Що таке резекція щелепи. Операції на тілі нижньої щелепи для усунення нижньої прогнання. Тим не менш, при порушенні техніки відшарування м'яких тканин та неакуратному її проведенні може бути пошкоджений нижньощелепний нерв з однієї або обох сторін. В цьому

Резекція - це операція, що передбачає часткове висічення ураженого органу. Резекція нижньої щелепи проводиться за злоякісних новоутворень.

Ціль операції. Мета операції полягає у видаленні злоякісної пухлини. Тому хірург оперує у межах здорових тканин. У деяких випадках попередньо перев'язують внутрішню яремну вену та зовнішню сонну артерію. Ще до початку операції хірург продумує її обсяг, і який повинен бути спосіб фіксації фрагмента щелепи, що залишився. Через два роки після резекції за відсутності метастазів та рецидиву хворому роблять кісткову пластику дефекту.

Резекції бувають різних різновидів:

1. Резекції сегментарні з порушенням безперервності нижньої щелепи.
2.Резекції сегментарні без порушення безперервності нижньої щелепи.
3. Резекція сегментарна з екзартикуляцією.
4. Резекція половинна з екзартикуляцією.
5. Резекція з м'якими тканинами.

Вибір оперативного втручання. При цьому слід пам'ятати про те, що пухлина може прорости в навколишні тканини та органи, тобто в язик, дно ротової порожнини, мигдалики та піднебінні дужки, а також у шкіру підборіддя та нижню губу. У разі обсяг операції розширюється. Наприклад, якщо пухлина локалізується в ділянці підборіддя, то резекція виконується від одного кута щелепи до іншого. Якщо ж пухлинний процес залучений судинно-нервовий пучок, виконується резекція з экзартикуляцией.

Ці операції роблять під ендотрахеальний наркоз. Резекція зі збереженням безперервності є дуже спірним питанням і її роблять при вторинному раку, коли дуже уражена одна слизова оболонка, але в кістки є лише початкові поразки. Однак прагнення зберегти і зовнішній вигляд хворого, і налагодити функції уражених органів з будь-якою локалізацією пухлини загрожує подальшими рецидивами. Резекція щелепи без екзартикуляції виконується набагато простіше у технічному плані.

28.5. Хірургічне лікування злоякісних пухлин щелеп

Резекція нижньої щелепи . Для систематизації резекцій нижньої щелепи рекомендуємо скористатися класифікацією М.В. Мухіна (1985), яка представлена ​​в табл. 28.5.1.

Таблиця 28.5.1. Класифікація резекцій нижньої щелепи (за М. В. Мухіну, 1985).

* - необхідно вказати, від якого до якого зуба зроблено резекцію тіла щелепи.

** - при злоякісних пухлинах резекція нижньої щелепи може супроводжуватись і з одночасним видаленням лімфатичного апарату шиї, піднижньощелепної області, перев'язкою сонної артерії, трахеотомією тощо.

Розглянемо цю операцію з прикладу половинного вичленування нижньої щелепи,яке здійснюється при деяких доброякісних та злоякісних пухлинах.

У передопераційному періоді хворому необхідно виготовити шину Ванкевич (див. розділ 17.4., том II цього керівництва), яка буде потрібна для утримання уламку щелепи та трансплантата у правильному положенні.

Операція проводиться під ендотрахеальний наркоз. Робиться дугоподібний розріз шкіри паралельно краю щелепи і нижче за нього на 2 см. Розріз починається у позадищелепній ямці, облямовуючи кут щелепи продовжують до центральної лінії.

Пошарово розсікають усі шари м'яких тканин до кістки з перев'язкою лицьової артерії та вени.

При доброякісних пухлинах окістя зберігають повністю або частково, а при злоякісних пухлинах виділяють уражену кістку разом з навколишніми м'якими тканинами. Голіють тіло і гілка нижньої щелепи від навколишніх м'язів (жувальної, медіальної крилоподібної, щелепно-під'язикової та ін.).

Після того, як навколишні м'які тканини як зовні, так і зсередини відокремлені від краю щелепи до краю альвеолярного відростка, приступають до розсічення слизової оболонки навколо зубів із щічної та язичної сторони (рис. 28.5.1).

Перепилюють щелепу в ментальному (серединному) відділі за допомогою пили Джиглі (дисковою пилкою).

Зміщуючи уражену ділянку щелепи назовні звільняють вінцевий відросток шляхом перетину ножицями сухожилля скроневого м'яза.

Відводять нижню щелепу вниз і назовні, звільняють суглобову головку від суглобової капсули та латерального крилоподібного м'яза.

Проводять екзартикуляцію (викручування) щелепи. Гемостаз.

Рану слизової оболонки зашивають з боку ротової порожнини синтетичною ниткою або хромованим кетгутом. Потім накладають другий шар кетгутом на підслизові тканини, рана пошарово зашивається (в два ряди).

При доброякісних пухлинах нижньої щелепи одночасно проводиться кісткова пластика.

Мал. 28.5.1.Схема етапів (а, б, в) резекції нижньої

При злоякісних пухлинах, які не вийшли за межі кісткової тканини, а також при остеомієліті, кісткова пластика в цей етап не проводиться.

При злоякісних пухлинах щелепи, що вийшли за межі кістки або з регіонарними метастазами, необхідно резекцію нижньої щелепи одночасно поєднувати з фасціально-футлярним висіченням клітковини шиї або операцією Крайла.

Резекція верхньощелепної кістки проводять під ендотрахеальний наркоз. Показанням є деякі доброякісні та злоякісні пухлини.

Доступи (для резекції верхньої щелепи) з боку ротової порожнини є найкращими з косметичних міркувань. Але вони значно обмежують операційне поле, тому їх застосовують лише на початкових стадіях розвитку злоякісної пухлини. Значно частіше використовуються позаротові доступи.

Dieffenbach застосував розріз, що проходить від перенісся через спинку носа та середину губи. Velpeau - Розріз від початку вилицевої дуги, що прямує косо до кута рота. Malgaigne - До розрізу Velpeau додав розріз посередині верхньої губи. Kocher користувався розрізом біля filtrum до ніздрі і далі назовні навколо крила носа, вздовж краю носа догори і досередини до внутрішнього кута ока, а в разі потреби даний розріз ще доповнюється розрізом, який йде назовні і донизу по нижньому краю muskuli orbicularis oculi. Weber застосував розріз через середину filtrum, який огинає крило носа і піднімається вгору по бічній стінці носа до внутрішнього кута ока, а звідси йде назовні вздовж нижнього краю орбіти.

Мал. 28.5.2.Схема етапів (а, б, в) резекції

верхньощелепної кістки.

Вибраним шляхом оголюють передню поверхню верхньощелепної кістки та її лобовий вилицевий, альвеолярний та піднебінний відростки.

Відділення клаптя м'яких тканин проводять разом з окістям.

Потім розділяють кісткові з'єднання верхньощелепної кістки в чотирьох місцях (перепилюють виличний і лобовий відростки, розсікають тверде небо по середній лінії і відокремлюють задню поверхню верхньощелепної кістки від крилоподібного відростка клиноподібної кістки)

Поділ кісток необхідно виконувати обов'язково у межах здорових тканин, не руйнуючи і не торкаючись пухлини. Кістковими щипцями захоплюють вивільнену кістку і обертальними рухами вивихають її.

Волокна обох м'язів крилоподібних, прикріплених до задньої поверхні кістки перерізаються. Величезну рану, що утворилася, тампонують і проводять ретельний гемостаз. (Мал. 28.5.2-28.5.3).

Для збереження положення очного яблука після резекції верхньощелепної кістки скроневий м'яз відсікають від гілки нижньої щелепи разом із вінковим відростком до рівня горизонтальної гілки (спосіб Kö nig, 1900) і зміцнюють цю ділянку м'язи під очним яблуком у внутрішньому куті рани на місці лобового лобового відростка резецированного за допомогою хромованого кетгута або поліамідної нитки.

Мал. 28.5.3. Вид післяопераційного дефекту, що утворився внаслідок резекції верхньощелепної кістки (а, б).

Для попередження рубцевої контрактури медіального крилоподібного м'яза, що призводить до різкого обмеження відкривання рота, проводять його перетин.

При зашиванні рани потрібно прагнути до того, щоб розділити м'якими тканинами носову та ротову порожнини. Це можливо, якщо збережено м'яке небо та слизово-окістяний клапоть твердого неба. Їх пришивають до лінії розрізу перехідної складки слизової оболонки щоки. Порожнину, що утворилася, тампонують йодоформним тампоном з виведенням його через ніздрю з оперованої сторони. Шкіряний клапоть укладають на місце і зашивають наглухо кетгутом і поліамідною ниткою.

В. Г Центило (1992) пропонує в блоці з верхньощелепною кісткою одночасно резецировать медіальний крилоподібний м'яз разом з частиною клітковини переднього відділу навкологлоткового простору. Перевага цього способу полягає в тому, що підвищується радикалізм операції за рахунок того, що в блок тканин, що видаляються, разом з верхньощелепною кісткою включаються прилеглі до неї в області бугра медіальний крилоподібний м'яз і частина клітковини переднього навкологлоточного простору. Таким чином, підвищується абластичність оперативного втручання при задній локалізації злоякісної пухлини верхньої щелепи у зв'язку з тим, що уражена ділянка кістки не оголюється, а видаляється в оточенні м'яких тканин, що прилягають до нього.

Видалення лімфатичних вузлів шиїздійснюється шляхом проведення операціїКрайла, фасціально-футлярного висічення шийної клітковини, верхнього фасціально-футлярного висічення шийної клітковини (операція Банаха).

Мал. 28.5.4. Розрізи шкіри, що застосовуються під час операції Крайла: 1 - по Крайлу, 2 - по Кохеру, 3 - по Дюкену, 4 - по Брауну.

Мал. 28.5.5.Схема фасціально-футлярного висічення шийної клітковини за О.І. Пачесу та

співавт. (Малюнки та їх опис взяті з книги А.І. Пачеса, 1971р.):

а - на шиї намальовані лінії розрізів шкіри при фасціально-футлярному висіченні шийної клітковини. Поперечний розріз: на 2 см нижче нижнього краю нижньої щелепи від зовнішнього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза до підпідборіддя. Вертикальний: від кута нижньої щелепи до зовнішньої ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза; після мобілізації шкірних клаптів утворюється операційне поле, покрите підшкірним м'язом шиї, у наступних межах: задній край грудино-ключично-соскоподібного м'яза, середня лінія шиї, ключиця, нижній край нижньої щелепи (пунктирною лінією показані розрізи фасцій).

б - розтинають підшкірний м'яз шиї, другу та третю фасції шиї над грудинно-ключично-соскоподібним м'язом від соскоподібного відростка до ключиці. Зазначений м'яз виділяють з його футлярного ложа та максимально відтягують. Перед розсіченням фасцій перетинають і перев'язують кетгутом зовнішню яремну вену (вгорі).

в - по середній лінії шиї розсікають поверхневу, другу та третю фасції шиї. Фасції зрушують - і оголюється грудино-під'язичний м'яз.

г - максимально відтягують грудино-ключично-соскоподібний м'яз. При цьому оголюється фасція, що прикриває шийну клітковину разом із лімфатичними судинами та вузлами шиї. Над ключицею у поперечному напрямку розсікають фасції шиї до внутрішньої яремної вени; її виявляють та звільняють від навколишньої клітковини.

Мал. 28.5.5. (продовження):

д - січуть шийну клітковину вздовж судинно-нервового пучка. Разом з цією клітковиною попередньо в єдиному блоці видаляють клітковину з бокового трикутника шиї. Висікають п'яту фасцію шиї сходових м'язів до місця розташування додаткового нерва.

е – виділяють додатковий нерв і піднімають його. Клітковину, що лежить під ним, захоплюють пінцетом, підтягують донизу і січуть в єдиному блоці. Розсікають привушну фасцію (у рамці зверху), прошивають і резецирують нижній полюс привушної залози. Далі висічення клітковини ведуть уздовж зовнішньої поверхні заднього черевця двочеревного м'яза. Тканини зрушують у напрямку до зовнішньої поверхні внутрішньої яремної вени, при цьому зберігають цілісність язикоглоткового та додаткового нервів. Ретельно січуть клітковину вздовж внутрішньої яремної вени рівня загальної лицьової вени - її перев'язують і перетинають. Видаляють клітковину в галузі розвилки загальної сонної артерії. Зовнішню сонну артерію перев'язують у випадках, якщо висічення шийної клітковини проводиться одночасно з видаленням первинної пухлини. Далі січуть клітковину, розташовану вздовж під'язикового нерва.

ж - видаляють тканини з піднижньощелепного трикутника. Над двочеревним м'язом перев'язують і перетинають лицьову артерію. Перетинають слинну протоку піднижньощелепної залози. з – у рану вводять дренажну трубку. Судинно-нервовий пучок прикривають грудинно-ключично-соскоподібним м'язом, який підшивають декількома кетгутовими швами до грудинно-під'язикового м'яза.

До блоку тканин, що видаляються, включається клітковина і лімфатичні вузли шиї, грудино-ключично-соскоподібний м'яз, внутрішня яремна вена, додатковий нерв, піднижньощелепна заліза і нижній полюс привушної залози.

Все це проводиться в наступних межах: середня лінія шиї, ключиця, передній край трапецієподібного м'яза, нижній полюс привушної залози та нижній край нижньої щелепи.

Після цієї операції відзначається значна деформація шиї, настає атрофія м'язів шиї, відвисає плече.

Фасціально-футлярне висічення шийної клітковинизапропоновано А. І. Пачесом та співавт. (1968, 1969, 1971 рр.). За своєю радикальністю це втручання менш травматичне, ніж операція Крайла, т.к. проводиться без видалення внутрішньої яремної вени, грудино-ключично-соскоподібного м'яза та додаткового нерва. Таким чином, ця операція передбачає видалення шийної клітковини, лімфатичних вузлів, піднижньощелепної залози та нижнього полюса привушної залози. Техніка операції, запропонована А. І. Пачесом та співавт. представлена ​​малюнку 28.5.5.а-з. Фасціально-футлярне висічення шийної клітковини не викликає серйозних ускладнень, які виникають при проведенні операції Крайла.

В. Г. Центило (1994) в блок тканин, що видаляються, рекомендує включати лімфатичні вузли підпідборіддя трикутника і лімфовузли, розташовані вздовж лопатково-під'язикового м'яза, що підвищує радикалізм даної операції.

Верхнє фасціально-футлярне висічення шийної клітковини (операція Ванаха)

полягає не тільки у видаленні підпідборідних і піднижньощелепних лімфатичних вузлів, але і глибоких шийних лімфовузлів у зоні від заднього черевця двочеревного м'яза до верхнього краю сухожилля лопатково-під'язикового м'яза, а також обох піднижньощелепних залоз.

З метою попередження проштовхування по лімфатичних судинах ракових клітин В. Г. Центило (1996) рекомендує на початковому етапі видалення блоку тканини перетискати або перев'язувати лицьові артерії у задніх черевок двочеревних м'язів, що зменшує венозне повернення і створює зниження тиску в системі перерозподіляє рух інтерстиціальної рідини убік від лімфатичного русла і знижує лімфоток у тканинах блоку, що видаляється. У блок тканин, що видаляються, автор включає передній край піхви кивальних м'язів в зоні операційного поля, а до їх перетину прошиває фасціальні ніжки лицьових і передніх яремних вен, коагулює їх приводні кінці після перетину. Розроблений спосіб може бути використаний для боротьби з метастазами злоякісних пухлин кінцевого відділу язика, дна порожнини рота і губ, коли пальпаторно ще не визначаються лімфатичні вузли надпід'язикової області або коли визначається одиночний рухомий лімфатичний вузол в подподбородочном трикутник96. .

Одностороння операція Ванаха виконується тільки при підозрі на метастаз у підпідборідній або піднижньощелепній ділянці, тобто. має використовуватися як метод розширеної біопсії.

При новоутвореннях в області щелеп проводять різні операції, обсяг яких залежить від клінічного перебігу (доброякісне, злоякісне), поширеності та локалізації процесу.

Оперативне лікування доброякісної пухлини зазвичай зводиться до видалення самої пухлини. Однак наявність місцевого інвазивного зростання розширює межі операції, включаючи прилеглу кісткову тканину.

При злоякісних пухлинах потрібне широке втручання, у якому проводять висічення пухлини не більше уражених тканин, відступивши від неї щонайменше ніж 2 див.

Хірургічне лікування пухлиноподібних уражень полягає найчастіше у вишкрібанні патологічного вогнища.

Локалізація пухлини також впливає обсяг оперативного втручання, якщо вона розташовується поблизу життєво важливих органів (очей, головний мозок, верхні дихальні шляхи і травні органи), то розширюють чи звужують межі операції. Розрізняють такі види операцій на щелепах.

Вишкрібання (екскохлеація) передбачає повне видалення патологічної тканини до неураженої кістки. Таку операцію виробляють хірургічною ложкою, вдаючись у деяких випадках до висвердлювання зміненої кістки фрезою, бором, що рухаються бормашиною.

Вилущування полягає у видаленні освіти разом із оболонкою. Здійснюють распатором, бічним елеватором, а також невеликими марлевими тампонами, просуваючи їх інструментом між оболонкою пухлини (кісти) та кісткою.

Обидваметоду використовують однаково на нижній та верхнійщелепах.

Резекція нижньої щелепи. Застосовують такі види резекції: економну резекцію зі збереженням основи щелепи, сегментарну резекцію без збереження безперервності щелепи, половинну резекцію з екзартикуляцією, резекцію з видаленням навколишніх м'яких тканин, а також повне видалення нижньої щелепи з двосторонньою екзартикою. Перші два види резекції можуть бути здійснені підокістячно, тобто з залишенням окістя в рані (рис. 184, А).

Резекція нижньої щелепи з екзартикуляцією (рис. 184, Б). Операцію проводять під загальним знеболенням. Розсікають шкіру з підшкірною клітковиною в поднижнечелю-стной області, відступивши вниз від основи щелепи на 1,5-2 см, щоб не перетнути крайову гілку лицьового нерва (рис. 184, Б, а). Викривають основу нижньої щелепи. Розташовані попереду жувального м'яза лицьові артерію та вену перев'язують двома лігатурами і між ними перетинають. Розсікають в області кута щелепи сухожилля власне жувального м'яза і фіксують

се матрацним швом. Голе тіло і гілка щелепи. З боку напередодні ротової порожнини розрізають слизову оболонку вздовж десневого краю відступивши від нього вниз на 0,5-1 см, видаляють зуб по лінії резекції. Відпрепаровують м'які тканини з внутрішньої сторони тіла щелепи відповідно до лунки, в цей тунель вводять пилу Джиглі, кінець її виводять у зовнішню рану. Щелепу перепилюють (рис. 184, Б, б, в, г). Шматочками утримують фрагмент, що резецується, і розсікають скальпелем або ножицями м'які тканини, що прикріплюються до внутрішнього крилоподібного м'яза в місці її прикріплення. Голяють вінцевий відросток і відсікають від нього скроневий м'яз. Витягуючи кусачками фрагмент щелепи, поступово його виводять донизу, при цьому оголюється зв'язковий апарат скронево-нижньощелепного суглоба, який розсікають ножицями. Потім від виросткового відростка відокремлюють зовнішній крилоподібний м'яз і перетинають безпосередньо у відростка, щоб не поранити внутрішню щелепну артерію. Звільнений фрагмент обережно вивихають і виводять із рани. Гострий край кукси фрагмента щелепи, що залишився, згладжують фрезою і прикривають окістям. Зашивання рани починають із боку слизової оболонки. Зовнішню рану також вшивають пошарово. Між швами залишають гумовий випускник на 2-4 дні. Для запобігання зсуву відділ щелепи, що залишився, фіксують за допомогою шини Ванкевич або Вебера, іноді шляхом бімаксиллярного дротяного шинування.

У разі сегментарної резекції нижньої щелепи підхід і сама операція ідентичні до описаної, але потрібно проведення додаткового розпилу. При сегментарній резекції підборіддя у післяопераційному періоді необхідно запобігти західу мови, для чого утримують її лігатурою.

Резекція верхньої щелепи включає різні види: резекцію альвеолярного відростка, половинну резекцію верхньої щелепи зі збереженням нижньоглазичного краю, половинну резекцію верхньої щелепи, яка може бути в поєднанні з енуклеацією ока або з екзентерацією очниці, повне видалення верхньої щелепи.

Резекцію верхньої щелепи здійснюють під загальним знеболенням (рис. 185). Розрізом по Веберу-Кохер розсікають наскрізь по середній лінії тканини верхньої губи і підочноямкової області, облямовуючи крило і бічну поверхню носа з продовженням до вилицевої кістки (рис. 185, а). Існують модифікації зазначеного методу, при яких замість розрізу, спрямованого до виличної кістки, проводять розтин тканин по війному краю, по нижньому склепіння кон'юнктивального мішка або по верхньому орбітальному краю. Відводять верхню губу і роблять розріз по верхньому склепіння присінка порожнини рота до бугра щелепи. М'які тканини гострим шляхом звільняють від передньої стінки верхньої щелепи до вилицевої кістки, зберігаючи на ній окістя, по ходу перев'язують нижньоочникову артерію (рис. 185, б). Відсікають волокна жувального м'яза. По нижньому краю очей-

ниці розтинають fascia tarsoorbitalis і відводять її распаторомвід дна очниці. За допомогою трепанів, остеотомавідокремлюють верхнющелепа від виличної та лобової кісток,кісткового відділу носа (мал. 185, в). Потімвидаляють верхній центральнийрізець на стороні поразки таперетинають слизову оболонкутвердого піднебіння по середній лінії (рис. 185, г). Виробляють поперечний розрізміж твердим та м'яким піднебінням. Остеотомом проводятьподіл піднебінних платівок, бугор верхньої щелепивідводять від крилоподібного відросткаосновний кістки.

Такимчином, верхньощелепнукістка звільняютьвід місць з'єднання та вивихають, утримуючи рукою абоінструментом (мал.

185, буд). Проводять гемостаз, у рані залишають тампон. Після видалення верхньощелепної кістки утворюється великий дефект, очне яблуко зміщується вниз через відсутність кісткової опори. У таких випадках для утримання ока використовують скроневий або жувальний м'яз. З метою профілактики рубцевої деформації щоки ранову поверхню закривають вільно пересадженим шкірним аутотран-сплантатом. Шматок щоки укладають на місце і вшивають пошарово. Дефект верхньої щелепи тампонують йодоформною марлею, фіксують її захисною пластинкою, виготовленою попередньо до операції.

У подальшому після епітелізації рани хворий користується протезом, що обтурує.

Половинна резекція верхньої щелепи із збереженням нижньоочкового краю відрізняється від описаної операції проведенням додаткового розпилу кістки під нижньоочниковим краєм.

Резекція альвеолярного відростка верхньої щелепи, як правило, супроводжується розкриттям верхньощелепної пазухи. При цьому потрібно здійснити її ревізію, створити співустя з нижнім носовим ходом і надійно роз'єднати з ротовою порожниною, використовуючи навколишню слизову оболонку. Для кращого загоєння у післяопераційному періоді бажано заздалегідь виготовити захисну пластинку.

Останнім часом операцію при злоякісних новоутвореннях щелеп воліють проводити електрохірургічним способом (А. І. Пачес). Він полягає в електрокоагуляції пухлини і навколишніх тканин, у міру проварювання їх поступово видаляють до ділянок, що кровоточать.

Операція проводиться при злоякісних пухлинах, які поширилися в суміжні області. Небезпека резекції верхньої щелепи полягає у сильній кровотечі та ризик аспірації крові. Кровотеча частково уникає попередньої перев'язки артерії, а аспірація крові запобігають, зробивши попередню трахеотомію із застосуванням тампона-канюлі.

Знеболення

Можна застосовувати загальний наркоз, але краще місцеву регіонарну анестезію за Брауном. Верхня щелепа при цьому іннервується другою гілкою трійчастого нерва. Досягнути його можна двома способами: анестезією під шкірою і через очницю. В ході підшкірної анестезії голку вколюють у нижній частині вилицевої кістки в тій же вертикальній площині, що і зовнішній кут очниці. На глибині 5-6 см голка досягає нерва, при цьому хворий чує стріляючий біль в особі. Різко впорскується 5 кубиків 2% розчину новокаїну разом із адреналіном. При витяганні голки додатково впорскують 1% розчин ближче до шкіри. При вдалих ін'єкціях повна анестезія настає швидко. При менш вдалих – через 15-20 хвилин.

Анестезію через очницю проводять наступним чином. Голку вколюють у нижній частині очниці між її зовнішнім кутом і місцем з'єднання щелепної та вилицевої кісток. Очне яблуко відводиться пальцем лівої руки трохи нагору. Голка входить по нижній стінці очниці в сагітальному та горизонтальному напрямку, і на глибині 4 см упирається в основну кістку. Від кісткової поверхні голкою обережно намацують нерв, поки у хворого не виникне біль, що стріляє.

Просунувши голку ще на 2-3 міліметри, потрапляють у простір, зайнятий суцільно нервом. Тут впорскується 0,5 кубика 2% розчину новокаїну та адреналіну. При успішному попаданні анестезія настає відразу. При правильній техніці ушкодження ока не відбувається. Можливі гематоми в районі очної ямки проходять без сліду.

Техніка проведення

По нижньому краю орбіти скальпелем розсікається окістя і распатором відокремлюється від дна очниці. Перетинається сухожилля у місці його прикріплення до нижньої частини вилицевої кістки. За допомогою долота проводиться остеотомія виличної кістки та прилобного відростка у верхній щелепі. Видаляється центральний різець, розсікається слизова оболонка піднебіння по середній лінії, і м'яке небо відокремлюється від твердого. Після здійснюється остеотомія альвеолярного відростка через порожнину віддаленого зуба, остеотомія твердого піднебіння по серединній лінії та розрізання з'єднання відростка піднебінної кістки та крилоподібного відростка основної кістки.

Захопивши рукою або спеціальними щипцями, хірург вивихає верхню щелепу, перетинаючи скальпелем м'які тканини, що її утримують. Гемостаз здійснюється перев'язкою судин у рані і тампонадою смужки, що утворилася після вилучення щелепи. Марлевий тампон, поміщений у цю порожнину, фіксують захисною пластинкою. Потім краї розсіченої верхньої губи ретельно порівнюються, а операційна рана ушивається пошарово. Тампон видаляється на 10-ту добу, після чого на платівці моделюють частину, що обтурує. Вона сприяє більш точному роз'єднанню ротової порожнини від порожнини носа, зменшує рубцеву деформацію обличчя. Пізніше для пацієнта виготовляють постійний знімний аналог (протез) верхньої щелепи.

При пухлинах із сильною деструкцією кісткової тканини вищеописана методика не завжди забезпечує вилучення пухлини єдиним блоком. Краще у подібних випадках застосувати електрорезекцію верхньої щелепи. Така операція полягає в тому, що за допомогою діатермокоагулятора проводиться коагуляція та видалення основної частини пухлини. Потім послідовно проводиться коагуляція альвеолярного та піднебінного відростка, верхньої щелепи. Коагульовані сегменти щелепи видаляються кістковими кусачками, а коагульована пухлина спеціальними кістковими ложками.

При стрімкому поширенні пухлини на одну або відразу дві суміжні області застосовують розширене оперативне втручання. Воно включає резекцію нижньої губи та підборіддя відділу нижньої щелепи, резекцію половини язика та тканин дна порожнини рота, екзартикуляцію половини нижньої щелепи, видалення половини верхньої щелепи, уражених тканин щоки. Після операції утворюється значний дефект тканин, спотворення обличчя, порушуються функції жування, мовлення, ковтання та зору. Після використання різноманітних прийомів пластики можна зменшити деформацію та запобігти функціональним розладам.

У 1898 р. V. P. Blair при нижній прогнанні зробив двосторонню вертикальну остеотомію тіла нижньої щелепи лише на рівні премолярів підщелепним доступом. Залежно від ступеня деформації видалялися один чи два премоляри (рис. 4).

Фрагменти щелепи фіксувалися дротяними швами. Додатково фіксація здійснювалася за допомогою пращевидної підборідної пов'язки, укріпленої до гіпсової головної щілочки. У післяопераційному періоді у хворого виникло нагноєння рани з наступним частковим некрозом ділянки кістки.

У тому року цю операцію застосував Є. М. Angle. Операція закінчилася некрозом переднього відділу нижньої щелепи. У нашій країні вперше цю оперативну методику було здійснено П. П. Львовим, про що він повідомив у 1923 р. У післяопераційному періоді виникло нагноєння рани з розвитком остеомієліту, частковою секвестрацією та утворенням хибних суглобів.

Ця операція на той час не мала успіху через недостатню фіксацію кісткових фрагментів та неефективних засобів боротьби з післяопераційними запальними ускладненнями. В даний час операція V. P. Blair має дуже обмежене застосування через необхідність видалення зубів та перетину судинно-нервового пучка. М. Kapovits та G. Pfeifer (1962) цю операцію проводили зі збереженням судинно-нервового пучка.

Модифікувавши операцію Блера, Деффец (1971) резецирует внутрішньоротовим доступом фрагменти нижньої щелепи у сфері премолярів попереду ментального отвори як дуги (рис. 5).

На думку J. P. Deffez

При цьому не тільки коротшав розмір нижньої щелепи, але й проводилося невелике звуження зубощелепної дуги. Оскільки дугоподібна остеотомія проходить допереду від ментального отвору, виключається пошкодження судинно-нервового пучка.

Для укорочення тіла нижньої щелепи при нижній макро- або прогнаті в 1912 р. W. М. Harsh а запропонував резецировать трапецієподібні ділянки кістки за зубним рядом, намагаючись, хоча і безуспішно, зберегти судинно-нервовий пучок (рис. 6).

У 1919 р. збільшення площі зіткнення кісткових фрагментів і більш міцної їх фіксації Н. Pichler запропонував L-образную форму симетричної резекції ділянок тіла нижньої щелепи лише на рівні молярів (рис. 7).

Утворений по нижньому краю заднього фрагмента шип утримував у післяопераційному періоді кісткові уламки в заданому положенні. На рівні цих зубів V. P. Blair (1898) виробляв S-подібну остектомію з подальшою фіксацією фрагментів спеціальними рамками і шурупами (рис. 8).

G. Ст New, Y. Ст Erich (1941)

Зробили резекцію ділянки тіла нижньої щелепи підщелепним доступом, попередньо видаливши за 2-3 тижні до операції перші моляри. Авторам вдалося зберегти при цьому цілість судинно-нервового пучка (рис. 9).

Цей спосіб показаний за відсутності будь-якого з жувальних зубів і нерізко вираженій формі нижньої прогнати, коли ділянка кістки, що видаляється, на рівні відсутнього зуба дозволяє змістити щелепу до правильного змикання зубів. Подібну ж операцію зробив К. Н. Thoma в 1943 р. двояким доступом до кістки: альвеолярний відросток і частина тіла нижньої щелепи резецировались рівня нижньощелепного каналу внутрішньоротовим доступом, а ділянка нижче каналу підщелепним доступом.

А. А. Лімберг (1928)

Застосував двосторонню клиноподібну резекцію альвеолярного відростка у поєднанні з вертикальною остеотомією тіла нижньої щелепи в області відсутніх або віддалених перших молярів (рис. 10).

Операція показана при відкритому прикусі, зумовленому деформацією нижньої щелепи, або при поєднанні його зі слабо вираженою нижньою прогнатією. Спочатку А. А. Лімберг на рівні шостих зубів випилював клиноподібну ділянку альвеолярного відростка з таким розрахунком, щоб вершина трикутника доходила до рівня нижньощелепного каналу, не пошкоджуючи судинно-нервового пучка. Ділянка тіла нижньої щелепи перетиналася за допомогою долота або бору у напрямку нижньощелепного краю. Зміщенням підборіддя відділу щелепи догори досягалися щільний контакт кістки в області верхнього трикутного дефекту та відкриття нижнього. Передня частина щелепи зміщувалася вгору і взад; зубні ряди щелеп встановлювалися у правильному окклюзнонному співвідношенні. Остеосинтез кісткових фрагментів здійснювався за допомогою дротяного шва. Вироблялася міжщелепна фіксація за допомогою нззубних шин і підборіддя пращевидної пов'язки. Недоліком наведеного оперативного методу є мала площа зіткнення кісткових фрагментів, отже, не виключається ймовірність рецидивів та хибних судин. М. В. Мухін (1956) у своїй практиці також застосовував цю операцію; для фіксації фрагментів використовувалися металеві штифти.

Модифікація В. І. Арцибушева (1968)

Полягає в резекції трапецієподібної ділянки тіла нижньої щелепи з формуванням "віконця" у зовнішній компактній платівці, де укладався судинно-нервовий пучок після встановлення переднього фрагмента нижньої щелепи у правильне положення (рис. 11).

А. Я. Катц (1935)

Запропонував двосторонню декортикацію тіла нижньої щелепи (видалення компактного шару) з подальшим ортодонтичним лікуванням. Сутність операції полягала у наступному. Спочатку симетрично віддалялися перші моляри або премоляри, лунки з язичної та щічної сторін скусувалися на всю глибину, слизова оболонка ясна ретельно ушивалася. На зуби верхньої та нижньої щелеп готувалися і фіксувалися паяні шини з гачками. Через 10 днів після видалення зубів підщелепним доступом проводилося видалення компактного шару нижньої щелепи долотом або бором із зовнішньої та внутрішньої сторін на ширину видалених зубів. За допомогою еластичних гумових кілець передній відділ щелепи поступово зміщується догори та дозаду до встановлення нормального прикусу (рис. 12).

Ділянки видалення компактного шару можуть мати форму трикутника (при відкритому прикусі) або трапеції з основою зверху (при поєднанні нижньої прогнання з відкритим прикусом).

Про добрі післяопераційні результати операції А. Я. Катца повідомили Н. Byloff (1962), В. А. Богацький (1971); М. В. Мухін (1963) робив цю операцію внутрішньоротовим доступом.

R. О. Dingman у 1944 р.

Таку ж операцію робив із збереженням судинно-нервового пучка у два етапи з інтервалом між ними у 4 тижні. Під час першої операції симетрично видалялися зуби і резецировался альвеолярний край щелепи лише на рівні лунки рівня нижньощелепного каналу. Рана з боку ротової порожнини ушивалася кетгутом. На другому етапі R. О. Dingman підщелепним доступом оголював нижню щелепу на рівні віддалених зубів і резецировал ділянку кістки такої ж ширини, що і при внутрішньоротовому доступі. Фронтальний ділянку щелепи зміщувався взад і фіксувався дротяним швом. Щоб запобігти судинно-нервовий пучок від утиску, його укладали в поглиблення, утворене в зовнішньому компактному шарі під час другого етапу операції (рис. 13).

Справжній оперативний метод оберігає рану від потрапляння інфекції з ротової порожнини, проте його розчленування на два етапи значно подовжує термін лікування.

У наступні роки A. Immenkamp (1959) також робив двосторонню двоетапну резекцію ділянки тіла нижньої щелепи. На першому етапі він амбулаторно резецував ділянку альвеолярного відростка на рівні відсутнього або віддаленого моляра до проекції судинно нервового пучка, зберігаючи його цілісність. Рана зашивалася. Через 4-6 тижнів накладалися назубкі дротяні шини і проводився другий етап операції. Підщелепним розрізом через невеликий розріз шкірний 3 4 см) оголювався нижній край щелепи. Зберігаючи, як і раніше, цілісність судинно-нервового пучка, проводили резекцію ділянки тіла нижньої щелепи на рівні остектомії, виробленої на першому етапі. Через два отвори, - виконані бором на краях кісткових фрагментів, здійснювався остеосинтез дротяним швом. У післяопераційному періоді проводилася міжщелепна фіксація (рис. 14).

У 1927 р. А. Е. Рауер

Запропонував ступінчасту остеотомію тіла нижньої щелепи з видаленням ділянок кістки на рівні шостих та сьомих зубів. Операція передбачала збереження судин исто-нервного пучка, який так само, як і при операції Дннгмана, укладали в спеціальний паз після зміщення фронтального відділу щелепи дозаду (рис. 15).

Перевагою цього оперативного методу є значно більша площа зіткнення кісткових фрагментів, що в свою чергу визначає скорочення термінів консолідації, а утворення "замку" запобігає можливості рецидивів. Удосконалюючи методику ступінчастої остеотомії, Y. Toman у 1958 р. запропонував метод "шипового" з'єднання фрагментів нижньої щелепи на рівні відсутніх або віддалених молярів (рис. 16).

Ця операція вигідно відрізняється великою площею контакту кістки та міцністю фіксації кісткових фрагментів. Недоліком даного оперативного методу є значна трудомісткість та складність точного випилювання "шипів", що особливо важко на тілі беззубої щелепи з атрофованим альвеолярним гребенем. Не виключена також небезпека пошкодження судинно-нервового пучка. У післяопераційному періоді фіксація уламків щелепи здійснювалася за допомогою назубних шин; від кісткового остеосинтезу автор відмовився.

Застосовуючи цю методику, О. Neuner (1962) у розрахунку на міцне з'єднання кісткових фрагментів, на жаль, відмовився не тільки від їхньої фіксації фіксації, але й від іммобілізації нижньої щелепи.

В. А. Богацький (1965)

Для усунення нижньої прогіатії проводив ступінчасту остеотомію тіла нижньої щелепи в осіб молодого віку (14-20 років) на рівні зубів мудрості, що не прорізалися, з одномоментним їх видаленням (рис. 17).

Ділянки кістки, що підлягають видаленню, вище та нижче проекції судинно-нервового пучка автор формував у вигляді прямокутника. Позитивною якістю даного методу є можливість повного роз'єднання порожнини рота з кістковою раною. Метод прямокутної остектомії нижньої щелепи в області кута запропонував R. Trauner (1967). Операція проводиться підщелепним доступом. Лінія остеотомії проходить у горизонтальному напрямку; у ретромолярній ділянці випилюється шматочок кістки прямокутної форми на величину, необхідну для змішування щелепи назад (рис. 18).

Судиннонервовий пучок не ушкоджується. Остеосинтез дротяним швом автор проводив лише у межах зовнішньої компактної пластики, оскільки побоювався ушкодження бором судинно-нервового пучка.

R. Ewers (1979)

З метою збереження скронево-нижньощелепних суглобів у колишньому положенні, усуваючи нижню прогнатію, проводив прямокутно-горизонтальну остеотомію в області тіла і кута нижньої щелепи, поклавши в основу даного методу операцію, запропоновану R. Trauner в 1967 р. Rwer Ewer остектомію на рівні віддалених 6 6 зубів до проекції нижньощелепного каналу. Виділявся судинно-нервовий пучок і утримувався у спеціально утвореній борозні. Від нижнього краю вертикального розрізу проводиться горизонтальна остеотомія, відокремлюючи гілку щелепи в її нижньому відділі. Частина смужки кістки, що виступає, в області кута видаляється. Фіксація здійснюється за допомогою обвявного скріплення фрагментів металевим дротом (рис. 19).

Характерно, що зовнішні краї малих фрагментів у новому положенні дещо виступають назовні, про що автор у своїй статті не згадує; ці краї, мабуть, перед остеосинтезом слід згладжувати фрезою.

Г. І. Семенченко та П. А. Лоеєнко (1975)

Запропонували досить складну методику ступінчастої остеотомії в області тіла нижньої щелепи із захопленням кута та нижнього відділу гілки. Сутність цього способу полягає в утворенні горизонтальних виступів на зовнішній та внутрішній компактній пластинці кісткових фрагментів (рис. 20).

Підщелепним доступом оголювалися кут нижньої щелепи, частина тіла та гілки. Наскрізним горизонтальним розрізом проводилася горизонтальна остеотомія щелепи від рівня заднього краю останнього моляра до проекції нижньощелепного каналу, а далі в тому ж напрямку" аж до заднього краю гілки тільки в межах внутрішньої компактної пластинки. Від заднього краю верхнього наскрізного розпилу а потім допереду, паралельно верхньому, і донизу на рівні другого моляра.По задньому і нижньому краях кута проводився розпил кістки, після чого компактні пластинки розщеплювалися по площині. в пази в новому положенні і фіксувалися кістковим швом.

Метод Г. І. Семенченко та П. А. Лозенко може мати обмежені показання у зв'язку із застосуванням його тільки при ізольованій формі нижньої прогнатії, без поєднання з відкритим або глибоким прикусом, необхідністю у ряді випадків видалення восьмих зубів та ймовірністю пошкодження судинно-нервового пучка. Проте безперечною позитивною якістю методу залишається міцність зіставлення кісткових фрагментів і порівняно велика площа їхнього дотику з губчастою речовиною.