Гіперостоз стегнової кістки. Гіперостоз, новоутворення та інші ураження кісткової та хрящової тканини. Інфантильний кортикальний гіперостоз

Збірник відповідей на ваші запитання

Гіперостоз є хворобою, при якій спостерігається патологічне збільшення вмісту кісткової речовини в незміненій кістковій тканині. Цей процес є реакцією кісткової тканини на надмірне навантаження або може бути проявом хронічного інфекційного захворювання, остеомієліту, деяких отруєнь та інтоксикацій, ряду пухлин, радіаційного ураження, гіпервітамінозу D і А, хвороби Педжету, ендокринопатії (паратиреоїдної) . За наявності патологічного розростання незміненої кісткової тканини в діафізі трубчастих кісток, яка є незапальною зміною окістя у вигляді нашарування на неї остеоїдної тканини, можна говорити про периостоз.

Яскравим прикладом такого стану виступає синдром Марі-Бамберга (інакше званий періостоз Марі-Бамберга). Цей вид гіперостозу схильний розвиватися внаслідок хронічних пневмоній, пухлин легень, а також пневмоконіозу, туберкульозу та ще низки факторів.

Класифікація гіперостозів

Цей патологічний процес відрізняється досить великою класифікацією. На даний момент часу можна виділити кілька типів гіперостозу, кожен з яких може носити симптоматичний характер, так і бути самостійним захворюванням.

За поширеністю можна виділити такі різновиди цієї хвороби:

• локальний гіперостоз;
• генералізований гіперостоз.

До відмінних особливостей першої з категорій відноситься поразка однієї з кісток у разі постійних, підвищених навантажень на неї. Ця група гіперостозів також може бути при онкологічних патологіях, різних хронічних захворюваннях, крім цього може бути одним із проявів синдрому Морганьї-Стюарта-Мореля. Ця хвороба розвивається у пацієнток жіночої статі, зазвичай у клімактеричному чи постклімактеричному віці. До її відмінних рис належить ущільнення лобової кістки, поява вторинних статевих ознак, які характерні для чоловіків, а також наявність ожиріння.

До другої групи гіперостозів можна віднести:

• синдром Каффі-Сілвермена (інакше він ще відомий як кортикальний дитячий гіперостоз) - патологія може розвиватися у дітей у ранньому віці (як правило, вражає немовлят). Шлях появи може бути спадковим або наслідок перенесеного вірусного захворювання. Медицина знає випадки виникнення даного синдрому через гормональний збій;
• кортикальний генералізований гіперостоз – здатний передаватися виключно спадковим шляхом через аутосомно-рецесивний тип, хвороба починає виявлятися лише у періоді статевого дозрівання;
• хвороба Камураті-Енгельманна - цей різновид гіперостозу також є генетичною патологією, але в цьому випадку передача її відбувається вже за аутосомно-домінантним типом.

У тому випадку, коли розростання кісткової речовини спостерігається у трубчастих кістках, його називають періостоз. Як згадувалося на початку статті найяскравіший приклад подібної аномалії – це синдром Марі-Бамберга. При такому порушенні хвороба проявляється у зоні гомілок, передпліч, для цього стану характерна деформація пальців.

Патологоанатомічна картина

Найчастіше гіперостоз схильний вражати трубчасті види кісток. Ущільнення, а також розростання кісткової тканини відбувається в ендостальному та періостальному напрямках. При цьому, виходячи з характеру основної патології, можна спостерігати два варіанти розвитку подій:

• в першому випадку уражаються всі кісткові елементи, тобто: окістя, відбувається ущільнення і потовщення кіркового і губчастого волокна, кількість незрілих клітинних елементів значно зростає, характерно порушення архітоніки кістки, атрофія кісткового мозку, а також заміщення його сполучною тканиною або кістковими розростами;
• у другому варіанті спостерігається обмежене ураження лише губчастої речовини, утворюються осередки склерозу.

Синдром Марі-Бамбергера

Синдром Марі-Бамберга (або інакше цю хворобу ще називають гіпертрофічною остеоартропатією, що осифікує періостоз) являє собою надмірне розростання кісткової тканини, яке вперше було описано французьким неврологом Марі і австрійським терапевтом Бамбергом).

Хвороба проявляється у вигляді множинних, здебільшого симетричних гіперостозів, які виникають у зоні гомілок, передпліч, п'ясткових та плюсневих кісток.Типовою при цій патології є деформація пальців: відбувається потовщення фаланги під виглядом «барабанних паличок», нігті стають схожими на «вартові скла». Люди, які страждають від цієї форми гіперостозу, скаржаться на хворобливі відчуття у суглобах та кістках. Крім цього можна спостерігати також вегетативні розлади (наприклад, підвищена пітливість, шкірний покрив у ураженій ділянці або стає сильно червоним, або навпаки, набуває атипової блідості), а також характерна наявність рецидивуючих ліктівових артритів, п'ястнофалангових, променезап'ясткових, гомілковостопних і гомілковостопних при цьому дуже стерта. У деяких випадках можливі збільшення шкіри на лобі та носі.

Гіперостоз при синдромі Марі-Бамберга з'являється вдруге і є реакцією кісткової тканини на хронічний недолік кисню і порушення кислотно-лужного балансу. Даний синдром може виникнути внаслідок злоякісних пухлин плеври та легень, хронічних запальних процесів у легенях (таких як туберкульози, пневмонії, хронічні пневмонії, хронічні обструктивні бронхіти та інші захворювання), через хвороби нирок та кишечника, а також вроджені вади серця. У рідкісних випадках синдром Марі-Бамберга розвивається через ехінококоз, цироз печінки або лімфогранульозу. У ряду пацієнтів гіперостоз з'являється раптово і він не пов'язаний з жодною іншою патологією.

При проведенні рентгенологічного дослідження передпліч, гомілок і всіх інших уражених частин тіла визначається симетричне потовщення діафізів, що розвинулося як наслідок рівних, гладких періостальних нашарувань, що утворилися. Надалі ці нашарування стають ще щільнішими і починають зливатися з кортикальним шаром. Якщо було проведено успішне лікування основної патології, ознаки синдрому Марі-Бемберга поступово зменшуються і можуть зникнути повністю. З метою усунення сильних больових відчуттів у гострому періоді захворювання використовуються нестероїдні протизапальні засоби.

Фронтальний гіперостоз

Від фронтального гіперостозу (або інакше синдрому Морганьї-Стюарат-Мореля) страждають пацієнтки жіночої статі в клімактеричному та постклімктеричному віці. Хвороба проявляється у вигляді потовщення внутрішньої платівки лобової кістки, а також ожиріння та розвитку чоловічих вторинних статевих ознак. Причину появи цієї форми гіперостозу на сьогоднішній день не встановлено, лікарі припускають, що синдром Морганьї-Стюарт-Мореля можуть провокувати зміни гормонального фону, властиві клімаксу. Хвороба розвивається поетапно. Спочатку пацієнти відчувають сильні стискаючі головні болі. Болючі відчуття визначаються в лобовій та потиличній зонах і не залежать від зміни положення голови. Через не болі жінки, які страждають від гіперостозу, часто стають дуже дратівливими, у них спостерігається безсоння.

З ходом часу та розвитком патології відбувається збільшення маси тіла, у пацієнток розвивається ожиріння, яке найчастіше супроводжує посилене зростання волосся на тулубі та на обличчі. З інших клінічних ознак фронтального гіперотрозу можна назвати цукровий діабет 2 типу, зміни артеріального тиску (зазвичай тиск підвищений), серцебиття, задишки, порушень менструального циклу. Останні, на відміну клімактеричного синдрому, не супроводжуються припливами. Далі нерідко у хворих розвиваються нервові розлади, часто-густо присутні депресивні розлади.

Точний діагноз фронтального гіперостозу може бути встановлений на підставі типової клінічної симптоматики захворювання, а також згідно з даними рентгенологічного дослідження черепа. На рентгенограмі можна виявити кісткові розростання в зоні турецького сідла та лобової кістки. Відзначається потовщення внутрішньої платівки лобової кістки. Коли роблять рентгенологічний знімок хребта, часто також виявляють кісткові розростання в цій галузі. На дослідженні рівня гормонів у крові людей з гіперостозом діагностують підвищену кількість соматостатину та адренокортикотропіну, які є гормонами кори надниркових залоз.

Процес лікування фронтального гіперостозу полягає, перш за все, у дотриманні низькокалорійної дієти, пацієнткам рекомендується підтримувати достатній рівень фізичної активності. У разі стійкого підвищення артеріального тиску показано призначення гіпотензивних препаратів, за наявності цукрового діабету використовуються засоби, що коригують вміст цукру на крові.

Інфантильний кортикальний гіперостоз

Інша назва цієї патології – синдром Каффі-Сілвермена. Вперше даний вид гіперостозу був описаний в 1930 році лікарем Роске, але більш детальний опис захворювання виконали фахівці Каффі і Сілвермен в 1945-му році. Причини, внаслідок яких виникає хвороба, сьогодні точно не встановлені, є кілька теорій, які говорять про генетичний і вірусний способи походження, а також про зв'язок гіперостозу з порушеннями гормонального фону.

Синдром Каффі-Сілвермена розвивається виключно у немовлят. Початок патології дуже схожий на гостре інфекційне захворювання: підвищується температура тіла, дитина втрачає нормальний апетит, спостерігається підвищений неспокій. На загальному аналізі крові визначається лейкоцитоз і прискорення швидкості осідання еритроцитів. На обличчі, а також на верхніх і нижніх кінцівках хворих на цю форму гіперостозу виникають щільні припухлості, які не мають ознак запального процесу і в поодиноких випадках можуть викликати болючість при обмацуванні. Однією з головних типових ознак інфантильного гіперостозу є своєрідна «місяцеподібна» форма обличчя, обумовлена ​​припухлістю в зоні нижньої щелепи.

Згідно з даними рентгенологічної діагностики ключиць, а також довгих і коротких трубчастих кісток та нижньої щелепи можна виявити пластинчасті періостальні нашарування. Губчаста речовина компактна, потовщена і склерозована. На рентгенологічному знімку гомілки видно дугоподібне викривлення великої гомілкової кістки. Для лікування цього виду гіперостозу призначають загальнозміцнюючі препарати. Прогноз у разі інфантильного кортикального гіперостозу досить сприятливий, вся симптоматика спонтанно зникає протягом декількох місяців лікування.

Кортикальний генералізований гіперостоз

Цей гіперостоз відрізняється спадковим характером, успадкування відбувається за аутосомно-рецесивним типом. До основних клінічних проявів захворювання належать ураження лицевого нерва, екзофтальмом, помітні погіршення слуху та зору, збільшення підборіддя та потовщення ключиць. Генералізований гіперостоз починає виявлятися у підлітковому віці. При цьому на рентгенологічному дослідженні визначають наявність остеофітів та кортикальних гіперостозів.

Системний діафізарний вроджений гіперостоз

Інакше називається хворобою Камураті-Енгельманна. Даний вид захворювання був описаний на початку 20 століття італійським лікарем Камураті і хірургом з Австрії Егельманном. Діафізарний гіперостоз є генетичною патологією, успадкування якої відбувається за аутосомно-домінантним типом. Хвороба розвивається в зонах діафізом стегнових кісток, плечових кісток і великої гомілкової кістки. У поодиноких випадках можливе ураження інших кісток людського організму. Можна також відзначити тугорухливість суглобів, м'язи хворого зменшуються обсягом. Крім цього розвивається своєрідна «качина» хода. Патологія починає виявлятися у дитячому віці. Лікування системного гіперостозу спрямоване на усунення симптомів хвороби, проводиться загальнозміцнююча терапія, за наявності сильних хворобливих відчуттів використовуються препарати глюкокортикоїдів. Прогноз життя хворого досить сприятливий.

Який лікар займається лікуванням гіперостозів

8740 0

До них відносяться остеопетроз, хвороба Педжета черепа, внутрішній лобовий гіперостоз ( ВЛГ).

Внутрішній лобовий гіперостоз

ВЛГ є доброякісним нерівномірним вузловим потовщенням внутрішньої пластинки лобової кістки, яке практично завжди поширюється на обидві сторони. Місце прикріплення фальксу середньої лінії залишається интактным. Описано випадки односторонньої локалізації; при цьому необхідно виключити такі захворювання як менінгіому, кальцифіковану епідуральну гематому, остеому, фіброзну дисплазію, епідуральну фіброзну пухлину та хворобу Педжета.

Частота ВЛГ серед загального населення становить 1,4-5%. ВЛГ частіше зустрічається у ♀ (♀:♂=9:1) з частотою 15-72% у жінок похилого віку. Описано низку супутніх станів (більшість їх недоведено); більшість їх носять метаболічний характер, у результаті виникло поняття метаболічній краніопатії. Супутні стани включають:

1. синдром Морганьї (т.зв. синдром Морганьї-Стюарта-Мореля): Г/Б, ожиріння, вірилізм та нейропсихіатричні розлади (включаючи затримку розумового розвитку)
2. ендокринні порушення
1. акромегалія (підвищений вміст гормону росту)
2. гіперпролактинемія
3. метаболічні порушення
1. гіперфосфатаземія
2. ожиріння
4. дифузний ідіопатичний гіперостоз скелета

Клінічні дані

ВЛГ може протікати безсимптомно і бути випадковою знахідкою під час краніографії, виробленої з інших причин. ВЛГ приписують багато симптомів: гіпертензію, напади, Г/Б, порушення функцій ЧМН, деменцію, дратівливість, депресію, істерію, стомлюваність, розумові порушення. Серед пацієнтів із ВЛГ частота Г/Б може бути вищою, ніж серед звичайного населення.

Діагностика

Аналізи крові для виключення деяких із вищевказаних станів: контроль рівня ГР, Прл, фосфату, алкалінової фосфатази (для виключення хвороби Педжета).

Оглядові краніограми: є потовщення лобової кістки, яке проте не захоплює середню лінію. Іноді спостерігається поширення процесу на тім'яну та потиличну кістки.

КТ: потовщення лобової кістки зазвичай становить 5-10 мм, але є опис випадків з потовщенням до 4 см.

Ізотопне дослідження скелета: при ВЛГ зазвичай є помірне накопичення препарату (зазвичай менш інтенсивне, як із кісткових mts ). Також при ВЛГ спостерігається накопичення індію-111 у лейкоцитах (тест на визначення прихованої інфекції) (хибно позитивний тест).

Лікування

Незважаючи на велику кількість публікацій початку та середини ХХ століття, що описують цю патологію, у них мало йдеться про можливе лікування тих випадків, коли передбачається, що симптоми пов'язані з ВЛГ. В одному описі при видаленні ділянки потовщеної кістки було виявлено спайки з ТМО; надалі спостерігалося поліпшення симптомів істерії.

Хірургічна методика

Одним з методів є випилювання краніотомом ділянки потовщеної кістки (для розмітки можна використовувати оглядові краніограми), яку потім розщеплюють до нормальної товщини за допомогою високообертового дриля, а потім цей клапоть ставлять на місце. Іншим варіантом є пластика дефекту метилметакрилату.

Грінберг. Нейрохірургія

СтефенМ. Крейн, Алан Л. Шіллер (Stephen M. Krone, Alan L. Schiller)

Гіперостоз

Ряд патологічних станів має загальну особливість - збільшенням маси кістки на одиницю обсягу (гіперостоз) (табл. 339-1). Рентгенологічно таке збільшення кісткової маси проявляється підвищеною густиною кістки, часто пов'язаної з різними порушеннями її архітектоніки. Без кількісних гістоморфометричних даних зазвичай неможливо розмежувати збільшення маси, зумовлене посиленим утворенням нової кістки та зниженою резорбцією вже сформованою. При швидкому відкладенні кісткової тканини новоутворювана кістка може мати петлиста будова, але якщо процес протікає повільніше, утворюється пластинчаста кістка. Додаткова кісткова тканина може локалізуватися в окістя, компактної кістки кіркового шару або в трабекулах сітчастих ділянок. У мозковій ділянці нова кісткова тканина відкладається на трабекулах і між ними і впроваджується в медулярні простори. Типові зміни такого роду спостерігаються в ділянках, що оточують пухлини або при інфекціях. При деяких захворюваннях, наприклад, при остеопойкілозі, кісткова маса розростається плямами, тоді як при інших, наприклад, при злоякісній формі остеопетрозу у дітей, уражається більша частина скелета. Збільшення маси зазвичай не обумовлюється переважанням мінеральних речовин над матриксом. Виняток становлять такі захворювання, як остеопетроз, де можуть утворюватися острівці кальцифікованого хряща. (Мінеральна щільність кальцифікованого хряща вище, ніж кістки.) При деяких захворюваннях (таких як остеосклероз, що супроводжує ниркову недостатність) кісткова маса і рентгенщільність можуть зростати, хоча нова кістка погано мінералізована і містить розширені пласти остеоїду.

Деякі з наведених у табл. 339-1 станів докладніше обговорюються в інших розділах, але можна зробити низку узагальнень. Підвищена густина кістки спостерігається іноді при фіброзному остеїті, пов'язаному з активним гіперпаратиреозом. При успішній корекції гіперпаратиреозу швидкість резорбції кістки по відношенню до швидкості новоутворення кісткової тканини різко знижується. Таке порушення рівноваги швидкостей може призвести до появи ділянок з підвищеною густиною кістки, особливо при ліквідації коричневих пухлин. При гіпотиреозі можуть бути знижені і швидкість утворення, і швидкість резорбції кістки, але коли баланс зміщується у бік кісткоутворення, з'являється щільніша кістка, що зберігає нормальну будову. Підвищення густини кістки спостерігається також у деяких випадках остеомаляції, пов'язаної з порушенням функції ниркових канальців. Збільшення кісткової маси поряд із розширенням пластів остеоїду характерно, наприклад, для хронічної клубочкової ниркової недостатності. Тіла хребців набувають великої щільності по верхньому і нижньому краю при

Таблиця 339-1. Причини гіперостозу

1. Ендокринні порушення Первинний гіперпаратиреоз Гіпотиреоз Акромегалія

2. Радіаційний остеїт

3. Отруєння хімічними речовинами Фтор

Елементарний фосфор Берилій Миш'як-Інтоксикація вітаміном А Свинець Вісмут

4. Остеомаляційні порушення

Остеомаляція на ґрунті патології ниркових канальців (резистентність до вітаміну D або фосфатний діабет)

Хронічна недостатність ниркових клуб окулярів

5. Остеосклероз (локальний), пов'язаний із хронічною інфекцією

6. Остеосклеротична фаза хвороби Педжету

7. Остеосклероз, пов'язаний з метастазами раку, злоякісною лімфомою та гематологічними порушеннями (мієлопроліферативні захворювання, серповидно-клітинна анемія, лейкемія, мієломна хвороба, системний мастоцитоз)

8. Остеосклероз при еритробластозі плода

9. Остеопетроз

Дитяча (злоякісна, аутосомно-рецесивна форма) Дорослий (доброякісна, домінантна форма)

Проміжна форма з недостатністю карбоангідрази II та нирково-канальцевим ацидозом.

10. Інші стани Пікнодізостоз Остеомієлосклероз

Генералізований кірковий гіперостоз Генералізований гіперостоз з пахідермією Вроджена гіперфосфатазія

Прогресуюча діафізарна дисплазія (множинна гіперостозна остеопатія у дітей, хвороба Камураті – Енгельманна)

Мелорхеостоз

Остеопойкілоз

Внутрішній лобовий гіперостоз

Мал. 339-1. Бічна рентгенограма грудної клітки 9-місячного хлопчика зі «злоякісною» формою остеопетрозу.

Слід звернути увагу до рівномірне збільшення мінеральної щільності тіл хребців і чітке розширення кінців ребер (стрілки), що вказує на рахіт.

Мал. 339-2. Рентгенограма хребта та тазу 55-річного чоловіка з більш доброякісною домінантною формою остеопетрозу.

Щодо рентгенпроникної середини. Така картина сендвіча нагадує те, що спостерігається у деяких хворих з остеопетрозом і в англійській літературі отримало назву ознаки вовняного килима.

Остеопетроз. Остеопетроз (мармурова хвороба кісток) з клінічної, біохімічної та генетичної точки зору є гетерогенним захворюванням. Найважчу, дитячу форму можна віднести на рахунок порушень диференціювання та/або функцій остеокластів. Декілька різних варіантів спадкового остеопетрозу, що нагадують дитячу форму захворювання у людини, спостерігається і у гризунів, і деякі яз цих варіантів піддаються корекції трансплантацією кровотворних клітин здорового донора. У людини дитяча форма остеопетрозу проявляється ще у внутрішньоутробному житті та прогресує після народження, супроводжуючись вираженою анемією, гепатоспленомегалією, гідроцефалією, ураженням черепних нервів та призводячи до смерті внаслідок інфекції. Окремі спроби трансплантувати кістковий мозок здорових донорів для постачання хворого на нормальні клітини-попередники остеокластів виявилися успішними, і уражена кістка заселялася функціонуючими остеокластами донорського походження з появою рентгенологічних та/або гістологічних (в кісткових біоптах). У деяких хворих на остеопетроз виявлено зміни функції моноцитів периферичної крові. В інших випадках остеопетрозу клінічного поліпшення вдавалося досягти за допомогою високих доз кальцитріолу.

Менш яскрава доросла форма захворювання успадковується як аутосомно-домінантна ознака; анемія у разі менш важка, неврологічні порушення менш часті, а головним проявом служать рецидивуючі патологічні переломи. Хоча більшість випадків виявляються у дитинстві та дитинстві, у багатьох пацієнтів хворобу вперше діагностують у зрілому віці при рентгенографії з приводу переломів чи якихось інших захворювань. Не виявлено переважної поразки однієї з статей.

У сім'ях, де остеопетроз поєднується з нирково-канальцевим ацидозом та церебральною кальцифікацією, він успадковується як аутосомно-рецесивне захворювання, не призводить до різкого укорочення життя та супроводжується недостатністю одного з ізоферментів карбоангідрази (карбоангідрази II). Порушення кісткової резорбції можуть бути пов'язані з недостатнім виділенням водневих іонів у відповідних ділянках.

При остеопетрозі пригнічуються як освіта, і резорбція кістки, але остання - особливо сильно. Часто в кістках є включення острівців нерезорбованого кальцифікованого хряща. Порушення реконструкції кістки призводить до дезорганізації її структури з потовщенням кіркового шару та звуженням метафізарних каналів. Незважаючи на підвищену густину, кістка стає нестійкою до механічних впливів і легко ламається. Іноді компонентом остеопетрозу в дітей віком є ​​остеомаляція чи рахіт (рис. 339-1).

Гістологічні зміни знаходять відображення на рентгенограмах (рис. 339-2), на яких видно рівномірно щільну склерозовану кістку, часто без поділу на кіркову та сітчасту частини. Зберігається первинний губчастий шар із центральними ядрами з кальцифікованого хряща, оточеними петлистою кісткою. Число остеокластів часто збільшено, але їхня функція, очевидно, порушена. Вони можуть мати нормальну будову або позбавлені своїх фестончастих країв, що вказує на можливість існування різних змін. Ці відмінності можуть відображати гетерогенність даного синдрому, як це має місце при спонтанному остеопетрозі у гризунів. Зазвичай уражаються довгі кістки зі збільшенням густини всього стовбура. В епіфізах можуть спостерігатися осередки збільшеної щільності, що відповідають ділянкам нерезорбованого кальцифікованого хряща. Метафізи мають характерну неправильну або скошену форму. У довгих кістках та хребцях горизонтальні смуги підвищеної щільності перемежовуються із зонами зниженої щільності, що вказує на можливі коливання інтенсивності порушень у періоди зростання. Зміни можуть локалізуватися також у черепі, кістках таза, ребрах та інших кістках. Фаланги та дистальні частини плечових кісток при не надто тяжкому захворюванні можуть зберігати нормальний вигляд.

Вторгнення кісткової тканини в кістковомозкову порожнину супроводжується анемією мієлофтизарного типу з осередками екстрамедулярного кровотворення в печінці, селезінці та лімфатичних вузлах та збільшенням цих органів. При злоякісній формі хвороби безліч остеокластів може повністю витіснити кровотворний кістковий мозок. Неврологічні симптоми пов'язані зі стисненням черепних нервів, що іноді призводить до атрофії зорового нерва, ністагму, набряку соска зорового нерва, екзофтальму та порушення екстраокулярної рухливості. Часто зустрічаються паралічі лицевого нерва та глухота; описані також пошкодження трійчастого нерва та аносмія. У дітей з тяжким захворюванням можуть мати місце макроцефалія, гідроцефалія та судоми. Вони схильні до інфекцій, таких як остеомієліт. Проявом тієї форми остеопетрозу, яка пов'язана з недостатністю карбоангідрази II, є і нирково-канальцевий ацидоз.

При менш тяжкому домінантному остеопетрозі приблизно у 50% хворих симптоми відсутні і захворювання виявляють випадково при рентгенографії. В інших хворих є переломи, біль у кістках, остеомієліт та парези черепних нервів.

Переломи, навіть при нормальних травмах, - часте ускладнення. Як правило, вони гояться задовільно, хоча може відзначатися і затримка консолідації. У тих випадках, коли захворювання вперше проявляється у зрілому віці, переломи можуть становити єдину клінічну проблему. У дорослих хворих рівні кальцію та лужної фосфатази у плазмі зазвичай нормальні, але у дітей відзначається гіперфосфатемія та іноді помірна гіпокальціємія. Рівень кислої фосфатази, зазвичай, підвищений.

При різних формах остеопетрозу ураження скелета неоднакові, і навіть у межах одного клінічного підтипу часто є генетична та біохімічна гетерогенність. Як уже згадувалося, в окремих випадках тяжкого остеопетрозу у дітей робили пересадку кісткового мозку від ідентичних за HLA сиблінгів, що, судячи з гістологічної та рентгенологічної картини, призводило до посилення резорбції кістки. При цьому послаблювалася анемія, покращувалися зір та слух, а також зростання та розвиток. Є повідомлення про ідентифікацію під час аналізу на Y-хромосому ядер донора (чоловік) в остеокластах реципієнта (жінка).

На жаль, не завжди легко підібрати відповідного для трансплантації кісткового мозку донора, та й хворий може виявитися поганим кандидатом на трансплантацію. Хворих із летальними формами захворювання лікували кальцитріолом. Таке лікування супроводжувалося появою остеокластів із нормальними фестончастими краями, а також інших ознак посилення кісткової резорбції.

Пікнодізостоз. Пікнодізостоз нагадує остеопетроз, але протікає зазвичай більш доброякісно, ​​не супроводжуючись гепатоспленомегалією, анемією чи ураженням черепних нервів. Він проявляється не тільки генералізованим підвищенням щільності кісток, а й низькорослістю, розбіжністю швів черепа, гіпоплазією нижньої щелепи, збереженням молочних зубів та прогресуючим акроостеолізом останніх фаланг пальців. Тривалість життя зазвичай не змінюється, і приводом виявлення хвороби служать, зазвичай, часті переломи. Пікнодізостоз успадковується як аутосомно-рецесивна ознака. В одного хворого виявили періодичне підвищення рівня кальцитоніну в плазмі, а його реакцію на вливання кальцію та глюкагону було підвищено. Ген, що зумовлює це захворювання, може бути розташований на короткому плечі малої акроцентричної хромосоми.

Остеомієлосклероз. Остеомієлосклероз є захворювання, при якому кістковий мозок зникає внаслідок дифузної фіброплазії, що іноді супроводжується метаплазією кісток. Коли остання особливо виражена, на рентгенограмах виявляють підвищену густину кісток. На ранніх стадіях петлисту кістку можна побачити між трабекулами, але пізніше вона з'являється у мозковому шарі. Це захворювання є, ймовірно, фазою перебігу мієлопроліферативних розладів, і для нього характерне екстрамедулярне кровотворення.

Генералізований кірковий гіперостоз (хвороба Ван-Бюхема) характеризується остеосклерозом черепа (основа та склепіння), нижньої щелепи, ключиць та ребер, а також потовщенням кіркового шару діафізів довгих та коротких кісток. Вміст лужної фосфатази у сироватці підвищено, і хвороба може бути наслідком прискореного утворення кістки нормальної будови. Основні симптоми обумовлені здавленням нервів і включають атрофію зорового нерва, параліч лицьового нерва та глухоту. При генералізованому гіперостозі з пахідермією (синдром Юлінгера) склероз пов'язаний з посиленим субперіостальним утворенням губчастої кістки і поширюється на епіфізи, метафізи та діафізи. Часто мають місце біль, набрякання суглобів та потовщення шкіри зап'ястя.

Вроджена гіперфосфатазія. Це захворювання характеризується важкими структурними деформаціями скелета зі збільшенням товщини склепіння черепа, великими гомогенними ділянками підвищеної щільності в основі черепа, розширенням та втратою нормальної будови кісткових стовбурів та епіфізів довгих та коротких кісток. кісткова тканина, що відкладається, має неправильну архітектуру з випадковою орієнтацією пластинок, що вказує на її активну реконструкцію. Рівень лужної фосфатази в плазмі та екскреція містять гідроксипролін пептидів та інших продуктів розпаду колу гена з сечею різко підвищені. Вроджена гіперфосфатазія успадковується, мабуть, як аутосомно-рецесивна ознака.

Прогресуюча дисплазія діафізів. Захворювання, при якому спостерігається симетричне потовщення та збільшення діаметра діафізів довгих кісток, особливо стегнових, великих гомілкових, малих гомілкових, променевих і ліктьових, отримало назву прогресуючої дисплазії діафізів (хвороба Камураті-Енгельманна). Головними симптомами є біль над областю ураження, стомлюваність, порушення ходи та м'язова слабкість. Рівень лужної фосфатази у сироватці може бути підвищений, і іноді виявляються гіпокальціємія та гіперфосфатемія. До інших змін відносяться анемія, лейкопенія та підвищення швидкості осідання еритроцитів. Застосування глюкокортикоїдів може викликати клінічне та біохімічне поліпшення.

Мелорхеостоз. Це захворювання, що рідко зустрічається, зазвичай виникає в дитинстві і характеризується ділянками склерозу в кістках кінцівок. Уражатися можуть усі відділи кістки, причому ділянки склерозу мають «плаваючий» розподіл. Уражена кінцівка часто дуже болісна.

Остеопойкілоз. Це доброякісне захворювання зазвичай виявляється випадково і викликає скарг. Воно характеризується появою плям щільної трабекулярної кістки діаметром менше 1 см і, як правило, рівномірної щільності. Плями розташовуються в епіфізах та прилеглих частинах метафізів. Уражатися можуть будь-які кістки, крім черепа, ребер та хребців.

Внутрішній лобовий гіперостоз. Внутрішній лобовий гіперостоз - це ураження внутрішньої платівки лобових кісток черепа, що супроводжується появою гладких, округлих еностозів, покритих твердою мозковою оболонкою і виступають у порожнину черепа. Максимальний діаметр цих еностозів зазвичай не досягає 1 см, і вони, як правило, не поширюються дозаду далі вінцевого шва. Захворювання виявляється майже виключно у жінок, які часто страждають на ожиріння, гірсутизм і різні нейропсихічні розлади (синдром Морганьї-Стюарта-Мореля). Однак внутрішній лобовий гіперостоз зустрічається і у жінок без явної патології або будь-якої специфічної хвороби. Зміни кісток черепа можуть виявлятись генералізованими порушеннями метаболізму.

Кісткові новоутворення

Гістологія первинних новоутворень кісткової системи характеризується клітинними та позаклітинними компонентами кістки. Не завжди вдається довести, що пухлина виникла з того виду тканини, яку вона становить. Клітини-попередники кісткової тканини утворюються, мабуть, із різних ліній клітин; остеокласти є похідними кровотворних клітин, а остеобласти – клітин строми. Примітивні клітини строми диференціюються не тільки в остеобласти, але і в хондробласти та фібробласти. Пухлини можуть розвиватися із усіх цих типів клітин. Будь-які з них здатні виробляти свій власний позаклітинний матрикс, що дозволяє розпізнавати пухлини, що виникають на їх основі. Первинні пухлини кісток можуть виникати також з інших кровотворних, судинних та нервових елементів.

Патофізіологія. Пухлини скелета викликають резорбцію кісткової тканини. Така резорбція обумовлена ​​продукцією пухлинними клітинами факторів, що стимулюють мобілізацію та/або функцію остеокластів та диференціювання кровотворних клітин-попередників у остеокласти. Деякі з цих факторів виявляються «подібними до паратиреоїдного гормону», але імунологічно і хімічно відрізняються від нормального гормону. Структура їх поки що не з'ясована, але вони взаємодіють із рецепторами паратиреоїдного гормону чи якимись подібними рецепторами. Інші фактори, що викликають резорбцію, близькі факторам альфа і бета, що трансформують зростання, тромбоцитарному фактору росту або інтерлейкіну-1. Те, що називають «фактором, що активує остеокласти», являє собою суміш інтерлейкіну-1 та інших поліпептидів, що виробляються Т-лімфоцитами. Резорбції може сприяти вироблення деякими пухлинами простагландинів. Т-лімфоцити, інфіковані деякими вірусами, здатні метаболізувати 25(OH)D крові у 1,25(OH)2D, який також стимулює резорбцію кістки. Приводячи до закупорки судин або індукуючи ангіогенез, пухлини порушують кровопостачання кістки. Вони можуть викликати реакцію навколишньої кісткової тканини і цим змінювати її обриси. Епіфізарна пластинка, суглобовий хрящ, кірковий шар і окістя часто виявляються перешкодою на шляху розповсюдження пухлини. Зміна контурів кіркового шару кістки є результатом не «експансії», а місцевої реконструкції та формування нової кістки з новими контурами. Деякі пухлини викликають в основному остеобластну або склеротичну реакцію в навколишній кістковій тканині, що призводить до збільшення її рентгенщільності. Первинні пухлини можуть бути менш або більш рентгенщільними, ніж навколишня кісткова тканина, це залежить від ступеня кальцифікації або осифікації матриксу та щільності тканини. Кісткові пухлини розпізнають: 1) ущільнення в м'яких тканинах; 2) деформації кістки; 3) болю та болючості;

4) патологічні переломи. Іноді їх виявляють і випадково при рентгенографії, яка виробляється з інших приводів. Хоча кісткові пухлини зазвичай вдається диференціювати на доброякісні та злоякісні, передбачити їх клінічний результат на підставі гістологічних та рентгенологічних даних можна далеко не завжди.

Ступінь пошкодження слід визначати за допомогою стандартних та комп'ютерно-томографічних методів, а також, якщо є можливість, за магніторезонансним зображенням. Ушкодження оцінюють шляхом сканування кісток з використанням 99mТс-поліфосфонату. Клінічна діагностика та інтерпретація гістологічної картини кісткових пухлин пов'язані з безліччю труднощів. Однак правильна оцінка та вибір методів лікування потребують обліку як рентгенологічних, так і гістологічних даних. Тому необхідна співпраця ортопеда, онколога, рентгенолога, радіотерапевта та патолога.

Доброякісні пухлини. Найчастіше зустрічаються доброякісними пухлинами є остеохондроми (екзостози) і ендохондроми (які можуть бути множинними, як при хворобі Ольє), доброякісні гігантоклітинні пухлини, однокамерні кісткові кісти, остеоїдні остеоми і неоссифіци. Доброякісні пухлини, як правило, безболісні, за винятком остеоїдних остеом, доброякісних хондробластів та доброякісної хондроміксоїдфіброми. Приводом звернення до лікаря зазвичай служать ущільнення, що повільно ростуть, патологічні переломи або деформації. Лікування полягає в резекції або вишкрібання з пересадкою кістки. При необхідності великої резекції тканини збереження 4)ункції кінцівки може забезпечити імплантація металевих або пластичних протезів або алотрансплантація кістки.

Злоякісні пухлини. Найбільш поширеною злоякісною пухлиною кісток є множинна мієлома (мієломна хвороба; див. гл. 258). Первинна лімфома також може виникати локально кістки. До злоякісних пухлин некровотворного походження належать остеосаркоми, хондросаркоми, фібросаркоми та пухлина Івінга. Сюди можна віднести і гігантоклітинні пухлини, оскільки вони іноді метастазують і викликають місцеву деструкцію тканини. Остеогенні саркоми імовірно розвиваються із клітин-попередників остеоцитів; їхня гістопатологія дуже різноманітна і дозволяє виділити не менше шести гістологічних типів. Ці пухлини завжди містять петлисту кістку, принаймні в невеликих осередках, і, крім того, можуть включати елементи хрящової та фіброзної тканини. Найчастіше вони зустрічаються у віці 10-30 років, а до 10-річного та пізніше 40-річного віку виявляються рідко. Коли вони виявляються у літніх осіб, зазвичай є якісь сприятливі актори, такі як хвороба Педжета, попереднє вплив іонізуючої радіації або інфаркт кістки. При первинних остеогенних саркомах ушкодження виникають, як правило, у метафізарній ділянці довгих кісток, особливо в дистальній частині стегнових кісток, проксимальній частині великих гомілкових кісток та проксимальній частині плечових кісток. Найчастішими симптомами є біль та припухлість, які можуть зберігатися тижнями та місяцями. Рентгенографічна картина остеосарком залежить від ступеня деструкції кістки, ступеня утворення мінералізованої кістки пухлиною і в ній і характером реакції навколишньої кісткової тканини. Так, пошкодження можуть бути літичними, можуть з'являтися щільні ділянки, що містять рентгенонепроникні глибки, плями та вирости пухлинної тканини, що мають різноманітну організацію. Вони можуть перериватися в кірковому шарі, що оточує вогнище ушкодження. В інших випадках виникає гіперостозна реакція окістя, внаслідок чого вид плоскої кістки змінюється. При швидкому зростанні пухлини вона може руйнувати кірковий шар і проникати в м'які тканини, що оточують кістку; дома пенетрації залишається лише обідок окістя новоутвореної кістки по периферії пухлини (трикутник Кодмана). Вміст лужної фосфатази при цих переважно остеогенних саркомах зростає паралельно до розвитку пухлини. При адекватному лікуванні (ампутація, хіміотерапія чи опромінення) рівень лужної фосфатази знижується, а з появою метастазів знову збільшується, нерідко перевищуючи вихідний. У разі вихідно високого рівня цього ферменту хвороба часто призводить до швидкої загибелі. Такі пухлини метастазують головним чином гематогенним шляхом і переважно у легені.

До появи ефективних хіміотерапевтичних засобів прогноз остеосарком був несприятливим; рентгенологічні ознаки легеневих метастазів виявляли зазвичай першого року після хірургічної ампутації, яку виробляли з лікувальною метою. Течія хвороби залежить від типу пухлини. Наприклад, при «телеангіектатичному» варіанті, якщо не використовувати потужну хіміотерапію, прогноз вкрай несприятливий, а при рідше зустрічається і легшому інтрамедулярному типі прогноз кращий. При остеосаркомі інтрамедулярного типу смерть настає у перші 6 тижнів після появи видимих ​​метастазів у легенях, що свідчить або про їхню присутність вже до моменту ампутації, або про розсіювання пухлинних клітин у процесі операції.

Є низка ефективних програм хіміотерапії. У хворих без метастазів показники ремісії та загального виживання зросли з 20% у той період, коли ці програми були вперше запропоновані, до 60-80% у 1985р. Ефективними є високі дози метотрексату (із захистом лейкоцитів), доксорубіцин, цисплатин, а також поєднання блеоміцину, циклофосфану та дактиноміцину. Життя продовжується і за резекції легеневих метастазів. Крім того, застосовують щадну кінцівку хірургічну резекцію; намагаються також видаляти такі ушкодження, як остеосаркоми тазу, які раніше вважалися неоперабельними. Все ще важливе місце у лікуванні при остеосаркомах займає первинна ампутація.

Хондросаркоми відрізняються від остеогенних сарком: вони виникають зазвичай у зрілому та похилому віці; пік їх частоти посідає вік старше 30-50 років. Пухлина, як правило, локалізується в тазовому поясі, ребрах та діафізарних частинах стегнових та плечових кісток. Дистальні відділи кінцівок уражаються рідко. Хондросаркоми утворюються, ймовірно, шляхом злоякісного переродження енхондром та рідше – хрящового покриття остеохондром. Як правило, хондросаркоми ростуть та рецидивують повільно. Рентгенологічно пошкодження виглядають деструктивними, поцяткованими осередками підвищеної щільності, що відображає різний ступінь кальцифікації хрящового матриксу та осифікації. Необхідно прагнути радикального видалення пухлини. При прогнозуванні перебігу хвороби та виборі обсягу операції слід враховувати гістологічну будову пухлини.

Пухлина Івінга. Ця пухлина є злоякісною саркомою, що складається з дрібних округлих клітин, яка найчастіше виявляється в перші три десятиліття життя. Більшість таких пухлин локалізується в довгих кістках, хоча ураженою може виявитися будь-яка кістка. Саркома Івінга дуже злоякісна, хворі рідко піддаються хірургічному лікуванню з опроміненням або без нього. Однак поєднання променевої терапії з хіміотерапією доксорубіцином, циклофосфаном, вінкристином і дактиноміцином покращує виживання хворих із саркомою Івінга, включаючи і тих, у кого вже є метастази.

Пухлинні метастази у кістки. Ракові пухлини та саркоми часто метастазують у кістки. Кісткові метастази можуть бути прихованими або супроводжуватися тими ж симптомами, що і первинні пухлини кістки, тобто болями, припухлістю, деформаціями, ураженням кровотворної тканини кісткового мозку, здавленням спинного мозку або нервових корінців та патологічними переломами. Крім того, кісткові метастази, викликаючи швидкий лізис тканини, можуть призводити до гіперкальціємії. Найчастіше уражаються хребці, проксимальні відділи стегнових кісток, кістки таза, ребра, грудина та проксимальні відділи плечових кісток (саме в цьому порядку). У кістки найчастіше метастазує рак передміхурової та молочної залоз, легень, щитовидної залози, нирок та сечового міхура. Злоякісні клітини потрапляють у кістки через кровотік. Якщо вони виживають, можуть проліферувати, порушуючи нормальну структуру кістки, ймовірно, за рахунок вироблення речовин, що розчиняють як мінеральну фазу, так і органічний матрикс.

Остеоліз найчастіше пов'язаний із перетворенням кісткових клітин-попередників на остеокласти. Деякі медіатори, що беруть участь в індукції остеокластів, описані в цьому розділі. Клітини ряду карцином можуть безпосередньо резорбувати кістку. Ракові метастази (що мають переважно остеолітичну дію) беруть початок у щитовидній залозі, нирках та нижніх відділах кишечника. Інші пухлини викликають реакцію остеобластів, за якої нова кісткова тканина утворюється не самою пухлиною, а власними кістковими клітинами, індукованими якимись продуктами клітин пухлини. Патологічна тканина, що утворюється, може бути більш щільною, ніж оточуюча. Іноді збільшення рентгенщільності виявляється рівномірним, імітуючи остеосклероз. Рак передміхурової залози дає метастази, які мають, як правило, остеобластичну дію. Рак молочної залози може давати метастази, які мають як остеолітичну, так і остеобластичну дію. Злоякісні карциноїдні пухлини, що виникають з передньої та задньої ембріональної кишки, часто метастазують у кістки, викликаючи остеобластічну реакцію. Хвороба Ходжкіна також викликає в кістках остеобластічну реакцію, осередкову або дифузну. Більш злоякісні лімфоми викликають переважно деструктивні зміни у кістках. Остеолітичні метастази супроводжуються, як правило, гіперкальціємією, гіперкальціурією та підвищеною екскрецією пептидів, що містять гідроксипролін (що відображає деструкцію матриксу); рівень лужної фосфатази у сироватці при цьому залишається нормальним або лише злегка підвищується. Навпаки, остеобластичні метастази можуть викликати більш виражене підвищення вмісту лужної фосфатази у сироватці та супроводжуватися гіпокальціємією. При деяких метастазах (наприклад, раку молочної залози) фази переважання остеолізу (з гіперкальціурією, гіперкальціємією та нормальним рівнем лужної фосфатази) можуть змінюватися фазами підвищення вмісту лужної фосфатази та переважно склеротичних змін кісток.

Хворих із метастазами в скелет лікують переважно паліативно. При повільно зростаючих локалізованих ушкодженнях (як у разі раку щитовидної залози або іноді нирок) застосовують місцеве опромінення для зняття болю або зменшення здавлення оточуючих структур. Багато хворих на рак молочної або передміхурової залози живуть роками навіть після виявлення великих кісткових метастазів. Кастрація та терапія естрогенами або антагоністами рецепторів іноді уповільнюють прогресування ушкоджень у хворих з метастазами раку передміхурової залози (див. гл. 298). При лікуванні хворих на рак молочної залози естрогенами або андрогенами характер реакції на метастази може тимчасово змінюватися з переважно остеобластичного на літичний, що призводить до гіперкальціємії (див. гл. 295). Плікаміцин, що пригнічує функцію остеокластів та ефективний у корекції гіперкальціємії, пов'язаної зі злоякісними захворюваннями, може виявитися паліативним засобом при остеолітичних метастазах. Етидронат, який застосовується для зменшення кісткової резорбції при хворобі Педжета, зменшує резорбцію, обумовлену кістковими метастазами злоякісних пухлин. Болі в кістках у хворих на метастазуючий рак можуть послаблюватися при використанні леводопи. Гіперкальціємія при злоякісних пухлинах обумовлена ​​не тільки метастазами в кістки, хоча це є її найчастішою причиною. Однією з причин гуморальної гіперкальціємії у таких випадках є виділення позакістковими новоутвореннями в кров стимуляторів активності остеокластів. Сама по собі гіперкальціємія, чи то спонтанна, чи пов'язана з лікуванням, може викликати анорексію, поліурію, полідипсію, депресію та, нарешті, кому. Крім того, гіперкальціємія може супроводжуватися нефрокальцинозом та призводити до смерті від ниркової недостатності.

Інші захворювання кісткової та хрящової тканини

Фіброзна дисплазія (синдром Олбрайту). Цей синдром характеризується дисемінованим фіброзним остеїтом, появою ділянок пігментації та ендокринних зрушень із передчасним статевим дозріванням у дівчаток. Кісткові ушкодження, звані фіброзною дисплазією, можуть мати місце і за відсутності інших ознак. Основна причина цієї патології невідома; вона, мабуть, не передається у спадок, хоча є повідомлення про захворювання монозиготних близнюків. Синдром вражає осіб обох статей з однаковою частотою.

Поширеність. Захворювання можна поділяти на три основні форми: 1) моноостотічна, 2) поліостотична та 3) синдром Олбрайта та його варіанти. Найчастіше зустрічається перша форма. Вона може бути безсимптомною або спричиняти патологічний перелом. Найчастіше уражаються ребра чи черепно-лицеві кістки, особливо верхня щелепа. Однак захворювання може вражати багато інших кісток, такі як метафізарний або діафізарний відділи проксимальної частини стегнової або великої гомілкової кістки. Цю форму найчастіше діагностують у віці між 20 та 30 роками. Шкірні прояви зазвичай відсутні. Приблизно у 25% хворих з поліостатичною формою уражається більше половини всього скелета. Може бути вражена лише одна сторона тіла; в інших випадках пошкодження розташовуються сегментарно у кінцівках, особливо нижніх. При цій формі черепно-лицьові кістки залучаються до процесу приблизно у 50% хворих. Якщо моноостотична форма зазвичай виявляється у молодих осіб, то при поліостотичні переломи та деформації скелета виявляються вже в дитинстві; Захворювання протікає, як правило, важче, деформації більш виражені і раніше проявляються клінічно. Ушкодження, особливо при моностотичній формі, на час статевого дозрівання можуть набувати прихованого перебігу, а при вагітності загострюватися. Синдром Олбрайта найчастіше зустрічається у жінок. Низькорослість відносять за рахунок передчасного зарощення епіфізів. Найпоширеніші позаскелетні прояви спостерігаються з боку шкіри.

Патоморфологія. При всіх формах фіброзної дисплазії ушкодження мають однакову гістологічну будову, хоча при поліостотичній формі у процес частіше залучається хрящ. Костномозкова порожнина заповнена зернистою сірувато-рожевою тягучою тканиною, яка замінює нормальну губчасту кістку. Внутрішня поверхня кіркового шару часто виглядає з'їденою. При гістологічному дослідженні у вогнищі ушкодження виявляється доброякісного виду фібробластична тканина, розташована у вигляді пухких завитків (рис. 339-3). Зернистість обумовлена ​​тим, що вирости петлистої кістки, більшість яких позбавлені оточення остеобластів і занурені у фіброзну тканину, розташовані нерівномірно. На цих кісткових виростах іноді чітко видно смуги речовини, що цементує. Приблизно в 10% випадків є острівці гіалінового хряща, і рідше (у молодих хворих) може переважати міксоїдна тканина. При дослідженнях у поляризованому світлі та із застосуванням спеціальних барвників можна виявити контакти колагенових волокон кісткової та кістковомозкової тканини. При поліостотичній формі кістозна дегенерація характеризується наявністю крововиливів з макрофагами, що містять гемосидерин, і гігантськими клітинами типу остеокластів по периферії кісти. Злоякісне переродження в саркому (остеосаркому, хондросаркому, фібросаркому) спостерігається рідко, і в більшості випадків ці саркоми виникають у раніше опромінених осередках поразки. Осифікуюча фіброма довгих кісток є своєрідним фіброкістковим ураженням кіркового шару, яке може бути варіантом фіброзної дисплазії. Найчастіше вона локалізується в стовбурі великої гомілкової кістки і виявляється у підлітків. Хоча ця пухлина і доброякісна, за недостатнього обсягу операції вона має схильність до рецидивування.

Рентгенологічні зміни На рентгенограмах видно прозорі ділянки з добре окресленими гладкими або зазубреними краями, зазвичай у поєднанні з осередковим стоншенням кіркового шару кістки (рис. 339-4). Фіброзна дисплазія та хвороба Педжета – це два захворювання, які можуть супроводжуватися збільшенням розмірів кістки. При фіброзної дисплазії ушкодження зазвичай не є кістами в строгому сенсі, тому що вони не є заповненими рідиною порожнини. Іноді вони множинні. Так званий вид товченого скла пояснюється присутністю тонких виростів кальцифікованої петлистої кістки. Часто мають місце деформації, такі як соха vara, вигини стегна і великих гомілкових кісток, борозна Харрісона і протрузія вертлужних западин. Залучення в процес лицьових кісток, зазвичай зі збільшенням їхньої рентгеноплотності, може формувати «левову особу» (leontiasis ossea), що дещо нагадує особу при проказі. Фіброзна дисплазія скроневих кісток супроводжується іноді прогресуючою втратою слуху та звуженням зовнішнього слухового проходу. Збільшення кісткового віку у дівчат корелює з передчасним статевим дозріванням, але може спостерігатися і у хлопчиків без передчасного пубертату. До статевого дозрівання епіфізарні області зазвичай не уражаються, але в осіб похилого віку фіброзна дисплазія може розвиватися і в епіфізах. Іноді вогнище фіброзної дисплазії може піддаватися кістозній дегенерації з різким порушенням форми кістки та імітувати так звану аневризменную кісткову кісту.

Мал. 339-3. Мікрофотографія ушкодження при фіброзній дисплазії.

Слід звернути увагу на вирости пофарбованої в темний колір петлистої кістки (ПК), оточені пухкої тканини фібробластів.

Мал. 339-4. Рентгенограма руки 33-річної жінки з фіброзною дисплазією кісток.

Типові зміни, що захоплюють всю плечову кістку, а також лопатку та проксимальну частину ліктьової кістки.

Клінічні прояви. Клінічний перебіг захворювання різноманітний. Ушкодження скелета виявляють зазвичай за деформаціями та переломами. На рахунок ураження кісток можна віднести головний біль, судоми, патологію черепних нервів, втрату слуху, звуження зовнішнього слухового проходу і навіть спонтанні крововиливу під шкіру голови, якщо процес захоплює черепно-лицьові кістки. У деяких дівчаток і ще рідше у хлопчиків хвороба проявляється передчасним статевим дозріванням, коли симптоми скелета ще відсутні. Вміст кальцію та фосфору у сироватці зазвичай у межах норми. Приблизно у 30% хворих різко зростає вміст лужної фосфатази у сироватці та часто збільшується екскреція гідроксипроліну із сечею. Іноді може спостерігатися підвищення хвилинного обсягу, подібно до того, що має місце при поширеній хворобі Педжета. В цілому при множинному ураженні кісток симптоми з'являються вже при захворюванні, що далеко зайшло, тоді як, якщо хвороба з самого початку протікає легше, поширення процесу зазвичай взагалі не відбувається.

Пігментація шкіри більшості хворих на синдром Олбрайта характеризується появою ізольованих темно- або світло-коричневих плям, які переважно локалізуються по одну сторону від середньої лінії тіла (рис. 339-5). Краї цих плям зазвичай, але не завжди, нерівномірні або зазубрені («берег Мена»), що відрізняє їх від пігментних плям при нейрофіброматозі, що мають гладкі краї («берег Каліфорнії»). Як правило, кількість таких плям не досягає шести, а їх розміри варіюють від малих (1 см) до дуже великих (переважно на спині, сідницях або крижової області). Якщо пляма розташовується на голові, то волосся, що його покриває, може бути темніше оточуючих. З остеомами шкіри пов'язана локальна алопеція, причому розташування цих змін зазвичай збігається з ураженнями кісток. Пігментовані плями з'являються переважно на тій самій стороні, що і поразки кісток, і насправді лежать над ними.

У дівчаток (рідко у хлопчиків) спостерігається передчасне статеве дозрівання, причина якого невідома (див. гл. 330 та 331). Цей процес характеризується передчасним початком вагінальних кровотеч, зростанням волосся під пахвами та на лобку та розвитком молочних залоз. У тих випадках, коли досліджували яєчники, жовтих тіл не виявляли. Причина передчасного статевого дозрівання досі незрозуміла. У декількох хворих досліджували гормональний статус, причому у дівчаток виявляли високі рівні естрогенів та низькі (або навіть не піддаються визначенню) рівні гонадотропінів. У єдиного дослідженого хворого рівень гонадотропінів не реагував на рилізинг-гормон лютеїнізуючого гормону (ЛГРГ). Передчасний статевий розвиток спостерігається не тільки у пацієнтів з ураженням кісток черепа, причому в таких випадках зазвичай є характерні пігментні плями (але це необов'язково). У подібних хворих із підвищеною частотою діагностували гіпертиреоз. До більш рідкісних асоціацій належать синдром Кушинга, акромегалія, можливо гіпогонадотропний гіпогонадизм і міксоми м'яких тканин. Фіброзну дисплазію може супроводжувати також гіпофосфатемічна остеомаляція, що нагадує стан, пов'язаний з іншими кістковими та позакістковими пухлинами. Як зазначалося, при фіброзної дисплазії зрідка має місце саркоматозна дегенерація. Саркоматозні зміни виявляються тільки в осередку передіснуючої фіброзної дисплазії, частіше зустрічаються при поліостотичній формі і пов'язані, як правило, з більш раннім опроміненням ураження.

Мал. 339-5. Типова пігментована (кольори кави з молоком) зміна шкіри у 11-річного хлопчика з поліостотичною формою фіброзної дисплазії.

Край зазубрений («берег Мена»), що притаманно синдрому Олбрайта. Слід зазначити, що пошкодження розташоване лише на одному (лівому) боці тулуба.

Хоча літичні ушкодження при фіброзній дисплазії нагадують коричневі пухлини при гіперпаратиреозі, ідентифікувати перший стан допомагають вік хворого, нормальний вміст кальцію, підвищена щільність кісток черепа та наявність ділянок пігментації шкіри. Однак фіброзна дисплазія та гіперпаратиреоз іноді присутні одночасно. Кісткові зміни та пігментація шкіри, а також шкірні вузлики можуть супроводжуватись і нейрофібромами. Пігментні плями при нейрофіброматозі більш численні та розподілені ширше, ніж при фіброзній дисплазії, зазвичай мають гладкі краї і вражають такі області, як пахвові складки. До інших ушкоджень, які на рентгенограмах нагадують характерні для ізольованої фіброзної дисплазії, відносяться однокамерні кісткові кісти, аневризматичні кісткові кісти і фіброми, що не осифікуються. Кістковий леонтіаз найчастіше обумовлюється фіброзною дисплазією, хоча таку ж картину можна спостерігати і при інших захворюваннях: краніометафізарної дисплазії, гіперфосфатазії та у дорослих осіб-при хворобі Педжета.

Лікування. Фіброзна дисплазія не піддається лікуванню. Однак її симптоми можна послабити за допомогою різних ортопедичних процедур, таких як остеотомія, кюретаж та пересадка кістки. Показання до цих втручань включають прогресуючі деформації, переломи, що незростаються, і болі, які не знімаються лікарськими засобами. У разі поширеного захворювання, що супроводжується болями та підвищеним вмістом лужної фосфатази у сироватці, ефективним може виявитися кальцитонін (див. гл. 338).

Дисплазії та хондроднстрофії. Різні захворювання кісток та хрящів поєднують термінами «дистрофії» або «дисплазії». Причина їх зазвичай залишається невідомою. Не виключено, що при багатьох із цих захворювань будуть виявлені біохімічні зрушення, подібні до порушення обміну мукополісахаридів при синдромах Гунтера і Гурлер, що дозволить замінити чисто описову класифікацію більш обґрунтованою. Проте класифікація, запропонована КиИпи заснована на особливостях порушень будови кістки та хряща, є достатньо інформативною (табл. 339-2). Основу класифікації Rimoin становлять клінічні та генетичні особливості. Патологічний процес при кісткових дисплазіях може виявлятися недостатнім (гіпоплазія) або надмірним (гіперплазія) розвитком скелета.

Таблиця 339-2. Робоча класифікація кісткових дисплазій

I. Дисплазії епіфізів А. Гіпоплазії епіфізів

1. Недостатність розвитку суглобового хряща: спондилоепіфізарна дисплазія, вроджена та пізня

2. Недостатність осифікації центру: множинна епіфізарна дисплазія, вроджена та пізня

Б. Гіперплазія епіфізів

1. Надмірність суглобового хряща: dysplasia epiphysialis hemimelica

ІІ. Дисплазії ростової платівки А. Гіпоплазії хряща

1. Недостатня проліферація хряща: ахондроплазія, вроджена та пізня

2. Недостатня гіпертрофія хряща: метафізарний дизостоз, вроджений та пізній

Б. Гіперплазії хряща

1. Надмірна проліферація хряща; гіперхондроплазія

2. Надмірна гіпертрофія хряща: енхондроматоз

ІІІ. Дисплазії метафізів А. Гіпоплазії метафізів

1. Недостатнє утворення первинного губчастого шару: гіпофосфатазія, вроджена та пізня

2. Недостатня абсорбція первинного губчастого шару: остеопетроз, вроджений та пізній

3. Недостатня абсорбція вторинного губчастого шару: краніометафізарна дисплазія, вроджена та пізня

Б. Гіперплазія метафізів

1. Надмірність губчастого шару – сімейний екзостоз

IV. Дисплазії діафізів А. Гіпоплазії діафізів

1. Недостатнє періостальне кісткоутворення: незавершений остеогенез, вроджений та пізній

2. Недостатнє ендостальне кісткоутворення: ідіопатичний остеопороз Б. Гіперплазії діафізів

1. Надмірне періостальне кісткоутворення: хвороба Енгельманна

2. Надмірне ендостальне кісткоутворення: гіперфосфатазія

Спондилоепіфізарна дисплазія. Спондилоепіфізарні дисплазії - це захворювання, при яких порушується ріст різних кісток, включаючи хребці, кістки таза, зап'ястя та передплюсни, а також епіфізи трубчастих кіст теп. На підставі рентгенографічних даних цю групу можна поділити на: 1) генералізовану платіспондилію; 2) множинні дисплазії епіфізів; 3) епіфізаріо-метафізарні дисплазії. До першої групи належить синдром Моркіо - мукополісахаридоз, що успадковується як аутосомно-рецесивна ознака і виявляється помутнінням рогівки, дефектами зубів, різними порушеннями інтелекту та підвищеною екскрецією кератосульфату із сечею. За інших форм спондилоепіфізарних дисплазій порушень обміну мукополісахаридів не виявлено, і вони іноді залишаються нерозпізнаними до старшого дитячого віку. Сплощення тіл хребців поєднується з іншими порушеннями їх форми та розташування. Порушення розвитку епіфізів головок стегон призводить до їх деформації та сплощення головок, а також до раннього початку остеоартриту тазостегнових суглобів.

Ахондроплазія. Ахондроплазія - це дисплазія, що призводить до карликовості через недостатню проліферацію хряща ростової платівки. Ця патологія є однією з найпоширеніших причин карликовості і успадковується як аутосомно-домінантна ознака. При дослідженні гістологічних зрізів ростової пластинки виявляють тонку зону хрящових клітин з порушенням їх звичайного циліндричного розташування і зону кальцифікації, що починається, хоча енхондральна осифікація може бути частково збережена. Формування первинного губчастого шару уповільнено, так як часто є поперечна кісткова поперечина, що перешкоджає подальшій енхондральній осифікації пластинки. Однак виникнення та дозрівання вторинних центрів осифікації та суглобового хряща не порушено. Зростання метафізу продовжується, що призводить до розширення даної ділянки кістки; внутрішньомембранне кісткоутворення з боку окістя залишається нормальним. Порушена проліферація ростової пластинки при відносній безпеці інших відділів трубчастої кістки обумовлює появу коротких кісток пропорційної товщини. Проте довжина хребта майже завжди нормальна. Крім коротких кінцівок при нормальній довжині тулуба, у хворих зазвичай велика голова, сідлоподібний ніс і значний поперековий лордоз. Захворювання розпізнається вже за народження. Ті, хто пережив період дитинства, зберігають, як правило, нормальний психічний та статевий розвиток; тривалість життя також може бути нормальною. Однак деформація хребта може призвести до здавлення спинного мозку та травмування нервових корінців, особливо у хворих на кіфосколіоз. Гомозиготна ахондроплазія - це тяжче порушення, що призводить до смерті вже в неонатальному періоді.

Енхондроматоз (дисхондроплазія, хвороба Олльє). При цьому захворюванні також уражається ростова пластинка, причому гіпертрофований хрящ не розсмоктується, а зазнає нормальної осифікації. В результаті з'являються хрящові маси з безладним розташуванням хондроцитів та різноманітними проліферативними та гіпертрофічними змінами. Такі маси у дуже молодих хворих локалізуються в метафізах поблизу ростової платівки, але у підлітків і юнаків часто розташовуються в області діафізу. Захворювання зазвичай розпізнається ще в дитинстві за характерними деформаціями чи затримкою зростання. Найчастіше уражаються кінці довгих кісток, т. е. ті відділи, у яких швидкість зростання особливо велика. Таз також уражається досить часто, але ребра, грудина та череп залучаються до процесу рідко. Порушення, зазвичай, односторонні. Іноді в осередках енхондроматозу розвивається хондросаркома. Поєднання енхондроматозу з кавернозними гемангіомами м'яких тканин, включаючи шкіру, відоме під назвою синдрому Маффуччі.

Множинні екзостози (діафізарна аклазія, або остеохондроматоз). Ця поразка метафізів, успадкована як аутосомно-домінантна ознака, характеризується зміщенням ділянок ростової платівки, які, мабуть, зростають через дефекти в перихондрії, або так званому кільці Ранв'є. У міру проростання судин у хрящ утворюється губчастий шар. Тому діагностичною рентгенографічною ознакою служить пряме продовження кісткової маси в порожнину кісткового мозку без коркового шару. Зазвичай зростання цих екстостів припиняється, коли зупиняється зростання сусідньої платівки. Пошкодження може бути солітарним або множинним і розташовується найчастіше в метафізарних відділах довгих кісток, причому вершина екзостозу спрямована на діафіз. Нерідко ці ушкодження залишаються безсимптомними, але іноді порушуються функції суглоба чи сухожилля, і навіть виникає здавлення нервів. Може мати місце карликовість. Спостерігається скорочення п'ясткових кісток, що нагадує таке при вродженій остеодистрофії Олбрайта. Множинні екзостози розвиваються іноді у хворих із псевдогіпопаратиреозом.