Сучасні тенденції у періопераційній інфузійній терапії. Інфузійна терапія у хірургії. Сучасні синтетичні колоїдні плазмозамінні розчини в інтенсивній терапії гострої крововтрати Інфузійна терапія в абдомінальній хірургії

У хворих, які надходять на лікування до хірургічного стаціонару, досить часто спостерігаються порушення водно-електролітного балансу (ВЕБ). Причиною цих порушень є як хірургічна патологія (наприклад, перитоніт, кишкова непрохідність, пилоро-дуоденальний стеноз), так і наявна у пацієнта супутня патологія (декомпенсований цукровий діабет, серцева недостатність і т.д.).

Передопераційна інфузійна терапія

Обсяги та завдання передопераційної інфузійної підготовки залежать від багатьох факторів і часто значно відрізняються під час підготовки до планової та ургентної операції.

Планові оперативні втручання

При підготовці пацієнтів до планового оперативного лікування необхідно насамперед компенсувати наявні порушення гемоконцентраційних показників. Так, у більшості клінічних ситуацій рекомендується, щоб перед плановою операцією рівень гемоглобіну знаходився в межах від 90-100 г/л і вище, рівень гематокриту не був нижчим за 34-36 %, а рівень альбуміну становив не менше 35 г/л.

Підтримка таких показників створює оптимальні умови для загоєння післяопераційних ран, а також запобігає розвитку небезпечної анемії внаслідок можливого розвитку інтраопераційної крововтрати.

Під час підготовки до планової операції можливі три варіанти алгоритму проведення інфузійної терапії:

хворі не потребують інфузійної терапії. Це стосується пацієнтів, які не мають суттєвих порушень здоров'я, які мають невеликі за тривалістю та травматичністю оперативні втручання. Як правило, у таких пацієнтів немає дегідратації та порушень ВЕБ, а після операції вони швидко починають приймати рідину та воду, таким чином, порушення ВЕБ у них не розвиваються, а отже, і проведення інфузійної терапії у періодіпераційному періоді у них не потрібно;

у хворих є хронічні порушення водно-електролітного обміну, які потребують відповідної корекції. Найчастіше це порушення, пов'язані з дефіцитом одного чи кількох іонів. Наприклад, при пилоро-дуоденальному стенозі формується гіпокаліємічний гіпохлоремічний алкалоз, який вимагає чіткого визначення дефіциту калію та хлору та його відповідної корекції;

у хворих перед планової операцією розвиваються гострі порушення ВЕБ чи процесі обстеження вперше виявляють нове супутнє захворювання, у якому можливі небезпечні порушення ВЕБ. Прикладом таких порушень може бути виявлений цукровий діабет.

Екстрені оперативні втручання

Найчастіше такі втручання роблять із приводу невідкладних операцій на органах черевної порожнини. Інфузійна терапія у цих ситуаціях має бути спрямована на підтримку адекватної гемодинаміки, переднавантаження та серцевого викиду.

Слід пам'ятати, що у хворих на «гострий живот» передопераційна підготовка значно знижує ризик розвитку ускладнень і летальність. А недоліки інфузійної терапії можуть не мати істотного впливу протягом операції, але обов'язково виявляться повною мірою після неї.

Наслідками поганої передопераційної підготовки є ушкодження нирок, легень та печінки, яких цілком можна було б уникнути.

Загальновизнаними під час передопераційної підготовки хворих з невідкладними захворюваннями черевної порожнини є такі дії:

катетеризація двох вен (однієї, бажано, центральної);
катетеризація сечового міхура;
постановка назогастрального зонда;
інфузійна терапія кристалоїдними та колоїдними розчинами об'ємом не менше 1,5 л.

Однак постає питання: чи всім хворим із явищами «гострого живота» ми проводитимемо інфузійну терапію обсягом 1,5 літра? Наприклад, до стаціонару з підозрою на гострий апендицит надходить молодий пацієнт 19 років без супутньої патології та з давністю захворювання 2-3 години. Безумовно, такому пацієнту немає необхідності проводити інфузійну терапію обсягом 1,5 літра. А кому ж тоді показано проведення такої терапії?

Показання до інфузійної терапіїперед екстреними операціями на органах черевної порожнини (Парк Г., Роу П., 2005).

Перитоніт > 24 години або Перитоніт< 24 часов и любые 3 критерия из списка:

Вік > 65 років
Частота серцевих скорочень > 100 або< 30 в 1 мин
Частота дихальних рухів< 10 или >30 за 1 хв
Діурез< 20 мл/ч в течение >2 год
Систолічний артеріальний тиск< 100 мм рт.ст.
SpO2< 90 % при дыхании атмосферным воздухом
РаO2< 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
«Мармуровість» та похолодання кінцівок
Hb< 100 г/л
Дефіцит основ менше ніж -5 ммоль/л
Протромбіновий час більше 25 с
Лейкоцитоз менше 2,0 109/л
Температура тіла< 36,5 или более 38,5 °С
Калій плазми< 3 или >5 ммоль/л

Програма інфузійної передопераційної підготовки хворого до екстреного оперативного лікування може включати:

розчин Рінгера – 400 мл;
поліелектролітний розчин на основі 0,9% розчину NaCl – 500 мл;
Реосорбілакт – 200-400 мл;
Гекотон (Гекодез) або Волютенз - 400-500 мл;
розчини для профілактики хірургічної інфекції (інфузійні антибіотики) – 200 мл.

Усього: 1500 мл.

Подана програма інфузійної терапії, безумовно, не є догмою. Проте вона ілюструє основні засади побудови інфузійної терапії у передопераційному періоді. Зокрема, слід зазначити, що розпочинати інфузійну підготовку пацієнта до операції слід з введення кристалоїдів.

За жодних обставин не можна починати інфузійну терапію з введення колоїдів! Ніколи! Спочатку необхідно провести регідратацію («гідра» – вода). Якщо у хворого є дефіцит води – насамперед йому треба дати воду, тобто. розчини кристалоїдів. Якщо почати інфузію з колоїдів, то у пацієнта з великою ймовірністю розвинуться побічні ефекти. Тобто в післяопераційному періоді слід очікувати появи симптомів гострої ниркової недостатності та різноманітних порушень зсідання крові.

Для більш ефективного залучення рідини з інтерстиціального простору доцільно ввести програму інфузійної терапії Реосорбілакт. У цьому випадку реалізується концепція малооб'ємної інфузійної терапії, про яку йтиметься трохи нижче.

А як же колоїди? Для сучасної інфузійної терапії характерний такий підхід: якщо програма інфузійної підтримки розрахована на введення більше 1 л розчинів, у її складі має бути колоїдний компонент. Ідеальне співвідношення кристалоїдів та колоїдів складає 3: 1. Таким чином, на кожні 1-1,5 л кристалоїдів необхідно переливати 400 або 500 мл колоїдів, залежно від клінічної ситуації.

Виходячи з цих міркувань, ми пропонуємо включати в програму інфузійної терапії розчини гідроксиетилкрохмалів (ГЕК) (Гекотон або Гекодез) та/або розчин желатину (Волютенз). Більш детальна інформація про ці розчини буде представлена нижче.

Цільові орієнтири інфузійної терапії. Проводячи підготовку хворого до екстреного оперативного втручання, корисно мати конкретні орієнтири, коли ми можемо сказати: «Так, ми правильно провели інфузійну терапію, і хворий готовий до операції».

Потепління кінцівок
Частота серцевих скорочень< 120 в 1 мин
Нормокаліємія та нормомагніємія
РаO2> 75 мм рт.ст. при диханні атмосферним повітрям
Систолічний артеріальний тиск ± 10 % від норми
Діурез > 1 мл/кг/год
Гемоглобін > 90 г/л
Лактат< 2 ммоль/л или дефицит оснований >-5 ммоль/л

Як тільки закінчено інфузійну терапію, слід негайно розпочати оперативне втручання.

Інтраопераційна інфузійна терапія

Основними завданнями інтраопераційної інфузійної терапії є:

усунення дефіциту рідини, що розвинувся до операції;
поповнення фізіологічних потреб у рідині;
відшкодування патологічних втрат рідини, що виникають в ході операції.

Навіть якщо хворий має планова операція, у нього на момент її початку виникає деякий дефіцит рідини. Пов'язано це з традиційним правилом не приймати внутрішньо за 4-6 годин до операції. Крім того, для підготовки кишечника часто призначають проносні препарати чи клізми.

Ці заходи призводять до втрат рідини та електролітів, які доцільно відшкодовувати збалансованими кристалоїдними розчинами, наприклад, розчином Хартмана в дозі 1,5 мл/кг/год.

Слід також враховувати, що хірургічна травма призводить до втрат рідини у тканині та до секвестрації. Цей дефіцит проявляється зменшенням обсягу рідини в інтерстиціальному та внутрішньосудинному просторі.

Мінімальна хірургічна травма (наприклад, грижосічення) – 3-4 мл/кг/год.
Середньоважка хірургічна травма (наприклад, холецистектомія) – 5-6 мл/кг/год.
Тяжка хірургічна травма (наприклад, резекція кишки) – 7-8 мл/кг/год

Зазначені потреби можна задовольнити, дотримуючись наступного режиму інфузійної терапії. Протягом першої години вводять один літр електролітного збалансованого розчину. Після цього інфузію проводять зі швидкістю 300 мл/год, збільшуючи до 600 мл/год при тяжкій хірургічній травмі. Метою є підтримка діурезу >0,5 мл/кг/год.

Особливі складнощі виникають при потужних кровотечах під час оперативного втручання. Цій проблемі ми присвятили наступні сторінки.

Інфузійно-трансфузійна терапія масивної операційної крововтрати

Масивна операційна крововтрата (МОК), що супроводжує великі хірургічні втручання, являє собою специфічний критичний стан, в патогенезі якого домінують важка персистуюча гіповолемія, анемія і загрозлива коагулопатія в поєднанні з потужним шокогенним симпатоадреналовим стресом.

З одного боку, така крововтрата відбувається під час хірургічного втручання, яке проходить під наркозом, при постійному контролі кваліфікованого анестезіолога та постійному апаратному моніторуванні основних життєвих функцій.

Очевидно, що масивна операційна крововтрата повинна переноситися хворим краще, ніж втрата навіть меншого об'єму крові поза операційною. Однак, з іншого боку, так буває лише при правильному побудові всього комплексу анестезіологічного забезпечення, в якому правильна та раціональна інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ) відіграє ключову роль.

Крововтрата – неминучий супутник хірургічної операції. При належній кваліфікації хірурга вона найчастіше пов'язана з широкістю та складністю втручання. Часто доводиться брати до уваги як необхідність видалення уражених органів у межах здорових тканин, а й патологічний ангіогенез, здатний призвести до вираженої васкуляризації зони операції. Обидва ці фактори можуть сильно впливати на об'єм крововтрати.

З іншого боку, застосування сучасних хірургічних інструментів з гемостатичними властивостями (наприклад, ультразвукові, лазерні скальпелі тощо), кровоспинних губок та пов'язок здатне значно знизити об'єм крововтрати. Проте ряд операцій (особливо великих і нестандартних) супроводжується потужною крововтратою, що вимагає проведення активної ІТТ.

Традиційно під масивною крововтратою розуміють втрату одного ОЦК протягом 24 годин, враховуючи, що обсяг циркулюючої крові (ОЦК) становить близько 7% від ідеальної маси тіла у дорослих та 8-9% у дітей. Альтернативні визначення включають також: втрату 50% ОЦК протягом трьох годин або втрату 150 мл на хвилину протягом 20 хвилин.

На думку Є.С. Горобця (2011), для аналізу ситуації та правильної побудови ІТТ найбільш зручний другий із названих критеріїв (втрата 50 % ОЦК протягом трьох годин), оскільки він дозволяє користуватися прийнятим алгоритмом лікувальних заходів.

Слід зазначити, що результат масивної крововтрати впливає толерантність до неї в конкретного пацієнта. Толерантність до втрати крові включає цілий комплекс обставин і умов, таких як вік, стать, вихідні резерви вітальних функцій пацієнта, вихідна киснева функція крові і стан системи згортання, температура тіла хворого, вид анестезії і вихідна премедикація, на тлі якої проходить операція.

Безумовно, має значення тяжкість та тривалість хірургічного втручання. Швидка втрата того самого об'єму крові внаслідок поранення великої судини під час операції (за умови правильних дій хірурга та анестезіолога) зазвичай переноситься легше, ніж тривала кровотеча, у процесі виконання тривалого травматичного втручання.

В основі ефективної ІТТ масивної крововтрати в операційній лежать:

підтримання достатнього переднавантаження серця шляхом інтенсивної внутрішньовенної інфузії;
поетапне маніпулювання складом інфузії з орієнтуванням на обсяг як уже втраченої, так і очікуваної втрати крові з урахуванням показників гемокоагулограми;
своєчасне використання кардіовазотоніків (ефедрин, мезатон, норадреналін, допамін) для підтримки пост- та переднавантаження у випадках можливої або кризи, що розвивається, гемодинаміки та гіповолемічного шоку;
профілактика та лікування розладів системи гемостазу.

Обговорюючи проблему лікування МОК, не можна забувати, що кровотеча відбувається у хворої людини, тобто. страждає тими чи іншими розладами, які виникають на тлі як основного захворювання, так і супутніх патологій, що створюють преморбідний фон кровотечі, що розвивається.

Крім того, хворого оперують в умовах анестезії (нерідко комбінованої, багатокомпонентної), що також відбивається на його стані, що передує крововтраті, головним чином на гемодинаміці та компенсаторних реакціях.

Оцінка крововтрати. Найчастіше можлива лише приблизна оцінка обсягу крововтрати. Більш-менш вона точна, якщо більша частина крові, що вилилася, потрапляє в відсмоктування. Допомагає зважування серветок, просочених кров'ю.

Спроби розраховувати крововтрату за рівнем гематокриту, всіляким таблицям та приладам як спокусливі, так і неточні. І найголовніше, довіра до подібних методів оцінки призводить до гіпо- та гіпердіагностики масштабів крововтрати та до серйозних помилок у тактиці надання допомоги.

В інтенсивній терапії МОК велику роль відіграє етапність ІТТ – перехід від інфузії кристалоїдів та синтетичних колоїдів до своєчасного та обґрунтованого переливання компонентів крові (свіжозаморожена плазма (СЗП), еритроцитарна маса та донорські тромбоцити).

Принцип етапності ІТТ при кровотечі, що триває, дозволяє анестезіологу управляти безперервним внутрішньовенним вливанням, підтримуючи необхідний ОЦК і не створюючи надмірну гемодилюцію з втратою мінімально прийнятного коагуляційного потенціалу і кисневотранспортної функції крові.

Окремо слід зупинитися на невідкладній ІТТ гострої МОК із швидкою втратою великої кількості крові. У цих ситуаціях перед лікарем, який проводить інфузійно-трансфузійну терапію, стоїть основне завдання – максимально швидко та ефективно заповнити судинне русло. Звісно, виникає питання: який із препаратів найбільше відповідає цим вимогам – потужно, швидко та безпечно заповнити ОЦК та утримати параметри гемодинаміки?

Для лікування тяжкого шоку ще 1944 року було запропоновано використання гіпертонічних розчинів NaCl. I. Velasco в 1980 оприлюднив експериментальні дані про пожвавлення собак, у яких був змодельований важкий геморагічний шок. Дослідження показали, що навіть за наявності крововтрати, що дорівнює 50% ОЦК, інфузії 4 мл/кг 7,5% натрію хлориду достатньо для відновлення серцевого викиду та регіонарного кровотоку.

В цей же час були опубліковані матеріали дослідження 12 хворих з гіповолемічним шоком, яким на тлі загальноприйнятого лікування внутрішньовенно вводили від 100 до 400 мл 7,5% розчину хлориду натрію болюсами по 50 мл. У у відповідь запровадження відзначалося підвищення артеріального тиску, відновлення свідомості і виділення сечі, тобто. спостерігалися ознаки оборотності шоку.

Ці роботи послужили поштовхом до подальших досліджень та виникнення поняття малооб'ємних пожвавлень (small-volume resuscitation) як одного з методів екстреної терапії різних стадій шоку та термінальних станів.

Ця терапія, заснована на швидкій інфузії малого об'єму (4 мл/кг) 7,2-7,5% хлориду натрію, пов'язана з швидкою мобілізацією ендогенної рідини в судинне русло з інтерстицію і внутрішньоклітинного простору по осмотичному градієнту. 250 мл такого розчину має такий самий волемічний ефект, як і 1 л 5% розчину альбуміну.

Але гемодинамічний ефект гіпертонічних розчинів дуже нетривалий, що пов'язано зі швидким вирівнюванням осмотичного градієнта між позаклітинним та внутрішньоклітинним секторами.

Для збереження досягнутого збільшення внутрішньосудинного об'єму було запропоновано застосовувати гіпертонічний розчин хлориду натрію разом з колоїдами. Отриманий двокомпонентний розчин, з одного боку, сприяє збільшенню осмолярності плазми та мобілізації внутрішньоклітинної води (гіпертонічний компонент), а з іншого - забезпечує збільшення онкотичного тиску плазми та збереження внутрішньосудинного об'єму (колоїдний компонент).

На сьогоднішній день вважається, що найбільш стійкий волемічний ефект проявляється при застосуванні суміші гіпертонічного розчину NaCl з декстраном або ГЕК у співвідношенні 1:1 у дозі 4-5 мл/кг.

На окремі слова заслуговують розчини желатину - розчини, які мають модифіковану молекулярну структуру. Їх одержують із денатурованого білка. Цей білок виділяють з колагенової тканини великої рогатої худоби методом термічної деградації, гідролізу та сукцинування.

Препарати желатину є ізотонічними, ізоонкотичними (4-8%) розчинами желатину та низькомолекулярними (20 000-40 000 Так) плазмозамінниками. Вони мають рівень pH 7,1-7,7, створюють колоїдно-осмотичний тиск 33,3 мм рт.ст., або 453 мм вод.ст., осмолярність - 274 мосмоль/л, об'ємний ефект цих препаратів становить 40-100% .

Слід бути обережними, щоб уникнути зниження гематокриту нижче критичних значень. Значення, що вважаються критичними для пацієнта, варіюють індивідуально, залежно від капілярної екстракції кисню, віку пацієнта, циркуляторного резерву та клінічного стану.

У пацієнтів із нормальною потребою в кисні та збереженим компенсаторним механізмом може бути прийнятною гемодилюція до рівня гемоглобіну 8 г/100 мл або гематокриту 25 %; у пацієнтів відділень інтенсивної терапії гемоглобін не повинен бути нижчим за 10 г/100 мл, а гематокрит - нижчим за 30 %.

У разі потреби проводять додаткове переливання крові або еритроцитарної маси. Слід також зауважити, що до остаточного хірургічного гемостазу доцільно планувати ІТТ, щоб при поповненні дефіциту ОЦК розвивалася гемодилюція, допустима для даного пацієнта.

Сенс розведення крові полягає у прагненні мінімізувати втрати формених елементів у тому етапі операції, коли втрата певного обсягу крові неминуча. Якщо гемодилюція не спричиняє клінічно значущу кровоточивість, то можна розраховувати і на менші втрати компонентів крові (при втраті рівного обсягу) через низький гематокрит. Якщо дозволяє ситуація, слід прагнути відновити показники червоної крові лише після зупинки кровотечі.

Потреба рідини в післяопераційному періоді

Складаючи програму інфузійної терапії у хворих післяопераційному періоді, необхідно врахувати кілька чинників. По-перше, слід обчислити фізіологічну потребу, яка становить близько 25-30 мл/кг/добу - близько 2-2,5 л/добу. До цієї цифри додають втрати, які не відчуваються (через шкіру та легені): 20 мл/год – 500 мл/добу. Якщо у хворого є лихоманка, необхідно додати 10 мл/год (250 мл/сут) на кожен градус вище 37 °С.

Необхідно також враховувати специфічні втрати та потреби у рідині. Так, при парезі кишечника до програми інфузій додають 20 мл/год (500 мл/добу), але лише у перші 24 години після операції.

При втратах у третій простір після лапаротомії та торакотомії або при масивному пошкодженні тканин також тільки в перші 24 години після операції необхідно додати 40 мл/год (1000 мл/добу). Відновлюють інші втрати (через зонди, з дренажів і т.д.).

Шлапак І.П., Галушко О.О.

У передопераційному періоді проводять ретельне обстеження хворого з метою виявлення відхилень у діяльності дихальної, серцево-судинної та інших систем, порушень функції печінки та нирок. Оцінка стану хворого ґрунтується на обліку анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних досліджень. Велике значення надають визначенню вмісту сечовини та креатиніну у крові, іонограми плазми, КОС. Оцінюють видільну та концентраційну здатність нирок, реєструють добовий діурез. Білковий баланс оцінюють за результатами визначення вмісту загального білка та альбуміну плазми. Виробляють дослідження крові (гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів та лейкоцитів, ШОЕ, формула крові, групова приналежність, резус-фактор, згортання крові). Обов'язково ЕКГ дослідження. При необхідності консультують хворого у терапевта, невропатолога та інших спеціалістів. В історії хвороби роблять докладний запис, у якому вказують скарги хворого, дані анамнезу та клінічного обстеження. Потім слідує розгорнутий діагноз: основне захворювання, з приводу якого чекає операція, супутня патологія, синдромні порушення. Визначаються ступінь операційно-анестезіологічного ризику, необхідність відповідної передопераційної підготовки. З усіх наявних даних обгрунтовується вибір методу анестезії.

У хворих із хронічними виснажуючими захворюваннями відзначаються тенденція до клітинної дегідратації, дефіцит основних електролітів, зменшення кількості білка плазми, що супроводжується помірною гіноволемією; одночасно спостерігається помірна гіпергідратація позаклітинного простору за рахунок збільшення рідини в інтерстиціальному секторі. Незважаючи на зовнішню стабільність стану хворих, операція та наркоз у них супроводжуються підвищеним ризиком у зв'язку з можливими циркуляторними порушеннями на будь-якому етапі операції та наркозу.

При підготовці хворого до планової операції необхідно повністю усунути виявлені порушення водного та сольового балансу, а також КОС шляхом призначення відповідної терапії. Ці порушення, як правило, виникають при тяжких захворюваннях шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів, патологічних процесах, що призводять до хронічної втрати крові та білка. Рівень білка плазми відновлюють шляхом регулярних трансфузій плазми, альбуміну та протеїну. Дефіцит крові ліквідується шляхом трансфузії еритроцитної маси.

У хворих похилого віку, а також у хворих з вираженим ожирінням у всіх випадках, навіть за відсутності виявлених порушень, проводять передопераційну підготовку. При цукровому діабеті критерієм готовності до операції вважають нормальний чи близький до нормального рівень глюкози крові, відсутність глюкозурії та кетоацидозу.

Під час підготовки до великих операцій при захворюваннях, що супроводжуються дефіцитом білка, різким виснаженням проводять парентеральне харчування. Повноцінне парентеральне харчування протягом 7-10 днів необхідне в тих випадках, коли звичайна підготовка не призводить до нормалізації найважливіших показників білкового та енергетичного балансу (множинні кишкові свищі, виразковий коліт, тяжкі захворювання, що виснажують).

При екстрених операціях найважливіша профілактична ланка лікування має бути спрямована на ліквідацію шоку та пов'язаних з ним порушень центральної та периферичної гемодинаміки, тканинної гіпоксії та анаеробного обміну.

Найважливіша ланка лікування – відновлення об'єму крові. Для цієї мети застосовують гетерогенні плазмозамінні розчини (декстрану, крохмалю та желатину), а також, за показаннями, плазму, альбумін, кров. Ці розчини зазвичай вводять разом із електролітними розчинами. Важливо усунути артеріальну гіпотензію, покращити стан мікроциркуляції та створити умови для виконання операції. Навіть короткочасна активна підготовка хворого до операції значно зменшує операційно-анестезіологічний ризик. Об'єм та якісний склад інфузійних розчинів визначаються характером наявної патології. При вираженій анемії потрібна гемотрансфузія. З певною часткою обережності можливе орієнтування за величиною гематокриту. Переносники кисню необхідні, якщо концентрація гемоглобіну нижче 100 г/л, а гематокриту – нижче 0,3. При великих втратах білка важливо відновити КОД плазми, про який можна судити з концентрації білка у плазмі. Важливо, щоб рівень загального білка плазми був нормальним чи хоча б наближався до норми. Якщо рівень загального білка нижче 60 г/л, необхідно його відшкодування. Якщо має місце гіпоальбумінемія - альбумін крові дорівнює або менше 30 г/л, необхідно терміново провести його інфузію. Альбумін особливо необхідний при великих втратах білка (гострий панкреатит, масивна крововтрата, опіки, множинна травма).

При захворюваннях, що супроводжуються значними втратами води та солей (кишкова непрохідність, перитоніт, кишкові нориці), необхідно переливання значної кількості електролітних розчинів, в основному ізотонічних (розчини Рінгера, лактасол, іоностерил).

Якщо ж ці розчини використовуються як кровозамінники, то їх кількість повинна бути в 2-4 рази більшою за втрачений об'єм крові. Завдяки застосуванню електролітів прискорюються відновлювальні процеси в організмі. Однак у судинному руслі вони зберігаються дуже недовго і переходять до інтерстицій.

Відновлення об'єму, особливо введення перших 1,5-2 л розчинів, слід проводити швидко. Розчини швидкої інфузії слід підігріти до 33°С. Іноді їх переливають під тиском, але необхідно пам'ятати про небезпеку повітряної емболії. Контролем правильності інфузійної терапії є повторні вимірювання ЦВД та інших параметрів кровообігу. Перед операцією бажано відновити нормальний рівень ЦВД (6-12 см вод. ст.). При ЦВД до 12 см вод. і вище темп інфузії слід зменшити, оскільки подальше навантаження рідиною може призвести до негативної інотропної та хронотропної дії та депонування рідини у тканинах.

При серцевій недостатності найкращими препаратами, що відновлюють рівень артеріального тиску, є допамін і добутамін, період напіврозпаду яких дуже короткий. Крапельне введення їх дозволяє значно поліпшити всі основні параметри кровообігу. Однак при некоригованій гіповолемії їх застосування протипоказане.

При наднирковій недостатності, судинної дистонії, неефективності бета-стимуляторів показано застосування гормонів кори надниркових залоз у день операції та найближчими днями після операції. Найкращі результати отримані під час використання целестону, т.к. вдавалося підтримувати достатній рівень артеріального тиску протягом тривалого часу.

Незважаючи на вкрай обмежений час підготовки до екстреної операції (1-2 години), головною її умовою є ліквідація шоку та глибоких метаболічних порушень. Оперативне втручання і натомість інтенсивної протишокової терапії стає можливим, якщо рівень систолічного АТ вище 80-85 мм рт.ст. або (краще) досяг 100 мм рт.ст., частота пульсу зменшилася до 100 за хвилину, шкірні покриви набули нормального забарвлення. Однак, ці орієнтовні критерії не можуть бути абсолютними і відповісти на всі питання, пов'язані з рішенням про термінову операцію. Краще затримати екстрену операцію на 1-2 год, ніж піддати хворого на ризик інтраопераційного летального результату.

Передопераційний період

Інфузійна терапія – це метод лікування, що ґрунтується на введенні внутрішньовенно або під шкіру різних лікарських розчинів та препаратів, з метою нормалізації водно-електролітного, кислотно-лужного балансу організму та корекції патологічних втрат організму або їх запобігання.

Знати правила техніки проведення інфузійної терапії у відділенні анестезіології та реанімації потрібно кожному лікарю анестезіологу-реаніматологу, тому що принципи проведення інфузійної терапії реанімаційним хворим не тільки відрізняються від інфузії в інших відділеннях, але й роблять її одним з основних методів лікування при тяжких.

Що таке інфузійна терапія

Поняття про інфузійну терапію у реанімації включає не просто парентеральне введення лікарських засобів для лікування певної патології, а цілу систему загального впливу на організм.

Інфузійна терапія – це внутрішньовенне парентеральне введення лікарських розчинів та препаратів. Об'єми інфузії у реанімаційних хворих можуть досягати кількох літрів на добу та залежать від мети її призначення.

Крім інфузійної терапії, існує також поняття інфузійно-трансфузійної терапії – це метод управління функціями організму шляхом корекції об'єму та складу крові, міжклітинної та внутрішньоклітинної рідини.

Інфузія часто проводиться цілодобово, тому потрібний постійний внутрішньовенний доступ. Для цього хворим роблять катетеризацію центральних вен чи венесекцію. Крім того, у реанімаційних хворих завжди є можливість розвитку ускладнень, які вимагатимуть термінових реанімаційних заходів, тому надійний, постійний доступ необхідний.

Цілі, завдання

Інфузійну терапію можуть проводити при шоці, гострому панкреатиті, опіках, алкогольній інтоксикації – причини бувають різні. Але з якою метою проводиться інфузійна терапія? Основні цілі її в реанімації:

Є й інші завдання, які вона ставить собі. Це визначає, що входить до інфузійної терапії, які розчини використовуються в кожному окремому випадку.

Показання та протипоказання

Показання до інфузійної терапії включають:

всі види шоку (алергічний, інфекційно-токсичний, гіповолемічний);
втрати рідини організмом (кровотеча, зневоднення, опіки);
втрати мінеральних елементів та білків (невгамовне блювання, діарея);
порушення кислотно-лужного балансу крові (хвороби нирок, печінки);
отруєння (лікарськими препаратами, алкоголем, наркотиками та іншими речовинами).

Протипоказань до інфузійно-трансфузійної терапії немає.

Профілактика ускладнень інфузійної терапії включає:

Як проводять

Алгоритм проведення інфузійної терапії наступний:

огляд та визначення основних життєвих показників хворого, при необхідності – серцево-легенева реанімація;
катетеризація центральної вени, краще відразу зробити катетеризацію сечового міхура, щоб стежити за виведенням рідини з організму, а також поставити шлунковий зонд (правило трьох катетерів);
визначення кількісного та якісного складу та початок інфузії;
додаткові дослідження та аналізи, їх роблять уже на тлі лікування; результати впливають на її якісний та кількісний склад.

Об'єм та препарати

Для введення використовують лікарські препарати та засоби для інфузійної терапії, класифікація розчинів для внутрішньовенного введення, показує мету їх призначення:

кристалоїдні сольові розчини для інфузійної терапії; допомагають заповнити дефіцит солей та води, до них належать фізіологічний розчин, розчин Рінгера-Локка, гіпертонічний розчин хлориду натрію, розчин глюкози та інші;
колоїдні розчини; це високо-і низькомолекулярні речовини. Їх введення показано при децентралізації кровообігу (Поліглюкін, Реоглюман), при порушенні мікроциркуляції тканин (Реополіглюкін), при отруєннях (Гемодез, Неокомпенсан);
препарати крові (плазма, еритроцитарна маса); показані при крововтратах, ДВЗ синдромі;
розчини, що регулюють кислотно-лужний баланс організму (розчин гідрокарбонату натрію);
осмотичні діуретики (Манітол); застосовуються для профілактики набряку мозку при інсульті, черепно-мозкових травмах. Введення проводиться і натомість форсованого діурезу;
розчини для парентерального харчування

Інфузійна терапія у реаніматології – це основний метод лікування реанімаційних хворих, її повноцінне проведення. Дозволяє вивести хворого з тяжкого стану, після чого він може продовжити подальше лікування та реабілітацію в інших відділеннях.

Роль інфузійної терапії під час операції та в післяопераційному періоді полягає у зменшенні та усуненні розладів, що виникають в організмі під впливом захворювання та операційної травми. Хоча під час операції, безумовно, необхідно підтримувати кислотно-основний стан та електролітну рівновагу, транспорт кисню та нормальний стан згортання крові, основним параметром життєзабезпечення все ж таки є нормальний внутрішньосудинний обсяг.

Тому основна мета інтраопераційної інфузійної терапії – підтримання адекватного серцевого викиду для забезпечення перфузії тканин за максимально низького гідростатичного тиску в просвіті капілярів. Це необхідно для того, щоб попередити витік рідини в інтерстиції.

Інтраопераційна інфузійна терапія має ґрунтуватися на оцінці фізіологічних потреб у рідині, супутніх захворювань, дії лікарських препаратів, що застосовуються для анестезії, методики проведення анестезії та втрати рідини під час хірургічного втручання.

Основні завдання інфузійної терапії під час оперативних втручань вирішуються за допомогою так званої керованої гемодилюції. Гемодилюція, або розведення крові - це природна захисна реакція організму у відповідь на стресові ситуації, порушення гемодинаміки, крововтрату. При розведенні крові знижується її в'язкість, зменшується опір струму крові, полегшується робота серця, покращуються процеси мікроциркуляції.

Так, зниження в'язкості крові на 25% збільшує продуктивність серця на 50%. Однак природна гемодилюція – процес повільний, який не встигає проявитися в період оперативного втручання. Навпаки, в ході оперативних втручань спостерігається протилежний процес - відхід води у внутрішньоклітинний простір ("третій простір"), через що виникає дефіцит не тільки внутрішньосудинної рідини, а й позаклітинної, що перешкоджає гемодилюції.

Керована гемодилюція як метод трансфузійної терапії почала застосовуватися наприкінці 50-х років під час операцій зі штучним кровообігом для запобігання травмуванню еритроцитів в апаратах штучного кровообігу. При цьому було зазначено, що при використанні гемодилюції у хворих більш гладко протікав післяопераційний період, різко зменшилася кількість легеневих та печінкових ускладнень та випадків серцевої недостатності. З огляду на це з кінця 60-х років керовану гемодилюцію почали використовувати і при загальнохірургічних операціях.

Спочатку застосовували обмінно-заміщувальну гемодилюцію - досить складну маніпуляцію, доступну лише небагатьом спеціалізованим установам. У наступні десятиліття техніка проведення інтраопераційної гемодилюції у хірургічній практиці суттєво змінилася. Сьогодні вона зводиться до швидкого введення в ході оперативних втручань великих обсягів інфузійних розчинів з метою збільшення ОЦК та створення резерву позаклітинної рідини. Тому в даний час термін "гемодилюція", як і раніше, використовується лише в кардіохірургії, а в загальній хірургії він поступився місцем терміну "інтенсивна інфузійна терапія".

Обсяг інфузійної терапії під час операції впливає багато різних чинників. До них відносяться: обсяг внутрішньосудинної рідини до операції, функція серця до операції, метод знеболювання, фармакологія анестетика, стан хворого на операційному столі, стан терморегуляції, тривалість операції, локалізація та обсяг операції, наявність ішемії внутрішніх органів, функція серця під час операції, стан проникності капілярів та багато іншого.

Об'ємна швидкість інфузії повинна забезпечувати адекватну продуктивність серця і, відповідно, належну перфузію органів та тканин.

Нерідко для цього потрібні великі обсяги вливань, часом зі значною швидкістю. Преренальна олігурія – дуже часте явище, особливо у ранньому післяопераційному періоді. У той самий час існує певний ризик серцевої декомпенсації при гіперінфузіях. Протягом багатьох років, особливо до появи сучасних методів інтраопераційного моніторингу за органами та системами хворого, обсяг інфузій обчислювали на основі розрахунків за емпіричними формулами, виходячи з локалізації оперативного втручання та його тривалості. Для абдомінальних втручань швидкість інфузії становила від 10 до 15 мл/кг/год кристалоїдних розчинів плюс розчини, необхідні для відшкодування крововтрати та введення лікарських препаратів. Для торакальних втручань швидкість інфузії становила від 5 до 7,5 мл/кг/год.

З введенням у клінічну практику сучасного моніторингу гемодинаміки та нових способів оперативних втручань зазначені схеми не використовуються, поступившись місцем індивідуальному підходу до кожного пацієнта на підставі знань патофізіології того чи іншого захворювання, методу хірургічного втручання та фармакологічних властивостей анестетиків, що застосовуються.

Слід сказати, що розрахунки згідно з наведеними вище формулами в цілому досить точно відображають швидкість інфузій, що забезпечують адекватне заповнення дефіциту позаклітинної рідини.

Вибір того чи іншого інфузійного розчину ґрунтується на правильній інтерпретації різних показників, що характеризують конкретну клінічну ситуацію, та сумісність із нею фізико-хімічних властивостей препарату. Потрібно враховувати, що введені кристалоїдні розчини розподіляються в наступній пропорції: 25% - у внутрішньосудинному просторі, 75% - в інтерстиціальному. Розчини глюкози розподіляються дещо інакше: 12 % - у внутрішньосудинному секторі, 33 % - в інтерстиціальному, а 55 % - у внутрішньоклітинному. Колоїдні розчини мають високий осмотичний тиск, внаслідок чого розподіляються переважно у внутрішньосудинному секторі і переміщують туди воду з інтерстиціального простору. Цінною якістю низькомолекулярних колоїдів є їхня здатність покращувати реологічні властивості крові, що призводить до збільшення обсягу тканинного кровотоку.

Таким чином, програма інфузійної терапії має будуватися на раціональному поєднанні двох типів розчинів. Головною складовою інтра-операційної інфузійної терапії є кристалоїди (сольові розчини та розчини глюкози). Вони забезпечують доставку води, електролітів, корекцію кислотно-лужної рівноваги, гіпоглікемії; поповнення енергетичних втрат. Найбільш широко, як і раніше, використовується ізотонічний розчин натрію хлориду, незважаючи на те, що збалансовані сольові розчини (розчин Рінгера) набагато кращі, а також 10% розчин глюкози. Для підтримки осмотичного тиску крові, збільшення об'єму внутрішньосудинної рідини, поліпшення реологічних властивостей крові застосовують колоїдні розчини. Сьогодні у цій групі препаратів найбільш перспективними визнані похідні гідроксиетилкрохмалю та декстрани.

У ранньому післяопераційному періоді інфузійна терапія має дуже багатогранний характер і потребує особливо індивідуального підходу. Це пов'язано з тим, що на цьому етапі необхідно вирішувати такі завдання, як боротьба з травматичним, геморагічним, гіповолемічним шоком, проведення детоксикації тощо. Особливою проблемою є поповнення енергетичних та пластичних втрат, що потребує проведення повнооб'ємного парентерального харчування, якому присвячено наступний розділ цього розділу.