Наслідки термічних та хімічних опіків, відморожень, ран. Наслідки термічних та хімічних опіків, відморожень, ран Келоїд: Ознаки, Симптоми

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2014

Хвороба шкіри та підшкірної клітковини, пов'язана з випромінюванням, неуточнена (L59.9), Келоїдний рубець (L91.0), Ускладнення хірургічного та терапевтичного втручання неуточнене (T88.9), Відкрита рана голови неуточненої локалізації (S01. іншої та неуточненої частини живота (S31.8), Відкрита рана іншої та неуточненої частини плечового поясу (S41.8), Відкрита рана іншої та неуточненої частини тазового поясу (S71.8), Відкрита рана неуточненого відділу грудної клітки (S21.9) , Відкрита рана неуточненої частини передпліччя (S51.9), Відкрита рана неуточненої частини шиї (S11.9), Відрив волосистої частини голови (S08.0), Наслідки інших уточнених травм верхньої кінцівки (T92.8), Наслідки інших уточнених голов (T90.8), Наслідки інших уточнених травм нижньої кінцівки (T93.8), Наслідки інших уточнених травм шиї та тулуба (T91.8), Наслідки ускладнень хірургічних та терапевтичних втручань, не класифіковані в інших рубриках (T98.3) термічних та хімічних опіків та відморожень (T95), Рубцеві стани та фіброз шкіри (L90.5), Флегмона тулуба (L03.3), Хронічна виразка шкіри, не класифікована в інших рубриках (L98.4), Виразка нижньої кінцівки, не класифікована в інших рубриках (L97)

Комбустіологія

Загальна інформація

Короткий опис

Рекомендовано
Експертною радою РДП на ПХВ «Республіканський центр розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан
від «12» грудня 2014 року протокол № 9

Наслідок термічних опіків відморожень та ран- це симптомокомплекс, анатомо-морфологічних змін в уражених ділянках тіла і навколишніх тканин, що обмежують якість життя і викликають функціональні порушення.
Основними наслідками перелічених станів є рубці, рани, рани, контрактури і трофічні виразки, що довго не гояться.

Рубець- це сполучнотканинна структура, що виникла в місці пошкодження шкіри різними травмуючими факторами для підтримки гомеостазу організму.

Рубцеві деформації- стан при обмежених рубцях, рубцевих масивах, що локалізуються на голові, тулубі, шиї, кінцівках без обмеження рухів, що призводять до естетичних та фізичних незручностей та обмежень.

Контрактура- це стійке обмеження рухів суглоба, викликане зміною оточуючих тканин, внаслідок впливу різних фізичних чинників, у якому кінцівка може бути повністю зігнута чи розігнута щодо одного чи кількох суглобах.

Рана- це пошкодження тканин або органів, що супроводжується порушенням цілісності шкіри та тканин, що підлягають.

Довго незагоєна рана- рана, що не гоиться протягом періоду, який є нормальним для ран подібного типу або локалізації. Насправді тривало незагоєною раною (хронічної) прийнято вважати рану, існуючу понад 4 тижнів без ознак активного загоєння (виняток становлять великі ранові дефекти з ознаками активної репарації) .

Трофічна виразка- Дефект покривних тканин з малою тенденцією до загоєння, зі схильністю до рецидивування, що виник на тлі порушеної реактивності внаслідок зовнішніх або внутрішніх впливів, які за своєю інтенсивністю виходять за межі адаптаційних можливостей організму. Трофічною виразкою вважається рана, що не гояться більше 6 тижнів.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:Наслідки термічних та хімічних опіків, відморожень, ран.
Код протоколу:

Код(и) МКБ-10:
Т90.8 Наслідки інших уточнених травм голови
Т91.8 Внаслідок інших уточнених травм шиї та тулуба
Т92.8 Внаслідок інших уточнених травм верхньої кінцівки
Т93.8 Внаслідок інших уточнених травм нижньої кінцівки
Т 95 Наслідки термічних та хімічних опіків та відморожень
Т95.0 Наслідки термічного та хімічного опіку та відмороження голови та шиї
T95.1 Наслідки термічного та хімічного опіку та відмороження тулуба
Т95.2 Наслідки термічного та хімічного опіку та відмороження верхньої кінцівки
Т95.3 Наслідки термічного та хімічного опіку та відмороження нижньої кінцівки
Т95.4 Наслідки термічних та хімічних опіків, класифіковані лише відповідно до площі ураженої ділянки тіла
T95.8 Наслідки інших уточнених термічних та хімічних опіків та відморожень
Т95.9 Наслідки не уточнених термічних та хімічних опіків та відморожень
L03.3 Флегмона тулуба
L91.0 Келоїдний рубець
L59.9 Хвороба шкіри та підшкірної клітковини пов'язана з випромінюванням
L57.9 Зміна шкіри, викликана хронічним впливом неіонізуючого випромінювання, не уточнена
L59.9 Хвороба шкіри та підшкірної клітковини, пов'язана з випромінюванням, не уточнена
L90.5 Рубцеві стани та фіброз шкіри
L97 Виразка нижньої кінцівки, не класифікована в інших рубриках
L98.4 Хронічна виразка шкіри, не класифікована в інших рубриках
S 01.9 Відкрита рана голови не уточнена
S 08.0 Відрив волосистої частини голови
S 11.9 Відкрита рана шиї не уточнена
S 21.9 Відкрита рана грудної клітки не уточнена
S 31.8 Відкрита рана іншої та не уточненої частини живота
S 41.8 Відкрита рана іншої та не уточненої частини плечового пояса та плеча
S 51.9 Відкрита рана не уточненої частини передпліччя
S 71.8 Відкрита рана іншої та не уточненої частини тазового поясу
Т88.9 Ускладнення хірургічного та терапевтичного втручання не уточнені.
Т98.3 Наслідки ускладнень хірургічних та терапевтичних втручань, які не класифіковані в інших рубриках.

Скорочення, що використовуються в протоколі:
АЛТ - Аланінамінотрансфераза
АСТ - Аспартатамінотрансфераза
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ІФА – імуноферментний аналіз
НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби
ОАК – загальний аналіз крові
ОАМ – загальний аналіз сечі
УЗД - ультразвукове дослідження
УВЧ-терапія - ультрависокочастотна терапія
ЕКГ – електрокардіограма
ЕХОКС – трансторакальна кардіоскопія

Дата розробки протоколу: 2014.

Користувачі протоколу: комбустіологи, травматологи-ортопеди, хірурги.

Класифікація

Клінічна класифікація

Рубцікласифікуються за такими критеріями:
За походженням:

Післяопікові;

Посттравматичні.

За характером зростання:

Атрофічні;

Нормотрофічні;

Гіпертрофічні;

Келоїдні.

Раниділяться залежно від походження, глибини і обширності рани.
Типи ран:

Механічні;

Травматичні;

Термічні;

Хімічні.

Розрізняють три основні види ран:

Операційні;

Випадкові;

Вогнепальні.

Випадкові та вогнепальні ранизалежно від предмета, що поранює, і механізму ушкодження поділяються на:

Колоті;

Різані;

Рублені;

Забиті;

Розмозжені;

Рвані;

Укушені;

Вогнепальні;

Отруєні;

Комбіновані;

Проникають і не проникають у порожнини організму. [ 7 ]

Контрактурикласифікуються залежно від виду тканини, ушкодження якої спричинило захворювання. Контрактури переважно класифікують за ступенем обмеження рухів у пошкодженому суглобі.
Після опіків найчастіше виникають шкірно-рубцеві контрактури (дерматогенні). За ступенем вираженості післяопікові контрактури діляться на ступеня:

I ступінь (легка контрактура) – обмеження розгинання, згинання, відведення коливається від 1 до 30 градусів;

II ступінь (помірна контрактура) – обмеження від 31 градуса до 60 градусів;

III ступінь (різка або важка контрактура) – обмеження руху понад 60 градусів.

Класифікація трофічних виразок з етіології:

Посттравматична;

Ішемічна;

Нейротрофічна;

Лімфатична;

Судинна;

Інфекційна;

Пухлинна.

По глибині трофічні виразки розрізняють:

I ступінь - поверхневу виразку (ерозію) у межах дерми;

II ступінь - виразку, що досягає підшкірної клітковини;

III ступінь - виразку, що пенетрує до фасції або субфасциальних структур (м'язи, сухожилля, зв'язки, кістки), в порожнину суглобової сумки або суглоба.

Класифікація трофічних виразок за площею ураження:

Малі, площею до 5 см2;

Середні – від 5 до 20 см2;

Великі (гігантські) – понад 50 см2.

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:

Коагулограма (визначення часу згортання, тривалості кровотечі).

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести при направленні на планову госпіталізацію:

Коагулограма крові (визначення часу згортання, тривалості кровотечі);

Визначення групи крові

Визначення резус-фактора;

Бактеріальний посів із ран (за показаннями).

Рентгенографія за показаннями (ураженої ділянки);

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні: За свідченнями, під час виписки контрольні аналізи:

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:

Біохімічний аналіз крові (глюкози білірубін загальний, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, сечовина, креатинін, загальний білок);

Бактеріальний посів із ран за показаннями;

Діагностичні заходи на етапі швидкої невідкладної допомоги: не проводиться.

Діагностичні критерії

Скарги:На наявність рубців посттравматичного або опікового характеру з функціональними порушеннями, больовим синдромом або естетичні незручності. На наявність ран різного походження, їх болючість, обмеження рухів у суглобах.

Анамнез:Наявність в анамнезі перенесеної травми, відморожень або опіків, а також супутніх захворювань, що викликали патологічні зміни в тканинах.

Фізичне обстеження:
За наявності ранописується їх походження (посттравматична, післяопікова), давність походження рани, характер країв (рівні, рвані, розмозжені, калозні), їх протяжність і розміри, глибина, дно рани, рухливість країв та спаяність з оточуючими тканинами.

За наявності грануляційописується:

характер;

Наявність та характер відокремлюваного.

При описі контрактурвказується їх походження:

Післяопікові;

Посттравматичні.

Локалізація, ступінь і характер зміни шкірних покривів (опис рубців за їх наявності, колір, щільність, характер зростання - нормотрофічні - без піднесення над навколишніми тканинами, гіпертрофічні - піднесені над навколишніми тканинами), характер обмеження рухів, згинальні, розгинальні та ступінь обмеження рухів. [8]

При описі рубціввказується їх:

Локалізація;

Походження;

Поширеність;

Характер, рухливість;

Наявність запальної реакції;

Ділянок виразок.

Лабораторні дослідження:
ОАК(при тривало незагоєних ранах, трофічних виразках, особливо гігантських): помірне зниження гемоглобіну, підвищення ШОЕ, еозинофілія,
Коагулограма: Збільшення рівня фібриногену до 6 г/л.
Біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія.

Показання для консультації вузьких спеціалістів:

Консультація нейрохірурга чи невропатолога за наявності неврологічного дефіциту обумовленого прогресуванням основного чи супутнього захворювання.

Консультація хірурга за наявності загострення супутньої патології.

Консультація ангіохірурга при супутньому ушкодженні судин.

Консультація уролога за наявності супутньої урологічної патології.

Консультація терапевта за наявності супутньої соматичної патології.

Консультація ендокринолога за наявності супутніх ендокринологічних захворювань.

Консультація онколога з виключення онкологічних захворювань.

Консультація фтизіатра з метою унеможливлення туберкульозної етіології захворювань.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз контрактур

Таблиця 1Диференційна діагностика контрактур

Таблиця 2Диференціальний діагноз ран та патологічно змінених тканин

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:

збільшення обсягу рухів у пошкоджених суглобах;

Усунення естетичного дефекту;

Відновлення цілісності шкірних покривів.

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування
Дієта – 15 стіл.
Режим загальний, у післяопераційному періоді – постільний.

Медикаментозне лікування

Таблиця 1. Лікарські засоби, що застосовуються при лікуванні наслідків опіків, відморожень та ран різної етіології(за винятком анестезіологічного супроводу)

Післяопікові рубці та контрактури

Медикаменти при ранах, трофічних виразках, при великих післяопікових ранах та ранових дефектах

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні:
При післяопікових рубцях та контрактурах. Лука екстракт рідкий, гепарину натрій, алантоїн, гель для зовнішнього застосування

При трофічних виразках
Антибіотики: Строго за показаннями під контролем бактеріального посіву з рани.

Дезагреганти

Пентоксифілін - розчин для ін'єкцій 2% - 5мл, таблетки по 100мг.

Медикаментозне лікування, що чиниться на стаціонарному рівні:

Рубцеві контрактури та деформації
Антибіотики:

Цефуроксим порошок для приготування розчину для ін'єкцій 750 мг, 1500 мг

Цефазолін порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1000 мг

Амоксицилін/клавуланат, порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1,2г,

Ампіцилін/сульбактам, порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1,5г - 3г

Ципрофлоксацин, розчин для інфузій 200 мг/100 мл

Офлоксацин, розчин для інфузій 200 мг/100 мл

Гентаміцин, розчин для ін'єкцій 80 мг/2 мл

Амікацин порошок для приготування розчину для ін'єкцій 0,5 г

Перелік додаткових лікарських засобів(менше 100% ймовірності застосування).
Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен – розчин для ін'єкцій в ампулах по 100мг.

Диклофенак-розчин для внутрішньовенного внутрішньовенного введення 25мг/мл

Кеторолак-розчин для внутрішньовенного внутрішньовенного ведення 30мг/мл

Метамізол натрію 50% - 2,0 в/м

Низькомолекулярні гепарини

Надропарин кальцію форма випуску в шприцах 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6

Еноксапарин-розчин для ін'єкцій у шприцах 0,2 мл, 0,4 мл, 0,6 мл

Розчини для інфузійної терапії

Натрію хлорид – ізотонічний розчин хлориду натрію 400мл.

Декстроза – глюкоза 5% розчин 400мл.

Дезагреганти

Пентоксифілін – розчин для ін'єкцій 2% – 5мл.

Ацетилсаліцилова кислота-таблетки 100мг

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги: не проводиться, госпіталізація планова.

Інші види лікування:

компресуюча терапія;

Бальнеологічне лікування (сірководневі аплікації, родонові);

Механотерапія;

Озонотерапія;

Магнітотерапія;

Накладення іммобілізаційних засобів (шини, м'які пов'язки, гіпсові лонгети, циркулярні гіпсові пов'язки, брейс, ортез) в ранні терміни після операції.

Інші види лікування на амбулаторному рівні:

Магнітотерапія;

компресуюча терапія;

Бальнеологічне лікування;

Механотерапія.

Інші види, що надаються на стаціонарному рівні:

Гіпербарична оксигенація.

Інші види лікування, що надаються на етапі швидкої невідкладної допомоги: не проводиться, планова госпіталізація.

Хірургічне втручання:
За відсутності позитивної динаміки основних оперативних втручань або як доповнення до них можлива трансплансплантація культивованих алогенних або аут логічних клітин шкіри, а також використання біодеградуючих пов'язок [2]

Хірургічне втручання у амбулаторних умовах: не проводиться.

Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах

При післяопікових, посттравматичних рубцях та контрактурах:

Пластика місцевими тканинами; за наявності лінійних рубців, контрактури зі сформованими «вітрилоподібними рубцевими тяжами», за наявності обмежених шкірних дефектів.

Пластика клаптями на ніжці, що живить; За наявності рубців, дефектів тканин в області великих суглобів, при оголенні сухожиль, кісткових структур протягом, при дефектах тканин кистей і на опорних поверхнях стоп з метою реконструкції дефектів в області голови, шиї, тулуба, області тазу.

Вільна пластика клаптями на судинних анастомозах; За наявності рубців, дефектів тканин в області великих суглобів, при оголенні кісткових структур протягом, при дефектах тканин кистей і на опорних поверхнях стоп з метою реконструкції дефектів в області голови, тулуба, області тазу.

Пластика клаптями з осьовим кровопостачанням; За наявності дефектів тканин з оголенням суглобів, кісткових структур, дефектів опорних поверхонь (кисті, стопи).

Комбінована шкірна пластика; За наявності рубців або дефектів тканин в області великих суглобів, при оголенні сухожиль, кісткових структур протягом, при дефектах тканин кистей і на опорних поверхнях стоп з метою реконструкції дефектів в області голови, шиї, тулуба, області тазу.

Пластика естензійними клаптями (за допомогою ендоекспандерів); За наявності великих рубцевих поразок шкірних покривів.

застосування апаратів зовнішньої фіксації; За наявності переломів кісток, артрогенних контрактур, корекція довжини чи форми кісткових структур.

Трансплантація або переміщення м'язів та сухожилля; За наявності дефектів протягом м'язів чи сухожиль.

Ендопротезування дрібних суглобів. При руйнуванні суглобових компонентів та без успішності інших методів лікування.

Довго незагойних виразках і рубцях:

Вільна аутодермопластика; за наявності обмежених чи великих дефектів шкіри.

Хірургічна обробка гранулюючої рани: за наявності патологічно змінених тканин.

Алотрансплантація шкіри; за наявності великих дефектах шкірних покривів, великих виразок різного походження.

Ксенотрансплантація за наявності обмежених чи великих дефектів шкіри, з метою передопераційної підготовки.

Трансплантація культивованих клітин шкіри за наявності великих дефектах шкірних покривів, великих виразок різного походження.

Комбінована трансплантація та застосування факторів зростання за наявності великих дефектів шкірних покривів, великих виразок різного походження.

Пластика місцевими тканинами: за наявності обмежених дефектів покривів шкіри.

Пластика клаптями на ніжці живлення: За наявності рубців або дефектів тканин в області великих суглобів, при оголенні сухожиль, кісткових структур протягом, при дефектах тканин кистей і на опорних поверхнях стоп, з метою реконструкції дефектів в області голови, шиї, тулуба, області тазу .

Профілактичні заходи:

Санація залишкових ран та рубців;

Зменшення площі рубця;

Відсутність запальних процесів у рані;

При ранах та трофічних виразках:

Загоєння ранового дефекту;

Відновлення цілісності шкірного покриву

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації.

Екстрена госпіталізація: ні.

Планова госпіталізація: Підлягають хворі перенесли відмороження, термічні опіки різного походження з існуючими ранами або трофічними виразками, рубцями, контрактурами.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1.Юденич В.В, Гришкевич В.М Посібник з реабілітації обпалених Москва медицина 1986р. 2.С. Х. Кічемасов, Ю. Р. Скворцов Шкірна пластика клаптями з осьовим кровопостачанням при опіках та відмороженнях. Санкт-Петербург 2012р. 3.Г. Chaby, П. Senet, М. Veneau, П. Мартель, JC Гійом, С. Meaume, та ін. Пов'язки для лікування гострих та хронічних ран. Систематичний огляд. Архіви дерматології, 143 (2007), с. 1297-1304 4.D.A. Hudson, A. Renshaw. На algoritm for release of burn contractures of the extremities/ Burns, 32. (2006), pp. 663-668 5.N.M. Ertaş, H. Borman, M. Deniz, M. Haberal. Double opposing rectangular advancement elongates tension line як найбільша Z-plasty: experimental study в rat inguinal. Burns, 34 (2008), pp. 114–118 6 Т. Лін, С. Лі, С. Лай, С. Лін. Дослідження з axyllary burn scar contractures з використанням можливого керування Y-V plasty. Burns, 31 (2005), pp. 894-900 7 Suk Joon Oh, Yoojeong Kim. Поєднується з AlloDerm® і thin skin grafting для досліджування postburn dyspigmented scar contracture of upper extremity. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. Volume 64, Issue 2, February 2011, Pages 229–233. 8 Michel H.E. Hermans. Preservation methods alografts and their (lack of) influence on clinic results in partial thickness burns // Burns, Volume 37. - 2011, P. - 873–881. 9 J. Leon-Villapalos, M. Eldardiri, P. Dziewulski. Використання людської пригніченої донорової шкіри альфа-фактури в burn care // Cell Tissue Bank, 11 (1). – 2010, P. – 99–104. 10 Michel H.E. Hermans, M.D. Porcine xenografts vs. (cryopreserved) allografts в management of partial thickness burns: Is there a clinical difference? Burns Volume 40, Issue 3, May 2014, pp. 408-415. 11 Алексєєв А. А., Тюрніков Ю. І. Застосування біологічної пов'язки "Ксенодерм" при лікуванні опікових ран. // Комбустіологія. – 2007. – №32 – 33. – http://www.burn.ru/ 12 Ryu Yoshida, Patrick Vavken, Martha M. Murray. Утилізація львівських аркушів нескінченного ligation tissues minimizes immunogenic reactions до alfa-gal epitopes з людською периферійною blood mononuclear cells. // The Knee, Volume 19, Issue 5, October 2012, pp. 672-675. 13 Celine Auxenfansb, 1, Veronique Menetb, 1, Zulma Catherinea, Hristo Shipkov. Розпорошені autologous keratinocytes в дослідженні великих і глибоких сну: A retrospective study понад 15 років. Burns, Available online 2 July 2014 14 J.R. Hanft, M.S. Surprenant. Засновки хронічних мук ulcers в diabetic patients treated with human fibroblast derived dermis. J Foot Ankle Surg, 41 (2002), стор. 291. 15 Steven T Boyce, Principles and practices for treatment of cutaneous wounds with cultured skin substitutes. The American Journal of Surgery. Volume 183, Issue 4, April 2002, Pages 445–456. 16 Мітряшов К.В, Терехов С.М., Ремізова Л.Г., Усов В.В., Обідейнікова Т.М. Оцінка ефективності застосування епідермального фактора росту шкіри при лікуванні опікових ран в умовах вологого середовища. Електронний журнал – Комбустіологія. 2011 №45.

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1. Абугалієв Кобилбек Різабекович – АТ «Національний науковий центр онкології та трансплантології», головний спеціаліст відділення реконструктивно-пластичної хірургії та комбустіології, кандидат медичних наук, головний позаштатний спеціаліст з комбустіології МЗіСР РК
2. Мокренко Василь Миколайович – ДКП на ПХВ «Обласний центр травматології та ортопедії імені Професора Х.Ж. Макажанова» Управління охорони здоров'я Карагандинської області, завідувач опікового відділення
3. Худайбергенова Махіра Сейдуаліївна – АТ «Національний науковий центр онкології та трансплантології», головний експерт клінічний фармаколог відділення експертизи якості медичних послуг

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні.

Рецензенти:
Султаналієв Токан Анарбекович – радник – головного хірурга АТ «Національний науковий центр онкології та трансплантології», доктор медичних наук, професор

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:Перегляд протоколу через 3 роки та/або з появою нових методів діагностики/лікування з вищим рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

В даний час якихось специфічних способів лікування рубцевих змін на матці не існує. Акушерська тактика і кращий спосіб розродження визначаються станом рубцевої зони, особливостями перебігу гестаційного періоду та пологів. Якщо при ехографії було визначено, що плодове яйце прикріпилося до стінки матки в ділянці післяопераційного рубця, жінці рекомендують перервати вагітність за допомогою вакуум-аспіратора. При відмові пацієнтки від аборту забезпечується регулярний контроль над станом матки і плода, що розвивається.
Самостійні пологи при рубці на матці рекомендовані жінкам з одним перенесеним раніше кесаревим перетином, виконаним через поперечний розріз. Обов'язковими умовами для вибору на користь природного розродження є неускладнена вагітність, спроможність рубцевої тканини, нормальне функціонування плаценти та її кріплення поза зоною рубцевих змін, головне передлежання плода, його відповідність розмірам тазу матері. У разі вагітну госпіталізують на 37-38 тижні вагітності для комплексного обстеження. Для покращення прогнозу з початком пологів показано призначення спазмолітиків, антигіпоксичних та седативних препаратів, засобів для покращення фетоплацентарного кровотоку.
Пацієнткам з високим ризиком повторного розриву рекомендовано оперативне розродження. Прямими свідченнями є:
Поздовжній рубець.Імовірність розходження рубцевої тканини після розтину маткової стінки в поздовжньому напрямку в рази вища, ніж при поперечних розрізах.
Наявність більше одного рубця.Якщо жінка перенесла більше одного кесаревого розтину, вагітність завершують хірургічним способом.
Деякі гінекологічні втручання.Консервативна міоектомія вузла на задній стінці матки, реконструктивна пластика при аномаліях розвитку матки та операція з приводу шийної вагітності є протипоказаннями до природних пологів.
Перенесений раніше розрив матки.Якщо минулі пологи ускладнилися розривом маткової стінки, чергову вагітність завершують кесаревим розтином.
Неспроможність рубця.При виявленні діагностичних ознак переважання області рубця грубоволокнистой сполучної тканини виконують операцію.
Патологія плаценти.Хірургічне розродження показано при передлежанні плаценти або її розташування в зоні рубцювання.
Клінічно тонкий таз.Навантаження, що виникають при проходженні плода, розміри якого не відповідають тазу породіллі, зазвичай провокують повторний розрив.
Якщо під час мимовільних пологів у породіллі, що має рубець на матці, виникла загроза розриву, кесарів розтин виконується в екстреному порядку. Після операції дефект маткової стінки ушивається. Екстирпацію матки здійснюють лише при великих ушкодженнях з неможливістю ушивання або виникнення масивних інтралігаментарних гематом.

Формування рубцевої тканини є фізіологічним у відповідь ушкодження шкірних покривів і слизових оболонок. Однак зміна метаболізму позаклітинного матриксу (дисбаланс між його руйнуванням та синтезом) може призвести до надмірного рубцювання та утворення келоїдних та гіпертрофічних рубців.

Загоєння ран і, отже, утворення рубцевої тканини включає три окремих етапи: запалення (у перші 48-72 год після пошкодження тканини), проліферація (до 6 тижнів) і ремоделювання або дозрівання (протягом 1 року і більше). Тривала чи надмірно виражена запальна фаза може сприяти посиленому рубцюванню. Згідно з результатами сучасних досліджень, у людей з генетичною схильністю, першою групою крові, IV-V-VI фототипом шкіри утворення рубців може розвиватися під дією різних факторів: гіперімуноглобулінемії IgE, зміни гормонального статусу (у період статевого дозрівання, вагітності тощо) .

Ключову роль у формуванні келоїдного рубця грають аномальні фібробласти та трансформуючий фактор росту - β1. Крім того, в тканинах келоїдних рубців визначається збільшення кількості опасистих клітин, асоційованих з підвищеним рівнем таких промоторів фіброзу, як фактор, що індукується гіпоксією-1α, судинний ендотеліальний фактор росту та інгібітор активатора плазміногену-1.

У розвитку гіпертрофічних рубців основну роль грає порушення метаболізму позаклітинного матриксу нової синтезованої сполучної тканини: гіперпродукція та порушення процесів ремоделювання міжклітинного матриксу з підвищеною експресією колагену I та III типів. Крім того, порушення системи гемостазу сприяє надмірній неоваскуляризації та збільшує час реепітелізації.

Офіційні показники захворюваності та поширеності келоїдних та гіпертрофічних рубців відсутні. За даними сучасних досліджень, освіта рубців спостерігається у 1,5-4,5% осіб у загальній популяції. Келоїдні рубці виявляються у чоловіків і жінок, частіше – в осіб молодого віку. Існує спадкова схильність до розвитку келоїдних рубців: генетичні дослідження вказують на аутосомно-домінантне успадкування з неповною пенетрантністю.

Класифікація рубців шкіри:

Загальноприйнятої класифікації немає.

Клінічна картина (симптоми) рубців шкіри:

Розрізняють такі клінічні форми рубців:

• нормотрофічні рубці;
• атрофічні рубці;
• гіпертрофічні рубці:
• лінійні гіпертрофічні рубці;
• гіпертрофічні рубці, що широко поширюються;
• малі келоїдні рубці;
• великі келоїдні рубці.

Також виділяють стабільні (зрілі) та нестабільні (незрілі) рубці.

Келоїдні рубці є чітко окресленими щільними вузлами або бляшками, від рожевого до лілового кольору, з гладкою поверхнею і нерівномірними нечіткими межами. На відміну від гіпертрофічних рубців, вони часто супроводжуються хворобливістю та гіперестезіями. Покриваючий рубці тонкий епідерміс нерідко покривається виразками, часто спостерігається гіперпігментація.

Келоїдні рубці утворюються не раніше, ніж через 3 місяці після пошкодження тканини, а потім можуть збільшуватися в розмірах протягом невизначено тривалого часу. У міру зростання типу псевдопухлини з деформацією вогнища вони виходять за межі початкової рани, спонтанно не регресують і мають тенденцію до рецидивів після ексцизії.

Утворення келоїдних рубців, у тому числі спонтанне, спостерігається у певних анатомічних областях (мочки вух, груди, плечі, верхня частина спини, задня поверхня шиї, щоки, коліна).

Гіпертрофічні рубці є вузлами куполоподібної форми різних розмірів (від дрібних до дуже великих), з гладкою або бугристою поверхнею. Свіжі рубці мають червоне забарвлення, надалі вона стає рожевою, білуватою. По краях рубця можлива гіперпігментація. Утворення рубців відбувається протягом першого місяця після пошкодження тканини, збільшення розмірів – протягом наступних 6 місяців; часто протягом 1 року рубці регресують. Гіпертрофічні рубці обмежені межами початкової рани і зазвичай зберігають свою форму. Вогнища ураження зазвичай локалізуються на розгинальних поверхнях суглобів або в областях, схильних до механічних навантажень.

Діагностика рубців шкіри:

Діагноз захворювання встановлюється на підставі клінічної картини, результатів дерматоскопічного та гістологічного досліджень (при необхідності).
Під час проведення комбінованої терапії рекомендуються консультації терапевта, пластичного хірурга, травматолога, радіолога.

Диференційна діагностика

Лікування рубців шкіри:

Цілі лікування

• стабілізація патологічного процесу;
• досягнення та підтримка ремісії;
• підвищення якості життя хворих:
• купірування суб'єктивної симптоматики;
• корекція функціональної недостатності;
• досягнення бажаного косметичного результату.

Загальні зауваження щодо терапії

Гіпертрофічні та келоїдні рубці є доброякісними ураженнями шкіри. Необхідність проведення терапії визначається вираженістю суб'єктивних симптомів (наприклад, сверблячки/болю), функціональної недостатністю (наприклад, контрактури/механічного подразнення через висоти утворень), а також естетичними показниками, які можуть значно впливати на якість життя та призводити до стигматизації.

Жоден з доступних в даний час методів терапії рубців у вигляді монотерапії не дозволяє у всіх випадках домогтися редукції рубців або покращення функціонального стану та/або косметичної ситуації. Практично у всіх клінічних ситуаціях потрібне поєднання різних методів лікування.

Медикаментозна терапія

Внутрішньоосередкове введення глюкокортикостероїдних препаратів

• триамцинолону ацетонід 1 мг на 1 см 2 внутрішньоосередково (голкою 30 калібру довжиною 0,5 дюйма). Загальна кількість ін'єкцій індивідуальна та залежить від вираженості терапевтичної відповіді та можливих побічних ефектів. Внутрішньоосередкове введення триамцинолону ацетоніду після хірургічного висічення рубця запобігає рецидиву.
• бетаметазону дипропіонат (2 мг) + бетаметозону динатрію фосфат (5 мг): 0,2 мл на 1 см 2 внутрішньовічно. Осередок рівномірно обколюють, використовуючи туберкуліновий шприц і голку 25 калібру.

Немедикаментозна терапія

Кріохірургія

Кріохірургія рідким азотом призводить до повної або часткової редукції 60-75% келоїдних рубців після щонайменше трьох сесій (В). Основними побічними ефектами кріохірургії є гіпопігментація, утворення бульбашок та уповільнене загоєння.

Поєднання кріохірургії рідким азотом та ін'єкцій глюкокортикостероїдних препаратів має синергетичний ефект за рахунок більш рівномірного розподілу препарату в результаті міжклітинного набряку тканини рубця після низькотемпературного впливу.

Обробка рубця може проводитися шляхом відкритого кріорозапилення чи контактним шляхом з допомогою кріозонда. Тривалість експозиції – не менше ніж 30 секунд; частота застосування – 1 раз на 3-4 тижні, кількість процедур – індивідуально, але не менше 3.

• Лазер на основі діоксиду вуглецю.

Обробка рубця 2 лазером може проводиться в тотальному або фракційному режимах. Після тотальної абляції келоїдного рубця СО2 лазером як монотерапія рецидив спостерігається в 90% випадків, тому даний вид лікування не може бути рекомендований у вигляді монотерапії. Використання фракційних режимів лазерного впливу дозволяє зменшити кількість рецидивів.

• Пульсуючий лазер на барвниках.

Пульсуючий лазер на барвниках (PDL) генерує випромінювання з довжиною хвилі 585 нм, що відповідає піку поглинання еритроцитів гемоглобіну в кровоносних судинах. Крім прямого судинного впливу PDL зменшує індукцію трансформуючого фактора росту-β1 (TGF-β1) та гіперекспресію матриксних металопротеїназ (MMP) у тканинах келоїду.

У більшості випадків використання PDL позитивно впливає на тканину рубця у вигляді розм'якшення, зменшення інтенсивності еритеми і висоти стояння.

Хірургічна корекція рубцевих змін супроводжується рецидивом у 50-100% випадків, за винятком келоїдів мочок вушних раковин, які рецидивують значно рідше. Така ситуація пов'язана з особливостями операційної техніки, вибір методу закриття операційного дефекту, різними варіантами пластики місцевими тканинами.

Променева терапія

Застосовується як монотерапія або доповнення до хірургічного висічення. Хірургічна корекція протягом 24 годин після променевої терапії вважається найбільш ефективним підходом для лікування келоїдних рубців, що дозволяє значно знизити кількість рецидивів. Рекомендується застосовувати відносно високі дози променевої терапії протягом короткого часу експозиції.

До побічних реакцій іонізуючого випромінювання відносять стійку еритему, лущення шкіри, телеангіектазії, гіпопігментацію та ризик канцерогенезу (існує кілька наукових повідомлень про злоякісну трансформацію після променевої терапії рубців).

Вимоги до результатів лікування

Залежно від методу терапії позитивну клінічну динаміку (зменшення обсягу рубця на 30-50%, зниження вираженості суб'єктивних симптомів) може бути досягнуто після 3-6 процедур або після 3-6 місяців лікування.

За відсутності задовільних результатів лікування після 3-6 процедур/3-6 місяців необхідна модифікація терапії (комбінація з іншими методами/зміна методу/збільшення дози).

Профілактика утворення рубців шкіри:

Особам, які мають в анамнезі випадки утворення гіпертрофічних або келоїдних рубців або тих, хто має операцію в зоні підвищеного ризику їх розвитку, рекомендується:

• Для ран із високим ризиком розвитку рубців, переважно використовувати продукти на основі силікону. Силіконовий гель або пластини слід наносити після того, як розріз або рана епітелізується і продовжувати протягом принаймні 1 місяця. Для силіконового гелю рекомендовано щонайменше 12-годинне щоденне використання або, якщо можливо, безперервне 24-годинне використання з гігієнічною обробкою двічі на день. Використання силіконового гелю може бути кращим, при великій площі ураження, при використанні на них в області обличчя, для осіб, які проживають у спекотному та вологому кліматі.
• Для пацієнтів із середнім ступенем ризику рубців можливе використання силіконового гелю або пластин (переважно), гіпоалергенної мікропористої стрічки.
• Пацієнтам з низьким ризиком розвитку рубців слід рекомендувати дотримуватися стандартних гігієнічних процедур. Якщо пацієнт висловлює занепокоєння через можливість формування рубця, він може застосовувати силіконовий гель.

Додатковим загальним профілактичним заходом є виключення впливу сонячних променів та використання сонцезахисних кремів з максимальним коефіцієнтом захисту від сонця (SPF> 50) до дозрівання рубця.

Як правило, тактика ведення пацієнтів із рубцями може бути переглянута через 4-8 тижнів після епітелізації з метою визначення необхідності додаткових втручань щодо корекції рубців.

ЯКЩО У ВАС ВИНИКЛИ ПИТАННЯ ПО ДАНОМУ ЗАХВОРЮВАННЮ, ТО ЗВ'ЯЖИТЕСЯ З ЛІКАРІМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ АДАЄВИМ Х.М:

WHATSAPP 8989933 87 34

EMAIL: [email protected]

INSTAGRAM @DERMATOLOG_95

Грубі рубці та шрами на обличчі чи тілі сьогодні вже не служать окрасою справжніх чоловіків і, тим більше, жінок. На жаль, можливості сучасної медичної косметології не дозволяють повністю позбавитися рубцевих дефектів, пропонуючи лише зробити їх менш помітними. Процес корекції рубців вимагає завзятості та терпіння.
«Рубець» та «шрам» - слова-синоніми. Шрам - це побутове, повсякденне найменування рубця. Рубці на тілі утворюються внаслідок загоєння різних ушкоджень шкіри. Вплив механічних (травми), термічних (опіки) агентів, хвороб шкіри (постакне) призводять до порушення фізіологічної структури шкірного покриву та його заміщення сполучною тканиною.
Іноді рубці поводяться дуже підступно. При нормальному фізіологічному рубцювання шкірний дефект згодом стягується та блідне. Але в ряді випадків рубцювання носить патологічний характер: рубець набуває яскраво-червоного кольору і збільшується в розмірах. У цьому випадку потрібна негайна допомога фахівця. Проблемою корекції рубців займаються у співдружності лікарі-дерматокосметологи та пластичні хірурги.

Формування рубців.

Типи рубців.

Особливості келоїдних рубців.

Трохи про шрамування.