Сучасне лікування сепсису. Терапія сепсису. Проточне ультрафіолетове опромінення аутокрові

7378 0

Питанням антибактеріальної терапії сепсису присвячена така ж велика кількість літератури, як і самій проблемі, пов'язаної з класифікацією та визначенням сепсису. Більшість антибіотиків, що знову розробляються, обов'язково рекомендується для використання при лікуванні сепсису. Рекомендації даються, як правило, найзагальніші (показання - септицемія!?), Що вносить додаткову плутанину до схем антибактеріальної терапії. Становище ще більше посилюється відсутністю єдиної загальноприйнятої класифікації сепсису, відповідно і порівняних результатів лікування.

Становище разючим чином змінилося за останні 10 років у зв'язку з введенням у клінічну практику заключних документів Погоджувальної конференції, які набули широкого практичного поширення. Використання таких термінів, як системна запальна реакція (СЗР), сепсис, важкий сепсис і септичний шок дало можливість окреслити певні групи станів (досить, звичайно, умовні, проте певні!), які вимагають для свого лікування різних підходів, в тому числа та диференційованого використання схем антибактеріальної терапії. Дослідники отримали можливість розробити більш-менш загальні принципи антибактеріальної терапії генералізованих запальних реакцій, стосовно його форм/фаз (ЗВР, сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок), порівняти ефективність терапії з використанням різних схем застосування антибіотиків, оцінити результати лікування.

Розвиток принципів доказової медицини та широке впровадження в повсякденну клінічну практику призвело до необхідності оцінки різних методів, що використовуються лікування генералізованих запальних процесів. Проведені дослідження дозволяють говорити про те, що застосування антибіотиків при лікуванні сепсису обґрунтовано на доказах I (достовірного) рівня. Це дозволяє вважати використання антибіотиків у лікуванні сепсису, важкого сепсису та септичного шоку необхідним компонентом, ефективність якого не піддається сумніву.

Виходячи з прийнятих на Погоджувальній конференції визначень сепсису, можна говорити, що поява двох і більше симптомів синдрому системної запальної реакції (ССВР) має бути вагомою підставою для постановки питання про якісну природу РСВР, а отже, і про можливий початок антибіотикотерапії, якщо є інфекційний процес . Насамперед необхідно довести (або виключити) інфекційну природу системної запальної реакції. Найчастіше це далеко не просте завдання. Зразковий, далеко не повний, список основних станів, які можуть призвести до розвитку клінічних ознак системної запальної реакції, наведено нижче.

• Гострий панкреатит
• Спинальна травма
• Кровотеча
• Емболія легень
• Діабетичний кетоацидоз
• Інфаркт міокарда
• Системні васкуліти
• Системна червона вовчанка
• Масивна аспірація

Проведення диференціальної діагностики з метою верифікації якісної природи РСЗР стає питанням зовсім не академічного штибу, оскільки призначення антибіотиків не за показаннями може завдати значної, іноді непоправної, шкоди. З метою остаточного встановлення причини розвитку синдрому системної запальної реакції необхідно вживати всіх доступних діагностичних заходів, що включають динамічну оцінку аналізу крові (наростання лейкоцитозу, збільшення «зсуву формули вліво»), використання інструментальних методів діагностики (рентгенологічне та ультразвукове дослідження тощо). У ряді випадків виявляються ефективними радіонуклідні дослідження, а також новий метод, який ще не набув широкого клінічного поширення у вітчизняній медицині, - визначення концентрації прокальцитоніну в сироватці крові.

Верифікація інфекційної природи системної запальної реакції відповідно до рішень Погоджувальної конференції дозволяє сформулювати діагноз «сепсис», що потребує призначення антибактеріальної терапії.

Якими принципами при виборі схем антибактеріальної терапії повинен керуватися лікар?

Діагноз «сепсис» (у трактуванні Погоджувальної конференції 1991 р.), що свідчить про появі системних ознак інфекційного процесу, дозволяє вважати достатніми різні препарати першого ряду як у разі емпіричної терапії, так і при верифікованому збуднику. Виявлення ознак органної недостатності (2 і більше балів за шкалою SOFА), що свідчить про «важкий сепсис», має змусити лікаря згадати про антибіотики так званого «резерву», сучасні принципи «деескалаційної терапії».

Розвиток поліорганної недостатності свідчить про вкрай тяжке порушення органних функцій та факторів захисту організму, що необхідно враховувати при виборі відповідного антибактеріального препарату. Крім безпосереднього прямого токсичного ефекту на певні органи (аміноглікозиди – нирки, рифаміцин – печінка тощо), це безпосередньо пов'язано з фактом вивільнення індукторів медіатозу, якими є структурні елементи стінки бактерій, що вивільняються при розпаді бактеріальної клітини. До них відносяться ліпополісахарид (ендотоксин) грамнегативна та тейхоєва кислота - грампозитивних мікроорганізмів. Їхнє вивільнення при розпаді або лізисі мікроорганізмів здатне значною мірою збільшити органні дисфункції (насамперед, впливаючи на серцево-судинну систему), що повинно бути обов'язково прийнято до уваги.

Звичайно, це зауваження відноситься до препаратів, що мають бактерицидну дію. Треба також мати на увазі, що різні антибактеріальні препарати по-різному впливають на вивільнення ліпополісахариду. Це також слід враховувати при виборі препарату (табл. 1).

Таблиця 1

Властивості антибіотиків посилювати або послаблювати вивільнення ендотоксину

Щодо вибору препарату (препаратів) при лікуванні септичного шоку, треба мати на увазі все те, що вже було сказано з приводу важкого сепсису. Слід лише ще більше враховувати необхідність починати відразу з «деескалаційної терапії», а також підбирати препарати з мінімальним вивільненням ендотоксину. В даний час можна вважати, що єдиною групою препаратів, що відповідають цій вимогі, можуть вважатися тільки карбапенеми (іміпенем, меропенем).

Таким чином, можна говорити, що один з головних і найважливіших принципів антибактеріальної терапії сепсису полягає в наступному: чим важче і більше виражена генералізована запальна реакція (ССВР, сепсис, важкий сепсис, септичний шок), тим ефективніший і безпечніший антибіотик має бути використаний .

Антибактеріальна терапія сепсису в переважній більшості має емпіричний характер, особливо на початку лікування. Треба відразу підкреслити, що забір матеріалу для мікробіологічного дослідження (забарвлення мазків за Грамом, різні біологічні рідини та відокремлюване з дренажів тощо) повинен проводитися до початку антибактеріальної терапії. На жаль, це далеко не завжди можливо, особливо коли хворі переводяться з одного стаціонару до іншого. Однак, незалежно від попередньої терапії та стану хворого, новий етап лікування має починатися з оцінки мікробіологічного статусу.

Вибір препарату для емпіричної терапії ґрунтується на органному підході (у якому органі або системі локалізовано інфекційний процес), найбільш ймовірному збуднику за даними клінічного обстеження, а також на звичайній резидентній флорі, яка є присутньою в ураженому органі. Виходячи з першого принципу, підбирається препарат, що має максимально високу тропність до тканин, залучених до інфекційного процесу, - остеотропні препарати при остеомієліті, що проникають через гематоенцефалічний бар'єр при інфекційних процесах у ЦНС і т. д. Вибираючи антибактеріальний препарат, слід пам'ятати, що саме збудника, що спричинив інфекційний процес, що ускладнився генералізацією, є провідним, визначальним фактором. Визначивши групу препаратів, які діють конкретний збудник, проводиться наступний відбір препаратів залежно від ступеня тяжкості генералізованої запальної реакції.

Визначаючи схему антибактеріальної терапії і роблячи вибір відповідного антибіотика, ми завжди стоїмо перед дилемою, що вибрати, варіант монотерапії з препаратом широкого спектра дії (дешевший, менш токсичний тощо) або комбінованої терапії (вже спектр, менше резистентних штамів тощо). д.)? З цього приводу слід зазначити таке. Досі немає достовірної доказової бази про переваги того чи іншого методу терапії. Тому, ймовірно, вибір тієї чи іншої схеми терапії (моно чи комбінована) повинен залишатися долею досвіду та смаку лікаря.

Таким чином здійснюється вибір препарату для проведення терапії. Можна говорити, що вибір препарату – це найвідповідальніший момент після того, як показання для проведення антибактеріальної терапії сформульовані. До цього етапу потрібно ставитись з надзвичайною увагою. Тільки облік усіх факторів, що впливають на перебіг та ефективність антибактеріальної терапії, дозволить мінімізувати її побічні ефекти та знизити ризик невдач.

Розвиваються ознаки прогресування інфекційного процесу (температура, що зберігається, зсув лейкоцитарної формули і т. д.) повинні перш за все направити діагностичний процес у бік пошуку відповіді на питання: де, на якому етапі інфекційний процес став розвиватися не в тому напрямку, який було спрогнозовано, і Чому це стало можливим? Слід зазначити, замість постановки питання саме у такій площині у переважній більшості випадків ставиться інше завдання - заміна одного антибіотика на інший у зв'язку з неефективністю першого. І такі заміни відбуваються іноді навіть кілька разів на день.

Ще раз хотілося б нагадати, що розвиток (прогресування) інфекційного процесу на тлі обраної з урахуванням усіх факторів, що впливають на цей процес, антибактеріальної терапії в переважній більшості свідчить про неадекватну хірургічну допомогу або розвиток недіагностованого ускладнення, а не про неефективність антибіотика. Навпаки, якщо зміна антибактеріальної терапії призводить до позитивного результату, це свідчить насамперед про те, що спочатку було допущено помилку. Це важливі загальні принципи, які повинен мати на увазі кожен лікар, який проводить антибактеріальну терапію.

Таблиця 11

Кінець роботи -

Ця тема належить розділу:

Вибрані лекції з внутрішніх хвороб

На сайті сайт читайте: "обрані лекції з внутрішніх хвороб"

Якщо Вам потрібний додатковий матеріал на цю тему, або Ви не знайшли те, що шукали, рекомендуємо скористатися пошуком по нашій базі робіт:

Що робитимемо з отриманим матеріалом:

Якщо цей матеріал виявився корисним для Вас, Ви можете зберегти його на свою сторінку в соціальних мережах:

Всі теми цього розділу:

Етапи діагностичного пошуку при ЛНГ
1 етап - виявляються додаткові клініко-лабораторні симптоми на основі рутинних методів обстеження (ОАК, ОАМ, ВАК, рентгенографія грудної клітини, ЕКГ) і ретельно зібр

ЛНГ (+) суглобово-м'язовий синдром
Хвороба Клініко-лабораторні симптоми Методи обстеження

ЛНГ (+) шкірні поразки
Лікарська алергічна реакція Лікарські висипки: кропив'янка, виразки слизової оболонки, набряк Квінке, артралгії, еозинофілія, зв'язок з прийомом ліків та зникнення л

ЛНГ (+) збільшення селезінки
Сепсис (ІЕ) М'яка, збільшена селезінка, приголомшливі озноби, виражена пітливість та інтоксикація, геморагічний синдром, анемія, зміни в сечі, може бути наявності

Діагностичний пошук у хворих із ізольованою ЛНГ
Причини цієї ЛНГ: сепсис, ТВС, лімфогранулематоз, ІЕ, гіпернефрома, ДБСТ (ВКВ), холангіт, лейкоз, лікарська хвороба та штучна Л. Так, якщо у хворого є комбінація ЛНГ та повторних оз

Аритмії серця
Аритмії серця - це зміна нормальної ЧСС, регулярності та джерела впливу серця, а також порушення зв'язку або послідовності між активацією передсердь і шлунок

Прискорений ритм
Синусова тахікардія (СТ) з ЧСС більше 100 хв (рідко більше 140 хв). СТ - це не порушення ритму, а нормальна фізіологічна відповідь на підвищення тонусу симпатичної не

Аритмії як синдром хвороби
Патологія СТ СБ ЕС ПЗП СПТ ТП МА А-В блокада II ст. ОІ

Ефективність різних антиаритміків при порушеннях ритму
Препарат СТ Надшлуночкова ЕС Шлуночкова ЕС СПТ ПЗТ Пароксизм МА Ia, новокаїн

Явно неправильний ритм
Екстрасистолія (ЕС) - це найчастіше порушення ритму, з яким доводиться стикатися лікаря. Це передчасне (раніше) скорочення якогось відділу чи всього серця

Кордарон, ритмілен, аймалін, етацизин ефективні як при передсердній ЕС, так і при шлуночковій ЕС
· При ЕС та схильності до тахікардії (ЧСС більше 100), краще вводити: b-АБ, кордарон або ізоптин (по 2-4 мл 0,25% розчину, тобто 5-10 мг); · При ЕС з брадикардією краще рит

Етіологія МА
Домінують органічні хвороби серця (у 80% випадків) з наявністю гіпоксії, гіперкапнії, метаболічних та гемодинамічних порушень: ревматичні мітральні вади серця та ІХС з

Алгоритм усунення ТП
Симптоми гострої серцево-судинної недостатності (АТ систолічний менше 90 мм рт. ст., КА, ОЛ, непритомність або напади стенокардії) ß ні так ß &szli

Захворювання кишечника
Хвороби кишечника (тонкого та товстого) розвиваються у людини набагато частіше, ніж вони виявляються клінічно. Хвороби кишечника хронічного характеру завжди були і залишаються важко діагностованими і

Лікування хвзк
Терапія ХВЗК, особливо важких форм, часто становить значні труднощі, насамперед унаслідок відсутності етіотропної терапії (невідома етіологія ХВЗК). Лікування БКрбазується на

Гломерулонефрити
Детально клініку гломерулонефритів (синонім: нефрити), як запальну поразку клубочків, описав у 1827 р. англійський лікар Брайт. Гломерулонефрит (ГН) - це неспецифічний

Патогенез опгн
Важлива риса ОПГН - наявність латентного періоду між проявами інфікування та наступною появою симптоматики нефриту. Так, при інфікуванні глотки латентний період становить 7-10

Клініка опгн
Число випадків безсимптомного перебігу ОПГН в 3-4 рази перевищує кількість випадків ОПГН із явними клінічними симптомами. ОПГН може протікати у вигляді ендемічних спалахів або у вигляді спорадичних випадків

Клініка ХГН
ХГН характеризується різноманіттям симптомів та протікає з періодами загострень та ремісій. Нерідко ХГН виявляють лише з випадкового виявлення порушень в аналізах сечі або АГ під час різних обс

Нефармакологічна терапія ХГН
Дотримання суворого постільного режиму (протягом 2-4 тижнів, іноді до 2-3 місяців), особливо при гіпертонічній або змішаній формі ХГН. ФН може посилити ішемію нирки, гематурію та протеїнурію.

Хронічний пієлонефрит та хронічна ниркова недостатність
Хронічний пієлонефрит (хронічний тубуло-інтерстиціальний бактеріальний нефрит) - це неспецифічний інфекційно-запальний процес у слизовій оболонці сечовивідних шляхів (багаток,

Клініка ХП
Латентна течія (з мінімальною кількістю симптомів) зустрічається у кожного п'ятого хворого на ХП. Більшість цих хворих відсутні суб'єктивні симптоми: немає скарг (якщо єс

Прогноз та результати ХП
ХП супроводжує людину все життя: зазвичай починається в дитячі роки, надалі йдуть рецидиви загострень, що і призводить з часом до ХНН. У літніх осіб прогноз ХП завжди серйозний через атипіч

Застосування АБ залежно від виду мікроба
Мікроб АБ першої лінії Резервні засоби Кишкова паличка Ампіцилін, амоксиклав, уназин, цефалоспорини 1-2-го поколін

Лікування ХНН
Важливою є вторинна профілактика ХНН, що досягається раціональною дієтою, адекватним лікуванням захворювання нирок з корекцією АГ, інфекції нирок та сечових шляхів, їх обструкції (МКХ, ДГПЗ). Лікування ХНН пато

Список скорочень
АБ ¾ антибіотики А-В ¾ атріовентрикулярний АГ ¾ артеріальна гіпертонія

Антибіотикотерапія при сепсисі має два рівні:

1. Емпірична терапія. Призначається після уточнення нозологічного діагнозу до одержання результатів бактеріологічного дослідження.

2. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження режим антибактеріальної терапії може бути змінено з урахуванням виділеної мікрофлори та її чутливості.

ВАЖЛИВО – антибіотикотерапія призначається тільки після стабілізації гемодинаміки, оскільки мікроорганізми, що руйнуються антибіотиками, збільшують запальний медіатоз.

Емпірична терапія

Доведено, що рання, адекватна емпірична антибактеріальна терапія сепсису призводить до зниження летальності.та частоти ускладнень. Емпіричний вибір антибактеріальних препаратів полягає у застосуванні комбінації антибіотиків із широким спектром активності, враховуючи перелік потенційних збудників із передбачуваною чутливістю. Вибір емпіричного режиму терапії сепсису має базуватися на основі наступних критеріїв:

· спектр гаданих збудників залежно від локалізації первинного вогнища;

· Тяжкість інфекції, оцінена за шкалою SOFA або APACHE II. Тяжкий сепсис, що характеризується наявністю вираженої поліорганної недостатності (ПОН), має вищий відсоток летальності, частіше призводить до розвитку термінального септичного шоку. Результати антибактеріальної терапії тяжкого сепсису з вираженою ПОН значно гірші порівняно з сепсисом з елементами ПОН, тому застосування максимального режиму антибактеріальної терапії у хворих з тяжким сепсисом має здійснюватися на ранньому етапі лікування. Отже, фактор ефективності має домінувати над фактором вартості.

· Умови виникнення сепсису - позалікарняний або нозокоміальний;

· Рівень резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу. Рекомендації щодо антибактеріальної терапії нозокоміального сепсису без урахування локального рівня антибіотикорезистентності мають умовний характер.

У програмах терапії антибактеріальні препарати ранжовані на два рівні – кошти 1-го ряду (оптимальні) та альтернативні засоби.

Засоби 1-го ряду - режими антибактеріальної терапії, застосування яких з позицій доказової медицини та на думку експертів, дозволяє з найвищою ймовірністю досягти клінічного ефекту. При цьому також враховувався принцип розумної достатності, тобто по можливості як засоби вибору рекомендувалися антибіотики з вужчим спектром антимікробної активності.

До альтернативних засобів віднесені препарати, ефективність яких при даній патології також встановлена, але рекомендуються вони у другу чергу з різних причин (вартість, переносимість, рівень стійкості) та призначаються при недоступності або непереносимості засобів 1-го рядуа.

Сепсис із невстановленим осередком інфекції (табл.6)

Раціональний вибір режиму антибактеріальної терапії сепсису визначається не тільки локалізацією джерела (осередку) інфекції, а й умовами виникнення інфекції (позалікарняна або нозокоміальна).

Якщо передбачається позалікарняний характер інфекціїпрепаратами вибору можуть бути цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) або фторхінолони нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин), які мають більш високу активність проти грампозитивних бактерій.

Допустиме використання цефалоспоринів II покоління або захищених амінопеніцилінів (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам) у комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин, нетилміцин). Хоча Гельфанд ще 3 роки тому, виступаючи у нас у Волгограді, сказав – гентаміцин застосовувати вже не можна!

З огляду на високу ймовірність абдомінальних джерел інфекції цефалоспорини та фторхінолони доцільно комбінувати з метронідазолом.

При тяжкому позалікарняному сепсисі з поліорганною недостатністю та критичному стані пацієнта (APACHE II більше 15 балів) найбільш ефективне застосування карбапенемів (іміпенем, меропенем, ертапенем) або цефалоспорину IV покоління цефепіму у поєднанні з метронідазолом або фторхінолоном останнього поко.

При терапії нозокоміального сепсисуслід припускати можливість участі у інфекційному процесі полірезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів. Необхідно враховувати широке поширення в медичних установах метициллінорезистентних стафілококів, деяких ентеробактерій – продуцентів бета-лактамаз розширеного спектру (що знижує ефективність цефалоспоринів, аміноглікозидів, фторхінолонів), синегнійної палички, стійкої до гент ніцилінам.

В даний час необхідно визнати, що оптимальним режимом емпіричної терапії тяжкого нозокоміального сепсису з ПОН є карбапенеми (іміпенем, меропенем) як препарати, до яких відзначається найменший рівень резистентності серед внутрішньолікарняних штамів грамнегативних бактерій.

У деяких ситуаціях гідною альтернативою карбапенемам є цефепім, захищені антипсевдомонадні бета-лактами (цефоперазон/сульбактам, піперацилін/тазобактам) та ципрофлоксацин у адекватних дозах.

У разі неефективності зазначених режимів терапії слід оцінити доцільність додаткового призначення ванкоміцину або лінезоліду, а також системних антимікотиків (флуконазол, амфотерицин В).

Сепсис із встановленим первинним осередком інфекції

Програми емпіричної антибактеріальної терапії сепсису із встановленим осередком представлені у таблиці 7.

1 При високому ризику MRSA доцільно приєднання ванкоміцину або лінезоліду до будь-якого режиму терапії; Лінезолід характеризується кращим проникненням у тканину легень та ЦНС.

Статистика останніх років показує, що частота випадків сепсису та його ускладнень не знижується, незважаючи на впровадження сучасних методів хірургічного та консервативного лікування та використання новітніх антибактеріальних засобів.

Аналіз захворюваності на сепсис у великих центрах США показав, що частота розвитку важкого сепсису становить 3 випадки на 1000 населення або 2,26 випадки на 100 госпіталізацій. 51,1 % пацієнтів було госпіталізовано до відділення інтенсивної терапії .

Національний центр статистики охорони здоров'я США опублікував великий ретроспективний аналіз, згідно з яким у 500 недержавних стаціонарах було зареєстровано 10 млн. випадків сепсису протягом 22-річного періоду спостереження. Сепсис становив 1,3% всіх причин стаціонарного лікування. Захворюваність на сепсис збільшилася в 3 рази за період з 1979 по 2000 р. - з 83 до 240 випадків на 100 000 населення на рік.

Слід зазначити, що з 90-х років минулого століття відзначається тенденція до зростання частки грамнегативних мікроорганізмів як найчастішої причини сепсису.

Раніше вважалося, що сепсис є проблемою переважно хірургічних стаціонарів. Але поширення внутрішньолікарняних інфекцій, застосування інвазивних методів дослідження та моніторування стану хворого, збільшення кількості пацієнтів з імунодефіцитними станами, широке застосування цитостатиків та імуносупресорів, збільшення числа мікст-патологій призвели до зростання частоти виникнення сепсису у пацієнтів відділень нехірургічного профілю.

Існуючі сучасні теорії розвитку септичного процесу не дозволяють розкрити всю різноманітність природи та механізмів розвитку даного процесу. У той самий час вони доповнюють наше розуміння цього складного клініко-патогенетичного процесу.

Традиційним підходом до проблеми сепсису з погляду інфектології є дані, подані В.Г. Бочорошвілі. Під сепсисом розуміють нозологічно самостійне інфекційне захворювання, що характеризується різноманіттям етіологічних агентів, що проявляється бактеріємією та злоякісним (ациклічним) перебігом внаслідок імуносупресії.. Ациклічний характер перебігу захворювання одна із визначальних чинників, т.к. більшість «класичних» інфекційних хвороб (черевний тиф, бруцельоз, лептоспіроз, висипний тиф та інші) протікають з бактеріємією, але не є сепсисом і мають циклічну течію з подальшим одужанням.

На думку А.В. Цинзерлінгу, сепсису властиві загальні та приватні характерні клінічні та клініко-анатомічні ознаки, тобто. наявність бактеріємії, септицемії, септикопіємії, вхідних воріт та генералізації інфекції.

Центральним аспектом у теорії сепсису завжди була взаємодія мікро- та макроорганізму. Тому для сепсису характерна різноманітна гама мікробіологічних факторів, які у більшості випадків є представниками факультативної флори відкритих порожнин людини. У той же час бактеріємія при сепсисі не відрізняється від такої при «класичних» інфекційних захворюваннях. Не встановлено, що збудники сепсису мають особливі вірулентні властивості. Переважно вони є представниками факультативної флори організму людини, тому не мають вираженої імуногенності. Це пояснює ациклічність та фатальність клінічного перебігу сепсису.

З 1992 року сепсис почали розглядати в тісному зв'язку з синдромом системної запальної відповіді (ССВО) - неспецифічною реакцією імунної системи на інфекційний збудник або ушкодження (Bone R.C., 1992). Таким чином, ССВО - патологічний стан, обумовлений однією з форм хірургічної інфекції та/або пошкодженням тканини неінфекційної природи (травма, панкреатит, опік, ішемія або аутоімунні пошкодження тканин та ін.). Дане поняття запропоновано Американським коледжем пульмонологів та Товариством фахівців критичної медицини (ACCP/SCCM), що призвело до суттєвого перегляду концепції патогенезу, клініки, лікування та профілактики сепсису та його ускладнень. ССВО характеризується наявністю більше одного з чотирьох наступних основних клінічних ознак, характерних для запалення: гіпертермії, тахікардії, тахіпное, змін гемограми (лейкоцитоз/лейкопенія) .

Вищеперелічені клінічні ознаки можуть зустрічатися при сепсисі, але обов'язковою є наявність інфекційного вогнища в тканинах або органах.

Таким чином, сучасна класифікація сепсису ґрунтується на діагностичних критеріях, запропонованих на погоджувальній конференції ACCP/SCCM.

Локальне запалення, сепсис, тяжкий сепсис і поліорганна недостатність — ланки одного ланцюга реакції організму на запалення і, як наслідок, генералізації мікробної інфекції. Тяжкий сепсис і септичний шок становлять істотну частину синдрому системної запальної реакції організму на інфекційний агент, а результатом прогресування системного запалення є розвиток порушення функцій систем та органів.

Сучасна концепція сепсису, заснована на ССВО, не є абсолютною і піддається критиці з боку багатьох вітчизняних та західних вчених. Полеміка, що триває, щодо клінічного визначення ССВО та його зв'язку з інфекційним процесом і специфічності для сепсису, як і раніше, порушує питання про бактеріологічну діагностику, яка в багатьох випадках є вирішальним фактором у підтвердженні інфекційної природи патологічного процесу.

Бактеріємія є одним із важливих, але не обов'язкових проявів сепсису, оскільки можлива періодичність у її прояві, особливо у випадках тривалого перебігу захворювання. Відсутність підтвердженої бактеріємії не повинна впливати на постановку діагнозу за наявності зазначених вище клінічних критеріїв сепсису, що є важливим для лікаря при прийнятті рішення про обсяг терапії, що проводиться. Навіть при найбільш скрупульозному дотриманні техніки забору крові та використанні сучасних мікробіологічних технологій для діагностики у хворих з найважчим перебігом сепсису частота позитивних результатів, як правило, не перевищує 40-45%.

Виявлення мікроорганізмів у кровотоку без клініко-лабораторних підтверджень ССВО слід розцінювати як транзиторну бактеріємію, що може мати місце при сальмонельозі, ієрсиніозі та інших кишкових інфекцій. Висока та тривала бактеріємія, ознаки генералізації інфекційного процесу мають вагоме клінічне значення при постановці діагнозу «сепсис».

Виявлення збудника є важливим аргументом на користь діагностики сепсису через:

- Докази механізму розвитку сепсису (наприклад, катетер-асоційована інфекція, уросепсис, гінекологічний сепсис);

- Підтвердження діагнозу та визначення етіології інфекційного процесу;

- Обґрунтування вибору схеми антибіотикотерапії;

- Оцінки ефективності терапії.

Позитивний результат сівби крові на стерильність є діагностично найбільш інформативним методом дослідження. Посіви крові слід проводити не менше 2 разів на добу (протягом 3-5 днів), якомога раніше після початку підйому температури або за 1 годину до введення антибіотиків. Для підвищення ймовірності виділення збудника можна зробити послідовно 2-4 посіви з інтервалом 20 хвилин. Антибактеріальна терапія різко знижує можливість виділення збудника, але не виключає позитивного результату посіву крові на стерильність.

Роль полімеразної ланцюгової реакції в діагностиці бактеріємії та інтерпретація отриманих результатів залишається неясною для практичного застосування.

Негативні результати посівів крові не є підставою для виключення сепсису. У таких випадках необхідно здійснювати забір матеріалу для мікробіологічного дослідження з передбачуваного вогнища інфекції (спинномозкова рідина, сеча, посів мокротиння, що відокремлюється з рани тощо). При пошуку вогнища інфекції необхідно пам'ятати про можливу транслокацію умовно-патогенної мікрофлори з кишечника на фоні зниження місцевої резистентності в стінці кишечника – порушення кровопостачання, хронічного запалення у поєднанні із загальною імуносупресією.

При постановці діагнозу "сепсис" необхідно враховувати такі ознаки, що свідчать про генералізацію інфекції:

- Виявлення лейкоцитів в рідких середовищах організму, які в нормі стерильні (плевральна, спинномозкова рідина та ін);

- Перфорація порожнистого органу;

- Рентгенографічні ознаки пневмонії, наявність гнійного мокротиння;

- Клінічні синдроми, при яких висока ймовірність інфекційного процесу;

- лихоманка з проявом тяжкої інтоксикації, можливо бактеріальної природи;

- гепатоспленомегалія;

- Наявність регіонального лімфаденіту в місці можливих вхідних воріт інфекції;

- Поліорганність ураження (пневмонія, менінгіт, пієлонефрит);

- Висипання на шкірі (поліморфний висип, часте поєднання запальних та геморагічних елементів);

- ознаки ДВС-синдрому та ін.

Терапія сепсисуспрямована на усунення вогнища інфекції, підтримання гемодинаміки та дихання, корекцію порушень гомеостазу. Лікування сепсису - складне завдання, що вимагає мультидисциплінарного підходу, який включає хірургічну санацію осередку інфекції, призначення адекватного етіології антибактеріального лікування та застосування методів інтенсивної терапії та профілактики ускладнень.

Враховуючи той факт, що початок розвитку сепсису пов'язаний з розмноженням та циркуляцією мікроорганізмів, а етіологічне підтвердження потребує певного часу, перед лікарем постає питання вибору адекватного антибактеріального препарату (АБП) для емпіричної терапії та критеріїв оцінки ефективності терапії.

За даними ретроспективних досліджень, раннє призначення ефективної антибактеріальної терапії корелювало зі зменшенням летальності при лікуванні неускладненого сепсису. Тому важливим моментом у виборі АБП для емпіричної терапії сепсису є:

- Передбачувана етіологія процесу;

- Спектр дії препарату;

- спосіб та характеристики дозування;

- Профіль безпеки.

Припустити характер мікрофлори, що викликала ССВО, можна виходячи з локалізації первинного вогнища інфекції (табл. 2).

Таким чином, ще до отримання результатів бактеріологічного посіву, орієнтуючись на передбачуваний осередок бактеріальної інфекції, можна вибрати ефективну схему емпіричної антибіотикотерапії. Рекомендується проводити в кожній клініці мікробіологічний моніторинг мікрофлори, що висівається, що дозволяє скласти «мікробіологічний паспорт стаціонару». Це необхідно враховувати для призначення АБП.

Слід брати до уваги локальні епідеміологічні дані про структуру збудників та їхню чутливість до АБП, що може бути основою для створення локальних протоколів емпіричної антибіотикотерапії.

При емпіричній терапії сепсису найчастіше використовують комбінація двох АБП. Аргументами на користь призначення комбінованої терапії є:

- Неможливість диференціювати грампозитивну або грамнегативну етіологію інфекції за клінічною картиною;

- Висока ймовірність полімікробної етіології сепсису;

- Ризик розвитку резистентності до одного з антибіотиків.

При збереженні клінічної ефективності антибактеріальну терапію продовжують проводити стартовими препаратами, призначеними емпірично. За відсутності клінічного ефекту протягом 48-72 годин АБП необхідно замінити з урахуванням результатів мікробіологічного дослідження або, якщо таких немає, на препарати, що перекривають прогалини в активності стартових антибіотиків, беручи до уваги можливу резистентність збудників.

При сепсисі АБП необхідно вводити лише внутрішньовенно, підбираючи максимальні дози та режими дозування за рівнем кліренсу креатиніну. Обмеженням до застосування препаратів для прийому внутрішньо та внутрішньом'язового введення є можливе порушення абсорбції у шлунково-кишковому тракті та порушення мікроциркуляції та лімфотоку у м'язах. Тривалість антибактеріальної терапії визначається індивідуально.

Перед терапією АБП стоять такі завдання:

- Домогтися стійкого регресу запальних змін у первинному інфекційному осередку;

— довести зникнення бактеріємії та відсутність нових інфекційних вогнищ;

- Купірувати реакцію системного запалення.

Але навіть за дуже швидкого поліпшення самопочуття та отримання необхідної позитивної клініко-лабораторної динаміки (не менше 3-5 днів нормальної температури) стандартна тривалість терапії повинна становити не менше 10-14 днів при врахуванні відновлення лабораторних показників. Більш тривала антибактеріальна терапія потрібна при стафілококовому сепсисі з бактеріємією (особливо спричиненим штамами MRSA) та локалізації септичного вогнища в кістках, ендокарді та легенях.

Застосування цефалоспоринів ІІІ покоління, комбінованих з інгібіторами бета-лактамаз, є обґрунтованим при лікуванні сепсису.

Високоефективною є комбінація цефоперазону та сульбактаму – Цефосульбін. Цефоперазон активний щодо аеробних та анаеробних грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів (табл. 3). Сульбактам – незворотний інгібітор бета-лактамаз, які виділяються мікроорганізмами, стійкими до бета-лактамних антибіотиків. Він попереджає деструкцію пеніцилінів та цефалоспоринів бета-лактамазами. Крім того, сульбактам зв'язується з пеніцилінзв'язуючими білками, виявляє синергізм при одночасному застосуванні з пеніцилінами та цефалоспоринами.

Таким чином, комбінація сульбактаму та цефоперазону дозволяє досягти синергідної антимікробної дії щодо чутливих до цефоперазону мікроорганізмів, що знижує мінімальну переважну концентрацію в 4 рази для даних бактерій та збільшує ефективність терапії.

Дані низки досліджень показують, що 80-90% штамів мікроорганізмів, виділених від хворих з сепсисом, мають чутливість до цефоперазону/сульбактаму (Цефосульбін), у тому числі штами A. baumanniiі P. aeruginosa. Застосування цефоперазону/сульбактаму (Цефосульбін) за клінічною ефективністю не поступається карбапенемам і може бути альтернативою часто застосовуваної комбінації цефалоспоринів ІІІ покоління та аміноглікозидів.

Була показана висока клінічна та мікробіологічна ефективність при лікуванні сепсису (до 95%), обумовленого мультирезистентними штамами грам-негативних та грампозитивних мікроорганізмів.

Таким чином, діапазон антибактеріальної активності цефоперазону/сульбактаму (Цефосульбін) щодо анаеробних збудників дозволяє рекомендувати цей препарат при лікуванні абдомінального, хірургічного та гінекологічного сепсису.

Клінічна ефективність при лікуванні інфекційних ускладнень з використанням цефоперазону/сульбактаму (Цефосульбін) показана на групі пацієнтів з опіками та онкологічною патологією.

Раннє призначення ефективної етіотропної терапії є важливим фактором у лікуванні сепсису та часто вирішує долю пацієнта. У багатьох випадках лікар не має резерву часу для підбору АБП, що обумовлено тяжкістю клінічного перебігу сепсису, тому необхідний найбільш ефективний антибактеріальний засіб з максимально широким спектром антибактеріальної дії. Враховуючи широкий спектр антимікробної дії, можливість внутрішньовенного застосування, хорошу фармакокінетику та фармакодинаміку цефоперазону/сульбактаму (Цефосульбін), цей комбінований антибактеріальний препарат можна рекомендувати як першу лінію емпіричної терапії для лікування сепсису.

Таким чином, беручи до уваги високу клінічну ефективність, показану в ряді клінічних досліджень, хороша фармакобезпека, цефоперазон/сульбактам (Цефосульбін) може бути препаратом вибору при лікуванні сепсису до отримання бактеріологічного підтвердження.

36240 0

Лікування сепсису проводять у відділенні інтенсивної терапії. Воно включає хірургічне лікування, антибактеріальну терапію, детоксикаційну терапію та імунотерапію, усунення водно-електролітних і білкових порушень, відновлення порушених функцій органів і систем, збалансоване висококалорійне харчування, симптоматичне лікування.

Комплексний підхід до лікування сепсису передбачає як комбінацію засобів і методів, а й паралельне, одномоментне їх використання. Багатофакторні зміни в організмі при сепсисі, особливості первинного осередку інфекції, вихідний стан організму, супутні захворювання визначають індивідуальний підхід до лікування хворого на сепсис.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання виконують в екстреному чи невідкладному порядку. Після стабілізації основних функцій організму, насамперед гемодинаміки. Інтенсивна терапія у цих випадках має бути короткостроковою та ефективною, а операцію виконують по можливості швидко при адекватному знеболюванні.

Оперативне втручання може бути первинним, коли воно виконується при загрозі генералізації інфекції або при сепсисі, що ускладнив перебіг гнійних захворювань. Повторні оперативні втручання виконують тоді, коли сепсис розвивається у післяопераційному періоді або первинна операція не призвела до покращення стану хворого на сепсис.

При оперативному втручанні видаляють джерело інфекції, якщо дозволяє стан вогнища при обмеженому гнійному процесі (абсцес молочної залози, постін'єкційний абсцес) або орган разом з абсцесом (піосальпінкс, гнійний ендометрит, абсцес селезінки, карбункул нирки). Найчастіше оперативне лікування полягає у розтині абсцесу, флегмони, видаленні нежиттєздатних тканин, розтині гнійних набряків, кишень, дренуванні.

При гнійному перитоніті завдання хірургічного лікування – усунення причини, адекватна санація черевної порожнини (за показаннями повторні санації); при остеомієліті - розтин внутрішньокісткових гнійників і дренування.

Повторні оперативні втручання виконують не лише при розвитку ускладнень у післяопераційному періоді, появі гнійних метастазів, нагноєнні ран. Операції включають розтин і дренування гнійних набряків, кишень, зміну дренажів, передренування гнійних вогнищ, порожнини, повторні некректомії, вторинну хірургічну обробку ран, що нагноилися, розтин і дренування метастатичних гнійних вогнищ.

Санацію гнійних вогнищ закритими методами (пункції, дренування) виконують при сформованих гнійниках. Це внутрішньочеревні і внутрішньопечінкові абсцеси, кісти підшлункової залози, що нагноилися, недреновані абсцеси легені, емпієма плеври, гнійні артрити.

Інфіковані імплантати, сторонні тіла, що зумовили генералізацію інфекції, підлягають видаленню (металеві конструкції при остеосинтезі, судинні та суглобові протези, клапани серця, сітчасті імплантати при пластику дефектів черевної грудної стінки). Інфіковані венозні катетери також потрібно видалити.

Антибактеріальна терапія

Основою загальної антибактеріальної терапії є антибіотики. Антибіотикотерапія може бути у двох варіантах – первинний вибір препаратів або зміна режиму антибіотикотерапії. Найчастіше при сепсисі антибактеріальна терапія є емпіричною: препарати вибирають з урахуванням передбачуваного збудника та залежно від первинного джерела. Наприклад, рановий сепсис найчастіше має стафілококову природу, абдомінальний - змішану, переважно грамнегативну, у тому числі анаеробну.

Високий ризик тяжких ускладнень та летального результату, коли зволікання з ефективною антибактеріальною терапією навіть на добу загрожує непередбачуваними наслідками, змушує розпочинати лікування з комбінованої терапії, а при тяжкому сепсисі – з антибіотиків резерву.

Препаратами вибору при емпіричній терапії важкого сепсису є цефалоспорини третього-четвертого покоління, фторхінолони в поєднанні з кліндоміцином або діоксидином або метроджилом, для монотерапії - карбопенеми.

У сучасних умовах роль нозокоміальної інфекції в розпитуванні сепсису надзвичайно висока, а при розвитку поліорганної недостатності (ПОН) вибір антибіотика для емпіричної терапії має важливе, якщо не визначальне значення. У подібних умовах першорядну роль грають карбопенеми (іміпенем, меропенем).

Перевагою цих препаратів є широкий спектр дії на аеробну та анаеробну флору (препарат використовують у моноваріанті). Мікрофлора є високочутливою до антибіотиків цієї групи. Препаратам властива висока тропність до різних тканин, а тропність до очеревини вища, ніж у всіх інших антибіотиків.

У виборі антибіотика для емпіричної терапії важливо встановити не тільки можливий збудник інфекції, але й первинне джерело (шкіра та підшкірна клітковина, кістки та суглоби, підшлункова залоза, перитоніт при перфорації товстої кишки або при апендициті). Підбір антибіотиків з урахуванням їхньої органотропності — один з найважливіших компонентів раціональної антибактеріальної терапії. Враховують також органотоксичність препаратів, особливо за умов ПОН.

При проведенні антибіотикотерапії слід зважати на можливість масивного звільнення бактеріальних ендотоксинів при бактерицидній дії препаратів. При руйнуванні оболонки грамнегативних бактерій звільняється полісахарид (ендотоксин), грампозитивних бактерій – тейхоєва кислота з розвитком синдрому Яриша-Герксгеймера. Особливо яскраво проявляється токсична дія цих речовин на серцево-судинну систему.

Після виділення збудника з осередку та крові коригують антибіотикотерапію.

При стафілококовому сепсисі, спричиненому метицилінчутливим стафілококом, використовують оксацилін, при внутрішньокісткових вогнищах інфекції – у комбінації з гентаміцином.

Якщо сепсис спричинений метицилінрезистентними штамами стафілококу, показаний ванкоміцин або рифампіцин. До останнього швидко розвивається стійкість мікрофлори, що визначає необхідність поєднувати його із ципрофлоксацином.

При стрептококовому сепсисі антибіотиками вибору з урахуванням чутливості мікробної флори є ампіцилін, цефотоксин, ванкоміцин, іміпенем, меропенем.

Пневмококовий сепсис визначає використання цефалоспоринів третього-четвертого покоління, карбопенемів, ванкоміцину.

Серед грамнегативної флори переважають ентеробактерії, полірезистентні до антибіотиків: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основними антибіотиками у лікуванні захворювань, що викликаються цими мікроорганізмами, є карбопенеми. При виділенні Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., які відрізняються, як правило, множинною лікарською стійкістю, антибіотиками вибору служать карбопенеми або цефтазидин у поєднанні з амікацином.

Абдомінальний сепсис, спричинений анаеробними збудниками (бактероїдами) або рановий клостридіальний сепсис, визначають необхідність комбінованої терапії (цефалоспорини, фторхінолони у поєднанні з кліндаміцином, діоксидином, метронідазолом), а при абдомінальному сепсисі.

При грибковому (кандидозному) сепсисі антибактеріальна терапія включає каспофунгін, амфотерицин, флуконазол.

Основні принципи антибіотикотерапії сепсису полягають у наступному.

Емпіричну терапію починають з використання максимальних терапевтичних доз цефалоспоринів третього-четвертого покоління, напівсинтетичних аміноглікозидів, які при неефективності швидко переходять на фторхінолони або карбопенеми. Коригування антибіотикотерапії проводять за результатами бактеріологічних досліджень вмісту гнійного вогнища, крові. Якщо препарати є ефективними, лікування ними продовжують.

При необхідності застосовують комбінацію двох антибіотиків з різним спектром дії або антибіотика з одним із хімічних антисептиків (нітрофурани, діоксидин, метронідазол).

Антибактеріальні препарати вводять різними шляхами. Антисептики застосовують місцево (внутрішньоплеврально, ендотрахеально, внутрішньокістково в порожнину суглоба і т.д. в залежності від локалізації вогнища), а антибіотики вводять внутрішньом'язово, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально.

Тривалість курсу антибіотикотерапії є індивідуальною і залежить від стану хворого (лікування продовжують до усунення ознак ССВР: нормалізації температури тіла або зниження до субфебрильних цифр, нормалізації кількості лейкоцитів або помірного лейкоцитозу при нормальній формулі крові).

При остеомієліті, порожнині, що залишилася в печінці, легкому після санації абсцесу, залишкової плевральної порожнини при емпіємі, при сепсисі, викликаному S. aureus, антибіотикотерапію продовжують протягом 1-2 тижнів після клінічного одужання і двох негативних посівів крові.

Відповідь на адекватну антибактеріальну терапію проявляється через 4-6 днів. Відсутність ефекту визначає пошуки ускладнень - формування метастатичних вогнищ, гнійних затіків, поява вогнищ некрозу.

Гіповолемія при шоці, особливо інфекційно-токсичному, є завжди і визначається вона не тільки за рахунок втрати рідини, а й перерозподілом її в організмі (внутрішньосудинний, інтерстиціальний, внутрішньоклітинний). Порушення ОЦК обумовлені як розвиненим сепсисом, так і вихідним рівнем змін водно-електролітного балансу, пов'язаного з основним захворюванням (абсцес, флегмона, емпієма плеври, рана, опіки, перитоніт, остеомієліт та ін.).

Прагнення відновлення ОЦК до нормоволемії обумовлено необхідністю стабілізації гемодинаміки, мікроциркуляції, онкотичного і осмотичного тиску крові, нормалізації всіх трьох водних басейнів.

Відновлення водно-електролітного балансу - питання першорядної важливості, і його забезпечують колоїдними та кристалоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають декстранам і гідроксиетильованого крохмалю. Для відновлення онкотичних властивостей крові, корекції гіпоальбумінемії (гіпопротеїнемії) у гострій ситуації ідеальними засобами залишаються альбумін у концентрованих розчинах, нативна, свіжозаморожена донорська плазма.

Для корекції порушень кислотно-лужного стану використовують 1% розчин хлориду калію при алкалозі або 5% розчин гідрокарбонату натрію при ацидозі. Для відновлення білкового балансу вводять амінокислотні суміші (амінон, амінозол, альвезин), протеїн, альбумін, суху та нативну плазму донорської крові. Для боротьби з анемією показано регулярні переливання свіжоконсервованої крові, еритроцитної маси. Мінімальна концентрація гемоглобіну при сепсисі 80-90 г/л.

Дезінтоксикаційна терапія

При гострій та хронічній нирковій недостатності застосовують гемодіаліз, який дозволяє видаляти лише надлишок рідини та токсичні речовини малої молекулярної маси. Гемофільтрація розширює спектр токсичних речовин, що видаляються — продуктів порушеного обміну речовин, запалення, розпаду тканин, бактеріальних токсинів. Плазмаферез ефективний видалення токсичних речовин, розчинених у плазмі, мікроорганізмів, токсинів. Віддалену плазму заповнюють донорською свіжозамороженою плазмою, альбуміном у поєднанні з колоїдними та кристалоїдними розчинами.

При тяжкому сепсисі особливо знижується рівень IgY, IgM, IgA, Виражене зниження Т-і В-лімфоцитів відображає прогресуючу недостатність імунітету, коли не відбувається дозвіл інфекційного процесу. Показники порушення (збочення) імунної відповіді організму проявляються підвищенням у крові рівня ЦВК. Високий рівень ЦВК також свідчить про порушення фагоцитозу.

Зі засобів специфічного впливу показано застосування антистафілококової та антиколібацилярної плазми, антистафілококового гамма-глобуліну, поліглобуліну, габриглобіну, сандобуліну, пентаглобіну. При пригніченні клітинного імунітету (зниження абсолютного вмісту Т-лімфоцитів), порушенні фагоцитарної реакції показано переливання лейкоцитної маси, у тому числі від імунізованих донорів, свіжозаготовленої крові, призначення препаратів вилочкової залози – тималіну, тактивіну.

Пасивна імунізація (замісна терапія) проводиться в період розвитку, на висоті хвороби, а в період одужання показані засоби активної імунізації - анатоксини, аутовакцини. Неспецифічна імунотерапія включає лізоцим, продігіозан, тималін. З урахуванням ролі цитокінів у розвитку сепсису використовують інтерлейкін-2 (ронколейкін) при різкому зниженні рівня Т-лімфоцитів.

Кортикостероїди показані як замісна терапія після визначення гормонального фону. Лише при ускладненні сепсису бактеріально-токсичним шоком призначають преднізалон (1 добу до 500-800 мг, потім 150-250 мг/сут) на короткий період (2-3 дні). Кортикостероїди у звичайних терапевтичних дозах (100-200 мг на добу) застосовують у разі виникнення алергічних реакцій.

Через високий рівень кініногенів при сепсисі та ролі кінінів у порушенні мікроциркуляції в комплексну терапію сепсису включають інгібітори протеолізу (гордокс по 200 000 - 300 000 ОД/добу або контрикал по 40 000 - 60 000 ОД).

Симптоматичне лікування передбачає застосування серцевих, судинних засобів, анальгетиків, антикоагулянтів, засобів, що знижують судинну проникність та ін.

Інтенсивна терапія сепсису проводиться тривало, до стійкого поліпшення стану хворого та відновлення гомеостазу.

Харчування хворих на сепсис має бути різноманітним і збалансованим, висококалорійним, з достатнім вмістом білка та вітамінів. Обов'язкове включення в добовий раціон свіжих овочів та фруктів. При нормальній діяльності шлунково-кишкового тракту перевагу слід надавати ентеральному харчуванню, інакше необхідно повне або додаткове парентеральне харчування.

Високий рівень катаболічних процесів при сепсисі визначається ПОН і супроводжується витратою білка тканин у результаті руйнування власних клітинних структур.

Питома енергетична цінність добового раціону має становити 30-40 ккал/кг, споживання білка 1,3-2,0-1 кг або 0,25-0,35 г азоту/кг, жиру - 0,5-1 г/кг. Вітаміни, мікроелементи та електроліти – в обсязі добових потреб.

Збалансоване харчування починають якомога раніше, не чекаючи катаболічних змін в організмі.

При ентеральному харчуванні використовують звичайні продукти харчування, при зондовому харчуванні дають збалансовані поживні суміші з додаванням тих чи інших інгредієнтів. Парентеральне харчування забезпечують розчинами глюкози, амінокислот, жировими емульсіями, розчинами електролітів. Можна комбінувати зондове та парентеральне харчування, ентеральне та парентеральне харчування.

Специфічні види сепсису

Актиномікотичний сепсис ускладнює вісцеральний актиномікоз. Дисемінація при актиномікозі може призвести до ізольованого ураження метастазом одного будь-якого органу або розвитку метастазів одночасно в декількох органах.

Клінічно актиномікотична піємія супроводжується значним загостренням актиномікотичного процесу, підвищенням температури до 38-39 ° С, утворенням нових актиномікотичних інфільтратів, гнійних вогнищ у різних областях тіла та органах, сильними болями, виснаженням та тяжким загальним станом хворого.

Для лікування актиномікотичного сепсису, крім засобів та способів, що застосовуються при бактеріальному сепсисі, мають значення спеціальні великі дози антибіотиків, актинолізатів та переливання крові.
Анаеробний сепсис може розвинутись при анаеробній гангрені, спричиненій клостридіями. Сепсис може бути викликаний також іншими анаеробними мікроорганізмами, хоча це значно рідше.

Анаеробний сепсис зазвичай розвивається при тяжких пораненнях, у ослаблених, знекровлених поранених. Відбувається бурхливий розвиток анаеробної гангрени з високою температурою тіла (40-40,5 ° С), частим і малим пульсом, вкрай важким станом, сплутаністю або втратою свідомості (іноді воно збережене, але спостерігається збудження, ейфорія). У разі мирного часу анаеробний сепсис майже зустрічається.

До викладеної вище методики лікування сепсису при анаеробній формі слід додати внутрішньом'язове та внутрішньовенне краплинне введення великих доз протигангренозної сироватки (10-20 профілактичних доз на добу), внутрішньовенне краплинне та внутрішньом'язове введення суміші антигангренозних фагів.

Сепсис новонароджених частіше пов'язаний з впровадженням інфекції (в основному стафілококу) через пупочну рану, садна та ін. Скачуча температура, млявість, висипи на шкірі, жовтяниця, пронос і блювання, крововиливи в шкіру і слизові оболонки складають клінічну картину сепсису у дітей. Озноб буває рідко, селезінка збільшується рано.

До діагностичних помилок призводять пневмонічні вогнища, гнійний плеврит, абсцеси легень та перикардит, які зустрічаються при сепсисі та приймаються за основне захворювання. Іноді сепсис протікає у вигляді харчової інтоксикації.

В.К. Гостищів