Головна · Метеоризм · Де в кістки розташовані судини та нерви. Кістка як орган, будова. Структура кістки: компактна та губчаста речовина

Де в кістки розташовані судини та нерви. Кістка як орган, будова. Структура кістки: компактна та губчаста речовина

Величезний пляж із голих галек - На все, що дивиться без пелен - І пильний, як очний кришталик, Незасклений небосхил.

Б. Пастернак

12.1. Будова кришталика

Кришталик є частиною світлопровідної та світлозаломлюючої системи ока. Це прозора, двоопукла біологічна лінза, що забезпечує динамічність оптики ока завдяки механізму акомодації.

У процесі ембріонального розвитку кришталик формується на 3-4-му тижні життя зародка з ек-

тодерми, що покриває стінку ока. Ектодерма втягується в порожнину очного келиха, і з неї формується зачаток кришталика у вигляді бульбашки. З епітеліальних клітин, що подовжуються, усередині бульбашки утворюються кришталикові волокна.

Кришталик має форму двоопуклої лінзи. Передня та задня сферичні поверхні кришталика мають різний радіус кривизни (рис. 12.1). Передня поверх-

Мал. 12.1.Будова кришталика і розташування підтримує його цинової зв'язки.

ність більш плоска. Радіус кривизни (R = 10 мм) більше, ніж радіус кривизни задньої поверхні (R = 6 мм). Центри передньої та задньої поверхонь кришталика називають відповідно переднім і заднім полюсами, а лінію, що з'єднує їх, - віссю кришталика, довжина якої становить 3,5-4,5 мм. Лінія переходу передньої поверхні в задню – це екватор. Діаметр кришталика 9-10 мм.

Кришталик покритий тонкою безструктурною прозорою капсулою. Частина капсули, що вистилає передню поверхню кришталика, має назву "передня капсула" ("передня сумка") кришталика. Її товщина 11-18 мкм. Зсередини передня капсула покрита одношаровим епітелієм, а задня його не має, вона майже в 2 рази тонша за передню. Епітелій передньої капсули відіграє важливу роль у метаболізмі кришталика, що характеризується високою активністю окисних ферментів у порівнянні з центральним відділом лінзи. Епітеліальні клітини активно розмножуються. У екватора вони подовжуються, формуючи зону зростання кришталика. Клітини, що витягуються, перетворюються на кришталикові волокна.Молоді стрічкові клітини відтісняють старі волокна до центру. Цей процес безперервно протікає протягом усього життя. Центрально розташовані волокна втрачають ядра, зневоднюються та скорочуються. Щільно нашаровуючись один на одного, вони формують ядро ​​кришталика (nucleus lentis). Розмір та щільність ядра з роками збільшуються. Це не відбивається на рівні прозорості кришталика, проте внаслідок зниження загальної еластичності поступово зменшується обсяг акомодації (див. розділ 5.5). До 40-45 років життя вже є досить щільне ядро. Такий механізм зростання кришталика забезпечує стабільність зовнішніх його розмірів. Замкнена капсула кришталика не дозволяє загиблим клітинам слущі-

тися назовні. Як і всі епітеліальні утворення, кришталик протягом усього життя зростає, але його розмір практично не збільшується.

Молоді волокна, які постійно утворюються на периферії кришталика, формують навколо ядра еластичну речовину - кору кришталика (cortex lentis). Волокна кори оточені специфічною речовиною, що має однаковий з ними коефіцієнт заломлення світла. Воно забезпечує їх рухливість при скороченні та розслабленні, коли кришталик змінює форму та оптичну силу в процесі акомодації.

Кришталик має шарувату структуру – нагадує цибулину. Всі волокна, що відходять від зони зростання по колу екватора, сходяться в центрі і утворюють трикутну зірку, яка видно при біомікроскопії, особливо при появі помутніння.

З опису будови кришталика видно, що він є епітеліальним утворенням: у ньому немає ні нервів, ні кровоносних та лімфатичних судин.

Артерія склоподібного тіла (a. hyaloidea), яка у ранньому ембріональному періоді бере участь у формуванні кришталика, згодом редукується. До 7-8 місяця розсмоктується судинне сплетення навколо кришталика.

Кришталик з усіх боків оточений внутрішньоочною рідиною. Поживні речовини надходять через капсулу шляхом дифузії та активного транспорту. Енергетичні потреби безсудинної епітеліальної освіти в 10-20 разів нижчі, ніж потреби інших органів та тканин. Вони задовольняються за допомогою анаеробного гліколізу.

У порівнянні з іншими структурами ока кришталик містить найбільшу кількість білків (35-40%). Це розчинні α- та β-кристаліни та нерозчинний альбуміноїд. Білки кришталика органоспецифічні. При імунізації

До цього білка може виникнути анафілактична реакція. У кришталику є вуглеводи та їх похідні, відновники глютатіону, цистеїну, аскорбінової кислоти та ін. На відміну від інших тканин у кришталику мало води (до 60-65 %), причому з віком її кількість зменшується. Вміст білка, води, вітамінів та електролітів у кришталику значно відрізняється від тих пропорцій, які виявляються у внутрішньоочній рідині, склоподібному тілі та плазмі крові. Кришталик плаває у воді, але, незважаючи на це, є дегідрованим утворенням, що пояснюється особливостями водно-електролітного транспорту.У лінзі високий рівень іонів калію та низький рівень іонів натрію: концентрація іонів калію у 25 разів вища, ніж у водянистій волозі ока та склоподібному тілі, а концентрація амінокислот у 20 разів вища.

Капсула кришталика має властивість вибіркової проникності, тому хімічний склад прозорого кришталика підтримується на певному рівні. Зміна складу внутрішньоочної рідини відбивається на стані прозорості кришталика.

У дорослої людини кришталик має легкий жовтуватий відтінок, інтенсивність якого з віком може посилюватись. Це не відбивається на гостроті зору, проте може вплинути на сприйняття синього та фіолетового кольорів.

Кришталик розташовується в порожнині ока у фронтальній площині між райдужкою та склоподібним тілом, розділяючи очне яблуко на передній та задній відділи. Попереду кришталик служить опорою для зіниці райдужної оболонки. Його задня поверхня розташовується в поглибленні склоподібного тіла, від якого кришталик відокремлює вузька капілярна щілина, що розширюється при скупченні в ній ексудату.

Кришталик зберігає своє становище в оці за допомогою волокон кругової підтримуючої зв'язки віїного тіла (цинова зв'язка). Тонкі (товщиною 20-22 мкм) павутинні нитки відходять радіальними пучками від епітелію циліарних відростків, частково перехрещуються і вплітаються в капсулу кришталика на передній і задній поверхнях, забезпечуючи вплив на капсулу кришталика при роботі м'язового тіла.

12.2. Функції кришталика

Кришталик виконує у вічі ряд дуже важливих функцій. Насамперед він є середовищем, через яке світлові промені безперешкодно проходять до сітківки. Це функція світлопроведення.Вона забезпечується основною властивістю кришталика – його прозорістю.

Головна функція кришталика - світлозаломлення.За ступенем заломлення світлових променів він посідає друге місце після рогівки. Оптична сила цієї живої біологічної лінзи не більше 19,0 дптр.

Взаємодіючи з циліарним тілом, кришталик забезпечує функцію акомодації. Він здатний плавно змінювати оптичну силу. Саморегулюючий механізм фокусування зображення (див. розділ 5.5) можливий завдяки еластичності кришталика. Цим забезпечується динамічність рефракції.

Кришталик ділить очне яблуко на два нерівнозначні відділи - менший передній і більший задній. Це перегородка або роздільний бар'єрміж ними. Бар'єр захищає ніжні структури переднього відділу ока від тиску великої маси склоподібного тіла. У тому випадку, коли око позбавляється кришталика, склоподібне тіло переміщається вперед. Змінюються анатомічні взаємини, а за ними і функції. Важко-

ються умови гідродинаміки ока за рахунок звуження (здавлення) кута передньої камери ока та блокади області зіниці. Виникають умови розвитку вторинної глаукоми. При видаленні кришталика разом із капсулою виникають зміни і у задньому відділі ока внаслідок вакуумного ефекту. Склоподібне тіло, що здобуло деяку свободу переміщення, відходить від заднього полюса і вдаряється об стінки ока при рухах очного яблука. У цьому причина виникнення тяжкої патології сітківки, такої як набряк, відшарування, крововилив, розриви.

Кришталик є перепоною для проникнення мікробів із передньої камери в порожнину склоподібного тіла – захисний бар'єр.

12.3. Аномалії розвитку кришталика

Вади розвитку кришталика можуть мати різні прояви. Будь-які зміни форми, розмірів та локалізації кришталика викликають виражені порушення його функції.

Вроджена афакіявідсутність кришталика – зустрічається рідко і, як правило, поєднується з іншими вадами розвитку ока.

Мікрофакія -маленький кришталик. Зазвичай ця патологія поєдну-

ється зі зміною форми кришталика - сферофакією (кулястий кришталик) або порушенням гідродинаміки ока. Клінічно це проявляється високою короткозорістю з неповною корекцією зору. Маленький круглий кришталик, підвішений на довгих слабких нитках кругового зв'язування, має значно більшу, ніж у нормі, рухливість. Він може вставитися в просвіт зіниці і викликати зіничний блок з різким підвищенням внутрішньоочного тиску та больовим синдромом. Щоб звільнити кришталик, потрібно медикаментозним шляхом розширити зіницю.

Мікрофакія в поєднанні з підвивихом кришталика є одним із проявів синдрому Марфана,спадкового пороку розвитку всієї сполучної тканини. Ектопія кришталика, зміна його форми викликані гіпоплазією зв'язок, що підтримують його. З віком відрив цинової зв'язки збільшується. У цьому місці склоподібне тіло випинається у вигляді грижі. Екватор кришталика стає видимим в області зіниці. Можливий повний вивих кришталика. Крім очної патології, для синдрому Марфана характерні ураження опорно-рухового апарату та внутрішніх органів (рис. 12.2).

Мал. 12.2.Синдром Марфан.

а - екватор кришталика видно в області зіниці; б – кисті рук при синдромі Марфана.

Не можна не звернути увагу на особливості зовнішнього вигляду хворого: високий ріст, непропорційно довгі кінцівки, тонкі, довгі пальці рук (арахнодактилія), слабко розвинені м'язи та підшкірна жирова клітковина, викривлення хребта. Довгі та тонкі ребра утворюють грудну клітину незвичайної форми. Крім цього, виявляють вади розвитку серцево-судинної системи, вегетативно-судинні розлади, дисфункцію кіркової речовини надниркових залоз, порушення добового ритму виведення глюкокортикоїдів із сечею.

Мікросферофакія з підвивихом або повним вивихом кришталика відзначається і при синдромі Марчезані- системному спадковому ураженні мезенхімальної тканини. Хворі на цей синдром на відміну від хворих із синдромом Марфана мають зовсім інший зовнішній вигляд: низький зріст, короткі руки, якими їм важко обхопити власну голову, короткі і товсті пальці (брахідактилія), гіпертрофовані м'язи, асиметричний здавлений череп.

Колобома кришталика- Дефект тканини лінзи по середній лінії у нижньому відділі. Дана патологія спостерігається вкрай рідко і зазвичай поєднується з колобомою райдужної оболонки, циліарного тіла і хоріоїдеї. Такі дефекти утворюються внаслідок неповного закриття зародкової щілини для формування вторинного очного келиха.

Лентиконус- конусоподібне випинання однієї з поверхонь кришталика. Інший різновид патології поверхні лінзи - лентиглобус: передня або задня поверхня кришталика має кулясту форму. Кожна з цих аномалій розвитку зазвичай відзначається однією оці, може поєднуватися з помутніннями в кришталику. Клінічно лентиконус та лентиглобус проявляються посиленням

рефракції ока, т. е. розвитком міопії високого ступеня і астигматизму, що важко коригується.

При аномаліях розвитку кришталика, які не супроводжуються глаукомою або катарактою, спеціального лікування не потрібно. У тих випадках, коли внаслідок вродженої патології кришталика виникає аномалія рефракції, що не коригується окулярами, змінений кришталик видаляють і замінюють його штучним (див. розділ 12.4).

12.4. Патологія кришталика

Особливості будови та функцій кришталика, відсутність нервів, кровоносних та лімфатичних судин визначають своєрідність його патології. У кришталику немає запальних і пухлинних процесів. Основні прояви патології кришталика – порушення його прозорості та втрата правильного місця розташування в оці.

12.4.1. Катаракта

Будь-яке помутніння кришталика називається катарактою.

Залежно від кількості та локалізації помутнінь у кришталику розрізняють полярні (передні та задні), веретеноподібні, зонулярні (шаруваті), ядерні, кортикальні та повні катаракти (рис. 12.3). Характерний малюнок розташування помутнінь у кришталику може бути свідченням уродженої чи набутої катаракти.

12.4.1.1. Вроджена катаракта

Вроджені помутніння кришталика виникають при дії токсичних речовин під час його формування. Найчастіше це вірусні захворювання матері під час вагітності, такі як

Мал. 12.3.Локалізація помутнінь за різних видів катаракт.

грип, кір, краснуха, і навіть токсоплазмоз. Велике значення мають ендокринні розлади у жінки під час вагітності та недостатність функції паращитовидних залоз, що призводить до гіпокальціємії та порушення розвитку плода.

Уроджені катаракти можуть бути спадковими з домінантним типом передачі. У разі захворювання найчастіше буває двостороннім, нерідко поєднується з вадами розвитку ока чи інших органів.

При огляді кришталика можна виявити певні ознаки, що характеризують вроджені катаракти, найчастіше полярні або шаруваті помутніння, які мають рівні округлі обриси, або симетричний малюнок, іноді це може бути подібність сніжинки або картини зоряного неба.

Невеликі вроджені помутніння в периферичних відділах кришталика та на задній капсулі можна

виявити і у здорових очах. Це сліди прикріплення судинних петель ембріональної артерії склоподібного тіла. Такі помутніння не прогресують і заважають зору.

Передня полярна катаракта-

це помутніння кришталика у вигляді круглої плями білого або сірого кольору, що розташовується під капсулою переднього полюса. Воно утворюється внаслідок порушення процесу ембріонального розвитку епітелію (рис. 12.4).

Задня полярна катарактаза формою та кольором дуже схожа на передню полярну катаракту, але розташовується біля заднього полюса кришталика під капсулою. Ділянка помутніння може бути зрощена з капсулою. Задня полярна катаракта є залишком редукованої ембріональної артерії склоподібного тіла.

В одному оці можуть відзначатися помутніння і переднього, і заднього полюса. У такому разі говорять про переднезадній полярній катаракті.Для вроджених полярних катаракт характерні правильні округлі контури. Розміри таких катаракт невеликі (1-2 мм). Іно-

Мал. 12.4.Вроджена передня полярна катаракта із залишками ембріональної мембрани зіниці.

Коли полярні катаракти мають тонкий променистий віночок. У світлі полярна катаракта видно як чорну пляму на рожевому тлі.

Веретеноподібна катарактазаймає центр кришталика. Помутніння розташовується строго по передньозадній осі у вигляді тонкої сірої стрічки, що за формою нагадує веретено. Воно складається з трьох ланок, трьох потовщень. Це ланцюжок з'єднаних між собою точкових помутніння під передньою і задньою капсулами кришталика, а також в області його ядра.

Полярні та веретеноподібні катаракти зазвичай не прогресують. Пацієнти з раннього дитинства пристосовуються дивитися через прозорі ділянки кришталика, які нерідко мають повний або досить високий зір. При цій патології лікування не потрібне.

Шарувата(зонулярна) катаракта зустрічається частіше за інші вроджені катаракти. Помутніння розташовуються строго одному або кількох шарах навколо ядра кришталика. Прозорі та каламутні шари чергуються. Зазвичай перший каламутний шар розташовується на межі ембріонального та «дорослого» ядер. Це добре видно на світловому зрізі при біомікроскопії. У світлі така катаракта видно як темний диск з рівними краями на тлі рожевого рефлексу. При широкій зіниці в ряді випадків визначаються ще й локальні помутніння у вигляді коротких спиць, які розташовані в поверхневих шарах по відношенню до каламутного диска і мають радіальний напрямок. Вони ніби сидять верхи на екваторі каламутного диска, тому їх називають «наїзниками». Лише у 5% випадків шаруваті катаракти бувають односторонніми.

Двостороння поразка кришталиків, чіткі межі прозорих і каламутних шарів навколо ядра, симетричне розташування периферичних спицеподібних помутнінь

відносною упорядкованістю малюнка свідчать про вроджену патологію. Шаруваті катаракти можуть розвинутись і в постнатальному періоді у дітей із вродженою або набутою недостатністю функції паращитовидних залоз. У дітей із симптомами тетанії зазвичай виявляють шарувату катаракту.

Ступінь зниження зору визначається щільністю помутнінь у центрі кришталика. Вирішення питання про хірургічне лікування залежить головним чином від гостроти зору.

Тотальнакатаракта зустрічається рідко та завжди буває двосторонньою. Вся речовина кришталика перетворюється на каламутну м'яку масу внаслідок грубого порушення ембріонального розвитку кришталика. Такі катаракти поступово розсмоктуються, залишаючи після себе зрощені один з одним зморщені каламутні капсули. Повне розсмоктування речовини кришталика може статися ще до народження дитини. Тотальні катаракти призводять до значного зниження зору. При таких катарактах потрібне хірургічне лікування у перші місяці життя, оскільки сліпота на обидва очі у ранньому віці є загрозою розвитку глибокої, незворотної амбліопії – атрофії зорового аналізатора внаслідок його бездіяльності.

12.4.1.2. Придбана катаракта

Катаракта - захворювання очей, що найчастіше спостерігається. Ця патологія виникає головним чином у людей похилого віку, хоча може розвинутися в будь-якому віці внаслідок різних причин. Помутніння кришталика - це типова реакція його безсудинної речовини на вплив будь-якого несприятливого фактора, а також на зміну складу внутрішньоочної рідини, що оточує кришталик.

При мікроскопічному дослідженні каламутного кришталика виявляють набухання та розпад волокон, які втрачають зв'язок із капсулою та скорочуються, між ними утворюються вакуолі та щілини, заповнені білковою рідиною. Клітини епітелію набухають, втрачають правильні контури, порушується їхня здатність сприймати барвники. Ядра клітин ущільнюються, інтенсивно фарбуються. Капсула кришталика незначно змінюється, що при виконанні операції дозволяє зберегти капсульний мішок і використовувати його для фіксації штучного кришталика.

Залежно від етіологічного чинника виділяють кілька видів катаракт. Для простоти викладення матеріалу розділимо їх на дві групи: вікові та ускладнені. Вікові катаракти можна як прояв процесів вікової інволюції. Ускладнені катаракти виникають при дії несприятливих факторів внутрішнього чи зовнішнього середовища. Певну роль розвитку катаракти грають імунні чинники (див. розділ 24).

Вікова катаракта.Раніше її називали старечою. Відомо, що вікові зміни у різних органах та тканинах протікають не у всіх однаково. Вікову (старечу) катаракту можна виявити не тільки у людей похилого віку, але також у людей похилого віку і навіть людей активного зрілого віку. Зазвичай вона буває двосторонньою, проте помутніння не завжди з'являються одночасно в обох очах.

Залежно від локалізації помутнінь розрізняють кіркову та ядерну катаракти. Коркова катаракта зустрічається майже вдесятеро частіше, ніж ядерна. Розглянемо спочатку розвиток кіркової форми.

У процесі розвитку будь-яка катаракта проходить чотири стадії дозрівання: початкова, незріла, зріла та перестигла.

Ранніми ознаками початкової кірковоїкатаракти можуть служити вакуолі, розташовані субкапсулярно, та водяні щілини, що утворюються в кірковому шарі кришталика. У світловому зрізі щілинної лампи вони помітні як оптичні порожнечі. З появою ділянок помутніння ці щілини заповнюються продуктами розпаду волокон і зливаються із загальним тлом помутнінь. Зазвичай перші осередки помутніння виникають на периферичних ділянках кори кришталика і пацієнти не помічають катаракти, що розвивається до тих пір, поки не виникнуть помутніння в центрі, що викликають зниження зору.

Зміни поступово наростають як і передньому, і у задньому кіркових шарах. Прозорі та каламутні частини кришталика неоднаково заломлюють світло, у зв'язку з цим хворі можуть пред'являти скарги на диплопію або поліопію: замість одного предмета вони бачать 2-3 або більше. Можливі інші скарги. У початковій стадії розвитку катаракти за наявності обмежених дрібних помутнінь у центрі кори кришталика пацієнтів турбує поява мушок, що літають, які переміщаються в той бік, куди дивиться хворий. Тривалість перебігу початкової катаракти може бути різною – від 1-2 до 10 років і більше.

Стадія незрілої катарактихарактеризується обводненням речовини кришталика, прогресуванням помутнінь, поступовим зниженням гостроти зору. Біомікроскопічна картина представлена ​​помутніння кришталика різної інтенсивності, що перемежовуються з прозорими ділянками. При звичайному зовнішньому огляді зіниця ще може бути чорною або ледь сірою за рахунок того, що поверхневі субкапсулярні шари ще прозорі. При бічному освітленні утворюється напівмісячна «тінь» від райдужної оболонки з того боку, звідки падає світло (рис. 12.5, а).

Мал. 12.5.Катаракти. а – незріла; б – зріла.

Набухання кришталика може призвести до тяжкого ускладнення - факогенної глаукоми, яку називають також факоморфічною. У зв'язку зі збільшенням обсягу кришталика звужується кут передньої камери ока, утрудняється відтік внутрішньоочної рідини, підвищується внутрішньоочний тиск. У цьому випадку необхідно видалити набряклий кришталик на тлі гіпотензивної терапії. Операція забезпечує нормалізацію внутрішньоочного тиску та відновлення гостроти зору.

Зрілакатаракта характеризується повним помутнінням та невеликим ущільненням речовини кришталика. При біомікроскопії ядро ​​та задні кортикальні шари не проглядаються. При зовнішньому огляді зіниця яскраво-сірого або молочно-білого кольору. Кришталик здається вставленим у просвіт зіниці. «Тінь» від райдужної оболонки відсутня (рис. 12.5, б).

При повному помутнінні кори кришталика втрачається предметний зір, але зберігаються світловідчуття і здатність визначати місцезнаходження джерела світла (якщо сітківка збережена). Пацієнт може розрізняти кольори. Ці важливі показники є підставою для сприятливого прогнозу щодо повернення повноцінного зору після видалення катарак-

ти. Якщо ж око з катарактою не розрізняє світло і темряву, це свідчення повної сліпоти, обумовленої грубої патологією в зорово-нервовому апараті. У цьому випадку видалення катаракти не призведе до відновлення зору.

Перестиглакатаракта зустрічається дуже рідко. Її називають також молочною чи морганієвою катарактою на ім'я вченого, який вперше описав цю фазу розвитку катаракти (G. В. Morgagni). Вона характеризується повним розпадом та розрідженням каламутної кіркової речовини кришталика. Ядро втрачає опору та опускається вниз. Капсула кришталика стає схожою на мішечок з каламутною рідиною, на дні якого лежить ядро. У літературі можна знайти опис подальших змін клінічного стану кришталика в тому випадку, якщо операція не була проведена. Після розсмоктування каламутної рідини на якийсь проміжок часу зір покращується, а потім ядро ​​розм'якшується, розсмоктується та залишається лише зморщена сумка кришталика. При цьому пацієнт проходить через багато років сліпоти.

При перезрілій катаракті існує небезпека розвитку тяжких ускладнень. При розсмоктуванні великої кількості білкових мас виникає виражена фагоцитар-

ня реакція. Макрофаги та білкові молекули забивають природні шляхи відтоку рідини, внаслідок чого розвивається факогенна (факолітична) глаукома.

Перестигла молочна катаракта може ускладнитися розривом капсули кришталика та виходом білкового детриту в порожнину ока. Після цього розвивається факолітичний іридоцикліт.

При розвитку зазначених ускладнень перезрілої катаракти необхідно терміново здійснити видалення кришталика.

Ядерна катаракта зустрічається рідко: вона становить трохи більше 8- 10 % від загальної кількості вікових катаракт. Помутніння з'являється у внутрішній частині ембріонального ядра і повільно поширюється по всьому ядру. Спочатку воно буває гомогенним та неінтенсивним, тому його розцінюють як вікове ущільнення чи склерозування кришталика. Ядро може набувати жовте, буре і навіть чорне забарвлення. Інтенсивність помутнінь та забарвлення ядра наростає повільно, поступово знижується зір. Незріла ядерна катаракта не набухає, тонкі кіркові шари залишаються прозорими (рис. 12.6). Ущільнене велике ядро ​​сильніше заломлює світлові промені, що клі-

Мал. 12.6.Ядерна катаракта. Світловий зріз кришталика при біомікроскопії.

нічно проявляється розвитком короткозорості, яка може досягати 8,0-9,0 і навіть 12,0 дптр. Під час читання пацієнти перестають користуватися пресбіопічними окулярами. У короткозорих очах катаракта зазвичай розвивається за ядерним типом, і в цих випадках також відбувається посилення рефракції, тобто збільшення ступеня короткозорості. Ядерна катаракта протягом кількох років і навіть десятиліть залишається незрілою. У поодиноких випадках, коли відбувається її повне дозрівання, можна говорити про катаракту змішаного типу. ядерно-кірковий.

Ускладнена катарактавиникає при дії різних несприятливих факторів внутрішнього та зовнішнього середовища.

На відміну від кіркових та ядерних вікових катаракт для ускладнених характерно розвиток помутнінь під задньою капсулою кришталика та у периферичних відділах задньої кори. Переважне розташування помутнінь у задньому відділі кришталика можна пояснити найгіршими умовами для харчування та обміну речовин. При ускладнених катарактах помутніння спочатку з'являються біля заднього полюса у вигляді ледь помітної хмаринки, інтенсивність і розміри якої повільно збільшуються до тих пір, поки помутніння не займе всю поверхню задньої капсули. Такі катаракти називають задніми чашоподібними. Ядро і більшість кори кришталика залишаються прозорими, проте, незважаючи на це, гострота зору значно знижується через високу щільність тонкого шару помутнінь.

Ускладнена катаракта, яка зумовлена ​​впливом несприятливих внутрішніх факторів. Негативний вплив на дуже вразливі процеси обміну в кришталику можуть мати зміни, що відбуваються в інших тканинах ока, або загальна патологія організму. Важкі рецидивні запалилися.

тільні захворювання ока, а також дистрофічні процеси супроводжуються зміною складу внутрішньоочної рідини, що у свою чергу призводить до порушення обмінних процесів у кришталику та розвитку помутнінь. Як ускладнення основного очного захворювання катаракта розвивається при рецидивуючих іридоциклітах і хоріоретинітах різної етіології, дисфункції райдужної оболонки і циліарного тіла (синдром Фукса), далеко зайшла і термінальної глаукоми, відшарування та пігментної дегенерації сітківки.

Прикладом поєднання катаракти із загальною патологією організму може бути кахектична катаракта, що виникає у зв'язку із загальним глибоким виснаженням організму при голодуванні, після перенесених інфекційних захворювань (тиф, малярія, віспа та інших.), внаслідок хронічної анемії. Катаракта може виникнути на ґрунті ендокринної патології (тетанія, міотонічна дистрофія, адіпозогенітальна дистрофія), при хворобі Дауна та деяких шкірних захворюваннях (екзема, склеродермія, нейродерміти, атрофічна пойкілодермія).

У сучасній клінічній практиці найчастіше доводиться спостерігати діабетичну катаракту. Вона розвивається при тяжкому перебігу хвороби у будь-якому віці, частіше буває двосторонньою та характеризується незвичайними початковими проявами. Субкапсулярно у передньому та задньому відділах кришталика формуються помутніння у вигляді дрібних, рівномірно розташованих пластівців, між якими місцями видно вакуолі та тонкі водяні щілини. Незвичайність початкової діабетичної катаракти полягає у локалізації помутнінь, а й головним чином здатність до зворотного розвитку при адекватному лікуванні діабету. У людей похилого віку з вираженим склерозом ядра кришталика діабетич-

ські задньокапсулярні помутніння можуть поєднуватися з віковою ядерною катарактою.

Початкові прояви ускладненої катаракти, що виникає при порушенні обмінних процесів в організмі на ґрунті ендокринних, шкірних та інших захворювань, також характеризуються здатністю до розсмоктування при раціональному лікуванні загального захворювання.

Ускладнена катаракта, спричинена впливом зовнішніх факторів. Кришталик дуже чутливий до всіх несприятливих факторів зовнішнього середовища, чи то механічний, хімічний, термічний чи променевий вплив (рис. 12.7, а). Він може змінюватися навіть у випадках, коли немає прямого пошкодження. Достатньо того, що уражаються сусідні з ним частини ока, оскільки це завжди відбивається на якості продукції та швидкості обміну внутрішньоочної рідини.

Посттравматичні зміни в кришталику можуть виявлятися не тільки помутнінням, а й усуненням кришталика (вивихом або підвивихом) в результаті повного або часткового відриву цинової зв'язки (рис. 12.7, б). Після тупої травми на кришталику може залишитися круглий пігментний відбиток зіниці краю райдужної оболонки - так звана катаракта, або кільце Фоссіуса. Пігмент розсмоктується протягом кількох тижнів. Зовсім інші наслідки відзначаються в тому випадку, якщо після контузії виникає справжнє помутніння речовини кришталика, наприклад, розеткова або промениста катаракта. Згодом помутніння у центрі розетки посилюються і зір неухильно знижується.

При розриві капсули водяниста волога, що містить протеолітичні ферменти, просочує речовину кришталика, внаслідок чого він набухає і каламутніє. Поступово відбуваються розпад та розсмоктування

Мал. 12.7.Посттравматичні зміни у кришталику.

а - стороннє тіло під капсулою помутнілого кришталика; б – посттравматичний вивих прозорого кришталика.

кришталикових волокон, після чого залишається зморщена кришталикова сумка.

Наслідки опіків та проникаючих поранень кришталика, а також екстрені заходи допомоги описані у розділі 23.

Променева катаракта.Кришталик здатний поглинати промені з дуже малою довжиною хвилі в невидимій, інфрачервоній частині спектру. Саме за впливу цих променів існує небезпека розвитку катаракти. У кришталику залишають сліди рентгенівські та радієві промені, а також протони, нейтрони та інші елементи розщеплення ядра. Вплив ультразвуку і струму НВЧ на око також може призвести до

розвитку катаракти. Промені видимої зони спектру (довжина хвилі від 300 до 700 нм) проходять через кришталик, не ушкоджуючи його.

Професійна променева катаракта може розвиватися у гарячих робочих цехів. Велике значення мають стаж роботи, тривалість безперервного контакту з випромінюванням та виконання правил техніки безпеки.

Необхідно бути обережними при проведенні променевої терапії в області голови, особливо при опроміненні очної ямки. Для захисту очей використовують спеціальні пристрої. Після вибуху атомної бомби у жителів японських міст Хіросіма та Нагасакі виявляли характерні променеві катаракти. З усіх тканин ока кришталик виявився найбільш сприйнятливим до жорсткого іонізуючого випромінювання. У дітей та молодих людей він більш чутливий, ніж у осіб похилого та старечого віку. Об'єктивні дані свідчать про те, що катарактогенна дія нейтронного випромінювання в десятки разів сильніша, ніж інші види випромінювання.

Біомікроскопічна картина при променевій катаракті, так само як і при інших ускладнених катарактах, характеризується помутніннями у вигляді диска неправильної форми, що знаходяться під задньою капсулою кришталика. Початковий період розвитку катаракти може бути тривалим, іноді він становить кілька місяців і навіть років, залежно від дози опромінення та індивідуальної чутливості. Зворотного розвитку променевих катаракт немає.

Катаракта при отруєннях.У літературі описані важкі випадки отруєння ріжків з розладом психіки, судомами та тяжкою очною патологією - мідріазом, порушенням окорухової функції та ускладненою катарактою, яку виявляли через кілька місяців.

Токсичну дію на кришталик надають нафталін, талій, динітрофенол, тринітротолуол та нітрофарби. Вони можуть потрапляти в організм різними шляхами – через дихальні шляхи, шлунок та шкіру. Експериментальну катаракту у тварин отримують при додаванні до корму нафталіну або талію.

Ускладнену катаракту можуть викликати не тільки токсичні речовини, але також надлишок деяких ліків, наприклад сульфаніламідів, та звичайних інгредієнтів їжі. Так, катаракта може розвинутись при годівлі тварин галактозою, лактозою та ксилозою. Помутніння кришталика, виявлені у хворих на галактоземію і галактозурію, - це не випадковість, а наслідок того, що галактоза не засвоюється і накопичується в організмі. Значних доказів ролі дефіциту вітамінів у виникненні ускладненої катаракти не отримано.

Токсичні катаракти в початковому періоді розвитку можуть розсмоктатися, якщо припинилося надходження активної речовини в організм. Тривале вплив катарактогенних агентів викликає незворотні помутніння. У цих випадках потрібне хірургічне лікування.

12.4.1.3. Лікування катаракти

У початковій стадії розвитку катаракти здійснюють консервативне лікування для запобігання швидкому помутнінню всієї речовини кришталика. З цією метою призначають закопування препаратів, які покращують обмінні процеси. Ці препарати містять цистеїн, аскорбінову кислоту, глутамін та інші інгредієнти (див. розділ 25.4). Результати лікування не завжди переконливі. Рідкісні форми початкових катаракт можуть розсмоктатися, якщо своєчасно буде проведена раціональна терапія того захворювання.

вання, яке стало причиною утворення помутнінь у кришталику.

Хірургічне видалення каламутного кришталика називається екстракцією катаракти.

Операцію щодо катаракти виконували ще 2500 років до нашої ери, про що свідчать пам'ятники Єгипту та Ассирії. Тоді використовували прийом «здавлення», або «реклінації», кришталика в порожнину склоподібного тіла: голкою проколювали рогівку, поштовхом натискали на кришталик, відривали циннові зв'язки і перекидали його в склоподібне тіло. Тільки у половини хворих операції були успішними, в інших наставала сліпота внаслідок розвитку запалення та інших ускладнень.

Першу операцію вилучення кришталика при катаракті виконав французький лікар Ж. Давіель в 1745 р. З того часу методика операції постійно змінюється і вдосконалюється.

Показанням до операції є зниження гостроти зору, що призводить до обмеження працездатності та дискомфорту у звичайному житті. Ступінь зрілості катаракти не має значення щодо показань до її видалення.Так, наприклад, при чашоподібній катаракті ядро ​​і кортикальні маси можуть бути повністю прозорими, проте тонкий шар щільних помутнінь, що локалізуються під задньою капсулою в центральному відділі, різко знижує гостроту зору. При двосторонній катаракті спочатку оперують те око, яке має найгірший зір.

Перед операцією обов'язково проводять дослідження обох очей та оцінку загального стану організму. Лікарю та пацієнту завжди важливий прогноз результатів операції у плані запобігання можливим ускладненням, а також щодо функції ока після операції. Для

того щоб скласти уявлення про збереження зорово-нервового аналізатора ока, визначають його здатність локалізувати напрямок світла (проекцію світла), досліджують поле зору та біоелектричні потенціали. Операцію видалення катаракти проводять і за виявлених порушень, розраховуючи відновити хоча б залишковий зір. Хірургічне лікування абсолютно безперспективне лише за повної сліпоті, коли око не відчуває світла. У тому випадку, якщо виявляють ознаки запалення у передньому та задньому відрізках ока, а також у його придатках, обов'язково проводять протизапальну терапію до операції.

У процесі обстеження може бути виявлена ​​раніше недіагностована глаукома. Це вимагає від лікаря особливої ​​уваги, тому що при видаленні катаракти з глаукомного ока суттєво зростає небезпека розвитку найтяжчого ускладнення – експульсивної геморагії, наслідком якої може бути необоротна сліпота. При глаукомі лікар приймає рішення про виконання попередньої антиглаукоматозної операції або комбінованого втручання екстракції катаракти та антиглаукоматозної операції. Екстракція катаракти при оперованій, компенсованій глаукомі безпечніша, оскільки в ході операції менш ймовірні раптові різкі перепади внутрішньоочного тиску.

При визначенні тактики хірургічного лікування лікар враховує будь-які інші особливості ока, виявлені у процесі обстеження.

Загальне обстеження пацієнта має на меті виявити можливі осередки інфекції, насамперед в органах і тканинах, розташованих поряд з оком. До операції мають бути сановані осередки запалення будь-якої локалізації. Особливу увагу слід звернути на стан

зубів, носоглотки та навколоносових пазух.

Аналізи крові та сечі, ЕКГ та рентгенівське дослідження легень допомагають виявити захворювання, для усунення яких потрібне екстрене або планове лікування.

При клінічно спокійному стані ока та його придатків дослідження мікрофлори вмісту кон'юнктивального мішка не проводять.

У сучасних умовах безпосередня передопераційна підготовка хворого суттєво спрощується, у зв'язку з тим, що всі мікрохірургічні маніпуляції малотравматичні, при їх виконанні забезпечується надійна герметизація порожнини ока і пацієнти після операції не потребують суворого постільного режиму. Операція може бути виконана амбулаторно.

Екстракцію катаракти роблять з використанням мікрохірургічної техніки. Це означає, що хірург здійснює всі маніпуляції під мікроскопом, застосовує найтонші мікрохірургічні інструменти та шовний матеріал, забезпечений зручним кріслом. Рухливість голови пацієнта обмежена спеціальним узголів'ям операційного столу, що має форму напівкруглого столика, на якому лежать інструменти, на нього спираються руки хірурга. Сукупність цих умов дозволяє хірургу виконувати точні маніпуляції без тремору пальців рук та випадкових відхилень голови пацієнта.

У 60-70-х роках минулого століття кришталик видаляли з ока цілком у сумці. інтракапсулярна екстракція катаракти (ІЕК). Найбільш популярним був метод кріоекстракції, запропонований у 1961 р. польським ученим Крвавічем (рис. 12.8). Операційний доступ здійснювали зверху через дугоподібний корнеосклеральний розріз лімбу. Розріз великий – небагато

Мал. 12.8.Інтракапсулярна екстракція катаракти.

а - рогівка піднята догори, край райдужної оболонки відведений донизу ірисретрактором, щоб оголити кришталик, кріоекстрактор стосується поверхні кришталика, навколо наконечника біле кільце приморожування кришталика; б - каламутний кришталик виводять із ока.

менше півкола рогівки. Він відповідав діаметру кришталика, що видаляється (9-10 мм). Спеціальним інструментом – ірисретрактором захоплювали верхній край зіниці та оголювали кришталик. Охолоджений наконечник кріоекстрактора прикладали до передньої поверхні кришталика, приморожували його і легко видаляли з ока. Для герметизації рани накладали 8-10 вузлових швів чи один безперервний шов. В даний час цей простий спосіб застосовують дуже рідко через те, що в післяопераційному періоді, навіть у віддалені терміни, можуть виникати тяжкі ускладнення в задньому відділі ока. Це пояснюється тим, що після інтракапсулярної екстракції катаракти вся маса склоподібного тіла просувається вперед і займає місце віддаленої лінзи. М'яка, м'яка райдужка не може стримати переміщення склоподібного тіла, внаслідок чого з'являється гіперемія судин сітківки ex vacuo (вакуумний ефект).

Після цього можуть виникати крововиливи в сітківку, набряк її центрального відділу, ділянки відшарування сітківки.

Пізніше, у 80-90-х роках минулого століття, основним способом видалення каламутного кришталика стала екстракапсулярна екстракція катаракти (ЕЕК). Суть операції полягає в наступному: розкривають передню капсулу кришталика, видаляють ядро ​​і кортикальні маси, а задня капсула разом із вузьким обідком передньої капсули залишаються на місці і виконують свою звичайну функцію - відокремлюють передній відділ ока від заднього. Вони є перешкодою для переміщення склоподібного тіла допереду. У зв'язку з цим після екстракапсулярної екстракції катаракти виникає значно менше ускладнень у задньому відділі ока. Око легше витримує різні навантаження при бігу, поштовхах, підйомі тяжкості. Крім того, сумка кришталика, що збереглася, є ідеальним місцем для штучної оптики.

Існують різні варіанти виконання екстракапсулярної екстракції катаракти. Їх можна розділити на дві групи – мануальна та енергетична хірургія катаракти.

При мануальній техніці ЕЕК хірургічний доступ майже вдвічі коротший, ніж при інтракапсулярній, оскільки він орієнтований лише на виведення ядра кришталика, діаметр якого у людини похилого віку дорівнює 5-6 мм.

Можна зменшити операційний розріз до 3-4 мм, щоб зробити операцію безпечнішою. У цьому випадку доводиться розрізати ядро ​​кришталика навпіл у порожнині ока двома гачками, що рухаються від протилежних точок екватора назустріч один одному. Обидві половинки ядра виводять почергово.

В даний час мануальна хірургія катаракти вже витіснена сучасними методами з використанням енергії ультразвуку, води або лазера для руйнування кришталика у порожнині ока. Це так звана енергетична хірургія, чи хірургія малих розрізів. Вона приваблює хірургів суттєвим зниженням частоти розвитку ускладнень у ході операції, а також відсутністю післяопераційного астигматизму. Широкі операційні розрізи поступилися місцем проколам в області лімба, які не вимагають накладання швів.

Техніка ультразвукової факоемульсифікації катаракти (ФЕК) була запропонована в 1967 р. американським вченим C. D. Kelman. Широке використання цього почалося 80-90-ті роки.

Для виконання ультразвукової ФЕК створено спеціальні прилади. Через прокол у лімба довжиною 1,8-2,2 мм в око вводять наконечник відповідного діаметра, що несе ультразвукову енергію. Спеціальними прийомами поділяють ядро ​​на чотири фрагменти та по черзі руйнують їх. Через той самий

Мал. 12.9.Енергетичні методи екстракції катаракти.

а – ультразвукова факоемульсифікація м'якої катаракти; б - лазерна екстракція твердої катаракти, самостійний розкол

ядра.

наконечник у око надходить збалансований сольовий розчин BSS. Вимивання кришталикових мас відбувається аспіраційним каналом (рис. 12.9, а).

На початку 80-х років Н. Е. Теміров запропонував гідромоніторну факофрагментацію м'яких катаракт шляхом передачі через спеціальний наконечник високошвидкісних імпульсних потоків підігрітого ізотонічного розчину хлориду натрію.

У 1994 р. групою вітчизняних офтальмологів (В. Г. Копаєва, Ю. В. Андрєєв) під керівництвом академіка С. Н. Федорова вперше у світі було розроблено технологію руйнування та евакуації катаракти будь-якого ступеня твердості за допомогою лазерної енергії та оригінальної вакуумної установки. Відомі інші лазерні системи дозволяють ефективно руйнувати лише м'які катаракти. Операцію виконують бімануально через два проколи біля лімбу. На першому етапі розширюють зіницю і розкривають передню капсулу кришталика у вигляді кола діаметром 5-7 мм. Потім в око вводять лазерний (діаметром 0,7 мм) та окремо іригаційно-аспіраційний (1,7 мм) наконечники (рис. 12.9 б). Вони ледве торкаються поверхні кришталика у центрі. Хірург спостерігає, як протягом кількох секунд «розтаює» ядро ​​кришталика та формується глибока чаша, стінки якої розпадаються на фрагменти. При їхньому руйнуванні знижують рівень енергії. М'які кортикальні маси аспірують без лазера. Руйнування м'яких та середньої твердості катаракт відбувається за короткий період часу - від кількох секунд до 2-3 хв, для видалення щільних та дуже щільних кришталиків потрібно від 4 до 6-7 хв.

Лазерна екстракція катаракти (ЛЕК) розширює вікові показання, оскільки в процесі операції не відбувається тиску на кришталик, немає необхідності в механічній фрагментації ядра. Лазерний наконечник не нагрівається в процесі роботи, тому не потрібно вводити велику кількість збалансованого розчину сольового. У пацієнтів віком до 40 років часто не потрібно включення лазерної енергії, оскільки потужна вакуумна система приладу справляється з відсмоктуванням м'якої речовини кришталика. Складаються м'які ін-

траокулярні лінзи вводять за допомогою інжектора

Екстракцію катаракти називають перлиною очної хірургії. Це найпоширеніша очна операція. Вона приносить глибоке задоволення хірургу та пацієнту. Часто хворі на дотик приходять до лікаря, а після операції одразу стають зрячими. Операція дозволяє повернути ту гостроту зору, яка була в оці до розвитку катаракти.

12.4.2. Вивих та підвивих кришталика

Вивихом називають повний відрив кришталика від зв'язки, що підтримує, і зміщення його в передню або задню камеру ока. У цьому відбувається різке зниження гостроти зору, оскільки з оптичної системи ока випала лінза силою 19,0 дптр. Вивихнутий кришталик підлягає видаленню.

Підвивих кришталика - це частковий відрив цинової зв'язки, який може мати різну протяжність по колу (див. рис. 12.7, б).

Вроджені вивихи та підвивихи кришталика описані вище. Придбане усунення біологічної лінзи відбувається в результаті тупих травм або грубих струсів. Клінічні прояви підвивиху кришталика залежать від величини дефекту, що утворився. Мінімальні пошкодження можуть залишитися непоміченими, якщо не пошкоджено передню прикордонну мембрану склоподібного тіла і кришталик залишився прозорим.

Основний симптом підвивиху кришталика - тремтіння райдужної оболонки (іридодонез). Ніжна тканина райдужної оболонки спирається на кришталик у переднього полюса, тому тремтіння підвивихнутої лінзи передається

райдужці. Іноді цей симптом можна побачити без застосування спеціальних методів дослідження. В інших випадках доводиться уважно спостерігати за райдужкою при бічному освітленні або у світлі щілинної лампи, щоб вловити легку хвилю рухів при невеликих зміщеннях очного яблука. При різких відведеннях ока вправо і вліво легкі коливання райдужної оболонки виявити не вдається. Слід зазначити, що іридодонез не завжди присутній навіть при помітних підвивихах лінзи. Це відбувається в тих випадках, коли разом з надривом цинової зв'язки в тому ж секторі з'являється дефект передньої прикордонної мембрани склоподібного тіла. При цьому виникає ущемлена грижа склоподібного тіла, яка тампонує отвір, що утворився, підпирає кришталик і зменшує його рухливість. У таких випадках підвивих лінзи можна розпізнати за двома іншими симптомами, що виявляються при біомікроскопії: це нерівномірна глибина передньої та задньої камер ока через більш виражений тиск або переміщення склоподібного тіла допереду в зоні ослаблення опори кришталика. При защемленій і фіксованій спайками грижі склоподібного тіла збільшується задня камера в даному секторі і одночасно змінюється глибина передньої камери ока, найчастіше вона стає меншою. У звичайних умовах задня камера недоступна огляду, тому про глибину її периферичних відділів судять за непрямою ознакою - різною відстані від краю зіниці до кришталика праворуч і ліворуч або зверху та знизу.

Точне топографічне положення склоподібного тіла, кришталика і зв'язки, що підтримує його за райдужкою, можна побачити тільки при ультразвуковій біомікроскопії (УБМ).

При неускладненому підвивиху кришталика гострота зору сущ-

не знижується і лікування не потрібно, проте згодом можуть розвинутися ускладнення. Підвивихнута лінза може помутніти або стає причиною розвитку вторинної глаукоми. У таких випадках виникає питання про її видалення. Своєчасна діагностика підвивиху лінзи дозволяє правильно вибрати хірургічну тактику, оцінити можливість зміцнення капсули та розміщення у ній штучного кришталика.

12.4.3. Афакія та артифакія

Афакія- Це відсутність кришталика. Око без кришталика називається афакічним.

Уроджена афакія спостерігається рідко. Зазвичай кришталик видаляють хірургічним шляхом у зв'язку з помутнінням або вивихом. Відомі випадки випадання кришталика при пораненнях.

При дослідженні афакічного ока привертають увагу глибока передня камера і тремтіння райдужної оболонки (іридодонез). Якщо в оці збереглася задня капсула кришталика, то вона стримує поштовхи склоподібного тіла при рухах ока і тремтіння райдужної оболонки виражено слабше. При біомікроскопії світловий зріз виявляє місце розташування капсули, а також рівень її прозорості. У разі відсутності кришталикової сумки склоподібне тіло, яке утримується лише передньою прикордонною мембраною, притискається до райдужної оболонки і злегка промінує в область зіниці. Такий стан називають грижею склоподібного тіла. При розриві мембрани передню камеру виходять волокна склоподібного тіла. Це ускладнена грижа.

Корекція афакії.Після видалення кришталика різко змінюється рефракція ока. Виникає гіперметропія високого ступеня.

Заломлююча сила втраченого кришталика має бути компенсована оптичними засобами- окулярами, контактною лінзою або штучним кришталиком.

Очкову та контактну корекцію афакії нині використовують рідко. При корекції афакії емметропічного ока для дали знадобиться очкове скло силою +10,0 дптр, що істотно менше, ніж сила заломлення віддаленого кришталика, яка в середовищі

ньому дорівнює 19,0 дптр. Така різниця пояснюється насамперед тим, що лінза займає інше місце в складній оптичній системі ока. Крім того, скляна лінза оточена повітрям, тоді як кришталик – рідиною, з якою має майже однаковий коефіцієнт заломлення світла. Для гіперметропа силу скла потрібно збільшити на відповідну кількість діоптрій, у міопа, навпаки, – зменшити. Якщо до опера-

Мал. 12.10.Конструкції різних моделей ІОЛ та місце їх фіксації в оці.

ції міопія була близька до 19,0 дптр, то після операції занадто сильна оптика короткозорих очей повністю нейтралізується видаленням кришталика і пацієнт обходитиметься без окулярів для дали.

Афакічне око нездатне до акомодації, тому для роботи на близькій відстані призначають окуляри на 3,0 дптр сильніше, ніж для дали. Очкову корекцію не можна використовувати при монокулярній афакії. Лінза +10,0 дптр є сильним збільшувальним склом. Якщо вона поставлена ​​перед одним оком, то в цьому випадку зображення у двох очах будуть дуже різні за величиною, вони не зіллються в єдиний образ. При монокулярній афакії можлива контактна (див. Розділ 5.9) або інтраокулярна корекція.

Інтраокулярна корекція афакії - це хірургічна операція, суть якої полягає в тому, що помутнілий або природний кришталик, що вивихнувся, замінюють штучною лінзою потрібної сили (рис. 12.11, а). Розрахунок діоптрійної сили нової оптики ока виконує лікар, використовуючи спеціальні таблиці, номограми чи комп'ютерну програму. Для розрахунку потрібні такі параметри: сила заломлення рогівки, глибина передньої камери ока, товщина кришталика та довжина очного яблука. Загальну рефракцію ока планують з урахуванням побажання пацієнтів. Для тих, хто водить машину і веде активне життя, найчастіше планують еметропію. Можна запланувати міопічну рефракцію низького ступеня, якщо друге око короткозоре, а також для тих пацієнтів, які більшу частину робочого дня проводять за письмовим столом, хочуть писати і читати або виконувати іншу точну роботу без окулярів.

В останні роки з'явилися біфокальні, мультифокальні, акомодуючі, рефракційно-дифракційні інтраокулярні лін-

зи (ІОЛ), що дозволяють бачити предмети на різній відстані без додаткової очкової корекції.

Наявність штучного кришталика у вічі позначають терміном «артифакія». Око зі штучним кришталиком називають артифакічним.

Інтраокулярна корекція афакії має низку переваг перед очковою. Вона більш фізіологічна, усуває залежність пацієнтів від окулярів, не дає звуження поля зору, периферичної худоби, спотворення предметів. На сітківці формується зображення нормальної величини.

В даний час існує безліч конструкцій ІОЛ (рис. 12.10). За принципом кріплення в оці виділяють три основні типи штучних кришталиків:

Передньокамерні лінзи поміщають куту передньої камери або кріплять на райдужній оболонці (рис. 12.11, б). Вони контактують з дуже чутливими тканинами ока – райдужкою та рогівкою, тому їх рідко використовують у цей час;

Зіннікові лінзи (пупілярні) називають також ірискліпс-лінзами (ІКЛ) (рис. 12.11, в). Їх вставляють у зіницю за принципом кліпси, утримуються ці лінзи передніми та задніми опорними (гаптичними) елементами. Перший кришталик такого типу – лінза Федорова – Захарова – має 3 задні дужки та 3 передні антенки. У 60-70-ті роки XX ст., коли виконували переважно інтракапсулярну екстракцію катаракти, лінзу Федорова - Захарова широко використовували в усьому світі. Головним її недоліком є ​​можливість вивиху опорних елементів чи всієї лінзи;

Заднекамерні лінзи (ЗКЛ) розміщують у капсулі кришталика після видалення ядра та

Мал. 12.11.Штучний та природний кришталик ока.

а - каламутний кришталик, видалений з ока цілком у капсулі, поруч із ним штучний кришталик; б - артифакія: передньокамерна ІОЛ укріплена на райдужній оболонці у двох місцях; в-артифакія: ірис-кліпс-лінза розташовується у зіниці; г - артифакія: задньокамерна ІОЛ розташовується в капсулі кришталика, видно світловий зріз передньої та задньої поверхонь ІОЛ.

кортикальних мас при екстракапсулярній екстракції катаракти (рис. 12.11 г). Вони займають місце природної лінзи у загальній складній оптичній системі ока, тому забезпечують найвищу якість зору. ЗКЛ краще за інших зміцнюють розділовий бар'єр між переднім і заднім відділами ока, попереджають розвиток багатьох важких післяопераційних ускладнень, таких як вторинна глаукома, відшарування сітківки та ін. Вони контактують тільки з капсулою кришталика, що не має нервів та судин, не здатної до запальної реакції.Цей тип лінз в даний час є кращим.

ІОЛ виготовляють з жорсткого (поліметилметакрилат, лейкосапфір та ін) і м'якого (силікон, гідрогель, акрилат, сополімер колагену та ін) матеріалу. Вони можуть бути моно або мультифокальними, сферичними, асферичними або торичними (для корекції астигматизму).

В одне око можна ввести два штучні кришталики. Якщо з якихось причин оптика артифакічного ока виявилася несумісною з оптикою іншого ока, її доповнюють ще одним штучним кришталиком необхідної оптичної сили.

Технологія виготовлення ІОЛ постійно вдосконалюється, змінюються конструкції лінз, як цього вимагає сучасна хірургія катаракти.

Корекція афакії може бути виконана й іншими хірургічними способами, що ґрунтуються на посиленні заломлюючої здатності рогівки (див. розділ 5).

12.4.4. Вторинна, плівчаста катаракта та фіброз задньої капсули кришталика

Вторинна катаракта виникає в афакічному оці після екстракапсулярної екстракції катаракти. Це розростання субкапсулярного епітелію кришталика, що залишився в екваторіальній зоні кришталикової сумки.

За відсутності ядра кришталика епітеліальні клітини не обмежені, тому ростуть вільно, не витягуються. Вони роздмухуються у вигляді дрібних прозорих кульок різної величини і вистилають задню капсулу. При біомікроскопії ці клітини схожі на мильні бульбашки чи зерна ікри у просвіті зіниці (рис. 12.12, а). Їх називають кулями Адамюка - Ельшніга на ім'я вчених, які вперше описали вторинну катаракту. У початковій стадії розвитку вторинної катарак-

ти суб'єктивні симптоми відсутні. Гострота зору знижується, коли епітеліальні розростання досягають центральної зони.

Вторинна катаракта підлягає хірургічному лікуванню: виробляють вимивання епітеліальних розростань або дисцизію (розсічення) задньої капсули кришталика, де розміщуються кулі Адамюка-Ельшніга. Дисцизію виконують лінійним розрізом у межах зіниці. Операція може бути здійснена за допомогою променя лазера. У цьому випадку вторинна катаракта руйнується також у межах зіниці. Формується круглий отвір у задній капсулі кришталика діаметром 2-2,5 мм. Якщо цього виявиться недостатньо для забезпечення високої гостроти зору, отвір може бути збільшено (рис. 12.12 б). В артифакічних очах вторинна катаракта розвивається рідше, ніж у афакічних.

Плівчаста катаракта формується в результаті мимовільного розсмоктування кришталика після травми, залишаються тільки передня і задня капсули кришталика, що зрослися, у вигляді товстої каламутної плівки (рис. 12.13).

Мал. 12.12.Вторинна катаракта та її розтин.

а – прозорий трансплантат рогівки, афакія, вторинна катаракта; б - те саме око після лазерної дисцизії вторинної катаракти.

Мал. 12.13.Плівчаста катаракта. Великий дефект райдужної оболонки після проникаючого поранення ока. Крізь нього видно плівчасту катаракту. Зіниця зміщена донизу.

Плівчасті катаракти розтинають у центральній зоні променем лазера або спеціальним ножем. У отворі, що утворився, за наявності показань може бути укріплений штучний кришталик спеціальної конструкції.

Фіброзом задньої капсули кришталика прийнято позначати ущільнення та помутніння задньої капсули після екстракапсулярної екстракції катаракти.

У поодиноких випадках помутніння задньої капсули може бути виявлено на операційному столі після видалення кришталика. Найчастіше помутніння розвивається через 1-2 місяці після операції через те, що задня капсула була недостатньо очищена і залишилися невидимі найтонші ділянки прозорих мас кришталика, які згодом каламутніють. Такий фіброз задньої капсули вважають ускладненням екстракції катаракти. Після операції завжди відбувається скорочення та ущільнення задньої капсули як прояв фізіологічного фіброзу, але при цьому вона залишається прозорою.

Розсічення помутнілої капсули виробляють у тих випадках, коли різко знижена гострота зору. Іноді зберігається досить високий зір навіть за наявності значних помутніння на задній капсулі кришталика. Все залежить від локалізації цих помутнінь. Якщо в центрі залишився хоча б невеликий просвіт, цього може бути достатньо для проходження світлових променів. У зв'язку з цим питання про розтин капсули хірург вирішує лише після оцінки функції ока.

Запитання для самоконтролю

Познайомившись з особливостями будови живої біологічної лінзи, що має механізм, що саморегулюється, фокусування зображення, ви можете встановити ряд дивовижних і до певної міри загадкових властивостей кришталика.

Не буде вам важко загадка, Коли вже прочитали відгадку.

1. Кришталик немає судин і нервів, але постійно зростає. Чому?

2. Кришталик протягом усього життя зростає, а розмір його практично не змінюється. Чому?

3.В кришталику немає пухлин і запальних процесів. Чому?

4. Кришталик з усіх боків оточений водою, але кількість води в речовині лінзи з роками поступово зменшується. Чому?

5. Кришталик не має кровоносних та лімфатичних судин, проте може помутніти при галактоземії, діабеті, малярії, тифі та інших загальних захворюваннях організму. Чому?

6.На два афакічних ока можна підібрати окуляри, а на одне не можна, якщо друге око факічне. Чому?

7.Після видалення каламутних кришталиків, що мають оптичну силу 19,0 дптр, призначають очкову корекцію для дали не +19,0 дптр, а лише +10,0 дптр. Чому?

Кістка (os) людини є складним органом: вона займає відповідне місце, має відповідну форму і будову, виконує тільки їй властиві функції.

Судини і нерви, що проникають у кістку, сприяють взаємодії її з організмом, участі в загальному обміні речовин, виконанню функцій і необхідної перебудови при зростанні, розвитку та змінних умов існування. У живому організмі кістка містить близько 50% води, 28% органічних речовин, у тому числі 16% жирів та 22% неорганічних речовин.

Кістка утворюється кістковою тканиною, яка відноситься до сполучної тканини. Вона складається з клітин та щільної міжклітинної речовини, багатої на колаген і мінеральні компоненти.

У кістковій тканині зустрічаються два типи клітин - остеобласти та остеокласти. Остеобласти - це молоді кісткові клітини, багатокутної форми, багаті на елементи зернистої цитоплазматичної мережі, рибосоми і добре розвинений комплекс Гольджі. Остеобласти поступово диференціюються в остеоцити, причому в них зменшується кількість органел.

Остеоцити - зрілі багатовідросткові клітини, які залягають у кісткових лакунах. Кількість клітинних органел в остеоцитах знижено, і вони часто запасають глікоген. Система кісткових канальців забезпечує обмін речовин між остеоцитами та тканинною рідиною. кісткової тканини знаходяться також остеокласти - великі багатоядерні клітини, бідні на хроматин.

Зовні кістка покрита шаром щільної сполучної тканини. окістя Це тонка щільна сполучна пластинка, багата на кровоносні та лімфатичні судини та нерви. Окістя має зовнішній і внутрішній шари.

Зовнішній шар окістя волокнистий, внутрішній - паростковий (костеутворюючий). Внутрішній шар приєднується безпосередньо до кісткової тканини та формує молоді клітини (остеобласти), які розташовуються на поверхні кістки. Таким чином, в результаті кісткоутворювальних властивостей окістя кістка росте в товщину. З кісткою окістя щільно зростається за допомогою проникаючих волокон, які глибоко входять до кістки.

Зовнішній шар кістки представлений пластинкою компактної речовини, яка в діафіз трубчастих кісток більш товста, ніж в епіфіз. У компактній речовині кісткові пластинки розташовуються у певному порядку, утворюють складні системи. остеони -структурні одиниці кістки. Остеон складається з 5-20 циліндричних пластин, вставлених одна в одну.

У центрі кожного остеону проходить центральний (гаверсів) канал.Через нього у свою чергу проходять по одній артерії та вені, які розгалужуються на капіляри і по каналах підходять до лакунів гаверсової системи. Вони забезпечують надходження та відтік із клітин поживних речовин та продуктів метаболізму, СО2 та О2. Кожен гаверсовий канал містить також лімфатичну судину та нервові волокна. На зовнішній та внутрішній поверхнях кістки кісткові пластинки не утворюють концентричні циліндри, а розташовуються навколо них. Ці області пронизані каналами Фолькманна, якими проходять кровоносні судини, які з'єднуються з судинами гаверсових каналів. Основна речовина компактної кістки складається з кісткового колагену, що виробляється остеобластами, та гідроксиапатиту; крім того, до нього входять магній, натрій, карбонати та нітрати.

Під компактною речовиною розташовується губчасте,яке являє собою мережу з тонких анастомозованих кісткових елементів - трабекул.Трабекули орієнтовані в тих напрямках, у яких кістки підвищують свою стійкість до навантажень та стиску при мінімальній масі. Губчаста кістка знаходиться і в епіфізах трубчастих довгих і коротких кісток (хребці, кістки зап'ястя і передплюсни). Вона властива також зародкам і організмам, що ростуть.

Усередині кістки, в кістковомозковій порожнині та осередках губчастої речовини, знаходиться кістковий мозок.У внутрішньоутробному періоді та у новонароджених усі кістки містять червоний кістковий мозок, який виконує переважно кровотворну функцію. У дорослої людини червоний кістковий мозок міститься тільки в осередках губчастої речовини плоских кісток (грудина, кістки черепа, клубові кістки), губчастих (коротких кістках), епіфізах трубчастих кісток. У кістковомозковій порожнині діафізів трубчастих кісток знаходиться жовтий кістковий мозок. Він складається з жирових включень та переродженої ретикулярної строми.

Більшість кісток містить усередині червоний кістковий мозок, який є органом кровотворення, а також органом імунної системи організму. Кістки при цьому захищають червоний кістковий мозок від ушкодження, створюють сприятливі умови для його трофіки та дозрівання формених елементів крові. Кістки беруть участь у мінеральному обміні. Вони депонуються численні хімічні елементи, переважно солі кальцію, фосфору. Так, при введенні в організм радіоактивного кальцію вже за добу більше половини цієї речовини накопичується в кістках.

Кісткова тканина є головним, але не єдиним компонентом кістки як органа. Кістка дорослих тварин формує шість компонентів (у кістки, що росте, їх десять) (рис. 13):

1) на поверхні кістки дорослих тварин – окістя – periosteum. Це двошарова сполучнотканинна оболонка. Зовнішній щільний фіброзний шар її зміцнює кістку, збільшує її пружні властивості і несе в собі судини і нерви, пов'язані з судинами, що глибше лежать, і нервами всієї кістки. Через незліченну безліч отворів каналів, що прободають, компакти, судини і нерви окістя проникають у глиб кістки. Внутрішній шар окістя містить значну кількість клітин - остеобластів, за рахунок яких йде зростання кістки в товщину (періостальне кісткоутворення);

Мал. 13. Анатомія трубчастої кістки молодої тварини

2) там, де кістки рухомо з'єднуються один з одним, їх поверхні покриті шаром гіалінового хряща – це суглобовий хрящ – cartilago articularis. Товщина його різна на різних кістках та ділянках однієї й тієї ж суглобової поверхні. Суглобовий хрящ оголений, позбавлений надхрящниці і ніколи не окостенів. Там, де суглобова поверхня відчуває велике статичне навантаження, у більшості кісток він стоншується. Як правило, на проксимальних кінцях трубчастих кісток суглобовий хрящ тонший, ніж на дистальних (В. К. Васильєв, 1985). (Цим можна пояснити, чому при захворюванні суглобів зазвичай раніше порушуються хрящі на проксимальних кінцях кісток);

3) компактна речовина (вона покрита окістям) має велику твердість, щільність і міцність, що прирівнюється до міцності-чавуну або граніту. Шар компакти товщі там, де кістка відчуває велике навантаження на злам;

4) під компактною розташована губчаста речовина, що має балкову будову. Розрізняють дрібно-, середньо-і крупнокомірчасту губчасту речовину (останнє завжди розташоване ближче до кістковомозкової ділянки трубчастої кістки, що треба враховувати при читанні рентгенограм). Його більше там кістки, де вона відчуває велике навантаження на стиск (пружні деформації в губчастій речовині виражені в 4-6 разів більше, ніж у компактному);

5) усередині кістки та поверхні кісткових балок і трабекул вкриті тонкою оболонкою - ендоостом, що відмежовує кісткову тканину від кісткового мозку;

6) кістковий мозок – medulla ossium заповнює осередки губчастої речовини та діафізи трубчастих кісток. Найм'якша частина кістки. Він з'явився в кістки лише у наземних хребетних у вигляді блідо-жовтої маси кісткових клітин, що заповнюють простори, що утворилися в пластинчастій кістці. Його студнеподібна маса надає міцності кістки, а кісткові клітини - остеобласти беруть участь у регенерації кістки (адже рух в умовах земного тяжіння вимагає більш інтенсивної перебудови). Цей кістковий мозок, що з'явився на ранній стадії розвитку кісток перших наземних хребетних, називається остеобластічним кістковим мозком (його перша стадія розвитку).

У більш високоорганізованих амфібій остеобластичний кістковий мозок замінюється червоним кістковим мозком (друга стадія), у якому ретикулярна тканина заповнена клітинами крові. У червоному кістковому мозку відбувається кровотворення, хоча і втрачає своїх остеобластических функцій (може брати участь у регенерації кісткової тканини при переломах). У плода пізнього періоду та новонародженого всі кістки кровотворні. Згодом у деяких кістках червоний кістковий мозок стає жовтим (у свійських тварин приблизно другого місяця після народження). Кістковий мозок перетворюється на третю стадію свого розвитку, стає жовтим (кістковим мозком). Найдовше червоний кістковий мозок зберігається у губчастій речовині грудини та тіл хребців. Однак при великих втратах крові в жовтому кістковому мозку можуть знову виникати вогнища кровотворення, він не втратив своїх остеобластичних функцій.

У дослідників постало питання: чому в процесі філогенезу відбулася зміна функцій і свої кровотворні функції печінка передала кістки? Більшість із них схильні вважати, що це сталося тому, що кістки в скелеті першими зазнають змін сили та інтенсивності фізичного навантаження в умовах гравітаційного поля Землі, тому відразу відповідають змінам складу периферичної крові.

У кістки, що росте, крім зазначених шести компонентів є ще чотири компоненти, що формують зони зростання кістки. У такій кістці крім суглобового хряща є ще метафізарний хрящ, що відокремлює тіло кістки (діафіз) від її кінців (епіфізів), і три види особливо побудованої кісткової тканини, що контактує із суглобовим та метафізарним хрящами та званою субхондральною кісткою.

Всі перелічені частини дорослої кістки як органу насамперед виявилися необхідними при покращенні її біофізичних властивостей – твердості, пружності, міцності та легкості. Всі мають остеобластичні функції, що сприяють відновленню при перебудові та регенерації кістки - при пошкодженнях. Кістки у скелеті формою поділяють на чотири основних типи:

1) короткі кістки невеликого розміру, губчаста речовина яких покрита тонким шаром компакт-дисків або суглобовим хрящем;

2) плоскі кістки складаються із двох шарів компакти, між якими може бути дуже невелика кількість губчастої речовини (лопатка, ребра, кістки таза, кістки черепа). У деяких плоских кістках склепіння черепа в губчастій речовині проходить велика кількість вен, у зв'язку з чим цю губчасту речовину черепа назвали диплоемброю. Серед плоских кісток черепа виділяють ще пневматичні кістки. Порожнини, що утворюються всередині, заповнені повітрям. Ці порожнини називаються синусами, або пазухами, вони повідомляються з носовою порожниною та вистелені слизовою оболонкою;

3) змішані кістки поєднують у собі два типи кістки - плоску та короткого типу кістку (типовий приклад такої змішаної кістки - хребець);

4) довгі трубчасті кістки. Вони з'явилися тоді, коли в кістяку виділилися кінцівки. У середній третині довжини трубчастої кістки компактний шар найпотужніший, і всередині нього значну кістковомозкову ділянку (коли кістка виварена, на цьому місці утворюється порожнина і кістка набуває вигляду трубки, тому ці кістки і назвали трубчастими). У курей у трубчастій кістці (плечовий) може утворюватися порожнина. Кінці цих кісток заповнені губчастою речовиною, вкриті тонким шаром компакти та суглобовим хрящем.

В області концентрації у кістках губчастої речовини, там, де виникає більше енергії пружних деформацій, розташовується велика кількість отворів. Через них проходять у кістки судини та нерви, древні анатоми назвали їх поживними – foramina nutritia. Більші отвори - венозні - знаходяться завжди там, де більше губчастої речовини, що сприяє видавлюванню крові з кістки. Чим вище трубчаста кістка розташована на кінцівки, тим більші на ній живильні отвори.

Одна з головних властивостей тварин організмів – можливість пристосування до навколишнього світу у вигляді руху. В організмі людини як відображення процесу еволюції виділяють 3 типи руху: амебоїдний рух кров'яних тілець, миготливий рух вій епітелію та рух за допомогою м'язів (як основний). Кістки, що становлять кістяк організму, наводяться в рух м'язами і разом з ними і суглобами утворюють опорно-руховий апарат. Цей апарат здійснює рух тіла, опору, збереження його форми і положення, а також виконує захисну функцію, обмежуючи порожнини, в яких містяться внутрішні органи.

В опорно-руховому апараті виділяють дві частини: пасивну – кістки та їх з'єднання та активну – поперечнополосатие м'язи.

Сукупність кісток, сполучених за допомогою сполучної, хрящової або кісткової тканини, називається скелетом (skeletos- Висушений).

Функція скелета зумовлена, з одного боку, його участю у роботі опорно-рухового апарату (функція важелів під час руху, опорна, захисна), а з іншого - біологічними властивостями кісткової тканини, зокрема її участю у мінеральному обміні речовин, кровотворенні, регуляції електролітного балансу .

РОЗВИТОК СКЕЛЕТА

Більшість кісток людини проходить у процесі ембріогенезу послідовні стадії розвитку: перетинчасту, хрящову та кісткову.

На ранніх стадіях скелет зародка представлений спинною струною, або хордою, що виникає з клітин мезодерми та розташовується під нервовою трубкою. Хорда існує протягом перших 2 місяців внутрішньоутробного розвитку і служить основою для утворення хребта.

З середини 1-го місяця внутрішньоутробного життя в мезенхімі з'являються скупчення клітин навколо хорди та нервової трубки, які пізніше перетворюються на хребетний стовп, що заміщає хорду. Подібні нагромадження мезенхіми утворюються і в інших місцях, формуючи первинний скелет зародка - перетинчасту модель майбутніх кісток. Це перетинчаста (сполучнотканинна) стадіярозвитку скелета.

Більшість кісток, за винятком кісток склепіння черепа, обличчя та середньої частини ключиці, проходять ще одну - хрящову стадію.При цьому перетинчастий скелет заміщається хрящовою тканиною, що розвивається з мезенхіми на 2-му місяці внутрішньоутробного розвитку. Клітини набувають здатності виділяти проміжну щільну речовину - хондрин.

На 6-7-му тижні починають з'являтися кістки. кісткова стадіярозвитку скелета.

Розвиток кістки зі сполучної тканини називається прямим окостенінням,а такі кістки - первинними кістками.Освіта кістки на місці хряща зветься непрямого окостеніння,а самі кістки називаються вторинними.У ембріона і плода відбувається інтенсивне окостеніння, і більшість кістяка новонародженого складається з кісткової тканини. У постнатальному періоді процес окостеніння сповільнюється і закінчується до 25-26 років.

Розвиток кісткової тканини.Сутність як прямого, так і непрямого окостеніння зводиться до утворення кісткової тканини з особливих клітин остеобластів,похідних мезенхіми. Остеобласти виробляють міжклітинну основну речовину кісток, в якій відкладаються солі кальцію у вигляді кристалів гідроксіапатиту. На ранніх стадіях розвитку кісткова тканина має грубоволокнисту будову, на пізніших стадіях – пластинчасту. Це відбувається в результаті відкладення органічної або неорганічної речовини у вигляді пластинок, розташованих концентрично навколо судин, що вростають і формують первинні. остеони.У міру окостеніння формуються кісткові перекладини - трабекули, котрі обмежують комірки і сприяють утворенню губчастої речовини кісток. Остеобласти перетворюються на кісткові клітини. остеоцити,оточені кістковою речовиною. Навколо остеоцитів у процесі звапніння залишаються щілини - канальці та порожнини, через які проходять судини, що відіграють важливу роль у харчуванні кісток. Поверхневі шари сполучнотканинної моделі майбутньої кістки перетворюються на окістя, яка служить джерелом зростання кістки в товщину (рис. 12-14).

Мал. 12.Череп людини на 3-му місяці розвитку:

1 - лобова кістка; 2 – носова кістка; 3 - слізна кістка; 4 - клиноподібна кістка; 5 – верхня щелепа; 6 - вилкова кістка; 7 - вентральний хрящ (з хрящового зачатку першої зябрової дуги); 8 – нижня щелепа; 9 – шилоподібний відросток; 10 - барабанна частина скроневої кістки; 11 - луска скроневої кістки; 12, 16 - тім'яна кістка; 13 - велике крило клиноподібної кістки; 14 - зоровий канал; 15 - мале крило клиноподібної кістки

Мал. 13.Розвиток кістки: а – хрящова стадія;

б - початок окостеніння: 1 - точка окостеніння в епіфізі кістки; 2 – кісткова тканина в діафізі; 3 - вростання в кістку кровоносних судин; 4 - порожнина, що формується, з кістковим мозком; 5-окістя

Мал. 14.Скелет новонародженого:

Поряд з утворенням кісткової тканини йдуть протилежні процеси - руйнування та розсмоктування ділянок кістки з подальшим відкладенням нової кісткової тканини. Руйнування кісткової тканини здійснюють особливі клітини. остеокласти.Процеси руйнування кісткової тканини та заміни її нової відбуваються протягом усього періоду розвитку та забезпечують ріст і внутрішню перебудову кістки, а також зміну її зовнішньої форми у зв'язку зі змінними механічними впливами на кістку.

ЗАГАЛЬНА ОСТЕОЛОГІЯ

Скелет людини складається з більш ніж 200 кісток, у тому числі близько 40 непарні, інші парні. Кістки становлять 1/5-1/7 маси тіла і поділяються на кістки голови - череп, кістки тулуба та кістки верхньої та нижньої кінцівок.

Кістка- орган, що складається з декількох тканин (кісткової, хрящової та сполучної) і має власні судини та нерви. Кожна кістка має певні, властиві лише їй будову, форму, становище.

Класифікація кісток

За формою, функцією, будовою та розвитком кістки поділяються на групи

(Рис. 15).

1.Довгі (трубчасті) кістки- це кістки кістяка вільного відділу кінцівок. Вони побудовані з компактної речовини, розташованої по периферії, та внутрішньої губчастої речовини. У трубчастих кістках розрізняють діафіз - середню частину, що містить кістковомозкову порожнину, епіфізи - кінці та метафіз - ділянку між епіфізом та діафізом.

2.Короткі (губчасті) кістки:кістки зап'ястя, передплюсни. Ці кістки побудовані з губчастої речовини, оточеної тонкою платівкою компактної речовини.

3.Плоскі кістки- кістки склепіння черепа, лопатка, тазова кістка. Вони прошарок губчастої речовини менш розвинена, ніж у губчастих кістках.

4.Неправильні (змішані) кісткипобудовані складніше і поєднують у собі риси будови попередніх груп. До них відносяться

Мал. 15.Види кісток людини:

1 - довга (трубчаста) кістка - плечова кістка; 2 – плоска кістка – лопатка; 3 – неправильна (змішана) кістка – хребець; 4 - короткіша, ніж перша трубчаста кістка - фаланга пальців кисті

хребці, кістки основи черепа. Вони утворюються з кількох частин, що мають різні розвиток та будову. Крім зазначених груп кісток, виділяють

5.Повітроносні кістки,які містять порожнини, заповнені повітрям та вистелені слизовою оболонкою. Це кістки черепа: верхня щелепа, лобова, клиноподібна та гратчаста кістки.

Також до системи скелета відносяться особливі

6.Сесамоподібні кістки(надколінник, горохоподібна кістка), розташовані в товщі сухожиль і допомагають роботі м'язів.

Рельєф кістоквизначається шорсткістю, борознами, отворами, каналами, горбками, відростками, ямочками. Шорсткості

та відростки є місцями прикріплення до кісток м'язів та зв'язок. У каналах і борознах розташовані сухожилля, судини та нерви. Точкові отвори на поверхні кістки - місця проходження судин, що живлять кістку.

Хімічний склад кісток

До складу живої кістки дорослої людини входять вода (50%), органічні речовини (28,15%) та неорганічні компоненти (21,85%). Знежирені та висушені кістки містять приблизно 2/3 неорганічних речовин, представлених головним чином солями кальцію, фосфору та магнію. Ці солі утворюють у кістках складні сполуки, що складаються із субмікроскопічних кристалів гідроксіапатиту. Органічні речовини кістки – це колагенові волокна, білки (95%), жири та вуглеводи (5%). Ці речовини надають кісткам пружність та еластичність. У складі кісток понад 30 остеотропних мікроелементів, органічні кислоти, ферменти та вітаміни. Особливості хімічного складу кістки, правильність орієнтації колагенових волокон вздовж довгої осі кістки та своєрідне розташування кристалів гідроксиапатиту забезпечують кістковій тканині механічну міцність, легкість та фізіологічну активність. Хімічний склад кісток залежить від віку (у дітей переважають органічні речовини, у людей похилого віку - неорганічні), загального стану організму, функціональних навантажень та ін. При ряді захворювань хімічний склад кісток змінюється.

Будова кісток

Макроскопічно кістка складається з розташованого по периферії компактної речовини (substantia compacta)і губчастої речовини (substantia spongiosa)- маси кісткових перекладин у середині кістки. Ці перекладини розташовані не безладно, а відповідно до ліній стиснення і розтягування, які діють на певні ділянки кістки. Кожна кістка має будову, що найбільше відповідає тим умовам, в яких вона знаходиться (рис. 16).

З губчастої речовини в основному побудовані губчасті кістки та епіфізи трубчастих кісток, з компактної – діафізи трубчастих кісток. Костномозкова порожнина, що знаходиться в товщі трубчастої кістки, вистелена сполучнотканинною оболонкою. ендостом (endosteum).

Мал. 16.Будова кістки:

1 - метафіз; 2 – суглобовий хрящ;

3-губчаста речовина епіфіза;

4- компактна речовина діафіза;

5- кістковомозкова порожнина в діафізі, заповнена жовтим кістковим мозком (6); 7 - окістя

Осередки губчастої речовини та кістковомозкова порожнина (у трубчастих кістках) заповнені кістковим мозком. Розрізняють червоний та жовтий кістковий мозок (Medula ossium rubra et flava).З 12-18-річного віку червоний кістковий мозок у діафізах заміщується жовтим.

Зовні кістка покрита окістям, а в місцях з'єднання з кістками - суглобовим хрящем.

Окістя(Periosteum)- сполучнотканинна освіта, що складається у дорослих з двох шарів: внутрішнього остеогенного, що містить остеобласти, та зовнішнього волокнистого. Окістка багата на кровоносні судини та нерви, які тривають у товщу кістки. З кісткою окістя пов'язана колагеновими волокнами, що проникають у кістку, а також судинами і нервами, що проходять з окістя в кістку по поживних каналах. Окістя є джерелом зростання кістки в товщину і бере участь у кровопостачанні кістки. За рахунок окістя кістка відновлюється після перелому. З віком структура окістя змінюється і її кістковоосвітні здібності слабшають, тому переломи кісток у старечому віці гояться довго.

Мікроскопічно кістка складається з розташованих у певному порядку кісткових пластинок. Ці пластинки утворені колагеновими волокнами, просоченими основною речовиною, та кістковими клітинами: остеобластами, остеокластами та остеоцитами. У пластинках є тонкі канальці, у яких проходять артерії, вени та нерви.

Кісткові пластинки діляться на загальні, що охоплюють кістку із зовнішньої поверхні. (зовнішні платівки)і з боку кістковомозкової порожнини (Внутрішні платівки),на пластинки остеону,концентрично розташовані навколо кровоносних судин, та інтерстиціальні,розташовані між остеонами. Остеон – структурна одиниця кісткової тканини. Він представлений 5-20 кістковими циліндрами, що вставлені один в інший і обмежують центральний канал остеону. Крім каналів остеонів, у кістки виділяють прободаючіпоживні канали,які пов'язують канали остеонів (рис. 17).

Кістка являє собою орган, зовнішня і внутрішня будова якого піддається зміні та оновленню протягом усього життя людини відповідно до умов життя, що змінюються. Перебудова кісткової тканини відбувається в результаті взаємопов'язаних процесів руйнування та творення, що забезпечують високу пластичність та реактивність скелета. Процеси утворення та руйнування кісткової речовини регулюються нервовою та ендокринною системами.

Умови життя дитини, перенесені захворювання, конституційні особливості його організму впливають в розвитку скелета. Заняття спортом, фізична праця стимулюють розбудову кістки. Кістки, що зазнають великого навантаження, зазнають перебудови, що веде до потовщення компактного шару.

Кровопостачання та іннервація кісток.Кровопостачання кісток здійснюється від артерій та гілок артерій окістя. Артеріальні гілки проникають через живильні отвори кістках і діляться послідовно до капілярів. Відня супроводжують артерії. До кісток підходять гілки найближчих нервів, що утворюють у окістя нервове сплетіння. Одна частина волокон цього сплетення закінчується в окістя, інша, супроводжуючи кров'ю.

Мал. 17.Мікроструктура кістки:

1 - окістя (з двох шарів); 2 - компактна речовина, що складається з остеонів; 3 - губчаста речовина з поперечин (трабекул), вистелених поверх кістки ендостом; 4 - кісткові пластинки, що формують остеон; 5 - один із остеонів; 6 – кісткові клітини – остеоцити; 7 - кровоносні судини, що проходять усередині остеонів.

носні судини, що проходить через поживні канали остеонів і досягає кісткового мозку.

Запитання для самоконтролю

1. Перерахуйте основні функції скелета.

2. Які стадії розвитку кісток людини у процесі ембріогенезу ви знаєте?

3. Що таке перихондральне та ендохондральне окостеніння? Наведіть приклад.

4.На які групи класифікуються кістки за формою, функцією, будовою та розвитком?

5. Які органічні та неорганічні речовини входять до складу кістки?

6.Яким сполучнотканинним утворенням зовні покрита кістка? Яка його функція?

7. Що є структурною одиницею кісткової тканини? Чим вона представлена?

КІСТКИ ТУЛОВИЩА

Розвиток кісток тулуба

Кістки тулуба розвиваються із склеротомів – вентромедіальної частини сомітів. Зачаток тіла кожного хребця формується із половин двох сусідніх склеротомів і лежить у проміжках між двома сусідніми міотомами. Скупчення мезенхіми поширюються від центру тіла хребця в дорсальному та вентральному напрямках, утворюючи зачатки дуг хребців та ребер. Ця стадія розвитку кісток, як зазначено раніше, називається перетинчастою.

Заміна мезенхімної тканини хрящової відбувається шляхом утворення окремих хрящових центрів у тілі хребця, у дузі та зачатках ребер. На 4-му місяці внутрішньоутробного розвитку утворюються хрящовий хребець та ребра.

Передні кінці ребер зростаються із парними зачатками грудини. Надалі, на 9-му тижні, вони зростаються між собою по середній лінії, формуючи грудину.

Хребетний стовп

Хребетний стовп(columna vertebralis)є механічною опорою всього тіла та складається з 32-34 з'єднаних між собою хребців. У ньому розрізняють 5 відділів:

1) шийний із 7 хребців;

2) грудної з 12 хребців;

3) поперековий з 5 хребців;

4) крижовий з 5 хребців, що зрослися;

5)копчиковий з 3-5 зрослих хребців; 24 хребці є вільними - істиннимита 8-10 - помилковими,зрослими між собою у дві кістки: криж і куприк (рис. 18).

Кожен хребець має тіло (corpus vertebrae),звернене допереду; дугу (arcus vertebrae),яка разом із тілом обмежує хребетний отвір (for. vertebrale),що представляє в сукупності хребетний канал.У хребетному каналі знаходиться спинний мозок. Від дуги відходять відростки: непарний остистий відросток (processus spinosus)звернений дозаду; два поперечних відростків (processus transversus);парні верхнійі нижній суглобові відростки (processus articulares superior et inferior)мають вертикальний напрямок.

У місця з'єднання дуги з тілом є верхня і нижня вирізки хребта, що обмежують в хребцевому стовпі міжхребцеві отвори (Forr. Intervertebralia),де проходять нерви та судини. Хребці різних відділів мають характерні ознаки, що дають змогу відрізняти їх один від одного. Розміри хребців збільшуються від шийних до крижових у зв'язку з відповідним збільшенням навантаження.

Шийні хребці(vertebrae cervicales)мають поперечний отвір (For. Transversarium),остистий відросток II-V хребців роздвоєний, тіло невелике, овальної форми. В отворах поперечних відростків проходять хребетні артерії та вени, що забезпечують кров'ю головний та спинний мозок. На кінцях поперечних відростків VI шийного хребця передній горбок має назву сонного, до нього можна притиснути сонну артерію для зупинки кровотечі з її гілок. Остистий відросток у VII шийного хребця довший, він добре промацується і називається хребцем, що виступає. Особливу будову мають І та ІІ шийні хребці.

Перший(C I) шийний хребець- атлант(Atlas)має передню та задню дуги атланту (arcus anterior atlantis et arcus posterior atlantis),дві

Мал. 18.1.Хребетний стовп: а – вид збоку; б - вид ззаду

Мал. 18.2.Два верхні шийні хребці:

а – перший шийний хребець-атлант, вид зверху: 1 – поперечний отвір на поперечному відростку; 2 – передня дуга атланта; 3 - передній горбок; 4 – ямка зуба;

5-латеральна маса з верхньою суглобовою поверхнею (6); 7 - задній горбок; 8 – задня дуга; 9 - борозна хребетної артерії;

б - другий шийний хребець – осьовий або аксіс, вид ззаду: 1 – нижній суглобовий відросток; 2 – тіло осьового хребця; 3 – зуб; 4 – задня суглобова поверхня; 5 – верхня суглобова поверхня; 6 - поперечний відросток з однойменним отвором; 7 - остистий відросток

Мал. 18.3.Сьомий шийний хребець, вид зверху:

1 – дуга хребця; 2 - поперечний відросток із поперечним отвором (3); 4 – тіло хребця; 5 – верхня суглобова поверхня; 6 - хребетний отвір; 7 - остистий відросток (найдовший із шийних хребців)

Мал. 18.4.Грудний хребець, вид збоку:

1 – тіло хребця; 2 – верхня реберна ямка; 3 – верхній суглобовий відросток; 4 – дуга хребця; 5 - поперечний відросток з реберною ямкою (6); 7 – остистий відросток; 8 – нижній суглобовий відросток; 9 - нижня реберна ямка

Мал. 18.5.Поперекові хребці:

а - вид поперекового хребця зверху: 1 - соскоподібний відросток; 2 – верхній суглобовий відросток; 3 – поперечний відросток; 4 – тіло хребця; 5 - хребетний отвір; 6 – дуга хребця; 7 - остистий відросток;

б - поперекові хребці, вид збоку: 1 - міжхребцевий диск, що з'єднує тіла хребців; 2 – верхній суглобовий відросток; 3 - соскоподібний відросток; 4 – нижній суглобовий відросток; 5 - міжхребцевий отвір

Мал. 18.6.Криж і куприк:

а – вид спереду: 1 – верхній суглобовий відросток; 2 - крижове крило; 3 – латеральна частина; 4 – поперечні лінії; 5 - крижово-куприковий суглоб; 6 - куприк [кіпцеві хребці Co I-Co IV]; 7 -верхівка крижів; 8 - передні крижові отвори; 9 – мис; 10 - основа крижів;

б – вид ззаду: 1 – верхній суглобовий відросток; 2 - бугристість крижів; 3 - вушкоподібна поверхня; 4 - латеральний крижовий гребінь; 5 - серединний крижовий гребінь; 6 - медіальний крижовий гребінь; 7 - крижова щілина; 8 - крижовий ріг; 9 - крижово-куприковий суглоб; 10 - куприк [копчикові хребці Co I-Co IV]; 11 - куприковий ріг; 12 - задні крижові отвори; 13 – латеральна частина; 14 - крижовий канал

латеральні маси (Massa lateralis atlantis)та поперечні відростки з отворами. На зовнішній поверхні передньої дуги виділяється передній горбок (tuberculum anterius),на внутрішній - ямка зуба (Fovea dentis).На зовнішній поверхні задньої дуги добре виражений задній горбок. Кожна латеральна (бічна) маса має суглобові поверхні: на верхній поверхні – верхню, на нижній – нижню.

Осьовий хребець (axis) (СІІ) відрізняється від інших хребців тим, що його тіло триває у відросток - зуб (dens),має передню та задню суглобові поверхні.

Грудні хребці(vertebrae thoracicae),на відміну від інших хребців, мають на бічних поверхнях тіла дві реберні ямки – верхню та нижню (foveae costales superior et inferior).На кожному поперечному відростку I-X хребців є реберна ямка поперечного відростка (fovea costalis processus transversis)для зчленування з ребрами. Виняток становлять I, X-XII хребці. На I хребці у верхнього краю тіла знаходиться повна ямка, Х хребець має тільки верхню полуямку, а XI і XII – по одній повній ямці на середині тіла.

Поперекові хребці(vertebrae lumbales),найбільш масивні, приймають разом із крижовими хребцями основне навантаження, що припадає на хребетний стовп. Їхні суглобові відростки розташовані сагітально, на верхніх суглобових відростках є соскоподібні відростки (Processus mammilares).Остисті відростки мають горизонтальний напрямок.

Хрестець, крижові хребці(vertebrae s acrales)у дорослих зростаються в одну кістку - криж (хрестові хребці I-V)(os sacrum); (vertebrae sacrales I-V). Розрізняють основу крижів (basis ossis sacri),звернене вгору, верхівку (apex ossis sacri),спрямовану вниз, та латеральні частини (Partes lalerales).Передня поверхня крижів увігнута в порожнину таза, задня опукла і має ряд гребенів. На передній тазовій поверхні (Facies pelvica)є 4 парних передніх крижових отвори (forr. sacralia anteriora),з'єднаних поперечними лініями (lineae transversae),сліди зрощень тіл крижових хребців. На дорсальній (задній) поверхні (facies dorsalis)- також 4 пари задніх крижових отворів (Forr. sacralia posteriora).

На дорсальній поверхні крижів є 5 крижових гребенів: непарний серединний (crista sacralis mediana),парні медіаль-

ний (crista sacralis medialis)та латеральний (crista sacralis lateralis).Вони є відповідно зрощені остисті, суглобові та поперечні відростки. У латеральних частинах крижів виділяють вушкоподібну поверхню (Facies auricularis)і бугристість крижів (tuberositas ossis sacri),службовці для з'єднання з тазовою кісткою. Основа крижів з'єднується з V поперековим хребцем під кутом з утворенням мису, promontorium,який вдається в порожнину тазу.

Кіпчик(os coccygis)- невелика кістка, що виникла внаслідок злиття 3-5 рудиментарних хребців. Найбільш розвинений I копчиковий хребець, що має залишки суглобових відростків - копчикові роги (Сornua coccygeum),що з'єднуються з крижовими рогами.

Скелет грудної клітки

До скелету грудної клітки(skeleton thoracis)відносяться грудина та ребра.

Грудина(Sternum)- Непарна плоска кістка. У ній розрізняють ручку (manubrium sterni),тіло (corpus sterni),мечоподібний відросток (processus xiphoideus)та вирізки: по верхньому краю рукоятки знаходяться непарна яремна вирізка (incisura jugularis)та парна ключична вирізка (incisura clavicularis),на бічних поверхнях грудини – по 7 реберних вирізок (Incisurae costales).

Ребра (I-XII)(Costae)складаються з кісткової та хрящової частин. Реберний хрящ є переднім відділом ребра, який з 7 верхніх ребер з'єднується з грудиною. Розрізняють справжні ребра(I-VII) (costae verae),хибні ребра(VIII-X) (costae spuriae)і вільно закінчуються в товщі передньої черевної стінки вагаються ребра(XI та XII) (Costae fluctuantes).У кістковій частині ребра виділяють голівку (Caput costae).Головка ребра переходить у вузьку частину – шию (collum costae),а шийка - у широку та довгу частину реберної кістки - тіло ребра (Corpus costae).У місці переходу шийки в тіло ребра утворюється кут ребра (angulus costae).Тут же розташований горбок ребра (Tuberculum costae)із суглобовою поверхнею для з'єднання з поперечним відростком відповідного хребця. На тілі ребра розрізняють зовнішню та внутрішню поверхні.

На внутрішній поверхні вздовж нижнього краю знаходиться борозна ребра (Sul. Costae)- слід від прилеглих судин та нервів.

Деякі особливості будови мають I ребро та 2 останні ребра. На I ребрі виділяють верхню та нижню поверхні, внутрішній та зовнішній краї. На верхній поверхні є горбок переднього сходового м'яза (tuberculum m. scaleni anterioris),що відокремлює борозну підключичної вени (спереду) від борозни підключичної артерії. XI і XII ребра не мають шийки, кута, горбка, борозни, гребінця на головці.

Відмінності та аномалії у будові кісток тулуба

Число хребців може змінюватись. Так, шийних хребців може бути 6 внаслідок асиміляції VII в I грудної та збільшення числа грудних хребців та ребер. Іноді число грудних хребців та ребер зменшується до 11. Можливі сакралізація – V поперековий хребець приростає до крижів та люмбалізація – відділення I крижового хребця. Непоодинокі випадки розщеплення дуги хребця, яке можливе в різних відділах хребта, особливо часто в поперековому. (Spina bifida).Зустрічаються розщеплення грудини, переднього кінця ребер та додаткові шийні та поперекові ребра.

Вікові, індивідуальні та статеві відмінності стосуються форми та положення кісток, хрящових прошарків між окремими частинами кістки.

Запитання для самоконтролю

1. Які відділи хребетного стовпа вам відомі?

2. Які відмінності I та II шийних хребців від інших хребців?

3. Перерахуйте відмітні ознаки шийних, грудних, поперекових хребців та крижів.

4. Які вирізки знаходяться на грудині і для чого вони призначені?

5. Скільки у людини ребер та які їх особливості?

6. Які ви знаєте аномалії у будові кісток тулуба?

КІСТКИ КІНЦЕВ.

У будові кісток верхньої та нижньої кінцівок багато спільного. Розрізняють скелет пояса та скелет вільної кінцівки, що складається з проксимального, середнього та дистального відділів.

Відмінності у будові кісток верхніх і нижніх кінцівок зумовлені відмінністю їх функцій: верхні кінцівки пристосовані до виконання різноманітних і тонких рухів, нижні - опори під час пересування. Кістки нижньої кінцівки великі, пояс нижньої кінцівки малорухливий. Пояс верхньої кінцівки рухливий, кістки мають менші розміри.

Розвиток кісток кінцівок

Зачатки скелета верхньої та нижньої кінцівок виникають на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку.

Всі кістки кінцівок проходять 3 стадії розвитку і тільки ключиці – дві: перетинчасту та кісткову.

Кістки верхньої кінцівки(ossa membri superioris)

Пояс верхньої кінцівки

Пояс верхньої кінцівки (cingulum membri superioris)складається з лопатки та ключиці (рис. 19).

Лопатка(Scapula)- плоска кістка, в якій розрізняють реберну (передню) та задню поверхні (facies costalis (anterior) та posterior), 3 краї: медіальний (Margo Medialis),верхній (margo superior)з вирізкою лопатки (incisura scapulae)та латеральний (Margo lateralis); 3 кути: нижній (angulus inferior),верхній (angulus superior)та латеральний (angulus lateralis),з суглобовою западиною (Cavitas glenoidalis).Суглобова западина відокремлена від лопатки шийкою (collum scapulae).Над і під суглобовою западиною розташовані надсуглобовий і підсуглобовий горбки (Tuberculum supraet infraglenoidale).Над латеральним кутом розташовані клювоподібний відросток (processus coracoideus)і acromion,що триває в лопаткову остю, що розділяє надостну та підостну ямки. Реберна поверхня лопатки увігнута і називається підлопатковою ямкою (Fossa subscapularis).

Ключиця(clavicula)- вигнута трубчаста кістка, у якій виділяють тіло (corpus claviculae)та 2 кінця: грудинний (extremitas sternalis)та акроміальний (Extremitas acromialis).Грудинний кінець розширений, має суглобову поверхню для з'єднання з грудиною; акроміальний кінець сплощений і з'єднується з акроміоном лопатки.

Мал. 19.Кістки верхньої кінцівки, правої, вид спереду: 1 – ключиця; 2 – грудинний кінець ключиці; 3 – лопатка; 4 - дзьобоподібний відросток лопатки; 5 - суглобова западина лопатки; 6 - плечова кістка;

7- вінцева ямка плечової кістки;

8- медіальний надпищелок; 9 - блок плечової кістки; 10 - вінцевий відросток; 11 - бугристість ліктьової кістки; 12 - ліктьова кістка; 13 - головка ліктьової кістки; 14 – кістки зап'ястя; 15 - I-V п'ясні кістки; 16 – фаланги пальців; 17 - шилоподібний відросток променевої кістки; 18 - променева кістка; 19 - головка променевої кістки; 20 - гребінь великого горбка; 21 - міжгорбкова борозна; 22 - великий горбок; 23 - малий горбок; 24 - головка плечової кістки; 25 - акроміон

Мал. 20.Плечова кістка, права, вид ззаду:

1 - блок плечової кістки; 2 - борозна ліктьового нерва; 3 - медіальний надпищелок; 4 – медіальний край плечової кістки; 5 – тіло плечової кістки; 6 – головка плечової кістки; 7 – анатомічна шийка; 8 - великий горбок; 9 – хірургічна шийка; 10 - дельтовидна бугристість; 11 - борозна променевого нерва; 12 – латеральний край; 13 - ямка ліктьового відростка; 14 - латеральний надмищелок

Вільна частина верхньої кінцівки

Вільна верхня кінцівка (pars libera membri superioris)складається з 3 відділів: проксимального – плеча (brachium),середнього - передпліччя (antebrachium)та дистального - кисті (Manus).Скелет плеча становить плечову кістку.

Плечова кістка(Humerus)- Довга трубчаста кістка, в якій розрізняють тіло - діафіз і 2 кінця - проксимальний та дистальний епіфізи (рис. 20).

Верхній кінець плечової кістки потовщений і утворює головку (caput humeri),яка відокремлена від решти кістки анатомічною шийкою (Colum anatomicum).Відразу за анатомічною шийкою розташовані 2 горбки - великий і малий (Tuberculum majus et minus),що продовжуються донизу в гребені, розділені міжгорбковою борознаю (Suclus intertubercularis).

У місці переходу верхнього кінця плечової кістки в тіло знаходиться хірургічна шийка (collum chirurgicum)(тут часто відбуваються переломи), а на середині тіла кістки – дельтоподібна бугристість (Tuberositas deltoidea).

Позаду бугристості розташована борозна променевого нерва (Sul. n. radialis).Нижній конеплечовий кістки - виросток (Condylus humeri).Його латеральні відділи утворюють медіальний та латераль-

ний надвиростки Позаду медіального надвиростка проходить борозна ліктьового нерва (Sul. П. ulnaris).На підставі нижнього кінця плечової кістки розташовані блок плечової кістки (trochlea humeri),для зчленування з ліктьовою кісткою, і головка виростка плечової кістки (capitulum humeri),для зчленування з променевою кісткою. Під блоком на задній поверхні нижнього кінця кістки знаходиться ямка ліктьового відростка (fossa olecrani),на передній поверхні - вінцева (Fossa coronoidea).

Кістки передпліччя.Скелет передпліччя складається з 2 трубчастих кісток: ліктьової, розташованої з медіального боку, і променевої, розташованої латерально (рис. 21).

Ліктьова кістка(ulna)в області проксимального епіфіза має 2 відростки: верхній ліктьовий (olecranon)і нижній вінцевий (processus coronoideus),які обмежують блокоподібну вирізку (Incisura trochlearis).На латеральній стороні вінцевого відростка є променева вирізка (incisura radialis),а нижче і ззаду - бугристість (Tuberositas ulnae).Дистальний епіфіз має головку, з медіального боку від якої відходить шилоподібний відросток ліктьової кістки. (processus styloideus ulnae).

Мал. 21.Ліктьова та променева кістки правого передпліччя, вид ззаду: 1 – ліктьовий відросток; 2 – головка променевої кістки; 3 - суглобове коло; 4 - шийка променевої кістки; 5 - бугристість променевої кістки; 6 - променева кістка; 7 – латеральна поверхня; 8 – задня поверхня; 9 – задній край; 10 - шилоподібний відросток променевої кістки; 11 - шилоподібний відросток ліктьової кістки; 12 – задня поверхня; 13 – медіальна поверхня; 14 – задній край; 15 - ліктьова кістка; 16 - вінцевий відросток

Променева кістка(Radius)має головку (проксимальний епіфіз), забезпечену вгорі плоскою ямкою для зчленування з плечовою кісткою, на латеральній поверхні - суглобове коло для зчленування з ліктьовою кісткою. Нижче голівки є шийка, нижче і медіальнішою за яку знаходиться бугристість (Tuberositas radii).Дистальний епіфіз потовщений, з латерального боку має шилоподібний відросток та зап'ясткову суглобову поверхню.

Кістки пензля(ossa manus)включають кістки зап'ястя, п'ясні кістки та фаланги пальців (рис. 22).

Кістки зап'ястя(ossa carpi, ossa carpalia)складаються з 8 дрібних кісток, розташованих у 2 ряди. До складу проксимального ряду входять (вважаючи з боку великого пальця) човноподібна кістка (os scaphoideum),півмісячна (os lunatum),тригранна (os triquetrum)та горохоподібна (Os pisiforme).

У дистальний ряд входять кістка-трапеція (os trapezium),трапецієподібна (os trapezoideum),головчаста (os capitatum)та гачкоподібна (Os hamatum).Кістки зап'ястя мають суглобові поверхні для з'єднання один з одним та із сусідніми кістками.

П'ясткі кістки(Ossa metacarpi, Ossa metacarpalia)складаються з 5 п'ястних кісток (I-V), кожна з яких має тіло, основа (проксимальний кінець) для з'єднання з другим рядом зап'ястки кісток і головку (дистальний кінець). Суглобові поверхні основ II-V п'ясткових кісток плоскі, у I кістки – сідлоподібна.

Кістки пальців(Ossa digitorum);фаланги(phalanges).Перший (I) палець має 2 фаланги - проксимальну та дистальну, інші - по 3: проксимальну, середню та дистальну. Кожна фаланга (phalanges)має тіло, проксимальний кінець - основу та дистальний кінець - головку.

Відмінності у будові кісток верхньої кінцівки

Індивідуальні особливості ключиці виражаються у різній довжині та різної вигнутості.

Форма та розміри лопатки також мінливі. У жінок лопатка тонша, ніж у чоловіків, у 70% правшої правої лопатки більше лівої. Індивідуальні відмінності плечової кістки стосуються її розмірів, форми, ступеня скручування - повороту нижнього епіфіза назовні до верхнього. Одна з кісток передпліччя, частіше променева, може бути відсутня. Обидві кістки можуть бути зрощені протягом усього.

Мал. 22.Кістки пензля, вид спереду:

1 – кістка-трапеція; 2 - трапецієподібна кістка; 3 - човноподібна кістка; 4 - півмісячна кістка; 5 – тригранна кістка; 6 - горохоподібна кістка; 7 - гачкоподібна кістка; 8 - кістки п'ясти; 9 – фаланги пальців; 10 - головчаста кістка

Запитання для самоконтролю

1. Які кістки відносяться до пояса верхньої кінцівки та відділів вільної верхньої кінцівки?

2.Назвіть кістки, що входять до складу проксимального та дистального рядів кісток зап'ястя.

3. Перерахуйте суглобові поверхні кісток плеча та передпліччя. Навіщо вони призначені?

Кістки нижньої кінцівки(ossa membri inferioris)

Пояс нижньої кінцівки

Пояс нижньої кінцівки (cingulum membri inferioris)представлений парними тазовими кістками. Спереду вони з'єднуються один з одним, ззаду – з крижом, утворюючи кісткове кільце – таз, вмістилище для тазових органів та опору для тулуба та нижніх кінцівок (рис. 23).

Тазова кістка(os сахає)(рис. 24) складається з 3 кісток, що зрослися: клубової, лобкової і сідничної. До 14-17 років вони з'єднуються у вигляді хряща.

Тіла цих трьох кісток утворюють вертлужну западину (acetabulum)- місце з'єднання з головкою стегнової кістки. Вертлужна западина обмежена краєм, який унизу переривається вирізкою (Incisura acetabuli).Дно - ямка вертлужної западини (fossa acetabuli)по периферії обмежено суглобовою напівмісячною поверхнею (Facies lunata).

Клубова кістка(os tlium)складається з тіла (corpus ossis ilii)та крила (аla ossis ilii),відокремлених один від одного на внутрішній поверхні кістки дугоподібною лінією (Linea arcuata).Крило здухвинної кістки є широкою кістковою пластиною, що віялоподібно розширюється догори і закінчується потовщеним краєм - здухвинним гребенем. (crista iliaca).Спереду на гребені знаходиться верхня передня здухвинна остю (spina iliaca anterior superior),ззаду - верхня задня клубова ость (Spina iliaca posterior superior).

Нижче верхніх передньої та задньої остей розташовуються нижня передня клубова ость (spina iliaca anterior inferior)і нижня задня клубова ость (Spina iliaca posterior inferior).Здухвинні остюки є місцями прикріплення м'язів та зв'язок.

На здухвинному гребінці прикріплюються 3 широкі м'язи передньої черевної стінки. Внутрішня поверхня у передньому відділі увігнута та

Мал. 23.Кістки нижньої кінцівки, вид спереду:

1 – криж; 2 - крижово-підвздоплий суглоб; 3 - верхня гілка лобкової кістки; 4 – симфізіальна поверхня лобкової кістки; 5 - нижня гілка лобкової кістки; 6 - гілка сідничної кістки; 7 - сідничний бугор; 8 - тіло сідничної кістки; 9 - медіальний надвиросток стегнової кістки; 10 - медіальний виросток великогомілкової кістки; 11 - бугристість великогомілкової кістки; 12 - тіло великогомілкової кістки; 13 - медіальна кісточка; 14 – фаланги пальців; 15 – кістки плюсни; 16 - кістки передплюсни; 17 - латеральна кісточка; 18 - малогомілкова кістка; 19 - передній край великогомілкової кістки; 20 - головка малогомілкової кістки; 21 - латеральний виросток великогомілкової кістки; 22 - латеральний надпищелок стегнової кістки; 23 - надколінок; 24 - стегнова кістка;

25- великий крутив стегнової кістки;

26 - шийка стегнової кістки; 27 - головка стегнової кістки; 28 - крило клубової кістки; 29 - здухвинний гребінь

Мал. 24.Тазова кістка, права: а - зовнішня поверхня: 1 - здухвинна кістка; 2 – зовнішня губа; 3 – проміжна лінія; 4 – внутрішня губа; 5 – передня сіднична лінія; 6 - верхня передня клубова остюка; 7 - нижня сіднична лінія; 8 - нижня передня клубова остю; 9 - напівмісячна поверхня; 10 - замикальний гребінь;

11- нижня гілка лобкової кістки;

12 - замикальна борозна; 13 - вертлужна вирізка; 14 - замикальний отвір; 15 - гілка сідничної кістки; 16 - тіло сідничної кістки; 17- сідничний бугор; 18 - мала сіднична вирізка; 19 - сіднична остюка; 20 - вертлужна ямка;

21- велика сіднична вирізка;

22 - задня нижня сіднична ость; 23 - задня верхня сіднична ость;

б - внутрішня поверхня: 1 - здухвинний гребінь; 2 - клубова ямка; 3 – дугоподібна лінія; 4 - клубова бугристість; 5 - вушкоподібна поверхня; 6 - велика сіднична вирізка; 7 - сіднична остюка; 8 - мала сіднична вирізка; 9 - тіло сідничної кістки; 10 - гілка сідничної кістки; 11 - замикальний отвір; 12 - нижня гілка лобкової кістки; 13 – симфізіальна поверхня; 14 - верхня гілка лобкової кістки; 15 - лобковий горбок; 16 – гребінь лобкової кістки; 17 - здухвинно-лобкове піднесення; 18 - нижня передня клубова остю; 19 - верхня передня здухвинна ость

утворює клубову ямку (fossa iliaca),а ззаду переходить у вушкоподібну поверхню (facies auricularis),що з'єднується з відповідною поверхнею крижів. Позаду вушкоподібної поверхні знаходиться клубова бугристість (tuberositas iliaca)для прикріплення зв'язок. На зовнішній поверхні крила клубової кістки є 3 шорсткі сідничні лінії для прикріплення сідничних м'язів: нижня (linea glutea inferior),передня (Linea glutea anterior)та задня (Linea glutea posterior).

На кордоні між клубової та лобкової кістками є клубово-лобкове піднесення (Eminentia iliopubica).

Сіднична кістка(os ischii)розташована донизу від вертлужної западини, має тіло (corpus ossis ischii)та гілка (R. ossis ischi).Тіло бере участь у освіті вертлужної западини, а гілка з'єднується з нижньою гілкою лобкової кістки. На задньому краї тіла знаходиться кістковий виступ - сіднична ость (spina ischiadica),яка відокремлює велику сідничну вирізку (incisura ischiadica major)від малої (Incisura ischiadica minor).У місці переходу тіла у гілку знаходиться сідничний бугор (Tuber ischiadica).

Лобкова кістка(os pubis)має тіло (corpus ossis pubis),верхню та нижню гілки (rr. superior et inferior os pubis).Тіло становить латеральну частину кістки і бере участь у освіті вертлужної западини. Медіально кістка звернена до відповідної кістки протилежної сторони та має симфізіальну поверхню (Facies symphysialis).На верхній поверхні верхньої гілки розташований гребінь лобкової кістки (pecten ossis pubis),який закінчується попереду та медіально лобковим горбком (Tuberculum pubicum).

Вільна частина нижньої кінцівки

Вільна нижня кінцівка (pars libera membri inferioris)складається з 3 відділів: проксимального – стегно, середнього – гомілка та дистального – стопа.

Скелет стегна складає стегнова кістка(femur)(Рис. 25).

Це найдовша трубчаста кістка кістяка. У ній розрізняють тіло, проксимальний та дистальний епіфізи. Верхній, проксимальний епіфіз має головку (Caput femoris),що з'єднується з вертлужною западиною тазової кістки; у місці з'єднання головка покрита гіаліновим хрящем. На головці розташована ямка головки стегнової кістки (fovea capitis femoris),є місцем прикріплення зв'язування головки стегна. Нижче за головку знаходиться шийка стегнової кістки (Colum femoris).

На межі шийки і тіла стегнової кістки знаходяться 2 виступи - рожна, великий і малий (trochanter major et minor).Великий рожен розташований латерально. Малий рожен розташований нижче та медіальніше. Спереду рожні з'єднуються міжвертільною лінією (linea intertrochanterica),ззаду - міжвертельним гребенем (crista intertrochanterica).

Тіло стегнової кістки спереду гладке, ззаду є шорстка лінія (Linea aspera).У ній розрізняють медіальну губу (labium mediate),переходить вгорі в міжвертільну лінію, і латеральну губу (Labium laterale),сідничною бугристістю, що закінчується зверху. (Tuberositas glutea).Внизу губи розходяться, обмежуючи трикутну форму підколінну поверхню (Facies poplitea).

Нижній, дистальний епіфіз розширений та представлений медіальним та латеральним виростками (Condyli medialis et lateralis).Бічні відділи виростків мають шорсткі виступи - міді-

Мал. 25.Стегна, права, задня поверхня:

I- ямка головки стегнової кістки; 2 - головка стегнової кістки; 3 - шийка стегнової кістки; 4 - великий рожен; 5 – міжвертельний гребінь; 6 - малий рожен; 7 - гребінчаста лінія; 8 - сіднична бугристість;

9-медіальна губа шорсткої лінії;

10 - латеральна губа шорсткої лінії;

II- тіло стегнової кістки; 12 - підколінна поверхня; 13 - латеральний надпищелок; 14 - латеральний виросток; 15 - міжвиросткова ямка; 16 - медіальний виросток; 17 - медіальний надпищелок; 18 - горбок, що приводить

альний та латеральний надвиростки (Epicondyli medialis et lateralis).Обидва виростки покриті хрящем, який спереду переходить з одного виростка на інший, утворюючи надколінкову поверхню (facies patellaris),до якої лежить надколінок.

Надколінок(patella)- сесамоподібна кістка, що розвивається в сухожиллі чотириголового м'яза стегна. Він збільшує плече застосування сили цього м'яза і захищає колінний суглоб спереду.

Кістки гомілкипредставлені великогомілкової (розташована медіально) і малогомілкової кістками (рис. 26).

Велика гомілкова кістка(tibia)має тіло та розширені конуси - епіфізи. У проксимальному епіфізі виділяють медіальний та латеральний виростки (condyli medialis et lateralis),верхня суглобова поверхня яких з'єднується із суглобовою поверхнею виростків стегна. Суглобові поверхні виростків розділені

Мал. 26.Великогомілкова і малогомілкова кістки, вид ззаду: 1 - виростковий виросток; 2 - малогомілкова суглобова поверхня; 3 - поживний отвір; 4 – задня поверхня; 5 - тіло великогомілкової кістки; 6 - медіальна кісточка; 7 - кісточкова борозна; 8 – медіальний край; 9 - лінія камбаловидного м'яза; 10 - верхівка головки малогомілкової кістки; 11 - головка малогомілкової кістки; 12 – задній край; 13 – задня поверхня; 14 - живильний отвір; 15 – латеральна поверхня; 16 - латеральна кісточка; 17 – медіальний гребінь

міжвиростковим піднесенням (Eminentia intercondylaris),спереду та ззаду від якого знаходяться міжвиросткові поля – місця прикріплення зв'язок. На задньонижній поверхні зовнішнього виростка розташована малогомілкова суглобова поверхня (facies articularis fibularis),необхідна для з'єднання з головкою малогомілкової кістки.

Дистальний епіфіз чотирикутної форми, утворює медіально-медіальну кісточку. (Malleolus medialis),а латерально - малогомілкової вирізки (incisura fibularis)для малогомілкової кістки. На тілі спереду є горбистість великогомілкової кістки (Tuberositas tibiae)- місце прикріплення сухожилля чотириголового м'яза стегна.

Малогомілкова кістка(Fibula)тонка, розширена догори у вигляді головки (Caput fibulae),а внизу витягнута в латеральну кісточку (Malleolus lateralis)для з'єднання з таранною кісткою.

Кістки стопи(ossa pedis)(рис. 27) включають 3 відділи: передплюсну, плюсну та пальці. Кістки передплюсни (Ossa Tarsi, Ossa Tarsalia)включають 7 губчастих кісток, що утворюють 2 ряди - проксимальний (таранна і п'яткова кістки) і дистальний (човноподібна, кубоподібна і 3 клиноподібні).

Мал. 27.Кістки стопи, правої, вид зверху:

1 - кістка п'яти; 2 – блок таранної кістки; 3 - таранна кістка; 4 - човноподібна кістка; 5 - медіальна клиноподібна кістка; 6 - проміжна клиноподібна кістка; 7 - I плюснева кістка; 8 – проксимальна фаланга; 9 - дистальна (нігтьова) фаланга; 10 – середня фаланга; 11 - бугристість V плюсневої кістки; 12 - кубоподібна кістка; 13 - латеральна клиноподібна кістка; 14 - бугор кістки п'яти

Таранна кістка(Talus)є сполучною між кістками гомілки та іншими кістками стопи. У ній виділяють тіло (corpus tali),шию (collum tali),та голівку (Caput tali).Тіло зверху та з боків має суглобові поверхні для зчленування з гомілковими кістками.

П'яткова кістка(Calcaneus)має бугор п'яткової кістки (Tuber calcanei).

Човноподібна кістка(os naviculare)лежить з медіального боку стопи і з'єднується спереду з трьома клиноподібними, а ззаду – з таранною кісткою.

Кубоподібна кістка(os cuboideum)знаходиться з латерального боку і з'єднується з IV і V плюсневими кістками, ззаду - з п'ятковою, а з медіальної сторони - з латеральною клиноподібною кісткою.

Клиноподібні кістки:медіальна, проміжна та латеральна (os cuneiforme mediale, intermedium et laterale)- розташовані між човноподібною кісткою і основами 3 перших плюсневих кісток.

Плюсневі кістки(ossa metatarsi; ossa metatarsalia)складаються з 5 (I-V) трубчастих кісток, що мають основу, тіло та головку. Суглобові поверхні основи з'єднуються з кістками передплюсни та одна з одною, головка - з відповідною фалангою пальців.

Кістки пальців; фаланги(ossa digitorum; phalanges)представлені фалангами (phalanges). I палець стопи має 2 фаланги, решта - по 3. Розрізняють проксимальну, середню та дистальну фаланги. Кістки стопи розташовані не в одній площині, а у вигляді дуги, утворюючи поздовжнє і поперечне склепіння, що забезпечує пружну опору для нижньої кінцівки. Стопа спирається на землю декількома точками: бугром кістки п'яти і головками плеснових кісток, переважно I і V. Фаланги пальців лише злегка торкаються землі.

Відмінності у будові кісток нижньої кінцівки

Тазова кістка має виражені статеві відмінності. У жінок верхня гілка лобкової кістки має більшу довжину, ніж у чоловіків, крила клубової кістки та сідничні горби розгорнуті назовні, а у чоловіків вони розташовані більш вертикально.

Вертлужна западина може бути недорозвинена, що зумовлює вроджений вивих стегна.

Стегнова кістка відрізняється за довжиною, ступенем вигину та скручування діафіза. У людей похилого віку збільшується кістковомозкова порожнина тіла стегнової кістки, зменшується кут між шийкою і тілом, головка

кістки уплощается і в результаті загальна довжина нижніх кінцівок зменшується.

З кісток гомілки найбільші індивідуальні відмінності має великогомілкова кістка: різні її розміри, форма, поперечний переріз діафіза та ступінь його скручування. Дуже рідко одна з кісток гомілки відсутня.

У стопі зустрічаються додаткові кістки, і навіть розщеплення деяких кісток; можуть бути додаткові пальці – один або два.

Рентгеноанатомія кісток тулуба та кінцівок

Рентгенівські промені дозволяють розглядати кістки живої людини, оцінювати їх форму, розміри, внутрішню будову, число та місце розташування точок окостеніння. Знання рентгеноанатомії кісток допомагає відрізнити норму від патології кістяка.

Для рентгенологічного дослідження хребців виробляють окремі знімки (рентгенограми) шийної, грудної, поперекової, крижової та куприкової областей у бічній та переднезадній проекціях, а при необхідності і в інших проекціях. На рентгенограмах

Мал. 28.Рентгенограма плечової кістки, медіолатеральна (бічна) проекція: 1 – ключиця; 2 - дзьобоподібний відросток; 3 – акроміальний відросток лопатки; 4 - суглобова западина лопатки; 5 - головка плечової кістки; 6 – хірургічна шийка плечової кістки; 7 - діафіз плечової кістки; 8 - вінцева ямка плечової кістки; 9 - суперпозиційне зображення головки виростка та блоку плечової кістки; 10 - ямка ліктьового відростка плечової кістки; 11 - променева кістка; 12 - ліктьова кістка (по А.Ю. Васильєву)

хребців у бічній проекції видно тіла, дуги, остисті відростки (на грудних хребцях проектуються ребра); поперечні відростки проектуються (накладаються) на тіла та ніжки дуг хребців. На знімках у переднезадній проекції можна визначити поперечні відростки, тіла, на які проектуються дуги та остисті відростки.

На рентгенограмах кісток верхньої та нижньої кінцівок у переднезадній та бічній проекціях визначаються деталі їх рельєфу, а також внутрішньої будови (компактна та губчаста речовина, порожнини у діафізах), розглянуті у попередніх розділах підручника. Якщо рентгенівський промінь послідовно проходить через кілька кісткових структур, їх тіні накладаються друг на друга (рис. 28).

Слід враховувати, що у новонароджених та дітей у зв'язку з незакінченим окостенінням деякі кістки можуть бути представлені фрагментарно. В осіб підліткового (13-16 років) і навіть юнацького (17-21 рік) віку в епіфізах довгих кісток спостерігаються смуги, що відповідають епіфізарним хрящам.

Рентгенограми скелета, зокрема кисті, що складається з багатьох кісток з різними термінами окостеніння, є об'єктами для визначення віку людини в антропології та судовій медицині.

Запитання для самоконтролю

1. Які кістки відносяться до пояса нижньої кінцівки та відділів вільної нижньої кінцівки?

2. Перерахуйте виступи (горби, лінії) на кістках нижньої кінцівки, що служать місцем початку та прикріплення м'язів.

3.Які суглобові поверхні кісток нижньої кінцівки ви знаєте? Навіщо вони призначені?

4. Скільки кісток входять до складу стопи? Які це кістки?

5.У яких проекціях на рентгенограмах добре проглядаються кістки верхніх та нижніх кінцівок?

КОРОТКІ ВІДОМОСТІ ПРО КІСТКИ ЧЕРЕПА

Череп(cranium)є скелетом голови. У ньому виділяють два відділи, різні з розвитку та функцій: мозковий череп(neurocranium)і лицьовий череп(Viscerocranium).Перший утворює порожнину для

головного мозку та деяких органів чуття, другий формує початкові частини травної та дихальної систем.

У мозковому черепі розрізняють склепіння черепа(Calvaria)і розташоване внизу заснування(Basis Cranii).

Череп не є єдиною монолітною кісткою, а формується шляхом різних видів сполук із 23 кісток, частина з яких є парними (рис. 29-31).

Кістки мозкового черепа

Потилична кістка(os occipitale)непарна, розташовується ззаду. У ній розрізняють базилярну частину, 2 латеральні частини та луску.Всі ці частини обмежують великий отвір (For. Magnum),через яке спинний мозок з'єднується із головним.

Темна кістка(os parietale)парна, розташовується вперед від потиличної, має вигляд чотирикутної пластинки.

Лобова кістка(os frontale)непарна, поміщається попереду інших кісток. У ній є 2 очні частини,формують верхню стінку очниці, лобова лускаі носова частина.Усередині кістки знаходиться порожнина – лобова пазуха (Sinus frontalis).

Гратчаста кістка(os ethmoidals)непарна, розташовується між кістками мозкового черепа. Складається з горизонтально орієнтованої гратчастої платівкиз тими, хто відходить від неї вгору півнячий гребінець,спускається вниз перпендикулярної платівкита найбільш масивної частини - гратчастого лабіринту,побудованого з численних гратчастих осередків.Від лабіринту відходять верхняі середня носові раковини,а також гачкоподібний відросток.

Скронева кістка(os temporale)парна, найскладніше влаштована з усіх кісток черепа. У ній розташовуються структури зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха, важливі судини та нерви. У кістки розрізняють 3 частини: лускату, піраміду (кам'янисту)і барабанну.На лускатій частині є вилицевий відростокі нижньощелепна ямка,що бере в освіті скронево-нижньощелепний суглоб. У піраміді (кам'янистої частини) розрізняють 3 поверхні: передню, задню та нижню, на яких знаходяться численні отвори та борозни. Отвори повідомляються між собою за допомогою каналів, що проходять усередині кістки. Вниз відходять соскоподібнийі шилоподібнийвідростки. Барабанна частина, найменша з усіх, розташовується навколо зовнішнього слуховогоотвори. На задній поверхні піраміди знаходиться внутрішній слуховий отвір.

Мал. 29.Череп, вид спереду:

1 - надочноямкова вирізка/отвір; 2 - тім'яна кістка; 3 - клиноподібна кістка, велике крило; 4 - скронева кістка; 5 - очниця; 6 - очна поверхня великого крила клиноподібної кістки; 7 - вилкова кістка; 8 - підочковий отвір; 9 - грушоподібна апертура; 10 – верхня щелепа; 11 – зуби; 12 - підборіддя; 13 – нижня щелепа; 14 - передня носова остюка; 15 - сошник; 16 – нижня носова раковина; 17 – середня носова раковина; 18-підочковий край; 19 - гратчаста кістка, перпендикулярна пластинка; 20 - клиноподібна кістка, мале крило; 21 - носова кістка; 22 - надочноямковий край: 23 - лобова вирізка/ отвір; 24 - лобова кістка

Мал. 30.Череп, вид справа:

1 - лобова кістка; 2 - клиновидно-лобовий шов; 3 - клиноподібно-лускатий шов; 4 - клиноподібна кістка, велике крило; 5 - надочноямкова вирізка/отвір; 6 - гратчаста кістка; 7 - слізна кістка; 8 – носова кістка; 9 - підочковий отвір; 10 – верхня щелепа; 11 – нижня щелепа; 12 - підборіддя; 13 - вилкова кістка; 14 - вилицьова дуга; 15 - скронева кістка, шилоподібний відросток; 16 – зовнішній слуховий прохід; 17 - скронева кістка, соскоподібний відросток; 18 - скронева кістка, луската частина; 19 - ламбдоподібний шов; 20 - потилична кістка; 21 - тім'яна кістка; 22 - лускатий шов; 23 - клиновидно-тім'яний шов; 24 - вінцевий шов

Мал. 31.Череп, задній вид:

1 - зовнішній потиличний виступ; 2 - тім'яна кістка; 3 – ламбдоподібний шов; 4 - скронева кістка, луската частина; 5 - скронева кістка, піраміда, кам'яниста частина; 6 - соскоподібний отвір; 7 - скронева кістка, соскоподібний відросток; 8 - скронева кістка, шилоподібний відросток; 9 - клиноподібна кістка, крилоподібний відросток; 10 - різцеві отвори; 11 – зуби; 12 - нижня щелепа; 13 - верхня щелепа, піднебінний відросток; 14 - отвір нижньої щелепи; 15 - піднебінна кістка; 16 - потиличний виросток; 17 - сошник; 18 - нижня шийна лінія; 19 - верхня шийна лінія; 20 - найвища шийна лінія; 21 - потиличний майданчик; 22 - сагітальний шов

Слухові кісточки,що містяться всередині скроневої кістки, розглядаються в розділі «Вчення про органи почуттів – естезіологія».

Клиноподібна кістка(os sphenoidale)непарна, розташовується в середині основи черепа. У неї є 4 частини: тілота 3 пари відростків,з яких 2 пари направлені латерально і мають назви малихі великих крил.Третя пара відростків (крилоподібні)звернена донизу. У тілі є порожнина (клиноподібна пазуха)та поглиблення (турецьке сідло),в якому міститься гіпофіз. На відростках є отвори, борозни та канали для проходження судин та нервів.

Кістки лицьового черепа

Верхня щелепа(maxilla)парна, розташовується в центрі обличчя та з'єднується з усіма його кістками. У ній розрізняють тілота 4 відростка,з яких лобнийспрямований нагору, альвеолярний- вниз, піднебінний- медіально, а вилицевий -латерально. У тілі є велика порожнина - верхньощелепна пазуха.На тілі розрізняють 4 поверхні: передню, підвисочну, очний і носову. Лобний і вилицевий відростки зчленовуються з однойменними кістками, піднебінний - з аналогічним відростком іншої верхньої щелепи, а альвеолярний містить зубні альвеоли,у яких містяться зуби.

Нижня щелепа(mandibula)непарна. Це єдина рухлива кістка черепа. Має тілоі 2 гілки.У тілі розрізняють основу нижньої щелепи і що міститься над нею альвеолярну частину,містить зубні альвеоли.На підставі зовні є підборіддя.Гілка включає 2 відростки: виростковий,закінчується головкою нижньої щелепидля утворення скронево-нижньощелепного суглоба, та вінцевий,що є місцем прикріплення м'яза.

Вилична кістка(os zygomaticum)парна, має лобнийі скроневі відростки,що з'єднуються з однойменними кістками.

Піднебінна кістка(os palatinum)парна, розташовується позаду верхньої щелепи. Складається з 2 платівок: горизонтальній,що з'єднується з піднебінним відростком верхньої щелепи, і перпендикулярною,прилеглій до носової поверхні тіла верхньої щелепи.

Сльозна кістка(os lacrimale)парна, розташована в передній частині медіальної стінки очної ямки; носова кістка(os nasale)парна, є передньою кісткою, що формує порожнину носа; сошник(vomer)

непарна кістка, що утворює задню частину перегородки носа; нижня носова раковина(concha nasalis inferior)парна, прилягає до носової поверхні тіла верхньої щелепи.

Кістки побудовані з кісткової тканини і зверху покриті окістям (рис. 5). У кістки розрізняють компактну кісткову речовину та губчасту кісткову речовину. Компактна речовина має пластинчасту будову. Розрізняють загальні зовнішні пластини; системи гаверсових пластин або остеони; вставні пластини, розташовані між остеонами і під окістем, де утворюють зовнішній шар компактної речовини.

Остеони є структурними та функціональними одиницями кісток та утворені пластинками у вигляді трубочок, вставлених один в одного. Залежно від виду тварини, віку та положення кістки число цих пластин від двох до двадцяти. Розміщуються ці трубочки навколо судинних (гаверсових) каналів, у яких проходять судини та нерви. Платівки складаються з міжклітинної речовини, в якій розрізняють основну безструктурну речовину та волокнисту частину. Волокниста частина є колагеновими волокнами. Кісткові клітини розташовується між платівками. Безструктурна речовина складається з органічних сполук, що вступили в тісний зв'язок з мінеральними включеннями, що надає особливої ​​міцності кістки.

Губчаста кісткова речовина знаходиться під компактною речовиною в потовщених кінцях трубчастих кісток, у всіх коротких кістках, усередині вигнутих довгих кістках. Губчаста кісткова речовина має пористу структуру за рахунок перекладин, що розташовуються по силових лініях стискування та розтягування. Ці перекладини утворюються в процесі зростання залишків остеонів, вставкових та інших пластинок. Завдяки губчастій будові підвищується міцність, пружність, збільшується поверхня кісток за мінімальної їхньої маси. Між поперечинами губчастої кістки знаходиться червоний кістковий мозок та численні кровоносні судини.

Кожна кістка зовні оточена окістям, в якій проходить багато кровоносних судин, що проникають через спеціальні канальці в систему гаверсових каналів, забезпечуючи харчування кістки. Окістя складається з двох шарів щільної сполучної тканини. У зовнішньому шарі розташовуються товсті пучки колагенових волокон, у внутрішньому шарі - тонші, є еластичні волокна. Поверхневий шар окістя особливо товстий у місцях прикріплення сухожиль і зв'язок, оскільки пучки колагенових волокон проникають у товщу кістки.

Глибокий шар рясно забезпечений клітинами – остеобластами. При зростанні кістки вони енергійно розмножуються, виробляють міжклітинну речовину кісткової тканини і одна за одною перетворюються на справжні кісткові клітини новосформованих кісткових пластів. Так зростає кістка завтовшки зовні. У сформованому організмі остеобласти зберігаються в окісті не суцільним шаром, а ділянками і беруть участь у відновленні пошкоджених ділянок кістки.

За формою та функцією кістки діляться на довгі трубчасті, довгі вигнуті, короткі симетричні, короткі асиметричні, пластинчасті.

Довгі трубчасті кістки виконують функцію важелів руху та опори та становлять скелет кінцівок. У довгій трубчастій кістці розрізняють тіло - діафіз з кістковомозковою ділянкою і два потовщені кінці: проксимальний (верхній) і дистальний (нижній) - епіфізи. На деяких кістках зустрічаються кісткові відростки – апофізи.

Довгі вигнуті кістки – ребра – формують бічні стінки грудної клітки, надаючи їй форму, та захищають органи грудної порожнини. Ребра виконують функцію важелів руху для м'язів грудних стінок, забезпечуючи процес вдиху та видиху.

Короткі симетричні кістки – хребці – забезпечують рухливість хребетного стовпа,

Короткі асиметричні кістки - праві та ліві кістки зап'ястя, заплюсни, колінні чашки - мають ресорну функцію.

Пластинчасті кістки – кістки черепа, лопатка, тазові кістки – є опорою для органів, розташованих у них, збільшують поверхню для прикріплення м'язів.

Пневматичні кістки у лобовій, щелепній та інших кістках мають кісткові порожнини, заповнені повітрям. Ці кістки полегшують масу тіла.

Властивості кісток залежать від їхньої будови, хімічного складу та місця їх розташування в скелеті. Свіжі кістки містять у середньому води до 50%, жиру до 15, органічної речовини (осеїну) до 13, мінеральних речовин до 22%: у тому числі фосфорнокислого вапна до 85%, вуглекислого вапна до 9, фтористого вапна до 3, заліза до 0.6 хлору до 0.2%. Кістки мають велику міцність на стиск, на розрив і злам. Міцність 1 см3 кістки на стиск становить 1400 кг, на розрив - 1055 кг і залежить від виду, статі, віку тварини, топографії кістки в скелеті, умов утримання та годування.