Морфогенез ревматизму. Ревматизм – Патологічна анатомія – Медична енциклопедія. Ураження шкіри та внутрішніх органів

Розділ 17. Ревматичні хвороби

Класифікація. Ревматизм (ревматична лихоманка), вузликовий періартеріїт (нодозний поліартеріїт), ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, системна склеродермія (прогресуючий системний склероз), дерматоміозит (поліміозит), хвороба Шегрена

Ревматичні хвороби- це група захворювань, що характеризуються системним ураженням сполучної тканини та судин, зумовленим імунними порушеннями. Класифікація ревматичних хвороб:ревматизм (ревматичну лихоманку), ревматоїдний артрит (РА), системний червоний вовчак (ВКВ), системну склеродермію (прогресуючий системний склероз), вузликовий періартеріїт, дерматоміозит (або поліміозит), синдром (хвороба) Шегрена («. Щодо РА, ВКВ, системної склеродермії, вузликового періартеріїту та дерматоміозиту застосовують термін дифузні хвороби сполучної тканини з імунними порушеннями, колагенові хвороби.

Ревматизм(ревматична лихоманка, хвороба Сокольського-Буйо) - інфекційно-алергічне захворювання, що характеризується системною дезорганізацією сполучної тканини з переважним ураженням серцево-судинної системи, що розвивається у осіб, сенсибілізованих β-гемолітичним стрептококом групи А. Клініко-морфологічні форми:кардіоваскулярна, поліартритична, церебральна, нодозна.

Системна червона вовчанка(хвороба Лібмана-Сакса, ВКВ) - гостро або частіше хронічно (з рецидивами) системне аутоімунне захворювання, що протікає (аутоантигени – ДНК, РНК, деякі ядерні білки і т.д.), що характеризується переважним ураженням судин, нирок, шкіри, серця, серозних оболонок.

Вузликовий періартеріїт(нодозний поліартеріїт, хвороба Куссмауля-Майєра) – гостре або частіше хронічне системне аутоімунне захворювання (передбачувані аутоантигени – мієлопероксидаза, протеази нейтрофільних лейкоцитів) з ураженням артерій середнього та дрібного калібру (некротичний васкуліт) , серця, скелетних м'язів, шлунково-кишкового тракту та нервової системи. Останнім часом до варіантів вузликового періартеріїту відносять алергічний ангіїт із гранулематозом та синдром Черджа-Стросс.

Ревматоїдний артрит(Ревматоїдний поліартрит, РА) - хронічне аутоімунне захворювання (антигени - тканини суглобів, IgG і т.д.), основу якого визначає прогресуюча дезорганізація сполучної тканини синовіальних оболонок і хряща суглобів, що призводить до їх деформації. Системний васкуліт – причина ураження різних органів-мішеней (серця, легень, нирок та ін.).

Системна склеродермія(прогресуючий системний склероз) – хронічні системне аутоімунне захворювання з прогресуючим склерозом та гіалінозом строми різних органів та шкіри у зв'язку з аномальним неофібриллогенезом фібробластів.

Дерматоміозит(поліміозит) – хронічне системне аутоімунне захворювання з переважним ураженням скелетної мускулатури (рідше – гладких м'язів) та шкіри. Нерідко є паранеопластичним процесом (вторинний дерматоміозит).

Синдром (хвороба) Шегрена(«сухий синдром») - це хронічне аутоімунне захворювання з переважним ураженням слинних та слізних залоз, розвитком ксеростомії(сухість слизової оболонки рота) та ксерофтальмії(сухість кон'юнктиви та рогівки). Може поєднуватись з РА, ВКВ, системною склеродермією, дерматоміозитом або первинним біліарним цирозом печінки. У 45 разів підвищений ризик розвитку неходжкінських лімфом, особливо лімфатичних вузлів, легень та привушної слинної залози.

Перелік препаратів, що вивчаються на занятті(позначено значком: )

макропрепарати- гострий бородавчастий ендокардит при ревматизмі, зворотно-бородавчастий ендокардит при ревматизмі, фібринозний перикардит («волосате серце» - див. рис. 6-31), вовчаковий нефрит з результатом в нефросклероз, бура індурація легень. 4-7), мускатна печінка (див. рис. 4-1, 21-1), інфаркт нирки (див. рис. 1-18, 5-43), інфаркт селезінки (див. рис. 1-20 5-41 );

мікропрепарати- мукоїдне набухання ендокарда при ревматизмі, зворотно-бородавчастий ендокардит при ревматизмі, (гранулематозний) міокардит, ревматичний міокардитичний кардіосклероз, вовчаковий нефрит, періартеріальний «цибулинний» склероз склероз артерій системної склеродермії, синдром (хвороба) Шегрена, поліміозит;

електронограми– мукоїдне (див. рис. 2-38) та фібриноїдне набухання ендокарда при ревматизмі.

Мал. 17-1.Мікропрепарат.Мукоїдне набухання ендокарда при ревматизмі.Незмінена частина клапана пофарбована в синювато-блакитний колір (1), вогнище мукоїдного набухання ендокарда і глибших ділянок тканини клапана - у фіолетовий (2) (феномен метахромазії), Забарвлення толуїдиновим синім, а - х 100, б - х 400 також рис. 2-37)

Мал. 17-2. Електронограма. Фібриноїдні зміни ендокарда при ревматизмі. Рруйнування колагенових волокон (1). З (див. також рис. 2-39).

Мал. 17-3.Макропрепарат.Гострий бородавчастий ендокардит мітрального клапана при ревматизмі.Розміри і маса серця не змінені, стулки мітрального клапана помірно потовщені, набряклі, з дрібними (2-3 мм) темно-червоного кольору, крошеними, тьмяними, легко відокремлюваними тромботическими накладаннями (у вигляді бородавок) по вільному краю стулок (в осередках пошкодження енд стулок клапана)

Мал. 17-4. Макропрепарати (а, б).Поворотно-бородавчастий ендокардит мітрального клапана при ревматизмі.Розміри та маса серця збільшені (гіпертрофія міокарда). Дрібні тромботичні накладання червоного кольору (у вигляді бородавок) по вільному краю склерозованих, деформованих, частково зрощених та петрифікованих стулок мітрального клапана (в осередках пошкодження ендокарда стулок клапана). Хорди потовщені, зрощені, укорочені (ревматична вада серця)

Мал. 17-5. Мікропрепарат(А, б). Поворотно-бородавчастий ендокардит при ревматизмі.Стул клапана склерозований, гіалінізований, васкуляризований, з фокусами мукоїдного набухання і фібриноїдного некрозу, зі слабо вираженою лімфо-макрофагальною інфільтрацією (1). У ділянках ушкодження ендокарда, руйнування ендотелію прикріплений змішаний тромб (2); а - х 100, б - х 200.

Мал. 17-6.Мікропрепарати (а, б).Продуктивний (гранулематозний) ревматичний міокардитГранулеми Ашоффа-Талалаєва у стромі міокарда (періваскулярно) з великими гіперхромними макрофагами, лімфоцитами та фібриноїдним некрозом у центрі; х 200 (б - з). також рис. 7-21.

Мал. 17-7. Мікропрепарати (А, б). Ревматичний міокардитичний кардіосклероз.Різної величини вогнища склерозу та міофіброз, при фарбуванні пікрофуксином за Ван Гізоном сполучна тканина забарвлена ​​у червоний колір (1), кардіоміоцити (гіпертрофовані) – у жовтий (2); б - забарвлення пікрофуксином по ван Гізону, а - х 400 б - х 200 .

Мал. 17-8. Мікропрепарат (а, б). Синовіт при ревматоїдному артриті.Синовіальна оболонка стовщена, набрякла, з проліферацією синовіальних клітин. Фібриноїдні зміни (набухання та некроз) ворсини синовіальної оболонки яскраво еозинофільні (червоно-рожевого кольору), виражена запальна лімфо-макрофагальна інфільтрація з домішкою плазматичних клітин (ревматоїдний синовіт, формування паннуса). При триколірному забарвленні пікро-Маллорі (б) фібриноїдні зміни червоно-жовтогарячого кольору; в - триколірне забарвлення пікро-Маллорі, а - х 200, б - 120 (препарати С.Г.Раденськи-Лоповок). також рис. 2-40, 30-15.

Мал. 17-9. Мікропрепарат. Ревматоїдний вузол.У навколосуглобовій сполучній тканині осередок фібриноїдного некрозу з продуктивною лімфо-макрофагальною реакцією, розростанням сполучної тканини (склерозом), х 100 (препарат С.Г.Раденськи-Лоповок)

Мал. 17-10. Макропрепарат (а, б). Вовчаковий нефрит з результатом нефросклероз.Нирки (завжди обидві) помірно зменшені в розмірах (на початку захворювання збільшені), ущільнені, з дрібнозернистою поверхнею, з повнокровними судинами, можуть бути з крововиливами, червоним крапом і нагадувати великі строкаті бруньки. У результаті розвиваються вторинно-зморщені бруньки. У верхньому полюсі нирки (б) видно невеликий свіжий інфаркт (див. також рис. 8-7).

Мал. 17-11. Мікропрепарати (а, б). Вовчаковий нефрит.Стінки багатьох капілярів клубочка потовщені та гіалінізірвоани (феномен «дротяних петель») або в стані фібриноїдного некрозу. У деяких капілярах є гіалінові тромби. Місцями видно каріорексіс і каріолізис, причому пилоподібні фрагменти зруйнованих ядер зумовлюють базофілію (фіолетовий колір) частини вогнищ фібриноїдного некрозу, що специфічно для фібриноїдного некрозу при системному червоному вовчаку; а – х 200, б – х 600 (препарати С.Г.Раденськи-Лоповок). також рис. 8-8, 5-31.

Мал. 17-12. Мікропрепарат. Періартеріальний «цибулинний» склероз артерій селезінки при системному червоному вовчаку. Концентричний періартеріальний склероз центральних артерій селезінки (нагадує цибулинну лужку). Вогнища фібриноїдного некрозу в періартеріальній тканині (а), склероз, гемосидероз червоної пульпи селезінки; х 200.

Мал. 17-13. Мікропрепарат. Продуктивно-деструктивний васкуліт гілки легеневої артерії при системному червоному вовчаку. Лімфо-макрофагальна інфільтрація, проліферація ендотелію та фібриноїдні зміни стінки гілки легеневої артерії зі звуженням її просвіту; х 400 (препарат А.Л. Черняєва та М.В.Самсонової).

Мал. 17-14. Макропрепарат. Ендокардит Лібмана-Сакса при системному червоному вовчаку».Розміри та маса серця збільшені (гіпертрофія міокарда). Дрібні тромботичні накладання червоного кольору (у вигляді бородавок) по вільному краю помірно склерозованих та деформованих стулок аортального клапана (в осередках пошкодження ендокарда стулок клапана). Видно також атеросклеротичні бляшки в інтимі аорти (препарат О.О.Орехова).

Мал. 17-15. Мікропрепарати (а, б). Вузликовий періартеріїт (нодозний поліартеріїт),а – мезентеріальна артерія, ексудативна стадія артеріїту; б – мезентеріальна артерія, проліферативна стадія артеріїту, ендоваскуліт, періартеріальний склероз у вигляді муфти; х 100 (препарати С.Г.Раденськи-Лоповок). також рис. 16-33.

Мал. 17-16. Мікропрепарат. Шкіра при системній склеродермії (прогресуючий системний склероз).Атрофія епідермісу, виражені склероз та гіаліноз дерми, особливо у субепідермальному шарі, продуктивні васкуліти; х 100 (препарат С.Г.Раденськи-Лоповок).

а Б В

Мал. 17-17. Мікропрепарати (а – в). Синдром (хвороба) Шегрена.Дифузно-вогнищеві лімфоцитарні інфільтрати слинної залози, атрофія залізистої паренхіми та розростання сполучної тканини (склероз); а – х 60, б, у – х 200 (в – препарат С.Г.Раденськи-Лоповок).

Мал. 17-18. Мікропрепарат. Поліміозит.Інфільтрація скелетного м'яза лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами, активація фібробластів, дистрофія та некроз м'язових клітин, склероз строми; х 100 (препарат С.Г.Раденськи-Лоповок).

Ревматичні хвороби- група захворювань, що характеризується системним ураженням сполучної тканини та судин, зумовленим переважно імунними порушеннями.

Для цих хвороб характерне утворення антитіл до білків власних тканин організму (аутоантигенам), внаслідок чого ревматичні хвороби протікають на кшталт замкнутого порочного кола - чим більше антитіла руйнують власні тканини, тим більше утворюється аутоантигенів, і це порочне коло поки що розірвати не вдається.

Загальними ознаками всієї групи хвороб є:

• хронічний інфекційний осередок;
• порушення імунного гомеостазу у вигляді реакцій гіперчутливості негайного та уповільненого типів;
• системне ураження сполучної тканини;
• генералізований васкуліт;
• хронічний хвилеподібний перебіг із загостреннями та ремісіями.

Група ревматичних хвороб включає:

• ревматизм;
• ревматоїдний артрит;
• системний червоний вовчак;
• системну склеродермію;
• вузликовий періартеріїт;
• дерматоміозит;
• синдром Шегрена;
• анкілозуючий спондилоартрит.

Морфологічною основою всієї групи ревматичних хвороб служить системна прогресуюча дезорганізація сполучної тканини, яка складається з 4 фаз: мукоїдного набухання, фібриноїдних змін, запальних клітинних реакцій та склерозу (див. також у розділі 1 «Стромально-судинні дистрофії»). Незважаючи на наявність загальних характерних змін, що виникають у патогенезі всіх хвороб цієї групи, клініко-морфологічні особливості кожної з ревматичних хвороб обумовлені переважною поразкою того чи іншого органу.

Ревматизм

Ревматизм- інфекційно-алергічне захворювання, яке характеризується дезорганізацією всієї системи сполучної тканини аутоімунної природи з переважним ураженням серця та судин.

Гострий ревматизм або ревматизм в активній фазі позначають терміном « гостра ревматична лихоманка«. Ревматизм зумовлює значну тимчасову та стійку втрату працездатності хворих, що визначає соціальну значущість цього захворювання.

Епідемологія.

Ревматизм реєструється у всіх країнах світу. проте захворюваність у різних державах коливається від 5 до 100 випадків на рік на 100 ТОВ населення. У Росії вона становить 3 на 1000 жителів, проте коливається у різних регіонах країни.

Перебіг ревматизму може бути гострим, підгострим, затяжним та латентним. Тривалість ревматичної атаки від кількох тижнів до 6 міс.

Етіологія ревматизму пов'язана з р-гемолітичним стрептококом групи А, який викликає ангіну або фарингіт, нерідко хронічні поточні, що створює сенсибілізацію організму. Стрептококи утворюють ряд ферментів і речовин, що мають патогенну дію на клітини та позаклітинний матрикс організму-господаря. Разом з тим, оскільки ревматизм розвивається лише у 1-3% людей, інфікованих стрептококом, припускають генетичну схильність до цього захворювання. Так, встановлено частіший розвиток ревматизму в сім'ях, у яких хтось із батьків хворий на ревматичну лихоманку; виявлено ризик розвитку захворювання у людей з групами крові А(П), B(III). Спалахи ревматизму пов'язують також із можливими мутаціями в геномі стрептококів.

Патогенез захворювання не можна вважати повністю вивченим. Хвороба зазвичай починається у віці 7-15 років. зрідка - в 4-5 років. У 20% випадків перша атака ревматизму розвивається в юнацькому чи старшому віці. При цьому суттєве значення має антигенна подібність (мімікрія) між соматичними фрагментами стрептококів та антигенами сарколеми кардіоміоцитів, а також між М-протеїном клітинної стінки бактерії та антигенами строми міокарда та сполучної тканини клапанів серця та суглобів. Тому персистуюча стрептококова інфекція, що викликає сенсибілізацію організму, може призвести до утворення імунної відповіді не тільки на антигени стрептокока, а й на антигени власної сполучної тканини, насамперед серця. Це індукує аутоімунізацію з розвитком реакцій гіперчутливості негайного та уповільненого типів. У крові з'являються перехресно-реагуючі антитіла з утворенням імунних комплексів, що циркулюють, і фіксацією їх на базальній мембрані судин мікроциркуляторного русла. Виникає реакція гіперчутливості негайного типу (ГНТ), на яку характерна морфологія гострого імунного запалення як екссудативно-некротичного васкуліту. Активується комплемент, яке хемотаксические компоненти залучають лейкоцити і макрофаги. Мікробні антигени переносяться макрофагами на Т-лімфоцити-хелпери, відповідальні за імунологічну пам'ять, та спотворюють її. Одночасно макрофаги виробляють низку цитокінів. викликають проліферацію В-лімфоцитів, відповідальних за утворення антитіл. Поступово реакція ГНТ змінюється реакцією гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ), розвивається склероз судин та периваскулярної сполучної тканини. у тому числі серця та суглобів. Таким чином, зміни при ревматизмі та його хронічний хвилеподібний перебіг визначаються розвитком і періодичною зміною реакцій ГНТ і ГЗТ. В результаті участі в процесі імунних реакцій для всіх форм ревматизму характерні гіперплазія та плазмоклітинна трансформація лімфоїдної тканини, а також полісерозити.

Мал. 55. Ревматична гранульома Ашоффа-Галалаєва в стромі міокарда. Гранулема складається з гістіоцитів з базофільною цитоплазмою (а), у центрі гранульоми – осередок фібриноїдного некрозу сполучної тканини (б).

Морфогенез ревматизму характеризується прогресуючою системною дезорганізацією сполучної тканини та змінами судин мікроциркуляторного русла, найбільш вираженими в стромі та клапанах серця. Стадія мукоїдного набухання та фібриноїдних змінє морфологічним виразом реакцій ГНТ. Клітинна запальна реакція проявляється в основному утворенням специфічних гранульом Ашоффа-Талалаєва, названих на честь авторів, що їх описали (рис. 55). Гранулема при ревматизмі формується у відповідь на фібриноїдний некроз стінки судини мікроциркуляторного русла та навколосудинної сполучної тканини. Призначення ревматичної грануле-і ми полягає у фагоцитозі некротичних мас, що містять залишки імунних комплексів. Гранулема має певну динаміку, що відбиває реакцію імунокомпетентної системи. Навколо осередку фібриноїдного некрозу з'являються великі макрофаги з базофільною цитоплазмою та круглими або овальними ядрами з центральним розташуванням хроматину («совине око»), іноді зустрічаються багатоядерні гістіоцити. Ревматична гранульома у своїй називається «квітучою». Надалі реакції ГНТ змінюються на реакції ГЗТ, у гранульомі з'являються фібробласти, кількість фібриноїдного детриту зменшується («в'яне» гранульома).Потім фібриноїд повністю paccaсивается і область гранульоми склерозується («Грубує гранульома).Ревматичні гранульоми з'являються також у суглобових сумках, апоневрозах, перитонзилярної сполучної тканини, у стромі інших органів.

Клініко-морфологічні форми ревматизмувиділяють на основі переважного ураження того чи іншого органу. Розрізняють кардіоваскулярну, поліартритичну, церебральну та нодозну форми. Це розподіл умовно, оскільки за ревматизмі поразка серця зустрічається завжди.

Кардіоваскулярна форма захворювання розвивається частіше за інші форми. При цьому завжди має місце ревматичний ендокардит. При ураженні ендокарда та міокарда розвивається ревматичний кардит, або ревмокардит. При поєднанні ураження ендокарда, міокарда та перикарда говорять про ревметичний панкардит.

Ендокардит -запалення ендокарда- Найчастіше розвивається в клапанному апараті серця (клапанний ендокардит).

У процес можуть бути залучені сухожильні хорди – хордальний ендокардит, а також пристінковий ендокард передсердь або шлуночків – пристінковий (парієтальний) ендокардит. Найчастіше уражаються стулки мітрального клапана (65-70% ревмокардитів). На 2-му місці за частотою комбіноване ураження стулок мітрального та аортального клапанів (25 %), на 3-му місці – аортального клапана. Зміни тристулкового клапана зустрічаються значно рідше, і рідко виникають ураження клапана легеневого стовбура. Виділяють 4 види пов'язаних між собою морфологічних змін клапанів серця: дифузний ендокардит (вальвуліт), гострий бородавчастий, фібропластичний та зворотно-бородавчастий ендокардит.

Дифузний ендокардит (вальвуліт) характеризується мукоїдним набуханням та помірними фібриноїдними змінами сполучної тканини стулок клапана без пошкодження ендотелію, що обумовлює відсутність на них накладень тромботичних мас. Результатом вальвуліту є склероз стулок клапана, іноді при рано розпочатому та адекватному лікуванні процес оборотний. Подібні зміни, що закінчуються склерозом, можуть розвиватися в сухожильних хордах.

Гострий бородавчастий ендокардит протікає з більш вираженими фібриноїдними змінами, клітинною реакцією та залученням до процесу ендотелію клапанів. При цьому утворюються дрібні (1-2 мм) тромби, які розташовуються по краю стулок, що замикають, у вигляді бородавок сірого кольору.

Фібропластичний ендокардит розвивається з двох попередніх форм ендокардиту та характеризується посиленими процесами склерозу стулок клапанів та їх деформацією.

Поворотно-бородавчастий ендокардит виникає при повторних атаках ревматизму на фоні склерозу, гіалінозу та деформацій стулок клапанів. При цьому дезорганізація сполучної тканини відбувається як у передіснуючій стромі, так і вже склерозованих тромботичних бородавках. В результаті на вже склерозовані тромботичні маси відкладаються нові маси фібрину, які при затихання процесу склерозуються.

Ускладнення.

Гострий бородавчастий та зворотно-бородавчатий ендокардити можуть ускладнюватися тромбоемболією судин великого або малого кола кровообігу. Наслідком таких тромбоемболії є інфаркти селезінки, нирок, головного мозку, міокарда, сітківки ока, іноді легень, гангрена кишки або нижніх кінцівок.

У результаті ендокардиту розвиваються склероз, гіаліноз та деформація стулок клапанів. Часто вони зростаються один з одним, нерідко розвиваються склероз та петрифікація фіброзного кільця. Атріовентрикулярний отвір зазвичай різко звужений, має вигляд «рибячого рота» - формується вада серця. Сухожильні хорди також потовщені, укорочені та спаяні один з одним.

Міокардит - Запалення міокарда; як правило, протікає у формі ревмокардиту, тобто поєднання ендокардиту та міокардиту.

Міокардит зустрічається у двох основних формах: вузликовий (гранулематозний) та дифузний проміжний ексудативний міокардит.

Вузликовий (гранулематозний) міокардит характеризується утворенням ревматичних гранульом у периваскулярній тканині строми міокарда, особливо у вушці лівого передсердя, стінці лівого шлуночка серця, у міжшлуночковій перегородці та у сосочкових м'язах.

Гранулеми можуть бути у різних фазах розвитку. Кардіоміоцити перебувають у стані білкової чи жирової дистрофії. У результаті вузликового міокардиту розвивається дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз.

Дифузний проміжний ексудативний міокардитрозвивається у дітей. Макроскопічно порожнини серця різко розширені, міокард в'ялий, тьмяний.

Мікроскопічно повнокровні судини, інтерстицій міокарда просякнутий серозним ексудатом, інфільтрований лімфоцитами, гістіоцитами, поліморфно-ядерними лейкоцитами. М'язові волокна розволокняються, у кардіоміоцитах виражені дистрофічні зміни. Клінічно проявляється тяжкою серцево-судинною недостатністю. У результаті розвивається дифузний кардіо-склероз.

Перикардит характеризується серозно-фібринозним та фібринозним запаленням перикарда, причому накладання фібрину через скорочення серця нагадують волосся, і тому таке серце називають «волосатим» (рис. 56). При організації фібринозного ексудату утворюються спайки та порожнина перикарда облітерується. Іноді відбувається звапніння сполучної тканини, що утворилася, - виникає «панцирне серце».

Ревматичні васкуліти мають генералізований характер і виявляються постійно. Найбільш характерно ураження судин мікроциркуляторного русла. В артеріях та артеріолах – фібриноїдні зміни стінок, тромбоз; у капілярах - проліферація та злущування ендотелію, муфти з проліферуючих адвентиційних клітин.

Мал. 56. Фібринозний перикардит (при ревматизмі): а – на епікарді пухкі накладення фібринозного ексудату; б - підлягають тканини повнокровні, набряклі, інфільтровані лейкоцитами.

У результаті ревматичних васкулітів спостерігається склероз судин.

Поліартритична форма ревматизму характеризується ураженням великих суглобів з розвитком вогнищ дезорганізації в синовіальній оболонці ( синовіт), васкулітів з гіперемією судин, периваскулярними лімфоїдними інфільтратами у вигляді муфт, появою серозного та серозно-фібринозного випоту в суглобовій порожнині. Суглобовий хрящ до процесу не залучається, тому деформація суглобів при ревматизмі не відбувається.

Нодозна (вузлувата) форма характеризується появою під шкірою на розгинальній стороні великих суглобів, по ходу хребта, у фасціях, апоневрозах, сухожиллях вузликів та вузлів, що складаються з осередку фібриноїдного некрозу, оточеного інфільтратом з лімфоцитів, макрофагів. У результаті дома вузликів формуються рубчики. Для цієї форми характерно і ураження серця.

Церебральна форма називається малою хореєю . У головному мозку виявляють артеріїти, мікрогліальні вузлики, дистрофічні зміни нервових клітин, зрідка вогнища крововиливів. Ці зміни супроводжуються м'язовою слабкістю, порушенням координації рухів. Поразка інших органів прокуратури та систем не виражено.

Ускладнення.

При атаці ревматизму у процес можуть залучатися всі органи та системи. Можливий розвиток інфекційного ендокардиту, ревматичної пневмонії, ревматичного вогнищевого або дифузного гломерулонефриту, полісерозитів з розвитком спайкових процесів у порожнинах перикарду, плеври, очеревини, вогнищ восковидного некрозу в скелетних м'язах, кільцевидних. залоз, а також тромбоемболічний синдром.

Виходиревматизм пов'язані з ураженням серцево-судинної системи. Атака ревматизму може супроводжуватися гострою серцево-судинною недостатністю та аритміями. При сформованих серцевих вадах та ревматичному кардіосклерозі розвивається хронічна серцево-судинна недостатність.

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

Ревматоїдний артрит- хронічне аутоімунне захворювання, основу якого становить системна дезорганізація сполучної тканини з прогресуючим ураженням переважно периферичних суглобів, з розвитком продуктивного синовіту. деструкції суглобового хряща з подальшою деформацією та анкілозом суглобів.

Епідеміологія.

Поширеність ревматоїдного артриту серед дорослого населення становить від 06 до 13%. Захворюваність серед жінок приблизно втричі вища, ніж серед чоловіків. З віком ризик розвитку захворювання зростає.

Етіологія хвороба невідома. Передбачають роль різних збудників, але найбільше значення надають вірусу Епштейна-Барр, оскільки виявлено антигенну мімікрію між вірусом, колагеном II типу синовіальної тканини, що може викликати аутоімунну відповідь до колагену II типу. Показано також, що у хворих на ревматоїдний артрит є більш високий титр антитіл до білків мікобактерій, і встановлено, що антигени цих мікобактерій здатні викликати проліферацію Т-лімфоцитів у синовіальній оболонці суглоба. Крім того, доведено генетичну схильність до ревматоїдного артриту.

Патогенезревматоїдного артриту остаточно не вивчений. Вочевидь, стимулом захворювання є мікробний чинник, який персистує в сенсибілізованому організмі. При цьому викликана ним імунна відповідь спрямована проти антигенів цих невстановлених збудників, але в силу антигенної мімікрії – і на власні антигени, що спричиняє аутоагресію та хронічне запалення. При цьому найважливішу роль відіграють Т-лімфоцити-хелпери, які ініціюють розвиток синовіту. Вони продукують численні цитокіни. викликають активацію та проліферацію макрофагів, В-лімфоцитів, ендотеліальних клітин капілярів синовіальної оболонки, синовіоцитів. Крім того, при ревматоїдному артриті виявляються різноманітні аутоантитіла, частина яких виступає в ролі аутоантигенів, а інша частина - у ролі аутоантитіл. Вони взаємодіють один з одним, підтримуючи цим запалення в суглобі.

Морфогенез.

Ревматоїдний артрит протікає в 3 стадії, при цьому основні морфологічні зміни виявляють у cycтавах та у всій системі сполучної тканини.

У першій стадії, яка може тривати кілька років, у синовіальній оболонці відбуваються мукоїдні та фібриноїдні зміни, вона стає набряковою, повнокровною, з осередками крововиливів. У порожнині суглоба накопичується серозний випіт. Частина ворсин синовіальної оболонки, що зазнали фібриноїдного некрозу, утворює щільні зліпки – «рисові тільця». На ранній стадії виражені капілярити, проліферативно-некротичні васкуліти головним чином дрібних венул та артеріол, у стінках судин – фібриноїд та імунні комплекси. Зміни суглобового хряща у цій стадії не виражені.

У другій стадіїсиновіту відбувається виражена проліферація синовіоцитів, відзначається гіпертрофія ворсинок. Строму інфільтровано лімфоцитами, плазматичними клітинами. На поверхні синовіальної оболонки виявляються накладення фібрину, що сприяє проліферації фібробластів. Судини у стані продуктивного запалення. На суглобових кінцях кісток формується грануляційна тканина, яка у вигляді шару ( паннуса) наповзає на хрящ і вростає в нього та в синовіальну оболонку. Хрящ під паннусом стоншується, у ньому з'являються глибокі тріщини, ділянки звапніння. Потім відбувається заміщення хряща фіброзною тканиною та кісткою. Паннус різко звужує суглобову порожнину, що зумовлює розвиток тугорухливості суглоба, можуть розвиватися вивихи або підвивихи. Характерна зовнішня девіація уражених суглобів, особливо кистей рук. плавці моржа«. У суглобових кінцях кісток наростає остеопороз, можливі переломи. Між залишками кісткової тканини розростається грануляційна та фіброзна тканина з осередками фібриноїдного некрозу, інфільтрацією лімфоцитами та плазматичними клітинами. Одночасно відбувається відновлення кісткової тканини, результатом є анкілози суглобів.

У третій стадії,яка може розвиватися через 15-30 років, формуються фіброзно-кісткові анкілози, що зумовлюють прогресуючу знерухомленість хворого. Однак процеси дезорганізації тканин суглобів продовжуються і на цій стадії.

Позасуставні вісцеральні прояви ревматоїдного артриту спостерігаються у 20-25% хворих і характеризуються утворенням у багатьох органах і тканинах, але частіше - у шкірі та синовіальній оболонці суглобів ревматоїдних вузлів діаметром від 0,5 до 3 см. На розрізі вони складаються з сіро-жовтих мас, що кришиться, оточених фіброзною капсулою. В основі формування вузлів лежать аутоімунні реакції, що проявляються процесами дезорганізації сполучної тканини, продуктивним запаленням та генералізованим васкулітом. У структурах імунної системи – гіперплазія лімфатичних вузлів, селезінки, плазмоцитоз кісткового мозку. Поразка серця при ревматоїдному артриті проявляється у вигляді перикардиту, міокардиту, ендокардиту, ревматоїдних вузлів, кардіосклерозу. Нерідкі полісерозит, ураження нирок, а також амілоїдоз. У легенях - фіброзуючий альвеоліт, ревматоїдні вузли, плеврит з результатом фіброзу плеври. Часто відзначається атрофія кістякових м'язів.

Ускладнення- підвивихи та вивихи дрібних суглобів, обумовлені фіброзними та кістковими анкілозами, переломи кісток, анемія.

Результатомє хронічна ниркова недостатність, зумовлена ​​амілоїдозом, або смерть від приєднання вторинної інфекції.

СИСТЕМНА ЧЕРВОНА ВОВЧАНКА

Системна червона вовчанка(СКВ) - захворювання системи сполучної тканини, обумовлене аутоімунними порушеннями, що характеризується переважним ураженням нирок, серозних оболонок, шкіри та суглобів.

Епідеміологія.

Частота ВКВ коливається від 4 до 250 випадків на 100 000 населення на рік. У 70% випадків хвороба починається у віці 14-25 років. Співвідношення хворих жінок і чоловіків у середньому 9:1.

Етіологіязахворювання не встановлено. Передбачається роль вірусів, на що вказує наявність у хворих на маркери вірусної інфекції та антитіл до вірусів кору, краснухи, парагрипу. Водночас виявлена ​​у хворих на ВКВ бактеріальна сенсибілізація, наявність вогнищ хронічної інфекції, часті ангіни лягли в основу концепції бактеріального генезу хвороби. Встановлено також спадкову схильність до ВКВ. Широка поширеність захворювання серед жінок дітородно-і віку вказує на роль гормональних впливів у патогенезі страждання.

Патогенез.

В основі розвитку захворювання лежать статтю регуляторних механізмів апоптозу та дефекти механізмів, що забезпечують толерантність до власних антигенів. Порушення процесів виведення апоптозних тіл супроводжується накопиченням аутоантигенів на мембранах апоптоматозних тілець, що може стимулювати аутоімунізацію. Найважливіше значення має активація В-лімфоцитів з утворенням аутоантитіл проти власної ядерної ДНК різних клітин, яка, таким чином, виступає як аутоантиген. Антинуклеарні антитіла (АНАТ), що відносяться до IgG, звуться вовчакового фактора. Крім того, аутоантигенами можуть бути поліпептиди ядерних РНК, деякі розчинні антигени цитоплазми клітин, колаген, мембранні антигени нейронів та клітин крові, включаючи еритроцити, лімфоцити, нейтрофіли.

Більшість вісцеральних уражень при ВКВ пов'язане з циркуляцією та відкладенням імунних комплексів у базальних мембранах судин мікроциркуляції та сполучнотканинної строми, де вони викликають імунне запалення.

Мал. 57. Системна червона вовчанка. Вовчакова клітина (показано стрілкою).

Морфогенез.

Зміни при ВКВ мають генералізований характер із поразкою багатьох органів. Мікроскопічна картина має низку особливостей, що дозволяють поставити діагноз. Найбільш характерні зміни виникають у мікросудинах у вигляді васкулітів та у сполучній тканині, де розвиваються явища її дезорганізації.

Крім того, відзначається проміжне запалення у стромі всіх органів з характерними для імунного запалення лімфомакрофагальними та плазмоцитарними інфільтратами. Все це є морфологічним виразом гіперчутливості негайного та уповільненого типів. У всіх органах гинуть ядра клітин, і такі клітини фагоцитуються нейтрофільними лейкоцитами та макрофагами, набуваючи характерного вигляду (рис. 57). Вони називаються вовчаковими клітинами (або LE-клітинами).Дуже характерний розвиток навколо пензликових артерій селезінки сполучної тканини у вигляді кілець. цибулинний склероз. Крім того, в органах імунної системи, в інтерстиціальній тканині внутрішніх органів, навколо дрібних судин відзначаються скупчення лімфоцитів і плазматичних клітин, що продукують антитіла.

Особливо часто уражаються шкіра та нирки. На шкірі щік і вилиць з'являються гіперемовані ділянки, сполучені смугою на переніссі - так звана фігура метелика.У нирках розвивається імунне запалення. вовчаковий нефрит,який завершується зморщуванням нирок та уремією. У деяких хворих виникає бактеріальний бактерійний ендокардит клапанів серця. Суглоби також уражаються при ВКВ, але не настільки сильно, щоб розвинулася їхня деформація.

Причиною смерті хворих на ВКВ найчастіше є ниркова недостатність.

СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ

Системна склеродермія (системний склероз)- хронічне ревматичне захворювання з переважним ураженням шкіри. опорно-рухового апарату та внутрішніх органів, що характеризується прогресуючим склерозом дерми, строми органів та судин.

Епідеміологія.

Захворюваність на системну склеродермію становить 2.7-12 випадків на 1 000 000 населення на рік. У віці 30-50 років жінки хворіють частіше за чоловіків у співвідношенні 7:1. У дітей захворювання зустрічається дуже рідко, частіше хворіють дівчатка (співвідношення 3:1).

Етіологіязахворювання не встановлено. Одним із передбачуваних етіологічних факторів є цитомегаловірус. Останнім часом етіологічне значення надають ембріональним клітинам, які долають плацентарний бар'єр під час вагітності та циркулюють у материнському кровоносному руслі або фіксуються у тканинах різних органів. Ці клітини-химери мають іншу генетичну структуру і, персистуючи в організмі хворих на системну склеродермію, можуть брати участь у патогенезі захворювання, індукуючи хронічну імунну реакцію за типом «трансплантат проти господаря». Очевидно, має значення генетична схильність, а також вплив хімічних агентів, травми, вібрації, охолодження, з подальшим розвитком імунних реакцій.

Патогенез.

Невідомий етіологічний чинник запускає імунну відповідь, що веде до системної дезорганізації сполучної тканини, пошкодження судинної стінки та активації фібробластів, що в результаті обумовлює виражений склероз шкіри та внутрішніх органів.

Морфогенез.

У шкірі та внутрішніх органах послідовно розвиваються стадії дезорганізації сполучної тканини з нерізкою клітинною запальною реакцією та результатом у склероз та гіаліноз. Може розвиватися кальциноз шкіри, переважно в області пальців рук та навколо суглобів. У заключній фазі в результаті склерозу та стягування тканин обличчя набуває маскоподібності, пальці стають схожими на пташину лапу, виражені трофічні порушення – виразки, гнійники, аж до самоампутації пальців, облисіння. Розвивається поліартрит із поразкою дрібних суглобів кистей. У легенях розвивається дифузний інтерстиціальний пневмофіброз, що супроводжується легеневою гіпертензією. Ураження нирок відзначається у 75% хворих на системну склеродермію. Найважливіше значення має склеродермічна мікроангіопатія нирок з ураженням переважно міждолькових артерій, у яких розвиваються мукоидное набухання та фібриноїдний некроз стінок і тромбоз їх просвітів, внаслідок чого розвиваються інфаркти нирок та гостра ниркова недостатність («справжня склеродермічна нирка»). В результаті продуктивного васкуліту судин серця наростають кардіосклероз, склероз парієтального та клапанного ендокарда, сухожильних хорд з формуванням склеродермічної вади серця.Характерні також стриктури стравоходу, виразки пептики і мітя його епітелію. Порушення моторики, склероз та атрофія слизової оболонки розвиваються і в інших органах шлунково-кишкового тракту.

Вихід.

У хворих на системну склеродермію розвивається упремія, серцево-судинна або серцево-легенева недостатність та ін.

ВУЗІЛКОВИЙ ПЕРІАРТЕРІЇТ

Вузликовий періартеріїт- ревматичне захворювання, що характеризується системним васкулітом з некрозом стінок середніх та дрібних артерій.

Епідеміологія.

Щорічно реєструється 0,2-1 новий випадок вузликового періартеріїту на 1 000 000 населення. Серед чоловіків захворювання трапляється дещо частіше, ніж серед жінок (2:1).

Етіологіяне встановлена. Певне значення у розвитку захворювання надають вірусу гепатиту В, менше значення – вірусу гепатиту С. Відзначено зв'язок між розвитком вузликового періартеріїту та інфекцією, спричиненою цитомегаловрусом, парвовірусом В19, вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Як сприятливі фактори розглядаються стрептококова інфекція, лікарські препарати (сульфаніламіди та антибіотики), отрути, вакцинації, пологи.

Патогенез.

Основна роль належить імунокомплексному механізму ураження судин. Останніми роками певне значення надається клітинним імунним реакціям.

Морфогенез.

Характерна патоморфологічна ознака – сегментарні фібриноїдні некрозиартерій м'язового типу дрібного та середнього калібру в місці розгалуження або біфуркації судин унаслідок відкладень імунних комплексів. У гострій стадії розвивається виражена інфільтрація всіх шарів судинної стінки нейтрофілами, еозинофілами, макрофагами, що викликає чіткоподібні «вузликові» потовщення судин. У місцях фібриноїдного некрозу з'являються розриви та дрібні аневризми. Просвіт уражених судин зазвичай закривається тромбом, надалі розвивається склероз з муфтообразным потовщенням стінки області ураження і оклюзією просвіту судини.

Ускладнення: профузні кровотечі внаслідок розриву судини, перитоніт внаслідок перфорації ураженої виразково-некротичним процесом кишки.

Вихідбез лікування несприятливий, летальність становить 75-90%. Найчастішою причиною смерті є ниркова недостатність.

ДЕРМАТОМІОЗИТ

Дерматоміозит- ревматичне захворювання, основним клініко-морфологічним проявом якого є системна дезорганізація сполучної тканини, ураження поперечно-м'язової та гладкої мускулатури, а також шкіри.

Етіологіязахворювання до кінця не вивчено. Передбачається роль вірусів Коксакі В, пікорнавірусів, бактеріальних, паразитарних інфекцій, деяких лікарських препаратів. Істотну роль розвитку захворювання грають генетичні чинники.

Патогенез.

Точний механізм розвитку аутоімунізації при дерматоміозіті ще невідомий. Передбачається значення антигенної мімікрії неуточнених інфекційних агентів та аутоантигенів. При цьому майже у 90% хворих у сироватці крові виявляється широкий спектр аутоантитіл, спрямованих проти власних цитоплазматичних білків, у тому числі міозитспецифічних. При дерматоміозиті, ймовірно, основною мішенню антитіл і комплементу стають інтрафасціальні капіляри, у яких утворюються депозити, що передують запальній інфільтрації. Передбачається, що ураження м'язів при дерматоміазиті пов'язане з розвитком Т-клітинної цитотоксичності проти м'язових клітин, що експресують аутоантигени.

Морфогенез.

Характерні зміни виявляються в поперечносмугастих м'язах і в шкірі. Макроскопічно м'язи набряклі, блідо-жовтого кольору з ділянками кам'янистої щільності внаслідок осередкового кальцинозу. Мікроскопічно навколо дрібних судин у перимізії виявляються інфільтрати, переважно з В-лімфоцитів, плазматичних клітин та Т-лімфоцитів-хелперів. Характерний розвиток перифасцикулярної атрофії м'язових волокон. У шкірі виявляються продуктивні та продуктивно-некротичні васкуліти дерми з периваскулярною лімфоцитарною інфільтрацією.

Результатомзахворювання є грубий склероз шкіри та підшкірної клітковини у поєднанні з атрофією м'язів.

В основі інших захворювань групи ревматичних хвороб також лежать процеси системної дезорганізації сполучної тканини та судин аутоімунної природи, але вони мають менше значення у клініці.

При мукоїдному набуханні (I фаза ревматичної дезорганізації сполучної тканини) в проміжній субстанції сполучної тканини або в стінках судин відбувається накопичення та перерозподіл мукополісахаридів та глюкопротеїдів. Спочатку накопичується гіалуронова кислота, потім з'являються сульфатовані мукополісахариди та глюкопротеїди. В осередку борошна набухання накопичуються плазмові білки, особливо гамма-глобуліни, вміст яких у плазмі крові при ревматизмі підвищується.

Питання про зміни у ранню фазу ревматизму волокнистих структур сполучної тканини залишається спірним. Одні автори вважають, що з мукоидном набуханні волокнисті структури (колагенові, еластичні, ретикулярні) не змінюються; на думку інших, волокна, особливо колагенові, набухають і дещо змінюють свою структуру.

Фібриноїдні зміни або фібриноїд (II фаза). Фібриноїд є у хімічному відношенні неоднорідна речовина (Г. В. Орловська), у формуванні якої беруть участь усі складові елементи сполучної тканини та білки плазми крові, насамперед фібриноген. Умовами виникнення фібриноїду є: підвищення тканинно-судинної проникності; зміни проміжної субстанції, пов'язані з деполімеризацією та перерозподілом полісахаридів та накопиченням плазмових білків; розпад комплексу колагенових волокон, які в залежності від глибини пошкодження набувають різних тинкторіальних властивостей (еозинофілія, піронінофілія, пікринофілія, позитивна реакція на фібрин, аргірофілія тощо). Розрізняють фібриноїд без фібрину, фібриноїд з фібрином та фібриноїдний некроз (див. Фібриноїдні перетворення).

Фази мукоїдного набухання та фібриноїдних змін характеризують першу альтеративно-ексудативну стадію патології сполучної тканини при ревматизмі, за Клінгом (F. Klinge) та В. Т. Талалаєвим. При мукоїдному набуханні йдеться не тільки про ранні, а й оборотні зміни; фібриноїд ж є більш глибокою і незворотною дезорганізацією сполучної тканини (А. І. Струков).

Гранулематоз (III фаза) – реакція клітин сполучної тканини в осередках її дезорганізації. Гістіоцити формують ревматичні вузлики, або гранульоми (рис. 2), вперше описані Ашофф (L. Aschoff) та детально вивчені В.Т. Талалаєвим (ашофф-талалаєвські гранульоми). До складу гранульоми, крім гістіоцитів, входять лімфоїдні клітини, лейкоцити та кардіогістіоцити (міоцити Анічкова). Клітини гранульоми мають різну форму, велике ядро, базофільну цитоплазму і нерідко розташовуються периваскулярно у вигляді розетки навколо вогнища дезорганізації сполучної тканини. Клітини гранульоми багаті на глікоген, рибонуклеїнову кислоту, білки; активність низки окислювально-відновних ферментів у яких значно вища, ніж у інших мезенхімальних клітинах. Ці дані дозволяють вважати, що клітинам ревматичної гранульоми, багатим на пластичний матеріал і енергетичні речовини, належить велика роль у процесах резорбції та метаболізму продуктів дезорганізації сполучної тканини (фагоцитоз, рубцювання). З іншого боку, гранульома відбиває тканинну імунну реакцію, що засвідчує фіксація комплементу в ревматичному вузлику [Гайлер і Штиль (G. Geiler, P. Stiel)].

Найчастіша локалізація ревматичної гранульоми – периваскулярна сполучна тканина міокарда. Крім міокарда, класичні ашофф-талалаєвські вузлики зустрічаються часто в клапанному та парієтальному ендокарді, у сухожильних хордах. Гранулеми знаходять і поза серцем: у синовіальній оболонці та суглобових сумках, періартикулярній та перитонзилярній тканині, шкірі, міжм'язовій сполучній тканині тощо. витягнуту форму та слабку базофілію цитоплазми. У сполучній тканині печінки, нирок, слинних залоз та деяких інших органів ревматичні гранульоми не трапляються.

Ревматичні вузлики зазнають фібропластичного перетворення. Цикл його становить 3-4 місяці. (В. Т. Талалаєв). Тож у різні терміни захворювання морфологія ревматичної гранульоми різна. Розрізняють свіжі, квітучі, чи «неспокійні», гранульоми, у яких поруч із клітинної проліферацією яскраво виражений альтеративно-ексудативний компонент; «спокійні» гранульоми, котрим характерна повна резорбція продуктів дезорганізації сполучної тканини; гранульоми, що рубаються, в яких серед витягнутих клітин з'являються колагенові волокна. Відповідності між наявністю чи відсутністю гранульом та клінічними проявами ревматизму немає (М. А. Скворцов). Для судження про динаміку ревматизму суттєвіший ступінь дезорганізації сполучної тканини, ніж факт знаходження гранульоми.

Склероз та гіаліноз (IV фаза дезорганізації сполучної тканини) носять, як правило, системний характер, але найбільш виражені в серці, стінках судин та серозних оболонках. Розрізняють два види ревматичного склерозу: первинний (безклітинний), що розвивається у результаті фібриноїдних змін, рідше мукоїдного набухання, і вторинний (клітинний), що виникає в результаті дозрівання та фібропластичної трансформації клітинних інфільтратів, зокрема ревматичних гранульом. У ділянках склерозу відбувається безладне відкладення проколагену на зміненому, що втратив правильну структуру коластроміну, утворення нових, патологічних поєднань білків та полісахаридів, що виявляється у появі атипових волокнистих пучків та патологічних структур. При цьому не виникає міцних зв'язків проколагену та коластроміну, відзначаються ділянки випадання проколагену. Таким чином, при ревматичному склерозі утворюється неповноцінний рубець.

При новій ревматичній атаці в зоні старих рубців знову виникають тканинні поразки у вигляді мукоїдного набухання, фібриноїду, клітинних реакцій з тим самим результатом у склероз. Склерозування у разі приймає прогресуючий характер, (прогресуючий склероз).

У кожній із чотирьох фаз ревматичної дезорганізації сполучної тканини можуть виникати неспецифічні клітинні реакції (М. А. Скворцов). Вони мають виражений ексудативний характер, частіше розвиваються в перикарді, суглобах, рідше в плеврі, очеревині, міокарді, ендокарді та ін. значення. У кожному окремому випадку може зустрічатися випадання тієї чи іншої фази, наприклад, другої і третьої або тільки третьої (В. Т. Талалаєв). Закономірно спостерігається і одночасне поєднання всіх чотирьох фаз ревматичного процесу, що дозволяє говорити про його безперервність (А. І. Струков).

Залежно від переважного ураження тієї чи іншої системи виділяють такі клініко-морфологічні форми ревматизму: кардіоваскулярну (вісцеральну), поліартритичну, вузлувату (нодозну) та нервову.

При кардіоваскулярній формі морфологічні прояви ревматизму представлені найяскравіше. Вважають, що ревматизм завжди супроводжується ендокардитом (див.), який зазвичай стосується клапанів, частіше мітрального та аортального (клапанний ендокардит), рідше парієтального ендокарда (парієтальний ендокардит). Морфологічно розрізняють дифузний (початковий) ендокардит (вальвуліт Талалаєва), бородавчастий ендокардит (тромбоендокардит), бородавчастий зворотний ендокардит і фіброзний (фібропластичний) ендокардит. Результатом всіх видів ревматичного ендокардиту є вади серця (див.). Міокардит при ревматизмі так само часто виявляється, як і ендокардит. Він може бути гранулематозним продуктивним або дифузним ексудативним (рис. 3); останній зустрічається головним чином у дітей у поєднанні з поразкою судин (М. А. Скворцов). У результаті ревматичних міокардитів розвивається осередковий кардіосклероз (див.) або дифузний міофіброз. У перикарді зазвичай розвивається серозне, серозно-фібринозне та фібринозне запалення (перикардит), але можуть утворюватися і гранульоми. Наслідком перикардиту є синехія та облітерація порожнини серцевої сумки.

Найчастіше при ревматизмі відзначається поєднання ендо- і міокардиту (ревмокардит), часом у процес залучаються все оболонки серця (ревматичний панкардит).

У аорті спостерігаються поразки типу мезаортиту чи періаортиту. У великих і дрібних артеріях мукоидное набухання чи фібриноїдні зміни інтими поєднуються з гранулематозом та гістіолімфоцитарною інфільтрацією. Такого характеру ревматичні артеріїти найбільш яскраво виражені в судинах серця (коронарити – рис. 4). У венах спостерігаються запалення, тромбоз (тромбофлебіти), можливе утворення бородавчастих розростань у ділянці клапанів (веррукозні ендофлебіти). Зміни капілярів у вигляді плазморагії, проліферації ендотелію (ревматичний ендотеліоз) та перицитів носять системний характер і можуть спостерігатися у всіх органах та тканинах (рис. 5). У легенях капілярити можуть поєднуватися з дифузними або вузликовими клітинними інфільтратами в міжальвеолярних перегородках, з білковими мембранами та скупченням мононуклеарних елементів в альвеолах (Н. А. Краєвський). У нирках нерідко розвивається гломерулонефрит, який найчастіше має осередково-поширений, рідше дифузний характер. У результаті ревматичних васкулітів виникає склероз судин (склероз аорти, артеріосклероз, артеріолосклероз, флебосклероз).

При поліартритичній формі під час атаки ревматизму в порожнині суглобів виявляється серозний або серозно-фібринозний ексудат. У синовіальній оболонці знаходять осередки міксоматозного набряку, гіперемію судин, проліферацію їх ендотелію та лімфоцитарні периваскулярні муфти. У фіброзній тканині суглоба, сухожиллях, періартикулярній сполучній тканині виникають вогнища борошна набухання, рідше фібриноїдних змін з розвитком навколо них клітинної реакції; Ревматичні гранульоми формуються рідко. У результаті ревматичного ураження суглобів склеротичних деформацій зазвичай не утворюється.

При вузлуватій формі (нодозної) у сполучній тканині по сусідству з апоневрозами в області суглобів кінцівок, в апоневрозах потиличної та тім'яної областей, у підшкірній жировій клітковині можуть виникати великі осередки ураження сполучної тканини у вигляді вузлів різної величини. Утворення вузлів починається з серозно-фібринозної ексудації, мукоїдного набухання та фібриноїдних змін, до яких приєднується великоклітинна проліферація. Надалі настає фіброзна трансформація цих вогнищ з відкладенням іноді у центрі їх вапна.

Найбільше клінічне значення при нервовій формі ревматизму мають зміни ЦНС, особливо в дітей віком; вони проявляються як так званої хореї (див.). Виражені зміни дистрофічного та атрофічного характеру відзначаються в гангліозних клітинах смугастого тіла, зернистого шару кори, молекулярного шару мозочка, клітинах субталамічних ядер та чорної субстанції; ці зміни доповнюються судинно-гліальною реакцією. У дорослих великого значення набувають проліферативні васкуліти та тромбоваскуліти, на ґрунті яких можуть виникнути осередкові зміни мозку. Такі ж судинні зміни трапляються і в оболонках мозку.

Морфологічним виразом напруженого імуногенезу при ревматизмі є плазматизація лімфоїдної тканини мигдаликів, лімфатичних вузлів та селезінки [Форлендер (К. О. Vorlaender)].

Мал. 2. Ревматична гранульома.
Мал. 3. Дифузний ексудативний міокардит.
Мал. 4. Коронарит при ревматизмі.
Мал. 5. Артеріоліт та капілярит у міокарді при ревматизмі.

ТЕМА: «РЕВМАТИЧНІ ХВОРОБИ»

ГРАФИ ЛОГІЧНИХ СТРУКТУР ЗА ТЕМОЮ

До групи ревматичних хвороб нині включають близько 100

нозологічних форм та синдромів за участю аутоімунних та імунокомплексних механізмів ураження сполучної тканини та судинної системи, розвитком системних проявів та обов'язковим залученням опорно-рухового апарату,

нерідко шкіри та слизових оболонок.

З цієї групи найчастіше зустрічаються: ревматизм, ревматоїдний артрит,

хвороба Шегрена, системний червоний вовчак, системна склеродермія, синдроми Гудпасгера, Вегенера, Бехчета, скроневий артеріїт та ін.

Ревматичні хвороби становлять близько 8% внутрішніх хвороб. Раніше розглянуті нозологічні форми об'єднувалися під назвою колагенозів,

колагенових хвороб, пізніше – дифузних хвороб сполучної тканини (за класифікацією ВООЗ IX перегляду), системних захворювань сполучної тканини з імунними порушеннями та, нарешті, ревматичних хвороб. Жоден з них не відбиває повністю сутності перелічених захворювань, проте назва

"Ревматичні хвороби" підкреслює їх приналежність до ревматології як самостійної галузі медицини. Ревматичні хвороби складні з етіології та патогенезу, але при них найбільш чітко простежуються аутоімунні механізми з утворенням імунних комплексів та порушенням мікроциркуляції, що призводить до полісиндромної картини захворювання.

Основні терміни

Метахромазія (metachromasia; meta – від грец.- через, за ​​допомогою, chromaцвет,

забарвлення) – властивість клітин та тканин забарвлюватися в присутності хромотропних речовин у тон, що відрізняється від кольору барвника.

Ашофф Людвіг (Ashoff Ludwig 1866-1942) – німецький патологоанатом, ним уперше виявлено специфічну ревматичну гранульому.

Талалаєв В.Т. (1886-1947) – видатний радянський патологоанатом, ним описані стадії

ревматизм.

Гранулема (від лат. granulumзернятко) – запальне розростання тканин

(обмежене).

Панкардит - Запалення всіх оболонок міокарда.

Синовііт – запалення синовіальної оболонки суглобів.

Рисові тільця – некротизовані ворсини синовіальної оболонки, що у порожнині суглоба.

Паннус (від латів. Pannusлоскут) – пласти грануляційної тканини при другій стадії синовіїту.

Системна червона вовчанка(lupus erythematodes disseminatus) – дифузне захворювання сполучної тканини, що характеризується системним імунокомплексним ураженням сполучної тканини та її похідних, з ураженням судин мікроциркуляторного русла.

Вовчакові клітини– нейтрофіли та макрофаги фагоцитують клітини з пошкодженими антиядерними антитілами ядер.

Гематоксилінові тільця– при системному червоному вовчаку – зміна ядра клітин із втратою їм ДНК, внаслідок чого при фарбуванні ядерним вони стають світлими.

Ксерофтальмія – сухість кон'юнктиви

Ксеростомія – сухість слизової оболонки ротової порожнини.

Міофіброз (миосм'яз, fibrosisволокнистий) - позначення дрібноосередкового кардіосклерозу.

Стеноз (stenosis вузький) - звуження каналів або отворів.

Хвороба Бехтерєва- Анкілозуючий спондилоартрит, ревматоїдний спондиліт.

Хронічне захворювання з переважним ураженням суглобово-зв'язувального апарату хребта, що веде до його нерухомості.

Системна склеродермія– хронічне захворювання з переважним ураженням сполучної тканини шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів та поширеними вазоспастичними порушеннями. В основі лежить ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу та судинної патології.

Вузликовий періартеріїт- характеризується імунокомплексним запаленням артерій дрібного та середнього калібру з некрозом середньої оболонки, інфільтрацією лімфоцитами,

плазматичними клітинами, еозинофілами, розвитком аневризму та тромбозу. В основі

лежить деструктивно-продуктивний панартеріїт.

Дерматоміозит - системне захворювання з переважним ураженням скелетних

м'язів, шкірних покривів. Важливою ланкою патогенезу є системна ангіопатія.

Хвороба Шегрена - хронічне аутоімунне запалення екзокринних залоз,

що призводить до їхньої секреторної недостатності. Проявляється ксерофтальмією,

ксеростомією.

Системний червоний вовчак - хвороба Лібмана-Сакса – хронічне системне

захворювання сполучної тканини з вираженою аутоімунізацією та

переважним ураженням шкіри, судин, нирок.

ТЕКСТ ЛЕКЦІЇ

РЕВМАТИЧНІ ХВОРОБИ

Актуальність проблеми

У поняття "ревматичні хвороби"включають різноманітні за походженням захворювання переважно системного, рідше – локального характеру, що протікають із стійким або минущим суглобовим синдромом.

Теоретичним обґрунтуванням об'єднання цих численних хвороб в одну групу стала та обставина, що їх основу становить переважне ураження сполучної тканини,як щільною, до якої відносять дерму, сухожильно-зв'язувальний апарат, хрящову, кісткову тканину, так і її спеціальних типів (синовіальні та серозні оболонки, базальні мембрани судин та епітелію та ін.)

Ревматичні хвороби (РБ) є найдавнішою патологією людини, проте лише у XVIII-XIX ст. з узагальненого поняття "ревматизм" (термін запропонований Галеном) стали виділяти ревматичну лихоманку (ревматизм Сокольського-Буйо), хвороба Бехтерєва (анки88лозирующий спондилоартрит) та ін. до групи ревматичниххвороб входять:

ревматизм;

ревматоїдний артрит (РА);

системний червоний вовчак (ВКВ);

системна склеродермія (ССД);

вузликовий періартеріїт (УП) та інші системні васкуліти;

дерматоміозит;

хвороба (синдром) Шегрена;

хвороба Бехтерєва.

У останні десятиліття ревматичні хвороби привертають до себе увагу повсюдно – у країнах, що розвиваються, внаслідок високих показників первинної захворюваності та смертності від вад серця, а в розвинених –через поширення хронічних захворювань суглобів та хребта, що супроводжуються тимчасовою та стійкою втратою працездатності. За узагальненими даними ВООЗ більш ніж 30%

випадків тимчасової непрацездатності та 10% загальної інвалідності обумовлені РБ. Статистичні дані, отримані в різних країнах світу, свідчать про безумовне значення РБ у стані здоров'я населення, оскільки від 16 до 23% його у віці старше 15 років страждають на різні захворювання цієї групи. Незважаючи на постійне зниження смертності від ревматизму, велике соціальне значення РБ визначається не тільки їх поширеністю, а й розвитком у значної кількості хворих на тимчасову та стійку непрацездатність (інвалідність), переважно в молодому віці: середній вік інвалідів, які страждають на ревматизм – 40-43 роки, хворобою Бехтерєва – 44-47 років, ревматоїдним артритом – 52 роки.

Для освоєння теми цієї лекції необхідне знання морфології таких загальнопатологічних процесів як ушкодження, запалення, компенсаторно-пристосувальні та імунопатологічні процеси.

Знання морфологічних особливостей ревматичних хвороб як структурної основи їхнього патогенезу необхідно лікарям різних спеціальностей для вміння грамотно та своєчасно поставити діагноз, проводити ефективну терапію, забезпечити профілактику розвитку захворювань цієї групи та/або їх рецидивів.

Етіологія та патогенез ревматичних хвороб. Інфекційні фактори відіграють роль у виникненні багатьох ревматичних хвороб, проте їхнє значення при різних процесах неоднакове. При ревматизмі встановлено етіологічне значення - гемолітичного стрептокока групи А, що підтверджується ефективністю лікування пеніциліном ангін та біцилінопрофілактики рецидивів ревматизму. При більшості ревматичних хвороб не вдається визначити “запускаючий фактор”, за яким слідує розвиток низки імунних та аутоімунних реакцій, що визначають подальший перебіг хвороби.

Спадковість.Аксіомою стало твердження, що більшість ревматичних хвороб розвивається лише за умови сімейно-генетичного нахилу. Так, у сім'ях, де батьки страждають на ревматоїдний артрит, він зустрічається в 2-10 разів, а хвороба Бехтерєва - в 2-6 разів частіше, ніж загалом у популяції. В останні роки відзначений “інформаційний вибух” за окремими імуногенетичними маркерами, пов'язаними з конкретними хворобами та окремими клінічними симптомами та синдромами. Їх використання дозволить вирішити такі важливі проблеми як рання діагностика, раціональна терапія та первинна профілактика шляхом формування груп ризику, що поєднують носіїв тих чи інших антигенів гістосумісності. Класичним прикладом імуногенетичного маркера є асоціація хвороби Бехтерева з HLA B27.

Запалення та порушення імунітету у патогенезі ревматичних хвороб.

Запалення – один із головних механізмів у розвитку ревматичних хвороб. З розвитком запалення пов'язана поява його основних ознак – болю, набряку, підвищення температури, припухлості, порушення суглобів та інших уражених органів. Слід зазначити системний, прогресуючий, самопідтримуванийхарактер хронічного запалення при ревматичних хворобах

Медіатор запалення.Гістамін – біологічно активний амін, що міститься переважно у гранулах базофілів крові та тканинних базофілів, вивільняється при стимуляції антигеном реагінових IgE-антитіл, розташованих на їх поверхні. Взаємодія гістаміну з Н-рецепторами ендотеліальних клітин призводить до підвищення проникності судин. Значення серотоніну при ревматичному запаленні найбільш очевидне як стимулятор синтезу колагену та моноцитарного хемотаксису. Кініноутворююча система (система фактора Хагемана)

бере активну участь у розвитку запалення (з активністю брадикініну пов'язані набряк, біль, гіперемія) і фібринолізі (фактор Хагемана активує утворення калікреїну,

що обумовлює хемотаксис клітин запалення і є сполучною ланкою між запаленням та хронічним ДВС-синдромом – практично обов'язковою ознакою хронічного запалення при РБ). Метаболіти арахідонової кислоти(ейкозаноїди) утворюються двома шляхами під впливом ферментів циклооксигенази (простагландини, тромбоксани та простацикліни) та ліпоксигенази (лейкотрієни). Простагландини мають судинорозширювальний ефект, підвищують проникність капілярів → еритема та набряк; як пірогени спричиняють гіпертермію; потенціюють дію брадикініну → больовий синдром. Тромбоксани у найбільшій кількості утворюються в тромбоцитах, селезінці та легенях, надзвичайно активні як вазоконстриктори, стимулятори агрегації та дегрануляції тромбоцитів з розвитком гіперкоагуляції. Лейкотрієни: ЛТB4 найбільш активний компонент мають виражену хемотаксичну дію щодо нейтрофілів, еозинофілів та моноцитів, сприяють їх адгезії до судинної стінки та міграції у вогнище ураження, стимулюють лізосомну активність НПМЯЛ (прозапальний ефект); комбінація ЛТC4, ЛТE4 та ЛТD4 є повільно діючою речовиною анафілаксії. Система комплементу (С")– група послідовно реагуючих білків, активація яких відбувається двома шляхами – класичним (пов'язаним з формуванням комплексу антиген-антитіло) та альтернативним, або пропердиновим (обумовленим впливом ендотоксинів, ліпополісахаридів, поліаніонів та ін.); у процесі активації утворюються численні БАВ, що мають ушкоджуючу дію на тканини у зв'язку з посиленням фагоцитозу, лізосомної активності, кініноподібним ефектом на капілярну проникність, посиленням агрегації та хемотаксису нейтрофілів; при РБ С" виявляється в осередку тканинного пошкодження; активація С" при РБ - один із важливих факторів хронічного запалення. Лізосомні ферментинейтрофілів та макрофагів – активні медіатори запалення та деструкції: при РА саме ці клітини забезпечують різні етапи ерозії хряща. Реактивні метаболіти кисню(радикал супероксиду О2, перекис водню Н2 О2, гідроксильний радикал ВІН) активно утворюються в нейтрофілах і макрофагах (“респіраторний вибух”), надають цитотоксичну дію, сприяють локальній активації фагоцитозу, посиленню клітинної агрегації, утворенню хемотаксичних факторів; з терапевтичною метою використовуються препарати на основі супероксиддисмутази, що пригнічує ці ефекти. Циклічні нуклеотиди(цАМФ та цГМФ) діють внутрішньоклітинно як антагоністи: підвищення вмісту цАМФ пригнічує запальну реакцію, а цГМФ її стимулює. Цитокіни (моно- та лімфокіни) беруть участь у регуляції клітинної взаємодії при імунній відповіді; найбільшу увагу привертає монокін інтерлейкін-1 (ІЛ-1), системна дія якого проявляється поруч острофазових клінічних та лабораторних зрушень (лихоманка внаслідок підвищення синтезу ПГ у передніх ядрах гіпоталамуса з судинозвужувальними та теплопродукуючими внаслідок 1-м'язової дрожь; сну, лейкоцитоз та нейтрофілоз внаслідок підвищення продукції та викиду з кісткового мозку незрілих нейтрофілів, лімфоцитактивуючий ефект).

Таким чином, запалення, що становить основу РБ, - це комплексний процес, в реалізації якого беруть участь багато БАВ і численні клітини, як сполучнотканинні, так і мігрують в осередок судинного русла. У реалізації вазодилатації та підвищеної проникності судин – важливих початкових змін МГЦР – відіграють роль гістамін, кінін, активація системи комплементу, ПГЕ2, тромбоксан А2, лейкотрієни. Характерна для запального вогнища клітинна інфільтрація (нейтрофільна – при гострому запаленні, макрофагально-лімфоцитарна)

– при хронічному) обумовлена ​​хемотаксичним взаємодією ІЛ-1, систем комплементу та Хагемана, радикалів супероксиду. Також комплексно регулюється фагоцитарна активність відповідних клітин, в індукції якої під впливом антигенної стимуляції велику роль відіграють компоненти комплементу С3а і С5а,

лейкотрієни, простагландини, внутрішньоклітинне збільшення цГМФ, викид лізосомних ферментів. Саме проникнення в міжклітинний матрикс лізосомних ферментів, дериватів арахідонової кислоти та реактивних метаболітів кисню сприяє тканинному пошкодженню. У вогнищі запалення завжди виявляються клітинні інфільтрати – нейтрофільні або мононуклеарні – з присутністю в них клітин сполучної тканини (тканинні базофіли та фібробласти) та імунокомпетентних, які мігрують із кровотоку. Їх активація, секреція та вивільнення БАВ викликають запалення, деструкцію та рубцювання – процеси, характерні для хронічних РБ. Регулюють міжклітинну взаємодію, вираженість реакцій у відповідь, медіаторну активність цитокіни, включаючи ІЛ-1, який активний не тільки як ініціатор кооперативної імунної відповіді, і як важливий медіатор і модератор острофазових реакцій запалення.

Порушення імунітетуу патогенезі РБ. Не буде перебільшенням сказати, більшість хронічних запальних РБ опосередковано у тому мірою імунними порушеннями. Імунокомплексний процес багатокомпонентний, пов'язаний з особливостями та біологічними властивостями антигену (аутоантигена) та антитіл (аутоантитіл), їх співвідношенням та фізико-хімічними характеристиками. Розвиток імунокомплексного процесу завжди супроводжується різноманіттям циркулюючих та локально депонованих ІЧ та кожній нозологічній формі притаманний свій певний спектр ІЧ. Проте, загальні закономірності механізмів імунокомплексних процесів зберігають визначальне значення, а специфіка хвороби залежить від властивостей ІЧ. Імунокомплексні процеси перебувають у тісному зв'язку з аутоімунними, і ті та інші детерміновані полігенно.

Травма та мікротравматизаціяпри РБ нерідко виступають у ролі провокуючого фактора.

Нейроендокринні порушеннярегуляції метаболічних, ферментативних процесів та трофіки тканин відіграють велику роль у патогенезі багатьох РБ. При деяких системних РБ виразно виявляються ознаки участі у патогенезі функціональних змін центральної та периферичної нервової систем, особливо вегетативного відділу. Наприклад, у хворих на РА, ревматизмом спостерігаються симетричне ураження суглобів, атрофія м'язів, порушення добового ритму діурезу, лабільність судин, різні трофічні порушення.

Усі ревматичні хвороби поєднує системне прогресуюче пошкодження сполучної тканини. , яке характеризуєтьсястадійністю і включає 4 види змін:

1. Мукоїдне набухання– поверхнева дезорганізація сполучної тканини з пошкодженням аморфної проміжної речовини та колагенових волокон. Процес починається з пошкодження судин мікрогемоциркуляторного русла, внаслідок чого розвивається тканинна гіпоксія, що активує тканинну гіалуронідазу, яка ініціює процес відщеплення глікозаміногліканів (ГАГ) від білка. Одночасно рН середовища знижується в кислу сторону, внаслідок чого розвивається гідрофільність ГАГ, вони притягують до себе воду і відбувається набухання компонентів сполучної тканини. У нормі аморфна проміжна субстанція забарвлюється еозином у рожевий колір, при мукоидном набуханні вона злегка фарбується гематоксиліном і набуває блакитнуватого набряку (базофілія). Мукоидное, чи слизеподобное, набухання виявляється гістохімічними методиками з допомогою альцианового чи толуїдинового синього. При цьому в осередках ураження розвивається реакція метахромазії (замість блакитного фарбування в нормі спостерігається різної інтенсивності бузкова). За ван Гізоном, як і в нормі, колагенові волокна забарвлюються в червоний колір.

Мукоїдне набухання - процес оборотний за умови припинення патогенного впливу; якщо воно триває, то розвивається наступна стадія ушкодження сполучної тканини.

2. Фібриноїдні зміни,які включають фібриноїдне набухання і фібриноїдний некроз.

Фібриноїдне набухання характеризується подальшим підвищенням судинної проникності з виходом з судинного русла не тільки електролітів та води, а й плазмових білків, які зв'язуються з ГАГ у вогнищах мукоїдного набухання. Спектр білків, що виходять з плазми крові, варіює в залежності від інтенсивності процесу: при помірному ступені – це альбуміни та глобуліни, при сильному – фібриноген. При появі плазмових білків середовище лужить і в осередках ушкодження відзначається виражена еозинофілія. У колагенових волокнах зв'язок білків та ГАГ остаточно руйнується, крім того, плазмові білки з'єднуються з кислотними радикалами ГАГ, покриваючи колагенові волокна ніби футляром. Метахромазія при фарбуванні альціановим або толуїдиновим синім зникає, при фарбуванні по ван Гізону колагенові волокна набувають жовтого кольору, фарбуючись пікриновою кислотою.

Фібриноїдне набухання – процес необоротний. Якщо внаслідок припинення дії патогенного фактора судинно-тканинна проникність зменшується, то у пошкоджених волокнах відбувається дегідратація, ущільнення та розвивається гіаліноз. Якщо дія патогенного фактора наростає, то розвивається фібриноїдний некроз.

3. Розвиток запальних реакційполягає у появі клітинних інфільтратів, характер яких визначається ступенем судинно-тканинної проникності та складом фібриноїду. В одних випадках клітинні реакції мають переважно ексудативний характер, в інших – у них беруть участь головним чином лімфоцити та макрофаги. Може спостерігатися поєднання цих реакцій у різних співвідношеннях залежно від характеру імунного запалення (гостре, підгостре, хронічне). При переважанні продуктивних клітинних реакцій та наявності фібриноїду можуть формуватися гранульоми. Найбільш характерні вони при ревматизмі в периваскулярній сполучній тканині серця, де їх називають Ашофф-Талалаєвськими гранульомами. Морфологічно є осередки фібриноїдної дистрофії, оточені лімфоцитами (переважно Т-клітинами), окремими плазмоцитами та великими макрофагами (клітини Анічкова), які є патогномонічними для гострої атаки ревматизму. Ці характерні клітини мають надлишкову цитоплазму і центрально розташоване округло-овальне ядро, в якому хроматин розташований у центрі у вигляді хвилястої лінії (клітини-гусениці).

4. Склероз. Особливо слід підкреслити, що, якщо при більшості патологічних процесів розвиток склерозу – це їхній фінал, то при ревматичних хворобах у рубцях, що сформувалися, всі стадії (мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, клітинні реакції) можуть знову повторитися, причому набагато більш "охоче", ніж у незміненої сполучної тканини, що призводить до розширення зони рубцювання. Внаслідок цього ревматичні хвороби є ніби еквівалентом прогресуючого склерозу.

Ревматизм

Ревматизм (хвороба Сокольського-Буйо) системне запальне захворювання

сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-

судинної системи, що розвивається у зв'язку з гострою інфекцією ( β-гемолітичнимстрептококом групи А) у схильних осіб, головним чином дітей та підлітків (7-15 років). При епідемії стрептококових ангін на ревматизм захворює 1-3%, тобто тільки за наявності певної схильності, зчепленої з Х-хромосомою.

Rheuma – від латів. теку (Гален) – внаслідок леткості ураження суглобів. Ревматизм довгий час (до кінця 18 ст) розглядався як суто суглобова поразка. Першим припустив наявність ураження серця англійський лікар Піткерн, потім Сокольський і Буйо першими описали ревматичний вальвуліт, Полунін - міокардити, Ромберг - гранульоми і ураження коронарів, Ашофф - повторно відкрив гранульоми, вважаючи їх результатом впровадження якогось інфекту, Тала , довів, що спочатку розвивається дезорганізація сполучної тканини, а потім формується гранульома. Велике значення мали робота школи А.І.Струкова.

Особливості впливу етіологічного фактора – β-гемолітичного стрептокока групи А - Полягають у тому, що він виділяє ряд токсинів і ферментів, які можуть пошкоджувати тканини організму:

гіалуронідазу – підвищення судинно-тканинної проникності, проникнення стрептокока;

стрептолізин S – пошкодження сполучної тканини судин;

стрептолізин О – пошкодження сполучної тканини серця;

С-полісахарид – має перехресну антигенність по відношенню до сполучної тканини серця та ретикулоепітелію тимусу;

М-протеїн – має шкідливу дію на кардіоміоцити, аж до некрозу.

Незважаючи на те, що нейтрофільні поліморфноядерні лейкоцити мають підвищену тропність до стрептокока, фагоцитоз в них незавершений, це обумовлює тривалу персистенцію антигену в організмі і веде до виснаження імунної системи. В останній виникають поломки, тим більше що процес супроводжується пошкодженням тимічного ретикулоепітелію, що призводить до розвитку Т-хелперної недостатності. Внаслідок цього продукція антитіл проти антигену стрептокока недостатня. Циркулюючі імунні комплекси (ЦВК) спричиняють пошкодження МГЦР з розвитком стадійних реакцій. ЦВК індукують реакції гіперчутливості негайного типу (ГНТ), та якщо з пошкоджених тканин формуються аутоантигени з недостатнім розвитком реакцій гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ).

Загальна морфологія ревматизму.Зміни сполучної тканини мають стадійний характер. Якщо у складі ІЧ, які викликали первинне пошкодження МГЦР, були присутні антигени стрептокока, то розвивається переважно ексудативна клітинна реакція (ПМЯЛ, ГНТ), потім переважають елементи продуктивного запалення та ГЗТ.

Продуктивне запалення може мати поширений неспецифічний характер, рідше – осередковий з формуванням ревматичних гранульом, у розвитку яких виділяють три стадії:

1. Стадія розвитку– навколо вогнища фібриноїдного некрозу накопичуються ПМЯЛ, лімфоцити та макрофаги. Потім макрофаги укрупнюються, їх цитоплазма стає базофільною, хроматин накопичується в центральній частині ядра (“клітини-гусениці”, “окості клітини” по Скворцову, клітини “совине око”).

2. Стадія розквіту – фіксується, коли сформувалися “окасті клітини”.

3. Стадія регресу – фібриноїд розсмоктується макрофагами, вони гинуть чи емігрують, але виділені ними монокіни стимулюють фібробласти, які продукують колагенові волокна. Фібробласти великі, соковиті, між ними визначаються тонкі колагенові волокна, в результаті формується волокнисто-клітинний рубець.

Якщо резорбція фібриноїду макрофагами не відбулася, то розвивається гіаліноз (безклітинний, безволокнистий рубець).

Органна морфологія ревматизму

Серце. Страждають усі три оболонки – ендокард, міокард та перикард:

1. Поразки ендокарда – ендокардити, по локалізації можуть бути:

o клапанні;

o пристінкові;

o хордальні.

За частотою ураження клапанів на 1-му місці знаходиться мітральний (65-70%), на 2-му – одночасне ураження мітрального та аортального(25%), на третьому - аортальний (5-10%). Клапани правої половини серця уражаються рідко і, як правило, у поєднанні з поразкою зліва.

За морфологією:

o простий ендокардит (вальвуліт Талалаєва)– у товщі ендокарда виникають вогнища мукоїдного та фібриноїдного набухання. При своєчасній адекватній терапії процес оборотний може залишитися лише незначне потовщення. Якщо патологічний процес не купіровано, то розвивається;

o гострий бородавчастий ендокардит- Розвивається на незміненому клапані, по лінії змикання клапанів формуються ерозії, на них відкладається фібрин з подальшою організацією; відбувається поступове склерозування клапана, а в результаті розвивається васкуляризація (у нормі в клапанах кровоносних судин немає);

o зворотний бородавчастий ендокардит- Розвивається на зміненому клапані при повторних атаках ревматизму. При цьому може спостерігатися зрощення клапанів по лінії змикання та склероз вільного краю + укорочення хордальних (сухожильних) ниток, внаслідок чого формується стеноз гирла та/або недостатність клапанів.

o фібропластичний ендокардит– за сучасними уявленнями не є результатом дифузного ендокардиту, а є самостійною формою, яка спостерігається при затяжних і латентних формах ревматизму, коли мукоїдні та фібриноїдні зміни в клапані мінімальні, але різко виражена фібропластична реакція. Клапан поступово товщає і коротшає – розвивається недостатність клапанів.

2. Поразки міокарда – міокардити,якщо переважають реакції ГНТ – ексудативні, осередкового чи дифузного характеру, якщо ГЗТ – продуктивні з формуванням гранульом (у сучасних умовах рідко).

Продуктивне запалення пов'язане з периваскулярною сполучною тканиною, яка внаслідок багаторазового рецидивування починає розширюватися з формуванням променів, що відходять в паренхіму сполучнотканинних.

3. Поразки перикарда – перикардити, які можуть бути:

o серозні

o серозно-фібринозні.

4. Поразки судин переважно МГЦР з розвитком різного роду васкулітів (ексудативних,ексудативно-проліферативних, продуктивних). Видимих

дисциркуляторних розладів, зокрема інфарктів, зазвичай немає, оскільки страждає МГЦР. У великих судинах перші зміни розвиваються у vasa vasorum.

Суглоби – страждають переважно на великі зчленування, клінічна маніфестація спостерігається при ексудативній формі. Особливість полягає в тому, що ніколи не уражаються суглобові хрящі, отже не розвиваються анкілози (як при рематоїдному артриті). У навколосуглобовій тканині формуються вогнища фібриноїду з лімфомакрофагальною реакцією, що нагадують ревматичні гранульоми (ревматичні вузлики).

ЦНС - ревматичне ураження протікає в 2-х варіантах:

ревматичні васкулітиз відповідними циркуляторними порушеннями та клінікою;

мала хорея – неврологічне порушення з мимовільними, безцільними, рухами, що швидко відбуваються; механізм розвитку не зрозумілий, страждають ядра стріопалідум, судини, як правило, не залучені. Крім того, васкуліти можуть розвиватися у будь-якому віці, хорея – лише у дітей.

Нирки – уражаються судини МГЦР, насамперед клубочки, розвивається гломерулонефрит (ГН), який носить осередковий характер (дифузний не типовий), форма ГН залежить від складу ІЧ: за наявності стрептококового антигену – гострий ГН, за наявності тканинних антигенів – найчастіше мезанг .

Імунна система– у селезінці та лімфатичних вузлах спостерігається гіперплазія В-залежних зон з плазматизацією м'якотних шнурів та червоної пульпи. При декомпенсації ці імунні реакції пригнічуються, лімфатичні вузли та селезінка можуть бути спустошені (лімфоїдне виснаження).

Легкі – уражається периваскулярна та перибронхіальна сполучна тканина, іноді

– міжальвеолярні капіляри, що веде до розвитку асептичної ревматичної серозної чи серознодесквамативної пневмонії.

Печінка – можуть розвиватися типові стадійні зміни сполучної тканини строми портальних трактів, але найчастіше нівелюється розвитком хронічного венозного повнокров'я з формуванням “мускатної” печінки.

Шкіра. Ушкодження шкіри мають форму підшкірних вузликів чи еритеми marginatum і трапляються у 10-60% випадків, частіше в дітей віком. Підшкірні вузлики будовою нагадують Ашофф-Талалаєвські гранульоми. Еритема marginatum виникає у вигляді обмеженої, трохи піднесеної, червонуватої плями-папули, яка прогресивно збільшується; маючи тенденцію до поширення у вигляді «купального костюма», але може також зустрічатися на стегнах, гомілках, обличчі.

Клініко-анатомічні форми ревматизму (залежно від переважної поразки того чи іншого органу чи системи):

1. Кардіоваскулярна

2. Вісцеральна

3. Суглобова

4. Церебральна

5. Нодозна

6. Еритематозна Особливості ревматизму у дітей:

Кардіогенез: Ревматичні хвороби: ревматизм, ревматоїдний артрит.

Системні захворювання сполучної тканини прийнято називати нині ревматичними хворобами. Донедавна їх називали колагеновимищо не відображало їх сутності. При ревматичних хворобах уражається вся система сполучної тканини та судин у зв'язку з порушенням імунологічного гомеостазу(Хвороби сполучної тканини з імунними порушеннями). До групи цих хвороб входять ревматизм, ревматоїдний артрит.

Поразка сполучної тканини при ревматичних хворобах проявляється у вигляді системної прогресуючої дезорганізаціїі складається з 4 фаз:

• мукоїдного набухання,
• фібриноїдних змін,
• запальних клітинних реакцій та
• склерозу.

Однак кожне із захворювань має свої клініко-морфологічні особливості у зв'язку з переважною локалізацією змін у тих чи інших органах та тканинах. Течія хронічнеі хвилеподібне.

Етіологіяревматичних хвороб вивчено недостатньо. Найбільшого значення надають інфекції (вірус), генетичним факторам, що визначають порушення імунологічного гомеостазу, впливу низки фізичних факторів (охолодження, інсоляція) та ліків (лікарська непереносимість).

В основі патогенезуревматичних захворювань лежать імунопатологічні реакції- Реакції гіперчутливості як негайного, так і уповільненого типу.

Ревматизм

Ревматизм (хвороба Сокольського – Буйо) – інфекційно-алергічне захворювання з переважним ураженням серця та судин, хвилеподібним перебігом, періодами загострення (атаки) та затихання (ремісії). Чергування атак та ремісій може тривати багато місяців і навіть років; іноді ревматизм приймає прихований перебіг.

Етіологія. У виникненні та розвитку захворювання доведено роль β-гемолітичного стрептокока групи А, а також сенсибілізації організму стрептококом (рецидиви ангіни) Надається значення віковим та генетичним факторам (ревматизм - полігенно успадковане захворювання).

Патогенез. При ревматизмі виникає складна та різноманітна імунна відповідь (реакції гіперчутливості негайного та уповільненого типів) на численні антигени стрептокока. Основне значення надається антитілам, що перехресно реагують з антигенами стрептокока та антигенами тканин серця, а також клітинним імунним реакціям. Деякі ферменти стрептокока мають протеолітичний вплив на сполучну тканину і сприяють розщепленню комплексів глікозаміногліканів з білками в основному речовині сполучної тканини. В результаті імунної відповіді на компоненти стрептокока та на продукти розпаду власних тканин у крові хворих з'являється широкий спектр антитіл та імунних комплексів, створюються передумови для розвитку аутоімунних процесів. Ревматизм набуває характеру безперервно-рецидивуючого захворювання з рисами аутоагресії.

Морфогенез. Структурну основу ревматизму складають системна прогресуюча дезорганізація сполучної тканини, ураження судин, особливо мікроциркуляторного русла, та імунопатологічні процеси. Найбільшою мірою всі ці процеси виражені в сполучної тканини серця(основна речовина клапанного та пристінкового ендокарда та меншою мірою листків серцевої сорочки), де можна простежити всі фази її дезорганізації: мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, запальні клітинні реакції та склероз.

Мукоїдне набуханняє поверхневою та оборотною фазою дезорганізації сполучної тканини та характеризується посиленням метахроматичної реакції на глікозаміноглікани (переважно гіалуронову кислоту), а також гідратацією основної речовини.

Фібриноїдні зміни(набухання та некроз) являють собою фазу глибокої та незворотної дезорганізації: нашаровуючись на мукоїдне набухання, вони супроводжуються гомогенізацією колагенових волокон та просочуванням їх білками плазми, у тому числі фібрином.

Кліткові запальні реакціївиражаються освітою насамперед специфічної ревматичної гранульоми. Формування гранулеми починається з моменту фібриноїдних змін і характеризується спочатку накопиченням в осередку, ушкодження сполучної тканини макрофагів, які трансформуються у великі клітини з гіперхромними ядрами. Далі ці клітини починають орієнтуватися навколо мас фібриноїду. У цитоплазмі клітин відбувається збільшення вмісту РНК та зерен глікогену. Надалі формується типова ревматична гранульома з характерним палісадоподібним або віялоподібним розташуванням клітин навколо центрально розташованих мас фібриноїду (рис. 167). Макрофаги беруть активну участь у розсмоктуванні фібриноїду, мають високу фагоцитарну здатність. Вони можуть фіксувати імуноглобуліни. Ревматичні гранульоми, що складаються з таких великих макрофагів, називають «квітучими», або зрілими гранульомами(Див. рис. 167). Надалі клітини гранулеми починають витягуватися, серед них з'являються фібробласти, фібриноїдних мас стає менше - формується «в'януча» гранулема. У результаті фібробласти витісняють клітини гранульоми, у ній з'являються аргірофільні, а потім колагенові волокна, фібриноїд повністю розсмоктується; гранульома набуває характеру рубцюється. Цикл розвитку гранульоми становить 3-4 місяці.

Гострий ревматизм. Серце панкардит. У міокарді патогномонічні тільця Ашоффа (Aschoff), - скупчення плеоморфних гістіоцитів з великими базофільними ядрами, у кожному ядрі - ядерце (т.з. "совине око"). Деякі клітини двоядерні. Цитоплазма злегка базофільна. У центрі тілець Ашоффа часто виявляють некротичну колагенову тканину. HE ×580.

На всіх фазах розвитку ревматичні гранулеми оточуються лімфоцитами та поодинокими плазматичними клітинами. Ймовірно, що лімфокіни, що виділяються лімфоцитами, активують фібробласти, що сприяє фіброплазії гранульоми. Процес морфогенезу ревматичного вузлика описаний Ашоффом (1904) і пізніше детальніше В. Т. Талалаєвим (1921), тому ревматичний вузлик носить назву ашофф-талалаївської гранульоми.

Ревматичні гранульоми утворюються у сполучній тканині як клапанного, так і пристінкового ендокарда, міокарда, епікарда, адвентиції судин. У редукованому вигляді вони зустрічаються у перитонзилярній, періартикулярній та міжм'язовій сполучній тканині.

Крім гранульом, при ревматизмі спостерігаються неспецифічні клітинні реакції, що мають дифузний чи осередковий характер. Вони представлені проміжними лімфогістіоцитарними інфільтратами в органах. До неспецифічних тканинних реакцій відносять і васкуліти у системі мікроциркуляторного русла. Склероз є завершальною фазою дезорганізації сполучної тканини. Він носить системний характер, але найбільш виражений в оболонках серця, стінках судин та серозних оболонках. Найчастіше склероз при ревматизмі розвивається у результаті клітинних проліферації і гранульом (вторинний склероз), у рідкісних випадках - у результаті фібриноїдної зміни сполучної тканини (гіаліноз, «первинний склероз»).

Гострий ревматизм. Ендокардит, мітральний клапан. При ревматичній лихоманці ендокард у ділянці змикання стулок клапанів запалюється та утворюються тромби. Ці "вегетації" (нарости) складаються з тромбоцитів та фібрину. У лівій частині препарату – еозинофільні вегетації тісно пов'язані з ендокардом. Стул клапана потовщений, інфільтрований макрофагами, лімфоцитами і плазматичними клітинами по ходу мікросудин (вказаний стрілкою). HE ×235.

Патологічна анатомія. Найбільш характерні зміни при ревматизмі розвиваються у серці та судинах.

Виражені дистрофічні та запальні зміни у серці розвиваються у сполучній тканині всіх його шарів, а також у скорочувальному міокарді. Ними головним чином визначається клініко-морфологічна картина захворювання.

Ендокардит- запалення ендокарда - один із яскравих проявів ревматизму. По локалізації розрізняють ендокардит клапанний, хордальнийі пристінковий. Найбільш виражені зміни розвиваються у стулках мітрального чи аортального клапанів. Ізольоване ураження клапанів правого серця спостерігається дуже рідко та за наявності ендокардиту клапанів лівого серця.

При ревматичному ендокардиті відзначаються дистрофічні та некробіотичні зміни ендотелію, мукоїдне, фібриноїдне набухання та некроз сполучної основи ендокарда, клітинна проліферація (гранулематоз) у товщі ендокарда та тромбоутворення на його поверхні. Поєднання цих процесів може бути різним, що дозволяє виділити кілька видів ендокардиту. Виділяють 4 види ревматичного клапанного ендокардиту [Абрикосов А. І., 1947]:

1. дифузний або вальвуліт;
2. гострий бородавчастий;
3. фібропластичний;
4. зворотно-бородавчастий.

Мал. 168. Гострий бородавчастий ендокардит.
Мал. 169. Поворотно-бородавчастий ендокардит.

Дифузний ендокардит, або вальвуліт [за В. Т. Талалаєвим], характеризується дифузним ураженням стулок клапанів, але без змін ендотелію та тромботичних накладень. Гострий бородавчастий ендокардитсупроводжується пошкодженням ендотелію та утворенням замикаючого краю стулок (у місцях пошкодження ендотелію) тромботичних накладень у вигляді бородавок (рис. 168). Фібропластичний ендокардитрозвивається як наслідок двох попередніх форм ендокардиту при особливій схильності процесу до фіброзу та рубцювання. Поворотно-бородавчастий ендокардитхарактеризується повторною дезорганізацією сполучної тканини клапанів, зміною їх ендотелію та тромботичними накладаннями на тлі склерозу та потовщення стулок клапанів (рис. 169). У результаті ендокардиту розвиваються склероз та гіаліноз ендокарда, що призводить до його потовщення та деформації стулок клапана, тобто до розвитку пороку серця ().

Міокардит- Запалення міокарда, що постійно спостерігається при ревматизмі. Виділяють 3 його форми:

1) вузликовий продуктивний (гранулематозний);

2) дифузний проміжний ексудативний;

3) осередковий проміжний ексудативний.

Вузликовий продуктивний (гранулематозний) міокардитхарактеризується утворенням у периваскулярній сполучній тканині міокарда ревматичних гранульом (специфічний ревматичний міокардит – див. рис. 167). Гранулеми, що розпізнаються тільки при мікроскопічному дослідженні, розсіяні по всьому міокарду, найбільше їх зустрічається у вушці лівого передсердя, в міжшлуночковій перегородці та задній стінці лівого шлуночка. Гранулеми перебувають у різних фазах розвитку. "Квітучі" ("зрілі") гранульоми спостерігаються в період атаки ревматизму, "в'янучі" або "рубці" - в період ремісії. У результаті вузликового міокардиту розвивається периваскулярний склероз, який посилюється в міру прогресування ревматизму і може спричинити виражений кардіосклероз.

Дифузний проміжний ексудативний міокардит, описаний М. А. Скворцовим, характеризується набряком, повнокровністю інтерстиція міокарда та значною інфільтрацією його лімфоцитами, гістіоцитами, нейтрофілами та еозинофілами. Ревматичні гранульоми зустрічаються дуже рідко, у зв'язку з чим говорять про неспецифічний дифузний міокардит. Серце стає дуже в'ялим, порожнини його розширюються, скоротлива здатність міокарда у зв'язку з дистрофічними змінами, що розвиваються в ньому, різко порушується. Ця форма ревматичного міокардиту зустрічається у дитячому віці і досить швидко може закінчуватися декомпенсацією та загибеллю хворого. За сприятливого результату в міокарді розвивається дифузний кардіосклероз.

Осередковий проміжний ексудативний міокардит.характеризується незначною осередковою інфільтрацією міокарда лімфоцитами, гістіоцитами та нейтрофілами. Гранулеми утворюються рідко. Ця форма міокардиту спостерігається при латентному перебігу ревматизму.

При всіх формах міокардиту зустрічаються осередки ушкодження та некробіозу м'язових клітин серця. Такі зміни скорочувального міокарда можуть бути причиною декомпенсації навіть у випадках із мінімальною активністю ревматичного процесу.

Перикардитмає характер серозного, серозно-фібринозного або фібринозного та нерідко закінчується утворенням спайок. Можлива облітерація порожнини серцевої сорочки і звапніння сполучної тканини, що утворюється в ній ( панцирне серце).

При поєднанні ендо- та міокардиту говорять про ревматичному кардиті, а при поєднанні ендо-, міо- та перикардиту - про ревматичний панкардит.

Судини різного калібру, особливо микроциркуляторного русла, завжди втягуються у патологічний процес. Виникають ревматичні васкуліти – артеріїти, артеріоліти та капілярити. В артеріях та артеріолах виникають фібриноїдні зміни стінок, іноді тромбоз. Капіляри оточуються муфтами із проліферуючих адвентиційних клітин. Найбільш виражена проліферація ендотеліальних клітин, які злущуються. Така картина ревматичного ендотеліозу й у активної фази захворювання. Проникність капілярів різко підвищується. Васкуліти при ревматизмі мають системний характер, тобто можуть спостерігатися у всіх органах і тканинах (рис. 170). У результаті ревматичного васкуліту розвивається склероз судин(Артеріосклероз, артеріолосклероз, капіляросклероз).

Ураження суглобів поліартрит- вважається одним із постійних проявів ревматизму. В даний час воно зустрічається у 10-15% хворих. У порожнині суглоба утворюється серозно-фібринозний випіт. Синовіальна оболонка повнокровна, в гострій фазі в ній спостерігаються борошно набухання, васкуліти, проліферація синовіоцитів. Суглобовий хрящ зазвичай зберігається. Деформації зазвичай розвиваються. У навколосуглобових тканинах по ходу сухожиль сполучна тканина може піддаватися дезорганізації з гранулематозною клітинною реакцією. Виникають великі вузли, що характерно для нодозної (вузлуватої) форми ревматизму. Вузли складаються з вогнища фібриноїдного некрозу, оточеного валом великих клітин макрофагального типу. З часом такі вузли розсмоктуються, і їхньому місці залишаються рубчики.

Поразка нервової системирозвивається у зв'язку з ревматичними васкулітами (див. рис. 170) і може виражатися дистрофічними змінами нервових клітин, осередками деструкції мозкової тканини та крововиливами. Такі зміни можуть домінувати у клінічній картині, що найчастіше зустрічається у дітей – церебральна форма ревматизму ( мала хорея).

При ревматичній атаці спостерігаються запальні зміни серозних оболонок (ревматичний полісерозит), нирок (ревматичний осередковий або дифузний гломерулонефрит), легень з ураженням судин та інтерстиція (ревматична пневмонія), скелетних м'язів (м'язовий ревматизм), шкіри у вигляді оте. ), ендокринних залоз, де розвиваються дистрофічні та атрофічні зміни.

В органах імунної системи знаходять гіперплазію лімфоїдної тканини та плазмоклітинну трансформацію, що відображає стан напруженого та збоченого (аутоімунізація) імунітету при ревматизмі.

Клініко-анатомічні форми. По переважанню клініко-морфологічних проявів захворювання виділяються (певною мірою умовно) такі описані вище форми ревматизму:

1. кардіоваскулярна;
2. поліартритична;
3. нодозна (вузлувата);
4. церебральна.

УскладненняРевматизм частіше пов'язані з ураженням серця, У результаті ендокардиту виникають вади серця. Бородавчастий ендокардит може стати джерелом тромбоемболії судин великого кола кровообігу, у зв'язку з чим виникають інфаркти в нирках, селезінці, сітківці, вогнища розм'якшення в головному мозку, гангрена кінцівок і т. д. Ревматична дезорганізація сполучної серця . Ускладненням ревматизму можуть стати спайкові процеси в порожнинах (облітерація порожнини плеври, перикарда тощо).

Смертьвід ревматизму може наступити під час атаки від тромбоемболічних ускладнень, але найчастіше хворі вмирають від декомпенсованого.

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

Ревматоїдний артрит (синоніми: інфекційний поліартрит, інфект-артрит) – хронічне ревматичне захворювання, основу якого становить прогресуюча дезорганізація сполучної тканини оболонок та хряща суглобів, що веде до їх деформації.

Етіологія та патогенез. У виникненні захворювання допускається роль бактерій (β-гемолітичний стрептокок групи В), вірусів, мікоплазми. Велике значення надається генетичним факторам. Відомо, що хворіють на ревматоїдний артрит переважно жінки - носії антигену гістосумісності HLA/B27 і D/DR4. У генезі тканинних пошкоджень – як локальних, так і системних – при ревматоїдному артриті важлива роль належить високомолекулярним. імунним комплексам. Ці комплекси містять як антиген IgG, а як антитіло - імуноглобуліни різних класів (IgM, IgG, IgA), які називають ревматоїдним фактором.

, аортальний клапан. Ревматоїдний вузлик в аортальному клапані, центр містить аморфний некротичний матеріал (внизу), оточений стіною витягнутих гістіоцитів, збудованих "бік-у-бік" палісадом (palisading). Поза зоною гістіоцитів розташовані округлі макрофаги та лімфоцити. HE ×360.

Ревматоїдний фактор продукується як у синовіальній оболонці (його знаходять у синовіальній рідині, синовіоцитах та клітинах, що інфільтрують тканини суглоба), так і в лімфатичних вузлах (ревматоїдний фактор циркулюючих у крові імунних комплексів). Зміни тканин суглобів значною мірою пов'язані із синтезованим місцево, в синовіальній оболонці, ревматоїдним фактором, що відноситься переважно до IgG. Він зв'язується з Fc-фрагментом імуноглобуліну-антигена, що веде до утворення імунних комплексів, що активують комплемент та хемотаксис нейтрофілів. Ці ж комплекси реагують з моноцитами та макрофагами, активують синтез простагландинів та інтерлейкіну I, які стимулюють викид клітинами синовіальної оболонки. колагеназипосилення пошкодження тканин.

Імунні комплекси, що містять ревматоїдний фактор і циркулюють у крові, беручи в облогу на базальних мембранах судин, в клітинах і тканинах, фіксують активований комплемент і викликають запалення. Воно стосується насамперед судин мікроциркуляції (). Крім гуморальних імунних реакцій, при ревматоїдному артриті мають значення та реакції гіперчутливості уповільненого типу, що проявляються найбільш яскраво у синовіальній оболонці.

Мал. 171. Ревматоїдний вузол. а - фібриноїдний некроз у навколосуглобовій тканині з клітинною реакцією на периферії; б - сформований ревматоїдний вузлик у легкому з некрозом та розпадом у центрі.

Патологічна анатомія. Зміни виникають у тканинах суглобів, а також у сполучній тканині інших органів.

У суглобах процеси дезорганізації сполучної тканини визначаються навколосуглобової тканини і в капсулі дрібних суглобів кистей рук і стоп, зазвичай симетрично захоплюючи як верхні, так і нижні кінцівки. Деформація настає спочатку у дрібних, а потім у великих, зазвичай у колінних, суглобах.

У навколосуглобовій сполучній тканині спочатку спостерігаються борошно набухання, артеріоліти і артеріїти. Далі настає фібриноїдний некроз, навколо осередків фібриноїдного некрозу з'являються клітинні реакції: скупчення великих гістіоцитів, макрофагів, гігантських клітин розсмоктування. У результаті дома дезорганізації сполучної тканини розвивається зріла волокниста сполучна тканина з товстостінними судинами. При загостренні захворювання самі зміни виникають у вогнищах склерозу. Описані осередки фібриноїдного некрозу звуться ревматоїдних вузлів(Рис. 171). Вони з'являються зазвичай у великих суглобів як щільних утворень розміром до лісового горіха. Весь цикл розвитку від початку виникнення мукоидного набухання до утворення рубця займає 3-5 міс.

У синовіальній оболонці запалення з'являється в ранні терміни захворювання. Виникає синовіт (рис. 172) – найважливіший морфологічний прояв хвороби, у розвитку якого виділяють три стадії.

Мал. 172. Синовіт при ревматоїдному артриті. а - рисові тільця; б – синовіт; в – плазматичні клітини інфільтрату; г-фіксація IgG у стінці артеріоли.

У першій стадії синовітув порожнині суглоба накопичується каламутна рідина; синовіальна оболонка набухає, стає повнокровною, тьмяною. Суглобовий хрящ збережений, хоча в ньому можуть з'являтися поля, позбавлені клітин, та дрібні тріщини. Ворсини набряклі, в їх стромі - ділянки борошна і фібриноїдного набухання, аж до некрозу деяких ворсин. Такі ворсини відокремлюються в порожнину суглоба і їх утворюються щільні зліпки - звані рисові тільця. Судини мікроциркуляторного русла повнокровні, оточені макрофагами, лімфоцитами, нейтрофілами, плазматичними клітинами; місцями з'являються крововиливи. У стінці фібриноїдно-змінених артеріол виявляють імуноглобуліни. У ряді ворсин визначається проліферація синовіоцитів. У цитоплазмі плазматичних клітин виявляється ревматоїдний фактор. У синовіальній рідині збільшується вміст нейтрофілів, причому у цитоплазмі деяких з них також виявляється ревматоїдний фактор. Такі нейтрофіли названі рагоцитами(Від грец. Ragos - гроно винограду). Їх освіта супроводжується активацією ферментів лізосом, що виділяють медіатори запалення і тим самим сприяють його прогресу. Перша стадія синовіту іноді розтягується кілька років.

Мал. 173. Синовіт при ревматоїдному артриті. Утворення лімфоїдних фолікулів у товщі ворсин.
Мал. 174. Ревматоїдний артрит. Грануляційна тканина (а) "наповзає" на суглобовий хрящ (б).

У другій стадії синовітуспостерігається розростання ворсин та руйнування хряща. По краях суглобових кінців кісток поступово виникають острівці грануляційної тканини, яка у вигляді шару - паннуса(Від лат. Pannus - клапоть) наповзає на синовіальну оболонку і на суглобовий хрящ. Цей процес особливо яскраво виражений у дрібних суглобах кистей рук та стоп. Міжфалангові та п'ястно-пальцеві суглоби легко піддаються вивиху або підвивиху з типовим відхиленням пальців у зовнішню (ульнарну) сторону, що надає кистям вигляду плавників моржа. Аналогічні зміни спостерігаються у суглобах та кістках пальців нижніх кінцівок. У великих суглобах у цій стадії відзначаються обмеження рухливості, звуження суглобової шелі та остеопороз епіфізів кісток. Спостерігається потовщення капсули дрібних суглобів, її внутрішня поверхня нерівна, нерівномірно повнокровна, хрящова поверхня тьмяна, у хрящі видно узури, тріщини. У великих суглобах відзначається зрощення дотичних поверхонь синовіальної оболонки.

При мікроскопічному дослідженні місцями видно фіброз синовіальної оболонки, місцями – осередки фібриноїду. Частина ворсин збережена та розростається, строма їх пронизана лімфоцитами та плазматичними клітинами. Місцями в потовщених ворсинах формуються осередкові лімфоїдні скупчення у вигляді фолікулів із зародковими центрами (рис. 173) - синовіальна оболонка стає органом імуногенезу. У плазматичних клітинах фолікулів виявляється ревматоїдний фактор. Серед ворсин зустрічаються поля грануляційної тканини, багатої на судини і що складається з нейтрофілів, плазматичних клітин, лімфоціів і макрофагів. Грануляційна тканина руйнує та заміщає ворсинки, наростає на поверхню хряща та проникає в його товщу через невеликі тріщини (рис. 174). Гіаліновий хрящ під впливом грануляцій поступово стоншується, розплавляється; кісткова поверхня епіфіза оголюється. Стінки судин синовіальної оболонки потовщені та гіалінізовані.

Ревматоїдний артрит (rheumatoid arthritis), аорта. Інтима (ліворуч) потовщена та фіброзна. Інфільтрат клітин хронічного запалення (показаний стрілкою) у медії оточує vasa vasorum. Виражено деструкцію еозинофільної м'язово-еластичної пластинки запалених судин. HE ×150

Ревматоїдний артрит (rheumatoid arthritis), аорта. Запальна реакція навколо vasa vasorum (періартерит) у медії при більшому збільшенні. Реакція гранулематозна, мононуклеари різних типів, включаючи гістіоцити, лімфоцити та трохи плазмоцитів. Посудину в центрі цієї реакції важко розрізнити через його поперечний переріз і оклюзії просвіту ендартеритом. Видно фрагменти еластичної тканини від зруйнованої середньої пластинки (показані стрілками). HE ×360

Ревматоїдний артрит (rheumatoid arthritis), аорта. У зовнішній ⅔ стінки видно еластичні волокна (чорні) і колагенові (бузково-червоні). Усі еластичні платівки зруйновані до маленьких фрагментів, проміжки заповнені колагеновою тканиною. Elastic-van Gieson ×150.

Третя стадія ревматоїдного синовіту, що розвивається іноді через 20-30 років від початку захворювання, характеризується появою фіброзно-кісткового анкілозу. Наявність різних фаз дозрівання грануляційної тканини в порожнині суглоба (від свіжих до рубцевих) і мас фібриноїду свідчить про те, що в будь-якій стадії хвороби, іноді навіть при багаторічному перебігу, процес зберігає свою активність і неухильно прогресує, що призводить до важкої інвалідизації хворого.

Вісцеральні прояви ревматоїдного артриту зазвичай незначно виражені. Вони проявляються змінами сполучної тканини та судин мікроциркуляторного русла серозних оболонок, серця, легень, імунокомпетентної системи та інших органів. Досить часто виникають васкуліти та полісерозит, ураження нирок у вигляді гломерулонефриту, пієлонефриту, амілоїдозу. Рідше зустрічаються ревматоїдні вузли та ділянки склерозу в міокарді та легень.

Зміни імунокомпетентної системи характеризуються гіперплазією лімфатичних вузлів, селезінки, кісткового мозку; виявляється плазмоклітинна трансформація лімфоїдної тканини, причому є пряма залежність між вираженістю гіперплазії плазматичних клітин та ступенем активності запального процесу.

Ускладнення. Ускладненнями ревматоїдного артриту є підвивихи та вивихи дрібних суглобів, обмеження рухливості, фіброзні та кісткові анкілози, остеопороз. Найгрізніше і найчастіше ускладнення - нефропатичний амілоїдоз.

Смертьхворих на ревматоїдний артрит настає часто від ниркової недостатності у зв'язку з амілоїдозом або від ряду супутніх захворювань - пневмонії, туберкульозу та ін.

Струков А. І., Сєров Ст Ст. Патологічна анатомія: Підручник. - 4-те вид., стереотипне. - М: Медицина, 1995. - 688 с; мул. [є аудіолекції]
Хвороби серцево-судинної системи:
с.262-268;
с.268-277;
с.277-284;
с.284-290;
с.290-294;
с.294-300;
с.300-316; .