Клінічна картина системного червоного вовчака. Ураження нирок. Системний червоний вовчак в нефрології - вовчаковий гломерулонефрит та інші її прояви Ураження нирок при системному червоному вовчаку

Значні успіхи в лікуванні вовчакового нефриту досягнуті за останні два десятиліття завдяки розробці комплексних терапевтичних схем, що включають в основному дві групи препаратів – кортикостероїди та цитостатики загальної та селективної дії. Іноді у комплексному лікуванні тяжких форм BH використовують антикоагулянти. Амінохінолінові препарати для придушення активності BH неефективні, їх призначають лише за периферичних форм ВКВ. Нестероїдні протизапальні препарати, що зберігають свою актуальність при екстраренальних проявах хвороби, при BH не використовуються через їхню здатність знижувати клубочкову фільтрацію. Серед екстракорпоральних методів лікування актуальним залишається плазмаферез.

Тяжкі побічні реакції сучасних імуносупресорів, а також непередбачуваність перебігу захворювання, із змінною клінічною картиною та трансформацією морфологічних даних, змушують продовжувати обговорення та пошук найбільш раціональних підходів до лікування та профілактики загострення BH.

Глюкокортикоїди(ГК) залишаються основою лікування BH, суттєво покращуючи прогноз хвороби. При активному нефриті ГК слід застосовувати в адекватних дозах - 1 мг/(кг*добу) протягом 6-8 тижнів, після чого дозу можна повільно зменшувати. Доведено перевагу великих доз преднізолону (50-60 мг на добу) перед малими (30 мг на добу), малі дози можуть пригнічувати лихоманку, поразки шкіри, суглобовий синдром, серозити, іноді навіть пневмоніти та ендокардит, але мало впливають на нирковий процес. При тривалому застосуванні великих доз преднізолону ефект відзначається у 50-80% хворих.

Складність проведення масивної кортикостероїдної терапії визначається необхідністю балансування між прагненням придушити активність нефриту та страхом перед численними побічними явищами, що особливо часто виявляються останнім часом асептичними некрозами кісток, важкими спондилопатіями, які інвалідизують хворих. Дещо зменшило розвиток цих ускладнень введення різноманітних схем лікування кортикостероїдами - разовий прийом усієї дози вранці або альтернуюча терапія - прийом подвійної добової дози через день.

Внутрішньовенне введення ударних доз метил-преднізолону або преднізолону (пульс-терапія ГК) приваблює швидшим досягненням ефекту у хворих з високою активністю хвороби. Крім цього, курси внутрішньовенної пульс-терапії ГК спричиняють зміну пероральної дози ГК, що дозволяє зменшити тривалість їх застосування у високих дозах і тим самим знизити ризик розвитку побічних реакцій. За наявності нефротичного синдрому і, тим більше, при швидкому падінні функції нирок виправдано проведення пульс-терапії на початку захворювання.

Вважають, що ударні дози глюкокортикоїдів при вовчаковому нефриті призупиняють утворення ІЧ та викликають зміну їх маси шляхом втручання в синтез антитіл до ДНК, що у свою чергу веде до перерозподілу відкладення ІЧ та виходу їх із субендотеліальних шарів базальної мембрани. Крім того, ударні дози метилпреднізолону змінюють проникність базальної мембрани, збільшують швидкість клубочкової фільтрації та покращують кровообіг у нирках. Оцінка віддалених результатів підтверджує ефективність пульстерапії. Так, у спостереженнях С. Ponticelli та співавт. серед 43 хворих з вовчаковим дифузно-проліферативним нефритом (у 17 вміст креатиніну в сироватці крові перевищував 140 мкмоль/л, у 26 - протеїнурія перевищувала 3 г/добу), яким проводилася триденна пульс-терапія метилпреднізолоном з наступною цитостатиками, 10-річне виживання становило 87 %, і якщо виключити випадки смерті немає від ниркової недостатності, то - 91 %. Наприкінці спостереження у 21 хворого зникли ознаки патології нирок. У хворих з гарним ефектом від лікування рівень креатиніну нормалізувався через 22 тижні після пульс-терапії, протеїнурія знизилася до мінімальних значень через 55 тижнів.

За даними Інституту ревматології РАМН, застосування пульс-терапії метилпреднізолоном у 120 хворих з активним BH призвело до позитивного результату в найближчий період у 87% випадків; аналіз віддалених результатів показав, що через 18-60 місяців у 70% зберігалася ремісія, причому у 28% з них повністю зникли ознаки нефриту.

Після проведення пульс-терапії для досягнення стійкого ефекту необхідно продовжувати прийом кортикостероїдів усередину. Разом з тим тривале застосування ГК призводить до розвитку важких ускладнень, що іноді загрожують життю. Крім того, в експериментальних моделях і повторних біопсіях було доведено, що тривала терапія ГК у великих дозах може призводити до прогресуючого гломерулосклерозу.

Цитостатики- друга група препаратів, що є патогенетично обґрунтованою терапією. В основному застосовують алкілуючі агенти - циклофосфамід (ЦФА), рідше хлорбутин, та антиметаболіти: азатіоприн (АЗА) та метотрексат. Останнім часом застосовується селективний імуносупресор сан-дімун-неорал.

Серед цитостатиків перевагу віддають циклофосфаміду (ЦФА) перорально або у вигляді внутрішньовенної пульс-терапії. Вперше внутрішньовенно пульс-терапія ЦФА була запропонована Н. Dinant та співавт. 1982 р. саме для лікування BH. До кінця 80-х років у ряді клінічних досліджень було показано, що пульс-терапія ЦФА ефективніше запобігає зниженню функції нирок порівняно з пульс-терапією метил перед нізолоном з наступним 6-місячним пероральним прийомом ГК. Щоквартальне проведення пульс-терапії ЦФА зменшувало ймовірність загострення хвороби. Ці дані підтвердив аналіз більш ніж 400 клінічних досліджень), проведений V.K.Bansal та співавт.

Лікувальна тактика при BH залежить від активності хвороби, клінічного та морфологічного варіанта BH. Проведення біопсії нирки необхідно для характеристики морфологічних змін з метою вибору адекватної терапії, а також для оцінки прогнозу захворювання (індекс активності та склерозу). Активність терапії, що проводиться, повинна відповідати активності хвороби: чим вища активність процесу і важче клінічні та морфологічні ознаки хвороби, тим раніше слід призначати весь арсенал терапії, особливо пульс-терапію ЦФА. Іноді при супутній високій артеріальній гіпертензії лікарі утримуються від активного лікування. Однак у більшості випадків АГ є відображенням активності процесу та зникає при ремісії захворювання.

Швидкопрогресуючий вовчаковий нефритморфологічно найчастіше відповідає дифузний проліферативний BH (IV клас). Прогноз хворих на БПВН тяжкий і залежить від своєчасної максимально активної терапії. Методом вибору при БПВН є, на нашу думку, пульс-терапія ЦФА (у дозі 15-20 мг/кг з поправкою на рівень сироваткового креатиніну та швидкість клубочкової фільтрації: при креатиніні >> 4 мг% та КФ< 50 мл/ мин дозу снижают в 2 раза) с интервалом 3- 4 нед в сочетании с терапией КС. Пульс-терапия ЦФА должна проводиться непрерывно не менее б мес (один пульс в месяц), а в дальнейшем ее длительность определяется динамикой клинико-лабораторных показателей: при полном восстановлении функции почек и минимальной активности мочевого синдрома (отсутствии гематурии) возможно уменьшение дозы ЦФА и удлинение интервалов проведения пульсов (через 2, затем через 3 мес) с последующей полной отменой. Первый «пульс» ЦФА желательно сочетать с пульсами метилпредни-золона (по 1 г в течение 3 дней) одновременно с назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки. Можно повторять пульсы метипреда в ситуациях, когда возникает необходимость быстрого снижения пероральной дозы ГК в связи с осложнениями, а активность процесса остается высокой. После внутривенного введения метипреда дозу перорального преднизолона можно значительно снизить. Продолжать прием преднизолона внутрь в суточной дозе 1 мг/кг в сутки следует в течение 6-8 нед с постепенным ее снижением к 6-му месяцу до 20-30 мг/сут и в последующие 6 мес до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2-3 лет, а иногда 5 лет и пожизненно. Обычно при таком терапевтическом режиме БПВН клинико-лабораторной ремиссии можно достичь через 1,5-2 года.

Нами проаналізовано результати лікування 38 хворих з БПЗН. У першій групі (27 хворих) застосовувалися великі дози преднізолону всередину - 50-60 мг/кг, у частині випадків у поєднанні з цитостатиками всередину (найчастіше азатіоприном у дозі 150-200 мг/добу). Хворі другої групи (11 хворих) поряд з високими дозами ГК внутрішньо отримували пульс-терапію ГК та пульс-терапію ЦФА. У хворих першої групи «ниркова» виживання протягом першого року становила менше 30% і через 5 років – 5%. У другій групі через рік і через 5 років ниркова виживання дорівнювала 75%. Важливим фактором прогностики для результатів терапії був безпосередній ефект лікування. У випадках швидкої адекватної відповіді у хворих другої групи 5-річна ниркова виживання становила 100%.

При бурхливому прогресуванні ниркової недостатності можливе проведення плазмаферезу (3 рази на тиждень протягом 1-3 тижнів або один раз на 2-3 тижні, всього 6-8 процедур) бажано із заміною об'єму свіжозамороженою плазмою.

Плазмаферез використовують для видалення циркулюючих імунореактантів, але єдиної думки про целесорбразність його застосування при BH немає. Так, H.Y. Euler та співавт. з успіхом застосували у 14 хворих так звану синхронну терапію: 3 сеанси плазмаферезу з подальшим проведенням 3 сеансів пульс-терапії ЦФА у дозі 12 мг/кг і потім пероральним прийомом протягом 6 міс. Мета такої методики – пригнічення циркулюючого пулу лімфоцитів у період їх максимальної компенсаторної активації, спровокованої плазмаферезом.

E.J. Levis та співавт. у контрольованому рандомізованому дослідженні впливу плазмаферезу у поєднанні з глюкокортикоїдною терапією та цитостатичною терапією протягом BH, проведеному в 14 центрах (89 хворих), не виявили переваг цього лікування порівняно з тією ж схемою, але без застосування плазмаферезу.

При необхідності імуносупресивну терапію доцільно проводити на тлі сеансів гемодіалізу. При клінічних та лабораторних ознаках ДВЗ-синдрому показані переливання свіжозамороженої плазми у поєднанні з антиагрегантами, антикоагулянтами та ангіопротекторами. Необхідною є корекція артеріальної гіпертензії з обов'язковим використанням у схемі інгібіторів АПФ.

Проте чи всі дослідники вважають, що внутрішньовенна пульс-терапия ЦФА має перевагу проти його пероральним прийомом.

С. Ponticelli рекомендує починати лікування з трьох внутрішньовенних введень метилпреднізолону (по 0,5 г кожен) з наступним призначенням преднізолону внутрішньо в дозі 0,5-1 г/кг на добу тривалістю 1-2 міс; поступово зменшують дозу до 10 мг щодня або 20 мг через день. При особливо тяжкому перебігу хвороби від початку додають цитостатики - спочатку ЦФА (1,5-2 мг/кг) протягом 2-3 міс, а потім азатіоприн (1,5-2 мг/кг на добу), який вважається менш ефективним , ніж циклофосфамід, але й менш токсичним, що дозволяє застосовувати його тривало – до 2 років. Лікування припиняють поступово при нормальному рівні сироваткового креатиніну, зниженні протеїнурії нижче 1 г/с та відсутності інших ознак хвороби. У 56 хворих з дифузним проліферативним BH, які отримали подібну терапію, 10-річна виживаність склала 98 % і 20-річна - 77 %. До кінця спостереження у 24 була відзначена ремісія, у 18 – нормальна функція нирок та симптоматична протеїнурія, у 2 хворих – нефротичний синдром при збереженій функції нирок, у 6 – сироватковий креатинін був 1,6-3 мг/дл, 6 хворих отримували програмний діаліз .

Близьку схему дотримується і J.S. Cameron.

V. К.Banzal та співавт. порівняли частоту розвитку хронічної ниркової недостатності та летальність у 440 хворих, що спостерігалися в 19 нефрологічних центрах у період за 1970-1995 рр. та отримували одну із схем терапії: 1) тільки преднізолон усередину; 2) азатіоприн та преднізолон всередину; 3) азатіоприн і циклофосфамід із преднізолоном усередину; 4) преднізолон всередину та циклофосфамід внутрішньовенно. Імовірність розвитку хронічної ниркової недостатності та летальність були нижчими у хворих, які отримували поєднання цитостатиків та ГК. He було виявлено переваги азатіоприну перед цикло-фосфамідом, а також внутрішньовенної пульс-терапії ЦФА перед його пероральним прийомом, але побічних реакцій при внутрішньовенній пульс-терапії ЦФА було значно менше.

Повільно прогресуючий варіант BHз нефротичним або вираженим сечовим синдромом може мати основу будь-який морфологічний варіант. Підходи до лікування при дифузному або осередковому вовчаковому нефриті (BH) та мезангіокапілярному гломерулонефриті (МКГН) повинні бути майже такими ж активними, як і при БПВН, оскільки при неадекватній терапії хвороба може прогресувати у ниркову недостатність. При інших морфологічних варіантах (мембранозному та мезангіопроліферативному) імуносупресивний режим може бути м'якшим: поєднана пульс-терапія на початку лікування з подальшим застосуванням ПЗ у дозі 0,5 мг/кг на добу у поєднанні з пульс-терапією ЦФА або преднізолон 50-60 мг /добу + ЦФА 100-150 мг/добу внутрішньо протягом 2-3 міс; потім добові дози ПЗ знижують до 20-30 мг, ЦФА - до 100-50 мг або замінюють його азатіоприном у такій же дозі та проводять лікування до досягнення ремісії.

За відсутності морфологічного підтвердження показанням до активної терапії служить нефротичний синдром, виражена еритроцитура, артеріальна гіпертензія, ознаки зниження функції нирок. При ізольованій протеїнурії з незначною еритроцитурією можливе менш активне лікування (преднізолон у дозі 50-60 мг/добу), проте при стійкому до 8 тижнів сечовому синдромі до лікування слід приєднати цитостатики.

Ще раз підкреслимо, що зниження дози ГК та цитостатиків повинно проводитися дуже повільно (значно повільніше, ніж при брайтовому нефриті), і в будь-якому разі необхідна тривала підтримуюча терапія. Показанням до відміни імуносупресивної терапії незалежно від клінічної та морфологічної форми хвороби є відсутність ознак активності нефриту (протеїнурія не більше 0,5 г/добу без еритроцитурії) та серологічних ознак активності хвороби.

Селективний імуносупресор сандімуннеорал (циклоспорин - Цса) при BH поки не набув такого широкого поширення, як при брайтовому нефриті.

Е.C. Bergijk та співавт. в експериментальній мишачій моделі BH інтраперитонеально вводили Цса в дозі 10, 50, 100 і 250 мг/кг на тиждень через 2, 4 і б тижнів після індукції хвороби. Ін'єкції у дозі 10 або 50 мг/кг на тиждень не впливали на розвиток нефриту, у дозі 100 мг/кг на тиждень запобігали появі протеїнурії на початку лікування через 2 тижні після індукції хвороби. У групі хворих з початком лікування через б нед після індукції захворювання ЦСА був ефективний тільки в дозі 250 мг/кг на тиждень у мишей з невеликою протеїнурією.

P.D. Yin та X.Y. Yang у 30 хворих з активним BH порівнювали ефективність ЦсА та внутрішньовенної пульс-терапії ЦФА у двох групах по 15 хворих. Зниження активності хвороби та рівня протеїнурії, підвищення сироваткового альбуміну у лікованих ЦСА спостерігали на більш ранніх етапах, хоча загальний ефект був однаковим. Очевидно, використання низьких доз ЦСА гасило активність BH на ранніх стадіях терапії, що дозволило знизити дозу КС та ЦФА та зменшити побічні ефекти. У 8 хворих після відміни ЦСА був доданий ЦФА для попередження загострення хвороби.

С. Dostal та співавт. у неконтрольованому попередньому дослідженні, що включало 11 хворих з активним BH з нефротичним синдромом, у 8 з яких попередня терапія циклофосфамідом, азатіоприном та глюкокортикоїдами була малоефективна, проводили лікування ЦсА в початковій дозі 3,5-5,5 мг/кг на добу. Відзначався швидкий ефект: протеїнурія знижувалася з 9,1 до 1,7 г на добу, при повторних біопсіях відмічено зниження класу морфологічних змін із IV на III. Надалі хворі отримували підтримуючу дозу 2,5-3 мг/кг на добу.

За клінічним ефектом ЦсА перевершує глюкокортикоїди, проте його застосування обмежується нефротоксичною дією. J. Radhakrishnan та співавт. у 5 хворих з поганою відповіддю на імуносупресивну терапію застосовували ЦСА в дозі 4-6 мг/кг на добу протягом тривалого часу - до 43 міс. Поряд із клінічним покращенням при повторних біопсіях відзначалося зменшення ознак активності, проте індекс склерозу збільшився.

ЦСА, очевидно, може бути використаний при повільно прогресуючих формах, що протікають без тяжкої артеріальної гіпертензії та без вираженого склерозу ниркової тканини.

З урахуванням окремих повідомлень складалося враження про покращення перебігу BH при внутрішньовенному введенні імуноглобулінів, хоча в контрольованому дослідженні його ефективність була піддана сумнівам. Є поодинокі спостереження ефективного застосування мікофенолат-мофетилу.

Розробляються засоби, що селективно впливають на окремі етапи патогенезу ВКВ. Є перші експериментальні та клінічні досліди застосування LJP394, що селективно впливає на синтез антитіл до нативної ДНК В-лімфоцитами, інгібітора С5 фракції комплементу Alexion, простагландину 1, антагоністів рецепторів тромбоксану.

При розвитку термінальної ниркової недостатності проводиться замісна терапія – гемодіаліз та трансплантація нирок. За даними звіту USRDS (United States Renal Data System), у 1992-1996 роках. у США замісну ниркову терапію отримували 4177 хворих на BH (з них 80,6 % – жінки та 19,4 % – чоловіки).

У нашому центрі гемодіаліз проводили 32 хворим на BH з термінальною нирковою недостатністю. За даними ряду дослідників, результати гемодіалізу були такими ж, як при інших захворюваннях нирок, однак у наших спостереженнях хворі на BH переносили гемодіаліз гірше, ніж хворі без системних захворювань.

Особливістю термінальної стадії BH на відміну від брайтова нефриту є висока активність процесу, що іноді зберігається: якщо активність ВКВ залишається до моменту розвитку нефросклерозу, необхідна імуносупресивна терапія на тлі сеансів гемодіалізу.

Трансплантацію нирок проводять хворим з розгорнутою клінікою уремії обов'язково за відсутності ознак активності ВКВ, тому страх перед загостренням ВКВ з рецидивом BH у трансплантаті, на думку більшості авторів, слід вважати необґрунтованим, хоча у повідомленні G. Nyberg та співавт. відзначено високу частоту (у 7 із 16 хворих) рецидиву BH у трансплантаті.

J. Briggs та E. Jones від імені Наукового комітету ERA-EDTA представили у 1999 р. узагальнені результати трансплантації нирок у хворих на ВКВ у Європі за 1982-1990 рр. Автори встановили, що в цілому результати були такими ж, як у хворих на первинні захворювання нирок (стандартна група хворих). За ці роки трансплантація була проведена 539 хворим на ВКВ; середній вік хворих становив 33 роки, переважали (79%) жінки. Виживання трансплантату (трупного) було лише трохи нижче, ніж у стандартній групі (5-річна виживання склала відповідно 65 і 68 %, 10-річна - 45 і 50 %); виживання хворих була практично однаковою: 5-річна – 91 % в обох групах, 10-річна – 81 та 83 % відповідно. Трирічна виживання трансплантатів від живих донорів при ВКВ була навіть вищою (87 %), ніж у стандартній групі (79 %). Серед причин смерті у хворих на ВКВ інфекції зустрічалися частіше в порівнянні зі стандартною групою (40 і 26%), тоді як серцево-судинні ускладнення - рідше. Випадків втрати трансплантату через рецидив BH не відмічено.

3822 0

Системний червоний вовчак - найпоширеніше захворювання з групи аутоімунних дифузних захворювань сполучної тканини. Захворюють частіше жінки (у 9 разів частіше за чоловіків) молодого віку, нерідко після інсоляції, вагітності, вакцинації. Клінічна картина різноманітна, характерні лихоманка, ураження шкіри (еритема обличчя у вигляді «метелика» та ін.) та суглобів, частіше дрібних (артралгії, артрити, зазвичай без деформації), полісерозити (плеврит, перикардит), ураження легень, серця, нирок.

З лабораторних показників характерні анемія, лейкопенія, різке підвищення ШОЕ, гіпергамма-глобулінемія, виявлення LE-клітин та антитіл до ДНК. Прогноз визначається насамперед ураженням нирок. Поразка нирок спостерігається в 50-70% випадків [Насонова Ст А., 1972; Dubois Є., 1974]. За нашими даними [Тарєєва І. Є., 1974], вовчаковий нефрит був відзначений у 234 з 310 хворих на ВКВ, тобто в 68%, що повністю збігається з даними N. Rothfield (1977), що виявила протеїнурію у 141 з 207 (68%) хворих на ВКВ, які тривалий час перебували під наглядом.

Вовчаковий нефрит є типовим прикладом імуно-комплексного ураження нирок. До складу імунних комплексів при цьому захворюванні входять в основному різні ядерні антигени та антитіла до них. Антитіла до ядерних антигенів виявляються в циркуляції, особливо в періоди загострення, і в ниркових клубочках хворих на вовчаковий нефрит. Основна роль належить комплексам, що складаються з нативної двоспіральної ДНК (нДНК) та антитіл до неї, що підтверджено виявленням ДНК імуногістохімічними методами в клубочковій мембрані та елююванням антитіл до нДНК із ниркових клубочків хворих.

Передбачається патогенетичне значення комплексів, що містять та інші антитіла, виявлені у сироватці хворих (а іноді і в тканині нирок), до РНК, рибонуклеопротеїну, Sm-антигену, антирибосомальні, антицитоплазматичні, антилімфоцитотоксичні.

Більшість відомих ядерних аутоантитіл зустрічається і у хворих на ВКВ без нефриту, тому робляться спроби знайти якісь імунологічні особливості саме у хворих на вовчаковий нефрит, знайти системи антиген-антитіло, наявні тільки у хворих на нефрит (або, навпаки, тільки у хворих на ВКВ без нефриту) . Т. Tojo і G. Friou (1968) показали, що у хворих на люпус-нефрит антиядерні антитіла спостерігаються в тих же титрах, що і у хворих на ВКВ без нефриту, проте мають значно більш високу комплементзв'язувальну активність.

Показано, що у хворих на нефрит антитіла до нДНК мають більшу авидність, тобто більшу здатність зв'язувати антиген. Серед нещодавно описаних ядерних антигенів привертає увагу МА-антиген, виявлений у хворих на важкий нефрит, іноді перед розвитком загострення,

Одним із шляхів, за допомогою яких імунні комплекси мають свою ушкоджуючу дію, є активація комплементу, що відбувається при вовчаковому нефриті в основному класичним шляхом (тобто в сироватці знижений вміст усіх ранніх компонентів комплементу, С3-нефритичний фактор відсутній).

Багато концепцій патогенезу вовчакового нефриту підтверджуються (чи вперше висуваються) щодо експериментальної моделі - захворювання новозеландських мишей. У самок гібридного штаму NZB/W спонтанно розвивається захворювання, подібне до ВКВ - з аутоімунною анемією, LE-клітинним феноменом, антитілами до ДНК і нефритом, що призводить до смерті від уремії. У самців також можуть з'являтися антитіла та розвивається нефрит, але в пізнішому віці, ніж у самок.

У молодих мишей антитіла до ДНК належать до класу IgM; у міру старіння відбувається перемикання на синтез антитіл класу IgG; цей перехід корелює з початком нефриту. Як і при вовчаковому нефриті, у клубочках виявляється ДНК та антитіла до неї. Введення ДНК мишам з циркулюючими антитілами прискорює розвиток нефриту; створення імунологічної толерантності до ДНК (введення новонародженим мишам нуклеотидів, з'єднаних з мишачим IgG) попереджає появу антитіл та розвиток нефриту.

Утворення антитіл до ядерних компонентів є відображенням гіперактивності В-лімфоцитів, що проявляється, продукцією та ряду інших аутоантитіл, підвищенням синтезу імуноглобулінів. Передбачається, що гіперфункція В-клітин розвивається внаслідок первинного дефекту Т-лімфоцитів. Зміст Т-лімфоцитів, як відсотковий, так і абсолютний, у хворих на ВКВ знижено.

У наших спостереженнях відсотковий вміст Т-лімфоцитів у 28 хворих на активний вовчаковий нефрит становив 32% (у здорових осіб - 51%), абсолютний - 346 в 1 мм³ (у здорових - 844 в 1 мм³). Знижено і функціональну активність Т-лімфоцитів, що оцінюється за відповіддю на звичайні мітогени, за шкірними пробами. Поруч із виявляється сенсибілізація лімфоцитів до ДНК і нирковим антигенам, особливо що підтверджується цитопатичним дією лімфоцитів на культуру ниркової тканини [Траянова Т. Р., 1966].

Показано, що при ВКВ знижено в основному кількість Т-клітин, що мають супресорну (стосовно В-лімфоцитів) активністю; число Tm-клітин, що мають хелперну активність, не змінено.

У новозеландських мишей передчасно падає активність гормону вилочкової залози, а також виявляється різке зниження числа Т-клітин у цій залозі та інших лімфоїдних органах, що, очевидно, пов'язано з наявністю аутоантитіл до тимоцитів і Т-лімфоцитів, які руйнують ці клітини. У віці 10-12 тижнів у мишей виявляються порушення супресорної функції клітин вилочкової залози. Селезінкові клітини 16-тижневих мишей не продукують супресорних факторів ні спонтанно, ні під впливом конканавалліну; введення ним супресорних клітин нормальних мишей або супернатанту нормальних селезінкових клітин, стимульованих конканаваліном, уповільнює розвиток аутоімунної хвороби, не надаючи істотного впливу на хворобу, що вже встановилася, у більш старих мишей.

Таким чином, ранніми імунними порушеннями є підвищення ефекторної функції і зниження супресорної функції лімфоцитів, підвищена В-клітинна стимуляція, недостатньо контрольована регуляторними процесами.

Причини розвитку численних імунологічних порушень при вовчаковому нефриті та захворюванні новозеландських мишей незрозумілі.

У розвитку захворювання у мишей NZB/W штаму доведено роль вірусної інфекції; обговорюється роль вірусів та в патогенезі ВКВ [Насонова В. А. та ін., 1972; Алекберова З. С., 1973]; у тканині нирок, у циркулюючих клітинах крові хворих на вовчаковий нефрит нерідко виявляють трубчасті вірусоподібні включення.

Безперечне значення мають генетичні чинники. У родичів хворих на ВКВ нерідко виявляються імунологічні зрушення або інші аутоімунні захворювання. Відомі сімейні випадки ВКВ. Е. Lieberman та співавт. (1968) описали розвиток вовчакового нефриту у 3-річних дівчаток-близнюків. У наших спостереженнях випадки ВКВ у сиблінгів (у тому числі найважчий вовчаковий нефрит з НС у двох братів), а також у батьків та дітей відзначені у п'яти сім'ях.

Роль статевих гормонів підтверджується переважною захворюваністю жінок, уповільненням перебігу хвороби новозеландських мишей під впливом антиестрогенних препаратів.

Клінічна нефрологія

за ред. Є.М. Тарєєва

Діагноз системного червоного вовчаку (ВКВ) в останні десятиліття став все частіше зустрічатися в нефрологічному стаціонарі. Судити про те, наскільки актуальною є проблема ВКВ, можна хоча б на підставі того, що стаття одного з найбільших нефрологів світу професора Камерона «Вовчаковий нефрит» була опублікована в журналі Американського товариства нефрологів під рубрикою «Хвороба місяця». І справа не тільки в тому, що зросла захворюваність на ВКВ, але ще й у розширенні можливостей діагностики і, головне, у суттєвому поліпшенні прогнозу цього захворювання при застосуванні сучасних методів терапії. Саме остання обставина вимагає від лікаря будь-якої спеціальності вміння своєчасно розпізнати чи хоча б запідозрити наявність у хворого на вовчак. Пацієнти з ВКВ можуть опинитися на прийомі або вступити до стаціонару з найрізноманітнішими симптомами та попередніми діагнозами, і від того, наскільки швидко буде встановлений правильний діагноз, залежить їхня подальша доля.

Системний червоний вовчак - аутоімунне захворювання, що характеризується змінами з боку клітинної та гуморальної імунної відповіді. Фундаментальним порушенням в імунній системі у хворих із ВКВ в даний час прийнято вважати генетично обумовлений дефект апоптозу (програмованої смерті) аутореактивних клонів Т- та В-клітин. В індукції захворювання, крім генетичних факторів, важливу роль відіграє рівень статевих гормонів. Негативний вплив естрогенів підтверджується розвитком захворювання переважно у жінок дітородного віку, високою частотою дебюту та/або загострення захворювання після пологів та абортів, а також низьким рівнем тестостерону та підвищеним – естрадіолу у чоловіків із ВКВ. Серед екзогенних факторів велике значення надається ультрафіолетовому опроміненню, бактеріальним ліпополісахаридам та різним групам вірусів, що активують В-клітини, та застосуванню деяких лікарських препаратів, особливо гормональних контрацептивів.

Втрата імунної толерантності до власних, насамперед ядерних, антигенів призводить до продукції безлічі комплемент-зв'язуючих аутоантитіл до компонентів клітинного ядра, цитоплазми та мембран, зокрема до дволанцюгової ДНК та нуклеосом. Аутоантитіла надають як пряму шкідливу дію на різні органи та тканини, так і опосередковане - через формування імунних комплексів та активацію системи комплементу. Характерно також не тільки імунокомплексне, а й тромботичне ураження судин, останнє зумовлене наявністю антитіл до кардіоліпіну, а також розвитком антифосфоліпідного синдрому (АФС) та вторинного ДВЗ. Таким чином, системні ушкодження мають змішаний (цитотоксичний, імунокомплексний та тромботичний) генез.

Лабораторно найчастіше визначаються антитіла до ДНК, нативної (дволанцюгової) і денатурованої (одноланцюжкової), перші більш специфічні, антиядерні антитіла (антинуклеарний фактор), LE-клітини, антитіла до кардіоліпіну, у тому числі помилковопозитивна реакція Вассермана, і так хибнопозитивна реакція Вассермана, і », що насправді є прокоагулянтом. Назва пов'язана з особливістю цього фактора in vitro.

Прогресуюча поразка життєво важливих органів - нирок, центральної нервової системи, серця, легень, системи крові - визначає тяжкість та прогноз захворювання. Уражаються також інші органи, суглоби, серозні оболонки, шкіра. Характерною особливістю ВКВ є той факт, що навіть через багато років після початку захворювання процес зберігає свою активність.

Діагноз встановлюється за наявності чотирьох та більше з наступних клінічних та серологічних критеріїв (критерії Американської ревматологічної асоціації, 1982):

висипання у вигляді «метелика» на обличчі;
еритема;
фотодерматит;
виразки порожнини рота;
артрит (два і більше суглобів);
плевроперикардит;
ураження нирок (протеїнурія > 0,5 г/добу, клітинні циліндри);
поразка ЦНС (судоми, психози);
гематологічні порушення (гемолітична анемія, лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія);
імунологічні ознаки (антитіла до ДНК, хибнопозитивна RW, LE-клітини);
Антинуклеарний фактор.

Системний характер захворювання та залучення нирок до патологічного процесу саме в період його максимальної активності призводять до того, що у більшості випадків у нефрологічній клініці доводиться стикатися з різноманітними екстраренальними проявами ВКВ (див. таблицю 1). До них відносяться легеневі інфільтрати та альвеолярні кровотечі, цереброваскуліт та поперечна мієлопатія, тромботичні ураження судин легень, кінцівок, кишечника, головного мозку, ендо-, міо- та перикардит, ураження печінки, суглобів, тромбоцитопенія, анемія, та інші симптоми. Найбільше прогностичне значення мають ураження ЦНС та легень.

Залучення центральної та периферичної нервової системи при ВКВ зустрічається досить часто – до 50% випадків. Відзначаються цереброваскуліт, рухові порушення, моно- та полінейропатія, асептичний менінгіт, гострі психози, цефалгії, дисфорія, судоми. Поперечна мієлопатія є хоч і досить рідкісним - 1-3%, але прогностично несприятливий і погано піддається терапії прояв захворювання.

Ураження легень найчастіше відзначається у вигляді пульмоніту та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Дифузні альвеолярні кровотечі розвиваються менш ніж у 2% хворих із ВКВ, смертність при цій патології становить 70-90%.

Велике значення надається нині антифосфоліпідному синдрому. В рамках АФС розглядаються такі прояви захворювання, як ураження клапанів серця, тромбози коронарних артерій, тромботична легенева гіпертензія, пурпура та виразки гомілок, синдром Еванса (поєднання гемолітичної анемії з тромбоцитопенією), синдром Снеддона (артеріарміоз та артерійна гіпертензія) шкіри ).

Серед уражень серця найчастіше зустрічається перикардит (до третини випадків), причому серед пацієнтів з активною стадією захворювання поширеність перикардиту ще вища – він відзначається більш ніж у половини хворих. У деяких із них перикардит виявляється першим проявом ВКВ. Грізним ускладненням є тампонада серця, проте зустрічається, проте, досить рідко — приблизно 1% випадків.

Вовчаковий гломерулонефрит (ВГН) є одним з найбільш серйозних і прогностично значущих проявів ВКВ. Механізм розвитку люпус-нефриту імунокомплексний. Зв'язування антитіл до ДНК та інших аутоантитіл з базальною мембраною ниркових клубочків веде до активації комплементу та рекрутування клітин запалення у гломерули.

Клінічно ниркова патологія виявляється, за даними різних авторів, у 50-70% хворих, а морфологічні зміни ще частіше. Вивчення ниркових біоптатів великих груп пацієнтів показало, що залучення нирок має місце практично у всіх випадках ВКВ. Навіть за відсутності сечового синдрому в біопсійному матеріалі дуже рідко не виявляються зміни, особливо при використанні методів імунофлюоресценції та електронної мікроскопії. Крім власне ВГН можуть розвиватися також ниркова тромботична мікроангіопатія, тромбози ниркових артерій та вен, зумовлені наявністю антифосфоліпідних аутоантитіл, та імунокомплексні тубулоінтерстиціальні ушкодження.

Клінічна картина гломерулонефриту (ГН) при ВКВ різноманітна (див. таблицю 2) і включає практично всі виділені в даний час варіанти: мінімальний сечовий синдром; виражений сечовий синдром у комбінації з гіпертонією; нефротичний синдром (НС), що часто поєднується з гематурією та гіпертонією, і швидко прогресуючий гломерулонефрит. При цьому будь-яких специфічних клінічних ознак, характерних саме для люпус-нефриту і що дозволяють лише на підставі симптомів ураження нирок діагностувати ВКВ, немає.

Домінуючим симптомом є протеїнурія - до 100% випадків, НР розвивається приблизно у половини хворих. Мікрогематурія є майже завжди, але не буває ізольованою; макрогематурія трапляється досить рідко. Переважають тяжкі форми захворювання, поширеність яких сягає 63%. Артеріальна гіпертензія зафіксована у 50% випадків, більш ніж у половини хворих відзначається зниження швидкості клубочкової фільтрації, порушуються також канальцеві функції. Поразка нирок часто розвивається на початку захворювання, на тлі високої активності процесу, іноді стає його першим проявом або виникає під час загострення.

Різноманітні також і морфологічні зміни. Є характерні для ВГН ознаки (фібриноїдний некроз капілярних петель, гіалінові тромби, дротяні петлі), що в деяких випадках дозволяє встановити діагноз ВКВ на підставі результатів біопсії нирки, але можуть виявлятися і зміни, властиві ГН в цілому. Відповідно до вітчизняної класифікації В. В. Сєрова (1980), виділяють осередковий проліферативний вовчаковий нефрит, дифузний проліферативний вовчаковий нефрит, мембранозний ГН, мезангіопроліферативний ГН, мезангіокапілярний та фібропластичний ГН. Класифікація ВООЗ (1995), що базується на даних світлової, імунофлюоресцентної та електронної мікроскопії, дозволяє виділити шість класів змін.

При зіставленні цих двох класифікацій (див. таблицю 3) можна відзначити паралелі між мезангіопроліферативним гломерулонефритом і II класом і, частково, між осередковим проліферативним вовчаковий нефритом і III класом. Клас IV включає дифузний проліферативний вовчаковий нефрит, а також випадки мезангіокапілярного гломерулонефриту. Клас V відповідає мембранозному нефриту, а VI – фібропластичному.

Частота виявлення різних морфологічних класів варіює, найчастіше – до 60% випадків – виявляються зміни IV класу, який вважається, на думку більшості дослідників, прогностично найбільш несприятливим. Крім морфологічного типу, негативне прогностичне значення мають порушення функції нирок, артеріальна гіпертензія, виражена гематурія, а також чоловіча стать, високі титри антитіл до ДНК, низький рівень комплементу, анемія, тромбоцитопенія та наявність полісерозиту.

Перебіг захворювання та прогноз при ВКВ взагалі та при ВГН зокрема нині не можуть розглядатися поза зв'язком з результатами лікування. За останні 40 років прогноз захворювання суттєво покращився (див. таблицю 4). П'ятирічна актуаріальна виживання збільшилася майже вдвічі як при ВКВ загалом, так і за ВГН. При ВГН із змінами IV класу динаміка ще яскравіша. Якщо 30 і більше років тому виживання пацієнтів з ВГН IV класу рідко перевищувало один-два роки, то в подальшому п'ятирічна актуаріальна виживання зросла більш ніж у чотири рази.

Принципи терапії ВКВ зазнали значних змін. На зміну призначенню малих та середніх доз кортикостероїдів (КС) переривчастими курсами прийшли схеми, що передбачають тривалий прийом високих доз КС у комбінації з цитостатиками (ЦС): зокрема, з успіхом застосовується «пульс-терапія» надвисокими дозами метилпреднізолону (МП) ЦФ). Використовуються також плазмаферез та внутрішньовенне введення імуноглобуліну G і, останнім часом, препарати циклоспорину та мофетил мікофенолату. Разом з тим зберігається інтерес і до використання антималярійних препаратів при доброякісному перебігу ВКВ.

Класичним варіантом «пульс-терапії» є внутрішньовенне введення 1000 мг МП протягом трьох наступних днів, що призводить до придушення активності В-лімфоцитів та зниження рівня імуноглобулінів та імунних комплексів. Вперше цей метод був застосований Кімберлі в 1976 р., він ефективний при багатьох позаниркових проявах ВКВ - пропасниці, поліартриті, полісерозит, церебропатії, цитопенії. У випадках поперечного мієліту ефективність його нижча – близько 50%. Велике значення цей метод має і при лікуванні вовчакового нефриту: після проведення «пульсів» призначається преднізолон (ПЗ) внутрішньо в дозі 60-100 мг на добу, при важких формах використовується повторне проведення «пульсів» МП в дозі 1000 мг щомісяця протягом 6 12 місяців.

При тяжких формах ВКВ широко застосовується внутрішньовенне введення високих доз ЦФ. При активному вовчаковому нефриті найкращі результати досягаються при проведенні «пульсів» у дозі 1000 мг препарату щомісяця протягом шести місяців і далі по 1000 мг кожні три місяці протягом тривалого часу – до півтора року. Існує і інтенсивніша схема — по 500 мг ЦФ щотижня до 10 тижнів. У хворих з одночасним ураженням нирок, шкіри, слизових оболонок, ЦНС, цитопенією та високою імунологічною активністю доцільно комбіноване призначення високих доз МП та ЦФ. Особливо актуальна комбінована «пульс-терапія» при геморагічних пульмонітах та залученні ЦНС при таких формах, як поперечний мієліт та ураження зорового нерва.

Ефективність терапії високими дозами КС у поєднанні з ЦС при ВГН, у тому числі із змінами IV класу, показана у багатьох робіт та контрольованих досліджень. Переваги терапії комбінацією ЦФ з преднізолоном, порівняно з монотерапією ПЗ у хворих на проліферативний ВГН, наочно підтверджені показниками ниркової виживання.

Десятирічна ниркова виживання при поєднанні ПЗ та ЦС досягає 85-90%, найкращі результати відзначені при застосуванні поєднаних «пульсів» порівняно з використанням ПЗ та ЦС всередину або тільки ПЗ. Тривале лікування "пульсами" ЦФ з переходом на щоквартальне введення протягом двох років має переваги перед "пульс-терапією"; оптимальним для запобігання загостренням захворювання можна вважати лише МП. Сприятливий прогноз асоціюється з нижчим рівнем креатиніну на початку терапії та його нормалізацією на фоні лікування, з відсутністю артеріальної гіпертензії та зниженням рівня протеїнурії до 1 г на добу та менше.

У нашій клініці також накопичено певний досвід лікування хворих на ВКВ. З 56 пацієнтів, які спостерігалися в період з 1991 по 2002 рр., ми проаналізували 41 випадок вовчакового нефриту (у тому числі 17 з морфологічно верифікованим діагнозом, з них дев'ять із змінами IV класу) з різними екстраренальними проявами. При цьому якщо у загальній групі хворих застосовувалися різні схеми лікування (тільки КС, КС та ЦС всередину, КС та ЦС як усередину, так і в ідеї «пульсів»), то у восьми хворих із змінами IV класу використовувалася «пульс-терапія». Пояснюється це тим, що через особливості роботи великої багатопрофільної лікарні клінічний матеріал є дуже неоднорідним. Переважна більшість хворих спочатку госпіталізувалися в екстреному порядку, з різними попередніми діагнозами, причому нерідко до терапевтичних, хірургічних та урологічних відділень. Тяжкість стану хворих, обмеженість можливостей лабораторного обстеження та дефіцит препаратів, необхідних для застосування сучасних схем терапії, призводили до того, що лікування найчастіше проводилося емпірично. Тільки останні кілька років нам вдалося налагодити механізм проведення адекватного і своєчасного лікування.

Переваги "пульс-терапії" при найбільш несприятливій формі ВН наочно відображені в таблиці 5.

Найбільш частими ускладненнями КС терапії є кушінгоїдний вигляд, остеопороз, виразки шлунково-кишкового тракту, катаракта, діабет. Побічні ефекти «пульс-терапії» МП проявляються тахі-або брадикардією, коливаннями артеріального тиску. Ускладнення при застосуванні ЦФ - це головним чином порушення функції гонад та пригнічення кровотворення. При внутрішньовенному введенні ЦФ геморагічні цистити рідкісні та запобігають достатньої гідратації. Herpes zoster виникає, як правило, у молодих пацієнтів. При внутрішньовенному введенні ЦФ, порівняно із застосуванням ЦС всередину, зменшується також ймовірність онкогенного впливу, оскільки загроза розвитку пухлин реально розглядається при сумарній дозі ЦФ понад 60 г. Такі ускладнення, як тромбози, злоякісні новоутворення, інфекційні ускладнення, у тому числі сепсис , прогресуючий атеросклероз, асептичні некрози кісток, цитопенія, розглядаються як побічні ефекти власне ВКВ, які, можливо, посилюються на тлі всіх видів терапії. Загалом ускладнення спостерігаються приблизно у половини пацієнтів. Серед причин смерті перше місце займають септичні ускладнення, у тому числі на тлі резистентності ВКВ до терапії, на другому місці – ішемічна хвороба серця.

Виходячи з аналізу даних літератури та власних спостережень слід зазначити, що прогноз ВГН, що становить значну небезпеку для життя хворих, може бути істотно оптимістичнішим при проведенні імуносупресивного лікування, хоча останнє і є складним і трудомістким завданням через тривалість терапії, наявність побічних ефектів. та ускладнень. Проте застосування комбінованої «пульс-терапії» КС та ЦФ є найбільш ефективним та безпечним методом при ВГН.

Як приклад труднощів діагностики, а також успішного застосування «пульс-терапії» при ВКВ з ВГН IV класу, ураженням шкіри, суглобів, серозних оболонок, печінки і синдромом Еванса, що досить рідко зустрічається, наведемо власне спостереження. У хворої Т., 23 років, студентки, влітку 1999 р. після інсоляції виникла еритема особи, з приводу якої у вересні у клініці пластичної хірургії проводилося лікування препаратами, що стимулюють колагеногенез. Еритема зберігалася, з'явилася мармуровість шкіри кінцівок та грудної клітки. Наприкінці грудня, після емоційного потрясіння, виникла фебрильна лихоманка, артралгії, приймала НПЗЗ. Через тиждень зафіксовано набряки на обличчі, задишка, зазначалося збільшення живота. На початку січня 2000 р. була госпіталізована до відділення лікарської патології, звідки через добу, у зв'язку з наростаючою задишкою, переведена до ДКЛ ім. С. П. Боткіна у відділення реанімації з діагнозом двостороння пневмонія, набряк гортані.

У приймальному відділенні ДКЛ ім. С. П. Боткіна діагноз набряку гортані не підтверджено, госпіталізована до терапевтичного відділення у тяжкому стані. Відзначалися одутлість обличчя та еритема у вигляді «метелика», мармуровий малюнок шкіри тулуба та кінцівок, гепатоспленомегалія, асцит, двосторонній гідроторакс, виявлено рідину в перикарді, виявлено підвищення рівня ЛДГ до трьох норм. Наступного дня хвора була проконсультована нефрологом щодо набрякового синдрому. Діагностовано ВКВ, призначено КС, імунологічне обстеження. Призначена терапія дексазоном 24-36 мг на добу внутрішньовенно, проте стан хворої продовжував погіршуватися - наростала задишка, з'явилися інтенсивні болі в животі, що розпирають, гіпотонія. Виявлено зниження рівня гемоглобіну з 98 до 60 г/л, тромбоцитів з 288 до 188 тис. мкл, ретикулоцитоз до 18%, позитивна проба Кумбса, підвищення амінотрансфераз до трьох-чотирьох норм та помірна гіпербілірубінемія без марків. Поєднання гемолітичної анемії та тромбоцитопенії дало підставу діагностувати у хворий синдром Еванса. Одночасно відмічено наростання протеїнурії аж до формування СР, у крові виявлено LE-клітини, підвищені до шести норм титри антитіл до ДНК, антинуклеарний фактор у титрі 1/80, антитіла до кардіоліпіну, кріоглобуліни. Доза КС збільшена до 60 мг преднізолону на добу.

Хвора переведена в нефрологічне відділення, де їй почали проводити пульс-терапію метипредом - щоденні пульси в сумарній дозі 3000 мг. Стан пацієнтки значно покращився, ліквідувалася гіпотонія, нормалізувалася температура, підвищився рівень гемоглобіну та тромбоцитів, нормалізувався рівень білірубіну та трансаміназ. Тривала терапія преднізолоном внутрішньо в дозі 60 мг на добу, проведено перший «пульс» ЦФ. Поступово регресували шкірні прояви та полісерозит, проте нефротичний синдром персистував, зберігалася гепатомегалія.

Через місяць після надходження виконано пункційну біопсію нирки, при гістологічному дослідженні, проведеному на кафедрі патологічної анатомії ММА ім. І. М. Сєченова, отримана картина мезангіокапілярного гломерулонефриту. Продовжено проведення «пульс-терапії» поєднаними «пульсами» та ЦФ щомісяця, ПЗ усередину. Через два місяці були повністю ліквідовані екстраренальні прояви, до кінця четвертого місяця вдалося досягти часткової ремісії СР, доза ПЗ внутрішньо поступово знижена до 30 мг на добу. До кінця дев'ятого місяця лікування констатовано повну ремісію всіх проявів захворювання, передбачався перехід на щоквартальне проведення «пульсів» ЦФ, який не було здійснено через лейкопенію та кандидоз порожнини рота та піхви. «Пульс-терапія» припинена після досягнення сумарної дози 8000 мг і ЦФ 6400 мг, доза ПЗ внутрішньо надалі знижена до підтримуючої — 7,5 мг на добу до травня 2001 р., і залишається стабільною до теперішнього часу. Діагностовано катаракту, яка не потребує хірургічного лікування, прояви екзогенного гіперкортицизму регресували. Хвора продовжує спостерігатися у клініці, повна ремісія захворювання зберігається протягом майже трьох років, загальна тривалість спостереження становить три роки та вісім місяців.

Насамкінець хочеться ще раз підкреслити, що проблема діагностики та лікування ВКВ дуже актуальна не тільки для ревматології та нефрології, але і для інших, на перший погляд далеких від неї областей медицини. Пацієнтів з ВКВ нерідко тривалий час обстежують та лікують з різними діагнозами амбулаторно або госпіталізують до інфекційних, неврологічних, гінекологічних, туберкульозних та інших стаціонарів, через що хворі не отримують своєчасно адекватного лікування. Тим часом сучасна імуносупресивна терапія може радикально змінити їхню долю. У зв'язку з цим необхідно ще раз нагадати лікарям різних спеціальностей, що системний червоний вовчак - це не так рідко зустрічається, грізне, небезпечне для життя захворювання, що вимагає своєчасної діагностики та лікування.

Є. В. Захарова
ДКБ ім. С. П. Боткіна, Москва

Дане захворювання супроводжується порушенням роботи імунної системи, внаслідок чого виникають запалення м'язів, інших тканин та органів. Червоний вовчак протікає з періодами ремісії та загострення, при цьому розвиток хвороби складно прогнозувати; по ходу прогресування та появи нових симптомів, захворювання призводить до формування недостатності одного або кількох органів.

Що таке червоний вовчак

Це аутоімунна патологія, за якої уражаються нирки, судини, сполучні тканини та інші органи, системи. Якщо при нормальному стані організм людини виробляє антитіла, здатні атакувати чужорідні організми, що потрапляють ззовні, то за наявності захворювання тіло продукує велику кількість антитіл до клітин організму та їх компонентів. Внаслідок цього формується імунокомплексний запальний процес, розвиток якого призводить до дисфункції різних елементів організму. Системний вовчак вражає внутрішні та зовнішні органи, включаючи:

легені;
нирки;
шкіру;
серце;
суглоби;
нервову систему.

Причини

Етіологія системного вовчаку досі залишається незрозумілою. Лікарі припускають, що причиною розвитку хвороби є віруси (РНК, ін.). Крім того, фактором ризику для розвитку патології є спадкова схильність до неї. Жінки хворіють на червоний вовчак приблизно в 10 разів частіше за чоловіків, що пояснюється особливостями їх гормональної системи (у крові знаходиться висока концентрація естрогенів). Причина, через яку у чоловіків хвороба проявляється рідше – це захисна дія, яку мають андрогени (чоловічі статеві гормони). Збільшити ризик ВКВ можуть:

бактеріальна інфекція;
прийом медикаментів;
вірусне ураження.

Механізм розвитку

p align="justify"> Нормально функціонуюча імунна система виробляє речовини для боротьби з антигенами будь-яких інфекцій. При системному вовчаку антитіла цілеспрямовано знищують власні клітини організму, при цьому вони викликають абсолютну дезорганізацію сполучної тканини. Як правило, у хворих проявляються фібоїдні зміни, але інші клітини схильні до мукоїдного набухання. У уражених структурних одиницях шкіри руйнується ядро.

Крім пошкодження клітин шкіри у стінках судинах починають накопичуватися плазматичні та лімфоїдні частинки, гістіоцити, нейтрофіли. Імунні клітини осідають навколо зруйнованого ядра, що називають феноменом розетки. Під впливом агресивних комплексів з антигенів та антитіл звільняються ферменти лізосом, які стимулюють запалення та призводять до ураження сполучної тканини. З продуктів деструкції формуються нові антигени з антитілами (аутоантитіла). Внаслідок хронічного запалення відбувається склерозування тканини.

Форми захворювання

Залежно від виразності симптомів патології системне захворювання має певну класифікацію. До клінічних різновидів системного червоного вовчака відносяться:

Гостра форма. На цьому етапі хвороба різко прогресує, а загальний стан хворого погіршується, при цьому він скаржиться на постійну втому, високу температуру (аж до 40 градусів), біль, пропасницю та м'язову ломоту. Симптоматика захворювання швидко розвивається, і вже за місяць вражає всі тканини та органи людини. Прогноз при гострій формі ВКВ не є втішним: часто тривалість життя пацієнта з таким діагнозом не перевищує 2 років.
Підгостра форма. З моменту початку захворювання до прояву симптомів може пройти більше року. Для цього різновиду хвороби характерна часта зміна періодів загострення та ремісії. Прогноз сприятливий, а стан пацієнта залежить від обраного лікарем лікування.
хронічна. Хвороба протікає в'януло, ознаки мають слабку вираженість, внутрішні органи практично не пошкоджені, тому організм функціонує нормально. Незважаючи на легкий перебіг патології, вилікувати її на цій стадії практично неможливо. Єдине, що можна зробити – полегшити стан людини за допомогою медикаментів під час загострення ВКВ.

Слід відрізняти шкірні захворювання, що відносяться до червоного вовчака, але не системні і не мають генералізованого ураження. До таких патологій належать:

дискоїдний вовчак (червоний висип на обличчі, голові або інших частинах тіла, що трохи піднімається над шкірою);
лікарський вовчак (запалення суглобів, висипання, висока температура, біль у грудині, пов'язані з прийомом препаратів; після їх відміни симптоматика проходить);
неонатальний вовчак (виражається рідко, вражає новонароджених за наявності у матерів захворювань імунної системи; хвороба супроводжується аномаліями печінки, висипанням на шкірі, патологіями серця).

Як проявляється вовчак

До основних ознак, що виявляються при ВКВ, відносяться сильна втома, висипання на шкірі, біль у суглобах. При прогресуванні патології актуальними стають проблеми із роботою серця, нервової системи, нирок, легенів, судин. Клінічна картина недуги у кожному даному випадку індивідуальна, оскільки залежить від цього, які органи уражені і який вони ступінь ушкодження.

На шкірі

Ушкодження тканини на початку захворювання проявляються приблизно у чверті хворих, у 60-70% пацієнтів з ВКВ шкірний синдром помітний пізніше, а в інших він і не виникає. Як правило, для локалізації ураження характерні відкриті для сонця ділянки тіла – обличчя (ділянка у формі метелика: ніс, щоки), плечі, шия. Поразки схожі з еритемою (erythematosus), оскільки вони мають вигляд червоних бляшок, що лущаться. По краях висипань знаходяться розширені капіляри та області з надлишком/недоліком пігменту.

Крім обличчя та інших схильних до сонячних променів ділянкам тіла, при системному вовчаку уражається волосиста частина голови. Як правило, цей прояв локалізується у скроневій ділянці, при цьому волосся випадає на обмеженій ділянці голови (локальна алопеція). У 30-60% хворих на ВКВ помітна підвищена чутливість до сонячного світла (фотосенсибілізація).

У нирках

Дуже часто червоний вовчак вражає нирки: приблизно у половини пацієнтів визначаються ушкодження ниркового апарату. Частим симптомом цього є наявність білка в сечі, циліндри та еритроцити, як правило, не виявляються на початку хвороби. Головними ознаками того, що ВКВ уразила нирки, є:

мембранозний нефрит;
проліферативний гломерулонефрит.

У суглобах

Ревматоїдний артрит часто діагностують при вовчаку: у 9 із 10 випадків він недеформуючий та неерозивний. Найчастіше хвороба вражає колінні суглоби, пальці рук, зап'ястя. Крім цього, у хворих на ВКВ іноді розвивається остеопороз (зниження кісткової щільності). Часто пацієнти скаржаться на біль у м'язах та м'язову слабкість. Імунне запалення лікується гормональними лікарськими препаратами (кортикостероїдами).

На слизових

Хвороба проявляється на слизовій оболонці ротової порожнини і носоглотки у вигляді виразок, які не завдають хворобливих відчуттів. Поразка слизових фіксується в 1 із 4 випадках. Для цього характерно:

зниження пігментації, червона облямівка губ (хейліт);
виразки порожнини рота/носа, дрібноточкові крововиливи.

На судинах

Червоний вовчак здатний вразити всі структури серця, включаючи ендокард, перикард та міокард, коронарні судини, клапани. Проте частіше відбувається пошкодження зовнішньої оболонки органу. Захворювання, які можуть стати наслідком ВКВ:

перикардит (запалення серозних оболонок серцевого м'яза, проявляється тупими болями в ділянці грудей);
міокардит (запалення серцевого м'яза, що супроводжується порушенням ритму, проведення нервового імпульсу, гострою/хронічною недостатністю органу);
дисфункція клапанів серця;
пошкодження коронарних судин (може розвиватися і в ранньому віці у хворих на ВКВ);
ураження внутрішньої сторони судин (при цьому зростає ризик розвитку атеросклерозу);
пошкодження лімфатичних судин (проявляється тромбозом кінцівок та внутрішніх органів, паннікулітом – підшкірними болючими вузлами, ліведо ретикулярисом – синіми плямами, що утворюють малюнок сітки).

На нервовій системі

Лікарі припускають, що збій з боку ЦНС викликаний внаслідок ураження судин головного мозку та утворенням антитіл до нейронів – клітин, які відповідають за харчування та захист органу, а також до імунних клітин (лімфоцитів. Ключові ознаки, що хвороба вразила нервові структури головного мозку – це :

психози, параноя, галюцинації;
мігрень, головний біль;
хвороба Паркінсона, хорея;
депресія, дратівливість;
інсульт мозку;
поліневрити, мононеврити, менінгіти асептичного типу;
енцефалопатія;
нейропатії, мієлопатії, ін.

Симптоми

Системне захворювання має великий перелік симптомів, у своїй йому характерні періоди ремісій і ускладнень. Початок патології може бути блискавичним чи поступовим. Ознаки вовчаку залежать від форми хвороби, а оскільки вона відноситься до поліорганної категорії патологій, то клінічні симптоми можуть бути різноманітними. Легкі форми ВКВ обмежуються лише ураженням шкіри чи суглобів, більш важкі види захворювання супроводжуються та іншими проявами. До характерних симптомів недуги відносяться такі:

опухлі очі, суглоби нижніх кінцівок;
м'язові/суглобові болі;
збільшення лімфовузлів;
гіперемія;
підвищена стомлюваність, слабкість;
червоні, схожі з алергічними; висипання на обличчі;
безпричинна лихоманка;
посинення пальців, кистей, стоп після стресу, контакту з холодом;
алопеція;
болючість при вдиху (говорить про ураження оболонки легень);
чутливість до сонячних променів.

Перші ознаки

До ранніх симптомів відносять температуру, яка коливається в межах 38039 градусів і може тривати кілька місяців. Після цього у хворого з'являються інші ознаки ВКВ, включаючи:

артроз дрібних/великих суглобів (може самостійно проходити, а потім знову виявлятися з більшою інтенсивністю);
висипання у формі метелика на обличчі, висипання з'являються і на плечах, грудях;
запалення шийних, пахвових лімфовузлів;
при тяжких ураженнях організму страждають внутрішні органи – нирки, печінка, серце, що виражається у порушенні їхньої роботи.

У дітей

У ранньому віці червоний вовчак проявляється численними симптомами, поступово вражаючи різні органи дитини. При цьому лікарі не можуть спрогнозувати, яка система наступної дасть збій. Первинні ознаки патології можуть нагадувати нормальну алергію чи дерматит; такий патогенезі захворювання спричиняє труднощі при діагностиці. Симптомами ВКВ у дітей можуть бути:

дистрофія;
стоншення шкіри, світлочутливість;
лихоманка, що супроводжується рясним потовиділенням, ознобом;
алергічні висипання;
дерматит, як правило, спочатку локалізується на щоках, переніссі (має вигляд бородавчастих висипів, бульбашок, набряків, ін.);
суглобові болі;
ламкість нігтів;
некрози на кінчиках пальців, долонях;
алопеція, аж до повного облисіння;
судоми;
психічні порушення (нервовість, примхливість, ін.);
стоматит, що не піддається лікуванню.

Діагностика

Для встановлення діагнозу лікарі використовують систему, розроблену американськими ревматологами. Для підтвердження наявності у пацієнта червоного вовчаку потрібна наявність у хворого хоча б 4 з 11 перерахованих симптомів:

еритема на обличчі у формі крил метелика;
фоточутливість (пігментація на обличчі, що посилюється при попаданні сонячного світла або ультрафіолетового випромінювання);
дискоїдна висипка на шкірі (асиметричні бляшки червоного кольору, які лущаться і тріскаються, при цьому ділянки гіперкератозу мають нерівні краї);
симптоматика артриту;
утворення виразок на слизових оболонках рота, носа;
порушення у роботі ЦНС – психози, дратівливість, істерики без причини, неврологічні патології, ін.;
серозні запалення;
часті пієлонефрити, поява у сечі білка, розвиток ниркової недостатності;
хибнопозитивна реакція аналізу Вассермана, виявлення титрів антигенів та антитіл у крові;
скорочення тромбоцитів та лімфоцитів у крові, зміна її складу;
Таке зростання показників антинуклеарний антитіл.

Остаточний діагноз фахівець ставить лише у разі наявності чотирьох чи більше ознак із наведеного списку. Коли вердикт під питанням, пацієнта направляють на вузьконаправлене детальне обстеження. Велику роль при постановці діагнозу ВКВ лікар відводить збиранню анамнезу та вивченню генетичних факторів. Лікар обов'язково з'ясовує, які захворювання були у пацієнта протягом останнього року життя та як їх лікували.

Лікування

ВКВ - це захворювання хронічного типу, при якому неможливе повне лікування хворого. Цілі терапії полягають у зниженні активності патологічного процесу, відновленні та збереженні функціональних можливостей уражених системи/органів, профілактиці загострень для досягнення більшої тривалості життя пацієнтів та підвищення її якості життя. Лікування вовчаку передбачає обов'язковий прийом медикаментів, які призначає лікар кожному хворому індивідуально, залежно від особливості організму та стадії хвороби.

Госпіталізують пацієнтів у тих випадках, коли у них спостерігають один або кілька таких клінічних проявів недуги:

підозра на інсульт, інфаркт, тяжкі поразки ЦНС, пневмонію;
підвищення температури вище 38 градусів на тривалий час (лихоманку не виходить усунути за допомогою жарознижувальних засобів);
пригнічення свідомості;
різке скорочення лейкоцитів у крові;
швидке прогресування симптоматики захворювання.

У разі необхідності пацієнта направляють до таких фахівців, як кардіолог, нефролог або пульмонолог. Стандартне лікування ВКВ включає:

гормональну терапію (призначають препарати групи глюкокортикоїдів, наприклад, Преднізолон, Циклофосфамід, ін.);
протизапальні медикаменти (зазвичай, Диклофенак в ампулах);
жарознижувальні засоби (на основі Парацетамолу або Ібупрофену).

Для зняття печіння, лущення шкіри лікар призначає хворому креми та мазі на основі гормональних засобів. Особливу увагу під час терапії червоного вовчака приділяють підтримці імунітету пацієнта. Під час ремісії хворому призначають комплексні вітаміни, імуностимулятори, фізіотерапевтичні маніпуляції. Препарати, що стимулюють роботу імунної системи типу Азатіоприну, приймаються виключно в період затишшя хвороби, інакше стан хворого може різко погіршитися.

Гострий вовчак

Лікування потрібно розпочинати у лікарні якомога раніше. Терапевтичний курс має бути тривалим та постійним (без перерв). Протягом активної фази патології пацієнту дають глюкокортикоїди у великих дозах, починаючи з 60 мг преднізолону та збільшуючи протягом 3 місяців ще на 35 мг. Знижують обсяг препарату повільно, переходячи на таблетки. Після індивідуально призначається підтримуюча доза ліків (5-10 мг).

Щоб запобігти порушенням мінерального обміну, одночасно з гормональною терапією виписують препарати калію (Панангін, розчин ацетату калію, ін.). Після завершення гострої фази хвороби проводиться комплексне лікування кортикостероїдами у зменшених чи підтримуючих дозах. Крім цього, хворий приймає амінохінолінові ліки (1 таблетка Делагіна або Плаквеніла).

Хронічна

Чим раніше розпочато лікування, тим більше шансів уникнути незворотних наслідків в організмі. Терапія хронічної патології обов'язково включає прийом протизапальних засобів, препаратів, що пригнічують активність імунітету (імунодепресантів) та кортикостероїдних гормональних препаратів. Тим не менш, успіху в лікуванні досягає лише половина хворих. У разі відсутності позитивної динаміки проводять терапію стовбуровими клітинами. Як правило, аутоімунна агресія після цього відсутня.

Чим небезпечний червоний вовчак

У деяких пацієнтів з таким діагнозом розвиваються тяжкі ускладнення – порушується робота серця, нирок, легень, інших органів та систем. Найнебезпечнішою формою недуги є системна, що ушкоджує навіть плаценту під час вагітності, внаслідок чого призводить до затримки зростання плода або його загибелі. Аутоантитіла здатні проникати крізь плаценту та викликати неонатальну (вроджену) хворобу у новонародженого. При цьому у малюка з'являється шкірний синдром, який проходить через 2-3 місяці.

Скільки живуть із червоним вовчаком

Завдяки сучасним медикаментам хворі можуть прожити понад 20 років після діагностування недуги. Процес розвитку патології протікає з різною швидкістю: у людей симптоматика збільшує інтенсивність поступово, в інших – наростає швидко. Більшість пацієнтів продовжують вести звичний спосіб життя, але при тяжкому перебігу захворювання працездатність втрачається через сильні суглобові болі, високу стомлюваність, розладів ЦНС. Тривалість та якість життя при ВКВ залежить від вираженості симптомів поліорганної недостатності.

Відео

Людський організм – розумний та досить збалансований механізм.

Серед усіх відомих науці інфекційних захворювань, інфекційному мононуклеозу відводиться особливе місце.

Про захворювання, яке офіційна медицина називає «стенокардією», світу відомо вже досить давно.

Свинкою (наукова назва – епідемічний паротит) називають інфекційне захворювання.

Печінкова колька є типовим проявом жовчнокам'яної хвороби.

Набряк головного мозку – це наслідки надмірних навантажень організму.

У світі не існує людей, які жодного разу не хворіли на ГРВІ (гострі респіраторні вірусні захворювання).

Здоровий організм людини здатний засвоїти стільки солей, що отримуються з водою та їжею.

Бурсит колінного суглоба є широко поширеним захворюванням серед спортсменів.

Ураження нирок при вкв

Вовчаковий нефрит - Причини, симптоми та лікування. МР.

Вовчаковий нефрит - це ураження нирок при системному червоному вовчаку. Системний червоний вовчак - це захворювання, пов'язане з дефектом імунної системи, що супроводжується утворенням особливих білків-аутоантитіл, які, взаємодіючи з різними тканинами організму, призводять до розвитку запалення. Запалення формується у шкірі, суглобах, серці, легенях, але найбільш небезпечним для життя є ураження нирок та центральної нервової системи. Встановлено, що нефрит розвивається у 50-70% випадків захворювання. Жінки страждають системним червоним вовчаком у дев'ять разів частіше, ніж чоловіки.

Причини вовчакового нефриту

Точну причину розвитку захворювання не встановлено. Але має місце ряд факторів, які можуть бути пусковими механізмами розвитку системного червоного вовчаку. До них відносяться:

Генетична схильність. Встановлено, що системний червоний вовчак частіше розвивається в осіб із певним генотипом, а також у близьких родичів хворих. Також має місце зв'язок виникнення захворювання із расовою приналежністю. Встановлено, що смертність від ускладнень системного червоного вовчака у чорношкірих жінок у 10 разів вища порівняно із загальною популяцією.

Жіночі статеві гормони, зокрема естрогени. Вони здатні пригнічувати захисні механізми імунної системи, і за певних умов можуть сприяти розвитку захворювання. Справді, захворювання переважає в жінок дітородного віку. Часто маніфестація захворювання відбувається під час вагітності. Останнім часом, у зв'язку з призначенням препаратів, що містять естроген в клімактеричному періоді, описані випадки виникнення системного червоного вовчаку у жінок в менопаузі.

До найважливіших чинників довкілля відносять ультрафіолетове опромінення. Багато пацієнтів вказували на виникнення захворювання після тривалого перебування на сонці. Вважається, що пошкодження шкіри під дією ультрафіолетових променів сприяє активації імунної системи та розвитку імунного запалення.

Істотну роль розвитку захворювання грають прийом деяких лікарських речовин (изониазид, метилдопа), і навіть перенесені інфекційні захворювання.

Під впливом факторів відбувається активація клітин імунної системи (В-лімфоцитів), що супроводжується продукцією великої кількості антитіл до різних білків організму. За їх взаємодії формуються імунні комплекси. Імунні комплекси спричиняють пошкодження тканин організму з розвитком запалення. Локалізація запалення у тому чи іншому органі визначає зовнішні прояви захворювання.

Особливо важливим для розвитку вовчакового нефриту є утворення антитіл до двоспіральної ДНК ниркових клітин. В результаті організм, захищаючись від патологічних білків, активує ряд механізмів імунної системи, які руйнують клітини, які містять імунні комплекси. Це спричиняє порушення функції органів.

Симптоми вовчакового нефриту

Зовнішні прояви захворювання різноманітні і складаються із загальних симптомів та ознак, специфічних для системного червоного вовчака.

Підвищення температури тіла іноді до високих цифр. Поразка шкіри: еритема (червоне фарбування шкіри через розширення підшкірних капілярів) на обличчі у вигляді метелика, також можливі висипання іншої локалізації.

Шкірна еритема при системному червоному вовчаку.

Поразка суглобів: артрити, зазвичай, дрібних суглобів. Поразка судин: капілярит (запалення дрібних судин) кінчиків пальців, рідше підошв та долонь.

Капілярит при системному червоному вовчаку.

Поразка легень: фіброзуючий альвеоліт (поширене ураження тканини легені з наступним рубцюванням), плеврит (запальне ураження плеври). Поразка серця: міокардит (запалення середньої оболонки серця-міокарда), ендокардит Лібмана-Сакса (запалення внутрішньої оболонки серця-ендокарда), перикардит (запалення зовнішньої оболонки серця-перикарда). Поразка центральної нервової системи: вовчаковий цереброваскуліт (захворювання мозку, пов'язане з патологією кровоносних судин).

Поразка нирок: вовчаковий нефрит.

Прояви вовчакового нефриту вкрай різноманітні і залежить від ступеня вираженості патологічного процесу. Відповідно до тяжкості перебігу виділяються:

Активні форми нефриту: швидкопрогресуючий і повільно прогресуючий з нефротичним синдромом (стан, що характеризується виділенням великої кількості білка з сечею, зниження концентрації білка крові, порушення жирового обміну, розвиток та поширення набряків аж до скупчення рідини в порожнинах тіла: черевної, грудної, грудної) або вираженим сечовим синдромом (поява підвищеної кількості білка та крові в сечі за відсутності зовнішніх проявів захворювання);

Неактивні форми нефриту: з мінімальним сечовим синдромом або помірною протеїнурією (поява білка у сечі. У нормі білок у сечі відсутня).

Швидкопрогресуючий нефрит є життєзагрозним станом і характеризується злоякісним перебігом із швидким розвитком ниркової недостатності. Для цього захворювання характерний виражений нефротичний синдром, гематурія (кров у сечі), поява тяжкої артеріальної гіпертонії, яка, як правило, важко піддається лікуванню. Нерідко швидкопрогресуючий нефрит протікає з ДВС-синдромом (критичний стан, в основі якого лежить порушення згортання крові). Ця форма вовчакового нефриту маніфестує в перший рік системного червоного вовчаку. Встановлено, що п'ятирічна виживання у даних хворих, незважаючи на лікування, що проводиться, становить лише 29%.

Нефрит, що повільно прогресує, з нефротичним синдромом характеризується появою білка в сечі, артеріальній гіпертонії. При вовчаковому нефриті не виявляється масивна протеїнурія, як наприклад, при амілоїдозі, і, як наслідок, відсутній набряковий синдром. Дана форма захворювання зустрічається приблизно в 40% випадків вовчакового нефриту.

Нефрит, що повільно прогресує, з вираженим сечовим синдромом характеризується протеїнурією, гематурією, в деяких випадках появою лейкоцитів у сечі. Як правило, протеїнурія та гематурія рідко зустрічаються ізольовано. Збільшення числа лейкоцитів у сечі говорить про приєднання вторинного запалення (наприклад, пієлонефриту). У половини хворих також виявляється артеріальна гіпертонія, але вона характеризується більш м'яким перебігом та, як правило, контролюється лікарськими препаратами. Але підвищення тиску саме собою надає шкідливу дію на судини, що також сприяє формуванню ниркової недостатності. Тому адекватний контроль артеріального тиску відіграє велику роль у прогнозі перебігу захворювання.

Десятирічна виживання у хворих з нефротичним синдромом без артеріальної гіпертонії становить 60-70%. За наявності сечового синдрому прогноз перебігу захворювання сприятливіший. Вовчаковий нефрит з мінімальним сечовим синдромом діагностується при концентрації білка в сечі менше 0,5 г/добу, відсутності гематурії, лейкоцитів у сечі та артеріальній гіпертонії. Функція нирок нормальна або трохи знижена. Зовні виявляються ознаки ураження інших органів, властиві системному червоному вовчаку.

Діагностика вовчакового нефриту

Вовчаковий нефрит діагностується на основі клінічних та лабораторних даних. Як правило, захворювання розвивається у молодих жінок під дією факторів, що схиляють, і проявляється лихоманкою, болями в суглобах і шкірними висипаннями, як правило, на обличчі. У лабораторних аналізах звертає він прискорення швидкості осідання еритроцитів, зниження кількості лейкоцитів.

Захворювання протікає з періодичними загостреннями та періодами відсутності зовнішніх проявів. І, як правило, через 1-2 місяці після одного з таких загострень при обстеженні визначається білок та/або еритроцити у сечі, що характеризує розвиток нефриту.

Найбільш достовірними ознаками наявність системного червоного вовчаку є визначення LE-клітин та антитіл до ДНК в аналізах крові. Тому ці тести необхідні при виявленні ізольованої протеїнурії.

Лікування вовчакового нефриту

Лікувальна тактика залежить від форми захворювання. Препаратами вибору є гормональні препарати (дексаметазон) та цитостатики (циклоспорин). Ефективним є їх спільне застосування. Для швидкопрогресуючого нефриту рекомендовано пульс-терапію - застосування максимальних доз препаратів за короткий час, зазвичай три дні, з повторенням лікування через кілька місяців.

При термінальній нирковій недостатності як замісна терапія показані сеанси гемодіалізу. Трансплантація (пересаджування) нирки є методом вибору для лікування захворювання, але вона повинна проводитися лише при зниженні активності імунного запалення. В іншому випадку, виникає велика ймовірність пошкодження донорської нирки імунними комплексами, що циркулюють у крові.

Лікар терапевт, нефролог Сироткіна О.В.

www.medicalj.ru

Системний червоний вовчак в нефрології - вовчаковий гломерулонефрит та інші його прояви

висипання у вигляді «метелика» на обличчі;
еритема;
фотодерматит;
виразки порожнини рота;
артрит (два і більше суглобів);
плевроперикардит;
ураження нирок (протеїнурія > 0,5 г/добу, клітинні циліндри);
поразка ЦНС (судоми, психози);
гематологічні порушення (гемолітична анемія, лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія);
імунологічні ознаки (антитіла до ДНК, хибнопозитивна RW, LE-клітини);
Антинуклеарний фактор.

Серед уражень серця найчастіше зустрічається перикардит (до третини випадків), причому серед пацієнтів з активною стадією захворювання поширеність перикардиту ще вища – він відзначається більш ніж у половини хворих. У деяких із них перикардит виявляється першим проявом ВКВ. Грізним ускладненням є тампонада серця, яка зустрічається, проте, досить рідко - приблизно 1% випадків.

Домінуючим симптомом є протеїнурія – до 100% випадків, СР розвивається приблизно у половини хворих. Мікрогематурія є майже завжди, але не буває ізольованою; макрогематурія трапляється досить рідко. Переважають тяжкі форми захворювання, поширеність яких сягає 63%. Артеріальна гіпертензія зафіксована у 50% випадків, більш ніж у половини хворих відзначається зниження швидкості клубочкової фільтрації, порушуються також канальцеві функції. Поразка нирок часто розвивається на початку захворювання, на тлі високої активності процесу, іноді стає його першим проявом або виникає під час загострення.

Класичним варіантом «пульс-терапії» є внутрішньовенне введення 1000 мг МП протягом трьох наступних днів, що призводить до придушення активності В-лімфоцитів та зниження рівня імуноглобулінів та імунних комплексів. Вперше цей метод був застосований Кімберлі у 1976 р., він ефективний при багатьох позаниркових проявах ВКВ – лихоманці, поліартриті, полісерозиті, церебропатії, цитопенії. У випадках поперечного мієліту ефективність його нижча – близько 50%. Велике значення цей метод має і при лікуванні вовчакового нефриту: після проведення «пульсів» призначається преднізолон (ПЗ) внутрішньо у дозі 60–100 мг на добу, при важких формах використовується повторне проведення «пульсів» МП у дозі 1000 мг щомісяця протягом 6 12 місяців.

При тяжких формах ВКВ широко застосовується внутрішньовенне введення високих доз ЦФ. При активному вовчаковому нефриті найкращі результати досягаються при проведенні «пульсів» у дозі 1000 мг препарату щомісяця протягом шести місяців і далі по 1000 мг кожні три місяці протягом тривалого часу – до півтора року. Існує і інтенсивніша схема - по 500 мг ЦФ щотижня до 10 тижнів. У хворих з одночасним ураженням нирок, шкіри, слизових оболонок, ЦНС, цитопенією та високою імунологічною активністю доцільно комбіноване призначення високих доз МП та ЦФ. Особливо актуальна комбінована «пульс-терапія» при геморагічних пульмонітах та залученні ЦНС при таких формах, як поперечний мієліт та ураження зорового нерва.

Десятирічна ниркова виживання при поєднанні ПЗ та ЦС досягає 85-90%, найкращі результати відзначені при застосуванні поєднаних «пульсів» порівняно з використанням ПЗ та ЦС всередину або лише ПЗ. Тривале лікування "пульсами" ЦФ з переходом на щоквартальне введення протягом двох років має переваги перед "пульс-терапією"; оптимальним для запобігання загостренням захворювання можна вважати лише МП. Сприятливий прогноз асоціюється з нижчим рівнем креатиніну на початку терапії та його нормалізацією на фоні лікування, з відсутністю артеріальної гіпертензії та зниженням рівня протеїнурії до 1 г на добу та менше.

Переваги "пульс-терапії" при найбільш несприятливій формі ВН наочно відображені в таблиці 5.

Найбільш частими ускладненнями КС терапії є кушінгоїдний вигляд, остеопороз, виразки шлунково-кишкового тракту, катаракта, діабет. Побічні ефекти «пульс-терапії» МП проявляються тахі-або брадикардією, коливаннями артеріального тиску. Ускладнення при застосуванні ЦФ – це головним чином порушення функції гонад та пригнічення кровотворення. При внутрішньовенному введенні ЦФ геморагічні цистити рідкісні та запобігають достатньої гідратації. Herpes zoster виникає, як правило, у молодих пацієнтів. При внутрішньовенному введенні ЦФ, порівняно із застосуванням ЦС всередину, зменшується також ймовірність онкогенного впливу, оскільки загроза розвитку пухлин реально розглядається при сумарній дозі ЦФ понад 60 г. Такі ускладнення, як тромбози, злоякісні новоутворення, інфекційні ускладнення, у тому числі сепсис , прогресуючий атеросклероз, асептичні некрози кісток, цитопенія, розглядаються як побічні ефекти власне ВКВ, які, можливо, посилюються на тлі всіх видів терапії. Загалом ускладнення спостерігаються приблизно у половини пацієнтів. Серед причин смерті перше місце займають септичні ускладнення, у тому числі на тлі резистентності ВКВ до терапії, на другому місці – ішемічна хвороба серця.

Через місяць після надходження виконано пункційну біопсію нирки, при гістологічному дослідженні, проведеному на кафедрі патологічної анатомії ММА ім. І. М. Сєченова, отримана картина мезангіокапілярного гломерулонефриту. Продовжено проведення «пульс-терапії» поєднаними «пульсами» та ЦФ щомісяця, ПЗ усередину. Через два місяці були повністю ліквідовані екстраренальні прояви, до кінця четвертого місяця вдалося досягти часткової ремісії СР, доза ПЗ внутрішньо поступово знижена до 30 мг на добу. До кінця дев'ятого місяця лікування констатовано повну ремісію всіх проявів захворювання, передбачався перехід на щоквартальне проведення «пульсів» ЦФ, який не було здійснено через лейкопенію та кандидоз порожнини рота та піхви. «Пульс-терапія» припинена після досягнення сумарної дози 8000 мг і ЦФ 6400 мг, доза ПЗ внутрішньо надалі знижена до підтримуючої - 7,5 мг на добу до травня 2001 р., і залишається стабільною до теперішнього часу. Діагностовано катаракту, яка не потребує хірургічного лікування, прояви екзогенного гіперкортицизму регресували. Хвора продовжує спостерігатися у клініці, повна ремісія захворювання зберігається протягом майже трьох років, загальна тривалість спостереження становить три роки та вісім місяців.

Є. В. Захарова ДКБ ім. С. П. Боткіна, Москва

www.lvrach.ru

Вовчаковий нефрит що це таке

Вовчаковий нефрит - це захворювання, що характеризується ураженням нирок при системному червоному вовчаку.

Системний червоний вовчак (ВКВ) є дифузним імунообумовленим запаленням сполучної тканини. Частота народження даної патології залежить від статі, расової приналежності індивіда та деяких інших факторів.

Причини та сприятливі фактори

На сьогоднішній день у світовому науковому співтоваристві не існує єдиної теорії, що пояснює розвиток системного червоного вовчака.

Виділяють ряд факторів, що привертають до розвитку захворювання:

Генетична схильність. Так, помічено, що системному червоному вовчаку частіше схильні особи, які мають родичів з подібним захворюванням. Висока питома частка захворюваності серед близнюків (як одно-, так і різнояйцевих). Крім того, за наявними сьогодні відомостями, важливе значення має і приналежність індивіда до тієї чи іншої расово-етнічної групи. Було виявлено, що ВКВ частіше розвивається в афро-карибських популяціях, ніж серед населення Європи та США (для порівняння: 200 – 400 випадків на 100 000 населення в країнах Африки та Карибського басейну, 30 – 40 випадків на 100 000 населення у країнах Європи та США).
Естрогени. Жіночі статеві гормони нерідко можуть бути тригерним фактором виникнення системного червоного вовчаку. На користь цього факту свідчать такі особливості, як переважна захворюваність жіночого населення дітородного віку (частота захворюваності між жінками та чоловіками – 8 – 9:1 відповідно). Крім того, нерідко маніфестація ВКВ відзначається під час вагітності, коли рівень естрогенів в організмі жінки є максимальним.
Доведено роль ультрафіолетового опромінення: тривала інсоляція може стати фактором ризику виникнення захворювання.
Деякі лікарські препарати (такі як ізоніазид, метилдопа) при їх тривалому застосуванні можуть стати фактором ризику розвитку системного червоного вовчака.
В даний час велика увага приділяється також перенесеним вірусним інфекційним захворюванням. На підставі клінічних та лабораторних досліджень суттєве значення серед усіх факторів ризику розвитку захворювання відводиться параміксовірусам, ретровірусам, вірусам кору. Вірусна теорія виникнення ВКВ нині вимагає доказів, проте наявні дані дозволяють зводити їх у ранг значних чинників.

Механізми розвитку

Вовчаковий нефрит є типовим проявом системного червоного вовчаку. За даними літератури, він трапляється у 50 – 70% всіх випадків ВКВ.

Механізми розвитку вовчакового нефриту (як і патогенез ВКВ) полягає в порушеннях розпізнавання власних антигенів організму та вироблення до них аутоантитіл.

Під впливом факторів відбувається активація В-клітинної ланки імунної системи. В результаті в організмі утворюються антитіла до власних органів та тканин; при цій взаємодії виникають імунні комплекси, здатні циркулювати по всьому організму, осідати на мембранах клітин того чи іншого органу, призводячи до його ушкодження. Цим моментом пояснюється також і різноманітність клінічної симптоматики системного червоного вовчаку: нефрит – лише один із багатьох проявів захворювання.

Симптоми вовчакового нефриту

Клінічна картина вовчакового нефриту складається із загальних проявів ВКВ та місцевих проявів з боку органів сечовиділення, що зумовлено переважною локалізацією патологічного процесу у нирках.

До загальних проявів хвороби відносяться:

Підвищення температури тіла, що відбиває запальний процес захворювання. Часто температура може досягати найвищих цифр;

Типовою ознакою ВКВ є еритема на обличчі у вигляді метелика. Почервоніння шкіри виникає внаслідок стійкого та тривалого розширення капілярів;

Відзначаються біль у суглобах, ознаки артриту;

Поразка сполучної тканини судин призводить до виникнення капіляритів – запальних та деструктивних процесів, що локалізуються на кінчиках пальців (рідше – на долонях та стопах).

При залученні до процесу того чи іншого органу відзначається виникнення плевритів, фіброзуючих альвеолітів, кардитів та інших запальних процесів. Найбільшу небезпеку при системному червоному вовчаку становлять ураження нирок та центральної нервової системи.

В даний час існує кілька класифікацій вовчакового нефриту. Залежно від виразності специфічного запального процесу нефрити можуть бути осередковими та дифузними, з ознаками гломерулонефриту або без них. Найбільшого поширення набула класифікація активних форм нефриту. Активні форми нефриту включають швидкопрогресуючий і повільно прогресуючий типи, які можуть протікати з вираженим нефротичним або переважно ізольованим сечовим синдромом.

Швидкопрогресуюча форма вовчакового нефриту нерідко є причиною розвитку ниркової недостатності. Маніфестація цієї форми найчастіше спостерігається протягом першого року ВКВ. Симптоматика захворювання наростає швидко і складається найчастіше із вираженого нефротичного синдрому. Спостерігаються масивні набряки підшкірної клітковини, аж до накопичення рідини в порожнинах тіла (у плевральній, черевній порожнинах, порожнині серця). Аналіз сечі характеризується протеїнурією, гематурією. Важливим симптомом є виражена гіпертензія – високі цифри артеріального тиску за цієї форми захворювання важко піддаються медикаментозної корекції.

Повільно прогресуючий тип вовчакового нефриту характеризується доброякісним і м'яким перебігом. Зустрічається приблизно 40% всіх випадків вовчакових нефритів. За наявності нефротичного синдрому набряки не настільки виражені, відзначається помірна кількість білка та крові в сечі. Нерідко в аналізі сечі виявляються лейкоцити, що свідчить про вторинне бактеріальне інфікування (найчастіше це ознака розвитку пієлонефриту). Артеріальна гіпертензія при повільно прогресуючому типі добре піддається медикаментозному лікуванню. При протіканні нефриту із переважно ізольованим сечовим синдромом клінічна картина мінімальна: набряки не яскраво виражені, артеріальна гіпертензія зустрічається у 50% випадків. Характерним проявом цієї форми захворювання є зміни із боку аналізу сечі: наявність білка, крові, деяких випадках – лейкоцитів.

Діагностика

Діагностика вовчакового нефриту складається з клінічних та лабораторних параметрів. Клінічні параметри вказують на наявність системного червоного вовчака і характеризуються типовою для неї клінічною симптоматикою (лихоманка, шкірна еритема у вигляді метелика на обличчі, артралгії, артрити, наявність плевритів, кардитів та ін.).

Лабораторні методи дослідження включають:

Дослідження крові, в якій відзначаються підвищення ШОЕ, зниження рівня лейкоцитів, найчастіше також тромбоцитів та еритроцитів;

Дослідження сечі (протеїнурія, гематурія, можливо – лейкоцитурія);

Особливе місце займає виявлення аутоантитіл до ДНК організму, виявлення специфічних для системного червоного вовчаку LE-клітин та ін.

Принципи лікування вовчакового нефриту

Лікування вовчакового нефриту складається з тих же компонентів, що і терапія системного червоного вовчака.

Основними препаратами у лікуванні є гормони (дексаметазон) та цитостатики (циклоспорин). При залученні при ВКВ у патологічний процес нирок та появи ознак вовчакового нефриту лікування має бути розпочато негайно. Також для лікування застосовується пульс-терапія, що ґрунтується на введенні в організм максимально високих доз гормнів та цитостатиків за короткий проміжок часу (частіше протягом доби). За кілька тижнів пульс-терапію повторюють.

При розвитку гострої ниркової недостатності пацієнту здійснюють процедуру гемодіалізу. Важливого значення набуває також трансплантація нирок.

Всі хворі на ВКВ підлягають обов'язковому диспансерному спостереженню та огляду вузькими фахівцями.

У період ремісії велику роль відводиться санаторно-курортному лікуванню.

Пропоную вам подивитися невелике відео про запалення нирок, де порушено тему захворювань нефриту, а також причини, діагностику та методи лікування.

nashipochki.ru

Патогенез ураження нирок при системному червоному вовчаку

Клінічна нефрологія

за ред. Є.М. Тарєєва