Поліневропатії у дітей. Полінейропатія у дітей – спадкова полінейропатія, синдром полінейропатії. Полінейропатія – основні симптоми

Класифікація.

Діабетична нейропатія класифікується залежно від переважного залучення до її різних відділів.

Вегетативна нейропатія:
Кардіальна: «денервоване серце», безболісний або малосимптомний інфаркт міокарда, аритмії;
Безсимптомні гіпоглікемічні стани;
Шлунково-кишкова: порушення перистальтики, дистонія шлунка та стравоходу (гастропарез, блювання), запори. Посилена моторика кишківника (діарея);
Урогенітальна: дистонія сечового міхура, еректильна дисфункція;
Трофічні порушення: набряки ніг, виразки у місцях тиску;
Порушення терморегуляції та потовиділення.

Периферична нейропатія
Парестезії/оніміння;
Болі у ногах;
Порушення чутливості:
- виразки;
- опіки;
- рани;
Атрофія м'язів кінцівок;
Парез м'язів;
Гіпо-або арефлексія.

У результаті при діабетичній нейропатії спостерігається ураження соматичної та автономної нервової системи.

Соматичні нейропатії при цукровому діабеті поділяються на дві основні категорії.
Фокальні нейропатії - включають мононейропатії (карпальний тунельний синдром, парез малогомілкового нерва, парез окорухового нерва) та порушення з боку проксимальних нервів (наприклад, при діабетичній аміотрофії).
Підлога та нейропатія - діабетична сенсомоторна полінейропатія є найбільш поширеною генералізованою нейропатією, при якій ушкоджуються всі периферичні нервові волокна - моторні, сенсорні та автономні. Таке пошкодження з'являється безсимптомно і поступово прогресує, виявляючись спочатку сенсорними порушеннями, а потім порушеннями рухових функцій дистальних відділів з розподілом на кшталт «шкарпеток» і «рукавичок».

Автономна нейропатія зачіпає іннервацію внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної та сечостатевої системи.

Патогенез діабетичної нейропатії. Провідну роль грають метаболічні порушення. Хронічна гіперглікемія та нестача інсуліну призводять до активації поліолового шляху обміну глюкози з накопиченням сорбіту та зниженням вмісту міоінозитолу. Надмірна концентрація сорбіту в клітинах призводить до гіперосмолярності, набряку та демієлінізації нервових волокон, а зниження рівня міоінозиту, основного джерела енергії для передачі нервового імпульсу, викликає уповільнення швидкості проведення нервового імпульсу. До цього додається гіперглікування білків, утворення аутоімунних комплексів з розвитком недостатності фактора росту нервів та судинні ушкодження. Крім того, у патогенезі діабетичної полінейропатії має значення та окислювальний стрес. При гіперглікемії запускається ряд процесів: аутоокислення глюкози, перекисне окиснення ліпідів, утворюються кінцеві продукти надлишкового окиснення ліпідів, відбувається активація NO-синтази, які призводять до надмірного утворення вільних радикалів. Вільні радикали, у свою чергу, порушують функцію ендотелію, що призводить до зниження ендоневрального кровотоку, викликаючи ендоневральну гіпоксію та розвиток діабетичної полінейропатії.

Клінічна картина. Найбільш часта форма нейропатії у дітей, які страждають на цукровий діабет, - дистальна симетрична сенсорно-моторна полінейропатія (5-50%). Для неї характерно симетричне ураження чутливих та рухових нервових волокон дистального відділу нижніх кінцівок.

Основними проявами нейропатії у дітей є рухові порушення, зниження сухожильних рефлексів. Рідше відзначається порушення тактильної, температурної, больової та вібраційної чутливості. Поява або посилення тих чи інших симптомів відзначається залежно від перебігу та виразності дистальної полінейропатії. При слабко вираженій формі вона проявляється помірним зниженням ахіллових рефлексів без помітного больового синдрому. При помірно вираженій формі відзначаються випадання ахіллових та колінних рефлексів, порушення поверхневих видів чутливості (частіше у вигляді гіперестезії дистальних відділів кінцівок) при збереженні вібраційної чутливості. При різко вираженій формі больовий синдром поєднується з випаданням всіх видів чутливості, у тому числі вібраційної, та відсутністю колінних та ахілових рефлексів.

Автономна нейропатія розвивається через 5-10 років від початку цукрового діабету у 30-70% хворих. У більшості хворих вона залишається безсимптомною доти, доки патологічні зміни не стануть стійкими. Автономна нейропатія викликає порушення рухової та сенсорної функції різних органів та систем. Найчастіше в процес залучаються серцево-судинна, шлунково-кишкова та сечостатева системи.

Серцево-судинна форма автономної нейропатії протікає у вигляді ортостатичної гіпотонії та тахікардії спокою, рідше – кардіалгії. Діагноз серцево-судинної автономної нейропатії може бути встановлений за допомогою тестів, що фіксують зміни серцевого ритму у відповідь на пробу Вальсальви та глибоке дихання, а також зміну артеріального тиску та серцевого ритму при зміні положення тіла. При дослідженні частоти діабетичної нейропатії симптоми автономної нейропатії відзначали (при позитивних 2 із 4 тестів для визначення нейропатії) у 19% досліджуваних у віковій групі 15-29 років. Поразка шлунково-кишкового тракту як прояв автономної нейропатії вдруге і характеризується гастропарезом або атонією товстої кишки. При діабетичному гастропарезі спостерігаються втрата ваги, раннє насичення, відрижка, нудота, при затримці їжі часто виникає блювання. Може відзначатись раптове і тому незрозуміле погіршення глікемічного контролю. Атонія товстої кишки викликає запор або діарею (переважно в нічний час). В окремих випадках нейропатична діарея може набувати важкої форми, що призводить до кахексії. У підлітків відзначені поодинокі випадки цієї форми нейропатії.

Сечостатева система. Симптоматика включає зниження відчуття наповнення сечового міхура та позивів на сечовипускання, що призводить до атонії сечового міхура, ушкодження частоти сечовипускань та підвищення ризику розвитку інфекцій. Можливе нетримання сечі. Для діагностики цього стану слід провести ультразвукове дослідження сечового міхура після сечовипускання. Виявлення залишкового обсягу сечі у кількості понад 150 мл вказує на дисфункцію сечового міхура. У дитячому віці майже не трапляється.

До інших проявів автономної нейропатії відносяться підвищена пітливість тулуба та дистальний ангідроз, що призводить до порушення терморегуляції. Поразка обох частин іннервації зіниці призводить до помірного звуження зіниці та ускладнює адаптацію до темряви.

Порушення здатності розпізнавати гіпоглікемію, що досить часто спостерігається у дітей та підлітків, також є проявом автономної нейропатії. Це відбувається за рахунок випадання глюкагонової фази адаптації внаслідок порушення парасимпатичної стимуляції а-клітин підшлункової залози та випадання адренергічної симптоматики. У умовах можливий розвиток важких нападів гіпоглікемії, до гіпоглікемічної коми, чи розвиток синдрому порушеної контррегуляції.
Мононейропатії для дитячого віку не характерні.

Діагностика ґрунтується на клінічних та електрофізіологічних даних і включає наступне.
Клінічне обстеження
- огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфекційних уражень шкіри, порушеного росту нігтів.
- Оцінка сухожильних рефлексів (колінного та ахіллова).
- Оцінка тактильної чутливості методом дослідження гостроти дотику за допомогою монофіламенту (визначення дискримінаційного порогу).
- Оцінка больової чутливості шляхом уколу тупою шпилькою підошовної поверхні великого пальця стопи.
- Визначення вібраційної чутливості за допомогою градуйованого камертону, біотезіометра.
- Електроміографічне дослідження дозволяє визначити рівень ураження (реєстрація біоелектричного потенціалу скелетних м'язів у період активності та спокою), ступінь ураження (визначення швидкості проведення збудження по чутливим та руховим волокнам). Однак застосування дослідження обмежене через трудомісткість та високу вартість.

Функціональні тести для діагностики кардіоваскулярної форми автономної полінейропатії.
- Діагностика недостатності парасимпатичної іннервації серця.
- Зміна састоти серцевих зрощень при повільному диханні. Пацієнт дихає у ритмі 5 с на кожну фазу дихального циклу. Прискорення частоти серцевих скорочень на вдиху, що спостерігаються в нормі, і урідження на видиху зникають у міру прогресування недостатності парасимпатичної іннервації серця. Мінімальна та максимальна частота серцевих скорочень визначаються за ЕКГ. Різниця між ними у 14 ударів і менше свідчить про порушення парасимпатичної іннервації серця. Відсутність нормальної варіації серцевого ритму є найчутливішою ознакою вегетативної кардіальної нейропатії.
– Тест Вальсальви. При підвищенні внутрішньолегеневого тиску (пацієнт напружується) у нормі частота серцевих скорочень збільшується. При порушенні парасимпатичної регуляції серцевої діяльності цей феномен випадає. На ЕКГ визначають найменший та найбільший інтервали RR. Відношення величини максимального RR до мінімального менше 1,21 свідчить про автономну нейропатію.
- Діагностика недостатності симпатичної іннервації серця. Тест Шелонга (вимірювання артеріального тиску систоли у відповідь на ортостатичну навантаження). Артеріальний тиск вимірюють через 10 хв. горизонтального положення пацієнта на спині. Потім пацієнт встає, і артеріальний тиск вимірюють на 2, 4, 6, 8 та 10 хв. Падіння артеріального тиску 30 мм рт. ст. і більше вважається патологічним і свідчить про вегетативну кардіальну нейропатію із залученням до процесу симпатичної іннервації.
- Вимірювання артеріального тиску при ізотонічному м'язовому навантаженні. Після визначення вихідного артеріального тиску пацієнт протягом 5 хв стискає динамометр ручний до 1/3 максимальної сили руки. Вегетативна кардіальна нейропатія з недостатньою симпатичною іннервацією діагностується зі збільшенням діастолічного артеріального тиску менш як на 10 мм рт. ст.

Лікуванняспрямовано насамперед досягнення компенсації вуглеводного обміну, оскільки початкові прояви дистальної полінейропатії переважно оборотні.

Профілактикатакож полягає у підтримці тривалої стійкої компенсації.

СГБ зустрічається у всіх регіонах світу як у дорослих, так і у дітей, з незначною перевагою осіб чоловічої статі (М:Ж = 1,25:1). Частота народження становить у середньому 1,5 особи на 100 тис. населення на рік.

Етіологія СДБ залишається невідомою. Передбачається, що в основі захворювання лежать аутоімунні механізми, де роль пускового фактора відводиться вірусам та бактеріям.

Понад дві третини пацієнтів із СГБ вказують на перенесену інфекційну хворобу, зазвичай спричинену Campylobacter jejuni(35% випадків), рідше Citomegalovirus(15%), вірус Epstein-Barr (10%), Micoplasma pneumoniae(5%). Крім того, провокуючими агентами можуть бути віруси простого та оперізувального герпесу, грипу, Коксакі, гепатиту В, а також вакцинація (проти грипу, іноді проти краснухи, паротиту, кору), оперативні втручання, травматичне пошкодження периферичних нервів. У медичній літературі описані випадки СГБ при лімфопроліферативних захворюваннях, системному червоному вовчаку.

Ініціювання постінфекційного СГБ обумовлено, швидше за все, молекулярною мімікрією між вірусом та мієліновими антигенами: гангліозиди периферичного нерва (ПН) мають схожу антигенну структуру з мукополісахаридами збудника. При поствакцинальному СГБ, швидше за все, має місце спрямована імунна реактивність до периферичного мієліну. Хірургічні втручання, травматичні пошкодження ПН, що викликають вивільнення антигенів нейронів, можуть прискорити хворобу, як і лімфома, що сприяє проліферації аутореактивних Т-клітин.

Патогенез

Основною мішенню імунних атак є шванівські клітини та мієлін.

При СГБ під впливом тих чи інших патогенних агентів відбувається надмірна активація імунокомпетентних клітин. Активовані антигенпрезентуючі клітини представляють аутоантигени і викликають імунну відповідь за участю клітин типу Th1 та Th2. Активовані макрофаги зв'язуються з мієліновим шаром оболонки аксонів, фагоцитують його та виділяють прозапальні цитокіни, реактивні радикали кисню, NO та протеази. Плазматичні клітини, стимульовані Th 2 синтезують аутоантитіла проти мієліну. Вважається, що в патогенезі СГБ як аутоантиген виступають білки мієліну (РО, Р1, Р2) і гангліозиди.

Певну роль тут відіграє система комплементу, так як активовані C3b і мембранолітичні комплекси (С5b-9) відкладаються на мієлінової оболонці ПН в області перехоплень Ранв'є і додатково залучають макрофаги. Вразливість перехоплень Ранв'є, можливо, пов'язана з недостатністю гематоневрального простору в ділянці нервово-м'язового синапсу. Починається і бурхливо наростає інвазія сенсибілізованими макрофагами мієлінової оболонки ПН, у результаті виникає набряк і розширення ендоневрального інвестиція, розчинення базальної мембрани, деформація леммоцитів. Паралельно з демієлінізації запускаються відновлювальні механізми, що підтримують за допомогою шванівської клітини синтез мієліну.

Ступінь руйнування мієлінової оболонки залежить від інтенсивності місцевої імунної відповіді та активації системи комплементу.

При тяжких формах захворювання поряд із вираженим розпадом мієліну виникає дегенерація аксона.

Патоморфологія. СГБ є неінфекційним запальним процесом з демієлінізацією, іноді аксональною дегенерацією ПН. При демієлінізуючомуваріанті СГБ виявляються набряк та периваскулярна лімфоцитарна інфільтрація в черепних, спинномозкових нервах, передніх корінцях, сплетіннях, стовбурі ПН, іноді з вторинною аксональною дегенерацією. Після завершення імунної атаки розвивається ремієлінізація, що супроводжується відновленням втрачених функцій.

При аксональномуваріанті СГБ відзначаються важка аксональна дегенерація рухових та чутливих нервів, наявність макрофагів у періаксональному просторі з мінімальними ознаками запальних змін та демієлінізації. При тяжкому аксональному пошкодженні можлива валеррівська дегенерація нервових волокон.

Клінічна картина

У 50-70% пацієнтів із СГБ за 1-3 тижні до появи перших неврологічних ознак СГБ відзначені грипоподібні захворювання, у поодиноких випадках - вакцинації, хірургічні операції (аборт, грижосічення, апендектомія) і т. д. Нерідко СГБ може розвинутися на тлі благополуччя.

У більшості пацієнтів захворювання починається з м'язової слабкості, парестезій та болів у кінцівках, рідше – м'язових болів різної локалізації.

Діти молодшого віку м'язова слабкість за своїми проявами може нагадувати розлад координації під час ходьбі. Приблизно у 50% дітей із СГБ відзначається генералізована м'язова слабкість, у 30% – слабкість домінує у дистальних м'язових групах кінцівок, у 20% – у проксимальних м'язах.

Виражений больовий синдром спостерігається у 50% випадків. При цьому маленькі діти відмовляються ставати на ноги, що змушує підозрювати паралічі кінцівок. Діти намагаються знайти щадне становище, у якому неприємні відчуття міг би зникнути чи значно зменшитися.

Приходження болю має змішаний характер: в одних випадках переважає невропатичний біль (корінцевий) - з'являється в кінцівках при зміні положення тіла хворого, при викликанні симптомів натягу (Ласега, Вассермана, Нері), при пальпації крапок Валле, периферичних нервових стовбурів та корінців; в інших випадках — міалгічний («м'язовий» біль) — з'являється у спокої у великих м'язах спини та стегон, має ниючий характер.

Біль може з'являтися одночасно з онімінням, парестезіями чи руховими порушеннями. Оніміння, парестезії та слабкість у кінцівках спочатку з'являються у нижніх кінцівках (до 50% всіх випадків) і, через кілька годин чи днів, поширюються на верхні. У третини хворих слабкість та оніміння починаються одночасно в руках та ногах.

Чутливість порушена по периферичному типу (у вигляді рукавичок, панчохи). Порушення поверхневої чутливості представлене гіпалгезією (іноді гіпералгезією), парестезіями, гіперпатією, дизестезією. Глибока чутливість (суглобово-м'язова, вібраційна) страждає на 20-50% випадків СГБ.

У перші дні хвороби практично у всіх пацієнтів відбувається різке зниження, а потім повне випадання сухожильних рефлексів. У хворих з переважним залученням краніоцервікобрахіальної мускулатури арефлексія може обмежитися тільки верхніми кінцівками, при парапаретичному варіанті СГБ, коли залучаються лише ноги, випадання рефлексів може виявлятися лише на нижніх кінцівках.

Парези та паралічі кінцівок мляві, симетричні, з переважною локалізацією у дистальних відділах кінцівок, у тяжких випадках відзначаються ураження м'язів тулуба, включаючи м'язи шиї, спини, живота.

Поразка черепних нервів (ЧН) спостерігається у 50-90% випадків СГБ (найчастіше залучаються VII, IX і Х ЧН, рідше III, IY, YI ЧН). Ступінь ураження лицьових нервів різна: від невеликої слабкості мімічних м'язів до грубої диплегії з лагофтальмом та гіпомімією.

Порушення функції бульбарних нервів двостороннє. Діапазон розладів - від носового відтінку мови та поперхівань при їжі аж до афонії, опущення м'якого піднебіння, відсутності глоткових рефлексів та порушення ковтання.

Окорухові нерви залучаються в 5-10% випадків, при цьому можуть спостерігатися обмеження рухів (офтальмопарез) або повна знерухомість очних яблук (офтальмоплегія). У 5% випадків зустрічаються зміни на очному дні у вигляді набряку диска зорового нерва, рідше - невриту зорового нерва.

При бульбарному синдромі, як і за глибоких паралічах дихальних м'язів, виникають дихальні розлади, небезпечні життя дитини. Початковими ознаками дихальної недостатності є поява занепокоєння та страху у дитини, поверхневого сну, швидкої стомлюваності при розмові, зменшення рахунку на видиху (5-10 замість 30-40 у нормі), утруднене, часте, поверхневе дихання.

Парез діафрагми проявляється пародоксальним диханням: втягненням підребер'я при вдиху та відповідними рентгенологічними даними.

Слабкість дихальної мускулатури, що призводить до необхідності проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), розвивається у третині випадків СГБ.  До факторів, що підвищують ризик розвитку дихальної недостатності у дітей, відносяться короткий продромальний період, залучення до ЧН, високий рівень білка в цереброспінальній рідині (ЦСЖ).

Атрофія м'язів у гострому періоді може бути відсутня, розвивається, як правило, пізніше.

У 2/3 хворих на СГБ в гострому періоді відзначаються вегетативні порушення: тахікардія і брадикардія, серцева аритмія, раптові падіння артеріального тиску (АТ), гіпергідроз долонь, стоп, тулуба, ослаблення моторики шлунково-кишкового тракту аж до розвитку клініки кишечнику, нетримання сечі. У 3% випадків зустрічається синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, при якому спостерігаються гіпонатріємія та зниження осмолярності крові.

У клінічному перебігу СГБ розрізняють 3 стадії:

1-а - прогресування (наростання неврологічних порушень протягом 1-4 тижнів);
2-я - плато (стабілізація симптоматики, що розвивалася, тривалість - 10-14 днів);
3-тя - зворотного розвитку (відновлення від кількох тижнів до місяців, іноді 1-2 роки).

Діагностика

Цереброспінальна рідина (ЦСЖ). З 2-го тижня захворювання зазвичай виявляється білково-клітинна дисоціація - підвищення білка (> 0,55 г/л ‰) при нормальному або злегка підвищеному цитозі ≤ 10 кл/мм 3). При підвищенні ЦСЖ числа клітин (> 20 кл/мм 3) необхідна настороженість; діагноз неправомірний при цитозі понад 50 кл/мм 3 та/або наявності поліморфно-ядерних лейкоцитів.

Нейрофізіологічні дослідження. Електронейроміографія (ЕНМГ) – найбільш чутливий метод у діагностиці СГБ: у 90% випадків він допомагає підтвердити діагноз та визначити клінічний варіант СГБ.  При класичному демієлінізуючому варіанті СГБ виявляється зниження амплітуди викликаних м'язових відповідей (М-відповідь) та блоки проведення нервів вже протягом перших двох тижнів захворювання. Характерні ознаки на ЕНМГ:

Зниження швидкості проведення рухових волокон понад 10% порівняно з нормою;

Подовження дистальної латенції (при переважному ураженні дистальних відділів);

Подовження латенції F-хвилі (при переважному ураженні проксимальних відділів);

Зниження швидкості або блокада проведення сенсорних волокон;

Часткові блоки проведення або аномальна часова дисперсія потенціалу дії.

Клінічні варіанти СГБ. Відомо кілька варіантів СДБ, серед яких найпоширенішою (70-85% випадків) у Європі, Америці та Австралії є гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія (ОВДП) з відносно сприятливим прогнозом, класичний прояв якої представлений вище. Рідко трапляються інші варіанти СДБ:

Синдром Міллера-Фішера (СМФ).Частка його серед СДБ становить близько 3%. Поширеність СМФ вища у Японії, ніж навіть Європі. Характерною рисою СМФ є:

Двостороння відносно симетрична слабкість окорухових м'язів та птоз;

Координаторна та статична атаксія;

Арефлексія в руках та ногах до кінця першого тижня захворювання;

Прогресування цих симптомів від кількох днів до 3 тижнів;

Відсутність або легкі чутливі та рухові порушення у кінцівках, на обличчі;

У сироватці крові – антитіла до гангліозиду GQ1b;

Легке підвищення білка у ЦСЖ;

Електроміографія (ЕМГ) - зниження швидкості проведення рухових нервів;

Відновлення порушених функцій протягом 1-3 місяців.

Гостра моторно-аксональна поліневропатія (ОМАП)- 3% випадків. Найчастіше зустрічається в Азії (особливо в Китаї та Японії), переважно у дітей та підлітків:

Суто руховий варіант з тенденцією до більш вираженої дистальної м'язової слабкості без залучення черепних нервів;

На ЕМГ - зниження амплітуди М-відповіді при збереження провідності по сенсорних волокнах і відсутність ознак демієлінізації;

Швидке відновлення втрачених функцій.

Гостра моторно-сенсорно-аксональна поліневропатія (ОМСАП)- 1% усіх випадків. Переважно у дорослих. Для ОМСАП характерні:

Слабкість та порушення чутливості в кінцівках;

ЕНМГ - різке зниження амплітуди М-відповіді з наявністю ознак денервації, блокада проведення сенсорних волокон;

Швидкий розвиток важкого рухового дефекту з повільним та неповним відновленням.

Гостра вегетативна поліневропатія (пандізавтономія)(1%): імунопатогенез пов'язують з утворенням антитіл до антигенів вегетативних гангліїв (зокрема, проти ацетихолінових рецепторів постгангліонарних нейронів):

Ознаки дисфункції симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної системи (симптомокомплекс вегетативних порушень);

Можливе поєднання з арефлексією та порушенням чутливості;

Відновлення повільне та неповне, не виключені рецидиви.

Гостра сенсорна поліневропатія (1%):

Порушення чутливості;

Арефлексія;

Рухових порушень немає;

У сироватці крові антитіла до гангліозиду GD1b.

Гостра краніальна поліневропатія(1%) - множинне ураження ЧН, не пов'язане з іншими причинами:

Виборча поразка окорухових м'язів без атаксії;

Залучення до процесу мімічної чи орофарингеальної мускулатури.

Фарингоцервікокраніальна невропатія (3%):

Переважне залучення м'язів глотки, обличчя, шиї;

У сироватці крові антитіла до гангліозиду GT1а.

Діагностичні критерії СДБ

А. Обов'язкові критерії СДБ:

Прогресуюча м'язова слабкість більш ніж однієї кінцівки;

Пригнічення сухожильних рефлексів різного ступеня.

Б. Допоміжні критерії (у порядку значущості):

Симптоми рухових порушень розвиваються швидко, але припиняють наростати до кінця 4 тижня від початку хвороби;

Відносна симетричність ураження;

Легкий ступінь чутливих порушень;

Залучення до процесу ЧН: характерне ураження лицевого нерва;

Вегетативні розлади: тахікардія, аритмії, постуральна гіпотензія, гіпертензія, вазомоторні симптоми;

Відновлення порушених функцій протягом 2-4 тижнів після припинення наростання неврологічних симптомів, але може затримуватися на кілька місяців.

В. Додаткові ознаки:

Зниження провідності нервового імпульсу по периферичних нервах;

Відсутність лихоманки на початку захворювання (невелика кількість хворих мають лихоманку на початку захворювання через інтеркурентні інфекції або з інших причин). Лихоманка не виключає СДБ, але ставить питання можливості іншого захворювання;

Відсутність будь-яких даних на користь інших захворювань із аналогічною клінічною картиною.

Ознаки, що викликають сумніви щодо правильності діагнозу СГБ:

Виражена асиметрія рухових порушень, що зберігається;

Тривале порушення тазових функцій;

Порушення тазових функцій на початку захворювання;

Провідниковий характер порушення чутливості із чітким рівнем випадання.

Диференціальний діагноз необхідно проводити з ураженням спинного мозку (пухлина, поперечний мієліт, поліомієліт), міозит, нейробореліоз, ВІЛ-інфекція, міастенія, ботулізм, дифтерія, гіпокаліємія, інші поліневропатії.

Лікування СДБ

На ранніх стадіях захворювання навіть у легких випадках до СГБ треба ставитись як до невідкладного стану та спостерігати виключно в умовах стаціонару. Тяжка дихальна недостатність, яка потребує проведення ШВЛ, небезпечне порушення серцевого ритму можуть розвинутися протягом кількох годин, тому у фазу прогресування захворювання необхідне погодинне спостереження за станом хворого з оцінкою дихальної функції, серцевого ритму, артеріального тиску, стану бульбарної мускулатури, тазових функцій. Це особливо стосується дітей раннього дитячого віку, у яких об'єктивна оцінка дихальної функції утруднена. Їм проводять моніторування пульсу та газового складу крові, що дозволяє вибрати адекватну лікувальну тактику. У старших дітей моніторинг функції дихання здійснюється шляхом регулярного виміру життєвої ємності легень (ЖЕЛ). При зменшенні ЖЕЛ до 18 мл/кг маси тіла пацієнти мають переводитись до палати інтенсивної терапії. При розвитку бульбарного паралічу може виникнути потреба у харчуванні через назогастральний зонд або гастростому.

У лікуванні СДБ можна виділити два основні напрямки:

Специфічна терапія: плазмаферез, внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ).

Неспецифічна терапія.

Плазмоферез- Перший доведений метод підтримуючого лікування. Ефективність плазмоферезу можливо пов'язана з видаленням циркулюючих у крові імунних комплексів, компонентів комплементу, прозапальних цитокінів, що ушкоджують нервове волокно. Якщо плазмоферез застосовується в перші 2 тижні захворювання, період одужання (до моменту, коли пацієнт рухається самостійно) скорочується на 1 місяць - з 83 до 43 днів.

Показання до проведення плазмоферезу:

При наростанні неврологічної симптоматики у хворих, які потребують ШВЛ;

Пацієнтів, здатних вставати та пройти самостійно понад 5 метрів;

Не здатні пройти більше 5 метрів з опорою чи підтримкою.

Виконується в об'ємах, що становлять не менше 35-40 мл плазми/кг маси тіла за одну операцію та не менше 140-160 мл плазми/кг маси тіла на курс лікування.

Кількість операцій - 4-5 з інтервалом не більше доби для хворих, які потребують ШВЛ або не здатні пройти більше 5 метрів з опорою або підтримкою, і не менше 2 для хворих, здатних стояти або пройти самостійно понад 5 метрів.

Плазмоферез має відносні протипоказання при печінковій недостатності, тяжких електролітних порушеннях, високому ризику кардіоваскулярних ускладнень, порушеннях серцевого ритму, коливаннях артеріального тиску, активної інфекції, порушеннях зсідання крові. Є технічні складнощі під час проведення плазмоферезу у дітей.

Враховуючи зручність та безпеку, особливо у дітей та пацієнтів з порушеннями функцій внутрішніх органів, як стандарт лікування в більшості лікувальних центрів використовується ВВИГ.

ВВІГ- препарати, що одержуються з плазми донорської крові та на 90% складаються з IgG. Найчастіше використовуваними у нашій практиці препаратами для внутрішньовенного введення є Інтраглобін, Пентаглобін. Успішна терапія ВВИГ обумовлена ​​такими передбачуваними механізмами їхньої дії:

Нейтралізація аутоантитіл (ААТ) класу IgM, IgG антиідіотиповими АТ, що містяться у ВВИГ;

Нейтралізація бактеріальних та вірусних АГ, супрантигенів та цитокінів та швидка їх елімінація за допомогою посилення активності фагоцитозу;

Зменшення синтезу та скорочення періоду напіввиведення ААТ, безпосередній вплив на активацію Т-клітин, пригнічення клітинної адгезії та індукція апоптозу;

Зниження активності запального процесу за допомогою Down-регуляції імунокомпетентних клітин та пригнічення вивільнення цитокінів;

Блокада Fc-рецепторів (Fc-R) на макрофагах/моноцитах і, внаслідок цього, зменшення Fc-залежного фагоцитозу, а також зниження викликаної антитілами клітинної цитотоксичності;

контроль активності системи компліменту за допомогою нейтралізації надлишкових активованих факторів комплементу (C3b, С4b);

Пригнічення процесу демієлінізації нервових волокон та непряма підтримка ремієлінізації шляхом регулювання вироблення окису азоту та функції мікроглії.

Нещодавно в експериментальній моделі на кроликах було підтверджено, що ВВІГ запобігає аксональній дегенерації. Особливо значущим є ефект блокування антитіл, у якій відіграють роль анти-GQ1b та ​​анти-GM1 антитіла.

Оптимальна доза ВВІГ не відома. Зазвичай ВВИГ призначається у дозі 0,4 г/кг маси тіла на добу протягом 5 днів (курсова доза 2 г/кг маси тіла). Можливе введення тієї ж курсової дози та за більш швидкою схемою 1 г/кг маси тіла у 2 введення протягом 2 днів (початкову дозу з урахуванням ризику анафілаксії не рекомендується піднімати вище 0,2 г/кг маси тіла). Дана схема може подіяти швидше, але викликати побічні ефекти. Нещодавно було проведено порівняльне рандомізоване, подвійне сліпе дослідження щодо введення різних доз ВВІГ пацієнтам із ГБС. Це дослідження визначило, що введення ВВИГ протягом 6 днів у дозі 0,4 г/кг щодня ефективніше, ніж протягом 3 днів. Грунтуючись на публікаціях та нашому досвіді, очевидно, що клінічне покращення на ВВІГ може відзначатись на 7-10 день від початку лікування.

Зазвичай ВВІГ добре переноситься і не має або має мало побічних ефектів: рідко, але може виникнути тромбоемболія, ниркова недостатність (у пацієнтів з порушенням ниркової функції), анафілаксія (особливо у пацієнтів з IgA-дефіцитом) або асептичний менінгіт. Незважаючи на можливі побічні ефекти, ВВІГ стали золотим стандартом у терапії СГБ не тільки у дорослих, а й у дітей.

Кортикостероїди. У минулому кортикостероїди застосовувалися для лікування СГБ, але рандомізовані дослідження впливу преднізолону та внутрішньовенна пульс-терапія метилпреднізолоном у дорослих із СГБ показали, що вони не покращують результату захворювання, тому в даний час при лікуванні СГБ вони не показані. Кортикостероїди не рекомендують включати до схеми лікування СГБ та у дітей.

Неспецифічні методи: заходи, спрямовані на догляд за хворим та усунення різного роду ускладнень, пов'язаних з основним захворюванням.

Якщо неврологічні симптоми продовжують прогресувати протягом 4-8 тижнів, діагностують підгостру запальну демієлінізуючу полірадикулоневропатію, при більш тривалій фазі прогресування (понад 8 тижнів) — хронічну запальну демієлінізуючу поліневропатію (ХВДП).

Прогноз

Летальний результат у дітей становить за даними багатьох авторів 5-7% і, зазвичай, пов'язані з важкими ускладненнями з боку дихальної системи. Хоча прогноз для життя хворих у цілому сприятливий, повне функціональне відновлення відбувається протягом року і спостерігається лише у 20-30% пацієнтів, у 10-15% - формується стійкий руховий дефект або тривалий час зберігаються дизестезії в дистальних відділах кінцівок. Більше 50% пацієнтів протягом багатьох місяців і років скаржаться на підвищену стомлюваність м'язів і хворобливі м'язові спазми.

ХВДП . Частота захворювання становить 0,5 випадки на 100 тис. жителів. Захворювання схильні як дорослі, так і діти. Думка про те, чи є ХВДП одним із проявів СДБ чи самостійним захворюванням, досі розходиться. Вони відрізняються тривалістю течії, провокуючими чинниками та відповіддю на терапію, але патогенез розвитку СГБ та ХВДП ідентичний.

На відміну від СГБ неврологічна симптоматика при ХВДП розвивається повільно і досягає своєї критичної точки лише після багатьох місяців. Інфекція рідко передує захворюванню (не більше 20% випадків).

Патоморфологічно в уражених волокнах виявляється сегментарна демієлінізація та ремієлінізація, субпериневральний та ендоневральний набряк.

Клініка

У дебюті захворювання пацієнти відзначають симетричну проксимальну або дистальну слабкість м'язів, атаксію або оніміння або парестезію в кистях та стопах. Надалі парези захоплюють як проксимальні, і дистальні відділи верхніх і нижніх кінцівок. Відзначається гіпорефлексія чи арефлексія, частіше випадає ахілловий рефлекс. Зниження чутливості виявляється у 85% хворих (більше виражено, ніж при СГБ), біль при цьому захворюванні рідкий, але не виключений. У частини хворих уражаються ЧН: зазвичай лицьовий, бульбарні, рідко окорухові.

Найчастіше спостерігається збільшення вмісту білка в ЦСЖ (> 50 мг/дл).

На ЕМГ знижується швидкість проведення нервом, розвивається часткова блокада проведення.

Майже у 5% пацієнтів може спостерігатися процес демієлінізації в центральній нервовій системі.

Гостра загроза життю та необхідність у проведенні ШВЛ виникає рідко.

Первинна симптоматика ХВДП у дітей проявляється інтенсивніше. Порушення зору та неврологічні дисфункції зустрічаються частіше. Діти значно сприйнятливіші до початкової терапії і мають кращий прогноз, ніж дорослі.

Клінічні варіанти

ХВДП неоднорідне захворювання. Всередині групи з ХВДП можуть бути розглянуті: група сенсорних атаксій, підгостра сенсорна демієлінізуюча невропатія, хронічна моторно-сенсорна демієлінізуюча невропатія, симетрична моторна демієлінізуюча невропатія.

Клінічний перебіг

Зазвичай при ХВДП за хронічно монофазним початком може йти повільно прогресуючий або рецидивуючий перебіг.

Прогноз при ХВДП менш сприятливий, ніж за СДБ. Летальність складає 3-6%.

Диференціальна діагностика цього захворювання з іншими демієлінізуючими невропатіями, асоційованими саутоімунними захворюваннями, цукровим діабетом, парапротеїнемій, множинною моторною невропатією або спадковою невропатією, особливо важлива для подальшої терапії.

Терапія

Кортикостероїди. Протягом багатьох років основною терапією є лікування кортикостероїдами. Для ХВДП типова хороша відповідь на терапію кортикостероїдами (це вона відрізняється від СГБ). Початкова оптимальна доза також невідома. Призначення преднізолону per os (спочатку протягом 4 тижнів з розрахунку 1-1,5 мг/кг маси тіла на добу, але не більше 60 мг на добу) з наступним поступовим зменшенням або 3-5-денна внутрішньовенна пульс-терапія метилпреднізолоном з наступним Прийомом кортикостероїдів per os приводять протягом 4-8 тижнів до зниження активності запального процесу (80%). Максимальний успіх терапії досягається через 3-6 місяців. Перевага кортикостероїдів у доступності та низькій вартості, проте побічні ефекти можуть бути серйозними. З огляду на те, що пацієнтам будуть потрібні кортикостероїди на тривалий час, виправдано відразу ж проводити профілактику остеопорозу, особливо у дітей та літніх пацієнтів. Стан пацієнтів із суто руховою формою може погіршуватися протягом декількох днів після терапії корткостероїдами, але це погіршення може мати тимчасовий характер.

В останні роки, з огляду на побічні дії кортикостероїдів, все частіше при лікуванні ХВДП застосовують ВВІГ, плазмоферез та імуносупресивні препарати.

ВВІГзаймають міцне місце у терапії ХВДП. У більшості випадків їх застосування дозволяє досягти швидкого поліпшення клінічної симптоматики. Ефективність терапії, що ґрунтується на застосуванні ВВІГ, становить 60-80%. Однак наявні в даний час дані не дозволяють дати єдині рекомендації щодо доз ВВІГ та тривалості лікування. Дози ВВИГ, що застосовуються, становлять 0,2-2,0 г/кг щомісяця. Після високодозованої початкової терапії (1-2 г/кг) в залежності від перебігу хвороби слід підтримує терапія від 1 до 6 тижнів (в залежності від перебігу захворювання) до досягнення стабільної клінічної картини або зникнення симптоматики. Підтримуюча терапія залежить від тяжкості функціональних порушень, а також перебігу захворювання. Дози та інтервали терапії мають бути підібрані індивідуально. Даних про лікування дітей, які страждають на ХВДП, дотепер відносно мало. Однак є докази того, що терапія ВВІГ у більшості таких випадків може бути успішною.

Терапевтичний плазмаферез у 80% випадків призводить до покращення функціональних порушень та клінічної симптоматики. Вважають, що плазмоферез та ВВІГ-терапія у разі ХВДП, як і у разі лікування СГБ, мають однакове значення. Побічні реакції у своїй незначні. Терапевтичний ефект спостерігається вже за кілька днів. Але для досягнення стабільної клінічної картини або повного зняття симптомів захворювання більшість пацієнтів потрібно лікувати протягом декількох тижнів. У разі рецидивів захворювання пацієнтам показано повторну терапію. Як і в інших поліневропатіях, пацієнтів, у яких немає позитивного ефекту від застосування плазмоферезу (або цей ефект нетривалий), можна успішно лікувати далі за допомогою ВВІГ і навпаки. Пацієнти, стан яких при лікуванні кортикостероїдами, азатіоприном, ВВІГ та/або плазмоферезом не покращився або навіть погіршився, можуть пройти 6-місячний курс пульс-терапії циклофосфамідом з додатковим пероральним прийомом кортикостероїдів до досягнення повної ремісії. Циклоспорин також може помітно затримати прогресування захворювання або знизити частоту загострень у пацієнтів з ХВДП, які не відповідають на стандартну терапію. У зв'язку з частим виникненням значних побічних явищ цей вид терапії може бути рекомендований тільки після того, як інші терапевтичні можливості вичерпані.

Мультифокальна моторна нейропатія (ММН) - Рідкісне, але курабельне захворювання, що має повільно прогресуючий характер, що виявляється в асиметричній м'язовій слабкості. Етіопатогенез захворювання досі не зрозумілий. Передбачається, що патогенез цього захворювання аналогічний такому при СГБ і ХВДП.  При ММН спостерігається більш чітка тенденція утворення антигангліозидних аутоантитіл (анти-GM1 АТ), ніж при СГБ або ХВДП. Анти-GМ1 АТ діагностуються у 40-90% пацієнтів, які страждають на ММН.

Початкові симптоми захворювання можуть спостерігатися у віці 20-75 років. Але відомі також випадки захворювання у дітей. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки.

В основі ММН лежить вибіркова демієлінізація рухових волокон. Діагностичними ознаками захворювання є прогресуючі асиметричні парези, зазвичай більш виражені в дистальних відділах кінцівок, на ЕМГ - множинні осередки демієлінізації рухових нервів з локальним блоком при нормальному проведенні по сенсорних волокнах.

В окремих випадках зустрічаються ознаки м'язової атрофії та арефлексії, переважно верхніх кінцівок. Чутливі порушення рідкісні, але не виключені. На відміну від ХВДП, рівень білка в ЦСЖ не підвищений. Біопсія нервів виявляє запальні інфільтрати активованих лімфоцитів, а також ознаки сегментарної демієлінізації аж до повної втрати аксону.

Лікування

На відміну від інших демієлінізуючих невропатій пацієнти ММН не відповідають на терапію кортикостероїдами або плазмоферезом. Застосування кортикостероїдів може навіть посилити парез. Як препарати, що сприяють уповільненню прогресування захворювання, а також регресу неврологічних симптомів та зниженню функціональних порушень, зарекомендували себе ВВІГ та циклофосфамід.

ВВІГ. Терапевтична ефективність ВВИГ становить 50-80%. Найкращий ефект відзначається у пацієнтів з блокадою провідності та високим рівнем анти-GM1 АТ. Застосування ВВИГ дозволяє вже протягом декількох днів досягти наростання м'язової сили з максимальним поліпшенням через 2 тижні після початку терапії. Через 2-4 тижні спостерігається помітне ослаблення блокади провідності. Оскільки позитивний ефект у більшості випадків триває лише кілька тижнів, хворим рекомендовано підтримуючу терапію ВВІГ. Однак титр анти-GM1 АТ часто залишається без зміни. Рівень їх знижується лише при застосуванні циклофосфаміду. Циклофосфамід (ЦФА) - імуносупресивний препарат, з ефективністю 50-80% і придатний для тривалої терапії. Рекомендують проводити ЦФА-пульстерепію (0,5 г/м 2 в/в 1 раз на місяць) або per os 1-2 мг/кг/добу протягом 6-12 місяців. При прийомі ЦФА per os можна досягти стабілізації стану тривалий час. Ефективним може бути комбінована терапія, що поєднує застосування ВВИГ і ЦФА.

З питань літератури звертайтесь до редакції.