У давньогрецькій мові поняття «кома» означало «глибокий сон». У медичному розумінні стан коми – це максимальний рівень патологічного гальмування роботи органів центральної нервової системи.

Кома - важке випробування як хворого, так його близьких.

Ознаки коми

Щоб з відповіддю: що таке кома, слід розібратися у фізіології цього стану. Воно немає нічого спільного зі станом сну. У комі людина непритомна, вона не реагує на будь-які звуки і подразники. Організм хворого живе і функціонує, хоча сам мозок перебуває на крайньому ступені своєї діяльності. Людину ніяк не можна розбудити чи потурбувати.

Цей стан характеризується:

• втратою всіх рефлексів;
• відсутністю будь-якої реакції на зовнішні подразники;
• глибокої втрати свідомості;
• розлад регуляції життєво важливих функцій людського організму

Види коми

Коми поділяються на:

Первинні

У цьому стані у хворих відзначають вогнищеві ураження головного мозку. Після чого каскадно розвиваються патологічні реакції з боку різних систем та органів. Така кома часто виникає при черепномозкових ураженнях, епілепсії, інсультних станах, а також при пухлинних процесах або інфікуванні головного мозку.

Вторинні

Такий вид хвороби розвивається внаслідок різних хронічних станів та захворювань (наприклад, при цукровому діабеті чи хронічній нирковій недостатності, тривалому голодуванні тощо).

Різновиди коматозних станів

У медицині розрізняють 15 станів, які класифікують кому. Найглибша ступінь поразки є першим ступенем, а 15 - характеризує людину, що прийшла на повну свідомість. Для зручності при лікуванні застосовують спрощене позначення видів захворювання.

Глибока кома

При ній хворий не розплющує очей, не приходить до тями і не видає жодних звуків. У нього відсутні ознаки всілякої моторики (при цьому він ніяк не реагує на болючі подразнення), а також не реагує на світло, звуки і те, що відбувається навколо.

Досягнення сучасної медицини дозволяють підтримувати життя пацієнта у коматозному стані.

Кома (найпоширеніший ступінь хвороби)

Пацієнт не приходить до тями, але іноді спонтанно розплющує очі. У такому стані він може у відповідь на зовнішні дії видавати незв'язні звуки. Відзначається децеребраційна ригідність - спонтанне реагування м'язів на подразники (мимовільне посмикування чи згинання суглобів).

Поверхнева кома

Пацієнт перебуває непритомний, проте у відповідь на голос може розплющувати очі. Іноді він видає звуки, вимовляє окремі слова і навіть може відповідати на запитання. У пацієнта відзначається безладна мова. Також у хворого присутня децеребраційна ригідність.

Клінічні прояви захворювання

Однозначної відповіді питання: кома – що це таке – дати не можна. Суть цього стану полягає в тому, що у людини порушуються всі функції центральної нервової системи, яка є керівним та направляючим органом. В організмі проявляється повний «розбрід і хитання» – порушуються чіткі взаємозв'язки між окремими органами та системами.

На рівні всього організму знижується здатність до саморегулювання та підтримки стабільності функцій внутрішнього середовища (гомеостазу). Характерні клінічні прояви коми виражаються у непритомності, порушеннях чутливих, рухових та інших життєво важливих функцій.

Причини виникнення захворювання

Щоб зрозуміти, що таке кома, потрібно розглянути причини, через які вона може виникнути. Такі фактори можна об'єднати у 4 групи:

• гіпоксія (кисневе голодування) при поразці органів дихання, порушенні кровообігу чи інших станах її викликають;
• внутрішньочерепні патологічні процеси (пухлини, судинні проблеми, запалення);
• порушення обміну речовин (найчастіше викликаються ендокринними розладами, і навіть ниркової чи печінкової недостатністю);
• складні інтоксикації організму

Незалежно від різноманітності причин, що викликали це захворювання, результат один – патологічний процес. Безпосередньою причиною розвитку такої хвороби є порушення у формуванні, поширенні та передачі нервових імпульсів. Цей розлад відбувається безпосередньо в тканинах головного мозку, що спричиняє порушення в обміні речовин та енергії, а також тканинного дихання.

Кома є лише наслідком у ланцюжку взаємозалежних патологічних змін в організмі, які посилюють один одного. Чим глибший коматозний стан, тим яскравіше виражені порушення в органах дихання та роботі серцево-судинної системи.

Після виходу з коми пацієнт має пройти довгий і важкий шлях реабілітації.

За даними статистики, інсульт викликає у 57,2% пацієнтів коматозний стан, а після передозування наркотичних препаратів у кого впадають 14,5% людей. Через гіпоглікемічний стан - 5,7%, після ЧМТ - 3,1%, а внаслідок діабетичних уражень або отруєнь лікарськими препаратами - по 2,5%. Алкогольний фактор викликає комусь у 1,3% випадків. Слід зазначити, що у близько 12% хворих не вдалося однозначно визначити, що спричинило таке захворювання.

Ускладнення, які викликає кома

Іншими різновидами ускладнень є порушення регуляторної функції ЦНС. Вони можуть викликати блювання з проникненням цих мас в органи дихання, гостру затримку відтоку сечі (аж до розривів сечового міхура) та розвитком загального перитоніту.

Кома також характеризується різним ступенем ураження мозку. У хворих спостерігаються різні порушення в диханні (часто – його зупинка), набряк легень, різкі зміни у рівні артеріального тиску та навіть зупинці роботи серця. Такі ускладнення можуть призвести до клінічної, а згодом біологічної смерті хворого.

Наслідки коматозного стану

Немає прямої відповіді питанням, як довго триватиме кома. Зазвичай, людина перебуває у комі трохи більше кількох тижнів. Однак трапляються випадки, коли хворий перебуває в такому стані кілька місяців і навіть років. Рекорд тривалості перебування у коматозному стані – 37 років.

Не можна однозначно прогнозувати, чим завершиться кома. Одні люди самостійно приходять до тями, коли мозкова функція відновлюється. Для інших – потрібен курс серйозних терапевтичних заходів для виведення такого стану.

У деяких випадках, коли мозок переносить особливо серйозні травми, людина виходить з коми, але її мозок здатний відновити лише основні свої функції. Після такого стану пацієнт зможе лише самостійно дихати або спати, а також із сторонньою допомогою приймати їжу. Однак, усіляка пізнавальна частина мозку, при цьому втрачає свої функції, і не може реагувати на фактори зовнішнього середовища.

У цьому положенні іноді званому «вегетативним» у людини всі когнітивні та неврологічні функції втрачаються. Цей стан може тривати роками.

Особливо складні випадки перебування пацієнтів у комі

Розвиток технологій дозволяє сучасній медицині скільки завгодно довго підтримувати (штучно) життєво-важливі функції людського організму, що перебуває в коматозному стані. Головне питання для лікарів полягає у доцільності таких процедур.

Величезну роль визначенні можливих перспектив для хворого грає вивчення попередніх станів та конкретних причин, що викликали комусь. Питання підтримки функцій часто переходить у площину морально-етичних понять і навіть перетинається з евтаназією. Родичі пацієнта категорично пручаються у відключенні апаратури, а медики не бачать сенсу підтримки такого стану хворого.

Найголовнішим аргументом на користь останнього буде смерть мозку. Такий стан мозкових тканин має особливий перелік клінічних ознак, що дозволяють констатувати цей факт. Саме вони дають висновок, що мозок хворого мертвий.

Кома - серйозний тяжкий стан хворого і можливий прогноз її розвитку чи лікування залежить від безлічі факторів.

Напевно, кожен з нас знає, що таке кома. Хоча б має деяке, досить розмите уявлення про те, який це жахливий стан для людини. У цій статті ми намагатимемося розповісти, що таке кома, які бувають її види та, власне, ознаки.

Комою прийнято називати найважчий патологічний стан, при якому центральна нервова система відчуває напругу, що наростає. Їй властива глибока втрата свідомості, втрата реакцій зовнішні подразники. При комі відзначається порушення у роботі серцево-судинної, дихальної та інших систем.

Основними причинами розвитку такого тяжкого стану можуть бути первинні та вторинні ушкодження головного мозку, які можуть бути спричинені механічними ушкодженнями (травми, різні пухлини, крововиливи) та інфекційними хворобами, отруєннями та іншими патологічними процесами.

Перебіг коми проходить кілька етапів:

1. Прекома. Як відомо з назви, цей стан перед комою. Триває воно, як правило, від кількох хвилин до кількох годин. Цей період характеризується сплутаною свідомістю хворого, млявістю, порушенням координації рухів, збудженням, яке змінюється апатією.
2. Кома першого ступеня. Відмітні ознаки: загальмована реакція на зовнішні подразники, контакт із хворим пацієнтом дуже утруднений. Також саме в цей період зіниця ще зберігає реакцію на світ. При цьому може спостерігатися розбіжність.
3. Кома другого ступеня. У такий період контакту із пацієнтом немає зовсім. Реакція на зовнішні подразники порушена, зіниці не реагують на світло і дещо звужені. Можуть відзначатись хаотичні рухи, фібриляція груп м'язів і так далі.
4. Кома третього ступеня. Цей етап характеризується повною втратою свідомості хворого. Немає жодної реакції на зовнішні подразники. Зіниці в свою чергу звужені і не реагують на світ. Артеріальний тиск падає, власне, як температура тіла. Ритм дихання порушено. Якщо на даному етапі стан пацієнта не нормалізується, то можуть виникнути серйозні порушення, зокрема, позамежна кома.
5. Кома четвертого ступеня – неймовірна. Повна відсутність рефлексів, тонусу м'язів, різке зниження температури тіла та артеріального тиску. Зіниця розширена, але реакція на світ повністю відсутня - характерні ознаки коми на цій стадії. Цей ступінь даного патологічного стану відноситься до термальних.

Лікарі виділяють такі види коми:

1. Діабетична кома. Як правило, розвивається у людей, які страждають. Це пов'язано насамперед із підвищеним рівнем глюкози крові. Цей вид коми характеризується тим, що з рота хворого доноситься запах ацетону. При правильній постановці діагнозу, хворий легко виходить із цього патологічного стану.
2. Гіпоглікемічна кома. Цим видом цього захворювання також страждають люди з цукровим діабетом. Але якщо попередній вигляд характеризується підвищеним станом рівня глюкози в крові, цей, навпаки, зниженим. Відмітною ознакою можна назвати постійне почуття голоду, незважаючи на те, коли був останній прийом їжі.

Причини виникнення

Причини коми досить різноманітні. Але всіх їх можна об'єднати у чотири великі групи:

• внутрішньочерепні процеси - злоякісні, судинні проблеми, запальні процеси;
• Кисне голодування, або гіпоксія. Виникає при порушеннях у роботі дихальної системи, кровообігу тощо;
• Порушення обміну речовин;
• Різноманітні інтоксикації.

Симптоми коми

Симптоми коми насамперед залежить від тяжкості стану пацієнта.

Непоодинокі випадки, коли кома починається несподівано. Наприклад, при крововиливі в мозок або черепно-мозковій травмі. А буває і так, коли цей патологічний стан розвивається повільно. Наприклад, при тяжкій або при медикаментозній інтоксикації.

Першими ознаками коми можна назвати:

• Гарячка;
• М'язові болі;
• Симптоми інтоксикації;
• млявість;
• Втрата свідомості;
• Характерний висип;
• Порушення у координації рухів;
• Втрата свідомості.

Діагностика захворювання

Власне діагностика не становить особливих труднощів. Найскладніше вивити кому і надати хворій людині своєчасну допомогу. Слід звертати особливу увагу на стан людини, хворої на цукровий діабет, хронічний гепатит, отруєння і так далі. Найменші зміни в поведінці, психічному стані повинні бути враховані і розказані лікарю.

При огляді хворого, зазвичай, звертають увагу до стан шкіри, підшкірної клітковини, характер дихання.

Також при постановці діагнозу важливе значення має запах у повітрі, що видихається:

• Запах ацетону або прелих яблук є характерною ознакою діабетичної коми;
• Запах алкоголю відповідно для алкогольної;
• «Амбре» сечі – для уремічної;
• Запах як сирого м'яса – для печінкової коми.

Неврологічне обстеження певною мірою полегшує діагностику при тяжких коматозних станах, які зумовлені первинним ураженням центральної нервової системи.

Методи лікування

Лікування коми повністю залежить від її першопричини. Близькі та рідні хворої людини мають надати максимум інформації. Це необхідно для того, щоб поставити діагноз та розпочати необхідне лікування.

У деяких випадках потрібне хірургічне втручання. Наприклад, при розвитку давить пухлини на мозок.

Лікування цього патологічного стану проводиться у відділенні інтенсивної терапії. Оскільки пацієнту потрібна апаратна підтримка. У деяких випадках це повне життєзабезпечення хворого.

Прогноз

Прогноз повністю залежить від того, що стало причиною коми та тяжкості стану пацієнта. Якщо швидко було встановлено, що стало поштовхом для розвитку такого патологічного стану, людина може повністю відновитися.

Іноді при комі мозок може постраждати. У такому разі людина може стати інвалідом або взагалі не приходити до тями.

КОМИ

ВИЗНАЧЕННЯ.

"Кома" з давньогрецької перекладається як глибокий сон. За класичним визначенням цим терміном позначається найбільш значний ступінь патологічного гальмування центральної нервової системи (ЦНС), що характеризується глибокою втратою свідомості, відсутністю рефлексів на зовнішні подразнення та розладом регуляції життєво важливих функцій організму.

Однак у зв'язку зі значимістю цього діагнозу для практики, загрозою даного стану для життя та необхідністю раннього початку лікування, на практиці кома діагностується і при менш вираженому пригніченні ЦНС, якщо воно розглядається як стадія її розвитку. Тому доцільніше визначати кому як:

стан церебральної недостатності, що характеризується порушенням координуючої діяльності ЦНС, роз'єднанням організму на окремі системи, що автономно функціонують, що втрачають на рівні цілого організму здатність саморегулюватися і підтримувати гомеостаз; клінічно кома проявляється втратою свідомості, порушенням рухових, чутливих та соматичних функцій, у тому числі життєво важливих.

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ.

Коматозні стани розвиваються як результат різних причин, які можна об'єднати у чотири групи:

а) внутрішньочерепні процеси (судинні, запальні, об'ємні та ін.);

б) гіпоксичні стани при

Соматичної патології (респіраторна гіпоксія при ураженні системи дихання, цикуляторна – при порушеннях кровообігу, гемічна – при патології гемоглобіну),

Порушення тканинного дихання (тканинна гіпоксія),

Падіння напруги кисню у повітрі, що вдихається (гіпоксична гіпоксія);

в) порушення обміну речовин (насамперед ендокринного генезу);

г) інтоксикації (як екзо-, так і ендогенні).

При всій різноманітності етіології коматозних станів у тому патогенезі є багато спільного, а чинники, що є первинними причинами одних видів ком, виступають патогенетичними механізмами за інших. Безпосереднім механізмом церебральної недостатності є порушення освіти, поширення та передачі нервового імпульсу в клітинах головного мозку внаслідок депресії тканинного дихання, обміну речовин та енергії. Це відбувається, завдяки скороченню доставки кисню та поживних речовин до мозкової тканини (ішемія, венозний застій, порушення мікроциркуляції, судинні стази, периваскулярний набряк), змін кислотно-лужного та електролітного балансу, підвищення внутрішньочерепного тиску, набряку та набухання мозку та мозкових оболонок. Останнє може призводити до дислокації мозку з механічним пошкодженням тканини життєво важливих центрів. При будь-якій комі на тому чи іншому її етапі розвивається гіпоксія тканин різного ступеня тяжкості. Порушення кислотно-лужного стану найчастіше мають характер метаболічного ацидозу; при первинному ураженні дихальної системи розвивається респіраторний ацидоз. Рідше, наприклад, при наполегливому блюванні виникає метаболічний алкалоз, а гіпервентиляція призводить до респіраторного алкалозу. Характерно поєднання різних метаболічних та респіраторних зрушень. Серед електролітних порушень найбільш значущими є зміни концентрації калію (як гіпо-, так і гіперкаліємія) та гіпонатріємія. Остання відіграє важливу роль у наростанні набряку мозку. Прогресують порушення метаболізму мають гістотоксичну дію. У міру поглиблення коми розвиваються порушення дихання, а згодом і кровообігу.

Класифікація.

Залежно від причинних факторів виділяються "первинні"і "вторинні"коми (див. табл. 1).

Для оцінки прогнозу та вибору тактики лікування дуже важливо визначити, що призвело до розвитку коматозного стану: осередкове ураження мозку з мас-ефектом, ураження стовбура мозку або дифузне ураження кори та стовбура мозку. При цьому перші два варіанти характерні для первинних, а останній зустрічається майже винятково при вторинних комах.

Вимкнення свідомості - оглушення- може мати різну глибину, залежно від якої воно поділяється на:

обнібуляцію - затуманювання, потьмарення, "хмарність свідомості", оглушення,

сомнолентність - сонливість,

сопор - безпам'ятство, байдужість, патологічна сплячка, глибоке оглушення,

кому - найглибший ступінь церебральної недостатності

Зазвичай, замість перших трьох варіантів ставиться діагноз “прекома”.

Ознаками ясної свідомості у медицині прийнято вважати здатність людини реагувати значимо і адекватно зовнішні стимули при збереження і орієнтованості у навколишній обстановці (в місці, часу) й у особистості. Свідомість оцінюється з погляду його змісту та рівня його активації. Виходячи з цього, розлади свідомості умовно поділяють на затьмарення, сплутаність та виключення свідомості. Для потьмарення і сплутаності свідомості (присмерковий стан, делірій, онейроїд) характерне порушення його змістовної сторони, втрата ясності мислення, тоді як загальною ознакою синдромів виключення (придушення) свідомості є зниження його активації, тобто. зниження загального рівня неспання. Залежно від ступеня такого зниження діагностують оглушення, сопор, кому.

Оглушення– часткове виключення свідомості, що характеризується порушенням рівня уваги, тобто. здатності відбирати необхідну інформацію та продукувати у відповідь зв'язкові, логічно послідовні думки та дії. Словесний контакт із хворим збережено, проте відзначаються підвищення порога всіх зовнішніх подразників та зниження його власної активності: хворий розплющує очі у відповідь на звернення до нього, відповідає на прості питання та виконує прості інструкції; координовано реагує на біль, проте всі його реакції односкладові та уповільнені. Хворий не може виконати завдання, що вимагає стійкої уваги, наприклад, послідовно віднімати від ста сім.

Сопор- Виключення свідомості, що характеризуються припиненням словесного контакту при збереженні реакції у вигляді відкривання очей на сильні зовнішні подразники та наявність захисної координованої рухової реакції на біль.

Кома- найбільш глибоке виключення свідомості, при якому неможливий словесний контакт з хворим, відсутнє відкривання очей на аферентну стимуляцію, захисні реакції на болючі подразники є некоординованими.

Прийнято виділяти три ступені коми: легку, виражену та глибоку.

Легка або 1 ступеня, кома характеризується виникненням загального рухового занепокоєння чи відсмикування кінцівки у відповідь больовий подразник. Корнеальні рефлекси та реакції зіниць на світ збережені, ковтання не порушене, дихання та кровообіг достатні для підтримки життєдіяльності організму. Сечовиділення – не довільне; можлива затримка сечі.

Виражена або II ступеня кома визначається повною відсутністю рухової реакції на звукові та помірні больові подразники та наявністю захисних рефлексів на сильні болючі стимули. Спостерігаються патологічні типи дихання, артеріальна гіпотензія та порушення ритму серця. Зіниці – частіше вузькі, рідше широкі, їх реакцію світло і корнеальні рефлекси знижено. Ковтання порушене, але при попаданні рідини в дихальні шляхи виникають кашльові рухи, що свідчать про часткову безпеку бульбарних функцій. Глибокі рефлекси пригнічені.

Глибока чи III ступінь – характерне згасання всіх, зокрема й життєво важливих рефлекторних актів. Дихання не адекватне, падіння серцевої діяльності. Двигуни реакції не викликаються, визначається м'язова гіпотонія. Спостерігається центральне стояння очних яблук, зіниці – широкі, їх реакція світ і корнеальні рефлекси відсутні.

Для кількісної оцінки використовують різні шкали; найвідомішою є шкала Глазго (таб. 1). Стан хворих оцінюють у момент надходження і через 24 години за трьома параметрами: відкривання очей при звуку або болю, словесної відповіді на зовнішні подразники, рухової відповіді на зовнішні подразники.

ШКАЛА ГЛУБИНИ КОМАТОЗНИХ СТАН

(Глазго-Пітсбург) .Таблиця 1.

Примітка: для визначення ступеня пригнічення свідомості необхідно підсумовувати бали, що визначають стан кожної з функцій, що пропонуються.

Відповідність характеристик за шкалою Глазго традиційним критеріям

Однак патогенетично обґрунтованих (що певною мірою можна віднести і до класифікацій глибини коми) та чітко окреслених клінічних розмежувань чотирьох ступенів оглушення не існує, у зв'язку з чим незалежно від ступеня втрати свідомості допустиме застосування терміна коматозний стан , глибину якого можна оцінити за простою, але інформативною

клінічній шкалі (табл. 1).

КЛАСИФІКАЦІЯ КОМ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВИКЛИКАЮЧИХ ЇХ ПРИЧИН

МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ.

Серед ускладнень кому, що мають значення на догоспітальному етапі, умовно можна виділити:

стани та синдроми, пов'язані безпосередньо з пошкодженням головного мозку та його набряком;

патологічні стани та реакції обумовлені порушенням регулюючої функції ЦНС.

До перших належать такі грізні ускладнення, як:

різні порушення дихання до його зупинки;

порушення гемодинаміки, що виявляються як артеріальною гіпер-, так і гіпотензією, набряком легень, а також зупинкою серця;

центральна гіпертермія.

Другі, хоч і мають “периферичний” характер, але також можуть виявитися фатальними:

блювання з аспірацією блювотних мас у дихальні шляхи та розвитком асфіксії або синдрому Мендельсона (гостра дихальна недостатність внаслідок бронхообструкції та подальшого токсичного набряку легень при попаданні в респіраторну систему кислого шлункового вмісту);

гостра затримка сечі ("нейрогенний сечовий міхур") з можливістю розриву сечового міхура;

зміни ЕКГ, які на відміну від синдрому “інфаркт-інсульт” носять характер дистрофії міокарда – різноманітні зміни зубця Т та сегмента ST, збільшення амплітуди зубця U, подовження електричної систоли та інтервалу QT; іноді можлива поява інфарктоподібних змін.

СТРУКТУРА ВИКЛИКІВ “03”.

За нашими даними, отриманими при аналізі роботи ССіНМП м. Москви, частота ком на догоспітальному етапі становить 5,8 на 1000 викликів. Найбільш частою причиною розвитку коматозного стану є інсульт – 57,2%, на друге місце вийшло передозування наркотиків – 14,5%, далі йдуть гіпоглікемічна кома – 5,7%, черепно-мозкова травма – 3,1%, діабетична кома та отруєння. ліками – по 2,5%, алкогольна кома – 1,3%; найрідше діагностувалася кома внаслідок отруєнь різними отрутами – 0,6%; досить часто причина коми на догоспітальному етапі залишалася не тільки нез'ясованою, а й навіть підозрілою (кома неясного генезу) – 11,9%. При цьому догоспітальна летальність сягає 4,4%.

Кома – особливий вид порушення свідомості, що виникає внаслідок ушкодження цілих структур головного мозку. Головний прояв коми – повна відсутність контакту людини з навколишнім світом.

Причини даного фізіологічного стану можуть бути різними, проте всі їх поділяють на:

• метаболічні (що виникають внаслідок отруєння організму продуктами обміну речовин чи хімічними речовинами);
• органічні (внаслідок руйнування певних ділянок головного мозку).

Що стосується зовнішніх проявів, то основною симптоматикою вважається несвідомий стан і повна відсутність реакції на навколишній світ (зіниця ока ніяк не реагує на зовнішні подразники).

Основні методи діагностики – КТ та МРТ, а також лабораторні дослідження. Лікування цього стану спрямоване, перш за все, на усунення причини, що викликала даний патологічний процес.

Кома – настільки глибоке патологічне порушення свідомості, що вивести з неї пацієнта неможливо навіть після інтенсивної стимуляції. Людина в комі завжди перебуває із заплющеними очима, не відкриваючи і не реагуючи ні на біль, ні на звук, ні на світло, ні на зміну температури навколишнього середовища. Це і є головна риса коми.

Серед інших ознак коми:

• наявність (відсутність) неусвідомлених рухів тіла;
• збереження (згасання) рефлексів;
• збереження (відсутність) здатності самостійно дихати; за відсутності такої здатності пацієнта підключають до апарату штучного дихання; останнє залежатиме від причини впадання хворого в кому, а також від ступеня пригнічення нервової системи.

Слід сказати, що далеко не завжди при черепно-мозкових травмах людина впадає в кому. Кома - стан, викликаний ушкодженістю особливих ділянок головного мозку, які відповідають за неспання.

Причини коми

Кома не вважається самостійною патологією, у медицині її визначають як тяжке ускладнення ЦНС, основу якого складають ушкодження нервових шляхів.

Як відомо, кора головного мозку здатна приймати сигнали, що виходять від навколишнього середовища за допомогою так званої ретикулярної формації, яка спрямована через весь головний мозок. Вона буде фільтром, що систематизує і пропускає нервові імпульси різного характеру. У разі пошкодження клітин, які відповідають за ретикулярну формацію, відбувається повна втрата зв'язку головного мозку та навколишнього середовища. Хворий впадає у кому.

Пошкодження нервових волокон відбувається як через фізичну дію, так і через вплив хімічних речовин. Пошкодження фізичного характеру може бути навіть при інсультах, черепно-мозкових забитих місцях, крововиливі в мозок та інших травмах.

Щодо хімічних речовин, що зумовлюють коматозний стан, то до них відносять:

• внутрішні (продукти обмінних процесів, що утворюються внаслідок патології внутрішніх органів);
• зовнішні (що надходять у організм із довкілля).

До внутрішніх вражаючих чинників відносять: зниження рівня кисню у крові (що називають ще гіпоксією), знижений чи підвищений рівень глюкози, наявність ацетонових тіл (що найчастіше зустрічається при цукровому діабеті) чи аміаку (у разі тяжких захворювань печінки).

Якщо говорити про зовнішню інтоксикацію нервової системи, то вона буває у разі передозування наркотичними речовинами або зловживанням снодійним, а також при отруєнні нейротропними отрутами. Цікаво, що зовнішній тип інтоксикації може бути викликаний дією токсинів бактеріальної природи, що часто спостерігається при поширенні інфекційних захворювань.

Найчастішою причиною коми буде поєднання в собі ознак хімічного та фізичного ушкоджень, що належать до ретикулярної формації. Це виявляється у характерному підвищенні внутрішньочерепного тиску. Останнє часто спостерігається у разі черепно-мозкових травм чи пухлин мозку.

Класифікація коми

Зазвичай комусь класифікують за двома критеріями: залежно від причини, що викликала її, та рівня пригнічення свідомості.

Класифікація коми в залежності від причини її причини:

• травматична (спостерігається у разі черепно-мозкових травм);
• епілептична (є ускладненням епілептичного характеру);
• апоплексична (наслідок інсульту);
• менінгіальна (внаслідок розвитку менінгіту);
• пухлинна (при об'ємних новоутвореннях у головному мозку);
• ендокринна (проявляється у разі пригніченої функції щитовидної залози);
• токсична (у разі ниркової недостатності може бути також результатом печінкових хвороб).

Слід сказати, що ця класифікація застосовується у неврології рідко, оскільки не завжди виражає справжній стан хворого.

Найчастіше у неврології використовують класифікацію коматозного стану, виходячи з тяжкості порушення свідомості. Таку класифікацію називають шкалою Глазка. Її використовують для визначення тяжкості захворювання, для призначення подальшого лікування та прогнозування одужання. Основу шкали Глазко становить аналіз трьох показників: мови, здатності рухатися та розплющувати очі. Залежно від того, наскільки сильні відхилення за кожним із свідчень, фахівець ставить оцінку у вигляді балів:

• 15 балів відповідає ясній свідомості;
• 13-14 балів – помірний ступінь оглушення;
• 10-12 балів свідчать про глибоке оглушення;
• 8-9 балів – це сопор;
• від 7 та нижче балів починається коматозний стан.

Інша ж класифікація коми говорить про 5 її ступенів:

1. Прекома (стан, що передує комі);
2. Кома I (або ступор);
3. Кома II (або сопор);
4. Кома III (атонічний ступінь);
5. Кома IV (крайній, позамежний ступінь).

Симптоми коми

Основними симптомами, за наявності яких визначають коматозний стан, є:

• відсутність будь-якого контакту з довкіллям;
• відсутність навіть мінімальної психічної діяльності;
• підвищення температури тіла;
• зміна частоти дихання;
• стрибки тиску та зміна частоти серцевих скорочень;
• посиніння чи почервоніння шкірних покривів.

Розглянемо докладніше кожен із симптомів.

• Зміна температури тіла може бути спричинена перегріванням організму. Температура тіла може підніматися до 43 °C, супроводжуючись сухою шкірою. Якщо пацієнт був отруєний алкоголем або снодійним, його стан супроводжується зниженням температури до 34 C⁰.
• Щодо частоти дихання, то повільне дихання характерне у разі коми, що супроводжується гіпотеріозом, тобто низьким рівнем виділення гормонів щитовидної залози. Також повільне дихання може бути наслідком отруєння снодійним або наркотичним засобом (наприклад, речовиною групи морфіну). Якщо кома викликана бактеріальною інтоксикацією або є наслідком тяжкої пневмонії, пухлини мозку, ацидозу або цукрового діабету, тоді хворому притаманне глибоке дихання.
• Зміна тиску та частоти серцевих скорочень також є важливим симптомом коматозного стану. Якщо у пацієнта є брадикардія (іншими словами - зниження кількості серцевих скорочень за одиницю часу), тоді йдеться про кому, що виникає як результат гострої серцевої патології. Цікавий той факт, що при поєднанні тахікардії (або зростання числа серцевих скорочень) та високого артеріального тиску відбувається підвищення і внутрішньочерепного тиску.
• Артеріальна гіпертензія буває симптомом коми, яка могла виникнути і натомість інсульту. У разі коми на основі діабету, людину супроводжує низький тиск, який є також симптомом сильної внутрішньої кровотечі або навіть інфаркту міокарда.
• Зміна кольору шкіри з природного до темно-червоного може бути ознакою отруєння організму чадним газом. Синюшні пальці або носогубний трикутник говорять про нестачу кисню в крові (наприклад, у разі ядухи). Кома, яка виникла через черепно-мозкову травму, може виражати себе і підшкірними синцями з носа або вух. Крім того, під очима можуть бути синці. Якщо ж шкірні покриви блідого кольору, тоді говорять про кому, спричинену сильною крововтратою.
• Ще одним важливим критерієм коматозного стану є відсутність контакту з довкіллям. У разі сопору або за легкої коми може спостерігатися вокалізація, тобто видавання мимоволі хворих різних звуків. Цю ознаку вважають сприятливою, вона свідчить про благополучний результат. Чим глибший коматозний стан, тим менша здатність хворого видавати різні звуки.
• Іншими характерними ознаками коматозного стану, що свідчать про благополучний результат, є здатність хворого робити гримаси, смикати верхні та нижні кінцівки, реагуючи на біль. Все це притаманне легкої форми коми.

Діагностика коми

Діагностика коматозного стану передбачає виконання 2-х завдань: визначення причини, що зумовила даний стан, та проведення безпосередньо діагностики та диференціальної діагностики з метою виключення інших, схожих на кого станів.

Визначити причини коми допоможе опитування, проведене серед родичів хворого чи людей, які стали свідками цього випадку. Проводячи таке опитування, уточнюють, чи були раніше у хворого скарги з боку серцево-судинної або ендокринної систем. Свідків опитують на тему, чи були поруч із хворим блістери чи інші упаковки з лікарськими препаратами.

Велике значення в діагностиці коми має можливість визначити швидкість симптоматики, що розвивається, і вік самого пацієнта. Якщо діагноз коми ставиться молодій людині, то її причиною часто є наркотичне отруєння або передозування снодійним. Для людей похилого віку кома характерна у разі присутності серцево-судинних захворювань, інфаркту або інсульту.

При огляді пацієнта можна встановити причину, що сприяє початку коматозного стану. Присутність коми визначають ще за такими ознаками:

• частота пульсу;
• рівень артеріального тиску;
• наявність чи відсутність дихальних рухів;
• характерні синці;
• неприємний запах із рота;
• Температура тіла.

Характерні ознаки коми

1. Лікарям слід звернути увагу і на стан тіла пацієнта. Зазвичай вид хворого із закинутою назад головою та підвищеним м'язовим тонусом свідчить про початок роздратованого стану оболонки головного мозку. Останнє характерне для менінгіту чи крововиливу у головний мозок.
2. Судоми по тілу або в окремих м'язах говорять про те, що причиною коми найімовірніше був епілептичний напад або стан еклампсії (проявляється у вагітних жінок).
3. Слабо виражений параліч верхніх чи нижніх кінцівок явно свідчить про інсульт. У разі повної відсутності будь-яких рефлексів, говорять про сильне, глибинне пошкодження великого типу поверхні кори або пошкодження спинного мозку.
4. Найважливішим при проведенні диференціальної діагностики коми є встановлення здатності пацієнта розплющити очі або відреагувати на звукове (больове, світлове) подразнення. У разі, якщо реакція на больовий або світловий подразник проявляється як довільне відкриття очей, то про стан коми у хворого не йдеться. І, навпаки, якщо пацієнт, незважаючи на зусилля та старання лікарів, не реагує і не розплющує очі, тоді говорять про присутній коматозний стан.
5. Вивчення реакції зіниць у разі підозри на кому буде обов'язковим. Особливості зіниць допоможуть визначити ймовірне місце розташування пошкодження в головному мозку, а також визначити причину, що викликала цей стан. Саме «тестування» зіниці рефлексу є одним із найдостовірніших діагностичних досліджень, який здатний дати майже 100% прогноз. Якщо зіниці вузькі і не реагують на світ, це свідчить про можливе отруєння пацієнта алкоголем або наркотиками. Якщо зіниці пацієнта різних діаметрів, це говорить про зростаючому черепному тиску. Широкі зіниці – ознака ураженого стану середньої частини мозку. Якщо діаметр двох зіниць розширюється однаково, а реакція на світ відсутня повністю, тоді говорять про позамежний вид коми, що вважається дуже поганою ознакою, яка найчастіше вказує на можливу швидку смерть головного мозку.

Сучасна медицина здійснила прорив у інструментальній діагностиці, дозволивши правильно встановлювати причини, що сприяли коматозному стану. Також можливе правильне визначення будь-якого іншого виду порушення свідомості. За допомогою КТ або МРТ можна з найбільшою точністю встановити структурні зміни, що відбулися у головному мозку, визначити наявність або відсутність новоутворень об'ємного виду, а також встановити характерні ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску. Залежно від того, що покажуть знімки, лікар приймає рішення про подальшу терапію, яка може бути консервативною або оперативною.

Якщо ж немає можливості та умов провести КТ- та МРТ-діагностику пацієнту, тоді практикують рентгенографію черепно-мозкової коробки (або проводять знімок хребетного стовпа). Взятие біохімічний аналіз крові допоможе охарактеризувати метаболічний процес коми. В окремих випадках може бути проведений аналіз визначення рівня глюкози та сечовини, присутніх у крові. Окремо проводять аналіз на наявність аміаку в крові. Крім того, важливо буде визначити відсоткове співвідношення газів та електролітів у крові.

Якщо КТ і МРТ не виявить явного порушення з боку ЦНС, тоді причини, які могли ввести хворого в кому, самі по собі відпадають. Далі лікарі досліджують кров на наявність таких гормонів, як інсулін, гормони щитовидної залози та надниркових залоз. Крім того, проводиться окремий аналіз, здатний визначити наявність токсичних речовин (снодійних, наркотиків та іншого) у крові. Це бактеріальний посів крові.

Одним з важливих діагностичних досліджень, здатних диференціювати комусь від інших видів порушення свідомості, вважається ЕЕГ. Для її проведення роблять реєстрацію потенціалу мозку електричного вигляду, що допомагає визначити кому відрізнивши її від пухлини мозку, наркотичного отруєння або крововиливу.

Лікування коми

Лікування коматозного стану має відбуватися у двох напрямках: з одного боку, підтримання життєво важливих функцій організму людини, щоб запобігти можливій загибелі мозку; з іншого боку, лікування спрямоване на усунення основної причини, що сприяла розвитку коматозного стану.

Перший шлях, спрямований на підтримку життєво важливих функцій, зазвичай починається в кареті швидкої допомоги. Першу допомогу проводять усім без винятку пацієнтам задовго до отримання результатів аналізів.

Це передбачає виконання процедур, спрямованих на підтримку нормальної прохідності дихальних шляхів:

• виправлення мови, що запала;
• очищення ротової та носової порожнини від присутніх у них блювотних мас;
• застосування кисневої маски (якщо потрібно);
• застосування дихальної трубки (у найбільш тяжких випадках).

Крім того, необхідно налагодити нормальний кровообіг шляхом запровадження антиаритмічних препаратів, які допоможуть нормалізувати тиск. Пацієнту також може бути зроблено масаж серця.

У реанімації пацієнта можуть підключити до апарату штучного дихання, що робиться у вкрай тяжких коматозних станах. За наявності судомних характеристик обов'язковим буде введення глюкози в кров та нормалізація температури тіла. Для цього пацієнта вкривають теплою ковдрою або обкладають довкола грілками. У разі підозри на отруєння хворого на наркотичні або снодійні речовини, промивають шлунок.

Другий етап лікування передбачає виконання ретельного обстеження із застосуванням висококваліфікованої тактики, яка залежатиме від першопричини, що спричинила коматозний стан. Якщо такою причиною є пухлина мозку або гематома, що виникла, тоді операція повинна бути негайною. Якщо ж у пацієнта було діагностовано діабетичну кому, тоді призначається обов'язковий контроль цукру та інсуліну в крові пацієнта. Гемодіаліз буде призначено, якщо причиною коми стала ниркова недостатність.

Прогноз при комі

Те, яким буде результат цього стану, залежить від ступеня ушкодження мозку, а також від характеру причин, що викликали його. На практиці шанси виходу з коми великі у пацієнтів, які перебували в легкому коматозному стані. Так, наприклад, у разі прекоми або коми І ступеня результат захворювання буде найчастіше сприятливим з повним одужанням пацієнта. У разі коми II і III ступеня, сприятливий результат під сумнівом: ймовірність одужати чи вийти з коми однакова. Найнесприятливіший прогноз при комі IV ступеня, яка майже завжди закінчується летальним результатом пацієнта.

Серед основних профілактичних дій коматозного стану – своєчасна діагностика, правильне призначення лікування, а у разі потреби корекція патологічних станів, її своєчасне виконання.