Catad_tema Хвороби органів дихання - статті

Мікобактеріоз легень: клініко-бактеріологічні критерії діагностики

Після відкриття Р. Кохом збудника туберкульозу людини було здійснено активні бактеріологічні дослідження предметів довкілля, тварин, продуктів харчування, води та ґрунту з метою пошуку єдиного джерела мікобактерій (МБ). Дослідження завершилися відкриттям великої кількості різних видів кислототривких мікробів, відмінних від мікобактерій туберкульозу (МВТ), але з медичної точки зору їх розглядали як курйозні знахідки. Тільки 1954 р. Timpe і Runyon, зібравши значну колекцію МБ, інших, ніж МВТ, виділених із патологічного матеріалу від хворих, зробили епохальне наукове відкриття про важливу етіологічну роль нетуберкульозних мікобактерій (НТМБ) у захворюванні людини та тварин. Ця робота послужила поштовхом до інтенсивного вивчення НТМБ та захворювань, які вони викликають, мікробіологами, клініцистами та епідеміологами.

Серед вітчизняних учених, які з ентузіазмом взялися до вивчення НТМБ, слід зазначити співробітницю ЦНИИТ (Москва) Н.М. Макаревич, яка захистила у 1973 р. докторську дисертацію на тему "Атипові мікобактерії: методи ідентифікації, джерела виділення та значення у клініці туберкульозу". Професор М.П. Зиков (Ленінград) у своїй докторській дисертації "Мікробіологічні аспекти туберкульозу в країнах тропічної Африки" (1967 р.) також проводив дослідження з ідентифікації та визначення лікарської чутливості НТМБ. Засновником бактеріологічних досліджень НТМБ у нашому інституті є к.б.н. Т.б. Ільїна. Ось уже понад 30 років СПбНДІФ веде роботу з вивчення НТМБ, розробки методів їх ідентифікації, діагностики мікобактеріозів, навчання лікарів-бактеріологів ПМД методів ідентифікації МБ. За минулий період у лабораторії інституту ідентифіковано понад 3500 культур НТМБ, під наглядом у клініках інституту та міських стаціонарах перебувало 269 хворих на мікобактеріоз легень. В останні роки інститутом випущено у світ ряд методичних рекомендацій: "Бактеріологічна та біохімічна ідентифікація мікобактерій" (1994 р.), "Лікування туберкульозу та мікобактеріозу легень із застосуванням беталактамних антибіотиків" (1995 р.), "Діагностика та прогнозування клінічних (1997 р.).

Рід мікобактерій за визначником бактерій Берджі (1997 р.) налічує понад 50 видів та підвидів мікобактерій. За здатністю викликати захворювання людини та тварин мікобактерій можна розділити на 3 групи. В одну групу входять безумовно патогенні (небезпечні) для людини та тварин види мікобактерій М. tuberculosis та M. bovis, які викликають туберкульоз людини та великої рогатої худоби, M. leprae – збудник захворювання на проказу. В іншу - сапрофітні мікобактерії, які вільно живуть у навколишньому середовищі і, як правило, не є небезпечними для людини. До них відносяться M. terrae – виділена з ґрунту (землі), M. phlei – знайдена на траві тимофіївці, M. gordonae (M. aqual) – виділена з водопровідної води. Проміжне положення займає група умовно (потенційно) патогенних мікобактерій, які за певних умов можуть спричинити захворювання людини.

Термін "нетуберкульозні мікобактерії" поєднує сапрофітні та потенційно-патогенні МБ і найбільш точно, на наш погляд, характеризує ту різноманітну групу МБ, які необхідно відокремлювати від мікобактерій туберкульозного комплексу. Захворювання людини, спричинені НТМБ, називаються мікобактеріозами. Міжнародна класифікація хвороб (десятий перегляд) включає інфекції, спричинені НТМБ, до рубрики А 31.

В даний час повсюдно відзначається наростання захворювань на мікобактеріоз, що, ймовірно, пов'язано зі збільшенням числа хворих з ураженням імунної системи з хронічними неспецифічними захворюваннями легень, а також з зростанням кількості досліджень на НТМБ і поліпшенням їх діагностики. Важливу роль збільшенні мікобактеріозу грає погіршення екологічної обстановки окремих регіонах.

Фтизіатрична служба, де лікуються і перебувають на обліку хворі на мікобактеріоз, вже добре знайома з цим захворюванням, проте лікарі практичної охорони здоров'я, як і населення в цілому, мало поінформовані про це захворювання. У той же час труднощі діагностики, висока природна резистентність НТМБ до антибактеріальних препаратів призводить до розвитку деструктивних хронічних уражень легень або дисеменованих процесів. Захворювання має несприятливий прогноз, з частими загостреннями, постійним бактеріовиділенням та високим відсотком летальних наслідків.

НТМБ викликають захворювання легких, лімфатичних вузлів, шкіри, м'яких та кісткових тканин. В Україні найчастіше зустрічаються мікобактеріози легких. Вони спостерігаються головним чином у осіб старше 50 років, які мають попередні деструктивні або обструктивні ураження легень: хронічні бронхіти, емфіземи, бронхоектази, пневмоконеози, силікози, у хворих, вилікуваних від хронічних інфекцій, таких як туберкульоз та мікоз. Лімфангоїти зустрічаються виключно у дитячому віці від 1,5 до 10 років. Уражаються підщелепні та привушні лімфатичні вузли. Швидкорослі мікобактерії часто спричиняють ранову інфекцію, післяопераційні ускладнення при трансплантації органів, перитональний діаліз. Останнім часом відзначається перебіг мікобактеріозу у вигляді дисемінованої інфекції. Захворювання розвивається і натомість імунодефіцитного стану організму, що з попередніми захворюванням чи застосуванням лікарських засобів (иммунодепрессантов). Дисеміновані процеси розвиваються також як пізнє ускладнення у хворих із синдромом імунодефіциту.

Якщо головним джерелом МТБ є хвора людина, то мікобактеріоз дотепер розцінюються як неконтагіозні захворювання. Вважається, що хворий на мікобактеріоз не представляє небезпеки для оточуючих, оскільки НТМБ не передаються від людини до людини. Епідеміологічне вивчення джерела НТМБ та шляхів передачі збудника показало високий відсоток вмісту НТМБ на різних об'єктах навколишнього середовища. Грунт та вода є природним резервуаром проживання НТМБ, тому іноді їх називають "мікобактеріями навколишнього середовища". Відомо, що основним місцем проживання M. avium intracellulare служать відкриті водойми. З води M. avium передається людині повітряно-краплинним шляхом, внаслідок природного утворення аерозолів над поверхнею води. Наші спостереження показали, що часто джерелом захворювання на мікобактеріоз стають хворі на туберкульоз домашні птиці, що виділяють M. avium. M. kanssasii у великій кількості виділяються з водопровідної води та від деяких видів домашніх тварин. M. xenopi виявляються виключно у воді, особливо в системах гарячого водопостачання та питних бачках, де при оптимальній температурі росту (43-45°С) інтенсивно розмножуються. Швидкорослі мікобактерії - M. fortuitum і M. chelonai - виділяються з ґрунту та природних водойм. Таким чином, широке поширення M. avium у природі часто сприяє інфікуванню людини та виявленню їх при сівбі патологічного матеріалу.

Виділення НТМБ із патологічного матеріалу не свідчить про безумовну етіологічну значущість даного мікроба, як це буває у разі виявлення МВТ. Виділення культури НТМБ може відбуватися внаслідок низки причин:

1. Випадкове забруднення матеріалу НТМБ із довкілля.

2. Носіння НТМБ, які можуть заселяти (колонізувати) окремі органи та системи людини (респіраторний, шлунково-кишковий тракт, сечовидільні шляхи), жити там і розмножуватися, не викликаючи клінічних проявів.

3. Захворювання на мікобактеріоз. Отже, виділення НТМБ вимагає від лікаря ретельного клінічного аналізу хворого для визначення етіологічного значення виділеної культури. НТМБ викликають захворювання, за клінічними, рентгенологічними та патологічними ознаками подібні до туберкульозу, тому головним критерієм при постановці діагнозу мікобактеріозу є бактеріологічне дослідження хворого з виділенням культури мікобактерії та їх ідентифікацією.

За останні роки в Санкт-Петербурзі та Ленінградській області щорічно реєструється від 11 до 15 випадків мікобактеріозу легень. Протягом 1994-1998 років. у регіоні Північно-Заходу як збудники мікобактеріозу визначаються п'ять видів НТМБ. M. avium-intracellulare вважається основним збудником захворювань людини, на їхню частку припадає 57% захворювань. На другому місці за етіологічною значимістю новий для нашого регіону збудник M. malmoense – 24,5%. Інші захворювання викликані M. xenopi, M. kanssasii та M. scrofulaceum.

Першу оцінку етіологічної значущості виділеної культури НТМБ лікар робить при отриманні результатів ідентифікації МБ, яка складається з досліджуваного патологічного матеріалу та виду виділених НТМБ. Встановлено, що для кожного патологічного матеріалу характерний свій видовий склад МБ, що дає можливість зробити попередню оцінку виділених мікроорганізмів та визначити тактику ведення хворого.

З діагностичного матеріалу при захворюванні бронхолегеневої системи (мокрота, промивні води бронхів), як правило, виділяються потенційно патогенні МБ – M. avium, M. xenopi, M. kanssasii, M. malmoense (таблиця). Саме ці НТМБ є головними етіологічно значущими мікроорганізмами та викликають майже 95% мікобактеріозів людини. Отже, при першому виділенні цих НТМБ лікареві слід подумати про можливість мікобактеріозу і провести цілеспрямоване багаторазове бактеріологічне обстеження хворого. Одноразове виділення сапрофітних МБ з респіраторного тракту при захворюванні легень має випадковий характер і може бути розцінене як забруднення або носійство. Виняток становлять швидкорослі M. fortuitum і M. chelonai, які також можуть бути збудниками мікобактеріозів, але в цьому випадку виділення носить багаторазовий характер.

У 90% випадків із сечі виділяються сапрофітні МБ, що вказує на можливість значного забруднення (контамінації) матеріалу при зборі аналізів. У той самий час спостерігаються випадки багаторазового (до 10 культур) виділення M. fortuitum із сечі, що супроводжується потужним зростанням культури. У цих хворих, як правило, спостерігаються патологічні зміни у нирках, підтверджені клініко-лабораторними дослідженнями. Але в жодному з клінічних спостережень діагноз мікобактеріозу сечовидільної системи не було поставлено. У всіх хворих багаторазове виділення НТМБ із сечі було розцінено як носійство. В операційному матеріалі в 100% випадків виділяються потенційно патогенні МБ, що є незаперечним критерієм для встановлення діагнозу мікобактеріозу. У деяких випадках має місце виділення НТМБ лише у резецированной легеневої тканини, що також свідчить про великі труднощі виділення цих видів МБ із патологічного матеріалу хворих із захворюваннями легень.

Таблиця. Угруповання мікобактерій за ступенем патогенності для людини (найчастіше зустрічаються НТМБ у нашому регіоні)

Для встановлення діагнозу мікобактеріозу легень загальноприйнятим критерієм є багаторазове виділення одного і того ж виду НТМБ з урахуванням відповідної клініко-рентгенологічної картини захворювання за умови відсутності у хворого на МВТ. Безумовною діагностичною ознакою вважається виділення НТМБ із закритого вогнища, з якого проба отримана у стерильних умовах (абсцес, біопсія, операційний матеріал). Однак, враховуючи недосконалість бактеріологічних методів дослідження, як і незадовільне обстеження хворих, виділення НТМБ з патологічного матеріалу зустрічається вкрай рідко.

Детальний аналіз історій хвороби хворих на мікобактеріоз дозволив зробити висновок про те, що в ряді випадків діагноз можна ставити і по одноразовому виділенню НТМБ. За основу клініко-бактеріологічного критерію діагностики мікобактеріозу взято ОДНОЧАСНІСТЬ появи клініко-рентгенолабораторних ознак захворювання, характерних для туберкульозного процесу, та виділення культури НТМБ.

У 70% випадків захворювання на мікобактеріоз легень виявляються в період профілактичних оглядів або диспансерного спостереження. У цих умовах симптоматика захворювання може бути стертою, але дані рентгенологічного або флюорографічного обстеження свідчать про появу специфічного процесу в легенях або його активізацію (свіжі осередкові зміни, інфільтрат із розпадом, зона деструкції та ін.). Такий хворий направляється для дообстеження та лікування протитуберкульозний диспансер, де він проходить первинне бактеріологічне обстеження методом бактеріоскопії та посіву на МБ. Якщо в діагностичному матеріалі виділені потенційно патогенні мікобактерії, то захворювання слід розцінювати як мікобактеріоз, оскільки є тісний тимчасовий зв'язок між виділенням культури НТМБ та наявністю рентгенофлюорографічних даних про патологічний процес у легенях. У 60% хворих на мікобактеріоз виділення НТМБ спостерігається в перші два місяці після виявлення специфічної патології в легенях і дає можливість правильно верифікувати захворювання.

У 30% випадків патологічні зміни у легенях діагностуються при зверненні за медичною допомогою. Основним приводом для звернення до лікаря є симптоматика гострого респіраторного захворювання або загострення хронічного неспецифічного процесу у легенях, у деяких випадках першим проявом захворювання буває кровохаркання. У зв'язку з подібною патологією хворих зазвичай направляють на бактеріологічне обстеження з посівом матеріалу на МБ. У 64% спостережень дата звернення за медичною допомогою та дата виділення первинної культури НТМБ у хворих на мікобактеріоз укладається у двомісячний термін. Отже, одночасна поява клініко-рентгенолабораторних ознак захворювання та виділення культури НТМБ є науково обґрунтованим критерієм для встановлення діагнозу мікобактеріозу легень.

Таким чином, якщо поява вираженої клініко-лабораторної симптоматики (кашель з мокротинням, задишка, катаральні явища в легенях, підвищення температури, прискорення ШОЕ) та рентгенологічне виявлення картини специфічного процесу в легенях збігаються з датою виділення НТМБ з діагностичного матеріалу, діагноз хворим ставиться за одноразовим (первинним) виділенням НТМБ. Аналогічне зіставлення дати активізації процесу та дати виявлення культури НТМБ може мати місце і у хворих, які раніше перенесли туберкульоз, які в момент клінічного прогресування процесу в легенях на тлі інтенсивної протитуберкульозної терапії виділяють культуру НТМБ. У цих випадках діагноз мікобактеріозу також можна ставити за одноразовим виділенням НТМБ.

Слід ще раз підкреслити, що НТМБ викликають у людини захворювання, подібні до туберкульозу, і для постановки діагнозу необхідно користуватися "Клінічною класифікацією туберкульозу" (додаток N8 до наказу МОЗ РФ від 22.11.95 р. N324), замінивши термін "туберкульоз" мікобактеріоз", замість "МБТ+" вказувати вид НТМБ, виділених у хворого, а саме: M. avium, M. xenopi та ін.

У всіх випадках виділення НТМБ одночасно з МБТ пріоритет надається класичним МВТ. Виділення НТМБ визнається простим носієм і не вимагає спеціальної терапії в поодиноких випадках, коли хворі на мікобактеріоз заражаються туберкульозом як вторинною інфекцією і виділяють два види МБ, і туберкульозні та нетуберкульозні мікобактерії оцінюються як етіологічно значущі мікроорганізми.

Мікобактеріози - це захворювання, викликані не туберкульозними мікобактеріями, що відрізняються від них швидшим зростанням на живильних середовищах та деякими іншими властивостями (здатністю до пігментоутворення, активністю деяких ферментів). Існує понад 50 видів мікобактерій, вони поділяються на:

Безумовно патогенні (небезпечні) для людини та тварин (m.bovis - викликають захворювання у великої рогатої худоби, m.leprea-викликають проказу у людини;
- умовно (потенційно) патогенні мікобактерії, які за певних умов можуть спричинити захворювання у людини: m. avium, m.kanssasii, m. xenopi, m.fortuitum, m.chelonai, m.malmoense, m.intracellulare;
- сапрофітні мікобактерії (безпечні для людини): m.terrae, m.phlea, m.gastri та ін.

Враховуючи, що мікобактеріози подібні до туберкульозу, для їх позначення приймається класифікація туберкульозу із зазначенням виду мікобактерії.

Мікобактерії

Причини виникнення мікобактеріозу

Хворий на мікобактеріоз не представляє небезпеки для оточуючих, оскільки це захворювання не передається від людини до людини. Доведено, що мікобактерії переважають у навколишньому середовищі (ґрунт, вода). Наприклад, m. avium передається людині повітряно-краплинним способом у результаті утворень випарів над водою. Часто джерелом захворювання на мікобактеріози є свійські птиці. З ґрунту та водойм виділяються m.fortuitum та m.chelonai.

Відзначено схильність до мікобактеріозу осіб, які хворіють на хронічну обструктивну хворобу легень, бронхоектазами, кістозним фіброзом тощо, через порушення загального та місцевого імунітету. Також мікобактеріози зустрічаються в осіб, які перенесли трансплантацію органів, стовбурових клітин.

Симптоми мікобактеріозу

Мікобактерії викликають захворювання легень, лімфатичних вузлів, шкіри. У Росії частіше зустрічається мікобактеріоз легень, частіше у людей старше 50 років, які мають в анамнезі різні захворювання органів дихання. У дітей зустрічаються ураження мікобактеріями периферичних лімфовузлів (підщелепні, привушні). Так як мікобактерії швидко ростуть, то часто є ускладненням ранових інфекцій, післяопераційних ускладнень, діалізі та ін. Останнім часом зустрічаються десименовані процеси, пов'язані з прийомом деяких препаратів (цитостатиків, імуносупресорів) у хворих із синдромом імунодефіциту.

Основним симптомом мікобактеріозу є гостре респіраторне захворювання або загострення хронічного неспецифічного процесу в легенях, в окремих випадках проявляється кровохарканням. Найчастіше мікобактеріози виявляються при профілактичних обстеженнях. Хворих турбують слабкість, нездужання, кашель сухий, іноді з мокротинням, біль у грудній клітині, субфебрильна температура (до 37), втрата маси тіла, що робить це захворювання дуже схожим на прояви туберкульозного процесу.

При підозрі на мікобатеріоз слід звернутися до дільничного терапевта, пройти спектр обстежень, а потім лікар, виходячи з обстеження, скарг хворого швидше за все направить до фтизіатра для подальшої діагностики та лікування.

Методи дослідження та аналізи при підозрі на мікобактеріоз

Основним аналізом є дослідження одержаних від хворого матеріалів: мокротиння, вмісту виразок та інших уражених ділянок шкіри, промивних вод бронхів, сечі та ін. Проводять мікроскопію та дослідження матеріалу за допомогою різних поживних середовищ з метою виявлення бактерій.

Рентгенологічно виявляється інфільтрати з розпадом, гематогенна дисемінація або фіброзно-кавернозний процес. Можливе формування туберкулом, ділянок пневмофіброзу.

Іноді можуть розвиватися генералізовані процеси з ураженням центральної нервової системи, з можливим летальним кінцем, у 0,5% випадків.

Проблеми діагностики обумовлені подібністю клінічних, рентгенологічних та морфологічних ознак мікобактеріозів із туберкульозом.

Лікування мікобактеріозу

Лікування досить складне та тривале. У схемі використовуються традиційні протитуберкульозні препарати. Дедалі частіше стали застосовувати хірургічне лікування – резекції.

Використовуються для лікування фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин), але їх активність не завжди ефективна для знищення мікобактерій. Найбільш ефективним препаратом із практики є левафлоксоцін. Позитивні результати спостерігаються при прийомі етамбутолу, рифампіцину. Мікобатеріози вважаються стійкими до стрептоміцину та у 60% випадків до ізоніазиду. Використовують у лікуванні карбопенем (імепенем), цефалоспорини та аміноглікозиди.

Захворювання вивчається порівняно недавно, тому немає єдиної думки про його лікування та діагностику.

Перевага йде за стаціонарним лікуванням, для підбору препаратів, доз та систематичного спостереження. Лікування може тривати від кількох місяців до року. Необхідно приймати гепатопротектори через вплив антибіотиків на функцію печінки.

Дієта та спосіб життя з мікобактеріозом

Рекомендується вести правильний спосіб життя, виключивши куріння та алкоголь. Високобілкова дієта (м'ясо, яйця). Не обмежувати себе в їжі, не худнути під час лікування. Уникати тривалого перебування на сонці, переохолодження, лазні, сауни.

Народні засоби

Можна вважати корисним прийом алое, меду для стимуляції імунітету. Прийом борсучого жиру лише посилить процес розпаду у легкому. Деякі люди посилаються на поїдання деякими народами собак, наукових доказів лікування таким способом немає.

Ускладнення мікобактеріозів

Можуть бути такі ускладнення, як кровохаркання, пов'язане з пошкодженням стінки судин при мікобактеріозному процесі. Легенева серцева недостатність, що викликається звуженням просвіту бронхів, порушенням кровообігу. Рідко виникає спонтанний пневмоторакс через пошкодження вісцеральної плеври.

Прогноз при мікобактеріозі

Прогноз при мікобактеріозах сприятливий, при своєчасному виявленні захворювання та лікуванні відбувається повне одужання. Рентгенологічно можуть виявлятися «туберкуломи» і пневмофіброз, що свідчить про необхідність постійного рентгенологічного контролю (щорічно) щоб уникнути загострення процесу чи виникнення рецидиву.

Профілактика мікобактеріозів

Дотримання гігієни, здоровий спосіб життя, зміцнення імунітету. Щорічне флюорографічне обстеження.

Лікар фтизіатр Кулєшова Л.А.

Рід Mycobacterium.

Мікобактерії - кислотостійкі нерухомі грампозитивні паличкоподібні (прямі або вигнуті) бактерії, здатні утворювати ниткоподібні та міцеліальні структури. Для них характерний високий вміст ліпідів та восків у клітинних стінках, що забезпечує стійкість до спиртів, кислот, лугів, дезінфікуючих засобів, висушування та дії сонячних променів, погану фарбуваність барвниками, високу гідрофобність, патогенність.

Поряд з кислотостійкістю, важливою характеристикою мікобактерій є повільне зростанняна живильних середовищах, особливо мікобактерій туберкульозу. Ще одна особливість мікобактерій – утворення пігментів, частина видів утворює пігмент у темряві.

Серед патогенних мікобактерій найбільше значення мають основний збудник туберкульозу людини – M.tuberculosis (паличка Коха), M.bovis – збудник туберкульозу великої рогатої худоби та M.leprae – збудник прокази (лепри). Захворювання у людей можуть викликати також M.avium – збудник туберкульозу птахів та близько 20 інших потенційно патогенних видів, здатних викликати у людини атипові форми уражень (мікобактеріози).

Mycobacterium tuberculosis (паличка Коха).

Морфологічні властивостітипові для мікобактерій. Це тонкі прямі або злегка вигнуті палички із зернистими утвореннями в цитоплазмі, можуть зустрічатися кокоподібні структури, L – форми. Кислотостійкі (високий вміст ліпідів та міколової кислоти у клітинній стінці). Мають кислотолабільні гранули (зерна Муха) у цитоплазмі. Грампозитивні, погано фарбуються аніліновими барвниками, Цилю - Нільсенувони фарбуються в яскраво-червоний колір.

Культуральні характеристики.Зростають в аеробних та факультативно – анаеробних умовах. Зростають дуже повільно - протягом кількох тижнів. Мікобактерії потребують білка та гліцерину, фактори росту. Найчастіше використовують щільні яєчні середовища Левенштайна - Йенсена, Фінна II, синтетичні та напівсинтетичні рідкі середовища.

На щільних середовищах зростання відзначається на 15-40 добу у вигляді сухого зморшкуватого нальоту кремового кольору (R-форми), колонії на вигляд нагадують цвітну капусту. На рідких середовищах відзначається зростання як поверхневої плівки.

Паличка Коха стійка у зовнішньому середовищі, у висохлих біосубстратах зберігається до кількох тижнів.

Чинники патогенності.Патогенні властивості туберкульозної палички та біологічні реакції, якими відповідає макроорганізм на впровадження збудника, пов'язано з особливостями його хімічного складу, високим вмістом ліпідів та їх складом (наявність жирних кислот фтіоїдної, міколової, туберкулостеариновоїта ін, фосфатидів та інших фракцій).

Головний фактор - токсичний гліколіпід - "корд - фактор"легко виявляється при культивуванні на рідких середовищах. Він забезпечує зближене розташування мікобактерій у вигляді кіс, джгута, корду. Корд – фактор надає токсичну дію на тканині, а також блокує окисне фосфорилювання у мітохондріях макрофагів (захищає від фагоцитозу). З хімічним складом мікобактерій пов'язані ще дві їх найважливіші характеристики:

- здатність викликати виражену реакцію ДЗТ, що виявляється за допомогою туберкулінової проби - "ГЗТ туберкулінового типу"

Антигенна структура.Мікобактерії туберкульозу мають складний та мозаїчний набір антигенів. В антигенному відношенні M.tuberculosis має найбільшу подібність до M.bovis і M.microti. Є перехресно – реагують антигени з коринебактеріями, актимоміцетами. Для ідентифікації мікобактерій антигенні властивості мало використовують.

Епідеміологія.Основними шляхами зараження є повітряно-крапельний і повітряно-пиловий. Основним джерелом зараження є хвора на туберкульоз людина. Особливу роль має скупченість проживання, в Росії найбільшу значимість мають місця ув'язнення, табори біженців, особи без певного місця проживання та інші соціально ущербні групи населення. У відносно невеликому відсотку випадків туберкульоз обумовлений зараженням від тварин (частіше через молоко) М.bovis.

Патогенетичні особливості.

Протягом життя людина неодноразово контактує з мікобактеріями туберкульозу, проте туберкульозний процес розвивається далеко не у всіх інфікованих. Це залежить від багатьох факторів і насамперед – резистентності організму.

Найчастіше зараження відбувається через дихальні шляхи. Мікобактерії, що потрапили в організм, захоплюються альвеолярними і легеневими макрофагами. У місці влучення може розвинутися первинний афект (бронхопневмонічний фокус).Далі збудник транспортується в регіонарні лімфовузли, викликаючи запальну реакцію – лімфангоїт та лімфаденіт. Первинний афект, лімфангоїт та лімфаденіт - первинний комплекс (первинне вогнище туберкульозу), що характеризується утворенням по ходу лімфатичних шляхів та вузлів гранульом у вигляді горбків ( горбка або туберкульоз).

Утворення гранульом є клітинною реакцією ГЗТ на ряд хімічних компонентів мікобактерій. У центрі гранульоми у вогнищі некрозу (казеозного розпаду) знаходяться мікобактерії. Вогнище оточене гігантськими багатоядерними клітинами Пирогова - Лангханса, їх оточують епітеліоїдні клітини, а по периферії - лімфоцити, плазматичні та мононуклеарні клітини.

Вихід первинного вогнища:

- при достатній резистентностіорганізму розмноження збудника в гранульомах припиняється, вогнище оточується сполучнотканинною капсулою і зневідомляється (відкладаються солі кальцію). Цей процес визначається формуванням нестерильного інфекційного імунітетудо збудника туберкульозу. Нестерильність - здатність мікобактерій довгостроково зберігатися в первинному осередку і чекати на свою годину (іноді через кілька десятиліть);

- при недостатній резистентності- посилений казеозний розпад вогнища, казеозна пневмонія, важка первинна легенева сухот та генералізований туберкульоз (дисемінований або міліарний туберкульоз з гранульомами у різних органах).

Вторинний туберкульоз.Вторинний туберкульозний процес – реактивація збудника внаслідок ослаблення резистентності спостерігається при стресах, порушеннях харчування та в осіб похилого віку. Виникають осередки казеозного розпаду в легенях із утворенням порожнин, ураження бронхів, дрібних кровоносних судин.

Імунітет.В основі нестерильного інфекційного та вакцинального імунітету при туберкульозі – клітинний імунітет у вигляді гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ), опосередкованої Т-лімфоцитами та макрофагами. Т-лімфоцити за участю білків головної системи гістосумісності класу I розпізнають клітини, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, атакують та руйнують їх. Антибактеріальні антитіла зв'язуються з різними антигенами збудника, утворюють циркулюючі імунні комплекси (ЦВК) та сприяють їх видаленню з організму.

Алергічна перебудова (ГЗТ) до туберкульозної палички свідчить про формування набутого імунітету та може бути виявлена ​​за допомогою туберкулінової проби. Ця проба є досить специфічною. Старий туберкулін Коха є концентрованим фільтратом стерилізованих компонентів мікобактерій. Очищений препарат PPD (новий туберкулін Коха, що містить туберкулопротеїни) використовують переважно для постановки внутрішньошкірної проби Манту. За допомогою цієї проби проводять відбір осіб, які підлягають ревакцинації. Позитивний результат проби Манту не можна розглядати як обов'язковий ознака активного процесу (це насправді показник ГЗТ), а негативний - який завжди свідчить про його відсутність (анергія, імунодефіцити).

Імунопрофілактикавключає внутрішньошкірне введення атенуйованого штаму B.bovis, відомого як бацил Кальметта - Жерена (БЦЖ). У Росії вакцинацію проводять новонародженим (на 5-7 дні життя), ревакцинацію - в 7-12-17-22 років і старших віках при негативній пробі Манту (тобто відсутність клітинного нестерильного = вакцинального або інфекційного імунітету - ГЗТ).

Лабораторна діагностикаЗастосовують мікроскопічні, бактеріологічні, біологічні, алергологічні, серологічні та молекулярно-генетичні методи.

Мікроскопічна діагностикавключає мікроскопію нативного матеріалу, використання методів нагромадження, люмінесцентну діагностику. Мікроскопія нативного патологічного матеріалу(мокрота, що відокремлюється свищів, промивні води з бронхів, сеча) у мазках, пофарбованих за Цилем – Нільсеном, дозволяє виявляти червоні кислотостійкі палички при концентрації мікобактерій не менше кількох сотень тисяч/мл. Методи накопичення(наприклад, флотації) підвищують чутливість мікроскопії до кількох тисяч мікробних тіл/мл. Люмінесцентна мікроскопіяз використанням акридинового помаранчевого або аураміну – родаміну – найбільш чутливий та ефективний метод бактеріоскопії, чутливість – 500-1000 мікобактерій/мл. Дозволяє виявляти мікобактерії із зміненими культуральними та тинкторіальними властивостями.

Бактеріологічний метод(посів на живильні середовища) дозволяє виявити мікобактерії при концентрації 200-300/мл. Найбільш ефективний до або на початку лікування, наприкінці лікування поступається ефективності люмінесцентному методу. Недолік – тривалість отримання результатів – від 2 до 12 тижнів. Гідність – можливість оцінки вірулентності культури, визначення чутливості до лікарських препаратів. Розроблено прискорені методи виділення. За методом Прайса матеріал поміщають на предметне скло, обробляють сірчаною кислотою, відмивають фізіологічним розчином та вносять у живильне середовище з цитратною кров'ю. Скло виймають через 3-4 доби і забарвлюють за Цилем – Нільсеном.

Золотий стандарт біологічна пробана морських свинках дозволяє визначати до 10 мікобактерій в мл. Поширення резистентних та змінених мікобактерій знизило чутливість методу. Метод вимагає дотримання режимних умов та застосовується у великих спеціалізованих лабораторіях.

Алергологічні методи- це широко використовувані шкірні проби з туберкуліном та методи алергодіагностики in vitro (РТМЛ, ППН – показник ушкодження нейтрофілів та ін.).

Серологічні методичисленні (РСК, РА, РПГА), проте через недостатню специфічність використовують мало.

Найбільш досконалі генетичні методи, У практичних лабораторіях їх використовують поки що недостатньо.

Серед методів ідентифікації мікобактерійнайбільшу практичну цінність мають два підходи:

Методи диференціації M.tuberculosis та M.bovis від інших мікобактерій;

Методи диференціації M.tuberculosis та M.bovis.

Існує низка методів диференціації мікобактерій двох основних видів від інших. З них найбільш простим і доступним є оцінка зростання на яєчному середовищі, що містить саліциловий натрій у концентраціях 0,5 та 1,0 мг/мл. На цих середовищах, на відміну інших мікобактерій, M.tuberculosis і M.bovis не ростуть.

Для диференціації M.tuberculosis від інших видів мікобактерій, зокрема від M.bovis, використовують ніациновий тест(Визначення синтезованої M.tuberculosis у великих кількостях нікотинової кислоти, що виявляється за допомогою ціаністих або роданистих сполук по яскраво-жовтому фарбуванню). Мікобактерії туберкульозу також відзначають позитивний тест відновлення нітратів. Враховують швидкість зростання та характер пігментоутворення. Використовують цитохімічні методи, що дозволяють виявляти корд - фактор (вірулентність) за міцністю зв'язку барвників - нейтрального червоного або блакитного нільського при обробці лугом.

Цей вид мікобактерій виявлено у 60 видів ссавців. Епідемічну небезпеку для людини становлять велику рогату худобу, рідше - верблюди, кози, вівці, свині, собаки, кішки. Хворі тварини виділяють мікобактерії з молоком, харкотинням, екскрементами. Людина заражається при догляді за хворими тваринами або вживанні сирого молока та молочних продуктів (у сирі та олії збудник може зберігатися понад 200 днів). Перед цього збудника припадає до 5% випадків туберкульозу (висока частка туберкульозу бичачого типу - в Якутії та інших територіях із високим рівнем захворюваності тварин на туберкульоз).

Мікобактерії лепри – збудник лепри (прокази) – генералізованої хронічної інфекції з переважним ураженням похідних ектодерми (покривні тканини та периферична нервова система).

Культуральні характеристики.Дуже погано культивуються на живильних середовищах. Основний метод діагностики – бактеріоскопічний. Диференціація з мікобактеріями туберкульозу може здійснюватися в біопробі на білих мишах (M.leprae не є патогенною для них).

Епідеміологія.Захворювання мало контагіозне. Має значення генетична схильність, індивідуальна резистентність до інфекції. Зараження відбувається контактно – побутовим та повітряно – краплинним шляхом. Містять хворих у лепрозоріях (основний шлях профілактики – ізоляція).

Клініко – патогенетичні особливості.Інкубаційний період – дуже тривалий (від 4-6 років). Виділяють туберкулоїдну (більш доброякісну) та лепроматозну (важчу) форму.

Лікуваннятривалий, іноді довічний. Основні препарати – сульфони, препарати вибору – дапсон, рифампіцин, клофазимін.

Лекція №6. Сімейство Enterobacteriaceae. Рід Salmonella.

Загальна характеристика сімейства ентеробактерій.

Бактерії цього сімейства є найчастішими збудниками кишкових інфекцій. Їх поєднує ряд загальних ознак. Це короткі, що не утворюють суперечки, палички із закругленими кінцями, рухливі (перитрихи) або нерухомі, деякі мають капсули. Аероби чи факультативні анаероби. Характерне негативне забарвлення за Грамом. Добре ростуть на звичайних живильних середовищах із м'ясним екстрактом. На більшості щільних середовищ ентеробактерії утворюють круглі опуклі блискучі S-(гладкі) колонії, а також часто обумовлені втратою капсули плоскі, нерівні та зернисті R-(шорсткі) форми. Для них характерна ферментація глюкози (та інших вуглеводів) з утворенням кислоти та газу. По відношенню до лактози їх поділяють на лактоза-ферментуючі та лактоза - неферментуючі. Каталаза – позитивні, відновлюють нітрати у нітрити.

Сімейство ентеробактерій включає понад 20 пологів, що поєднують понад 100 видів бактерій, що живуть у ґрунті, на рослинах, що входять до складу мікробних біоценозів кишечників тварин та людини. Найбільше значення для людини мають роди Escherichia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Proteus, Klebsiella та ін. .

О-антигенпредставлений ліпополісахаридами (ЛПС) зовнішньої мембрани. Штами, позбавлені О-антигену, утворюють R-колонії і зазвичай авірулентні.

Н-антиген -термолабільні білки, є тільки у рухомих (мають джгутики) видів.

К-антиген- термостабільні полісахариди капсули та зовнішньої оболонки.

У патогенезі уражень, що викликаються ентеробактеріями, мають значення ЛПС (ендотоксин, що звільняється при руйнуванні бактерій), різні ентеротоксини, фактори інвазивності та адгезії (джгутики та ін), ферменти патогенності.

Рід Salmonella.

Сальмонели – велика група ентеробактерій, серед яких різні серотипи – збудники черевного тифу, паратифів А, В та С та найбільш поширених харчових токсикоінфекцій – сальмонельозів. За ознакою патогенності для людини сальмонели поділяють на патогенні для людини-антропонози (викликають черевний тиф і паратифи А і В) та патогенні для людини та тварин - зоонози (викликають сальмонельози). Незважаючи на значні відмінності сальмонел за антигенними характеристиками, біохімічними властивостями, викликаними ними захворюваннями, за сучасною, але недостатньо зручною та досконалою класифікацією виділяють два види – S.bongori та S.enteritica. Останній розділений на підвиди, з яких найбільше значення мають підвиди choleraesuis та salamae. Підвид choleraesuis включає найбільшу частину відомих сероварів сальмонел (близько 1400 приблизно з 2400).

МорфологіяПрямі грамнегативні палички розміром 2-4 х 0,5 мкм. Рухливі завдяки наявності перитрихіально розташованих джгутиків.

Культуральні та біохімічні властивості.Факультативні анаероби добре ростуть на простих поживних середовищах. Оптимум рН-7,2-7,4, температури - +37. Метаболізм - окисний та бродильний. Сальмонели ферментують глюкозу та інші вуглеводи з утворенням кислоти та газу (серотип Salmonella typhi газоутворення не викликає). Зазвичай не ферментують лактозу (на середовищах із цим вуглеводом - безбарвні колонії), сахарозу. Оксидаза-негативні, каталаза - позитивні. Реакція Фогеса – Проскауера негативна.

З біохімічних (ферментативних) властивостей сальмонели розділені чотирма групи. Характерні ознаки сальмонел освіта сірководню, відсутність продукції індолу та аеробність. Для виділення використовують диференціально – діагностичні середовища (вісмут – сульфіт агар, середовища Ендо, Плоскірєва, SS агар) та середовища збагачення (селенітовий бульйон, жовчний бульйон, середовище Раппопорта). S-форми утворюють дрібні (від 1 до 4 мм) прозорі колонії (на середовищі Ендо - рожеві, на середовищі Плоскірєва - безбарвні, на вісмут - сульфіт агарі - чорні, з металевим блиском). На рідких середовищах S форми дають рівномірне помутніння, R форми - осад.

Антигенна структура.Вирізняють Про-, Н- і К-антигени. До групи К-антигенів відносять Vi-антигени (антигени вірулентності). Завдяки більш поверхневому розташуванню (ніж О-антигени) Vi-антиген може перешкоджати аглютинації культур сальмонел О-специфічною сироваткою (екранування). Для диференціації сальмонел застосовують схему (серологічну класифікацію) Кауфманна - Уайта.

Відповідно до структури О-антигенів сальмонели поділяють на О-групи(67 серогруп), до кожної з яких входять серологічні типи, що відрізняються будовою Н-антигенів. Приналежність сальмонел до певного серовару встановлюють щодо антигенної структури відповідно до схемою Кауфманна - Уайта. Приклади: серотип S.paratyphi A відноситься до серогрупи А, S.paratyphi - до серогрупи, S.paratyphi С - до групи С, S.typhi - до серогрупи D.

Чинники патогенності.

1.Фактори адгезії та колонізації.

3. Ендотоксин (ЛПС).

4. Термолабільні та термостабільні ентеротоксини.

5. Цитотоксини.

6. Істотне значення мають плазміди вірулентності та R-плазміди.

7. Vi - антиген інгібує дію сироваткових та фагоцитарних бактеріоцидних факторів.

Основними факторами патогенності сальмонел є їхня здатність проникати в макрофаги та розмножуватися в лімфоїдних утвореннях власне слизового шару тонкого кишечника (пейєрові бляшки, солітарні фолікули), а також продукція ендотоксину.

Патогенез уражень.Відмінності клінічних форм захворювань, викликаних сальмонелами, залежить від вірулентності та дози збудника та стану імунної системи організму. Звичайна доза, що викликає клінічні прояви - 106 - 109 бактерій, менша доза достатня при імунодефіцитах, гіпохлоргідрії та інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Виділяють такі основні форми сальмонельозної інфекції:

Гастроінтестинальну;

Генералізовану (тифоподібний та септикопіємічний варіанти);

Бактеріоносійство (гостре, хронічне, транзиторне).

Суттєві патогенетичні особливості інфекційного процесу, що викликається серотипами S.typhi, S.paratyphi A,B, є основою виділення тифо-паратифозних захворювань у самостійну нозологічну групу. Кожній фазі патогенезу відповідає клінічний період захворювання та своя тактика лабораторного обстеження. Основні фази - застосування збудника (відповідає інкубаційному періоду), первинної локалізації збудника (продромальний період), бактеремії (перший тиждень захворювання), вторинної локалізації сальмонел (розпал захворювання - 2-3 тижні), видільно-алергічна (реконвалесяція).

Сальмонели, що проникли через рот, потрапляють в епітеліальні клітини дванадцятиперсної і тонкої кишки за допомогою ендоцитозу. Вони легко проникають в епітеліальні клітини, але не розмножуються тут, а проходять та розмножуються у лімфатичному апараті тонкого кишечника. Сальмонели розмножуються переважно в lamina propria (первинна локалізація), що супроводжується місцевою запальною реакцією слизової оболонки, припливом рідини у вогнище ураження та розвитком діарейного синдрому (гастроентерит). Ентеротоксини підвищують рівень циклічного аденомонофосфату (цАМФ), відбувається підвищення рівня гістаміну та інших біологічно активних речовин, проникності судин. Спостерігаються водно – електролітні порушення, розвиваються гіпоксія та ацидоз, які посилюють патологічний процес з переважанням судинних розладів. Відбувається руйнація частини сальмонел із виділенням ендотоксину, сенсибілізація (ГЗТ) лімфатичного апарату тонкого кишечника.

Зі слизової оболонки сальмонели можуть потрапляти в лімфо-і далі в кровотік, викликаючи бактеремію. Найчастіше вона має транзиторний характер, т.к. сальмонели елімінуються фагоцитами.

На відміну від інших сальмонел, збудники черевного тифу та паратифів, проникнувши в кровотік, здатні виживати та розмножуватися у фагоцитах. Вони можуть розмножуватися в мезентеріальних лімфовузлах, печінці та селезінці та викликати генералізацію процесу. Після загибелі фагоцитів сальмонели знову надходять у кров. При цьому Vi-антиген інгібує бактерицидні фактори.

При загибелі сальмонел звільняється ендотоксин, який пригнічує діяльність центральної нервової системи (тиф - від грец. typhos - туман, сплутана свідомість) і викликає тривалу лихоманку. Дія ендотоксину може спричинити міокардит, міокардіодистрофію, інфекційно-токсичний шок.

Внаслідок бактеремії відбувається генералізоване інфікування жовчного міхура, нирок, печінки, кісткового мозку, твердих мозкових оболонок (вторинна локалізація сальмонел). Відбувається вторинна інвазія епітелію кишечника, особливо пейєрових бляшок. У сенсибілізованій сальмонелами стінці розвивається алергічний запалення з утворенням основного грізного ускладнення - черевнотифозних виразок. Спостерігається тривале носійство сальмонел у жовчному міхурі з виділенням збудника з випорожненнями, пієлонефрити, кровотечі та перфорації кишечника при ураженні пейєрових бляшок. Потім відбувається формування постінфекційного імунітету, елімінація збудника та загоєння виразок або формування бактеріоносійства (у Західному Сибіру часто на тлі хронічного опісторхозу).

Збудниками сальмонельозів є інші серотипи сальмонел, патогенні для людини та тварин (S.typhimurium, S.enteritidis, S.heldelberg, S. newport та інші). В основі патогенезу сальмонельозів - дія самого збудника (його взаємодії з організмом господаря) та ендотоксину, що накопичується у харчових продуктах, інфікованих сальмонелами. У класичному варіанті сальмонельозна токсикоінфекція – гастроентерит. Однак при прориві лімфатичного бар'єру кишечника можуть розвиватися генералізовані та позакишкові форми сальмонельозів (менінгіт, плеврит, ендокардит, артрит, абсцеси печінки та селезінки, пієлонефрит та ін.). Збільшення генералізованих та позакишкових форм сальмонельозів пов'язане зі збільшенням кількості імунодефіцитних станів, що має особливе значення при ВІЛ-інфекції.

Окрему проблему представляють госпітальні штами сальмонел (частіше окремі фаговари S.typhimurium), що викликають спалахи внутрішньолікарняних інфекцій переважно серед новонароджених та ослаблених дітей. Вони передаються переважно контактно-побутовим шляхом від хворих дітей та бактеріоносіїв, мають високу інвазивну активність, часто викликаючи бактеремію та сепсис. Епідемічні штами характеризуються множинною лікарською стійкістю (R-плазміди), високою резистентністю, у тому числі до дії високих температур.

Епідеміологічні особливості.Характерно повсюдне поширення. Основні резервуари сальмонел – людина (збудники черевного тифу та паратифу А) та різні тварини (решта серотипів сальмонел). Основні збудники відзначаються поліпатогенністю. Основні джерела зараження – м'ясні та молочні продукти, яйця, птиці- та рибопродукти. Основні шляхи передачі – харчовий та водний, рідше – контактний. Характерна надзвичайна множинність резервуарів та можливих джерел інфекції. Основне значення мають сільськогосподарські тварини та птиці.

Лабораторна діагностикаОсновний метод – бактеріологічний. Виходячи з патогенезу оптимальними термінами бактеріологічних досліджень при гастроінтестинальних формах є перші дні, при генералізованих формах – кінець другого – початок третього тижня захворювання. При дослідженні різних матеріалів (випорожнення, кров, сеча, жовч, блювота, харчові залишки) найбільша частота позитивних результатів відзначається при дослідженні випорожнень, для збудника черевного тифу і паратифів - крові (гемокультура).

Дослідження проводять за стандартною схемою. Досліджуваний матеріал засівають на щільні диференціально - діагностичні середовища - високоселективні (вісмут-сульфіт агар, агар з діамантовим зеленим), середньоселективні (середовище Плоскірєва, слаболужний агар), низькоселективні (агари Ендо і Левіна) та в середовищі збагачення. Для посіву крові використовують середовище Рапопорт. На вісмут - сульфіт агарі колонії сальмонел набувають чорний (рідше - зеленуватий) колір. Для попередньої ідентифікації використовують О1 сальмонельозний фаг, до якого чутливо до 98% сальмонел.

Для ідентифікації культур в РА використовують полівалентні та моновалентні О-, Н-і Vi-антисироватки. Спочатку використовують полівалентні адсорбовані О- і Н-сироватки, а потім відповідні моновалентні О- і Н-сироватки. Для ідентифікації збудників черевного тифу і паратифу використовують антитіла до антигену О2 (S.paratyphi A), O4 (S.paratyphi B), O9 (S.typhi). Якщо культура не аглютинується Сироваткою, її слід досліджувати з Сироваткою. Для швидкого виявлення сальмонел використовують полівалентні люмінесцентні сироватки.

Серологічні дослідження проводять для діагностики, а також виявлення та диференціації різних форм носійства. Застосовують РА (реакцію Відаля) з О- та Н-діагностикумами та РПГА із застосуванням полівалентних еритроцитарних діагностикумів, що містять полісахаридні антигени серогруп А,В,С,Д та Е та Vi-антиген.

Лікування- антибіотики (левоміцетин та ін). Часто виявляють резистентні до антибіотиків штами. Необхідно визначати антибіотикорезистентність виділених культур.

Специфічна профілактикаможе застосовуватися переважно щодо черевного тифу. Застосовують хімічну сорбовану черевнотифозну моновакцину. Вакцинацію нині застосовують переважно за епідемічними показаннями.

Лекція №13.Мікобактерії.

РідMycobacterium.

Мікобактерії - кислотостійкі нерухомі грампозитивні паличкоподібні (прямі або вигнуті) бактерії, здатні утворювати ниткоподібні та міцеліальні структури. Для них характерний високий вміст ліпідів та восків у клітинних стінках, що забезпечує стійкість до спиртів, кислот, лугів, дезінфікуючих засобів, висушування та дії сонячних променів, погану фарбуваність барвниками, високу гідрофобність, патогенність.

Поряд з кислотостійкістю, важливою характеристикою мікобактерій є повільне зростанняна живильних середовищах, особливо мікобактерій туберкульозу. Ще одна особливість мікобактерій – утворення пігментів, частина видів утворює пігмент у темряві.

Серед патогенних мікобактерій найбільше значення мають основний збудник туберкульозу людини – M.tuberculosis (паличка Коха), M.bovis – збудник туберкульозу великої рогатої худоби та M.leprae – збудник прокази (лепри). Захворювання у людей можуть викликати також M.avium – збудник туберкульозу птахів та близько 20 інших потенційно патогенних видів, здатних викликати у людини атипові форми уражень (мікобактеріози).

Mycobacterium tuberculosis (Паличка Коха).

Морфологічні властивостітипові для мікобактерій. Це тонкі прямі або злегка вигнуті палички із зернистими утвореннями в цитоплазмі, можуть зустрічатися кокоподібні структури, L – форми. Кислотостійкі (високий вміст ліпідів та міколової кислоти у клітинній стінці). Мають кислотолабільні гранули (зерна Муха) у цитоплазмі. Грампозитивні, погано фарбуються аніліновими барвниками, Цилю - Нільсенувони фарбуються в яскраво-червоний колір.

Культуральні характеристики.Зростають в аеробних та факультативно – анаеробних умовах. Зростають дуже повільно - протягом кількох тижнів. Мікобактерії потребують білка та гліцерину, фактори росту. Найчастіше використовують щільні яєчні середовища Левенштайна - Йенсена, Фінна II, синтетичні та напівсинтетичні рідкі середовища.

На щільних середовищах зростання відзначається на 15-40 добу у вигляді сухого зморшкуватого нальоту кремового кольору (R-форми), колонії на вигляд нагадують цвітну капусту. На рідких середовищах відзначається зростання як поверхневої плівки.

Паличка Коха стійка у зовнішньому середовищі, у висохлих біосубстратах зберігається до кількох тижнів.

Чинники патогенності.Патогенні властивості туберкульозної палички та біологічні реакції, якими відповідає макроорганізм на впровадження збудника, пов'язано з особливостями його хімічного складу, високим вмістом ліпідів та їх складом (наявність жирних кислот фтіоїдної, міколової, туберкулостеариновоїта ін, фосфатидів та інших фракцій).

Головний фактор - токсичний гліколіпід - "корд - фактор"легко виявляється при культивуванні на рідких середовищах. Він забезпечує зближене розташування мікобактерій у вигляді кіс, джгута, корду. Корд – фактор надає токсичну дію на тканині, а також блокує окисне фосфорилювання у мітохондріях макрофагів (захищає від фагоцитозу). З хімічним складом мікобактерій пов'язані ще дві їх найважливіші характеристики:

- здатність викликати виражену реакцію ДЗТ, що виявляється за допомогою туберкулінової проби - "ГЗТ туберкулінового типу"

Антигенна структура.Мікобактерії туберкульозу мають складний та мозаїчний набір антигенів. В антигенному відношенні M.tuberculosis має найбільшу подібність до M.bovis і M.microti. Є перехресно – реагують антигени з коринебактеріями, актимоміцетами. Для ідентифікації мікобактерій антигенні властивості мало використовують.

Епідеміологія.Основними шляхами зараження є повітряно-крапельний і повітряно-пиловий. Основним джерелом зараження є хвора на туберкульоз людина. Особливу роль має скупченість проживання, в Росії найбільшу значимість мають місця ув'язнення, табори біженців, особи без певного місця проживання та інші соціально ущербні групи населення. У відносно невеликому відсотку випадків туберкульоз обумовлений зараженням від тварин (частіше через молоко) М.bovis.

Патогенетичні особливості.

Протягом життя людина неодноразово контактує з мікобактеріями туберкульозу, проте туберкульозний процес розвивається далеко не у всіх інфікованих. Це залежить від багатьох факторів і насамперед – резистентності організму.

Найчастіше зараження відбувається через дихальні шляхи. Мікобактерії, що потрапили в організм, захоплюються альвеолярними і легеневими макрофагами. У місці влучення може розвинутися первинний афект (бронхопневмонічний фокус).Далі збудник транспортується в регіонарні лімфовузли, викликаючи запальну реакцію – лімфангоїт та лімфаденіт. Первинний афект, лімфангоїт та лімфаденіт - первинний комплекс (первинне вогнище туберкульозу), що характеризується утворенням по ходу лімфатичних шляхів та вузлів гранульом у вигляді горбків ( горбка або туберкульоз).

Утворення гранульом є клітинною реакцією ГЗТ на ряд хімічних компонентів мікобактерій. У центрі гранульоми у вогнищі некрозу (казеозного розпаду) знаходяться мікобактерії. Вогнище оточене гігантськими багатоядерними клітинами Пирогова - Лангханса, їх оточують епітеліоїдні клітини, а по периферії - лімфоцити, плазматичні та мононуклеарні клітини.

Вихід первинного вогнища:

- при достатній резистентностіорганізму розмноження збудника в гранульомах припиняється, вогнище оточується сполучнотканинною капсулою і зневідомляється (відкладаються солі кальцію). Цей процес визначається формуванням нестерильного інфекційного імунітетудо збудника туберкульозу. Нестерильність - здатність мікобактерій довгостроково зберігатися в первинному осередку і чекати на свою годину (іноді через кілька десятиліть);

- при недостатній резистентності- посилений казеозний розпад вогнища, казеозна пневмонія, важка первинна легенева сухот та генералізований туберкульоз (дисемінований або міліарний туберкульоз з гранульомами у різних органах).

Вторинний туберкульоз.Вторинний туберкульозний процес – реактивація збудника внаслідок ослаблення резистентності спостерігається при стресах, порушеннях харчування та в осіб похилого віку. Виникають осередки казеозного розпаду в легенях із утворенням порожнин, ураження бронхів, дрібних кровоносних судин.

Імунітет.В основі нестерильного інфекційного та вакцинального імунітету при туберкульозі – клітинний імунітет у вигляді гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ), опосередкованої Т-лімфоцитами та макрофагами. Т-лімфоцити за участю білків головної системи гістосумісності класу I розпізнають клітини, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, атакують та руйнують їх. Антибактеріальні антитіла зв'язуються з різними антигенами збудника, утворюють циркулюючі імунні комплекси (ЦВК) та сприяють їх видаленню з організму.

Алергічна перебудова (ГЗТ) до туберкульозної палички свідчить про формування набутого імунітету та може бути виявлена ​​за допомогою туберкулінової проби. Ця проба є досить специфічною. Старий туберкулін Коха є концентрованим фільтратом стерилізованих компонентів мікобактерій. Очищений препарат PPD (новий туберкулін Коха, що містить туберкулопротеїни) використовують переважно для постановки внутрішньошкірної проби Манту. За допомогою цієї проби проводять відбір осіб, які підлягають ревакцинації. Позитивний результат проби Манту не можна розглядати як обов'язковий ознака активного процесу (це насправді показник ГЗТ), а негативний - який завжди свідчить про його відсутність (анергія, імунодефіцити).

Імунопрофілактикавключає внутрішньошкірне введення атенуйованого штаму B.bovis, відомого як бацил Кальметта - Жерена (БЦЖ). У Росії вакцинацію проводять новонародженим (на 5-7 дні життя), ревакцинацію - в 7-12-17-22 років і старших віках при негативній пробі Манту (тобто відсутність клітинного нестерильного = вакцинального або інфекційного імунітету - ГЗТ).

Лабораторна діагностикаЗастосовують мікроскопічні, бактеріологічні, біологічні, алергологічні, серологічні та молекулярно-генетичні методи.

Мікроскопічна діагностикавключає мікроскопію нативного матеріалу, використання методів нагромадження, люмінесцентну діагностику. Мікроскопія нативного патологічного матеріалу(мокрота, що відокремлюється свищів, промивні води з бронхів, сеча) у мазках, пофарбованих за Цилем – Нільсеном, дозволяє виявляти червоні кислотостійкі палички при концентрації мікобактерій не менше кількох сотень тисяч/мл. Методи накопичення(наприклад, флотації) підвищують чутливість мікроскопії до кількох тисяч мікробних тіл/мл. Люмінесцентна мікроскопіяз використанням акридинового помаранчевого або аураміну – родаміну – найбільш чутливий та ефективний метод бактеріоскопії, чутливість – 500-1000 мікобактерій/мл. Дозволяє виявляти мікобактерії із зміненими культуральними та тинкторіальними властивостями.

Бактеріологічний метод(посів на живильні середовища) дозволяє виявити мікобактерії при концентрації 200-300/мл. Найбільш ефективний до або на початку лікування, наприкінці лікування поступається ефективності люмінесцентному методу. Недолік – тривалість отримання результатів – від 2 до 12 тижнів. Гідність – можливість оцінки вірулентності культури, визначення чутливості до лікарських препаратів. Розроблено прискорені методи виділення. За методом Прайса матеріал поміщають на предметне скло, обробляють сірчаною кислотою, відмивають фізіологічним розчином та вносять у живильне середовище з цитратною кров'ю. Скло виймають через 3-4 доби і забарвлюють за Цилем – Нільсеном.

Золотий стандарт біологічна пробана морських свинках дозволяє визначати до 10 мікобактерій в мл. Поширення резистентних та змінених мікобактерій знизило чутливість методу. Метод вимагає дотримання режимних умов та застосовується у великих спеціалізованих лабораторіях.

Алергологічні методи- це широко використовувані шкірні проби з туберкуліном та методи алергодіагностики in vitro (РТМЛ, ППН – показник ушкодження нейтрофілів та ін.).

Серологічні методичисленні (РСК, РА, РПГА), проте через недостатню специфічність використовують мало.

Найбільш досконалі генетичні методи, У практичних лабораторіях їх використовують поки що недостатньо.

Серед методів ідентифікації мікобактерійнайбільшу практичну цінність мають два підходи:

Методи диференціації M.tuberculosis та M.bovis від інших мікобактерій;

Методи диференціації M.tuberculosis та M.bovis.

Існує низка методів диференціації мікобактерій двох основних видів від інших. З них найбільш простим і доступним є оцінка зростання на яєчному середовищі, що містить саліциловий натрій у концентраціях 0,5 та 1,0 мг/мл. На цих середовищах, на відміну інших мікобактерій, M.tuberculosis і M.bovis не ростуть.

Для диференціації M.tuberculosis від інших видів мікобактерій, зокрема від M.bovis, використовують ніациновий тест(Визначення синтезованої M.tuberculosis у великих кількостях нікотинової кислоти, що виявляється за допомогою ціаністих або роданистих сполук по яскраво-жовтому фарбуванню). Мікобактерії туберкульозу також відзначають позитивний тест відновлення нітратів. Враховують швидкість зростання та характер пігментоутворення. Використовують цитохімічні методи, що дозволяють виявляти корд - фактор (вірулентність) за міцністю зв'язку барвників - нейтрального червоного або блакитного нільського при обробці лугом.

M . bovis .

Цей вид мікобактерій виявлено у 60 видів ссавців. Епідемічну небезпеку для людини становлять велику рогату худобу, рідше - верблюди, кози, вівці, свині, собаки, кішки. Хворі тварини виділяють мікобактерії з молоком, харкотинням, екскрементами. Людина заражається при догляді за хворими тваринами або вживанні сирого молока та молочних продуктів (у сирі та олії збудник може зберігатися понад 200 днів). Перед цього збудника припадає до 5% випадків туберкульозу (висока частка туберкульозу бичачого типу - в Якутії та інших територіях із високим рівнем захворюваності тварин на туберкульоз).

M . leprae .

Мікобактерії лепри – збудник лепри (прокази) – генералізованої хронічної інфекції з переважним ураженням похідних ектодерми (покривні тканини та периферична нервова система).

Культуральні характеристики.Дуже погано культивуються на живильних середовищах. Основний метод діагностики – бактеріоскопічний. Диференціація з мікобактеріями туберкульозу може здійснюватися в біопробі на білих мишах (M.leprae не є патогенною для них).

Епідеміологія.Захворювання мало контагіозне. Має значення генетична схильність, індивідуальна резистентність до інфекції. Зараження відбувається контактно – побутовим та повітряно – краплинним шляхом. Містять хворих у лепрозоріях (основний шлях профілактики – ізоляція).

Клініко – патогенетичні особливості.Інкубаційний період – дуже тривалий (від 4-6 років). Виділяють туберкулоїдну (більш доброякісну) та лепроматозну (важчу) форму.

Лікуваннятривалий, іноді довічний. Основні препарати – сульфони, препарати вибору – дапсон, рифампіцин, клофазимін.

Мікобактеріози

Мікробіологічна діагностика