Захворювання прямої кишки. Симптоматика злоякісної освіти дванадцятипалої, прямої, сліпої та сигмовидної кишки Інфільтрат прямої кишки лікування

Рентген товстої кишки відрізняється від колоноскопії (дослідження шлунково-кишкового тракту зондом, запровадженим через задній прохід).

Рентгеноскопія кишечника отримала спеціальну назву - іригоскопія. Дослідження не викликає сильних болючих відчуттів, але створює дискомфорт у зв'язку з накопиченням контрастної речовини в товстій кишці.

Як роблять рентген кишечника

Роблять після підготовки пацієнта. Йому необхідно кілька днів очищати товсту кишку від шлаків та калових мас. Для цього лікарі призначають активоване вугілля (по 2 таблетки 4 рази на день) або фармацевтичний препарат «Фортранс» (1-2 пакетики на день залежно від маси тіла).

Проводиться рентгенографія прямої та товстої кишки натще.

Як готується контраст для іригоскопії

Контрастна речовина для іригоскопії готується наступним чином:

1. 400 грам барію додають у 2 літри води та підігрівають до 33-35 градусів.
2. Після цього розчин додають у спеціальну банку – апарат Боброва. Він складається з ємності із щільною кришкою. Верхня частина приладу має 2 трубки для нагнітання повітря і для введення в пряму кишку.

Принцип роботи апарату Боброва для іригоскопії полягає в нагнітанні повітря за допомогою груші всередину банки, що створює підвищений тиск. Під час іригоскопії рентгенолаборант накачує грушу, що сприяє просуванню розмаїття по товстій кишці.

Як проводиться рентген прямої кишки

Рентген прямої та товстої кишки проводиться за наступною схемою:

1. Перед процедурою роблять оглядовий знімок черевної порожнини, щоб унеможливити перфорацію (розрив стінки кишки).
2. Потім пацієнт лягає на бік і підгинає ноги до живота (так рентгенолаборант зручніше встановлювати апарат Боброва в пряму кишку).
3. Під контролем просвічування подається контраст у кишечник.
4. При виконанні дослідження пацієнта повертають (правий бік, лівий бік, спина), щоб контрастна речовина рівномірно розподілялася.
5. У міру наповнення шлунково-кишкового тракту рентгенолог робить прицільні знімки.
6. Коли товста кишка повністю заповниться, виконується оглядова рентгенографія черевної порожнини – туге контрастування.
7. Після походу пацієнта до туалету роблять ще один знімок. Він дозволяє оцінити рельєф слизової оболонки та функціональну активність органу.
8. У фінальній стадії можна застосувати техніку подвійного контрастування, коли кишечник заповнюється повітрям. Дослідження дозволяє розглянути деталі стінки шлунково-кишкового тракту та виявити пухлини на ранніх стадіях, дивертикули та поліпи.

Якщо пацієнту складно утримувати клізму апарата Боброва для іригоскопії, слід обкласти задній прохід ватою, а хворого покласти на живіт.

Що показує рентгенографія кишечника з барієм

Рентгенографія показує:

• моторну функцію кишечника (силу та глибину спастичних скорочень);
• рельєф кишки;
• пухлини, виразки, дефекти наповнення, поліпи та рак;
• характер контурів, зміщення органу, еластичність стінки;
• наявність нориць.

Як оцінити моторну функцію при іригоскопії

Іригоскопія на відміну від колоноскопії дозволяє оцінити моторну функцію кишечника:

• тонус;
• рухливість відділів;
• розташування гаустр;
• наявність спастичних скорочень;
• швидкість виведення розмаїття.

Для оцінки моторної функції шлунково-кишкового тракту виконують оглядову через 24 години після процедури. Бажано, щоб пацієнт затримав випорожнення, але якщо він не може це зробити, слід спорожнитися. При сильному стримуванні акта дефекації виникає розтягнення прямої кишки та дистальних відділів кишечника за рахунок накопичення розмаїття.

Особливості контрастування прямої та сигмовидної кишки

Контрастування прямої та сигмовидної петель кишечника дещо утруднено за рахунок анатомічного положення органів. При оглядовій рентгенографії вдається простежити їх передні стінки.

У пацієнтів похилого віку часто у цій галузі локалізуються пухлинні утворення. Щоб їх виявити, при просвічуванні необхідно повертати пацієнта на лівий та правий бік. Увага! Пальпувати руками живіт можна лише після повного заповнення товстого кишківника.

Ректосигмоїдальна область добре видно після тугого контрастування, коли вона виходить із малого тазу.

Як вивчити рельєф слизової оболонки під час контрастного дослідження

Вивчити рельєф слизової оболонки товстої та прямої кишки при контрастному дослідженні можна лише після повного спорожнення. Після дефекації виконуються прицільні та оглядові знімки. Для підвищення якості рентгенограмів лікар пальцями під контролем просвічування рівномірно розподіляє барій (дозована компресія).

Іригоскопія рідко викликає серйозні ускладнення. При неграмотному виконанні та перевищенні концентрації суспензії барію в кишечнику можлива перфорація стінки з виходом вільного газу в черевну порожнину. Трапляються випадки утворення барієвих скупчень у слизовій оболонці.

Слід розуміти, що немає більш ефективного методу діагностики раку шлунково-кишкового тракту, тому мінімальні ускладнення є протипоказанням до застосування методу для діагностики небезпечних життя хвороб.

Рентген кишечника - це діагностична процедура, яка називається іригоскопія. Це найінформативніший метод діагностики новоутворень, поліпів, виразкових захворювань та інших патологій найважливішого органу. Саме дослідження супроводжується неприємними відчуттями, чому сприяє запроваджена контрастна речовина.

В даний час використовують сучасне обладнання, яке сприяє проведенню процесу у максимально безпечних умовах. Такий метод дослідження використовують за різних патологій шлунково-кишкового тракту, т.к. грамотно проведена діагностика дозволяє встановити правильний діагноз та призначити відповідну терапію.

Рентген товстої кишки та тонкої кишки

Весь процес полягає у застосуванні спеціалізованого обладнання, яке здатне пропускати через тіло людини промені, безпечні для організму. Промені рентгена відображають на знімку орган, що досліджується, це сприяє визначенню його контуру, форми, розміру і дає можливість виявити патологію.

Приклади знімків кишківника можна подивитися на фото.

Під час дослідження кишківника можна використовувати кілька методів:

• рентгеноскопія тонкої кишки можлива при прийомі пацієнтом барвника, а саме розчину барію, всередину. Прийняти розчин необхідно безпосередньо перед процедурою.
• Рентгеноскопія товстої кишки проводиться методом, який отримав назву іригоскопії. Його суть полягає у введенні розчину в пряму кишку. Також можливе подвійне котрастування - введення барвника і інертного газу разом.
• Також існує такий метод, як іригографії. Необхідно заповнити контрастною речовиною весь простір товстої кишки. І в результаті отримане зображення вирушає не на друк, а виводиться на монітор.

Показання до призначення рентгену кишечника такі:

• потрібно ретельно перевірити кишечник на присутність травмування, ущільнень сполучної тканини, щільних сполучнотканинних утворень та інших уражень;
• підозра на патологію розвитку товстої кишки; різноманітні захворювання, що супроводжуються запальним процесом у кишечнику;
• контроль процесу загоєння органу після оперативного втручання;
• заворіт кишок;
• симптоматика у вигляді набряклих стінок товстої кишки, і промацування їх зовні;
• наявність запорів протягом тривалого часу.

Рентгеноскопія прямої та сигмовидної кишки

Рентген прямої кишки та сигмовидної кишки ускладнений через непросте розташування цих органів у черевній порожнині. Роблячи оглядовий рентген можна побачити лише передні стінки прямої та сигмовидної кишки. У літніх пацієнтів у цій галузі найчастіше розташовуються пухлини. Для їх виявлення при діагностиці потрібно постійно змінювати положення тіла пацієнта, а саме здійснювати повороти праворуч і ліворуч.

Важливо! Метод пальпації допустимо після того, як кишечник буде заповнений повністю. Пальпувати руками живіт можна лише після повного заповнення товстого кишківника.

Пряма і сигмовидна кишка проглядається тільки після ґрунтовного заповнення барвником кишечника, тоді відбувається їх вихід з області малого таза.

Рентген шлунка та дванадцятипалої кишки

Рентген 12-палої кишки відноситься до променевого дослідження верхньої частини ШКТ. Проводиться рентгеноскопія із застосуванням контрастної речовини.

Даний метод дозволяє визначити захворювання органу, якщо патологічне вогнище буде захоплене приладом. Якщо в процесі проведення рентгена були виявлені відхилення, необхідно провести ендоскопічну діагностику із забором матеріалу для біопсії.

Рентген дванадцятипалої кишки здійснюється наступним чином:

• Насамперед потрібно провести оглядову рентгенографію всіх органів, які розташовані в черевній порожнині. Ця процедура здійснюється у прямій проекції. Такий метод сприяє виявленню гострого хірургічного захворювання: кровотечі, розриву органу чи непрохідність кишечника. Далі пацієнту необхідно прийняти розчин барію всередину. Завис має консистенцію сметани і смак вапняку. За підсумками проводиться серія знімків у різних положеннях тіла, що змінюється під час дослідження. Після того, як процедура закінчена, пацієнту потрібно вживати багато рідини, зокрема води, це сприяє швидкому виведенню барію зі шлунка та кишечнику.
• Випитий розчин барію повинен потрапляти в дванадцятипалу кишку, без жодних перешкод. За відсутності захворювання дванадцятипала кишка повинна покриватися складками слизової оболонки. якщо відбувається патології при наповненні, деформації або виростають пухлини незрозумілої етіології, все це є захворюванням 12-палої кишки і є серйозною причиною для проходження додаткової діагностики.

Рентген кишки з барієм та шлунка – це серйозна процедура, яку може проводити лише кваліфікований фахівець. Якщо рентгенографію довірити непідготовленому лікареві, то збільшиться час проведення процедури, а отже, і променеве навантаження на організм пацієнта.

Геморой (haemorrhois- кровотеча) - варикозне розширення вен гемороїдальних сплетень, що супроводжується періодичними запаленнями та тромбозом. Розрізняються венозні сплетення зовнішні та внутрішні. Геморой - часте захворювання і зустрічається у віці від 30 до 80 років і більше, здебільшого у осіб 30-60-річного віку. Хворіють люди обох статей.

Виникненню геморою сприяють тривала сидяча робота, вагітність і пологи, тривалі, завзяті запори, захворювання органів малого таза (запалення, пухлини), що викликаються здавленням вен, загальні захворювання, переохолодження та алергічні реакції.

Клінічними ознаками геморою є кровотечі при дефекації, періодичні загострення запалення, що супроводжуються набряком гемороїдальних вузлів, випаданням їх назовні, тромбозом, гангреною, болями при дефекації. Поруч із виявляється запалення слизової оболонки прямої кишки. Повторні кровотечі можуть призводити до хронічної постгеморагічної залізодефіцитної анемії. Загальними проявами геморою бувають головний біль, підвищення температури, лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням у крові, збільшена ШОЕ.

Основні ознаки захворювання виявляються під час огляду анального отвору та ректоскопії. Зовнішні гемороїдальні вузли при запаленні стають набряклими, синюватого кольору, віночком оточують отвір. За даними А. Н. Рудих, випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів спостерігається у 20% хворих на геморой. Вони випадають під час дефекації або при напруженні і вправляються пальцем або самостійно. Це синьо-червоні набряклі утворення, злегка болючі і легко кровоточать при дотику. Під час дефекації хворий відчуває біль у ділянці анального отвору. У ранньому періоді загострення при геморої відзначається свербіж шкіри в анальній ділянці.

Діагноз внутрішнього геморою, якщо вузли не випадають, може бути остаточно встановлений за допомогою аноскопічного або ректоскопічного дослідження. При введенні аноскопа гемороїдальні вузли видно на глибині 3-5 см у кількості 1-5, рідко – більше. Кровоточиві вузли яскраво-червоного кольору, покриті кров'ю. Під час напруження виявляються крапельки крові на поверхні вузла. Виникають також ознаки проктиту – тенезми, проноси, набряк слизової оболонки, на її поверхні – поліпи.

Геморой протікає з періодами загострення та ремісії. При геморої виявляються ускладнення: тріщини заднього проходу, поліпи прямої кишки, випадання слизової оболонки. Рідше зустрічаються омертвіння слизової оболонки прямої кишки, септичний тромбофлебіт портальних вен та розвиток абсцесів печінки.

Лікування . Геморой лікується консервативно та хірургічними методами. Ознаки запалення проходять після застосування гігієнічних заходів - висхідного душу, повторних обмивань анальної області теплою водою з милом, теплих ванн. При болях та кровотечі призначаються свічки з іхтіолом, беладонною, а при спазмі сфінктера – папаверин або но-шпа всередину. Геморой із різко вираженим запаленням лікується антибіотиками (левоміцетин – по 0,5 г 4 рази на добу, тетрациклін – по 0,25 г 4 рази на добу, свічки з ліво.міцетином та ін.). Тривалість лікування антибіотиками – 5-7 днів. Можна застосувати сульфаніламідні препарати: бісептол по 2 таблетки вранці та ввечері та ін.

У частини хворих на геморой лікується за допомогою ін'єкцій склерозуючих розчинів. Таким чином домагаються зморщування та запустіння внутрішніх вузлів. Для цієї мети використовуються такі склерозуючі рідини: 5% розчин карболової кислоти в мигдальній олії, чистий спирт, гіпертонічний (20%) розчин хлориду кальцію та ін.

Хірургічні методи лікування- операції з висіченням слизової прямої кишки, відпалювання вузлів термокоагулятором, операції висічення вузлів, перев'язування їх лігатурою.

Проктит гострий- гостре запальне захворювання прямої кишки, переважно слизової оболонки. За морфологічними ознаками розрізняються проктити катаральний, гнійний, виразковий, виразково-некротичний. Причиною загострення проктиту можуть бути алергічні, загальні інфекційні захворювання (черевний тиф, паратиф), зловживання алкоголем, деякі лікарські засоби, прямокишкові процедури (клізми з гарячою або холодною водою, свічки та ін.). У гомосексуалістів гострий проктит може бути пов'язаний із збудниками гонореї, м'якого шанкеру, сифілісу або пахвинного лімфогранулематозу.

клінічна картина . Хворі скаржаться на біль і почуття напруги у прямій кишці. Мають місце часті позиви на стілець, тенезми, рідше – завзяті запори. Калові маси містять велику кількість слизу, гною, іноді домішки крові. Під час огляду анального отвору виявляються мацерація шкіри, расчесы. Сфінктер спазмований. У процесі дослідження живота визначається болючість у лівій здухвинній ділянці та в процесі пальпації сигмовидної кишки. Сильна болючість визначається при периколіті, перипроктиті. Дослідження прямої кишки пальцем дозволяє виявити спазм сфінктера, болючість у прямій кишці. Виявляються також інфільтрати в стінці кишки та інфільтрати в навколишній клітковині. Якщо слизова оболонка легкоранима та кровоточить, на рукавичці залишаються сліди слизу та крові.

При ректоскопії слизова оболонка оглядається на глибині 20-30 см. Вона яскраво гіперемована, легкоранима і кровоточить при дотику ректоскопа тубусом ( катаральний проктит). На слизовій оболонці видно ерозії, виразки, під слизовою оболонкою - точкові крововиливи ( виразковий проктит). Некротизована слизова оболонка ціанотично-багряного кольору, рясно вкрита слизом і плівками фібрину. Навколо неї тканини сильно набряклі ( некротична форма проктиту).

У калових масах у процесі копрологічного дослідженнявиявляється велика кількість слизу, лейкоцитів, часом еритроцити. При протозойних ураженнях виявляються найпростіші (амеби) яйця глистів. У процесі бактеріологічного дослідження можна виявити у гнійному гонококи, дизентерійні або паратифозні бактерії. При підозрі на сифіліс виконуються серологічні реакції Вассермана, Кана, цитохолева.

Лікування проктиту залежить від форми та тяжкості захворювання. При гострих запальних ураженнях прямої кишки хворий потребує постільного режиму. Йому призначаються щадна дієта № 4. Полівітамінні препарати. Після зменшення запалення дієта розширюється (№ 5 чи 15). При катаральних проктитах проводиться туалет області заднього проходу теплою водою з милом, показані седативні засоби або транквілізатори, а в деяких випадках антигістамінні засоби. Антибактеріальні препарати застосовуються при більш тяжкому перебігу проктиту – при гнійному, виразковому, пара-проктиті. Призначаються сульфаніламідні препарати (бісептол, сульфапіридазин), фталазол, а також антибіотики – ампіцилін, оксацилін, левоміцетин, тетрацикліни. Тривалість лікування антибактеріальними засобами та антибіотиками – 5-10 днів.

Хронічний проктит- хронічне запальне захворювання прямої кишки. Виникає як продовження гострого коліту, рідше починається підгостро чи непомітно. Причинами розвитку хронічного проктиту є кишкова мікрофлора, збудники дизентерії та найпростіші (амеби). Рідше виникає проктит внаслідок алергії, тривалого застосування ліків, випадання гемороїдальних вузлів чи слизової прямої кишки.

А. Н. Рудих (1956) виділяє хронічну катаральну, гнійну, виразкову форми захворювання. А. М. Амнієв (1983) - гіпертрофічну, нормотрофічну та атрофічну форми, які визначаються на підставі ректороманоскопічного дослідження. Гіпертрофічна форма захворюванняхарактеризується набряковою слизовою оболонкою прямої кишки, вона гіпертрофована, складки її збільшені, пухкі. Нормотрофічна форма проктитувідрізняється тим, що слизова оболонка має нормальний вигляд, хоча може бути гіперемійована. Якщо слизова оболонка витончена, атрофічна, суха, зі згладженими складками, через які просвічуються судини, легкоранима, визначається атрофічна форма проктиту. Виразки на слизовій оболонці прямої кишки, вкриті шматочками білуватого або жовтуватого слизу, часто є ранніми ознаками неспецифічного виразкового коліту. В даний час дизентерійні ураження прямої кишки не супроводжуються утворенням виразок на слизовій оболонці.

Клінічні прояви хронічного проктиту - це скарги на тягнучі, ниючі болі внизу живота та в області анального отвору. Рідше бувають прискорені позиви на низ, при загостренні процесу - тенезми. Сверблячка, печіння в області анального отвору, мацерація шкіри, мокнутие мають місце при випаданні гемороїдальних вузлів або стінки прямої кишки. Поразка слизової оболонки в області анального отвору, запалення анальних сосочків, гіпертрофія їх до розмірів поліпів називається папілітом. Криптитомназивається запалення, що локалізується в області морганьових крипт.

Діагноз хронічного проктиту спирається як на клінічні ознаки, так і на дані копрологічного, ендоскопічного та бактеріологічного досліджень.

Лікування хронічного проктиту . У період загострення призначається постільний режим і дієта, що щадить (№ 3). Періодично за наявності показань застосовуються антибіотики (тетрацикліни, левоміцетин, канаміцин) або сульфаніламідні препарати (бактрім, салазопіридазин). При лямбліозі застосовуються інтестопан - по 1-2 таблетки 4-6 разів на добу, трихопол - по 0,25-0,5 г 3 рази на день 4 дні поспіль та по 0,25 г 2 рази на день у наступні 4 дні. Робляться лікувальні клізми зі 100 мл теплого розчину риванолу (1: 10 000), 150 мл відвару шипшини, 0,25-0,5 % розчину коларголу або протарголу. За наявності диспептичних розладів корисними є субаквальні ванни, папаверин, но-шпа, беллоїд, беллатамінал та ін. Залишкові явища проктиту лікуються фізіотерапевтичними методами. Застосовуються грязьові аплікації («труси»), діатермія. При мляво поточних криптитах показано хірургічне лікування.

Парапроктити- запальні захворювання стінки прямої кишки і навколишньої клітковини, викликані зазвичай гнійною мікрофлорою, у яких формуються гнійники, гнійні нориці, які у основному хронічно.

Збудниками парапроктиту є протей, стрептокок білий. та гемолітичний, анаеробні бактерії, кишкова паличка. У патогенезі парапроктиту велика роль надається травмам слизової оболонки прямої кишки твердими частинками, що знаходяться в калових масах (кісточки від овочів та ягід), твердими каловими масами, а також поверхневим садна або розривом слизової оболонки при запорах.

Розрізняються такі форми парапроктитів: підшкірний (періанальний абсцес), сіднично-прямокишковий (ішіоректальний), тазово-прямокишковий абсцес, позаду прямокишковий гнійник, підслизовий абсцес прямої кишки.

Основними ознаками гострих парапроктитів є підвищення температури тіла (до 38-39 ° С), нерідко озноби, біль у ділянці анального отвору, що посилюються при дефекації. У процесі дослідження крові виявляються лейкоцитоз нейтрофільний, збільшена ШОЕ. Місцевий абсцес виявляється при пальпації періанальних м'яких тканин або пальцевому дослідженні прямої кишки(Визначається інфільтрат, болючість). При ано- чи ректоскопії виявляються гіперемія слизової оболонки та інші ознаки проктиту. Пальцеве дослідженняпряма кишка дозволяє визначити локалізацію параректального гнійника найбільш достовірно. Гострі пара-проктити можуть прориватися у просвіт прямий кишки чи назовні, утворюючи свищі. Останні є ознакою хронізації процесу. Пара-проктити набувають у такому разі рецидивуючого перебігу.

Гострі та рецидивні парапроктити піддаються хірургічного лікування . Консервативна терапія застосовується тільки при інфільтративних формах парапроктиту, і проводиться вона в основному антибіотиками (левоміцетин, тетрацикліни, ампіцилін, оксацилін) та сульфаніламідними препаратами (бісептол, сульфадиметоксин та ін.). Поряд з цим можна використовувати левоміцетин у свічках, а також свічки з іхтіолом, беладонною та анестезином.

Свищі прямої кишки. Прямокишкові нориці виникають як наслідок парапроктитів. Гній, що скупчився в тканинах, що оточують пряму кишку, знаходить вихід у просвіт кишки або назовні через шкіру. І ці канали зберігаються або тимчасово закриваються. Свищі можуть бути неповними- сліпі канали, що відкриваються назовні або в просвіт кишки, та повними, якщо просвіт кишки з'єднується із зовнішнім середовищем через зовнішній просвіт свища. У такому разі зонд, введений у свищ через зовнішній отвір, виявляється в прямій кишці.

Хворі скаржаться на біль у прямій кишці при дефекації, часом на підвищення температури тіла, у них виявляється лейкоцитоз у крові, при вираженому загостренні парапроктиту відзначається також збільшена ШОЕ. В процесі огляду області заднього проходуна шкірі можна виявити вихідний отвір нориці. Отвори внутрішніх нориць виявляються при ректоскопії. Вони часто перебувають над сфінктером. Якщо внутрішній отвір повного нориці не виявляється, застосовується дослідження тонким зондом або зі стерильним розчином метиленової синьки у воді, яку вводять шприцом через зовнішній отвір нориці. Розчин витікає через внутрішній отвір свища та полегшує його виявлення. Виготовляється пальцеве дослідження прямої кишки. Місце внутрішнього отвору визначається пальцем орієнтовно за щільним, болючим інфільтратом. Можна визначити у такий спосіб болючий інфільтрат у формі тяжа – хід свища.

Свищі параректальні піддаються хірургічного лікування . Антибіотики, свічки з антибіотиками та протизапальними засобами не є ефективними та використовуються при підготовці до операції або долікуванні після операції.

Оглядова рентгенографія та рентгеноконтрастні дослідження шлунково-кишкового тракту
Дата:четвер, січня 29 @ 15:25:36 GMT
Тема:Променеве дослідження шлунково-кишкового тракту

1. Яку інформацію необхідно надати рентгенологу до рентгенологічного дослідження?
Необхідно чітко пояснити рентгенологу, яку інформацію Ви хочете одержати в результаті цього дослідження. Уточніть локалізацію болю, особливо бік тіла, де, на вашу підозру, знаходиться патологічне вогнище. Повідомте, чи є в анамнезі пацієнта хірургічні втручання, уточніть, які саме операції виконувались і коли.

2. З якою метою виконується оглядова рентгенографія черевної порожнини?
Це дослідження дозволяє отримати необхідну інформацію з найменшими економічними витратами та незручностями для пацієнта.

3. Перерахуйте основні ознаки пневмоперитонеуму.
Ознаки наявності вільного газу в черевній порожнині визначаються у 70% пацієнтів із перфорацією порожнього органу та у 58% пацієнтів у післяопераційному періоді. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини в прямій проекції можна виявити 1 мл газу в піддіафрагмальному просторі, а в бічній проекції, при положенні пацієнта на лівому боці - 10 мл газу, що знаходиться латеральнішою за праву частку печінки. Пацієнт повинен прийняти необхідне становище не менше ніж за 10 хв до початку проведення рентгенографічного дослідження. У 2/3 пацієнтів ознаки наявності вільного газу в черевній порожнині виявляються у положенні лежачи на спині. До ознак пневмоперитонеуму належать:
1. Наявність газу з обох боків кишкової стінки (симптом Ріглера).
2. Наявність газу у правому верхньому квадранті черевної порожнини, вперед від печінки.
3. Наявність газу в підпечінковому просторі (рівна рентгенонегативна смужка, що проходить у косому напрямку нижньомедіальним краєм печінки).
4. Газ хіба що відтіняє контури серповидної зв'язки.
5. Наявність рентгенонегативного трикутника між петлями кишки.
За наявності великої кількості газу в черевній порожнині на 4-5-й день після оперативного втручання слід запідозрити перфорацію порожнистого органу, особливо у дітей та пацієнтів, які страждають на ожиріння. У найгірших пацієнтів наявність газу в черевній порожнині нерідко визначається навіть через 3-4 тижні після операції. До станів, що на вигляд нагадують пневмоперитонеум, відносяться ателектаз нижньої частки легені, скупчення екстраперитонеального жиру в піддіафрагмальному просторі і накладення один на одного заповнених газом петель кишки (таке накладання може імітувати симптом Ріглера). На відміну від істинного пневмоперитонеума, всі ці рентгенологічні знахідки не зміщуються при зміні положення тіла.

4. Якими є найбільш важливі ознаки, що виявляються на оглядових рентгенограмах у пацієнтів з гострою тонкокишковою непрохідністю?
При паралітичній кишковій непрохідності виявляється газ у просвіті розширеної тонкої кишки на тлі чітко окреслених контурів розширеної ободової кишки. При механічній тонкокишковій непрохідності виявляються розширені петлі тонкої кишки (> 3 см), при цьому в просвіті ободової кишки газ відсутній або міститься в незначній кількості. Петлі кишки, заповнені рідиною, можуть давати картину відсутності газу в черевній порожнині при тонкокишковій непрохідності. При гострій товстокишковій непрохідності газ може проникати в тонку кишку, причому досить часто. У нормі у правих відділах ободової кишки рідина всмоктується настільки інтенсивно, що виявлення скупчення рідини проксимальніше печінкового вигину ободової кишки дозволяє з високим ступенем ймовірності припускати наявність перешкоди в лівих відділах ободової кишки. Збільшення діаметра сліпої кишки до 15 см є основою для проведення рентгенологічного дослідження із застосуванням рентгеноконтрастної речовини (ірригоскопії) та подальшого оперативного лікування у разі виявлення непрохідності ободової кишки. Так як не завжди можна точно визначити момент виникнення кишкової непрохідності при проведенні одного дослідження, є доцільним проведення динамічних рентгенологічних досліджень. Закупорка вихідного відділу шлунка призводить до значного розширення шлунка, у результаті виникає здавлення поперечної ободової кишки.

5. Чи всі ознаки, що виявляються на оглядових рентгенограмах, дозволяють встановити правильний діагноз?

• "Змазаність" рентгенограм свідчить про те, що пацієнт рухавсяпід час проведення дослідження та дані рентгенограми є неінформативними.
• Найбільш часто зустрічається післяопераційним ускладненням є утворення абсцесів у черевній порожнині. Абсцеси переважно локалізуються в піддіафрагмальному просторі, у латеральних відділах черевної порожнини, у брижі тонкої кишки та в малому тазі. Абсцеси виглядають так само, як пухлини на стадії некротичного розпаду. Скупчення газу химерної форми можуть бути наслідком проникнення газу з абсцесу в заочеревинний простір або наслідком перфорації порожнистого органу з виходом його вмісту в заочеревинний простір.
• У каменях жовчного міхура і жовчних проток, сечовивідних шляхів, а також у фекалітах вміст кальцію може бути низьким, у зв'язку з чим це каміння погано візуалізується. Дивіться!
• В разі заворотусліпої кишки вона виявляється в центрі черевної порожнини або в її лівому верхньому квадранті, у разі завороту сигмовидної кишки розширені петлі як би виходять з малого таза, причому стінки сигмовидної кишки розташовуються перпендикулярно до білої лінії живота (див. наведений нижче рисунок).
• Оглядова рентгенографія черевної порожнини зазвичай дозволяє відрізнити парез тонкої кишки від механічної кишкової непрохідності у перші 10 днів післяопераційного періоду.
• Синдром Огілві можна відрізнити від механічної кишкової непрохідності, повернувши пацієнта на правий бік, почекавши деякий час, а потім повернувши пацієнта на спину. При цьому газ зміститься у ліві відділи ободової кишки та у пряму кишку.
• Поверніться знову до рентгенограм і перевірте, чи не пропустили ви об'ємнихутворень. За деревами можна не помітити риштування!

В. Розширена петля сигмовидної кишки при її завороті

6. Що необхідно знати про рентгеноконтрастні препарати?
Сучасні препарати барію сульфату, що виготовляються промисловим шляхом, випускаються в різних концентраціях для проведення спеціальних досліджень: іригоскопії з подвійним контрастуванням або звичайною іригоскопією. У кожному рентгеноконтрастному препараті містяться зволожуючі та запобігають піноутворенню добавки, а також добавки, що дозволяють зберігати контрастну суміш у вигляді суспензії. При обстеженні пацієнтів, у яких підозрюється перфорація порожнистого органу, застосовуються переважно водорозчинні рентгеноконтрастні препарати.

7. Чи доцільно у будь-яких випадках виконувати рентгеноскопію шлунково-кишкового тракту?
Так, доцільно. Рентгеноскопія дозволяє оцінити функцію, рухливість ШКТ, а також зробити висновок про наявність або відсутність інфільтратів або фіксованої кишки. Перевагою рентгеноскопічного дослідження шлунково-кишкового тракту є те, що воно дозволяє швидко підтвердити діагноз або відкинути його, якщо область передбачуваного ураження кишки виглядає незмінною. Це дослідження найкраще при обстеженні пацієнтів, які мають труднощі при ковтанні або мають кишкові нориці.

8. Що таке дефекографія?
Дефекографія, або евакуаційна проктографія, є рентгенологічним дослідженням процесу дефекації. Виробляються рентгеноскопія та, при необхідності, відеозйомка.

9. У чому полягає цінність дефекографії?
Дефекографія дає можливість точно визначити, чи страждає пацієнт запором чи нетриманням калу. При лікуванні пацієнтів, які страждають запорами,отримання подібної точної інформації може сприяти запобіганню розвитку нейропатії статевого нерва, яка виникає внаслідок напруги пацієнтів і з часом призводить до розвитку нетримання калу. Так як у пацієнтів, які страждають на запори, функція м'язів промежини зазвичай не порушена, використання спеціальних пристроїв, що зміцнюють промежину, може запобігти розвитку нетримання калу.

У пацієнтів з нетриманням калу,викликаним випаданням прямої кишки, травмою сфінктера або різними нейрогенними порушеннями, дефекографія може виявити внутрішню інвагінацію та зміни аноректального кута, що піддаються хірургічній корекції; також дефекографія може бути використана для моніторування процесу одужання після травми.

10. Перерахуйте технічні складності, що найбільш часто зустрічаються при виконанні іригоскопії.

• Пацієнт погано підготовлений до дослідження – у кишечнику присутні залишки калових мас.
• Нетримання контрастної речовини (у цьому випадку пацієнту внутрішньовенно вводять глюкагон, а задній прохід вводять спеціальний ретенційний балон, який запобігає виходу контрастної речовини).
• При іригоскопії з подвійним контрастуванням не заповнюються контрастною речовиною праві відділи ободової кишки.
• Наявність у пацієнта великої кількості дивертикулів може стати перешкодою для виявлення раку при іригоскопії з подвійним контрастуванням (у цьому випадку при повторному дослідженні слід виконувати фіброендоскопію або звичайну іригоскопію).

11. Які відмінності між звичайною іригоскопією та іригоскопією з подвійним контрастуванням?
При виконанні іригоскопії з подвійним контрастуванням покривають слизову оболонку кишки товстим шаром барієвої суспензії і нагнітають повітря в просвіт кишки, внаслідок чого її стінки розтягуються і стає можливим детально досліджувати слизову оболонку. При виконанні звичайної іригоскопії слизову оболонку кишки покривають тонким шаром барієвої суспензії і збільшують жорсткість рентгенівського випромінювання, в результаті чого дослідник дивиться як би "крізь" шар контрастної речовини. Звичайну іригоскопію краще виконувати при обстеженні ослаблених пацієнтів та пацієнтів із надмірною довжиною ободової кишки. Крім того, звичайна іригоскопія проводиться при підозрі на інвагінацію та при сильно вираженому дивертикулезі.

12. Назвіть ускладнення, що виникає при проведенні іригоскопії, розвитку якого можна уникнути.
Перфорація прямої кишки (зазвичай патологічно зміненої). До введення у пряму кишку наконечника клізми необхідно виконувати пальцеве дослідження прямої кишки. Якщо передбачається наявність низько розташованої перешкоди, спочатку виконується проктоскопія або сигмоскопія.

13. Яка роль іригоскопії при обстеженні пацієнтів із запальними захворюваннями кишки?
Іригоскопія дозволяє в 80-90% випадків диференціювати хворобу Крона та неспецифічний виразковий коліт (див. наведену нижче таблицю).

14. Перерахуйте переваги та недоліки іригоскопії та колоноскопії при обстеженні пацієнтів із поліпами ободової кишки.

16. У яких випадках результати іригоскопії допомагають встановити правильний діагноз при підозрі на гострий дивертикуліт?
Тільки за наявності екстравазації (затікання) контрастної речовини.

17. Чи дозволяє іригоскопія точно визначити, які поліпи є злоякісними?
Ні. Поліпи на тонких ніжках, як правило, бувають доброякісними. Вузлові поліпи неправильної форми та поліпи з нечіткими контурами зазвичай є злоякісними. Існує пряма залежність між розміром поліпів та ймовірністю їх злоякісної трансформації:

18. Чи дозволяє іригоскопія визначити походження великих пухлиноподібних утворень, виявлених в ободової кишці?
При рентгенологічному дослідженні ракові пухлини великого розміру та лімфоми виглядають практично однаково. Також подібний вигляд при іригоскопії мають ендометріоїдні вузли і злоякісні пухлини передміхурової залози, що проростають в кишку, шийки матки і сечового міхура.

19. Чи допомагає іригоскопія диференціювати доброякісні пухлини товстої кишки?
Ліпоми мають гладку поверхню, змінюють форму при натисканні.
Гемангіоми – зустрічаються рідко, містять флеболіти.
Ворсинчаста аденома - має плоску, пересічену борозенками поверхню (50 % ворсинчасті аденоми виявляються злоякісними).

20. Чи застосовується іригоскопія для обстеження пацієнтів після операцій на ободовій кишці?
Іригоскопія з подвійним контрастуванням є кращим діагностичним методом при необхідності виявлення місцевих рецидивів пухлини та рецидивів у ділянці анастомозу, а також дозволяє виявити метахронні пухлини. Для обстеження пацієнтів, які вже перенесли оперативне втручання з приводу рецидиву пухлини в ділянці анастомозу, найкраще виконувати комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію.

21. Яка роль іригоскопії в обстеженні пацієнтів із гострим апендицитом?
В даний час роль іригоскопії при обстеженні пацієнтів, у яких підозрюється наявність гострого апендициту, невелика. Іригоскопія дозволяє виявити здавлення сліпої кишки ззовні апендикулярним абсцесом. У неясних випадках точнішу інформацію дозволяє отримати комп'ютерна томографія.

22. Яким чином можна диференціювати поліпи та дивертикули товстої кишки при іригоскопії?
На малюнку показані ознаки, що дозволяють відрізнити поліпи від дивертикулів при іригоскопії.

23. Яка роль рентгенологічного дослідження стравоходу?
Рентгеноконтрастна езофагографія дає можливість оцінити рухову активність стравоходу. Це дослідження дозволяє чітко візуалізувати мембрани, дивертикули, кільцеподібні звуження стравоходу, внутрішньопросвітні та інфільтративні утворення, здавлення стравоходу ззовні, а також стриктури стравоходу. За допомогою рентгеноконтрастної езофагографії можна найбільше просто диференціювати ковзні і параезофагеальні грижі (див. малюнок). Відеоезофагографії є ​​кращим методом при необхідності встановлення причин порушень ковтання або дисфагії, хоча і не дозволяє виявити езофагіт на початковій стадії розвитку. Відеоезофагографії дає можливість виявляти варикозно розширені вени стравоходу не більше ніж у 50% пацієнтів. Наявність змін на езофагограмах у пацієнтів, які скаржаться на біль у грудях, не є доказом стравохідного походження цих болів. Найбільш інформативними рентгенологічними методами дослідження стравоходу є подвійне контрастування стравоходу, заповнення просвіту стравоходу контрастною речовиною з подальшим твором рентгенографії в положенні лежачи і пацієнта лежачи, а також введення в стравохід пацієнта капсули довжиною 13 мм з барієвою суспензією.

24. Який існує взаємозв'язок між грижею стравохідного отвору діафрагми та рефлюкс-езофагітом і як рентгенологічні дослідження відображають цей взаємозв'язок?
У більшості пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми при проведенні ендоскопічного дослідження ознаки рефлюкс-езофагіту не виявляються, але у 90% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом є грижа стравохідного отвору діафрагми. В даний час точно не встановлено, чи є однозначний зв'язок між цими двома захворюваннями.

До рентгенологічних ознак езофагіту відносяться зміна рухової активності стравоходу, що виявляється у 25-50% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом, вузлувата поверхня слизової оболонки, виразка слизової оболонки, потовщення складок слизової оболонки, наявність запальних поліпів, дистальних мембран. Тонкі, поперечно розташовані, так звані котячі складки є непостійними, найбільш часто вони зустрічаються при рефлюксі шлункового вмісту в стравохід, проте сам по собі цей симптом не свідчить про наявність у пацієнта езофагіту. оскільки він у великій кількості випадків дає хибнопозитивні результати.У більшості випадків стриктури стравоходу мають гладку поверхню, їх довжина становить 2-4 см, для них характерне поступове (конічне) звуження, стриктури, як правило, неможливо відрізнити від інвазивного раку або стравоходу Баррета При виявленні у пацієнта стриктур стравоходу в обов'язковому порядку проводиться езофагоскопія із забором тканини для гістологічного дослідження.Майже у всіх пацієнтів, у яких ширина просвіту стравоходу в області стриктури не перевищує 12 мм, відзначається клінічна симптоматика, застосування капсули з барієвою суспензією діаметром 13 виявляти такі стриктури у 95 % випадків. Тільки у 20-40% пацієнтів зендоскопічно підтвердженим рефлюкс-езофагітом спостерігається рефлюкс барієвої суспензії під час проведення рентгеноскопії шлунка, і відсутність рефлюксу барієвої суспензії зовсім не виключає наявності рефлюкс-езофагіту. Оцінка точності різних методів дослідження, що застосовувалися при середньотяжкій та тяжкій формах езофагіту, показала, що хибнопозитивні результати відзначаються у 75% випадків. Найбільш достовірними діагностичними методами при рефлюкс-езофагіті є ендоскопія та біопсія слизової оболонки з наступним гістологічним дослідженням.

25. Якими є рентгенологічні ознаки езофагіту, не пов'язаного з рефлюксом шлункового вмісту в стравохід?
Найбільш характерні рентгенологічні ознаки виявляються при кандидозному езофагіті, при якому утворюються своєрідні бляшки, що виступають над поверхнею слизової оболонки, і при езофагіті, викликаному цитомегаловірусом і вірусом герпесу, для якого характерна наявність окремих виразок на тлі незміненої слизової оболонки. Рентгенологічна картина при доброякісному глікогеновому акантозі нагадує рентгенологічну картину при кандидозному езофагіт, але не поєднується з характерними для езофагіт клінічними проявами. Інші різного роду запальні зміни слизової оболонки стравоходу пов'язані головним чином з прийомом ліків, в основному антибіотиків тетрациклінового ряду, або спричинені променевою терапією, пероральним прийомом хімічно агресивних речовин, хворобою Крона, травматизацією слизової оболонки при установці назогастрального зонду. Наявність деяких запальних захворювань стравоходу можна запідозрити лише виходячи з результатів рентгенологічних досліджень; дані анамнезу, зазвичай, підтверджують припущення. Псевдодивертикулез стравоходу має класичні прояви, але зв'язок цього захворювання із запаленням стравоходу поки не доведено.

26. Чи інформативні рентгенологічні дослідження стравоходу із застосуванням рентгеноконтрастних речовин під час обстеження пацієнтів із новоутвореннями?
Так. Правильно виконане подвійне контрастування стравоходу є досить інформативним діагностичним методом, що дозволяє виявляти різні доброякісні та злоякісні пухлини, а також кісти та гематоми стравоходу. Доброякісні пухлини зазвичай мають гладку поверхню і поступово звужують просвіт стравоходу, злоякісні пухлини мають нерівну поверхню і чіткі підриті краї. При виявленні патологічних вогнищ у стравоході необхідна біопсія з наступним дослідженням гістологічним зразків зміненої тканини. Прийом спеціальних гранул, що виділяють газ, за ​​наявності пухлин, що обтурують просвіт стравоходу, може призвести до виникнення перфорації стравоходу, у зв'язку з чим за наявності в анамнезі пацієнта вираженої дисфагії рекомендується спочатку проводити рентгенологічне дослідження акта ковтання без розтягування стравоходу.

27. Які ще є показання до виконання езофагографії?
Якщо у пацієнта нещодавно виникли блювання та біль у грудній клітці, слід припустити наявність у нього перфорації стравоходу (синдрому Бурхаве). При рентгенографії грудної клітки може бути виявлений газ у середостінні або плевральний випіт з одного боку. Для того щоб встановити розміри та локалізацію перфорації, пацієнту вводять у стравохід дуже невелику кількість водорозчинної контрастної речовини. Сторонні тіла (наприклад, іграшки або шматки м'яса), що застрягли в стравоході, виявляються досить просто. Не слід застосовувати газоутворюючі препарати для зміщення стороннього тіла, якщо тривалість закупорки стравоходу перевищує 24 години, оскільки при цьому високий ризик розвитку перфорації. Езофагографія дозволяє проводити диференціальну діагностику ковзних та параезофагеальних гриж (див. малюнок).

28. Які переваги та недоліки рентгенологічного та ендоскопічного досліджень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту?

Рентгенологічне дослідження дає невелику кількість хибнопозитивних результатів. При обстеженні 199 пацієнтів, коли спочатку застосовувалося рентгенологічне дослідження, а потім, у разі потреби, виконувалася ендоскопія, патологічні зміни не були пропущені в жодному випадку.

29. Перерахуйте рентгенологічні ознаки гастриту.
Морфологічні зміни при гастриті досить специфічні, вони включають ерозії (виразки розмірами менше 5 мм), афтозні виразки, емфізематозні зміни стінок шлунка і гіперпластичні поліпи. При виявленні потовщення складок слизової оболонки шлунка (> 1 см) слід припускати наявність гастриту. При цьому необхідно проводити диференціальну діагностику з наступними захворюваннями: гіпертрофічним гастритом, хворобою Менетріє, лімфомою, синдромом Золлінгера-Еллісона, амілоїдозом, еозинофільним гастроентеритом, пластичним лінітом. (linitis plastica)та ін.

30. Чи можна рентгенологічному дослідженні відрізнити злоякісні пухлини шлунка від доброякісних?
Так можна. Існує три категорії виразок шлунка. Доброякісні виразкине виступають у порожнину шлунка, оточені радіально розташованими складками слизової оболонки; виявляється лінія Хемптона. Злоякісні виразкиростуть у порожнину шлунка, об'ємні, як правило, мають серпоподібну форму. Виразки неясної природи,зовнішній вигляд яких не дозволяє судити про ступінь їхньої злоякісності. Дослідження показали, що майже у всіх випадках виразки, виявлені під час рентгеноскопії шлунка, є доброякісними, якщо вони точно відповідають перерахованим критеріям. Однак жодна виразка не може вважатися доброякісною до виконання біопсії з подальшим гістологічним дослідженням. Більшість клініцистів застосовують ендоскопічне дослідження, щоб переконатися у повному загоєнні виразок шлунка у всіх випадках.

31. Яке дослідження – рентгенологічне чи ендоскопічне – краще застосовувати при обстеженні пацієнтів із злоякісними новоутвореннями шлунка?
Як показали нещодавно проведені дослідження, застосування сучасної рентгенографії з подвійним контрастуванням дозволяє отримати позитивні результати у 79 пацієнтів з 80 (99%). Ендоскопічний метод дає точні результати у 99% випадків. При проведенні ендоскопічного дослідження необхідно виконувати забір біопсійного матеріалу із 6-10 зон; цей метод який завжди дозволяє виявити скирозні карциноми. Тому, якщо первинне ендоскопічне дослідження дало негативний результат, подальше обстеження пацієнта повинно включати рентгенологічне дослідження. Часто при ендоскопічному та рентгенологічному дослідженнях буває дуже важко віддиференціювати лімфому шлунка; у разі доцільно виконання комп'ютерної томографії.

32. Які фактори необхідно враховувати під час проведення рентгенологічного дослідження дванадцятипалої кишки?

Рентгеноконтрастне дослідження дозволяє в 80% випадків виявити виразки дванадцятипалої кишки діаметром більше 5 мм і в 75% випадків - виразки дванадцятипалої кишки діаметром менше 5 мм. За наявності рубцевих змін у цибулини дванадцятипалої кишки частота виявлення виразок знижується. При виявленні виразок у дванадцятипалій кишці дистальніше фатерового соска слід припускати наявність синдрому Золлінгера-Еллісона. Дуоденіт можна діагностувати на підставі наявності ерозій на поверхні слизової оболонки або значного потовщення складок слизової оболонки дванадцятипалої кишки, але якщо запалення виражене слабко, виявити його практично неможливо. Частота отримання хибнопозитивних і хибнонегативних результатів при цьому становить 50% (за даними 1991 р). Виявлення при рентгеноскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту потовщення складок слизової оболонки дванадцятипалої кишки, які надалі набувають нормального вигляду, можливо, пов'язане з неповним заповненням контрастною речовиною борозенок між складками. Це може бути результатом введення холодної барієвої суспензії або подразнення слизової оболонки.

34. Як виконується рентгенологічне дослідження тонкої кишки?
1. Звичайна рентгенографія.Виконується у поєднанні з рентгеноскопією або без рентгеноскопії. Кількість непомічених патологічних утворень при застосуванні цього методу є надзвичайно високою.
2. Рентгеноскопія.Передбачає пальпацію живота та частковий поділ петель кишки, що має виконуватися досвідченим рентгенологом.
3. Висока клізма (ентероклізіс).Зонд, який може бути забезпечений спеціальним балоном, що оклюзує, проводиться в худу кишку. Введення 0,5% розчину метилцелюлози дозволяє виконати подвійне контрастування та поділ складок слизової оболонки тонкої кишки.
4. Рентгенологічне дослідження тонкої кишки з ретроградним контрастуванням (ретроградна тонкокишкова клізма). Суть даного методу полягає у введенні барієвої суспензії з ободової кишки в тонку. Хоча цей метод дозволяє чітко та детально візуалізувати кишку, нині його застосовують нечасто. Він використовується головним чином у тих випадках, коли потрібно встановити локалізацію передбачуваної закупорки клубової кишки.

35. Перерахуйте переваги високої клізми (ентероклізи).

1. Зменшується ступінь розведення контрастної речовини шлунковим соком та секретом тонкої кишки.
2. Надлишок рідини у просвіті тонкої кишки знижує її рухову активність.
3. Усю тонку кишку можна побачити миттєво. 4. Процедура виконується за один прийом, зазвичай займає трохи більше 30 хв і тому легко переноситься пацієнтами, зокрема літніми.
5. Дослідження безпечне, у літературі описаний лише один випадок перфорації дванадцятипалої кишки.
6. Висока клізма викликає розширення просвіту кишки.

Широко відоме наступне висловлювання доктора Ханса Херлінгера (Harts Herlinger): "Порівняйте результати рентгенологічних досліджень тонкої кишки із застосуванням високої клізми та результати звичайних рентгенологічних досліджень, а потім вирішуйте, яке з цих досліджень краще відображає морфологічні зміни в тонкій кишці." Результати нещодавно проведеного дослідження свідчать, що застосування високої рентгеноконтрастної клізми дозволяє виявити пухлину тонкої кишки більш ніж 90 % випадків, а традиційні рентгенологічні методи - лише 33 %; проте не завжди при дослідженні тонкої кишки було використано рентгеноскопію.

36. Які показання до проведення ентероклізису (високої рентгеноконтрастної клізми)?
1. Синдром мальабсорбції. Методом вибору у цьому випадку є біопсія слизової оболонки кишки з наступним гістологічним дослідженням біоптату. При виконанні високої рентгеноконтрастної клізми можна виявити:
- специфічні зміни слизової оболонки кишки, які мають місце при синдромі надмірного росту кишкової мікрофлори, целіакії дорослих, муковісці-дозі, синдромі Золлінгера-Еллісона та синдромі короткої кишки;
- неспецифічні зміни слизової оболонки кишки, які характерні для хвороби Уіппла, лімфангіектазії, амілоїдозу, мастоцитозу.
2. Часткова механічна тонкокишкова непрохідність.
3. Хвороба Крона. При проведенні ентероклізи можна отримати уявлення про морфологічні зміни і про масштаби ураження кишки.
4. Шлунково-кишкові кровотечі, джерело яких встановлено.
5. Необхідність виключення захворювань тонкої кишки, що проявляються клінічно (див. рисунок).

37. Додаткові коментарі щодо рентгенологічного дослідження тонкої кишки.
При гастродуоденоскопії та ентероклізі (високій клізмі) іноді можна пропустити патологічні вогнища, що локалізуються у підкові дванадцятипалої кишки. Не забувайте оглядати підкову дванадцятипалої кишки після видалення зонда, приєднаного до клізми.

Moulage (муляж, зліпок) -цим терміном позначається масивна флоккуляція (випадання пластівцевого осаду) барієвої суспензії. Така флоккуляція часто спостерігалася до впровадження в практику сучасних рентгеноконтрастних препаратів. Нині виявляється дуже рідко.

Ін'єкція реглану полегшує введення зонда в дванадцятипалу кишку.

Рентгенологічні ознаки, такі як потовщення складок, розширення просвіту кишки та вузлувата слизова оболонка, у поєднанні з даними анамнезу та клінічною картиною у 75 % випадків дозволяють рентгенологу поставити правильний діагноз.

От і все. Коли доктора Річарда Маршака (Richard Marshak) запитують, як йому вдається знаходити стільки захворювань тонкої кишки, він відповідає: "Я просто шукаю їх!"

Розпізнавання захворювань кишечника ґрунтується на клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних та лабораторних даних. Все зростаючу роль цьому комплексі грає колоноскопія з біопсією, особливо у діагностиці ранніх стадій запального і пухлинного процесів.

Гостра механічна непрохідність кишківника. У її розпізнаванні велике значення має рентгенологічне дослідження. Хворому у вертикальному положенні виробляють оглядові рентгенограми органів черевної порожнини. На непрохідність вказує здуття кишкових петель, що розташовані вище місця закупорки або здавлення кишки. У цих петлях визначаються скупчення газу та горизонтальні рівні рідини (так звані чаші, або рівні, Клойбера). Всі петлі кишки дистальніше місця закупорки знаходяться в стані, що спався, і не містять газу і рідини. Саме ця ознака – падіння постстенотичного відрізка кишечника – дозволяє відрізнити механічну непрохідність кишечника від динамічної (зокрема, від парезу кишкових петель). Крім того, при динамічній паралітичній непрохідності не спостерігається перистальтика кишкових петель. При рентгеноскопії не вдається помітити переміщення вмісту в кишці та коливань рівнів рідини. При механічній непрохідності, навпаки, повторні знімки ніколи не копіюють зроблені раніше, картина кишечника постійно змінюється.

Наявність гострої механічної непрохідності кишечника встановлюють за двома основними ознаками: здуття престенотичної частини кишки та спаду постстенотичної.

Ці ознаки з'являються через 1-2 години після початку захворювання, а ще через 2 години зазвичай стають виразними.

Важливо розмежувати непрохідність тонкої та товстої кишки. У першому випадку здуті петлі тонкої кишки, а товста перебуває в стані, що спав. Якщо це недостатньо ясно по знімках, можна зробити ретроградне заповнення товстої кишки бариевой суспензією. Роздуті кишкові петлі при тонкокишковій непрохідності займають переважно центральні відділи черевної порожнини, причому калібр кожної петлі не перевищує 4 - 8 см. На тлі роздутих петель видно поперечну смугастість, обумовлену розсунутими круговими складками. Гаустральних втягувань на контурах тонкої кишки, природно, немає, оскільки вони бувають лише у товстій кишці.

При непрохідності товстої кишки спостерігаються величезні роздуті петлі з високими газовими бульбашками в них. Накопичення рідини в кишці зазвичай невелике. На контурах кишки намічаються гаустральні втягнення, видно також дугоподібні грубі напівмісячні складки. Вводячи контрастну суспензію через пряму кишку, можна уточнити місце та характер непрохідності (наприклад, виявити ракову пухлину, що призвела до звуження кишки). Вкажемо лише, що відсутність рентгенологічних ознак не виключає кишкову непрохідність, тому що при деяких формах странгуляционной непрохідності інтерпретація рентгенологічної картини може бути ускладнена. У цих випадках великою підмогою виявляються сонографія та комп'ютерна томографія. Вони дозволяють виявити розтягнення престенотичного відділу кишки, обрив її зображення на кордоні з постстенотичним, що спався, тінь вузлоутворення.

Особливо важка діагностика гострої ішемії кишечника та некрозу кишкової стінки. При закупорці верхньої брижової артерії відзначаються скупчення газу та рідини в тонкій кишці та у правій половині товстої кишки, причому прохідність останньої не порушена. Однак рентгенографія та сонографія забезпечують розпізнавання мезентеріального інфаркту лише у 25% хворих. При КТ вдається діагностувати інфаркт більш ніж у 80% хворих на підставі потовщення кишкової стінки у зоні некрозу, появи газу в кишці, а також у ворітній вені. Найбільш точним методом є ангіографія, що виробляється за допомогою спіральної КТ, магнітно-резонансного дослідження або катетеризації верхньої артерії брижової. Перевагою мезентерікографії є ​​можливість подальшого спрямованого транскатетерного введення вазодилататорів та фібринолітиків. Раціональна тактика дослідження представлена ​​нижче на схемі.

При частковій непрохідності велику користь приносить повторне дослідження через 2-3 години. Допустимо введення невеликої кількості водорозчинної контрастної речовини через рот або назоеюнальний зонд (ентерографія). При завороті сигмовидної кишки ободової цінні дані отримують при іригоскопії. При спайковій непрохідності вдаються до рентгенологічного дослідження у різних положеннях хворого, реєструючи ділянки фіксації кишкових петель.

апендицит. Клінічні ознаки гострого апендициту відомі кожному лікареві. Рентген дослідження є цінним способом підтвердження діагнозу і особливо показано при відхиленні від типового перебігу хвороби. Тактика обстеження подана у вигляді наступної схеми.

Як видно на схемі, променеве дослідження доцільно починати з сонографії органів черевної порожнини. Симптомами гострого апендициту вважають розширення червоподібного відростка, заповнення його рідиною, потовщення його стінки (більше 6 мм), виявлення каменів у відростку та його фіксація, скупчення рідини у стінки відростка та сліпої кишки, гіпоехогенне зображення абсцесу, втиск від абсцесу на стінці періаппендикулярних тканин (при доплерографії).

Основні рентгенологічні ознаки гострого апендициту: невеликі скупчення газу та рідини в дистальній частині клубової кишки і в сліпій кишці як прояв їх парезу, потовщення стінки сліпої кишки через її набряк, потовщення і ригідність складок слизової оболонки цієї випіт у черевній порожнині, набряк м'яких тканин черевної стінки, нерізкість обрисів правого м'яза попереку. Апендикулярний абсцес обумовлює затемнення в правій здухвинній ділянці та вдавлення на стінці сліпої кишки. Іноді в абсцесі та в проекції відростка визначається невелике скупчення газу. При прободении відростка можуть бути дрібні бульбашки газу під печінкою.

КТ дещо ефективніше сонографії та рентгенографії в діагностиці гострого апендициту, дозволяючи з великою чіткістю виявляти потовщення стінки червоподібного відростка та апендикулярний абсцес.

При хронічному апендициті відзначають деформацію відростка, його фіксацію, фрагментацію його тіні при рентгеноконтрастному дослідженні або незаповнення відростка сульфатом барію, наявність каменів у відростку, збіг больової точки з тінню відростка.

Дискінезин кишечника. Рентгенологічне дослідження є простим та доступним методом уточнення характеру просування вмісту за петлями тонкої та товстої кишки та діагностики різних варіантів констипації (запору).

Ентероколіти. При гострому ентероколіті різної етіології спостерігаються подібні ознаки. У кишкових петлях з'являються невеликі бульбашки газу із короткими рівнями рідини. Просування контрастної речовини відбувається нерівномірно, відзначаються окремі скупчення його, між якими спостерігаються перетяжки. Складки слизової оболонки стовщені або взагалі не диференціюються. Для всіх хронічних ентероколітів, що супроводжуються синдромом порушення всмоктування (мальабсорбції), характерні загальні ознаки: розширення кишкових петель, скупчення в них газу та рідини (гіперсекреція), поділ контрастної маси на окремі грудки (седиментація та фрагментація вмісту). Пасаж контрастної речовини уповільнений. Воно розподіляється по внутрішній поверхні кишки нерівномірно, можуть бути видно дрібні виразки.

Мальабсорбція. За неї порушується всмоктування різних складових частин їжі. Найчастіше зустрічаються хвороби групи спру. Дві з них – целіакія та нетропічна спру – відносяться до вроджених, а тропічна спру – до набутих. Незалежно від природи та виду мальабсорбції рентгенологічна картина більш менш однотипна: визначається розширення петель тонкої кишки. У них накопичуються рідина та слиз. Барієва завись через це стає неоднорідною, флоккулює, ділиться на фрагменти, перетворюється на пластівці. Складки слизової оболонки стають плоскими та поздовжніми. При радіонуклідному дослідженні з тріолеат-гліцерином та олеїновою кислотою встановлюють порушення всмоктування у кишечнику.

Регіональний ентерит та гранулематозний коліт (хвороба Крона).

При цих захворюваннях може бути вражений будь-який відділ травного каналу – від стравоходу до прямої кишки. Однак найбільш часто спостерігаються ураження дистального відділу худої кишки та проксимальної частини клубової (еюноїлеїт), кінцевих відділів клубової (термінальний ілеїт), проксимальних частин товстої кишки.

У перебігу хвороби виділяють дві стадії. У першій стадії відзначаються потовщення, випрямлення і навіть зникнення складок слизової оболонки та поверхневі виразки. Контури кишки стають нерівними, зубчастими. Потім замість звичної картини складок виявляють множинні округлі просвітлення, зумовлені острівцями запаленої слизової оболонки. Серед них можуть виділятися смужкоподібні тіні барію, що відклався в поперечних тріщинах та щілинних виразках. В області ураження кишкові петлі випрямлені, звужені. У другій стадії відзначається значне звуження кишкових петель із утворенням рубцевих перетяжок довжиною від 1-2 до 20-25 см. На знімках стенозована ділянка може виглядати як вузький нерівний канал (симптом «шнура»). На відміну від синдрому порушеного всмоктування, не спостерігається дифузного розширення кишкових петель, гіперсекреції та фрагментації контрастної речовини, чітко виражений гранулярний характер рельєфу внутрішньої поверхні кишки. Одне з ускладнень хвороби Крона – абсцеси, дренування яких здійснюють під променевим контролем.

Туберкульоз кишківника. Найчастіше уражається ілеоцекальний кут, але при дослідженні тонкої кишки відзначаються потовщення складок слизової оболонки, невеликі скупчення газу та рідини, уповільнене просування контрастної маси. В області ураження контури кишки нерівні, складки слизової оболонки заміщені ділянками інфільтрації, іноді з виразками, гаустрація відсутня. Цікаво, що контрастна маса в зоні інфільтрації не затримується, а швидко рухається далі (симптом місцевої гіперкінезії). Надалі відбувається зморщування кишкової петлі зі зменшенням її просвіту та обмеженням зміщення через спайок.

Неспекіфічний виразковий коліт. При легких формах відзначаються потовщення складок слизової оболонки, точкові скупчення барію та дрібна зубчастість контурів кишки внаслідок утворення ерозій та невеликих виразок. Тяжкі форми характеризуються звуженням і ригідністю уражених відділів товстої кишки. Вони мало розтягуються, не розширюються при введенні ретроградному контрастної маси. Гаустрація зникає, контури кишки робляться дрібнозазубреними. Замість складок слизової оболонки вимальовуються грануляції та скупчення барію у виразках. Переважно уражаються дистальна половина товстої кишки та пряма кишка, яка при цьому захворюванні різко звужена.

рак кишки. Рак виникає у вигляді невеликого потовщення слизової оболонки, бляшки або поліпоподібної плоскої освіти. На рентгенограмах визначається крайовий чи центральний дефект наповнення у тіні контрастної маси. Складки слизової оболонки в ділянці дефекту інфільтровані або відсутні, перистальтика переривається. В результаті некрозу пухлинної тканини в дефекті може з'явитися депо барію неправильної форми - відображення виразкового раку. Принаймні подальшого зростання пухлини спостерігаються переважно два варіанти рентгенологічної картини. У першому випадку виявляється горбиста освіта, що вдається в просвіт кишки (екзофітний тип зростання). Дефект наповнення має неправильну форму та нерівні контури. Складки слизової оболонки зруйновані. У другому випадку пухлина інфільтрує стінку кишки, що призводить до її поступового звуження. Уражений відділ перетворюється на ригідну трубку з нерівними контурами (ендофітний тип росту). Сонографія, КТ та МРТ дозволяють уточнити ступінь інвазії стінки кишки та сусідніх структур. Зокрема, ендоректальна сонографія цінна при раку прямої кишки. Комп'ютерні томограми дають змогу оцінити стан лімфатичних вузлів у черевній порожнині.

Доброякісні пухлини. Близько 95% доброякісних новоутворень кишківника складають епітеліальні пухлини - поліпи. Вони бувають одиночними та множинними. Найбільш часті аденоматозні поліпи. Вони є невеликими, зазвичай розміром не більше 1-2 см, розростання залізистої тканини, нерідко мають ніжку (стебло). При рентгенологічному дослідженні ці поліпи зумовлюють дефекти наповнення в тіні кишки, а при подвійному контрастуванні – додаткові округлі тіні з рівними та гладкими краями.

Ворсинчасті поліпи при рентгенологічному дослідженні виглядають дещо інакше. Дефект наповнення або додаткова тінь при подвійному контрастуванні мають нерівні контури, поверхня пухлини покрита барієм нерівномірно: він затікає між звивинами, у борозенки. Однак стінка кишки зберігає еластичність. Ворсинчасті пухлини на противагу аденоматозним поліпам часто озлоякісні. На злоякісне переродження вказують такі ознаки, як наявність стійкого депо барієвої суспензії у виразці, ригідність і втягнутість стінки кишки в місці розташування поліпа, його швидке зростання. Вирішальне значення мають результати колоноскопії з біопсією.

Гострий живіт.

Причини синдрому гострого живота різноманітні. Для встановлення термінового та точного діагнозу важливі анамнестичні відомості, результати клінічного огляду та лабораторних аналізів. До променевого дослідження вдаються за необхідності уточнення діагнозу. Як правило, його починають з рентгенографії органів грудної порожнини, оскільки синдром гострого живота може бути наслідком іррадіації болю при ураженні легень та плеври (гостра пневмонія, спонтанний пневмоторакс, наддіафрагмальний плеврит).

Потім виконують рентгенографію органів черевної порожнини з метою розпізнавання прободного пневмоперитонеуму, непрохідності кишечника, ниркових та жовчних каменів, звапнінь у підшлунковій залозі, гострого завороту шлунка, утиску грижі і т.д. Однак залежно від організації прийому хворих у лікувальному закладі та передбачуваного характеру хвороби порядок обстеження може бути змінено. На першому етапі може бути проведено ультразвукове дослідження, що в ряді випадків дозволить обмежитися рентгенографією органів грудної порожнини.

Роль сонографії особливо велика при виявленні невеликих скупчень газу та рідини у черевній порожнині, а також у діагностиці апендициту, панкреатиту, холециститу, гострих гінекологічних захворювань, ураження нирок. У разі виникнення сумнівів щодо результатів сонографії показано КТ. Її перевагою перед сонографією є те, що скупчення газу в кишечнику не перешкоджають діагностиці.