ОКН- один канал на несучу Джерело: http://www.minsvyaz.ru/ new portal/site.shtml?id=2003 ОКН загальний кліринговий член на ММВБ ОКН очікуване кінцеве нафтовидобування енерг. ВКН … Словник скорочень та абревіатур

- (Окнос) у римській міфології старий, який не бажав помирати і чіплявся за непотрібне життя. В Аїді був приречений на вічну безглузду працю: плів мотузку, яку відразу ж поїдала ослиця... Великий Енциклопедичний словник

- (Окнос) – син віщунки Манто, дочки Геракла. Назвав на честь своєї матері місто Мантуя Італії. (Джерело: «Міфи Стародавньої Греції. Словник довідник.» EdwART, 2009.) … Енциклопедія міфології

- (Аукн, Окнос, ін. грец. Ὄκνος) персонаж грецької та римської міфології. Син Тибра етруського та Манто. Прийшов на допомогу Енею. Заснував Манту, назвавши її на честь матері. За іншою версією, син Авлета та засновник Фельзіни (Бононії). Після… … Вікіпедія

Ocnus, син Тибра і Манто, дочки Тирезія або дочки Геракла, віщунки. Кажуть, що він збудував Манту і назвав її на ім'я своєї матері. Verg. Aen. 10, 168. Його називають також сином Авлета, засновника Перузії, і засновником. Реальний словник класичних старожитностей

Вікн- Вікнос у грец. міф. персонаж царства мертвих, старий, плетаючий солом. канат, що пожирається з ін. кінця ослом. Символ нескінченний. роботи. Такому покаранню О. піддавався за те, що ніяк не хотів помирати, звідси й ім'я (грец. повільний). Стародавній світ. Енциклопедичний словник

Вікн- Окнос (лат. Ocnus, грец. повільний), в треч. міфології персонажа царства мертвих, старий, плетаючий солом. канат, що пожирається з іншого кінця ослом. Символ нескінченної роботи. Таке покарання О. зазнав, що ніяк не хотів… … Словник античності

ОКН- очікуване кінцеве нафтовидобування ... Словник скорочень російської мови

вікно- окн/ищ/е, ср …

вікно- вікн/о … Морфемно-орфографічний словник

Книги

• Гостра кишкова непрохідність наукові та правктичні аспекти, Шальков Ю.Л. Категорія: Інші Видавець: Книга на вимогу, Виробник: Книга на вимогу,
• Гостра кишкова непрохідність - наукові та правктичні аспекти, Шальков Ю.Л. Одна з причин посередніх результатів при гострій кишковій непрохідності полягає в недостатній вивченості патогенезу захворювання, що негативно позначається на результатах лікування. Категорія: МедицинаСерія: Видавець:

Якийсь час тому ви прийняли рішення про заміну дерев'яних рам на вікна ПВХ. Потім ви знайшли компанію, готову виготовити конструкції, доставити їх до вас додому та виконати монтаж вікон. Вже на стадії проведення вимірів та підписання документів ви можете зустріти незрозумілі для обивателя абревіатури, якими прийнято позначати віконно-дверні конструкції. Щоб не зіткнутися з неприємними сюрпризами, кожному замовнику слід потрапити в нюанси їх маркування.

Чисельник і знаменник

«Класичне» маркування вікна ПВХ схоже на математичний дріб з довгим чисельником і знаменником. Верхня частина дробу — чисельник — містить інформацію про тип виробу, конструктивні особливості та типорозміри. У знаменнику позначено експлуатаційні характеристики, про які ми розповімо нижче.

Деякі виробники вказують класи за експлуатаційними характеристиками над маркуванням, а вигляді окремого описи — у паспорті вироби, проектної документації чи договорі про поставку. Це не є порушенням, оскільки ГОСТ 23166-99, відповідно до якого маркують вікна та балконні дверні блоки, допускає застосування описів замість вказівки класів у знаменнику.

Якщо ви зараз перегортаєте документи на проектування та монтаж вікон, але не знаходьте в паперах позначення або описи класів, це означає, що виріб, що замовлений, має мінімальні значення експлуатаційних параметрів.

Як дешифрувати чисельник?

• Перша літера в чисельнику – вид виробу. Звичайні вікна ПВХ маркуються буквою «О», балконні дверні блоки — буквою «Б».


• Друга позиція – позначення матеріалу: П відповідає ПВХ, А – алюмінію, Д – деревині.


• Потім вказується тип конструкції: найчастіше, це абревіатура ОСП, що розшифровується як «конструкція одинарна зі склопакетами», або Р3СП - «роздільна конструкція з трьома склопакетами». Відсутність літер СП означає, що вироби оснащуються не склопакетами (СП), а листовим склом - монтаж вікон цього типу прийнятний лише для «легкого» скління.


• У чисельнику вказують і габарити у дециметрах; наприклад, 30 - 15 (довжина і ширина відповідно).


• Останні літери - це варіант виконання, де зустрічаються літери Ф (кватирки), Фр (фрамуги), ПЗ (поворотно-відкидні), а також літери П і Л (правого та лівого виконання за напрямом відкривання).

Як дешифрувати знаменник чи опис?

У знаменнику все простіше: класи з експлуатаційних характеристик вказуються через дефіс. Перше поєднання – клас з опору теплопередачі. Усього їх 10 (А1, А2 ... Д1, Д2), де А1 - клас з найвищим показником, фактично - "теплі" вікна ПВХ. Другим вказують показник повітро-, водопроникності (А-Д); третім – звукоізоляційні характеристики. Тут, знову ж таки, конструкції з найкращими показниками позначаються як клас А. Це найтихіші пластикові вікна, здатні ефективно обеззвучити приміщення.

Наприкінці знаменника вказують класність виробу (А-Д) за світлопроникністю та опором вітровому навантаженню. У маркуванні морозостійких конструкцій, здатних протистояти екстремально низьким температурам, є літера М.

Як перевірити відповідність Вашого замовлення?

Щоб уникнути непорозумінь, рекомендуємо уважно знайомитися з маркуваннями та кресленнями до замовлення конструкції – потім, коли виріб буде виготовлено та доставлено, щось змінити буде пізно. Якщо помилка виникла не з вашої вини, що підтверджується документально, сміливо вимагайте виправлення недоліків або повернення грошей - ви маєте на це право!

Як попередити помилки під час замовлення вікна ПВХ?

Цей матеріал адресований людям, які керуються принципом «довіряй, але перевіряй»; тим, хто схильний до ризику, замовляючи монтаж вікон у невідомих компаніях. Клієнтам серйозних підприємств можна не побоюватися каверз з боку виконавця: солідні фірми не зацікавлені в тому, щоб навмисно обдурити вас. Проте, як і в будь-якій іншій діяльності, тут може спрацювати горезвісний «людський фактор». Наприклад, неуважний вимірник може вас неправильно зрозуміти або помилково витлумачити ваші слова.

Ймовірність зустрічі з подібними явищами є надзвичайно низькою при співпраці з серйозними компаніями; більше того, побоюючись за власну репутацію, такі компанії готові йти на будь-які компроміси на догоду вам, своєму клієнту. Відповідь на запитання «Як уникнути обману та помилок?» простий: не варто ризикувати, довіряючи відповідальну роботу неперевіреним виконавцям. Економія, що здається, може обернутися великим розчаруванням і такими ж великими збитками.

Ця інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію як медичні поради або рекомендації.

Гостра кишкова непрохідність. Класифікація, діагностика, тактика лікування

Змушко Михайло Миколайович
Хірург, 2 категорія, ординатор 1 хо ТМО м. Калінковичі, Білорусь.

Зауваження, відгуки та пропозиції надсилайте на адресу: [email protected]
Особистий сайт: http:// mishazmushko.at.tut.by

Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - це синдром, що характеризується порушенням пасажу кишкового вмісту у напрямку від шлунка до прямої кишки. Кишкова непрохідність ускладнює перебіг різних захворювань. Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - синдромна категорія, що поєднує ускладнений перебіг різних за етіологією захворювань та патологічних процесів, що формують морфологічний субстрат ОКН.

1. Вроджені фактори:

2. Придбані фактори:

Спайковий процес у черевній порожнині. Новоутворення кишечника та черевної порожнини. Сторонні тіла кишечника. гельмінтози. Жовчнокам'яна хвороба. Грижі черевної стінки. Незбалансоване нерегулярне харчування.

• Різке підвищення внутрішньочеревного тиску.

Тонкокишкова 60-70%

Товстокишкова 30-40%

Частота народження ОКН з етіології:

При гострій тонкокишковій непрохідності: - спайкова 63%

Странгуляційна у 28%

Обтураційна непухлинна генезу в 7%

Інше в 2%

При гострій товстокишковій непрохідності: - пухлинна непрохідність 93%

Заворот товстої кишки в 4%

Інше у 3%

Класифікація гострої кишкової непрохідності:

1. Динамічна непрохідність: а) спастична; б) паралітична.

2. Механічна непрохідність: а) странгуляційна (заворот, вузлоутворення, утиск; б) обтураційна (інтраінтестинальна форма, екстраінтестинальна форма); в) змішана (інвагінація, спайкова непрохідність).

1. Тонкокишкова непрохідність: а) Висока. б) Низька.

2.Товстокишкова непрохідність.

У клінічному перебігу ОКН виділяють три фази (О.С. Кочнев 1984) :

• Фаза "ілеусного крику". Відбувається гостре порушення кишечного пасажу, тобто. стадія місцевих проявів має тривалість 2-12 годин (до 14 годин). У цьому періоді домінуючим симптомом є біль та місцеві симптоми з боку живота.
• Фаза інтоксикації (проміжна, стадія благополуччя, що здається), відбувається порушення внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції – триває від 12 до 36 годин. У цей період біль втрачає свій переймоподібний характер, стає постійним і менш інтенсивним. Живіт здутий, часто асиметричний. Перистальтика кишечника слабшає, звукові феномени менш виражені, вислуховується шум падаючої краплі. Повна затримка випорожнень та газів. З'являються ознаки зневоднення організму.
• Фаза перитоніту (пізня, термінальна стадія) – настає через 36 годин після початку захворювання. Для цього періоду характерні різкі функціональні розлади гемодинаміки. Живіт значно здутий, перистальтика не вислуховується. Розвивається перитоніт.

Фази течії ОКН мають умовний характер і при кожній формі ОКН мають свої відмінності (при странгуляционной КН 1 і 2 фази починаються практично одночасно).

1. Нейрогенні фактори:

А. Центральні механізми: черепно-мозкова травма. Ішемічний інсульт. Уремія. Кетоацидоз. Істеричний ілеус. Динамічна непрохідність при психічній травмі. Спинномозкові травми.

Б. Рефлекторні механізми: перитоніт. Гострий панкреатит. Черевно-порожнинні травми та операції. Травми грудної клітки, великих кісток, поєднані травми. Плеврит. Гострий інфаркт міокарда. Пухлини, травми та поранення заочеревинного простору. Нефролітіаз та ниркова колька. Глистна інвазія. Груба їжа (паралітична харчова непрохідність), фітобезоари, калові камені.

2. Гуморальні та метаболічні фактори: Ендотоксикоз різного походження, у тому числі і при гострих хірургічних захворюваннях. Гіпокаліємія, як наслідок неприборканої блювоти різного генезу. Гіпопротеїнемія внаслідок гострого хірургічного захворювання, ранових втрат, нефротичного синдрому тощо.

3. Екзогенна інтоксикація: отруєння солями важких металів. Харчові інтоксикації. Кишкові інфекції (черевний тиф).

4. Дисциркуляторні порушення:

А. На рівні магістральних судин: Тромбози та емболії мезентеріальних судин. Васкуліти мезентеріальних судин. Артеріальна гіпертензія.

Б. На рівні мікроциркуляції: Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини.

Квадрат симптомів при КН.

· Біль в животі. Болі носять нападоподібний, переймоподібний характер. У хворих холодний піт, блідість шкірних покривів (при странгуляції). Хворі з жахом чекають на наступні напади. Болі можуть вщухати: наприклад, був заворот, а потім кишка розправилася, що призвело до зникнення болю, але зникнення болю дуже підступна ознака, тому що при странгуляционной КН відбувається некроз кишки, що веде до загибелі нервових закінчень, отже, пропадає біль.

· Блювота. Багаторазова, спочатку вмістом шлунка, потім вмістом 12 п.к. (зазначимо, що блювання жовчю йде з 12 п.к.), потім з'являється блювання з неприємним запахом. Мова при КН суха.

· Здуття живота, асиметрія живота

· Затримка випорожнень і газів - це грізний симптом, що говорить про КН.

Можуть бути чутні кишкові шуми, навіть з відривом, видно посилена перистальтика. Можна промацати роздуту петлю кишки – симптом Валя. Обов'язково треба досліджувати хворих per rectum: ампула прямої кишки порожня – симптом Грекова чи симптом обухівської лікарні.

Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини: безконтрастне дослідження - поява чаш Клойбера.

Диференціальний діагноз:

ОКН має ряд ознак, які спостерігаються і при інших захворюваннях, що викликає необхідність проведення диференціальної діагностики між ОКН та захворюваннями, що мають подібні клінічні ознаки.

Гострий апендицит. Загальними ознаками є біль у животі, затримка випорожнень, блювання. Але болі при апендициті починаються поступово і не досягають такої сили, як за непрохідності. При апендициті болі локалізовані, а при непрохідності мають переймоподібний характер, більш інтенсивні. Посилена перистальтика та звукові феномени, що вислуховуються в черевній порожнині, властиві кишковій непрохідності, а не апендициту. При гострому апендициті немає рентгенологічних ознак властивих непрохідності.

Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Загальними симптомами є раптовий початок, сильний біль у животі, затримка випорожнень. Однак при прободній виразці хворий приймає вимушене становище, а при кишковій непрохідності хворий неспокійний, часто змінює становище. Блювота не характерна для прободної виразки, але часто спостерігається при кишковій непрохідності. При прободній виразці черевна стінка напружена, болюча, не бере участі в акті дихання, тоді як при ОКН живіт здутий, м'який, малоболісний. При прободній виразці від початку захворювання відсутня перистальтика, не вислуховується «шум плескоту». Рентгенологічно при перфоративній виразці визначається вільний газ у черевній порожнині, а при ОКН – чаші Клойбера, аркади, симптом перистості.

Гострий холецистит. Болі при гострому холециститі мають постійний характер, локалізуються у правому підребер'ї, іррадіюють у праву лопатку. При ОКН болю спазмові, нелокалізовані. Для гострого холециститу характерна гіпертермія, що не буває при кишковій непрохідності. Посилена перистальтика, звукові феномени, рентгенологічні ознаки непрохідності відсутні при гострому холециститі.

Гострий панкреатит. Загальними ознаками є раптовий початок сильних болів, тяжкий загальний стан, часте блювання, здуття живота і затримка випорожнень. Але при панкреатиті болі локалізуються у верхніх відділах живота, носять оперізувальний, а не переймоподібний характер. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Ознаки посиленої перистальтики, характерні для механічної кишкової непрохідності при гострому панкреатиті відсутні. Для гострого панкреатиту характерна діастазурія. Рентгенологічно при панкреатиті відзначається високе стояння лівого бані діафрагми, а за непрохідності - чаші Клойбера, аркади, поперечна смугастість.

При інфаркті кишечника, як і при ОКН, відзначаються сильні раптові болі в животі, блювання, тяжкий загальний стан, м'який живіт. Проте біль при інфаркті кишечника постійний, перистальтика повністю відсутня, здуття живота невелике, немає асиметрії живота, при аускультації визначається «мертва тиша». При механічній кишковій непрохідності переважає бурхлива перистальтика, вислуховується велика гама звукових феноменів, здуття живота більш значне, часто асиметричне. Для інфаркту кишечника характерні наявність ембологічного захворювання, миготлива аритмія, патогномонічний високий лейкоцитоз (20-30х109/л).

Ниркова колька та ОКН мають подібні ознаки – різко виражені болі в животі, здуття живота, затримка випорожнень та газів, неспокійна поведінка хворого. Але болі при нирковій коліці іррадіюють в ділянку нирок, статеві органи, є дизуричні явища з характерними змінами в сечі, позитивний симптом Пастернацького. На оглядовій рентгенограмі у нирці або сечоводі можуть бути видні тіні конкрементів.

При пневмонії можуть з'явитися болі в животі та його здуття, що дає підстави думати про кишкову непрохідність. Однак для пневмонії характерні висока температура, прискорене дихання, рум'янець на щоках, а фізикальне дослідження виявляє хрипи, що кріплять, шум тертя плеври, бронхіальне дихання, притуплення легеневого звуку. При рентгенологічному дослідженні можна виявити пневмонічний осередок.

При інфаркті міокарда можуть бути різкі болі у верхній частині живота, його здуття, іноді блювання, слабкість, зниження артеріального тиску, тахікардія, тобто ознаки, що нагадують странгуляційну кишкову непрохідність. Однак при інфаркті міокарда немає асиметрії живота, посиленої перистальтики, симптомів Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцького-Вільмса і відсутні рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Електрокардіографічне дослідження допомагає уточнити діагноз інфаркту міокарда.

Об'єм обстеження при гострій кишковій непрохідності:

В обов'язковому порядку по cito: Загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, глюкоза крові, група крові та резус приналежність, per rectum (знижений тонус сфінктера та порожня ампула; можливі калові камені (як причина непрохідності) та слиз з кров'ю при інвагінації, обтурації пухлини , мезентеральної ОКН), ЕКГ, рентгенографія органів черевної порожнини у вертикальному положенні

За показаннями: загальний білок, білірубін, сечовина, креатинін, іони; УЗД, рентгенографія органів грудної клітки, пасаж барію по кишечнику (виконується для виключення КН), ректороманоскопія, іригографія, колоноскопія, консультація терапевта.

Діагностичний алгоритм при ОКН:

А. Збір анамнезу.

Б. Об'єктивний огляд хворого:

1. Загальний огляд: Нервово-психічний статус. Ps та АТ (брадикардія – частіше країнгуляція). Огляд шкіри та слизових. І т.д.

2. Об'єктивний огляд живота:

а) Ad oculus: Здуття живота, можлива асиметрія, що у диханні.

б) Огляд грижових кілець.

в) Поверхнева пальпація живота: виявлення локальної чи поширеної захисної напруги м'язів передньої черевної стінки.

г) Перкусія: виявлення тимпаніту та притуплення.

д) Первинна аускультація живота: оцінка неспровокованої моторної активності кишечника: металевий відтінок або булькання, у пізній стадії – шум краплі, що падає, ослаблена перистальтика, прослуховування серцевих тонів.

е) Глибока пальпація: визначити патологічні утворення черевної порожнини, пропальпувати внутрішні органи, визначити локальну хворобливість.

ж) Повторна аускультація: оцінити появу чи посилення кишкових шумів, виявити симптом Склярова (шум плескоту).

з) Виявити наявність чи відсутність симптомів властивих ОКН (див. нижче).

В. Інструментальні дослідження:

Рентгенологічні обстеження (див. Нижче).

RRS. Колоноскопія (діагностична та лікувальна).

Іригоскопія.

Лапароскопія (діагностична та лікувальна).

Комп'ютерна діагностика (КТ, МРТ, Програми).

Г. Лабораторні дослідження.

Рентгенологічне дослідження є основним спеціальним методом діагностики ГКН. При цьому виявляються такі ознаки:

• Чаша Клойбера – горизонтальний рівень рідини з куполоподібним просвітленням над ним, що має вигляд перевернутої догори дном чаші. При странгуляционной непрохідності можуть виявлятися через 1 годину, а при обтурационной непрохідності - через 3-5 годин із моменту захворювання. Кількість чаш буває різним, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді східчастих сходів.
• Кишкові аркади. Виходять, коли тонка кишка виявляється роздутою газами, причому у нижніх колінах аркад видно горизонтальні рівні рідини.
• Симптом перистості (поперечна смугастість у формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишковій непрохідності і пов'язаний з розтягуванням худої кишки, що має високі циркулярні складки слизової оболонки. Контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту застосовується при утрудненнях у діагностиці кишкової непрохідності. Хворому дають випити 50 мл барієвої суспензії і проводять динамічне дослідження пасажу барію. Затримка його до 4-6 годин і більше дає підстави запідозрити порушення рухової функції кишечника.

Рентгенологічна діагностика гострої кишкової непрохідності. Вже через 6 годин від початку захворювання є рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Пневматоз тонкої кишки є початковим симптомом, у нормі газ міститься лише в ободової кишці. Згодом у кишечнику визначаються рівні рідини ( " чаші Клойбера " ). Рівні рідини, локалізовані лише у лівому підребер'ї, говорять про високу непрохідність. Слід розрізняти тонко- та товстокишкові рівні. При тонкокишкових рівнях вертикальні розміри превалюють над горизонтальними, видно півмісячні складки слизової; у товстій кишці горизонтальні розміри рівня превалюють над вертикальними, визначається гаустрація. Рентгеноконтрастні дослідження з дачею барію через рот при кишковій, непрохідності недоцільні, це сприяє повній обструкції звуженого сегмента кишки. Прийом водорозчинних контрастних препаратів при непрохідності сприяє секвестрації рідини (всі рентгеноконтрастні препарати є осмотично активними), їх використання можливе лише за умови їх введення через назоінтестинальний зонд з аспірацією після дослідження.
Ефективним засобом діагностики товстокишкової непрохідності та в більшості випадків її причини є іригоскопія. Колоноскопія при товстокишковій непрохідності небажана, оскільки вона призводить до надходження повітря в петлю кишки, що приводить, і може сприяти розвитку її перфорації.

Високі та вузькі чаші у товстій кишці, низькі та широкі – у тонкій; не міняючі положення – при динамічній ОКН, що змінюють – при механічній.
Контрастне дослідженняпроводиться у сумнівних випадках, при підгострій течії. Запізнення проходження барію в сліпу кишку понад 6 годинна фоні засобів, що стимулюють перистальтику - свідчення непрохідності (у нормі барій надходить у цекум через 4-6 годин без стимуляції).

Для підтвердження виключення кишкової непрохідності.

У сумнівних випадках при підозрі на кишкову непрохідність з метою диференціальної діагностики та при комплексному лікуванні.

Спайкова ОКН у хворих, які неодноразово зазнали оперативних втручань, при купіруванні останньої.

Будь-яка форма тонкокишкової непрохідності (за винятком странгуляційної), коли в результаті активних консервативних заходів на ранніх етапах процесу вдається досягти видимого поліпшення. У разі виникає необхідність об'єктивного підтвердження правомірності консервативної тактики. Підставою припинення серії Rg-грам є фіксація надходження контрасту в товсту кишку.

Діагностика ранньої післяопераційної непрохідності у хворих, які перенесли резекцію шлунка. Відсутність пілоричного жому обумовлює безперешкодне надходження розмаїття в тонку кишку. У цьому випадку виявлення феномену стоп-контрасту у петлі, що відводить, служить показанням до ранньої релапаротомії.

1. Рентгеноконтрастне дослідження для діагностики ОКН допустимо використовувати лише за повної переконаності (з урахуванням клінічних даних, і результатів оглядової рентгенографії черевної порожнини) без странгуляционной форми непрохідності, що становить загрозу швидкої втрати життєздатності ущемленої петлі кишки.

2. Динамічне спостереження за просуванням контрастної маси необхідно поєднувати з клінічним спостереженням, під час якого фіксуються зміни місцевих фізикальних даних та зміни у загальному стані хворого. У разі посилення місцевих ознак непрохідності або появи ознак ендотоксикозу питання про невідкладну оперативну допомогу має обговорюватися незалежно від рентгенологічних даних, що характеризують просування контрасту по кишечнику.

3. Якщо приймається рішення про динамічному спостереженні за хворим з контролем за пасажем по кишечнику контрастної маси, таке спостереження слід поєднувати з проведенням лікувальних заходів, спрямованих на усунення динамічного компонента непрохідності. Ці заходи полягають, головним чином, у застосуванні антихолінергічних, антихолінестеразних та гангліоблокуючих засобів, а також провідникової (паранефральної, сакроспінальної) або перидуральної блокади.

Можливості рентгеноконтрастного дослідження для діагностики ОКН суттєво розширюються при використанні методики ентерографії. Дослідження проводять з використанням досить ригідного зонда, який після випорожнення шлунка проводять за пілоричний жом у дванадцятипалу кишку. Через зонд по можливості повністю видаляють вміст проксимальних відділів худої кишки, а потім під тиском 200-250 мм вод. ст. в неї вводять 500-2000 мл 20% барієвої суспензії, приготовленої на ізотонічному розчині хлориду натрію. Протягом 20-90 хв проводять динамічний рентгенологічний нагляд. Якщо в процесі дослідження в тонкій кишці знову накопичуються рідина і газ, то видаляють вміст через зонд, після чого контрастну завись вводять повторно.

Метод має низку переваг. По-перше, декомпресія проксимальних відділів кишечника, передбачена методикою, не тільки покращує умови дослідження, але і є важливим лікувальним заходом при ОКН, оскільки сприяє відновленню кровопостачання кишкової стінки. По-друге, контрастна маса, введена нижче пілоричного жому, отримує можливість значно швидше просуватися до рівня механічної перешкоди (якщо вона існує) навіть в умовах парезу, що починається. За відсутності механічної перешкоди час пасажу барію в товстий кишечник нормі 40-60 хвилин.

В даний час прийнято активну тактику лікування гострої кишкової непрохідності.

Екстрена(тобто виконана протягом 2 годин з моменту надходження) операція показана при ОКН у таких випадках:

1. При непрохідності з ознаками перитоніту;

2. При непрохідності з клінічними ознаками інтоксикації та дегідратації (тобто при другій фазі перебігу ОКН);

3. У випадках, коли на підставі клінічної картини складається враження про наявність странгуляційної форми ОКН.

Комплекс лікувально-діагностичних заходів та передопераційна підготовкавключають:

• Вплив на вегетативну нервову систему – двостороння паранефральна новокаїнова блокада
• Декомпресія шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд та сифонну клізму.
• Корекція водно-електролітних розладів, дезінтоксикаційна, спазмолітична терапія, лікування ентеральної недостатності.

Відновлення функції кишечника сприяє декомпресії шлунково-кишкового тракту, оскільки здуття кишечника тягне за собою порушення капілярного, а пізніше венозного та артеріального кровообігу в стінці кишки та прогресивне погіршення функції кишечника.

Для компенсації водно-електролітних порушень використовується розчин Рінгера-Локка, який містить не тільки іони натрію та хлору, але й усі необхідні катіони. Для компенсації втрат калію до складу інфузійних середовищ включають розчин калію поряд з розчинами глюкози з інсуліном. За наявності метаболічного ацидозу призначають розчин бікарбонату натрію. При ОКН розвивається дефіцит об'єму циркулюючої крові переважно за рахунок втрати плазмової частини крові, тому необхідно вводити розчини альбуміну, протеїну, плазми, амінокислот. Слід пам'ятати, що введення лише кристалоїдних розчинів при непрохідності лише сприяє секвестрації рідини, необхідно введення плазмозамінних розчинів, білкових препаратів у поєднанні з кристалоїдами. Для поліпшення мікроциркуляції призначають реополіглюкін з компламіном та тренталом. Критерієм адекватного обсягу інфузійних середовищ, що вводяться, служить нормалізація об'єму циркулюючої крові, показників гематокриту, центрального венозного тиску, збільшення діурезу. Погодинний діурез має бути не менше 40 мл/год.

Відходження великої кількості газів і калу, припинення болю та поліпшення стану хворого після проведення консервативних заходів свідчить про дозвіл (виключення) кишкової непрохідності. Якщо консервативне лікування не дає ефекту протягом 3 годин, хворого необхідно оперувати. Застосування засобів, які збуджують перистальтику, у сумнівних випадках скорочують час діагностики, а за позитивного ефекту виключають ОКН.

1. Операція щодо ОКН завжди виконується під наркозом 2-3 лікарською бригадою.

2. На етапі лапаротомії, ревізії, ідентифікації патоморфологічного субстрату непрохідності та визначення плану операції обов'язкова участь в операції найдосвідченішого хірурга чергової бригади, як правило, відповідального чергового хірурга.

3. При будь-якій локалізації непрохідності доступ – серединна лапаротомія, при необхідності – з висіченням рубців та обережним розсіченням спайок при вході в черевну порожнину.

4. Операції з приводу ГКН передбачають послідовне вирішення наступних завдань:

Встановлення причини та рівня непрохідності;

Перед маніпуляціями з кишечником обов'язкове проведення новокаїнової блокади брижі (якщо немає онкологічної патології);

Усунення морфологічного субстрату ОКН;

Визначення життєздатності кишки у зоні перешкоди та визначення показань до її резекції;

Встановлення меж резекції зміненої кишки та її виконання;

Визначення показань до дренування кишкової трубки та вибір методу дренування;

Санація та дренування черевної порожнини за наявності перитоніту.

5. Виявлення зони непрохідності безпосередньо після лапаротомії не звільняє від необхідності систематичної ревізії стану тонкої кишки на всьому її протязі, а також – і товстої кишки. Ревізії передує обов'язкова інфільтрація кореня брижі розчином місцевого анестетика. У разі вираженого переповнення кишкових петель вмістом перед ревізією проводиться декомпресія кишки за допомогою зонду гастроеюнального.

6. Усунення непрохідності є ключовим і найскладнішим компонентом втручання. Воно здійснюється найменш травматичним способом з чітким визначенням конкретних показань для використання різних методів: розсічення множинних спайок; резекції зміненої кишки; усунення заворотів, інвагінацій, вузлоутворень чи резекції цих утворень без попередніх маніпуляцій зміненою кишці.

7. При визначенні показань до резекції кишки використовуються візуальні ознаки (колір, набряклість стінки, субсерозні крововиливи, перистальтика, пульсація та кровонаповнення пристінкових судин), а також динаміка цих ознак після введення в брижу кишки теплого розчину місцевого анестетика.

Життєздатність кишки оцінюється клінічно на підставі наступних симптомів (головні з них – пульсація артерій брижі та стан перистальтики):

Колір кишки (синюшне, темно-багряне або чорне фарбування кишкової стінки свідчить про глибокі і, як правило, незворотні ішемічні зміни в кишці).

Стан серозної оболонки кишки (в нормі очеревина, що покриває кишку тонка і блискуча; при некрозі кишки вона стає набрякою, тьмяною, матовою).

Стан перистальтики (ішемізована кишка не скорочується; пальпація та биття не ініціюють перистальтичну хвилю).

Пульсація артерій брижі, виразна в нормі, відсутня при тромбозі судин, що розвивається при тривалій странгуляції.

8. При вирішенні питання про межі резекції слід користуватися протоколами, що склалися на основі клінічного досвіду: відступати від видимих ​​меж порушення кровопостачання кишкової стінки у бік відділу, що приводить, на 35-40 см, і в бік відвідного відділу 20-25 см. Виняток становлять резекції поблизу зв'язки Трейця або ілеоцекального кута, де допускається обмеження зазначених вимог за сприятливих візуальних характеристик кишки в зоні передбачуваного перетину. При цьому обов'язково використовуються контрольні показники: кровотеча із судин стінки при її перетині та стан слизової оболонки. Можливо також використання | трансілюмінації чи інших об'єктивних методів оцінки кровопостачання.

9. За наявності показань провести дренування тонкої кишки. Покази див. нижче.

10. При колоректальній пухлинній непрохідності та відсутності ознак неоперабельності виконуються одноетапні або двоетапні операції в залежності від стадії пухлинного процесу та вираженості проявів товстокишкової непрохідності.

А. При пухлині сліпої, висхідної ободової кишок, печінкового кута:

· Без ознак перитоніту показана правостороння геміколонектомія.
· При перитоніті та тяжкому стані хворого – ілеостомія, туалет та дренування черевної порожнини.
· При неоперабельній пухлині та відсутності перитоніту - ілетотрансверзостомія

Б. При пухлини селезінкового кута та низхідного відділу ободової кишки:

· Без ознак перитоніту проводять лівосторонню геміколонектомію, колостомію.
· При перитоніті та тяжких гемодинамічних порушеннях показана трансверзостомія.
· Якщо пухлина неоперабельна – обхідний анастомоз, при перитоніті – трансверзостомія.
· При пухлини сигмовидної кишки - резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладання двоствольної колостоми. Формування двоствольної колостоми виправдане за неможливості резецировать кишку і натомість декомпенсованої ООКН.

11. Усунення странгуляционной кишкової непрохідності. При вузлоутворенні, завороті - усунути вузол, заворот; при некрозі – резекція кишки; при перитоніті – кишкова стома.
12. При інвагінації виробляють деінвагінацію, мезосигмоплікацію Гаген-Торна, при некрозі – резекцію, при перитоніті – ілестому. Якщо інвагінація обумовлена ​​дивертикулом Меккеля – резекція кишки разом із дивертикулом та інвагінатом.
13. При спайковій кишковій непрохідності показано перетин спайок та усунення "двохволок". З метою профілактики спайкової хвороби черевну порожнину промивають розчинами фібринолітиків.
14. Усі операції на ободової кишці завершуються девульсією зовнішнього сфінктера заднього проходу.
15. Наявність розлитого перитоніту вимагає додаткової санації та дренування черевної порожнини відповідно до принципів лікування гострого перитоніту.

Декомпресія ШКТ.

Основними завданнями продовженої декомпресії є:

Видалення із просвіту кишки токсичного вмісту;

Проведення внутрішньокишкової детоксикаційної терапії;

Вплив на слизову оболонку кишки для відновлення її бар'єрної та функціональної спроможності; раннє ентеральне харчування хворого.

1. Паретичний стан тонкої кишки.
2. Резекція кишки або ушивання отвору в її стінці за умов парезу або розлитого перитоніту.
3. Релапаротомія з приводу ранньої спайкової чи паралітичної кишкової непрохідності.
4. Повторне оперативне втручання щодо спайкової кишкової непрохідності. (Пахомова ГВ 1987 р)
5. При накладенні первинних товстокишкових анастомозів при ОКН. (ВС Кочурін 1974, ЛА Ендер 1988, ВН Микільський 1992)
6. Розлитий перитоніт у 2 або 3 ст.
7. Наявність великої заочеревинної гематоми або флегмони заочеревинного простору у поєднанні з перитонітом.

Загальні правила дренування тонкої кишки:

Дренування здійснюється за стійких показників гемодинаміки. Перед його проведенням необхідне поглиблення наркозу та введення в корінь брижі тонкої кишки 100-150 мл 0,25% новокаїну.

Необхідно прагне інтубації всієї тонкої кишки; просування зонда доцільно здійснювати за рахунок тиску по його осі, а не шляхом ручного протягування просвітом кишки; Для зменшення травматичності маніпуляції до закінчення інтубації не слід випорожнювати тонку кишку від рідкого вмісту та газів.

Після завершення дренування тонка кишка укладається у черевній порожнині у вигляді 5-8 горизонтальних петель, а зверху покривається великим сальником; не слід проводити фіксацію петель кишки між собою за допомогою швів, оскільки саме укладання кишки на ентеростомічній трубці у зазначеному порядку запобігає їх порочному розташуванню.

Для попередження утворення пролежнів у стінці кишки черевна порожнина дренується мінімальною кількістю дренажів, які по можливості не повинні стикатися з інтубованою кишкою.

Існує 5 основних типів дренування тонкої кишки

1. Трансназальне дренування тонкої кишки протягом усього.
   Цей метод часто називають ім'ям Вангенштіна (Wangensteen)або T.Miller та W.Abbot, хоча є дані, що піонерами трансназальної інтубації кишки зондом Еббота-Міллера (1934) під час операції були G.A.Smith(1956) та J.C.Thurner(1958). Даний спосіб декомпресії найбільш кращий через мінімальну інвазивність. Зонд проводиться в тонку кишку в ході операції і використовується одночасно для інтраопераційної і для продовженої декомпресії тонкої кишки. Недоліком методу вважається порушення носового дихання, яке може призвести до погіршення стану у хворих на хронічні захворювання легень або спровокувати розвиток пневмонії.
2. Метод, запропонований J.M.Ferris та G.K.Smithу 1956 р. та докладно описаний у вітчизняній літературі Ю.М.Дедерером(1962), інтубація тонкої кишки через гастростому, позбавлений цього недоліку і показаний у пацієнтів, у яких проведення зонда через ніс з якихось причин неможливе або порушення носового дихання через зонд підвищує ризик післяопераційних легеневих ускладнень.
3. Дренування тонкої кишки через ентеростому, наприклад, метод І.Д.Житнюка, який широко застосовувався в невідкладній хірургії до появи зондів, що промислово випускаються, для назогастральної інтубації. Він передбачає ретроградне дренування тонкої кишки через підвісну ілеостому.
   (Існує метод антеградного дренування через еюностому по J.W.Baker(1959), роздільне дренування проксимальних і дистальних відділів тонкої кишки через підвісну ентеростому White(1949) та його численні модифікації). Дані методи видаються найменш переважним з можливих ускладнень з боку ентеростоми, небезпеки формування тонкокишкового нориці на місці ентеростоми і т.д.
4. Ретроградне дренування тонкої кишки через мікроцекостому ( G.Sheide, 1965) може бути використане за неможливості антеградної інтубації.
   Мабуть, єдиним недоліком методу є складність проведення зонда через Баугінієву заслінку та порушення функції ілеоцекального клапана. Цекостома після видалення зонда, як правило, гоїться самостійно. Варіантом попереднього способу є запропонований І.С.Мгалоблішвілі(1959) метод дренування тонкої кишки через апендикостому.
5. Трансректальне дренування тонкої кишки застосовується майже виключно у дитячій хірургії, хоча описано успішне використання цього методу у дорослих.

Запропоновано численні комбіновані способи дренування тонкої кишки, що включають елементи та закритих (не пов'язаних із розкриттям просвіту шлунка або кишки) та відкритих методик.

З декомпресійно-детоксикаційною метою зонд встановлюється у просвіті кишки на 3-6 діб, показанням до видалення зонда відновлення перистальтики та відсутність застійного відокремлюваного по зонду (якщо це сталося на першу добу, то і зонд можна видалити на першу добу). З каркасною метою зонд встановлюється на 6-8 діб (трохи більше 14 діб).

Знаходження зонда у просвіті кишки може призвести до ряду ускладнень.Це насамперед пролежні та перфорації стінки кишки, кровотечі. При назоінтестинальному дренуванні можливий розвиток легеневих ускладнень (гнійні трахеобронхіти, пневмонії). Можливі нагноєння ран в області стом. Іноді вузлова деформація зонда в просвіті кишки унеможливлює його видалення і вимагає оперативного втручання. З боку ЛОР-органів (носові кровотечі, некроз крил носа, риніти, гайморити, синусити, пролежні, ларингіти, ларингостеноз). Щоб уникнути ускладнень, що розвиваються при видаленні зонда, запропонований розчинний зонд із синтетичного білка, що розсмоктується на 4 добу після операції ( D.Jung із співавт., 1988).

Декомпресія товстої кишки при товстокишковій непрохідності досягатиметься накладенням колостоми. У деяких випадках можливе трансректальне дренування товстої кишки товстою трубкою.

Протипоказання до назоентерального дренування:

• Органічне захворювання верхнього відділу ШКТ.
• Варикозно розширені вени стравоходу.
• Стріктура стравоходу.
• Дихальна недостатність 2-3 ст., Виражена серцева патологія.
• Коли виконати назоентеральне дренування технічно неможливо або надзвичайно травматично при технічних труднощах (спайковий процес верхнього відділу черевної порожнини, порушення прохідності носових ходів та верхніх відділів шлунково-кишкового тракту тощо).

Післяопераційне лікування ОКН включає наступні обов'язкові напрямки:

Відшкодування ОЦК, корекція електролітного та білкового складу крові;

Лікування ендотоксикозу, у тому числі обов'язкова антибактеріальна терапія;

Відновлення моторної, секреторної та всмоктувальної функції кишки, тобто лікування ентеральної недостатності.

Література:

1. Норенберг-Чарквіані А. Є. «Гостра непрохідність кишечника», М., 1969;
2. Савельєв Ст С. «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986;
3. Скрипніченко Д.Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ, «Здоров'я», 1974;
4. Хегглін Р. "Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб", М., 1991.
5. Єрюхін, Петров, Ханевич «Кишкова непрохідність»
6. Абрамов А.Ю., Ларіч А.Б., Волков А.В. та ін Місце інтубаційної декомпресії в хірургічному лікуванні спайкової тонкокишкової непрохідності // Тез. доп. IX Всерос. з'їзду хірургів – Волгоград, 2000.-С.137.
7. Результати лікування гострої кишкової непрохідності // Тез. доп. IX Всерос. з'їзду хірургів.-Волгоград, 2000.-С.211.
8. Алієв С.А., Ашрафов А.А. Хірургічна тактика при обтураційної пухлинної непрохідності ободової кишки у хворих з підвищеним операційним ризиком / Вестн.хірургії ім.
9. Наказ МОЗ РФ від 17 квітня 1998 р. N 125 "Про стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих із захворюваннями органів травлення".
10. Практичний посібник для студентів IV курсу лікувального факультету та факультету спортивної медицини. Проф. В.М.Сєдов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков «Гостра кишкова непрохідність».

Клінічний перебіг гострої кишкової непрохідності (ОКН) дуже різноманітний. Вона частіше зустрічається у хворих віком від 30 до 60 років та в 2 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок. Вираженість провідних ознак цього захворювання залежить від виду та стадії ОКН, що слід завжди враховувати при огляді хворого, особливо на догоспітальному етапі. У клінічному перебігу гострої механічної кишкової непрохідності розрізняють 3 періоди.

Перший період триває умовно протягом перших 6-12 год і проявляється переймоподібними болями в животі, бурчанням, бурхливою видимою перистальтикою, місцевим метеоризмом, що веде до асиметрії живота, блюванням, затримкою випорожнень та газів. Якщо непрохідність кишечника супроводжується порушенням кровообігу в брижі кишки (странгуляція), то цей період можливі явища шоку: блідість шкіри, холодний піт, ціаноз, задишка, тахікардія і гіпотензія. При огляді хворого в цей період живіт зазвичай ще не здутий, зовсім м'який, малоболісний. Симптом Щеткіна – Блюмберга негативний, але при поверхневій пальпації живота можна досягти появи видимої перистальтики кишечника, яка супроводжується приступоподібним болем. Температура тіла у початковому періоді ОКН не підвищена, і якщо немає шоку, то частота пульсу та артеріальний тиск можуть бути в межах норми. Діагностика ОКН у перші години може бути дуже важкою, оскільки до цього часу місцеві класичні ознаки не завжди встигають розвинутися.

Другий період ГКН настає після 6-12 год і характеризується зміною клінічної картини. Інтенсивність переймоподібних болів зменшується, і перейми з'являються рідше, болі можуть стати постійними. Блювота виникає частіше, з'являється неприємний запах із рота. Мова стає сухою і покривається сірим нальотом. Тахікардія наростає, артеріальний тиск залишається в межах норми, або знижується. З'являються здуття та асиметрія живота, хоча видима перистальтика та кишкові шуми зменшуються. При перкусії зазвичай визначаються тимпаніт і шум плескоту, пов'язаний із скупченням рідини в кишці (симптом Склярова). Вище перешкоди кишка розширюється, стінка такої петлі стає набрякою, і при пальпації вона промацується у вигляді довгастої еластичної пухлини, що дає при перкусії тимпаніт (симптом Валя). Симптом Щеткіна - Блюмберга у період нерідко не виражений, оскільки перитоніт може ще бути відсутнім. Шум плескоту, симптом Валя – найважливіші симптоми ОКН.

Третій період настає після 12-24 год, коли розвиваються важка інтоксикація та явища перитоніту. Стан хворого прогресивно погіршується. Болі в животі стають тупими та постійними, посилюються при русі, вдиху, кашлі, пальпації та перкусії. Блювота набуває характеру неприборканої, і блювотні маси набувають "калового" запаху. Живіт різко здутий, у диханні не бере участі, напружений і різко болісний. При перкусії визначається тимпаніт, але в пологих місцях живота можливо притуплення за рахунок накопичення ексудату. Симптом Щоткіна – Блюмберга різко позитивний у всіх відділах живота. Частота пульсу перевищує 120 уд/хв, збільшується розбіжність між температурою тіла та частотою серцевих скорочень, що стосується дуже несприятливих ознак. Артеріальний тиск у період інтоксикації та перитоніту зазвичай знижується.