Діарейний синдром симптоми. Діарейні хвороби. Це ферментні препарати

Для цитування:Ющук Н.Д., Бродов Л.Є. Інфекційні діареї / / РМЗ. 2001. №16. С. 679

Московський державний медико-стоматологічний університет

Прогострі кишкові інфекції (ГКІ) (гострі діарейні хвороби) - за термінологією ВООЗ це велика група захворювань, об'єднаних розвитком діарейного синдрому. Число клінічних форм перевищує 30 нозологічних одиниць, збудниками яких можуть бути бактерії, віруси та найпростіші.

Відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКБ-10 перегляду; 1995), у групі кишкових інфекцій (А.00-А.09) реєструються такі захворювання:

А.00 – холера;

А.01 - черевний тиф та паратифи А, В, С;

А.02 – інші сальмонельозні інфекції;

А.03 – шигельоз;

А.04 - інші бактеріальні інфекції і в тому числі ешеріхіоз, кампілобактеріоз, кишковий ієрсиніоз, клостридіоз, спричинений Сl.difficile;

А.05 – інші бактеріальні харчові отруєння і в тому числі стафілококове, ботулізм, клостридіоз, спричинений Cl.perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac.cereus,бактеріальне харчове отруєння неуточненої етіології;

А.06 – амебіаз;

А.07 - інші протозойні кишкові хвороби, у тому числі балантидіаз, лямбліоз, криптоспоридіоз, ізоспороз;

А.08 - вірусні кишкові інфекції і в тому числі ротавірусний ентерит, спричинений агентом Норфолк, аденовірусний гастроентерит;

А.09 - діарея та гастроентерит імовірно інфекційного походження.

Залежно від джерела інфекції та природного резервуару збудника ГКИ можуть бути поділені на антропонози, зоонози та сапронози. Доцільно навести сучасну еколого-епідеміологічну класифікацію ГКІ (див. таблицю).

Значна питома вага серед інфекційних діарів належить харчовим інфекціям. Це велика група ОКИ, що розвиваються після споживання продуктів, інфікованих патогенними або умовно-патогенними збудниками. Клінічно захворювання характеризуються раптовим початком, поєднанням синдромів інтоксикації, зневоднення та гастроентериту. Діагноз харчової токсикоінфекції є збірним і поєднує ряд етіологічно різних, але патогенетично та клінічно подібних хвороб. Визначення частки окремих нозологічних форм у структурі ОКИ показало, що провідні позиції займають сальмонельоз, шигельоз, ешеріхіоз, які досить поширені і реєструються всіх континентах.

Сальмонельоз- гостра зооантропонозна кишкова інфекція, що викликається грамнегативними бактеріями роду Salmonellа, що передається в переважній більшості випадків за допомогою харчових продуктів і характеризується інтоксикацією, зневодненням та ураженням шлунково-кишкового тракту. Рідше спостерігається генералізована форма хвороби, що протікає за тифоподібним або септичним варіантом. В даний час описано понад 2300 сероварів сальмонел. Сальмонельоз може траплятися як у вигляді спорадичних випадків, так і у вигляді спалахів. Механізм передачі збудника фекально-оральний, що реалізується харчовим (провідний), водним та контактно-побутовим шляхом. В останні роки виділяють пиловий фактор, що має значення у дітей із ослабленою резистентністю. У зв'язку з цим можливий так званий госпітальний сальмонельоз, коли джерелом інфекції є хвора людина чи носій. Найчастіше вогнища (спалахи) внутрішньолікарняного сальмонельозу виникають у дитячих стаціонарах, онкологічних та гематологічних відділеннях і відрізняються млявою та тривалою течією.

Шигельоз- антропоноз, що викликається бактеріями роду Shigella.Захворювання характеризується інтоксикацією, рідше зневодненням, з вираженим ураженням слизової оболонки дистального відділу товстої кишки. Відомі 4 види шигел: S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S. sonnei. Джерелом інфекції є хворі на шигельоз люди і бактеріоносії. Механізм передачі інфекції - фекально-оральний, реалізований харчовим, водним чи контактно-побутовим шляхом.

Ешеріхіоз- гостра антропонозна інфекційна хвороба, що викликається діареєгенними Esherichia coliі протікає з клінічною картиною гострого гастроентериту або ентероколіту, у ряді випадків з вираженою інтоксикацією та зневодненням. Відомі 5 категорій E.coli: ентеротоксигенні (ЕТЕС), ентероінвазивні (ЄІЕС), ентеропатогенні (ЕРЕС), ентерогеморагічні (ЕНЕС), ентероадгезивні (ЄАЕС). В останні роки повідомляється про тяжку течію ентерогеморагічного ешеріхіозу 0157. Джерелами інфекції є хворі люди, рідше носії. Механізм передачі збудника інфекції фекально-оральний, переважно харчовий (у 88% випадків, за даними Н.С. Прямухіної; 1993).

Синдроми при ОКИ

Для ГКІ у клінічній картині характерна наявність 3 синдромів: гастроентериту або гастроентероколіту, ентероколіту або коліту; інтоксикації; зневоднення .

Особливу значущість у патогенезі ОКИ мають синдроми інтоксикації та зневоднення.

На думку В.І.Покровського та співавт. (1983), інтоксикація- це складний симптомокомплекс, зумовлений, з одного боку, інтегрованою дією мікробів та їх токсинів, і реакцією у відповідь організму, - з іншого. У цьому відбувається порушення функціонально-адаптаційних процесів у багатьох органах, системах й у результаті обмінні порушення лише на рівні клітини (Н.Д. Ющук і Ю.Я. Тендетник, 1980; П.Д. Горизонтов, 1981). Розрізняють 3 ступеня інтоксикації при ОКІ (Л.Є. Бродов, Н.Д. Ющук та ін; 1985): легку, середню та важку.

Зневоднення- синдром, зумовлений втратами організмом рідини та солей, що має місце при блюванні та діареї. У дорослих хворих при ГКІ відзначається ізотонічний тип зневоднення. Виявляється транссудація бідною білком ізотонічної рідини, яка може реабсорбуватися в товстій кишці. У цьому відбувається втрата як води, а й електролітів Na+, K+, Cl-. Розрізняють 4 ступеня зневоднення при ОКИ (В.І.Покровський; 1978): при I ступеня втрата маси тіла не перевищує 3%, при II – 4-6%, при III – 7-9%, при IV – 10% і більше .

Крім перерахованих вище інфекційних діарей, що характеризуються первинним ураженням кишечника, розрізняють так звані вторинні ураження кишечника, що є одним із проявів основного інфекційного захворювання (глистний ентерит, шистосоматозний коліт, туберкульозний та сифілітичний ентероколіт, актиномікозний ентероко).

Патогенетичні види діареї

Відомі 4 види діареї, основу яких лежать різні патогенетичні механізми. Причому кожному захворюванню кишечника властивий той чи інший вид діареї, інколи ж їх поєднання.

Секреторна діарея

В основі її лежить посилення секреції натрію та води у просвіт кишки. Рідше вона зумовлена ​​зниженням всмоктувальної здатності кишечника. Прикладом секреторної діареї може бути діарея при холері. Екзотоксин (“холероген”) проникає через рецепторні зони до ентероцитів та активує аденілатциклазу, яка сприяє посиленню синтезу циклічного 3'-5'-аденозин-монофосфату (цАМФ). Це призводить до підвищення секреції ентероцитів електролітів і води в кишці в досить постійному співвідношенні: 5 г натрію хлориду, 4 г гідрокарбонату натрію і 1 г калію хлориду в 1 літрі випорожнень. Певна роль відводиться простагландинам, які стимулюють синтез цАМФ. Крім холери, секреторна діарея спостерігається і при інших кишкових інфекціях - сальмонельозі, ешеріхіозі, клебсієльозі. Однак, вона може виникати і у неінфекційних хворих при термінальному ілеїті, постхолецистектомічному синдромі, ураженні підшлункової залози (так звана панкреатична холера), ворсинчастій аденомі прямої кишки, а також під впливом підвищеної продукції вільних і довголанцюгових жирних кислот, секретину, серотоніну, кальцію. пептидів.

При секреторній діареї осмотичний тиск калових мас нижчий за осмотичний тиск плазми крові. Стілець у хворих рідкий, рясний, іноді зеленого кольору.

Гіперексудативна діарея

В основі її виникнення лежить випотівання плазми, крові, слизу та сироваткових білків у просвіт кишки. Цей вид діареї спостерігається при запальних процесах у кишечнику і в тому числі при шигельозі, кампілобактеріозі, сальмонельозі, клостридіозі. Однак гіперексудативна діарея може спостерігатися у неінфекційних хворих і, зокрема, при неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона, лімфомі та карциномі кишечника.

Осмотичний тиск фекальних мас вищий за осмотичний тиск плазми крові. Стілець у хворих рідкий, з домішкою слизу, крові та гною.

Гіперосмолярна діарея

Вона спостерігається при синдромі мальабсорбції - розладі всмоктування у тонкій кишці одного або кількох поживних речовин та порушенні обмінних процесів. В основі синдрому мальабсорбції лежать не тільки морфологічні зміни слизової оболонки, а й функціональні порушення ферментних систем, моторики і транспортних механізмів, а також дисбактеріоз, що розвивається. Гіперосмолярна діарея може спостерігатися при непомірному вживанні сольових проносних.

Осмотичний тиск калових мас вищий за осмотичний тиск плазми крові. Стілець у хворих рясний, рідкий, з домішкою напівперетравленої їжі.

Гіпер- та гіпокінетична діарея

Вона виникає при порушення транзиту кишкового вмісту. В її основі лежить підвищена або знижена моторика кишки. Вона часто спостерігається у хворих з синдромом подразненого кишечника, при неврозах та зловживанні проносними та антацидами.

Осмотичний тиск калових мас відповідає осмотичному тиску плазми. Стілець у хворих рідкий або кашкоподібний, нерясні.

Таким чином, третій та четвертий тип діареї зустрічається лише у неінфекційних хворих.

Захворюваність та діагностика

Рівень захворюваності ГКІ досі залишається досить високим і не має тенденції до зниження. Разом з тим при ряді ОКІ (шигельоз Флекснер 2а, ешеріхіоз 0157, клостридіоз) тяжкість перебігу хвороби та кількість ускладнень в останні роки зростають і прогноз захворювання найчастіше погіршується (Е.П. Шувалова, 1995, 1998; Т.В. Поплавська та співавт. , 1996).

На жаль, діагностика ГКІ у багатьох випадках є пізньою, а кількість діагностичних помилок, за даними нашої клініки, за останні 20 років досягає 12,2-14,7% і залишається стабільною. Головна причина діагностичних помилок – прагнення лікарів здійснити нозологічну діагностику, засновану на етіологічному розшифруванні захворювань. Однак треба мати на увазі, що сучасний рівень бактеріологічних, вірусологічних та серологічних досліджень не викликає оптимізму. За офіційними даними, у кваліфікованих лабораторіях інфекційних лікарень дворазове виділення монокультури умовно-патогенних бактерій із фекалій хворих у перші 3 дні хвороби вдається в середньому у 50%, одноразове – у 30% випадків. При серологічних дослідженнях треба враховувати, що наростання титру антитіл у сироватці крові хворого залежить лише від виду збудника, але переважно від реактивності організму і найчастіше виражено незначно чи немає місця.

Водночас біля ліжка хворого необхідна рання діагностика ГКІ, що виключає різні хірургічні, терапевтичні чи інші соматичні захворювання, що мають схожу симптоматику. При цьому етіологічна розшифровка ГКІ не потрібна, тому що етіотропна (антибактеріальна) терапія при переважній кількості цих захворювань (за винятком шигельозу) не проводиться або має допоміжний характер (Н.Д. Ющук та співавт., 1992).

Етіологічне розшифруванняв основному визначається необхідністю проведення протиепідемічних заходів та здійснюється у трьох ситуаціях: 1) при підозрі на холеру; 2) при групових спалахах ОКІ; 3) при внутрішньолікарняній інфекції. У цих випадках необхідне проведення поглиблених епідеміологічних, бактеріологічних та серологічних досліджень. На жаль, для невідкладної діагностики ГКІ малоінформативні інструментальні дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія, іригоскопія).

Рання діагностика ГКІ повинна мати синдромальний характер з метою виявлення симптомів, властивих синдромам інтоксикації та зневоднення. Тільки при цьому може бути забезпечено: зниження числа діагностичних помилок та своєчасне та адекватне проведення невідкладної патогенетичної терапії (В.І. Покровський та співавт., 1989; Л.Є. Бродов, 1991; Н.Д. Ющук та Л.Є. Бродов , 1998; Н. Д. Ющук та співавт., 1998, 1999).

Лікування ГКИ

Регідратаційна терапія

Основу лікування ГКІ становить регідратаційна терапія, що ставить своїми цілями дезінтоксикацію та відновлення водно-електролітного та кислотно-основного станів. Регідратація в основному здійснюється полііонними кристалоїдними розчинами(трисіль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доведено недоцільність використання моноіонних розчинів (фізіологічний розчин кухонної солі, 5% розчин глюкози), а також незбалансованих полііонних сольових розчинів, що рекомендуються в нашій країні (мафусоль, лактасоль) або за кордоном (нормасоль). Колоїдні розчини (декстранів) можна використовувати з метою дезінтоксикації лише за відсутності зневоднення.

На думку В.І. Покровського (1982), лише 5-15% хворих з ОКІ потребують внутрішньовенної терапії, у 85-95% випадків лікування має здійснюватися оральним шляхом. З цією метою використовуються розчини цитроглюкосалан, глюкосалан, регідрон.

Регідратаційна терапія (внутрішньовенна та оральна) здійснюється у 2 етапи:

І етап - ліквідація наявного зневоднення;

II етап - корекція втрат, що продовжуються.

Водно-сольова терапія ГКІ (харчові токсикоінфекції, сальмонельоз) при тяжкому перебігу хвороби здійснюється внутрішньовенно зі швидкістю 70-90 мл/хв і в обсязі 60-120 мл/кг, а при середньотяжкому перебігу - зі швидкістю 60-80 мл/хв і обсяг 55-75 мл/кг. При холері з зневодненням II-IV ступеня оптимальна швидкість внутрішньовенної інфузії становить 70-120 мл/хв, а обсяг інфузії визначається масою тіла та ступенем зневоднення (В.І. Покровський, В.В. Малєєв, 1978; В.В. Малєєв, 1986). При шигельозі об'ємна швидкість введення полііонних кристалоїдних розчинів становить 50-60 мл/хв. При більш низькій об'ємній швидкості та меншому обсязі регідратаційної терапії виникають умови для прогресування зневоднення, розвитку гемодинамічної недостатності, набряку легень та пневмонії, ДВЗ-синдрому та гострої ниркової недостатності.

Оральна регідратаційна терапія проводиться у тих самих обсягах, але з об'ємною швидкістю 1-1,5 л/год. Наш досвід дозволяє стверджувати, що регідратаційна терапія є основою лікування ОКІ.

Антидіарейні препарати

Для лікування ГКІ запропоновано кілька груп препаратів з антидіарейною дією:

2. Октреотид - інгібітор синтезу активних секреторних агентів, що сприяє зниженню секреції та моторної активності. Це синтетичний октапептид, що є похідним соматостатину. Випускається в ампулах по 0,05, 0,1 та 0,5 мг. Вводиться підшкірно 1-2 десь у день.

3. Препарати кальцію , що активізують фосфодіестеразу, яка перешкоджає утворенню цАМФ Рекомендують застосування 5 г глюконату кальцію per os 2 рази з інтервалом о 12 год.

4. Сорбенти (Поліфепан, полісорб, карболонг, пепідол та ін) застосовують з метою зменшення інтоксикації.

5. Діосмектіт - препарат багатоцільової дії (сорбент та протектор, що захищає слизову оболонку кишечника). У багатьох випадках забезпечує клінічний ефект.

6. Атропіноподібні препарати (реасек, Ліспафен).

7. Препарати, що впливають на опіоїдні рецептори ( лоперамід, тримебутин ).

8. В'яжучі засоби (десмол, порошки Кассирського).

9. Еубіотики (аципол, лінекс, ацилак, біфідумбактерін форте) і зокрема біококтейль “NK”.

10. Ферменти .

11. Кишкові антисептики . В основному застосовується 4 препарати зазначеної групи.

Інтестопан має антибактеріальну та антипротозойну активність, є 8-оксихіноліном. Призначається дорослим по 1-2 таблетки 4-6 разів на день.

Інтетрікс ефективний щодо широкого спектру грампозитивних та грамнегативних бактерій, дизентерійних амеб та грибів типу Сандіда. Призначається по 1-2 капсули 3 десь у день.

Ентеро-сидів активний проти широкого спектру грампозитивних та грамнегативних бактерій, деяких найпростіших, є оксихінолін. Призначається по 1 таблетці 3 десь у день.

Ентерол - Протидіарейний препарат біологічного походження. Протимікробна дія здійснюється дріжджами Saccharomyces boulardii. Призначається по 1-2 капсули 2 десь у день.

Ефективність цих препаратів різна: від повної відсутності ефекту до цілком прийнятних результатів.

Антибіотикотерапія

Антибіотики використовуються для лікування чотирьох ГКИ.

При холерівикористовується доксициклін (1 день по 0,1 г 2 рази, на 2-4 добу по 0,1 г 1 раз на день). Можна використовувати тетрациклін по 0,3 г чотири рази на день протягом 4 днів. При стійкості V.cholera до тетрацикліну доцільним є застосування ципрофлоксацину по 500 мг 2 рази на день протягом 4 днів.

Хворі з гастроентеритичним варіантом шигельозуантибіотикотерапії, як правило, не потребують. При легкому та в частині випадків при середньотяжкому перебігу шигельозу доцільно використовувати фуразолідон по 0,1 г 4 рази на день протягом 5-6 днів.

Клінічний ефект при середньотяжкій течії можна отримати від застосування триметоприму/сульфаметоксазолу в дозі 960 мг 2 рази на день протягом 5 днів або налідиксової кислоти по 1 г 4 рази на день протягом 5-7 днів.

При тяжкому та в частині випадків середньотяжкому перебігу хвороби можна рекомендувати фторхінолони (ципрофлоксацин по 500 мг, офлоксацин по 400 мг, пефлоксацин по 400 мг 2 рази на день, 5-6 днів). У найважчих випадках застосовують поєднання препаратів за такими схемами: цефалоспорини II (цефамандол, цефуроксим, цефметазол та ін.) або III покоління (цефотаксим, цефоперазон, цефтріаксон, цефтазидим та ін.) по 1 г 3 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово в поєднанні з фторхінолонами (ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на день, офлоксацин або пефлоксацин по 400 мг 2 рази на день); або аміноглікозиди (нетилміцин внутрішньовенно або внутрішньом'язово в добовій дозі 0,4 г; амікацин - у добовій дозі 0,9-1,2 г, гентаміцин - у добовій дозі 240 мг) у поєднанні з фторхінолонами.

Для лікування ієрсиніозіввикористовують антибіотики тетрациклінового ряду, пефлоксацин, гентаміцин. Менш доцільне використання стрептоміцину.

Для лікування кампілобактеріозуможна застосовувати еритроміцин, ципрофлоксацин, азитроміцин.

Ми вважаємо протипоказаним застосування антибіотиків для лікування харчових токсикоінфекцій, гастроінтестинальної форми сальмонельозу та вірусних кишкових інфекцій.

Протягом останніх 20 років летальність при ГКИ не знижується. Причин цьому кілька:

Велика кількість діагностичних помилок (122-147%);

Зміна соціального складу хворих (серед померлих 60% страждали на хронічний алкоголізм, більше третини особи соціально не захищені);

Зміна циркулюючого серовару шигел (Flexner 2a);

Патоморфоз ОКИ – збільшення числа випадків з глибоким ураженням кишки та розвитком перитоніту.

У нашій клініці летальність при харчових токсикоінфекціях і сальмонельозах становить 0,1%, а при шигельозі - 1,4% (Л.Є. Бродов та співавт., 1997; Н.Д. Ющук та співавт., 1999).

Для зниження летальності при ГКІ необхідні:

Рання госпіталізація в інфекційні стаціонари тяжких та середньоважких хворих, а також соціально невлаштованих осіб за будь-якої тяжкості хвороби;

Адекватна регідратаційна терапія;

Раціональна етіотропна терапія шигельозу з використанням цефалоспоринів II-III покоління та фторхінолонів, особливо при тяжкому перебігу хвороби;

Раннє виявлення ускладнень: інфекційно-токсичний шок (ІТШ), ДВЗ-синдром, гостра ниркова недостатність (ГНН), пневмонія тощо;

Виявлення та адекватне лікування супутніх захворювань;

6) при виникненні у хворих на невідкладні стани (ІТШ, ДВС-синдром, респіраторний дистрес-синдром, енцефалопатія, ГНН, нестабільна гемодинаміка) своєчасний переведення хворих до реанімаційного відділення.

Висновок

Таким чином, ГКІ - це велика група поліетиологічних захворювань, що протікають із синдромами ураження шлунково-кишкового тракту, інтоксикації та зневоднення різного ступеня вираженості.

Діагностика ГКІ має бути синдромальною, а не етіологічною (за винятком холери та шигельозу). Діагностичні помилки при ГКІ значною мірою пояснюються спільністю клінічної симптоматики з багатьма соматичними захворюваннями (гострий апендицит, кишкова непрохідність, інфаркт міокарда, позаматкова вагітність, декомпенсований цукровий діабет та ін.).

Основу лікування ГКІ становить регідратаційна терапія полііонними кристалоїдними розчинами, що здійснюється перорально або внутрішньовенно.

Лікування ускладнених форм ГКИ (ІТШ, ДВС-синдром, РДСВ, ОПНі ін.) у багатьох випадках має здійснюватися в умовах реанімаційних відділень.

Залежно від етіології діареї для її лікування застосовують засоби різних фармакотерапевтичних груп:

Інфекційну діарею лікують антибіотиками - такими, як ампіцилін, гентаміцин, неоміцин, еритроміцин, левоміцетин, поліміксин та ін.

Широко застосовуються сульфаніламіди, похідні нітрофуранів та оксихінолонів.

Антимікробні кишкові препарати:

1. рифаксимін (нормакс) має антибактеріальну дію широкого спектру. Застосовується при гострих та хронічних кишкових інфекціях з діарейним синдромом. Спосіб застосування - внутрішньо по 10-15 мг/кг маси тіла;
2. фенілсаліцилат, фталілсульфапіридазин – протизапальна, протимікробна дія при діарейному синдромі. Спосіб застосування - внутрішньо по 0,25-0,5 г 3 рази на день;
3. Бактисубтил застосовується як допоміжний засіб для лікування інфекційної діареї. Він перешкоджає порушенню синтезу вітамінів групи В та Р у кишечнику, покращує надходження вітамінів Е у кров. Нормалізує рН середовища, запобігає надлишковому газоутворенню, стимулює репаративні процеси в кишечнику. Нормалізує мікрофлору та відновлює біоценоз кишечника. Має імуномодулюючу дію, стимулює клітинний імунітет, є антиоксидантом. Спосіб застосування - по 1 краплі 3-6 разів на день за 1 год до їди;
4. інтетрикс - несумісний із препаратами, що містять гідроксихіноліни. Спосіб застосування - внутрішньо по 4-6 капсул на добу.

При лікуванні діарейного синдрому широко застосовуються адсорбенти:

1. активоване вугілля - всередину по 1-3 таблетки або у вигляді водної суспензії. Водна завись використовується по 20-30 г на прийом;
2. атапульгіт має і адсорбуючу, і протидіарейну дію, утворюючи на слизовій оболонці тонку плівку. Приймається внутрішньо в початковій дозі 4 таблетки, потім 2 таблетки після кожного спорожнення кишечника;
3. полісорб має адсорбуючу, дезінтоксикаційну, протимікробну та адаптогенну дію. Приймається внутрішньо у вигляді водної суспензії за 1 год до їди в дозі 2-3 г 3 рази на добу. При тяжкому діарейному синдромі доза може бути збільшена до 4-6 г;
4. таннакомп застосовується при неспецифічних діареях за рахунок в'яжучої, антимікробної, антидіарейної дії. Спосіб застосування - внутрішньо по 1-2 таблетки 4 рази на день, для профілактики діареї - по 1 таблетці 2 рази на день;
5. смекта - протидіарейний засіб за рахунок обволікаючої та адсорбуючої дії. Приймається внутрішньо по 1 пакетику, що розводиться в 1/2 склянки води, 3-4 рази на день;
6. хілак-форте нормалізує діяльність шлунково-кишкового тракту у разі діареї, відновлює мікрофлору кишківника. Приймається внутрішньо до або під час їди з невеликою кількістю рідини по 40-60 крапель 3 рази на добу;
7. лоперамід приймається внутрішньо по 4 мг із невеликою кількістю води. Добова доза – не більше 16 мг;
8. фталазол приймається внутрішньо по 1 таблетці після їди.

При діареї, що з функціональними порушеннями діяльності кишечника, приймаються препарати, регулюючі цю діяльність:

1. Імодіум - протидіарейний препарат, який знижує тонус і моторику гладкої мускулатури кишечника, підвищує тонус сфінктерів. Застосовується при діарейному синдромі для зменшення кількості та обсягу, а також підвищення щільності випорожнень. Спосіб застосування - всередину по 2 капсули, а потім по 1 капсулі після кожного рідкого випорожнення, при хронічній діареї дозу коригують до встановлення випорожнення 1-2 рази на добу. Не більше 6 капсул на добу;
2. лопедіум – антидіарейна дія забезпечується за рахунок збудження опіатних рецепторів кишківника. Приймається внутрішньо спочатку по 4 мг, а потім по 2 мг після кожного епізоду діареї;

Для нормалізації мікрофлори у разі діарейного синдрому застосовуються такі препарати:

1. Лінекс нормалізує фізіологічну рівновагу кишкової флори. Приймають внутрішньо по 2 капсули 3 рази на день із невеликою кількістю води;
2. Флонівін БС нормалізує кишкову мікрофлору. Приймають внутрішньо по 4-6 капсул на добу між їдою;
3. біфідумбактерин застосовується у разі порушення біоценозу кишечника. Спосіб застосування - всередину по 5 доз 2-3 рази на день (вміст флакона розчиняють у 5 ч. л води);
4. біфікол - всередину (1 дозу розчиняють в 1 ч. л. води) за 20-30 хв до їди;
5. колібактерін сухий - внутрішньо, 1 доза розчиняється в 1 ч. л. Приймають 6-12 доз залежно від тяжкості дисбактеріозу;
6. ацилакт у свічках - застосовується по 1 свічці 2 рази на день;
7. для нормалізації мікрофлори кишечника широко застосовується біомаса ацидофільних лактобактерій "Наріне". Спосіб застосування - всередину (вміст 1 флакона додають у термос з 0,5 л прокип'яченого молока з температурою 40 °С, витримують при температурі 38 °С 12-18 год у щільно закритому термосі до утворення однорідної тягучої закваски, яку зберігають у холодильнику, 2 ложки закваски додають в 1 л молока, приготовленого як зазначено вище для закваски, і витримують 8-12 год). Приймають по 1/2-3/4 склянки 3 десь у день 30-40 хв до їжі протягом 15-30 днів;
8. біфіформ - приймають по 2 капсули на день.

При лікуванні діарейного синдрому важливо провести гідратуюче лікування, відновити водно-електролітний та кислотно-лужний баланс.

Для цих цілей проводять на початкових етапах діарейного синдрому оральну регідратацію за допомогою:

1. регідрону: вміст пакетика розчиняють в 1 л холодної кип'яченої води і приймають після кожного рідкого випорожнення по 30 мл/кг маси тіла за 6-10 год;
2. цитраглюкосолана (спосіб застосування див. вище).

При діарейному синдромі також застосовуються препарати, що покращують процеси травлення, як засоби замісної терапії при недостатності секреції кишкових залоз, що розвинулася внаслідок діареї.

Це ферментні препарати:

1. панкреатин - приймається по 1-2 таблетки з їжею 3-4 рази на день;
2. панзинорм - внутрішньо під час їжі по 1-2 драже;
3. мезим-форте - внутрішньо, перед їжею, не розжовуючи, з великою кількістю води (по можливості лужної), по 1-2 таблетки. Доза встановлюється індивідуально, залежно від тяжкості розладів травлення;
4. фестал - всередину по 1-2 таблетки 3-4 рази на день під час їжі або відразу після їди;
5. сомілаза - внутрішньо під час їжі по 1-2 драже 3 рази на день;
6. дигестал - всередину, не розжовуючи, по 1-2 драже під час або відразу після їжі, запиваючи невеликою кількістю води;
7. ензистал - внутрішньо під час або відразу після їди по 1-2 таблетки 3 рази на добу.

При діарейному синдромі також застосовуються препарати, які виводять широкий спектр токсинів, нейтралізують патогенні бактерії та продукти їхнього розпаду, пригнічують гнильні процеси в кишечнику, благотворно діють на слизові оболонки:

1. фільтрум - дає ефект навіть у малих дозах - 2-3 таблетки на добу;
2. лактофільтрум - нормалізує мікробний пейзаж кишечника, сприяє зниженню вмісту гістаміну та кращому засвоєнню вітамінів, мікро- та макроелементів, нормалізує обмінні процеси в кишечнику. Добре ліквідує клінічні прояви діарейного синдрому та дисбіозу (болі в животі, бурчання, метеоризм). Спосіб застосування - по 0,5-2 таблетки 3-4 рази на день залежно від віку та маси тіла.

При діарейному синдромі, викликаному алергічним компонентом, застосовуються бактисубтил, біфіформ, лінекс, прегестиміл, а також десенсибілізуючі засоби (препарати кальцію, супрастин, кларитин, діазолін, перитол та ін.).

– це поліетиологічний синдром, що супроводжує перебіг ряду інфекційних та неінфекційних захворювань, що характеризується частим рідким випорожненням. При гострій діареї стілець стає рясним, рідким або кашкоподібним, у ньому можуть утримуватися домішки неперетравленої їжі, слиз; його частота становить понад три рази на добу. Для визначення причин розладу проводять збір скарг та анамнезу, загальний аналіз крові та калу, бакпосів випорожнень, а також інструментальні дослідження: колоноскопію та іригоскопію. Лікування передбачає дієтотерапію, призначення антибактеріальних препаратів, антидіарейних засобів, еубіотиків, а також проведення регідратаційної терапії.

МКБ-10

A09Діарея та гастроентерит імовірно інфекційного походження

Загальні відомості

Причини

Гостра діарея може розвиватися під впливом багатьох етіофакторів на тлі різних патологічних процесів. Основними причинами цього стану є інфекційні агенти, дія токсинів, прийом лікарських засобів, ішемічна чи запальна патологія кишечника, а також гострі захворювання органів малого тазу. У розвинених країнах гостра діарея найчастіше виникає на тлі вірусної інфекції, збудниками якої є ротавіруси та аденовіруси. Крім вірусів, розвиток синдрому можуть провокувати штами різних бактерій, які продукують ентеротоксини, наприклад, сальмонели, кишкова паличка, шигела, кампілобактер і так далі. У деяких випадках причиною діареї є найпростіші мікроорганізми (лямблії, бластоцисти та інші) та кишкові гельмінти (збудники стронгілоїдозу, шистосомозу та ангіостронгільозу).

Гостра діарея іноді виникає і натомість прийому різних лікарських засобів, будучи побічним ефектом їх на організм. Поява діареї може бути пов'язана з лікуванням антибіотиками, магнійвмісними засобами, антисеротоніновими препаратами, дигіталісом, антикоагулянтами та хенодезоксихолевою кислотою. Крім того, гостра діарея виникає при передозуванні та неправильному вживанні проносних засобів, при цьому розлад випорожнень може розвиватися як відразу після прийому певного препарату, так і при збільшенні його дозування.

Гіпокінетична форма діареї спостерігається при синдромі сліпої кишки або склеродермії, коли порушується транзит кишкового вмісту. В результаті відзначається надмірне бактеріальне зростання, на тлі якого прогресує мальабсорбція жирів та підвищене утворення слизу в кишечнику. Симптомом гіпокінетичної гострої діареї є рідкий смердючий випорожнення з наявністю неперетравлених жирів.

Гостра діарея найчастіше супроводжується загальними неспецифічними кишковими симптомами, такими як біль у животі, підвищення температури тіла, нудота та блювання. Також при частому рясному стільці можуть спостерігатися симптоми дегідратації у вигляді сухості шкіри, зниження артеріального тиску та тахікардії. Крім того, в калі можуть бути домішки, характерні для ураження певного відділу кишечника. Наприклад, гостра діарея, викликана ураженням тонкої кишки, супроводжується наявністю в калі неперетравлених залишків їжі. Стілець при цьому часто має зелений відтінок і видає неприємний запах. При розвитку патологічного процесу в товстому кишечнику можуть відзначатися кров'яні виділення та підвищена кількість слизу.

Діагностика

Важливим фактором, що дозволяє визначити характер гострої діареї, є повний збір скарг та анамнезу. При цьому у хворого важливо з'ясувати частоту та консистенцію випорожнень, наявність у калі різних домішок чи крові. На тяжкість патологічного процесу вказують такі симптоми, як абдомінальний біль, блювання, сухість шкіри та висока температура. Ці клінічні прояви вимагають від лікаря-інфекціоніста або проктолога швидкого призначення відповідної терапії. Під час розмови з пацієнтом фахівець уточнює, які препарати він приймав останнім часом, оскільки цей фактор також може призводити до розвитку гострої діареї. Діагностичним критерієм гострої діареї є поява рідкого випорожнення більше 3 разів на добу за тривалості кишкових розладів не більше трьох тижнів.

Для діагностики гострої діареї використовуються лабораторні методи, такі як загальний аналіз крові та калу. Ці дослідження дозволяють підтвердити запальний генез процесу. Зокрема, копрограма визначає концентрацію лейкоцитів та еритроцитів, що дає можливість диференціювати запальну та незапальну діарею. За відсутності ознак запалення бакпосів калу не проводять. У разі виявлення великої кількості лейкоцитів та еритроцитів у стільці обов'язковим є мікробіологічне дослідження калових мас. Цей метод дозволяє виявити патогенні бактерії, що спричинили розвиток гострої діареї. Однак у ряді випадків мікробіологічне дослідження калу не дає результату, оскільки діарею викликають інші фактори.

З інструментальних методів встановлення причини гострої діареї використовується колоноскопія. Дане дослідження дає можливість виявити запальні зміни слизової оболонки кишки, а також наявність виразок та ерозій стінки кишечника. Ендоскопія кишечника дозволяє діагностувати коліт, хворобу Крона, дивертикуліт та інші захворювання, які могли стати причиною гострої діареї. Інформативним інструментальним методом дослідження є контрастна рентгенографія кишківника (ірригоскопія). Ця методика дає можливість визначити швидкість пасажу по кишечнику та запідозрити запальні зміни слизової оболонки.

Лікування гострої діареї

Незалежно від причини, що викликала розлад стільця, всім хворим призначається спеціальна дієта, еубіотики, а також в'яжучі та адсорбуючі засоби. Дієта при діареї використовується для зниження моторики кишечника та зменшення секреції рідини у просвіт кишки. Дуже важливо виключити продукти, які можуть призводити до подразнення та пошкодження слизової оболонки.

При вираженій втраті рідини та електролітів з калом проводиться регідратаційна терапія. При легкому ступені дегідратації призначається пероральна терапія – спеціальні солевмісні розчини. При важких формах діареї спостерігається значна втрата рідини та електролітів. У таких випадках використовується парентеральна регідратація, яка передбачає внутрішньовенне введення збалансованих сольових розчинів. Антибактеріальні препарати призначають лише у випадках, коли синдром діареї викликаний патогенними бактеріями. При цьому тривалість курсу антибіотикотерапії може змінюватись від кількох днів до місяця.

У лікуванні гострої діареї важливу роль відіграють засоби, що гальмують моторику кишківника. Вони знижують секрецію рідини в просвіт кишки, уповільнюючи скорочення гладкої мускулатури. Ефективним антидіарейним препаратом є лоперамід, проте його не рекомендується призначати при запальному генезі діареї. Також обов'язкове використання еубіотиків для відновлення нормальної кишкової флори.

Прогноз та профілактика

Для профілактики гострої діареї необхідно дотримуватися правил особистої гігієни та грамотно зберігати харчові продукти. Крім того, м'ясо, рибу та яйця необхідно піддавати ретельній термічній обробці. При своєчасному комплексному лікуванні прогноз при цьому патологічному стані сприятливий.

Діарейний синдром є комплексом різних симптомів, які пов'язані з процесом порушення спорожнення кишечника, коли частота випорожнень понад три рази на добу. Калові маси при цьому рідкі та у великій кількості.

Гостра діарея призводить за короткий період до зневоднення та порушення кровообігу.

Дизентерія характерна домішкою крові у калі. Спостерігаються помилкові позиви до дефекації, спазми та лихоманка. Випорожнення буваю до п'ятнадцяти разів на добу. Кал стає сумішшю зі слизу, крові та гною. При пальпації визначається болючість сигмовидної кишки. Вирішальну роль постановці діагнозі грає ректороманоскопія. Її проводять у випадках підозри на запальні процеси дистального відділу кишківника.

Для токсичних харчових інфекцій характерний інкубаційний період від двох до дванадцятої години після прийому неякісної їжі. Стілець може бути рясним і рідким. Хворий відчуває спрагу, язик стає сухим із сіруватим нальотом. У животі бурчить, при пальпації болючість помірна. У деяких випадках захворювання протікає як гастроентерит у гострій формі.

Холера по клініці схожа на ентерит та гастроентерит. Початок хвороби завжди починається гостро. При частому стільці калові маси стають рідкими, жовтого або зеленого кольору. Іноді може бути домішка крові та слизу. Блювота та пронос призводять до швидкого зневоднення, що різко змінює зовнішній вигляд хворого. Риси обличчя загострюються, з'являються складки на обличчі, шкіра стає синюшним. З'являється тахікардія, задишка, сечовиділення стає рідшим. Спостерігаються судоми м'язів ніг та рук. При пальпації відчувається болючість, чути гурчання. Часте блювання призводить до зниження температури тіла до 35-34 °С. С. Рівень лейкоцитів та еритроцитів у крові підвищений. Вирішальним показником у диференціальній діагностиці є виявлення у фекаліях та блювотних масах холерного вібріона.

Інкубаційний період ротовірусного гастроентериту в середньому становить 48 годин. У хворих різко з'являються блювання та пронос. Виникають постійні болі у животі. Стілець частий, рідкий, білого або жовтого кольору. При прискореному пульсі пацієнт скаржиться на головний біль та слабкість. З початку захворювання спостерігається сухість слизових оболонок. Діагностика ґрунтується на результатах клінічних та лабораторних бактеріологічних досліджень блювотних мас та випорожнень.

Повернутись до номера

Синдром діареї

Діарея є одним із найпоширеніших синдромів у лікарській практиці, що супроводжує багато захворювань. Майже щодня лікарі всіх спеціальностей із різною частотою стикаються зі скаргами хворих на діарею, шукають ефективні шляхи вирішення цієї проблеми. Існує безліч визначень поняття "діарея", але головний зміст їх зводиться до наступного: діарея (пронос) - це часте (як правило, більше 2-3 разів на добу) виділення рідкого калу. Механізмів розвитку діареї декілька (рис. 1). В одних випадках хімус занадто швидко проходить через кишечник через посилення його перистальтики (хвилястого скорочення стінок). В інших відбувається розрідження вмісту кишечника через порушення всмоктування води в товстому кишечнику або виділення у просвіт кишечнику запальної рідини. Відомо, що виділення рідкого калу зазвичай пов'язане з почастішанням актів дефекації, проте необхідно пам'ятати, що для діареї не завжди характерне почастішання випорожнень, одноразовий стілець рідкішої консистенції теж може вважатися проявом діареї. Саме тому слід зазначити, що відмітною ознакою діареї є більший, ніж у нормі, вміст води в калі (до 60-80% і вище).

Діарею можуть провокувати прийом лікарських препаратів (антибіотики, протипухлинні препарати, гіпотензивні засоби, антидепресанти, антиаритмічні засоби, пероральні цукрознижувальні препарати, гіпохолестеринемічні засоби, магній містять антациди і т.д.); запальні чи ішемічні захворювання кишечника; особливості харчування (вживання надмірної кількості кави, пива, грубоволокнистої клітковини); харчові алергени; запальні процеси у малому тазі та інших. Іноді діарея пов'язані з емоційним стресом чи неправильним харчуванням. У дітей причиною діареї може бути раціон, що містить дуже багато жирів або фруктових соків. У дорослих, які страждають на недостатність лактази, причина діареї - дефіцит ферменту, необхідного для гідролізу молочного цукру (лактози); пронос, як правило, виникає після вживання молочних продуктів. У осіб із хронічною діареєю часто виявляється непереносимість того чи іншого харчового продукту. Класичним прикладом є целіакія - захворювання зі складним патогенезом, яке полягає в непереносимості гліадину, що міститься в злакових.

Спадкова схильність також має значення розвитку діареї, пов'язаної з такими запальними захворюваннями кишечника, як хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт, або діареї при злоякісних пухлинах кишечника. До виникнення діарейного синдрому можуть призводити перенесені хворими операції (резекції шлунка та кишечника, холецистектомія), інтоксикація сполуками ртуті, миш'яку, а також цукровий діабет, туберкульоз та амілоїдоз кишечника. В окрему форму виділяють так звану діарею мандрівників. Під цим станом розуміють три і більше випадки неоформленого випорожнення на добу при зміні місця постійного проживання. Збудниками діареї мандрівників можуть бути всі відомі кишкові патогени залежно від їхнього превалювання в окремих географічних регіонах.

Виділяють кілька типів діареї (табл. 1): секреторна, що супроводжується посиленою секрецією натрію і води у просвіт кишечника, - при впливі інфекційних ентеротоксинів, наявності пухлин, що виділяють поліпептидні гормони, прийом проносних засобів та інших лікарських препаратів; гіперосмолярна, що виникає при захворюваннях, що супроводжуються синдромом мальабсорбції; гіперкінетична, зумовлена ​​підвищенням кишкової перистальтики, яка характерна для хворих із синдромом подразненої кишки, тиреотоксикозом. Ексудативна діарея характеризується втратою білка в просвіт кишечника разом із запальним ексудатом і виявляється при дизентерії, сальмонельозі, неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона.

Відомі такі фізіологічні механізми розвитку діареї:

- Збільшення секреції електролітів і води епітелієм кишечника, що викликає масивну втрату рідини;

- Зниження абсорбції з просвіту кишечника електролітів і поживних речовин, що розвивається внаслідок пошкодження щіткової облямівки епітелію товстого або тонкого кишечника;

- Підвищення осмолярності кишкового вмісту внаслідок дефіциту сахаролітичних ферментів та непереносимості лактози;

- Порушення рухової активності кишечника.

Клініка

Діарея при синдромі мальабсорбції характеризується зазвичай збільшенням обсягу випорожнень (поліфекалію), кал має кашкоподібну або водянисту консистенцію, часто набуває неприємного запаху і, за наявності стеатореї, погано змивається зі стінок унітазу. При порушенні синтезу жовчних кислот або утрудненні надходження їх в кишечник (холестазі) випорожнення стає ахоличним і набуває жирного блиску. При лактазній недостатності діарея з'являється після вживання молока та молочних продуктів і супроводжується бурчанням і болями в животі. Болі у верхній половині живота, що іррадіюють у ділянку нирок або набувають оперізувального характеру, супроводжують діарею за наявності хронічного панкреатиту. У дітей та підлітків (зокрема, які страждають на целіакію) синдром мальабсорбції призводить до затримки росту та інфантилізму. Зниження рівня білка, особливо виражене при ексудативній ентеропатії, зумовлює виникнення набряків. При ексудативній діареї стілець рідкий, часто з кров'ю та гноєм. Осмотичний тиск фекалій частіше перевищує осмотичний тиск плазми.

Погіршення всмоктування заліза та вітаміну В 12 спричиняє розвиток анемії. Хворі із синдромом мальабсорбції часто скаржаться на загальну слабкість, стомлюваність, зниження працездатності. У багатьох хворих з синдромом мальабсорбції відзначаються клінічні ознаки дефіциту різних вітамінів: В 1 (невропатія, офтальмоплегія, парестезії, психози), В 2 (глосит та ангулярний стоматит, апатія, атаксія), В 6 (сидеробластна анемія, невропатія), D ( в кістках, тетанія), К (підвищена кровоточивість, підшкірні крововиливи), А (фолікулярний гіперкератоз, розлади сутінкового зору), нікотинової кислоти (пелагра), аскорбінової кислоти (уповільнення загоєння ран, синці) і ін. При тривалому та тяжкому перебігу синдрому прогресує кахексія, приєднуються симптоми полігландулярної недостатності (надниркових залоз, статевих залоз), атрофія м'язів, психічні порушення.

Бурхлива діарея, що раптово почалася, з частим стільцем, тенезмами насамперед дає підстави запідозрити гострі кишкові інфекції. Для гострої інфекційної діареї характерні загальне нездужання, пропасниця, відсутність апетиту, іноді блювання. Нерідко зв'язок із вживанням недоброякісної їжі та подорожами (діарея мандрівників). Кривавий рідкий стілець вказує на пошкодження слизової оболонки кишечника патогенними мікробами типу шигел Флекснера та Зонне, Campylobacter jejuniабо кишковою паличкою з ентеропатогенними властивостями. Гостра кривава діарея може бути першим проявом виразкового коліту та хвороби Крона. При гострій формі стан хворого тяжкий через септичні симптоми та біль у животі. Огляд хворого дозволяє оцінити рівень дегідратації. При значній втраті води та електролітів шкіра стає сухою, тургор її знижується, спостерігаються тахікардія та гіпотонія. Внаслідок великої втрати кальцію з'являється схильність до судом. При хворобах тонкої кишки стілець об'ємний, рідкий або жирний. При хворобах товстої кишки стілець частий, але менш рясний, він може містити кров, гній та слиз. На відміну від ентерогенної діареї, пов'язаної з патологією товстої кишки, здебільшого супроводжується болем у животі. Хвороби прямої кишки підвищують її чутливість до розтягування, і стілець стає частим і мізерним, з'являються тенезми та хибні позиви до дефекації.

Больові відчуття при ураженнях тонкої кишки локалізуються завжди в навколопупковій ділянці. Ураження проксимальних відділів товстої кишки супроводжується болем найчастіше у правій здухвинній ділянці з посиленням після їжі. При ураженні дистальних відділів товстої кишки біль локалізується в лівій здухвинній ділянці з іррадіацією в криж, значно слабшає після дефекації або відходження газів. У деяких випадках діарея чергується із запором – частіше при функціональних розладах, зловживанні проносними засобами, при раку товстої кишки, при хронічній (звичній) запорі, коли внаслідок тривалого перебування калових мас у кишечнику відбувається підвищене утворення слизу з періодичним виділенням рідких випорожнень (запірний пронос). . У ряді випадків діарея, що гостро почалася, може бути обумовлена ​​змінами харчового режиму або прийомом подразнюючих кишечник засобів, у тому числі проносних, або ж є першою ознакою хронічних неспецифічних захворювань кишки та її функціональних розладів. Нерідко диференціально-діагностичне значення має уточнення часу доби, коли у хворого виникає пронос. Нічна діарея майже завжди виявляється органічною, а діарея в ранкові та денні години може бути функціональною.

Окрему групу діарей складають кишкові диспепсії, що виникають як наслідок розладу травлення при порушенні дієти та різкій зміні раціону харчування. Розрізняють бродильну, гнильну та мильну (жирову) диспепсії. При диспепсіях відсутня загальна інтоксикація, чим вони відрізняються від харчових токсикоінфекцій. Для бродильної диспепсії характерні метеоризм, кислий пінистий стілець, що містить велику кількість крохмальних зерен та йодофільних мікроорганізмів. Смердючі гнильні лужні випорожнення з неперетравленими м'язовими волокнами спостерігаються при гнильній диспепсії. Жирова диспепсія розпізнається за наявності жиру у випорожненнях, голок жирних кислот, мил.

Алергічні діареї протікають на кшталт гострого ентероколіту. Відмінною рисою їх є зовнішні прояви алергії (набряк Квінке, кропив'янка, токсикодермія). Іноді протікають на кшталт абдомінальної пурпури (як із хвороби Шенлейна — Геноха) і з явищами кишкової непрохідності. Виділяють аліментарні (молоко, яйця, шоколад, полуниця та ін.) та медикаментозні (антибіотики) алергічні захворювання, що протікають з діарейним синдромом.

Медикаментозні діареї, як і харчові, не завжди мають алергічний патогенез: вони можуть виникати через індивідуальну непереносимість. У таких випадках немає алергічних проявів та клініки ентероколіту.

Гострий минущий характер має неврогенна діарея, вона виникає в емоційно-лабільних людей. Діарея - один із проявів гострих отруєнь миш'яком (блювотні маси зеленого кольору із запахом часнику), ртуттю (ртутний стоматит та гінгівіт, гостра ниркова недостатність), отруйними грибами (анамнез).

Хронічна діарея спостерігається головним чином за хронічних захворювань органів травлення. Хронічний коліт може бути наслідком дизентерійної інфекції, протозойної інвазії, хронічних інтоксикацій. Серед інших причин хронічної діареї слід назвати гельмінтози, спру, кишкову ліподистрофію, амілоїдоз кишечника (часто поєднується з нефротичним синдромом), термінальний ілеїт (хвороба Крона), хронічні інфекції кишечника (туберкульоз, актиномікоз, сифіліс), неспецифічний кишечника, карциноїд тонкої кишки, уремічні проноси, пеллагру, шлункову та панкреатичну ахілію, ендокринопатію (хвороба Аддісона, тиреотоксикоз).

Діагностика

Поряд із звичайним фізикальним обстеженням (рис. 2) обов'язково слід оглянути випорожнення хворого та провести проктологічний огляд. Наявність крові в калі, анальної тріщини, парапроктиту або свищевого ходу дає підстави припускати у хворого на хворобу Крона.

Для підтвердження вірусної природи захворювання використовують:

- методи, засновані на виявленні вірусу та його антигенів (електронна та імуноелектронна мікроскопія фекалій, ІФА, РІА, МФА);

- методи виявлення вірусної РНК (метод молекулярних зондів - ПЛР та гібридизація, електрофорез РНК у поліакриламідному гелі або агарозі);

- Методи виявлення антитіл до ротавірусу (ІФА, РСК, РТГА, РНГА та ін).

Ректороманоскопія дозволяє діагностувати виразковий коліт (кровоточива, легко вразлива слизова оболонка, часто з ерозивно-виразковими змінами), дизентерію (ерозивний проктосигмоїдит), а також псевдомембранозний коліт (щільний фібринозний наліт у вигляді бляшок).

Після виключення запальних захворювань необхідно спробувати визначити переважний патогенетичний механізм хронічної діареї. Для цього слід встановити масу чи обсяг калових мас за добу. За відсутності поліфекалії найімовірніший гіперкінетичний, а при великому обсязі калу — секреторний або осмолярний тип діареї. У разі виявлення в стільці надмірної кількості жиру та підвищеної осмолярності мова повинна йти про осмолярну діарею, пов'язану з порушенням кишкового травлення та всмоктування. За відсутності стеатореї та гіперосмолярності калових мас у хворого встановлюють секреторний тип діареї, не пов'язаний із бактеріальною інфекцією. Необхідно також пам'ятати можливість зловживання проносними засобами.

При лабораторному дослідженні у хворих із синдромом мальабсорбції часто виявляють у крові зниження вмісту альбуміну, холестерину, заліза, кальцію, магнію, вітаміну А, фолієвої кислоти.

Важливу роль діагностиці та диференціальної діагностиці синдрому мальабсорбції грає дослідження калу. Насамперед уточнюється загальна маса калу, що виділяється хворим протягом доби. Для цього необхідно виміряти добову кількість калу, збираючи його не менше 3 днів. Для синдрому мальабсорбції характерна значна маса калу (зазвичай понад 500 г на добу), що зменшується на фоні голодування. Мікроскопія калу (копроскопія) дуже важлива для диференціальної діагностики гастроентерологічних захворювань (табл. 2). При цьому звертають увагу на наявність м'язових волокон (креаторея), нейтрального жиру (стеаторея) та крохмалю (амілорею) та визначають добову втрату жиру з калом. При розладах перетравлення та всмоктування у тонкій кишці може змінюватися рН калу. Так, при порушенні перетравлення вуглеводів відбувається зсув показників рН у кислу сторону (< 6,0).

Оцінку всмоктувальної функції тонкої кишки проводять за допомогою D-ксилозного тесту та ін. Більш точні дані про процеси всмоктування тонкої кишки можна отримати за допомогою її перфузійного дослідження. Підвищена втрата білка через кишечник (при хворобі Уіппла, злоякісній лімфомі, променевій ентеропатії) виявляється при застосуванні тесту з альбуміном, міченим ізотопом хрому. При підозрі на синдром мальабсорбції проводять рентгенологічне дослідження тонкої кишки, що виявляє його типові ознаки (фрагментацію стовпа суспензії сульфату барію, потовщення та огрубіння складок слизової оболонки). Іноді рентгенологічне дослідження допомагає розпізнати захворювання, що спричинили розвиток мальабсорбції (множинні дивертикули, лімфома тонкої кишки, синдром кишкової псевдообструкції при системній склеродермії та ін.).

Ендоскопічне дослідження тонкої кишки з біопсією з її проксимальних відділів та подальшим гістологічним та гістохімічним дослідженням дає можливість діагностувати такі захворювання, як хвороба Віппла, лімфома тонкої кишки, еозинофільний гастроентерит, целіакія, амілоїдоз.

Для діагностики синдрому надмірного зростання бактерій нині використовують водневі дихальні тести, які проводять із лактулозою чи глюкозою. Діагноз синдрому надмірного зростання бактерій підтверджують також за допомогою посіву дуоденального аспірату та подальшого виявлення у ньому збільшеного вмісту мікроорганізмів.

Для діагностики основного захворювання, що спричинило розвиток синдрому мальабсорбції, застосовують додаткові методи дослідження. Так, при підозрі на зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози, крім визначення добової втрати жирів з калом, проводять секретин-панкреозиміновий тест, оцінюють вміст хімотрипсину та еластази-1 у калі і т.д. Діагноз панкреатиту підтверджується при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії.

Для розпізнавання лактазної недостатності додатково проводять пробу з лактозою навантаженням. Хворий приймає внутрішньо 50 г лактози, після чого визначають вміст глюкози до крові. Виникнення диспептичних розладів, а також відсутність підвищення вмісту глюкози в крові після навантаження на лактозу підтверджують діагноз лактазної недостатності. Специфічним діагностичним тестом виявлення целіакії служить підвищення титру антитіл до глиадину. При підозрі на системний мастоцитоз визначають рівень гістаміну в крові та екскрецію його метаболітів із сечею.

Лікування

При лікуванні діареї основну увагу слід приділяти терапії захворювання, що спричинило діарею. Наприклад, при гострій інфекційній діареї основна роль відводиться регідратаційної терапії та антибіотикотерапії. При діареї, обумовленої неспецифічним виразковим колітом та хворобою Крона, головну роль відіграють препарати 5-АСК та/або глюкокортикостероїди. При ферментопатіях - дієта, що виключає продукти, які хворий не переносить.

При захворюваннях кишечника, що супроводжуються діареєю, дієтичне харчування має сприяти гальмування перистальтики, зменшувати секрецію води та електролітів у просвіт кишки. Набір продуктів повинен відповідати за складом та кількістю харчових речовин ферментативним можливостям патологічно зміненої тонкої кишки. У зв'язку з цим при діареї потрібно дотримуватися принципу механічного і хімічного щадіння тонкої і товстої кишки. У гострий період діареї з раціону значною мірою виключаються харчові продукти, що підсилюють моторно-евакуаторну та секреторну функцію кишечнику, що провокують метеоризм: сирі овочі та фрукти, бобові, горіхи, родзинки, молоко, прянощі, смажені страви, житнє , консервовані продукти, гострі та солоні страви та приправи, газовані напої, жирні сорти м'яса та риби, холодні страви та напої, буряковий сік та ін.

Антибактеріальна терапія призначається для відновлення еубіозу кишечника. При гострій діареї бактеріальної етіології, при вираженому інфекційно-запальному процесі в кишечнику застосовуються антибіотики, протимікробні препарати з груп хінолонів (нітроксалін, 5-нок), фторхінолонів (таривід, цифран та ін), сульфаніламідні препарати (бісептол, фт). , похідні нітрофуранів (фурадонін, фуразолідон) та кишкові антисептики Перевагу віддають препаратам, які не порушують рівноваги мікробної флори в кишечнику - антисептикам (інтетрикс, ерцефурил, ентероседів). При кандидозі призначають протигрибкові препарати – ністатин, леворин. При лікуванні протозойних кишкових інфекцій застосовують метронідазол та тинідазол. При глистних інвазіях використовують антигельмінтні засоби – фенасал, вермокс та ін.

Пробіотики призначаються при діареї різного генезу. Пробіотики - це препарати з живих мікроорганізмів і речовин мікробного походження, які при природному способі введення позитивно впливають на фізіологічні, біохімічні та імунні реакції організму господаря шляхом оптимізації його мікробної екологічної системи. Препарати з живих бактерій володіють пробіотичним ефектом, антагоністичною активністю проти низки патогенних та умовно-патогенних мікробів за рахунок продукції кислот, антибіотичних речовин, виділяють різні ферменти та вітаміни, що беруть участь у травній діяльності шлунково-кишкового тракту, обмінних процесах, а також сприяють відновленню природних факторів захисту організму

Пробіотики можуть містити як монокультуру, і комбінацію з кількох видів мікроорганізмів. У разі такі препарати позначають як симбіотики.

Найчастіше застосовують такі препарати (зазначені дози для дорослих):

- Біфідумбактерін - по 5 доз 3 рази на день; курс - 15-20 днів, до 2 міс.;

- біфідумбактерин форте - по 15-25 доз на день в один прийом, краще перед сном, одночасно з рідкою чи пастоподібною їжею кімнатної температури; курс - 10-25 днів;

- біфіліз - по 5 доз 2 рази на день; курс - 14-15 днів; у тяжких випадках - по 5 доз 3 рази на день протягом 1 тижня, потім по 5 доз 2 рази на день протягом 15-20 днів;

- лактобактерин – по 5 доз 2 рази на день (таблетка містить 1 дозу, ампула – 3-5 доз, флакон – 5 доз) з молоком або молочнокислими продуктами; курс - 10-25 днів;

- ацилакт – по 5-10 доз на день (у таблетці – 1 доза, у флаконі – 5 доз, у свічці – 1 доза); курс - 10 днів і більше;

- аципол - по 5 доз 2 рази на день (4-10 доз на день); курс - 2-4 тиж.;

- біламінолакт - по 5 драже 3 рази на день; курс - 10 днів;

- колібактерин - по 6-12 доз на день (ампула містить 2-5 доз; таблетка - 1 дозу); курс - від 3 тижнів, залежно від тяжкості захворювання. Слід мати на увазі, що застосування препарату протипоказано при атрофічних змінах слизової оболонки кишечнику та неспецифічному виразковому коліті (ліпополісахарид кишкової палички стимулює місцеві фактори захисту, що в результаті може призвести до негативного впливу на імунокомпетентні клітини);

- Біфікол - по 5-10 доз на день; обмеження - як у колібактеріну;

- біфіформ - по 2 капсули (можливо до 4 капсул) на день;

- біофлор ​​(біококтейль Н K) - по 2 столові ложки 3 рази на день; курс - 1-2 місяці (при гострих кишкових інфекціях - 5-7 днів);

- лінекс - по 2 капсули 3 рази на день; курс 3-5 днів;

- Бактисубтил - по 1 капсулі 4 рази на день; курс - 4-6 днів;

- Біоспорин - по 2 дози 3 рази на день; курс - 7-10 днів;

- Бактиспорин - по 1 дозі 2 рази на день; курс - 10-20 днів;

- Споробактерін - по 1-2 дози 2 рази на день; курс 10-20 днів;

- Ентерол - по 1-2 капсули (пакетика) 1-2 рази на день; 5 днів.

Незважаючи на досить широке використання, бактеріальні препарати на основі живих мікроорганізмів не завжди виявляються високоефективними. Можливо, це пов'язано з швидкою елімінацією штамів, що вводяться в агресивне середовище, через високу толерантність імунної системи до власної мікрофлори. Висока собівартість також обмежує їхнє застосування. Вирішення проблем корекції дисбіозів може полягати у розробці та у впровадженні в клінічну практику принципово нових препаратів, створених на основі компонентів мікробних клітин або їх метаболітів, - пробіотиків метаболітного типу. Такі пробіотики позитивно впливають на фізіологічні функції та біохімічні реакції організму господаря або безпосередньо — втручаючись у метаболічну активність клітин відповідних органів і тканин, або опосередковано — через регуляцію функціонування біоплівок на слизових макроорганізмах.

Цю групу лікарських засобів представляють препарати хілак і хілак форте у краплях для прийому внутрішньо. До складу препаратів входить оптимізований набір продуктів метаболічної активності нормальної мікрофлори кишківника: молочна кислота, амінокислоти, коротколанцюгові жирні кислоти, лактоза.

Хілак є композицією метаболітів пробіотичного штаму лактобацил ( Lactobacillushelveticus). Хілак форте містить метаболіти 4 бактерій: крім лактобацил ( Lactobacillusacidophilus, Lactobacillushelveticus), до складу препарату входять метаболіти кишкової палички ( Escherichiacoli) та фекального стрептокока ( Streptococcusfaecalis). 1 мл препаратів відповідає біосинтетичній можливості 100 млрд мікроорганізмів.

Кислоти, що входять до складу препаратів, а також лактоза, яка надалі перетворюється на молочну, оцтову кислоту і вуглекислий газ, забезпечують значення рН середовища в просвіті кишечника в межах фізіологічної норми, що є першою необхідною умовою для існування нормальної мікрофлори. Внаслідок цього підвищується колонізаційна резистентність кишечника. Разом з тим, безумовно, також має значення метаболітне пригнічення зростання умовно-патогенних мікроорганізмів.

На тлі прискорення розвитку нормальних симбіонтів кишечника під дією препаратів хілак та хілак форте покращуються фізіологічні функції травного тракту. Під їх впливом відновлюються зруйновані келихоподібні клітини, що продукують протективний слиз, підвищується активність клітинних ентеральних ферментів, знижується втрата води та електролітів, внаслідок чого проявляється виражений антидіарейний ефект.

Хілак та хілак форте є «будівельним матеріалом» для нормальних бактеріальних штамів товстої кишки. Відзначено підвищення «приживання» в кишечнику пробіотиків, що містять живі бактерії, при поєднаному застосуванні з препаратами хілак та хілак форте.

На відміну від препаратів, що містять живі мікроорганізми, хілак та хілак форте не руйнуються під дією антибіотиків, кислого середовища шлунка та кисню. Тому їх можна призначати як засіб профілактики кишкового дисбіозу одночасно з антибіотиками, сульфаніламідами при проведенні променевої терапії. Лікування пробіотиками, як правило, супроводжують призначенням пребіотиків.

Пребіотики - це препарати або біологічно активні добавки немікробного походження, здатні позитивно впливати на організм через селективну стимуляцію росту або метаболічної активності нормальної мікрофлори кишечника. У цю групу входять препарати, що належать до різних фармакотерапевтичних груп, але мають спільну дію — можливість стимулювати зростання нормальної мікрофлори кишечника. Найбільш ефективним пребіотиком є ​​лактулоза (дуфалак, нормаз). Лактулоза сприяє зниженню рН вмісту товстої кишки, зниженню пулу гнильних бактерій та розмноженню біфідо-і лактобактерій. Слід враховувати, що лактулоза має послаблюючий ефект. Крім того, до пребіотиків відносять пектин.

Синбіотики - це препарати або біологічно активні добавки, отримані в результаті раціональної комбінації пробіотиків та пребіотиків. Як правило, це біологічно активні добавки, збагачені одним або декількома штамами представників пологів Lactobacillusта/або Bifidobacterium.

Іноді у вітчизняній літературі можна зустріти визначення еубіотики. Цей термін в даний час використовується для характеристики здатності того чи іншого лікарського засобу, головним чином з антибактеріальними властивостями, впливати переважно на патогенну та умовно-патогенну мікрофлору, не пригнічуючи при цьому біфідо-і лактофлору кишечника, а не для позначення будь-якої групи препаратів.

Принципи патогенетичного лікування діареї представлені у табл. 3.

Регідратація проводиться з метою усунути зневоднення та пов'язані з ним порушення електролітного обміну та кислотно-основного стану. При гострих кишкових інфекціях регідратація повинна здійснюватися оральним шляхом, лише близько 10% хворих потребують внутрішньовенних інфузій. Для внутрішньовенної регідратації застосовують полііонні кристалоїдні розчини: трісоль, регідрон, ацесоль. Колоїдні розчини (реополіглюкін та ін.) використовують для дезінтоксикації за відсутності зневоднення.

Симптоматичні засоби - адсорбенти, органічні кислоти, що нейтралізують, в'яжучі, обволікаючі препарати (таннакомп, поліфепан). До адсорбентів відноситься і препарат смекта, до складу якого входить природний алюмінієвий і магнієвий силікат. Смекта позитивно впливає на слизову оболонку кишечника, збільшуючи товщину муцинового шару, підвищуючи в'язкість муцину і зменшуючи його розчинність. Смекта забезпечує цим цитопротективну дію і підвищує резистентність до впливу факторів, що ушкоджують. Крім того, смекта активно пов'язує ротавіруси та бактеріальні токсини кишкової палички, а також знижує секрецію води та електролітів, нормалізує проникність слизової оболонки. Добова доза для дорослих становить 9 г; протипоказанням є кишкова непрохідність.

До регуляторів кишкової моторики належить лоперамід (імодіум), який, накопичуючись у гладком'язових структурах та нервових сплетеннях стінки кишечника, знижує тонус та моторику кишечника внаслідок зв'язування з опіатними рецепторами. За рахунок збільшення часу кишкового транзиту підвищується всмоктування води та електролітів, а також зростає тривалість дії імуноглобулінів, які відіграють захисну роль. Антисекреторний ефект також супроводжується зниженням моторної функції кишки. При лікуванні гострої діареї імодіум призначається в дозі 4 мг одномоментно і далі по 2 мг після кожного акту дефекації (максимальна доза до 16 мг/день). При лікуванні хворих на функціональну діарею добова доза препарату підбирається індивідуально і становить у середньому у дорослих 4 мг. Даний препарат є засобом вибору при лікуванні гострої діареї та синдрому подразненого кишечника з діареєю. Потужну антидіарейну та антисекреторну дію має соматостатин (октреотид) — синтетичний аналог гормону соматостатину. При лікуванні діареї можливе призначення інших груп препаратів: ферментних засобів, спазмолітиків, антиалергічних препаратів, анаболических стероїдів та інших.

Список літератури

1. Бондаренко В.М., Грачова Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактеріози кишківника у дорослих. - М.: КМК, 2003. - 224 с.

2. Дисбактеріоз кишечника/Ю.В. Лобзін, В.Г. Макарова, Є.Р. Корвякова, С.М. Захаренко. - СПб: Фоліант, 2003. - 256 с.

3. Івашкін В.Т. Інфекційна діарея на практиці гастроентеролога // Ріс. журн. гастроентерол., гепатол., Колопроктол. - 1997. - № 5. - С. 51-57.

4. Івашкін В.Т., Шептулін А.А., Склянська О.А. Синдром діареї. - М., 2002.

5. Клінічні аспекти діагностики та лікування дисбактеріозу кишечника в загальнотерапевтичній практиці: Уч.-метод. посібник/За ред. В.І. Симаненкова. - СПб., 2003. - 37 с.

6. Парфьонов А.І. Діарея // Від симптому та синдрому - до діагнозу та лікування: Посібник з внутрішніх хвороб для лікаря загальної практики / За ред. Ф.І. Комарова. - М.: Медичне інформаційне агентство, 2007. - С. 482-489.

7. Плетньова Н.Г., Лещенко В.І. Діагностичні можливості копрограми // Ріс. журн. гастроенте рол., гепатол., Колопроктол. - 1998. - № 6. - С. 26-30.

8. Урсова Н.І. Сучасні технології корекції дисбактеріозів у дітей. - М., 2003. - 83 с.

9. Халіф І.Л., Лоранська І.Д. Запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона): клініка, діагностика, лікування. - М.: Міклош, 2004. - 88 с.

10. Циммерман Я.С. Хронічний запор. Діарея. - Перм, 1999.

11. Щербініна М.Б., Закревська О.В. Терапевтичні можливості препаратів Хілак та Хілак форте в аспекті функціональної ролі метаболітів інтестинальної мікрофлори людини. - Дніпропетровськ: Дніпропетр. держ. мед. акад., 2005. - С. 1-7.

12. Ericsson Ch. Travel troubles // The management of acute diarrhoea: current controversies - and best practice. Materials of satellite symposium (9 United European Gastroenterology Week). - Amsterdam, 2001.

13. Wingate D., Phillips S.E., Lewis S.J. та ін. Guidelines для adultes on self-medication for treatment of acute diarrhea // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 773-782.