Піддування легень при туберкульозі: опис процедури. Туберкульоз легень: відкритий пневмоторакс, як одне із видів ускладнень Штучний пневмоторакс вводять при туберкульозі газ

Загальні відомості

(грец. pnéuma -повітря, thorax - грудна клітина) - скупчення газу в плевральній порожнині, що веде до спадання тканини легені, зміщення середостіння в здоровий бік, здавлення кровоносних судин середостіння, опущення купола діафрагми, що, в кінцевому результаті викликає розлад кровообігу. При пневмотораксі повітря може проникати між листками вісцеральної та парієтальної плеври через будь-який дефект на поверхні легені або у грудній клітці. Повітря, що проникає в порожнину плеври, викликає підвищення внутрішньоплеврального тиску (в нормі воно нижче, ніж атмосферне) і призводить до спадання частини або цілої легені (часткового або повного колапсу легені).

Причини пневмотораксу

В основі механізму розвитку пневмотораксу лежать дві групи причин:

Клініка пневмотораксу

Виразність симптомів пневмотораксу залежить від причини захворювання та ступеня здавлення легені.

Пацієнт з відкритим пневмотораксом приймає вимушене становище, лежачи на пошкодженій стороні та щільно затискаючи рану. Повітря засмоктується в рану з шумом, з рани виділяється піниста кров з домішкою повітря, екскурсія грудної клітки асиметрична (уражена сторона відстає при диханні).

Розвиток спонтанного пневмотораксу зазвичай гостре: після нападу кашлю, фізичного зусилля або без жодних видимих ​​причин. При типовому початку пневмотораксу з'являється пронизливий колючий біль на боці ураженої легені, що іррадіює в руку, шию, за грудину. Біль посилюється при кашлі, диханні, найменшому русі. Нерідко біль викликає у пацієнта панічний страх смерті. Больовий синдром при пневмотораксі супроводжується задишкою, ступінь вираженості якої залежить від обсягу спадання легені (від прискореного дихання до вираженої дихальної недостатності). З'являється блідість або ціаноз обличчя, іноді сухий кашель.

Через кілька годин інтенсивність болю та задишки слабшають: біль турбує в момент глибокого вдиху, задишка проявляється при фізичному зусиллі. Можливий розвиток підшкірної або медіастинальної емфіземи - вихід повітря в підшкірну клітковину обличчя, шиї, грудної клітки або середостіння, що супроводжується здуттям і характерним хрускотом при пальпації. Аускультативно на боці пневмотораксу дихання ослаблене чи не вислуховується.

Приблизно у чверті випадків спонтанний пневмоторакс має атипове початок і розвивається поступово. Біль і задишка незначні, з адаптацією пацієнта до нових умов дихання стають практично непомітними. Атипова форма течії характерна для обмеженого пневмотораксу при незначній кількості повітря в порожнині плеври.

Виразно клінічні ознаки пневмотораксу визначаються при спаді легені більш ніж на 30-40%. Через 4-6 годин після розвитку спонтанного пневмотораксу приєднується запальна реакція з боку плеври. Через кілька діб плевральні листки товщають за рахунок фібринових накладень та набряку, що призводить згодом до формування плевральних зрощень, що ускладнюють розправлення легеневої тканини.

Ускладнення пневмотораксу

Ускладнений перебіг пневмотораксу зустрічається у 50% пацієнтів. Найбільш частими ускладненнями пневмотораксу є:

• гемопневмоторакс (при попаданні крові в плевральну порожнину)
• емпієма плеври (піопневмоторакс)
• ригідна легка (не розправляється в результаті утворення шварт – сполучнотканинних тяжів)
• гостра дихальна недостатність

При спонтанному та особливо клапанному пневмотораксі може спостерігатися підшкірна та медіастинальна емфізема. Спонтанний пневмоторакс протікає із рецидивами майже у половини пацієнтів.

Діагностика пневмотораксу

Вже під час огляду пацієнта виявляються характерні ознаки пневмотораксу:

• пацієнт приймає вимушене сидяче або напівсидяче становище;
• шкірні покриви вкриті холодним потом, задишка, ціаноз;
• розширення міжреберних проміжків та грудної клітки, обмеження екскурсії грудної клітки на ураженій стороні;
• зниження артеріального тиску, тахікардія, зміщення меж серця у здоровий бік.

Специфічні лабораторні зміни при пневмотораксі не визначаються. Остаточне підтвердження діагнозу відбувається після проведення рентгенологічного дослідження. При рентгенографії легень на боці пневмотораксу визначається зона просвітлення, позбавлена ​​легеневого малюнка на периферії і відокремлена чіткою межею від легкого, що спався; зміщення органів середостіння у здоровий бік, а куполи діафрагми донизу. При поведінці діагностичної плевральної пункції виходить повітря, тиск у порожнині плеври коливається не більше нуля.

Лікування пневмотораксу

Перша допомога

Пневмоторакс є невідкладним станом, що вимагає негайної допомоги. Будь-яка людина має бути готова надати екстрену допомогу пацієнтові з пневмотораксом: заспокоїти, забезпечити достатній доступ кисню, негайно викликати лікаря.

При відкритому пневмотораксі перша допомога полягає у накладенні оклюзійної пов'язки, що герметично закриває дефект у стінці грудної клітки. Пов'язку, що не пропускає повітря, можна зробити з целофану або поліетилену, а також товстого ватно-марлевого шару. За наявності клапанного пневмотораксу необхідно термінове проведення плевральної пункції з метою видалення вільного газу, розправлення легені та усунення зміщення органів середостіння.

Кваліфікована допомога

Пацієнти з пневмотораксом госпіталізуються до хірургічного стаціонару (по можливості в спеціалізовані відділення пульмонології). Лікарська допомога при пневмотораксі полягає у проведенні пункції плевральної порожнини, евакуації повітря та відновлення в порожнині плеври негативного тиску.

При закритому пневмотораксі проводиться аспірація повітря через пункційну систему (довгу голку з приєднаною трубкою) в умовах малої операційної з дотриманням асептики. Плевральна пункція при пневмотораксі проводиться на стороні ушкодження у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії, по верхньому краю нижнього ребра. При тотальному пневмотораксі, щоб уникнути швидкого розправлення легкого і шокової реакції пацієнта, а також при дефектах легеневої тканини, в плевральну порожнину встановлюється дренаж з наступною пасивною аспірацією повітря Бюлау, або активною аспірацією за допомогою електровакуумного апарату.

Лікування відкритого пневмотораксу починається з його переведення в закритий шляхом ушивання дефекту та припинення надходження повітря в порожнину плеври. Надалі проводяться ті самі заходи, що і при закритому пневмотораксі. Клапанний пневмоторакс з метою зниження внутрішньоплеврального тиску спочатку перетворюють на відкритий шляхом пункції товстою голкою, потім проводять його хірургічне лікування.

p align="justify"> Важливою складовою лікування пневмотораксу є адекватне знеболювання як у період спадання легені, так і в період його розправлення. З метою профілактики рецидивів пневмотораксу проводять плевродез тальком, нітратом срібла, розчином глюкози або іншими препаратами, що склерозують, штучно викликаючи спайковий процес у плевральній порожнині. При рецидивному спонтанному пневмотораксі, викликаному бульозною емфіземою, показано хірургічне лікування (видалення повітряних кіст).

Прогноз та профілактика пневмотораксу

При неускладнених формах спонтанного пневмотораксу результат сприятливий, проте можливі часті рецидиви захворювання за наявності патології легень.

Специфічних методів профілактики пневмотораксу немає. Рекомендується проведення своєчасних лікувально-діагностичних заходів при захворюваннях легень. Пацієнтам, які перенесли пневмоторакс, рекомендується уникати фізичних навантажень, обстежуватися на ХНЗЛ та туберкульоз. Профілактика рецидивуючого пневмотораксу полягає у хірургічному видаленні джерела захворювання.

ПНЕВМОТОРАКС ШТУЧНИЙ(грецька, pneuma повітря + гречка, thorax груди, панцир) - один з методів колапсотерапії, що полягає у введенні повітря в плевральну порожнину з метою створення умов для спадання ураженої легені; застосовується при особливих показаннях для лікування хворих на деструктивні форми туберкульозу легень, іноді з діагностичною метою.

Вперше П. і. був застосований у 1882 р. італійським лікарем Форланіні (С. Forlanini). У Росії перші повідомлення про використання П. і. були зроблені А. Н. Рубелем (1912) та А. Я. Штернбергом (1921). У подальшому П. п. розроблявся Ф. А. Михайловим (1952), Ст А. Равіч-Щербо (1953) та ін.

Механізмлік. дії П. і. повністю не вивчений. У легкості, що скоротилася, спадаються еластичні стінки каверни і створюються сприятливі умови для її загоєння. Посилення даху о- та лімфообігу веде до поліпшення окисно-відновних процесів у тканинах, сприяючи дезінтоксикації організму, руйнуванню токсинів мікобактерій туберкульозу та продуктів тканинного розпаду, зниженню підвищеної чутливості організму та розвитку репаративних процесів. Таке розуміння механізму дії П. п. на відміну від колишніх поглядів про «спокій» коллабпрованного легені набуло широкого поширення.

До впровадження в практику антибактеріальних засобів П. і. вважався найефективнішим методом лікування туберкульозу легень.

Показаннядо накладення П. і. хворим на туберкульоз в умовах ефективного застосування сучасних протитуберкульозних засобів (див.) значно звузилися. Однак поєднане лікування методами хіміотерапії та П. і. продовжує застосовуватися у випадках, коли неможливо провести адекватну тривалу хіміотерапію через особливості роботи хворого, його особистісних якостей, при непереносимості протитуберкульозних засобів, а також при вагітності, цукровому діабеті і т. д. Найбільш ефективний П. і. при нещодавно виник туберкульозному процесі; при осередковому та інфільтративному туберкульозі легень у фазі розпаду, кавернозному туберкульозі з еластичною каверною, рідше при обмеженому дисемінованому (переважно односторонньому) процесі у фазі розпаду. П. в. може бути накладений за терміновими показаннями при легеневій кровотечі.

З діагностичною метою П. і. застосовується при рентгенол, дослідженні виявлення або уточнення локалізації різних патол. утворень у грудній порожнині: гангліоневроми в задньому середостінні, сторонніх тіл (у легеневій тканині або грудній стінці), перед оперативним втручанням щодо туберкульоми для уточнення стану плевральної порожнини (наявність спайок чи облітерації).

У разі облітерації плевральної порожнини пневмоторакс (екстраплевральний пневмоторакс) або заповнення порожнини олією (див. Олеоторакс) застосовують після різних оперативних втручань, у т. ч. екстраплеврального пневмолізу (див.).

Протипоказаннямидо П. в. є хрон, поширений фіброзно-кавернозний туберкульоз, пневмосклероз, емфізема легень, виражені явища легенево-серцевої недостатності, сильна задишка, безперервний кашель, крайове розташування деструктивного процесу, масивні плевральні нашарування після перенесеного екс.

Методика

П. в. рекомендується накладати після курсу антибактеріальної терапії тривалістю від 2 до 4 міс., яка знімає туберкульозну інтоксикацію, сприяє розсмоктуванні інфільтративних свіжих осередкових змін у легенях. Застосований за показом на тлі антибактеріальної терапії П. і. підвищує ефективність лікування, а також стійкість лікування з мінімальними залишковими змінами, не викликаючи істотних відхилень у функціональному стані організму, зокрема зовнішнього дихання, серцево-судинної системи.

Для накладання П. і. використовують спеціальні апарати, що подають повітря у плевральну порожнину. Відомі раніше апарат системи Качкачева, що широко використовувалися, і апарат для накладання П. п., що випускається Ленінградським виробничим об'єднанням «Червоногвардієць» (рис. 1). Дані апарати працюють за принципом сполучених судин. Апарат для пневмотораксу забезпечений U-подібним рідинним манометром, що є контролюючим елементом, двома сполученими балонами, до половини наповненими рідиною (2,5% розчином карболової кислоти), і голкою для введення повітря в плевральну порожнину.

При накладення П. і. хворого укладають на здоровий бік, під який підкладений пружний валик, рука, зігнута в ліктьовому суглобі, піднята або закинута за голову. Місце проколу грудної стінки вибирають індивідуально; найчастіше його виробляють у пахвовій області, у четвертому - п'ятому міжребер'ї по верхньому краю ребра, використовуючи стерильну платинову або сталеву голку. Голкою швидко проходять шкіру і підшкірну клітковину і повільніше парієтальну плевру (при цьому з'являється відчуття проходження через перешкоду), а потім голка ніби провалюється у вільний простір (рис. 2).

У момент проникнення голки до плевральної порожнини на манометрі з'являються виражені коливання негативного тиску, після чого можна приступати до введення повітря в плевральну порожнину. Відсутність коливань на манометрі вказує на те, що голка або не пройшла парієтальну плевру, або знаходиться в легкому або закупорилася. В цьому випадку повітря вводити не можна. При появі з просвіту голки крові голку потрібно негайно витягти, щоб уникнути розвитку повітряної емболії. Якщо коливання на манометрі навколо нуля невеликі, повітря також вводити не можна, тому що голка знаходиться в просвіті бронха.

При введенні повітря один з балонів апарату піднімають на велику висоту, при цьому рідина надходить з нього в балон, розташований нижче, витісняє повітря, що знаходиться там, який під невеликим тиском через голку нагнітається в плевральну порожнину. Вперше вводять 200-300 см 3 повітря.

Лікування методом П. і. може бути поділено на три періоди: формування газового міхура та створення колапсу легені; збереження П. і. шляхом періодичних вдування повітря; припинення П. і. та розправлення легені.

У період формування газового міхура для створення оптимального колапсу легені додатково вдують повітря спочатку через день по 200-300 см 3 (2-3 рази), потім два рази на тиждень по 300-400 см 3 протягом 1-2 тижнів. Поступово проміжки між вдуваннями подовжують до 5-7 днів, а кількість повітря, що вводиться, збільшують до 400- 500 см 3 в залежності від тиску в плевральній порожнині, яке повинно бути негативним і оптимальним у кожному конкретному випадку.

Загалом для створення оптимального П. і. потрібен 1 міс. (Рис. 3, а). Формування газового міхура та створення колапсу легені проводиться під щотижневим рентгенолом, контролем; цей період завершується оцінкою ефективності П. і. за даними клініко-рентгенологічного та лаб. дослідження. П. в. є ефективним у тому випадку, якщо вдається відрегулювати оптимальний газовий міхур, створити колапс легені, що забезпечує спадання порожнини деструкції, припинення бактеро-виділення та ліквідацію клин, проявів туберкульозу.

Перешкоджати терапевтичному ефекту П. і. можуть, насамперед, плевральні зрощення, які дозволяють спадатися каверні, розташованої у зоні плевральних зрощень (рис. 3. б). У таких випадках виробляють торакоскопію (див.) та внутрішньоплевральне перепалювання спайок (див. Торакокаустика). Якщо зрощення масивні, то вдається створити лише частковий (селективний) П. і., який може бути ефективним (селективно-позитивним), якщо осередок деструкції закривається (рис. 3, f?). Якщо патол, зміни розташовуються в ділянці легені, яка не вдається кола-бувати (селективно-негативний П. п.), лік. ефект не досягається і П. і. має бути припинено (рис. 3, г). Іноді спадання каверни не відбувається навіть за повної! колапс легені, напр, у тих випадках, коли розвивається ригідність її стінок за рахунок фіброзу. За відсутності лік. ефекту П. і. припиняють та застосовують інші методи лікування.

У період збереження П. і. для утримання легені у стані колапсу періодично виробляють піддування повітря в плевральну порожнину. Найчастіше вдування роблять 1 раз на тиждень; іноді, при уповільненому розсмоктуванні повітря, рідше – 1 раз на 10-14 днів. Період збереження П. п. – 1,5-2 роки. При поєднанні П. і. з леченгсем протитуберкульозними засобами тривалість цього періоду скорочується до 6 міс. Щоб уникнути розвитку так зв. ригідності легені не слід підтримувати П. і. понад 2 роки.

У період припинення П. і. зменшують кількість повітря, що вводиться в плевральну порожнину, збільшують інтервали між введеннями. Якщо в результаті потовщення вісцеральної плеври розвинулася ригідність легені, то легеня, незважаючи на розсмоктування повітря, не розправляється, про що свідчить високий негативний тиск у плевральній порожнині, або він розправляється дуже повільно. З появою перших ознак ригідності легені П. і. рекомендується припиняти. Тривалість періоду припинення П. в. залежить від еластичності легені. При еластичності, що збереглася, легеня розправляється протягом 1-2 міс., у разі розвиненої ригідності легені терміни його розправлення збільшуються до 3-6 міс. и більше. Двосторонній П. і., а також поєднання П. і. і пневмоперитонеуму застосовуються в поодиноких випадках.

Поєднане лікування протитуберкульозними засобами та П. і. ефективно, за даними А. Е. Рабу хіна (1960) у 94,5% хворих, за даними М. А. Клебанова (1961) у 93,2 %, за даними Л. С. Картозія (1965) у 90,2 -94,7%. Визначити ефективність П. в. у 70-80 рр. не представляється можливим через рідкісне застосування цього методу.

Ускладнення

Ускладнення під час проведення П. і. можуть бути пов'язані з похибками в техніці проколу, вдування та інших причин. Найгрізнішим ускладненням є повітряна емболія, що виникає при пораненні голкою легені та попаданні повітря в кровоносну судину. Повітряна емболія (див.) проявляється блідістю, судомами, втратою свідомості. Хворого в цьому випадку потрібно укласти в положення Тренделенбурга (див. Тренделенбурга положення), ввести кофеїн, при розладах дихання-лобелії, цититон, сульфокамфокаїн, провести штучне дихання, інгаляцію кисню та інші реанімаційні заходи (див. Реанімація). Щоб уникнути цього ускладнення П. і. слід накладати тільки при виражених коливаннях негативного тиску в плевральній порожнині, що виявляються на манометрі.

При підвищеній больовій чутливості, що виявляється різкими больовими відчуттями в місці проколу, або прп травматично проведеної маніпуляції може виникнути плевропульмональний шок, що супроводжується непритомністю. У цих випадках хворому вводиться кофеїн або кордіамін, при болях, що продовжуються, - анальгін та інші знеболювальні засоби.

При проколі голкою вісцеральної плеври та пораненні легені виникає травматичний (укол очний) пневмоторакс; частіше таке ускладнення можливе при первинному накладенні П. п.; при цьому ще до введення повітря розвивається спад легкого або при введенні невеликих кількостей повітря (50-150-200 см 3) виникає неадекватно великий колапс легені. Якщо травматичний пневмоторакс розвивається при повторних вдування повітря, у хворого виникають задишка, тахікардія, болі в боці, кровохаркання; іноді травматичний пневмоторакс протікає без суб'єктивних відчуттів і проявляється лише за рентгеноскопії неадекватним колапсом легені. Спеціального лікування при цьому ускладнення не потрібне; призначається спокій на 2-4 дні, симптоматичні засоби.

Іноді П. і. ускладнюється спонтанним пневмотораксом (див.), що виникає в результаті розриву тонкого плеврального зрощення, бульозно зміненої ділянки легені, розташованої субплеврально. Клінрші прояви такі ж, як і при травматичному пневмотораксі. Подальші вдування у разі припиняють.

У період формування газового міхура повітря може потрапити пара-медиастинально. Клінічно у таких хворих відзначаються біль у серці, відчуття тяжкості за грудиною, тахікардія; діагноз ставиться при рентгенолі, дослідженні. Ці явища поступово усуваються; лише зрідка ускладнення має стійкий характер.

На будь-якому етапі П. і. при наявності плевральних спайок, каверні, що не спалася, бактеріо-виділенні, що триває, може розвинутися пневмоплеврит, проте частіше він розвивається в перші місяці після початку лікування; можливі і пізні пневмоплеврити. Пневмоплеврит є проявом активності туберкульозу. Джерелом його можуть бути суб-плевральпо розташовані вогнища, туберкульозне ураження плеври. Ексудат при цьому буває серозним чи гнійним. При виникненні пневмоплевриту П. п. припиняють, ексудат повторно аспірують, домагаючись активного розправлення легені та облітерації плевральної порожнини.

При сумісному застосуванні протитуберкульозних засобів та П. і. частота пневмоплевритів значно знизилася, за даними А. Г. Хоменка (1958) - до 11%, Л. А. Винника (1960) - до 6,6%, Л. С. Картозія (1965) - до 11,3%.

Хворі, що лікувалися у минулому П. п., перебувають під диспансерним наглядом. У деяких хворих, що тривало лікувалися П. і. або перенесли пневмоплеврит, залишаються плевральні спайки, відзначаються обмеження рухливості діафрагми, залишкові зміни у вигляді вогнищ фіброзу легеневої тканини, що нерідко призводять до хрону, порушень функції дихання.

Бібліографія: Pабухін А. Е. Хіміотерапія хворих на туберкульоз, с. 300, М., 1970; Равіч-Щербо В. А. Туберкульоз легень у дорослих, с. 131, М., 1953; Рубель А, Н. Штучний пневмоторакс при лікуванні туберкульозу легень, Спб., 1912; Харчева До. А. Колапсотерапія в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень, Л., 1972; D u m а г e S t F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; F o г 1 a n i n i С. Primi tentativi di pneu-motorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, p. 381, 401, 1894.

A. Г. Хоменка; B. І. Белькевич (техн.).

Пневмоторакс штучний - це метод лікування хворих на туберкульоз легень, що полягає у введенні повітря в плевральну порожнину і що передбачає створення повітряного прошарку (газового міхура) між листками плеври на тривалий період часу.

В результаті штучного пневмотораксу зменшується еластична напруга легеневої тканини, змінюється лімфо- та кровообіг у легкому, створюються сприятливі умови для загоєння туберкульозу, зокрема відбувається спад каверн.

Штучний пневмоторакс застосовують при інфільтративному та осередковому туберкульозі легень у фазі розпаду, кавернозному туберкульозі легень, а також у разі відсутності ефекту після проведеної протягом 4-6 місяців. антибактеріальної терапії. Іноді штучний пневмоторакс використовують також для надання невідкладної допомоги з метою зупинки легеневої кровотечі.

Введення повітря в порожнину плеври (піддування) здійснюють спеціальними апаратами, в яких використаний принцип судин, що сполучаються. Апарат складається із двох прозорих градуйованих балонів. Манометр представлений U-подібною трубкою заповненою підфарбованою водою (для контрастності). За характером коливання рідини в манометрі судять про знаходження голки у плевральній порожнині (рис. 1).

Мал. 1. Накладення штучного пневмотораксу (схема). Кінець голки знаходиться в порожнині плеври. Манометр показує негативний тиск у плевральній порожнині: 1 - ; 2 – легке; 3 – діафрагма; 4 – манометр. Мал. 2. Правосторонній штучний пневмоторакс. Падіння (1) перешкоджають плевральні (2).

Для пневмотораксного кабінету приділяється світле, тепле приміщення. У кабінеті знаходиться або тверда кушетка. Введення повітря в плевру проводиться у положенні хворого, лежачи на здоровому боці. Під голову хворого кладуть пласку подушку, під бік валика; рука з хворого боку укладається на голову, що разом із валиком забезпечує максимальне розширення міжреберних проміжків. В аптечній шафі кабінету зберігаються з голками, стерильний матеріал, ампули з кофеїном, кордіаміном, 1% розчином новокаїну, 2% розчином.

Для проколу застосовуються голки калібру 2 або 3, краще платинові, що стерилізуються прожарюванням. Пневмотораксний апарат стерилізується не рідше одного разу на місяць, про що робиться запис у паспорті. Металеві та скляні частини апарату (крани, канюлі), гумові трубки стерилізуються кип'ятінням або в автоклаві. Чистота повітря, що вдується, забезпечується ватними фільтрами, які змінюються кожні 15 днів. Знімний фільтр перед голкою змінюється щодня. Перед проколом шкіру хворого обробляють спиртом чи йодом. При первинному накладенні штучного пневмотораксу вводять 200-300 мл повітря. Після введення в плевральну порожнину кожні 50-100 мл повітря тиск контролюють манометром. Після вилучення голки місце проколу обробляють йодом. У перший день піддування хворий перебуває на постільному режимі та потребує спостереження персоналу. Ефект первинного накладання контролюють рентгенологічно. Принаймні формування газового міхура режим хворого розширюється. Основна частина курсу зазвичай проводиться амбулаторно при частоті піддування 1 раз на 7-10 днів. Тривалість лікування штучним пневмотораксом становить 1,5 роки. Припинення пневмотораксу рекомендується проводити в умовах стаціонару або.

Іноді не вдається створити ефективний через наявність плевральних спайок (рис. 2). Ліквідувати спайки не завжди можна навіть методом внутрішньоплеврального їх руйнування (перепалювання спайок термокаутером). У цих випадках припиняють штучний пневмоторакс та застосовують інші методи хірургічного лікування туберкульозу.

Пневмоторакс штучний - один із методів колапсотерапії, що полягає у введенні повітря в плевральну порожнину. Застосовується для лікування туберкульозу легень (переважно при свіжих деструктивних формах).

Клінічний штучний пневмоторакс запропонований Форланіні (С. Forlanini, 1882).

Незважаючи на успішне застосування в даний час антибактеріальної хіміотерапії, штучний пневмоторакс все ж таки залишається на озброєнні клініки, хоча показання для лікування змінилися (див. нижче). Застосовують як односторонній, і двосторонній штучний пневмоторакс.

Після штучного утворення внутрішньоплеврального повітряного міхура зі збереженням негативного тиску в плевральній порожнині відбувається поступове спадання легені внаслідок вибіркової еластичності (рис. 1) та скоротливості, властивої легені (Ф. А. Михайлов). Насамперед спадаються уражені ділянки легені; здорові сегменти, що зберегли еластичність, залишаються в умовах негативного внутрішньоплеврального тиску порівняно розправленими, повітряними. Однак легке при штучному пневмотораксі піддається відносної іммобілізації, зменшуються об'ємні респіраторні коливання легені, тобто орган поставлений в умови відносного функціонального спокою. Виборчому спаду легені супроводжує лімфостаз. Внаслідок цього обмежується розсіювання мікобактерій туберкульозу та стимулюється розвиток сполучної тканини. Таким чином, посилюються репаративні процеси, і в ділянках ураження ексудативні зміни розсмоктуються і поступаються місцем фіброзним. При цьому спостерігається поступове спадання та загоєння каверн. Виникають рубцеві зміни як у вогнищах ураження, так і в колобованій перифокальній зоні.

Мал. 1. Деякі варіанти розташування газового міхура: 1 – рівномірне; г – частковий пневмоторакс; 3 - частковий пневмоторакс з важкими зрощеннями (що підлягає виправленню); 4 – негативно селективний пневмоторакс; 5 – позитивно селективний пневмоторакс з ателектазом.

У доантибактеріальний період досягнення повного клінічного ефекту лікувального штучного пневмотораксу вимагало 2-3 років і більше. В даний час, коли лікування штучним пневмотораксом поєднується з хіміотерапією, цей термін скоротився до 15-2 років. Крім того, ускладнення штучного пневмотораксу пневмоплевритом зустрічаються рідше.

Методика та техніка. Апарат для штучного пневмотораксу складається з двох сполучених і переміщуються один по відношенню до іншого судин, один з яких наповнений повітрям для введення в щілину плевральну. Газ вводять через платинову голку під контролем манометра водяного, включеного в конструкцію апарату (рис. 2).

Мал. 2. Апарат для накладання штучного пневмотораксу заводу «Червоногвардієць»: 1 та 6 – балонотримачі; 2 та 7 - металеві стійки; 3 - гумова трубка, що з'єднує балони; 4 – гумова трубка з канюлею; 5 - дерев'яна основа; 8 – U-подібний манометр зі шкалою; 9 – розподільний кран; 10 – панель.

Первинне накладання штучного пневмотораксу виробляють за умов, відповідних операційної обстановці. Хворого укладають на здоровий бік і вибирають операційне поле з урахуванням локалізації ураження (по можливості поза ним). Прокол грудної стінки виробляють у відповідному міжребер'ї, частіше в IV або V, між пахвовими лініями. При впровадженні кінчика голки в плевральну щілину на манометрі виникають виражені коливання, що відображають коливання внутрішньоплеврального негативного тиску, що дозволяють повільно вводити газ спочатку під впливом легені (рис. 3). При первинному накладенні штучного пневмотораксу вводять 200-300 мл газу. Після введення кожні 50 або 100 мл газу тиск контролюють манометром. Ефект первинного накладання контролюють рентгенологічно. Другого дня введення газу повторюють. Потім піддування роблять через день, через 2-3 дні і, нарешті, через 10 днів і більше під рентгенологічним контролем темпу та якості спадання легені та з урахуванням показань манометра. Оптимальний (терапевтично ефективний) розмір газової бульбашки підтримують протягом 1-2 років.

Показання та протипоказаннядо накладення штучного пневмотораксу видозмінилися, оскільки значна кількість хворих виліковується нині з допомогою хіміотерапії за умов відповідного гігієно-дієтичного режиму.

Тим не менш, лікувальний пневмоторакс показаний і ефективний при деяких свіжих процесах інфільтративного характеру з розпадом, що рентгенологічно визначається або бактеріологічно підтвердженим (мікобактерії туберкульозу в мокротинні); при обмежених дисемінаціях з інфільтративними нашаруваннями та розпадом; при виражених кавернозних ураженнях без значного фіброзу та участі плеври (рис. 4), а також у порядку невідкладної допомоги при легеневих кровохарканнях та кровотечах, коли встановлено їхнє джерело.

Протипоказання: поширені фіброзно-кавернозні та циротичні ураження легень, особливо при явищах легенево-серцевої недостатності; безпосередньо підплевральне розташування каверни; генералізовані форми туберкульозу з ураженням інших органів (кишковик, нирки тощо); явища кахексії

Лікування туберкульозу легень зазвичай починають з антибактеріальної терапії, і лише якщо протягом 4-6 місяців. немає позитивних результатів, слід вдатися до штучного пневмоторакс, продовжуючи при цьому хіміотерапію препаратами, до яких збережено чутливість мікобактерій туберкульозу (Д. Д. Асєєв).

Виправлення штучного пневмотораксу при недостатньому спаді ураженої легені внаслідок плевральних зрощень проводиться методом плевроскопії та перепалювання спайок по Якобеусу; у випадках, коли ці зрощення є перешкодою для спаду легені, слід своєчасно вдатися до операції.

Ускладнення. Найбільш частим ускладненням є пневмоплеврит, що виникає, як правило, у перші місяці після накладання штучного пневмотораксу. Інші ускладнення штучного пневмотораксу - травматичний пневмоторакс внаслідок проколу легені, підшкірна та медіастинальна емфізема, повітряна емболія, порушення колапсу та подальше недостатнє розправлення легені. також Колапсотерапія, Туберкульоз легень, лікування.

Мал. 3. Накладення штучного пневмотораксу (схематично). Манометр показує негативний тиск у плевральній порожнині; видно становище голки. На нижньому малюнку – будова грудної стінки (подовжній розріз); 1 – шкіра; 2 – міжреберні м'язи; 3 - периплевральний простір; 4 - парієтальна плевра; 5 – вісцеральна плевра; 6 - підшкірна клітковина.
Мал. 4. Ефективний правосторонній штучний пневмоторакс: 1 – рентгенограма до накладання штучного пневмотораксу (каверна в підключичній зоні); 2 – томограма каверни того ж хворого до накладання штучного пневмотораксу; 3 - рентгенограма після накладання штучного пневмотораксу (каверна не визначається); 4 – томограма того ж хворого після накладання штучного пневмотораксу.