ЛЕКЦІЯ 2 КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЗАСОБІВ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Артеріальна гіпертензія – патологічний стан, що характеризується тривалим стійким підвищенням артеріального тиску. Причина стійкого підвищення артеріального тиску приблизно в 90% хворих залишається нез'ясованою. У цьому випадку говорять про есенціальну гіпертензію або гіпертонію. Експертами Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (ЄОАГ) та Європейського товариства кардіологів (ЄОК) у 2003 р. запропоновано класифікацію рівнів АТ у дорослих (старше 18 років), яка не зазнала принципових змін дотепер (табл. 2.1).

Таблиця 2.1.Визначення та класифікація рівнів артеріального тиску (Рекомендації ЕОАГ-ЕОК 2003 та 2007, Національні рекомендації з профілактики, діагностики та лікування артеріальної гіпертензії, другий перегляд, 2004)

З класифікації АТ випливає, що не існує дискретного «порогового» АТ, що відокремлює АГ від нормотензії, а показання до лікування та ступінь запланованого зниження АТ визначаються сукупним ризиком серцево-судинних захворювань та ускладнень у конкретного пацієнта. Таким чином, рішення про фармакотерапію у хворих на артеріальну гіпертензію слід приймати не тільки на підставі рівня АТ, але й з урахуванням виявлених факторів ризику, патологічних станів або супутніх захворювань (табл. 2.2).

2.1. ОСНОВНІ ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПРОГНОЗ ХВОРОГО З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ (РЕКОМЕНДАЦІЇ ЕОАГ-ЄОК, 2007)

I.Фактори ризику

Рівні систолічного АТ (АДс) та діастолічного АТ (АДд) І-ІІІ ступеня.

Рівень пульсового артеріального тиску (у літніх).

Вік: чоловіки >55 років; жінки >65 років.

Куріння.

Дисліпідемія:

Загальний холестерин >5,0 ммоль/л, або

Холестерин ЛПНГ >3,0 ммоль/л, або

Холестерин ЛПВЩ: у чоловіків<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Тригліцериди >1,7 ммоль/л.

Глюкоза плазми натще - 5,6-6,9 ммоль/л.

Абдомінальне ожиріння: коло талії у чоловіків > 102 см; у жінок > 88 див.

Випадки ранніх проявів серцево-судинної патології у сімейному анамнезі (інсульт чи інфаркт у чоловіків – віком до 55 років, у жінок – до 65 років).

ІІ.Субклінічні ураження органів

Ознаки гіпертрофії ЛШ.

ЕКГ (критерій Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельський критерій >2440 мм-мс) або ЕхоКГ (ІММлж у чоловіків >125 г/м 2 ; у жінок >110 г/м 2).

Потовщення медіаінтимального шару > 0,9 мм або атеросклеротична бляшка у сонній артерії.

Швидкість поширення пульсової хвилі (сонні артерії – стегнові артерії) >12 м/с.

Човниково-плечовий індекс АТ<0,9.

Легке збільшення креатиніну плазми:

Чоловіки – 115-133 мкмоль/л;

* - найбільший ризик при концентричній гіпертрофії лівого шлуночка (якщо відношення товщини стінки ЛШ до його радіусу діастолу >0,42);

Жінки – 107-124 мкмоль/л.

Зниження швидкості клубочкової фільтрації (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Мікроальбумінурія (30-300 мг за 24 години) або відношення «альбумін/креатинін»: у чоловіків >22 мг/г; у жінок >31 мг/г креатиніну.

ІІІ.Цукровий діабет

Глюкоза плазми натще ≥7,0 ммоль/л при повторних вимірах.

Глюкоза плазми після навантаження >11 ммоль/л.

IV.Хвороби серцево-судинної системи чи нирок

Цереброваскулярні хвороби: ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака.

Хвороби серця: інфаркт міокарда, стенокардія, коронарна реваскуляризація, серцева недостатність.

Хвороби нирок: діабетична нефропатія, ниркова недостатність (креатинін плазми у чоловіків >133 мкмоль/л; у жінок >124 мкмоль/л).

Хвороби периферичних артерій.

Виражена ретинопатія: геморагії чи ексудати, набряк соска зорового нерва.

Сумарний вплив кількох факторів ризику та патологічних станів на прогноз можна оцінити напівкількісно шляхом стратифікації ризику за чотирма категоріями (низький додатковий ризик, помірний додатковий ризик, високий і дуже високий додатковий ризик), при цьому термін «додатковий» означає ризик, що перевищує середній ( див. таблицю 2.2).

Ступінь ризику серцево-судинних захворювань та ускладнень визначає характер та терміновість лікувальних заходів, серед яких фармакотерапія посідає центральне місце (табл. 2.3). Таким чином, визначення артеріальної гіпертензії може варіювати в залежності від вираженості загального серцево-судинного ризику.

Важливий постулат лікування АГ: не обмежуватись лише медикаментозною терапією. Для багатьох хворих найважливішими умовами ефективного лікування є: дотримання дієти (обмеження споживання кухонної солі, алкоголю, насичених жирів та холестерину, збільшення споживання фруктів та овочів), відмова від

** - за формулою Cockroft-Gault; *** – за формулою MDRD.

Таблиця 2.2.Стратифікація ризику серцево-судинних захворювань та ускладнень (Рекомендації ЕОАГ-ЕОК, 2007)

Примітка:ФР – фактори ризику; СПО – субклінічні ураження органів; МС – метаболічний синдром (наявність мінімум 3 з 5 можливих ФР: абдомінальне ожиріння, підвищення рівня глюкози натще, АТ ≥ 130/85 мм рт. ст.; низький рівень холестерину ЛПВЩ, підвищення рівня тригліцеридів); ЦД – цукровий діабет; ССС – серцево-судинна система; АДс – систолічний АТ; АДд - діастолічний АТ.

Таблиця 2.3.Ініціація та характер антигіпертензивного лікування залежно від стратифікації ризику (Рекомендації ЕОАГ-ЕОК, 2007)

Примітка:ФР – фактори ризику; СПО – субклінічні ураження органів; МС – метаболічний синдром (наявність мінімум 3 з 5 можливих ФР: абдомінальне ожиріння, підвищення рівня глюкози натще, АТ ≥130/85 мм рт. ст.; низький рівень холестерину ЛПВЩ, підвищення рівня тригліцеридів); ЦД – цукровий діабет; ССС - серцево-судинна система; АДс – систолічний АТ; АДд - діастолічний АТ; МОЖ – модифікація способу життя.

куріння, зниження маси тіла, регулярні фізичні навантаження. Нефармакологічне втручання має бути доступним для хворого на АГ і проводитися постійно за умови регулярного спостереження та всілякого заохочення з боку лікаря.

2.2. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Мета лікування – зниження ризику серцево-судинних захворювань та ускладнень, отже, агресивність лікування АГ та цільові рівні АТ визначаються тяжкістю супутніх факторів ризику, вираженістю субклінічних уражень органів та маніфестних захворювань серцево-судинної системи.

Об'єктом для фармакотерапії у хворих з артеріальною гіпертензією є не тільки АТ, але й інші оборотні фактори ризику, а також стани, що визначають прогноз пацієнта в рамках серцево-судинного континууму.

Поряд з антигіпертензивною фармакотерапією найважливіше місце в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію займають заходи щодо зміни способу життя, з яких починають лікування у пацієнтів, які належать до групи низького ризику.

Завдання антигіпертензивної терапії - домогтися стійкого зниження артеріального тиску до рівня<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

Зниження АТ має бути поступовим; Щоб уникнути небажаних побічних реакцій, пов'язаних з гіпотензією та погіршенням регіонарного кровообігу, слід прагнути до досягнення та підтримки цільового рівня АТ мінімально необхідними засобами, що передбачає: а) раціональний вибір препарату (препаратів); б) адекватне комбінування антигіпертензивних засобів; в) раціональне дозування лікарських засобів.

Рекомендується використовувати антигіпертензивні препарати тривалої або пролонгованої дії, які забезпечують 24-годинний ефект при одноразовому прийомі. Це дозволяє досягти стійкої гіпотензивної дії, цілодобового захисту органів-мішеней та підвищення прихильності хворого до призначеного лікування.

Найкращий спосіб лікування артеріальної гіпертензії в гострих ситуаціях (порушення мозкового кровообігу, гостра лівошлуночкова недостатність, артеріальні емболії, гострий біль, гіперкатехоламінемія;

ного походження) - вплив на причину, що лежить в основі патологічного стану.

Фармакологічні препарати, які використовуються для лікування артеріальної гіпертензії, повинні впливати на одну або кілька ланок патогенезу артеріальної гіпертензії:

1) знижувати загальний периферичний опір судин (ОПСС);

2) знижувати хвилинний об'єм кровотоку (МОК);

3) зменшувати обсяг циркулюючої крові (ОЦК);

4) попереджати ремоделювання судинної стінки та розвиток гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.

Крім цього, вони повинні мати такі властивості, що пред'являються до «ідеального» антигіпертензивного препарату (Mustone A. L., 2006, зі змінами):

Володіти високою ефективністю при використанні як монотерапія;

Добре комбінуватись з іншими препаратами;

Швидко досягати цільових значень АТ;

Призначатися одноразово (на добу) підтримки високої прихильності хворого на лікування;

Мати ефективну тривалість дії понад 24 год;

Давати прямий дозозалежний ефект;

Володіти оптимальним профілем переносимості.

Хоча в даний час жоден із використовуваних препаратів повною мірою не має всіх цих властивостей, швидкий прогрес фармакологічної науки дозволяє сподіватися на те, що такий засіб буде знайдено в найближчому майбутньому.

Для порівняльної оцінки ефективності антигіпертензивних препаратів рекомендують використовувати так званий коефіцієнт Т/Р (tough/peak ratio або відношення «провал/пік»), що є відношенням величини зниження АТ в кінці міждозового інтервалу (перед черговим прийомом препарату) до величини зниження АТ у період максимуму дії. Використання коефіцієнта Т/Р дозволяє отримати уявлення про тривалість та рівномірність дії антигіпертензивного препарату. Антигіпертензивні засоби, що призначаються 1 раз на добу, повинні мати Т/Р не менше 50% при вираженому гіпотензивному ефекті та не менше 67% при незначному піковому ефекті. Величина Т/Р, близька до 100%, свідчить про рівномірне зниження АТ протягом доби та відсутність негативного впливу препарату на варі-

абельність АТ, підтверджуючи обґрунтованість дози та одноразового прийому препарату. Препарати з великим Т/Р мають також максимальний ефект післядії, тому можуть контролювати артеріальний тиск при пропусканні дози. Значення Т/Р менше 50% свідчить про недостатній гіпотензивний ефект наприкінці міждозового інтервалу або надмірної гіпотензії на піку дії препарату, що потребує корекції кратності прийому та/або дози лікарського засобу. Крім того, низька Т/Р може свідчити про високу варіабельність АТ.

2.3. АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ПРЕПАРАТИ

Засоби, що знижують тонус симпатичної іннервації у різних ланках

1. Адреноблокатори.

1.1. β-адреноблокатори.

1.2. α-адреноблокатори.

1.3. Змішані адреноблокатори.

2. Кошти, що впливають на судинно-руховий центр.

2.1. Агоністи α 2 -адренорецепторів.

2.2. Агоністи імідазолінових рецепторів.

Блокатори Са 2+-каналів.

Засоби, що впливають на ренін-ангіотензинову та ендотелінову системи.

1. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.

2. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

3. Інгібітори синтезу реніну.

4. Блокатори ендотелінових рецепторів.

Діуретики.

1. Тіазидні та тіазидоподібні діуретики.

2. Петльові діуретики.

3. Калійзберігаючі діуретики.

В даний час виділяють п'ять основних груп антигіпертензивних засобів – так звані препарати першої черги. До них відносяться:

1) тіазидні діуретики (ТД);

2) блокатори кальцієвих каналів (БКК);

3) інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ);

4) блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БАР);

5) β-адреноблокатори.

Якщо виходити із вираженості антигіпертензивного ефекту, то монотерапія препаратами першої черги дає приблизно однаковий ефект. Вони ефективні у 55-45% випадків м'якої чи помірної артеріальної гіпертензії.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

іАПФ поділяють на три класи (табл. 2.4). До I класу відносяться ліпофільні та АПФ типу каптоприлу; іАПФ II класу є проліками, які стають активними після біотрансформації у печінці; прототипом цих препаратів є еналаприл. Препарати II класу поділяються на три підкласи. Підклас ІІа включає лікарські засоби, активні метаболіти яких виводяться переважно (більше 60%) через нирки. Активні метаболіти препаратів підкласу IIb мають два основні шляхи елімінації (печінка та нирки), а метаболіти підкласу IIc характеризуються переважно печінковою (більше 60%) елімінацією. ІАПФ III класу – це гідрофільні препарати типу лізиноприлу, які не метаболізуються в організмі, не зв'язуються з білками, виводяться нирками.

Таблиця 2.4.Класифікація інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту

Ангіотензинперетворюючий фермент бере участь у перетворенні ангіотензину I на ангіотензин II (АТ-II) і за рахунок додаткової кініназної активності інактивує брадикінін. Фізіологічні ефекти АТ-II реалізуються в основному через два типи ангіотензинових рецепторів - АТ 1 та АТ 2 . В результаті активації АТ 1 -рецепторів виникає вазоконстрикція, що призводить до підвищення ОПСС та АТ, стимулюється синтез та секреція альдостерону, відповідно збільшується реабсорбція Na+ та води, підвищується ОЦК та АТ, посилюється гіпертрофія та проліферація кардіоміоцитів та гладком'язових клітин судинної стінки. Через активацію АТ 2 -рецепторів опосередковується вазодилатація, вивільнення оксиду азоту (ендотеліального релаксуючого фактора) та вазодилатуючих простагландинів (PG), зокрема PGI 2 .

Інгібітори АПФ, пригнічуючи активність АПФ, одночасно впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову (РААС) та калікреїн-кінінову системи (схема 2.1). При цьому за рахунок зменшення утворення АТ-II послаблюються серцево-судинні та ниркові ефекти активації РААС, а за рахунок накопичення брадикініну потенціюється вазодилатуюча дія іАПФ. Крім того, для квінаприлу характерно відновлення функції внесинаптичних М 1 -холінорецепторів, що розташовуються в ендотелії судин і беруть участь у розширенні судин.

Таким чином, іАПФ дають такі гемодинамічні ефекти:

Розширення артерій, зниження ОПСС, зниження артеріального тиску, зниження постнавантаження;

Розширення вен; зниження переднавантаження;

Вторинне зменшення серцевого викиду за рахунок зниження перед- та постнавантаження;

збільшення натрійурезу, діурезу, зниження ОЦК;

зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка;

Пригнічення розвитку гіпертрофії гладкої мускулатури та фіброзних змін у стінці артерій, що сприяє дилатації судин.

Інгібітори АПФ характеризуються нелінійною фармакокінетикою, при якій ефективність препарату та тривалість його дії можуть стрибкоподібно наростати зі збільшенням дози. Дози іАПФ підбирають емпірично, починаючи з найменших рекомендованих, під контролем артеріального тиску. АТ необхідно

Схема 2.1.Механізм дії іАПФ на клітинному та системному рівні

вимірювати на максимумі дії препарату та в кінці міждозового інтервалу (зазвичай через 24 години після прийому іАПФ тривалої дії). Ступінь зниження артеріального тиску на піку дії іАПФ не повинен перевищувати ступінь зниження артеріального тиску в кінці міждозового інтервалу більш ніж в 1,5-2 рази.

Основні показання до застосування АПФ при АГ

Серцева недостатність.

Дисфункція лівого желудочка.

Перенесений ІМ.

Діабетична нефропатія.

Нефропатія.

Гіпертрофія ЛШ.

Фібриляція передсердь.

Метаболічний синдром.

Абсолютні протипоказання до застосування АПФ при АГ

Вагітність.

Ангіоневротичний набряк.

Гіперкаліємія.

Переносність іАПФ може бути оцінена на 3-5 добу, а клінічна ефективність - не раніше ніж через 10-14 днів. Рекомендовані дози препаратів представлені у табл. 2.5.

Побічні ефекти і АПФ

1. Артеріальна гіпотензія, яка найчастіше розвивається після прийому першої дози у хворих із вираженою дисфункцією лівого шлуночка або стенозом ниркової артерії. Крім того, зниження АТ можливе у хворих похилого віку, а також у пацієнтів, які отримують нітрати, діуретики або інші препарати, що знижують АТ. Для зменшення ризику розвитку гіпотензії у цих категорій хворих рекомендується:

Починати лікування із малих доз препаратів;

За 24-48 годин до призначення іАПФ відмінити діуретичні препарати;

Після прийому першої дози протягом кількох годин хворий повинен перебувати у ліжку.

Закінчення табл. 2.5

Примітка:* - у літніх хворих доза зменшується у 2 рази.

2. Протеїнурія та підвищення вмісту креатиніну у сироватці крові. Порушення функції нирок зазвичай зустрічається у хворих, які перенесли у минулому захворювання нирок, а також при одноабо двосторонньому стенозі ниркових артерій. Для профілактики цього побічного ефекту необхідно:

Починати терапію та АПФ з низьких доз;

Коригувати дозу препарату залежно від клубочкової фільтрації;

Віддавати перевагу препаратам з подвійним шляхом виведення (групи IIb та IIc);

Контролювати рівень креатиніну в перші 3-5 діб лікування, а потім – один раз на 3-6 місяців.

3. Гіперкаліємія (>5,5 ммоль/л). Імовірність розвитку підвищується при одночасному призначенні калійзберігаючих діуретиків, препаратів калію, нестероїдних протизапальних засобів, у пацієнтів з цукровим діабетом, обструкцією сечовивідних шляхів, інтерстиціальним нефритом.

4. Нейтропенія. Це ускладнення частіше виникає у пацієнтів із недостатністю функції нирок, при одночасному призначенні імунодепресантів, прокаїнаміду (новокаїнаміду), піразолонів.

5. Сухий болісний кашель - наслідок інтерстиціального набряку тканин верхніх дихальних шляхів (за рахунок збільшення вмісту брадикініну), нерідко обмежує застосування іАПФ у хворих з бронхолегеневою патологією. Найчастіше зустрічається у жінок, осіб негроїдної та монголоїдної раси та у курців. Кашель зазвичай виникає в перші дні лікування іАПФ, але іноді через кілька місяців або навіть років після початку прийому препарату. Зникає через 1-2 тижні після відміни іАПФ.

6. Набряк Квінке. Виникає переважно у жінок у перший тиждень лікування та зникає протягом кількох годин після відміни препарату. Ймовірність виникнення залежить від хімічної структури

іАПФ.

Слід уникати одночасного призначення хворим, які отримують іАПФ, β-адреноблокатори та діуретики, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), оскільки останні блокують синтез простагландинів та можуть викликати затримку рідини в організмі із загостренням захворювання (схема 2.2). Найбільш небезпечними вважаються індометацин та рофекоксиб, найбезпечнішою – ацетилсаліцилова кислота.

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

Лосартан (Козаар).

Валсартан (Діован).

Олмесартан (Олметек).

Ірбесартан (Апровель).

Кандесартан (Атаканд).

Телмісартан (Прайтор).

Епросартан (Теветен).

Тасосартан.

Ангіотензинперетворюючий фермент є далеко не єдиним ферментом, що забезпечує утворення АТ-II в організмі (на його частку припадає не більше 20% АТ-II), тоді як інші 80% синтезуються під дією інших ферментів (хімази та ін). Тому одним із ефективних підходів до гальмування надмірної активності РААС є блокада ангіотензинових рецепторів. В даний час існує досить велика група лікарських препаратів, що блокують рецептори 1 типу до ангіотензину II. Їхній механізм гіпотензивної дії пов'язаний з ослабленням ефектів ангіотензину II, які реалізуються через АТ 1 -рецептори (див. схему 2.1). Блокада АТ 1 -рецепторів призводить до розширення периферичних судин, зниження ОПСС та АТ; крім того, знижується секреція альдостерону, внаслідок чого зменшується реабсорбція Na+ та води, ОЦК та АТ. Послаблюються проліферативні ефекти ангіотензину ІІ щодо кардіоміоцитів та гладком'язових клітин судинної стінки.

Блокатори АТ 1 -рецепторів (БАР) порушують механізм негативного зворотного зв'язку, що регулює синтез та вивільнення в кров ангіотензиногену та реніну. Тому при тривалому призначенні препаратів цієї групи в крові підвищується вміст ангіотензиногену, реніну, ангіотензину І та ІІ. В умовах блокади препаратами АТ 1 -рецепторів утворюється ангіотензин II не може з ними взаємодіяти, що викликає додаткову стимуляцію АТ2 - рецепторів, що призводить до підвищення синтезу та вивільнення ендотеліального релаксуючого фактора (ЕРФ), PGI 2 , посилення артеріальної вазодилатації.

Схема 2.2.Передбачувані механізми ослаблення ефектів гіпотензивних препаратів під впливом НПЗП (Преображенський Д. В. та ін., 2002)

Закінчення таблиці

За своєю антигіпертензивною активністю БАР можна порівняти з іншими антигіпертензивними засобами першої черги і відрізняються кращою переносимістю. Крім того, у пацієнтів з АГ, які отримують БАР (зокрема, валсартан), ймовірність розвитку нових випадків фібриляції передсердь нижча на 17%, а ризик персистуючої фібриляції передсердь – на 32%, ніж у пацієнтів, які отримують блокатори кальцієвих каналів (зокрема, амлодипін). ).

Максимальний антигіпертензивний ефект БАР розвивається до 3-4 тижня лікування, а за деякими даними і пізніше. Важливо відзначити, що БАР не порушують фізіологічний перебіг кривої добового (день-ніч) тиску, для них не характерна гіпотензія першої дози, ні різке підвищення артеріального тиску після раптового відміни препарату. Встановлено однакову антигіпертензивну ефективність та переносимість БАР у хворих різного віку (включаючи осіб віком від 65 років), статі та расової приналежності.

Показання для застосування БАР при АГ

Серцева недостатність.

Діабетична нефропатія.

Протеїнурія/мікроальбумінурія.

Фібриляція передсердь.

Метаболічний синдром.

Непереносимість іАПФ.

Абсолютні протипоказання для застосування БАР при АГ

Вагітність.

Двосторонній стеноз ниркових артерій.

Гіперкаліємія.

Число побічних ефектів, які можуть розвинутись при застосуванні БАР, невелике - зрідка можуть бути біль голови, запаморочення, загальна слабкість, нудота. За своїми органопротективними властивостями БАР, ймовірно, не поступаються іАПФ, і сьогодні вони є засобами першої лінії при лікуванні артеріальної гіпертензії, хоча остаточне місце цих засобів у терапії АГ, можливо, ще потрібно уточнити.

Блокатори ендотелінових рецепторів

Дарусентан.

Одними з найпотужніших вазоактивних речовин є ендотеліальні пептиди ендотеліни (ЕТ). Три представники цього се-

мейства - ЕТ-1, ЕТ-2, ЕТ-3 - продукуються різними тканинами, в яких вони присутні як модулятори тонусу судин, клітинної проліферації та синтезу гормонів. Серцево-судинні ефекти ендотеліну опосередковуються через специфічні рецептори типу А (вазоконстрикція) та В (вазодилатація) з переважанням дії перших. За силою судинозвужувального ефекту ЕТ перевищує АТ-II в 30 разів.

Серед блокаторів ендотелінових рецепторів (босентан, ситаксентан, тезосентан, амбрисентан, дарусентан) для лікування артеріальної гіпертензії (насамперед резистентної) поки що запропоновано лише дарсентан, проте остаточне судження про його ефективність та безпеку можна буде винести лише після проведення широких клінічних досліджень. Інші препарати цієї групи знайшли застосування при лікуванні серцевої недостатності та легеневої гіпертензії.

Блокатори синтезу реніну

Аліскірен (Расільоз).

Одним з підходів до блокади РААС є її пригнічення на ранньому етапі активації (освіта реніну) за допомогою специфічних інгібіторів синтезу реніну. Препарати цієї групи мають здатність селективно блокувати перетворення ангіотензиногену в АГ-I, що визначає їх специфічність. За рахунок цього відбувається зниження рівнів ангіотензину I та ангіотензину II у крові та супутнє зниження артеріального тиску. Максимальне зниження активності реніну плазми спостерігається вже через 1 годину після прийому препарату (300 мг) і триває 24 години. При курсовому введенні вираженість зазначеного ефекту не зменшується.

Ефективність аліскірену в монотерапії (за попередніми даними) можна порівняти з ефективністю комбінації двох традиційно призначуваних гіпотензивних препаратів. Крім того, він може комбінуватися з діуретиками, блокаторами кальцієвих каналів та інгібіторами АПФ.

За частотою розвитку небажаних явищ (діарея, біль голови, риніт) аліскірен порівняний з лосартаном. Остаточне судження про ефективність та безпеку препарату можна буде зробити після закінчення великих клінічних досліджень.

β -адреноблокатори та змішані адреноблокатори

Ще одна група препаратів, що мають виражений гіпотензивний ефект - β-адреноблокатори. Класифікація β-адреноблокаторів представлена ​​у лекції «Клінічна фармакологія засобів лікування ішемічної хвороби серця».

Механізм гіпотензивної дії β-адреноблокаторів насамперед пов'язаний з блокадою β1-адренорецепторів серця, що призводить до зниження сили та частоти серцевих скорочень та, відповідно, серцевого викиду. Блокуючи β 1 -адренорецептори юкстагломерулярного апарату нирок, препарати знижують викид реніну, а отже, утворення ангіотензину ІІ та альдостерону. Крім того, неселективні БАБ, блокуючи пресинаптичні β 2 -адренорецептори, зменшують викид катехоламінів у синаптичну щілину. Знижуючи активність САС, β-адреноблокатори призводять до регресії гіпертрофії міокарда. β 1 -адреноблокатори з додатковими вазодилатуючими властивостями здатні зменшувати ОПСС, розширюючи периферичні судини (див. лекцію «Клінічна фармакологія засобів лікування ішемічної хвороби серця»). Основні відомості щодо застосування β-адреноблокаторів при артеріальній гіпертензії представлені в табл. 2.7.

Докладніше побічні ефекти β-адреноблокаторів представлені у лекції «Клінічна фармакологія засобів лікування ішемічної хвороби серця».

Препарати цієї групи є засобами вибору:

Для лікування АГ з вираженою активацією САС та РААС;

При поєднанні АГ з ІХС, тахіаритміями, серцевою недостатністю;

У вагітних (селективні БАБ);

У разі непереносимості або за наявності протипоказань до призначення іАПФ та БАР.

Показання до застосування β -адреноблокатори при АГ

Стенокардія.

Перенесений інфаркт міокарда.

Серцева недостатність (бісопролол, метопрололу сукцинат, карведилол, небіволол – для пацієнтів віком від 70 років).

Тахіаритмії.

Вагітність (у триместрах припустимо застосування атенололу, пропранололу, метопрололу тартрату, лабеталолу).

Глаукома.

Закінчення таблиці 2.7

Абсолютні протипоказання до застосування β -адреноблокатори при АГ

Бронхіальна астма.

АВ-блокада ІІ-ІІІ ступенів (за відсутності постійного електрокардіостимулятора).

β -адреноблокатори при АГ

Хвороби периферичних судин, синдром Рейно.

Метаболічний синдром.

Порушена толерантність до глюкози.

Спортсмени та фізично активні пацієнти.

Хронічна обструктивна хвороба легень.

Слід зазначити, що у β-адреноблокаторів (насамперед атенололу) найменша порівняно з іншими класами антигіпертензивних препаратів (іАПФ, БАР, діуретики, блокатори кальцієвих каналів) ефективність щодо профілактики розвитку інсультів. Крім того, є дані про те, що β-адреноблокатори, особливо в комбінації з тіазидними діуретиками, не слід використовувати у хворих на метаболічний синдром або з високим ризиком розвитку цукрового діабету. Тим часом у хворих на цукровий діабет β-адреноблокатори також ефективно знижують ризик кардіоваскулярних ускладнень, як і у пацієнтів без цукрового діабету.

З групи змішаних адреноблокаторів для лікування артеріальної гіпертензії найчастіше використовується карведилол. Препарат блокує β1- та α1-адренорецептори, додатково має антиоксидантну та антипроліферативну активність (щодо гладком'язових клітин). Починають лікування з дози 12,5 мг, середня терапевтична доза 25-50 мг на добу одноразово. Інший змішаний адреноблокатор – лабеталол – може бути використаний при артеріальній гіпертензії у вагітних.

Блокатори кальцієвих каналів

Класифікацію блокаторів кальцієвих каналів представлено в лекції «Клінічна фармакологія засобів для лікування ішемічної хвороби серця».

Залежно від приналежності до хімічного класу блокатори кальцієвих каналів здатні впливати на провідні патофізіо-

логічні механізми гіпертензії - підвищення ОПСС (наприклад, дигідропіридин) або збільшення МОК (переважно фені- алкіламіни). Крім того, ці лікарські засоби розширюють ниркові судини, покращують нирковий кровотік, мають антиагрегантну дію. БКК не надають несприятливого впливу на метаболізм вуглеводів та ліпідів, не викликають бронхоспазм та ортостатичну гіпотензію.

БКК є одним із препаратів вибору для лікування АГ у поєднанні з пароксизмальною тахікардією (похідні фенілалкіламіну), бронхіальною астмою.

Механізми гіпотензивної дії блокаторів кальцієвих каналів

Блокада повільних кальцієвих каналів міокарда та провідної системи призводить до зниження сили та частоти серцевих скорочень, що супроводжується зменшенням серцевого викиду (зниження ударного об'єму та МОК). Даний механізм дії більш характерний для похідних фенілалкіламіну.

Блокада кальцієвих каналів гладком'язових клітин судин викликає розширення артеріол, зниження ОПСС та АТ. Цей механізм дії лежить в основі гіпотензивного ефекту похідних дігідропіридинів.

Поряд із власне антигіпертензивним ефектом БКК уповільнюють розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, і, що дуже важливо, прогресування атеросклерозу сонних та коронарних артерій.

Показання для застосування БКК при АГ

Дигідропіридинові БКК (дигідропіридини пролонгованої та тривалої дії: ніфедипін, амлодипін, лацидипін та ін.)

Стенокардія.

Гіпертрофія лівого шлуночка.

Атеросклероз сонних коронарних артерій.

Вагітність.

АГ у осіб негроїдної раси.

Недигідропіридинові БКК (верапаміл, дилтіазем)

Стенокардія.

Атеросклероз сонних артерій.

Суправентрикулярні тахіаритмії.

Абсолютні протипоказання для застосування БКК при АГ

АВ-блокада ІІ-ІІІ ступенів (недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів).

Серцева недостатність (недігідропіридинові блокатори кальцієвих каналів).

Відносні протипоказання до застосування БКК при гіпертензії

Тахіаритмії (дигідропіридини пролонгованої та тривалої дії).

Серцева недостатність (дигідропіридини пролонгованої та тривалої дії).

БКК мають деякі особливості впливу різні «кінцеві точки». Так, на тлі терапії препаратами цієї групи ризик розвитку серцевої недостатності та інфаркту міокарда дещо вищий, ніж на тлі терапії іншими гіпотензивними препаратами. У той самий час БКК трохи більше, ніж інші гіпотензивні препарати, зменшують ризик мозкового інсульту.

Додатковими показаннями для призначення дигідропіридинових БКК є: літній вік хворого, ізольована артеріальна систолічна гіпертензія, наявність супутньої стенокардії напруги, захворювання периферичних артерій, ознаки атеросклеротичних змін у сонних артеріях, вагітність. Для недигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів додатковими показаннями до призначення є супутня стенокардія напруги, ознаки атеросклеротичних змін у сонних артеріях, суправентрикулярні порушення ритму.

Деякі відомості щодо застосування блокаторів кальцієвих каналів при артеріальній гіпертензії наведені в табл. 2.8.

Короткодіючий ніфедипін (на відміну від його форм пролонгованої дії) при тривалому застосуванні погіршує прогноз хворих на артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця, тому для систематичного лікування артеріальної гіпертензії не використовується.

Побічні ефекти БКК

Блокада кальцієвих каналів у серці може призвести до брадикардії, атріовентрикулярної блокади, кардіодепресії. Дані побічні ефекти характерні для фенілалкіламінів.

Результатом блокади кальцієвих каналів периферичних судин є ортостатична гіпотензія, рефлекторна тахікардія. Крім того, у хворих можуть виникати: почервоніння обличчя, набряки човнів несерцевого генезу, зумовлені вазодилатацією, гінгівіти, запори.

Діуретики

Широке використання діуретичних препаратів для антигіпертензивної терапії обумовлено тим, що лікування ними економічно вигідне і не викликає надмірного зниження артеріального тиску, тому немає необхідності в частому лікарському контролі; крім того, препарати не спричиняють феномен віддачі. Діуретики є препаратами вибору при лікуванні артеріальної гіпертензії в осіб похилого віку, у тому числі із серцевою недостатністю.

Класифікація діуретиків

1. Діючі на товсту висхідну частину петлі Генле (петлеві діуретики):

Фуросемід (Лазікс).

Буметанід (Буфенокс).

Піретанід (Арелікс).

Етакринова кислота (Урегіт).

Торасемід (Діувер).

2. Діючі на початкову частину дистального канальця:

2.1. Тіазидні діуретики (похідні бензотіадіазину):

Діхлотіазид (Гіпотіазид).

Метолазон (Зароксолін).

Циклометіазид (Циклопентіазид).

Політіазид (Ренезе).

2.2. Нетіазидні (тіазидоподібні) діуретики:

Клопамід (Брінальдікс).

Хлорталідон (Оксодолін).

Індапамід (Аріфон).

Ксіпамід (Аквафор).

3. Діючі на кінцеву частину дистального канальця та збиральні трубочки (калійзберігаючі діуретики):

3.1. Конкурентні антагоністи альдостерону:

Спіронолактон (Верошпірон).

Еплеренон (Інспра).

Закінчення таблиці 2.8

Примітка:* - для форм пролонгованої дії.

3.2. Блокатори натрієвих каналів:

Тріамтерен (Дайтек).

Амілорид (Модамід).

4. Діючі на проксимальний каналець (інгібітори карбоангідрази):

Ацетазоламід (Діакарб).

5. Комбіновані препарати:

Тріампур (тріамтерен + дихлотіазид).

Модуретик (амілорид + дихлотіазид).

Фурезис (фуросемід + тріамтерен).

Спіро-Д (фуросемід + спіронолактон).

Найчастіше для лікування АГ використовуються тіазидні та тіазидоподібні діуретики. У механізмі їхньої гіпотензивної дії умовно можна виділити два компоненти. Перший пов'язаний власне з діуретичним дією і реалізується на клітинному рівні за рахунок придушення електронейтрального транспорту Na + і Cl через люмінальну мембрану дистальних звивистих канальців, що призводить до збільшення виведення натрію і, отже, води. Це супроводжується зниженням ОЦК і, відповідно, зменшенням повернення крові до серця та серцевого викиду. Даний механізм лежить в основі позитивної дії тіазидних діуретиків у перші тижні лікування артеріальної гіпертензії і є дозозалежним (проявляється в діуретичних дозах).

Другий компонент проявляється навіть при призначенні в недіуретичних дозах та обумовлений зниженням ОПСС за рахунок:

Посилення виведення Na+ та води з судинної стінки, що призводить до зменшення її товщини та реакції на пресорні дії;

Зменшення чутливості адренорецепторів до катехоламінів;

Стимуляції синтезу вазодилатуючих простагландинів;

Порушення обміну Ca 2+ та Na + у гладком'язових клітинах судин.

Порівняльні дослідження показали, що немає істотної різниці в антигіпертензивній активності низьких (менше 25 мг гідрохлортіазиду на день або еквівалентні дози інших препаратів) та високих доз (понад 25 мг) тіазидних діуретиків. У той же час низькі дози діуретиків набагато краще переносяться пацієнтами і не супроводжуються суттєвими електролітними та метаболічними порушеннями.

На відміну від β-адреноблокаторів, діуретики однаково ефективно запобігають серцево-судинним ускладненням у хворих з АГ як середнього, так літнього та старечого віку та здатні покращувати віддалений прогноз у цих пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Діуретики більш ефективні, ніж β-адреноблокатори, у профілактиці розвитку ІХС та летальних наслідків, що робить їх одними із препаратів першого ряду при початковій терапії АГ.

Показання для застосування діуретиків при артеріальній гіпертензії.

Тіазидні та тіазидоподібні діуретики (низькі дози):

Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія у літніх.

Серцева недостатність.

АГ у осіб негроїдної раси. Антагоністи альдостерону:

Серцева недостатність.

Перенесений інфаркт міокарда. Петльові діуретики:

Серцева недостатність.

Кінцеві стадії хвороб нирок.

Абсолютні протипоказання до застосування діуретиків при гіпертензії.

Подагра (тіазидні діуретики).

Ниркова недостатність (антагоністи альдостерону).

Гіперкаліємія (антагоністи альдостерону).

Відносні протипоказання до застосування діуретиків при гіпертензії.

Вагітність.

Метаболічний синдром (високі дози та поєднання з β-адреноблокаторами).

Побічні ефекти тіазидних діуретиків

1. Ниркові (гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпомагніємія, гіперкальціємія, метаболічний алкалоз).

2. Позаниркові (гіперглікемія, пов'язана з гальмуванням секреції інсуліну β-клітинами острівців Лангерганса; гіперурикемія з виникненням подагричного синдрому; підвищення рівня холестерину та тригліцеридів у крові; вторинний гіперальдостеронізм при тривалому застосуванні).

На відміну від тіазидних діуретиків, натрійуретичний ефект петлевих діуретиків виражений більшою мірою, проте антигіпертензивна дія проявляється слабшою.

Примітка:* - можливе тривале лікування недіуретичними дозами тіазидів у складі комбінованої гіпотензивної терапії.

Механізм дії петлевих діуретиків пов'язаний з блокадою в товстому відділі висхідного коліна петлі нефрону (петлі Генле) котранспорту Na + , K + та двох іонів С1 - . Результатом є збільшення діурезу, зниження ОЦК, повернення крові до серця та серцевого викиду. Крім того, за рахунок збільшення синтезу вазодилатують простагландинів у судинній стінці розширюються артеріоли та вени, що призводить на системному рівні до зменшення ОПСС, зниження пост- та переднавантаження, серцевого викиду, а в нирках – до збільшення ниркового кровотоку і, отже, фільтрації та натрійурезу.

Побічні ефекти петлевих діуретиків близькі до таких тіазидних діуретиків (за винятком впливу на рівень кальцію (гіпокальціємія). Додатково можуть виникнути порушення функції шлунково-кишкового тракту, що виявляються нудотою, зниженням апетиту, болями в животі, диспепсичними явищами.

Крім того, при тривалій терапії діуретиками їхній сечогінний ефект може знижуватися у зв'язку з розвитком вторинного гіперальдостеронізму.

В основі механізму дії антагоністів альдостерону лежить блокада альдостеронових рецепторів з подальшим порушенням реалізації основних ефектів мінералокортикоїдів. У ядерному апараті клітин ниркового епітелію це призводить до порушення експресії певних генів, результатом якої є зниження синтезу пермеаз, і, як наслідок, збільшення натрійурезу та діурезу, зменшення секреції калію в сечі. На системному рівні це проявляється зниженням активності РААС, деяким збільшенням діурезу (до 200 мл на добу) та зменшенням ОЦК. Антигіпертензивна дія спіронолактону особливо виражена в умовах первинного та вторинного гіперальдостеронізму.

Найчастіше антагоністи альдостерону використовуються у комбінації з тіазидними або петлевими діуретиками (при необхідності їх тривалого застосування) для профілактики вторинного гіперальдостеронізму та гіпокаліємії. Ефект при застосуванні препаратів розвивається приблизно через 3 доби, а досягнення розгорнутого клінічного ефекту може знадобитися до 3 - 4 тижнів. Побічні ефекти включають гіперкаліємію, гормональні порушення (гінекомастія, зниження лібідо, імпотенція у чоловіків, порушення менструального циклу, огрубіння голосу у жінок).

Селективнішим блокатором альдостеронових рецепторів, порівняно зі спіронолактоном, є новий препарат еплеренон (Інспра). Його висока селективність дозволяє уникнути більшості побічних ефектів із боку ендокринної системи. Власне сечогінний ефект препарату незначний.

Механізм дії іншого калійзберігаючого діуретика – тріамтерена – пов'язаний з блокадою натрієвих каналів люмінальної мембрани епітелію збірних трубочок. В результаті знижується вихід Na+ з просвіту канальців у клітини. Це веде до зменшення надходження К+ через базальну мембрану та зниження секреції його в сечу. Антигіпертензивний ефект триамтерену пов'язаний зі зниженням об'єму циркулюючої крові та серцевого викиду. Побічні ефекти: кристалурія, циліндроурія, уролітіаз.

Агоністиα 2-адренорецепторів

Клонідін (Клофелін).

Гуанфацін (Естулік).

Метилдофа (Допегіт).

В останні роки значно зменшилася частота використання для лікування АГ агоністів α 2 -адренорецепторів - клонідину та гуанфацину, механізм гіпотензивної дії яких пов'язаний з активацією гальмівних α 2 -адрено- та імідазолінових I 1 -рецепторів у ЦНС. Клонідин в даний час не рекомендований для систематичного лікування артеріальної гіпертензії і використовується в основному для усунення гіпертонічних кризів. Побічні ефекти препарату є наслідком активації α 2 -адренорецепторів і включають сухість у роті, загальмованість, депресію, брадикардію, синдром віддачі, розвиток толерантності.

Метилдофа (Допегіт) у процесі метаболізму перетворюється на метилнорадреналін, який активує гальмівні α 2 -адренорецептори судинного центру, що призводить до зниження симпатичної імпульсації та АТ. Крім того, він є «хибним» медіатором, який порушує синаптичну передачу за рахунок конкуренції з норадреналіном у синаптичній щілині. Починають лікування з 250 мг 2-3 рази на добу, в подальшому добова доза може бути збільшена до 1 г на 2-3 прийоми. Метилдофа є традиційним препаратом на лікування артеріальної гіпертензії у вагітних.

Побічні ефекти включають млявість, сонливість, нічні страхи, депресію, розвиток паркінсонізму. При тривалому застосуванні можуть виникати аутоімунні міокардити, гемолітична анемія, гепатити.

Агоністи імідазолінових рецепторів

Моксонідин (Фізіотенз).

Рілменідін (Альбарел).

Новим класом антигіпертензивних препаратів є агоністи имидазолиновых рецепторів, місце у терапії АГ нині уточнюється. Механізм дії препаратів пов'язаний насамперед з активацією центральних імідазолінових I 1 -рецепторів, що призводить до придушення активності симпатичної нервової системи та зниження артеріального тиску. Крім цього, вони взаємодіють з імідазоліновими рецепторами в епітелії ниркових канальців, посилюючи натрійурез. Також вони можуть активувати гальмівні а2-адренорецептори, але спорідненість препаратів до них значно менша, ніж до імідазолінових рецепторів. У порівнянні з клофеліном препарати мають меншу кількість побічних ефектів, до них дещо рідше розвивається толерантність і вони практично не викликають синдрому віддачі.

Показання для застосування агоністів імідазолінових рецепторів при АГ

Метаболічний синдром

Абсолютні протипоказання до застосування агоністів імідазолінових рецепторів при артеріальній гіпертензії

АВ-блокади.

Тяжка серцева недостатність.

Тяжка депресія.

Моксонідин призначають по 0,1 мг внутрішньо 1 раз на добу. Через 5 - 7 днів доза може бути збільшена до 0,2 мг на добу одноразово (під контролем артеріального тиску), через 2-3 тижні дозу підвищують до 0,4 мг на добу одноразово (або по 0,2 мг 2 рази на добу). . Максимальна добова доза становить 0,6-0,8 мг.

Рілменідин призначають по 1 мг один раз на добу. При недостатньому ефекті після одного місяця лікування доза може бути збільшена до 2 мг на добу на два прийоми.

Симпатолітики

Центральні симпатолітики (алкалоїди раувольфії) в даний час не рекомендовані для систематичного лікування артеріальної гіпертензії, що обумовлено їх низькою ефективністю та великою кількістю побічних ефектів. Резерпін у синаптичних закінченнях вибірково та стійко порушує активний транспорт катехоламінів з цитозолю в гранули, внаслідок чого нейромедіатори руйнуються моноаміноксидазою. Це призводить до виснаження запасів катехоламінів, порушення синаптичної передачі та зниження артеріального тиску. Для резерпіну характерні помірний гіпотензивний ефект, що повільно розвивається, і чітко виражена психоседативна дія.

Побічні ефекти: депресія, посилення суїцидальної поведінки, почуття страху, сонливість, кошмарні сновидіння. Крім того, за рахунок активації парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи можливі брадикардія, атріовентрикулярна блокада, підвищення кислотоутворюючої функції шлунка, бронхоспазм, закладеність носа.

а -адреноблокатори

Празозин (Адверзутен).

Теразозин (Хайтрін).

Доксазозин (тонокардин).

Для лікування АГ іноді використовують α1-адреноблокатори – празозин, доксазозин, теразозин. Ці препарати блокують α 1 -адренорецептори периферичних судин, що призводить до розширення артеріол, зниження ОПСС і АТ. Крім того, зменшується постнавантаження та вдруге знижується серцевий викид.

Показання до застосування а -адреноблокатори при АГ

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози.

Порушення толерантності до глюкози.

Дисліпідемія.

Відносні протипоказання до застосування α -адреноблокатори при АГ

Ортостатична гіпотензія.

Серцева недостатність.

Лікування α 1 -адреноблокаторами починають з мінімальної дози, яку хворий повинен прийняти перед сном, попередньо від-

змінивши діуретичні препарати (щоб уникнути феномену «першої дози», що проявляється ортостатичною гіпотензією). Основною перевагою препаратів цієї групи є їх сприятливий вплив на метаболічні показники (на відміну від β-адреноблокаторів та діуретиків). Однак це нівелюється їх побічними ефектами: ортостатичною гіпотензією, набряками несерцевого генезу, тахікардією, толерантністю, що швидко розвивається. Крім того, у низьких дозах відносно добре переносимих пацієнтами гіпотензивний ефект α 1 -адреноблокаторів, як правило, недостатній, а у високих дозах різко збільшується кількість побічних ефектів. Рекомендовані дози препаратів представлені у табл. 2.10.

Таблиця 2.10.Рекомендовані дози та окремі фармакокінетичні параметри α 1 -адреноблокаторів, які використовуються для лікування артеріальної гіпертензії.

2.4. Фармакотерапія АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Цільові значення артеріального тиску

Необхідно прагнути зниження АТ рівня< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

високим кардіоваскулярним ризиком (супутні хвороби серцево-судинної системи та нирок – інсульт, інфаркт міокарда, ниркова дисфункція, протеїнурія) цільовий рівень АТ має бути<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Антигіпертензивна терапія

Раніше широко застосовували поетапну схему лікування АГ, що передбачає ініціальне призначення одного антигіпертензивного препарату в малих або середніх дозах з подальшим нарощуванням дози та (або) комбінацією з іншим препаратами при недостатній ефективності на попередньому етапі лікування. В даний час постульована необхідність ініціальної комбінованої терапії у значної кількості хворих на артеріальну гіпертензію.

Вибір антигіпертензивного препарату

Основні переваги антигіпертензивного лікування зумовлені зниженням артеріального тиску як таким. Відповідно до Європейських рекомендацій з АГ (2007), представники п'яти основних класів антигіпертензивних засобів (тіазидні діуретики, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензинових рецепторів та β-адреноблокатори) підходять як для початкового, так і для підходу. у комбінації один з одним. При цьому β-адреноблокатори, особливо у поєднанні з тіазидними діуретиками, не слід використовувати у хворих на метаболічний синдром або з високим ризиком розвитку цукрового діабету. Оскільки багатьом пацієнтам необхідне призначення комбінації антигіпертензивних препаратів, дуже багато уваги до вибору першого препарату часто не виправдано. Тим не менш, існує багато патологічних станів, при яких доведені пріоритети одних лікарських засобів перед іншими.

Препарати вибору при призначенні антигіпертензивного лікування в залежності від супутніх захворювань або станів (Рекомендації ЕОАГ-ЕОК, 2007)

Примітка:іАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту; БКК – блокатори кальцієвих каналів; БАР – блокатори рецепторів ангіотензину II; БАБ - β -адреноблокатори; АА – антагоністи альдостерону.

* - недигідропіридинові БКК.

Зрештою вибір специфічного препарату чи комбінації препаратів залежить від наступних факторів:

Попереднього досвіду застосування препарату (класу препаратів) у конкретного пацієнта;

Переважної ефективності та безпеки препарату при даному профілі кардіоваскулярного ризику;

Наявності та характеру супутньої (некардіальної) патології, яка може обмежити застосування окремих класів антигіпертензивних засобів (табл. 2.11);

Можливості взаємодії з іншими антигіпертензивними препаратами та препаратами, призначеними з приводу інших станів;

Вік та раси пацієнта;

Особливостей гемодинаміки;

Вартість лікування.

Таблиця 2.11.Основні протипоказання до призначення антигіпертензивних засобів залежно від супутніх захворювань та станів

Примітка:ПЕКС – імплантований електрокардіостимулятор; ААБ -α- адреноблокатори; БКК дгп – дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів; БКК н/дгп - недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів; АІР – агоністи імідазолінових рецепторів.

Критерії вибору монотерапії чи комбінації антигіпертензивних засобів

Клінічний досвід свідчить про те, що монотерапія артеріальної гіпертензії дозволяє досягти цільового рівня АТ лише у незначної частини пацієнтів, у той час як переважній кількості хворих потрібна комбінація двох або більше антигіпертензивних препаратів.

Лікування артеріальної гіпертензії можна почати з монотерапії або з комбінації двох антигіпертензивних препаратів у малих дозах. Надалі за потреби можна збільшувати дози або кількість застосовуваних лікарських засобів.

З монотерапії доцільно розпочинати лікування хворих на АГ І ступеня з низьким або середнім кардіоваскулярним ризиком (схема 2.3). Вихідно призначають один препарат у низькій дозі; якщо він недостатньо ефективний – дозу збільшують до повної; якщо неефективний або погано переноситься – призначають препарат іншого класу у низькій, а потім у повній дозі. Критерій «позитивної відповіді» на лікування: зниження артеріального тиску ≥20 мм рт. ст. для систолічного та ≥10 мм рт. ст. для діастолічного АТ. Така тактика називається послідовною монотерапією. Її недоліки полягають у тому, що цільових значень АТ на тлі монотерапії вдається досягти лише у 20-30% хворих, а часта зміна препаратів та доз збільшує трудомісткість лікування, знижує ступінь довіри до лікаря та прихильність пацієнтів до лікування, а також невиправдано затягує час, необхідне нормалізації АТ. При неефективності монотерапії переходять до комбінованого лікування.

Комбінація антигіпертензивних засобів спочатку потрібна хворим з АГ II-III ступеня або з високим і дуже високим кардіоваскулярним ризиком (див. схему 2.3). Лікування може бути розпочато з «низкодозової» комбінації, яка викликає менше побічних ефектів та ускладнень, ніж повнодозова монотерапія. При частковій ефективності низькодозової комбінації доза одного або обох компонентів може бути збільшена або призначений третій препарат у низькій дозі. Для досягнення цільового АТ деяким хворим може знадобитися призначення трьох і більше препаратів у повній дозі. Найчастіше комбінованої терапії потребують пацієнти з цукровим діабетом, патологією нирок та тяжкими супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. Недоліками тактики початкової (ініціальної) комбінованої антигіпертензивної терапії слід вважати: ризик необґрунтованого призначення «зайвого» препарату, утруднення при визна-

Схема 2.3.Тактика лікування артеріальної гіпертензії: вибір між монотерапією та комбінованою терапією (Рекомендації ЕОАГ-ЕОК, 2007)

розподілі препарату, що є винуватцем алергії або поганої переносимості лікування. Переваги комбінованого лікування:

Більш швидке, ніж за ефективної монотерапії, досягнення цільового АТ;

p align="justify"> Велика ефективність контролю АГ в цілому;

Найкраща переносимість при менш виражених побічних ефектах;

Скорочення часу та кількості спроб, потрібних для підбору ефективної терапії, що сприяє підвищенню впевненості лікаря та довіри до нього пацієнта;

Можливість призначення фіксованих комбінацій препаратів в одній таблетці, що спрощує лікування та підвищує прихильність пацієнтів до терапії.

Тим часом не всі антигіпертензивні засоби можна ефективно та безпечно комбінувати. Раціональна комбінація препаратів повинна мати такі властивості:

Сумація або потенціювання гіпотензивних ефектів, що складають комбінацію препаратів;

Компенсація контррегуляторних механізмів, що запускаються при застосуванні кожного із складових комбінації препаратів;

Відсутність побічних ефектів, обумовлених взаємодією препаратів, що комбінуються;

Здатність ефективно запобігати субклінічні ураження органів-мішеней та знижувати ризик серцево-судинних ускладнень за даними контрольованих досліджень.

Ефективність різних комбінацій із більшості класів антигіпертензивних засобів представлена ​​в табл. 2.12.

Таблиця 2.12.Різні комбінації антигіпертензивних препаратів (Чазова І. Є., Ратова Л. Г., 2006, із змінами)

Європейськими експертами у 2007 р. для лікування АГ рекомендовано лише шість раціональних комбінацій із п'яти основних класів антигіпертензивних препаратів:

1) тіазидний діуретик + інгібітор АПФ (ТД + і АПФ);

2) тіазидний діуретик + блокатор рецепторів ангіотензину II (ТД +

БАР);

3) блокатор кальцієвих каналів + інгібітор АПФ (БКК + іАПФ);

4) блокатор кальцієвих каналів + блокатор рецепторів ангіотензину ІІ (БКК + БАР);

5) блокатор кальцієвих каналів + тіазидний діуретик (БКК + ТД);

6) β-адреноблокатор + блокатор кальцієвих каналів (дигідропі-

рідін) (БАБ + БКК).

Також визнана доцільною комбінація тіазидних діуретиків та калійзберігаючих засобів (тріамтерен, амілорид, спіронолактон), вивчається раціональність комбінації іАПФ та БАР, блокаторів реніну та тіазидних діуретиків. Безумовно ефективна комбінація тіазидних діуретиків з β-адреноблокаторами, що рекомендована і успішно використовувалася раніше, в даний час визнана небажаною через посилення негативних метаболічних ефектів. Її не слід застосовувати у пацієнтів з ризиком цукрового діабету та метаболічним синдромом.

Найбільш ефективні комбінації препаратів

1. В даний час комбінація іАПФ і діуретика - одна з найбільш широко призначених. Її застосування дозволяє досягти цільового рівня АТ у понад 80% хворих. В цьому випадку:

Відбувається потенціювання гіпотензивних ефектів препаратів;

ІАПФ знижують активність РААС, що підвищується при тривалому призначенні діуретиків;

Діуретик підвищує ефективність іАПФ у хворих з нормо- та гіпореніновими формами АГ;

ІАПФ перешкоджають розвитку гіпокаліємії на фоні діуретиків;

ІАПФ не впливають на ліпідний обмін і знижують гіперурикемію та гіперглікемію, що виникає на фоні прийому діуретиків.

Ця комбінація рекомендується насамперед пацієнтам із серцевою недостатністю, гіпертрофією лівого шлуночка, діабетичною нефропатією. Вона також ефективна у хворих з тяжкою АГ, у пацієнтів похилого віку при неефективності монотерапії.

іАПФ.

2. За антигіпертензивними ефектами до іАПФ близькі БАР, тому їх комбінація з сечогінними засобами має практично ті ж переваги, що і комбінація іАПФ з діуретиками.

Спільне застосування БАР та діуретика призводить до помітного зниження АТ у пацієнтів як з високою, так і з низькою активністю реніну.

3. Комбінація іАПФ + БКК (а також БАР + БКК) ефективна як при високо-, так і при низькоренінних формах АГ. Застосування цих препаратів дозволяє:

Потенціювати гіпотензивний ефект;

Посилити натрійуретичний ефект;

Підвищити ефективність іАПФ у хворих з нормо- та гіпореніновими формами АГ;

Збільшити ефективність дигідропіридинових БКК за рахунок придушення та АПФ активності САС;

знизити вираженість набряків гомілок на фоні прийому БКК (найбільш характерно для дигідропіридинових БКК);

Зменшити сухий кашель на фоні прийому іАПФ;

Досягти органопротективної дії (у тому числі нефропротективної за рахунок розширення у нирках аферентних артеріол під впливом іАПФ та аферентних та еферентних артеріол під впливом недигідропіридинових БКК);

Виключити можливість негативного впливу на ліпідний, вуглеводний та пуриновий обмін.

4. Комбінація β-адреноблокаторів та БКК (похідних дигідропіридину) дозволяє:

Досягти адитивності у гіпотензивному ефекті;

Зменшити за допомогою β-блокаторів активацію САС, що розвивається на початковому етапі застосування дигідропіридинових.

БКК;

Зменшити виразність набряків гомілок на фоні прийому

БКК.

Комбінація показана хворим на АГ з ІХС, а також пацієнтам з тяжкою формою АГ, рефрактерною до монотерапії.

5. Комбінація БКК та діуретиків не виглядає очевидною, оскільки допускає посилення несприятливих ортостатичних реакцій та компенсаторне підвищення активності ренін-ангіотензинової системи. В той же час:

Помітно потенціюється антигіпертензивна дія обох препаратів;

Підвищується ефективність лікування ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії у літніх пацієнтів;

Посилюється виразність органопротективних ефектів.

6. Як і раніше, дуже часто використовують поєднання β-адреноблокаторів і діуретиків. В цьому випадку:

Потенціюються гіпотензивні ефекти препаратів;

- β-адреноблокатори перешкоджають розвитку гіпокаліємії на фоні діуретиків;

- β-адреноблокатори попереджають активацію САС та РААС на фоні призначення сечогінних засобів.

Ця комбінація не тільки високоефективна, а й низьковитратна. У той же час при одночасному призначенні β-адреноблокаторів та діуретиків потенціюється їх негативний вплив на вуглеводний та ліпідний обмін, знижується потенція. Цю комбінацію не застосовують у хворих з метаболічним синдромом та високим ризиком діабету, а для зменшення несприятливого впливу на обмін ліпідів та глюкози використовують невеликі дози сечогінних препаратів (еквівалентні не більше 6,25-12,5 мг гідрохлортіазиду).

7. При сумісному застосуванні β-адреноблокатора з α 1 -адреноблокатором відбувається:

Потенціювання гіпотензивного ефекту;

Зменшення β-блокаторами активації САС, що розвивається на початковому етапі застосування α1-адреноблокаторів;

Зниження а 1 -адреноблокаторами вазоспазму, що викликається неселективними β-адреноблокаторами;

Редукція а 1 -адреноблокаторами несприятливого впливу β-адреноблокаторів на ліпідний та вуглеводний обмін.

Тим часом довгострокові ефекти такої комбінації антигіпертензивних засобів мало вивчені.

8. Сучасні препарати центральної дії (агоністи імідазолінових рецепторів) добре комбінуються з усіма іншими класами гіпотензивних засобів. Однак при їх поєднанні з β-адреноблокаторами необхідно бути обережними у зв'язку з ризиком розвитку брадикардії. Вплив цієї комбінації на довгостроковий прогноз не вивчений.

Існують як низькодозові, так і повнодозові комбіновані препарати з фіксованим складом основних гіпотензивних засобів (табл. 2.13). До переваг фіксованих раціональних комбінацій належать:

Простота призначення та процесу титрування дози, що підвищує прихильність пацієнтів до лікування;

Взаємне підвищення антигіпертензивного ефекту препаратів, що входять до комбінованої лікарської форми;

Збільшення числа пацієнтів зі стабільним зниженням АТ за рахунок різноспрямованості антигіпертензивного ефекту компонентів, що входять до неї;

Зменшення частоти виникнення побічних ефектів як за рахунок менших доз антигіпертензивних засобів, що комбінуються, так і за рахунок взаємної нейтралізації цих ефектів;

Зменшення вартості лікування;

Виключення можливості використання нераціональних комбінацій;

Найбільш ефективна органопротекція та зменшення ризику та числа серцево-судинних ускладнень.

У фіксованих комбінацій є дві основні недоліки:

Фіксованість доз обмежує можливість варіювати дозами препаратів. Однак це долається за рахунок випуску комбінацій, що містять різні дози однакових компонентів;

Певні труднощі щодо ідентифікації та співвіднесення небажаних явищ із впливом того чи іншого компонента препарату.

Менш ефективні комбінації препаратів

В даний час переконливих даних, що свідчать на користь застосування комбінацій β-адреноблокатор + іАПФ та β-адреноблокатор + БАР, не існує. Вважається, що обидва препарати діють односпрямовано - знижують активність РААС, отже, потенціювання антигіпертензивної дії при їхньому спільному призначенні не відбувається. Проте є деякі особливості дії препаратів, які можуть зумовити синергізм їхнього антигіпертензивного ефекту. Так, передбачається, що гіперренінемія, що виникає внаслідок інгібування АПФ, може бути значно знижена за допомогою β-адреноблокаторів, які пригнічують секрецію реніну юкстагломерулярним нирковим апаратом. У свою чергу вазоконстрикція, що виникає при призначенні БАБ, може бути помітно зменшена при застосуванні іАПФ, що володіють вазодилатуючими властивостями. Іноді така комбінація може бути рекомендована у тому випадку, коли при низькій активності РААС зберігається виражена тахікардія. У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю необхідність застосування іАПФ у поєднанні з β-адреноблокатором не викликає сумніву, але у хворих з артеріальною гіпертензією ця комбінація не може вважатися оптимальною.

Таблиця 2.13. Склад деяких комбінованих гіпотензивних препаратів

Продовження таблиці 2.13

Закінчення табл. 2.13

Закінчення таблиці 2.13

Примітка:* - у вигляді сукцинату.

Комбінація іАПФ і БАР використовується в клінічній практиці вкрай рідко, оскільки вважається, що обидва препарати діють на різні рівні однієї системи - РААС - і потенціювання антигіпер-тензивної дії при їхньому спільному призначенні не відбувається, оскільки БАР викликають повне зниження активності РААС. При цьому іАПФ пригнічують викликане БАР реактивне підвищення синтезу АТ-II, а значить послаблюють непряму стимуляцію ангіотензинових рецепторів II типу, яка вважається одним з важливих механізмів антигіпертензивної дії БАР. Однак саме дана комбінація може виявитися корисною і навіть незамінною для лікування високоренінових форм. нефропротекції у хворих на артеріальну гіпертензію.

Нераціональні комбінації препаратів

До нераціональних комбінацій відносяться такі поєднання лікарських препаратів, при застосуванні яких або не відбувається потенціювання антигіпертензивної дії, або посилюються побічні ефекти. До них відносяться комбінації: β-блокатор + БКК фенілалкіламінового ряду, β-адреноблокатор + препарат центральної дії, БКК дигідропіридинового ряду + α1-адреноблокатор.

Для забезпечення максимальної ефективності лікування АГ лікаря слід дотримуватись кількох правил:

Доцільно призначення фіксованої комбінації препаратів (в одній таблетці), що спрощує режим прийому та покращує комплаєнс пацієнтів;

Необхідно віддавати перевагу препаратам пролонгованої дії для забезпечення 24-годинного ефекту при одноразовому прийомі. Це дозволяє досягти стійкого гіпотензивного ефекту та перманентного захисту органів-мішеней, крім того – підвищити прихильність хворого до лікування;

Ефективність цілодобового контролю артеріального тиску можна оцінити, вимірюючи артеріальний тиск перед прийомом чергової дози препарату або при амбулаторному моніторуванні;

Слід приділяти особливу увагу побічним ефектам препаратів, оскільки вони є найважливішою причиною відмови від лікування (відсутність прихильності до лікування);

При неускладненій АГ та у літніх хворих обсяг терапії нарощується поступово, до досягнення цільового АТ;

При високому кардіоваскулярному ризику цільовий АТ має

бути досягнуто якнайшвидше, методом комбінованої терапії з відносно швидким збільшенням дози поряд з власне антигіпертензивним лікуванням коригують усувні фактори ризику (гіперглікемія, гіперхолестеринемія та ін.) за загальноприйнятими стандартами; - турбота про підтримку високої прихильності хворого на лікування - принципово важливий компонент терапії АГ, вона включає: планування регулярних візитів пацієнта, медичне просвітництво хворого (зокрема школи АГ); роз'яснення суті дії препаратів та обговорення можливих побічних дій; регулярне заохочення щодо досягнутих хворих змін способу життя; заохочення самоконтролю АТ; залучення родичів до виконання медичних рекомендацій, простий і зрозумілий режим прийому препаратів, прив'язаний до щоденного розпорядку.

Критерії ефективності гіпотензивної терапії, що проводиться

Результати терапії можна розділити на короткострокові (найближчі), середньострокові (проміжні) і довгострокові (віддалені). Найближчі результати визначаються через кілька тижнів або місяців лікування та включають зниження АТ до прийнятного рівня, відсутність побічних ефектів, покращення лабораторних показників, адекватне виконання хворим на призначення лікаря, сприятливий вплив на якість життя. Проміжні результати, які іноді називають сурогатними кінцевими точками лікування, є показником ефективності гіпотензивної та органопротективної терапії. Вони включають вплив на стан функції серця і нирок, гіпертрофію лівого шлуночка, прогресування атеросклерозу, стенокардії, вплив на стан вуглеводного та ліпідного обміну. Віддалені результати являють собою кінцеві точки лікування і включають такі показники, як кардіальні, цереброваскулярні і ниркові ускладнення, ураження аорти і периферичних артерій і смертність (від кардіальних і некардіальних причин).

Короткострокові критерії ефективності антигіпертензивної терапії (1-6 місяців від початку лікування)

Зниження АТс та/або АДд на 10% і більше або досягнення цільового рівня АТ.

Відсутність гіпертонічних кризів.

Збереження чи покращення якості життя.

Вплив на фактори ризику, що модифікуються.

Середньострокові критерії ефективності антигіпертензивної терапії (понад 6 місяців від початку лікування)

Досягнення цільових значень АТ.

Відсутність ураження органів-мішеней або оборотна динаміка ускладнень.

Усунення факторів ризику, що модифікуються.

Довгострокові критерії ефективності антигіпертензивної терапії

Стабільна підтримка АТ на цільовому рівні.

Відсутність прогресування ураження органів-мішеней.

Компенсація наявних серцево-судинних ускладнень.

2.5. ЛІКУВАННЯ ГІПЕРТОНІЧНИХ КРИЗІВ

Під гіпертонічними кризами (ГКр) зазвичай розуміють стани з раптовим підвищенням АТ, які неоднорідні за клінічними проявами та прогнозом і можуть становити загрозу життю або здоров'ю. ГКр можуть ускладнювати всі стадії гіпертонічної хвороби, але найчастіше вони виникають за II-III ст. Раптове підвищення АТ може провокуватися нервово-психічною травмою, вживанням алкоголю, різкими коливаннями атмосферного тиску, скасуванням гіпотензивної терапії та ін. У патогенезі ГКр виділяють:

Судинний механізм - підвищення загального периферичного опору внаслідок збільшення вазомоторного (нейрогуморального впливу) і базального (при затримці натрію) тонусу артеріол;

Кардіальний механізм – збільшення серцевого викиду, скоротливості міокарда та фракції вигнання у відповідь на підвищення ЧСС, об'єму циркулюючої крові.

М. С. Кушаковський (2004) виділяє три типи гіпертонічних кризів.

Нейровегетативний. Цей тип гіпертонічного кризу зустрічається найчастіше. ПЕКЛО підвищується вночі або під час пробудження, супроводжується збудженням, сильними головними болями, тахікардією. АТ швидко підвищується: систолічний до 230-250 мм рт. ст., діастолічний до 120-125 мм рт. ст.

При набряковій форміхворий загальмований, огрядний, млявий, обличчя одутле, діурез різко знижений.

Судомна форма зустрічається рідко, спостерігається при найважчому перебігу АГ і проявляється втратою свідомості, тонічними та клонічними судомами.

Серед гіпертонічних кризів виділяють екстрені та невідкладні стани. Під екстреними гіпертонічними кризами (ГКр I типу) розуміють гіпертонічні стани, що характеризуються вираженим підвищенням АТ (> 180/120 мм рт. ст.), ускладнені ознаками наступу або прогресуючої дисфункції органів-мішеней (нестабільна стенокардія, гостра лівошлуночкова недостатність, розшарування еклампсія, інсульт, набряк соска зорового нерва та ін). Однак навіть у тому випадку, якщо підвищення артеріального тиску не перевищує 180/120 мм рт. ст., але призводить до появи або посилення симптомів ураження органів-мішеней, такий стан має розглядатись як ГКр І типу.

Для попередження або обмеження ураження органів-мішеней у цьому випадку потрібне негайне зниження артеріального тиску протягом перших хвилин та годин (не обов'язково до норми) за допомогою парентеральних препаратів.

Екстрені стани при гіпертонічних кризах

Гіпертензивна енцефалопатія.

АГ з ознаками лівошлуночкової недостатності.

артеріальна гіпертензія при інфаркті міокарда.

АГ при нестабільній стенокардії.

АГ при розшаруванні аорти.

Тяжка АГ, асоційована з субарахноїдальним крововиливом або цереброваскулярною катастрофою.

Криз при феохромоцитомі.

АГ при отруєнні амфетамінами, ЛСД, кокаїном або екстазі.

АГ під час операції.

Тяжка прееклампсія або еклампсія.

Початкова мета лікування екстрених гіпертонічних станів - зниження середнього АТ не більше ніж на 25% в інтервалі від декількох хвилин до однієї години за допомогою парентерально введених гіпотензивних препаратів. Згодом, якщо АТ стабільний, його

знижують протягом наступних 2-6 ​​годин до 160 мм рт ст. (систолічне) та 100-110 мм рт. ст. (діастолічний) (можливий перехід на пероральні лікарські форми). При цьому слід уникати надмірного зниження артеріального тиску, що може спричинити ниркову, церебральну або коронарну ішемію. Якщо цей рівень АТ добре переноситься і стан пацієнта клінічно стабільний, то протягом наступних 24-48 год можна здійснити поступове поступове зниження АТ до нормального рівня.

Пацієнти з ішемічним інсультом, для яких клінічні дослідження не показали користь термінового антигіпертензивного лікування;

Пацієнти з розшаруванням аорти, у яких систолічний артеріальний тиск слід знижувати до рівня< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Під невідкладними гіпертонічними станами (ГК II типу) розуміють ситуації, пов'язані з різким підвищенням АТ без прогресуючої дисфункції органів-мішеней. Сюди відносять випадки безсимптомного підвищення АДс ≥220 мм рт. ст. та/або АДд ≥120 мм рт. ст.

У цих ситуаціях необхідне поступове зниження артеріального тиску на 15-25% від вихідного або ≤160/110 мм рт. ст. протягом 12-24 год (за допомогою пероральних гіпотензивних лікарських засобів). Оцінка ефективності та корекція невідкладної терапії проводиться після закінчення часу, необхідного для початку гіпотензивного ефекту препарату (15-30 хв).

Для усунення судомної форми гіпертонічного кризу додатково призначають діазепам (Седуксен, Реліум, Сибазон) у дозі 10-20 мг (2-4 мл 0,5% розчину). Препарат вводять внутрішньовенно повільно до усунення судом. Також можна призначити сульфат магнію 2,5 г внутрішньовенно струминно повільно (10 мл 25% розчину 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду). І тут основну небезпеку становить зупинка дихання. Менш небезпечне внутрішньовенне краплинне введення магнію сульфату (10 мл 25% розчину 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду). При пригніченні дихання необхідне введення кальцію хлориду.

Для лікування гіпертонічних кризів лікар повинен мати порівняно невеликий, але повноцінний, а головне, добре йому відомий набір гіпотензивних засобів (табл. 2.14).

Таблиця 2.14. Основні препарати, що використовуються для усунення гіпертонічного кризу

Продовження табл. 2.14

Продовження таблиці 2.14

Продовження табл. 2.14

Продовження таблиці 2.14

Закінчення табл. 2.14

Закінчення таблиці 2.14

Примітка:* - при внутрішньовенному введенні клонідину можливе короткочасне підвищення АТ за рахунок активації периферичних α 1 - і α 2 -адренорецепторів судин; ** – введення через спеціальну систему; *** – можна повторити болюсне введення через 5 хв або збільшити інфузію до 300 мкг/хв.

Вимоги до парентерального препарату для лікування гіпертонічних кризів

Короткий час настання гіпотензивного ефекту та його збереження 3-4 години після припинення введення.

Дозозалежний передбачуваний ефект.

Мінімальний вплив на мозковий та нирковий кровотік, скоротливість міокарда.

Ефективність у більшості хворих.

Відсутність протипоказань до застосування у більшості пацієнтів.

Мінімальний спектр побічних ефектів.

Вимоги до перорального препарату для лікування гіпертонічних кризів

Швидкий (20-30 хв) початок гіпотензивної дії при пероральному прийомі, що триває 4-6 год.

Дозозалежний передбачуваний гіпотензивний ефект.

Можливість застосування у більшості пацієнтів (відсутність побічних ефектів).

Доступність.

Після початку гіпотензивної терапії бажано лікарське спостереження протягом не менше 6 годин для своєчасного виявлення можливих ускладнень ГКр (насамперед порушення мозкового кровообігу та інфарктаміокарда) та побічних ефектів лікарської терапії (наприклад, ортостатичної гіпотензії). При розвитку ортостатичної гіпотензії рекомендують постільний режим із моніторуванням АТ. При надмірному зниженні артеріального тиску можливе внутрішньовенне краплинне введення рідин (наприклад, ізотонічного розчину натрію хлориду), при завзятому збереженні гіпотензії можливе додавання до терапії вазопресорів (наприклад, дофаміну).

ЛІТЕРАТУРА

Алмазов В. А.Гіпертонічна хвороба/В. А. Алмазов, Є. В. Шляхто. – М., 2000. – 118 с.

Білоусов Ю. Б.Клінічна фармакологія та фармакотерапія. - 2-ге вид., стереотипне / Ю. Б. Білоусов, В. С. Мойсеєв, В. К. Лепахін. – М.: Універсум паблішинг, 2000. – 539 с.

Бондаренко Б. Б.Телмісартан – новий блокатор рецепторів ангіотензину II / Б. Б. Бондаренко, Ю. Б. Зима // Артеріальна гіпертензія. - 2002. - Т 8,? 3. – С. 82-84.

Верткін А. Л.Гіпертонічний криз: від традиційних уявлень до сучасних клінічних рекомендацій / А. Л. Верткін, М. І. Лукашов, О. Б. Полосьянц, Н. І. Пеньтковський // Лікар. - 2007. - ? 6. – http:// old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Гіляревський С. Р. Блокатори а1-адренорецепторів після ALLHAT докази та сумніви / С. Р. Гіляревський // Серце: журнал для практикуючих

лікарів. - 2003. - Т. 2,? 4. – С. 202-206.

Кобалава Ж. Д.Гіпертонічні кризи: чи існують реальні суперечності у класифікації та лікуванні? / Ж. Д. Кобалава, К. М. Гудков// Серце: журнал для практикуючих лікарів. - 2003. - Т 2,? 3. – С. 116-127.

Кобалава Ж. Д.Основні принципи лікування артеріальної гіпертонії: переглянуте та нове / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовська // Серце: журнал для практикуючих лікарів. – 2004. – Т. 3, ? 2. – С. 75-79.

Конради А. О.Застосування препаратів центральної дії в лікуванні артеріальної гіпертензії: досягнення та перспективи / А. О. Конраді // Артеріальна гіпертензія. – 2002. – Екстра-випуск. – С. 7-9.

Маколкін В. І.Антагоністи кальцію в лікуванні артеріальної гіпертензії /

B. І. Маколкін // Російський медичний журнал. - 2003. - Т. 11,? 9. -

C. 511-513.

Метелиця В. І.Довідник з клінічної фармакології серцево-судинних лікарських засобів. - 3-тє вид., перероб. та дод. / В. І. Метелиця. – М.: МІА, 2005. – 1528 с.

Моїсеєв С. В.Антагоністи кальцію при артеріальній гіпертонії: практичні аспекти / С. В. Моїсеєв // Клінічна фармакологія та терапія. - 2006. - Т 15,? 3. – С. 32-36.

Преображенський Д.В. Інгібітори АПФ та АТ1-блокатори у клінічній практиці / Д. В. Преображенський, Б. А. Сидоренко, Т. А. Батиралієв. - М:

Альянс-ПРЕСИД, 2002. – 224 с.

Преображенський Д.В. Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії. - Ч. 1. Вип. А/Д. В. Преображенський, Б. А. Сидоренко. - М: Альянс-ПРЕСИД,

2002. – 99 с.

Преображенський Д.В. Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії. - Ч. 1. Вип. Б/Д. В. Преображенський, Б. А. Сидоренко. - М: Альянс-ПРЕСИД,

2002. – 254 с.

Профілактика, діагностика та лікування артеріальної гіпертензії. Російські рекомендації (другий перегляд). – М., 2004. – 20 с.

Сидоренко Б. А.Блокатори АТ1-ангіотензинових рецепторів / Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенський. – М.: Інформатик, 2001. – 200 с.

Терапевтичний довідник Вашингтонського університету/за ред. М. Вудлі, А. Уелан. – М.: Практика, 1995. – 831 с.

Фофанова Т.В.Інгібітори АПФ + низькі дози тіазидних діуретиків: ідеальна комбінація для лікування артеріальної гіпертонії / Т. В. Фофанова, Ф. Т. Агєєв // Серце: журнал для лікарів-практиків. – 2004. – Т. 3, ? 2. -

С. 99-103.

Чазова І. Є.Алгоритм діагностики та лікування артеріальної гіпертензії / І. Є. Чазова // Consilium-Medicum. - 2003. - Т. 4,? 3. – С. 130-133.

Чазова І. Є.Комбінована терапія артеріальної гіпертонії: просто про складне / І. Є. Чазова, Л. Г. Ратова // Consilium-Medicum. – 2006. – Т. 8, ? 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php?subaction = showfull&id = 118672 9987&archive = &start_from = &ucat = 10&action = 10.

2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertens. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.

Atlas S. A.Ренін-angiotensin aldosterone system: pathophysiological role and pharmacologic inhibition / S. A. Atlas // Про Manag. Care Pharm. – 2007. – Vol. 13, ? 8, Suppl. B. – P. 9-20.

Aulakh G. K..А update on non-peptide angiotensin receptor antagonists і related RAAS modulators / Aulakh G. K., Sodhi R. K., Singh M. // Life Sci. – 2007. – Vol. 81, ? 8. – P. 615-639.

Bisognano J. D.Calcium channel blockers, angiotensin receptor blockers, and angiotensin-converting enzyme inhibitors: effectiveness in combination with diuretics or beta-blockers for treating hypertension / J. D. Bisognano, T McLaughlin, C. S. Roberts, S. S. Tang // Health Risk Manag. – 2007. – Vol. 3, ? 5. – P. 579-585.

Cardiovascular Drugs // Drugs of the Future. – 2002. – Vol. 27, ? 1. – P. 61-103.

Cayley W. E. Jr.Чи є beta blockers ефективні перші-line treatments for hypertension? / W. E. Jr. Cayley // Am. Fam. Physician. – 2007. – Vol. 76, ? 9. – P. 1306-1308.

Chalmers J.WHO-ISH Hypertension guidelines Committee. 1999 World Heath Organization - International Society of Hypertension Guidelines for Management of Hypertension / J. Chalmers // J. Hypertens. – 1999. – Vol. 17. – P. 151-185.

Chobanian A. V.Сьомий звіт Спільної національної комісії з попередження, виявлення, оцінки та лікування високого артеріального тиску / A. V. Chobanian, G. L. Barkis, H. R. Black et al. // Серце: журнал для практикуючих лікарів. – 2004. – Т. 3, ? 5. – С. 224-261.

Goodman & GilmanS.pharmacological basis of therapeutics / Ed. J. G. Hardman Ninth edition. New York et al.: McGraw-Hill, 1998. – 1905p.

Gradman A. H., Kad R.Renin inhibition in hypertension // J Am Coll Cardiol. – 2008. – Vol. 51, ? 5. – P. 519-528.

Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.

Hansson L., Zanchetti Α., Carruthers S.G, et al. Westerink, для HOT Study Group. Діяльність з сильним blood pressure тягнеться і низьким рівнем аспірину в пацієнтів з hypertension: важливі результати Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial / I. Hanson, A. Zanchetti, S. Carruthers et al. // Lancet. – 1998. – Vol. 351. - P

1755-1762.

Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Ефекти angiotensin-convertingenzyme in hibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients //

N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 145-153.

Katzung B. G.Основна і клінічна фармакологія. - Eighth edition/B. G. Katzung. - New York et al.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 p.

Mancia G.Guidelines for management of arterial hypertension: task force for management of arterial hypertension of European Society of Hypertension (ESH) and of European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, G. De Backer,

A. Dominiczak та ін. //J. Hypertens. – 2007. – Vol. 25, ? 6. – P. 1105-1187.

Matchar D. B.Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension / D. B. Matchar, D. C. McCrory, L. A. Orlando et al. // Ann Intern Med. – 2008. – Vol. 148, ? 1. – P. 16-29.

Meier P.Мова майбутньої angiotensin II inhibition in cardiovascular medicine / Р. Meier, М. Maillard, М. Burnier // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. – 2005. – Vol. 5, ? 1. – P. 15-30.

Mustone A. L.Завзятий терапетичні характеристики найкращого антигіпертенсивного agent / A. L. Mustone // Drugs. – 2006. – Vol. 66, ? 9. – P. 1239-1252.

Nesbitt S. D.Antihypertensive combination therapy: optimizing blood pressure control and cardiovascular risk reducction / S. D. Nesbitt // J. Clin. Hypertens. – 2007. – Vol. 9, ? 11, Suppl. 4. – P. 26-32.

Nussberger J.Толеративність, фармакокінетики і phatmacodynamic ефекти реніну inhibitor SPP 100 після запобігання oral administration в здорових volunteers / J. Nussberger, H. Brunner, C. Jensen, J. Mann // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. -

Abst. P2294.

Oh B.-H.Аліскірен, оральний ренін inhibitor, забезпечується вторинно-ефективним і стійким до 24-хвилинної кризи для контролю в пацієнтів з гіпертензією / B.-H. Ох,

J. Mitchell, J. R. Herron та ін. // J. Am. Coll Cardiol. – 2007. – Vol. 49, ? 11. – P. 1157-1163.

Remme W. J.Beta blockers or angiotensin-converting-enzyme inhibitor/angioten- sin receptor blocker: what should be first? / W. J. Remme // Cardiol Clin. – 2007. –

Vol. 25, ? 4. – P. 581-594.

Richard S.Vascular effects of calcium channel antagonists: new evidence / S. Richard // Drugs. – 2005. – Vol. 65, Suppl. 2. – P. 1-10.

Schmieder R. E.Знижена incidence нової-онсетної філярної артерії з angiotensin II receptor blockade: VALUE trial / R. E. Schmieder, S. E. Kjeldsen, S. Julius

та ін. //J. Hypertens. – 2008. – Vol. 26, ? 3. – P. 403-411.

Шестий report of Joint National Committee на відкриття, випробування, і випробування з високої blood pressure (JNC VII) // Arch Intern Med. – 1997. – Vol. 157. -

P. 2413-2446.

Triggle D. J.Calcium channel antagonists: клінічне використання-паст, present і future / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. – 2007. – Vol. 74, ? 1. – P. 1-9.

Артеріальна гіпертензія - це захворювання, від якого доводиться лікуватися протягом усього життя. Мета терапії – постійна підтримка тиску одному рівні. Миттєве зниження показників не дасть потрібного ефекту, без регулярної терапії тиск постійно підвищуватиметься.

Гіпертонія – це цифри на тонометрі, це ускладнення роботи серця, судин і органів, де є ці судини (мозок, печінка тощо.). При виборі препарату для лікування хвороби слід враховувати два аспекти:

• як знизити тиск і тримати його на постійному рівні,
• як уникнути можливих побічних явищ та не погіршити стан хворого.

Увага!Якщо ви сподіваєтеся, що зробивши укол від підвищеного тиску або пройшовши курс ін'єкцій, можна забути про щоденну терапію, то ви помиляєтеся. Тиск може підскочити будь-якої миті. Гіпертонічний криз має звичку закінчуватися інсультом. Тому пам'ятайте про регулярний прийом препаратів!

Якщо у хворого діагностовано артеріальну гіпертензію першого ступеня, то спочатку йому прописують немедикаментозне лікування. По суті це коригування способу життя. Правила покращать стан людини і в тому випадку, коли у хворого спостерігається низка захворювань, що сприяє гіпертонії: цукровий діабет, ожиріння тощо.

До основних вимог щодо зміни способу життя належать такі:

• Значне скорочення кухонної солі у раціоні хворого. Добова доза, що рекомендується, не повинна перевищувати чотири з половиною грама (4,5). Це дозволить знизити тиск на 4 – 6 одиниць.
• Контроль ваги – зайві кілограми підвищують ризик виникнення інфарктів та інсультів, оскільки ожиріння створює навантаження на серцевий м'яз.
• Нормалізація раціону хворого – у меню варто включити значну кількість свіжих фруктів та овочів, риби, а також продуктів, багатих калієм, магнієм та кальцієм. Слід скоротити споживання швидких вуглеводів та тваринних жирів.
• Зменшити вживання гарячих, стимулюючих напоїв (кава, чай). Слід скоротити прийом алкоголю. Добова норма для чоловіків: 20 – 30 г етанолу, для жіночої половини – 10 г.
• Кинути куріння, оскільки тютюн сприяє розвитку тромбозу, тим самим погіршує стан пацієнта, підвищує ризик гіпертонії;
• Розумне чергування роботи та відпочинку, слід запровадити фізичні навантаження. Найкориснішою буде звичайна ходьба: по 30 – 40 хвилин кілька разів на тиждень. Ізометричні вправи, навпаки, можуть різко підвищити тиск.
• Мінімізувати стресові ситуації.

Якщо комплекс цих заходів не допомагає, то лікарі прописують медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії.

Лікарська терапія

Призначення традиційних пігулок відбувається поетапно. Будь-яке лікування починається з малих доз одного виду ліків. У випадках, коли лікувальний ефект відсутній або слабко виражений, пацієнт призначає інший лікарський препарат. Тимчасовий проміжок між зміною таблеток не може бути меншим за чотири тижні. Виняток можливе в тому випадку, якщо потрібне негайне зниження тиску.

При призначенні кількох препаратів лікарі дотримуються правил оптимальної комбінації ліків. Терапія завжди здійснюється регулярно і має постійний характер. Лікування гіпертензії невеликими курсами не допускається. Пігулки потрібно приймати за певною схемою. Досвідчений лікар-терапевт підкаже, як лікувати артеріальну гіпертензію та повноцінно жити із хворобою.

Лікарську терапію завжди поєднують із немедикаментозним лікуванням.Пацієнти, які дотримуються всіх вимог здорового способу життя, регулярно приймають таблетки і щодня контролюють свій тиск, поступово знижують дози та кількість медикаментів, що приймаються.

У терапевтичній практиці виділяють шість категорій препаратів: діуретики, бета-блокатори, альфа-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину 2. Усі препарати мають свої показання до застосування, протипоказання та побічні ефекти.

Діуретики

Діуретики – це сечогінні засоби, що прописуються на тривалий проміжок часу. Це найстаріша і найпопулярніша категорія антигіпертензивних засобів, їх почали приймати ще в середині п'ятдесятих років минулого століття. Діуретик знижує тиск за рахунок того, що виводить з організму сіль та воду, зменшує рідину в тканинах організму та всіх органах.

Ліки діляться на кілька видів: тіазидні діуретики (Оксодолін Індапамід, Аріфон), петлеві діуретики (Фурасемід, Буметанід) і калійзберігаючі ліки (Амілорид, Триамтерен), Спіролак.

Анігіпертензивний препарат призначають насамперед жінкам під час клімактеричного періоду. Він зупиняє розвиток остеопорозу під час менопаузи, оскільки затримує вихід кальцію з організму.

Основним недоліком діуретиків є зниження калію в крові. У чоловіків відбувається зниження рівня потенції. При вживанні цих препаратів лікарі рекомендують постійно контролювати цукор та калій у крові, щомісяця робити кардіограму. До загальних побічних ефектів належать нудота, слабкість, погане самопочуття.

Протипоказання: гіпокаліємія, подагра, цироз печінки декомпенсованого характеру. Не можна приймати у великих дозах при цукровому діабеті тощо.

Бета-блокатори

Це дуже дієві препарати. Але лякають значним списком побічних дій. Втім, вони передбачувані. При правильному підборі таблеток можна уникнути негативного впливу бета-блокаторів.

Ліки показані при гіпертонії, яка ускладнена ішемічною хворобою серця, аритмією, підвищеним серцебиттям. Препарати рекомендують, якщо значно підвищений верхній тиск або гіпертонія має нирковий характер.

Бета-блокатори знижують пульс. Але ж при тахікардії та ішемії – це і є мета лікування. Препарати допоможуть разом «вбити двох зайців». У разі лікаря необхідно правильно підібрати дозування ліки. Якщо ж пульс залишається підвищеним, то препарат варто поміняти, він не принесе належного ефекту в лікуванні обох захворювань.

Деякі бета-блокатори протипоказані при бронхіальній астмі та обструктивному бронхіті. Уважно читайте інструкцію перед прийомом таблеток, якщо у вас такі захворювання. Сьогодні з'явилися селективні бета-блокатори. Вони позбавлені багатьох недоліків, попереджають стенокардію та інфаркти (наприклад: "Метропролол", "Конкор", "Локрен", "Ділатренд").

Блокатори кальцієвих каналів

Ці препарати на лікування артеріальної гіпертензії широко застосовують у терапії. Даний гетерогенний клас ліків розділений на чотири категорії: фенілалкіламіни, дифенілпіперазини, бензодіазепіни, дигідроперидини. Кожна група, у свою чергу, ділиться на три покоління таблеток, виходячи з дати їх відкриття. Найбільш затребувані препарати: "Ніфедипін", "Верапаміл", "Амлодипін" і т.д.

Фармакологічна дія полягає в тому, що ліки перешкоджають току іонів кальцію, які рухаються всередину клітин через спеціальні канали. Це призводить до зменшення концентрації кальцію, порушення скорочення м'язів. В результаті тиск падає.

Недолік препаратів першого покоління в тому, що вони здатні утримувати тиск на звичайному рівні 3-4 години. При такому розкладі хворим довелося б пити таблетки кілька разів на день. А це загрожує отруєнням організму.

Лікарські засоби останнього покоління вже модернізовані, їх достатньо приймати щодня.

Побічні ефекти: головний біль, нудота, скорочується серцебиття, сповільнюється ритм серця та атріовентрикулярна прохідність. Можливий свербіж, дерматит, запор, блювання. Короткодіючі препарати (наприклад: «Ніфедипін») не можна приймати тривалий час, оскільки вони викликають ефект звикання. Якщо ви забудете випити пігулку, то може бути викликаний повторний гіпертонічний криз, інфаркт, інсульт або напад стенокардії.

Похідні «Верапамілу» та «Ділтіазему» не можна приймати при кардіогенному шоці, синдромі слабкості синусового вузла. Вони протипоказані при систолічному тиску нижче 90 мм ртутного стовпа, синусової брадикардії та інших захворюваннях. Препарати не можна поєднувати з бета-адреноблокаторами, що може призвести до різкого зниження тиску.

Підібрати потрібні ліки та дозування може лише лікар, оскільки у таблеток багато протипоказань та обмежень. Тому не експериментуйте зі своїм здоров'ям.

Антагоністи рецепторів ангіотензину 2

Ці препарати найбільш відомі під назвою сартани. Вони дуже потрібні в терапії, мають мінімум побічних ефектів. Їх провели внаслідок ретельного вивчення серцево-судинної системи.

Дія препаратів починається через два-чотири тижні після початку користування. Сартани не погіршують потенцію, не впливають на прохідність бронхів. Вони показані і за серцевої недостатності. Поліпшують ниркові функції при нефропатії, спричиненій цукровим діабетом.

Найбільш затребувані сартани при лікуванні артеріальної гіпертензії: "Лозартан", "Епросартан", "Валсартан", "Кардесартан" та інші.

Сартани протипоказані при вагітності, оскільки викликають порушення у розвитку плода та можливу загибель дитини. Їх не можна приймати і при звуженні обох ниркових артерій, оскільки погіршиться функціональність нирок.

Препарати поєднуються з усіма ліками проти гіпертонії, особливо з сечогінними таблетками.

Альфа-адреноблокатори

Препарати цінуються у кардіології, оскільки знижують ризик розвитку атеросклерозу. Ліки знижують тиск, водночас не підвищують частоту пульсу. Не впливають на рівень глюкози в крові. Безсумнівна перевага – невеликий перелік побічних ефектів, головний у тому числі первинна реакція на препарат.

Стабільний результат видно через півроку прийому препаратів, іноді вже за місяць. Альфа-адреноблокатори утримують рідину в організмі, тому їх призначають разом із діуретиками. Якщо у хворого ще й серцева недостатність, то препарати призначають разом з бета-адреноблокаторами.

До найвідоміших препаратів відносяться: "Фентоламін", "Пірроксан", "Бутирроксан", "Ніцерголін" і тд.

Протипоказання: виражений атеросклероз, аортальний стеноз, при низькому тиску систоли (до 80 мм ртутного стовпа). Деякі препарати не можна приймати при брадикардії, вагітності, тяжких захворюваннях нирок та печінки.

Побічні ефекти: нудота, запаморочення, набряклість, затримка рідини в організмі, відчуття постійної закладеності носа.

Інгібітори АПФ

Вони являють собою потужні засоби, які мають судинорозширювальний ефект. Препарати протягом тривалого часу блокують гормон надниркових залоз ангіотензин 2, який впливає на підвищення тиску. А також впливають на скорочення лівого шлуночка серця (він починає працювати вдвічі швидше).

Інгібітори АПФ ефективні при артеріальній гіпертензії, серцевій недостатності хронічного характеру, ішемічній хворобі серця. Хороший засіб для хворих на цукровий діабет. Вони ефективно поєднуються з діуретиками.

Найбільш відомі препарати групи інгібіторів АПФ: «Еналаприл», «Раміприл», «Лізиноприл», «Моексіприл» і т.д.

Побічні ефекти: виникнення сухого кашлю (з'являється на 3-5 день після застосування через накопичення брадикініну в легенях), збільшення калію в крові, алергічні висипання на шкірі, погіршення апетиту.

Протипоказання: двостороннє звуження ниркових артерій. З обережністю приймати при тяжких захворюваннях нирок та печінки.

Комбінування препаратів

Комбінація двох антигіпертензивних препаратів може бути раціональною (вона ж доведена), нераціональною та можливою. Зазвичай використовують поєднання діуретиків із іншими препаратами проти тиску. Існують вже фіксовані ліки, тобто в одній таблетці поєднані два препарати. Це зручно у використанні.

Найчастіше використовуються такі комбінації:

• діуретики та інгібітори АПФ,
• діуретики та сартани,
• діуретики та бета-блокатори,
• антагоністи кальцію та інгібітори АПФ,
• антагоністи кальцію та діуретики.

Алгоритм лікування артеріальної гіпертензії та комбінування препаратів може призначити тільки лікар. Якщо при комбінації хворий почувається гірше, терапія змінюється, препарати заміщаються іншими. Не варто займатися самолікуванням, пробуючи різні медикаментозні препарати. Це може спричинити ускладнення зі здоров'ям.

При вагітності та лактації

Ряд препаратів можна приймати під час лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності. Але прописувати таблетки повинен тільки лікар, виходячи із загального стану здоров'я жінки. Приймаються в тому випадку, коли життю та здоров'ю жінки загрожує небезпека.

У боротьбі з гіпертонією необхідно точно дотримуватися рекомендацій лікаря та регулярно приймати таблетки. Не варто чекати чергового гіпертонічного кризу, виправдовуючись тим, що вам ніколи звернутися до лікаря або ви забуваєте пити ліки.

З артеріальною гіпертензією можна жити повноцінно. Правильно підібране лікування значно покращить якість життя, дозволить забути про погане самопочуття та гіпертонічні кризи.

Основні засади лікування артеріальної гіпертензії .

1. До початку лікування хворого лікарю необхідно визначити рівень АТ (5-10 вимірювань) в ранкові години, протягом та наприкінці робочого дня, після емоційних та фізичних навантажень. Найбільш доцільно проводити лікування з урахуванням даних добового моніторингу (профілю) АТ.

2. Лікування хворих із І стадією артеріальної гіпертензії проводиться, як правило, немедикаментозними методами. За відсутності ефекту через 12-16 тижнів призначається медикаментозна терапія.

3. Медикаментозна гіпотензивна терапія зазвичай призначається східчасто, починаючи з диференційованої монотерапії, а за неефективності її призначається комбінація лікарських гіпотензивних засобів. При тяжкій артеріальній гіпертензії відразу призначається комбінована гіпотензивна терапія.

4. Як правило, потрібна тривала гіпотензивна терапія індивідуальними підтримуючими дозами, проте при неважкій артеріальній гіпертензії в ряді випадків вдається скасувати на певний термін гіпотензивні лікарські засоби на тлі немедикаментозної терапії, що триває.

5. Артеріальний тиск слід знижувати поступово, особливо в осіб похилого віку та при тяжкій артеріальній гіпертензії. Швидке зниження АТ у хворих цієї групи погіршує мозковий, коронарний та нирковий кровообіг.

З великої кількості гіпотензивних засобів треба освоїти обмежену кількість препаратів (ефективних, з мінімальними побічними ефектами, доступних) та дотримуватися їх, відпрацьовуючи індивідуальні оптимальні, а потім підтримують дози. Нові препарати не завжди найкращі та ефективні, хоча, можливо, і наймодніші.

Необхідно дотримуватися наступності поліклінічного та стаціонарного лікування.

Показання до стаціонарного лікування:

Гіпертонічні кризи важкі та середнього ступеня тяжкості.

Почастішання гіпертонічних кризів легкого ступеня на тлі активного лікування для уточнення причини кризів та підбору медикаментозної терапії.

Відсутність зниження артеріального тиску, незважаючи на комплексне лікування в амбулаторних умовах.

Необхідність оцінки працездатності хворого та виключення симптоматичної гіпертензії.

Лікувальна програма при гіпертонічній хворобі:

Немедикаментозні методи лікування

Лікувальне харчування

Найбільш патогенетично обґрунтованою при гіпертонічній хворобі є гіпонатрієва дієта № 10г.Основними принципами лікувального харчування при гіпертонічній хворобі є:

при супутньому ожирінні – обмеження добової калорійності;

антиатеросклеротична спрямованість дієти;

зменшення прийому вільної рідини до 1-1.5 л на добу;

зниження вживання з їжею насичених жирів та збагачення раціону ненасиченими жирами, що сприяє помірному зниженню АТ;

збагачення раціону продуктами, що містять магній та калій, тому що вони швидше виводяться з організму на тлі гіпонатрієвої дієти;

включення в дієту продуктів, багатих на ліпотропні речовини і клітинні оболонки, а також продуктів моря (морська риба, краби, омари, креветки, морська капуста);

періодичне чергування гіпонатрієвої дієти з магнієвою дієтою, яка призначається у вигляді 3 раціонів по 3-4 дні кожен.

Нормалізація маси тіла

Зниження маси тіла в осіб, які страждають на ожиріння, може призвести до нормалізації АТ при м'якій артеріальній гіпертензії. При помірному та вираженому підвищенні артеріального тиску в осіб з ожирінням нормалізація маси тіла підвищує ефективність медикаментозної гіпотензивної терапії, зменшує гіпертрофію лівого шлуночка.

Обмеження споживання алкоголю та припинення куріння

У великих кількостях алкоголь має пряму вазопресорну дію. Куріння вважається фактором ризику розвитку артеріальної гіпертензії.

Регулярні динамічні фізичні навантаження

Якщо загальний стан, хворому слід рекомендувати регулярні динамічні фізичні навантаження. Помірно інтенсивні фізичні навантаження (ходьба, біг, плавання, їзда велосипедом, ходьба на лижах, гра в теніс, волейбол) викликають достовірне зниження АТ незалежно від зниження маси тіла чи зміни екскреції натрію. Ізотонічні вправи (біг зі стрибками, плавання) краще, ніж ізометричні (важка атлетика, підйом ваг.

Психорелаксація, раціональна психотерапія

Голкорефлексотерапія

Артеріальна гіпертензія є показанням для голкорефлексотерапії. Голкорефлексотерапія сприяє нормалізації тонусу судинно-рухового центру, симпатичної нервової системи, ендокринної системи, що призводить до зниження АТ.

Фізіотерапевтичне лікування

Радонові ванни

Сірководневі ванни

Хлоридні натрієві ванни

Йодобромні ванни

Основною метою при лікуванні гіпертонії є зниження артеріального тиску до певного рівня (менше 140/90 мм рт. ст.). Це можливо лише за умови умови хорошої переносимості пацієнтом призначених медикаментозних препаратів.

Ліки від гіпертонії та високого артеріального тиску (АТ) повинен підбирати лікар індивідуально для кожного пацієнта.

Не можна приймати медичні препарати, які знижують артеріальний тиск, якщо ви просто чули про засіб по телевізору або радять друзі.

Необхідність медикаментозної терапії визначається виходячи з можливого ступеня ризику ускладнень на серцево-судинну систему. При невеликому ризику лікар призначає прийом медикаментів лише після тривалого нагляду за станом пацієнта. Період спостереження у разі коливається не більше від 3 місяців до 1 року.

Якщо ж ризик ускладнень високий, медикаментозна терапія зниження тиску призначається негайно. Лікар може визначити прийом додаткових ліків. Найчастіше якщо пацієнт має супутні хронічні захворювання.

Призначення препаратів від тиску

Призначення ліків, що знижують тиск, прямий обов'язок лікаря-кардіолога! Артеріальна гіпертензія це не той випадок, коли можна експериментувати над своїм здоров'ям.

Медикаменти призначаються виходячи з показників рівня АТ у пацієнта та супутніх хвороб. Антигіпертензивні препарати, що знижують тиск поділяють на різні групи, залежно від складу та прямої дії.

Так, при гіпертонії 1 ступеня без ускладнень досить приймати трохи більше 1 ліки. При більш високих показниках кров'яного тиску та наявності ураження органів-мішеней терапія складається з комбінованого застосування 2 і більше лікарських препаратів.

Однак незалежно від ступеня гіпертонічної хвороби зниження артеріального тиску має бути поступовим. Важливо стабілізувати його без різких стрибків. З особливою увагою потрібно ставитися до пацієнтів похилого віку, а також хворим, які перенесли інфаркт міокарда або інсульт.

Зараз для лікування артеріальної гіпертензії найбільше широко застосовують 2 стратегії медикаментозної терапії:

Монотерапія полягає у пошуку лікарського препарату, оптимального за своєю дією для хворого. За відсутності позитивного результату від методу терапії переходять на комбінований спосіб лікування.

Для стабільного контролю артеріального тиску у пацієнта є доцільним застосування препаратів пролонгованої дії.

Такі ліки навіть при одноразовому прийомі забезпечують контроль за АТ протягом 24 годин. Додатковою перевагою також є велика прихильність пацієнтів до лікування.

Які вибрати ліки від гіпертонії

Варто зазначити, що терапевтична дія лікарських засобів не завжди призводить до різкого зниження артеріального тиску. У хворих, які страждають на атеросклероз судин головного мозку, часто спостерігається погіршення кровопостачання мозкових тканин внаслідок різкого зниження артеріального тиску (більш ніж на 25% від початкового рівня). Це впливає загальне самопочуття людини. Важливо постійно стежити за показниками тиску, особливо якщо пацієнт переносив інфаркт міокарда або інсульт.

Коли лікар призначає пацієнтові нові ліки від тиску, він намагається рекомендувати дозу максимально низькою.

Це робиться для того, щоб препарат не викликав побічних ефектів. Якщо нормалізація артеріального тиску відбувається у позитивній динаміці, лікар збільшує дозу антигіпертензивного препарату.

При виборі лікувального засобу від гіпертензії беруть до уваги багато факторів:

1. раніше помічені реакції пацієнта застосування певного медикаменту;
2. прогнозування взаємодії з лікарськими засобами, які приймаються для лікування інших захворювань;
3. ураження органів-мішеней;
4. схильність пацієнта до ускладнень;
5. наявність хронічних захворювань (хвороби сечовидільної системи, діабет, метаболічний синдром);
6. виявлення хвороб, що протікають в організмі пацієнта на даний момент (для виключення можливості призначення несумісних медикаментів);
7. вартість препарату.

Класифікація медичних препаратів

У нашій медицині для лікування артеріальної гіпертонії використовують сучасні препарати нового покоління, які можна поділити на 5 класів:

• Антагоністи кальцію (АК).
• Діуретики.
• β-адреноблокатори (β-АБ).
• Блокатори рецепторів AT1(БРА).
• Ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ).

Вибір кожного медикаментозного засобу боротьби з гіпертонічним захворюванням має спиратися те що, які побічні ефекти може спровокувати. Також важливо оцінити його вплив на загальну клінічну картину захворювання. Ціна на ліки враховується в останню чергу.

Ефективний засіб може призначити тільки лікар, маючи на руках результати діагностики.

Не можна призначати собі ті чи інші ліки самостійно, без дозволу лікаря.

Ефективні препарати від гіпертензії

Шукати кращі таблетки самостійно стрімголов – заняття неперспективне. Адже кожен препарат діє певні джерела захворювання.

Однак, позитивний ефект лікування високого артеріального тиску досягається лише за допомогою певних медикаментів.

Таблиця: Ефективні ліки від тиску

Головним завданням при лікуванні пацієнтів з діагнозом гіпертонія є максимально можливе зниження ризику виникнення серцево-судинних ускладнень та запобігання летальному результату. Для досягнення максимальних результатів хворому варто зосередитись не лише на зниженні тиску, а й переглянути свій спосіб життя. Важливо відмовитися від шкідливих звичок та нормалізувати режим та відпочинок.

Ефективні препарати при гіпертонічному кризі

Перед тим, як призначити певний медикамент, лікар повинен оцінити всі ризики, пов'язані з можливими ускладненнями після його вживання.

При гіпертонічному кризі та високому тиску лікар швидкої допомоги може дати хворому потужні засоби:

1. Капотен 25 - 50 мг (одні з найкращих ліків при кризі).
2. Фізіотенз (Моксонідин), дозуванням по 0,4 мг. Або Клонідін, дозуванням по 0,075 - 0,15 мг. Останній препарат має другу назву – Клофелін. Його виписують лише пацієнтам, які постійно приймають цей засіб. Наразі вилучено з обігу медичних засобів.
3. Нефедіпан (Корінфара). Відмінно купірує симптоми гіпертонічного кризу. Приймається пігулками по 10 чи 5 мг.

Якщо артеріальний тиск не знижується через 30-40 хвилин після прийому таблеток, лікар може зробити укол з більш потужним засобом.

Як знизити тиск без ліків

Нормалізувати АТ допоможуть щоденні для покращення кровообігу. У цей період людині потрібно повністю відмовити від кухонної солі та гострих страв. Вживати більше сирих овочів та продуктів, багатих на калій та магній.

Для гіпертоніків дуже корисне м'ясо риби.

Кров'яний тиск часто нормалізується після 2-3 денної дієти з журавлиною та горобиною.

Для швидкого усунення симптомів гіпертензії дуже добре допомагають гірчичники. Достатньо поставити їх на литкові м'язи.

Постійно підвищений АТ - це небезпечне захворювання, лікування якого можна довірити лише досвідченому професіоналу, уникаючи порад звичайних людей.

Питання та відповіді

Я нормально переношу високий артеріальний тиск. Чи можна мені не приймати ліки, що знижують тиск?

Відмовлятися від прийому лікарських засобів при високому артеріальному тиску не можна в жодному разі. Гіпертонія страшна тим, що може викликати серйозні ускладнення як інфаркту, інсульту, розвитку ниркової недостатності, зниження зору. Ризик розвитку цих патологій однаково високий як у людей з явними симптомами високого артеріального тиску у вигляді запаморочень, головного та серцевого болю. Так і у людей, які не відчувають жодних ознак хвороби.

У мене нормалізувався кров'яний тиск і вже 2 місяці не підвищується, чи можна припинити приймати призначені препарати?

Гіпертонія – захворювання, яке потребує постійного контролю. Пацієнти з 2-ою стадією та вище повинні приймати препарати від тиску постійно. І лише хворі з м'якою формою хвороби, коли рівень артеріального тиску не перевищує 150/90 мм рт.стовпа, можуть не приймати ліки після його нормалізації. Зазвичай цьому передує курс гіпотензивної терапії, зміна життя, немедикаментозне лікування.

Мене бентежить, що лікар сказав пити пігулки довічно. Це зашкодить моєму здоров'ю?

Щоденний прийом лікарських засобів, що знижують артеріальний тиск, ніяк не впливає на працездатність, а отже, не порушує звичного ритму життя. А ось відмова від медикаментозної терапії при діагнозі «Артеріальна гіпертензія» зазвичай закінчується гіпертонічним кризом та серйозними ускладненнями з боку роботи так званих органів-мішеней. Сучасні препарати ефективно працюють протягом доби! Розраховано більшість із них на одноразовий або дворазовий прийом протягом дня. Саме тому дотримуватися лікарських рекомендацій зовсім не складно.

Чому краще приймати препарати одночасно?

Найважливіше підтримка концентрації діючої речовини в організмі. До того ж прийом таблеток в один і той же час допомагає виробити звичку приймати його вчасно, не забуваючи.

Чи можна мені перервати щоденний прийом ліків чи зробити перерву?

Точне дотримання рекомендацій лікаря та підтримання здорового способу життя іноді сприяють нормалізації артеріального тиску. Іноді відсутність стресів та повноцінний відпочинок сприяють зниженню кров'яного тиску. У цьому випадку можна знизити дозу лікарського засобу, але тільки з дозволу фахівця. Самостійне зниження дози препарату зазвичай призводить до того, що тиск знову підвищується та доводиться повертатися до звичної терапії.

Найчастіше після зниження дози препарату підвищення артеріального тиску відбувається поступово. Але скасування або зниження дози деяких засобів (наприклад, Анаприліну, Клофеліну, Атенололу) може спровокувати різке його піднесення. Найчастіше рівень АТ значно вищий за вихідний. Це називається синдромом скасування. Тиск різко підвищується протягом доби. Підйом може проходити як безсимптомно, і з погіршенням загального стану.

Варто пам'ятати, що синдром відміни може спровокувати серйозні ускладнення у вигляді сильного головного болю, запаморочення, розладу свідомості, інсульту, інфаркту та раптової смерті.

У мене підвищився артеріальний тиск і призначили ліки, що знижують тиск. До якого рівня мені його знижувати?

Міжнародні та російські рекомендації дають точну відповідь, що при лікуванні гіпертонії необхідно домагатися зниження рівня артеріального тиску нижче 140/90 мм ртутного стовпа. Цільовий АТ у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, - 140/85 мм рт.ст. Ці показники дозволяють запобігти розвитку патології серця, нирок, судин та головного мозку. Нормалізація АТ перешкоджає настанню гіпертонічного кризу та пов'язаних з ним ускладнень.

Зниження артеріального тиску має відбуватися поступово, особливо у пацієнтів похилого віку. Різка зміна у бік зниження може порушити кровопостачання життєво важливих органів. Досягнення цільових показників зазвичай займає кілька тижнів.

Після застосування препарату сильно знизився тиск. Що робити?

Зазвичай лікування гіпертонічної хвороби починається з невеликих доз медичних засобів із поступовим збільшенням у разі потреби. Різке зниження артеріального тиску може спостерігатися при спочатку не дуже високих його показниках. Також у разі гіперчутливості до компонентів лікарського засобу. Рівень артеріального тиску в межах нижче 110/70 мм рт.ст., що супроводжується слабкістю, запамороченням, серцевими болями, вимагає негайної консультації лікаря. Фахівець зменшить дозу препарату або призначить інші ліки. Для полегшення свого стану можна випити філіжанку кави або міцного чаю.

П'ю ліки від підвищеного тиску вже 2 тижні. До норми воно все одно не знижується. Що робити?

Часто трапляється, що стан пацієнта полегшується через кілька днів після прийому препарату. При цьому проходить біль голови, зникають запаморочення, не турбує серце. Але нормою вважається зниження артеріального тиску протягом кількох місяців. З початку прийому лікарських засобів та точного дотримання рекомендацій лікаря. Коли відновлюється робота всіх органів та систем організму. Якщо призначений засіб не має ефекту, то замінити його може тільки лікар.

Після початку прийому таблеток, що знижують тиск, мені стало ще гірше. Що робити?

Зниження рівня артеріального тиску, вже звичного для пацієнта, часом супроводжується погіршенням загального самопочуття. При цьому відзначаються головний біль, запаморочення, слабкість, що не турбували раніше. Подібні явища частіше зустрічаються у людей похилого віку, які, страждаючи від гіпертонії, не лікувалися тривалий час. Організм, звичний до високого рівня тиску, таким чином реагує на зміни.

Погіршення стану не повинно бути приводом для відмови від лікування. Необхідно проконсультуватися з лікарем, який змінить дозування ліків або призначить інший препарат.

Мені виписали кілька препаратів високого тиску. Чому не можна пити одну таблетку одного препарату?

Якщо рівень АТ не перевищує позначку 160/100 мм рт.ст., то зазвичай лікар призначає один препарат у невеликій дозі, яку поступово збільшує у разі потреби.

Застосування двох та більше найменувань ліків називають комбінованою терапією. Один препарат найчастіше виявляється малоефективним і знижує показники тиску лише на 4-8% від вихідних. Це означає, що пацієнтам показано лікування кількома препаратами з різним ефектом дії, коли артеріальний тиск перевищує 160/100 мм рт.ст.

Навіть якщо прийом одного препарату спочатку лікування дає обнадійливі результати, то через деякий час артеріальний тиск все одно підвищується. Це з підключенням до роботи інших механізмів, які впливають його стрибки. У більшості випадків хороший ефект має лікування двома лікарськими засобами, що доповнюють дію один одного. Комбінована терапія хороша тим, що не викликає неприємних побічних ефектів, які трапляються при високій дозі одного препарату. На прийом лише одного ліки можуть розраховувати пацієнти з низьким АТ.

Вконтакте

При виявленні гіпертонічної хвороби одразу приступають до її лікування. Методи терапії підбираються в залежності від ступеня артеріальної гіпертензії, наявності факторів ризику та стадії захворювання.

Основна мета – це не лише зниження та підтримання тиску на необхідному рівні. Головним завданням є профілактика ускладнень, зокрема летальних. Для цього поєднують медикаментозне лікування гіпертонічної хвороби з корекцією факторів ризику.

В основі немедикаментозного лікування лежить усунення факторів, що сприяють підвищенню тиску та збільшують ризик серцево-судинних ускладнень. Зміна способу життя рекомендується всім хворим, які страждають на есенціальну гіпертензію. Люди без факторів ризику, з цифрами артеріального тиску, відповідними 1 ступеня гіпертонічної хвороби, використовується лише такий спосіб терапії. Оцінюють результати за кілька місяців. При підвищенні тиску до 2 ступеня без факторів ризику або до 1 ступеня, але з 1-2 ФР вичікувальна тактика зберігається кілька тижнів.

Лікувальне харчування

Незалежно від стадії захворювання призначається дієта, багата на калій, з обмеженням солі та рідини – стіл № 10. При цьому харчування має бути повноцінним, але не надмірним. Кількість солі, що вживається за добу, не повинна перевищувати 6-8 г, оптимально – не більше 5 г. Рідина обмежують до 1-1,2 літра. Сюди включається чиста вода, напої та рідина, що надходить до організму з їжею (суп).

Бажано виключати зі свого раціону стимулятори серцево-судинної системи: каву, міцний чай, какао, шоколад, гострі страви, копченість, а також тваринні жири. Корисна молочно-рослинна дієта, каші, можна вживати пісне м'ясо та рибу. Бажано включати до раціону родзинки, курагу, чорнослив, мед та інші продукти, багаті калієм. Різні види горіхів, бобові, вівсянка багаті на магній, що позитивно впливає на стан серця та судин.

Активний спосіб життя

Людям, які ведуть сидячий спосіб життя, необхідно боротися з гіподинамією. Втім, фізичні навантаження будуть корисні для всіх. Навантаження збільшують поступово. Актуальні аеробні види спорту: плавання, ходьба, біг, велосипедні прогулянки. Тривалість тренування – не менше 30 хвилин на день. Бажано займатися щодня, але можна робити перерву на 1-2 дні. Все залежить від індивідуальних можливостей людини та ступеня тренованості. Силові навантаження краще виключати, оскільки можуть провокувати підвищення тиску.

Боротьба із зайвими кілограмами

У боротьбі з ожирінням допоможуть правильне харчування та фізичні навантаження. Але якщо цього недостатньо або вага дуже велика, то можуть використовуватись спеціальні препарати: Орлістат, Ксенікал. У деяких випадках вдаються до оперативного лікування. Один із варіантів операції – еюноколоностомія (шлункове шунтування), що дозволяє вимкнути шлунок із процесу травлення. Друга операція – вертикальна бандажна гастропластика. Для цього застосовують спеціальні кільця, що фіксуються на тілі шлунка, тим самим зменшуючи його обсяг. Після такого лікування людина вже не може багато їсти.

Худнути необхідно під наглядом лікаря або дієтолога. Оптимальним є зниження маси тіла протягом місяця на 2–4 кг, але не більше 5 кг. Це фізіологічніше, і організм встигає адаптуватися до таких змін. Різка втрата маси тіла може бути небезпечною.

Шкідливі звички та стреси

Для успішної боротьби з гіпертонічною хворобою необхідно позбавитися шкідливих звичок. Для цього слід кинути курити та перестати зловживати алкоголем. При частих стресах та напруженій роботі потрібно навчитися розслаблятися та правильно реагувати на негативні ситуації. Для цього підходять будь-які методи: аутогенне тренування, консультація психолога чи психотерапевта, заняття йогою. У важких випадках можуть використовуватись психотропні засоби. Але головне – це повноцінний відпочинок та сон.

Лікарська терапія

Сучасні лікарські препарати дуже ефективні у боротьбі з гіпертонічною хворобою та її ускладненнями. Питання про призначення таблеток виникає тоді, коли зміна способу життя не призводить до позитивних результатів при артеріальній гіпертензії 1 ступеня та 2 ступеня без факторів ризику. У решті випадків лікування призначають відразу, як встановлений діагноз.

Вибір ліків дуже великий, і вони підбираються індивідуально для кожного пацієнта. Комусь достатньо однієї таблетки, іншому показано не менше двох, а то й трьох лікарських засобів. У процесі лікування препарати можуть змінюватися, додаватись, забиратися, можливе збільшення або зменшення дози.

Незмінним залишається одне – лікування має бути постійним. Самостійне скасування чи заміна ліків неприпустимі. Усі питання, пов'язані з підбором терапії, повинен вирішувати тільки лікар.

На вибір лікарського засобу впливають різні фактори:

• наявні фактори ризику та їх кількість;
• стадія гіпертонічної хвороби;
• ступінь ураження серця, судин, головного мозку та нирок;
• супутні хронічні хвороби;
• попередній досвід лікування антигіпертензивними засобами;
• фінансові можливості пацієнта

Інгібітори АПФ

Це найбільш потрібна група засобів для лікування есенціальної гіпертензії. Наступні інгібітори АПФ мають ефекти, які були доведені на практиці:

• ефективне зниження та контроль артеріального тиску;
• зменшення ризику ускладнень з боку серця та судин;
• кардіо- та нефропротективна дія;
• уповільнення прогресування змін в органах-мішенях;
• поліпшення прогнозу у разі розвитку хронічної серцевої недостатності.

Інгібітори АПФ пригнічують активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) за рахунок блокування ангіотензинперетворюючого ферменту. При цьому з ангіотензину І не утворюється ангіотензин ІІ. Це супроводжується зниженням системного тиску, уповільненням та навіть зменшенням гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.

На фоні лікування, особливо тривалого, можлива поява феномену «вислизання» антигіпертензивного ефекту. Це пов'язано з тим, що інгібітори АПФ не блокують другий шлях утворення ангіотензину ІІ за допомогою інших ферментів (хімази) в органах та тканинах. Частим та дуже неприємним побічним ефектом таких ліків є першіння у горлі та сухий кашель.

Вибір інгібіторів АПФ на сьогоднішній день дуже великий:

• еналаприл - Енап, Берліпріл, Реніпріл, Ренітек, Енам;
• лізиноприл - Діротон, Лізоріл, Діропрес, Лістріл;
• раміприл - Ампрілан, Хартіл, Ділапрел, Піраміл, Тритаце;
• фозиноприл - Моноприл, Фозікард;
• периндоприл - Престаріум, Перінєва, Парнавел;
• зофеноприл - Зокардіс;
• хінаприл - Аккупро;
• Каптоприл - Капотен - застосовується при кризах.

На початку лікування використовують невеликі дози, що поступово збільшуються. Для досягнення стабільного ефекту потрібен час у середньому від 2 до 4 тижнів. Ця група засобів протипоказана вагітним жінкам при надлишку калію в крові, двосторонньому стенозі ниркових артерій, ангіоневротичному набряку на фоні використання подібних препаратів раніше.

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА, сартани)

Для препаратів цієї групи характерні всі ефекти, що спостерігаються інгібіторами АПФ. У цьому випадку також порушується робота РААС, але за рахунок того, що рецептори, на які діє ангіотензин II, стають до нього нечутливі. Завдяки цьому у БРА відсутній ефект вислизання, оскільки ліки працюють незалежно від шляху утворення ангіотензину ІІ. Рідше відзначається сухий кашель, тому сартани є чудовою альтернативою інгібіторів АПФ при непереносимості останніх.

Основні представники сартанів:

• лозартан - Лоріста, Лозап, Лозарел, Презартан, Блоктран, Вазотенз, Козаар;
• валсартан - Валз, Вальсакор, Діован, Нортіван;
• ірбесартан – Апровель;
• азілсартан медоксоміл - Едарбі;
• телмісартан - Мікардіс;
• епросартан - Теветен;
• олмесартану медоксоміл - Кардосал;
• кандесартан - Атаканд.

Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію)

Основні ефекти цієї групи антигіпертензивних засобів пов'язані із уповільненням надходження кальцію до гладком'язових клітин судин. Це знижує чутливість артеріальної стінки до дії судинозвужувальних факторів. Відбувається розширення судин та зменшується їх загальний периферичний опір.

Препарати не впливають на обмінні процеси в організмі, мають виражену органопротекцію, знижують ризик утворення тромбів (антиагрегантна дія). Антагоністи кальцію знижують ймовірність розвитку інсульту, уповільнюють розвиток атеросклерозу, здатні зменшувати ГЛШ. Перевага таким лікарським засобам надається при ізольованій артеріальній систолічній гіпертензії.

Антагоністи кальцію діляться на 3 групи:

1. Дигідропіридин. Виборчо діють на судинну стінку, не надаючи значного впливу на провідну систему серця та скорочувальну здатність міокарда.
2. Фенілалкіламіни діють переважно на серці, уповільнюючи серцеву провідність, зменшуючи частоту та силу серцевих скорочень. Чи не діють на периферичні судини. Сюди відноситься верапаміл - Ізоптін, Фіноптін.
3. Бензодіазепіни за ефектами ближче до верапамілу, але надають і деяку судинорозширювальну дію - Ділтіазем.

Дигідропіридинові антагоністи кальцію бувають короткодіючі. Сюди належить ніфедипін та його аналоги: Кордафлекс, Корінфар, Фенігідін, Ніфекард. Діє ліки всього 3-4 години і використовується зараз для швидкого зниження тиску. Для постійного лікування застосовують ніфедипіни продовженої дії: ніфекард ХЛ, Кордафлекс ретард, Корінфар УНО, Кальцигард ретард і т.д.

Для регулярної терапії гіпертонічної хвороби рекомендується використання амлодипіну, який має багато аналогів: Тенокс, Стамло, Калчек, Норваск, Нормодіпін. Більш сучасними препаратами є: фелодипін (Фелодип, Пленділ) та лерканідипін (Леркамен, Занідіп).

Але у всіх дигідроперидинів є одна не дуже хороша властивість - вони здатні викликати набряки, переважно на ногах. У першого покоління цей побічний ефект спостерігається частіше, у фелодипіну та лерканідипіну таке спостерігається рідше.

Ділтіазем та верапаміл для лікування артеріальної гіпертензії практично не використовуються. Їх застосування обґрунтовано при супутній стенокардії, тахікардії, якщо протипоказані блокатори В.

Сечогінні засоби (діуретики)

Діуретики допомагають організму позбутися зайвого натрію та води, а це призводить до зниження артеріального тиску. Найчастіше використовується тіазидний діуретик – гідрохлортіазид (гіпотіазид). Активно застосовують тіазидоподібні діуретики: індапамід (Равел, Аріфон), дещо рідше – хлорталідон. Використовуються невеликі дози здебільшого у комбінації з іншими гіпотензивними препаратами для посилення ефекту.

При неефективності антигіпертензивної терапії до лікування можуть додаватися антагоністи альдостеронових рецепторів – верошпірон. Антиальдостеронова дія має і новий петльовий діуретик – торасемід (Діувер, Тригрим, Бритомар). Ці препарати метаболічно нейтральні. Верошпірон затримує калій в організмі, торасемід його теж активно не виводить. Особливо ефективними є ці діуретики для зниження тиску у опасистих людей, у яких в організмі спостерігається надмірне утворення альдостерону. Не обійтися без цих засобів і за серцевої недостатності.

В-адреноблокатори

Ці препарати блокують адренорецептори (1 і 2), що зменшує вплив симпатоадреналової системи на серце. При цьому знижується частота та сила скорочень серця, блокується утворення реніну у нирках. Ізольовано для лікування артеріальної гіпертензії ця група використовується рідко, лише за наявності тахікардії. В-блокатори частіше призначаються хворим, які страждають на стенокардію, перенесли інфаркт міокарда або при розвитку серцевої недостатності.

До цієї групи належать:

• бісопролол - Конкор, Бідоп, Коронал, Ніпертен, Кординорм;
• метопролол - Егілок, Метокард, Вазокардин, Беталок;
• небівалол - Небілет, Бівотенз, Небілонг, Бінелол;
• карведилол - Коріол, Карвенал;
• бетаксолол - Локрен, Бетоптік.

Протипоказанням до використання є бронхіальна астма та виявлення блокади 2-3 ступеня.

Агоністи імідазолінових рецепторів

Цей нечисленний клас антигіпертензивних засобів впливає на ЦНС, зокрема, на особливі I 2 -імідазолінові рецептори довгастого мозку. Внаслідок цього зменшується активність симпатичної нервової системи, знижується тиск, серце скорочується рідше. Виявляється позитивний вплив на вуглеводний та жировий обмін, на стан головного мозку, серця та нирок.

Основні представники цієї групи – моксонідин (Моксарел, Тензотран, Фізіотенз, Моксонітекс) та рілменідин (Альбарел). Вони рекомендовані для використання у хворих з ожирінням та при цукровому діабеті в комбінації з іншими препаратами. Моксонідин чудово зарекомендував себе як засіб екстреної допомоги при кризах та значному підвищенні тиску.

Протипоказані ці ліки при синдромі слабкості синусового вузла, вираженої брадикардії (ЧСС менше 50), при серцевій, нирковій недостатності, а також гострому коронарному синдромі.

Додаткові кошти

У поодиноких випадках при неефективності основної терапії вдаються до використання прямих інгібіторів реніну (аліскірен) та альфа-адреноблокаторів (доксазозин та празозин). Ці лікарські засоби сприятливо впливають на вуглеводний та ліпідний обмін. Використовуються лише у комбінованій терапії.

Фіксовані комбінації

Великий інтерес становлять сучасні фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів. Використовувати їх дуже зручно, оскільки зменшується кількість таблеток, що приймаються. Найчастіше зустрічаються комбінації інгібіторів АПФ чи БРА з діуретиками, рідше з амлодипіном. Є комбінації В-блокаторів із сечогінними або амлодипіном. Існують і потрійні комбінації, що включають інгібітор АПФ, діуретик та амлодипін.

Висновок

Гіпертонічна хвороба – це вирок. При своєчасному комплексному лікуванні, що включає немедикаментозні методи та сучасні лікарські препарати, прогноз сприятливий. Навіть при ІІІ стадії захворювання, коли органи-мішені значно постраждали, можна продовжити життя людини на довгі роки.

Але при цьому не варто забувати про лікування супутніх захворювань, таких як цукровий діабет, ішемічна хвороба серця і т. д. Для боротьби з атеросклерозом додатково використовуються статини, для запобігання тромбоутворенню призначаються антиагреганти (аспірин). Досягнення поставленої мети можливе лише за неухильного дотримання приписів лікаря.