Методы диагностики в кардиологии экг суточное мониторирование. Диагностика в кардиологии. Функциональные методы диагностики в кардиологии

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава РФ

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д. м.н., проф. __________________

Составитель:

к. м.н., асс.

Красноярск

1. Тема занятия: «Методы обследования в кардиологии. Курация больных».

2. Значение изучения темы: заболевания сердечно - сосудистой системы являются наиболее распространенной группой болезней и занимают первое место среди причин смертности населения. Эффективность мер профилактики и лечения данных заболеваний зависит, в первую очередь, от своевременной и точной диагностики. Несомненно, что тщательно собранный анамнез и физикальное обследование больного является важнейшей составляющей при постановке точного диагноза. В современной кардиологии используются различные функциональные методы исследования, одни из которых используются в качестве скрининга, другие для уточнения диагноза и оценке эффективности выбранного метода лечения. Врач должен ориентироваться в возможностях каждого метода, правильно оценивать результаты исследования, уметь отобрать наиболее информативные методы с целью оптимизации диагностики и лечения.

3. Цели занятия:

Обучающийся должен знать: современные функциональные методы обследования в кардиологии, показания и противопоказания для проведения велоэргометрии, критерии диагностики ишемии; знать показания и противопоказания для проведения ЧПСП; знать показания и противопоказания к проведению коронарографии; знать показания к проведению СМАД; знать основные параметры, определяемые при ЭхоКГ; знать рентгенологическую картину тени сердца, основные дуги.

уметь: собрать жалобы и анамнез, провести физикальное обследование кардиологического больного; уметь записать ЭКГ; уметь оценить результаты велоэргометрической пробы; уметь интерпретировать результаты СМАД, холтеровского мониторирования ЭКГ, результаты медикаментозных проб;

иметь представление о фонокардиографии, сцинтиграфии, стресс-Эхокардиографии, регистрации поздних потенциалов желудочков, внутрисердечном ЭФИ.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

Курация больных (120 минут)

Работа в кабинете ЭКГ (30 минут)

Знакомство с работой отделения функциональной диагностики (30 минут)

4.2. Исходный контроль знаний (тесты)

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Разбор курируемых больных

Заслушивание рефератов

4.4. Итоговый контроль знаний:

Решение ситуационных задач;

Подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы

Первым этапом обследования больного является выяснение жалоб и сбор анамнеза. Например, при оценке болевого (кардиалгического) синдрома необходимо уточнить характер, локализацию болей, иррадиацию, продолжительность, связь с физической нагрузкой, дыханием, эффект от нитратов или других препаратов. Необходимо проследить хронологическую последовательность проявлений болезни. Оценить характер течения болезни, эффективность проводимого лечения. Выяснить наследственный анамнез, выявить факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний. Объективное обследование больного.

1) При общем осмотре обращается внимание на состояние больного, его положение, наличие или отсутствие цианоза, бледности, отеков. Признаки дисплазии соединительной ткани. Тип ожирения. Признаки раннего старения (морщины на лице, седина), извитость и пульсация височных артерий, ксантомы и ксантелазмы - признаки атеросклероза . Осмотр шеи (увеличение щитовидной железы), «пляска каротид»(признак недостаточности аортального клапана), набухание шейных вен - признак выраженной правожелудочковой недостаточности. Осмотр кистей рук («ревматоидная кисть», «барабанные палочки»).

2) Пальпация пульса - оценить наполнение, напряжение, форму пульсовой волны, наличие или отсутствие аритмий и ее характер, частоту, свойства артериальной стенки. Необходимо проводить пальпацию не только лучевой, но и сонных, бедренных и других артерий, определить пульсацию аорты за рукояткой грудины, брюшного отдела аорты справа от пупка.

3) пальпация прекардиальной области: оценить локализацию, амплитуду, продолжительность и направление верхушечного толчка. Гипертрофия левого желудочка проявляется увеличением амплитуды и продолжительности толчка левого желудочка. При увеличении объемной нагрузки на ЛЖ; например, при недостаточности клапана аорты, верхушечный толчок может смещаться латерально и книзу в шестое или седьмое межреберье. Патологическая прекардильная пульсация: пальпаторно определяется также феномен сердечного дрожания «кошачье мурлыканье» (низкочастотные вибрации, сочетающиеся с шумами сердца). Диастолическое урчанье - при стенозе левого а-в отверстия, систолическое - при митральной регургитации.

4) Аускультация сердца - оценить тоны сердца (громкость, расщепление) систолические щелчки и клики. Определить наличие шумов, их интенсивность, связь с фазами сердечного цикла. Влияние физиологических и фармакологических проб на громкость шумов и тонов сердца. Шум трения перикарда - состоит из пресистолическоо, систолического и раннего диастолического компонентов, имеющих царапающее звучание. Лучше выслушивается в вертикальном положении, нагнувшись вперед. Шум усиливается на вдохе.

С общими подходами по сбору жалоб, выяснению анамнеза, навыками физикального обследования (I этап) достаточно подробно знакомит курс пропедевтики.

Функциональные методы обследования в кардиологии

Суточное (амбулаторное) мониторирование АД (СМАД) представляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции: определить суточную вариабельность АД, ночные гипотензии и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском ССЗ;

Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

АГ, резистентная к медикаментозному лечению;

АГ на рабочем месте.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалом в 15 минут в дневные часы и 30 минут в ночные. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т. к. такие состояния увеличивают риск поражения органов-мишеней.

Критериями оценки показателей АД при суточном мониторировании АД является.

1. Определение средних показателей АД за период исследования. Критериями нормы будут являться Среднее АД за сутки менее 130/80 мм, день менее 135/85 мм, ночь менее 120/70 мм.

2. Оценка эпизодов максимального повышения АД.

3. Оценка суточного профиля (суточного индекса) показателей систолического и диастолического АД. Определяется как отношение разницы средних показателей АД в период активности и сна к средним показателям в период активности, выраженное в % ((САДд – САДн) · 100% / САДд).

4. Определение величины и скорости утреннего повышения АД.

В зависимости от суточного профиля АД всех больных с артериальной гипертонией подразделяют на 4 класса .

1. “Dipper” – суточный индекс в пределах 10-20% (22%).

2. “Non dipper” – суточный индекс менее 10%.

3. “Night peaker” – суточный индекс менее 0.

4. “Over dipper” – суточный индекс более 20%.

Принято считать, что пациенты относящиеся к категории “Non dipper” имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов мишеней. Пациенты у которых в ночные часы средние показатели АД превышают показатели в часы бодрствования (“Night peaker”) сопряжены с высоким риском развития сердечной недостаточности и развития нефропатии. Считается, что суточный индекс менее 0 характерен для пациентов с симптоматической артериальной гипертензией. Пациенты с избыточным снижением АД в ночные часы (“Over dipper”) имеют повышенный риск развития ишемического инсульта в ночные и утренние часы.

Электрокардиография.

ЭКГ представляет собой графическое описание электрической активности сердца, зарегистрированной на поверхности тела с помощью электродов, помещенных в различных точках, что позволяет оценить пространственное распределение этой активности. (Подробно методика и интерпретация ЭГК представлены в соответствующих методических рекомендациях).

ЭКГ остается незаменимым методом в плане диагностики нарушений ритма и проводимости. С помощью ЭКГ оценивают ритм (синусовый, эктопический, из нижележащих центров автоматизма), частоту ритма. Для более четкой визуализации зубца Р используют регистрацию пищеводного отведения ЭКГ. Выявляют нарушения ритма и проводимости (экстрасистолию, тахикардию, блокады), нарушения процессов реполяризации. ЭКГ также традиционно используется для диагностики гипертрофий камер сердца. Однако, на величину зубцов ЭКГ влияет не только масса миокарда, но и в очень большой степени такие факторы, как толщина грудной клетки, наличие или отсутствие эмфиземы легких, ожирение, положение сердца в грудной клетке, кроме того, векторы возбуждения правого и левого желудочков направлены в противоположные стороны и взаимно нивелируют друг друга. Поэтому, ЭКГ играет вспомогательную роль в диагностике гипертрофий камер сердца и ее результаты должны интерпретироваться с учетом клинической картины заболевания и данных других методов исследования, прежде всего эхокардиографии. Значение же ЭКГ для диагностики инфаркта миокарда трудно переоценить. При диагностики острого инфаркта миокарда имеет значение ЭКГ-динамика.

Рубрика: Диагностика в Германии

Несмотря на обилие методов диагностики в кардиологии, существуют алгоритмы, позволяющие двигаться от простого к сложному. Опытные кардиологи многие заболевания определяют уже на этапе осмотра пациента. Цвет кожи, отеки, одышка - все имеет значение. Некоторые диагнозы удается поставить на этапе ЭКГ, например, выявить нарушения ритма, распознать большинство форм инфаркта миокарда. Другие же требуют применения сложных приборов и обширных познаний врачей. Диагностику в кардиологии можно сравнить с увлекательной мозаикой, которая складывается из кусочков в целостную картину; здесь всё логично и имеет свое объяснение. Симптомы складываются в синдромы, а выявление синдромов уже приводит к пониманию патогенеза заболевания в целом. Итак, начнем складывать нашу увлекательную мозаику.

ЭКГ

Электрокардиография, или ЭКГ - первое средство в арсенале кардиологов. Аппарат ЭКГ есть в любой, даже самой маленькой клинике и позволяет быстро оценить ситуацию. ЭКГ основана на регистрации электрических потенциалов, возникающих в так называемых центрах автоматизма и распространяющихся по всей сердечной мышце, миокарду. ЭКГ показывает частоту и ритмичность сердечных сокращений, а также равномерность прохождения или распространения электрического сигнала по всему миокарду. Иногда возникают ситуации, когда электрические импульсы образуются в «неправильном» месте, нарушая весь ритм работы сердца. Такую ситуацию тоже можно распознать на ленте ЭКГ. Не обойтись без ЭКГ и в диагностике инфаркта миокарда. Острый инфаркт видно практически сразу, а остаточные рубцовые изменения могут сохраняться на протяжении всей жизни. Существуют и редкие формы инфаркта без изменений на ленте ЭКГ, тогда в пользу диагноза свидетельствует подъем соответствующих ферментов в сыворотке крови.

Иногда изменения на ЭКГ не проявляют себя в состоянии покоя. Тогда пытливый врач не сдается и назначает следующий этап обследования - ЭКГ с нагрузкой . Нагрузка может представлять собой велоэргометрию (езду на велосипеде) или бег на дорожке, тредмил. Цель такого обследования - достичь определенной частоты пульса, при которой могут проявиться «скрытые» симптомы коронарной недостаточности.

Большое значение имеют суточные исследования - суточная запись ЭКГ, или холтеровское мониторирование, и суточный контроль артериального давления. Общеизвестен «феномен белого халата», когда у некоторых пациентов при походе к врачу давление может подскакивать или, наоборот, при обычно повышенном, нормализоваться. Поэтому рекомендуется суточный мониторинг, когда пациент с прибором осуществляет повседневную деятельность.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Если нужно «увидеть» сердце, оценить объем предсердий и желудочков, скорость кровотока и строение клапанов, то на помощь врачам приходит эхокардиография с доплерографией. Этот метод иногда называют «УЗИ сердца», что практически соответствует действительности. Эхокардиография завоевала большую популярность из-за неинвазивности, безопасности и быстроты диагностики. Этот метод постоянно совершенствуется, улучшаются приборы, позволяющие все тоньше распознавать морфологические отклонения. Доплерография направлена на выявление различных пороков клапанов - недостаточности и стеноза - путем измерения скорости и направления кровотока, а цветное доплеровское сканирование позволяет получить цветные изображения на экране. Для проведения этого обследования нужно немного - современный прибор и грамотный врач.

ТОМОГРАФИЯ

В последние годы стали доступны новые методы исследования сердца - компьютерная томография (КТ) сердца, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. КТ сердца позволяет врачу хорошо оценить степень кальциноза коронарных сосудов, исследование проводится без контраста. Если вводится контраст, то исследование называется уже КТ-ангиография. Она позволяет оценить проходимость коронарных сосудов. МРТ дает точное изображение сердца во всех деталях, теперь это возможно и в трехмерном варианте. МРТ сердца назначается при подозрении на опухоли миокарда, пороки, аневризмы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

В кардиологии не менее важна и лабораторная диагностика. Определение уровня ферментов креатинфосфокиназы и тропонина Т является обязательным при подозрении на острый инфаркт миокарда. В диагностике артериальной гипертонии важно исключить те причины подъема артериального давления, которые могут зависеть от патологии других органов. Это определение уровня гормонов щитовидной железы, показателей почек, гормонов надпочечников. Одним из важных показателей наличия сердечной недостаточности является натрийуретический пептид. И конечно, определение в сыворотке крови уровня холестерина, «хороших» (высокой плотности) и «плохих» (низкой плотности) липопротеинов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Если записи ЭКГ для регистрации электрической деятельности сердца оказалось недостаточно, назначается электрофизиологическое обследование . Проводится оно в условиях операционной с помощью катетера, который вводится чаще через бедренную вену. Это исследование позволяет точно установить источник аномального возбуждения в миокарде и непосредственно провести лечение - с помощью радиочастотной абляции этот источник устраняется, и пациент больше не испытывает перебоев в работе сердца.

В кардиологии нашла применение и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот метод основан на регистрации активности обмена веществ в тканях. Он позволяет отличить нежизнеспособный участок миокарда от жизнеспособного, но с плохим кровоснабжением. Такой участок миокарда находится как бы в «спящем» состоянии. Если вовремя выполнить лечение, например аортокоронарное шунтирование или установить стент, то можно восстановить кровоток и сохранить функцию этого участка миокарда.

Одним из самых популярных в Европе методов диагностики ишемической болезни сердца является сцинтиграфия миокарда . Суть метода заключается во введении радиоактивного препарата, который позволяет визуализировать неизмененные клетки миокарда. Как и в случае ПЭТ, можно отличить жизнеспособные участки от «мертвых», а если уже наступил инфаркт миокарда - определить площадь поражения или давнего рубца.

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ

Инвазивным и технически сложным является метод коронароангиографии. Исследование также проводится в условиях операционной и требует опыта и высокой квалификации врача. По катетеру, помещенному через сосуды паховой области в сердце, вводится рентгеноконтрастное вещество. Оно заполняет коронарные артерии и позволяет оценить их диаметр, строение и сужения (стенозы). При необходимости можно провести сразу лечение - расширение суженной артерии с помощью специального баллона или установку стента. Стент - трубочка, которая помещается в просвет артерии и не дает ему в будущем спадаться. Часто коронароангиография проводится по экстренным показаниям, например, при подозрении на острый инфаркт миокарда. Во многих городах Германии есть специальные центры для катетеризации сердца, куда сотрудники скорой помощи сразу доставляют пациентов с острым коронарным синдромом.

врач, к.м.н. София Ротэрмель

Методы диагностики рака

Пульсоксиметрия: контролируем содержание кислорода в крови

Магнитно-резонансная томография в ортопедии

Существует множество методов диагностики раковых опухолей, в том числе на ранних стадиях. При этом, пожалуй, нельзя сказать, что какой-либо из них является универсальным или стопроцентно надежным. ...

Пульсоксиметр - небольшой компактный портативный прибор. Сегодня он незаменим в клинической практике. С помощью пульсоксиметрии врач может вести мониторинг содержания кислорода в крови и...

все это и многое другое вы найдете на страницах журнала в разделе "Информация для врачей".

Общественный транспорт Германии

Прилетая на самолете на лечение в Германию, вы из аэропорта можете относительно недорого добраться до места назначения по железной дороге. Страна обладает разветвленной сетью железных дорог. Концерн «Немецкие железные дороги» - Deutsche Bahn (DB) предлагает несколько видов поездов, отличающихся не только внешним видом, но и, в первую очередь, скоростью и стоимостью проезда. ICE (Интер Сити Экспресс) и IC (Интер Сити) - это самые быстрые и комфортабельные экспрессы, на которых можно добраться не только до крупных городов Германии, но и 6-ти соседних стран: Австрии, Бельгии, Дании, Нидерландов, Франции и Швейцарии.

Функциональная диагностика раздел диагностики, содержанием которого являются объективная оценка, обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения физических, химических или иных объективных показателей их деятельности с помощью инструментальных или лабораторных методов исследования.

Функциональная диагностика в кардиологии ЭКГ Суточное мониторирование АД (СМАД) Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование) Нагрузочные тесты (велоэргометрия и тредмилтест) Чрезпищеводная электрокардиостимуляция Прекардиальное и навигационное картирование Коронароангиография Магнитно-резонансная томография Ультразвуковые методы исследования Сцинтиграфия миокарда Биопсия миокарда

Суточное мониторирование АД измерение артериального давления в течение суток через небольшие интервалы времени (15 -30 мин.) во время обычной активности пациента днем и во время сна ночью, с дальнейшей обработкой полученных данных на компьютере.

Показания к проведению суточного мониторирования АД Диагностика артериальных гипертензий: 1. Пограничная АГ. 2. Выявление феномена «белого халата» . 3. Подозрение на симптоматический характер АГ. 4. Обследование больных АГ в сочетании другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. 5. Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ. Диагностика артериальных гипотензий 1. Обследование больных гипотонией. 2. Обследование больных с нарушениями контроля АД. 3. Синкопальные состояния. Контроль медикаментозного вмешательства 1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения. 2. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии. 3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных. 4. Изучение индивидуального суточного ритма АД при режиме медикаментозного лечения.

Типы суточных кривых в зависимости от величины суточного индекса (СИ) АД Тип суточной кривой АД “Dipper” (“диппер”) СИ АД 10 -20% “Non-dipper” (“нон-диппер”) 20%

Холтеровское мониторирование ЭКГ Холтеровское мониторирование - длительная (от 1 до 7 суток) регистрация ЭКГ на фоне воздействия факторов повседневной жизни (выполнение бытовой, профессиональной нагрузки) для выявления нарушений ритма и проводимости, а также ИБС.

Обобщив двадцатипятилетний опыт исследований в области регистрации электрических явлений и возможности передачи по радио электроэнцефалограмм, Norman J. Holter создал и представил в 1961 году новый метод регистрации ЭКГ.

Показания к проведению ХМ-ЭКГ Выявление изменений на ЭКГ во время эпизодов боли в груди Диагностика безболевой ишемии миокарда Оценка эффективности антиангинальных препаратов Диагностика нарушений ритма и проводимости Оценка эффективности антиаритмических препаратов

Основное преимущество – независимость от механического фактора. Недостаток (относительный или временный) – результаты исследования в цифровой форме не всегда признаются документом.

Ишемические изменения на ЭКГ при ХМ-ЭКГ Косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента SТ на 1 мм и более. Длительность эпизода не менее 1 мин. Безболевая ишемия миокарда наблюдается в утренние часы с пиком в 9 -10 часов, второй пик в 20 часов.

Нагрузочные пробы Тест с дозированной физической нагрузкой – это запись ЭКГ при выполнении физической нагрузки Для проведения пробы необходимо устройство, создающее нагрузку - велоэргометр или движущаяся дорожка (тредмил).

Проба с физической нагрузкой является наиболее точной для диагностики ишемической болезни сердца Диагностическая точность проб с нагрузками очень высока и достигает 90 -98%

Показания к проведению проб с физической нагрузкой 1. Выявление скрытой коронарной недостаточности. 2. Выявление скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости. 3. Атипичный болевой синдром, локализующийся в области грудной клетки. 4. Неспецифические изменения ЭКГ, записанные в покое при отсутствии болевого синдрома. 5. Нарушения липидного состава крови при отсутствии клинических признаков ИБС. 6. Определение толерантности к физической нагрузке у людей с ИБС и без нее. 7. Проведение контроля за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий. 8. Для систематических тренировок у лиц, занимающихся физкультурой и спортом.

Противопоказания (1) Абсолютные: 1) острый инфаркт миокарда (менее трех недель); 2) быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия; 3) нарушение мозгового кровообращения; 4) острый тромбофлебит; 5) ХСН IIБ-III стадии (III-IV ФК); 6) выраженная дыхательная недостаточность; 7) выраженный стеноз и недостаточность клапана аорты; 8) лихорадка.

Противопоказания (2) Относительные противопоказания: 1) аневризма сердца и сосудов; 2) выраженная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление (АД) выше 220 мм pт. ст. , диастолическое АД выше 130 мм рт. ст.); 3) тахикардия неясного генеза (частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту); 4) нарушения ритма (ранние желудочковые экстрасистолы, парасистолия, трепетание и мерцание предсердий); 5) атриовентрикулярные блокады II-III степени; блокады ножек предсердно-желудочковых пучков; 6) кардиомегалия; 7) болезни суставов, нервов и нервно-мышечной системы, мешающие проведению пробы.

Велоэргометрия (ВЭМ) диагностический метод электрокардиографического исследования для выявления коронарной недостаточности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки, выполняемой исследуемым на велоэргометре.

Критерии прекращения пробы Развитие приступа стенокардии Появление на ЭКГ признаков ишемии (смещение сегмента ST вверх или вниз от изолинии на 1 мм и более) Появление жизнеугрожающих аритмий (ЖЭ, НЖТ, МА) Возникновение выраженной одышки или приступа удушья Развитие нарушений проводимости (блокада ножек п. Гиса, АВ-блокады 2 ст. и более) Подъем САД>220 мм рт. ст. , ДАД>110 мм рт. ст. ; снижение САД на 20 мм рт. ст. Появление неврологической симптоматики Боли в ногах Достижение субмаксимальной ЧСС Отказ больного

Чрезпищеводная электрокардиостимуляция неинвазивная процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внешней поверхности сердца, используя при этом специальный пищеводный электроды и регистрационную аппаратуру.

Показания к проведению: 1. Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ), с целью верификации диагноза и выбора тактики лечения. 2. Часто рецидивирующие пароксизмы суправентрикулярных тахикардий. 3. Подозрение на латентный или скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. 4. Подозрение на скрытую коронарную недостаточность, при невозможности выполнить другие методики диагностики ИБС. 5. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий.

Противопоказания к проведению 1. Острый или подострый инфаркт миокарда. 2. Нестабильная стенокардия. 3. ХСН IIБ-III стадии (III-IV ФК). 4. Заболевания пищевода и носоглотки. 5. Наличие в анамнезе острой сердечной недостаточности во время приступов тахикардии. 6. Наличие в анамнезе фибрилляции желудочков. 7. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений.

Прекардиальное картирование Интегральная электрокардиотопография – метод диагностики различных поражений миокарда, оценивает их величину и локализацию, отслеживает динамику процесса. Это запись биопотенциалов сердца по 35 -70 отведениям с формированием: скалярной картограммы; площади картограммы; изопотенциальных карт

Прекардиальное картирование Электрокардиотопография - синхронная регистрация ЭКГ в 50 грудных отведениях предложена Р. З. Амировым (1965).

Показания к проведению ИБС (ишемическая болезнь сердца): стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз Пороки сердца Ревматическое поражение сердца Возрастные изменения Боли в области сердца без видимой на то причины Аритмия Тахикардия (учащение сердцебиения)

Коронароангиография рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. является «золотым стандартом» в диагностике ИБС

Показания к проведению КАГ решение вопроса о выполнении АКШ тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии признаки выраженной ишемии по результатам неинвазивных тестов сомнительные результаты неивазивных тестов постинфарктная стенокардия наличие у больного в анамнезе эпизодов КС и жизнеугрожающих аритмий прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов предстоящая операция на открытом сердце

Магнитно-резонансная томография неинвазивный диагностический метод исследования для получения статического и динамического изображения различных срезов сердца и сосудов, основанный на явлении ядерномагнитного резонанса.

Показания к проведения МРТ 1. Оценка состояния миокарда: сократительной способности, перфузии, воспалительной инфильтрации 2. Заболевания перикарда (перикардиты, опухоли перикарда) 3. Внутри- и внесердечные объемные образования (опухоли, тромбы) 4. Гипертрофическая кардиомиопатия 5. Осложнения инфаркта миокарда (аневризма, тромб ЛЖ) 6. Врожденные пороки сердца 7. Заболевания грудной части аорты (расслоение, аневризма)

Сцинтиграфия миокарда Сцинтиграфия - запись с помощью сцинтилляционной камеры распредения по тканям введенного в организм радиоактивного препарата.

Сцинтиграфия миокарда с технецием 99 (99 m. Tc). Перфузионная сцинтиграфия миокарда - метод исследования кровотока с помощью радиоактивного таллия 201 (201 Tl). Применяется для оценки кровоснабжения миокарда, часто с пробой с физической нагрузкой.

Показания 1) диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при исходно измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологические зубцы Q); 2) оценка риска осложнений; 3) оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе ИБС, включая выявление жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушенной сократимостью; 4) оценка эффективности лечения.

Относительные противопоказания: Нарушения свертываемости крови Тромбоцитопения Тромбоз правого предсердия или правого желудочка Затрудненный доступ к правому желудочку (кава-фильтры, протез клапана) Сброс крови справа налево Свежий инфаркт в зоне биопсии Тяжелые нарушения гемодинамики Тахикардия

Процедура Обычно проводят биопсию миокарда правого желудочка; биопсию миокарда левого желудочка проводят очень редко, при невозможности биопсии миокарда правого желудочка или при селективном поражении левого желудочка. Биопсию миокарда выполняют биоптомом. Биоптом - небольшой катетер с захватом на конце Биопсию миокарда проводят под контролем рентгеноскопии или Эхо. КГ

Глава 3. Методы исследования, применяемые в кардиологии

Диагностика в кардиологии в последние годы достигла значительных результатов. Это связано с развитием техники. Появилось множество современных методов исследования, которые позволяют выявлять болезни сердца и сосудов на ранних стадиях и проводить эффективную профилактику и лечение. В этой главе речь пойдет не только о методах диагностики болезней сердца, используемых в районных поликлиниках, но и самых современных методах, применяемых в нашей стране и за рубежом для получения четкого представления о состоянии системы кровообращения и организма в целом.

Кардиологическое обследование включает в себя прежде всего осмотр . Он позволяет составить первое впечатление о состоянии больного. При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов. В первую очередь обращают внимание на выражение лица больного, положение его в кровати, цвет кожных покровов, наличие пульсации в области сердца и сосудов, набухание шейных вен, наличие отеков, одышки. Около 50 % информации, необходимой для постановки диагноза нарушения сердечной деятельности, врачи получают на основе осмотра и оценки жалоб больного. Нет ничего удивительного, когда опытный врач ставит диагноз «с первого взгляда» на пациента.

После осмотра прибегают к обследованию слухом и осязанием. Определяют, существуют ли какие-нибудь изменения в звуковых явлениях при выстукивании тела, каковы границы органов и характер изменения их тканей. Такое выстукивание называется перкуссией . Перкуссия определяет величину, конфигурацию, положение сердца и сосудов. Наряду с этим с помощью фонендоскопа выслушивают звуковые явления во внутренних органах во время их движения и изучают их изменения — метод называется аускультацией . Оба метода играют важную роль в диагностике, при их помощи можно установить не только анатомический, но и функциональный диагноз заболевания. С помощью перкуссии и аускультации можно определить нарушение клапанного и мышечного аппарата сердца, нарушение ритма сердечной деятельности, наличие застоя в легких и жидкости в плевральной полости.

Несмотря на значение, придаваемое осмотру для постановки правильного диагноза, все же нельзя обойтись без других методов исследования. Самым распространенным методом диагностики в кардиологии является электрокардиография.

Электрокардиография — регистрация процессов возбуждения и восстановления сердечной мышцы. В 1903 году нидерландский электрофизиолог Б.Эйнтховен сконструировал прибор, позволяющий проводить электрокардиологические исследования. Он же придумал современное обозначение зубцов кардиограммы (рис. 6) и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине и физиологии за изобретение электрокардиографа и расшифровку электрокардиограммы.

Рис. 6. Нормальная электрокардиограмма.

Метод электрокардиографии и в XXI веке является одним из ведущих в диагностике заболеваний сердца. Принцип электрокардиографии основан на физических свойствах сердечной мышцы. Смена состояния возбуждения миокарда периодом его покоя сопровождается возникновением электрического тока. Участок сердечной мышцы, находящийся в состоянии сокращения, оказывается заряженным отрицательно по отношению к покоящемуся, заряженному положительно. Когда возбуждение в первом участке заканчивается и переходит к следующему, в первом происходят обратные изменения. Чувствительный гальванометр может уловить токи и запечатлеть их в виде кривой. На живом человеке нельзя регистрировать токи непосредственно от сердца, поэтому их отводят от различных точек поверхности тела с помощью специальных электродов.

Электрокардиография является очень ценным диагностическим методом исследования, поскольку на ЭКГ можно определить источник ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Также по величине зубцов и интервалов можно судить о проводимости электрического импульса в миокарде. Кроме того, ЭКГ является основным методом диагностики инфаркта миокарда, позволяет установить его локализацию, распространенность и стадию. Характер изменений в конечной части ЭКГ позволяет определить функциональное состояние сердечной мышцы и оценить процессы восстановления в миокарде, а по амплитуде зубцов судят о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и гипертонической болезни. Многие заболевания дают характерные изменения на ЭКГ. Опытный врач может на ее основании предположить, например, наличие патологии органов дыхания или язвенной болезни желудка.

Однако электрокардиография не может служить средством диагностики пороков и опухолей сердца. Изменения на ЭКГ при этих заболеваниях могут являться лишь косвенными признаками болезни. Также на ЭКГ не регистрируются шумы в сердце; она не дает представления о внутренних структурах сердца. Кроме того, ЭКГ покоя иногда может не выявить целого ряда заболеваний сердца.

Длительность записи ЭКГ в покое — около 20 секунд. Из-за кратковременности исследования можно не зафиксировать непостоянные аритмии и блокады сердца. Даже при наличии болезни ишемия может никак себя не проявить на ЭКГ. Для того чтобы расширить возможности электрокардиографии, прибегают к различным функциональным пробам с медикаментами и физической нагрузкой.

Из проб с медикаментами наиболее часто используют пробу с нитроглицерином для выявления скрытой коронарной недостаточности: чем более выражена положительная динамика после приема препарата, тем выше компенсаторные возможности нарушенного коронарного кровообращения.

Проба с анаприлином используется, когда нужно выяснить, связаны изменения на кардиограмме с гормональными или нервными нарушениями или это результат ишемии сердца. Отсутствие положительной динамики после приема анаприлина свидетельствует об ишемии.

Достижения современной компьютерной техники и систем связи позволяют использовать автоматизированные системы регистрации и расчета показателей ЭКГ и для дистанционной диагностики. Новая система дистанционной электрокардиографии представляет собой передающее устройство — аппарат для записи размером с обычный диктофон, которым можно пользоваться в машине «скорой помощи» и на дому у пациента. Для того чтобы передать запись кардиограммы, достаточно подсоединить передающее устройство к телефонному аппарату. Использование современных технологий в медицине распространено во всех развитых странах мира и органично дополняет традиционные методики диагностики и лечения. При необходимости длительной записи ЭКГ прибегают к суточному мониторированию электрокардиограммы по Холтеру в течение 24–48 часов.

Суточное мониторирование желательно сделать, если имеются:

Жалобы на сердцебиение или перебои в работе сердца при невозможности регистрации нарушений с помощью обычной кардиограммы;

Частые жалобы на боли в области сердца, особенно в ночное время, при отсутствии изменений на ЭКГ покоя и при пробе с физической нагрузкой;

Жалобы на приступы резкой слабости неизвестной этиологии, головокружения и обморочные состояния;

Подозрение на бессимптомно протекающие аритмии и безболевую ишемию;

Необходимость в оценке эффективности действия препаратов, выявлении их побочного действия или контроле работы искусственного водителя ритма.

Прибор для суточного мониторирования (рис. 7) представляет собой маленький электронный модуль размером чуть больше пачки сигарет, который закрепляется на поясе. С ним пациент может совершать практически все обычные действия.

Рис. Прибор для суточной регистрации электрокардиограммы.

Современные приборы записывают ЭКГ на специальную дискету или в электронную память. Во время мониторирования пациент ведет дневник, в котором отмечает свои действия и самочувствие. В случае появления симптомов заболевания пациент может сделать отметку в записи, нажав кнопку на приборе. Далее записанная ЭКГ анализируется с помощью специальной компьютерной программы, которая может автоматически диагностировать различные патологические изменения. Сопоставляя запись с дневником и отметками пациента, врач может получить ценную диагностическую информацию об изменениях на ЭКГ во время сна и привычной деятельности.

В последнее время в кардиологической практике применяются методики одновременного мониторирования ЭКГ и артериального давления. Полученная информация позволяет ответить на многие вопросы, имеющие клиническое значение. Например, диагностика ишемии миокарда и ее связь с частотой сердечных сокращений и давлением помогут правильно назначить лекарственные препараты и проконтролировать эффективность лечения.

Для выявления скрытых признаков ишемической болезни сердца проводят электрокардиографический тест с физической нагрузкой.

Пробу с дозированной нагрузкой проводят на специальном приспособлении типа велосипеда (велоэргометрия) или на движущейся с меняющейся скоростью беговой дорожке (тредмил-тест ).

Нагрузку рассчитывают индивидуально с учетом пола, возраста, роста, веса, а также характера заболевания. Начинают с минимальной нагрузки, постепенно увеличивая скорость и наклон дорожки или сопротивление велоэргометра. При этом регистрируют ЭКГ и давление пациента в период нагрузки и в фазу восстановления. Если при проведении пробы у больного появились изменения на ЭКГ, характерные для ишемии, она считается положительной; если изменения не произошло — отрицательной. Если проба прекращена по другим причинам (усталость, повышение артериального давления, появление аритмии), то она недостоверна для диагностики коронарной болезни.

Спироэргометрия — распространенный метод диагностики в Европе, обязательное исследование в каждой серьезной клинике, сейчас начинает понемногу внедряться и в нашей стране. «Спиро» означает дыхание, «эрго» — работа, «метрия» — измерение. Этот метод диагностики представляет собой комбинированное обследование функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и их взаимосвязи, что значительно расширяет возможности велоэргометрии или тредмил-теста. При проведении спироэргометрии регистрируются не только ЭКГ и артериальное давление, но и концентрация кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Пациент выполняет физическую нагрузку на беговой дорожке или велоэргометре. Одновременно надевается специальная маска. Воздух поступает и отводится по отдельным трубкам в прибор, который анализирует его состав.

С помощью таких показателей, как максимальное потребление кислорода при возрастающей физической нагрузке, анаэробный порог, кислородный пульс, можно определить уровень тренированности и переносимость физических нагрузок. Спироэргометрия позволяет исследовать вентиляцию, кровообращение и обмен веществ отдельно и в совокупности. В случае выявления патологии спироэргометрия дает ценную информацию о причинах нарушений, позволяет на ранних этапах выявить легочно-сердечное заболевание и сердечную недостаточность. Метод может помочь в определении стадии гипертонической болезни, наличия поражения органов-мишеней. Изучается реакция артериального давления и пульса, то есть выявляются индивидуальные особенности пациента, лабильность его сердечно-сосудистой системы. При обследовании пациентов внимание фокусируется на максимальном потреблении кислорода. Определение потребления кислорода важно для возможных медикаментозных назначений и рекомендаций по поводу образа жизни.

Существенное снижение данного показателя является одним из важных критериев оценки риска операционных осложнений. Занимающиеся спортом и фитнесом с помощью спироэргометрии могут получить рекомендации по плану и графику тренировок.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий . К числу современных методов, вошедших в повседневную клиническую практику, относится и чреспищеводная электрокардиостимуляция (рис. 8). Процедура выполняется в условиях стационара. Электрод через носовой ход (реже через рот) вводят в пищевод вблизи левого предсердия. Проводится электрическая стимуляция сердца через пищевод током минимальной силы в различных «провокационных» режимах.

Рис. 8. Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

Одновременно делается ЭКГ. Поскольку пищевод прилежит близко к предсердиям, такая ЭКГ дает более точную информацию.

Исследование проводится с целью:

Получения дополнительной информации при некоторых трудно определяемых нарушениях ритма, неясных обмороках;

Выявления ишемической реакции миокарда на тахикардию;

Осуществления целенаправленного подбора более эффективных антиаритмических препаратов. Достоинства метода — простота, высокая эффективность, отсутствие необходимости в наркозе.

Электрофизиологическое исследование сердца. Метод позволяет изучить электрическую систему внутренней поверхности сердца. Применяется тогда, когда нужно точно локализовать аномальные пути проведения или очаг повышенной патологической возбудимости в миокарде. Проводится в специально оборудованной операционной, снабженной рентгеновской установкой. Во время исследования через периферические сосуды в полость сердца вводятся тонкие электроды, позволяющие производить запись электрических потенциалов непосредственно из сердца. В процессе исследования врач может не только установить диагноз, но и определить участок сердца, являющийся причиной аритмии, с очень высокой точностью. После диагностики источника аритмии переходят к разрушающему воздействию на очаг с помощью радиоволн. Радиочастотная абляция — это уже лечебная манипуляция.

Фонокардиография — регистрация мелодии сердца. Здоровое и больное сердце «поют» по-разному. Звуки здорового сердца называют тонами, а больного — шумами. Запись сердечной «песни» производится с помощью микрофона, подключенного к регистрирующему устройству, и потом воспроизводится на бумаге или мониторе компьютера. Фонокардиография позволяет получить графическое изображение звуковой симптоматики (рис. 9) и более точно оценить интенсивность тонов и шумов сердца.

Рис. 9. Запись тонов сердца.

Наиболее широко применяется в диагностике врожденных и приобретенных пороков, позволяя углубленно и объективно анализировать тоны и шумы, изучать их в динамике: в процессе формирования порока, до и после операции.

Эхокардиография — это исследование, при котором для диагностики используется ультразвук. Эхо-кардиографии в настоящее время отводится первостепенная роль в диагностике сердечных заболеваний в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Основным преимуществом эхокардиографии перед другими методами исследования в кардиологии является то, что мы можем видеть на экране практически все структуры сердца (рис. 10) в процессе их функционирования с возможностью исследования.

Рис. 10. Эхокардиограмма:

1 — левое предсердие; 2 — митральный клапан; 3 — левый желудочек; 4 — межжелудочковая перегородка; 5 — правый желудочек; 6 — трехстворчатый клапан; 7 — правое предсердие.

Ручное устройство, которое называется датчиком, одновременно передает и принимает волны высокой частоты. Эти волны отражаются от структур сердца, создавая изображения и звуки, которые регистрируются для определения заболевания сердца.

Метод эхокардиографии позволяет выявить анатомическую характеристику клапанов сердца, направление и скорость тока крови в области клапанов во время различных фаз сердечного цикла — это важно для ранней диагностики пороков сердца. Также с помощью этого метода можно измерить полости сердца, толщину и сократимость стенок желудочков и перегородок; выявить зоны неподвижности миокарда (акинезии) или нарушенной подвижности (дискинезии), которые в сочетании с утончением или уплотнением стенки сердца и аорты будут свидетельствовать о наличии ишемической болезни сердца. Утолщение стенок или гипертрофия сердечной мышцы свидетельствуют о гипертонии. Эхокардиография является основным методом объективного подтверждения или исключения кардиомиопатии, опухолей сердца, перикардита, особенно при невозможности или недостоверности его рентгенодиагностики из-за малого количества жидкости; она позволяет увидеть наличие аневризмы (выбухание поврежденной стенки сердца) и пристеночных тромбов, осложняющих течение инфаркта миокарда. В настоящее время только одной ЭхоКГ достаточно, чтобы поставить диагноз врожденного или приобретенного порока сердца, предположить наличие ИБС, артериальной гипертензии и многих других заболеваний. Эхокардиограмма помогает определить, сколько крови сердце выталкивает в организм. Данный показатель называется фракцией выброса. Он дает возможность оценить сократительную функцию миокарда левого желудочка.

В ультразвуковой диагностике используют также методику, позволяющую исследовать особенности кровотока в полостях сердца и крупных сосудах — ультразвуковую доплерографию . Это безболезненный метод диагностики, не оказывающий побочного действия на организм человека и потому не имеющий противопоказаний. Ультразвуковая доплерография уже достаточно давно применяется для исследования циркуляции крови в сердце, артериальных и венозных сосудах головы, шеи, глаз, нижних и верхних конечностей. Цветное изображение дает возможность разграничить потоки крови, движущиеся в разных направлениях. Например, кровь, движущаяся к датчику, будет представлена на экране красным, а в противоположном направлении — синим цветом. Это движение имеет мозаичный вид с преобладанием зеленого цвета. Результатом исследования является заключение о равномерности тока крови в сосудах, характере его изменений из-за сужения или закупорки просвета сосуда, обусловленных наличием атеросклеротической бляшки, тромба или воспаления. Оцениваются компенсаторные возможности кровотока, наличие аномалий строения и хода сосудов — извитости, перегибов, аневризм; наличие и степень выраженности артериального спазма; вероятность сдавливания артерии извне рубцами, мышцами или позвонками. Важной составляющей исследования является оценка состояния венозного кровотока: нарушение оттока из полости черепа, проходимость глубоких вен нижних конечностей и состоятельность их клапанов.

Развитие кардиохирургии стимулирует использование и развитие новых методов исследования. В настоящее время для расширенной и уточненной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы применяется внутрисердечная и внутрисосудистая ультразвуковая диагностика. При внутрисердечной эхокардиографии через катетер специальный ультразвуковой датчик вводится непосредственно в сердце.

Одновременно проводится мониторинг ЭКГ, позволяющий судить о фазе сердечного цикла. Это позволяет получить запись четырехмерного ультразвукового изображения в течение всего исследования. Внутрисердечная эхокардиография помогает в оценке функции миокарда, клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов, внутрисердечной гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде, что делает эту методику неотъемлемой частью как диагностики, так и лечения в кардиохирургии.

При необходимости может применяться внутрисосудистое исследование артерии с помощью ультразвука. При этом ультразвуковой датчик с помощью катетера вводится непосредственно в артерию. Данный метод используется в зарубежной кардиологической практике уже более 10 лет и дает наиболее точную визуальную информацию о состоянии артерии «изнутри». В отличие от ангиографии, при внутрисосудистом УЗИ не только получают изображение просвета артерии, но и оценивают структуру сосудистой стенки в различных участках, что дает возможность детально провести анализ атеросклеротической бляшки, выявить признаки ее нестабильности и наличие пристеночных тромботических масс. Данный метод помогает в сложных диагностических ситуациях, когда по данным коронарографии не удается ответить на все вопросы, касающиеся коронарного кровотока. Методика используется кардиохирургами и сосудистыми хирургами, так как позволяет оценить состояние оперированного сегмента артерии и определить эффективность выполненной операции после установки, к примеру, коронарного стента или выполнения пластики артерии.

Рентгенограмма сердца является общедоступным методом. Она позволяет судить о форме, положении, характере пульсации сердца и сосудов.

Особую ценность метод имеет в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца. Обычная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки дает уникальную возможность диагностировать как патологию легких, так и заболевания сердечно-сосудистой системы и обусловленные ими нарушения легочной гемодинамики. Несмотря на внедрение новых методов диагностики, таких как компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография, традиционная рентгенология используется в разном объеме почти в каждом случае.

Сцинтиграфия — метод исследования, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения. Сцинтиграфия миокарда является ведущим методом диагностики ИБС во всем мире. Ежегодное количество пациентов в Европе и США превышает 10 миллионов человек. К сожалению, в Украине и России ситуация с радионуклидной диагностикой обстоит значительно хуже. Если в США и Европе около половины сцинтиграфий проводится в поликлиниках, то в СНГ сцинтиграфия — удел крупных медицинских центров.

При проведении сцинтиграфии сердца пациенту вводят в кровь радиоактивный препарат, который накапливается именно в сердечной мышце. Соединения подбираются таким образом, чтобы их поведение в организме человека не отличалось от поведения естественных веществ, а значит, отличие будет только в возможности давать излучение и «выдавать» свое местонахождение. Специальные сканеры улавливают количество и динамику накопления радиоактивных веществ в сердце и выводят на монитор в виде изображения. Приблизительное время проведения исследования составляет 2–3 часа.

Сцинтиграфия обладает широкими возможностями в диагностике заболеваний сердца. Метод может быть использован для выявления преходящей ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, для определения анатомических, функциональных и биохимических изменений в организме и параметров сердечной деятельности.

Ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных сосудов после введения в них контрастных веществ. Ангиография позволяет изучать анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, пути обводного кровообращения. Методом ангиографии исследуют аорту, почечную артерию, артерии головного мозга и нижних конечностей, крупные вены. С помощью этого метода также изучают состояние сосудов, питающих сердце.

Коронарная ангиография (коронарография) — лучший способ выявить ИБС. Цель диагностической коронарной ангиографии — изучение состояния сосудов, питающих сердце. Проводится под местным обезболиванием. Тонкая трубочка вводится в артерию бедра или плеча. Через эту трубочку вводится катетер и продвигается к сердцу. Затем вводится контрастное вещество. Смешиваясь с кровью, контрастное вещество делает видимым не только распространение крови по сосудам, но и внутренний контур самих коронарных сосудов (рис. 11). Выполняются рентгеновские снимки и видеозапись заполнения сосудов контрастным веществом. Коронарная ангиография длится 10 минут, эта процедура совершенно безболезненна.

Рис. 11. Изображение коронарных артерий, полученное в результате коронарной ангиографии.

Полученное изображение позволяет врачу достоверно определить наличие изменений в артериях сердца (атеросклеротических бляшек, сужений — стенозов, закупорок — окклюзий), а также оценить возможность их лечения и восстановления просвета сосудов с помощью операции.

Имеются следующие показания для проведения коронарографии:

Высокий риск осложнений ишемической болезни сердца по данным клинического и инструментального обследования, в том числе при бессимптомном течении;

Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии напряжения; постинфарктная стенокардия, особенно на фоне гипотонии и отека легких;

Инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, после кардиогенного шока или фибрилляции желудочков;

Боли в сердце неизвестного происхождения, вызывающие беспокойство и заставляющие пациента часто обращаться к врачу (ситуация требует исключить ИБС);

Предстоящая обширная операция, особенно на сердце.

Коронарографию называют золотым стандартом в кардиологии. Обследование дает кардиологу возможность точно определить наличие и степень поражения коронарных артерий, а также определиться с дальнейшей тактикой — требуется пациенту хирургическое вмешательство или лечение медикаментами.

Компьютерная томография — это метод исследования, который сейчас быстро развивается и считается высокоэффективным. В 1979 году А. Кормаку и Г. Хаунсфилду, родоначальникам метода, была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии. Первые томографы были предназначены только для исследования головного мозга. Однако быстрое развитие компьютерной техники позволило уже к 1976 году создать томограф для исследования тела.

Во время исследования, обычно продолжающегося около 10 минут, через тело пациента проходят рентгеновские лучи, доза которых довольно низкая благодаря возможностям современных аппаратов. Пучок рентгеновских лучей затем улавливается специальными детекторами и преобразуется в электрические сигналы, которые подвергаются компьютерной обработке. Многочисленные рентгеновские снимки, которые делаются с помощью компьютера, позволяют различить все детали сердца и дают информацию о состоянии коронарных и крупных сосудов, включая аорту, легочные вены и артерии, особенно при «усиленной компьютерной томографии» с применением контрастного вещества.

В кардиологии при проведении компьютерной томографии иногда используют синхронизаторы, которые позволяют делать снимки в определенную фазу работы сердца. Это позволяет оценить размеры предсердий и желудочков, а также состояние миокарда, перикарда и клапанов сердца.

Абсолютных противопоказаний к компьютерной томографии нет. Однако существуют значительные ограничения показаний для исследования детей и беременных. При беременности компьютерная томография производится только по жизненным показаниям из-за потенциального риска для ребенка.

Магнитно-резонансная томография — это метод исследования, позволяющий получить изображение сосудов без применения рентгеновского излучения. Применяется для диагностики аневризм, сужения сосудов, повреждений сосудистой стенки. МРТ-исследование сосудов проводят с введением контрастного средства через вену.

Этот метод заключается в том, что пациент помещается в специальную камеру и подвергается облучению радиоволнами в сильном магнитном поле. В это время высвобождается электромагнитная энергия, которая фиксируется и обрабатывается с помощью компьютера для получения изображения. Магнитное поле не оказывает вредного влияния на ткани человека. Эта процедура безболезненна. Исследование длится около 30 минут.

Некоторые проблемы могут возникать у пациентов с клаустрофобией: необходимость пребывания в замкнутом пространстве может ухудшить их самочувствие. При наличии у больного искусственного водителя ритма, имплантированного слухового аппарата, металлического протеза или металлических фрагментов в сосудах этот вид диагностики противопоказан. В таких случаях назначают проведение компьютерной томографии.

Позитронно-эмиссионная томография — это новейший диагностический метод ядерной медицины, основанный на применении радиоизотопов. Главное преимущество позитронно-эмиссионной томографии — возможность не только получать изображения внутренних органов, но и оценивать их функцию и метаболизм, таким образом, выявлять болезнь на самом раннем этапе, еще до проявления клинических симптомов.

Возможность с помощью специального сканера отслеживать распределение в организме биологически активных соединений позволяет строить трехмерную реконструкцию функциональных процессов, происходящих в организме.

В отличие от компьютерной и магнитно-резонанс-ной, этот метод томографии применяется не только для изучения анатомических особенностей тканей и органов, но и для диагностики их функциональной активности. Его также называют функциональной томографией. Теоретически с помощью позитронно-эмиссионной томографии можно исследовать любой функциональный процесс, происходящий в организме.

Методы исследования в кардиологии

Лекция. Лабораторные и инструментальные методы исследования в кардиологии

Исследование крови у многих больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволяет получить важную информацию о характере и активности патологического процесса. Наиболее часто анализ крови используется для оценки следующих патологических состояний:

1. острый инфаркт миокарда;

2. атеросклероз и дислипопротеидемии;

3. активность воспаления (бактериальный эндокардит, миокардит, перикардит);

4. активность ревматической лихорадки (в том числе у больных с приобретенными пороками сердца, которые должны его укреплять, используя тренажер для тренировки сердца);

5. нарушения свертываемости крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;

7. нарушения углеводного обмена, пуринового обмена;

8. Диагностика СЗСТ и т.д.

В данном разделе мы рассмотрим диагностические возможности клинического и биохимического анализов крови при остром инфаркте миокарда и атеросклерозе.

Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда

Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда (ИМ) основано на выявлении:

1) неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда и 2) гиперферментемии.

Неспецифическая реакция организма на возникновение острого ИМ связана прежде всего с распадом мышечных волокон, всасыванием продуктов расщепления белков в кровь и местным асептическим воспалением сердечной мышцы, развивающимся преимущественно в периинфарктной зоне. Основными лабораторными признаками, отражающими эти процессы, являются:

1. лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 10 9 /л;

2. анэозинофилия;

3. небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево;

1) При остром ИМ повышение температуры тела и лейкоцитоз выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели.

2) СОЭ увеличивается обычно спустя несколько дней от начала заболевания и может оставаться повышенной на протяжении 2-3 недель и дольше даже при отсутствии осложнений ИМ.

3) Длительное сохранение (более 1 недели) лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым ИМ свидетельствует о возможном развитии осложнений (пневмония, плеврит, перикардит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др.).

Следует подчеркнуть, что выраженность всех приведенных лабораторных признаков ИМ прежде всего зависит от обширности очага поражения, поэтому при небольших по протяженности инфарктах эти изменения могут отсутствовать. Необходимо также помнить, что правильная трактовка этих неспецифических показателей возможна только при сопоставлении с клинической картиной заболевания и данными ЭКГ.

Гиперферментемия входит в классическую триаду признаков острого инфаркта миокарда: 1) болевой синдром; 2) типичные изменения ЭКГ; 3) гиперферментемия. Основной причиной повышения активности (и содержания) ферментов в сыворотке крови у больных острым ИМ является разрушение миокардиальных клеток и выход (вымывание) высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.

Наиболее ценным для диагностики острого ИМ является определение активности нескольких ферментов в сыворотке крови:

1. креатинфосфокиназы (КФК) и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК);

2. лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ 1);

3. аспартатаминотранферазы (АсАТ).

Динамика активности этих ферментов при остром ИМпредставлена в табл. 3.17 и на рис. 3.316.

Изменение активности некоторых ферментов при остром инфаркте миокарда (по И. С. Балаховскому в модификации)

Челябинская Государственная Медицинская Академия

кафедра факультетской терапии

зав.кафедрой д.м.н. профессор Синицын С.П.

преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.

Функциональные методы диагностики в кардиологии.

Выполнил:

Челябинск 2005 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В практической работе врача функциональным пробам принадлежит одно из ведущих мест в оценке состояния миокарда, коронарного кровотока и его резервов, регуляции сердечно-сосудистой системы и ее компенсаторно-адаптивных возможностей. С помощью проб определяется не только нозологическая сущность страдания, но и объем терапии, выбор того или иного лечебного средства, которое во время пробы вызывало положительные сдвиги в состоянии больного и привело к улучшению ЭКГ.

На сегодня определены конкретные механизмы развития той или иной нозологии нозологической формы, и в зависимости от причины, вызывающей заболевание проводится целенаправленная терапия. Необходимо отметить, что важно определять именно нозологическую форму, поскольку внутри одной и той же нозологии имеется несколько форм, или типов (например, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий выделяют три типа — адренергический, ваготонический и смешанный). Соответственно, при разных нозологических формах одного и того же заболевания будет применяться различная лечебная тактика.

Таким образом, функциональная диагностка позволяет не только верифицировать нозологическую сущность заболевания, но также определить его нозологическую форму для определени максимально эффективной и безопасной для больного лечебной тактики.

НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ В КАРДИОЛОГИИ: ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ, ТРЕДМИЛ

Понятие “стресс-теста” в кардиологии включает в себя оценку функционального резерва и состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении различных видов деятельности. Для чего следует проводить стресс-диагностику? Дело в том, что в состоянии покоя сердечно-сосудистая система может находиться в состоянии компенсации без признаков ее нарушений. Именно поэтому стандартная электрокардиограмма покоя (стандартная ЭКГ) может не обнаруживать признаков поражения тех или иных отделов сердца, что не исключает наличия у пациента тех или иных нозологических форм.

Аналогичным образом при эхокардиографии могут не визуализироваться определенные признаки (паттерны) нарушений сократимости миокарда (локальной или глобальной). Поэтому для выявления тех или иных паттернов, в медицинскую практику были введены пробы с физической нагрузкой (стресс-тесты).

В настоящее время в медицинской практике широкое распространение получили стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой.

Дозированная физическая нагрузка – та нагрузка, мощность которой можно изменять согласно определенным задачам исследователя. Дозирование физической нагрузки стало возможным благодаря появлению специальных аппаратов, позволяющих изменять интенсивность физической нагрузки в определенных стандартных значениях. К ним относятся велоэргометры и беговые дорожки (тредмил).

Велоэргометр – позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт). Существует 2 типа велоэргометров: с электромагнитным и ременным механизмами дозирования нагрузки.

Тредмил – позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энерготраты организма при выполнении работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.

Велоэргометры и тредмилы обеспечивают так называемую изотоническую нагрузку, т.е. ту нагрузку, при выполнении которой задействуется большая группа мышц.

Что можно диагностировать при помощи стресс-тестов?

1. Коронарная недостаточность – изначально в кардиологии пробы с физической нагрузкой применялись именно для этих целей. Стресс-тесты являются самыми информативными из неинвазивных методик в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Чувствительность данной методики достигает 98%, а специфичность – 100%. Действительно, ИБС – не что иное, как несоответствие в потребности миокарда в кислороде с его доставкой. В покое данное несоответствие может быть компенсированным ввиду низких энерготрат организма, в результате чего на ЭКГ покоя может регистрироваться синусовый ритм без признаков ишемии миокарда. При выполнении какого-либо вида деятельности возрастают энерготраты организма, и как следствие, повышается нагрузка на миокард, возрастает его потребность в кислороде. При несоответствии потребности в кислороде с его доставкой возникает ишемия миокарда, что проявляется определенными паттернами на ЭКГ. В зависимости от степени поражения сосудистого русла, данное несоответствие может проявиться при различных по интенсивности нагрузках. Поэтому использование ступенчатого протокола дозирования физической нагрузки позволяет оценить степень тяжести поражения сосудов, а применение определенных отведений ЭКГ – локализовать его анатомически.

Артериальная гипертензия – до сих пор артериальная гипертензия диагностировалась по одному основному критерию, а именно стойкому подъему уровня артериального давления (АД). Степень тяжести артериальной гипертензии (АГ) оценивалась по наличию определенных изменений в “органах-мишенях” — сердце (гипертрофия левого желудочка), мозге (гипертензивная энцефалопатия), почках (гипертензивная нефропатия). Однако наличие у пациента нормальных значений АД в покое не исключает АГ. Кроме того, большинство больных АГ получают антигипертензивную терапию и возникают проблемы с определением степени тяжести заболевания. В этом отношении нагрузочные пробы имеют высокое диагностическое значение, поскольку при выполнении работы возрастает нагрузка не только на сердце, но и всю сердечно-сосудистую систему, что проявляется ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня АД. Если при выполнении работы определенной интенсивности возникает чрезмерное повышение АД, то это и служит “диагностическим ключом” при постановке АГ. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой произошел патологический прирост АД, можно оценить и степень тяжести АГ.

Сердечная (миокардиальная) недостаточность – также хорошо верифицируется при проведении стресс-тестов. При выполнении работы определенной интенсивности у больных с сердечной недостаточностью (СН) возникает истощение функционального резерва, что субъективно выражается в появлении выраженной одышки. Используя газовый анализ выдыхаемого воздуха на специальных газоанализаторных приставках, можно объективизировать появление миокардиальной дисфункции, что повышает диагностическую ценность нагрузочных тестов в диагностике СН.

Артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей – в настоящее время недостаточно используется ввиду того, что для оценки данного критерия стресс-тесты стали применяться недавно. По аналогии с коронарной недостаточностью, при повышении интенсивности нагрузки, в работающих мышцах повышается потребность в кислороде. Если возникает несоответствие между потребностью в кислороде и его доставкой (что имеет место при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей), то возникают субъективные жалобы на боль в ногах. В последнее время появилась возможность объективизации ишемии нижних конечностей, что позволяет провести более точную диагностику еще до появления субъективных жалоб больного. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой проявилась артериальная недостаточность, можно оценить степень тяжести заболевания.

Итак, мы рассмотрели диагностические возможности стресс-тестов. Таким образом, исходя из них пациенты направляются для верификации диагноза или определения степени тяжести верифицированного заболевания.

Нагрузочные тесты являются серьезным диагностическим исследованием, поэтому необходимо учесть и противопоказания к их проведению.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Застойная сердечная недостаточность

Недавно перенесенный (текущий) инфаркт миокарда

Нестабильная или прогрессирующая стенокардия

Расслаивающая аневризма

Политопная экстрасистолия

Выраженный аортальный стеноз

Недавно перенесенная (текущая) тромбоэмболия

Недавно перенесенный (текущий) тромбофлебит

Острое инфекционное заболевание

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Частая (1:10 и более) желудочковая экстрасистолия

Нелеченная тяжелая артериальная или легочная гипертензия

Аневризма желудочка сердца

Умеренно выраженный аортальный стеноз

Плохо поддающиеся терапии метаболические заболевания (диабет, тиреотоксикоз и др.)

Итак, для проведения нагрузочных тестов набольшее распространение получил протокол изотонической нагрузки с непрерывным ступенчатовозрастающим ее уровнем.

На чем предпочтительнее проводить нагрузочную пробу? В странах Запада широкое распространение получила тредмилэргометрия, в то время как в Европе используется велоэргометрия (ВЭМ). С физиологической точки зрения наиболее подходящей является тредмилэргометрия, однако из-за высокой стоимости аппаратуры в нашей стране распространена ВЭМ.

Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки, существуют общие принципы:

Равномерность нагрузки – нагрузка от ступени к ступени не должна дозироваться хаотично, а равномерно возрастать, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени, что позволит провести точную диагностику.

Фиксированная длительность каждой ступени. Во всем мире общепринятой является длительность ступени нагрузки, равная 3 минутам.

Начинать пробу нужно с минимальной нагрузки – для ВЭМ это величина, равная 20-40 Вт, а для тредмилэргометрии – 1,8-2,0 МЕТ.

После того, как проведена нагрузочная проба, необходимо приступать к оценке полученных данных, которая включает в себя:

Оценка коронарной недостаточности с определением функционального класса

Оценка толерантности к физической нагрузке

А. ОЦЕНКА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Суммарно проба оценивается по трем критериям: положительная, отрицательная и сомнительная.

Положительная проба выставляется, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии (ангинозные боли) указывается на безболевую ишемию миокарда.

Отрицательная проба ставится на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).

Сомнительная проба ставится в том случае, если:

1. у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено;

2. не достигнут необходимый уровень нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка < 7 МЕТ) без ишемических изменений на ЭКГ.

Если выставлена положительная проба, то необходимо определить функциональный класс и топическую локализацию ишемии.

Необходимо отметить, что на сегодня для оценки функционального класса применяется международная метаболическая шкала. Использование метаболической шкалы позволяет достаточно точно определять функциональный класс, в то время как при традиционно применяемой в нашей стране оценке функционального класса по критерию мощности пороговой нагрузки (в Ваттах) мы получали несоответствие тяжести заболевания с объективным состоянием больного, определенного по данным коронароангиографии. Это связано с тем, что величина МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки) зависит от многих факторов (возраст, вес, пол), в то время как величина Ватт является “стационарной” и зависит лишь от степени тренированности организма.

Например, одна и та же нагрузка в 60 Вт для мужчины 55 лет с массой тела 90 кг “стоит” 3,0 МЕТ, а при меньшей массе в 40 лет – 5,0 МЕТ. Если эта критическая нагрузка спровоцировала ишемию миокарда (по данным ЭКГ), то у первого больного она соответствует 3 функциональному классу, а у второго соответствует 2 функциональному классу.

При подъеме АД на какой-либо ступени сверх пороговой величины в 190/100 мм рт.ст. указывается на гипертензивную реакцию на физическую нагрузку.

Если в процессе проведения пробы возникают нарушения ритма и/или проводимости, необходимо также указать в заключении с описанием уровня нагрузки, на которой они появились и их характера.

Б. ВОЗМОЖНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

В настоящее время артериальная гипертензия имеет большой удельный вес в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы. Большинство больных принимают антигипертензивную терапию и находятся в так называемой “нормотензивной зоне”, что существенно усложняет определение степени АГ, поскольку нормальные значения АД у больных АГ не являются критериями “излеченности”. У больных АГ создается ложное впечатление об отсутствии у них АГ, что является причиной отказа от приема антигипертензивных средств.

В комплексной оценке степени тяжести АГ большое значение имеют нагрузочные тесты, которые моделируют различные по мощности нагрузки. Это дает возможность оценить связь АД с нагрузкой в данной группе больных, что является важным при экспертизе трудоспособности.

Нами проведены исследования реакции на физическую нагрузку у больных артериальной гипертензией. Выявлена “пиковая” величина АД, т.е. та величина АД, которая достигнута на пике физической нагрузки. Если величина “пикового” уровня АД соответствовала 190/100 мм рт.ст. и более, то диагностировалась гипертензивгая реакция на физическую нагрузку. В зависимости от того, на какой ступени нагрузки был достигнут пиковый уровень АД, т.е метаболической “стоимости” нагрузки (в МЕТ), определялся функциональный класс гипертензивной реакции.

Таким образом, связь повышения АД сверх порогового значения (“гипертензивная реакция”) с физической нагрузкой позволяет установить “функциональный класс” АГ и помогает решать вопрос о коррекции антигипертензивных препаратов, а также экспертные вопросы в отношении трудоспособности пациентов.

В. ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

Если продолжительность последней ступени менее трех минут, то работоспособность рассчитывают по формуле:

W =Wнач + (Wпосл- Wнач)t/3, где

W – общая работоспособность;

Wнач – мощность предыдущей ступени нагрузки;

Wпосл – мощность последней ступени нагрузки;

t – время работы на последней ступени.

Для перенесших инфаркт миокарда и больных ИБС толерантность к физической нагрузке оценивается как “высокая”, если W. 100 Вт; “средняя” — при W = 50-100 Вт; “низкая”, если W < 50 Вт.

Согласно толерантности к физической нагрузке даютися рекомендации по двигательному режиму.

Если в процессе проведения нагрузочной пробы выявлена коронарная недостаточность, то даются рекомендации по коррекции антиангинальной терапии и проведению коронарографии.

При возникновении гипертензивной реакции на физическую нагрузку необходимо указать на коррекцию антигипертензивной терапии и повторное проведение стресс-теста для оценки ее адекватности.

Если во время нагрузочной пробы возникла такие жалобы, как головокружение и боль в икроножных мышцах, то необходимо порекомендовать проведение допплерографического обследования сосудов головного мозга и нижних конечностей, поскольку это косвенно указывает на недостаточность мозгового кровообращения и артериальную недостаточность нижних конечностей.

________________________________________

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Методика длительной регистрации ЭКГ, предложенная в 1961 г. Норманом Холтером, на сегодня прочно вошла в кардиологическую практику. И действительно, стандартная ЭКГ позволяет регистрировать лишь фрагменты от нескольких секунд до нескольких минут, при этом исследование проводится в состоянии покоя, в результате чего на ЭКГ могут не проявляться признаки ишемии миокарда, различные аритмии. Этих недостатков лишен метод длительной регистрации ЭКГ (холтер-ЭКГ), который за рубежом получил название “амбулаторного мониторирования ЭКГ”. И действительно, как вытекает из названия, регистрация ЭКГ может проводиться в обычных для пациента “бытовых” условиях, при этом сохраняется обычная повседневная активность. Именно данный факт позволяет выявить генез изменений на ЭКГ с жалобами пациента: во время регистрации ЭКГ по Холтеру пациент ведет дневник суточной активности, где он указывает, в какое время и какая нагрузка была выполнена, отмечает все жалобы, которые беспокоили его в течение всего периода регистрации.

В нашем отделении используется хотеровская система “Custo-Med”, Германия. Запись ЭКГ осуществляется на твердотельную память датчика (в отличие от “кассетных” способов регистрации, которые давали большое количество аппаратных артефактов). Аппарат крепится при помощи специального чехла на поясе пациента. Применяются одноразовые липкие электроды. Аппарат работает от алкалайновой батарейки. Процедура безопасна для больного и не затрудняет обычную активность пациента.

Области применения холтеровского мониторирования ЭКГ:

1. Диагностика нарушений ритма и проводимости – наиболее частое показание. Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т.д.).

Показания:

1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;

2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);

3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) – как манифестная, так и латентная формы;

4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) – при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;

5) Синкопальные состояния – подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.

6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.

2. Ишемическая болезнь сердца – является методом выбора в диагностике ИБС. В случае, если больной предъявляет жалобы на боли в области сердца – для их дифференциальной диагностики и верификации ИБС. Для верификации ИБС пациенту рекомендуется давать за сутки различные по интенсивности нагрузки, особенно такие, при которых он испытывает субъективные жалобы с обязательной их регистрацией в дневнике пациента.

1) Стенокардия напряжения – применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).

2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) – является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом (“стенокардия на неизмененных коронарах”). Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) – длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню (“синусовый ритм”).

3) Постинфарктный период.

Рассмотрим некоторые особенности заключений по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.

Итак, метод длительной регистрации позволяет оценить:

1) Пейсмекерную активность синусового узла (в норме не нарушена).

2) Эктопическую активность миокарда (в норме не выражена).

3) Пароксизмальные нарушения ритма.

4) Нарушения проводимости (преходящая блокада и т.п.).

5) Колебания сегмента ST – при диагностике ИБС. В норме на суточной ЭКГ не регистрируются значимые колебания сегмента ST.

Врач, получивший заключение по результатам холтеровского мониторирования имеет полное представление о работе сердца за сутки. Варианты заключений, принятые в нашей больнице:

1. Пейсмекерная активность синусового узла

1.1 не нарушена (норма)

1.2 нарушена (дисфункция) по типу:

1.2.1 синусовой брадикардии (ЧСС днем

1.2.2 синдрома Шорта (тахикардии-брадикардии)

1.2.3 синоатриальной блокады (СА-блокады) с указанием ее степени и продолжительности периодов асистолии желудочков

2. Эктопическая активность миокарда

2.1 не выражена (за сутки регистрировались нечастые желудочковые и/или суправентрикулярные экстрасистолы)

2.2 умеренно выражена

2.3 значительно выражена

2.4 характер эктопических комплексов

2.4.1 монотопные

2.4.2 политопные

2.4.3 парные

2.4.4 групповые

2.4.5 “ранние” типа “R на T”

2.4.6 парасистолия

2.4.7 ритмированные по типу:

2.4.7.1 бигемении

2.4.7.2 тригемении

2.4.7.3 квадригемении и т.д.

3. Колебания сегмента ST

3.1 не регистрировались (норма)

3.2 регистрировались колебания сегмента ST по ковосоходящему (неишемическому типу) – как правило, на синусовой тахикардии (тахикардитическая депрессия сегмента ST)

3.3 регистрировались колебания сегмента ST ишемического типа (с указанием времени их возникновения и продолжительности)

3.3.1 безболевая ишемия миокарда

3.3.2 болевая ишемия миокарда (по дневнику)

3.3.3 функциональный класс (определяется по частоте сокращений сердца, на которой возникла депрессия сегмента ST на 0,1 мВ и более)

3.3.3.1 второй функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС более 95 в минуту

3.3.3.2 третий функциональный класс – при возникновении ишемии миокарда на ЧСС менее 95 в минуту

Кардиологические методы обследования делятся на 4 большие группы:

Общение врача с пациентом

Несмотря на постоянное развитие медицинских технологий, личную беседу врача и пациента техника не заменит. Хороший кардиолог должен тщательно расспросить пациента о его жалобах, истории развития заболевания, важных для понимания болезни моментах прошлой и настоящей жизни пациента.

Простой осмотр пациента также может дать ценную для врача информацию.

А вот ценность методик выслушивания и выстукивания с развитием технологий действительно снижается. В среде американских врачей привычный фонэндоскоп (устройство для выслушивания) все чаще замещается на УЗИ-сканер размером с мобильный телефон.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЭКГ (Стандартная 12-канальная ЭлектроКардиоГрафия покоя)

Методика, за разработку которой Виллем Эйнтховен получил Нобелевскую премию, применяется кардиологами уже более 100 лет. Первые аппараты были размером с большой станок, пациент сидел, опустив руки и ноги в ведра с водой.

Картинки на этом сайте увеличиваются и перемещаются левой кнопкой мыши!

Современные аппараты - это небольшие приставки к компьютеру. К сожалению, количество проводов, зажимов и присосок пока не уменьшается.

Какая патология выявляется на ЭКГ с большой степенью вероятности?

ЭКГ позволяет оценивать работу сердца по генерации и проведению электрических импульсов. На ЭКГ видны следующие нарушения (если они имели место в момент записи):

Нарушения ритма (аритмии - тахиаритмии (ускорение ритма), брадиаритмии (связанные с урежением ритма), мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий), экстрасистолию и так далее
Нарушения питания мышцы сердца кровью (ишемическая болезнь сердца, самым грозным проявлением которой является инфаркт миокарда)
Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе сердца («блокады»), а также ряд редких и малоизвестных обычному пациенту состояний.

Какую патологию ЭКГ не выявляет?

ЭКГ не выявляет:

Патологию, которой нет в момент записи (10-30 секунд). Например, утром у Вас был приступ аритмии, вы пришли на запись ЭКГ - а сердце работает нормально. Для того, чтобы записать редко проявляющуюся патологию, американец Норман Холтер разработал методику суточной записи (Холтеровское Мониторирование ЭКГ).
Патологию, не сопровождающуюся электрическими проявлениями - малые степени клапанных пороков (в том числе пролапс митрального клапана)

Какая патология выявляется на ЭКГ со средней степенью вероятности?

Утолщение стенок желудочков и предсердий
Выраженные стадии клапанных пороков

Такая патология значительно точнее определяется на Эхокардиографии, заключение жэ ЭКГ по этим вопросам может быть ложным или неточным.

В каких случаях ЭКГ дает ложноположительные результаты?

Ложноположительные результаты - это когда по ЭКГ определяется острая патология, а ее на самом деле нет. Такое возможно, например, в климактерическом периоде у женщин, когда ЭКГ становится похожа на "острую". Главное отличие - такая картина ЭКГ сохраняется годами, а острая патология потому и называется острой, что форма зубцов может меняться за считанные минуты. Кроме того, похожая на ишемическую картина ЭКГ может быть записана, например, у людей с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Если у Вас стабильно необычная форма зубцов, неплохо носить с собой копию ЭКГ, иначе в случае регистрации новой ЭКГ Вам могут предложить срочную госпитализацию.

Каких заключений ЭКГ бояться не следует?

Синусовая аритмия - это нормальная зависимость частоты пульса от дыхательных движений.

Синдром ранней реполяризации - совершенно безобидная особенность ЭКГ.

Нарушение внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости - не имеет никакой клинической картины, ограничений и лечения не требует.

Блокада правой ножки пучка Гиса - это уже патология, но опять же клиническое значение ее очень небольшое. У детей и подростков может быть вариантом нормы.

Миграция водителя ритма по предсердиям - ограничений и лечения не требует.

Что требуется от пациента при записи ЭКГ?

На всякий случай (если в клинике нет одноразовых салфеток) нужно взятьс собой пару салфеток, чтобы протереть кожу, смоченную для лучшего контакта с электродами.

Некоторые особо выдающиеся клиники, которые не располагают гелем, могут потребовать сбрить волосы на груди у волосатых мужчин, однако ЭКГ-гель (или обычный ультразвуковой) решает эту проблему в принципе, и на геле грудные электроды-присоски держатся нормально.

Для записи ЭКГ пациент должен освободить от одежды грудную клетку полностью, запястья и лодыжки (необходимость снимать тонкие колготки для женщин оговаривается с персоналом кабинета - обычно этого не требуется, просто брызгается токопроводящий спрей).

Далее пациент ложится на кушетку, на него накладывают электроды и начинается запись, которая продолжается от 10 до 30 секунд. Во время записи пациент должен лежать спокойно без движения, дышать нужно поверхностно, чтобы было меньше помех от движений грудной клетки.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ (ХМ)

Норман Холтер, задавшись целью записи ЭКГ у свободно перемещающегося человека, вначале разрабатывал аппараты, передающие ЭКГ по радио. На спине у пациента висел ранец с передатчиком, а стационарный приемник записывал и обрабатывал ЭКГ. Позднее стали разрабатываться носимые устройства длительной записи, которые в настоящее время имеют размер меньше пачки сигарет.

Какую патологию выявляет холтеровское мониторирование?

Холтер - это "длинная" (сутки) ЭКГ, поэтому мониторирование выявляет ту же патологию, что и ЭКГ, но значительно достовернее. Это нарушения ритма и проводимости, ишемическая болезнь сердца, так называемые «первичные электрические заболевания сердца». Особенную ценность ХМ имеет при «преходящих», то есть непостоянных, нарушениях.

Какие варианты мониторов бывают?

Холтеровские мониторы различаются по числу каналов записи (От двух до двенадцати. Стандартная ЭКГ пишется в 12 каналах). Понятно, что чем больше каналов, тем точнее данные.

При первом в жизни холтеровском мониторировании лучше носить именно 12-канальный холтер. Ишемическая болезнь сердца также значительно достовернее определяется по 12-канальному холтеру. И даже сведений об аритмиях 12-канальник дает значительно больше (например, иногда можно понять, из какого желудочка "выстреливают" экстрасистолы).

Однако, например, при повторных исследованиях известной аритмии бывает достаточно трех каналов.

Кроме того, существуют холтеровские аппараты с дополнительной функцией суточного контроля артериального давления (Холтер+СМАД). Таким аппаратам присущи как все достоинства СМАД, так и все недостатки (жужжание при накачивании воздуха в манжету).

Является ли холтер гарантией записи нарушений?

Нет. Бывают случаи, когда во время суточной записи нарушения не проявляются (нет приступа - нет записи). В этих случаях для «поимки» приступа применяется многосуточное (до 7 суток) мониторирование.

При редких (реже раза в неделю) приступах применяются так называемые событийные рекордеры (аппараты, похожие на наручные часы). Они запускают запись при нажатии на кнопку. Недостатком этих аппаратов является запись только одного канала (а холтер пишет от 2 до 12 каналов), а также невозможность оценить ЭКГ до приступа.

При подозрении на опасную очень редко проявляющуюся патологию возможно вшивание миниатюрного аппарата (так называемого петлевого рекордера) под кожу, при этом запись может вестись до нескольких месяцев, и «новые» фрагменты автоматически удаляют старые записи.

Как подготовиться к холтеровскому мониторированию?

Первое, что нужно сделать - записаться на процедуру. Обычно мониторирование является достаточно востребованным, аппараты висят на пациентах и очередь в государственных поликлиниках может затягиваться до месяца.

Для волосатых мужчин неплохо дома сбрить волосы на груди, чтобы электроды плотно прилегали к коже. В противном случае, возможно, эту процедуру придется проводить в значительно менее комфортных условиях в клинике. Для трехканального холтера достаточно побрить левую половину груди, а для 12-канального - сбрить посередине груди полосу примерно 12 см шириной и все оставшиеся участки на левой половине груди.

В случае наплевательского отношения клиники к пациентам от Вас могут потребоваться батарейки, обычно одна, реже две пальчикового (или мизинчикового) формата, лучше Duracell. Могут также потребовать купить в Медтехнике одноразовые пластиковые холтеровские электроды (их число зависит от количества каналов монитора).

Кое-где от пациента могут потребовать в залог паспорт (хотя это противоречит законодательству) или некоторую денежную сумму.

Все организационные вопросы нужно оговорить при записи на мониторирование, чтобы не остаться "с носом" (и без исследования). В нормальной клинике от Вас требуется только Ваше присутствие, все мелочи организует клиника.

Пациенты часто задают вопрос: "не мешает ли записи при холтеровском мониторировании мобильный телефон?". Нет, не мешает, передача сигнала ЭКГ идет по экранированным проводам и радиопомехи существенного влияния на сигнал не оказывают.

Как происходит процедура холтеровского мониторирования?

В назначенное время Вы приходите в клинику, и персонал (обычно это делают медсестры, реже врачи) наклеивает на Вас электроды и вешает прибор (обычно он размещается в тканевой сумочке на ремешке или имеет клипсу под крепление на поясе, как чехлы для сотовых телефонов).

Вам выдают дневник холтеровского мониторирования, в котором вы будете фиксировать интересующие врача события, и (в хороших клиниках) справку для правоохранительных органов с фотографией прибора и разъяснением, что Вы носите диагностический медицинский прибор, а не пояс шахида.

В дневнике мониторирования нужно фиксировать время таких событий (начало и окончание):

стрессы

прием лекарств

прием пищи

признаки болезни, если они есть: боли, перебои, головокружение и т.д.

Во время записи (если иное не оговорено с врачом) нужно дать себе физическую нагрузку: подъем по лестнице, быстрая ходьба и т.д.

Через сутки после начала записи нужно вернуть монитор в клинику. Это возможно в двух вариантах:

Вы приходите в клинику лично и персонал снимает с Вас аппарат.
Если Вы не можете явиться в клинику, можно отключить аппарат (в большинстве случаев это делается извлечением батарейки), потом отсоединить электроды, после чего аппарат в пакете может быть доставлен в клинику Вашим представителем. При таком варианте Вам в процессе установки монитора нужно попросить сестру показать, как отключается аппарат.

После снятия монитора врач изучает запись и составляет заключение (обычно на это требуется от часа до двух, хотя клиники могут назначать и значительно бОльшее время - до двух суток). При снятии монитора обязательно узнайте время, когда можно будет забрать заключение. В продвинутых клиниках Вам могут отправить его на электронную почту.

Есть ли неудобства для пациента при холтеровском мониторировании?

Да, ношение монитора связано с некоторыми небольшими неудобствами. Во-первых, холтер является электронным аппаратом, который нельзя заливать водой. Соответственно плескаться в ванне или под душем с ним не получится. Мыть руки и другие части тела, не соприкасающиеся с аппаратом, можно.

Монитор имеет размеры и вес, к нему подключены провода, у пациента на тело наклеены электроды - это может в некоторой степени мешать сну и активным движениям.

Кроме того, в наше неспокойное время террористических актов появление в людных местах с торчащими из-под одежды проводами может привести к серьезным неприятностям с правоохранительными органами, поэтому пациенту по его просьбе могут выдать справку с фотографией аппарата и разъяснениями его безопасности для окружающих.

Что делать с заключением?

Холтеровское мониторирование, как и любой технический метод исследования, делается в помощь лечащему врачу. Поэтому все лечебные и дальгнейшие диагностические назначения после знакомства с результатами мониторирования должен сделать Ваш лечащий врач - кардиолог или терапевт.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (СМАД)

Развитие аппаратов Холтеровского мониторирования ЭКГ привело к параллельному развитию техники для длительной записи артериального давления. Внешне аппараты СМАД также представляют собой небольшие коробочки для записи, только к ним трубочкой присоединена манжета, как у тонометра.

Каковы показания к суточному мониторированию артериального давления?

Они делятся на диагностические и контрольные

Диагностика - при выраженных колебаниях АД на приеме у врача, для выяснения степени имеющейся гипертонии, для оценки суточного профиля АД, для выявления преходящих эпизодов гипер- и гипотонии.

Контроль - для оценки правильности лечения.

Как подготовиться к суточному мониторированию артериального давления и как проходит процедура?

Все почти так же, как и при холтеровском мониторировании (смотрите выше), только волосатую грудь мужчинам брить не надо.

Есть ли неудобства при мониторировании АД?

Да. Те же, что и для Холтера (прибор электронный, ему нельзя соприкасаться с водой).

Кроме того, Вас будет сопровождать жужжание насоса и сдавление руки манжетой, днем каждые 15 минут, ночью - каждые полчаса. Учтите это, если день мониторирования совпадет с важными рабочими моментами (совещания и т.д.).

НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ (ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ И ТРЕДМИЛ - БЕГОВАЯ ДОРОЖКА)

Суть этих методик - запись ЭКГ и артериального давления при постепенно возрастающей дозированной физической нагрузке.

Это исследование может прояснить ситуацию по двум вопросам:

присутствуют или отсутствуют ЭКГ-признаки ишемической болезни сердца на фоне физической нагрузки
какова переносимость физических нагрузок в цифрах (важна для спортсменов).

Как подготовиться к нагрузочным пробам?

Перед велоэргометрией обязательно пройти процедуры холтеровского мониторирования и эхокардиографии. Проводить нагрузочную пробу рекомендуется в первой половине дня, через 2 часа после легкого завтрака. Нужно взять с собой на процедуру полотенце, спортивную одежду и обувь.

Есть ли противопоказания к нагрузочным пробам?

Есть. Для этого и делаются ЭхоКГ и Холтер перед исследованием. Врач оценивает данные и дает заключение о возможности (или невозможности) исследования.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ЭХО КГ - ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (старое название - УЗИ сердца)