Розсікаючий остеохондрит (Кеніга хвороба). Розсікаючий остеохондрит: структура, розвиток та лікування Розсікаючий остеохондрит латерального виростка стегнової кістки

інформація для прочитання

Одне з найрідкісніших і загадкових захворювань кістково-суглобової системи — хвороба Кеніга, яка отримала свою назву на честь німецького лікаря Франца Кеніга, який присвятив їй багато досліджень та робіт. Інша назва захворювання - розсікаючий остеохондрит суглобів, і воно відображає саму його суть: дійсно відбувається розтин ділянки суглобового хряща і його відшарування від кістки, потрапляння в порожнину суглоба.

Уражатися цим процесом можуть будь-які суглоби - кульшовий, ліктьовий, плечовий, але найчастіше зустрічається розсікаючий остеохондрит колінного суглоба. Хворіють переважно особи чоловічої статі віком від 12 до 40 років, жінки хворіють у 2-3 рази рідше. У колінному суглобі уражаються суглобові поверхні виростків стегна, і в 70% випадків розвивається розсікаючий остеохондрит медіального (внутрішнього) виростка стегнової кістки.

Причини та механізм розвитку хвороби

Хвороба Кеніга - це, по суті, відшарування хрящової тканини внаслідок розвитку його некрозу (омертвіння).Поки точно не встановлено, чому це відбувається, але практика показує, що є цілий ряд факторів, що схиляють, на тлі яких висока ймовірність розвитку хвороби. До таких факторів належать:

• закупорка дрібних артерій, що несуть кров до хрящової тканини суглоба;
• часті, повторювані травми суглоба, набряк та крововиливи під шаром хрящової тканини;
• посилене зростання кісток, коли він випереджає процеси окостеніння та формування хрящової тканини;
• гормональні порушення, що призводять до розладу мінерального обміну кістки;
• нестача вітамінів та мікроелементів (вітамінів А, D, С, кальцію, фосфору);
• спадкова схильність (особливість структури, вразливість хрящової тканини).

Хвороба Кеніга (колінного суглоба) розвивається поступово, роками. Ділянка ураженої хрящової тканини поступово атрофується, потім відшаровується, у результаті відривається, потрапляючи у порожнину суглоба. Із цього і починається виражена клінічна картина захворювання.

Клінічні стадії та симптоми

Розвиваючись поступово, хвороба Кеніга, або остеохондрит, що розсікає, проходить наступні стадії, залежно від ступеня вираженості патологічного процесу в хрящі:

1. Перша стадіяхарактеризується розм'якшенням і здуттям ділянки хряща, випинанням їх у просвіт суглоба. Симптоми хвороби виражені незначно: болі виникають зрідка, переважно при фізичному навантаженні, функція суглоба не порушена.
2. Друга стадія. Відшарування хряща збільшується, з'являється захисне ущільнення кісткової тканини, що прилягає до нього, в субхондральному (підхрящовому) відділі. Клінічні прояви також слабо виражені, обсяг рухів у суглобі та ходьба не порушені.
3. Третя стадіявідбувається частковий відрив відшарованої від кістки хрящової тканини, і цей «клапоть» хряща, переміщаючись при рухах, дратує суглобові поверхні і внутрішню капсулу суглоба, викликаючи болі та обмеження рухів. У у відповідь роздратування розвивається запалення внутрішньої синовіальної оболонки, збільшується вироблення суглобової рідини, коліно збільшується обсягом.
4. Четверта стадія— «клапоть» хряща, що відшарувався, повністю відривається і вільно переміщається в порожнини суглоба як стороннє тіло. У медицині це називають суглобовою мишею. Вона потрапляє між суглобовими поверхнями, викликаючи різке обмеження рухів, виникнення блоку суглоба. Його ніби заклинює на якийсь час, після чого знову можливі рухи в невеликому обсязі. У запущених випадках може розвинутись деформуючий артроз, а потім анкілоз (повна нерухомість) суглоба. Клінічні симптоми яскраво виражені: постійний біль та деформація суглоба, атрофія м'язів стегна та гомілки, різке порушення функції кінцівки, ходьби.

Важливо. Будь-які скарги щодо колінного суглоба у підлітка мають бути приводом для звернення до лікаря. У цьому віці захворювання ще піддається лікуванню.

Методи діагностики

Важливо. Звичайна рентгенографія на початкових стадіях хвороби не буде інформативною, тому що на знімках не видно хрящової тканини.

Тому для обстеження колінного суглоба застосовуються сучасніші методи діагностики:

• комп'ютерна томографія (КТ);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• ультразвукове дослідження (УЗД);
• Артроскопія.

Зазвичай спочатку виконують томографічне дослідження, після чого проводять прямий огляд порожнини суглоба через спеціальний зонд (артроскоп), з системою освітлення та збільшення.

Сучасний підхід до лікування

Перш ніж призначити лікування, проводиться ретельне обстеження пацієнта, встановлюється ступінь тяжкості змін у суглобі та можливі фактори, що сприяли захворюванню. У будь-якому випадку лікування хвороби Кеніга (колінного суглоба) проводиться комплексно шляхом поєднання медикаментозної терапії, фізіотерапії та хірургічного лікування, якщо це необхідно.

Медикаментозне лікування

Фармацевтичні препарати призначаються за будь-якої стадії захворювання.Вони включають знеболювальні та протизапальні засоби, як у таблетках, так і в ін'єкціях, а також засоби для покращення циркуляції крові, вітаміни, хондропротектори (препарати, що сприяють відновленню хрящової тканини). Широке поширення набуло застосування НПЗЗ при хворобі Кеніга, тобто нестероїдних протизапальних засобів, до яких належать такі: «Ібупрофен», «Напроксен», «Диклофенак», «Кеторол» та безліч їх аналогів.

Важливо! Можна застосовувати в домашніх умовах і засоби народної медицини, але як доповнення до основних методів. Необхідно обов'язково погодити таке лікування із лікарем.

Фізіотерапевтичне лікування

Електропроцедури та світлолікування у поєднанні з ЛФК призначаються як додаток до консервативного лікування, а також після оперативного втручання на суглобі. Хороший ефект дає діатермія, а також іонофорез, інфрачервоне чи лазерне опромінення – вони посилюють кровообіг та стимулюють обмінні процеси у суглобових тканинах. Лікувальна фізкультура призначається за спеціальною дозованою програмою із поступовим збільшенням навантаження.

Консервативне лікування хвороби Кеніга (колінного суглоба) дає ефект лише на початкових стадіях та у підлітковому віці, коли ще не завершилося зростання кісток. На час лікування застосовується фіксація суглоба для усунення навантаження. Для цього добре підходять різні сучасні фіксатори — ортези.

Хірургічне лікування

Третя та четверта стадії захворювання, як правило, лікуються хірургічним методом.Завдяки сучасним ендоскопічним технологіям втручання на колінному суглобі проводять малотравматичним артроскопічним методом. Через невеликі надрізи на шкірі в суглобову порожнину вводиться відеозонд, хід операції відображається на дисплеї.

Під час операції хрящ, що відшаровується, фіксується спеціальними методами або ж видаляється з наступною пластикою (пересадкою) на його місце ділянки хряща або культури хрящових клітин. Застосовується сучасна система «Хондрогайд» – закриття дефекту стерильною колагеновою матрицею. Суглобова миша підлягає обов'язковому видаленню. Через зонд у суглоб також вводяться різні лікарські препарати – «Диклофенак», хондропротектори та інші.

Успіх лікування хвороби Кеніга залежить від віку пацієнта та від термінів діагностики хвороби. Чим раніше пацієнт звертається до лікаря, тим більше шансів повного лікування.

Існує ряд захворювань опорно-рухового апарату, що вражають дуже молодих і фізично активних людей. При цьому точні причини, через які "стартує" хвороба, медицині встановити не вдається. Одним з таких захворювань є розсікаючий остеохондрит колінного суглоба.

Що це

Остеохондрит, що розтинає, найчастіше «накидається» на зовсім молодих чоловіків і навіть підлітків. Захворювання характеризується розшаруванням та поступовим відмиранням хрящової тканини, яка перебуває у складі колінного зчленування. У цьому утворюється некрозна область. За своєчасного виявлення хвороба ефективно лікується.

Причини

На жаль, науці досі невідомі точні причини виникнення цього страшного захворювання. Вважається, що найчастіше розвиток розсікаючого остеохондриту колінного суглоба провокується такими факторами:

1. Закупорка судин, які відповідають за кровопостачання колінного суглоба.
2. Збої у роботі ендокринної системи.
3. Негативна спадковість.
4. Ігноровані травми коліна, а також їх рецидиви.
5. Патологічне окостеніння колінної чашки.

Особливу групу ризику становлять представники чоловічого населення віком від 20 до 25 років.

Чим це небезпечно

Небезпека недуги, що описується, не тільки в болю і дискомфорті, які відчуває хвора людина. Розсікаючий остеохондрит часто маскується під інші захворювання і протікає спочатку безсимптомно. Коли хворий вирішує звернутися по лікарську допомогу, хвороба, зазвичай, вже у занедбаному стані. Спостерігається значний некроз та відмирання суглобової тканини, причому найчастіше з інфікуванням сусідніх областей.

Види

Розсікаючий хондрит колінного суглоба ділиться кілька видів, з стадії захворювання. Так, на першій стадії хрящ починає трохи розм'якшуватися, а найбільш уражена його ділянка як би «втопає» в суглоб.

Далі настає друга стадія, протягом якої характеризується випинання пошкодженого хряща. Саме на цій стадії досвідчений лікар може розглянути на рентгенівському знімку скол, що утворився. Зазвичай він має клиноподібні контури.

На третій стадії уражена ділянка починає розпадатися на окремі волокна. При цьому захворювання протікає асептично. Рентгенограма чітко вказує місце відділення хворого хряща.

Остання стадія полягає у відпаданні хрящового з'єднання через некрозу, що утворився.

Симптоми

У симптоматичній картині остеохондриту, що розсікає, присутні:

• Біль у колінному зчленуванні по передній частині.
• Залежність інтенсивності болю від фізичних навантажень.
• Хрускіт у коліні.
• Набряклість коліна.
• Зниження рухової амплітуди.
• Кульгавість.
• Атрофія стегнової мускулатури.

Діагностика

На ранніх стадіях хворобу діагностувати практично неможливо. Зробити це виходить тільки під час проведення магнітно-резонансної томографії з контрастною речовиною. Ця процедура дозволяє побачити навіть незначне розпушування тканин суглоба, що відбувається на початку захворювання. Однак у такий вирішальний час мало хто звертається до лікаря через відсутність болю.

Що стосується отримання рентгенівського знімка, то це ефективно лише після 3 стадії хвороби.

Комп'ютерна томографія дозволяє оцінити рівень захворювання вже на 2 стадії.

Дуже ефективно показує себе артроскопія, яка є одночасно методом діагностики та лікування. Так чи інакше, лише здобувши результати всіх обстежень, лікар може переходити до вибору схеми лікування.

Методи лікування

Який вид терапії буде обраний у результаті залежить від віку пацієнта. Чим людина старша, тим найімовірніше їй буде призначено хірургічне втручання. У хворих, які не досягли віку 20 років, є сенс провести консервативне лікування. До нього традиційно входять:

1. Медикаментозна терапія.
2. Фізіотерапевтичні процедури.

Головна роль лікарської терапії полягає в активізації кровопостачання у ураженому місці. Для цього лікар призначає препарати з судиннорозширювальним ефектом: Трентал, Актовегін, Ніфедипін, Пірроксані т.д. Ці засоби також продукують і накопичують глюкозу і кисень, необхідні для живлення тканин.

Щоб усунути біль, необхідно приймати анальгетики: Парацетамол, Кетанов, Анальгін. Також обов'язково призначаються препарати нестероїдної протизапальної групи: Німесулід, Індометацинабо .

Фізіотерапевтичне лікування включає вплив теплом, електрофорез, лікування магнітами та парафінотерапію.

Для лікування людей старшої вікової групи консервативний вплив часто виявляється малоефективним, тому показана операція. Вона може бути проведена такими способами:

• Видалення уламка з наступною хондропластикою.
• Висвердлювання в ділянці, що омертвіла, мікроскопічних порожнин для поліпшення провідності крові.
• Фіксація спеціальними засобами ушкодженого хряща.

Профілактика

На щастя, є способи, що допомагають запобігти розвитку остеохондриту, що розсікає. Для цього потрібно дотримуватись найпростіших правил:

1. Не стрибати з великої висоти та уникати екстремальних навантажень.
2. Регулярно виконувати хоча б мінімум фізичних вправ.
3. Відмовитись від шкідливих звичок.
4. Стежити за зайвою вагою.

Наслідки та ускладнення

Ігнорування такого захворювання часто призводить до тяжких наслідків. Через поступове відмирання хрящової тканини починається поступово руйнування суглоба. Разом з цим може розвинутись важкий запальний процес зі скупченням гнійного ексудату. Нерідко це призводить до зараження крові.

Найчастіше ускладнення розсікаючого остеохондриту хронічний артрозі анкілоз.

Хвороба Кеніга або остеохондроз (остехондрит), що розсікає (відсікає) - захворювання при якому ділянка хряща, що покриває кістки, поступово відшаровується і може навіть повністю відокремитися від кістки. Якщо ділянка хряща відокремиться від кістки, то вона вільно переміщатиметься по колінному суглобу, заважаючи рухам. Уявіть, що в коробці передач автомобіля вільно бовтається, наприклад, гайка. Звісно, ​​у такому разі нормальна робота механізму неможлива. Ділянку хряща, що відокремилася від кістки, називають вільним внутрішньосуглобовим тілом або суглобовою мишею. Взагалі хвороба Кеніга – найчастіша причина вільних внутрішньосуглобових тіл або так званих суглобових мишей. Іншими поширеними причинами появи вільних внутрішньосуглобових тіл у колінному суглобі або суглобових мишей можуть бути синовіальний хондроматоз, остеофіти, переломи суглобових поверхонь виростків стегнової та великогомілкової кісток, розриви менісків.

Анатомія

Перш ніж говорити про причини хвороби, варіанти її перебігу та способи лікування, давайте коротко опишемо анатомію колінного суглоба. Колінний суглоб - не лише найбільший в організмі людини, а й найскладніший. Він утворений трьома кістками: стегнової кісткою зверху, великогомілкової кісткою знизу, а спереду від цих кісток розташовується надколінок (колінна чашка). Стегнова кістка має два кісткових виступи, що розширюються, - виростка: зовнішній і внутрішній. Зовнішній виросток ще називають латеральним (від латинського слова lateralis - зовнішній), а внутрішній - медіальним (від латинського слова medialis - внутрішній). Великогомілкова кістка теж має два виростки, але хвороба Кеніга виникає тільки на виростках стегнової кістки.

Дотикаються один з одним у колінному суглобі поверхні кісток покриті гладким (гіаліновим) хрящем, який полегшує ковзання поверхонь один щодо одного. Ксоть і хрящ - абсолютно різнорідні тканини, але досить міцно з'єднані друг з одним. Місце з'єднання кістки та хряща називають субхондральним шаром, тобто хрящовим. Хрящ не має кровоносних судин, а його харчування здійснюється за рахунок дифузного проникнення поживних речовин із кістки та із синовіальної рідини, яка розташовується у невеликій кількості всередині суглоба.

Розсікаючий остеохондроз або остеохондрит (латиною та англомовною літературою це захворювання називають osteochondritis dissecans) має давню історію. Ще французький хірург Ambroise Pare в 1840 описав випадок видалення з колінного суглоба вільних внутрішньосуглобових тіл, які, швидше за все, були наслідком розсікаючого остеохондрозу. У 1870 році Сер James Paget описав причину появи ділянок хряща, що відшаровуються, в колінному суглобі, назвавши її "німим некрозом". У 1888 році німецький хірург Franz König виявив, що вільні внутрішньосуглобові тіла в колінному суглобі утворюються в результаті відшарування хряща з виростків стегнової кістки без будь-якої травми. Franz König називав ці ділянки хряща артрофітами (arthrophytes) або рухомими тілами (corpora mobile) і вважав, що причиною відшарування є запалення. Тому Franz König запропонував називати хворобу, що призводить до появи цих вільних внутрішньосуглобових тіл розсікаючим отсеохондритом (osteochondritis dissecans, osteo - кістка, chondr - хрящ, itis - запалення, dissecans - відшаровує), тобто. запальним захворюванням. Пізніше, в 1960 році вчені не виявили запальних клітин у місці хвороби, але хворобу як визнання заслуг Franz König продовжують і в наші дні називати "запальним" словом остеохондрит, а іноді й саму хворобу називають іменем Кеніга.

Наразі справжні причини хвороби Кеніга невідомі. Існує багато теорій, жодна з яких не дає вичерпного пояснення: ішемічна (недостатнє надходження крові з кістки до хряща), мікротравми, що повторюються, спадкова схильність, патології епіфіза, ендокринні порушення, додаткові центри осифікації (окостеніння), порушення росту кісток, анатомічні особливості будови колінного суглоба, вроджена патологія субхондрального шару та ін.

Найчастіше хвороба Кеніга виникає в колінному суглобі, але вона може виникнути і в інших суглобах: у ліктьовому, в гомілковостопному, в тазостегновому та в інших суглобах.

У разі хвороби Кеніга в колінному суглобі вона вражає тільки виростки стегнової кістки або надколінок (колінну чашечку). У 77% випадків уражається хрящ внутрішнього (медіального) виростка стегнової кістки, у 17% випадків страждає хрящ зовнішнього (латерального) виростка стегнової кістки і в 6% випадків захворювання зачіпає хрящ надколінка.

Частота локалізації хвороби Кеніга в колінному суглобі за даними Heffi та співавторів

Хвороба Кеніга частіше зустрічається у чоловіків, удвічі частіше, ніж у жінок. Принципово виділяють ювенільну (дитячу, підліткову) та дорослу форми захворювання. Ювенільна форма захворювання добре лікується та дає відмінні результати, а доросла – лікується складніше та дає найгірші результати.

Ювенільна форма зустрічається у дітей віком від 5 років, частіше у віці 11-18 років. Доросла форма може зустрічатися до 50-річного віку (пізніше – вкрай рідко).

Відмінності у захворюванні у дорослих і у підлітків настільки значні, що деякі вчені навіть розглядають ювенільну форму хвороби Кеніга варіантом нормального зростання кістки, що підтверджується частим двостороннім характером захворювання, що зачіпає обидва колінні суглоби і закінчується повним одужанням. Втім, спонтанне одужання можливе й у дорослих. Крім того, існує теорія про те, що доросла форма є наслідком ювенільного.

В останні 10 років у зв'язку з більш широким застосуванням артроскопії і магнітно-резонансної томографії остеохондроз, що розсікає, ймовірно, стали діагностувати частіше.

Захворювання має стадійність, тобто. поступово прогресує, і якщо перебіг захворювання не буде перервано хірургічною операцією, іншим варіантом лікування або якщо не станеться спонтанне, тобто. раптове і безпричинне одужання, ділянка некротизованого субхондрального шару і покриває його хряща відокремиться і з'явиться вільне внутрішньосуглобове тіло, а на місці фрагмента, що відірвався, утворюється ділянка "голої" кістки.

Виділяють чотири стадії захворювання. При першій, початковій стадії захворювання хрящ у місці поразки стає м'якшим, але не має чітких меж. Друга стадія характеризується появою чітких меж ушкодження хряща, але хрящ залишається нерухомим. При третій стадії фрагмент хряща вже зсувається на кілька міліметрів відносно кістки, що підлягає, але залишається пов'язаним з ним, а при четвертій стадії захворювання фрагмент хряща і субхондральної кістки повністю відшаровується і починає вільно переміщатися в порожнини суглоба.

Симптоми

Прояв хвороби Кеніга залежить від її стадії та локалізації. На ранніх стадіях захворювання виникає тупий, ниючий біль, який може посилюватися при навантаженні, рухах. У суглобі з'являється випіт, тобто. велика кількість синовіальної рідини. Такий стан називають синовітом. Якщо хвороба Кеніга вражає надколінок, біль переважно розташована в передньому відділі колінного суглоба, під надколінком (колінною чашкою).

Набряк правого колінного суглоба (синовіт). Набряк розташований вище надколінка (колінної чашки), тобто. рідина накопичується в наднадколінковій сумці (верхньому завороті колінного суглоба). Для порівняння показано ліве, нормальне коліно

На ранніх стадіях хвороби Кеніга за скаргами дуже складно визначити причину болю, оскільки такі ж симптоми можуть зустрічатися і за багатьох інших причин болю в колінному суглобі. Якщо станеться відділення хряща, тобто. Захворювання перейде в четверту стадію, то вільне внутрішньосуглобове тіло може служити механічною перешкодою рухам - можуть виникнути блоки в суглобі, обмеження рухів, біль у певному положенні, що різко посилюється. Ці симптоми дуже схожі на ознаки розривів менісків колінного суглоба.

У деяких випадках, особливо якщо колінний суглоб худий, вільно переміщається по колінному суглобу фрагмент хряща з субхондральним шаром кістки потрапляє в бічні фланги колінного суглоба, і тоді його іноді вдається промацати пальцями.

Оскільки на місці ділянки хряща, що відділилася, буде гола кістка, то в суглобі триватиме запалення, яке проявляється набряком (синовітом).

При ходьбі пацієнт із хворобою Кеніга часто намагається розвертати ногу назовні: у такому разі навантаження на внутрішню частину суглоба, де частіше виникає хвороба Кеніга, знижується. Цю ознаку називають симптомом Вілсона(Wilson), і він може зустрічатися за будь-якої стадії хвороби. Так само при будь-якій стадії хвороби Кеніга можлива і кульгавість.

Якщо захворювання протікає тривало, то кульгавість призводить до зниження амплітуди рухів у колінному суглобі та атрофії чотириголового м'яза стегна (стегно стає худшим).

У 25-30% випадків, особливо в дітей віком і підлітків, захворювання носить двосторонній характер, тобто. вражає обидва колінні суглоби, що може направити лікаря помилковим діагностичним шляхом: часто в такому разі намагаються шукати системні ревматологічні захворювання. Враховуючи часті випадки двостороннього характеру хвороби Кеніга, лікар повиненоглядати обидва колінні суглоби незалежно від того, обидва суглоби турбують хворого або тільки один.

Діагноз

Діагноз хвороби Кеніга може поставити тільки лікар. Спочатку він розпитає вас про те, як починалося захворювання, коли і як виявляли біль, як вони прогресували. Потім він оглядає обидва колінні суглоби, виконуючи спеціальні тести, що дозволяють запідозрити хворобу Кеніга або інші причини болю в колінному суглобі.

На ранніх стадіях боязні Кеніга ніяких специфічних ознак, що дозволяють лікарю з упевненістю говорити про хворобу Кеніга не виявляється, тому важливу роль відіграють додаткові інструментальні методи дослідження, про які ми поговоримо нижче. При четвертій стадії захворювання лікар може визначити в суглобі вільне внутрішньосуглобове тіло, але і цей факт не стовідсотково свідчить про хворобу Кеніга, оскільки вільні внутрішньосуглобові тіла в колінному суглобі можуть з'явитися і з інших причин.

Променева діагностика. Починають обстеження з рентгенографії колінних суглобів у задній прямій, бічній та надмищелковій (тунельній) проекціях. Мета рентгенографії - виключити будь-яку кісткову патологію, оцінити стан зон росту та визначити локалізацію вогнища та його розмір. Звичайно ж, рентгенографія її показує хрящі, але хвороба кеніга - це не тільки поразка хряща, але і субхондрального шару кістки, що підлягає, який якраз добре видно на рентгені. Необхідно виконувати рентгенограми обох колінних суглобів, оскільки у підлітків іноді зустрічається варіант додаткової точки окостеніння, який часто носить двосторонній характер, виглядає на рентгенограмах так само, як і хвороба Кеніга, але насправді не є хворобою. Як правило, додаткова точка закостеніння може давати минущі симптоми, які самостійно проходять за 6-12 місяців.

При першій стадії хвороби Кеніга на рентгенограмах значних ознак не виявляється. Іноді можна побачити звані ознаки " компресійного ушкодження " . При другій стадії захворювання з'являється сам кістковий фрагмент, проте його межі виражені не по всьому колу – він залишається міцно пов'язаним із кісткою. При третій стадії захворювання рентгенограми показують кістковий фрагмент, який має чіткі межі по всьому колу, але сам фрагмент розташовується у своєму місці, тобто. він утримується з допомогою хрящового шару. І, нарешті, при четвертій стадії захворювання фрагмент мігрує, а на його місці залишається "дірка".

Рентгенограма колінного суглоба при хворобі Кеніга. Ліворуч - чрезмищелкова (тунельна) проекція, справа - пряма проекція. На внутрішньому виростку стегнової кістки видно фрагмент із чіткими краями. У разі фрагмент перебуває у своєму місці, тобто. така картина відповідає 3 стадії захворювання.

Деякі вчені рекомендують виконувати сцинтиграфію з технецієм-99 (особливий вид радіонуклідного дослідження), яка дозволяє встановити стадію захворювання, а й оцінювати їх у динаміці. Лікарю важливо знати, прогресує чи регресує захворювання, що багато в чому визначає тактику лікування. Наприклад, якщо вирішено проводити безопераційне лікування, але видно прогрес захворювання, то, можливо, має змил зробити операцію і не чекати, коли відбудеться повне відділення фрагмента. Про лікування хвороби Кеніга ми поговоримо пізніше, але зараз зазначимо, що з низки організаційних причин сцинтиграфія використовується при діагностиці хвороби Кейга вкрай рідко.

Часто проводять магнітно-резонансну томографію (МРТ) навіть якщо діагноз підтвердився на рентгенограмі. МРТ дозволяє визначити розмір вогнища, стан суглобового хряща та субхондральної кістки, поширеність набряку кісткового мозку (підвищеної інтенсивності сигналу), посилення сигналу під фрагментом та наявність вільного тіла у суглобі. Крім того, МРТ дозволяє оцінити й інші структури суглоба (меніски, зв'язки, синовіальні складки тощо). Крім того, МРТ також дозволяє оцінювати динаміку захворювання, як і сцинтиграфія.

УЗД та інші методи діагностики при хворобі Кеніга малоінформативні.

Лікування

Лікування хвороби Кеніга залежить від віку пацієнта та стадії захворювання. У молодих пацієнтів із незакритими зонами зростання (зазвичай молодше 20 років) досить часто (близько половини випадків) успішно консервативне, тобто. безопераційне лікування. Його принцип у тому, щоб дати спокій суглобу, що призведе до регресу захворювання.

Консервативне лікування показане дітям з відкритими зонами росту та нерухомим кістково-хрящовим фрагментом. Мета консервативного лікування - домогтися загоєння до закриття епіфізарної зони росту, попередивши тим самим остеоартроз, що деформує. Консервативне лікування виправдане, навіть якщо з моменту закриття епіфізарних зон зростання пройшло не більше 6-12 місяців. Оскільки дефект субхондральної кістки спричиняє руйнування суглобового хряща, більшість ортопедів рекомендують обмеження активності. Немає єдиної думки, чи потрібна при цьому іммобілізація (знерухомлення) за допомогою гіпсової пов'язки або ортезу. Існують і спеціальні ортези, що розвантажують внутрішній відділ суглоба, де найчастіше локалізується хвороба Кеніга. Принцип консервативного лікування — зберегти такий рівень повсякденної активності, який викликає болю.

Необхідно принаймні виключити або зменшити (за допомогою милиць) навантаження на ноги протягом 3-6 тижнів або до зникнення болю. Приблизно з інтервалом 6 тижнів повторюють рентгенологічне дослідження. Якщо немає болю, можна приступити до лікувальної фізкультури, для початку – до легких вправ для чотириголового м'яза стегна та задньої групи м'язів стегна. Якщо протягом цього періоду (не менше 3 місяців з моменту встановлення діагнозу) симптоми не відновлюються, можна вводити більш високі навантаження, наприклад біг або стрибки. Поява найменших симптомів або болю або найменший прогрес розсікаючого остеохондрозу за даними рентгенографії служить сигналом, що необхідно знову виключити навантаження на ноги, і вже на більш тривалий період. Часто хворі втрачають терпіння і порушують розпорядження, особливо підлітки, тому необхідно докладне обговорення недоліків та переваг консервативного чи хірургічного лікування.

Хірургічне лікуванняпоказано у таких випадках:

1) збереження чи виникнення рухомого фрагмента попри консервативне лікування;

2) відсутність ефекту від консервативного лікування дисциплінованого хворого;

3) збереження чи посилення змін на рентгенограмі чи МРТ;

4) повне чи майже повне закриття епіфізарних зон зростання. Тобто. операція показана у дорослих поза залежністю від стадії захворювання. Консервативне лікування при хворобі Кеніга має дуже мало шансів на успіх - захворювання все одно буде прогресувати і рано чи пізно фрагмент хряща з кісткою, що підлягає, відділиться.

Варіант хірургічного лікування визначається за стадією захворювання. Важливо два варіанти: фіксувати фрагмент назад і видалити його, а місці, звідки він відокремився, виконати хондропластику, тобто. спробу відновлення хряща До хондропластики відносяться: тунелізація, мозаїчна хондропластика, надкісткові трансплантати, системи хондрогайд та їх аналоги.

При нерухомих фрагментах та інтактній суглобовій поверхні краще артроскопічне висвердлювання (тунелізація) вогнищ. В результаті утворюються канали, в які через субхондральну кістку можуть проростати судини. Численні дослідження продемонстрували загоєння (за рентгенологічними даними) та клінічне поліпшення у 80-90% хворих з відкритими епіфізарними зонами росту і лише у 50-75% хворих із закритими зонами росту. Ця операція може виконуватися артроскопічно, тобто. через два проколи завдовжки по одному сантиметру.

Метод тунелізації з успіхом застосовується і при невеликих фрагментах, розміром менше одного сантиметра, навіть якщо вони напіврухливі або вже відокремилися.

При напіврухомих (клапанних) фрагментах лікування вибирають залежно від стану субхондральної кістки. Сполучну тканину, що зв'язує кістково-хрящовий фрагмент із субхондральною кісткою, січуть. Якщо в субхондральній кістці утворився значний дефект, перш ніж поставити фрагмент на колишнє місце і фіксувати його, рекомендується зменшити дефект субхондральної кістки за допомогою аутотрансплантата кісткового. Якщо фрагмент містить достатньо субхондральної кістки, щоб міцно встановити його на місце, відразу приступають до фіксації фрагмента. Описані різні методи фіксації, в тому числі за допомогою гвинтів канюльованих (включаючи компресійні типу Герберта) або гвинтів, що розсмоктуються, або цвяхів. На жаль, така фіксація не завжди успішна (приблизно у 10-20% випадків). Ця операція може бути виконана артроскопически, тобто. через два проколи завдовжки по одному сантиметру.

Фіксація фрагмента при хворобі Кейга гвинтом Герберта

При великих фрагментах просте їх видалення давало погані результати: за рентгенологічними даними, швидко прогресував остеоартроз. При фрагментах площею більше 2 квадратних сантиметрів висвердлювання або метод мікропереломів, що вимагають закриття дефекту хрящом волокнистим, також давали погані результати. Крім того, результати погіршуються з часом, про що свідчить зростання рентгенологічних змін. При великих фрагментах намагалися проводити аутотрансплантацію кістково-хрящових блоків (мозаїчна хондропластика) та імплантацію культури власних хондроцитів. Існують і методики хондрогайду. Віддалені клінічні результати у молодих людей були успішними більш ніж у 90% випадків. Проте необхідні більші дослідження з більш тривалим терміном спостереження.

Мозаїчна хондропластика. З малонавантажуваних ділянок виростків стегнової кістки беруть кілька блоків хряща з кісткою, які пересаджують у ділянку дефекту

Видалення вільних внутрішньосуглобових тіл. Фрагмент, що відокремився, без сумнівів видаляють у тому випадку, якщо його розмір менше 2 квадратних сантиметрів або воно саме по собі фрагментоване, має невелику кісткову основу. Більші тіла можуть бути рефіксовані гвинтом до свого місця. Однак у випадку, якщо надія на їхнє приживлення невелика, їх все одно краще видалити, а місце, звідки відділився фрагмент, заповнити системами типу хондрогайд або виконати мозаїчну хондропластику.

Основне ускладнення хвороби Кеніга – артроз колінного суглоба.Імовірність розвитку артрозу колінного суглоба залежить від локалізації хвороби Кеніга, розмірів фрагмента, успішності, своєчасності та адекватності проведеного лікування. Проте артроз може розвинутися попри адекватне та своєчасне лікування. Залежно від розмірів та локалізації пошкодження артроз колінного суглоба розвивається у 5-40% випадків.

Вправи з реабілітаціїпісля хондропластики колінного суглоба ви можете переглянути на нашому сайті в режимі відеороликів (клацніть мишкою, щоб перейти до статті про реабілітацію).

– це асептичний некроз, внаслідок якого невелика ділянка хряща відділяється від кістки, що підлягає, і зміщується в порожнину суглоба, утворюючи вільно лежаче внутрішньосуглобове тіло. В основному страждає виросток стегнової кістки, хоча можливе також ураження променево-зап'ясткового, ліктьового, тазостегнового і гомілковостопного суглоба. Захворювання проявляється незначними болями у суглобі. Згодом болі посилюються. Після формування суглобової миші виникають блокади, замикання та похрускування у ураженому суглобі. На початкових стадіях у дітей досить ефективне консервативне лікування. Після відділення ділянки хряща потрібна операція.

Загальні відомості

Розсікаючий остеохондрит (хвороба Кеніга) – досить рідкісне захворювання, що супроводжується відділенням ділянки хряща та переміщенням його в порожнину суглоба з утворенням «суглобової миші». В основі процесу лежить асептичний некроз. Найчастіше страждає колінний суглоб (хрящ відокремлюється від виростка стегнової кістки), але можливе й ураження інших великих та середніх суглобів кінцівок.

Хворіють переважно молоді спортсмени. Захворювання може виникнути у будь-якому віці, проте переважна кількість пацієнтів – люди, які не досягли 50 років. Ще один варіант хвороби - ювенільний остехондрит, що розсікає, який розвивається у дітей молодше 9-10 років. Багато фахівців вважають, що остеохондрит, що розсікає, у дітей і у дорослих – це два різні захворювання зі подібними симптомами, оскільки прогноз у цих випадках сильно відрізняється. У дітей хвороба закінчується повним одужанням. У дорослих дефект хряща не відновлюється, а посттравматичний артроз може розвинутись навіть після кваліфікованого, адекватного лікування, що включає операцію з видалення суглобової миші.

Причини

Більшість фахівців вважають, що причиною розвитку хвороби є незначні повторні травми, які зумовлені інтенсивними фізичними навантаженнями. Однак у ряді випадків хвороба виникає у людей, які не мають відношення до спорту, та за відсутності інших факторів ризику. Якщо захворювання розвинулося без видимих ​​причин, таку форму остеохондриту, що розсікає, називають криптогенною.

Патогенез

У нормі суглобові поверхні кісток покриті щільним, пружним та гладким гіаліновим хрящем. Це дозволяє кісткам безперешкодно ковзати один щодо одного при рухах. При розсіканні остеохондриту в невеликій посудині, що живить ділянку кістки, виникає тромбоз. Живлення розташованого над цією ділянкою хряща порушується, формується зона асептичного некрозу.

Згодом некротизований хрящ відшаровується і потрапляє в суглоб, утворюючи «суглобову мишу» - внутрішньосуглобове тіло, що вільно лежить, яке переміщається по суглобу і, потрапляючи між поверхнями кісток при рухах, може викликати блокади. Пошкоджена ділянка втрачає свою гладкість, стаючи причиною перевантажень та подальшої травмування суглоба. В результаті може розвинутися остеоартроз.

Класифікація

У травматології та ортопедії виділяють чотири стадії захворювання:

• 1 стадія– дискомфорт та неясні незначні болі без чіткої локалізації. На рентгенограмі виявляється некротизоване овальне тіло, відокремлене смужкою просвітлення від здорової кістки.
• 2 стадія- Помірні болі в суглобі, явища синовіту. Смуга просвітлення на рентгенівських знімках стає ширшою. Цілісність замикаючої платівки на пошкодженій ділянці порушується.
• 3 стадія– болі, похрускування та «заїдання» суглоба. Можливі блокади. На рентгенограмах виявляється некротизована ділянка, що частково відокремилася від кістки.
• 4 стадія- Болі посилюються, проте блокади стають більш рідкісними. Відзначається наростання синовіту. На рентгенівських знімках виявляється внутрішньосуглобове тіло, що повністю відокремилося.

Симптоми розсікаючого остеохондриту

Симптоми хвороби однакові і в дітей віком, і в дорослих пацієнтів. Спочатку в суглобі з'являється незначний ниючий біль або неприємні відчуття, що посилюються при навантаженні та рухах. Згодом болі посилюються, можливий невеликий набряк та нерізка болючість при пальпації. Після того, як некротизована ділянка відшарувалась і перетворилася на суглобову мишу, пацієнти починають пред'являти скарги на хрускіт та відчуття «заїдання» при рухах, обумовлені наявністю перешкоди при рухах суглобових поверхонь один щодо одного. Можливі блокади – стани, за яких суглоб під час руху «заклинює». Блокада супроводжується різким гострим болем, рухи неможливі.

Діагностика

Діагноз виставляється на підставі історії хвороби, скарг пацієнта, даних фізикального обстеження та додаткових досліджень. Найдоступнішим, недорогим і, як наслідок, найпопулярнішим способом інструментальної діагностики є рентгенографія. У ряді випадків ділянка некротизованої кістки видно на рентгенограмі. Однак слід враховувати, що область некрозу невелика в ряді випадків може не відображатись на знімках. Тому відсутність змін на рентгенограмі не є підставою для виключення діагнозу остеохондрит, що розсікає. Альтернативними, більш точними способами інструментальної діагностики є радіозотопне сканування кісток, КТ суглоба і магнітно-резонансна томографія, що дозволяють виявляти остеохондрит, що розшаровує, на ранніх стадіях.

Лікування розсікаючого остеохондриту

Лікування розсікаючого остеохондриту здійснюється лікарями-ортопедами і може бути як консервативним, і оперативним. Вибір тактики лікування здійснюється з урахуванням форми та стадії розсікаючого остеохондриту.

Консервативне лікування

Консервативна терапія ефективніша при ювенільній формі хвороби, її метою є стимуляція відновлювальних процесів у ураженій ділянці. Тривалість лікування становить 10-18 місяців. На цей час лікарі рекомендують хворому повністю унеможливити підвищене навантаження на суглоб (у тому числі відмовитися від занять спортом).

Перші два місяці пацієнт ходить, використовуючи милиці. Комплексне консервативне лікування включає судинні препарати і лікарські засоби, що покращує харчування і стимулює процеси відновлення суглобового хряща. Після зменшення больового синдрому курс лікування включають лікувальну фізкультуру.

У ході терапії для контролю за перебігом відновлювальних процесів пацієнта періодично направляють на радіоізотопне сканування. При необхідності план терапії коригують з урахуванням даних. У 50% випадків консервативна терапія при ювенільній формі захворювання виявляється неефективною. За показаннями хворим пропонують хірургічне лікування. При розвитку остеохондриту, що розсікає, у дорослих консервативна терапія не забезпечує необхідного результату. Практично єдиним способом лікування цієї форми захворювання залишається операція.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання проводиться після відділення ділянки хряща та формування вільного внутрішньосуглобового тіла. У ході операції суглобна миша видаляється або, якщо дефект суглобової поверхні знаходиться у функціонально важливій зоні, фіксується спеціальними металевими фіксаторами. Основною метою у своїй є відновлення конгруентності суглоба. Крім того, для відновлення суглобової поверхні може використовуватися алотрансплантат (шматок трупної кістки, обробленої із застосуванням спеціальної технології).

В даний час розробляються і поступово впроваджуються в клінічну практику нові методики хірургічного лікування розсікаючого остеохондриту, у тому числі – тунелізація кістки з подальшим введенням рідини, що сприяє відновленню хрящової та кісткової тканини, а також імплантація в уражену зону власних хрящових клітин пацієнта .

Розсікаючий остеохондрит колінного суглоба чи хвороба Кенінга – це рідкісне захворювання, що супроводжується некрозом (відмиранням) субхондральної кістки. На останніх стадіях частина кістки відокремлюється і проникає в порожнину колінного суглоба, завдаючи гострого болю.

Розсікаючий остеохондрит – досить рідкісне захворювання, що супроводжується відділенням ділянки хряща та переміщенням його в порожнину суглоба з утворенням «суглобової миші». В основі процесу лежить асептичний некроз. Найчастіше страждає колінний суглоб (хрящ відокремлюється від виростка стегнової кістки), але можливе й ураження інших великих та середніх суглобів кінцівок.

Хворіють переважно молоді спортсмени. Захворювання може виникнути у будь-якому віці, проте переважна кількість пацієнтів – люди, які не досягли 50 років. Ще один варіант хвороби - ювенільний остехондрит, що розсікає, який розвивається у дітей молодше 9-10 років.

Варто знати! Багато фахівців вважають, що остеохондрит, що розсікає, у дітей і у дорослих – це два різні захворювання зі подібними симптомами, оскільки прогноз у цих випадках сильно відрізняється. У дітей хвороба закінчується повним одужанням. У дорослих дефект хряща не відновлюється, а посттравматичний артроз може розвинутись навіть після кваліфікованого, адекватного лікування, що включає операцію з видалення суглобової миші.

У нормі суглобові поверхні кісток покриті щільним, пружним та гладким гіаліновим хрящем. Це дозволяє кісткам безперешкодно ковзати один щодо одного при рухах. При розсіканні остеохондриту відбувається наступне:

1. Через незначний тромбоз невелику ділянку тканини хряща припиняє одержувати разом із кров'ю кисень і згодом відмирає.
2. Після того, як частина хряща відмирає, вона відшаровується і потрапляє в порожнину між хрящами.
3. Поверхня кістки дома некротизованої тканини оголюється. «Мищелок» (хрящ) під час руху може потрапити у порожнину між суглобами, викликаючи блокади (заклинювання колінного суглоба, через що зникає можливість здійснювати рухи). Коли гладкий хрящ втрачає свою форму і здатний травмувати весь суглоб.

Причини

З відомих факторів виникнення захворювання виділяють:

• незначні регулярні травми коліна;
• постійні ненормовані фізичні навантаження;
• погана циркуляція крові у суглобі;
• спадкова схильність.

Зазвичай це захворювання зустрічається у віці 10-30 л, але може виявитися у будь-якому віці. Розсікаючий остеохондрит вражає чоловіків частіше, ніж жінок (коліно уражається в 2 до 3 рази частіше у чоловіків, ніж жінок). Ті люди, які часто беруть участь в інтенсивних заняттях спортом або виконують рухи, що повторюються, які надають надмірну дію на суглоби мають підвищений ризик розвитку розсікаючого остеохондриту.

Варто знати! Спортсмени таких видів спорту як бейсбол, гімнастика, боротьба, теніс, важка атлетика, футбол, гольф, штовхання ядра, і стрілянина, наражаються на підвищений ризик розвитку розсікаючого остеохондриту в ліктьовому суглобі.

Стадії та симптоми захворювання

Прояви остеохондриту, що розсікається, різняться в залежності від стадії хвороби.

Щоб не прогресувало захворювання, важливо вчасно звернутися за допомогою до фахівця.

Діагностика

Діагноз підтверджується лише на підставі комплексного обстеження пацієнта, спочатку проводиться опитування та первинне обстеження.

Результати можуть бути мінімальними:

• буде болючим згинання суглобів;
• повне розгинання у суглобі може бути неможливим;
• можлива наявність невеликого набряку в ділянці суглоба;
• уражений суглоб може бути болючим на дотик;
• можуть бути ознаки зменшення обсягу м'язів (атрофія) через зменшення навантаження на уражений суглоб;
• може відчуватися наявність вільного фрагмента;
• можливий позитивний тест Вільсона, коли при випрямленні та ротації всередину біль посилюється

Варто знати! Головною ознакою є наявність крепітації під час руху суглоба. Людина з пошкодженим коліном може ходити із зовнішньо ротованою ногою, що зменшує больові прояви.

Для уточнення діагнозу в травматології та ортопедії застосовуються такі методи досліджень:

1. Рентгенографія. Інформативна лише на 3-4 стадіях хвороби Кеніга.
2. Комп'ютерна томографія колінного суглоба. Дозволяє виявити захворювання на 2-3 стадіях.
3. МРТ колінного суглоба, МРТ тазостегнового суглоба, і навіть УЗД. Високоінформативні методики. Найчастіше ушкодження хряща виявляються вже у 1-2 стадіях хвороби.
4. Атроскопія колінного суглоба (тазостегнового). Найнадійніший і найвірогідніший метод. Дозволяє оцінити стан суглобових поверхонь. Можливе одномоментне проведення лікувальних заходів.
5. Дослідження рівня ревматоїдного фактора в крові та консультація ревматолога для виключення ревматичної природи ураження суглоба.
   

Лікування

Залежно від стадії розвитку захворювання лікування може бути оперативним та консервативним.

Вибір тактики лікування здійснюється з урахуванням форми та стадії розсікаючого остеохондриту. Консервативна терапія ефективніша при ювенільній формі хвороби, її метою є стимуляція відновлювальних процесів у ураженій ділянці.

Консервативне

Доречно тільки на перших стадіях остеохондриту, що розсікає. Воно спрямоване на прискорення відновлювальних процесів у тканинах хряща.

Завдання лікування це зменшити біль, відновити суглобову поверхню, та знизити ризик подальшого дегенеративного захворювання суглобів. Пацієнтам без симптомів рекомендується спостерігати протягом 4-6 місяців.

У середньому курс лікування триває трохи більше 10-18 місяців. У цей час хворому не рекомендується навантажувати суглоб, щоб дати йому відновитися. Особливо важливо відмовитись від занять спортом.

Перші два місяці пацієнт ходить, використовуючи милиці. Комплексне консервативне лікування включає судинні препарати і лікарські засоби, що покращує харчування і стимулює процеси відновлення суглобового хряща. Після зменшення больового синдрому курс лікування включають лікувальну фізкультуру.

У ході терапії для контролю за перебігом відновлювальних процесів пацієнта періодично направляють на радіоізотопне сканування. При необхідності план терапії коригують з урахуванням даних.

Лікарі прописують пацієнтам мазі та препарати, які стимулюють процес одужання, найчастіше застосовують н :

1. Найз (протизапальний препарат).
2. Кетонал (має болезаспокійливі та жарознижувальні властивості).
3. Ортофен (пригнічує простагландини - речовини, що відповідають за появу больових відчуттів в організмі).

Коли біль частково або повністю проходить, хворий може займатися лікувальною фізкультурою, але навантаження, як і раніше, не повинні бути більшими.

Важливо! Лише у 50% всіх випадків консервативне лікування призводить до повного одужання на початкових стадіях остеохондриту.

Хірургічне

При розвитку остеохондриту, що розсікає, у дорослих консервативна терапія не забезпечує необхідного результату. Практично єдиним способом лікування цієї форми захворювання залишається операція.

Показаннями до оперативного лікування є:

• неефективність консервативного лікування;
• стійкі болі у суглобах;
• порушення функції суглобів;
• наявність нестабільних фрагментів;
• наявність фрагментів, розмір яких перевищує 1 см в діаметрі.

1. На ранніх етапах розвитку хвороби видаляється відмерла тканина.
2. На пізніх же, крім видалення некротизованого виростка, проводиться відновлення колишнього положення суглобових поверхонь.

Хірургічне втручання проводиться після відділення ділянки хряща та формування вільного внутрішньосуглобового тіла. У ході операції суглобна миша видаляється або, якщо дефект суглобової поверхні знаходиться у функціонально важливій зоні, фіксується спеціальними металевими фіксаторами. Основною метою у своїй є відновлення конгруентності суглоба. Крім того, для відновлення суглобової поверхні може використовуватися алотрансплантат (шматок трупної кістки, обробленої із застосуванням спеціальної технології).

В даний час розробляються і поступово впроваджуються в клінічну практику нові методики хірургічного лікування розсікаючого остеохондриту, у тому числі – тунелізація кістки з подальшим введенням рідини, що сприяє відновленню хрящової та кісткової тканини, а також імплантація в уражену зону власних хрящових клітин пацієнта .

Варто знати! Останніми роками дедалі ширше застосовуються щадні ендоскопічні методи лікування. Операція на суглобі виконується за допомогою артроскопа через три невеликі розрізи.

Після операції настає період реабілітації:

1. Для фіксації суглоба на коліно надягають бандаж або обмотують еластичним бинтом.
2. Щоб зняти набряк після операції та біль приймають вищезазначені препарати (Кетонал, Ортофен).
3. Ступати на ногу не можна протягом двотижневого терміну.
4. Цілком спиратися на ногу рекомендується на другий місяць після втручання.

Важливо! Якщо вчасно не зайнятися лікуванням остеохондриту, що розсікає, він може перерости в артроз – руйнування колінного суглоба.

Імовірність розвитку артрозу колінного суглоба залежить від локалізації хвороби Кеніга, розмірів фрагмента, успішності, своєчасності та адекватності проведеного лікування. Проте артроз може розвинутися попри адекватне та своєчасне лікування. Залежно від розмірів та локалізації пошкодження артроз колінного суглоба розвивається у 5-40% випадків.

Розсікаючий остеохондрит, який охоплює значну частину поверхонь, що мають вагове навантаження і при повному відриві фрагмента може бути серйозною проблемою, особливо у молодому віці.