A rheumatoid arthritis klinikai megnyilvánulásai. Rheumatoid arthritis. Klinikai kép Nem szteroid gyulladáscsökkentők

Boutonnière ujjdeformitás (BD; Gomblyuk deformitás; Központi elcsúszási zavar; Központi elcsúszási sérülés; Ujjdeformáció, Boutonnière; Extensor ín szakadás; PIP ízületi ficam)

Leírás

A Boutonniere ujjdeformitás az ujjak inak károsodása miatt következik be. Az inak lehetővé teszik az ujjak hajlítását és kiegyenesítését. Ezzel a deformációval az ujjat nem lehet kiegyenesíteni.

Az ujjak deformációjának okai boutonniere-vel

Amikor az ujjat a boutonniere deformálja, az ujj tetején lévő ín elszakad vagy megnyúlik. Ez gomblyukhoz (vagy franciául boutonniere) hasonlító rést hoz létre. Az ízület hátrahajlítja az ujjat. Az ujj tetején lévő inak laposak és vékonyak. Nagyon hajlamosak a sérülésekre. Ha a hüvelykujj deformálódik, az érinti a metacarpophalangealis ízületeket.

A Boutonniere ujjdeformációt a következők okozhatják:

• Erőteljes ütés a hajlított ujjakra;
• Vágás az ujj központi falanxán;
• Az ujj ízületeinek károsodása (az úgynevezett proximális interphalangealis ízületek);
• Súlyos égési sérülés a kézen.

Rizikó faktorok

Tényezők, amelyek növelik az ujjak deformációjának valószínűségét boutonniere esetén:

• Rheumatoid arthritis vagy Dupuytren kontraktúra jelenléte;
• Részvétel sportban, különösen azokban, amelyekben kézzel kell labdadobni (kézilabda, kosárlabda).

A boutonniere ujjdeformitás tünetei

Ezeket a tüneteket más betegségek is okozhatják. Mondja el kezelőorvosának, ha a következők bármelyike ​​van:

• Fájdalom és duzzanat az ujjak középső ízületeinek felső részén;
• Az ujj kiegyenesítése a mediális ízületnél végül deformációhoz vezet;
• Az ujjak középső ízületeinek sérülés jelei (például törés vagy elmozdulás);
• A metacarpophalangealis ízület traumájának (pl. törés vagy diszlokáció) jelei.

Az ujjdeformitás diagnosztizálása boutonniere segítségével

Az orvos megkérdezi a tüneteket és a kórtörténetet. Ezenkívül fizikális vizsgálatot is végez, különös figyelmet fordítva a következőkre:

• izomerő;
• Ízületi károsodás;
• Mozgástartomány;
• Az ödéma jelenléte;
• ízületi fertőzés;
• Az ujjak érzékenysége.

Röntgenfelvétel készíthető, hogy kiderüljön, nincs-e eltört ujj.

Ujjdeformitás kezelése boutonniere-rel

A kezelés a következőket tartalmazza:

Gyógyszer

• kortikoszteroidok a gyulladás csökkentésére;
• Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) - a fájdalom és a gyulladás csökkentésére.

Nem sebészeti kezelések

Enyhe esetekben a nem műtéti kezelés magában foglalhatja:

• Sínezés:
  • Egy ízület sínezése a kiegyenesítéshez;
  • 3-6 hétig használt;
• Nyújtó és erősítő gyakorlatok;
• Egyéb módszerek: masszázs, ultrahangterápia, elektromos stimuláció.

Ha az ujj állapota nem javul, műtétre lehet szükség.

Művelet

Súlyos esetekben műtétre van szükség. Az ín szakadása esetén, vagy ha a deformitás hosszabb ideig fennáll, végezhető. Általában a műtét nem állítja helyre az ujj sérülés előtti állapotát. De lehet, hogy lesz némi javulás. A műtét után gyakorlatokat kell végeznie az ujjak megerősítésére.

Az ujjdeformitás megelőzése boutonniere-rel

Annak érdekében, hogy csökkentse annak lehetőségét, hogy az ujját a boutonniere deformálja, a következő lépéseket kell tenni:

• Sportolás közben viseljen megfelelő felszerelést;
• Ha rheumatoid arthritisben szenved, kezelőorvosa tanácsot ad az ízületek védelméről.

A rheumatoid arthritis (RA) egy ismeretlen etiológiájú autoimmun reumás betegség, amelyet krónikus erozív ízületi gyulladás (synovitis) és a belső szervek szisztémás gyulladásos elváltozásai jellemeznek. A rheumatoid arthritist a kezdeti és lefolyási lehetőségek széles skálája jellemzi.

A rheumatoid arthritis osztályozása és szakaszai

Fő diagnózis:

1. RA szeropozitív.*
2. Az RA szeronegatív.*
3. Az RA speciális klinikai formái:

• Felty-szindróma;
• Still-betegség felnőtteknél.

* A szeropozitivitást/szeronegativitást a rheumatoid faktorral (RF) végzett vizsgálat eredményei határozzák meg.

Klinikai stádium

1. Nagyon korai - a betegség időtartama kevesebb, mint 6 hónap.
2. Korai - a betegség időtartama 6-12 hónap.
3. Kiterjesztett - a betegség időtartama több mint 1 év jellemző tünetek jelenlétében.
4. Késői - a betegség időtartama 2 év vagy több, a kis és nagy ízületek súlyos pusztulása (III-IV röntgenstádium), szövődmények jelenléte.

Betegség tevékenység

• 0 - remisszió (DAS28< 2,6)
• 1 – alacsony aktivitás (2.6< DAS28 < 3,2)
• 2 - átlagos aktivitás (3.3< DAS28 < 5,1)
• 3 – magas aktivitás (DAS28 > 5,1)

Extraartikuláris (szisztémás) megnyilvánulások jelenléte

1. Rheumatoid csomók
2. Bőr érgyulladás (nekrotizáló fekélyes vasculitis, körömágyi infarktus, digitális arteritis, livedoangiitis)
3. Más szerveket érintő vasculitis
4. Neuropathia (mononeuritis, polyneuropathia)
5. Mellhártyagyulladás (száraz, effúzió), szívburokgyulladás (száraz, effúzió)
6. Sjögren-szindróma
7. A szem érintettsége (scleritis, episcleritis, retina vasculitis)

Eróziók jelenléte röntgennel, MRI-vel.Ultrahang

1. erózió
2. nem eróziós

Röntgen-stádium (nincs Steinbrocker)

I - Kisebb periartikuláris osteoporosis. A csontszövet egyszeri cisztás megvilágosodása (CBCT). Az ízületi hézagok enyhe szűkítése az egyes ízületekben.

II - Mérsékelt (kifejezett) periartikuláris osteoporosis. Több CCP. Az ízületek szűkítése. Az ízületi felületek egyszeri eróziói (1-4). Kisebb csontdeformitások.

III - Ugyanaz, mint a II, de az ízületi felületek többszörös eróziója (5 vagy több), többszörösen kifejezett csontdeformitások, az ízületek subluxatiói és diszlokációi.

IV - Ugyanaz, mint a III, plusz egyetlen (többszörös) csont ankylosis, subchondralis osteosclerosis, osteophyták az ízületi felületek szélein.

Ciklikus citrullinált peptid (ACCP, aCCP) elleni antitestek jelenléte

1. ACCP-pozitív;
2. ACCP-negatív.

Funkció osztály

I - Az önkiszolgáló, nem szakmai és szakmai tevékenységek teljes mértékben megmaradnak.

II - Az önkiszolgáló, szakmai tevékenység megmarad, a nem szakmai tevékenység korlátozott.

III-Az önkiszolgálás megmarad, a nem szakmai és szakmai tevékenység korlátozott.

IV - Az önkiszolgáló, nem szakmai és szakmai tevékenységek korlátozottak.

Komplikációk jelenléte

1. Másodlagos szisztémás amiloidózis;
2. Másodlagos osteoarthritis;
3. Szisztémás csontritkulás<;/li>
4. oszteonekrózis;
5. Alagút szindrómák (carpal alagút szindróma, ulnaris kompressziós szindróma, sípcsont idegek);
6. A nyaki gerinc instabilitása, szubluxáció az atlanto-axiális ízületben, beleértve a myelopathiát is;
7. Érelmeszesedés.

INDEX DAS28

DAS28 = 0,56 √NBS + 0,28 √NPV + 0,7 ESR + 0,014 TOS

Első tünetek

Prodromális időszak (nem mindig): általános tünetek (fáradtság, fogyás, ízületi fájdalom, beleértve a légköri nyomás változásait, izzadás, subfebrilis hőmérséklet, étvágytalanság), megnövekedett ESR, mérsékelt vérszegénység.

A rheumatoid arthritis kezdetének és korai jeleinek változatai

1. Szimmetrikus polyarthritis a fájdalom és a merevség fokozatos növekedésével, főként a kezek kis ízületeiben (a leggyakoribb változat);
2. Akut polyarthritis a kéz- és lábízületek túlnyomóan elváltozásával, súlyos reggeli merevséggel. Gyakran kíséri az IgM titerek korai emelkedése RF, ACCP;
3. A térd- vagy vállízületek mono- vagy oligoarthritise, amelyet a kéz és a láb kis ízületeinek gyors érintettsége követ;
4. Az egyik nagy ízület akut monoarthritise (szeptikus ízületi gyulladásra vagy mikrokristályos ízületi gyulladásra emlékeztet);
5. Súlyos szisztémás megnyilvánulásokkal (lázas láz, limfadenopátia, hepatosplenomegalia) járó akut oligo- vagy polyarthritis, amely felnőtteknél Still-kórhoz hasonlít. Ez a változat gyakran fiatalabb betegeknél alakul ki;
6. "Palindromiás reuma" - az akut szimmetrikus polyarthritis többszörös visszatérő rohamaival jellemezhető, a kéz ízületeinek károsodásával, ritkábban - a térd- és könyökízületekkel, amelyek több órától több napig tartanak, és teljes felépüléssel végződnek;
7. Ismétlődő bursitis, tendosynovitis, különösen gyakran a csuklóízületek területén;
8. Akut polyarthritis időseknél a kis- és nagyízületek többszörös elváltozásával, súlyos fájdalommal, mozgáskorlátozottsággal és diffúz ödéma megjelenésével (RS3PE szindróma, Remitting szeronegatív szimmetrikus synovitis pitting oedemával - remitting szeronegatív szimmetrikus synovitis tűpárna ödémával);
9. Generalizált myalgia a következő tünetekkel: merevség, depresszió, kétoldali carpalis alagút szindróma, fogyás. Az RA jellegzetes tünetei később alakulnak ki.

Számos betegnél az RA debütálhat differenciálatlan ízületi gyulladással - HA (nagy ízületek oligoarthritise / kézízületek aszimmetrikus ízületi gyulladása / kézízületek szeronegatív oligoarthritise / migrációs instabil polyarthritis). Ugyanakkor a megfigyelés elsõ évében az RA-s betegek 30-50%-ánál alakul ki szignifikáns RA, 40-55%-ban spontán remisszió következik be, a többiek RA-s vagy más betegséget észlelnek.

Az RA extra-artikuláris megnyilvánulásai

Általános tünetek: általános gyengeség, fogyás, subfebrilis állapot.

Rheumatoid csomók: sűrű, fájdalommentes, nem forrasztva az alatta lévő szövetekhez. A rajtuk lévő bőr nem változik. Az olecranon, a kéz inak, az Achilles-ín, a keresztcsont, a fejbőr külső felületén lokalizálódik. Általában 3-5 évvel az RA megjelenése után jelennek meg.

Vasculitis:

1. digitális arteritis;
2. Bőr vasculitis (beleértve a pyoderma gangrenosumot);
3. Perifériás neuropátia;
4. Vasculitis belső szervek (szív, tüdő, belek, vesék) károsodásával;
5. Tapintható purpura;
6. A körömágy mikroinfarktusai;
7. Mesh livedo.

A szív- és érrendszer károsodása:

1. Szívburokgyulladás;
2. Szívizomgyulladás;
3. Endokarditisz;
4. Rendkívül ritkán - coronaria arteritis, granulomatosus aortitis;
5. Az atheroscleroticus elváltozások és szövődményeik (szívinfarktus, stroke) korai és gyors kialakulása.

A légzőrendszer elsődleges elváltozásai:

1. A mellhártya betegségei: mellhártyagyulladás, pleurális fibrózis;
2. Légúti betegségek: crico-arytenoid arthritis, bronchiectasis kialakulása, bronchiolitis (follikuláris, obliteráló), diffúz panbronchiolitis;
3. Intersticiális tüdőbetegségek: intersticiális tüdőgyulladás, akut eozinofil tüdőgyulladás, az alveolusok diffúz elváltozásai, amiloidózis, rheumatoid csomópontok;
4. A tüdő vaszkuláris elváltozásai: vasculitis, kapillárisok, pulmonalis hypertonia.

A légzőrendszer másodlagos elváltozásai:

1. Opportunista fertőzések: tüdőtuberkulózis, aspergillózis, citomegalovírus pneumonitis, atipikus mycobacteriális fertőzés;
2. Gyógyszer okozta mérgező károsodás: metotrexát, szulfaszalazin.

Vesekárosodás: leggyakrabban amiloidózis kialakulásával jár (nephrosis szindróma jellemzi - proteinuria 1-3 g / l, cylindruria, perifériás ödéma). Néha membrános vagy hártyás-proliferatív glomerulonephritis alakul ki nyomokban proteinuriával és mikrohematuriával.

Amiloidózis: a vesék (proteinuria, veseelégtelenség), a belek (hasmenés, bélperforáció), a lép (splenomegalia), a szív (szívelégtelenség) károsodása figyelhető meg.

Vérrendszer:

1. Anémia
2. trombocitózis
3. Neutropénia
4. Lymphopenia

Az RA lefolyásának lehetőségei

1. elhúzódó spontán klinikai remisszió;
2. Szakaszos lefolyás váltakozó teljes vagy részleges remissziós periódusokkal és a korábban nem érintett ízületeket érintő exacerbációkkal;
3. Progresszív lefolyás növekvő ízületi pusztítással, új ízületek bevonásával, szisztémás megnyilvánulások kialakulásával;
4. gyorsan progresszív lefolyás a betegség állandóan magas aktivitásával, súlyos extraartikuláris megnyilvánulásokkal.

A rheumatoid arthritis nem gyógyszeres kezelése

1. Leszokni a dohányzásról;
2. Az ideális testsúly fenntartása;
3. Kiegyensúlyozott, többszörösen telítetlen zsírsavakban gazdag étrend;
4. A fizikai aktivitás sztereotípiájának megváltoztatása;
5. tornaterápia és fizioterápia;
6. Ortopédiai támogatás.

Ízületi elváltozások RA-ban:

1. Reggeli merevség az ízületekben, legalább egy óráig tartó (az időtartam a szinovitis súlyosságától függ);
2. Fájdalom mozgás és tapintás közben, az érintett ízületek duzzanata;
3. A kéz szorítóerejének csökkenése, a kézizmok sorvadása;

Kéz elváltozások:

1. A metacarpophalangealis ízületek ulnáris eltérése;
2. A "boutonniere" (8 proximális interphalangealis ízület hajlítása) vagy a "hattyúnyak" (túlnyúlás a proximális interphalangealis ízületekben) típusú ujjak veresége
3. A kéz deformációja a "lorgnette" típusával

Térd sérülések:

1. Hajlítási és valgus deformitások;
2. Baker-ciszták (a poplitealis fossa cisztái.

Láb elváltozások:

1. Deformáció az elülső fornix süllyedésével
2. A metatarsophalangealis ízületek fejének szubluxációi
3. Az első ujj deformációja (hallux valgus)

A nyaki gerinc elváltozásai: az atlanto-axiális ízület subluxatiói, amelyeket az artériák összenyomódása bonyolíthat.

Az ínszalag károsodása, ízületi táskák:

1. Tenosynovitis a csuklóízületek, a kéz ízületeinek területén;
2. bursitis (gyakrabban a könyökízület területén);
3. A térd szinoviális cisztái.

Az RA diagnózisának kritériumai az ACR / EULAR szerint

(Amerikai Rheumathológiai Főiskola/Európai Liga a rheumathoid arthritis besorolási kritériumai)

A PA diagnózisának ellenőrzéséhez 3 feltételnek kell teljesülnie:

• Legalább egy duzzadt ízület jelenléte a fizikális vizsgálat során;
• Egyéb betegségek kizárása, amelyeket az ízületek gyulladásos elváltozásai kísérhetnek;
• A lehetséges 10 pontból legalább 6 pont megléte 4 kritériumon.

RA ACR/EULAR 2010 osztályozási kritériumok

*Az ACR/EULAR 2010 kritériumai az ízületek különböző kategóriáit különböztetik meg:

• Kivételes ízületek - a disztális interphalangealis ízületek változásait, az első kéztőízületeket, az első lábközépcsont ízületeket nem veszik figyelembe;
• Nagy ízületek - váll, könyök, csípő, térd, boka;
• Kis ízületek - metacarpophalangealis, proximális interphalangealis, II-V metatarsophalangealis, interphalangealis ízületek a kezek hüvelykujjainál, csuklóízületek;
• Egyéb ízületek - érintettek lehetnek RA-ban, de nem tartoznak a fenti csoportok egyikébe sem (temporomandibularis, acromioclavicularis, sternoclavicularis stb.).

A fő gyógyszercsoportok a rheumatoid arthritis kezelésére

Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)

Nem szelektív és szelektív. Az NSAID-ok jó fájdalomcsillapító hatással bírnak, de nem befolyásolják az ízületi pusztulás előrehaladását és a betegség általános prognózisát. Az NSAID-t kapó betegek dinamikus monitorozást igényelnek a CBC értékelésével, a májtesztekkel, a kreatininszinttel, valamint az EFGDS-sel a gasztroenterológiai mellékhatások további kockázati tényezőinek jelenlétében.

Az NSAID-ok mellett az ízületi fájdalmak enyhítésére javasolt paracetamol, gyenge opioidok, triciklikus antidepresszánsok és neuromodulátorok alkalmazása.

Bizonyos helyzetekben (például az RA súlyos szisztémás megnyilvánulásai esetén) elfogadható pulzusterápia HA-val a gyulladásos aktivitás gyors, de rövid távú elnyomása érdekében. A HA helyileg is alkalmazható (intraartikuláris injekció).

A terápia megkezdése előtt fel kell mérni a társbetegségek jelenlétét és a mellékhatások kockázatát.

Ezen betegek dinamikus monitorozásának programjában a vérnyomás, a lipidprofil, a glükózszint és a denzitometria monitorozása javasolt.

Alapvető gyulladáscsökkentő gyógyszerek (DMARD-ok)

Gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatású gyógyszerek. A DMARD-terápiát minden betegnél el kell végezni, és a kezelést a lehető legkorábban el kell kezdeni. A DMARD-ok monoterápiaként vagy más DMARD-okkal vagy genetikailag módosított biológiai gyógyszerekkel kombinált terápia részeként írhatók fel. A betegek kezelése dinamikus monitorozást is igényel az általános állapot és a klinikai paraméterek felmérésével.

Génmanipulált biológiai készítmények (GEBP)

Monoklonális antitesteken alapuló készítmények, amelyek az RA patogenezisében szerepet játszó citokinekhez, azok receptoraihoz stb. kötődnek. A GEBD alkalmazása megköveteli a tuberkulózis kötelező kizárását a kezelés előtt és a további követés során. Szükséges az egyidejű szomatikus patológia terápiája is - vérszegénység, csontritkulás stb.

Bizonyos helyzetekben műtéti kezelésre lehet szükség - ízületi pótlás, szinovektómia, arthrodesis.

Az időben megkezdett és megfelelően kiválasztott terápia lehetővé teszi, hogy az RA-ban szenvedő betegek jó eredményeket érjenek el munkaképességük megőrzésében, és egyes betegeknél a várható élettartamot a populáció szintjére emeljék.

A rheumatoid arthritis kezelésére szolgáló génmanipulált biológiai készítmények általános jellemzői

EULAR (EURÓPAI LIGA RHEUMATHOID ARTHRITIS ELLEN) a terápia hatékonyságának kritériumai, figyelembe véve az indexet.

A DMARD-ok általános jellemzői

RA remissziós kritériumok

ACR (American College of Rheumatology)

• reggeli merevség kevesebb, mint 15 perc.
• semmi betegség
• mozgás közben nincs fájdalom az ízületekben
• nincs ízületi duzzanat
• ESR kevesebb, mint 30 mm/h (nők); ESR kevesebb, mint 20 mm/h (férfiak)

Klinikai remisszió: 6 tünetből 5 2 hónapon belül. és több

EULAR (Európai Liga reumás ízületi gyulladás ellen)

FDA (Food and Drug Administration)

Remisszió - klinikai remisszió nincs ACR és nincs radiográfiai progresszió 6 hónapon belül. DMARD terápia hiányában.

Teljes klinikai remisszió - klinikai remisszió az ACR szerint és a radiográfiai progresszió hiánya 6 hónapon belül. DMARD-kezelés során.

A klinikai hatás az ACR válasz elérése legalább a következő 6 hónapon belül.

Tudományos szerkesztő: Strokina O.A., terapeuta, a funkcionális diagnosztika doktora.
2019. november.

A rheumatoid arthritis egy gyulladásos betegség, amelyet szimmetrikus ízületi károsodás és a belső szervek gyulladása jellemez.

Elterjedtsége és okai

2018-ban körülbelül 300 ezer rheumatoid arthritisben szenvedő beteget (a felnőtt lakosság 0,61%-a) regisztráltak Oroszországban. Általánosságban elmondható, hogy a betegek aránya világszerte 0,5 és 2% között mozog.

A nők háromszor gyakrabban érintettek, mint a férfiak. A rheumatoid arthritis csúcsa 40-55 év, de fiatalabb korban is előfordul. A betegek fele a betegség első 3-5 évében elveszíti munkaképességét.

A rheumatoid arthritis oka ismeretlen. Az utóbbi időben a kutatók hajlamosak azt hinni, hogy a rheumatoid arthritis kialakulásának vezető oka belső tényezők (genetika, nemi hormonok termelése) és környezeti tényezők (bakteriális és vírusfertőzések, foglalkozási veszélyek, stressz) kombinációja.

Bizonyított, hogy a dohányzás a vezető külső tényező a patológia kialakulásában. Egy nagyszabású tanulmány eredményeit tették közzé, amelyek azt mutatják, hogy a gyermekkori passzív dohányzás felnőttkorban is jelentősen növeli a rheumatoid arthritis kialakulásának kockázatát.

A rheumatoid arthritis tünetei

A betegség kialakulása fokozatosan történik. Először az ízületi károsodás általános tünetei és enyhe tünetei jelennek meg.

Általános jelek

• Fáradtság - általában néhány héttel vagy hónappal más tünetek kialakulása előtt jelentkezik. A fáradtság lehet állandó vagy időszakos.
• A testhőmérséklet enyhe emelkedése ízületi tünetekkel kombinálva (míg a 38 °C feletti hőmérséklet általában nem jellemző a rheumatoid arthritisre).
• Szemproblémák (viszketés, gyulladás vagy váladékozás) - Sjögren-szindróma.
• Karcsúsítás.

A rheumatoid csomók sűrű szubkután képződmények, amelyek jellemzően gyakran traumatizált területeken lokalizálódnak (például az olecranon régiójában, az alkar extensor felületén). A betegek 20-50% -ánál figyelhetők meg. Nagyon ritkán fordul elő a belső szervekben (például a tüdőben).

Egyes esetekben a lép növekedése figyelhető meg.

Ezenkívül rheumatoid arthritis esetén az oszteoporózis jelei (ez a csontszövet ritkasága), amiloidózis jelentkezhet.

Gyakran vannak fekélyek a lábak bőrén, az artériák gyulladása.

Fotó: a rheumatoid csomók lokalizációja

Ízületi sérülés

Az ízületek érintettségének szimmetriája a rheumatoid arthritis fontos jellemzője (például a jobb és bal könyökízületek vagy a jobb és bal térdízületek érintettek)

A fáradtság a rheumatoid arthritis egyik „gyengítő” tünete (mint sok más autoimmun betegség esetében is). A fáradtság és a kimerültség elleni küzdelem problémája az autoimmun betegségekben az utóbbi időben egyre nagyobb figyelmet kapott, egy 2018-as tanulmány szerint a kóros fáradtság az egyik oka a rheumatoid arthritisben szenvedők teljesítménycsökkenésének.

Fotó: célízületek és az ízületi károsodás mechanizmusa korai stádiumú rheumatoid arthritisben.

Nem specifikus vérkép

• Vérszegénység a szervezetben a vas-anyagcsere lelassulása miatt, amelyet károsodott májműködés okoz;
• A vérlemezkék, a neutrofilek számának csökkenése.

Gyakori megjelenési minták

A rheumatoid arthritis különböző módon kezdődhet. A betegség kezdetére jellemző leggyakoribb ízületi tüneteket az alábbiakban ismertetjük:

• A fájdalom és a merevség fokozatosan növekszik, gyakran a kezek kis ízületeiben. Általában a megnyilvánulások nem kapcsolódnak a napszakhoz. A szimmetrikus ízületek szükségszerűen érintettek. A tünetek növekedésének időtartama több hónap.
• A kéz és a láb ízületeinek nagy merevsége reggel. Ebben az esetben jellemző a rheumatoid faktor korai felismerése a vérben.
• Ismétlődő tenosynovitis, különösen a csukló területén (íngyulladás, amelyet duzzanat, fájdalom és mozgás közbeni határozott csikorgás jellemez).
• Térd- vagy vállízületi gyulladás, majd a kéz és láb kis ízületeinek gyors érintettsége.

Azt is érdemes szem előtt tartani, hogy a betegek jelentős részénél a rheumatoid arthritis nem jellemző megnyilvánulásokkal kezdődik, például a nagy, mint a kis ízületek gyulladásával.

Fotó: deformált ízületek rheumatoid arthritisben

Diagnosztika

Fontos jellemzők

Az Amerikai Reumatológiai Társaság diagnosztikai kritériumai a rheumatoid arthritishez. Az alábbiak közül legalább 4 megléte:

• reggeli merevség több mint 1 órán keresztül;
• 3 vagy több ízület ízületi gyulladása;
• a kéz ízületeinek ízületi gyulladása;
• szimmetrikus ízületi gyulladás;
• rheumatoid csomók;
• pozitív rheumatoid faktor;
• radiológiai változások.

Laboratóriumi kutatás

A vér általános és biokémiai elemzésében:

• anémia,
• az ESR növekedése,
• a C-reaktív fehérje tartalom növekedése.

A rheumatoid faktor (az M osztályú immunglobulinok elleni antitestek) az esetek 70-90%-ában pozitív.

Magas ACCP (ciklikus citrullinált peptid elleni antitestek) értéke.

Az ízületi folyadék zavaros, alacsony viszkozitású, a leukociták és a neutrofilek száma megnövekedett.

Instrumentális kutatás

A radiográfia kétértelmű eredményeivel az orvos előírhatja az ízületek MRI-jét, mert. Az MRI érzékenyebb módszer.

A jelzések szerint a kis ízületek ultrahangja vagy a nagy ízületek radiográfiája írható elő. Tüdősérülés gyanúja esetén CT-vizsgálatot rendelnek el.

A rheumatoid arthritis kezelése

A gyógyszeres terápia három gyógyszercsoport alkalmazását foglalja magában:

• alapvető előkészületek
• nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)
• glükokortikoidok

Alapvető készítmények

A rheumatoid arthritis alapterápiájának fő gyógyszerei a következők:

• Metotrexát
• Leflunomid
• Szulfaszalazin
• Hidroxiklorokin

Oroszországban az ellátás standardja a metotrexát terápia vagy annak szulfaszalazinnal és hidroxiklorokinnal való kombinációja. A bázis előkészítését a lehető legkorábban el kell kezdeni.

A 1,5-3 hónapig hatástalan alapgyógyszereket le kell cserélni, vagy kis dózisú hormonokkal kombinálva kell alkalmazni, ami csökkenti a rheumatoid arthritis aktivitását.

A hat hónap kritikus időszak az ízületi károsodás tüneteinek megjelenésétől, legkésőbb ekkor kell kiválasztani a hatékony alapterápiát.

Az alapvető gyógyszerekkel történő kezelés során a betegség aktivitását és a mellékhatásokat gondosan figyelemmel kísérik. Szükséges az általános vérvizsgálat, az AST, az ALT és a kreatinin paramétereinek ellenőrzése.

Fontos! A metotrexát-kezelés hátterében a mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében folsav bevitele javasolt, legalább heti 5 mg-os adagban. A metotrexát bevétele után egy nappal kell bevenni.

Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek

A leggyakrabban használt NSAID-k a következők:

• diklofenak,
• nimesulid,
• meloxikám,
• ketoprofen,
• celekoxib.

Ezeknek a gyógyszereknek minimális mellékhatásaik vannak, és magas gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatásuk van.

A meloxicamot (Movalis) a kezelés kezdetén a gyulladásos folyamat aktivitásával 15 mg / napra írják fel, majd 7,5 mg / napra váltanak. fenntartó terápiaként.

A nimesulidet naponta kétszer 100 mg-os adagban írják fel.

A celekoxibot (Celebrex) 100-200 mg-ot írnak fel naponta kétszer.

Időseknél a gyógyszer adagjának kiválasztása nem szükséges. Átlag alatti (50 kg) testtömegű betegeknél azonban kívánatos a kezelést a legalacsonyabb ajánlott adaggal kezdeni.

Két vagy több nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer kombinációját kerülni kell, mivel ezek hatékonysága változatlan marad, és nő a mellékhatások kockázata.

Glükokortikoszteroidok (hormonok)

Magas fokú gyulladásos aktivitás mellett hormonokat használnak, a rheumatoid arthritis szisztémás megnyilvánulásai esetén - pulzusterápia formájában (csak hormonok vagy citosztatikus szerrel kombinálva - ciklofoszfamid), szisztémás megnyilvánulások nélkül - egy tanfolyamos kezelés. Általában prednizolont használnak.

A hormonokat fenntartó gyulladáscsökkentő terápiaként is használják, ha más gyógyszerek hatástalanok.

Egyes esetekben a hormonokat helyi terápiaként alkalmazzák.

Nem szteroid gyulladáscsökkentő szereken (ibuprofen, piroxicam, ketoprofen, diklofenak) alapuló kenőcsöket, krémeket, géleket használnak gyulladt ízületekre.

A gyulladáscsökkentő hatás fokozása érdekében a fent említett kenőcs formájú készítmények alkalmazását 1:2-1:4 hígítású dimetil-szulfoxid oldattal kombinálják.

Kiegészítő terápia

A szokásos gyógyszeres kezelésre adott válasz hiányában nagy aktivitású rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél plazmaferézist és limfocitaferézist alkalmaznak.

A rheumatoid arthritis kezelésének fontos pontja a csontritkulás megelőzése - a megbomlott kalcium-egyensúly helyreállítása a bélben történő felszívódásának fokozása és a szervezetből való kiválasztódás csökkentése irányában.

Erre való a diéta. magas kalciumtartalommal.

Kalciumforrások a tejtermékek (főleg a kemény sajtok, valamint az ömlesztett sajtok; kisebb mértékben a túró, a tej, a tejföl), a mandula, a mogyoró és a dió stb., valamint a kalciumkészítmények D-vitaminnal, ill. aktív metabolitjai.

A gyógyszer, amely az alapvető csontritkulás elleni gyógyszerekhez köthető, myacalcic. Intramuszkuláris injekcióként 100 NE mennyiségben és orrspray formájában kapható; séma szerint kalciumkészítményekkel (calcitonin) és D-vitamin származékokkal együtt írják fel.

A lézerterápiát a rheumatoid arthritis kezelésére is használják. Különösen a rheumatoid arthritis súlyos exacerbációiban alkalmazták az elmúlt években széles körben az extracorporalis kezelési módszereket (elsősorban a hemoszorpciót és a plazmaferézist).

A lézerterápia különösen a folyamat korai szakaszában javasolt. A tanfolyam nem több, mint 15 eljárás.

A fájdalom csökkentése és a periartikuláris szövetek görcsének megszüntetése érdekében 10-20 eljárásból álló krioterápiát (hidegkezelést) alkalmaznak.

Az allergiás folyamatok befolyásolása, a szövetek táplálkozásának javítása és a gyulladás megszüntetése érdekében más fizikai kezelési módszereket is alkalmaznak.

Az ízületek tartósabb változásainak megjelenésével és a magas aktivitás jeleinek hiányában hidrokortizon fonoforézist, magnetoterápiát és pulzáló áramokat írnak elő.

Minden beteg számára fizioterápiás gyakorlatokat és masszázst írnak fel az izomgörcsök enyhítésére, az ízületi funkciók leggyorsabb helyreállítására.

Minden rheumatoid arthritisben szenvedő beteget szisztematikusan meg kell figyelni és reumatológusnak meg kell vizsgálnia.

A lassan progresszív lefolyású, belső szervek károsodása nélküli betegeknek 3 hónaponként 1 alkalommal kell megjelenniük a reumatológusnál. A belső szervek károsodása esetén a betegeket 2-4 hetente egy reumatológus vizsgálja meg.

A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek gyógyfürdői kezelését évente ajánlott elvégezni, az exacerbációs szakasz nélkül.

A folyamat jóindulatú lefolyása esetén, az ízületek kifejezett változásai nélkül, radioaktív fürdők használata javasolt Tskhaltubo és Belokurikha területén; tipikus progresszív eljárással - kezelés hidrogén-szulfid fürdőkkel Szocsiban, Szernovodszkban, Pjatigorszkban, Kemeriben; súlyos deformitásokkal és kontraktúrákkal - kezelés iszappal Evpatoriában, Szakiban, Pjatigorszkban, Odesszában.

Ezek a deformációk a leírt izmok elégtelen és túlzott aktivitásának következményei lehetnek. A következő állapotok okozzák az ujjak kóros helyzete(106. ábra).

1. Az extensor ín szakadása a háromszög alakú ínszalag szintjén, amelyek a két oldalsó szál között haladnak át, amelyek rugalmassága szükséges a hátsó helyzetük helyreállításához a proximális interphalangealis ízület kiterjesztése során. Ennek eredményeként a proximális interphalangealis ízület hátsó felülete a szakadt ficamon keresztül kidudorodik, és az oldalsó zsinórok az ízület oldalai felé tolódnak el, ami félig hajlított helyzetben marad. Ugyanez a deformáció indukálható az ujjak közös extensorának átmetszésével a proximális interphalangealis ízület szintjén (boutonniere deformitás).
2. Az extensor ín szakadása a P 3-hoz való proximális csatlakozása közelében flexiót okoz a distalis interphalangealis ízületben, amely passzívan korrigálható, de aktívan nem. Ez az inflexió az FDP-csökkentésnek köszönhető, amelyet az EDC nem egyensúlyoz ki. Ily módon „kalapács alakú” ujj keletkezik.
3. A metacarpophalangealis ízülethez közeli extensor ín szakadása ennek az ízületnek a hajlításához vezet az extensor ínfeszülés domináns hatása miatt.
4. Az FDS szakadása vagy bénulása hiperextenzióhoz vezet a proximális interphalangealis ízületben az interosseus izmok nagyobb aktivitása miatt. A proximális interphalangealis ízület ezen „fordított” helyzetét a distalis interphalangealis ízület enyhe flexiója kíséri, ami az FDP relatív megrövidülése miatt következik be a proximális interphalangealis ízület hiperextenziója miatt.
5. FDP ínbénulás vagy sérülés lehetetlenné teszi az aktív hajlítást a distalis interphalangealis ízületben.
6. Az interosseus izmok bénulása a metacarpophalangealis ízület hiperextenziójához vezet EDC hatására, valamint túlzott flexióhoz a proximális és disztális interphalangealis ízületekben FDS és FDP hatására.

A csuklóízület és az ujjak feszítőinak funkcióvesztése, amelyet leggyakrabban radiális idegbénulással figyeltek meg, "lelógó kéz" megjelenéséhez vezet (107. ábra), amelyet a csuklóízület túlzott hajlítása, a flexió a csuklóízületben jellemez. metacarpophalangealis ízületek és kiterjedés a distalis interphalangealis ízületekben az interosseus izmok hatására.

Dupuytren kontraktúra esetén (109. ábra), amelyet a centrális tenyéraponeurosis pretendon rostjainak megrövidülése okoz, az ujjak perzisztens flexiója jelenik meg a metacarpophalangealis és a proximális interphalangealis ízületekben a disztális interphalangealis ízületek extenziója során. Leggyakrabban a IV. és V. ujjak érintettek, a harmadik ujj később vesz részt a folyamatban, a hüvelykujj pedig csak kivételes esetekben.

Volkmann kontraktúra esetén (110. ábra) a hajlító izmok ischaemiás kontraktúrája miatt az ujjak horogszerű helyzetet vesznek fel, ami különösen kihajláskor szembetűnő. a a csuklóízületnél és hajlításkor kevésbé nyilvánvaló b .

Az ujjak horogszerű helyzetben lehetnek (111. ábra), az ujjak közös hajlítójának inak gennyes ízületi gyulladásával. Ez a deformitás a legkifejezettebb a mediális ujjakban, különösen az ötödikben. Az ujjak kiegyenesítésére tett minden kísérlet súlyos fájdalmat okoz.

És végül, a kéz rögzíthető olyan helyzetben, ahol kifejezett ulnaris eltérés van (112. ábra), amikor a II-V ujjak egyértelműen a középső oldal felé hajlanak a kézközépfejek éles kiemelkedésével. Ez a deformitás gyanítja a rheumatoid arthritis jelenlétét.

"Felső végtag. Az ízületek élettana"
A.I. Kapanji

Alapigazság: Az ínsérülés gyanúja esetén a negatív leleteket mindig újra kell értékelni a diagnózis tisztázása érdekében, különösen nem érintkező beteg esetében.

Elsődleges felújítás a sérülés pillanatától számított első 72 órában felhelyezett varratnak kell tekinteni. A késleltetett varrat a károsodás pillanatától számított első héten, másodlagos varrat pedig az ödéma teljes eltűnése és a heg lágyulása után, általában a károsodás pillanatától számított 4-10 hét elteltével történik. Hangsúlyozni kell, hogy lehetőség szerint az elsődleges ínvarrat a választott módszer.

Késleltetett varrás alkalmazni, ha egyidejű trauma van, és a kézműködés helyreállítását el kell halasztani, vagy ha a fertőzés vagy ödéma miatti seb állapota nem teszi lehetővé az elsődleges varrat elkészítését. Súlyos egyidejű sérülések vagy a sebből származó szövődmények valószínűsége esetén másodlagos varrat javasolt. A részleges ínsérülést nem műtéti sínnel kezelik.

Extensor ín sérüléseiáltalában zárva vannak. Ha az ín a distalis interphalangealis ízületnél behelyezett ínből levál, akkor a kezelés az ízület nyújtásból áll. A túlfeszítést, ahogy már hangsúlyoztuk, kerülni kell. Ezenkívül a proximális interphalangealis ízület mozgásának akadálytalannak kell maradnia.
longueta 6 hétig a helyén kell maradnia. A kezet és az ujjbegyet sokat használó betegeknek a gipszrögzítés javasolható.

Kalapácsujj deformitása a distalis interphalangealis ízület flexiós deformitása, amelyben teljes passzív, de nem teljes aktív extenzió lehetséges a distalis interphalangealis ízületben. Ez a fajta sérülés általában egy kiterjesztett ujj hegyének hirtelen ütésével történik.

Szakadás előfordulhat inak csatlakozási pontjától, vagy a distalis falanx avulziós törése állhat elő, melyben az ín a csonttöredékhez tapadva marad. Az ínszakadás a proximális interphalangealis ízületnél boutonniere-szerű deformációhoz vezethet; minden ilyen típusú sérülést szenvedő beteget sebészhez kell utalni gyógyulás céljából.

Deformáció típus szerint gomblyukak az ujj hajlításából áll a proximális interphalangealis ízületnél és a distalis interphalangealis ízület hyperextenziójából. Általában akkor fordul elő, amikor az extensor ín a középső phalanx háti felszínén történő behelyezésétől elszakad és kiszakad. Az oldalsó kötegek folyamatosan megnyúlnak, volárisan elcsúsznak a proximális interphalangealis ízület tengelye mentén, és a proximális interphalangealis ízület hajlítóivá válnak. Ez a deformitás általában nem közvetlenül a sérülés után jelentkezik, hanem az oldalsó kötegek voláris irányban történő elcsúszásával alakul ki.
ínszakadások a proximális interphalangealis ízület felett ugyanúgy kezeljük, mint a középső falánkok szakadásait (3-4 héten belül). Erősen ajánlott szakemberhez fordulni.