Синдром полікістозних яєчників (спкя): причини, прояви, діагноз, лікування. Синдром полікістозних яєчників (спкя). клініка (симптоми), діагностика та лікування спкя Що таке з м пкя

1. Рівень гіпоталамуса: Відповідно до сучасних поглядів, під впливом етіологічного чинника при синдромі поликистозных яєчників порушується цирхоральний ритм секреції РГ ЛГ. Патогенний фактор може впливати на рівні або надгіпоталаміческой області, або на рівні самого гіпоталамуса. При цьому в надгіпоталамічній ділянці можуть пригнічуватися допамінергічні впливи та/або посилюватися серотонінергічні, одночасно з якими може збільшитися концентрація ендогенних опіатів, під контролем яких знаходиться робота гіпофізотропної зони гіпоталамуса. До гіпофізотропної зони гіпоталамуса відносяться його аркуатні ядра, у нейронах яких і відбувається цирхоральна секреція РГ ЛГ. У зв'язку з цим аркуатні ядра медіобазального гіпоталамуса звуться аркуатного осцилятора:

2. Рівень гіпофіза: Порушення цирхорального ритму виділення РГ ЛГ, природно, веде до порушення секреції гонадотропінів, зокрема ФСГ і ЛГ.

Патогномонічною ознакою синдрому полікістозних яєчників є збільшення секреції ЛГ на тлі нормального або зниженого рівня ФСГ. При цьому секреція ЛГ набуває монотонного тонічного характеру, зникає преовуляторний пік.

Для повноцінного фолікулогенезу та овуляції необхідне чітко визначене співвідношення гонадотропінів (ЛГ/ФСГ), що в умовах нормального менструального циклу не перевищує 2,5. При синдромі полікістозних яєчників співвідношення ЛГ/ФСГ перевищує 2,5 і може досягати 5 і навіть 6 при первинних яєчниках полікістозних або синдромі Штейна-Левенталя. Подібна зміна співвідношення гонадотропних гормонів веде до порушення на рівні органів-мішеней – у яєчниках.

3. Рівень яєчників:

Збільшене співвідношення ЛГ/ФСГ сприяє неадекватній стимуляції яєчників, наслідком якої є порушення стероїдогенезу у них. Ці порушення займають важливе місце у патогенезі захворювання, визначають ступінь вираженості клінічних проявів, а тому слід звернути на них особливу увагу.

Клітини theca intema фолікула, на мембрані яких є рецептори до ЛГ, за умов підвищеної секреції останнього починають синтезувати більшу, ніж у нормі кількість андрогенів. А клітини гранульози, що мають рецептори до ФСГ, відчувають на собі дефіцит впливу останнього. Результатом недостатньої стимуляції гранульози ФСГ знижується активність внутрішньоклітинних ФСГ-залежних ароматаз. Клітини гранульози не можуть метаболізувати надмірну кількість андрогенів в естрогени, внаслідок чого знижується кількість естрадіолу, встановлюється стійка гіперандрогенія, така характерна для синдрому полікістозних яєчників. Низький рівень естрогенів при цьому захворюванні може сприяти зменшенню (гіпоплазії) матки. Гіпоплазія матки виникає за рахунок зменшення переднього-заднього розміру, що легко визначається при ехоскопії. Гіпоплазія матки виникає і внаслідок гіперандрогенії. Ця ознака зустрічається не завжди захворювання, тобто. не є облігатним.

З іншого боку, дефіцит ФСГ уповільнює зростання та дозрівання фолікулів, які не проходять послідовно всі етапи свого розвитку, як би "застигають" на стадіях первинних або, що відзначається значно рідше, на стадії вторинних. Гальмують фолікулогенез та андрогени, рівень яких у крові, як було зазначено вище, може досягати досить високих цифр. В умовах нестачі ФСГ та надлишку андрогенів фолікули довго персистують, а потім піддаються атрезії. Овуляції у своїй немає, встановлюється ановуляція. Описані порушення фолікулогенезу називаються кістозною атрезією. Кістозно-атретичні зміни в яєчниках є облігатною ознакою синдрому полікістозних яєчників та виявляються практично у 100% випадків.

Кістозно-атретичні фолікули є джерелом підвищеної секреції андрогенів, які, у свою чергу сприяють кістозній атрезії і блокують овуляцію (встановлюється хронічна ановуляція). Замикається порочне коло, на цьому етапі патогенезу патологічний процес стає здатним підтримувати сам себе.

У яєчниках, крім вище описаних порушень, відбувається процес гіперплазії строми, що є наслідком надмірної стимуляції ЛГ (клітини строми яєчників також як тека клітини є джерелом андрогенів), а також процес склерозування (ущільнення) капсули, що є наслідком гіперандрогенії. Внаслідок чотирьох патоморфологічних процесів (1. гіперплазії theca intema фолікула; 2.гіперплазії строми яєчника; 3.кістозної атрезії фолікулярного апарату; 4.почасти - склерозування капсули,) яєчники при синдромі полікістозних яєчників. Нагадаємо, що збільшення розмірів яєчників є характерною, але не облігатною ознакою. Однак встановлено, що виражене збільшення яєчників більш характерне для синдрому Штейна-Левенталя, ніж для вторинних полікістозних яєчників. При синдромі полікістозних яєчників збільшення яєчників зазвичай двостороннє, симетричне.

4. Описані зміни на рівні гіпоталамуса, гіпофіза та яєчників ведуть до порушення фолікуло- та стероїдогенезу, що клінічно проявляється порушенням менструального циклу, як правило, за типом олігоаменореї. У 10-17% дівчат, які страждають на синдром полікістозних яєчників, відзначаються ациклічні маткові кровотечі.

5. Одним із важливих моментів патогенезу синдрому полікістозних яєчників є зниження синтезу в печінці сексстероїдзв'язуючого глобуліну (СССГ) під впливом гіперандрогенії. Цікаво, що в нормі кількість СССГ у плазмі крові здорових жінок вища приблизно в 2,5 рази, ніж кількість СССГ у крові здорових чоловіків. Цей факт пояснюється здатністю естрогенів стимулювати синтез СССГ у печінці та здатністю андрогенів його знижувати. Цей ефект андрогенів реалізує себе при синдромі полікістозних яєчників, виявляючись в умовах гієрандрогенії.

Зниження в крові СССГ призводить до зростання вільної фракції анедрогенів (тестостерону, андростендіону), що ще більше посилює гіперандрогенію, яка, як було зазначено, знижує рівень СССГ. Таким чином, замикається ще одне порочне коло.

6. Крім зниження СССГ андрогени відіграють роль у такому клінічному прояві захворювання, як гірсутизм (див. Додаток №2). Визначення цього поняття було дано вище.

Рецептори до андрогенів є у багатьох органах і тканинах (статевих органах, шкірі та її придатках, м'язах, кістках, голосових зв'язках та ін.) для дівчаток, які страждають. Синдром полікістозних яєчників, характерний тією чи іншою мірою вираженості гірсутизм. Набагато рідше зустрічається розгорнутий гірсутний (вірильний) синдром, який включає крім гірсутизму acne vulgaris, огрубіння голосу, жирну себоррею, зміна статури, кліторомегалію.

7. Основні впливи гіперандрогенії при захворюванні ми розглянули, тепер необхідно зупинитися зміні секреції естрогенів при синдромі поликистозных яєчників.

Кістозно-зтретичні фолікули, довго персистуючи в яєчниках, секретують приблизно однакову кількість естрогенів протягом усього менструального циклу. Характерна для синдрому полікістозних яєчників монотонна секреція естрогенів підтримує ендометрій у стані тривалої проліферації. Хронічна ановуляція обумовлює відсутність жовтого тіла та виражений дефіцит прогестерону, а тому відсутність секреторної трансформації ендометрію. На цьому фоні характер секреції естрогенів яєчниками можна визначити як відносну гіперестрогенію. Такі зміни в ендометрії є сприятливим тлом розвитку гіперпластичних процесів у ньому.

За даними останніх років, частота аденоматозної гіперплазії при синдромі полікістозних яєчників становить 195%, а частота розвитку аденокарциноми тіла матки при цьому захворюванні досягає 2%. З наведених вище фактів випливає, що синдром полікістозних яєчників – захворювання групи ризику щодо розвитку раку тіла матки. Обтяжливою супутньою патологією є ожиріння (про роль якого в патогенезі захворювання буде сказано нижче), цукровий діабет, гіпертонія, гіперліпідемія. Вік пацієнтки та тривалість захворювання слід також розглядати як обтяжливі фактори.

Отже, це були основні ланки патогенезу, які мають місце за будь-якого варіанта розвитку захворювання і не залежать від етіологічного фактора. Далі розглянемо роль окремих патологічних станів у патогенезі синдрому полікістозних яєчників та особливості розвитку захворювання при дії патогенного фактора в період пубертату.

8. Захворювання частіше дебютує у пубертатному періоді.

Зміни, що відбуваються в організмі дівчинки в цей період, роблять її сприйнятливішою до дії патогенного фактора. Як було сказано на початку повідомлення, активація функцій гіпоталамо-гіпофізарної системи, посилення активності кори надниркових залоз, активація функції репродуктивної системи, іншими словами, "загальна перебудова організму" є сприятливим тлом для виникнення патології.

У періоді раннього пубертату відзначається фізіологічний стрибок зростання, зумовлений активацією функції кори надниркових залоз та підвищенням секреції андрогенів. Цей період зветься adrenarche. При дії в цей момент патогенного фактора фізіологічна гіперандрогенія може перейти в патологічну та запустити механізм розвитку синдрому полікістозних яєчників.

Зміна порога чутливості гіпоталамуса до статевих гормонів, становлення механізмів зворотного зв'язку, зміни метаболізму нейротрансмітерів, формування цирхорального ритму секреції РГ ЛГ в період пубертату можуть стати фоном для розвитку синдрому полікістозних яєчників центрального генезу. Крім того, в пубертаті дівчинка стає більш чутливою до стресів, при тому, що кількість інформації, що надходить до її організму ззовні, постійно зростає. Про роль хронічного інформаційного стресу в генезі синдрому полікістозних яєчників сказано вище.

Активація ферментативних систем надниркових залоз і яєчників в пубертаті може виявити генетичний дефект, що раніше не проявився. Наприклад, пубертат може дебютувати пубертатна форма адреногенітального синдрому.

Зважаючи на все вище сказане, можна стверджувати, що пубертатний вік - вік ризику розвитку синдрому полікістозних яєчників. Тому найчастіше захворювання починається саме у цьому періоді.

Ми поговорили про пубертатний вік, про ті зміни, які здатні створити фон для розвитку захворювання. Тепер перейдемо до особливостей патогенезу синдрому полікістозних яєчників за інших ендокринних захворювань.

9. У 75-80% випадків синдром або хвороба Іценка-Кушинга супроводжуються розвитком вторинних (на тлі вже наявної патології) полікістозних яєчників. Гіперкортицизм та гіперандрогенія, що мають місце при цьому ендокринному захворюванні, порушують цирхоральний ритм виділення РГ ЛГ, знижують рівень гонадотропінів у крові, інгібують стероїдогенез у яєчниках. Крім цього, глкжокортикоїди здатні на пряму блокувати овуляцію. Недарма в гінекології існує поняття стресової ановуляції (роль глкжокортикоїдів з патогенезу адаптаційного синдрому при стресі всім відома).

10. Синдром полікістозних яєчників часто розвивається при пубертатній формі адреногенітального синдрому. Вроджений дефект 21-гідроксилази кори надниркових залоз - ферменту, що переводить 17-ОН-прогестерон в кортизол - призводить до переключення метаболізму на шлях синтезу андрогенів. Нестача кортизолу в крові підвищує рівень АКТТ, який стимулює секрецію надниркових залоз глюкокортикоїдів, а в умовах ферментативної недостатності рівень кортизолу не зростає. При цьому має місце надниркова гіперандрогенія, яка пригнічує фолікулогенез, овуляцію і запускає розвиток синдрому полікістозних яєчників. До надниркової гіперандрогенії приєднується оваріальна гіперандрогенія, що має вторинний характер. При адреногенному синдромі розвивається змішана форма захворювання.

11. При нейрообмінно-ендокринному синдромі захворювання розвивається за центральними порушеннями.

Приблизно 8% випадків гіпоталамічного синдрому у дівчаток супроводжується синдромом полікістозних яєчників. При гіпоталамічному синдромі порушення цирхорального ритму РГ ЛГ має первинний характер, запускаючи весь ланцюжок патогенезу розвитку полікістозних яєчників. При поєднанні цих патологій до описаного вище симптомокомплекс полікістозних яєчників приєднуються численні діенцефальні порушення.

Необхідно відзначити, що при центральній формі синдрому полікістозних яєчників (у даному випадку на тлі нейрообмінно-ендокринного або гіпоталамічного синдромів) порушення обміну нейротрансмітерів та порушення цирхорального ритму виділення РГ ЛГ можуть бути обумовлені: а) уродженим дефектом ензимних систем гіпоталамічної області; б)екзогенним патогенним фактором (травми, інфекції, інтоксикації). В даний час "центральна теорія" виникнення синдрому полікістозних яєчників має все більше і більше прихильників.

Відповідно до цієї теорії, пусковим моментом патогенезу є ослаблення допамінергічних та посилення серотонінергічних впливів порушує цирхоральний ритм секреції РГ ЛГ, що дає розвиток синдрому полікістозних яєчників.

12. Давно вивчається роль ожиріння у патогенезі захворювання. Близько 4 0% пацієнток із полікістозними яєчниками мають підвищену масу тіла. Найчастіше зустрічається ожиріння 1-2-го ступеня.

Відомо, що при ожирінні в адипоцитах відбувається ароматизація андрогенів, що циркулюють в крові, в естрогени за допомогою аналогічних яєчникових ферментативних систем - ароматаз. Синтез естрогенів у жировій тканині зветься екстрагонадним. Отже, при ожирінні збільшується рівень естрогенів у периферичній крові порівняно з рівнем естрогенів у пацієнток із нормальною масою тіла. Цей факт є обтяжуючим у плані ризику розвитку гіперплазії ендометрію та посилює ендокринні порушення при синдромі полікістозних яєчників.

Окрім ролі екстрагонадного синтезу естрогенів при ожирінні в літературі є повідомлення про роль гіперінсулінемії, що нерідко супроводжує ожиріння. Провідним ендокринним порушенням при ожирінні є резистентність тканин до інсуліну. Наслідком цього є підвищення рівня інсуліну у крові, розвивається стан гіперінсулінемії. Нині встановлено, що тека клітини яєчника мають рецептори до інсуліну, який стимулює синтез у яких андрогени, тобто. сприяє підтримці гіперандрогенії. Крім цього, інсулін підвищує утворення Інсуліноподібного Фактора Росту - 1(ІПФР-1), одним з ефектів якого є посилення синтезу андрогенів у клітинах теку та в інтерстиціальній тканині яєчників. Плюс до цього інсулін знижує рівень ССГГ крові. Таким чином, гіперінсулінемія при ожирінні посилює гіперандрогенію.

Підіб'ємо підсумок.

1.Ожиріння сприяє посиленню естрогенних впливів на ендометрій, що підвищує ризик його гіперплазії.

2 . Ожиріння підтримує високий рівень андрогенів за допомогою інсуліну.

3. Ми вказали, що приблизно половина випадків синдрому полікістозних яєчників супроводжується ожирінням. Які ж ендокринні зрушення мають місце у пацієнток із нормальною масою тіла?

В останні роки було встановлено роль гормону росту (ГР) у патогенезі захворювання, проте ця проблема залишається дискутабельною. Підвищення рівня ГР у сироватці крові було виявлено у дівчат, які страждають на полікістоз і мають нормальну масу тіла. ГР посилює утворення ІПФР-1 у клітинах гранульози та підвищує зв'язування рецепторів тека-клітин з ЛГ, рівень якого при синдромі полікістозних яєчників завжди вищий за норму.

4. Близько 30% випадків захворювання (за деякими даними -20-60%) супроводжується гіперпролактинемією. Високий рівень пролактину посилює ендокринні порушення при синдромі полікістозних яєчників. Гіперпролактинемія найчастіше буває функціональною, тобто. не є наслідком органічних порушень, наприклад, макро-або мікропролактиноми гіпофіза. Але практичному лікарю необхідно пам'ятати про можливу наявність пухлини, діагностика якої буває вкрай утруднена, і не призначати лікування доки не буде повністю виключено цю патологію.

Гіперпролактинемія при синдромі полікістозних яєчників часто є наслідком ослаблення допамінергічних впливів (допамін – потужний ендогенний інгібітор виділення пролактину з передньої частки гіпофізу), що розгальмовує секрецію пролактину, та його рівень у крові зростає. Контроль секреції пролактину здійснюється тироліберином (рівень якого підвищується при гіпотиреозі - про це слід пам'ятати практичному гінекологу), який підвищує його виділення і ендогенними опіатами, здатними гальмувати вплив допаміну і, отже, підвищувати рівень пролактину. Високий рівень пролактину:

1. гальмує вплив гонадотропінів на яєчники, конкурентно зв'язуючись із рецепторами;
2. інгібує стероїдогенез у яєчниках;
3. порушує (пригнічує) цирхоральний ритм секреції РГ ЛГ.

Наслідком цих ефектів є порушення фолікулогенезу, пригнічення овуляції, кістозна атрезія фолікулів тощо.

Секреція пролактину за принципом позитивного зворотного зв'язку посилюється естрогенами, що відіграє роль у патогенезі синдрому полікістозних яєчників.

Наразі немає єдиної думки, чи є гіперпролактинемія наслідком чи причиною розвитку синдрому полікістозних яєчників.

Етіологія та патогенез синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), незважаючи на численні дослідження, залишаються недостатньо з'ясованими. Причинами появи цієї патології є різні патологічні стани при вагітності, які погіршують внутрішньоутробний розвиток плода (важкі пізні гестози, екстрагенітальні захворювання, загроза переривання вагітності, застосування в період вагітності медикаментозних, особливо гормональних препаратів), часті інфекції, перенесені в дитинстві, інтоксикації розумові та фізичні навантаження, неповноцінне харчування, спадкові фактори, важкі стресові ситуації, несприятливі екологічні фактори. Необхідно відзначити, що за останні роки частота розвитку полікістозу яєчників має тенденцію до збільшення, особливо у дівчат та жінок молодого віку, але покращилися можливості більш точної діагностики цієї патології.

Існує кілька гіпотез розвитку синдрому полікістозних яєчників. Відповідно до них, 1980 року М.М. Кримська визначила три патогенетичні форми цієї патології:

• 1) яєчникову типову форму СПКЯ, яка є наслідком дефекту ферментних систем у яєчниках;
• 2) надниркову форму з компонентом гіперандрогенії;
• 3) центральну діенцефальну форму, що виникає при порушеннях у гіпоталамо-гіпофізарній системі.

Прихильники яєчникової та надниркової гіпотез розвитку СПКЯ вважають, що при первинній недостатності ферментів у цих залозах змінюється синтез естрогенів з андрогенів, що призводить до надлишку та накопичення андрогенів. Збільшення синтезу андрогенів у надниркових залозах порушує фолікулогенез та синтез естрогенів у яєчниках, в результаті розвивається кістозна атрезія фолікулів яєчника. На сьогодні найбільш обґрунтованою є теорія центрального генезу розвитку СПКЯ. Функціональні та морфологічні порушення у яєчниках є наслідком зміненої гіпоталамо-гіпофізарної неадекватної стимуляції.

При порушенні ритму виділення гонадотропін-рилізинг-гормону збільшується синтез лютеїнізуючого гормону (ЛГ)та зменшується секреція фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Надлишок ЛГ призводить до вагомого збільшення синтезу андрогенів з холестерину у фолікулах, недолік ФСГ та надлишок андрогенів – до утворення атрезії фолікулів, дрібних кіст, гіперплазії строми яєчників, потовщення їх оболонки.

Розрізняють первинні полікістозні яєчники, що виникають у період статевого дозрівання та обумовлені дефектом ферментних систем у яєчниках. Вторинні полікістозні яєчники можуть бути наслідком різних ендокринопатій: нейрообмінно-ендокринного синдрому, гіперпролактинемії, синдрому Іценка-Кушинга, адреногенітального синдрому та ін.

Патологічна анатомія та гістологія

Розміри полікістозних яєчників великі норми в 2-6 разів, овоїдної (яйцеподібної) форми, як правило, вони двосторонньо збільшені, капсула гладка, щільна, білувата, в ній розгалужені судини. На розрізі товщина капсули перевищує норму 8-10 разів, жовті тіла відсутні. Для гістологічної картини характерні склероз та потовщення капсули, гіперплазія строми яєчників, кістозна атрезія фолікулів, відсутність зрілих фолікулів

Синдром полікістозних яєчників (відомий також як синдром Штейна-Левенталя) - поліендокринний синдром, що супроводжується порушеннями функції яєчників (відсутністю або нерегулярністю овуляції, підвищеною секрецією андрогенів та естрогенів), підшлункової залози (гіперсекреція інсулінів), таламуса та гіпофіза.
Етіологія та патогенез
Точні причини розвитку синдрому невідомі, проте велике значення надається патологічному зниженню інсулін-чутливості периферичних тканин, насамперед жирової та м'язової тканини (розвитку їхньої інсулінорезистентності) при збереженні інсулін-чутливості тканини яєчників. Можлива також ситуація патологічно підвищеної чутливості інсуліну тканини яєчників при збереженні нормальної чутливості до інсуліну периферичних тканин.
У першому випадку як наслідок інсулінорезистентності організму виникає компенсаторна гіперсекреція інсуліну, що призводить до розвитку гіперінсулінемії. А патологічно підвищений рівень інсуліну в крові призводить до гіперстимуляції яєчників та підвищення секреції яєчниками андрогенів та естрогенів та порушення овуляції, оскільки яєчники зберігають нормальну чутливість до інсуліну.
У другому випадку рівень інсуліну в крові нормальний, проте реакція яєчників на стимуляцію нормальним рівнем інсуліну патологічно підвищена, що призводить до того ж самого результату – гіперсекреції яєчниками андрогенів та естрогенів та порушення овуляції.
Патологічна інсулінорезистентність тканин, гіперінсулінемія та гіперсекреція інсуліну при полікістозі яєчників часто (але не завжди) бувають наслідком ожиріння або надмірної маси тіла. Разом з тим, ці явища і самі можуть призводити до ожиріння, оскільки ефектами інсуліну є підвищення апетиту, підвищення відкладення жиру та зменшення його мобілізації.
У патогенезі полікістозу яєчників надають значення також порушенням регулюючих гіпоталамо-гіпофізарних впливів: надлишкової секреції ЛГ, аномально підвищеному співвідношенню ЛГ/ФСГ, підвищеному «опіоїдергічному» та зниженому дофамінергічному тонусу в системі гіпоталамус-гіпо. Стан може обтяжуватись і важче піддаватися лікуванню за наявності супутньої гіперпролактинемії, субклінічної або клінічно вираженої недостатності щитовидної залози. Такі поєднання зустрічаються у цих жінок значно частіше, ніж у загальній популяції, що може говорити про поліендокринну або поліетиологічну природу синдрому Штейна-Левенталя.
Деякі дослідники надають значення підвищеному рівню простагландинів та інших медіаторів запалення в текальній тканині яєчників і у фолікулярній рідині у хворих на полікістоз яєчників і вважають, що в патогенезі синдрому полікістозних яєчників може грати роль виникає з нез'ясованих поки причин «холодне», асептічне. запальні захворювання жіночої статевої сфери чи аутоімунні механізми. Відомо, що введення простагландину E1 в яєчник або в посудину, що його живить, викликає у лабораторних щурів значне підвищення секреції андрогенів і естрогенів тека-тканиною яєчника.
Існують два найбільш уживані в клінічній практиці визначення синдрому полікістозних яєчників.
Перше визначення вироблено 1990 року консенсусом експертної комісії, сформованої Американським Національним інститутом охорони здоров'я. Згідно з цим визначенням, пацієнтці має бути поставлений діагноз полікістозу яєчників, якщо у неї одночасно присутні:

• Симптоми надлишкової активності або надлишкової секреції андрогенів (клінічні та/або біохімічні);
• Олігоовуляція чи ановуляція

• Симптоми надлишкової активності чи надлишкової секреції андрогенів (клінічні чи біохімічні);
• Олігоовуляція чи ановуляція;
• Полікістозні яєчники при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини.

• Двостороннім збільшенням розмірів яєчників у 2-6 разів.
• Гіперплазією строми.
• Гіперплазія клітин тека з ділянками лютеїнізації.
• Наявністю безлічі фолікулів, що кістозно-атрезуються, діаметром 5–8 мм, розташованими під капсулою у вигляді «намиста».
• Потовщення капсули яєчників.

• Олігоменорея, аменорея – нерегулярні, рідкісні менструації або повна відсутність менструацій; ті менструації, які все ж таки відбуваються, можуть бути патологічно мізерними або, навпаки, надмірно багатими, а також болючими;
• Безпліддя, зазвичай є результатом хронічної ановуляції чи олигоовуляции (повного відсутності овуляцій чи овуляція відбувається над кожному циклі);
• Підвищені рівні в крові андрогенів (чоловічих гормонів), особливо вільних фракцій тестостерону, андростендіону та дегідроепіандростерону сульфату, що спричиняє гірсутизм та іноді маскулінізацію;
• Центральне ожиріння - «павукообразное» чи «у вигляді яблука» ожиріння за чоловічим типом, у якому основна маса жирової тканини концентрується внизу живота й у черевної порожнини;
• андрогенна алопеція (суттєве облисіння або випадання волосся по чоловічому типу з залисинами з боків чола, вище лінії чола, на маківці, що відбувається через порушення гормонального балансу);
• Вугрі, жирна шкіра, себорея;
• Акантоз (темні пігментні плями на шкірі, від світло-бежевого до темно-коричневого або чорного);
• Акрохордони (шкірні складки) - дрібні складки та зморшки шкіри;
• Стрії (розтяжки) на шкірі живота, зазвичай як наслідок швидкого збільшення маси тіла;
• Тривалі періоди симптомів, що нагадують симптоми передменструального синдрому (набряки, коливання настрою, біль унизу живота, у попереку, болі або набухання молочних залоз);
• Нічні апное - зупинки дихання уві сні, що призводять до частих нічних пробудженнях хворої;
• Депресія, дисфорія (дратівливість, нервозність, агресивність), нерідко сонливість, млявість, апатія, скарги на туман у голові.
• Множинні кісти яєчників. Сонографічно вони можуть виглядати як «перлове намисто», скупчення білих пухирців або «кісточки фрукта», розсіяні по всій тканині яєчників;
• Збільшені розміри яєчників, зазвичай від 1.5 до 3 разів більше, ніж у нормі, що є результатом багатьох дрібних кіст;
• Потовщена, гладка, перлово-біла зовнішня поверхня (капсула) яєчників;
• Потовщений гіперплазований ендометрій матки як наслідок хронічного надлишку естрогенів, не збалансованого адекватними прогестероновими впливами;
• Хронічний біль унизу живота або в попереку, в тазовій ділянці, ймовірно внаслідок здавлення органів малого тазу збільшеними яєчниками або внаслідок гіперсекреції простагландинів у яєчниках та ендометрії; точна причина хронічного болю при полікістозі яєчників невідома;
• Підвищений рівень ЛГ або підвищене співвідношення ЛГ/ФСГ: при вимірі на 3 день менструального циклу співвідношення ЛГ/ФСГ виявляється більше 1:1;
• знижений рівень глобуліну, що зв'язує статеві стероїди;
• Гіперінсулінемія (підвищений рівень інсуліну в крові натще), порушення толерантності до глюкози, ознаки інсулінорезистентності тканин при тестуванні за методом цукрової кривої.

• своєчасний вік менархе,
• порушення менструального циклу з періоду менархе в переважній більшості за типом олігоменореї,
• гірсутизм і у більш ніж половини жінок - ожиріння з періоду менархе,
• первинна безплідність,
• хронічна ановуляція,
• збільшення обсягу яєчників за рахунок строми та кістозних фолікулів за даними трансвагінальної ехографії,
• підвищення рівня тестостерону,
• збільшення ЛГ та відносини ЛГ/ФСГ.

• огляд матки, обох яєчників та маткових труб;
• прошивання трубного кінця кожного яєчника (взяття їх на "трималки");
• крайова клиноподібна резекція двох третин маси обох яєчників при їх дрібнокістозному переродженні, обумовленому персистенцією фолікулів, або при синдромі Штейна-Левенталя;
• при виявленні пухлини під час операції проводять висічення у межах здорових тканин;
• проколювання або діатермопунктура персистируючих фолікулів;
• відновлення цілості яєчників накладенням безперервного кетгутового шва або вузлуватих швів;
• туалет черевної порожнини;
• пошарове зашивання операційної рани;
• асептична пов'язка.

• Гіперплазія ендометрію та рак ендометрію внаслідок відсутності або нерегулярності менструацій та «накопичення» ендометрію, що не злущується, а також внаслідок відсутності або недостатності прогестеронових впливів, що призводить до тривалої незбалансованої прогестероном гіперстимуляції клітин ендометрію підвищеним;
• рак молочної залози;
• Ожиріння;
• Інсулінорезистентність та цукровий діабет 2-го типу;
• підвищений артеріальний тиск;
• Тромбози, тромбоемболії, тромбофлебіти внаслідок підвищення зсідання крові;
• Дисліпідемія (порушення обміну холестерину та тригліцеридів з можливим розвитком атеросклерозу судин);
• Серцево-судинні захворювання, інфаркт міокарда, інсульт.

Список використаної літератури

• Коколін В. Ф. Дитяча гінекологія: Керівництво для лікарів. – М., 2001. – С. 229-230.
• Манухін І. Би., Геворкян М. А., Кушлинський Н. Е. Синдром полікістозних яєчників. – М., 2004. – С. 10.
• Сєров Ст Н., Прилепська Ст Н., Овсяннікова Т. Ст Гінекологічна ендокринологія. – М., 2004. – С. 140-141.
• Шилін Д. Є. Синдром полікістозних яєчників: Міжнародний діагностичний консенсус (2003 р.) та сучасна ідеологія терапії. Consilium medicum. – 2004.

Зміст
1. СПКЯ – це комплекс симптомів, що свідчать про порушення з боку репродуктивної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є олігоменорея або аменорея, характерне збільшення яєчників, підвищення рівня ЛГ, андростендіону та тестостерону на тлі нормального або зниженого рівня вмісту ФСГ. Дещо менш постійними ознаками є гірсутизм та ожиріння. 2. Найбільш поширені форми захворювання:
* типова форма СПКЯ з переважно яєчниковою гіперандрогенією;
* поєднана форма захворювання, що розвивається на тлі яєчникової та надниркової гіперандрогенії;
* центральна форма з вираженими порушеннями з боку гіпоталамо-гіпофізарного відділу ЦНС.
сам собою факт збільшення яєчників перестав бути обов'язковою ознакою СПКЯ.
Для СПКЯ характерне збільшення секреції ЛГ при вмісті ФСГ у межах норми або трохи нижче. Найбільш інформативним для розпізнавання синдрому є відношення ЛГ/ФСГ при СПКЯ, що досягає більше 3 (при нормі 1-2).
:
* Підвищення вмісту ЛГ при низькому рівні ФСГ,
* Підвищення вмісту ЛГ при нормальному рівні ФСГ,
* Зміст ЛГ на верхній межі норми на тлі низького рівня ФСГ.
Підвищена тонічна стимуляція гонад, що сприяє розвитку гіперандрогенії, зумовлює поступову їх перебудову. Рівень ФСГ знижується тому в яєчниках виникає дефіцит фолікулів, що зріють, а ослаблення естрогенних і посиленням андрогенних впливів призводить до зміни гормонального статусу.
вважають порушення гіпоталамо-гіпофізарного відділу ЦНС, зміни з боку яєчників та надниркових залоз. А також хронічну гіперінсулінемію.
Гіперпролактинемія при СПКЯ у частини пацієнтів може належати до основних факторів патогенезу, тоді як у інших - служить лише наслідком основного захворювання.
або ожирінням (більшість мають абдомінальний фенотип), та інсуліновою недостатністю або діабетом 2-го типу. Розуміння механізмів розвитку інсулінорезистентностівідіграє важливу роль для розробки діагностичних та лікувальних заходів при СПКЯ. 3. Труднощі в ідентифікації різних варіантів СПКЯ обумовлені тим, що функції яєчників, надниркових залоз, гіпоталамуса та гіпофіза тісно пов'язані, і поразка будь-якого неминуче впливає на стан інших і, отже, на функціональний стан репродуктивної системи в цілому.
, хоча діагноз нерідко встановлюється в пізніші терміни, частіше під час обстеження щодо безпліддя.
Хронічна ановуляція і відсутність ознак секреторної трансформації ендометрію належать до типових проявів СПКЯ при всіх формах захворювання.

.
Дуже рідко у ПКЯ виявляється жовте тіло.
При оцінці ожиріння для діагнозу, ніж оцінка ставлення її до кола стегон або визначення маси тіла.
: вміст гонадотропних гормонів, обчислення відносин ЛГ/ФСГ, проведення поширених функціональних проб, визначення моноамінів (ТА і серотоніну). 4. Ведення пацієнток із СПКЯ має починатися не з медикаментозних чи хірургічних впливів, а з адаптації хворих до спеціальної програми зміни способу життя, дієтичного режиму, виключення таких шкідливих звичок.
Сучасна стратегія при СПКЯ заснована на послідовному проведенні лікувально-діагностичних заходів. До них відносяться:
* Зміна способу життя, зниження ваги, дієта;
* Призначення ад'ювантного медикаментозного впливу (кломіфен, ОК, гонадотропіни, аГнРГ - агоністи гонадотропін-релізинг гормонів), що переслідує одночасно і діагностичні цілі;
* інсулінсенситизуюче лікування застосовуєтеся по необхідності;
* хірургічний (переважно, лапароскопічний) вплив, у тому числі із застосуванням різноманітних хірургічних методів;

При центральній формі СПКЯ субтотальна резекція яєчників є недоцільною, і перевага віддається призначенню гормональних препаратів.
, які нерідко виявляються безуспішними.
5. Вибір хірургічного методу впливу для хворих з яєчниковою гіперандрогенією, неоперативних методів для лікування хворих з наднирниковою та центральною формами захворювання, а також для поєднаного застосування хірургічного та медикаментозного методів при інших, більш складних формах.
При лапароскопічному доспуті застосовуються методи:
* клиноподібна резекція яєчників;
* Каутеризація яєчників монополярним коагулятором;
* Каутеризація яєчників арготовим лазером;
* монополярна електрокоагуляція;
(настання вагітності) після хірургічного втручання склала від 43% до 56% (залежно від анамнезу та обраного методу).
Під впливом видалення гіперплазованої тека-тканини незалежно від обраної методики знімається блокада гіпофізарно-гіпоталамічної системи та у резистентних до гормональних впливів хворих відновлюється чутливість до екзогенних гормонів, що сприяє підвищенню ефективності комбінованого лікувального впливу.
Через 8-12 місяців після операції або після пологів (при успішному лікуванні безплідності) відмічено поновлення клінічних проявів захворювання. 6. Ефективність програми ЕКО та ПЕ залежить від тривалості та компонентів проведеного раніше консервативного лікувального впливу. Більш сприятливі результати за допомогою ЕКЗ та ПЕ були отримані у пацієнток, які не отримували до включення до програми попереднього лікування або лікувалися консервативними методами менше 1 року, а також при переважно центральній формі захворювання.
Медикаментозні впливи можуть певною мірою сприяти досягненню короткочасного ефекту – відновленню овуляції та настанню вагітності. Однак надалі цей ефект зникає. 7. На особливу увагу заслуговують дані вивчення перебігу захворювання у 40 підлітків із СПКЯ з 14-15 років зі спостереженням їх протягом наступних 6-20 років. При первинному обстеженні за допомогою УЗД було виявлено типову для ПКЯ структуру яєчників, а індекс ЛГ/ФСГ перевищував 2,5 у кожному 4-му спостереженні. 8. До віддалених наслідків СПКЯ відносять три основні патологічні стани, що розвиваються у жінок старших вікових груп: серцево-судинні захворювання, інсулінорезистентність або діабет 2-го типу, і рак ендометрію.
Істотно більш високий ризик порушеної толерантності до глюкози та розвитку діабету 2-го типу зустрічається серед даного контингенту жінок у всіх вагових категоріях та молодому віці. Таким чином, пацієнтки зі складним та багатокомпонентним патогенезом СПКЯ та їх потомство повинні бути предметом пильної уваги лікарів, починаючи з дитячого та до постменопаузального віку.

СПКЯ є клінічним комплексом симптомів, що поєднує ознаки і симптоми, що свідчать про порушення з боку репродуктивної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є олігоменорея або аменорея та безпліддя на тлі характерного збільшення яєчників, підвищення рівня ЛГ, андростендіону та тестостерону на тлі нормального або трохи зниженого рівня вмісту ФСГ у плазмі периферичної крові. Дещо менш постійними ознаками є гірсутизм та ожиріння.
Довгий час його діагностичними критеріями служили аменорея, гірсутизм, ожиріння, безплідність та наявність збільшених полікістозно-змінених яєчників (ПКЯ).

У центрі захворювання є такий морфологічний критерій, як полікістозні зміни яєчників. У той же час поліморфізм клінічних та біохімічних проявів та ступінь виразності окремих симптомів залежать від нерідкого поєднання з такими «зовнішніми» (стосовно розвитку захворювання) факторами, як гіперінсулінемія та інсулінова резистентність.

СПКЯ властиві характерні для полікістозних яєчників особливості: потовщення білкової оболонки, склерозування тканини яєчника та відсутність жовтих тіл. При гістологічному дослідженні можна виявити множинні кісти в субкортикальному шарі яєчників, потовщення білкової оболонки з фіброзом тканин, що підлягають, і велика кількість атретичних фолікулів з потовщенням theca interna.

Результати досліджень дають підставу для виділення в сучасній репродуктивній медицині декількох патологічних станів, пов'язаних з патологією, що розглядається, - наявність ПКЯ як таких без виражених нейроендокринних порушень і СПКЯ як у початковому класичному його описі, так і в поєднанні з супутніми системними змінами.

Патогенез

Останні роки характеризуються значним розширенням уявлень про патогенез СПКЯ та окремі клінічні його прояви. Встановлено, що характерні зміни яєчників можна виявити при різних патологічних станах організму жінки - АТС (Адреногенітальний синдром), синдромі Іценка-Кушинга, гіперпролактинемії, генітальному туберкульозі, а також у деяких жінок на тлі хронічних рецидивуючих запальних захворювань геніталій та перенесеної в пуберта ранній репродуктивній фазі хронічної тонзилогенної інфекції Крім того, ряд стресорних ситуацій, таких як початок статевого життя, психічні травми, зміна клімато-географічних умов проживання та ін., здатні спровокувати появу перших клінічних симптомів захворювання на тлі передклінічної його стадії, що передувала з раннього віку.

Найбільш поширені форми захворювання:
типова форма СПКЯ з переважно яєчниковою гіперандрогенією, що певною мірою відповідає синдрому Штейна-Левенталя в його початковому трактуванні;
поєднана форма захворювання, що розвивається на тлі яєчникової та надниркової гіперандрогенії;
центральна форма із вираженими порушеннями з боку гіпоталамо-гіпофізарного відділу ЦНС.

Як уже вказувалося, наявність характерних полікістозних змін яєчників є основним критерієм захворювання, проте сам собою факт збільшення яєчників перестав бути облігатним ознакою СПКЯ .

На думку одних дослідників, нормальні за величиною яєчники можуть траплятися на початкових стадіях захворювання; інші вважають, що відсутність збільшення яєчників частіше супроводжує різні стадії розвитку поєднаної надниркової залози (гіперплазія кори надниркових залоз) і яєчникової гіперандрогенії, обумовленої відповідними ензимними порушеннями.

Найчастіше зустрічаються порушення на одній із заключних стадій стероїдогенезу – на рівні 19-гідроксилази: недостатність цього ферменту блокує перетворення андрогенних попередників на естрогени. В результаті накопичується тестостерон (активний андроген), і, у значно менших кількостях, андростендіон, а продукція естрогенів у яєчниках різко знижується і знаходиться у прямій залежності від ступеня недостатності 19-гідроксилази.

Інший ензимний дефект - недостатність 3-ол-дегідрогенази: у цьому випадку біосинтез стероїдів йде іншим шляхом і в плазмі визначається дуже високий рівень ДЕА і андростендіону поряд зі значним підвищенням рівня тестостерону. Продукція естрогенів при подібному варіанті ензимних порушень дещо вища і за відсутності недостатності 19-гідроксилази досягає майже нормального рівня.

Порушення біосинтезу стероїдів у яєчниках обумовлює (за механізмом зворотного зв'язку) дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, що виражається у порушенні циклічної секреції гонадотропінів і призводить до розвитку гіперплазії строми, тека-тканини та клітин воріт яєчників. У результаті перерахованих структурах накопичуються в надлишкових кількостях андрогенні попередники естрогенів, які згодом частково перетворюються на Э1 (эстрон). У свою чергу частина Е1 перетворюється на периферичні тканини в Е2 (естрадіол), проте концентрація його в плазмі периферичної крові не досягає рівня, характерного для середини фолікулінової фази здорових жінок, позбавлена ​​передовуляторного і лютеїнового піків і має монотонний характер.

У формуванні СПКЯ важлива роль належить порушенням з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи, що беруть участь у механізмі початкового розвитку яєчникової патології та підтримки патологічного процесу на наступних стадіях захворювання.

При ензимному дефекті в надниркових залозах виробляються у значних кількостях ДЕА, ДЕА-С, андростендіон, які в периферичних тканинах частково перетворюються на естрогени. Зростає синтез ЛГ у гіпофізі, що у свою чергу сприяє розвитку гіперплазії тека-тканини та строми яєчників. В результаті в перерахованих структурах надлишку синтезуються андрогени, під впливом яких потовщується білочна оболонка і розвиваються структурні зміни яєчників.

Первинний ензимний дефект у корі надниркових залоз може сприяти залученню в патологічний процес та яєчників з формуванням у них характерних структурних змін та виникненням поєднаної гіперандрогенії (наднирникового та яєчникового генезу).

У жінок з ПКЯ та гіперандрогенією відмічені порушення стероїдогенезу, зумовлені дисфункцією кори надниркових залоз через недостатність 21-гідроксилази.

Для СПКЯ характерно збільшення секреції ЛГ з невпорядкованими коливаннями, вміст ФСГ у плазмі периферичної крові перебуває в межах вікової норми або дещо знижено. Найбільш інформативним для розпізнавання синдрому є відношення ЛГ/ФСГ, оптимальне значення якого, необхідне для зростання та розвитку фолікулів та настання овуляції, не перевищує 1,5. При СПКЯ відношення ЛГ/ФСГ досягають цифр більше ніж 3.

При СПКЯ зустрічаються три варіанти співвідношень ЛГ/ФСГ:
- Підвищення вмісту ЛГ при низькому рівні ФСГ,
- Підвищення вмісту ЛГ при нормальному рівні ФСГ,
- Зміст ЛГ на верхній межі норми на тлі низького рівня ФСГ.

За всіх перерахованих варіантів відношення ЛГ/ФСГ більше 2,5. Подібні зміни секреції гонадотропних гормонів призводять до неадекватної стимуляції яєчників, внаслідок чого зменшується кількість фолікулів, що зріють, і порушується синтез статевих гормонів.

У жінок з безпліддям на тлі гірсутизму (середнє гірсутне число 27,2) та наявністю лапароскопічних ознак ПКЯ виявлено дворазове перевищення рівня вмісту ЛГ у плазмі периферичної крові порівняно з контрольною групою здорових жінок репродуктивного віку з непорушеною репродуктивною функцією, що склало 13,7 11,2-16,8) МО/л; вдвічі вище виявилося і співвідношення ЛГ/ФСГ - 4,0 (3,2-5,0), а рівень вмісту тестостерону - 3,2 (2,7-3,7) нмоль/л. У дещо меншій мірі було підвищено вміст ПРЛ - 402,4 (339,5-476,9) при 264,5 (223,2-313,6) мМЕ/л у нормі та андростендіону - 9,2 (9,1- 9,4) за норми 6,3 (5,6-7,2) нмоль/л. На цьому фоні було відзначено зниження рівня Е2 - 256,0 (211,7-309,6) при нормі 343,3 (298,5-394,9) пмоль/л і, що не менш важливо, суттєве зниження (2 ,5 рази) концентрації тестостерон-естрогензв'язуючого глобуліну (ТЕСГ) у сироватці крові.

Таким чином, підвищена тонічна стимуляція гонад, що сприяє розвитку гіперандрогенії, зумовлює поступову їх перебудову. Внаслідок зниження рівня ФСГ в яєчниках виникає дефіцит фолікулів, що зріють, а зміна гормонального статусу визначається послабленням естрогенних і посиленням андрогенних впливів. У периферичних тканинах надлишкові андрогени перетворюються в основному на Е1 (естрол), лише незначна частина якого переходить на Е2 (естрадіол).

Ситуація ускладнюється взаємодією між андрогенами, естрогенами, ПРЛ (пролактин) і ТАК (дофамін), внаслідок чого надлишок андрогенних впливів у хворих на СПКЯ може сприяти стимуляції секреції ПРЛ, тоді як в іншій частині хворих надлишок естрогенів (за механізмом позитивного зворотного зв'язку) здатний викликати гіперпролактинемію за рахунок участі у дофамінергічних механізмах.

При первинному ураженні яєчників та збережених гіпоталамо-гіпофізарних взаєминахбез виражених гіпоталамічних порушень відзначено високий рівень ЛГ при нормальному рівні ФСГ та ПРЛ, значне збільшення відношення ЛГ/ФСГ (до 5); концентрації ТАК та серотоніну та їх співвідношення не перевищують норми; естрогенна насиченість організму достатня або дещо знижена; 17-КС та ДЕА в межах норми.

При спільному залученні до патологічного процесу яєчників та надниркових залозрівень ЛГ у плазмі крові менш високий, рівень ФСГ знижений, середнє їх співвідношення становить 3,2 при нормальному рівні секреції ПРЛ. Екскреція ТАК та 5-ОІУК (основного метаболіту серотоніну) значно підвищена, екскреція 17-КС та ДЕА також підвищена, проба з дексаметазоном позитивна.

Для хворих з переважанням порушень з боку центральних моноамінергічних механізміввластиві незначне збільшення продукції ЛГ та зниження секреції ФСГ за нормального рівня Прл; відношення ЛГ/ФСГ у 4-5 разів вище за норму. Зміст ТАК дещо знижений при підвищеному рівні серотоніну, їхнє відношення теж знижено. Екскреція (водіння із сечею) 17-КС та ДЕА в межах норми.

Якщо говорити про зв'язок між гіперпролактинемією та ПКЯ, то виявлено, що у жінок з ПКЯ у порівнянні з жінками з інтактними яєчниками та гіперпролактинемією відзначені нижчий рівень Прл та більш високі значення загального та вільного тестостерону та показників шкали Феррімана-Галлвея (шкала оцінки ступеня гірсут) ), як і великі значення індексу маси тіла.

При встановлення причини гіперандрогенії при СПКЯ традиційно до числа патогенетичних факторів включають порушення гіпоталамо-гіпофізарного відділу ЦНС, зміни з боку яєчників та надниркових залоз. Також до факторів розвитку ПКЯ у жінок репродуктивного віку слід зарахувати і хронічну гіперінсулінемію. Оскільки секреція андрогенів у яєчниках регулюється не лише ЛГ, а й інсуліном. У дослідженнях in vitro встановлено строматогенний ефект інсуліну, що сприяє підвищенню чутливості строми яєчників до стимулюючого впливу ЛГ, що дає підставу для припущення, що гіперінсулінемія може займати у розвитку гіперандрогенії яєчників одне з центральних місць.

Проведені дослідження також показали, що пригнічення секреції гонадотропних гормонів призводить до зниження секреції естрогенів в яєчниках і не впливає на глюкокортикоїдну функцію надниркових залоз. При цьому була відзначена активація синтезу андрогенів наднирковими залозами "по дорозі", яка зникла лише через 3 міс. після відміни препарату (бусереліну). Таким чином, тривале гальмування гонадотропної функції у частини хворих на СПКЯ може сприяти активації синтезу андрогенів у корі надниркових залоз.

З іншого боку, у відповідь на гонадотропну стимуляцію у хворих на ПКЯ зростає рівень вмісту в периферичній крові і естрогенів, і андрогенів одночасно. При цьому виразне підвищення рівня 17-ОП та андрогенів у відповідь на стимуляцію яєчників є свідченням розвитку яєчникової гіперандрогенії внаслідок порушення продукції андрогенів у клітинах тека-тканини яєчників. Водночас одночасне зростання рівня естрогенів не виключає порушень стероїдогенезу та у клітинах гранульози. Розглянуті порушення регуляції стероїдогенезу нерідко асоціюються зі збільшенням кількості фолікулів, які ніби уникають атрезії та досягають стадії розвитку до 2-8 мм у діаметрі.

У частини хворих з СПКЯ гіперпролактинемія може належати до основних факторів патогенезу, тоді як у інших - служить лише наслідком основного захворювання.

Безперечним свідченням гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції при СПКЯ, особливо при використанні ширших діагностичних критеріїв, служить виявлення підвищеного співвідношення ЛГ/ФСГ, причому в ряді досліджень показано одночасне підвищення секреції та ГЛ. Відзначено також пригнічення механізму зворотного зв'язку між прогестероном та генератором пульсу гонадотропінів – цирхоральною активністю ГЛ.

Додатковими факторами, що зумовлюють зниження рівня ФСГ на тлі підвищення ЛГ, можуть бути помірне підвищення рівня естрогенів і, можливо, інгібіну та підвищена чутливість з боку секреції ЛГ гіпофізом до ГЛ. Таким чином, є підстави вважати, що медіаторами механізму, що призводить до ановуляції, є і естрогени, і андрогени. Слід також враховувати наявність значного гальмування секреції ЛГ при ожирінні, що реалізується, мабуть, на гіпофізарному та/або гіпоталамічному рівні.

Крім розглянутих факторів у патогенезі СПКЯ певну роль можуть відігравати зміни концентрації мембранних рецепторів ЛГ, ФСГ та ПРЛ у яєчниках, що не виключає включення зазначеного дослідниками підвищення експресії рецепторів гонадотропних гормонів, особливо ФСГ, у механізм розвитку гіперстимуляції яєчників при впливі гормонів. І оскільки в цих умовах секреція ФСГ знаходиться під тривалим контролем негативного зворотного зв'язку, гіперандрогенія є першорядним клінічним проявом порушення стероїдогенезу у ПКЯ.

З іншого боку, висловлюється також припущення про те, що ановуляція при ПКЯ може бути наслідком продукції множинними дрібними фолікулами надлишку естрогенів та інгібіну, що гальмує секреторну динаміку ФСГ, необхідну для селекції домінантного фолікула.

Сучасний етап у вивченні патофізіології СПКЯ характеризується приділенням особливої ​​уваги метаболічним порушенням та, відповідно, спробам вивчення опосередкованих впливів на розвиток патологічного процесу в організмі жінки. Нерідке виявлення у цього контингенту гінекологічних хворих на ожиріння, гіперліпідемію, гіпертензію, цукровий діабет 2-го типу та підвищений ризик захворювань серцево-судинної системи аналогічно проявам метаболічного синдрому або синдрому X.

При СПКЯ близько 50% жінок страждають надмірною масою тіла або ожирінням і більшість мають абдомінальний фенотип. Ожиріння може грати патогенетичну роль розвитку синдрому, особливо в схильних пацієнток.

Розвиток інсулінової резистентності відбувається поступово, насамперед у м'язовій тканині та в печінці, і тільки в міру накопичення великої кількості жиру в адипоцитах та збільшення їх розмірів з'являється інсулінорезистентність (ІР) жирової тканини. При СПКЯ відзначається, що серед даного контингенту на ожиріння страждає кожна 2-я жінка і так само часто зустрічаються підвищення секреції інсуліну та зниження споживання глюкози під впливом стимуляції інсуліном, причому ожиріння характеризується переважно абдомінальним розташуванням жиру. У перспективі відновлення фертильності найбільш сприятливий центральний тип ожиріння.

Водночас спостерігаються й певні етнічні відмінності. Так, серед мешканок Європи з ПКЯ ожирінням страждає кожна 2-я жінка, у США - значна частина, тоді як у країнах Азії більшість жінок мають при цьому захворюванні нормальну масу тіла.

Розуміння механізмів розвитку ІР (інсулінорезистентності)відіграє важливу роль для розробки діагностичних та лікувальних заходів при СПКЯ. Найбільш простим та зручним для застосування в клінічній практиці методом оцінки ІР є вимірювання концентрації інсуліну плазми крові натще. У умовах виявлення гиперинсулинемии принормоглікемії, зазвичай, свідчить про наявність ІР і є провісником розвитку цукрового діабету 2-го типу.

Причини резистентності до інсуліну при СПКЯ обумовлені порушеннями з боку метаболічних процесів, що йдуть за зв'язуванням інсуліну з рецепторами на поверхні клітин переважно у м'язовій та жировій тканинах.

Дослідження свідчать про пряму стимулюючу дію ІПФР на біосинтез андрогенів та сприяють підвищенню чутливості яєчників до стимулюючої дії ЛГ. Таким чином, причинами ІР, що виявляється при СПКЯ, є порушення процесу фосфорилювання рецептора інсулінового і зв'язок її з надлишковим серинфосфорилированием рецептора інсуліну. Інсулін же, впливаючи через власні та рецептори ІПФР-1, посилює стероїдогенез у яєчниках та вивільнення ЛГ гіпофізом.

Ступінь інсулінової недостатності при СПКЯ корелює зі ступенем вираженості клінічного та метаболічного фенотипу, причому ІР більшою мірою властива для жінок з ановуляцією, гіперандрогенами та характерними морфологічними змінами в яєчниках, тоді як у осіб з овуляторним циклом вона зазвичай відсутня.

Клініка та Діагностика

Труднощі в ідентифікації різних варіантів СПКЯ обумовлені тим, що функції яєчників, надниркових залоз, гіпоталамуса та гіпофіза тісно переплітаються один з одним, і поразка будь-якого з цих відділів нейроендокринної системи жінки неминуче впливає на стан інших її ланок і, отже, на функціональний стан репродуктивної системи загалом. Тому в клінічній практиці майже не зустрічається ізольованих порушень функцій яєчників, надниркових залоз або гіпоталамо-гіпофізарної системи, а зазвичай має місце переважна зміна функції будь-якої однієї ендокринної залози у поєднанні з більш менш вираженими порушеннями інших сполучених функцій. У зв'язку з цим у лікаря нерідко виникають труднощі як у діагностиці першопричини, що зумовила розвиток захворювання, так і особливо в уточненні клініко-патогенетичного його варіанта.

Виділення клініко-патогенетичного варіанту СПКЯ, поряд з констатацією наявності ПКЯ, потребує уточнення наявності або відсутності провідних патогенетичних факторів - порушення функції яєчників, ожиріння, гіперінсулінемії та ІР, гіперандрогенії (яєчникової, надниркової або резистентної); цукрового діабету), ступеня вираженості порушень із боку ЦНС.

СПКЯ супроводжується, як відомо, порушеннями менструального циклу, ступінь тяжкості яких зумовлений характером дефекту ензимних систем яєчників.

Основними критеріями діагнозу СПКЯ є оліго- або ановуляція, гіперандрогенія, документована за допомогою лабораторних тестів при виключенні інших ендокринопатій, та наявність ПКЯ, морфологічно верифікованих або за допомогою УЗД. Оскільки виявлення характерної картини ПКЯ при УЗД належить до основних критеріїв захворювання, особливо важливу роль відіграє коректне виконання останнього, оскільки результати спеціально проведеного у цьому напрямі дослідження за участю кількох внутрішніх та зовнішніх експертів виявили відсутність суворого збігу у читанні сканограм.

Аменорея, що розвивається при СПКЯ, належить до нормогонадотропних, причому нерідко цій формі порушень менструального циклу супроводжують порушення цирхорального (годинного) ритму секреції ГЛ. При цьому можуть бути ознаки гіпоестрогенії, а проба з прогестероном позитивна. У цих умовах менструальноподібна реакція може бути спричинена циклічним призначенням прогестагенів або послідовним призначенням естрогенів та прогестерону. Слід враховувати, що при цьому захворюванні знижена можливість отримання позитивної відповіді на всі види індукування овуляції – препаратами антиестрогенів, гонадотропінів та ГЛ.

Розвиток ПКЯ і СПКЯ відбувається у підлітковому віці, хоча діагноз нерідко встановлюється пізніші терміни, частіше під час обстеження щодо безпліддя. Порушення менструального циклу зустрічаються у 73% хворих (аменорея – у 21,5% випадків, олігоменорея – у 21,5%, гіпоменорея – у 30%). В ендометрії даного контингенту хворих з безпліддям зумовлені ановуляцією зміни проліферативного типу трапляються у 87,2 % випадків, у тому числі гіперпластичні зміни у 51,3 %. У кожному 3 препараті відзначено асинхронний розвиток залоз ендометрію. Гірсутизм виявляється у 90% хворих, ожиріння різного ступеня вираженості – у 46%, передчасне статеве дозрівання – у 10%. Крім того, у кожної 2-ї хворої є акне, в поодиноких випадках виявляються інші симптоми вірилізації (Вірилізація - прояв будь-яких чоловічих андрогензалежних статевих ознак у жіночому організмі. . У деяких хворих відзначається папілярно-пігментна дистрофія шкіри у вигляді негроїдного акантозу. За опублікованими даними, у контингенту хворих, що розглядається, знижена функція печінки і порушений жировий обмін.

Поєднана форма яєчникової та надниркової гіперандрогеніїхарактеризується пізнішим менархе (у 16-18 років). Порушення менструального циклу протікають на кшталт вторинної аменореї, рідше олігоменореї, проявляються з менархе; у репродуктивному віці має місце первинне безпліддя. Надмірне зростання волосся на обличчі, кінцівках та/або тулубі відзначається до або одночасно з періодом менархе і повільно прогресує в наступні роки. У частини хворих на обличчі, грудях та спині спостерігаються acne vulgaris та пігментні плями. Тип статури даного контингенту хворих наближається до інтерсексуального: високий ріст, довгі кінцівки, широкі плечі, вузький таз. Підшкірний жировий шар розвинений помірно та рівномірно, молочні залози часто недорозвинені, мають конічну форму. Зовнішні статеві органи розвинені правильно або дещо недорозвинені, клітор трохи збільшений. Піхва вузька, шийка матки конічної або субконічної форми, розмір матки, як правило, менший за норму. Яєчники збільшені, щільні, із характерною гладкою поверхнею, рухливі, безболісні.

За тестами функціональної діагностики виявляються ановуляція та низька естрогенна насиченість. На рентгенограмі та при УЗД органів малого тазу визначається матка розміром менше норми, яєчники збільшені. Підвищення рівня ЛГ у плазмі периферичної крові виражено меншою мірою, ніж при інших формах захворювання, рівень ФСГ знижений, відношення ЛГ/ФСГ дорівнює 3,2, рівень ПРЛ у межах норми. У крові підвищена концентрація дофаміну та серотоніну. Екскреція естрогенів із сечею знижена, а екскреція 17-КС та ДЕА, навпаки, підвищена. У кожної 2 пацієнтки змінена толерантність до глюкози.

В анамнезі більшості хворих з вираженими порушеннями з боку ЦНС характерні вказівки на те, що їхні батьки або найближчі родичі страждали на функціональні або органічні захворювання нервової системи. Крім порушень менструального циклу та безпліддя, хворих з цією формою захворювання турбують головний біль, погана пам'ять, швидка стомлюваність, слабкість, патологічна надбавка маси тіла (частіше з дитинства). Відзначається надмірне відкладення жиру на грудях, животі, спині, стегнах. При огляді видно червоні та білі смуги розтягування на шкірі грудей, живота, стегон; шкіра суха, нігті та волосся ламкі.

При гінекологічному огляді виявляються убоге статеве оволосіння, гіпоплазія зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Яєчники помірно збільшені з обох боків, гладкою поверхнею, безболісні, щільні, рухливі; у частини хворих пальпувати їх не вдається через надмірну товщину передньої черевної стінки. При УЗД органів малого тазу виявляються зменшене порівняно нормою тіло матки та помірно збільшені яєчники. Тести функціональної діагностики свідчать про слабку естрогенну насиченість. На рентгенограмі черепа у переважної більшості хворих виявляються остеопороз або потовщення кісток склепіння черепа, «пальцеві» вдавлення, зменшений розмір та звужений вхід турецького сідла; на ЕЕГ зміни, характерні для порушень функції гіпоталамічного відділу мозку.

Концентрація ЛГ у периферичній крові коливається в широких межах – від незначного збільшення до значного перевищення норми; вміст ФСГ не відрізняється від рівня у здорових людей; відношення ЛГ/ФСГ у кілька разів перевищує норму. Рівень ПРЛ у крові хворих на центральну форму синдрому може перебувати в межах, характерних для здорових жінок, або значно перевищувати їх. Зміст ТАК у біологічних рідинах організму знижений, тоді як вміст серотоніну в 2 рази перевищує норму. Екскреція естрогенів знижена, а екскреція 17-КС та ДЕА знаходиться на верхній межі норми або підвищена.

Хронічна ановуляція і відсутність ознак секреторної трансформації ендометрію належать до типових проявів СПКЯ при всіх формах захворювання. При яєчниковій формі гіперандрогенії у значної кількості хворих виявляються гіперпластичні процеси ендометрію.

Для поєднаної та центральної форм захворювання характерна атрофія або, рідше, дисплазія слизової оболонки матки. У хворих, які страждають на ациклічні маткові кровотечі на тлі гіперестрогенії, частіше виявляються гіперпластичні зміни ендометрію.

Незалежно від генезу гіперестрогенії (найчастіше відносної) при ПКЯ надмірна стимуляція ендометрію естрогенами обумовлює ризик розвитку атипової гіперплазії або раку ендометрію, частота яких становить 6,0 та 6,6 % відповідно.

Ризик розвитку передраку та раку ендометрію суттєво зростає за наявності у хворих з ПКЯ гіперліпідемії, цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, проявів гіперкортицизму та, відповідно, тривалості існування подібних порушень.

Діагноз СПКЯ ставиться на підставі описаної вище клінічної картини, для якої насамперед характерні ановуляторні порушення менструального циклу, відсутність вагітності у молодих жінок, ожиріння та помірно виражений гірсутизм при збереженні жіночого фенотипу.
При УЗД виявляються множинні дрібні кістозні включення, переважно у периферичних відділах яєчника, діаметр яких зазвичай не перевищує 10 мм. Рідше визначається кілька фолікулів більшого розміру.

Так само важливо диференціювати МФЯ від ПКЯ. Так мульти-фолікулярним яєчникам властиві:
об'єм не більше 8 см. куб.;
фолікули діаметром 8-10мм, розташовані дифузно між невеликою кількістю строми зі слабким ехо-сигналом, білкова оболонка не потовщена.

Поликистозним яєчникам відповідає:
обсяг не менше 10см.куб.;
збільшення площі гіперехогенної строми; число кістозно-атрезуючих фолікулів діаметром до 10 мм – не менше 10;
посилений кровотік та рясна судинна мережа при доплерометрії.

При цьому виявлено два типи ПКЯ: 1 тип - з дифузним розташуванням фоолікулів - більш властивий пацієнткам з нормальною масою тіла, 2 тип - з периферичним розташуванням фолікулів - пацієнткам з ожирінням, у них же спостерігається класичний тип ПКЯ з гіперплазією строми, навколо якої візуалізувалися дрібні антральні фолікуи.

В останні роки тактика ведення хворих із СПКЯ зазнала суттєвих змін у зв'язку з можливістю візуального виявлення ПКЯ у процесі лапароскопічного дослідження.

Макроскопічно ПКЯ збільшені у розмірах, мають гладку перлинно-білу капсулу великої щільності, через яку просвічують дрібні кісти та видно судинну мережу. На розрізі тканина яєчників має білувато-сірий колір з одиничними жовтими вкрапленнями, в периферичних відділах розташовується безліч кіст до 5-10 мм у діаметрі. При мікроскопічному дослідженні - множинні кісти в субкортикальному шарі, нерівномірне потовщення білкової оболонки (місцями до 500-600 мкм) з фіброзом тканин, що підлягають, і наявністю невеликих скупчень склерозованих кровоносних судин. У кірковому та мозковому шарах помітні нерівномірно розподілені осередки розростання колагенової та пухкої, типу ретикулярної, сполучної тканини. Процес фіброзу виражений найбільше в поверхневих відділах мозкового шару. У гіперплазованій стромі іноді виявляється дрібноосередкова лютеїнізація.

Збільшення об'єму яєчників зумовлено переважним розростанням елементів сполучної тканини та, щонайменше, підвищенням кількості кістозно-змінених фолікулів. Кількість примордіальних і зріючих фолікулів у кірковому шарі яєчників, як правило, зменшено, і останні частіше перебувають у стадії кістозної атрезії. У тканині гранульози фолікулів, що збереглися, виявляються ознаки дистрофії.

Відомо, що процес атрезії фолікулів може супроводжуватися гіперплазією та лютеїнізацією внутрішньої оболонки фолікула і в яєчниках здорових жінок, однак у ПКЯ ці процеси виражені більшою мірою, хоча й виявляються не у всіх кістозно-атретичних фолікулах.

Іноді елементи гіперплазованої theca interna фолікула відрізняються високою мітотичною активністю та займають значну площу резецованих частин яєчників. У theca interna одних і тих же яєчників нерідко виявляються паралельно процеси гіперплазії та атрофії. При вивченні залежності між станом внутрішньої оболонки фолікула та клінічними формами захворювання було встановлено, що при дефіциті в тканині яєчників 19-гідроксилази внутрішня оболонка фолікула мало відрізняється від навколишніх тканин. У тих же випадках, коли причина захворювання пов'язана з патологією кори надниркових залоз, елементи theca interna знаходяться в стані гіперплазії, а при переважному центральному генезі СПКЯ більшою мірою характерна атрофія останньої.

Дуже рідко у ПКЯ виявляється жовте тіло . Ряд авторів категорично заперечують можливість його утворення у хворих із цим синдромом, одним із основних критеріїв якого є ановуляція. Інші пов'язують виявлення жовтого тіла з початковими стадіями захворювання та легшим його перебігом, а також з можливістю випадкової овуляції при переважно центральній формі захворювання. Розвиток ПКЯ супроводжується опосередкованими через гормональні впливи гемодинамічних змін у судинах матки та яєчника.

Питання морфологічної характеристиці ПКЯ досить тісно пов'язані з необхідністю диференціації описаних змін із гіпертекозом яєчників. На відміну від СПКЯ, розвиток захворювання при гіпертекозі супроводжується різко вираженими явищами вірилізації з порушеннями жирового та вуглеводного обміну, гіпертензією. У хворих виявляється гіперплазія кори надниркових залоз, як сітчастої, так і інших її зон; розміри яєчників збільшені незначно (частіше – з одного боку) або навіть зменшені, що зазвичай пов'язують із тяжкістю та тривалістю існування дисфункції кори надниркових залоз.

У частини хворих на полікістозні зміни яєчників можуть поєднуватися з іншими пухлинами або пухлиноподібними процесами в органах репродуктивної системи.

З урахуванням частоти патології ендометрію очевидна доцільність комплексного ендоскопічного обстеження даного контингенту хворих із здійсненням як лапаро-, а й гістероскопії з наступною гістологічної верифікацією діагнозу.

У молочних залозах у жінок із СПКЯ зазвичай виявляються гіпопластичні процеси з переважанням жирової тканини та наявністю нерізко вираженого фіброзного компонента.

У повсякденній клінічній практиці встановлення діагнозу допомагають і дані анамнезу, і результати традиційного обстеження хворих.

Вивчення особливостей періоду становлення менструального циклу виявляє, як правило, у більшості обстежуваних своєчасне менархе (принаймні у 2/3 спостережень). Порушення ж менструального циклу на кшталт олігоменореї розвиваються найчастіше протягом перших 2-3 років після менархе чи початку статевого життя, трохи рідше - після пологів і абортів. Разом з тим, ми спостерігали розвиток клінічних проявів СПКЯ у жінок після апендектомії, при різкій зміні кліматогеографічних умов проживання, на фоні прийому ОК, а також після захворювання на інфекційний гепатит та ексудативний плеврит.

З додаткових методів дослідження важливу роль відіграє оцінка виразності гірсутного синдрому, типу статури та наявності ожиріння. Майже кожна 2-я хвора з надмірною масою тіла відзначає її збільшення до 10-20 кг протягом року, що частіше збігається з появою перших ознак захворювання.

При оцінці ожиріння у зв'язку з переважанням абдомінального фенотипу велику інформативністьдля діагнозу представляє вимір кола талії, ніж оцінка ставлення її до кола стегон чи визначення маси тіла Загальноприйнятими критеріями надлишкової маси тіла є індекс маси тіла (ІМТ) від 25 до 29,9, ожиріння -> 30 кг/м2.

У хворих з вираженим гірсутизмом при підозрі на залучення до патологічного процесу кори надниркових залоз слід виключити стерті форми туберкульозної інфекції. У цих випадках показано 2-3-денну термометрію (кожні 3 години), проведення туберкулінових проб та оцінку імунного статусу.

З гормональних досліджень у діагностиці СПКЯістотну допомогу надає визначення вмісту гонадотропних гормонів у плазмі периферичної крові та обчислення відношення ЛГ/ФСГ. Виявленню клініко-патогенетичного варіанта захворювання і, отже, уточненню першоджерела гіперандрогенії, крім проведення поширених функціональних проб (дексаметазонова, прогестин-преднізолонова, проба з АКТГ та ХГ), може сприяти також і визначення моноамінів (ТА та серотоніну).

Значення рівня екскреції 17-КС із сечею у хворих із СПКЯ великого діагностичного значення не має. Значно більшу діагностичну цінність має визначення рівня тестостерону, вміст вільної (не пов'язаної з ТЕСГ) фракції якого у плазмі периферичної крові у переважної кількості хворих на яєчникову гіперандрогенію значно перевищує норму.
Таким чином, шляхом послідовного використання окремих діагностичних тестів підтверджується наявність ПКЯ, визначається джерело гіперандрогенії, оцінюється стан репродуктивної системи в цілому та ступінь залучення різних її відділів у патологічний процес. Цей ланцюг досліджень доповнюють також короткочасні курси гормонального впливу (гестагени, комбіновані монофазні естроген-гестагенні препарати, аналоги кломіфену), оцінка ефекту яких в анамнезі та проспективному спостереженні обстежуваних хворих (насамперед щодо відновлення репродуктивної функції) може характеризувати ступінь вираженості систем.

Лікування

Проблема лікування жінок із СПКЯ вже кілька десятиліть привертає увагу широкого кола лікарів та дослідників.

Сучасна стратегія при СПКЯ заснована послідовному проведенні лікувальних (і часом одночасно є і діагностичними) заходів.

До них відносяться:
зміна способу життя, зниження ваги, дієта;
призначення ад'ювантної медикаментозної дії (кломіфен, ОК, гонадотропіни, аГнРГ - агоністи гонадотропін-релізинг гормонів), що переслідує одночасно і діагностичні цілі;
хірургічний (переважно, лапароскопічний) вплив, у тому числі із застосуванням різноманітних хірургічних методів;
допоміжні репродуктивні технології.

Місце та час початку інсулінсенситизуючого лікування визначається по ходу обстеження.

Таким чином, ведення пацієнток із СПКЯ має починатися не з медикаментозних чи хірургічних впливів, а з адаптації хворих до спеціальної програми зміни способу життя та дієтичного режиму з одночасним виключенням таких шкідливих звичок, як куріння. У зв'язку з цим одним із найбільш інформативних критеріїв ефективності заходів, що проводяться, є оцінка зміни кола талії та толерантності до регулярних фізичних вправ. Істотно необхідним є систематичний скринінг толерантності до глюкози, ліпідного профілю та артеріального тиску, особливо у пацієнток з центральним типом ожиріння та ІМТ > 30 кг/м2.

При веденні хворих з СПКЯ застосування кломіфену і його аналогів належить до загальноприйнятих заходів, що використовуються на початкових етапах обстеження та лікування. У зв'язку з ризиком розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників при різних впливах лікування переважно починати з призначення помірних доз кломіфену (50-100 мг) з 5-го для циклу протягом 5 днів протягом 3-6 міс. Дана дія дозволяє виділити хворих з кломіфен-резистентною формою захворювання. Відсутність позитивної реакції на застосування кломіфену пов'язана у багатьох хворих зі зниженням концентрації мембранних рецепторів гонадотропних гормонів, зумовлених морфоструктурними змінами ПКЯ. Виявлення резистентності до цієї групи препаратів є підставою для використання гонадотропінів та/або агоністів гонадоліберину. До останнього часу для стимуляції овуляції у хворих з ПКЯ призначалися переважно препарати менопаузального людського гонадотропіну (ЧМГ). Однак у зв'язку з високою частотою розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників при застосуванні гонадотропінів в останні роки перевага надається використанню агоністам гонадотропін-рилізинг гормону (аГнРГ). При неефективності кломіфену лікування рекомендується починати з малих доз ФСГ, за відсутності ефекту та на цьому етапі лікування призначають аГнРГ, після чого застосовують ЧМГ.

Переваги індукування овуляції при СПКЯ шляхом призначення спочатку малих доз ЧМГ з поступовим збільшенням їх у порівнянні з фіксованими дозами сприяло зниженню ризику гіперстимуляції яєчників. Позитивних результатів індукції овуляції у жінок з безпліддям та кломіфен-резистентною формою СПКЯ вдається також досягти при використанні як початкова доза 50 ME рекомбінантного людського ФСГ - пурегону. Спроба ж індукування овуляції при безплідді у хворих з ПКЯ за допомогою комбінованих препаратів гонадотропних гормонів (що містять ФСГ та ЛГ) призводить до неоднозначних результатів і вимагає подальшого підтвердження. При центральній формі СПКЯ субтотальна резекція яєчників є недоцільною, і перевага віддається призначенню гормональних препаратів.

Застосування малих доз аГнРГ призводить у хворих із СПКЯ до суттєвого зростання (порівняно зі здоровими жінками) концентрації ЛГ та ФСГ та зниження рівня кортизолу, але не супроводжується змінами рівня вмісту Е1 та Е2 у периферичній крові. У цих умовах позитивна кореляція між підвищенням рівня секреції ЛГ та андростендіону є додатковим свідченням яєчникового походження гіперандрогенії. Після призначення бусереліну в дозі 500 мкг/24 год підшкірно рівень тестостерону та Е2 у плазмі периферичної крові знижується після 2 тижнів. застосування препарату, вміст ДЕА (гормону наднирникового походження) не змінюється, тоді як концентрація 17-ОП у крові знижується. Тривале щомісячне введення аГнРГ сприяє розвитку ПКЯ виражених морфологічних змін (табл. 4.2).

Таблиця 4.2 Вплив декапептилу на клінічні ознаки захворювання при СПКЯ.

Параметр До лікування Після лікування
Об'єм яєчників, см3 19,50 11,22
Об'єм матки, см3 34,20 19,17
Строма яєчників, мм 7,17 4,88
Капсула яєчників, мм 2,58 1,93
Шкала оволосіння Феррімана-Галлвея, бали 11,05 6,61
Відновлення овуляції при СПКЯ відзначено також і за імпульсного введення аГнРГ. Зіставлення даних, що наводяться різними дослідниками, дозволяє високо оцінити ефективність використання аГнРГ в імпульсному режимі при дотриманні 2-годинних інтервалів між окремими імпульсами.

У жінок із СПКЯ досить часто виникає необхідність проведення заходів, спрямованих на зменшення ступеня гірсутизму, які нерідко виявляються безуспішними. Результати порівняння клінічної ефективності двох різних антиандрогенних лікувальних режимів – етинілестрадіолу та ЦА (діані-35) у 20 жінок у циклічному режимі та аналога аГнРГ – гозереліну – у 8 пацієнток – виявили переваги діані-35. При його застосуванні до кінця 6-го місяця відмічено зменшення ступеня гірсутизму (р у хворих з СПКЯ при нормальній масі тіла перевагу слід віддавати діані-35, тоді як при надмірній масі тіла та ожирінні альтернативним ефективним методом лікування може бути застосування аГнРГ (бусереліну) та мерсилона. При лікуванні хворих з гірсутизмом слід враховувати, що антиандрогенний ефект подібних впливів проявляється не раніше 6 міс.

Хірургічні методи лікування СПКЯ

Поступове розширення уявлень про патофізіологію системних змін при СПКЯ та можливість досить чіткого виділення окремих клініко-патогенетичних його варіантів дають достатньо підстав для вибору хірургічного методу впливу для хворих з яєчниковою гіперандрогенією, неоперативних методів для лікування хворих з наднирниковою та центральною формами захворювання, а також застосування хірургічного та медикаментозного методів при більш складному патогенезі та резистентних по відношенню до того чи іншого впливу формах.

Наш досвід підтверджує доцільність послідовного застосування консервативного та хірургічного методів лікування, а також додаткової дії консервативними засобами при неуспіху оперативного втручання. Разом з тим поглиблення уявлень про патобіологію захворювання та супутніх розвитку СПКЯ метаболічних порушень дає підставу для розширення спектру терапевтичних впливів не тільки для відновлення репродуктивної функції, яке, як правило, має тимчасовий характер, але також і для профілактики та суттєвого покращення якості життя цих жінок у наступні роки.

При оцінці віддалених наслідків різних видів хірургічних втручань, виконаних лапароскопічним доступом, надано можливість отримати уявлення про порівняльну частоту відновлення репродуктивної функції у жінок (середній вік - 29 ± 2,1 років), оперованих при СПКЯ з приводу безпліддя. Із загальної кількості хворих олігоменорея мала місце у 85% хворих, дисфункціональні маткові кровотечі – у 7%, вторинна аменорея – у 8%; гірсутизмом страждали 57%, порушення жирового обміну - 53% жінок; підвищення рівня вмісту тестостерону у плазмі периферичної крові відмічено у 60 % спостережень. Облігатними критеріями включення до дослідження служили УЗ-верифікація ПКЯ і індекс ЛГ/ФСГ > 2,5.

Показники відновлення репродуктивної функції окремих групах обстежених коливалися у невеликих межах. Так, після клиноподібної резекції яєчниківвагітність настала у 47 (52,2%) з 90 пацієнток, після каутеризації яєчників монополярним коагулятором- у 27 (45,0%) з 60, після каутеризації яєчників аргоновим лазером- у 14 (46,6%) із 30 спостережень. Після лапароскопії та корекції ПКЯ методом монополярної електрокоагуляціїменструальний цикл відновився у 95,4% пацієнток і вагітність настала у 63,8% жінок, що жили статевим життям.

Період лактації після пологів тривав лише 1,2±0,3 міс, а через 8-12 міс. після операції, як і після пологів при успішному лікуванні безплідності, відзначено відновлення клінічних проявів захворювання. Таким чином було отримано ще одне підтвердження відомого факту про тимчасовий ефект будь-якого виду терапевтичного втручання при СПКЯ.

Резюмуючи дані про ефективність різних методів хірургічного впливу, можна зробити загальний висновок: Під впливом видалення гіперплазованої тека-тканини незалежно від обраної методики знімається блокада гіпофізарно-гіпоталамічної системи та у резистентних до гормональних впливів хворих відновлюється чутливість до екзогенних гормонів, що, у свою чергу сприяє підвищенню ефективності комбінованого лікувального впливу.

Таким чином, механізм терапевтичного ефекту, що розвивається після клиноподібної резекції яєчників, ідентичний впливу аГнРГ на гіпоталамічні структури ЦНС і зумовлений зняттям гальмівного впливу андрогенів на гіпоталамічні центри внаслідок видалення тканин, які є джерелом надлишкової продукції цих гормонів.

Ефективність програми ЕКЗ

Ефективність програми ЕКО та ПЕ залежить від тривалості та компонентів проведеного раніше консервативного лікувального впливу.

Більш сприятливі результати за допомогою ЕКЗ та ПЕ були отримані у пацієнток, які не отримували до включення до програми попереднього лікування або лікувалися консервативними методами.
p align="justify"> Особливе місце в аналізованій проблемі займає питання про ризик розвитку синдрому гіперстимуляції і виникнення фолікулярних кіст в ПКЯ в ході індукції суперовуляції в програмі ЕКО та ПЕ.

Порівняльне вивчення результатів різних видів лікувального впливу при СПКЯ свідчить про те, що медикаментозні впливи можуть певною мірою сприяти досягненню короткочасного ефекту – відновленню овуляції та настанню вагітності. Однак у подальшому, незважаючи на найближчі ефекти, за справедливим твердженням одного з дослідників, полікістозні яєчники залишаються полікістозними яєчниками.

Раннє виявлення схильності до захворювання на СПКЯ
На особливу увагу заслуговують дані вивчення перебігу захворювання у 40 підлітків із СПКЯ з 14-15 років зі спостереженням їх протягом наступних 6-20 років. На початку спостереження хворі пред'являли скарги на нерегулярні менструації, підвищену стомлюваність, біль голови, надлишковий ріст волосся на тілі (65 %), надмірну масу тіла (47 %), підвищену дратівливість. Одночасно з цим при анкетуванні підлітки зі СПКЯ відзначали, як правило, нижчу якість життя. В анамнезі менархе у всіх хворих було своєчасним (13,1 ± 0,6 років), і порушення менструального циклу, що розвинулися в подальшому, в більшості випадків протікали за типом олігоменореї. За допомогою УЗД було виявлено типову для ПКЯ структуру яєчників, а індекс ЛГ/ФСГ перевищував 2,5 у кожному 4-му спостереженні. Терапевтична стратегія здійснювалася відповідно до віку пацієнток і починалася з заходів, спрямованих на корекцію метаболічних порушень та зниження маси тіла. На наступних етапах проводилася стимуляція овуляції та лапароскопічна дія у вигляді клиноподібної резекції яєчників.

Динамічне спостереження за цією когортою пацієнток дозволило авторам дійти висновку щодо однотипного характеру захворювання у підлітковому та зрілому віці. Разом з тим при своєчасному початку лікувального впливу в періоді статевого дозрівання, у зрілому віці вдалося відновити порушену дітородну функцію та сприяти настанню вагітності у 28 (70%) із 40 жінок із СПКЯ та безпліддям. Що ж до самих хворих із СПКЯ, то після вагітності та пологів у більшості з них відновилися порушення менструального циклу на кшталт олігоменореї (86 %) та розвинулося вторинне безпліддя (92 %). Отже, систематичне спостереження за жінками з СПКЯ та їх потомством значною мірою пов'язане з необхідністю попередження та можливо більш раннього виявлення супутніх метаболічних порушень, діабету та гіперпластичних процесів в органах-мішенях. Оскільки жінки, які піддавалися різним видам лікувального впливу у зв'язку з СПКЯ, становлять групу високого ризику розвитку гіперпластичних процесів в гормонозалежних структурах репродуктивної системи, слід вважати, що та їхні дочки потребують систематичному спостереженні дитячого гінеколога з метою раннього виявлення та своєчасної корекції. у періоді статевого дозрівання.

Вплив СПКЯ на інші системи та функції організму

У світлі віддалених наслідків СПКЯ систематичні огляди даних літератури, що публікуються в даний час, з позицій доказової медицини привертають увагу лікарів і дослідників до факторів ризику розвитку трьох основних патологічних станів, що розвиваються у жінок старших вікових груп, - серцево-судинних захворювань, ІР або діабету 2-го типу та раку ендометрію.

Істотно більш високий ризик порушеної толерантності до глюкози та розвитку діабету 2-го типу зустрічається серед даного контингенту жінок у всіх вагових категоріях та молодому віці. Порушена толерантність до глюкози виявляється майже у кожної 2-ї хворої на СПКЯ жінки, а діабет 2-го типу зі схильністю до більш раннього розвитку - у 7,5-10% спостережень. Водночас за відсутності ожиріння порушення толерантності до глюкози виявляється у 10,3% жінок, а діабет 2-го типу – лише 1,5% спостережень.

Накопичення дедалі більш переконливих даних щодо зв'язку між розвитком СПКЯ і успадкованою резистентністю до дії інсуліну, що посилюється в залежності від способу життя (мала рухливість, дієтичні порушення, ожиріння), аналогічно тому, як це відбувається при діабеті 2-го типу, ініціювало ряд досліджень з застосування у жінок із СПКЯ протидіабетичної терапії. У зв'язку з цим з'явилися дані про те, що зміна способу життя та зниження маси тіла самі по собі можуть призвести не лише до зниження рівня інсуліну та гіперліпідемії, але також сприяти зниженню рівня андрогенів та ЛГ, відновленню менструального циклу та фертильності.

Відносна гіперестрогенія, що зустрічається у хворих на СПКЯ у репродуктивному віці, зберігає патогенетичне значення і в наступні роки життя жінки незалежно від встановлення після операції регуляторних овуляторних циклів та реалізації дітородної функції. Окремими авторами відзначається тенденція до пізнього настання менопаузи та виявлення високої частоти захворювань органів-мішеней (ЛМ та/або внутрішній ендометріоз матки, гіперпластичні процеси молочних залоз).

Таким чином, розглянуті в цьому розділі матеріали свідчать про те, що пацієнтки зі складним та багатокомпонентним патогенезом СПКЯ та їх потомство повинні бути предметом пильної уваги лікарів, починаючи з дитячого та до постменопаузального віку.

За матеріалами видання: Посібник з ендокринної гінекології: Глава 4.2. Синдром полікістозних яєчників.

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) – ендокринна структурно-функціональна патологія, при якій у залізистій тканині органу формуються дрібні і великі кісти. Вони є видозміненими яйцеклітинами, які дозріли, але не залишили яєчник через відсутність овуляції. В результаті подібних процесів яєчники збільшуються в розмірах, їхня поверхня стає бугристою.

СПКЯ – прояв цілого комплексу гормональних розладів, які у організмі. Дисфункція яєчників зазвичай поєднується з патологією інших ендокринних залоз - щитовидної, підшлункової, надниркових залоз, гіпофіза, гіпоталамуса. Внаслідок гормональних порушень, що відбуваються в жіночому організмі, на поверхні яєчників починають утворюватися і розростатися дрібні дрібні кісти - бульбашки, наповнені рідиною. Це з гіперпродукцією чоловічого статевого гормону - андрогена. Під його впливом яйцеклітини залишаються у фолікулах, які поступово перетворюються на кісти.

Захворювання може протікати безсимптомно або виявлятися олігоменореєю, гірсутизмом,абдомінальним ожирінням, вугровим висипом на шкірі. До вторинних чоловічих статевих ознак згодом приєднуються: цукровий діабет другого типу, інфаркти та інсульти. За відсутності своєчасного лікування синдром призводить до мимовільних абортів та безпліддя.

Синдром полікістозних яєчників – багатофакторна гетерогенна патологія, яка найчастіше розвивається у дівчат-підлітків. У клімактеричному періоді проявляється вторинний полікістоз яєчників, зумовлений тривалим запаленням жіночих статевих органів. Хронічне запалення яєчників призводить до формування кіст, наповнених рідиною та незрілими яйцеклітинами.

Основні критерії патології:

• Хронічна відсутність овуляції,
• Гіперандрогенія,
• Гіпертрофія яєчників із двох сторін,
• Розростання строми залоз із процесами лютеїнізації,
• Субкапсульне розташування кістозних утворень у вигляді «намиста»,
• Ущільнення капсули фолікула.

Синдром полікістозних яєчників має кілька рівнозначних найменувань: синдром Штейна-Левенталя, полікістоз яєчників, функціональна гіперандрогенія яєчників. Захворювання однаково поширене у різних етнічних групах.

Форми патології:

1. Первинна чи вроджена формавиникає у підлітковому віці, коли відбувається формування менструального циклу. Справжній СПКЯ розвивається у дівчат з нормальною вагою та концентрацією глюкози в крові, протікає важко та погано піддається лікуванню.
2. Вторинна формарозвивається у зрілих жінок, які страждають на запальні захворювання статевих органів або хронічну ендокринопатію. Вторинний СПКЯ зустрічається переважно в осіб з ожирінням та гіперглікемією.

За даними УЗД яєчників виділяють дифузний та периферичний полікістоз:

• Дифузний полікістоз- фолікули розпорошені в стромі органу. Дана форма розвивається у жінок з нормальною вагою, слабкими проявами гірсутизму та вторинною аменореєю.
• Периферична локалізація фолікулівй у класичної форми СПКЯ. Кісти розташовуються по краю строми і мають вигляд намисто. Подібна картина зустрічається у жінок з ожирінням та мимовільними абортами в анамнезі.

Причини

В даний час в офіційній медицині немає конкретних даних щодо причин синдрому. Вважається, що вони залишаються остаточно не вивченими. СПКЯ – прояв поліендокринних порушень, що відбуваються у жіночому організмі.

Гіперандрогенія та гіпопрогестеронемія – часті причини гормонального дисбалансу в організмі жінки. Підтримка певних взаємозв'язків між яєчниками, передньою часткою гіпофіза та гіпоталамусом забезпечує адекватну роботу репродуктивної системи. У разі порушення цієї взаємодії може розвинутися СПКЯ.

Чинники, що сприяють розвитку синдрому:

1. Генетична схильність,
2. Зайва вага,
3. Цукровий діабет,
4. Гіпофункція щитовидної залози,
5. Гострі інфекційні захворювання,
6. Запальні захворювання жіночих статевих органів,
7. Аутоімунні процеси,
8. Стреси,
9. Зміна клімату,
10. Аномальний розвиток плода.

Патогенетичні ланки синдрому:

• Інсулінорезистентність жирової та м'язової тканини,
• Циркуляція інсуліну в крові,
• Компенсаторна гіперінсулінемія,
• Стимуляція яєчників,
• Гіперандрогенія,
• Оваріальна дисфункція,
• Ановуляція,
• Потовщення оболонки яєчників,
• Заповнення фолікула рідиною,
• Освіта кісти,
• Розлад менструальної функції та безпліддя.

При цьому яєчники мають нормальні розміри або трохи збільшені, їх капсула гладка і потовщена. Вони містяться дрібні фолікулярні пензлики і великі кісти з безліччю атретичних клітин. Численні кісти яєчників мають вигляд «перлинного намисто». Капсула яєчників ущільнена та перлово-біла. Гіперестрогенемія призводить до гіперплазії ендометрію, а надалі до раку.

СПКЯ – багатофакторне та генетично обумовлене захворювання, у патогенезі якого беруть участь центральні та місцеві механізми ендокринної регуляції, а також метаболічні розлади. Разом вони визначають клінічну картину патології та морфологічні зміни у залізистій тканині яєчників.

Симптоми

Симптоматика СПКЯ дуже різноманітна. Поява перших клінічних ознак збігається з менархе, початком сексуального життя, вагітністю. Для синдрому характерна маскулінізація – накопичення у жінок вторинних статевих ознак чоловічої статі.

Оскільки СПКЯ поєднується з гіперглікемією та гіпертензією, поряд з основною симптоматикою з'являються ознаки підвищеного тиску та діабету.

Самостійне виявлення специфічних ознак СПКЯ – привід відвідування лікаря, який призначить правильне лікування. Регулярний прийом медикаментів значно підвищує шанси жінки зачати, виносити та народити здорову дитину. Спеціальна гормональна терапія нормалізує рівень тестостерону, гіперсекреція якого може спровокувати викидень на будь-якому терміні.

Фахівці впевнені, що вагітність при СПКЯ можлива.Щоб народити дитину, протягом усієї вагітності хворим жінкам рекомендовано підтримуючу лікарську терапію.

Ускладнення

• Стійка нездатність жінки реалізувати свою репродуктивну функцію,
• Цукровий діабет,
• Гіпертонія,
• Гостра мозкова та коронарна недостатність,
• Рак ендометрію,
• Мимовільні аборти,
• Рак молочної залози,
• Ожиріння,
• Тромбоз, тромбоемболія, тромбофлебіт,
• Дисліпідемія та атеросклероз судин,
• Рак шийки матки,
• Метаболічний синдром,
• Гепатит,
• Фіброзно-кістозна мастопатія.

Діагностика

Клінічні рекомендації з діагностики та лікування синдрому полікістозних яєчників дозволяють знайти стратегію ведення пацієнта до одужання та дають можливість виключити розвиток тяжких ускладнень. Діагностика СПКЯ полягає в докладному опитуванні та огляді хворої. Лікар збирає сімейний анамнез, вимірює артеріальний тиск, призначає інші аналізи. Гінекологи оцінюють тип статури та характер росту волосся на тілі, опитують пацієнтку про особливості перебігу менструацій, пальпують живіт. Потім переходять до огляду жінки на кріслі, під час якого виявляють збільшені та ущільнені придатки.

Основні методи дослідження:

Якщо у жінки дисфункція яєчників поєднується з гірсутизмом, акне, себореєю та підтверджується ехоскопічними ознаками полікістозу, фахівці мають право поставити остаточний діагноз.

Лікування

Лікування полікістозу яєчників починають із проведення медикаментозної терапії, а за її неефективності переходять до оперативного втручання.

Корекція маси тіла

Жінки зі СПКЯ зазвичай страждають на ожиріння. Щоб досягти бажаного результату від консервативного лікування, необхідно спочатку нормалізувати масу тіла. Для цього дієтологи рекомендують пацієнткам дотримуватися наступних принципів правильного харчування:

• Підтримувати добову калорійність у межах 1800-2000 ккал,
• Приймати їжу 5-6 разів на день невеликими порціями,
• Обмежити вживання гострої та солоної їжі,
• Випивати на день 1,5-2 літри рідини,
• Пару разів на тиждень влаштовувати розвантажувальні дні на яблуках, кефірі, сирі,
• Основу раціону повинні становити малокалорійні продукти – фрукти та овочі,
• У достатній кількості вживати білкову їжу,
• Обмежити вуглеводи – здобу, кондитерські вироби, мед,
• Виключити копченості, маринади, пряні страви, соуси,
• Повністю відмовитися від вживання спиртних напоїв,
• Підвищити фізичну активність.

Хворим з ожирінням призначають "Сибутрамін" - ліки, що підсилює відчуття насичення, а також "Орлістат", що перешкоджає всмоктуванню жирів. Подібна медикаментозна корекція прискорює процес схуднення.

Консервативне лікування

Медикаментозна терапія СПКЯ спрямована на стимуляцію овуляції, відновлення циклічності менструацій, зменшення явищ гіперандрогенії, корекцію вуглеводного та ліпідного обміну.

В аптеці продаються спеціальні фітозбори для приготування відварів та настоянок. Для боротьби з гіперандрогенією використовують м'яту, розторопшу, кропиву. Ці трави заварюють та п'ють настій протягом дня. Корінь солодки також пригнічує дію чоловічих статевих гормонів. Чорний чай замінюють зеленим. Він сприяє відновленню жіночого гормонального тла.

Хірургічне лікування

Існують оперативні методики, спрямовані на видалення частини яєчника, що виробляє андрогени, а також відновлення нормального зв'язку між яєчниками і центральними структурами.

• Клиноподібна резекція яєчників- Видалення тканини органу, що синтезує андрогени. Рецидив гіперандрогенії обумовлений здатністю залозистої тканини швидкої регенерації. Цей метод лікування нині практично не використовується.

клиноподібна резекція яєчника

Подібні види оперативного втручання відновлюють менструальний цикл та дозволяють жінці зачати дитину. За відсутності очікуваного ефекту від консервативного та хірургічного лікування жінку направляють у центр репродукції людини для екстракорпорального запліднення.

Синдром полікістозних яєчників потребує тривалого та завзятого лікування. Хворі жінки повинні спостерігатися у гінеколога і регулярно відвідувати свого лікаря. Своєчасна діагностика та правильна терапія дозволяють позбутися патології та відновити функції репродуктивної системи жінки хоча б на деякий час, достатню для зачаття та настання вагітності. Якщо хворобу не лікувати, з віком вона стрімко прогресуватиме.

Профілактика

Щоб уникнути розвитку СПКЯ, фахівці рекомендують виконувати такі правила:

1. Спостерігатися у лікаря-гінеколога і відвідувати його як мінімум раз на півроку,
2. Слідкувати за масою тіла,
3. При необхідності дотримуватися дієти,
4. Регулярно займати фізичну культуру,
5. Вести здоровий спосіб життя,
6. Відмовитися від шкідливих звичок,
7. Приймати гормональні контрацептиви,
8. Своєчасно виявляти та лікувати запалення придатків,
9. Слідкувати за рівнем артеріального тиску, глюкози та холестерину в крові,
10. Приймати вітаміни при плануванні вагітності
11. Уникати стресових та конфліктних ситуацій.

Прогноз на лікування СПКЯ щодо сприятливий.Найчастіше своєчасна терапія повністю відновлює жіночий організм. Жінка може завагітніти, виносити та народити дитину.

Відео: синдром полікістозних яєчників

Відео: полікістоз яєчників у програмі "Жити здорово!"