              Для ендометрію, в якому субнуклеарна вакуолізація є результатом овуляції та функції жовтого тіла, насамперед характерна конфігурація залоз: вони звивисті, розширені, зазвичай однотипні та правильно розподілені в стромі. Вакуолі великі, мають однакові розміри, виявляються у всіх залозах, у кожній епітеліальній клітині.

            • Середня стадія фази секреції (19-23 день)

              У середній стадії, під впливом гормонів жовтого тіла, що досягає найвищої функції, секреторні перетворення тканини ендометрію найбільш виражені. Функціональний шар стає вищим. Він чітко поділяється на глибокий та поверхневий. У глибокому шарі містяться сильно розвинені залози та невелика кількість строми. Поверхневий шар компактний, у ньому утримуються менш звивисті залози і багато сполучнотканинних клітин.

              У залозах на 5 день після овуляції (19 день циклу) більшість ядер перебуває знову в базальній частині епітеліальних клітин. Усі ядра округлі, дуже світлі, бульбашкові (цей вид ядер є характерною ознакою, що відрізняє ендометрій 5-го дня після овуляції від ендометрію 2-го дня, коли ядра епітелію овальні та темно забарвлені). Апікальний відділ епітеліальних клітин стає куполоподібним, тут накопичується глікоген, що перемістився з базальних відділів клітин і тепер починає виділятися в просвіт залоз шляхом апокринової секреції.

              На 6-й, 7-й та 8-й день після овуляції (20, 21, 22-й день циклу) просвіти залоз розширюються, стінки стають більш складчастими. Епітелій залоз однорядний, з базально розташованими ядрами. В результаті інтенсивної секреції клітини стають низькими, їх апікальні краї нечітко вираженими, як із зазубринами. Лужна фосфотаза повністю зникає. У просвіті залоз знаходиться секрет, що містить глікоген та кислі мукополісахариди. На 9 день після овуляції (23 день циклу) секреція залоз закінчується.

              У стромі на 6-й, 7-й день після овуляції (20, 21-й день циклу) утворюється периваскулярна децидуальна реакція. Сполучнотканинні клітини компактного шару навколо судин стають більшими, набувають округлі та полігональні обриси. У тому цитоплазмі утворюється глікоген. Утворюються острівці передецидуальних клітин.

              Пізніше передецидуальне перетворення клітин поширюється дифузніше по всьому компактному шару, переважно в його поверхневих відділах. Ступінь розвитку передецидуальних клітин індивідуально коливається.

              Судини. Спіральні артерії різко звивисті, утворюють «клубки». У цей час вони виявляються як у глибоких відділах функціонального шару, так і поверхневих відділах компактного. Відня розширено. Наявність звивистих спіральних артерій у функціональному шарі ендометрію є однією з найдостовірніших ознак, що визначають лютеїновий ефект.

              З 9-го дня після овуляції (23-й день циклу) набряк строми зменшується, внаслідок чого чіткіше позначаються клубки спіральних артерій, а також навколишні передецидуальні клітини.

              Під час середньої стадії секреції відбувається імплантація бластоцистів. Найкращі умови для імплантації представляють структуру та функціональний стан ендометрію на 20-22 день 28-денного менструального циклу.

            • Пізня стадія фази секреції (24 – 27 день)

              З 10 дня після овуляції (на 24-день циклу), у зв'язку з початком регресу жовтого тіла і зниженням концентрації гормонів, що продукуються ним, порушується трофіка ендометрію і в ньому поступово наростають дегенеративні зміни. На 24-25 день циклу в ендометрії морфологічно відзначаються початкові ознаки регресу, на 26-27 день цей процес супроводжується ішемією. При цьому насамперед зменшується соковитість тканини, що призводить до зморщування строми функціонального шару. Висота його у цей період становить 60-80% максимальної висоти, що була в середині фази секреції. Внаслідок зморщування тканин складчастість залоз посилюється, вони набувають виражених зірчастих обрисів на поперечних зрізах і пилкоподібних на поздовжніх. Ядра деяких епітеліальних кліто залоз пікнотичні.

              Строма. На початку пізньої стадії фази секреції предецидуальні клітини зближуються і чіткіше визначаються як навколо спіральних судин, але й дитфузно по всьому компактному шару. Серед передецидуальних клітин виразно виявляються ендометріальні зернисті клітини. Тривалий час ці клітини приймали за лейкоцити, які починали інфільтрувати компактний шар ще кілька днів перед початком менструації. Однак пізнішими дослідженнями встановлено, що лейкоцити проникають в ендометрій безпосередньо перед менструацією, коли стають проникними вже змінені стінки судин.

              З гранул зернистих клітин у пізню стадію фази секреції відбувається виділення релаксину, який сприяє розплавленню аргірофільних волокон функціонального шару, готуючи таким чином менструальне відторгнення слизової оболонки.

              На 26-27 день циклу в поверхневих шарах компактного шару спостерігається лакунарне розширення капілярів та осередкові крововиливи в строму. Внаслідок розплавлення волокнистих структур з'являються ділянки роз'єднання клітин строми та епітелію залоз.

              Стан ендометрію, підготовлений таким чином до розпаду та відторгнення, називається «анатомічною менструацією». Такий стан ендометрію виявляється за добу на початок клінічної менструації.

              
              

              Фаза кровотечі

              У період менструації в ендометрії відбуваються процеси десквамації та регенерації

              • Десквамація (28-2-й день циклу).

                Вважають, що у здійсненні менструації важливу роль відіграють зміни з боку спіральних артеріол. Перед менструацією, у зв'язку з регресом жовтого тіла, що відбувався в кінці фази секреції, а потім його загибеллю і різким спадом гормонів, в тканині ендометрію наростають структурні регресивні зміни: гіпоксія і ті розлади кровообігу, які були обумовлені тривалим спазмом артерій (стаз, утворення ламкість та проникність судинної стінки, крововилив у строму, лейкоцитарна інфільтрація). Внаслідок чого закручування спіральних артеріол стає ще більш вираженим, циркуляція крові в них уповільнюється, а потім після тривалого спазму настає розширення судин, внаслідок чого в тканину ендометрію надходить значна кількість крові. Це призводить до утворення дрібних, а потім більших крововиливів в ендометрії, до розриву судин, і відторгнення – десквамації – некротизованих відділів функціонального шару ендометрію, тобто. до менструальної кровотечі.

                Причини виникнення маткової кровотечі при менструації:

                • спад рівня гестагенів та естрогенів у плазмі периферичної крові
                • судинні зміни, у тому числі підвищення проникності судинних стінок
                • порушення кровообігу та супутні деструктивні зміни ендометрію.
                • виділення ендометріальними гранулацитами релаксину та розплавлення аргірофільних волокон
                • лейкоцитарна інфільтрація строми компактного шару
                • виникнення осередкових крововиливів і некрозів
                • підвищення вмісту білка та фібринолітичних ферментів у тканині ендометрію.

                  Морфологічною ознакою, характерною для ендометрію менструальної фази, є наявність у пронизаній крововиливами тканини, що розпалися, спалих залоз зірчастої форми і клубків спіральних артерій. У перший день менструації в компактному шарі серед ділянок крововиливів можуть бути ще помітні окремі групи передецидуальних клітин. Також у менструальній крові містяться найдрібніші частки ендометрію, що зберігають життєздатність та здатність до імплантації. Прямим доказом цього є виникнення ендометріозу шийки матки при попаданні менструальної крові, що випливає, на поверхню грануляційної тканини після діатермокоагуляції шийки матки.

                  Фібриноліз менструальної крові обумовлений швидким руйнуванням фібриногену ферментами, що виділяються при розпаді слизової оболонки, що перешкоджає згортанню крові.

                  Діагностичне значення.Морфологічні зміни ендометрію початку десквамації помилково можуть бути прийняті за прояви ендометриту, що розвивається в секреторну фазу циклу. Однак при гострому ендометриті густий лейкоцитарний інфільтрат строми руйнує також залози: лейкоцити, проникаючи через епітелій, накопичуються в просвітах залоз. Для хронічного ендометриту характерні осередкові інфільтрати, що складаються з лімфоцитів та плазматичних клітин.

                • Регенерація (3-4 день циклу).

                  Під час менструальної фази відкидаються лише окремі ділянки функціонального шару ендометрію (за спостереженнями проф. Вихляєвої). Ще до повного відторгнення функціонального шару ендометрію (у перші три дні менструального циклу) вже починається епітелізація ранової поверхні базального шару. На 4-й день епітелізація ранової поверхні закінчується. Вважається, що епітелізація може відбуватися шляхом розростання епітелію з кожної залози базального шару ендометрію або за рахунок розростання залозистого епітелію з ділянок функціонального шару, що збереглися від попереднього менструального циклу. Одночасно з епітелізацією поверхні базального шару починається розвиток функціонального шару ендометрію, відбувається його потовщення за рахунок узгодженого зростання всіх елементів базального шару, і слизова оболонка тіла матки вступає в ранню стадію проліферації.

                  Розподіл менструального циклу на проліферативну та секреторну фази умовно, т.к. високий рівень проліферації зберігається в епітелії залоз та стромі в ранній фазі секреції. Лише поява в крові прогестерону у високій концентрації до 4-го дня після овуляції призводить до різкого пригнічення проліферативної активності в ендометрії.

                  Порушення взаємовідносини естрадіолу та прогестерону призводить до розвитку в ендометрії патологічної проліферації у вигляді різних форм гіперплазії ендометрію.

                  ВАРІАНТИ   НОРМАЛЬНОГО   БУДОВА   ЕНДОМЕТРІЯ

                  Ендометрій з нормальними функціональними властивостями (циклічні перетворення та підготовленість до імплантації бластоцисти) може мати різні варіанти будови.

                  Базальний шар може бути:

                  • дуже низьким і місцями ледве визначатися між функційним шаром та міометрієм
                  • високим, що містить велику кількість залоз, деякі з яких можуть бути кістозно розширеними

                    Кордон між базальним шаром та міометрієм може бути:

                    • рівна
                    • нерівна, внаслідок занурення у міометрій окремих ділянок тканини базального шару у вигляді відростків. Подібна гістологічне будова ендометрію спостерігається при внутрішньому ендометріозі та аденоміомі. Ці випадки можуть бути діагностовані по зіскрібку ендометрію, якщо в ньому трапляються шматочки, що складаються з щільно прилеглих у вигляді єдиної тканини компонентів ендометрію та міометрію.

                      Функціональний шар ендометрію буває:

                      • Різним за висотою, що особливо виразно виявляється в пізній стадії фази проліферації, коли товщина слизової оболонки може коливатися від 5 до 12 мм.
                      • Кількість залоз може бути різною. Іноді помітно переважає строма.
                      • У фазі секреції та у фазі проліферації можуть бути поодинокі кістісно розширені залози. Таке розширення відбувається внаслідок нерівномірної щільності строми або затримки секрету у просвіті залози.
                      • Неоднаковою може бути поверхня слизової оболонки: рівна, хвиляста, складчаста, іноді з високими виступами у просвіт матки. Іноді ці виступи помилково можуть бути прийняті за поліпи ендометрію. Діагноз поліпа легко виключається, якщо відсутні характерні для ніжки поліпа фіброзна сполучна тканина та судини з потовщеними гіалінізованими стінками.
                      • Нерівномірність секреторної функції залоз: поодинокі залози або групи, структура яких відповідає більш раннім стадіям фази секреції. Така відмінність зустрічається в ендометрії жінок преклімактеричного періоду, які ще зберігають правильний менструальний цикл.
                      • Різний рівень відторгнення функціонального шару менструальну фазу циклу. Вважається, що функціональний шар відривається повністю до базального. Останні дані свідчать, що відкидається не весь функціональний шар, а лише його поверхневі ділянки, тоді як основні відділи, розташовані глибше, зберігаються і піддаються своєрідному процесу зворотного розвитку. Обидва ці типи відторгнення слід розглядати як індивідуальні варіанти норми, якщо при цьому клінічно не порушується перебіг менструальної фази (відсутня гіперполіменорея та дисменорея)

                        Вікові зміни ендометрію.

                        Перш ніж говорити про вікові зміни ендометрію, розглянемо, щоб уникнути плутанини, термінологію клімактеричного періоду.

                        Клімактерій (клімакс, клімактеричний період) – це перехідний період у житті жінки від репродуктивної фази з регулярними овуляторними циклами та відповідними циклічними змінами у репродуктивній системі до стану після припинення менструацій. У цей період вікові зміни домінують у репродуктивній системі та характеризуються поступовим зниженням та «вимкненням» функції яєчників. Спочатку порушується репродуктивна, а потім гормональна функція, що проявляється припиненням менструацій. Репродуктивне старіння є тривалим процесом, який починається з різкого зниження фертильності після 35 років задовго до менопаузи, що виникає близько 50 років.

                        У клімактерії виділяють такі фази:

                        • перехід до менопаузи – пременопауза
                        • Менопауза - остання самостійна менструація. Її дату встановлюють ретроспективно після 12 місяців відсутності менструації. Вік пацієнтки в середньому дорівнює 50 років.
                        • перименопауза – період від появи перших клімактеричних симптомів до 2 років після останньої самостійної менструації (пременопауза та 2 роки постменопаузи)
                        • постменопауза – починається з менопаузи та закінчується у 65-69 років

                          Тимчасові параметри фаз клімактерію певною мірою умовні та індивідуальні, проте вони відображають морфо-функціональні зміни в різних ланках репродуктивної системи. Встановлено зміни в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі, характерні для кожної фази клімактерію. Виділення цих фаз важливіше для клінічної практики. Клінічно вони проявляються зниженням чи припиненням здатності до зачаття, зміною характеру менструальних циклів та припиненням менструацій. Крім того, можлива поява ранніх симптомів естроген-дефіцитного стану, так званого клімактеричного синдрому.

                          Виділення періоду перименопаузи з клінічної точки зору є вкрай важливим, оскільки саме в цей період ще можливе коливання рівня естрадіолу в крові, що клінічно може виявлятися «передменструальноподібними» відчуттями (нагрубання молочних залоз, тяжкість внизу живота, у попереку та ін.). Іноді трапляються випадки «відновлення» регулярних менструальних циклів після 1 – 1,5 років менопаузи. У разі необхідно прояв онкологічної настороженості.

                          Ендометрій у перименопаузальному періоді.

                          У перименопаузальному періоді в гістологічних структурах ендометрію виявляють:

                          • У пременопаузальному періоді:
                            • ознаки ановуляторних (однофазних) циклів, які можуть чергуватись з двофазними
                            • перехідний ендометрій, в якому поєднуються ознаки нефункціонуючого ендометрію (відсутні ознаки впливу естрогенних гормонів) з ознаками помірно вираженої залозистої гіперплазії, тієї її форми, яка виникає при тривалому впливі слабких концентрацій лише естрогенних гормонів.
                            • Нерівномірний розподіл залоз у стромі, деякі залози кістозно розширені
                            • В одних залозах багаторядне розташування ядер епітелію, в інших однорядне
                            • Неоднакову щільність строми в різних ділянках

                              Перехідний ендометрій зазвичай виявляється в зіскрібках, отриманих при вишкрібанні з приводу клімактеричних кровотеч, яким часто передує аменорея протягом 1-2 місяців і більше.

                            • Ультраменструальну або секреторну гіперплазію ендометрію, що є результатом підвищеної стимуляції прогестероном
                            • У постменопаузальному періоді:
                              • у перші роки перехідний ендометрій
                              • потім, у зв'язку з згасанням функції яєчників - низький атрофічний ендометрій (покоїться, нефункціонуючий), невідмінний від базального. У зморщеній компактній стромі, багатій на волокна, серед яких є колагенові, містяться нечисленні залози, вистелені однорядним низьким циліндричним епітелієм. Заліза має вигляд прямих трубочок з вузьким просвітом.

                            Розрізняють атрофію ендометрію:

                            • просту
                            • кістозну, коли кістозно розширені залози вистелені однорядним циліндричним епітелієм, нижчим, ніж той, яким вистелені інші залози
                            • з ознаками вікової атрофії – залози кістозно розширені, епітелій із багаторядним розташуванням ядер. Ядра зморщені, у них відсутні мітози, у стромі виражений фіброз.

                              Такий стан слід розглядати як відображення того стану оваріальної функції, яке було під час клімактеричного періоду і нині ці структури залишаються, як би зафіксовані у старечому ендометрії. Такий ендометрій може бути помилково прийнятий за залізисту гіперплазію, яка виникає у жінки у постменопаузальному періоді.

                              При виникненні кров'янистих виділень у жінок, які тривалий час перебувають у стані постменопаузи, замість атрофічного ендометрію може виявлятися ендометрій з ознаками впливу на нього статевих стероїдних гормонів. Джерелом утворення гормонів у таких випадках можуть бути текоматоз та гормоноутворюючі пухлини яєчників, а також ендокринні порушення надниркових залоз. За такими жінками необхідно встановити найретельніше та постійне спостереження.

                              Гістохімічні зміни в ендометрії протягом менструального овуляторного циклу.

                              Внаслідок малодоступності методу визначення гістохімічних змін в ендометрії для більшості

Внутрішній шар матки називають ендометрієм. Ця тканина має складну структурну будову і дуже важливу роль. Від стану слизової оболонки залежить репродуктивні функції організму.

Щомісяця протягом усього циклу щільність, структура та розмір внутрішнього шару матки змінюються. Фаза проліферації – це перший етап природних перетворень слизової. Вона супроводжується активним клітинним поділом та розростанням маткового шару.

Стан ендометрію проліферативного типу залежить від інтенсивності поділу. Порушення в цьому процесі призводять до аномального потовщення тканин, що утворюються. Занадто велика кількість клітин негативно відбивається на здоров'я та сприяє розвитку серйозних захворювань. Найчастіше при обстеженні у жінок виявляється залізиста гіперплазія ендометрію. Можливі й інші, більш небезпечні діагнози та стани, що потребують невідкладної лікарської допомоги.

Для успішного запліднення та безпроблемного перебігу вагітності циклічні зміни в матці повинні відповідати показникам норми. У випадках коли спостерігається атипова структура ендометрію, можливі патологічні відхилення.

Дізнатися про нездоровий стан слизової матки за симптомами та зовнішніми проявами дуже складно. У цьому допоможуть лікарі, але, щоб простіше було зрозуміти, що таке проліферація ендометрію і як розростання тканини впливає на здоров'я, необхідно розібратися в особливостях циклічних змін.

Ендометрій складається з функціонального та базального шарів. Останній є щільно прилеглими клітинними частинками, пронизаними численними кровоносними судинами. Головна його функція - відновлювати функціональний шар, який при заплідненні, що не відбулося, відшаровується і виводиться з кров'ю.

Матка після місячних самоочищається, а слизова оболонка в цей період має гладку, тонку, рівну структуру.

Стандартний менструальний цикл прийнято ділити на 3 стадії:

1. Проліферація.
2. Секреція.
3. Кровотеча (місячні).

У такому порядку природних змін проліферація стоїть першому місці. Фаза починається приблизно з 5-го дня циклу після закінчення менструації та триває 14 днів. У цей період клітинні структури шляхом активного поділу розмножуються, що призводить до розростання тканин. Внутрішній шар матки може зростати до 16 мм. Це нормальна структура ендометріального проліферативного шару типу. Таке потовщення сприяє закріпленню ембріона до ворсинок маткового шару, після чого настає овуляція, і слизова оболонка матки переходить у фазу секреції в ендометрії.

Якщо зачаття відбулося, жовте тіло імплантується до матки. При вагітності ембріон перестає функціонувати, рівень гормонів знижується, починається менструація.

У нормі стадії циклу слідують один за одним саме в такій послідовності, але іноді у цьому процесі відбуваються збої. З різних причин проліферація може не припинитися, тобто через 2 тижні клітинний поділ буде безконтрольно продовжуватися, а ендометрій зростатиме. Занадто щільний і товстий внутрішній шар матки часто призводить до проблем із зачаттям та розвитку тяжких хвороб.

Захворювання проліферативного характеру

Інтенсивне зростання маткового шару в період проліферативної фази відбувається під дією гормонів. Будь-який збій у цій системі продовжує період активності клітинного поділу. Надлишок нових тканин стає причиною раку тіла матки та розвитку доброякісних пухлинних утворень. Спровокувати виникнення захворювань можуть фонові патології. Серед них:

• ендометрит;
• ендометріоз шийки матки;
• аденоматоз;
• міома матки;
• кісти та поліпи матки;

Гіперактивний поділ клітин спостерігається у жінок з виявленими ендокринними порушеннями, цукровим діабетом та гіпертонічною хворобою. Негативно на стан та структуру слизової матки впливають аборти, вишкрібання, надмірна вага, зловживання гормональними контрацептивами.

На тлі гормональних проблем найчастіше діагностують гіперплазію. Захворювання супроводжується аномальним розростанням ендометріального шару та не має вікових обмежень. Найнебезпечніші періоди – статеве дозрівання та . У жінок до 35 років хвороба виявляється рідко, оскільки гормональний фон у цьому віці відрізняється стабільністю.

У гіперплазії ендометрію є клінічні ознаки: порушується цикл, спостерігаються маткові кровотечі, з'являються постійні болі в животі. Небезпека хвороби у тому, що зворотний розвиток слизової оболонки порушується. Розміри ендометрію, що розрісся, не зменшуються. Це призводить до безпліддя, анемії, онкологічних захворювань.

Залежно від того, як ефективно проходять пізня та рання стадії проліферації, гіперплазія ендометрію може бути атиповою та залізистою.

Залізна гіперплазія ендометрію

Висока активність проліферативних процесів та інтенсивний поділ клітин збільшує обсяг та структуру слизової матки. При патологічному розростанні та потовщенні залозистих тканин лікарі діагностують залозисту гіперплазію. Головною причиною розвитку захворювання є гормональні розлади.

Типових симптомів немає. Прояви, що проявляються, характерні для багатьох гінекологічних хвороб. В основному скарги жінок пов'язані зі станами під час місячних та після менструації. Цикл змінюється та відрізняється від попередніх. Рясні кровотечі супроводжуються хворобливими відчуттями та містять згустки. Часто виділення йдуть поза циклом, що призводить до анемії. Серйозні крововтрати викликають слабкість, запаморочення та зниження ваги.

Особливість даної форми гіперплазії ендометрію в тому, що частки, що не утворилися, не діляться. Патологія рідко трансформується на злоякісну пухлину. Проте цей вид захворювання характеризується типовими для пухлинних утворень неприборканістю росту та втратою функції.

Атипова

Належить до внутрішньоматкових захворювань, які пов'язані з гіпопластичними процесами ендометрію. Здебільшого хвороба виявляється у жінок після 45 років. У кожної третьої зі 100 патологія переростає в злоякісну пухлину.

У більшості випадків даний вид гіперплазії розвивається через гормональні збої, що активізують проліферацію. Неконтрольований поділ клітин з порушеною структурою призводить до розростання маткового шару. При атиповій гіперплазії секреторна фаза відсутня, оскільки розмір та товщина ендометрію продовжують зростати. Це призводить до тривалих, хворобливих та рясних менструацій.

Виражена атипія відноситься до небезпечних станів ендометрію. Відбувається як активне розмноження клітин, змінюється будова і структура епітелію ядра.

Атипова гіперплазія здатна розвиватися в базальному, функціональному та одночасно в обох шарах слизової оболонки. Останній варіант вважається найважчим, оскільки висока ймовірність розвитку онкологічних захворювань.

Фази проліферації ендометрію.

Зазвичай жінкам складно зрозуміти, що таке фази проліферації ендометрію та як порушення послідовності стадій пов'язане зі здоров'ям. Розібратися у питанні допомагають знання про будову ендометрію.

Слизова оболонка складається з основної речовини, залізистого шару, сполучних тканин (строми) та численних кровоносних судин. Приблизно з 5-го дня циклу, коли починається проліферація, структура кожної із складових видозмінюється. Весь період триває близько 2 тижнів та ділиться на 3 фази: ранню, середню, пізню. Кожна із стадій проліферації проявляється по-різному і займає певний час. Правильна послідовність вважається нормою. Якщо хоча б одна з фаз відсутня чи відзначається збій у її перебігу, ймовірність розвитку патологій в оболонці всередині матки дуже висока.

Рання

Рання стадія проліферації – це 1-7 день циклу. Слизовий покрив матки у період починає поступово змінюватися і характеризується наступними структурними перетвореннями тканин:

• ендометрій вистелений циліндричним епітеліальним шаром;
• кровоносні судини прямі;
• залози щільні, тонкі, прямі;
• клітинні ядра мають насичений червоний колір та овальну форму;
• строми довгастої, веретеноподібної форми.
• товщина ендометрію у ранній поліферативній фазі – 2–3 мм.

Середня

Середня стадія ендометрію проліферативного типу найкоротша, зазвичай це 8-10-й день менструального циклу. Форма матки змінюється, відбуваються помітні зміни у формі та структурі інших елементів слизової оболонки:

• епітеліальний шар вистелений клітинами циліндричної форми;
• ядра бліді;
• залози подовжені та згинаються;
• сполучна тканина пухкої структури;
• товщина ендометрію продовжує зростати і сягає 6-7 мм.

Пізня

На 11-14-й день циклу (пізня стадія) клітини всередині піхви збільшуються в об'ємі та набухають. Істотні зміни відбуваються і з матковою оболонкою:

• епітеліальний шар високий та багатошаровий;
• частина залоз подовжується та має хвилясту форму;
• судинна сітка звивиста;
• клітинні ядра збільшуються у розмірі та мають округлу форму;
• товщина ендометрію в пізній проліферативній фазі досягає 9-13 мм.

Всі ці стадії тісно пов'язані з фазою секреції і повинні відповідати показникам норми.

Причини раку тіла матки

Рак тіла матки відноситься до найнебезпечнішої патології проліферативного періоду. На ранніх стадіях цей вид захворювання протікає безсимптомно. До перших ознак хвороби відносяться рясні слизові виділення. Згодом з'являються такі ознаки, як біль унизу живота, маткові кровотечі з фрагментами ендометрію, часті позиви до сечовипускання, слабкість.

Захворюваність на рак зростає з появою ановуляторних циклів, характерних для віку від 45 років. У пременопаузі яєчники ще виділяють фолікули, але вони рідко дозрівають. Овуляція немає, відповідно, жовте тіло не утворюється. Це призводить до гормонального дисбалансу – найчастішої причини утворення ракових пухлин.

У групі ризику жінки, які не мали вагітності та пологів, а також з виявленим ожирінням, цукровим діабетом, обмінними та ендокринними порушеннями. Фоновими захворюваннями, які провокують рак тіла дітородного органу, є поліпи в матці, гіперплазія ендометрію, міома, полікістоз яєчників.

Діагностику онкології ускладнює стан маткової стінки при ракових ураженнях. Ендометрій стає пухким, волокна розташовуються у різних напрямках, м'язова тканина ослаблена. Межі матки розмиті, помітні поліпоподібні розростання.

Незалежно від стадії патологічного процесу рак ендометрію виявляється при УЗД. Щоб визначити наявність метастаз та локалізацію пухлини, вдаються до гістероскопії. Крім того, жінці рекомендують пройти біопсію, рентгенографію та здати низку аналізів (сеча, кров, дослідження гемостазу).

Своєчасна діагностика дає можливість підтвердити чи виключити зростання пухлинного новоутворення, його характер, розміри, тип і ступінь поширення сусідні органи.

Терапія захворювання

Лікування ракової патології тіла матки призначається індивідуально, залежить від стадії та форми захворювання, а також віку та загального стану жінки.

Консервативна терапія застосовується лише на початкових стадіях. Жінкам репродуктивного віку з виявленим захворюванням 1–2 стадії проводять гормональну терапію. Протягом курсу лікування слід регулярно здавати аналізи. Так лікарі відстежують стан ядра клітин, зміни у структурі слизової матки та динаміку розвитку захворювання.

Найрезультативнішим методом вважається видалення ураженої матки (часткове або повне). Для ліквідації поодиноких патологічних клітин після операції призначається курс променевої чи хімічної терапії. У випадках швидкого зростання ендометрію та стрімкого збільшення ракової пухлини лікарі видаляють дітородний орган, яєчники та придатки.

При ранньому діагностуванні та своєчасному лікуванні будь-яка з терапевтичних методик дає позитивні результати та збільшує шанси на одужання.