5330 0

A szívburok és a szív károsodása behatoló mellkasi sebekkel meglehetősen gyakori jelenség. W. S. Shoemaker és J. Carey (1970) a 800 áthatoló mellkasi sebet szenvedett áldozat közül 80 embert operált szívsérülés miatt. B. D. Komarov et al. (1972) 170, a Kutatóintézet sebészeti klinikáin 16 évig operált betegről számol be. N. V. Sklifosovsky, amely a behatoló mellkasi sebekkel rendelkező személyek 12% -át tette ki.

108 szív- és szívburokkárosodásban szenvedő beteg kezelésében van tapasztalatunk – ez az áthatoló mellkassérülést szenvedő betegek teljes számának 11%-a. E. Derra (1955) általánosított adatai szerint szívsérülés esetén a mellhártya károsodása az esetek 70-95%-ában, a tüdő - 17-42%-ban, a rekeszizom - az esetek 5-10%-ában; máj, gyomor, belek, lép, vese, gerincvelő sérülései összesen 5%.

108 betegünk közül 39-nek a bal kamra, 27-nek a jobb, 16-nak a jobb pitvar és 9-nek a bal kamrája volt sérült. Izolált szívburok sérüléseket figyeltek meg 17 betegnél.

A sebészeti taktika klinikai képe és jellemzői a seb lokalizációjával, méretével és mélységével függnek össze.

Gyakorlati szempontból a W. Schmitt és I. Garten (1961) által javasolt osztályozás kényelmes. A szerzők megkülönböztetik a szív izolált nem áthatoló sebeit, koszorúér-sérüléseket (izolált és szívizomsérüléssel), áthatoló szívsérüléseket, belső struktúrák (billentyűk, septa), többszörös szívsebeket és tűsérüléseket a szívben. L. A. Brewer és R. C. Carter (1968) különbséget tesz a kis (1 cm-es méretű) és a nagy (több mint 1 cm-es) szívsebek között. E szerzők szerint az előbbiek nem jelentenek életveszélyt, és a szívzacskóból vérszívással gyógyíthatók; az 1 cm-nél nagyobb sebek hatalmas vérveszteséggel járnak, és sürgős varrást igényelnek.

H. S. Anishin et al. (1973) 48 esetből 39-ben tudták felállítani szívsérülést a műtét előtt. Figyelembe veszik a seb elhelyezkedését a szív vetületében, a szív tompa határainak kitágulását, a hangok süketségét, a légszomjat, a hemothoraxot és a mellkasfali sebből olykor kiömlő vérzést, valamint a vérnyomás csökkenését. a legmegbízhatóbb diagnosztikai jelek. A fulladásérzés, a sápadtság és a cianózis szintén értékes diagnosztikai indikátorok voltak. Kis sebeknél általában a szívtamponád klinikai képe alakul ki, nagy sebeknél - bőséges belső vérzés.

A következő körülmények a szív sebének gondolatához vezethetnek:
I. A seb helye. Még I. I. Grekovnál is a szív lehetséges sérülésének területét a következő határok határozták meg - felülről - a II borda, alulról - a bal hypochondrium és az epigasztrikus régió, bal oldalon - a középső hónaljvonal és a jobb oldalon - a parasternális vonal. Megfigyeléseink során a sebek általában azonos határokon belül helyezkedtek el (24. ábra).

Rizs. 24. A szívsebek bemeneti nyílásainak elhelyezkedése.

2. Általános állapot. Ha a seb a szív esetleges sérülésének területén található, fokozott figyelmet kell fordítani a beteg állapotára. Ha zavart a tekintete, sápadt, hideg verejtéktől borított arca, kóborló, távollevő vagy mázas tekintete van – legyen óvatos! Az ájulásnak vagy félig eszméletlen állapotnak még jobban fel kell riasztania. B. D. Komarov et al. (1972) szerint a szívsérüléssel a klinikára szállított áldozatok közül 48%-ban, terminálisban - 18-ban volt észlelhető súlyos állapot, a befogadottak 17%-a pedig klinikai halálos állapotban volt.

3. Vérzés. Szívsérülések esetén a vérzés gyakrabban intrapleurális, eléri a 2-2,5 litert vagy többet. A külső sebből általában vékony sugárban folyamatosan folyik a vér, vagy a lyukat véres hab borítja. Csak néha a külső vérzés olyan heves, hogy önmagában szívsérülés gondolatát idézi elő.
A 29 éves B. beteget mellkason szúrták. 30 perc múlva belépett a sebészeti osztályra. Rövid időre elvesztette az eszméletét. A sebből, amit a kezével próbál beszorítani, kicsordul a vér. Az elsősegélynyújtó orvos az intenzív külső vérzés megállítása érdekében gézpálcikát helyezett a sebbe.

A beteg sápadt, az ajkak cianotikusak. Pulzus 110 percenként, lágy, BP 95/40 Hgmm. Művészet. A seb a negyedik bordaközi térben található, 3 cm-re a bal parasternális vonaltól. A szív jobb oldali határa normális, a bal oldali ütés közbeni dobozhang miatt nem határozott.

A beteg elutasította a műtétet. Anélkül, hogy engedett volna a rábeszélésnek, felállt a műtőasztaltól. A sápadtság fokozódott, az arcot nagy izzadságcseppek borították, a nyaki erek kifejezett lüktetése volt, a pulzus aritmiássá vált. A beteg fulladozni kezdett, és próbálta könnyíteni a légzését, megpróbálta kihúzni a tampont a sebből, de végül elgyengült és a műtőasztalra fektették.

A bal oldali negyedik bordaközi térben thoracotomiát végeztünk. A pleurális üreg 2400 ml vért tartalmaz. A szívburok megnyúlt, feszült. A hasított sebből vér távozik. A szívburok preparált, üregében kb. 400 ml vér található, nagy lapos rög, amely a szívet főleg a tövénél burkolja. A szívösszehúzódások lassúak. Egy 1,5 cm hosszú seb behatol a jobb kamra üregébe. Négy megszakított selyemvarratot alkalmaztak. A kamra megtelt, a szív összehúzódásai erősebbek lettek. A szívburkot ritka varratokkal varrják. Újrafundált 2 liter vért. A felépülés következett.

4. Szívtamponád. A szívburok üregében a vér gyors felhalmozódásával elsősorban a jobb pitvar és a vékony falú vena cava összenyomódik. A normál nyomás a szisztolés fázisban a jobb pitvarban 31-33 mm víz. Művészet. 27-81 mm víz ingadozásával. Művészet. R. N. Cooley és mtsai. (1955) kutyákon végzett kísérletei során azt találták, hogy izotóniás nátrium-klorid-oldat intraperikardiális behelyezésével 27 mm víznyomáson. Művészet. a szív elveszíti pumpáló funkcióját és leáll a keringés.

A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a vér gyors felhalmozódása esetén a szívzsákban akár 200 ml is halálos hatást fejthet ki, a perikardiális üreg lassú feltöltésével, tamponád kialakulása nélkül 400-500 ml vér halmozódhat fel.

Az akut szívtamponád a Beck-triádban nyilvánul meg, amely magában foglalja a vérnyomás éles csökkenését, néha paradox pulzussal; a CVP gyors és jelentős növekedése; a szívhangok éles gyengülése és a szív árnyékának pulzálásának hiánya a fluoroszkópia során. A röntgenfelvételeken a szív árnyéka kitágult, és trapéz vagy labda alakú.

A betegek gyakran panaszkodnak anginás szívfájdalmakra, az arc halvány cianotikus vagy halványszürke színűvé válik, a légzés felgyorsul, felületes, rövid légúti sokkokkal, a pulzus kicsi, gyakori, néha eltűnik belégzésre (paradox pulzus), pangásos vénák a nyakon láthatók. Hemopneumothorax hiányában ütőhangszerek segítségével könnyen megállapítható a szív határainak kitágulása; a csúcsütés általában nincs meghatározva.
A hemopericardium jelenléte az EKG-hullámok feszültségének csökkenéséhez vezet.

A kamra sérülését infarktusszerű EKG-elváltozások igazolják - a QRST komplex monofázisos jellege, majd az S-T intervallum csökkenése az izolinig és a negatív T hullám megjelenése; ritkábban mély Q-hullám, fogazatok és a QRS-komplexum kiszélesedése figyelhető meg, ami az intraventrikuláris vezetés megsértésére utal.

Az EKG alapján bizonyos esetekben meg lehet ítélni a károsodás lokalizációját. Ezenkívül a sebészeti beavatkozás során és a posztoperatív időszak dinamikájában végzett EKG képet ad a sebzett szív anatómiai és funkcionális változásairól.

Az artériás rendszer vérrel való elszegényedése az agy, a máj, a vesék ischaemiáját okozza, ami közvetlen halálok lehet.

A szívtamponád nem mindig jár együtt az egyik üregének behatoló sebével vagy a szívbe való át- és áthatolással. A vérzés forrása a szívalap sérült erei, a koszorúér és még a kis izomágak is lehetnek. A felületes izomrétegek sérülése vagy a szívburok izolált károsodása esetén a tamponád mintázat lassabban alakul ki.

A szív saját ereinek sérülése komoly veszélyt jelent, mivel a szívizom súlyos alultápláltságával jár. Ezen túlmenően ezekben a rendkívül érzékeny receptorzónákban bekövetkezett trauma miatt szívbetegségek is előfordulhatnak, egészen a szívmegállásig.

E.A. Wagner

BESZÁMOLÓ A KATONAI TUDOMÁNYOS TÁRSADALOM ÜLÉSÉNEK: SZÍVSEBEK

ÁLTALÁNOS RÉSZ - "SZÍV SEBEK"

A szívsérülések problémája hosszú múltra tekint vissza. Hellarius (1458-1502) először fejtette ki az életmentés gondolatát, amikor a szív megsérült. Gyakorlatilag ez volt az egyetlen hang, amely elveszett a Hippokratész, Galenus, Arisztotelész, Avicenna kora óta létező eszmék között a nyílt szívsérülés utáni feltétlen halálról. Azonban már a 15. század végén - a 16. század elején megjelentek az első jelentések a szerv sérülése utáni többé-kevésbé hosszú távú túlélés lehetőségéről. Ambroise Pare (1509-1590) először írt le egy átható szívseb esetét, amikor egy kardpárbajban megsebesült férfi, mielőtt meghalt, 200 méteren keresztül üldözni tudta ellenfelét. 1641-ben N. Muller üzenetet közölt egy szívsebről, amikor az áldozat 16 napig élt. 1642-ben farkas független hegesedéssel gyógyuló szívsebet ír le. A következő években nemcsak az egyes szívsérüléses esetek leírása jelenik meg, hanem ítéletek születnek a halál okáról és az áldozatok lehetséges kezelési módjairól. Így 1762-ben Morgagni rámutat a vér felhalmozódására a szívburokban a szívsérülések során, ezt tekintve az ilyen károsodások fő halálokának. Fokozatosan gyarapodik a szívsebesültek hosszú túlélőképességű megfigyelésének száma, és a XVIII. Dupuytren saját kezelési rendet kínál, amely teljes pihenésből, szívtájéki hideg alkalmazásából és vérvételből áll. N. I. Pirogov 1865-ben a mellkasi sérüléseket ismertetve érdekességnek tekintette a szívi sebeket, és ezekben az esetekben javasolta a mellkason való hideget és pihenést. N. I. Pirogov azt hitte, hogy a szív és az erek sebei ájulással begyógyulhatnak, bőséges vérvételt javasolt. Így abban az időben a pihenés, a hideg és a vérontás volt az egyetlen eszköz a szívsebek kezelésére. Ennek ellenére már ekkor is születtek racionálisabb javaslatok. A 19. század első felében jelentős számú megfigyelés halmozódott fel, 1868. Fischer publikált egy 401 szívsérüléses esetet lefedő statisztikai gyűjteményt, amely konzervatív intézkedésekkel (10-12%) jelezte a felépülési példákat. A tapasztalatok összegzése Fischer olyan kezelés alkalmazását javasolta, amelynek célja az életveszélyes vérzés megállítása, kedvező feltételek megteremtése a szívsebben a vérrög kialakulásához, valamint a szív- és szívburok gyulladásának leküzdése. Amellett, hogy hideget alkalmaztak a szív tájékán és vért eresztettek, végső megoldásként javasolta a vér mesterséges eltávolítását a szívburokból katéter sebbel történő behelyezésével vagy a szíving átszúrásával. Ekkor fektették le azokat az előfeltételeket, amelyek arra késztették a sebészt, hogy a jövőben összevarrják a szívsebet, de ennek ellenére radikális intézkedések csak kivételes esetekben javasoltak. A híres német sebész, T. Billroth 1883-ban kijelentette, hogy az a sebész, aki megpróbált felvarrni egy szívsebet, minden tiszteletét elveszti kollégáitól. A perikardiális üregben felhalmozódó folyadékkal járó paracentézist "sebészeti könnyelműségnek" tartotta. Annak ellenére, hogy az akkori idők egyik legkiemelkedőbb sebészét ilyen keményen értékelték, a perikardiális punkció aktív támogatóra talál a Rózsa (1884), aki először vezette be a „szívtamponád” kifejezést. Műveletek a szív kompresszióból való felszabadítására Rózsa a tracheostomiával egyenértékű jótékony hatást fejt ki. 1881-ben egy amerikai sebész Roberts azt mondta, hogy a szívburok megnyitását és a szívizom varrását a szívsebek kezelésének radikális módszerének tekintik, és ennek már eljött az ideje. 1896-ban az első kísérletet emberek szívvarrására szinte egyidejűleg hajtották végre. Farina Olaszországban és Kappelen Norvégiában. A posztoperatív szövődmények következtében a betegek meghaltak, de a merész műtét ténye fordulópontot jelentett a szívsebek kezelésében. Valamivel később, ugyanebben 1896-ban, Ludwig Rehn elvégezte az első sikeres kardiográfiát jobb kamrai sérülés esetén, a berlini Német Sebészek 26. Kongresszusán bemutatva az első szívseb varrása után felépült beteget. 1897-ben Perrozzani hasonló műtétet végzett a bal kamra megsebesítésére. A szív lőtt sebei hamarosan aktív műtét tárgyává váltak. Az első műtétet egy vak lőtt szívseb miatt az orosz sebész, A.G. Undercut 1897. Egy eredeti és merész műtét, amelyet egy 16 éves lányon végeztek, rendkívül érdekes. A.G. A bemetszés azt javasolta, hogy abban az esetben, ha a szív izmában golyót találnának, előzetesen két varrat kell felhelyezni annak falára, amelyek meghúzása a golyó eltávolítása után biztosítja a vérzés gyors elállítását. Az eredeti ötlet A.G. Az ideiglenes varratok alkalmazásának alávágása a mai napig megőrizte jelentőségét. Számos oroszországi és más országok sebésze, akik a szívet idegen testekkel operálták, sikeresen alkalmazta ezt a technikát. Elvégezték az első sikeres kardiográfiát lőtt seb miatt Lannay 1902-ben. A szívsebekre végzett műtétek lendületet adtak a sérült szív kóros anatómiájának és kórélettanának tanulmányozásának. Sok értékes információval szolgáltak az orosz sebészek, N.I. Napalkov - a szívhez való sebészeti hozzáférés különféle módszereivel foglalkozik (1900), V. A. Oppel (1901), I. I. Grekov (1904). 1927-ben megjelent Yu.Yu. Dzhanelidze „A szív sebei és műtéti kezelésük” című monográfiája, amely nagyon nagy anyagot – 25 év alatt a hazai és a külföldi szakirodalomban elérhető 535 megfigyelést – fed le. A mellkasi sebek kezelésében a leggazdagabb tapasztalatot a szovjet sebészek szerezték a Nagy Honvédő Háború idején. Ezt nagymértékben elősegítette a mellkasi sebesültek számára speciális kórházak létrehozása. Nagyon érdekesek a modern helyi háborúk tapasztalataira vonatkozó adatok. Például a dél-vietnami háború alatt a sebesültek 9%-ánál észleltek átható mellkasi sebeket. Ezek 18%-án esett át sürgős mellkasi műtét, többek között szívsérülések miatt.

S T A T I S T I C A

A nyitott szívsérülések kezelésének számáról és kimeneteléről szóló statisztikai adatok korántsem mindig homogének, hiszen különböző időszakok, különböző egészségügyi intézmények tapasztalatait tükrözik, és nagyban függenek a klinikák felszereltségétől, tudományos és gyakorlati orientációjától is. mint a betegek kontingensén.

A második világháború alatt a szívsérülések klinikai megfigyelései ritkasága annak tudható be, hogy a betegek általában a csatatéren maradnak. Tehát Vasziljev szerint a csatatéren elhunytak között a boncolások 5,2%-a talált szívkárosodást. Sauerbruch úgy vélte, hogy ez az arány magasabb - 7-ről 10-re, V. L. Bialik pedig 9,8%-ról számol be.

Yu.Yu.Dzhanelidze általános információkat gyűjtött és publikált a különböző országokban előforduló szívsérülésekről: 1927-re 25 év alatt 535 volt (ebből 57 az első világháború idején), 1941-re az ilyen megfigyelések száma 1000-re nőtt. 1000 szívsérüléses eset, a különböző osztályok sérüléseinek felépítése a következő képet mutatja - lásd 1. táblázat.

CA SZÍV SEBEK SZERKEZETE OSZTÁLYONKÉNT

Korunkban a szív- és szívburok károsodásának aránya a mellkason áthatoló sebekkel kórházba került betegek között 5,1% (Kabanov A. N. et al., 1982) és 13,4% (Gilevich Yu.S. és mások, 1973)

Több mint tíz éves sürgősségi sebészeti ellátás

Krasznojarszk városában a kórházakba került 1140 áthatoló mellkasi sebekkel szenvedő áldozat közül 106 esetben volt szívburok- és szívkárosodás, ami 9,3% volt.

Így azt látjuk, hogy a szívsérülés békeidőben a behatoló mellkasi sebekkel rendelkező áldozatok 7-11%-ánál fordul elő.

Az engelsi sürgősségi kórház sürgősségi sebészeti osztályára 6 évre (1992-

1998) 21 szívsérült beteget vettek fel: 19 férfit (90,4%) és 2 nőt (9,6%) 15 és 57 év között. (Lásd a 2. táblázatot.)

2. TÁBLÁZAT

Az összes sérülést szándékos támadás vagy veszekedés során kés okozta, leggyakrabban ittas állapotban (62%). Ez az úgynevezett "bűnügyi sérülés". Az áldozatokat általában a sérülés pillanatától számított első 6 órában szállították a kórházba. A betegek 45%-ánál szívsérülést vérömleny, 38%-nál légmell kísért, az áldozatok 38%-a szívtamponáddal, 47,6%-a (azaz majdnem minden második áldozat) sokkos állapotban került felvételre. (Lásd a 3. táblázatot.)

3. TÁBLÁZAT

Minden szívsérült áldozatnak azonnali újraélesztésre és műtéti segítségre volt szüksége. Ismeretes, hogy az eredmény elsősorban a sérülés pillanatától a műtétig eltelt időtől és az egészségügyi személyzet összetartásától függ. A 100%-os áldozatok 86%-át a felvételtől számított első órán belül, az első óra után a betegek 14%-át műtötték meg. Ezeknél a betegeknél a szív különböző részeinek sérülésének felépítése a következő. ( c lásd a 4. táblázatot.)

4. TÁBLÁZAT

A SZÍV RÉSZLETEK SEBEK FELÉPÍTÉSE

Egyes esetekben a szívsérülés a hasi szervek károsodásával társult. A thoracoabdominalis sérülések gyakorisága a behatoló mellkasi sebek között békeidőben meglehetősen magas, eléri a 13,5%-ot. Adataink szerint a hasüreg és a rekeszizom szerveinek károsodásával járó szívsebeket 8 betegnél (38%), 1 betegnél pedig belső szervi károsodás nélkül észleltünk. A leggyakoribb sérülés a máj (62,5%) és a keresztirányú vastagbél (50%) volt. 12,5%-ban sérült a vékonybél és a gyomor-bélrendszeri ínszalag. ( c lásd az 5. táblázatot.)

5. TÁBLÁZAT

C L A S I F I C A T I O

R A N E N I A S E R D C A

ÁT ÁT

NEM BETÖRÖLŐ TÖBBSZÖRÖS BETÖRÉS

HEMOPERICARDUSSZAL

VÉRÉJVEL

HEMOPNEUMOTORAXSZAL

A KORONÁRIAEREK SÉRÜLÉSÉVEL

A SZÍV SZEPTEMBER SÉRÜLÉSÉVEL

A VEZETŐRENDSZER SÉRÜLÉSÉVEL

A SZELEPBERENDEZÉS SÉRÜLÉSÉVEL

K L I N I K A

A szív sebesülése általában fájdalmat és egyéb szubjektív érzéseket észlel a mellkasban és a szív területén, szorongásos állapotban van, félelemérzetet, szorongást tapasztal. A súlyos sokk tüneteit mutató áldozatok nem panaszkodhatnak, kombinált sérülés esetén gyakran más sérülésekre is odafigyelnek. Másrészt a súlyos szívtamponádban szenvedő betegek általában levegőhiányt, a koszorúerek károsodását és többszörös sérüléseket pedig jelentős szívfájdalmat észlelnek.

Az objektív tünetek közül felhívják a figyelmet a bőr éles sápadtságára, gyakori fonalas pulzusra, szívritmuszavarra, a határok kitágulására, a szívhangok süketségére, az artériás csökkenésre és a vénás nyomás 15 cm feletti emelkedésére. Art., ami nagyon jelentős a tamponálás szempontjából, különösen traumás és vérveszteség esetén, ahol más helyzetekben a vénás nyomásnak alacsonynak kell lennie. Nagy hemopericardium esetén az úgynevezett paradox pulzus következik be - a pulzushullám gyengülése vagy eltűnése a belégzés pillanatában. Így a klinikailag akut szívtamponád az úgynevezett Beck-hármasban nyilvánul meg, amely magában foglalja a vérnyomás éles csökkenését, a központi vénás nyomás gyors és jelentős növekedését, valamint a szívpulzáció hiányát a mellkasröntgenen. A szakirodalom szerint az esetek 53%-ában teljes jelhármas fordul elő.

SZÖVŐDÉSEK

1. Pneumothorax - a mellkasfal sérülésekor jelentkezik, amelyen keresztül a levegő viszonylag szabadon juthat a pleurális üregbe. A nyitott pneumothorax nagy nyílásokkal a mellkasban rövid időn belül végzetes lehet. Különös veszélyt jelent az úgynevezett billentyűpneumothorax, amikor a tüdőben, a hörgőben vagy a mellkasfalban egy seb szelepet képez, amely lehetővé teszi a levegő bejutását a mellhártya üregébe, de megakadályozza annak kijutását. A roston keresztül terjedve a levegő összenyomja a szívet, a nagy ereket, még a légcsövet is, ami nagyon súlyos szív- és légzőrendszeri rendellenességekhez vezet.

2. Hemothorax - a vér jelenléte a pleurális üregben. Amint a vér belép a mellhártya üregébe, a tüdő összenyomódik, amíg teljesen vagy majdnem teljesen el nem záródik a légzéstől.

3. Hemopericardium - vér jelenléte a szívburok üregében, amelynek mennyisége növekszik, szívtamponád lép fel. G. V. Lobachev szerint már 200 ml vér felhalmozódása esetén a szívtamponád tünetei kifejeződnek, és 500 ml-nél halál következik be. De vannak adatok a második világháború éveire vonatkozóan az operált sebesültekről, akiknél a szívburokban legfeljebb 1,5, sőt 3 liter folyadék halmozódott fel.

4. A szívtamponád egy nagyon félelmetes szövődmény, amely a szívburok üregének vérrel való feltöltése és a pitvari telődés blokkolása, a vénás visszatérés éles csökkenése a pitvari kompresszió következtében lép fel.

DIAGNOSZTIKA

Nál nél vizuális a szív sérülésének lehetőségének tanulmányozása arra készteti az embert, hogy elgondolkodjon a mellkasi seb jelenlétéről és annak lokalizációjáról a szív vetületi területén vagy a precordialis zónában. A szív esetleges károsodása szempontjából veszélyes zónát a behatoló mellkasi sebekkel Grekov I. I. határozta meg. (1934), és a következőkre korlátozódik:

Fent - a második borda;

Alul - bal hipochondrium és epigasztrikus régió;

A bal oldalon - a középső hónaljvonal;

Jobb - parasternális vonal.

Annak ellenére, hogy a legtöbb seb a mellkasfal elülső felületén található a szív vetületében, gyakran előfordulnak a bemenetek atipikus elhelyezkedése, ami diagnosztikai és taktikai hibákhoz vezethet. Itt van egy ritka diagnosztikai eset.

A 17 éves V. beteget kritikus állapotban, eszméletlen állapotban, kifejezett vérszegénységre utaló jelekkel szállították a klinikára. Mérsékelt vérzés van a végbélből. Tükrök segítségével megvizsgálva a végbél hasüregbe hatoló sebét találták. Sürgősségi laparotomiát végeztek általános érzéstelenítésben. A hasüregben két liter vér található rögökkel, többszörös seb a vastag- és vékonybélben, gyomorban, a rekeszizomban egy seb, amiből vérrög lóg ki. A rekeszizom sebe megnagyobbodott, a szívburok és a bal szívkamra sebét találták. A sugárhajtású vérátömlesztés ellenére szívleállás történt. Az újraélesztési intézkedések nem voltak hatékonyak. Ezt követően kiderült, hogy egy fémrudat huligán célból juttattak a sértett végbelébe.

Nál nél röntgen olyan vizsgálat, amelyre a szívtamponádos beteg rohamosan romló állapota gyakran nem hagy időt, de amelyhez tisztázatlan diagnózis és a legkisebb lehetőség esetén is folyamodni kell, szívtérfogat növelés, szívderék kisimítása, a a szív árnyékának háromszög- vagy gömbalakja látható. Néha láthatja a folyadék és a levegő szintjét a szíving vagy a mellhártya üregében - hemopericardium vagy hemopneumopericardium. Vak repesz vagy vak golyós seb esetén a röntgenvizsgálat meghatározza az idegen test lokalizációját. Azonban nem minden esetben mutatkoznak meg a szívtamponád klasszikus (fenti) jelei. Nyilvánvalóan ennek oka a hemopneumothorax jelenléte, amely torzítja a tamponád röntgenképét.

Nál nél elektrokardiográfiás egy vizsgálat, amely csekély diagnosztikai értékű, de képet ad a szív dinamikájának funkcionális változásairól a műtét során és a posztoperatív időszakban, az elektrokardiogramok elemzésekor megállapították, hogy a hemopericardium közvetett jele lehet a feszültség csökkenése EKG hullámok. Az EKG infarktusszerű elváltozásai a kamrák sérülésekor lépnek fel, míg az ST-T komplex monofázisú. az intervallum csökkenése követi UTCA az izolinhoz és a negatív T-hullám megjelenéséhez. Az intraventrikuláris vezetés megsértése esetén a komplex fogazata és expanziója figyelhető meg QRS.

Értékes diagnosztikai technikát kell felismerni a szívburok szúrásaként, amely lehetővé teszi a vér kimutatását az üregében.

KEZELÉS

Műtétek szívsebekre.

Szív lőtt sebek esetén, különösen folyamatos vérzés esetén, mindig indokolt a seb sürgős varrása (kardiorrhafia). Emlékeztetni kell arra, hogy a hemopericardium vagy a szívtamponád jeleivel rendelkező beteg érzéstelenítése előtt a szívburok előzetes szúrása szükséges, amely diagnosztikai és terápiás értékkel bír. Pericardialis dekompresszióra azért van szükség, mert az érzéstelenítés és a légcső intubáció során megváltozik az intrathoracalis nyomás, fokozódik a tamponád hatása, ami gyakran ebben a pillanatban szívmegállást okoz. Már nagyon kis (20-30 ml) vérmennyiség eltávolítása a szívburok üregéből javítja a hemodinamikai paramétereket és megakadályozza az asystole kialakulását.

C Számos módja van a szívburok punkciójának:

1. Morfan módszer

2. Lorrey módszer

3. Pirogov-Delorme módszer

4. Kurshman módszer

1. Helyi érzéstelenítésben, 0,25%-os novokainoldattal a beteg félig ülő helyzetében, szúrást végzünk xiphoid folyamat alatt szigorúan a test középvonala mentén, majd a tűt alulról ferdén felfelé toljuk a mélybe. körülbelül 4 cm-es és kissé hátulról, és behatolnak a szívburok üregébe. Miután a tű bejut a szívburok üregébe, vért szívnak le.

2. A beteg félig ülő helyzetben van. A tűt a bal oldali 7. bordaporc rögzítése és a xiphoid folyamat alapja közötti szögbe fecskendezzük 1,5-2 cm mélységig; majd a mellkasfallal párhuzamosan felfelé irányul, és további 2-3 cm-t előrehaladva belép a szívburok üregébe.

3. A szúrást a szegycsont szélén, bal oldalon, a negyedik vagy ötödik bordaközi tér szintjén hajtják végre (A. R. Voynich-Syanozhensky szerint - a hatodik bordaközi térben), a tűt a szegycsont mögött kissé befelé irányítva. 1,5-2 cm mélységig a szívburok elülső falába.

4. A szúrást a bal ötödik bordaközi térben végezzük, a szegycsont szélétől 4-6 cm-re visszavonulva. A tű ferdén befelé haladva, majdnem párhuzamosan a mellkasfallal.

Meg kell jegyezni, hogy az utolsó két módszer aligha elfogadható, mivel a vér felhalmozódik a szívzsák alsó részeiben. Fontos megjegyezni azt is, hogy a vér hiánya a fecskendőben nem mindig zárja ki a hemopericardiumot, mivel nem ritka, hogy vérrög képződik a szívzsákban.

A szívsebek kezelése csak operatív lehet. Ha szív- és szívburok sebének gyanúja merül fel, a sebészi kezelés indikációi abszolúttá válnak. Ennek az elgondolásnak a helyességét a gyakorlatban több ezer hasonló művelet igazolta a világon a 80 éves periódus alatt. Ugyanakkor számos egészségügyi intézmény tapasztalata azt mutatja, hogy a szívseb sürgősségi összevarrása a legtöbb beteg életét megmenti és a halálozást is csökkenti. Ezenkívül a műtét késleltetése ilyen esetekben a vérzéssegítés általános sebészeti szabályainak megsértését jelenti. Számos különböző megközelítést javasoltak a szív feltárására. A patchwork módszerek, valamint a szegycsont medián disszekciója túl traumatikus és bonyolult; jelenleg csak speciális indikációkra használják. Értékét és transzdiafragmatikus hozzáférését elvesztette a mellkas és a hasüreg kombinált sebeivel, lehetővé téve a szívcsúcs sebének bejutását. Egy időben a bal oldali thoracotomia Wilms-Spangar-Le Fort szerinti változatát meglehetősen széles körben alkalmazták. Ez a módszer magában foglalja a bemetszést a negyedik bordaközi tér mentén a szegycsont bal szélétől a hónalj vonaláig, és arra merőlegesen a másodikat - a szegycsont bal széle mentén, keresztezve a 4. és 5., néha pedig a 3. borda porcikáit. . Az Intézetben. N. V. Sklifosovsky némileg megváltoztatta ezt a módszert (S. V. Lobachev, 1958), így a hozzáférést félhold alakúvá tette, hogy megakadályozza a szöveti nekrózist a bemetszések metszéspontjában. Az elmúlt években a legtöbb sebész szívsérüléses műtétek során a standard bal oldali anterolaterális thoracotomiát részesíti előnyben a negyedik vagy ötödik bordaközi tér mentén, a szegycsont szélétől (1,5-2 cm hátul) a hónalj középső vonaláig bemetszéssel. Ez a legkényelmesebb és legracionálisabb megközelítés, amely manipulálja a szívet, és nem igényli a bordaporcok metszéspontját. Általában rendkívül rövid időn belül elvégzik, és jó megközelítést biztosít a szív szinte minden részére, kivéve a jobb pitvart és a vena cava nyílásait. Szükség esetén a műtéti seb egy vagy két bordaporc keresztezésével vagy a szegycsont keresztirányú keresztezésével jelentősen bővíthető. A tágító sebbel történő behelyezése után a bordatörés megelőzése érdekében a bordaközi izmokat a bemetszés mentén a hátsó hónaljvonalig javasolt kiegészítőleg kipreparálni. Ez a technika lehetővé teszi a mellkasi seb kiszélesítését, a szabad navigálást és a szükséges intézkedések végrehajtását. A pleurális üreg megnyitása után általában jelentős mennyiségű vér található benne. Ha a szívburok felgyülemlett vérrel kitágult, feszült, azonnal lehetséges a seb észlelése. A szívburok integritása néha csak látszólagos, és ezért nem zárja ki a szív károsodását. Ha a szív sebe nem hatol át, a szívburok üregébe történő vérzés ritkán nagy. Ilyen sérülések esetén a szívburok sebéből vérrög lóghat le, amelyen keresztül a vér gyakori cseppekben áramlik a pleurális üregbe. Ritkábban, kis hibákkal pulzáló vérzés figyelhető meg. A szívburok széles és alacsonyan fekvő sebeivel a vér nem képez nagy felhalmozódást benne, mivel meglehetősen szabadon áramlik a pleurális üregbe. Ez a tény megakadályozza a szívtamponád előfordulását. A szívburok sebek általában kicsik, és a szív vizsgálatához a szívburkot teljes hosszában (8-10 cm-ig) hosszanti bemetszéssel fel kell nyitni, 1 cm távolságra elöl vagy hátul a phrenicától. ideg. A szívburok kinyitásának pillanatában nyomás alatt folyékony vér és rögök lökődnek ki az üregéből. Anélkül, hogy időt pazarolna az eltávolításukra, el kell kezdenie a szív vizsgálatát. Ehhez gyorsan be kell lépnie a bal kezét a szívburok üregébe úgy, hogy a szív a hátsó felületével a tenyéren feküdjön, és a hüvelykujj elöl tartsa. Ha a seb a szív elülső vagy oldalsó felületén található (leggyakrabban a bal kamra régiójában), és a vér szökőkútként tör ki belőle, akkor a varrás előtt a sebet ugyanazzal az ujjal fedjük le. Ha a károsodás kicsi, előfordulhat, hogy a vérzés hiányzik a sebnyílás trombus általi elzáródása miatt. Ez azt jelenti, hogy minden körülmények között a csupasz szív leggondosabb vizsgálatára van szükség. Nem szabad megfeledkeznünk a behatoló sebekről, amelyekben legtöbbször tragikus hibák vannak. Ügyeljen arra, hogy ne felejtse el a szív többszörös sérülésének lehetőségét a szívburok egyetlen sebének jelenlétében, amely akkor fordulhat elő, ha egy sebző idegentestet találnak az üregben vagy a szívburok falában. A szív hátsó felületének felülvizsgálatához tanácsos az F. L. Lezhar módszerét alkalmazni - a szívet óvatosan és rövid időre fel kell emelni és ki kell venni a szívburok üregéből. A szív nem tolerálja a helyzetváltoztatást, különösen a tengely mentén történő forgást, ami az erek meghajlása miatt fibrillációt és reflexleállást okozhat. Veszélyes és túl erőteljes kortyolás, ami a tüdővénák lumenének csökkenéséhez és a szívüregek pusztulásához vezet, ami egyben a leállással is fenyeget. A manipuláció előtt a szívet és a szívburkot 0,5% -os novokainoldattal (10-15 ml) kell öntözni. A szívburok, az epicardium és a mellhártya nagyon érzékeny a kiszáradásra. Ezért időszakosan megnedvesítik, óvatosan korlátozva a beavatkozás helyét meleg sóoldattal átitatott gézszalvétával. Ha a felülvizsgálat során olyan szívizom károsodást találnak, amely nem hatol be a szív üregébe, akkor még abban az esetben is meg kell varrni, ha a seb teljesen felületesnek tűnik, és nem vérzik a szív expozíciója idején. másodlagos vérzés és aneurizma megelőzésére. A dobogó szíven végzett kardiográfia gyakran jelentős technikai nehézségekkel jár, különösen súlyos vérzéssel. Ilyen esetekben a legszélesebb körben alkalmazott technika a szív rögzítése és a vérzés megállítása. Ehhez a bal kéz négy ujját a szív hátsó falára helyezzük, rögzítve és enyhén felemelve, egyidejűleg a hüvelykujjat a sebhez nyomjuk, megállítva a vérzést. A szív sebét először középen egy széles varrattal összevarrjuk, melynek fonalainak keresztezésével jelentős vérzéscsökkenést vagy leállítást érhetünk el (ne húzzuk erősen a kötéseket, mert a seb átvágása keresztes megjelenésen a vérzés felerősödik). Ezt követően a sebbe jobb kézzel csomópontos, U-alakú vagy matracos tartós varratokat kell felhelyezni, ezeket nagyon óvatosan (hogy ne vágják át az izmot) közvetlenül az ujj sebből való eltávolítása után. Ezután a tartót eltávolítják. A szív nagy, szakadt sebeinek varrásakor széles körkörös erszényes vagy U-alakú varratot célszerű alkalmazni. A vékony falú pitvarok varrásakor előnyben kell részesíteni az erszényes varratokat, amelyek jó tömítő tulajdonságokkal rendelkeznek. Ebben az esetben a pitvar sebét előzetesen befogjuk a redőben egy puha fenestrált vagy háromszög alakú bilinccsel. Ha a szív füle megsérül, körkörös kötést helyeznek az alapjára. Varratkitörés esetén óvatos és fokozatos összehúzódásuk ellenére, amíg a sebélek egymáshoz nem közelednek, erősítő anyagként U-alakú varratokkal ellátott teflon párnákat használnak. C fibrin film, autoszövetek (izom, szívburok) vérzéscsillapító célpontként rögzítésre kerülnek a sebre, ciakrin ragasztót használnak. Ha a szív falát a szívkoszorúerek ép nagy ágai közelében varrjuk, nem szabad azokat varrni, mert ez szívinfarktushoz, sőt szívmegálláshoz is vezethet. Ezekben az esetekben a legjobb matracvarratokat alkalmazni a koszorúér alatt. Kívánatos a varratok meghúzása a szisztolés idején. A szövetkárosodás csökkentése érdekében a szív sebet célszerű kerek atraumás, vékony vagy közepes vastagságú tűkkel varrni. Az injekciót és a kivágást a seb szélétől 0,5-0,8 cm távolságra kell elvégezni. A tűt minden rétegen átvezetjük. Mindazonáltal kívánatos, hogy a fonalat ne vezetjük át hosszú ideig a szívüregen, mivel a fonalnak a szívüreg felé eső szegmense gyorsan beborul egy fibrinréteggel. A durva varrat a szívizom vérellátásának jelentős megzavarásához vezet. A felületesen felvitt varratok aneurizmát okozhatnak, emellett az endocardium oldaláról visszamaradt résben vérrögök képződhetnek, ami thromboembolia veszélyével jár. Varróanyagként a selyem, a lavsan, a kapron elfogadhatóbb, mivel a catgut reszorpciós ideje, amint azt a tapasztalatok mutatják, nem elegendő a szívfal megbízható fúziójának biztosításához. A szívseb összevarrása után a szívburok üreget puha tamponokkal óvatosan meg kell szabadítani a vértől és a rögöktől, és meleg sóoldattal le kell mosni. A szívburkot ritka, megszakított varratokkal varrják nejlonnal vagy 3-4-es selyemmel, hogy elegendő kiáramlást hozzon létre gyulladásos váladék kialakulásával. Ha a szívburok a phrenicus ideg előtt nyílt, akkor ennek hátsó felületén célszerű ellennyílást kialakítani. A műtét a pleurális üreg felülvizsgálatával és a mellkasi seb rétegenkénti szoros varrásával fejeződik be, így a mellhártya sinusában a vízelvezetés és a második vagy harmadik bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén levegő szívódik fel. A lefolyók aktív elszívó rendszerhez csatlakoznak.

KÖVETKEZTETÉS

Így a szívsérülések diagnosztizálásának és kezelésének új módszereinek felkutatása, továbbfejlesztése nemcsak tisztán egészségügyi probléma, hanem fontos gazdasági és társadalmi feladat is, hiszen a legtehetősebb korú emberek életéről van szó. .

L I T E R A T U R A:

1. „Átható mellkasi sebek” E. A. Wagner, Moszkva „Medicine” 1975, 44-46., 71-74.

2. „Katonai terepsebészet” Vishnevsky A.A. Shraiber M.I., Moszkva „Medicine” szerk. 3. 1975. 242-246.

3. „A szív és az erek sürgősségi sebészete”, szerk. DE BEKI M.E. (USA), Petrovsky B.V., Moszkva „Medicine” 1980, 75-87.

4. „Katonai terepsebészet”, szerk. Lisitsyna K.M. Shaposhnikova Yu.G., Moszkva „Medicine”, 1982, 265-267.

5. „A mellkas és a has sürgősségi műtétje” (diagnosztikai és taktikai hibák). Kutushev F.Kh. Gvozdev M.P. Filin V.I. Libov A.S., Leningrád „Medicine” 1984, 78-81., 87-90.

6. „Szív sebek” Nifantiev O.E. Ukolov V. G. Grushevsky V. E., Krasznojarszk szerk. Krasznojarszki Egyetem 1984

7. „A mellkas lőtt sérüléseinek sebészeti kezelése” Kolesov A.P., Bisenkov L.N., Leningrád „Orvostudomány” 1986, 90-92.

8. „Szív sebek” Bulynin V.I. Kosonogov L.F. Wolf V.N., Voronezh, szerk. Voronyezsi Egyetem 1989

9. „Tapasztalat a szívsérülések diagnosztizálásában és kezelésében” Mereskin N.A. C Vetlakov V.I., Katonai Orvosi Folyóirat 8. szám, 1991, Moszkva„Vörös csillag” c.27-29.

10. „Műtéti sebészet és topográfiai anatómia” szerk. Kovanova V.V., szerk. 3., Moszkva „Gyógyászat”, 1995, 128-131.o.;302-311.

11. „Válogatott előadások a katonai sebészetről” (katonai terep és katonai várossebészet) Petrovsky B.V., Moszkva „Orvostudomány” 1998, 80-84.

12. „Műtéti sebészet és topográfiai anatómia” Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M. Lubotsky D.N., Rostov-on-Don "Phoenix" Kursk KSMU 1998, 423-433; 462-467.

Zárt szívsérülés elszigetelten viszonylag ritkák. A szívsérüléseket nehéz felismerni in vivo. A szívelégtelenség klinikája túl gyorsan növekszik, túl kevés idő áll rendelkezésre a differenciáldiagnózisra. A szívfalak szakadásának vezető jele a tamponád. Az áldozat általában eszméletlen a súlyos hipotenzió és hipoxia miatt. A pulzus gyenge, aritmiás, néha be- és kilégzéskor a töltése megváltozik. A vénás nyomás emelkedik. A szív határai gyorsan tágulnak, ami ritka esetekben röntgenfelvétellel rögzíthető. A betegek állapotának rendkívüli súlyossága miatt sok diagnosztikai módszer nem alkalmazható. Szívtamponád legkisebb gyanúja esetén diagnosztikus perikardiális punkciót kell végezni. A szívburok üregében lévő vér kimutatása nem hagy kétséget a szív integritásának megsértésével kapcsolatban, és azonnali sebészeti beavatkozást igényel.

Szív- és perikardiális sérülések a behatoló mellkasi sebek 10-15%-át teszik ki. A legtöbb szívsérülést természetesen az ellenségeskedés időszakában figyelték meg. Békeidőben azonban ennek a szervnek a sérülése nem ritka megfigyelés. A szívsérüléseket a sérülés okozására használt fegyver típusa, a seb helye és a klinikai kép súlyossága szerint osztályozzák. Sebeket okozhat hideg és lőfegyver. A szív károsodása lehet nem átható, az üreg pedig áthatoló. A behatoló sebeket viszont az elülső és hátsó falak károsodásával járó áthatoló sebekre és vakokra osztják, beleértve azokat is, amelyekben idegen test található a szívizomban vagy a szív üregében. A szívkamrák, főleg a bal szívkamrák sérülései dominálnak.

A seb klinikai képe a következő jellemző tulajdonságokat tartalmazza: seb jelenléte a szív vetületében, akut vérszegénység tünetei, szívtamponád tünetei.
Beteg, akik megtartották az eszméletüket, gyengeségre, szédülésre, mellkasi szorító érzésre, légszomjra panaszkodnak. Gyakran nyugtalanok, megtapasztalják a halálfélelem érzését. Az áldozatok vizsgálatánál figyelemre méltó a bőr sápadtsága. A radiális artérián gyakori a pulzus, gyenge a telődés, alacsony a vérnyomás.

A betegek többsége rendelkezik a szív kompressziójának (tamponádjának) jelei, ami erősen patognómikus a sérülésére nézve. A tamponád oka lehet a szívsebből származó vérzés a szíving üregébe, a szívburok ereinek sérülése, és végül a koszorúerek károsodása. A szívburokban a vér fokozódó felhalmozódása viszont a szívműködés megzavarásához vezet, amíg le nem áll. Szívtamponáddal jellegzetes kékes-lila arcszín lép fel, a nyaki vénák megduzzadnak, a szívimpulzus élesen gyengül vagy nem észlelhető. A szívhangok nagyon tompák. Ebben az esetben hallgathat egy speciális gurgulázó zajt, amely a szívburok üregében történő vér felhalmozódásához kapcsolódik.

Szívsérülések diagnózisa A legtöbb esetben ez nem jelent különösebb nehézséget. Néha bonyolultabbá válik más szervek kombinált elváltozásai és a seb atipikus lokalizációja miatt.

Ha a beteg állapota megengedi, és szívsérülés diagnózisa nem világos, röntgent kell készíteni. Sérülés esetén a szív elveszíti a derekát, és labda vagy háromszög formáját ölti alappal lefelé. Hasonló röntgenkép nagyon jellemző a szívtamponádra. A szív lüktetése általában gyengül, vagy egyáltalán nem észlelhető.

Szívsérülések kezelése csak sebészileg lehet. A műtét endotracheális érzéstelenítésben történik. Leggyakrabban bal oldali anterolaterális thoracotomiát végeznek a negyedik vagy ötödik bordaközi térben (bizonyos helyzetben a jobb oldalon is elvégezhető a hozzáférés). A szívburkot egy hosszanti bemetszéssel nyitjuk meg a phrenicus ideg előtti vagy hátulsó hosszában. A folyékony vért leszívják, és eltávolítják a vérrögöket. Ha a szív vérző sebét észlelik, a bal kéz mutatóujja megnyomja a sebet és elállítja a vérzést. A jobb kezével a sebész megszakított varratokat alkalmaz, és az asszisztens megköti őket. Nagy szívsebek varrásakor célszerű széles erszényes zsinórt vagy U-alakú varratot alkalmazni.

Után a vérzés leállítása (a seb varrása) gondosan meg kell vizsgálni a szívet, hogy kizárják a sebet máshol, és mindenekelőtt a hátsó falon. Varráskor a koszorúerek ép nagy ágainak varrását nem szabad megengedni, mert ez elkerülhetetlenül szívinfarktus kialakulásához vagy akár szívmegálláshoz vezet. A szívburkot ritkán megszakított varratokkal varrják. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a szívsérülés műtétét a vérátömlesztéssel egyidejűleg kell elvégezni. Szükség esetén a szívműködést javító gyógyszerek (sztrofantin, hidrokortizon stb.) beadása szükséges.

Leggyakrabban a szív és a szívburok sérülései szúrtak és lőttek.

Szívsérülések esetén a külső lágyszöveti seb általában a mellkas bal felén elöl vagy oldalt lokalizálódik. Azonban az esetek 15-17%-ában a mellkason vagy a hasfalon található a szív vetületén kívül. A szív és a szívburok sebei gyakran társulnak más szervek károsodásával, különösen gyakran a bal tüdő felső vagy alsó lebenye sérül.

Klinika- vérzés, sokk, szívtamponád tünetei. A sebesültek állapotának súlyossága elsősorban az akut szívtamponádnak köszönhető - a szív összenyomása a szívburok üregébe ömlő vér által. Szívtamponád kialakulásához elegendő 200-300 ml szívburokba öntött vér jelenléte, ha a vér mennyisége eléri az 500 ml-t, akkor szívleállás fenyeget. Ebben az esetben centrális vénás a nyomás meredeken emelkedik, a szisztémás artériás nyomás pedig meredeken csökken. Az akut szívtamponád fő tünetei: a bőr és a nyálkahártyák cianózisa, a nyak felszíni vénáinak kitágulása, súlyos légszomj, gyakori fonalas pulzus, melynek kitöltése belégzéskor még jobban leesik, csökkenés vérnyomásban. Az agy akut vérszegénysége miatt nem ritka az ájulás, a tudatzavar. Néha van motoros izgalom. A fizikális vizsgálat során megállapítják a szív határainak kitágulását, a szív- és apikális impulzusok megszűnését, tompa szívhangokat.

Ha a tüdő egyidejűleg megsérül, hemopneumothorax jelenik meg, amit a bőr alatti emphysema jelenléte, az ütőhangok rövidülése és a légzés gyengülése jelez a sérülés oldalán. A röntgenvizsgálat során a szív árnyékának kitágulása látható, amely gyakran háromszög vagy gömb alakú, a szív pulzációjának éles gyengülése. Az elektrokardiogramon a főfogak feszültségének csökkenése, szívizom ischaemia jelei rögzítésre kerülnek Kezelés: szívsérülések esetén azonnali műtét szükséges, amit altatásban végzünk longitudinális sternotomia A szívburok kinyitása és a szív gyorsan láthatóvá válik. Ideiglenesen állítsa le a vérzést a seblyuk ujjal történő bezárásával, majd a szívburok üregét megszabadítjuk a vértől és a vérrögöktől. A sebnyílás végső lezárása úgy történik, hogy a sebet nem felszívódó varratanyagból csomózott vagy U-alakú varratokkal varrják. A varratok vágásakor izomszövetből készült betéteket vagy szintetikus csíkokat használnak.A műtét a szív alapos vizsgálatával zárul, hogy más helyeken ne maradjon sérülés.A műtét során elvégzik a szükséges intenzív terápiát, amely magában foglalja az utánpótlást a vérveszteség, a zavart homeosztázis korrekciója. Szívleállás esetén szívmasszázst végeznek, intrakardiálisan tonogént (adrenalint) adnak be. Kamrafibrilláció esetén defibrillációt végeznek. Minden tevékenységet a tüdő állandó mesterséges szellőztetésével végeznek.

A szív és a szívburok károsodásának gyakorisága behatoló mellkasi sérülésekkel 10-12%.

A klinikai kép, a műtéti taktika jellemzői és a kezelési eredmények a seb helyétől, méretétől és mélységétől függenek. A szívben kis (1 cm-ig) és nagy (több mint 1 cm-es) sebek találhatók. Minél nagyobb a seb, annál veszélyesebb az áldozat számára. A kezelés eredményei súlyosbodnak, ha a seb behatol a szív üregébe, a koszorúerek károsodása, az intrakardiális struktúrák a sérülés természetéből adódóan. A vérveszteség intenzitása és térfogata nagyobb, és a kezelés azonnali eredménye rosszabb, ha a bal szív sérült, mint a jobb. A szív és a szívburok sérülésének legmegbízhatóbb jelei a seb lokalizációja a szív vetületében (I. I. Grekov), a szív tompa határainak kitágulása, a szívhangok tompasága, a vérnyomás csökkenése, a pulzus paradox jellege, a szívtamponád miatt kialakuló vénás pangás tünetei az arcon, nyakon, felsőtesten. Az intenzív belső vérzés masszív hemothoraxszal, jelentős fulladással is megnyilvánulhat. A sürgősségi osztályon ritkán figyeltek meg kitörő külső vérzést.

Szívsérülésre akkor kell gondolni, ha a sebbemenet felülről - a II borda, alulról - a bal hypochondrium és az epigasztrikus régió által határolt zónában található, jobbról - a jobb parasternális vonaltól, a balra - a középső hónaljvonal által. Bár e szabály alól nem ritkák a kivételek – a behatolási sebek atipikus lokalizációja a háton, a hason stb., különösen lőtt seb esetén. Az áldozatok többségének általános állapota súlyos és rendkívül súlyos, esetenként terminális, a szállítás során fokozatosan klinikai halálba fordul. De vannak lehetőségek az áldozat "saját lábán" történő kezelésére is.

A kialakuló akut szívtamponád az áldozat kényszerülő vagy félig ülő helyzetét, felgyorsult, sekély légzést a segédizmok részvételével, a bőr halvány cianotikus elszíneződését, az arc puffadtságát, a nyak fokozott vénás képét okozza. A pulzus kicsi, gyakori, gyenge telődés, belégzésre néha eltűnik (paradox). A csúcsütés eltűnése, a szív határainak fizikai és radiográfiailag kimutatható megnagyobbodása, a szív bal oldali kontúrjainak simasága, a szívpulzáció hiánya fluoroszkópia során kiegészítik az elektrokardiográfia eredményeit (az EKG-hullámok feszültségének csökkenése, a szív támadásszerű változások). Az agy, a máj, a vesék elhúzódó ischaemiája súlyosbítja és változatossá teszi a klinikai képet, akut többszörös szervi elégtelenséghez, görcsös és egyéb járulékos tünetekhez, valamint az áldozat halálához vezethet.

Diagnosztika tisztázatlan esetekben és fejlett tamponáddal - hatékony elsősegélynyújtás a szívburok szúrása, leggyakrabban Marfan vagy Larrey, ritkábban - Pirogov-Delorme vagy Kurshman szerint.

Marfan módszere: félig ülő vagy fekvő helyzetben, párnázott hengerrel ellátott heverőn, a 0,25%-os novokain oldattal végzett helyi infiltrációs érzéstelenítés alatt a beteget közepes tűvel átszúrják szigorúan a középvonal mentén közvetlenül a xiphoid folyamat alatt. A tűt alulról felfelé, elölről hátrafelé irányítják, és behatolnak a szívburok üregébe. A Larrey módszerrel a tűt a szegycsont xiphoid nyúlványának alapja és a VII bal oldali bordaporc rögzítése közötti szögbe fecskendezik 1,5-2 cm mélységig, majd a mellkassal párhuzamosan felfelé és mediálisan haladnak előre. fal további 2-3 cm-re, bejutva a szívburok üregébe.

Az általános sebészek számára a szív- és szívburok sérülésének megbízható jelei, valamint a szívsérülés megalapozott gyanúja a sürgősségi kórházi kezelés és a sürgősségi torakotómia indikációja a vérzés megállítása, a szívtamponád megszüntetése és a szívseb varrása érdekében. . Az áldozat rendkívül súlyos állapota kizárja a különféle diagnosztikai intézkedéseket, és felgyorsítja a sebészeti beavatkozást. A klinikai halál állapotában csak az azonnali thoracotomia a műtőasztalon történő újraélesztéssel kombinálva adhat esélyt az áldozat életének megmentésére.

Tisztázatlan diagnosztikai helyzetekben és a sebesült állapotában, amely lehetővé teszi a diagnosztikai intézkedések elmélyítését, használhatja a fenti vizsgálatokat (EKG, radiográfia, fluoroszkópia, echocardioscopia, CVP mérés), amelyek célja a hemopneumopericardium azonosítása, szívpulzáció mérése, kísérő jelek intrapleurális vérzés és a rekeszizom helyzetének és mozgásának zavarai.

Egyes nehéz diagnosztikai esetekben fontos az áldozat ismételt röntgenvizsgálata a változások összehasonlító elemzése céljából. A kialakult szívtamponád a perikardiális punkció indikációja, amelyet intravénás folyadékinfúzió követ a műtét során a BCC pótlására. A tamponád megszüntetéséig a folyadékok jet intravénás infúziója ellenjavallt, mert. súlyosbítják a központi hemodinamika zavarait.

A thoracotomiát intubációs érzéstelenítéssel végezzük a IV vagy V bordaközi térben, a jobb oldali helyzetben - a szegycsont bal szélétől a hátsó hónaljvonalig. A szívburkot a phrenicus idegével párhuzamosan 8-12 cm-ig hosszirányú bemetszéssel nyitjuk, abból ventrálisan vagy dorsalisan 1,5-2 cm-rel visszavonulva a bal tenyeret a szívburok üregébe helyezzük úgy, hogy a szív a tenyéren nyugszik a hátsó felületén, a hüvelykujj pedig az elülső felületén fekszik, és szükség esetén megnyomásával átmenetileg megállíthatja a szívsebből származó vérzést. A szív sebét kerek tűvel, csomóponttal vagy matraccal varrják, gyakrabban nylon varratokkal, amelyek áthaladnak a pitvaron, a szív kamráin a szívizom vastagságán keresztül, anélkül, hogy behatolnának a szívüregbe. A szívizom varratainak vágásakor a mellizom egy darabja fasciával vagy szívburoklebenyvel bélésként használható, kerülni kell a koszorúerek károsodását. Nem kell sietni a szívsebet eltömő vérrögök eltávolításával, mielőtt megbízható varratokat alkalmaznának. A vérveszteség csökkentése érdekében célszerű ideiglenes tartókat felhelyezni a szív sebének szélére (a seb széleinek átmeneti közelítése érdekében). Ügyeljen arra, hogy ellenőrizze a szívet az esetleges áthatoló sérülések miatt. A posztoperatív időszakban a szívburokból történő folyadékkiáramlás javítása és a szívburokgyulladás megelőzése érdekében a szívburok hátsó falába 2,5-3 cm átmérőjű ablakot vágunk, és a perikardiális sebet ritka (2-2,5) varrattal varrjuk. cm) egyszeri varratok. Szükség esetén a thoracotomiás seb kiegészíthető a szegycsont átmetszésével, vagy akár ellenoldali mellkasi műtéttel. A hozzáférésnek kényelmesnek kell lennie a szívseb varrásához és az áldozat életének megmentéséhez. A szegycsont osteomyelitisének kialakulásától való félelem stb. háttérbe húzódni. A műtét során a kiömlött pleurális és donorvért reinfúzióhoz használják fel, jelentősen csökkentve a donorvér szükségességét. Az áldozatok kezelésének végeredménye sok tekintetben a kórházba szállítás időszerűségétől és a műtéti beavatkozás sebességétől függ. Az intrakardiális struktúrák károsodásával járó szívbehatoló sebek esetén a betegeknek szívsebész későbbi kezelésére van szükségük.