Az akut kolecisztitisz differenciáldiagnózisa. Cholelithiasis Az epeúti betegségek differenciáldiagnózisa

A VESEKOLIKÁT, az akut epehólyag-gyulladástól eltérően, az ágyéki régióban fellépő akut fájdalomroham jellemzi, a lágyéki, a comb és a dysuriás rendellenességek besugárzásával. A hőmérséklet a normál tartományon belül marad, nincs leukocitózis. A vesekólikás hasi elváltozások ritkák. Súlyos vesekólika esetén, különösen húgycsőkövesség esetén, hasi puffadás, az elülső hasfal izomzatának feszülése és ismételt hányás léphet fel. Az akut epehólyag-gyulladással ellentétben pozitív Pasternatsky-tünet figyelhető meg, és nincsenek peritoneális irritáció tünetei.

A vizelet vizsgálata során vörösvértestek, leukociták, sók találhatók.

Az AKUT APPENDICITIS a vakbél magas lokalizációjával szimulálhatja a kolecisztitist.

Az akut vakbélgyulladástól eltérően az akut epehólyag-gyulladás az epe ismételt hányásával, a jobb lapocka és a váll régiójában, valamint a jobb szupraclavicularis régióban jelentkező fájdalom jellegzetes besugárzásával fordul elő.

A diagnózist megkönnyíti, ha a beteg anamnézisében epehólyag-gyulladásra vagy epehólyag-gyulladásra utaló jelek jelen vannak. Az akut vakbélgyulladást általában súlyosabb lefolyás jellemzi, a diffúz gennyes peritonitis gyors fejlődésével. Az akut vakbélgyulladás tünetei. A helyes diagnózist gyakran a műtét során állítják fel.

GYOMOR ÉS 12-TÍPUSÚ BÉL PERFORATÍV FEKÉKE (főleg a perforáció fedett formái). Rosszul diagnosztizálható akut kolecisztitiszként. Ezért gondosan tanulmányozni kell a betegek anamnézisét. Az akut epehólyag-gyulladásra, a perforált fekéllyel ellentétben, jellemző a fekélyes anamnézis hiánya, a cholelithiasis korábbi rohamaira utaló jelek jelenléte.

Az akut epehólyag-gyulladás ismétlődő hányással, a fájdalom jellegzetes besugárzásával, lázzal és leukocitózissal fordul elő, ami nem jellemző a fekélyperforációra (tünetek hármasa).

A fedett perforációk akut megjelenéssel és az elülső hasfal izmainak kifejezett feszültségével fordulnak elő a betegség kezdetét követő első órákban; gyakran helyi fájdalmak jelentkeznek a jobb csípőtájban a gyomor és a nyombél tartalmának kiszivárgása miatt 12, ami nem jellemző az akut epehólyag-gyulladásra. Röntgenvizsgálat, endoszkópia, laparoszkópia.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás, az epehólyag-gyulladással ellentétben, gyorsan növekvő mérgezési tünetekkel, tachycardiával és intestinalis paresissel jár. Fájdalom az epigasztrikus övben, gyakori, néha fékezhetetlen hányással kísérve.

A diagnózist megkönnyíti a vizeletben és a vérben megnövekedett diasztáztartalom, valamint az akut pancreatitisre jellemző hiperglikémia. A hasnyálmirigy-gyulladás tünetei.

A differenciáldiagnózis nagy nehézségeket okoz (az "egycsatornás" elmélet).

Az epeúti diszkinézia normál hőmérséklet mellett megy végbe, a betegek állapota kielégítő, nincs feszültség az elülső hasfal izomzatában és peritoneális irritáció tünetei. A vér és a vizelet elemzése változások nélkül.

Az epekólikát, az akut epehólyag-gyulladással ellentétben, akut fájdalomroham jellemzi, láz és leukocitózis nélkül. A roham után a betegek általában nem feszülnek az elülső hasfal izmaiban, és nem jelentkeznek az akut epehólyag-gyulladásra jellemző peritoneális irritáció tünetei. Emlékeztetni kell arra, hogy az epekólika rohama után súlyos akut kolecisztitisz alakulhat ki, ezért sebészeti kezelésre lesz szükség.

Ezekben az esetekben az epekólika rohama után a jobb hypochondrium fájdalma megmarad, és a betegek állapota romlik. Hőmérséklet-emelkedés, leukocitózis, az elülső hasfal izmainak feszültsége és a jobb hypochondrium tapintása esetén fájdalom jelentkezik.

JOBB OLDALI PNEUMÓNIA.

MIOKARDIÁLIS INFARKTUS. A szívpatológia reflex jellegű, és a kolecisztitisz gyógyulása után eltűnik. A szív epehólyag-gyulladással járó fájdalmát Botkin cholecystocardialis szindrómának nevezik.

A szívinfarktus és az epehólyag-gyulladás differenciáldiagnózisa nem egyszerű feladat, ha az akut epehólyag-gyulladás tünetei mellett a szívizom károsodásának tünetei is megjelennek, és az EKG-adatok nem zárják ki a szívinfarktust. Nagy jelentősége van az ultrahangnak és a diagnosztikus laparoszkópiának, amely speciális érzéstelenítést és szigorúan ellenőrzött pneumoperitoneumot igényel, hogy ne bonyolítsa tovább a szív munkáját.

Ha a beteg kolecisztitisben szenved, amelyet sárgaság bonyolít, el kell végezni a sárgaság differenciáldiagnózisát, amelyet a vér bilirubinszintjének emelkedése jellemez. A sárgaságnak három fő típusa van.

A hemolitikus (prehepatikus) sárgaság a vörösvértestek intenzív lebomlásának és a közvetett bilirubin túlzott termelésének eredményeként jelentkezik. Ennek oka a lép túlműködésével összefüggő hemolitikus anémia primer és szekunder hypersplenismus esetén. Ebben az esetben a máj nem képes nagy mennyiségű bilirubint átvezetni a májsejten (közvetett bilirubin). A bőr citromsárga, nincs viszketés. Sápadtság társul sárgasággal. A máj nincs megnagyobbítva. A vizelet sötét színű, a széklet intenzív színű. Van vérszegénység, retikulocitózis.

Parenchymális (máj) sárgaság - vírusos hepatitis, májcirrhosis, mérgezés néhány hepatotróp méreggel (tetraklór-etán, arzén, foszforvegyületek). Hepatocita károsodás lép fel, csökken a májsejtek azon képessége, hogy megkötik a szabad bilirubint és azt direktvé alakítsák. A közvetlen bilirubin csak részben jut be az epe kapillárisaiba, jelentős része visszakerül a vérbe.

A betegség kifejezett prodromális periódussal rendelkezik, gyengeség, étvágytalanság, enyhe láz formájában. Tompa fájdalmak vannak a jobb hypochondriumban. A máj megnagyobbodik és tömörödik. A bőr sáfránysárga, rubin árnyalattal. A vérben a direkt és indirekt bilirubin, az aminotranszferázok szintje nő, a protrombin koncentrációja csökken. A széklet színes. De súlyos vírusos hepatitis esetén a betegség magasságában, a májsejtek jelentős károsodásával az epe nem juthat be a bélbe, akkor a széklet acholikus lesz. Parenchymalis sárgaság esetén a viszketés kicsi.

Az ultrahang diagnózisának tisztázása, laparoszkópia.

Obstruktív sárgaság (szubhepatikus, obstruktív) az epeutak elzáródása és az epe bélbe való bejutásának zavara miatt alakul ki. Ennek oka a kövesség a csatornában, az epehólyagrák a choledoch-ba való átmenettel, a csatorna nyálkahártyájának rákja, az OBD, a hasnyálmirigyfej, más lokalizációjú daganatos metasztázisok a májkapuban vagy a csatornák összenyomódása a májdaganat által. gyomor.

Ritka okok a csatornák kacér szűkületei, orsóférgek a csatornák lumenében, pericholedochal lymphadenitis, a csatornák műtét közbeni lekötése.

A bőr zöldessárga, néha sárgásszürke. Tartós viszketés. A csatornák elzáródása epeúti hipertóniához vezet, ami hátrányosan befolyásolja a máj parenchymáját. A cholangitis hozzáadásával láz figyelhető meg. A beteg vizelete sötét színű, a széklet acholikus. A vérben - a közvetlen bilirubin tartalmának növekedése. ultrahang. ChPH.

A kolecisztitisz szövődményei

KOLEDOHOLITIÁZIS.

BDS szűkülete.

A cholangitis az epeutak akut vagy krónikus gyulladása. Ez egy félelmetes szövődmény, amely súlyos mérgezéshez, sárgasághoz, szepszishez vezet. Méregtelenítés. Antibiotikum terápia.

Cholecystoduodenalis fistula - a támadás megengedett, azonban a bél tartalmának visszafolyása az epehólyagba hozzájárul a hólyagfal gyulladásos jelenségeinek folytatódásához. Kövek a bélben - obstruktív bélelzáródás.

11. A kolecisztitisz kezelése (séma)

KONZERVATÍV. Kórházi ellátás a sebészeti osztályon. Ágynyugalom. Az enterális táplálás (ásványvíz) kizárása. Hideg a hason. Gyomormosás hideg vízzel. infúziós terápia. Görcsoldók. Fájdalomcsillapítók. Antihisztaminok. Ha a fájdalom nem enyhül - promedol. Omnopon és morfium nem írható fel - Oddi és Lutkens záróizmának görcsöt okoznak. A máj kerek szalagjának novocain blokádja.

obstruktív kolecisztitisz.

A helyi változások fejlődési sorrendje a következő összetevőkből áll:

1) a cisztás csatorna elzáródása;

2) éles nyomásnövekedés az epehólyagban;

3) pangás az epehólyag ereiben;

4) bakteriokólia;

5) a hólyagfal megsemmisülése;

6) beszivárog;

7) lokális és diffúz peritonitis.

Akut kolecisztitisz

Bonyolult Nem bonyolult konzerv. kezelés,

(biliaris hypertonia) (egyszerű) vizsgálat

elzáródás epehólyag-gyulladás Magas vérnyomással Elektív műtét

csatornák (CE, LCE, MCE)

Deblocking Droppsy Destructive Stenosis OBD Choledo-

epehólyag g. hólyag cholecystitis lithiasis

Tervezett működési korszerűsítési csoport Sürgős műtét sárgaság Cholan-

(ChE) kockázati walkie-talkie (ChE,LHE,MHE) git

Preoperatív A művelet sürgős kiadása

húgyhólyag-előkészítés sorban (ChE, choledocholi-

totómia, PSP, T-elvezetés,

RPHG, EPST, LHE, MHE

A folyamat három irányban fejlődhet:

1. Buborék kioldás. Ebben az esetben a kezelést az akut jelenségek teljes megszűnéséig folytatják, majd megvizsgálják a pácienst, hogy azonosítsák a kövek, az epehólyag állapotát stb.

2. Az epehólyag leejtése - alacsony virulens fertőzéssel vagy annak hiányával, a hólyagfal megőrzött további nyúlási képességével. A fájdalom és a perifokális reakció csökken. Lehet, hogy egy ilyen buborék sokáig nem zavarja, de előbb-utóbb súlyosbodik. E veszély miatt a hólyagvízkór a tervezett műtét közvetlen jelzése.

3. Destruktív epehólyag-gyulladás. Ha a konzervatív kezelés nem jár sikerrel, deblokkolás nem történt, és az epehólyagban fertőző folyamat alakul ki, amely testhőmérséklet-emelkedésben, leukocitózisban, peritoneális irritáció tüneteinek megjelenésében nyilvánul meg, akkor ez a destruktív epehólyag-gyulladás kialakulását jelenti. (flegmonás vagy gangrénás). A folyamat ebben az esetben ellenőrizhetetlenné válik, és a legsürgősebb intézkedések elfogadását írja elő.

Ha a konzervatív kezelés folytatása mellett 24-48 órán belül nem következik be a hólyag blokkolása, akkor meg kell győződni a destruktív kolecisztitisz jelenlétéről a betegben.

Obstruktív epehólyag-gyulladás kezelése (konzervatív és sebészeti).

SEBÉSZETI.

Idő szerint:

A sürgősségi műtétet közvetlenül a beteg kórházba kerülése után, vagy egy létfontosságú, rövid távú előkészítés után hajtják végre, amely nem tart tovább néhány óránál. Az indikáció a peritonitis.

Korai műtét (24-72 óra) - a konzervatív kezelés hatástalansága mellett, valamint cholangitis, obstruktív sárgaság esetén, amelyek nem hajlamosak megszüntetni őket, különösen idős és szenilis betegeknél;

Késői (tervszerű) - 10-15 nappal és később az akut epehólyag-gyulladás csökkenése után.

1. Preoperatív felkészítés.

2. Fájdalomcsillapítás.

3. Hozzáférés. Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, Medián laparotomia vágásai.

Az epe caineának három fő típusa van: koleszterin, fekete pigment és barna pigment. A nyugati országokban a koleszterin kövek gyakoribbak. Annak ellenére, hogy a koleszterin kövek fő összetevője a koleszterin, más típusú kövekhez hasonlóan különböző arányban tartalmaznak karbonátot, foszfátot, kalcium-palmitátot és bilirubinátot, foszfolipideket, glikoproteineket és mukopoliszacharidokat. A krisztallográfia szerint az epekövekben lévő koleszterin monohidrát és vízmentes formában van jelen. A kőmag jellegét nem állapították meg.

Az epekövek osztályozása.

Az epe összetétele. A koleszterin az epében szabad, nem észterezett formában van jelen. Koncentrációja nem függ a szérum koleszterin szintjétől. Kis mértékben befolyásolja az epesavak készlete és szekréciójuk sebessége.

Foszfolipidek Az epe vízben oldhatatlan, és 90%-ban lecitint () és kis mennyiségű lizolecitint (3%) és foszfatidil-etanol-amint (1%) tartalmaz. A foszfolipidek a bélben hidrolizálódnak, és nem vesznek részt az enterohepatikus keringésben. Az epesavak szabályozzák kiválasztódásukat és serkentik a szintézist. epesavak trihidroxikólsav és dihidroxikólsav. Glicinhez és taurinhoz kötődnek, és a bél mikroflóra hatására másodlagos epesavakra bomlanak le - dezoxikól és litocholic. A kólik, a kenokól és a dezoxikólsav felszívódik és az enterohepatikus keringésbe kerül. A litokolsav rosszul felszívódik, ezért kis mennyiségben van jelen az epében. Az epesavak mennyisége általában 2,5 gramm, a kólsav és a kenodezoxikólsav napi termelése átlagosan 330, illetve 280 mg.

A koleszterin kövek képződését befolyásoló tényezők.

A koleszterin kövek képződését három fő tényező befolyásolja: a máj epe koleszterinnel való túltelítettsége, a kristályos mag jelenléte és a koleszterin-monohidrát kristályok formájában a körülötte lerakódása, valamint az epehólyag működési zavara.

Változások a máj epe összetételében.

Az epe 85-95%-a víz. A vízben oldhatatlan, és általában az epében oldott állapotban található koleszterint a tubuláris membrán választja ki egyrétegű foszfolipid vezikulák formájában. A koleszterinnel nem telített és elegendő mennyiségű epesavat tartalmazó máj epében a vezikulák vegyes összetételű lipid micellákká oldódnak. A foszfolipidek a micellák falába való beépítésével megtörténik a növekedésük. Ezek a kevert micellák képesek a koleszterint termodinamikailag stabil állapotban tartani. Magas koleszterin-telítési index esetén (amikor az epe koleszterinnel túltelítődik, vagy az epekövek koncentrációja csökken), a koleszterin nem szállítható vegyes micellák formájában. Feleslegét foszfolipid vezikulákban szállítják, amelyek instabilok és aggregálódhatnak. Ebben az esetben többrétegű buborékok képződnek, amelyekből koleszterin-monohidrát kristályok rakódnak le.

Rizs. A vegyes micellák és a koleszterin-foszfolipid vezikulák szerkezete.

A modern osztályozások biztosítják

a cholelithiasis legalább három stádiumának azonosítása

Az első ezek közül a fizikai és kémiai. Ebben a szakaszban a máj koleszterinnel túltelített epét termel, miközben csökken az epesavak és foszfolipidek tartalma (litogén epe). A betegeknek nincsenek klinikai tünetei a betegségnek, a diagnózis a cisztás epe (B rész) vizsgálatának eredményein alapul. Felfedik az epe micelláris tulajdonságainak megsértését, koleszterin "pelyhek", kristályok és csapadékaik találhatók benne. Az epehólyagban nincsenek kövek. A cholelithiasis első szakasza sok évig tünetmentes lehet. A terápiás és megelőző intézkedések az epehólyag e preklinikai stádiumában az általános higiéniai rendet, a szisztematikus fizikai aktivitást, a racionális részleges táplálkozást, kivéve a túlzott táplálékot (magas kalóriatartalmú és koleszterinben gazdag ételek, különösen elhízás és örökletes hajlam esetén). A megelőző intézkedések közé tartozik a gyomor-bél traktus diszfunkciójában (bélrendszeri diszbakteriózis, vastagbélgyulladás stb.) szenvedő betegek megfelelő kezelése is.

A cholelithiasis második szakasza (látens, tünetmentes lithiasis) Ugyanazok a fizikai-kémiai változások jellemzik az epe összetételében, mint az első szakaszban, de az epehólyagban kövek vannak jelen. A kőképződés folyamata ebben a szakaszban nemcsak az epe fizikai-kémiai változásaihoz kapcsolódik, hanem a patogenezis epehólyag-tényezőinek hozzáadásához is (epe stagnálása, a nyálkahártya károsodása, ami növeli a hólyag falának epesavak permeabilitását , gyulladás) és az epesavak enterohepatikus keringésének zavarai. Az epehólyag alján található kövek többsége semmilyen módon nem nyilvánul meg. A kövek előrenyomulása a cysticus csatornába és annak elzáródása epehólyag-gyulladás kialakulásához vezet, amely a csatorna elzáródásának megszüntetésével megáll, vagy szövődmények kialakulásával előrehalad.

A cholelithiasis harmadik szakasza klinikai, bonyolult (számítós epehólyag-gyulladás, akut, krónikus stb.). A cholelithiasis klinikai megnyilvánulása az epekövek elhelyezkedésétől, méretétől, a gyulladás lokalizációjától és aktivitásától, az eperendszer funkcionális állapotától, valamint más emésztőszervek károsodásától függ.

Az epehólyag nyakába esett kő elzárja a kijáratát, ami epe (máj) kólikát okoz. A jövőben a nyaki elzáródás átmeneti lehet, és a kő visszatér az epehólyagba, vagy belép a cisztás csatornába, ahol megáll, vagy átmegy a közös epeútba. Ha a kő mérete (legfeljebb 0,5 cm) lehetővé teszi, akkor bejuthat a nyombélbe, és megjelenhet a székletben; a kő a közös epevezetékben is megállhat, gyakrabban annak distalis részén, teljes vagy időszakos elzáródást (szelepkő) okozva a megfelelő klinikával. Az epe mindig fertőzött, és az epehólyag-gyulladást gyulladás kíséri (choledochitis, cholangitis).

Krónikus calculous epehólyag-gyulladás rendszerint visszatérő epekólikás rohamok, ritkábban tartós fájdalom a has jobb felső negyedében. A betegek jelentős különbségeket mutatnak az epehólyagfal és a gyulladásos infiltrátum megvastagodásának és fibrózisának mértékében.

Az epekólika néha hirtelen, "ok nélkül" vagy evés után jelentkezik, subfebrilis hőmérséklettel, hányingerrel, néha hányással kombinálva. A fájdalmat mozgás, mély légzés fokozza. Az erős fájdalom általában gyorsan eltűnik.

Rohamot váltanak ki a zsíros ételek, fűszerek, füstölt húsok, fűszeres fűszerek, éles fizikai stressz, ferde pozícióban végzett munka, fertőzés. A nőknél a kólika néha egybeesik a menstruációval, vagy a szülés után jelentkezik. A fájdalom gyakran a jobb lapocka és a lapocka alatti régióba sugárzik. Néha a fájdalom az ágyéki régióba, a szív régiójába sugárzik, ami angina pectoris rohamát szimulálja. A fájdalom eltérő intenzitású: az erős vágástól a viszonylag gyenge, fájóig. Az epehólyag-gyulladás súlyosbodását azonban, különösen a nem kalkulált, nem mindig kísérik tipikus epekólika rohamok. A fájdalom lehet tompa, állandó vagy időszakos. A epehólyag-gyulladással járó hányás nem hoz megkönnyebbülést.

A kalkulusos kolecisztitisz kétségtelen jelei a következők:

§ fájdalom a has jobb felső kvadránsában - akut, epizodikus (60 másodpercnél rövidebb) és görcsös (1-72 óra);

§ fájdalommentes időközök (több héttől több hónapig);

§ zsíros és sült ételek intoleranciája (gyakran);

§ puffadás - fokozott gázleválasztás (gyakran);

§ puffadás - puffadás (gyakran);

§ pozitív tapintásos és ütőhangszeres tünetek, mint például Murphy, Kera stb. (néha még a krónikus calculous epehólyag-gyulladás súlyosbodása esetén is hiányoznak);

§ epekő és megvastagodott epehólyagfal, mindig ultrahanggal határozzák meg;

§ nem működő epehólyag, orális kolecisztográfiával meghatározott.

A kalkulusos epehólyag-gyulladás (akut, krónikus) mellett az epehólyagban nem köveket, hanem üledékeket határoznak meg ( iszap) a benne lévő megnövekedett mucintartalommal társul, melynek mátrixán epekomponensek kristályosodnak ki. Az üledékképződés az epehólyagban lassú vagy hiányos kiürülése miatt következik be. Ez az állapot gyakran összefüggésbe hozható a hosszan tartó koplalással vagy az epehólyag mozgékonyságának a bélben termelődő kolecisztokinin általi nem megfelelő stimulálásával. Bár az epeiszap a cholelithiasis patogenezisének reverzibilis stádiuma, megfelelő terápia előírása esetén a progresszió során elkerülhetetlenül kövek képződnek, ami a megfelelő tünetek megjelenéséhez vezet.

Choledocholithiasis- a közös epevezeték kövei - fájdalomban és sárgaságban nyilvánulnak meg. Choledocholithiasis akkor fordul elő, amikor az epekő a hólyagból a közös epevezetékbe kerül. Másodlagos kőképződés a közös csatornában lehetséges, különösen a csatorna elzáródása által okozott pangás jelenlétében.

A kövek jelenlétét a közös epevezetékben kell gyanítani minden olyan calculous epehólyag-gyulladásban szenvedő betegnél, akinek a szérum bilirubinszintje meghaladja az 50 mmol/l-t, és az alkalikus foszfatáz szintje három norma. Az aminotranszferázok szintje a normához képest 2-10-szeresére emelkedhet, különösen akut obstrukció esetén. Az elzáródás megszüntetése után az aminotranszferázok szintje általában gyorsan normalizálódik, míg a bilirubin szintje gyakran 2 hétig emelkedik, az emelkedett ALP szint pedig még tovább.

A gyakran időszakos tüneteket a jobb hypochondriumban fellépő kólikás fájdalom, láz, hidegrázás és sárgaság jellemzi, a vérszérum alkalikus foszfatáz- és transzamináz-szintjének jellegzetes emelkedésével. A choledocholithiasis, ha nem szűnik meg azonnal, szinte mindig felszálló cholangitishez társul, amely egy zárt tér fertőzése, amely szepszishez vezethet.

Cholangitis fájdalom a felső hasban, gyakran jobb oldalon, sárgaság és láz, gyakran hidegrázás kíséretében. A bakteriális cholangitis a cholelithiasis egyik legveszélyesebb szövődménye, általában szubhepatikus cholestasishoz társul, amely gyakran a fő epevezeték kalkulusos elzáródásával jár. A cholangitis súlyossága számos tényezőtől függ, elsősorban a cholestasis időtartamától és a kolémia szintjétől. Az epe kiáramlásának rövid távú, de ismétlődő megsértésével krónikus cholangitis alakul ki, amelyben (általában gyorsan múló epekólikás roham után) enyhe hidegrázás következik be, a hőmérséklet subfebrilis alakokra emelkedik, a vizelet sötét lesz. szín és néha sárgaság is csatlakozik. Ezek a tünetek általában nem tartanak tovább 2-3 napnál. A vérvizsgálat során bizonyos esetekben enyhe neutrofil leukocitózist, az ESR mérsékelt növekedését, átmeneti hiperbilirubinémiát és az alkalikus foszfatáz szintjének rövid távú és enyhe növekedését észlelik.

A cholangitis ilyen súlyosbodása gyakrabban kapcsolódik a kőnek a közös epevezetéken keresztül történő áthaladásához, ritkábban a choledocholithiasisban a szelepmechanizmus és néha, esetleg a papillitis (odditis) miatt. A cholestasis epizódjai között előfordulhat, hogy nincsenek cholangitis tünetei. A cholangitisnek ez a formája krónikusnak minősül, lefolyását nagymértékben meghatározza a visszaesések gyakorisága és a kolesztázis időtartama, valamint a gyulladásos folyamat jellege (hurutos, gennyes).

Diagnosztikai vizsgálatok:

Az epekő kimutatásának leghatékonyabb non-invazív módszere a ultrahang. Gyakran tünetmentes kőhordozókat (néma kövek) diagnosztizálnak ezzel a módszerrel. Előfordul, hogy az epekő gondos vizsgálat mellett sem derül ki. Egyes betegeknél az epehólyag nem látható a bélgázok, az epehólyag fibrózisa vagy szokatlan anatómiai elhelyezkedése miatt. Az ultrahang informatív módszernek tűnik a közös epevezeték elzáródásának kimutatására, az akut és krónikus epehólyag-gyulladás diagnosztizálására, valamint az epehólyag működésének felmérésére, amelyet a cholekinetika alkalmazása előtt és után határoznak meg.

CT vizsgálat előnye van az ultrahanggal szemben, amikor a kövek azonosításáról van szó a közös epevezetékben.

Vérvizsgálat:

A súlyosbodás nélküli krónikus epehólyag-gyulladásban és a tünetmentes epehólyag-gyulladásban a perifériás vér képe normális.

Choledocholithiasis esetén az alkalikus foszfatáz (3 vagy több) és a GGTP (3 vagy több) növekedése tapasztalható.

A neutrofil leukocitózis jellemző az AC-re és a cholangitisre. A szérum koleszterin tartalma nem fontos a cholecystitis és cholangitis diagnosztizálásában, de a koleszterinszint természetesen emelkedik primer biliaris cirrhosis és szklerotizáló cholangitis esetén.

A has röntgenfelvétele diagnosztikus értéke van akut hasi fájdalom jelenlétében. Felfedheti az epehólyagban, az epevezetékekben és a bél lumenében elmeszesedő köveket, megnagyobbodott májat és levegő jelenlétét az epeutakban (epe enterális fisztula, clostridium által okozott vagy műtét után fellépő cholangitis).

Az epehólyag működésének felmérésére krónikus epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik konzervatív kezelésben részesülnek, "orális" kolecisztográfia.

Izotópszkennelés radiofarmakonokkal csak az OH-ban van valamilyen diagnosztikai értéke, amikor az epehólyag működését értékelni lehet, beleértve a csatorna elzáródása miatti leállásának meghatározását.

Retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) cholestaticus szindróma diagnosztizálására és epeúti elzáródás (jóindulatú szűkület a Vater mellbimbó területén, choledocholithiasis stb.) kezelésére használják.

Perkután transzhepatikus kolangiográfia olyan esetekben javasolt, amikor echohepatográfiával kimutatott tágult intrahepatikus epeutak vannak, és nem lehet ERCP-t végezni, vagy az intrahepatikus epeutak állapotának tisztázása szükséges (az epeutak kontrasztanyaggal való feltöltése daganat, ill. az epeutak egyik vagy másik szintjén keletkezett szűkület).

A GSD kezelése.

A cholelithiasis megfelelő terápiájának megválasztását gyakran a terapeuta, a sebész és a beteg közösen döntik el.

A műtét abszolút indikációi:

§ akut kolecisztitisz;

§ krónikus epehólyag-gyulladás gyakori anamnézissel (visszatérő epekólika) és nem működő epehólyaggal (ultrahang vagy kolecisztográfia szerint);

§ gyakori epevezeték kövek: A) 70 év alatti személyeknél - ERCP; sphincterotomia; jelzések szerint - kolecisztektómia; b) 70 év felettieknél és magas működési kockázat esetén az endoszkópos sphincterotomia kisebb mortalitást ad, de a choledocholithiasis kiújulásának kockázata megmarad;

§ epehólyag gangréna - sürgős cholecystostomia (biztonságosabb, mint a cholecystectomia), további kolecisztektómia lehetséges, de gyakran korlátozható a spontán sebzáródás;

§ Epekő okozta bélelzáródás – bélelzáródás megszüntetésére irányuló műtét, majd kolecisztektómia.

A műtét relatív indikációi: krónikus calculous epehólyag-gyulladás, ha a betegség tüneti megnyilvánulásai az epehólyagban lévő kövek jelenlétével járnak. Ebben az esetben ki kell zárni a gyomor- és nyombélfekélyt, az irritábilis bél szindrómát, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást, a húgyúti betegségeket, amelyeknek a krónikus kolecisztitist szimuláló tünetei lehetnek.

Jelenleg a szokásos laparotómiás kolecisztektómia mellett széles körben bevezetik a gyakorlatban a laparoszkópos cholecystectomiát, melynek előnye a rövid kórházi tartózkodás (kevesebb, mint 48 óra) és a korábbi felépülés (5-7 nap után). A laparoszkópos kolecisztektómia, ha magasan képzett szakember végzi és szigorú indikációk szerint, lehetővé teszi a kövek gyors és sokkal kevésbé traumás eltávolítását az epehólyagból, még a gyulladás tüneteinek fokozódása előtt. A cholecystectomia előnye a kolecisztolitiázis konzervatív terápiás módszereivel (litotripszia, kövek oldódása) összehasonlítva, hogy kiküszöböli a kőképződés megismétlődésének kockázatát.

Az epekőbetegség megelőzése

A cholelithiasis első stádiuma az epe, főleg a C rész megfelelő biokémiai vizsgálatával diagnosztizálható. A litogén epét az epe koleszterinnel való túltelítettsége, az epesavak és foszfolipidek koncentrációjának csökkenése, valamint az epe hipokinézia jellemzi. epehólyag és a máj parenchyma károsodása. A cholelithiasis (második stádiumba való átmenet - látens, tünetmentes kőhordozás) megelőzésére javasolt az étrend és az életmód megváltoztatása. A megelőző intézkedések hatékonysága attól függ, hogy a beteg szigorúan betartja-e azokat.

A második szakaszban (látens kőhordozás) a prevenció célja a cholelithiasis szövődményeinek kialakulásának és a kolecisztektómia következményeinek megelőzése. A beteg megfelelő kezelését ebben a szakaszban a terapeuta és a sebész közösen határozza meg.

Az epe pangásának megszüntetése és minőségének javítása érdekében naponta legalább 5-ször étkezzen (az első reggeli kb 8 óra, a második 11 óra, az ebéd 14 óra, délután a tea 17 órakor, a vacsora 21 órakor van). A cholelithiasis kialakulására hajlamos betegek, valamint a betegség első szakaszában nincsenek tiltott ételek és ételek. A nyugodt étkezés szigorúan meghatározott időpontban serkenti az emésztőnedvek (beleértve az epét) elválasztását és az üreges szervek (beleértve az epehólyagot is) motoros evakuációs funkcióját. Az étrendnek tartalmaznia kell húst, halat, zsírokat, zöldségeket, gyümölcsöket és ezek leveit. Lehetetlen megengedni a munkaképesség csökkenését, a testtömeg növekedését (elhízás, elhízás); elegendő éjszakai alvás, napi képződő széklet és elegendő és fájdalommentes vizelés szükséges; Nem ajánlott dohányozni és alkoholos italokat inni, még az úgynevezett "kis" mennyiségben sem.

Székrekedésre való hajlam vagy nehéz, elhúzódó vagy fájdalmas székletürítés esetén mindenekelőtt ki kell zárni az organikus patológiákat (aranyér, peptikus fekély, divertikuláris vastagbélbetegség, végbél- és vastagbélpolipok, vastagbélrák stb.). ), majd hajtsa végre a megfelelő változtatásokat az étrenden. táplálkozás és életmód (egyél naponta legalább 0,5 kg zöldséget és gyümölcsöt, növeld a folyadékbevitelt napi 1,5-2 literre, csak "sötét" fajtájú kenyeret egyél, növeld a napi fizikai aktivitást ( gyors tempójú séta, úszás stb.) d.), étkezés után vegye be az allochol gyógyszert napi 3-4 tabletta mennyiségben. Javasolt az ún. "reggeli blokk": este áztassa 4-10 aszalt szilva forrásban lévő vízben (főzetet készítünk), reggel igya meg és fogyasszon gyümölcsöt. Ezután reggelizzen egy pohár bármilyen gyümölcslé és egy kis saláta friss zöldségekből vagy gyümölcsökből.

Idiopátiás funkcionális székrekedés esetén a megfelelő táplálkozási és fizikai rend betartása mellett lehetőség van rövid ideig tartó hashajtók felírására, elsősorban mucofalk vagy laminarid (4 teáskanál granulátum naponta) vagy forlax (2 tasak naponta), vagy laktulóz. (30 ml szirup vagy 20 g granulátum naponta). Más hashajtókat ritkábban használnak.

Amikor a máj részt vesz a folyamatban (zsíros májgyulladás, reaktív hepatitis gyenge aktivitással stb.), megfelelő táplálkozási és fizikai rend mellett májvédő és choleretikus hatású gyógyszereket írnak fel (napi 2 kapszula hepabene egy éven keresztül). hosszú időszak.

Az epe litogenitása sikeresen kiküszöbölhető hosszú távú (sok hónapos) kenodezoxikólsav (chenosan, chenofalk, chenochol stb.) ursodeoxikólsavval (ursofalk, ursosan stb.) kombinált 5-10 mg-os adagolásával. / testtömeg kg. Például lefekvés előtt vegyen be 1-2 kapszulát henocholt és 1-2 kapszulát ursofalkot 6 hónapig.

Bizonyos esetekben lehetőség van choleretics és cholekinetika további felírására, amelyek megállítják a kőképződés folyamatát.

A GSD gyakran előfordul örökletes hajlam (terhelés), májbetegségek (zsíros májgyulladás, hepatitis, cirrhosis stb.), hasnyálmirigy-gyulladás okozta emésztési és felszívódási zavarok, duodenitis, enteropathia, motoros evakuációs zavarok esetén. bélrendszer, beleértve a székrekedést. Ez a betegség gyakran nőknél fordul elő. A terhesség, a túlsúly, valamint számos betegség és rossz szokás (alkohollal való visszaélés, dohányzás) hozzájárul a cholelithiasis előfordulásához. Ebben a tekintetben a cholelithiasis megelőzése a máj és az eperendszer funkcionális állapotának normalizálásából áll, beleértve az epehólyagot, a nyombélt, a hasnyálmirigyet és a meglévő betegségek megfelelő kezelését. Különös figyelmet kell fordítani a fizikai és szellemi aktivitás megőrzésére, az étvágyra, a testtömeg-index normalizálására (20-25), bizonyos betegségek tüneteinek enyhítésére, beleértve a hemolitikus vérszegénységet (például lépeltávolítás Minkowski-Choffard betegség miatt stb.). ).

A hepaben (hepatotrop és choleretic hatású gyógynövénykészítmény), vacsora utáni 2 kapszula folyamatos bevitelével dinamikus ultrahangos kolecisztográfiával kimutattuk az epehólyag károsodott kontraktilitásának helyreállítását, a maradék epe térfogatának és az idő csökkenését. az epehólyag összehúzódása. Az esetek közel 100%-ában a hepabén hosszú távú alkalmazása következtében nemcsak az epehólyag összehúzódása állt helyre, hanem az epe litogenitása is megszűnt. Az epehólyag falában fellépő iszap és polipózis elváltozások esetén az ursodeoxikólsav (ursofalk, ursosan) felírása javasolt 3 hónapig 7,5 mg/1 testtömeg-kilogramm arányban.

Az ilyen terápia a cholelithiasis első szakaszában a betegek túlnyomó többségében megállítja a betegség progresszióját és a kőképződést.

Az epekőbetegség (GSD) egy olyan betegség, amelyet a koleszterin és/vagy bilirubin cseréjének megsértése okoz, és az epehólyagban (cholecystolitiasis) és/vagy az epeutakban (choledocholithiasis) kövek képződése jellemez.

ICD-10 K80

Általános információ

Klinikai kép

Diagnosztika

Kezelés

A cholelithiasis differenciáldiagnózisa nagy nehézségekbe ütközik a nem-köves epehólyag-gyulladástól való megkülönböztetésben, mivel a legtöbb esetben az epehólyag-gyulladást epehólyag-gyulladással kombinálják, és ilyen esetekben helyesebb calculous epehólyag-gyulladásról beszélni. Általában csak a sebészi kezelés célszerűsége kérdéses. Akut kolecisztitisz esetén a legtöbb sebész ragaszkodik a sürgős műtéthez. Nem szövődményes cholelithiasisban az epekólikát nem előzik meg dyspeptikus jelenségek; az epekólika hirtelen eltűnik, ami után a betegek azonnal nemcsak jelentős enyhülést tapasztalnak, hanem általában egészségesnek is érzik magukat. A máj és az epehólyag tapintásra fájdalommentes, általában nincs "hőmérsékletű farok", a nyombéltartalomban nincsenek "gyulladásos elemek". Nagy jelentősége van a kontrasztos kolecisztográfia módszerének.

Az epeúti dyskinesia esetén egyértelműbb kapcsolat van a fájdalom szindróma kialakulása és a negatív érzelmek között, a hasfal feszültségének hiánya az epekólika során; a diagnózist a nyombélszondás negatív eredménye és főleg a kontrasztos kolecisztográfia adatai igazolják, amely nem tár fel köveket.

A jobb oldali vesekólikával járó cholelithiasis differenciálása a legtöbb esetben nem ütközik különösebb nehézségbe. A fájdalom besugárzása jellemző: felfelé - epekólikával; lefelé, a lábban, az ágyékban, a nemi szervekben - vesével. Fájdalmas roham után vesekólikában, hematuria vagy erythrocyturia esetén dysuriás jelenségek jelenléte fontos.

Néha meg kell különböztetni a cholelithiasist a peptikus fekélytől atipikus fájdalom esetén, különösen nyombélfekély esetén. A peptikus fekély anemnesztikus adatai mellett a mély tapintás eredménye is tanúskodik, amelyben gyakran sűrű, élesen fájdalmas zsinórt határoznak meg - görcsös pyloroduodenalis területet. A diagnózist röntgenfelvétel erősíti meg.

Bizonyos esetekben meg kell különböztetni a cholelithiasist a hasnyálmirigy-gyulladástól. A fájdalom lokalizációja az epigasztrikus régióban balra és a köldöktől balra mellkas besugárzással, a gerinc bal oldalán, a bal lapocka, a vállöv bal felén a hasnyálmirigy-betegségekre jellemző, és általában nem cholelithiasisban figyelhető meg. A vizelet megnövekedett diasztáz tartalma is fontos.

Az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnózisa a legtöbb esetben nem okoz nehézséget, azonban kétséges esetekben műtétet kell igénybe venni (SP Fedorov).

Végül egyes esetekben diagnosztikai nehézségek merülnek fel az obstruktív sárgaság megkülönböztetése során, amikor az epeúti és hasnyálmirigyrákban kialakuló obstruktív sárgasággal járó kő elzárja a közös epevezetéket. A sárgaság gyors kialakulása, összefüggése a korábbi fájdalomszindrómával, az epekólika előfordulása az anamnézisben epekőbetegségre utal, míg a sárgaság viszonylag lassú és fokozatos kialakulása rosszindulatú daganat gyanújára ad okot. Röntgen (kontrasztos kolegráfiával) egy vagy több követ találunk. Ritkábban a kövek árnyéka is látható a röntgenfelvételen.

G. Pancsev, Br. Bratanov, A. Angelov

VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK

cisztás megnagyobbodás ductus choledochus Jellemző a csatorna lokális tágulása a felső vagy középső harmadban, az epehólyag általában nem érintett.Ez az anomália a csatorna falának veleszületett hibáján alapul (elasztikus rostok vagy intramurális ganglionok hiánya, fertőzések a csatornában) fal, stb.)

Klinika A fájdalom három fő tünete, valamint a hasban kialakuló daganatszerű képződés és időszakos sárgaság jellemzi. A gyermekeknél túlnyomórészt sárgaság, acholikus széklet és sötét vizelet jelentkezik.

A daganatképződés mérete eltérő. Az epe bélbe való kiáramlása vagy nyombélszondázáskor csökkennek, ezt a betegséget krónikusan visszatérő lefolyás jellemzi - fényes időközök, amelyek váltakoznak egy vagy több említett jellel

A vénás cholangiográfia nem mindig ad pozitív eredményt, ezenkívül echográfiát, endoszkópiát, retrográd cholangiográfiát, próbalaparotómiát transvesicalis cholangiográfiával is alkalmaznak.

Kezelés - a terület kivágása cisztás expanzióval

Előrejelzés. Műtét hiányában biliaris cirrhosis alakul ki

AZ EPETEREK DIZKINÉZIÁJA

A diszkinéziák az epehólyag és az epeutak falának tónusának és evakuációs funkciójának funkcionális zavarai. Az ilyen rendellenességeknek két formája van - hipertóniás és hipotóniás

A hipertóniás diszkinézia az Oddi-záróizom görcsének és az epehólyag tónusának növekedése következtében alakul ki, a hipotóniás diszkinézia az epeutak csökkent tónusának következménye. Ez a forma gyakoribb

A hipertóniás formában a fő tünet a hasi fájdalom, amely paroxizmális jellegű, a rohamokat hányinger, hányás, nehézség érzése kíséri.

A hipotóniás formában a fájdalom tompa, állandó, a jobb hypochondriumban lokalizálódik. Súlyos atónia és az epehólyag megnagyobbodása esetén érezhető

Hipertóniás formában a nyombélszondázás gyakrabban sikertelen (negatív cisztás reflex) vagy 2-3 óra elteltével elkezd ürülni az epe, a vizsgálat előtt 2-3 nappal görcsoldó (atropin vagy belladonna) felírása szükséges.A keletkező epe a kis mennyiségű sötét, koncentrált (spasztikus cholestasis) folyadék

A hipotóniás formában a cisztás reflex gyorsan fellép - 5-10 -ty perc. Nagy mennyiségű koncentrált sötét epe válik le (atonikus kolesztázis).

A diszkinézia klinikáját nehéz megkülönböztetni az epeúti gyulladásos betegségek klinikájától, mivel gyakran pontosan az utóbbiak alapján fordulnak elő. A diagnózis tisztázása a következő, a diszkinéziára jellemző jelek, láztalanság, hasfal érzékenység, vérkép változás, gyulladásos elemek a keletkező epe és kolecisztográfiás adatok alapján történik (kis epehólyag hipertóniás formában, ill. egy nagy, laza hipotóniás formában).

A diszkinézia diagnózisa csak akkor kerül sor, ha az összes hasi fájdalmat okozó betegség kizárt. A kezelés nyugtatók alkalmazásából áll.

AZ EPEUTAK GYULLADÁSOS BETEGSÉGEI

A gyomor-bélrendszeri betegségekben szenvedő, 8 év feletti gyermekek 8-10%-ában fordulnak elő. Ugyanakkor a lányok 3-5-ször gyakrabban betegszenek meg, mint a fiúk. Az epekőbetegség rendkívül ritka. A gyulladásos folyamat ritkán csak az epehólyagot vagy más epevezetékeket érinti elszigetelten. A krónikus gyulladásos folyamatok dominálnak.

Etiológia. A leggyakoribb kórokozók a staphylococcusok és az E. coli ; ritkábban izolálják a streptococcusokat, az enterococcusokat, a szalmonellát és a shigellát. Számos fertőző betegség (shigellózis, szalmonellózis, vírusos hepatitis, tífusz, skarlát, enterocolitis, vakbélgyulladás stb.) az epeúti másodlagos betegséghez vezet. Gyakran az akut vagy krónikus gócos fertőzések (mandulagyulladás, garatgyulladás, adenoidok, orrmelléküreg-gyulladás, szuvas fogak stb.) gyulladásos folyamatokat okoznak vagy kísérnek az epeutakban.

A fertőzés a duodenumból felszálló úton jut be az epevezetéken keresztül, a nyirokpályán keresztül - a szomszédos szervekből és a hematogénen keresztül. v. portae vagy a. hepatica.

Ezért a cholepathiák patogenezise a következőképpen ábrázolható: különböző tényezők hatására epeúti diszkinéziák lépnek fel, amelyek az epe stagnálásához, megvastagodásához és az epe összetételének megváltozásához vezetnek; az epe stagnálása és késleltetett kiáramlása kedvez a kórokozó mikroorganizmusok bejutásának és szaporodásának, valamint a gyulladásos elváltozásoknak.

Akut kolecisztitisz

Ez a betegség gyermekkorban ritka. A hurutos formák dominálnak; ritka a gyermekkori gennyes, flegmonás és gangrénás epehólyag-gyulladás.

Klinika. A betegség akut has formájában jelentkezik: súlyos fájdalom a jobb hypochondriumban, ritkábban az epigastriumban vagy a köldök közelében lokalizálódik, és néha diffúz. A fájdalom a jobb vállba, a jobb lapockákba vagy a jobb szeméremrészbe sugárzik. Nehézségérzet, hányinger, hányás kíséri őket. A hőmérséklet 39-40 °C-ra emelkedik. A gyermek általános állapota súlyos, folyamatosan változtatja a helyzetet a fájdalom enyhítésére; jobb oldalra helyezve a fájdalom felerősödik, de megnyugszik, ha a gyermek a térdét a hasához húzza. A száj és a nyelv nyálkahártyája kiszárad, kellemetlen szaga van a szájból. A has duzzadt, gyengén vagy egyáltalán nem vesz részt a légzésben. Tapintással észlelték a hasfal feszültségét és súlyos fájdalmat a has mélyén. A máj megnagyobbodott és fájdalmas. Az epehólyag ritkán tapintható. Késés van a székletben és a gázok megjelenésében.

A vérképen leukocitózis és polynucleosis látható balra eltolódással. Az ESR felgyorsul. A vizeletben fehérje képződik, és megnő az urobilinogén tartalma.

Diagnózis. A Murphy-tünet diagnosztikus értékű: az epehólyag területén közvetlenül a jobb bordaívre helyezett ujjak a gyermek mély lélegzetvételével érzik, hogy a máj és az epehólyag leereszkedik, miközben a gyermek erős fájdalmat kap, ami egy pillanatra leáll; Boas tünete - fájdalom, amikor a VIII-X mellkasi csigolyához jobbra nyomják; Ortner tünete - fájdalom a jobb bordaív megérintésekor.

megkülönböztető diagnózis. Figyelembe veszik az akut vakbélgyulladás, hashártyagyulladás, intussuscepció, gennyes epeúti ciszta stb. lehetőségét.

Kezelés. Szigorú ágynyugalom. Hulladékos formákkal - széles spektrumú antibiotikumokkal, valamint gennyes és gangrénás - műtéttel (kolecisztektómia).

Előrejelzés és fejlődés. Az akut hurutos kolecisztitisz jóindulatú lefolyású. A fájdalom és egyéb tünetek fokozatosan gyengülnek és 7-10 nap múlva eltűnnek. Nagyon ritkán ebben a háttérben gangrénás kolecisztitis alakul ki perforációval, majd gennyes epe hashártyagyulladással. Nagyon gyakran (körülbelül 60%) az akut hurutos epehólyag-gyulladás a krónikusan visszatérő epehólyag-gyulladás kezdete.

Krónikus visszatérő epehólyag-gyulladás

Gyakrabban fordul elő, mint akut, általában akut hurutos epehólyag-gyulladás következménye, de önállóan is előfordulhat.

Klinika. A betegség hosszú ideig rejtetten, látensen halad, különösebb tünetek nélkül. Később (2-3 év elteltével) kezdenek kialakulni az asthenia és a mérgezés jelenségei: alacsony láz, levertség, ingerlékenység, fáradtság, rossz hangulat, nyugtalan alvás, fejfájás, étvágytalanság. Ezek jelei az ún. látens krónikus epehólyag-gyulladás, amely a korai gyermekkorra jellemző. A betegség csak a hasi fájdalom megjelenésében fejeződik ki, amely a jobb hypochondriumban lokalizálódik vagy diffúz. Lehetnek állandóak, unalmasak vagy mérsékelten intenzívek, paroxizmálisak (percekig vagy órákig tartanak), és hetekig ismétlődnek. Megelőzheti vagy kísérheti az epigastrium nehéz- és teltségérzete. A beteg nem hajlandó enni. hány, székrekedés vagy instabil széklet, bőséges gázképződés. Súlyos rohamok esetén a hőmérséklet emelkedik, de általában subfebrilis vagy akár normál hőmérséklet van. Objektíven a sclera és a bőr icterikus elszíneződése rendkívül ritka, a máj növekedése enyhe fájdalommal jár. A has feldagadt, tapintásra enyhe fájdalom jelentkezik a jobb hypochondriumban, de a gyermek így is engedi a mély tapintást. Fájdalmas roham során a gyermek arca sápadt, emelkedett hőmérsékleten piros. Számos neurovegetatív megnyilvánulás figyelhető meg: súlyos fejfájás, izzadás, vörös dermografizmus, a pupillák kitágulása vagy szűkülete, aritmia, vérnyomáscsökkenés.

A vérkép enyhe leukocitózist vagy normocitózist tükröz enyhe polynucleosissal és emelkedett ESR-rel. A vizeletben fehérje (nyomokban) és enyhe urobilinogén-tartalom növekedés található.

A diagnózis kezdetben ismert nehézségekkel jár. A dyskinesiák a nyombélszondás adatok alapján kizártak - az epe zavaros, bőséges nyálka-, leukociták- és baktériumtartalommal.

Kezelés. A legmegfelelőbb étrend az 5. táblázat (Pevzner szerint). A zsíros és irritáló ételeket (tojássárgája, hal, csokoládé, sós fűszerek stb.) kerülni kell. A fehérjéket, növényi zsírokat, szénhidrátokat, zöldségeket és gyümölcsöket megfelelő mennyiségben adjuk. Zsírban és vízben oldódó vitaminokat, súlyosbodás esetén antibiotikumokat használnak. A nem támadási időszakban - balneoterápia, fizioterápia, fizioterápiás gyakorlatok (a gyermekjátékokat nem szabad korlátozni).

A prognózis kedvező. A betegség hosszabb időtartamával az epehólyag falában destruktív folyamatok alakulnak ki, amelyek szklerózishoz és deformációhoz, valamint a szomszédos szövetekkel való tapadás kialakulásához (pericholecystitis) vezetnek.

cholangitis

A cholangitis fogalma magában foglalja az intrahepatikus és extrahepatikus epeutak gyulladásos folyamatát. Kombinálják epehólyag-gyulladással (cholecystocholangitis), vagy önállóan fejlődnek ki, amikor a fertőzés behatol a felszálló út mentén.

Akut cholangitis

Klinika. Jellemzője az általános állapot hirtelen romlása, a hőmérséklet gyors emelkedése magas szintre, lázzal, remegéssel, verejtékezéssel kísérve; nehézkesség, néha hányás, kellemetlen nyomásérzés, tompa vagy kólikás fájdalmak a jobb hypochondriumban. Az ilyen támadások naponta többször megismétlődnek. A máj már az első napokban megnövekszik, és a bordaív alól 2-4 cm-re tapintható; szilárd és fájdalommentes. Sárgaság jelentkezhet, ami a máj parenchyma érintettségét jelzi.

Mérsékelt leukocitózis van polinukleózissal és balra tolódás, az ESR felgyorsul. A vizeletben az urobilinogén szintje megemelkedik, és sárgaság esetén a bilirubin jelenléte is megállapítható. A nyombélszondázás egy fontos tanulmány az akut cholangitis bizonyítására és az akut epehólyag-gyulladástól való megkülönböztetésére: a gyulladásos elemek jelenléte az A és C szakaszban, és ezek hiánya az epehólyag epében (B rész).

A szérumban a kiválasztó enzimek (alkáli foszfatáz) szintje meredeken emelkedik.

A kezelés célja a fertőzés megszüntetése (tetraciklin, ampicillin) és az epe kiáramlásának javítása (choleretic).

Előrejelzés és tanfolyam. A hurutos cholangitis általában gyógyulással végződik, és csak bizonyos esetekben válik krónikussá. A gennyes formák gyakran az extrahepatikus epeúti elváltozásokhoz vezetnek (szűkület, görbület, törés), ami lelassítja a gyógyulást.

KRÓNIKUS KOLECISTOKHOLANGITISZ

A betegség az epehólyag és az epeutak krónikusan visszatérő gyulladása. Általában feltételesen patogén flóra okozza: E. coli . streptococcusok, staphylococcusok, ritkán enterococcusok, B. Proteus és mások.A Giardia etiológiai szerepe még nem bizonyított.

Klinika. Nagyon változatos, és hosszú lefolyás jellemzi időszakos exacerbációkkal. A legtöbb gyermeknél a betegség rejtett lehet. Egy bizonyos idő elteltével mérgezési szindrómát és neurovegetatív reakciókat észlelnek: fejfájás, letargia vagy ingerlékenység, rossz hangulat, gyengeség, álmatlanság, szédülés, étvágytalanság, nehézség az epigasztrikus régióban, hányinger, ritkábban hányás, székrekedés. A hőmérséklet emelkedik. Ilyen klinikai kép mellett gyakran diagnosztizálják a tuberkulózis vagy mandula okozta mérgezést, vérszegénységet és neuraszténiát stb.. Csak a fájdalom megjelenése a jobb hypochondriumban irányítja az orvos figyelmét az epeúti betegségekre. Súlyosbodás következik be, és a fájdalmak más jellegűek, néha kólika formájában, és eltérő időtartamban különböznek - 1-3 nap. A fájdalmak általában tompaak és homályosak.

A máj a bordaív alól 2-3 cm-re tapintható, enyhén fájdalmas, sima. A Murphy, Ortner és mások tünetei megkülönböztethetőek.A sárgaság megjelenése ritka tünet. A splenomegalia leggyakrabban nem állapítható meg.

Csecsemő- és kisgyermekkorban a klinikai kép subfebrilis hőmérséklettel, étvágytalansággal, gyakori hányással, szorongással, rossz fizikai fejlődéssel (látens forma) nyilvánul meg.

Az exacerbáció során enyhe leukocitózis, mérsékelt polynucleosis és mérsékelten felgyorsult ESR. A vizeletben gyakran előfordul az urobilinogén növekedése.

A biokémiai vérvizsgálatok általában nem adnak eltérést a normától, kivéve az enyhe kolesztatikus szindrómát, amelyet a bilirubin, a koleszterin, a lipidek, az alkalikus foszfatáz stb. emelkedett szintje jellemez, valamint a mesenchymalis gyulladás - egy megnyúlt Veltman-csík, pozitív timol teszt és változások a proteinogramban.

Diagnózis. A végső diagnózishoz fontosak a nyombélszondázás eredményei - a B és C szakasz kóros elváltozásai. A kolecisztográfia és a kolangiográfia segít a diszkinézia megnyilvánulásainak vagy anatómiai rendellenességeknek a megállapításában, amelyek hajlamosak a krónikus cholecystocholangitis kialakulására.

megkülönböztető diagnózis. Figyelembe veszik a gastroduodenitist, a peptikus fekélyt, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást stb.

Kezelés. Az exacerbáció során a gyermeknek be kell tartania az ágynyugalmat. A diétás ételeket a füstölt húsok, sült ételek, konzervek, tojássárgája, csokoládé, kakaó, citrusfélék, eper stb. korlátozásával egészítik ki. Az étrendben a növényi olajok is szerepelnek. Zöldségek és gyümölcsök ajánlottak. Multivitamint írnak fel. Az epeúti diszkinéziát jelző adatokkal choleretic szereket használnak. Súlyosbodás esetén antibiotikumok javallottak, amelyek főként az epeutakon ürülnek ki. Ezeket össze kell hasonlítani az epehólyag antibiogramjával (gentamicin, klórnitromicin, tetraciklin, ampicillin stb.); célszerű ezeket kemoterápiás gyógyszerekkel (nitrofuránokkal) váltogatni.

Az akut folyamatok lecsengésekor fizioterápiás eljárásokat (paraffin, ultratherm) írnak elő a máj területére, ásványvizeket, fizioterápiás gyakorlatokat, később pedig mobil kúrát (játékok, séták, mérsékelt sportok).

Előrejelzés. Az időben történő komplex kezeléssel a prognózis kedvező.

A megelőzés a helyes táplálkozásból, a fertőző és különösen az akut bélbetegségek elleni védekezésből, a megfelelő fizikai aktivitásból, a gócos fertőzések (mandulagyulladás, járulékos orrüreg, sérült fogak) higiéniájából áll.

KOLELITHIASIS

Gyermekkorban ez a betegség nagyon ritka. Főleg az epehólyagban lokalizálódik.

Patogenezis. A dyskinesia, a veleszületett rendellenességek, egyes alkati jellemzők (elhízás, exudatív diathesis stb.) hajlamosítanak a kövek kialakulására. Három körülmény járul hozzá ehhez: az epe pangása, koleszterinszint és gyulladás az epeutakban.

Az összetételtől függően háromféle kövek különböztethetők meg: I) koleszterin - alacsony kalcium- és bilirubintartalommal; 2) alacsony kalcium- és koleszterintartalmú bilirubin (krónikus hemolitikus anémia esetén) és 3) vegyes - koleszterint és bilirubint tartalmazó.

Klinika. Gyermekkorban a betegség lefolyása nagyon változatos. Egyes esetekben látensen: szeszélyes étvágy, homályos gyenge panaszok a has felső részén, elnehezült érzés, böfögés, keserű íz a szájban, instabil széklet. A diagnózis más betegségek kizárásával és kolecisztográfiás adatok alapján történik. Más esetekben az epekőbetegség tipikus krízisekben nyilvánul meg. Hirtelen fellépő éles, erős fájdalmak a jobb hypochondriumban vagy epigastriumban, amelyek az egész hasban terjednek, vagy a jobb vállba, a jobb lapockákba vagy a nyak jobb oldalára sugároznak. A fájdalom néhány perctől több óráig tarthat. Hányinger és hányás kíséri őket. Rohamok során a hőmérséklet emelkedik, a légzés felgyorsul és a pulzus lelassul (vagus jelenség), a has megduzzad, a hasfal feszülése a jobb hypochondriumban, ugyanazon a területen jelentkező fájdalommal. Néha tapintható a kitágult epehólyag.

Az esetek egyharmadában a gyerekek különböző lokalizációjú időszakos hasi fájdalomra panaszkodnak, de még mindig gyakrabban az epigasztrikus régióban és a jobb hypochondriumban. Felső dyspeptikus rendellenességek enyhe szindróma (nehézségérzés, böfögés, szájszárazság, ritkán hányás). Az étvágy általában megmarad. Általában a fájdalom röviddel étkezés után (5-30 perc) jelentkezik, anélkül, hogy összefüggésben lenne a zsíros ételek és sült ételek fogyasztásával.

A nyombélszondával az epehólyagból származó epébe koleszterinkristályok, néha epekövek vagy kis epekövek helyezkednek el.

Kolesztatikus sárgaság alakul ki az epevezeték elzáródásával, színtelen széklettel és sötét vizelettel. A vérben megnő a közvetlen bilirubin, a lipidek, a koleszterin és az alkalikus foszfatáz tartalma. A vizelet bilirubint tartalmaz, de urobilinogént nem. A nyombélszondázás sikertelen. A diagnózist kolecisztográfia határozza meg.

megkülönböztető diagnózis. Az epekőbetegséget nehéz megkülönböztetni az akut epehólyag-gyulladástól, az epeúti diszkinéziától. A differenciáldiagnózis magában foglalja a peptikus fekélyt, az akut vakbélgyulladást, a jobb oldali vesekólikát stb.

Kezelés. Epeköves krízis fennállása esetén görcsoldó szerek, vizes-só újraélesztés, stb.. Az epeutak elzáródása esetén műtéti beavatkozás szükséges.

A prognózis az epeúti gyulladásos elváltozások súlyosságától függ – támogatják a kövek képződését. Egy kis kő spontán módon átjuthat az epeúton, és 1-2 nap után a székletben található. Néha a vezetékben hosszan tartó kőképződés után sipolyok képződnek az epehólyag és a nyombél, a keresztirányú vastagbél, a hasnyálmirigy hasnyálmirigy-csatornája stb. között. Ritka a perforáció, amelyet epeúti peritonitis követ.

Az epekőbetegség megelőzésének alapelvei egybeesnek az epeúti dyskinesia és a cholecystocholangitis alapelveivel.

Klinikai Gyermekgyógyászat Szerkesztette: prof. Br. Bratanova