ГЛАВА 9. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ГЛАВА 9. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

9.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН

Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).

Показания к первичной хирургической обработке: рваные и ушибленные раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные, касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.

Перед проведением первичной хирургической обработки проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.

Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).

Обезболивание (рис. 9.1): местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. На первом этапе кожу инфильтрируют 0,5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.

Техника первичной хирургической обработки повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.

Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом крово- течение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов или

Рис. 9.1. Схема проведения местной анестезии покровов черепа (из: Угрюмов В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В.,1959):

а - инфильтрационная анестезия: 1 - в подкожной жировой клетчатке; 2 - в подапоневротической клетчатке; 3 - в поднадкостничной клетчатке. б - проводниковая анестезия по Б.Г. Егорову: 1 - лобный нерв; 2 - надглазничный нерв; 3 - скуловисочный нерв; 4 - ушно-височный нерв; 5 - большой ушной нерв; 6 - большой затылочный нерв

применения диатермокоагуляции. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.

При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.

При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим

их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.

Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.

Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях головы (рис. 9.2). Начинается с расширенной обработки мягких тканей,

Рис. 9.2. Этапы проведения первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из: Вишневский А.А., .Шрайбер М.И, 1975): 1 - иссечение раны мягких тканей; 2 - обработка краев костного дефекта; 3 - орошение раны и удаление инородных тел; 4 - иссечение краев твердой мозговой оболочки

шем объеме. Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров, придавая ее краям закругленную форму. Удаляют эпиду- ральную гематому. Края раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно. С поверхности мозга удаляют сгустки крови и свободнолежащие осколки кости. Чтобы достичь более полного очищения глубоких отделов раны, прибегают к искусственному повышению внутричерепного давления с помощью придания возвышенного положения ножному концу операционного стола либо покашливания или натуживания больного, либо временным прижатием яремных вен. Затем рану омывают физиологическим раствором с помощью резиновой груши. Останавливают кровотечение из паренхимы мозга наложением на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода.

При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии инфекции, выполняют наложение сближающих швов с введением до твердой мозговой оболочки резиновых выпускников.

9.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОКРОВОВ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Операции выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под наркозом.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны лобно-теменно-затылочной области. Производят разрез кожи в теменной и затылочной областях через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. В лобной области разрез кожи осуществляется с учетом предполагаемого эстетического результата операции и проходит по естественным кожным складкам. Глубина разреза зависит от расположения гнойно-воспалительного очага в том или ином слое клетчатки: подкожном, подапоневротическом или поднадкостничном. Рассечение апоневроза (galea aponeurotica) и надкостницы (при гнойном воспалении поднадкостничной клетчатки) производят на всю длину кожного разреза. Гемостаз осуществляют перевязкой или диатермокоагуляцией кро- воточащих сосудов. После вскрытия и ревизии гнойного очага производят эвакуацию гнойного экссудата. Гнойную полость промывают растворами антисептиков, рану дренируют резиновыми полосками либо трубчатым дренажем.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны височной области. Височное пространство включает поверхностные, средние и глубокие слои. Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы, средний - между апоневрозом и собственно мышцей, глубокий - между височной мышцей и надкостницей. Эти анатомические особенности строения височной области определяют особенности клинического течения воспалительных процессов этой локализации.

При локализации гнойной полости в подкожной жировой клетчатке выполняют радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. Выделяют, перевязывают и пересекают поверхностные височные артерию и вену или их крупные ветви. После вскрытия и ревизии гнойной полости производят эвакуацию экссудата и многократно промывают полость растворами антисептиков. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области. Проводят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги. С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожную жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см. Вводят кровоостанав- ливающий зажим в межапоневротическое пространство и, расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг. Эвакуируют гнойный экссудат. После многократного промывания гнойной полости растворами антисептиков в рану вводят дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой трубки.

Вскрытие абсцесса и флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области. Проводят радиальный или дугообразный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. При обнаружении в ране поверхностных височных артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Захватив и припод- няв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на

всем протяжении раны. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг. Рану многократно промывают растворами антисептиков. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага. В рану вводят дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки или трубчатый дренаж.

Операция вскрытия абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области. Проводят радиальный через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении или дугообразный разрез кожи в височной области по линии прикрепления височной мышцы. При обнаружении в ране поверхностных височных артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении для лучшего дренирования гнойного очага. Кровоостанавливающим зажимом раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом и проникают в подмышечное клетчаточное пространство. Вскрывают гнойную полость, эвакуируют гной. Вводят через операционную рану трубчатый дренаж, позволяющий орошать, промывать рану растворами антисептиков или осуществлять ее вакуумное дренирование.

Операция вскрытия флегмоны подмышечного пространства височной области. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вены. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль linea temporalis superior. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный экссудат. Гнойную полость многократно промывают растворами антисептиков. В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами или осуществлять вакуумное дренирование.

9.3. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА

9.3.1. Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация черепа - оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место

(рис. 9.3).

Показания к костно-пластической трепанации: травматические внутричерепные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, наличие очага ушиба-размозжения головного мозга, абсцессы мозга, опухоли головного мозга и пр.

Положение больного зависит от локализации патологического процесса.

Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз. При проведении местной анестезии используется 0,25% или 0,5% растворы новокаина, которые вводят послойно в кожу, подкожную жировую клетчатку, подапоневротическую клетчатку и под надкостницу. Заканчивают обезболивание проводниковой анестезией в проекции основных нервных стволов. Способ Оливекрона заключается в раздельном выкраивании кожно-апоневротического и костно-надкостничного лоскутов (рис. 9.4). Разрез выполняют таким образом, чтобы патологический очаг находился в центре кожного лоскута. Величина должна быть такой, чтобы можно было образовать трепанационное отверстие размером 10x10-12x12 см. Кожу и апоневроз рассекают одновременно. Производят остановку кровотечения. Выкроенный лоскут необходимо отслоить от подлежащих тканей так, чтобы в его состав не входили подапоневротическая клетчатка и надкостница.

Следующий этап - создание мышечно-надкостнично-костного лоскута. Надкостницу рассекают на расстоянии 1-2 см от края кожной раны и отслаивают ее. По линии рассечения надкостницы тре- паном накладывают 5-6 фрезевых отверстий на расстоянии 5-6 см друг от друга. Последовательно используют копьевидную, конусовидную и шаровидную фрезы. Особую осторожность необходимо соблюдать при трепанировании внутренней пластинки кости, что связано с наличием глубжележащих важных анатомических структур. Фрезевые отверстия поочередно соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной по металлическому проводнику. Выпиленный костный лоскут поднимают элеватором. Кровотечение из кости останавливают воском. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку

Рис. 9.3. Схема кожных разрезов и наложения фрезевых отверстий при краниотомиях (из: Угрюмов В.М., Жагрин А.Г., 1969):

а - для доступа к конвекситальной поверхности лобной доли и латеральнобазальным ее отделам; б - для бокового одностороннего доступа к передней черепной ямке; в - для доступа к конвекситальной поверхности теменной доли мозга; г - для доступа в межполушарную щель средней трети верхнего продольного синуса; д - для доступа к височной доле и средней черепной ямке; е - для доступа к затылочной доле

Рис. 9.4. Костно-пластическая трепанация по Оливекрону (из: Матюшин И.Ф., 1982):

1 - кожно-апоневротический лоскут откинут, рассекается мышца и надкостница; 2 - образованы фрезевые отверстия, кость перепиливается проволочной пилой над проводником; 3 - проведение проводника между костью и твердой мозговой оболочкой; 4 - кожно-апоневротический и костно- мышечно-надкостничный лоскуты откинуты, обнажена твердая мозговая оболочка; 5 - вскрыта твердая мозговая оболочка

и выполняют основной этап операции, после чего рану послойно ушивают. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при отсутствии угрозы повышения внутричерепного давления). Костный лоскут помещают на свое место и фиксируют узловыми швами. Фрезевые отверстия прикрываются надкостницей. Далее фиксируют кожно-апоневротический лоскут.

Декомпрессивная трепанация черепа - паллиативная операция с резекцией кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме (рис. 9.5). Это вмешательство производится по жизненным показаниям. Операцию осуществляют на стороне недоминантного полушария: у правшей - слева, у левшей - справа (во избежание речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании вещества мозга в области наложенного трепанационного отверстия).

Положение больного - на боку, противоположном трепанации.

Краниотомию в височной области начинают дугообразным разрезом с основанием, обращенным к скуловой дуге с целью сохранения поверхностных височных сосудов и ушно-височного нерва. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки производят остановку кровотечения. Височный апоневроз рассекают по ходу волокон височной мышцы, затем саму мышцу и надкостницу.

Рис. 9.5. Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу (из: Матюшин И.Ф., 1982): 1 - образовано трепанационное отверстие и обнажена твердая мозговая оболочка; 2 - твердая мозговая оболочка рассечена, 3 - послойное ушивание раны

Распатором отслаивают надкостницу, создавая участок размером 6x6-7x7 см. В чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие. Острыми костными щипцами его расширяют до размеров обнаженности кости. При удалении фрагментов кости в передненижнем направлении принимают меры для сохранения средней оболочечной артерии. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Для снижения внутричерепного давления выполняют люм- бальную пункцию. Заканчивают операцию ушиванием надкостницы, височной мышцы с апоневрозом, сухожильного шлема и кожи. Твердую мозговую оболочку не ушивают!

9.4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

9.1. При выполнении костно-пластической трепанации в лобной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лос- кут с целью сохранения его кровоснабжения и иннервации основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Латерально.

4. Медиально.

9.2. При выполнении костно-пластической трепанации в теменновисочной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневроти- ческий лоскут с целью сохранения его кровоснабжения основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Вперед.

4. Назад.

9.3. При выполнении костно-пластической трепанации в затылочной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лоскут с целью сохранения его кровоснабжения основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Вправо.

4. Влево.

9.4. Для остановки кровотечения из ран или разрезов мягких тканей головы применяются два способа из перечисленных:

1. Клипирование.

2. Лигирование.

3. Наложение шва.

4. Тампонада.

5. Электрокоагуляция.

9.5. Для остановки кровотечения из губчатого вещества костей свода черепа применяются два способа из перечисленных:

1. Втирание воскосодержащей пасты.

2. Клипирование.

3. Орошение раны перекисью водорода.

4. Перевязка.

5. Электрокоагуляция.

9.6. Для остановки кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки применяются три способа из перечисленных:

1. Втирание пасты.

2. Клипирование.

3. Наложение шва.

4. Перевязка.

5. Тампонада.

6. Электрокоагуляция.

9.7. При костно-пластической трепанации черепа количество фрезевых отверстий, накладываемых для выкраивания костного лоскута, равно:

1. 3-4.

2. 4-5.

3. 5-6.

4. 6-7.

5. 7-8.

9.8. Среди оперативных доступов к гипофизу при его опухолях известен интраназальный доступ, осуществляемый через:

1. Решетчатую пластинку решетчатой кости.

2. Ячейки лабиринта решетчатой кости.

3. Пазуху тела клиновидной кости.

4. Большое крыло клиновидной кости.

5. Малое крыло клиновидной кости.

9.9. Врач обнаружил у пострадавшего следующие симптомы: экзофтальм, симптом «очков», ликворею из носа. Поставьте предварительный диагноз:

1. Перелом свода черепа.

2. Перелом основания черепа в передней черепной ямке.

3. Перелом основания черепа в средней черепной ямке.

4. Перелом основания черепа в задней черепной ямке.

9.10. Больной с тупой травмой височной области поступил в травматологическое отделение. Через 2 ч появились и стали нарастать симптомы сдавления головного мозга. На операции обнаружены оскольчатый перелом чешуи височной кости и крупная эпидуральная гематома. Определите ее

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что представляют собой эритроциты?

Образование красных клеток

Строение

Функции

2. Ферментативная : являются носителями различных ферментов (специфических белковых катализаторов );
3. Дыхательная : данная функция осуществляется гемоглобином, который способен присоединять к себе и отдавать как кислород, так и углекислый газ;
4. Защитная : связывают токсины за счет присутствия на их поверхности специальных веществ белкового происхождения.

Термины, применяемые для описания данных клеток

• Микроцитоз – средний размер красных кровяных клеток меньше нормального;
• Макроцитоз – средний размер красных кровяных клеток больше нормального;
• Нормоцитоз – средний размер красных кровяных клеток нормальный;
• Анизоцитоз – размеры красных кровяных клеток значительно отличаются, одни чересчур маленькие, другие очень большие;
• Пойкилоцитоз – форма клеток варьирует от правильной до овальной, серповидной;
• Нормохромия – красные кровяные тельца окрашены нормально, что является признаком нормального уровня в них гемоглобина;
• Гипохромия – красные кровяные клетки окрашены слабо, что указывает на то, что гемоглобина в них меньше нормы.

Скорость оседания (СОЭ)

При повышении показателей речь идет о нарушениях работы организма. Существует мнение, что в большинстве случаев СОЭ повышается на фоне увеличения соотношения в плазме крови белковых частиц крупных и мелких размеров. Как только в организм попадают грибки , вирусы либо бактерии , уровень защитных антител тут же возрастает, что и приводит к изменениям соотношения белков крови. Из этого следует, что особенно часто СОЭ увеличивается на фоне воспалительных процессов таких как воспаление суставов, ангина , воспаление легких и т.д. Чем выше данный показатель, тем ярче выражен воспалительный процесс. При легком течении воспаления показатель возрастает до 15 - 20 мм/час. Если же воспалительный процесс является тяжелым, тогда он подскакивает до 60 - 80 мм/час. Если во время курса терапии показатель начинает снижаться, значит, лечение было подобрано правильно.

Помимо воспалительных заболеваний увеличение показателя СОЭ возможно и при некоторых недугах невоспалительного характера, а именно:

• Злокачественные образования;
• Тяжелые недуги печени и почек ;
• Тяжелые патологии крови;
• Частые переливания крови;
• Вакцинотерапия.

Гемолиз – что это такое?

Современные специалисты выделяют следующие виды гемолиза:
1. По характеру течения :

• Физиологический : происходит разрушение старых и патологических форм красных клеток. Процесс их разрушения отмечается в мелких сосудах, макрофагах (клетках мезенхимного происхождения ) костного мозга и селезенки, а также в клетках печени;
• Патологический : на фоне патологического состояния разрушению подвергаются здоровые молодые клетки.

• Эндогенный : гемолиз происходит внутри организма человека;
• Экзогенный : гемолиз осуществляется вне организма (к примеру, во флаконе с кровью ).

• Механический : отмечается при механических разрывах мембраны (к примеру, флакон с кровью пришлось встряхнуть );
• Химический : отмечается при воздействии на эритроциты веществ, которым свойственно растворять липиды (жироподобные вещества ) мембраны. К числу таких веществ можно отнести эфир, щелочи, кислоты, спирты и хлороформ;
• Биологический : отмечается при воздействии биологических факторов (ядов насекомых, змей, бактерий ) либо при переливании несовместимой крови;
• Температурный : при низких температурах в красных кровяных тельцах формируются кристаллики льда, которым свойственно разрывать оболочку клеток;
• Осмотический : происходит тогда, когда красные кровяные тельца попадают в среду с более низким чем у крови осмотическим (термодинамическим ) давлением. При таком давлении клетки набухают и лопаются.

Эритроциты в крови

Норма содержания красных кровяных телец

• У женщин - от 3.7 до 4.7 триллионов в 1 л;
• У мужчин - от 4 до 5.1 триллионов в 1 л;
• У детей старше 13 лет - от 3.6 до 5.1 триллионов в 1 л;
• У детей в возрасте от 1 года до 12 лет - от 3.5 до 4.7 триллионов в 1 л;
• У детей в 1 год - от 3.6 до 4.9 триллионов в 1 л;
• У детей в полгода - от 3.5 до 4.8 триллионов в 1 л;
• У детей в 1 месяц - от 3.8 до 5.6 триллионов в 1 л;
• У детей в первый день их жизни - от 4.3 до 7.6 триллионов в 1 л.

Уровень эритроцитов в крови беременных

Повышение уровня эритроцитов в крови

Самыми частыми причинами развития данного состояния являются:

• Поликистоз почек (заболевание, при котором в обеих почках появляются и постепенно увеличиваются кисты );
• ХОБЛ (хронические обструктивные болезни легких – бронхиальная астма , эмфизема легких, хронические бронхиты);
• Синдром Пиквика (ожирение , сопровождающееся легочной недостаточностью и артериальной гипертензией , т.е. стойким повышением артериального давления );
• Гидронефроз (стойкое прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек на фоне нарушения оттока мочи );
• Курс терапии стероидами;
• Врожденные либо приобретенные пороки сердца ;
• Пребывание в высокогорных районах;
• Стеноз (сужение ) почечных артерий;
• Злокачественные новообразования;
• Синдром Кушинга (совокупность симптомов , которые возникают при чрезмерном увеличении количества стероидных

Эритробласт

Родоначальной клеткой эритроидного ряда является эритробласт . Он происходит из эритропоэтинчувствительной клетки, которая развивается из клетки-предшественника миелопоэза.

Эритробласт достигает в диаметре 20-25 мкм. Ядро его имеет почти геометрически круглую форму, окрашивается в красно-фиолетовый цвет. По сравнению с недифференцируемыми бластами можно отметить более грубую структуру и более яркую окраску ядра, хотя хроматиновые нити довольно тонкие, переплетение их равномерное, нежносетчатое. В ядре находятся два - четыре ядрышка и более. Цитоплазма клетки с фиолетовым оттенком. Вокруг ядра наблюдается просветление (перинуклеарная зона), иногда с розовым оттенком. Указанные морфологические и тинкториальные признаки позволяют легко распознать эрктробласт.

Пронормоцит

Пронормоцит (пронормобласт) подобно эритробласту характеризуется четко очерченным круглым ядром и выраженной базофилией цитоплазмы. Отличить пронормоцит от эритробласта можно по более грубой структуре ядра и отсутствию в нем ядрышек.

Нормоцит

Нормоцит (нормобласт) по величине приближается к зрелым безъядерным эритроцитам (8-12 мкм) с отклонениями в ту или другую сторону (микро- и макроформы).

В зависимости от степени насыщения гемоглобином различают базофильные, полихроматофильные и оксифильные (ортохромные) нормоциты . Накопление гемоглобина в цитоплазме нормоцитов происходит при непосредственном участии ядра. Об этом свидетельствует и появление его вначале вокруг ядра, в околоядерной зоне. Постепенно накопление гемоглобина в цитоплазме сопровождается полихромазией - цитоплазма становится полихроматофильной, т. е. воспринимает и кислые, и основные красители. При насыщении клетки гемоглобином цитоплазма нормоцита в окрашенных препаратах становится розовой.

Одновременно с накоплением в цитоплазме гемоглобина подвергается закономерным изменениям и ядро, в котором происходят процессы конденсации ядерного хроматина. В результате этого исчезают ядрышки, хроматиновая сеть становится более грубой и ядро приобретает характерную радиарную (колесовидную) структуру, в нем отчетливо различимы хроматин и парахроматин. Эти изменения характерны для полихроматофильного нормоцита.

Полихроматофильный нормоцит - последняя клетка красного ряда, которая еще способна к делению. В дальнейшем в оксифильном нормоците хроматин ядра уплотняется, становится грубопикнотичным, клетка лишается ядра и превращается в эритроцит.

В нормальных условиях из костного мозга в кровяное русло поступают зрелые эритроциты. В условиях патологии, связанной с дефицитом цианокобаламина - витамина B 12 (его кофермента метилкобаламина) или фолиевой кислоты, в костном мозге появляются мегалобластические формы эритрокариоцитов.

Промегалобласт

Промегалобласт - наиболее молодая форма мегалобластического ряда. Установить морфологические различия между промегалобластом и про- эритрокариоцитом удается не всегда. Обычно промегалобласт большего диаметра (25-35 мкм), структура его ядра отличается четкостью рисунка хроматиновой сети с границей хроматина и парахроматина. Цитоплазма обычно более широкая, чем у пронормоцита, ядро часто располагается эксцентрически. Иногда обращает на себя внимание неравномерная (нитчатая) интенсивная окраска базофильной цитоплазмы.

Мегалобласт

Наряду с крупными мегалобластами (гигантские бласты) могут наблюдаться клетки небольших размеров, по величине соответствующие нормоцитам. От последних мегалобласты отличаются нежной структурой ядра. У нормоцита ядро грубопетлистое, с радиарной исчерченностью, у мегалобласта оно сохраняет нежную сетчатость, мелкую зернистость хроматиновых глыбок, располагается в центре или эксцентрически, не имеет ядрышек.

Раннее насыщение цитоплазмы гемоглобином является вторым важным признаком, позволяющим отличить мегалобласт от нормоцита. Как и нормоциты, по содержанию в цитоплазме гемоглобина мегалобласты делятся на базофильные, полихроматофильные и оксифильные.

Полихроматофильные мегалобласты характеризуются метахроматичностью окраски цитоплазмы, которая может приобретать серовато-зеленые оттенки.

Так как гемоглобинизация цитоплазмы опережает дифференциацию ядра, то клетка долго остается ядросодержащей и не может превратиться в мегалоцит. Уплотнение ядра наступает с запозданием (после нескольких митозов). При этом размеры ядра уменьшаются (параллельно с уменьшением размеров клетки до 12-15 мкм), но его хроматин никогда не приобретает колесовидную структуру, свойственную ядру нормоцита. В процессе инволюции ядро мегалобласта приобретает всевозможные формы. Это ведет к образованию мегалобластов с самыми различными, причудливыми формами ядер и их остатков, телец Жолли, колец Кебота, ядерных пылинок Вейденрейха.

Мегалоцит

Освободившись от ядра, мегалобласт превращается в мегалоцит, отличающийся от зрелого эритроцита размерами (10-14 мкм и более) и насыщенностью гемоглобином. Он преимущественно овальной формы, без просветления в центре.

Эритроциты

Эритроциты составляют основную массу клеточных элементов крови. В нормальных условиях в крови содержится от 4,5 до 5 Т (10 12) в 1 л эритроцитов. Представление об общем объеме эритроцитов дает гематокритное число - отношение объема клеток крови к объему плазмы.

Эритроцит имеет плазмолемму и строму. Плазмолемма избирательно проницаема для ряда веществ, главным образом для газов, кроме того, в ней находятся различные антигены. В строме также содержатся антигены крови, вследствие чего она в определенной степени обусловливает групповую принадлежность крови. Кроме того, в строме эритроцитов находится дыхательный пигмент гемоглобин, который обеспечивает фиксацию кислорода и доставку его тканям. Это осуществляется благодаря способности гемоглобина образовывать с кислородом непрочное соединение оксигемоглобин, от которого кислород легко отщепляется, диффундируя в ткань, а оксигемоглобин вновь превращается в восстановленный гемоглобин. Эритроциты активно участвуют в регуляции кислотно-основного состояния организма, адсорбции токсинов и антител, а также в ряде ферментативных процессов.

Свежие, нефиксированные эритроциты имеют вид двояковогнутых дисков, круглых или овальных, окрашивающихся по Романовскому в розовый цвет. Двояковогнутость поверхности эритроцитов способствует тому, что в обмене кислорода участвует большая поверхность, чем при шаровидной форме клеток. Вследствие вогнутости средней части эритроцита под микроскопом его периферический отдел кажется более темноокрашенным, чем центральный.

Ретикулоциты

При суправитальной окраске во вновь образованных и поступивших из костного мозга в кровяное русло эритроцитах выявляется гранулоретнкулофиламентозная субстанция (ретикулум). Эритроциты с такой субстанцией называют ретикулоцитами .

В нормальной крови содержится от 0,1 до 1% ретикулоцитов. В настоящее время считается, что все молодые эритроциты проходят стадию ретикулоцита. а трансформация ретикулоцита в зрелый эритроцит происходит за короткий промежуток времени (29 ч по Finch). За это время они окончательно теряют ретикулум и превращаются в эритроциты.

Значение периферического ретикулоцитоза как показателя функционального состояния костного мозга обусловлено тем, что повышенное поступление молодых эритроцитов в периферическую кровь (усиление физиологической регенерации эритроцитов) сочетается с повышенной кроветворной деятельностью костного мозга. Таким образом, по количеству ретикулоцитов можно судить об эффективности эритроцитопоэза.

В некоторых случаях повышенное содержание ретикулоцитов имеет диагностическое значение, указывая на источник раздражения костного мозга. Например, ретикулоцитарная реакция при желтухе свидетельствует о гемолитическом характере заболевания; выраженный ретикулоцитоз помогает обнаружить скрытое кровотечение.

По количеству ретикулоцитов можно судить и об эффективности лечения (при кровотечениях, гемолитической анемии и др.). В этом заключается практическое значение изучения ретикулоцитов.

Признаком нормальной регенерации костного мозга может служить также обнаружение в периферической крови полихроматофильных эритроцитов . Они представляют собой незрелые костномозговые ретикулоциты, которые по сравнению с ретикулоцитами периферической крови более богаты РНК. С помощью радиоактивного железа доказано, что некоторая часть ретикулоцитов образуется из полихроматофильных нормоцитов без деления клеток. Такие ретикулоциты, образовавшиеся в условиях нарушенного эритроцитопоэза, имеют по сравнению с нормальными ретикулоцитами большие размеры и укороченный срок жизни.

Костномозговые ретикулоциты задерживаются в строме костного мозга в течение 2-4 дней, а затем попадают в периферическую кровь. В случаях гипоксии (кровопотеря, гемолиз) костномозговые ретикулоциты появляются в периферической крови в более ранние сроки. При тяжелой форме анемии костномозговые ретикулоциты могут образовываться и из базофильных нормоцитов. В периферической крови они имеют вид базофильных эритроцитов.

Полихроматофилия эритроцитов (костномозговых ретикулоцитов) обусловлена смешиванием двух высокодисперсных коллоидных фаз, одна из которых (кислой реакции) представляет собой базофильное вещество, а другая (слабощелочной реакции) - гемоглобин. Благодаря смешиванию обеих коллоидных фаз незрелый эритроцит при окрашивании по Романовскому воспринимает и кислый, и щелочной красители, приобретая серовато-розоватый цвет (окрашивается полихроматофильно).

Базофильное вещество полихроматофилов при суправитальной окраске 1 % раствором бриллианткрезилового синего (во влажной камере) выявляется в виде более выраженного ретикулума.

Для определения степени регенерации эритроцитов предложено использовать толстую каплю, окрашенную по Романовскому без фиксации. При этом зрелые эритроциты выщелачиваются и не выявляются, а ретикулоциты остаются в виде базофильно (синевато-фиолетово) окрашенной сеточки - полихромазия . Увеличение ее до трех и четырех плюсов указывает на повышенную регенерацию клеток эритроидного ряда.

В отличие от нормоцитов, характеризующихся интенсивным синтезом ДНК, РНК и липидов, в ретикулоцитах продолжается лишь синтез липидов и присутствует РНК. Установлено также, что в ретикулоцитах продолжается синтез гемоглобина.

Средний диаметр нормоцита около 7,2 мкм, объем - 88 фл (мкм 3), толщина - 2 мкм, показатель сферичности - 3,6.

Эритроциты («красные кровяные тельца») это самый многочисленный форменный элемент крови, состоящий из гемоглобина.

Эритроциты образуются из плюрипотентных стволовых клеток красного костным мозга, которые в результате гемопоэза (это процесс формирования, развития и созревания клеток крови) последовательно проходят цепочку превращения (упрощенно можно сказать, что эритроциты вырабатываются в костном мозге):

Цепочка превращения эритроцитов

• пронормобласты
• нормобласты
• ретикулоциты
• эритроциты

При этом стволовые клетки уменьшаются в размере и лишаются ядра.

Стадии превращения эритроцитов

Превращение большинства ретикулоцитов в эритроциты происходит в костном мозге, но существует небольшой процент (1-2%) ретикулоцитов, созревающих непосредственно в крови.

Средняя продолжительность существования эритроцита равна 120 дням, поэтому в костном мозге происходит постоянное формирование новых клеток, созревающих в эритроциты. Это процесс упрощенно можно описать так: при снижении количества эритроцитов в крови снижается количество кислорода в крови (функция эритроцитов – перенос кислорода), снижение кислорода в крови заставляет почки синтезировать гормон эритропоэтин, который доставляется в костный мозг через кровь и стимулирует его на формирование новых стволовых клеток.

Эритроциты человека в норме представляют собой форменные элементы в виде двояковогнутого диска (сферы) диаметром 7-8 микрон. За счет своей уникальной формы и гибкости мембраны эритроцит способен проходить по всем сосудам тела (даже по микрососудам легких, диаметр которых меньше диаметра эритроцита). Основной функцией эритроцитов является процесс переноса кислорода за счет имеющегося в составе белка гемоглобина от легких к тканям органов и углекислого газа обратно.

На созревание эритроцитов может оказывать влияние наличие различных патологий, при этом форма и размер эритроцитов меняются. В процессе исследования крови анализируют размер эритроцитов, их форму, наличие посторонних включений, а также характер распределения в них гемоглобина. Например, измененные эритроциты по размеру делят на микроциты, нормоциты, макроциты и мегалоциты. Процесс изменения размеров эритроцитов называется анизоцитозом и именно он определяет то, какие эритроциты встречаются в крови. Кстати, анизоцитоз характеризует течение гемолитической анемии при уменьшении размера и фолиеводефицитной анемии и малярии при увеличении размера эритроцитов крови.

Различные формы эритроцитов

Количество эритроцитов в крови (RBC)

В процессе проведения общего анализа крови определяют количество эритроцитов (RBC) в крови. Референтные значение количества эритроцитов в крови можно определить по таблице.

Изменение количества эритроцитов в крови

Увеличение количества эритроцитов в крови называется эритроцитозом. Эритроцитоз делят на абсолютный, когда происходит увеличение количества эритроцитов и относительный, когда объем крови в организме уменьшается. Абсолютные эритроцитозы бывают первичными (при этом в крови эритроциты повышены на фоне эритремии) и вторичными при ожирении, патологии легких, сердца, активных физических нагрузках, поликистозе почек, опухолях почек и печени. Относительный эритроцитоз наблюдается при дегидратации, эмоциональном перенапряжении, курении и приеме наркотических средств. Уменьшение количества эритроцитов в крови также представляет диагностическую ценность: эритроциты понижены при анемии, во время беременности и гипергидратации.

Средний объем эритроцита (MCV)

Говоря об эритроцитах, нельзя не упомянуть такой показатель как средний объем эритроцита (MCV). Его измеряют в кубических микрометрах или фемтолитрах (фл). Вычислить этот показатель можно разделив сумму всех клеточных объемов на количество найденных эритроцитов. Именно средний объем эритроцита позволяет оценить эритроцит как нормоцит если средний объем эритроцита в норме (то есть лежит в пределах 80-100 фл), если же средний объем эритроцита понижен — как микроцит. Эритроцит является макроцитом в случае, когда средний объем эритроциты повышен. Но вообще надо отметить, что достоверно средний объем эритроцита можно установить только при отсутствии эритроцитов с неправильной формой (серповидных эритроцитов).

В основном значение среднего объема эритроцита используют для определения типа анемии.

Определение типа анемии

• Микроцитарные анемии(средний объем эритроцита менее 80 фл): железодефицитные талассемии сидеробластические, анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом: гемоглобинопатии, нарушение синтезапорфиринов, отравление свинцом;
• Нормоцитарные анемии (средний объем эритроцита в диапазоне 80−100): апластические, гемолитические гемоглобинопатии после кровотечений, анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом: регенераторная фаза железодефицитной анемии;
• Макроцитарные и мегалобластные анемии (средний объем эритроцита более 100 фл): дефицит витамина В12, дефицит фолиевой кислоты. Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом: миелодиспластические синдромы гемолитические анемии, болезни печени.

Ретикулоциты

Как уже было сказано выше эритроциты образуются из ретикулоцитов, поэтому в крови можно обнаружить и их. Норма ретикулоцитов в крови должна составлять около 1% от количества эритроцитов. Наблюдая за динамикой изменения количества ретикулоцитов, можно характеризовать регенерирующую способность костного мозга при анемии.

Состояние при котором в анализе крови фиксируются повышенные ретикулоциты называется ретикулоцитозом. Ретикулоцитоз может являться как хорошим, так и плохим признаком, например, зафиксированный ретикулоцитоз при лечении B12-дефицитной анемии говорить о начале выздоровления, но в случае отсутствия анемии появление ретикулицитоза может свидетельствовать о развитии раковой опухоли костного мозга. Снижение количества ретикулоцитов при анемии говорит о снижении регенерирующей способности костного мозга.

Концентрация гемоглобина в крови

Гемоглобин (обозначается как Hb) это сложное соединение, молекула которого образуется из гема и глобина. Гемоглобин имеет в своем составе 4 цепи аминокислот с присоединенными к каждой из них группами гема, имеющим в центре атом железа (Fe).

Гемоглобин содержится в эритроцитах, является основной их составляющей и отвечает за выполнение функции переноса кислорода кровью (эритроцитами). Различают 4 вида глобиновых субъединиц гемоглобина — альфа, бета, гамма, дельта.

Гемоглобин в свою очередь делят на три типа, различающихся по физическим свойствам и аминокислотному составу белка: HbA1 (который состоит из альфа и бета глобиновых цепей — на долю HbA1 приходится 96-98% всего гемоглобина), HbA2 (который состоит из альфа и дельта глобиновых цепей, его в крови около 2-3%), HbF (состоящий из альфа и гамма глобиновых цепей, 1-2%). Интересен тот факт, что в крови новорожденного доминирует гемоглобин HbF, к 3-х месячному возрасту в крови появляется HbA и уже к 6 месяцам концентрация HbF плавно снижается до 10%, уступая первенство HbA (у взрослых людей HbF находится в концентрации не более 2%).

При обнаружении у взрослых концентрации гемоглобина HbF 10% и HbA2 (4-10%) у пациента подозревают лейкемию, мегалобластную анемию. Высокий гемоглобин HbF (60 – 100%) характеризует β-талассемию.

Гемоглобин

При гемоглобинопатии фиксируются случаи изменения форм гемоглобина, которая появляется из-за нарушения механизма синтеза цепей белка глобина, например талассемия и S-гемоглобинопатия – серповидно-клеточная анемия.

Норма гемоглобина в крови определяется полом человека и находится в пределах 130 – 160 г/л у мужчин и 120-140 г/л у женщин соответственно.

Низкий гемоглобин это довольно серьезный симптом, это состояние называемся анемией. К развитию анемии приходят множество различных факторов, среди которых дефицит витамина B, недостаток железа, фолиевой кислоты. Также к анемии приводят кровопотери в острой и хронической формах. Снижение концентрации гемоглобина приводит к недостатку снабжения кислородом органов тела из-за нарушения функции переноса кислорода эритроцитами. Тяжелая анемия характеризуется снижением концентрации гемоглобина ниже 50 г/л и требует оперативного переливания крови пациенту.

Повышенный гемоглобин свидетельствует о возникновении заболевании крови – лейкозе.

Референтные значения (норма) концентрации гемоглобина у женщин и мужчин представлены в следующей таблице.

Гемоглобин

Изменение концентрации гемоглобина в крови

• Повышенный гемоглобин фиксируется при: эритремии, эритроцитозах, обезвоживании, чрезмерных физических нагрузках, курении;
• Пониженный гемоглобин фиксируется при: анемии, гипергидратации.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) характеризует содержание гемоглобина в эритроците (отношение количества гемоглобина в крови к количеству эритроцитов в крови (RBC). Этот показатель используют вместе со средним объемом эритроцита (MCV) и цветовым показателем для определение типа анемии. Среднее содержание гемоглобина в эритроците понижено при гипохромной анемии, микроцитозе, железодефицитной анемии, талассемии, отравлении свинцом.

Напротив среднее содержание гемоглобина в эритроците повышено при гиперхромной анемии, макроцитозе, гемолитической анемии, гипопластической анемии, патологиях печени, злокачественных образованиях, приеме пероральных контрацептивов, цитостатиков и противосудорожных лекарств.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците характеризует степень насыщенности эритроцитов гемоглобином. Рассчитывается отношением количества гемоглобина в крови (Hb) к гематокритному числу (Ht) и измеряется в процентах. Значение средней концентрации гемоглобина в эритроците используется также для определения типа анемии. При снижении значения этого показателя определяется гипохромная анемия, при повышении – гиперхромная анемия.

Гематокрит

Гематокрит (гематокритное число), обозначается как Ht, это соотношение объема эритроцитов и плазмы в крови. Для анализа может использоваться либо венозная, либо капиллярная кровь.

Гематокрит в крови (Ht)

Изменение значений гематокрита

• Гематокрит повышен при эритроцитозах, сгущении крови, дегидратации, снижения объема плазмы крови, перитоните, гидронефрозе почек
• Гематокрит понижен при анемии, разжижении крови гипергидратации, увеличении объема крови, беременности

Цветовой показатель

Значение цветового показателя крови характеризует относительное содержание гемоглобина в эритроците (содержание в 1 эритроците). Значение этого показателя совместно с MCH используется для определения типа анемии.

Норма цветового показателя находится в пределах 0,85 – 1,05

Цветовой показатель крови понижен при состоянии, называемое гипохромией, которое может вызываться железодефицитной анемией.

Увеличение объема эритроцита ведет к гиперхромии (состояние, когда цветовой показатель повышен) и является следствием макроцитоза или B12-дефицитной анемии.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Кровь, помещенная в лабораторный капилляр, лишена способности к свертыванию и через определенное время в связи с тем, что плотность эритроцитов крови выше плотности плазмы крови, разделяется на 2 слоя: нижний образуют эритроциты, а верхний плазма крови.

Скорость оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или реакция оседания эритроцитов (РОЭ), и даже иногда этот показатель называют скорость реакции эритроцитов, это и есть скорость, с которой происходит этот процесс (измеряется в мм/ч). Скорость оседания эритроцитов прямо пропорционально зависит от массы эритроцитов и обратно пропорционально от вязкости плазмы.

В процессе оседания эритроцитов, образуются так называемые «монетные столбики», которые увеличивают скорость оседания эритроцитов, из-за белкового состава плазмы крови. Дело в том, что молекулы белка (маркеры воспалительного процесса) в плазме уменьшают отрицательный заряд эритроцитов (дзета-потенциал), благодаря которому эритроциты сохраняют свой порядок. Находящиеся в крови молукелы иммуноглобулина, фибриногена и гаптоглобина также способствуют увеличению скорости оседания эритроцитов, поэтому при повышенной СОЭ до 60-70 мм/час зачастую выявляют воспалительный процесс или миеломную болезнь.

Видео по теме