Розбираємось у складній структурі черепно-мозкових нервів. Анатомія та патології черепно-мозкових нервів Чутливим черепно мозковим нервам відносяться

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВІ НЕРВИ [nervi craniales (PNA), nervi capitales (JNA), nervi cerebrales (BNA); синонім; головні нерви, черепні нерви] - нерви, що відходять від головного мозку в кількості 12 пар; іннервують шкіру, м'язи, органи голови та шиї, а також ряд органів грудної та черевної порожнин.

Перші згадки про черепно-мозкові нерви зустрічаються в працях Еразістрата (4-3 століття до нашої ери) і Герофіла (Него-philos, 3 століття до нашої ери). Згідно з уявленнями Еразістрата в мозку утворюється «душевна пневма», яка випливає з нього нервами. Такого ж уявлення про функції нервів, у тому числі черепно-мозкових нервів, дотримувався К. Гален. Черепно-мозкові нерви описав в 1543 А. Везалій, деталі їх будови уточнювалися в подальшому К. Варолієм, Вьессаном (R. Vieussens, 4641 - 1715), Врісбергом (H. Wrisberg, 1739-1808), І., 1739-1808). F. Arnold, 1803–1890). Останнім часом основна увага приділяється вивченню внутрішньоствольної будови черепно-мозкових нервів, складу нервових провідників, розвитку черепно-мозкових нервів.

Специфіка формування та будови черепно-мозкових нервів у філогенезі та онтогенезі обумовлена ​​особливостями розвитку голови, що у свою чергу пов'язано із закладенням органів чуття та зябрових дуг (з їхньою мускулатурою), а також редукцією міотомів у ділянці голови. У процесі філогенезу черепно-мозкові нерви втратили початкове сегментарне розташування та стали високоспеціалізованими. Так, I пара (нюховий нерв) і II пара (зоровий нерв), утворені відростками вставкових нейронів, являють собою нервові шляхи, що зв'язують орган нюху та орган зору з мозком. III пара (очіруховий нерв), IV пара (блоковий нерв) і VI пара (відвідний нерв), які розвинулися у зв'язку з головними передвушними міотомами, іннервують м'язи очного яблука, що утворюються в цих міотомах. Ці нерви за своїм походженням і функцією схожі з передніми корінцями спинномозкових нервів. V, VII, IX і X пари за походженням і характером розгалуження є вісцеральними зябровими нервами, так як іннервують шкіру, м'язи відповідних вісцеральних зябрових дуг, а також містять у своєму складі вісцеральні рухові волокна, іннервують залози та органи голови та ше. Особливе місце займає V пара (трійчастий нерв), який утворюється за допомогою злиття двох нервів - глибокого очного, що іннервує шкіру передньої частини голови, і власне трійчастого нерва, що іннервує шкіру і м'язи нижньощелепної дуги. Глибокий очний нерв як самостійного нерва виявляється лише в кистеперых риб. VII пара (лицьовий нерв) іннервує у риб органи бічної лінії та м'язи, похідні під'язикової дуги; у наземних хребетних – поверхневі м'язи шиї; у приматів – мімічні м'язи. Від лицьового нерва в процесі розвитку відокремлюється VIII пара (переддверно-равликовий нерв), що здійснює специфічну іннервацію органу слуху та рівноваги. IX пара (мовоглоточний нерв) і X пара (блукаючий нерв) - типові зяброві нерви. У круглоротих, риб і земноводних завжди є лише перелічені вище десять пар черепно-мозкових нервів. XI пара - додатковий нерв, що складається з вісцеральних рухових нервових волокон, розвивається лише у вищих хребетних шляхом відокремлення каудальної частини блукаючого нерва. XII пара (під'язичний нерв) виникає вперше у амніот в результаті злиття корінців, які виділяються зі спинномозкових нервів.

В онтогенезі у людського ембріона закладання черепно-мозкових нервів відбувається на стадії формування головних сомітів. До складу черепно-мозкових нервів входять соматичні та вісцеральні чутливі, а також соматичні та вісцеральні рухові провідники. I та II пари розвиваються як вирости зі стінок кінцевого та проміжного мозкових міхурів (див. Головний мозок). Розвиток решти десяти пар черепно-мозкових нервів відбувається аналогічно до розвитку передніх (рухових) і задніх (чутливих) корінців спинномозкових нервів (див. Спинний мозок). Рухові компоненти черепно-мозкових нервів формуються шляхом проростання в закладки м'язів голови пучків нервових волокон з клітинних скупчень, що утворюються в стовбуровій частині розвивається головного мозку - закладок рухових ядер (див. Ядра центральної нервової системи). Чутливі компоненти черепно-мозкових нервів формуються внаслідок проростання пучків нервових волокон, які є відростками нейробластів, що у зародкових нервових вузлах відповідних нервів.

Особливості подальшого формування черепно-мозкових нервів у людини пов'язані переважно з термінами розвитку та ступенем мієлінізації нервових волокон. Волокна рухових нервів мієлінізуються раніше змішаних та чутливих. Виняток становлять лише волокна вестибулярної (переддверної) частини VIII пари, які на момент народження бувають майже повністю мієлінізовані. Мієлінізація черепно-мозкових нервів випереджає мієлінізацію спинномозкових нервів. У віці 1 - 17 років майже всі нервові волокна черепно-мозкових нервів покриті мієліновими оболонками. Остаточне формування гассерового вузла трійчастого нерва відбувається до 7 років, язикоглоткового і блукаючого нервів - ще пізніше. У новонароджених у рухових черепно-мозкових нервах нерідко виявляють скупчення гангліозних клітин спинального типу, які після 4-річного віку поступово зникають, але окремі клітини зберігаються іноді й у дорослих.

З віком у міру зростання голови збільшуються довжина та діаметр стовбурів черепно-мозкових нервів. Їхнє потовщення частково йде за рахунок збільшення кількості сполучної тканини в епіневрії та ендоневрії. У старечому віці кількість сполучної тканини в ендоневрії зменшується, а епіневрії, навпаки, збільшується. У цілому нині зміни черепно-мозкових нервів, пов'язані з інволюцією, підпорядковуються закономірностям вікової перебудови нервів (див.).

У черепно-мозкових нервах аферентні волокна кількісно значно переважають над еферентними. У складі черепно-мозкових нервів лише з одного боку головний мозок вступає близько 1,5 млн. аферентних волокон (з них частку зорового нерва припадає приблизно 1 млн. нервових волокон), а виходить із нього близько 100 тисяч еферентних волокон.

Єдиної класифікації черепно-мозкових нервів немає. Залежно від переважного внутрішньоствольного складу виділяють рухові нерви (III, IV, VI, XI і XII пари), що іннервують м'язи ока, язика, грудино-ключично-соскоподібний і частково трапецієподібний м'язи; змішані нерви (V, VII, IX та X пари), що містять усі функціональні компоненти, за винятком рухових соматичних нервових провідників; нерви органів чуття - І та ІІ пари, які у зв'язку з особливостями походження та будови об'єднують в окрему групу. До цієї групи чутливих нервів умовно відносять також VIII пару на тій підставі, що передвірно-равликовий нерв забезпечує специфічну іннервацію органу слуху та рівноваги (див. Органи почуттів).

Всі черепно-мозкові нерви, за винятком І та ІІ пар (див. Зоровий нерв, Нюховий нерв), пов'язані з мозковим стовбуром, в якому розташовані їх рухові, чутливі та вегетативні ядра (див. Вегетативна нервова система). Так, ядра III і IV пар черепно-мозкових нервів розташовані в середньому мозку (див.), ядра V, VI, VII, VIII пар - переважно в покришці варолієвого мосту (див. Міст головного мозку), ядра IX, X, XI, XII пар - у довгастому мозку (див.). З цими ж відділами мозку пов'язані місця виходу черепно-мозкових нервів із мозку чи входу до нього (рис. 1). Кожен черепно-мозковий нерв має певне місце виходу із порожнини черепа.

Анатомія, фізіологія та методи дослідження окремих черепно-мозкових нервів викладені у статтях Нюховий нерв (див.), Зоровий нерв (див.), Окоруховий нерв (див.), Блоковий нерв (див.). Трійчастий нерв (див.), Відвідний нерв (див.), Лицьовий нерв (див.), Переддверно-равликовий нерв (див.), Мовковлотковий нерв (див.), Блукаючий нерв (див.), Додатковий нерв (див.) , під'язичний нерв (див.).

Патологія

Порушення функцій кожного черепно-мозкового нерва при різних рівнях його ураження проявляється чіткою симптоматикою, аналіз якої відіграє важливу роль у постановці клінічного та топічного діагнозу захворювань нервової системи. Розрізняють синдроми ізольованого ураження окремих черепно-мозкових нервів, синдроми комплексного ураження над'ядерних провідників, ядер і волокон черепно-мозкових нервів у мозковому стовбурі з одночасним залученням до патологічного процесу провідників рухової, чутливої, екстрапірамідної та вегетативної систем (так звані ) і, нарешті, синдроми поєднаного ураження кількох. Черепно-мозковий нерв при позамозковій локалізації процесу в порожнині черепа (іноді і поза черепом). Клінічна картина ізольованих уражень черепно-мозкових нервів описана у статтях, присвячених окремим черепно-мозковим нервам.

Перехресні, або альтернуючі синдроми (див.), мають важливе топіко-діагностичне значення. Альтернуючі синдроми з ураженням окорухового та блокового нервів свідчать про локалізації вогнища ураження в області середнього мозку (див.), з ураженням трійчастого, відвідного, лицьового та переддверно-равликового нервів – про наявність вогнища ураження в варолієвому мості (див. Міст головного мозку), з ураженням язикоглоткового, блукаючого, додаткового та під'язикового нервів – у довгастому мозку (див.). Таке топічне розподіл дещо умовно, оскільки ядра лицьового і преддверно-равликового нервів розташовані межі варолиева мосту і довгастого мозку, чутливі ядра трійчастого нерва - протягом усього мозкового стовбура, а ядро ​​додаткового нерва - практично вже у перших шийних сегментах спинного мозку.

Симптомокомплекси, викликані ураженням позамозкових відділів декількох черепно-мозкових нервів, у певних поєднаннях та послідовності виникнення порушень розвиваються при різних патологічних процесах внутрішньочерепної, а іноді і позачерепної локалізації. Нижче наведені найпоширеніші у клінічній практиці синдроми, зумовлені поєднаними ураженнями черепно-мозкових нервів. На підставі виявлення синдромів поєднаних уражень позамозкових відділів черепно-мозкових нервів можна поставити не тільки топічний діагноз, але певною мірою і клінічний діагноз пухлини, аневризми, запального процесу в даній галузі.

Синдром одностороннього ураження всіх черепно-мозкових нервів в області основи черепа (синонім: синдром половини основи черепа, синдром внутрішньочерепної геміполіневропатії, геміплегія черепно-мозкових нервів, синдром Гарсена) описаний у 1926 Гарсеном (R. Garcin). Характеризується ураженням корінців черепно-мозкових нервів, на одній половині основи черепа, ступінь та послідовність розвитку синдрому залежать від початкової локалізації патологічного процесу, його характеру та особливостей поширення. При цьому страждають усі функції черепно-мозкових нервів (рухові, чутливі, вегетативні) за периферичним типом. Провідникові порушення рухів та чутливості, а також застійні явища на очному дні при цьому синдромі відсутні. Підвищення внутрішньочерепного тиску та патологічних змін цереброспінальної рідини також, як правило, не спостерігається. Синдром розвивається при саркомах основи черепа, метастазах різних пухлин у мозкові оболонки на нижній поверхні головного мозку, при ній-ролейкемії (див. Лейкози), позачерепних пухлинах, що ростуть з носоглотки, придаткових (околоносових, Т.) пазух носа, привушній на основу черепа через різні його отвори (круглий, овальний, рваний, яремний та ін).

Синдром передньої черепної ямки (синонім: базальнолобний синдром, синдром Фостера – Кеннеді) описаний у 1911 році Кеннеді (F. Kennedy; див. Кеннеді синдром). Характеризується поєднаним ураженням нюхового та зорового нервів. Виявляється первинною атрофією зорового нерва зі зниженням зору (іноді до сліпоти) з одного боку, застійним соском (диском, Т.) зорового нерва - з іншого, порушенням нюху спочатку за поразки, потім (іноді) і з іншого боку; зрідка виникають порушення психіки, характерні ураження лобової частки мозку (дурашливість, неохайність та інших.). Синдром розвивається при внутрішньочерепних пухлинах, гематомах, черепно-мозкових травмах з забиттям мозку базально-лобової локалізації, менінгіомах області нюхового трикутника, абсцесах лобової частки, а також при супраназальних пухлинах, що руйнують кістки передньої черепної ям. Ознакою пухлини або іншого об'ємного процесу в порожнині черепа є переважно одностороннє ураження (особливо в початковій стадії), зазвичай не властиве запальним процесам - базальним менінгітам (наприклад, сифілітичному), енцефалітами та ін.

Ольфактогенітальний синдром (синонім синдром Калльманна) описаний Калльхманном (F. Kallmann) в 1944 році. Характеризується відсутністю нюху внаслідок ураження нюхових нервів та комплексом ендокринних розладів, що зумовлюють затримку статевого розвитку (вторинний або гіпогонадотропний гіпогонадизм з євнухоїдизмом у чоловіків). Механізм ураження І пари черепно-мозкових нервів, що поєднується з порушенням гонадотропної функції гіпофіза (див.), не повністю зрозумілий. В даний час припускають спадковий характер цього синдрому (описані випадки кровної спорідненості батьків хворих).

Синдром верхньої очної щілини (синонім: fissurae orbi-talis superioris syndromum, синдром сфеноїдальної щілини) описаний Пітоном (E. Pichon) у 1924 та Кастераном (М. Casteran) у 1926 році. Характеризується поєднаним одностороннім ураженням окорухового, блокового, що відводить нервів і I гілки трійчастого нерва, що виходять через верхню очисну щілину з порожнини черепа в порожнину очниці (див. Ока, Офтальмоплегія). Проявляється повним (рідше частковим) паралічем м'язів очного яблука (птоз верхньої повіки, повна офтальмоплегія, розширення зіниці та відсутність реакції його на світло), болями та зниженням чутливості (або анестезією) в області іннервації I гілки трійчастого нерва (рогівка, верхня повіка, чола). Найчастіше синдром розвивається при пухлинах і гіперостозах в ділянці верхньої очної щілини, при сифілітичному періоститі крил клиноподібної кістки та ін. (рис. 2).

Синдром вершини очної ямки (синонім синдром Ролле) описаний Ролле (Rollet) в 1927 р. Характеризується поєднанням клінічних проявів синдрому верхньої очної щілини з симптомами ураження зорового нерва, що виходить з очниці і проходить через зоровий канал (canalis opticus) в порожнину черепа. Поряд із симптомами ураження III, IV, VI черепно-мозкових нервів та I гілки трійчастого нерва (див. вище) на тій же стороні розвивається сліпота внаслідок атрофії зорового нерва. Синдром виникає при патологічних процесах, що поширюються з області верхньої очної щілини у вершину очної ямки, що викликають компресію зорового нерва або порушення венозного відтоку з очних вен; у разі зазвичай розвивається і вторинна глаукома (див.). Найчастіше поразка обумовлена ​​ретро-бульбарною пухлиною, остеомієлітом кісток очної ямки, пухлинами, що проростають з кавернозного (печеристого, Т.) синуса в очницю.

Синдром односторонній офтальмоневралгіческій (синонім синдром Годтфредсена) описаний Годтфредсеном (E. Godtfredsen) у 1944 році. Відмінною його рисою є поєднання ураження черепно-мозкових нервів. Воно починається з ураження II гілки трійчастого нерва; в подальшому в процес залучаються відвідний нерв, окоруховий, блоковий, I гілка трійчастого нерва, зоровий нерв. У процес залучається також симпатичне периваскулярне сплетення внутрішньої сонної артерії (внутрішнє сонне сплетення), що зумовлює порушення симпатичної іннервації ока за ураження. Клінічно синдром проявляється невралгією верхньощелепного нерва (див. Трійчастий нерв), симптомами ураження нервів, що іннервують м'язи очного яблука (починаючи з відводить), прогресуючим зниженням зору на одне око, розвитком синдрому Бернара - Горнера (звуження очної щілини, міоз, енофталь) ураження (див. Бернара – Горнера синдром). Синдром обумовлений проростанням позачерепних злоякісних пухлин (зазвичай пухлин області носоглотки) через круглий отвір у порожнину черепа, а потім у очницю.

Синдром бічної стінки кавернозного синусу (синонім синдром зовнішньої стінки печеристої пазухи) описаний Фуа (С. Foix) у 1920 році. Характеризується поєднаним ураженням черепно-мозкових нервів, що іннервують м'язи очного яблука (III, IV, VI), і І гілки трійчастого нерва, що проходять у бічній стінці кавернозного синуса до верхньої очної щілини та очниці. Від синдрому верхньої очної щілини (див. вище) відрізняється початковим ураженням відвідного нерва (збігається косоокість, диплопія) і I гілки трійчастого нерва (різкі болі в області очниці, половині чола) з подальшим приєднанням ураження окорухового, блокового нервів і розвитком повної .). Зазвичай синдром зумовлений патологічним процесом у середній черепній ямці (пухлини скроневої частки, гіпофіза, краніофарингеоми, саркоми основи черепа, гнійний процес в основній, або клиноподібній, пазусі та ін.). що впливає ззовні на кавернозний синус із ув'язненими в ньому анатомічними утвореннями.

Синдром рваного отвору (синонім: foraminis lacerum syndromum, синдром Джефферсона) описаний Джефферсоном (G. Jefferson) у 1937 році, як неврологічне ураження, що розвивається при аневризмі внутрішньої сонної артерії в області рваного отвору на підставі черепа. Тяжкість поєднаного ураження зорового, окорухового, блокового і трійчастого нервів при цьому синдромі залежить від величини аневризми. Клінічно синдром проявляється головним болем у лобовій та очній областях, відчуттям пульсуючого шуму в голові на стороні ураження, минущим або стійким птозом верхньої повіки (див. Птоз) та диплопією (див.), іноді пульсуючим екзофтальмом (див.), розширенням зіниці, набряком диска зорового нерва, гіпестезією рогівки, половини чола, щоки.

Синдром кавернозного синуса (синонім: синдром печеристої пазухи, синдром печеристого синуса, синдром Бонне) описаний Бонне (P. Bonnet) у 1955 році. Поєднує клінічну симптоматику чотирьох окремо описаних вище синдромів - синдрому верхньої очної щілини, синдрому вершини очної ямки, синдрому бічної стінки кавернозного синуса та синдрому рваного отвору. Проявляється повною офтальмоплегією, болями та зниженням чутливості в зоні іннервації I гілки трійчастого нерва, одностороннім екзофтальмом з набряком повік, гіперемією та набряком кон'юнктиви ока (хемоз). Обумовлений зазвичай об'ємними утвореннями (менінгіома, гумма, аневризму та ін.), які розташовуються в кавернозному синусі, здавлюють черепно-мозкові нерви та порушують венозний кровообіг у очних та лицьових венах. При розвитку синдрому внаслідок тромбозу синуса можуть спостерігатися симптоми септичного стану (див. Сепсис); при аневризмі внутрішньої сонної артерії в кавернозному синусі або у разі артеріосинусного співустя нерідко відзначається пульсуючий шум у голові на стороні ураження; екзофтальм також може бути пульсуючим. При тривалих застійних явищах на очному дні і поширенні процесу з кавернозного синуса по каналу зорового нерва розвивається ураження зорового нерва, що призводить до сліпоти, а також вторинна глаукома. При обмеженому запальному процесі в кавернозному синусі патологічний симптомокомплекс зазвичай швидко регресує під дією протизапального лікування та терапії глюкокортикоїдними гормонами. І тут синдром кавернозного синуса позначають як синдром Тулуза - Ханта.

Синдром петросфеноідального простору (синонім: петросфеноїдальний синдром, синдром Жако) описаний Жако (М. Jacod) в 1921 році. Характерною особливістю синдрому є зниження слуху внаслідок порушення прохідності євстахієвої (слухової, Т.) труби, розвиток поєднаного одностороннього ураження окорухового, блокового, що відводить нервів, I та II гілок (іноді та III гілки) трійчастого нерва, зорового нерва. Синдром складається з односторонньої глухоти, птозу, косоокості (див.), розширення зіниці на стороні ураження, парестезій, болю, а потім і зниження чутливості на обличчі (в зонах іннервації I і II гілок трійчастого нерва), паралічу жувальних м'язів (паралічу жувальних м'язів). ), зниження зору. Синдром зумовлений найчастіше зростанням злоякісної пухлини з носоглотки або гортано-глотки, саркомою євстахієвої труби, що поширюється через рваний отвір у порожнину черепа, кавернозний синус. При обмеженому поширенні процесу у порожнині черепа може виникати поразки зорового нерва і розвиватися параліч жувальних м'язів.

Паратригемінальний синдром (синонім: паратригемінальний параліч симпатичного нерва, синдром Редера) описаний Редером (GJ Raeder) в 1918 році. Характеризується поєднаним ураженням симпатичного периваскулярного сплетення внутрішньої сонної артерії та розташованих у безпосередній близькості до неї гассерова (трійчастого, Т.) вузла або І та ІІ гілок трійчастого нерва (див.). Виявляється одностороннім приступоподібним пульсуючим головним болем, болями та парестезіями половини чола, очі, щоки на ураженому боці, неповним (іноді повним) синдромом Бернара – Горнера також на боці ураження. Обумовлений обмеженими патологічними процесами різного характеру (пухлини, запальні процеси, травми) на підставі черепа поблизу гассерового вузла; може розвиватись при аневризмах внутрішньої сонної артерії цієї ж локалізації.

Синдром внутрішнього слухового проходу (синонім синдром Ляниця) виникає при поєднаному односторонньому ураженні лицьового та переддверно-равликового нервів на рівні внутрішнього слухового проходу. Виявляється симптомами периферичного ураження лицевого нерва на цьому рівні (див. Лицьовий нерв), зниженням слуху та шумом у вусі на стороні ураження, у пізніших стадіях – зміною вестибулярної збудливості (нестійкість, запаморочення). Зумовлений найчастіше невриномою равликового корінця переддверно-равликового нерва (див.).

Синдром колінчастого вузла (синонім: geniculatum-syndromum, невралгія колінчастого вузла, невралгія Ханта) - ураження колінчастого вузла (вузла колінця, Т.) та стовбура лицьового нерва (див.) у фаллопієвому (лицьовому) каналі. Синдром обумовлений нейровірусною інфекцією, як правило, поєднується з ураженням преддверно-равликового нерва на цьому рівні, іноді і трійчастого нерва, а також шийних вузлів симпатичного стовбура на стороні ураження. Клінічна картина залежить від ступеня залучення до перерахованих анатомічних утворень (див. Ханта синдром). Іноді у симптомокомплексі переважають вестибулярні розлади з вираженим запамороченням, ністагмом – синдром Франкль-Хохварта.

Синдром яремного отвору (синонім: foraminis juqularis syndromum, синдром Верне) описаний Верне (М. Vernet) у 1916 році. Включає симптоми одностороннього поєднаного ураження язикоглоткового, блукаючого та додаткового нервів, що виходять із порожнини черепа через яремний отвір (рис. 3). При цьому виникає периферичний параліч м'язів м'якого піднебіння, гортані, глотки, грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів на стороні патологічного вогнища; порушення смакової чутливості в області кореня язика, зниження чутливості м'якого піднебіння, слизової оболонки задньої стінки глотки, зіва, передньої поверхні надгортанника, євстахієвої труби, барабанної порожнини на стороні ураження. Крім того, на стороні ураження відзначаються звисання м'якого піднебіння, зміщення задньої стінки глотки у здорову сторону, опущення плечового пояса (пояси верхніх кінцівок, Т.). Голова хворого повернута на протилежну поразку сторону, підборіддя піднято. Голос зазвичай хрипкий, з носовим відтінком; ковтання твердої їжі утруднене; рефлекс м'якого піднебіння та глотковий рефлекс на стороні поразки відсутні; іноді спостерігаються тахікардія, позиви до кашлю, ядуха. Синдром обумовлений патологічними процесами на підставі черепа, в області яремного отвору, частіше зростанням пухлин (в основному сарком основи черепа), тромбозом синусів твердої мозкової оболонки (див. Тромбоз судин головного мозку) з поширенням процесу на область верхньої цибулини внутрішньої яремної вени, фле вен шиї, флегмоною підщелепних (піднижньощелепних, Т.) слинних залоз, переломами основи черепа. В останньому випадку, коли лінія перелому проходить не тільки через яремний отвір, але й через канал під'язичного нерва, розвивається синдром Верне - Сікара - Колле - поєднання ознак ураження черепно-мозкових нервів в області яремного отвору з одностороннім периферичним паралічем та атрофією м'язів язика (мова октлонена у бік поразки).

Синдром ретропаротидної області (синонім: синдром задньої глоткової області, синдром Вілларе) описаний Вілларе (М. Villaret) у 1916 році. Включає симптоми одностороннього поєднаного ураження язикоглоткового, блукаючого, додаткового, під'язикового нервів та шийних вузлів симпатичного стовбура. Проявляється клінічно синдромом Верне – Сікара – Колле (див. вище) та синдромом Бернара – Горнера (див. Бернара – Горнера синдром) на стороні поразки. Іноді приєднується парез мімічних м'язів обличчя внаслідок ураження позачерепних гілок лицевого нерва. Синдром зумовлений різними патологічними процесами, локалізованими за привушною залозою (абсцеси, пухлини, запальні інфільтрати, травми та ін.), що залучають перераховані вище черепно-мозкові нерви.

Синдром мостомозжечкового кута описаний X. Кушингом у 1917 році. Включає одностороннє ураження корінців лицьового, переддверно-равликового нерва і проміжного нерва, що проходить між ними. Залежно від розмірів патологічного вогнища та напряму поширення процесу можуть приєднуватися ураження трійчастого та відвідного нервів та розлади мозочкових функцій на стороні вогнища, пірамідні симптоми на протилежній осередку стороні. Основні клин, прояви: зниження слуху та шум у вусі, запаморочення, периферичний параліч мімічних м'язів (м'язів обличчя, Т.), гіпестезія, болі та парестезії у половині обличчя, одностороннє зниження смакової чутливості на передніх 2/3 язика, парез прямого латерального м'яза очі з косоокістю і диплопією. При дії процесу на мозковий стовбур виникає геміпарез на протилежному осередку боці, мозочкова атаксія (див.) на боці вогнища. Синдром найчастіше зумовлений невриномою равликового корінця переддверно-равликового нерва, холестеатомами, гемангіомами, кістозним арахноїдитом, леїтоменінгітом мостомозжечкового кута. Обмежене ураження лише нервів мостомозжечкового кута (VII і VIII нервів) нерідко обумовлено аневризмою базилярної артерії.

Синдром бульбарного паралічу (див. Бульбарний параліч) - симптомокомплекс, який виникає при поєднаному ураженні корінців або стволів язикоглоткового, блукаючого та під'язичного нервів як усередині, так і поза порожниною черепа. При цьому порушується мова (дизартрія, афонія, носовий відтінок голосу), ковтання (дисфагія), що зумовлено периферичним паралічем м'язів м'якого піднебіння, глотки, гортані, язика. Спостерігається атрофія м'язів однієї половини язика, відсутні глотковий рефлекс та рефлекс з м'якого піднебіння на стороні ураження. На тій стороні порушується чутливість у зоні іннервації уражених нервів. Можливі тахікардія, задишка. Синдром найчастіше зумовлений пухлинами та запальними процесами в області задньої черепної ямки; двостороння поразка іноді розвивається при дифтеритичному поліневриті, при поліневропатії Гійєна - Барре та ін (див. Поліневрит).

Діагноз того чи іншого синдрому ураження ставлять на підставі характерного поєднання ознак ураження близько розташованих черепно-мозкових нервів та прилеглих внутрішньочерепних структур (принцип анатомічної синтопії). Клінічний діагноз має бути підтверджений результатами додаткових досліджень, насамперед краніографії (див.). Для цього роблять спеціальні прицільні знімки, що виявляють зміни кісткових структур в області патологічного процесу, - розширення або звуження верхньої очної щілини, каналу зорового нерва, розширення внутрішнього слухового проходу, зміна контурів і розмірів рваного круглого або яремного отворів і ін. (див. Череп) . При синдромі мостомозжечкового кута, синдромі рваного отвору, а також при синдромі кавернозного синусу, зумовленому аневризмою внутрішньої сонної артерії або каротидно-кавернозною співусістю, велике діагностичне значення має ангіографія (див. Вертебральна ангіографія, Каротидна ангіографія). Безперечну діагностичну цінність мають дані комп'ютерної томографії голови (див. Томографія комп'ютерна), що дозволяє виявити пухлини кавернозного синуса, вершини орбіти, краніоорбітальні пухлини, вогнища забиття головного мозку та ін. Однак при позамозкових процесах базальної локалізації, часто не мають настільки інформативна, як із внутрішньомозкових процесах.

Лікування та прогноз залежать від локалізації патологічного процесу, його тяжкості та характеру перебігу.

Бібліогр.:Хвороби нервової системи, за ред. П. Ст Мельничука, т. 1, М., 1982; Внутрішвольна будова периферичних нервів, під ред. А. Н. Максименкова, Л., 1963; Голуб Д. М. Будова периферичної нервової системи в ембріогенезі людини, Атлас, Мінськ, 1962; Губа Г. П. Довідник з неврологічної семіології, Київ, 1983; Дубенко Є. Г. та Бобін В. В. Черепномозкові нерви, Харків, 1972, бібліогр.; Кроль М. Би. та Федорова Є. А. Основні невропатологічні синдроми, М., 1966; Михайлов С. С. Підсумки досліджень внутрішньоствольної будови периферичних нервів, Арх. анат., гістол. та ембріол., т. 58, 6,с. 15, 1970; Пулатов А. М. та Никифоров А. С. Довідник з семіотики нервових хвороб, Ташкент, 1983; Ромоданов А. П., Мосійчук H. М. та Xолопченко Е. І. Атлас топічної діагностики захворювань нервової системи. Київ, 1979; Сандригайло Д. І. Анатомо-клінічний атлас з невропатології, Мінськ, 1978; Смирнов Ст А. Захворювання нервової системи особи, М., 1976; Трон Е. Ж. Захворювання зорового шляху, Л., 1968; Шмальгаузен І. І. Основи порівняльної анатомії хребетних тварин М., 1938; Brain W. R.Brain's clinical neurology, L. а. о., 1975; він же, Brain's diseases of the nervous system, Oxford a. o., 1977.

E. І. Мінакова; 5. І. Кандель (синдром верхньої очної щілини), В. І. Козлов (ан.).

5.1. Черепні нерви

У формуванні клінічного симптомокомплексу при ураженні будь-якого черепного нерва беруть участь не тільки його периферичні структури, які в анатомічному розумінні являють собою черепний нерв, але й інші утворення в стовбурі мозку, у підкірковій ділянці, великих півкулях мозку, включаючи певні області кори головного мозку.

Для лікарської практики має значення визначення тієї області, де розташовується патологічний процес, - від самого нерва до його коркового представництва. У зв'язку з цим можна говорити про систему, що забезпечує функцію черепного нерва.

Серед 12 пар черепних нервів (рис. 5.1) 3 пари є лише чутливими (I, II, VIII), 5 пар – руховими (III, IV, VI, XI, XII) та 4 пари – змішаними (V, VII, IX, X). У складі III, V, VII, IX, X пар є безліч вегетативних волокон. Чутливі волокна є також у складі XII пари.

Система чутливих нервів є гомологом сегментарної чутливості інших ділянок тіла, що забезпечує пропріо-і екстрацептивну чутливість. Система рухових нервів є частиною пірамідного корково-м'язового шляху. У зв'язку з цим система чутливого нерва, подібно до системи, що забезпечує чутливість будь-якої ділянки тіла, складається з ланцюга трьох нейронів, а система рухового нерва, подібно до кірково-спинномозкового шляху, - з двох нейронів.

Нюховий нерв - n. olfactorius (І пара)

Нюхальне сприйняття - це хімічно опосередкований процес. Рецептори нюху локалізуються на вії дендритів біполярних нейронів, що значно збільшують поверхню нюхового епітелію і тим самим підвищують ймовірність захоплення молекули пахучої речовини. Зв'язування молекули пахучої речовини з нюховим ре-

Рис. 5.1.Основа мозку з корінцями черепних нервів. 1 – гіпофіз; 2 – нюховий нерв; 3 - зоровий нерв; 4 - окоруховий нерв; 5 – блоковий нерв; 6 - нерв, що відводить; 7 - руховий корінець трійчастого нерва; 8 - чутливий корінець трійчастого нерва; 9 – лицьовий нерв; 10 – проміжний нерв; 11-наддверно-равликовий нерв; 12 - язикоглотковий нерв; 13 - блукаючий нерв; 14 - додатковий нерв; 15 - під'язичний нерв; 16 - спинномозкові корінці додаткового нерва; 17 - довгастий мозок; 18 - мозок; 19 - трійчастий вузол; 20 – ніжка мозку; 21 - зоровий тракт

Цептор викликає активацію асоційованого з ним G-білка, що призводить до активації аденілатциклази III типу. Аденілатциклаза III типу гідролізує АТФ до цАМФ, який зв'язується зі специфічним іонним каналом та активує його, викликаючи приплив іонів натрію та кальцію всередину клітини відповідно до електрохімічних градієнтів. Деполяризація мембран рецепторів призводить до генерації потенціалів дії, які потім проводяться по нюховому нерві.

Структурно нюховий аналізатор не гомологічний іншим черепним нервам, оскільки утворюється внаслідок випинання стінки мозкового міхура. Він є частиною системи нюху, що складається із трьох нейронів. Перші нейрони – біполярні клітини, розташовані у слизовій оболонці верхньої частини носової порожнини (рис. 5.2). Немієлінізовані відростки цих клітин утворюють з кожної сторони близько 20 гілок (нюхові нитки), які проходять через гратчасту пластинку гратчастої кістки (рис. 5.3) і входять до нюхової цибулини. Ці нитки є власне нюховими нервами. Тіла других нейронів лежать у парних нюхових цибулинах, їх мієлінізовані відростки утворюють нюховий тракт і закінчуються в первинній нюхової корі (періамігдалярна та підмозолиста області), бічній нюхової звивині, мигдалі-

Рис. 5.2.Нюхові нерви. 1 - нюховий епітелій, біполярні нюхові клітини; 2 - нюхова цибулина; 3 - медіальна нюхова смужка; 4 - латеральна нюхова смужка; 5 – медіальний пучок переднього мозку; 6 - задній поздовжній пучок; 7 – ретикулярна формація; 8 - прегрушоподібна область; 9 - поле 28 (енторинальна область); 10 - гачок і мигдалеподібне тіло

видному тілі (corpus amygdaloideum)та ядра прозорої перегородки. Аксони третіх нейронів, розташованих у первинній нюхової корі, закінчуються в передній частині парагиппокампальной звивини (енторинальна область, поле 28) і гачку (uncus)кортикальної області проекційних полів та асоціативної зони нюхової системи Слід мати на увазі, що треті нейрони пов'язані з кірковими проекційними полями як свого, так і протилежного боку. Перехід частини волокон на інший бік відбувається через передню спайку, що з'єднує нюхові області та скроневі частки обох півкуль великого мозку, а також забезпечує зв'язок з лімбічною системою.

Нюхальна система за допомогою медіального пучка переднього мозку та мозкових смужок таламуса пов'язана з гіпоталамусом, вегетативними зонами ретикулярної формації, зі слиновідділювальними ядрами та дорсальним ядром блукаючого нерва. Зв'язки нюхової системи з таламусом, гіпоталамусом та лімбічною системою забезпечують емоційне забарвлення нюхових відчуттів.

Методика дослідження.При спокійному диханні та закритих очах пальцем притискають крило носа з одного боку і поступово наближають до іншого носового ходу пахучу речовину, яку обстежуваний повинен ідентифікувати. Використовують господарське мило, рожеву воду (або одеколон), гірко-мигдальну воду (або валеріанові краплі), чай, каву. Слід уникати використання дратівливих речовин (нашатирний спирт, оцет), тому що при цьому одночасно виникає подразнення закінчень трійчастого нерва. Необхідно мати на увазі, чи носові шляхи вільні або є катаральні виділення. Хоча обстежуваний може назвати тестоване речовина, усвідомлення запаху виключає відсутність нюху.

Рис. 5.3.Отвори внутрішньої основи черепа.

1 - гратчаста пластинка гратчастої кістки (нюхові нерви); 2 - зоровий канал (зоровий нерв, очна артерія); 3 - верхня очнична щілина (очіруховий, блоковий, що відводить нерви), очний нерв - I гілка трійчастого нерва; 4 - круглий отвір (верхньощелепний нерв -

II гілка трійчастого нерва); 5 - овальний отвір (нижньощелепний нерв - III гілка трійчастого нерва); 6 - рваний отвір (симпатичний нерв, внутрішня сонна артерія); 7 - остистий отвір (середні менінгеальні артерії та вени); 8 - кам'янистий отвір (нижній кам'янистий нерв); 9 - внутрішній слуховий отвір (лицьовий, переддверно-равликовий нерви, артерія лабіринту); 10 - яремний отвір (мовоглотковий, блукаючий, додатковий нерви); 11 - під'язичний канал (під'язичний нерв); 12 - великий потиличний отвір (спинний мозок, мозкові оболонки, спинномозкові корінці додаткового нерва, хребетна артерія, передня та задня спинномозкові артерії). Зеленим кольором позначена лобова кістка, коричневим – гратчаста, жовтим – клиноподібна, фіолетово-тім'яна, червоним – скронева, синім – потилична.

Симптоми ураження.Відсутність нюху - аносмія.Двостороння аносмія спостерігається при інфекційному ураженні верхніх дихальних шляхів, ринітах, переломах кісток передньої черепної ямки з перервою нюхових ниток. Одностороння аносмія може мати діагностичне значення при пухлині основи лобової частки. Гіперосмія- Підвищений нюх відзначається при деяких формах істерії та іноді у кокаїнових наркоманів. Паросмія- перекручене відчуття запаху спостерігається в деяких випадках шизофренії, істерії, при ураженні парагіпокампальної звивини. Нюхові галюцинаціїяк відчуття запахів спостерігаються при деяких психозах, епілептичних нападах, викликаних поразкою парагиппокампальной звивини (можливо як аури - нюхового відчуття, що є провісником епілептичного нападу).

Зоровий нерв - n. opticus (ІІ пара)

Зоровий аналізатор реалізує перетворення світлової енергії на електричний імпульс у вигляді потенціалу дії фоторецепторних клітин сітківки, а потім на зоровий образ. Виділяють два основних види фоторецепторів, розташованих у проміжку-

точному шарі сітківки, - палички та колбочки. Палички відповідають за зір у темряві, вони широко представлені у всіх відділах сітківки та чутливі до слабкого освітлення. Передача інформації від паличок не дозволяє розрізняти кольори. Більшість колбочек розташована в ямці; вони містять три різні зорові пігменти і відповідають за денне бачення, кольоровий зір. Фоторецептори утворюють синапси з горизонтальними та біполярними клітинами сітківки.

Горизонтальні клітиниотримують сигнали від багатьох, забезпечуючи достатній надходження інформації для генерації рецептивного поля. Біполярні клітини реагують на невеликий пучок світла в центрі рецептивного поля (деілі гіперполяризація) та передають інформацію від фоторецепторів до гангліозних клітин. Залежно від рецепторів, з якими вони формують синапси, біполярні клітини поділяються на несучу інформацію тільки від колб, тільки від паличок або від тих та інших.

Гангліозні клітини,утворюють синапси з біполярними та амакриновими клітинами сітківки, що знаходяться поблизу склоподібного тіла. Їхні мієлінізовані відростки утворюють зоровий нерв, який, проходячи через внутрішню поверхню сітківки, формує диск зорового нерва («сліпа пляма», де немає рецепторів). Близько 80% гангліозних клітин складають Х-клітини, що відповідають за розрізнення деталей та кольору; 10% гангліозних клітин Y типу відповідає за сприйняття руху, функції 10% гангліозних клітин W типу не визначені, проте відомо, що їх аксони проектуються в стовбур мозку.

Утворений аксонами гангліозних клітин зоровий нерввходить через зоровий канал у порожнину черепа, йде основою мозку і вперед від турецького сідла, де утворює перехрест зорових нервів (Chiasma opticum).Тут волокна від носової половини сітківки кожного ока перехрещуються, а волокна від скроневої половини сітківки кожного ока залишаються неперехрещеними. Після перехрестя волокна від однойменних половин сітківки обох очей формують зорові тракти (рис. 5.4). У результаті лівому зоровому тракті проходять волокна від обох лівих половин сітківки, а правому - від правих. При проходженні променів світла через заломлюючі середовища очі на сітківку проектується перевернуте зображення. Внаслідок цього зорові тракти та розташовані вище утворення зорового аналізатора отримують інформацію від протилежних половин полів зору.

Надалі зорові тракти з основи піднімаються догори, огинаючи зовні ніжки мозку, і підходять до зовнішніх колінчастих тіл, верх-

Рис. 5.4.Зоровий аналізатор та основні типи порушень полів зору (схема).

1 – поля зору; 2 – горизонтальний розріз полів зору; 3 – сітківка ока; 4 - правий зоровий нерв; 5 - зоровий перехрест; 6 - правий зоровий тракт; 7 - латеральне колінчасте тіло; 8 - верхній горбок; 9 - зорова променистість; 10 – кора потиличної частки великого мозку. Локалізація поразки: I, II – зоровий нерв; III – внутрішні відділи зорового перехрестя; IV - правий зовнішній відділ зорового перехрестя; V - лівий зоровий тракт; VI - лівий таламокортикальний зоровий шлях; VII - верхній відділ зорової променистості зліва. Симптоми ураження: а – концентричне звуження полів зору (тубулярний зір); виникає при істерії, невриті зорового нерва, ретробульбарному невриті, оптико-хіазмальному арахноїдиті, глаукомі; б - повна сліпота на праве око; виникає при повній перерві правого зорового нерва (наприклад, при травмі); в – бітемпоральна геміанопсія; виникає при ураженнях хіазми (наприклад, пухлинах гіпофіза); г – правостороння назальна геміанопсія; може виникати при ураженні навколохіазмальної області внаслідок аневризми правої внутрішньої сонної артерії; д – правостороння гомонімна геміанопсія; виникає при ураженні тім'яної або скроневої частки зі стисненням лівого зорового тракту; е – правостороння гомонімна геміанопсія (зі збереженням центрального поля зору); виникає при залученні до патологічного процесу всієї лівої зорової променистості; ж - правостороння нижня квадрантна гомонімна геміанопсія; виникає внаслідок часткового залучення до процесу зорової променистості (в даному випадку верхньої порції лівої зорової променистості)

ним горбкам четверохолмия середнього мозку та претектальної області. Основна частина волокон зорового тракту вступає в зовнішнє колінчасте тіло,що складається з шести шарів, кожен з яких отримує імпульси від сітківки своєї чи протилежної сторони. Два внутрішні шари великих нейронів утворюють великоклітинні пластини, решта чотирьох шарів - дрібноклітинні пластини, між ними розташовуються інтраламінарні області (рис. 5.5). Крупноклітинні та дрібноклітинні пластини розрізняються морфологічно та електрофізіологічно. Крупноклітинні нейрони реагують на просторову відмінність, рух, не виконуючи функції розрізнення кольорів; їх властивості подібні до властивостей гангліозних клітин Y-сітківки. Дрібноклітинні нейрони відповідають за відчуття кольору і високий просторовий дозвіл зображення, тобто. їх властивості близькі до властивостей гангліозних клітин X-сітківки. Таким чином, існують топографічні особливості представленості проекцій від гангліозних клітин різних типів у ретиногенікулярному шляху та зовнішньому колінчастому тілі. Гангліозні клітини Х і дрібноклітинні нейрони, що відповідають за сприйняття кольору та форми (Раттерн- P), формують так званий Р-канал зорового аналізатора. Гангліозні клітини Y та великоклітинні нейрони, що відповідають за сприйняття руху (movement- M), формують M-канал зорового аналізатора.

Аксони нейронів зовнішнього колінчастого тіла, утворивши зорову променистість, підходять до первинної зорової проекційної області кори - медіальної поверхні потиличної частки вздовж шпорної борозни (поле 17). Важливо, що Р- і М-канали утворюють синапси з різними структурами IV і меншою мірою VI шарів кори, а інтраламінар-

ні частини зовнішнього колінчастого тіла - з II і III шарами кори.

Коркові нейрони IV шару первинної зорової кори організовані за принципом кругового симетричного рецептивного поля. Їхні аксони проектуються на нейрони сусідньої кори, при цьому кілька нейронів первинної зорової кори конвергують (сходяться) до однієї клітини сусідньої області. В результаті рецептивне поле «сусіднього» з зорової проекційної корою нейрона ста-

Рис. 5.5.Організація зовнішнього колінчастого тіла

стає більш складним з точки зору шляху його активації в порівнянні з полем нейрона первинної зорової кори. Ці клітини, тим не менш, відносяться до «простих» коркових нейронів, що реагують на поріг висвітлення в певній орієнтації. Їхні аксони конвергують на нейрони III і II шарів кори («складні» кіркові нейрони), які максимально активуються не тільки стимулами певної орієнтації, але й стимулами, що переміщуються у певному напрямку. «Складні» клітини проектуються на «надскладні» (або «заключні»), реагують на стимули як певної орієнтації, а й довжини. «Надскладні» клітини функціонують ієрархічно (кожна клітина отримує своє рецептивне поле від нижчерозташованої) та організовані в клітинні колонки (стовпчики). Клітинні стовпчики поєднують нейрони з подібними якостями залежно від боку світлового стимулу (від гомолатеральної сітківки - «селективні за стовпчики»), з його просторової орієнтації («селективні за орієнтацією стовпчики»). Стовпчики двох різних видів розташовані по відношенню один до одного під прямим кутом, складаючи єдиний «гіперстовпчик», який має розмір близько 1 мм 3 і відповідає за аналіз інформації, що прийшла від певної зони поля зору одного ока.

У корі зорова інформація обробляється як за принципом ієрархічної конвергенції нейронів, а й паралельними шляхами. Мають значення зони проекції P- та М-каналів зорового аналізатора, а також проекції шарів первинної зорової кори на вторинну та екстрастріарну зони. Екстрастріарні кіркові поля розташовані поза зоною первинної зорової кори (поля 18 і 19 на конвекситальній поверхні потиличної частки, нижня скронева область), але первинно залучені в обробку зорової інформації, забезпечуючи більш складну обробку зорового образу. В аналізі зорової інформації беруть також участь і більш віддалені зони ЦНС: заднімна кора, лобова кора, включаючи зону коркового центру погляду, підкіркові структури гіпоталамуса, верхні відділи стовбура головного мозку.

У кірковому зоровому полі, так само як і в зорової променистості, зоровому нерві і зоровому тракті, волокна розташовані в ретинотопічному порядку: від верхніх полів сітківки йдуть у верхніх відділах, а від нижніх полів сітківки - у нижніх відділах.

Верхні горбки четверогір'ясереднього мозку виконують функції підкіркового центру зору Вони є багатошаровими утвореннями, в яких поверхневі шари відповідають за розподіл.

поля зору, а глибокі – за інтеграцію зорових, слухових та соматосенсорних стимулів через тектобульбарний та тектоспинномозковий шляхи до інших черепних та спинномозкових ядрів. Проміжні шари пов'язані з потилично-тім'яною корою, кірковим центром погляду лобової частки, чорною субстанцією; вони беруть участь у реалізації рухів очей при перемиканні погляду з одного об'єкта на інший, відповідальні за мимовільні окулоскелетні рефлекси, поєднані рухи очних яблук та голови у відповідь на зорову стимуляцію.

Зоровий аналізатор має зв'язки з претектальними структурами - ядрами середнього мозку, що проеціруются на ядра Якубовича-Едингера-Вестфаля, що забезпечують парасимпатичної іннервацією м'яз, що звужує зіницю. В результаті світло, що падає на сітківку, призводить до звуження обох зіниць (своєї сторони - пряма реакція на світло, з протилежного боку - співдружня реакція на світло). При ураженні одного зорового нерва втрачаються пряма та співдружня реакції зіниць на світло при світловій стимуляції з ураженого боку. Зіниця ураженої сторони активно скорочуватиметься при світловій стимуляції протилежного ока (так званий відносний аферентний зіниці дефект).

Методика дослідження.Для судження про стан зору необхідно досліджувати гостроту зору, поле зору, відчуття кольору і очне дно.

Гострота зору (visus)визначається для кожного ока окремо за допомогою стандартних текстових таблиць або карт, комп'ютеризованих систем. У хворих із вираженим зниженням зору оцінюють рахунок або рух пальців у особи, сприйняття світла.

Поля зору (периметрія) досліджують на білий та червоний, рідше на зелений та синій кольори. Нормальні межі поля зору на білий колір: верхня – 60°, внутрішня – 60°, нижня – 70°, зовнішня – 90°; на червоний колір - відповідно 40, 40, 40 та 50°.

При орієнтовному визначенні полів зору лікар сідає навпроти обстежуваного (хворого бажано посадити спиною до джерела світла) і просить його закрити око долонею, не натискаючи при цьому на очне яблуко. Друге око хворого має бути відкрите, а погляд фіксований на переніссі обстежуючого. Хворого просять повідомити, коли він побачить об'єкт (молоточок або палець руки обстежувача), який той веде від периферії кола до її центру, яким є око хворого. Під час вивчення зовнішнього поля зору рух починається з рівня вуха хворого. Внутрішнє поле зору досліджують аналогічним способом, але об'єкт вводять у поле зору з медіальною стороною.

ні. Для дослідження верхньої межі поля зору руку встановлюють над волосистою частиною голови та ведуть зверху донизу. Нарешті, нижню межу визначають, рухаючи руку знизу вперед та вгору.

Можна запропонувати пальцем, що обстежується, вказати середину рушника, мотузки або палиці, погляд при цьому повинен бути зафіксований суворо перед собою. При обмеженні поля зору хворий поділяє навпіл приблизно 3/4 предмета у зв'язку з тим, що близько 1/4 його довжини випадає з поля зору. Геміанопсію допомагає виявити дослідження миготливого рефлексу. Якщо обстежуючий несподівано піднесе руку з боку пацієнта з дефектом поля зору (геміанопсією), то моргання не виникне.

Відчуття кольору досліджують за допомогою спеціальних поліхроматичних таблиць, на яких плямами різного кольору зображені цифри, фігури і т.д.

Симптоми ураження.Зниження гостроти зору амбліопія (ambliopia),повна втрата зору - Амавроз (amaurosis).Обмежений дефект поля зору, що не досягає його меж, худоби (scotoma).Розрізняють позитивні та негативні скотоми. Позитивними (суб'єктивними) худобами називають такі дефекти поля зору, які бачить сам хворий як темна пляма, що закриває частину предмета, що розглядається. Позитивна худоба свідчить про поразку внутрішніх шарів сітківки чи склоподібного тіла безпосередньо перед сітківкою. Негативні скотоми хворий не помічає – їх виявляють лише при дослідженні поля зору. Зазвичай такі скотоми виникають при ураженні зорового нерва або більш високо розташованих відділів зорового аналізатора. По топографії розрізняють центральні, парацентральні та периферичні скотоми. Двосторонні скотоми, розташовані в однойменних або різноїменних половинах поля зору, називають гомонімними (одноіменними) або гетеронімними (різноіменними). При невеликих вогнищевих ураженнях зорових шляхів у ділянці зорового перехреста спостерігаються гетеронімні бітемпоральні, рідше біназальні скотоми. При локалізації невеликого патологічного вогнища вище зорового перехреста (зорова променистість, підкіркові та кіркові зорові центри) розвиваються гомонімні парацентральні або центральні скотоми на стороні, протилежній патологічному осередку.

Випадання половини поля зору геміанопсія.При випаданні однойменних (обох правих або обох лівих) половин полів зору говорять про гомонімну геміанопсію. Якщо випадають обидві внутрішні (носові) або обидві зовнішні (скроневі) половини полів зору, така

геміанопсія називається різноіменною (гетеронімною). Випадання зовнішніх (скроневих) половин полів зору позначається як бітемпоральна геміанопсія, а внутрішніх (носових) половин полів зору – як біназальна геміанопсія.

Зорові галюцинаціїбувають простими (фотопсії у вигляді плям, забарвлених відблисків, зірок, смуг, спалахів) та складними (у вигляді фігур, осіб, тварин, квітів, сцен).

Зорові розлади залежить від локалізації зорового аналізатора. При поразці зорового нерва дільниці від сітківки до хіазми розвивається зниження зору чи амавроз відповідного ока зі втратою прямої реакції зіниці світ. Співдружня реакція збережена (зіниця звужується на світ при освітленні здорового ока). Поразка лише частини волокон зорового нерва проявляється худобами. Атрофія макулярних (що йдуть від жовтої плями) волокон проявляється збліднення скроневої половини диска зорового нерва при офтальмоскопії, може поєднуватися з погіршенням центрального зору при збереженні периферичного. Ушкодження периферичних волокон зорового нерва (періаксіальна травма нерва) призводить до звуження поля периферичного зору при збереженні гостроти зору. Повне пошкодження нерва, що призводить до його атрофії та амаврозу, супроводжується збліднення всього диска зорового нерва. Інтраокулярні захворювання (ретиніт, катаракта, ураження рогівки, атеросклеротичні зміни сітківки та ін) також можуть супроводжуватися зниженням гостроти зору.

Розрізняють первинну та вторинну атрофію зорового нерва, при цьому диск зорового нерва стає світло-рожевим, білим або сірим. Первинна атрофія диска зорового нерва обумовлена ​​процесами, що безпосередньо вражають зоровий нерв (здавлення пухлиною, інтоксикації метиловим спиртом, свинцем). Вторинна атрофія зорового нерва є наслідком набряку диска зорового нерва (глаукома, внутрішньочерепна гіпертензія, при об'ємному ураженні мозку - пухлини, абсцеси, крововиливи).

При повному ураженні хіазми виникає двосторонній амавроз. Якщо уражається центральна частина хіазми (при пухлини гіпофіза, краніофарингіома, менінгіома області турецького сідла), страждають волокна, що йдуть від внутрішніх половин сітківки обох очей. Відповідно до цього випадають зовнішні (скроневі) поля зору (бітемпоральна різноїменна геміанопсія). При ураженні зовнішніх частин хіазми (при аневризмі сонних артерій) випадають волокна, що йдуть від зовнішніх ділянок сітківки.

ки, яким відповідають внутрішні (носові) поля зору, та клінічно розвивається різноіменна двостороння біназальна геміанопсія.

При поразці зорового тракту ділянці від хіазми до підкіркових зорових центрів, колінчастого тіла і коркового зорового центру розвивається однойменна геміанопсія, випадають поля зору, протилежні ураженому зоровому тракту. Так, ураження лівого зорового тракту викличе несприйнятливість до висвітлення зовнішньої половини сітківки лівого ока та внутрішньої половини сітківки правого ока з розвитком однойменної правобічної геміанопсії. Навпаки, при поразці зорового тракту справа випадають ліві половини полів зору - виникає однойменна лівостороння геміанопсія. Можлива значна асиметрія дефектів полів зору через нерівномірне ураження волокон при частковому ураженні зорового тракту. У ряді випадків спостерігається позитивна центральна худоба внаслідок порушення макулярного зору - залучення до патологічного процесу папіломакулярного пучка, що проходить через тракт.

Для розпізнавання рівня поразки має значення реакція зіниць світ. Якщо при однойменній геміанопсії реакція на світло з ушкоджених половин сітківки (дослідження проводять за допомогою щілинної лампи) відсутня, то осередок ураження знаходиться в області зорового тракту. Якщо реакція зіниць не порушена, поразка локалізується у сфері променистості Грациоле, тобто. вище замикання дуги зіниці рефлексу.

Ушкодження зорової променистості (променистість Граціоле) викликає протилежну гомонімну геміанопсію. Геміанопсія може бути повною, але частіше вона неповна через широке поширення волокон променистості. Волокна зорової променистості розташовані компактно лише при виході із зовнішнього колінчастого тіла. Після проходження перешийка скроневої частки вони віялоподібно розходяться, розташовуючись у білій речовині біля зовнішньої стінки нижнього та заднього рогів бічного шлуночка. У зв'язку з цим при ураженні скроневої частки може спостерігатися квадрантне випадання полів зору, зокрема верхньоквадрантна геміанопсія у зв'язку з проходженням нижньої частини волокон зорової променистості через скроневу частку.

При поразці зорового зорового центру в потиличній частці, в області шпорної борозни (Sulcus calcarinus),можуть виникати симптоми як випадання (геміанопсія, квадрантні випадання поля зору, худоби), так і роздратування (фотопсії) у протилежних полях зору. Вони можуть бути наслідком порушень мозкового кровообігу.

щення, офтальмічної мігрені, пухлин. Можливе збереження макулярного (центрального) зору. Поразка окремих частин потиличної частки (клину або язичної звивини) супроводжується квадрантною геміанопсією на протилежному боці: нижній – при ураженні клину та верхньої – при ураженні язичної звивини.

Окоруховий нерв - n. oculomotorius (III пара)

Окоруховий нерв є змішаним нервом, ядра складаються з п'яти клітинних груп: два зовнішні рухові крупноклітинні ядра, два дрібноклітинних ядра і одне внутрішнє непарне дрібноклітинне ядро ​​(рис. 5.6, 5.7).

Рухові ядра окорухових нервів розташовуються вперед від центрального навколишнього водопровід сірої речовини, а вегетативні ядра - в межах центральної сірої речовини. Ядра одержують імпульси від кори нижнього відділу прецентральної звивини, які передаються через корково-ядерні шляхи, що проходять у коліні внутрішньої капсули.

Рухові ядра іннервують зовнішні м'язи ока: верхній прямий м'яз (рух очного яблука вгору і всередину); нижній прямий м'яз (рух очного яблука вниз і всередину); медіальний прямий м'яз (рух очного яблука досередини); нижній косий м'яз (рух очного яблука догори та назовні); м'яз, що піднімає верхню повіку. У кожному ядрі нейрони, відповідальні певні м'язи, формують колонки.

Два дрібноклітинних додаткових ядра Якубовича-Едінгера-Вест-фалю дають початок парасимпатичним волокнам, які іннервують внутрішній м'яз ока - м'яз, що звужує зіницю. (M. sphincter pupillae).Заднє центральне непарне ядро ​​Перлі є загальним для обох окорухових нервів і здійснює конвергенцію очних осей і акомодацію.

Рефлекторна дуга зіниці рефлексу на світ: аферентні волокна у складі зорового нерва і зорового тракту, що прямує до верхніх горбків даху середнього мозку і закінчується в ядрі претектальної області. Вставні нейрони, пов'язані з обома додатковими ядрами, забезпечують синхронність зіниці рефлексів на світ: освітлення сітківки одного ока викликає звуження зіниці та іншого, не освітленого ока. Еферентні волокна з додаткового ядра разом з окоруховим нервом входять в очницю і перериваються в війному вузлі, постгангліонарні волокна якого іннервують м'яз, звуження

цю зіницю (M. sphincter pupillae).Цей рефлекс не залучає кору півкуль великого мозку.

Частина аксонів рухових нейронів перехрещується лише на рівні ядер. Разом з неперехрещеними аксонами і парасимпатичними волокнами вони пройдуть червоні ядра і прямують у медіальні відділи ніжки мозку, де об'єднуються в окоруховий нерв. Нерв проходить між задньою мозковою та верхньою мозочковою артеріями. На шляху до очниці він проходить через субарахноїдальний простір базальної цистерни, прободає верхню стінку печеристого синуса і далі йде між листками зовнішньої стінки печеристого синуса, виходячи з порожнини черепа через верхню щілину очей.

Проникаючи в очницю, окоруховий нерв поділяється на дві гілки. Верхня гілка іннервує верхній прямий м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку. Нижня гілка іннервує медіальну пряму, нижню пряму та нижню косу м'язи. Від нижньої гілки до війного вузла відходить парасимпатичний корінець, прегангліонарні волокна якого перемикаються всередині вузла на короткі постгангліонарні волокна, що іннервують війний м'яз і сфінктер зіниці.

Симптоми ураження.Птоз (опущення століття)обумовлений пара-

Рис. 5.6.Розташування ядер черепних нервів у стовбурі мозку (схема). 1 - додаткове ядро ​​окорухового нерва; 2 - ядро ​​окорухового нерва; 3 – ядро ​​блокового нерва; 4 - рухове ядро ​​трійчастого нерва; 5 - ядро ​​нерва, що відводить; 6 – ядро ​​лицевого нерва; 7 - верхнє слиновидільне ядро ​​(VII нерв); 8 - нижнє слиновидільне ядро ​​(IX нерв); 9 - заднє ядро ​​блукаючого нерва; 10 – подвійне ядро ​​(IX, X нерви); 11 - ядро ​​під'язикового нерва; 12 - верхній горбок; 13 - медіальне колінчасте тіло; 14 - нижній горбок; 15 - ядро ​​середньомозкового шляху трійчастого нерва; 16 - середня мозочкова ніжка; 17 - мостове ядро ​​трійчастого нерва; 18 - лицьовий горбок; 19 - вестибулярні ядра (VIII нерв); 20 - равликові ядра (VIII нерв); 21 – ядро ​​одиночного шляху (VII, IX нерви); 22 - ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва; 23 - трикутник під'язичного нерва. Червоним кольором позначені рухові ядра, синім – чутливі, зеленим – парасимпатичні.

Рис. 5.7.Окорухові нерви.

1 - додаткове ядро ​​окорухового нерва (ядро Якубовича-Едінгера-Вестфаля); 2 - великоклітинне ядро ​​окорухового нерва; 3 – заднє центральне ядро ​​ока рухового нерва; 4 – ядро ​​блокового нерва; 5 - ядро ​​нерва, що відходить; 6 - окоруховий нерв; 7 – блоковий нерв; 8 - нерв, що відводить; 9 - очний нерв (гілка трійчастого нерва) та його зв'язки з окоруховими нервами; 10 - верхній косий м'яз; 11 - м'яз, що піднімає верхню повіку; 12 - верхній прямий м'яз; 13 - медіальний прямий м'яз; 14 - короткі війкові нерви; 15 - війний вузол; 16 - латеральний прямий м'яз; 17 - нижній прямий м'яз; 18 - нижній косий м'яз. Червоним кольором позначені рухові волокна, зеленим – парасимпатичні, синім – чутливі.

обличчям м'яза, що піднімає верхню повіку (рис. 5.8). Косоокість, що розходиться (strabismus divergens)- встановлення очного яблука назовні і злегка вниз у зв'язку з дією м'язів, що не зустрічають опору латеральної прямої (іннервується VI парою черепних нервів) і верхньої косою (іннервується IV парою черепних нервів). Диплопія(двоєння в очах) - суб'єктивний феномен, що відзначається при погляді обома очима (бінокулярний зір), при цьому зображення фокусованого предмета в обох очах виходить не на відповідних, а на різних зонах сітківки. Двоєння виникає внаслідок відхилення зорової осі одного ока щодо іншого, при монокулярному зорі воно обумовлене.

Рис. 5.8.Поразка правого окорухового нерва.

а- птоз правої доби; б- косоокість, що розходиться, екзофтальм

ловлено, як правило, зміною властивостей заломлюючих середовищ ока (катаракта, помутніння кришталика), психічними розладами.

Мідріаз(розширення зіниці) з відсутністю реакції зіниці на світло та акомодацію, тому поразка зорової променистості та зорової області кори не впливає на цей рефлекс. Параліч м'яза, що звужує зіницю, виникає при пошкодженні окорухового нерва, прегангліонарних волокон або війного вузла. Через війну рефлекс світ зникає і зіниця розширюється, оскільки зберігається симпатична іннервація. Поразка аферентних волокон у зоровому нерві призводить до зникнення зіниці рефлексу на світ як на стороні ураження, так і на протилежній, оскільки переривається сполученість цієї реакції. Якщо при цьому світло падає на контралатеральне, неуражене око, то рефлекс зіниці на світ виникає з обох боків.

Параліч (парез) акомодаціїобумовлює погіршення зору близькі відстані. Аферентні імпульси від сітківки ока досягають зорової області кори, від якої еферентні імпульси направляються через претектальну область до додаткового ядра окорухового нерва. Від цього ядра через війний вузол імпульси йдуть до війного м'яза. Завдяки скороченню війного м'яза відбувається розслаблення війного пояска і кришталик набуває більш опуклої форми, в результаті чого змінюється заломлююча сила всієї оптичної системи ока і зображення наближається перед-

мета фіксується на сітківці. При погляді в далечінь розслаблення війного м'яза призводить до сплощення кришталика.

Параліч (парез) конвергенціїочей проявляється неможливістю повернути очні яблука всередину. Конвергенція в нормі здійснюється внаслідок одночасного скорочення медіальних прямих м'язів обох очей; супроводжується звуженням зіниць (міоз) та напругою акомодації. Ці три рефлекси можуть бути викликані довільною фіксацією на предметі, що знаходиться поблизу. Вони виникають мимоволі при раптовому наближенні віддаленого предмета. Аферентні імпульси йдуть від сітківки до зорової області кори. Звідти еферентні імпульси прямують через претектальну ділянку заднього центральному ядру Перлиа. Імпульси від цього ядра поширюються на нейрони, що іннервують обидві медіальні прямі м'язи (забезпечення конвергенції очних яблук).

Таким чином, при повному ураженні окорухового нерва настає параліч всіх зовнішніх очних м'язів, крім латерального прямого м'яза, що иннервируется відвідним нервом, і верхньої косої м'язи, що отримує іннервацію від блокового нерва. Настає також параліч внутрішніх м'язів очей, їх парасимпатичної частини. Це проявляється у відсутності зіниці рефлексу на світ, розширенні зіниці та порушеннях конвергенції та акомодації. Часткове ураження окорухового нерва викликає лише деякі із зазначених симптомів.

Блоковий нерв - n. trochlearis (IV пара)

Ядра блокових нервів розташовані на рівні нижніх горбків четверохолмия середнього мозку допереду від центральної сірої речовини, нижче за ядер окорухового нерва. Внутрішні коріння нервів огинають зовнішню частину центральної сірої речовини і перехрещуються у верхньому мозковому вітрилі, який є тонкою пластинкою, що утворює дах ростральної частини IV шлуночка. Після перехрестя нерви залишають середній мозок донизу від нижніх горбків. Блоковий нерв є єдиним нервом, що виходить із дорсальної поверхні мозкового стовбура. На шляху в центральному напрямку до печеристого синусу нерви спочатку проходять через клювоподібну мостомозжечкову щілину, потім через вирізку палатки мозочка, а далі по зовнішній стінці печеристого синуса і звідти разом з окоруховим нервом вони через верхню щілину очей входять в очницю.

Симптоми ураження.Блоковий нерв іннервує верхній косий м'яз, який повертає очне яблуко назовні і вниз. Параліч м'яза викликає відхилення ураженого очного яблука вгору і кілька всередині. Це відхилення особливо помітно, коли уражене око дивиться вниз і в здоровий бік, і виразно проявляється, коли хворий дивиться собі під ноги (при ходьбі сходами).

Відвідний нерв - n. abducens (VI пара)

Ядра нервів, що відводять, розташовані по обидва боки від середньої лінії в покришці нижньої частини моста поблизу довгастого мозку і під дном IV шлуночка. Внутрішнє коліно лицевого нерва проходить між ядром нерву, що відводить, і IV шлуночком. Волокна нерва, що відводить, прямують від ядра до основи мозку і виходять стволиком на межі моста і довгастого мозку на рівні пірамід. Звідси обидва нерви прямують догори через субарахноїдальний простір по обидва боки базилярної артерії. Далі вони проходять через субдуральний простір допереду від схилу, прободають оболонку і приєднуються в печеристому синусі до інших окорухових нервів. Тут вони перебувають у тісному контакті з І та ІІ гілками трійчастого нерва та з внутрішньою сонною артерією, які також проходять через печеристий синус. Нерви розташовані неподалік верхніх латеральних частин клиноподібної та ґратчастої пазух. Далі нерв, що відводить, направляється вперед і через верхню очничну щілину входить в очницю і іннервує латеральний м'яз ока, що повертає очне яблуко назовні.

Симптоми ураження.При ураженні нерва, що відводить, порушується рух очного яблука назовні. Це відбувається тому, що медіальний прямий м'яз залишається без антагоніста і очне яблуко відхиляється у бік носа (косоокість, що сходить - strabismus convergens)(Рис. 5.9). Крім того, виникає двоїння в очах, особливо при погляді у бік ураженого м'яза.

Пошкодження будь-якого з нервів, що забезпечують рух очних яблук, супроводжується двоїнням в очах, оскільки зображення об'єкта проектується на різні зони сітківки ока. Рухи очних яблук у всіх напрямках здійснюються завдяки співдружній дії шести м'язів з кожного боку. Ці рухи завжди дуже точно узгоджені, тому що зображення проектується здебільшого лише на дві центральні ямки сітківки (місце найкращого бачення). Жоден з м'язів ока не іннервується незалежно від інших.

При пошкодженні всіх трьох рухових нервів очей позбавлений всіх рухів, дивиться прямо, його зіниця широка і не реагує на світ (тотальна офтальмоплегія). Двосторонній параліч м'язів очей зазвичай є наслідком ураження ядер нервів.

Найчастіше до пошкодження ядер ведуть енцефаліти, нейросифіліс, розсіяний склероз, порушення кровообігу та пухлини. Основними причинами ураження нервів є менінгіти, синусити, аневризм внутрішньої сонної артерії, тромбоз печеристого синуса та сполучної артерії, переломи та пухлини основи черепа, цукровий діабет, дифтерія, ботулізм. Слід пам'ятати, що минущі птоз і диплопія можуть розвинутися внаслідок міастенії.

Тільки при двосторонніх і великих над'ядерних процесах, що поширюються на центральні нейрони і йдуть від обох півкуль до ядрів, може виникати двостороння офтальмоплегія центрального типу, оскільки за аналогією з більшістю рухових ядер черепних нервів ядра III, IV і VI нервів мають двосторонню кіркову іннервацію.

Іннервація погляду.Ізольовані рухи одного ока незалежно від іншого у здорової людини неможливі: обидва очі завжди рухаються

одночасно, тобто. завжди скорочується пара м'язів очей. Так, наприклад, у погляді вправо беруть участь латеральний прямий м'яз правого ока (відвідний нерв) і медіальний прямий м'яз лівого ока (очіруховий нерв). Поєднані довільні рухи очей у різних напрямках - функція погляду - забезпечуються системою медіального поздовжнього пучка (рис. 5.10) (Fasciculus longitudinalis medialis).Волокна медіального поздовжнього пучка починаються в ядрі Даркшевича і в проміжному ядрі, розташованих у покришці середнього мозку вище за ядер окорухового нерва. Від цих ядер медіальний поздовжній пучок йде з обох боків паралельно до середньої лінії.

Рис. 5.9.Поразка відвідного нерва (косоокість, що сходить)

Рис. 5.10.Окорухові нерви та медіальний поздовжній пучок.

1 - ядро ​​окорухового нерва; 2 - додаткове ядро ​​окорухового нерва (ядро Якубовича-Едінгера-Вестфаля); 3 - заднє центральне ядро ​​окорухового нерва (ядро Перліа); 4 - війний вузол; 5 – ядро ​​блокового нерва; 6 - ядро ​​нерва, що відводить; 7 – власне ядро ​​медіального поздовжнього пучка (ядро Даркшевича); 8 - медіальний поздовжній пучок; 9 – адверсивний центр премоторної зони кори великого мозку; 10 – латеральне вестибулярне ядро.

Синдроми ураження: I - великоклітинного ядра окорухового нерва;

II - додаткового ядра окорухового нерва; III – ядра IV нерва; IV – ядра VI нерва; V – правого адверсивного поля; VI – лівого мостового центру погляду. Червоним кольором позначені шляхи, що забезпечують співдружні рухи очних яблук

вниз до шийних сегментів спинного мозку. Він поєднує ядра рухових нервів очних м'язів і отримує імпульси з шийної частини спинного мозку (що забезпечує іннервацію задніх та передніх м'язів шиї), від вестибулярних ядер, ретикулярної формації, базальних ядер та кори великих півкуль.

Установка очних яблук на об'єкт здійснюється довільно, проте більшість рухів очей відбувається рефлекторно. Якщо у поле зору потрапляє якийсь предмет, у ньому мимоволі фіксується погляд. Під час руху предмета ока мимоволі йдуть за ним, при цьому зображення предмета фокусується у точці найкращого бачення на сітківці. Коли ми довільно розглядаємо предмет, що цікавить нас, погляд автоматично затримується на ньому, навіть якщо рухаємося ми самі або рухається предмет. Таким чином, довільні рухи очних яблук ґрунтуються на мимовільних рефлекторних рухах.

Аферентна частина дуги цього рефлексу являє собою шлях від сітківки, зорового шляху до зорової області кори (поле 17), звідки імпульси надходять у поля 18 і 19. З цих полів починаються еферентні волокна, які в скроневій області приєднуються до зорової променистості окоруховим центрам середнього мозку та мосту. Звідси волокна йдуть до відповідним ядрам рухових нервів очей, одна частина еферентних волокон прямує безпосередньо до центрів очей, інша - робить петлю навколо поля 8.

У передньому відділі середнього мозку знаходяться структури ретикулярної формації, що регулюють певні напрямки погляду. Інтерстиціальне ядро, що знаходиться в задній стінці III шлуночка, регулює рухи очних яблук вгору, ядро ​​в задній спайці - вниз; інтерстиціальне ядро ​​Кахала та ядро ​​Даркшевича - обертальні рухи. Горизонтальні рухи очей забезпечуються областю задньої частини моста мозку, близької до ядру нерва, що відводить (мостовий центр погляду).

Іннервація довільних рухів очних яблук здійснюється кірковим центром погляду, розташованим у полі 8 у задньому відділі середньої лобової звивини. Від нього йдуть волокна у складі корковоядерного тракту до внутрішньої капсули та ніжок мозку, здійснюють перехрест і через нейрони ретикулярної формації і медіальний поздовжній пучок передають імпульси до ядрам III, IV, VI пар черепних нервів. Завдяки цій співдружній іннервації здійснюються поєднані рухи очних яблук угору, в сторони, вниз.

При поразці коркового центру погляду чи лобового корково-ядерного тракту (у променистому вінці, передній ніжці внутрішньої капсули, ніжці мозку, передній частині покришки моста) хворий неспроможна довільно відвести очні яблука убік, протилежну осередку поразки (рис. 5.11), у своїй вони виявляються повернутими у бік патологічного вогнища (хворий дивиться на вогнище і відвертається від паралізованих кінцівок). Це відбувається внаслідок домінування коркового центру погляду протилежному боці. При його двосторонньому ураженні різко обмежуються довільні рухи очних яблук в обидві сторони. Роздратування кіркового центру погляду проявляється співдружнім рухом очних яблук у протилежний бік (хворий «відвертається» від вогнища роздратування).

Поразка мостового центру погляду області задньої частини покришки моста, близької до ядру відводить нерва, веде до розвитку парезу (паралічу) погляду убік патологічного вогнища. У цьому очні яблука встановлені убік, протилежну осередку (хворий «відвертається» від вогнища, а разі залучення у процес пірамідного шляху погляд спрямований на паралізовані кінцівки). Приміром, при руйнуванні правого мостового центру погляду переважають впливу лівого мостового центру погляду і очні яблука хворого повертаються вліво. Поразка покришки середнього мозку лише на рівні верхнього двоолмія супроводжується паралічем погляду вгору, рідше спостерігається параліч погляду вниз.

При поразці потиличних областей зникають рефлекторні руху очей. Хворий може здійснювати довільні рухи очима у будь-яких напрямках, але не здатний стежити за предметом. Предмет негайно зникає з області найкращого бачення і відшукується за допомогою довільних рухів очей.

При ураженні медіального поздовжнього пучка виникає міжядерна офтальмоплегія. При односторонньому ушкодженні медіального поздовжнього пучка порушується.

Рис. 5.11.Параліч погляду вліво (установка очних яблук у крайньому правому положенні)

ється іннервація іпсилатерального (розташованого на тій же стороні) медіального прямого м'яза, а в контралатеральному очному яблуку виникає монокулярний ністагм. Скорочення м'яза у відповідь конвергенцію зберігається. Медіальні поздовжні пучки розташовуються близько один від одного, тому можливе їх одночасне ураження. У разі очні яблука неможливо знайти приведені досередини при горизонтальному відведенні погляду. У провідному оці з'являється монокулярний ністагм. Решта руху очних яблук та реакція зіниць на світ зберігаються.

Методика дослідження.Необхідно встановити наявність або відсутність двоїння (диплопії). Справжня диплопія, що виникає при бінокулярному зорі, обумовлена ​​порушенням рухів очних яблук на відміну від диплопії хибною, що спостерігається при монокулярному зорі і пов'язана зі зміною властивостей заломлюючих середовищ ока психогенними розладами сприйняття. Диплопія - ознака іноді більш тонка, ніж об'єктивно встановлювана недостатність функції того чи іншого зовнішнього м'яза ока. Диплопія виникає або посилюється при погляді у бік ураженого м'яза. Недостатність латеральних і медіальних прямих м'язів викликає двоїння у горизонтальній площині, інших м'язів - у вертикальної чи косих площинах.

Визначаються ширина очних щілин: звуження при птозі верхньої повіки (одно-, двостороннє, симетричне, несиметричне); розширення очної щілини внаслідок неможливості зімкнути повіки. Оцінюють можливі зміни положення очних яблук: екзофтальм (одно-, двосторонній, симетричний, несиметричний), енофтальм, косоокість (одно-, двостороння, що сходить або розходиться по горизонталі, що розходиться по вертикалі - симптом Гертвіга-Мажанді).

Оцінюють форму зіниць (правильна – округла, неправильна – овальна, нерівномірно витягнута, багатогранна або фестончаста «виїденість» контурів); величину зіниць: міоз помірний (звуження до 2 мм), виражений (до 1 мм); мідріаз незначний (розширення до 4-5 мм); помірний (6-7 мм), виражений (понад 8 мм), різницю у величині зіниць (анізокорію). Помітні іноді відразу анізокорія та деформація зіниць не завжди пов'язані з поразкою n. oculomotorius(Можливі вроджені особливості, наслідки травми ока чи запального процесу, асиметрія симпатичної іннервації та ін.).

Важливо дослідити реакцію зіниць світ. Перевіряють як пряму, і співдружню реакцію кожної зіниці окремо. Особа хворого звернена до джерела світла, очі розплющені; досліджуючий, закриваючи спочатку щільно своїми долонями обидва очі обстежуваного, швидко забирає-

ет одну зі своїх рук, спостерігаючи пряму реакцію зіниці світ; так само досліджують інше око. У нормі реакція зіниць світ жива: при фізіологічної величині 3-3,5 мм затемнення призводить до розширення зіниці до 4-5 мм, а освітлення - до звуження до 1,5-2 мм. Для виявлення співдружньої реакції одне око обстежуваного закривають долонею; в іншому відкритому оці спостерігається розширення зіниці; при відібранні руки від заплющеного ока в обох відбувається одночасне співдружнє звуження зіниць. Те саме робиться щодо іншого ока. Для дослідження світлових реакцій зручно використовувати кишеньковий ліхтарик.

З метою дослідження конвергенції лікар просить хворого подивитися на молоточок, відсунутий на 50 см і розташований посередині. При наближенні молоточка до носа хворого відбуваються сходження очних яблук і утримання в положенні відомості при точці фіксації з відривом 3-5 див від носа. Реакцію зіниць на конвергенцію оцінюють зі зміни їх величини з наближенням очних яблук. У нормі спостерігається звуження зіниць, що досягає достатнього ступеня на відстані точки фіксації 10-15 см. Для дослідження акомодації закривають одне око, а іншим просять по черзі фіксувати погляд на далеко і близько розташованих предметах, оцінюючи зміну величини зіниці. У нормі при погляді вдалину зіниця розширюється, при перекладі погляду на розташований предмет звужується.

Трійчастий нерв - n. trigeminus (V пара)

Трійчастий нерв - головний чутливий нерв обличчя та ротової порожнини; крім того, у його складі є рухові волокна, що іннервують жувальні м'язи (рис. 5.12). Чутлива частина системи трійчастого нерва (рис. 5.13) утворена ланцюгом, що складається з трьох нейронів. Клітини перших нейронів знаходяться у напівмісячному вузлі трійчастого нерва, розташованому на передній поверхні піраміди скроневої кістки між листками твердої мозкової оболонки. Дендрити цих клітин спрямовуються до рецепторів шкіри обличчя, а також слизової оболонки порожнини рота, а аксони у вигляді загального корінця входять у міст і підходять до клітин, що утворюють ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва (n. tractus spinalis),забезпечує поверхневу чутливість.

Це ядро ​​проходить через міст мозку, довгастий мозок і два верхні шийні сегменти спинного мозку. У ядрі є соматотопічне представництво, його оральні відділи пов'язані з періоральною зоною обличчя, а каудальні - з латерально розташованими областями. Нейро-

Рис. 5.12.Трійчастий нерв.

1 - ядро ​​(нижнє) спинномозкового шляху трійчастого нерва; 2 - рухове ядро ​​трійчастого нерва; 3 - мостове ядро ​​трійчастого нерва; 4 - ядро ​​середньомозкового шляху трійчастого нерва; 5 - трійчастий нерв; 6 – очний нерв; 7 – лобовий нерв; 8 - носоресничний нерв; 9 - задній решітчастий нерв; 10 - передній решітчастий нерв; 11 - слізна залоза; 12 - надочноямковий нерв (латеральна гілка); 13 - надочноямковий нерв (медіальна гілка); 14 – надблоковий нерв; 15 – підблоковий нерв; 16 – внутрішні носові гілки; 17 - зовнішня носова гілка; 18 - війний вузол; 19 - слізний нерв; 20 - верхньощелепний нерв; 21 - підочковий нерв; 22 - носові та верхні губні гілки підочноямкового нерва; 23 - передні верхні альвеолярні гілки; 24 - крилопіднебінний вузол; 25 - нижньощелепний нерв; 26 - щічний нерв; 27 – язичний нерв; 28 - піднижньощелепний вузол; 29 - підщелепна та під'язична залози; 30 – нижній альвеолярний нерв; 31 - підборіддя нерв; 32 - переднє черевце двочеревного м'яза; 33 - щелепно-під'язиковий м'яз; 34 - щелепно-під'язичний нерв; 35 - жувальний м'яз; 36 - медіальний крилоподібний м'яз; 37 - гілки барабанної струни; 38 - латеральний крилоподібний м'яз; 39 - вушно-скроневий нерв; 40 - вушний вузол; 41 - глибокі скроневі нерви; 42 - скроневий м'яз; 43 - м'яз, що напружує піднебінну фіранку; 44 - м'яз, що напружує барабанну перетинку; 45 - привушна залоза. Синім кольором позначені чутливі волокна, червоним – рухові, зеленим – парасимпатичні.

Рис. 5.13.Чутлива частина трійчастого нерва.

1 – чутливі зони обличчя; 2 - чутливі волокна з області зовнішнього слухового проходу (проникають у мозковий стовбур у складі VII, IX та X пар черепних нервів, входять у ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва); 3 - ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва; 4 - ядро ​​середньомозкового шляху трійчастого нерва; 5 - трійчаста петля (трійчасто-таламічний шлях)

ні, що проводять імпульси глибокої та тактильної чутливості, також розташовані у напівмісячному вузлі. Їхні аксони прямують до стовбура мозку і закінчуються в ядрі середньомозкового шляху трійчастого нерва (nucl. sensibilis n. trigemini),розташований у покришці моста мозку.

Волокна других нейронів від обох чутливих ядер переходять на протилежний бік та у складі медіальної петлі (Lemniscus medialis)прямують у таламус. Від клітин таламуса починаються треті нейрони системи трійчастого нерва, аксони яких проходять через внутрішню капсулу, променистий вінець і прямують до клітин кори великих півкуль мозку у нижніх відділах постцентральної звивини (рис. 5.14).

Чутливі волокна V пари черепних нервів групуються в три гілки: I і II гілки - суто рухові, III гілка містить двига-

Рис. 5.14.Чутлива іннервація обличчя.

I – сегментарний тип іннервації; II – периферичний тип іннервації; 1 – волокна V пари черепних нервів – поверхнева чутливість; 2 – волокна спинальних нервів (СШ); 3 - волокна IX та X пар черепних нервів; 4 – волокна трійчастого нерва – глибока чутливість; 5 – кора мозку; 6 – третій нейрон; 7 – другий нейрон; 8 - таламус

тільні та чутливі волокна. Усі гілки віддають пучки волокон, що інервують тверду мозкову оболонку. (rr. meningeus).

I гілка - очний нерв(n. ophthalmicus).Після виходу з напівмісячного вузла піднімається допереду і вгору і прободає зовнішню стінку печеристої пазухи, виходить з порожнини черепа через верхню щілину очей, розташовуючись в надочниковій вирізці (incisura supraorbitalis)у медіального краю верхньої частини очниці. Очний нерв поділяється на три гілки: носоресничний, слізний та лобовий нерви. Забезпечує чутливість у ділянці шкіри чола, передньої волосистої частини голови, верхньої повіки, внутрішнього кута ока та спинки носа, слизової оболонки верхньої частини носової порожнини, ока, ґратчастої пазухи, слізної залози, кон'юнктиви та рогівки, твердої мозкової оболонки, мозочкового. та окістя.

II гілка трійчастого нерва - верхньощелепний нерв(n. maxillaris)також пробує зовнішню стінку печеристої пазухи, виходить із порожнини черепа через круглий отвір (f. rotundum)і вступає в крилопіднебінну ямку, де віддає три гілки - підочковий (n. infraorbitalis),вилицевий (n. zygomaticus)і крилопіднебінні нерви (nn. pterygopalatini. Основна гілка - подглазничный нерв, пройшовши в подглазничном каналі, виходить поверхню обличчя через подглазничий отвір (f. infraorbitalis),іннервує шкіру скроневої та вилицевої областей, нижньої повіки та кута ока, слизову оболонку задніх гратчастих осередків та клиноподібної пазухи, порожнини носа, склепіння глотки, м'якого та твердого піднебіння, мигдалин, зуби та верхню щелепу. Зовнішні гілки підочноямкового нерва мають зв'язки з гілками лицевого нерва.

III гілка - нижньощелепний нерв(n. mandibularis).Змішана гілка формується гілками чутливого та рухового корінців. З порожнини черепа виходить через круглий отвір (f. rotundum)і вступає в крилопіднебінну ямку. Одна з кінцевих гілок - підборіддя (n. mentalis)виходить на поверхню обличчя через відповідний отвір нижньої щелепи (F. mentalis).Нижньощелепний нерв забезпечує чутливу іннервацію нижньої частини щоки, підборіддя, шкіри нижньої губи, передньої частини вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, частини зовнішньої поверхні барабанної перетинки, слизової оболонки щоки, дна порожнини рота, передніх 2/3 язика, нижньої , а також рухову іннервацію жувальних м'язів: mm. masseter, temporalis, pterygoideus medialisі lateralis, mylohyoideus,переднє черевце m. digastricus, m. tensor timpaniі m. tensor veli palatini.

Нижньощелепний нерв пов'язаний з вузлами вегетативної нервової системи - з вушним (gangl. oticum),піднижньощелепним (gangl. submandibulare),під'язичним (Gangl. Sublinguale).Від вузлів йдуть постгангліонарні парасимпатичні секреторні волокна до слинних залоз. Спільно з барабанною струною (chorda timpani)забезпечує смакову та поверхневу чутливість мови.

Методика дослідження.З'ясовують у хворого, чи не відчуває він больових чи інших відчуттів (оніміння, повзання мурашок) в області обличчя. При пальпації точок виходу гілок трійчастого нерва визначається їхня болючість. Больову та тактильну чутливість досліджують у симетричних точках обличчя у зоні іннервації всіх трьох гілок, а також у зонах Зельдера. Для оцінки функціонального стану трійчастого нерва має значення стан кон'юнктивального, корене-

ального, надбрівного та нижньощелепного рефлексів. Кон'юнктивальний та корнеальний рефлекси досліджують шляхом легкого дотику смужкою паперу або шматочком вати до кон'юнктиви чи рогівки (рис. 5.15). У нормі при цьому повіки стуляються (дуга рефлексу замикається через V і VII нерви), хоча кон'юнктивальний рефлекс може бути відсутнім у здорових людей. Надбрівний рефлекс викликають ударом молоточка по переніссі або надбрівній дузі, при цьому відбувається змикання повік. Нижньощелепний рефлекс досліджують постукуванням молоточком по підборідді при злегка відкритому роті: в нормі відбувається змикання щелеп у результаті скорочення жувальних м'язів (дуга рефлексу включає чутливі та рухові волокна V нерва).

Для дослідження рухової функції визначають, чи відбувається зміщення нижньої щелепи при відкриванні рота. Потім досліджувач накладає долоні на скроневі та жувальні м'язи послідовно і просить хворого кілька разів стиснути та розтиснути зуби, відзначаючи ступінь напруги м'язів з обох боків.

Симптоми ураження.Поразка ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва проявляється розладом поверхневої чутливості по сегментарному типу (в зонах Зельдера) за збереження глибокої (почуття тиску) вібрації. Якщо уражаються каудальні відділи ядра, виникає анестезія на бічній поверхні особи, що проходить від чола до вушної раковини та підборіддя, а при ураженні орального відділу смуга анестезії захоплює ділянку особи, розташовану поблизу середньої лінії (чоло, ніс, губи).

При ураженні корінця трійчастого нерва (на ділянці від виходу з моста до напівмісячного вузла) виникає порушення поверхневої та глибокої чутливості в зоні іннервації всіх трьох гілок трійчастого нерва (периферичний або невритичний тип ураження). Подібна симптоматика спостерігається і при ураженні місячного вузла, при цьому можуть з'являтися герпетичні висипання.

Залучення в патологічний процес окремих гілок трійчастого нерва проявляється роз-

Рис. 5.15.Викликання корнеального рефлексу

будовою чутливості в зоні їхньої іннервації. Якщо страждає I гілка, випадають кон'юнктивальний, корнеальний та надбрівний рефлекси. При ураженні III гілки випадає нижньощелепний рефлекс, можливе зниження смакової чутливості на передніх 2/3 мови відповідної сторони.

Роздратування трійчастого нерва або його гілок супроводжується інтенсивними пароксизмальними болями у відповідній зоні іннервації (невралгія трійчастого нерва). На шкірі обличчя, слизових оболонках носової та ротової порожнин виявляються пускові (тригерні) точки, дотик яких викликає больовий розряд. Пальпація точок виходу нерва поверхню особи болюча.

Гілки трійчастого нерва анастомозують з лицьовим, язикоглоточним і блукаючим нервами і містять симпатичні волокна. При запальних процесах в лицьовому нерві виникають болі у відповідній половині обличчя, найчастіше в області вуха, за соскоподібним відростком, рідше в області чола, у верхній та нижній губах, нижній щелепі. При подразненні язикоглоткового нерва біль поширюється від кореня язика до його кінчика.

Поразка рухових волокон III гілки чи рухового ядра веде до розвитку парезу чи паралічу м'язів за вогнища. Виникають атрофія жувальних та скроневих м'язів, їх слабкість, відхилення нижньої щелепи при відкритті рота у бік паретичних м'язів. При двосторонньому ураженні відвисає нижня щелепа. При подразненні рухових нейронів трійчастого нерва розвивається тонічна напруга жувальної мускулатури (тризм). Жувальні м'язи настільки напружені, що розтиснути щелепи неможливо. Тризм може виникати при подразненні центрів жувальних м'язів у корі великого мозку і шляхів, що йдуть від них. При цьому порушується або зовсім неможливе вживання їжі, порушена мова, є розлади дихання. Внаслідок двосторонньої кіркової іннервації рухових ядер трійчастого нерва при односторонньому ураженні центральних нейронів порушення жування не виникає.

Лицьовий нерв - n. facialis (VII пара)

Лицьовий нерв (рис. 5.16) є змішаним нервом. У його складі є рухові, парасимпатичні та чутливі волокна, останні два види волокон виділяють як проміжний нерв.

Двигуна частина лицьового нерва забезпечує іннервацію всіх мімічних м'язів обличчя, м'язів вушної раковини, черепа, заднього

Рис. 5.16.Лицьовий нерв.

1 - ядро ​​одиночного шляху; 2 - верхнє слиновидільне ядро; 3 – ядро ​​лицевого нерва; 4 - колінце (внутрішнє) лицевого нерва; 5 – проміжний нерв; 6 - вузол колінця; 7 – глибокий кам'янистий нерв; 8 – внутрішня сонна артерія; 9 - крило-піднебінний вузол; 10 - вушний вузол; 11 – язичний нерв; 12 - барабанна струна; 13 - стременний нерв і стременний м'яз; 14 - барабанне сплетення; 15 - колінцебарабанний нерв; 16 - коліно (зовнішнє) лицевого нерва; 17 - скроневі гілки; 18 - лобове черевце потилично-лобного м'яза; 19 - м'яз, що зморщує брову; 20 - круговий м'яз очей; 21 - м'яз гордеців; 22 - великий вилицевий м'яз; 23 - малий вилицевий м'яз; 24 - м'яз, що піднімає верхню губу; 25 - м'яз, що піднімає верхню губу та крило носа; 26, 27 - носовий м'яз; 28 - м'яз, що піднімає кут рота; 29 - м'яз, що опускає перегородку носа; 30 - верхній різцевий м'яз; 31 - круговий м'яз рота; 32 - нижній різцевий м'яз; 33 - щічний м'яз; 34 -м'яз, що опускає нижню губу; 35 - підборіддя; 36 - м'яз, що опускає кут рота; 37 - м'яз сміху; 38 - підшкірний м'яз шиї; 39 - виличні гілки; 40 - під'язикова заліза; 41 - шийна гілка; 42 - піднижньо-люстовий вузол; 43 - задній вушний нерв; 44 - шилопід'язичний м'яз; 45 - заднє черевце двочеревного м'яза; 46 - шилососкоподібний отвір; 47 - потиличне черевце потилично-лобного м'яза; 48 - верхня та задня вушні м'язи. Червоним кольором позначені рухові волокна, синім – чутливі, зеленим – парасимпатичні.

черевця двочеревного м'яза, стременного м'яза та підшкірного м'яза шиї. Центральні нейрони представлені клітинами кори нижньої третини прецентральної звивини, аксони яких у складі корковоядерного шляху проходять променистий вінець, внутрішню капсулу, ніжки мозку та прямують у міст мозку до ядра лицьового нерва. Нижня частина ядра і відповідно нижня частина мімічної мускулатури пов'язані тільки з корою протилежної півкулі, а верхня частина ядра (і верхня частина мімічної мускулатури) має двостороннє кіркове представництво.

Периферичні рухові нейрони перебувають у ядрі лицевого нерва, що у дні IV шлуночка мозку. Аксони периферичних нейронів формують корінець лицьового нерва, який разом із корінцем проміжного нерва виходить із моста мозку між заднім краєм моста та оливою довгастого мозку. Далі обидва нерви вступають у внутрішній слуховий отвір і входять до каналу лицьового нерва (фалопієв канал) піраміди скроневої кістки. У каналі нерви утворюють загальний стовбур, що робить два повороти відповідно до вигинів каналу. У колінці каналу утворюється колінце лицевого нерва, де розташовується вузол колінця. gangl. geniculi.Після другого повороту нерв розташовується за порожниною середнього вуха і виходить з каналу через шилососцеподібне отвір, вступаючи в привушну слинну залозу. У ній він ділиться на 2-5 первинних гілок, утворюючи так звану велику гусячу лапку, звідки нервові волокна прямують до мускулатури обличчя. Є зв'язки лицьового нерва з трійчастим, язикоглоточним, верхнім гортанним нервами.

У лицьовому каналі від лицьового нерва відходять три гілки.

Великий кам'янистий нерв(n. petrosus major)містить парасимпатичні волокна, що беруть початок у сльозовідділювальному ядрі стовбура мозку. Нерв починається безпосередньо від вузла колінця, на зовнішній підставі черепа з'єднується з глибоким кам'янистим нервом (гілка симпатичного сплетення внутрішньої сонної артерії) і формує нерв крилоподібного каналу, який вступає в крилопіднебінний канал і досягає крилопіднебінного вузла. Великий кам'янистий нерв іннервує слізну залозу. Після перерви в крилопіднебінному вузлі волокна йдуть у складі верхньощелепного і далі вилицьового нервів, анастомозують зі слізним нервом (гілка трійчастого нерва), іннервуючи слізну залозу.

Стрімовий нерв(n. stapedius)проникає в барабанну порожнину та іннервує стременний м'яз. При напрузі цього м'яза створюються умови для найкращої чутності.

Барабанна струна(chorda timpani)містить чутливі (смакові) та вегетативні волокна. Чутливі клітини розташовані у ядрі одиночного шляху (n. tractus solitarius)стовбура мозку (загальне з язикоглоточним нервом), вегетативні - у верхньому слиновидільному ядрі. Барабанна струна відокремлюється від лицьового нерва в нижній частині лицьового каналу, входить у барабанну порожнину і через кам'яно-барабанну щілину виходить на основу черепа. Чутливі волокна, об'єднавшись із язичним нервом (гілка трійчастого нерва), забезпечують смакову чутливість на передніх 2/3 язика. Секреторні слиновидільні волокна перериваються в підщелепному та під'язичному парасимпатичних вузлах і забезпечують іннервацію підщелепної та під'язичної слинних залоз.

Методика дослідження.В основному визначають стан іннервації мімічних м'язів обличчя. Оцінюють симетричність лобових складок, очних щілин, вираженість носогубних складок та кутів рота. Використовують функціональні проби: хворого просять наморщити лоба, вишкірити зуби, надути щоки, посвистати; при виконанні цих процесів виявляється слабкість мімічної мускулатури. Для уточнення характеру та вираженості парезу застосовують електроміографію та електронейрографію.

Смачну чутливість досліджують на передніх 2/3 язика, зазвичай на солодке та кисле, для чого краплю розчину цукру або лимонного соку за допомогою скляної палички (піпетки, шматочка паперу) наносять на кожну половину язика. Після кожної проби хворий повинен добре прополоскати рот водою.

Симптоми ураження.При поразці рухової частини лицевого нерва розвивається периферичний параліч лицевої мускулатури (прозоплегія) (рис. 5.17). Уся уражена половина обличчя нерухома, маскоподібна, складки чола і носогубна складка згладжені, очна щілина розширена, око не закривається (лагофтальм - заяче око), кут рота опущений. При спробі заплющити око яблуко повертається догори (феномен Белла). Частота спонтанного миготіння на боці парезу менша. При закритих очах на ураженому боці вібрація повік знижена або відсутня, що визначається легким дотиком пальців рук до закритих століть у зовнішніх кутів ока. Виявляється симптом вій: внаслідок помірно вираженого парезу при максимально заплющених очах на стороні ураження вії видно краще, ніж на здоровому (через недостатнє змикання кругового м'яза ока).

Рис. 5.17.Поразка лівого лицьового нерва по периферичному типу

В результаті паралічу кругового м'яза ока і недостатнього прилягання нижньої повіки до очного яблука не утворюється капілярної щілини між нижнім віком і слизовою оболонкою ока, що ускладнює просування сльози до слізного каналу і може супроводжуватися сльозотечею. Постійне подразнення кон'юнктиви та рогівки потоком повітря та пилом веде до розвитку запальних явищ – кон'юнктивіту та кератиту.

Клінічна картина ураження лицевого нерва може відрізнятися залежно від локалізації патологічного процесу. При ураженні рухового ядра лицьового нерва (наприклад, при бруківці поліомієліту) виникає ізольований параліч мімічних м'язів. При значному обсязі патологічного вогнища в процес може залучатися розташований поруч пірамідний шлях. Крім паралічу мімічної мускулатури виникає центральний параліч (парез) кінцівок протилежної сторони (синдром Мійяра-Гублера). При одночасному ураженні ядра відвідного нерва виникає також і косоокість, що сходить, на стороні ураження або параліч погляду в бік вогнища (синдром Фовіля). Якщо при цьому страждають чутливі шляхи на рівні ядра, то на протилежному боці розвивається геміанестезія.

Поразка великого кам'янистого нерва супроводжується порушенням сльозовиділення, що призводить до сухості оболонок очного яблука (ксерофтальмія). У тяжких випадках порушення секреції сльози можливий розвиток епісклериту, кератиту. Роздратування великого кам'янистого нерва супроводжується надмірною сльозотечею. При порушенні функції стременного нерва виникає параліч стременного м'яза, у результаті сприйняття всіх звуків стає різким, що викликає тяжкі, неприємні відчуття (гіперакузія). Внаслідок ураження барабанної струни смакова чутливість втрачається (агевзія) чи знижується (гіпогевзія). Значно рідше

зустрічаються гіпергевзія – підвищення смакової чутливості або парагевзія – її збочення.

Патологічний процес в області мостомозжечкового кута, де лицьовий нерв виходить з мозкового стовбура, проявляється прозоплегією у поєднанні з симптомами ураження слухового (зниження слуху або глухота) та трійчастого нервів. Така клінічна картина спостерігається при невриномі слухового нерва, при запальних процесах у цій галузі (арахноїдит мостомозжечкового кута). У зв'язку з порушенням проведення імпульсів по волокнах проміжного нерва виникає сухість ока (ксерофтальмія), втрачається смакова чутливість на передніх 2/3 язиках на стороні ураження. При цьому повинна розвиватися ксеростомія (сухість у ротовій порожнині), але у зв'язку з тим, що зазвичай функціонують інші слинні залози, сухості в порожнині рота не відзначається. Не буває і гіперакузії, яка теоретично має бути, але внаслідок поєднаного ураження слухового нерва не виявляється.

Поразка нерва в лицьовому каналі до його колінця вище відходження великого кам'янистого нерва призводить одночасно з мімічним паралічем до сухості слизових оболонок ока, зниження смаку та гіперакузії. Якщо нерв уражається після відходження великого кам'янистого та стременного нервів, але вище відходження барабанної струни, то визначаються прозоплегія, сльозотеча та розлади смаку. При ураженні VII пари в кістковому каналі нижче відходження барабанної струни або при виході з шилососцеподібного отвору виникає лише мімічний параліч зі сльозотечею (внаслідок подразнення слизових оболонок ока при неповному змиканні повік).

При ураженні корково-ядерного шляху, що несе волокна від моторної зони кори до рухового ядра лицьового нерва, параліч лицьових м'язів виникає лише в нижній половині обличчя на боці, протилежному вогнищу ураження. Виявляються згладженість носогубних складок, порушення оскалу, надування щік при збереженій здатності заплющувати око і морщувати чоло. Нерідко на цій стороні виникає і геміплегія (або геміпарез).

Переддверно-равликовий нерв - n. vestibulocochlearis (VIII пара)

Переддверно-равликовий нерв і двох корінців: нижнього - равликового і верхнього - преддверного (рис. 5.18). Поєднує дві функціонально різні частини.

Рис. 5.18.Переддверно-равликовий нерв.

1 – олива; 2 - трапецієподібне тіло; 3 – вестибулярні ядра; 4 - заднє равликове ядро; 5 - переднє равликове ядро; 6 - переддверний корінець; 7 - равликовий корінець; 8 - внутрішній слуховий отвір; 9 – проміжний нерв; 10 – лицьовий нерв; 11 - вузол колінця; 12 - равликова частина; 13 - переддверна частина; 14 - переддверний вузол; 15 - передня перетинчаста ампула; 16 - латеральна перетинчаста ампула; 17 – еліптичний мішечок; 18 - задня перетинчаста ампула; 19 - сферичний мішечок; 20 - равликова протока

Равликова частина(Pars cochlearis).Ця частина як чисто чутлива, слухова, бере початок від спірального вузла. (gangl. spirale cochleae),лабіринту, що лежить у равлику (рис. 5.19). Дендрити клітин цього вузла йдуть до волоскових клітин спірального (кортієва) органу, які є слуховими рецепторами. Аксони клітин вузла йдуть у внутрішньому слуховому проході разом із переддверною частиною нерва і на невеликій протязі від porus acusticus internus- поряд з лицьовим нервом. Вийшовши з піраміди скроневої кістки, нерв вступає в мозковий стовбур в області верхнього відділу довгастого мозку та нижнього відділу моста. Волокна равликової частини закінчуються в передньому і задньому ядрах. Більшість аксонів нейронів переднього ядра переходить на протилежний бік мосту і закінчується у верхній оливі і трапецієподібному тілі, менша частина підходить до таких же утворень свого боку. Аксони клітин верхньої оливи та ядра трапецієподібного тіла формують латеральну петлю, яка піднімається вгору і закінчується в нижньому горбку даху середнього мозку та в медіальному колінчастому тілі. Заднє ядро ​​посилає волокна у складі так званих слухових смужок, які йдуть по дну IV шлуночка до серединної лі-

Рис. 5.19.Равликова частина преддверно-равликового шляху. Проводять шляхи слухового аналізатора. 1 - волокна, що йдуть від рецепторів равлики; 2 - равликовий (спіральний) вузол; 3 - заднє равликове ядро; 4 - переднє равликове ядро; 5 – верхнє оливне ядро; 6 - трапецієподібне тіло; 7 – мозкові смужки; 8 - нижня мозочкова ніжка; 9 - верхня мозочкова ніжка; 10 - середня мозочкова ніжка; 11 - гілки до черв'яка мозочка; 12 – ретикулярна формація; 13 – латеральна петля; 14 - нижній горбок; 15 - шишкоподібне тіло; 16 - верхній горбок; 17 - медіальне колінчасте тіло; 18 - кора великого мозку (верхня скронева звивина)

ні, де занурюються вглиб і переходять на протилежний бік, приєднуються до латеральної петлі, разом з якою піднімаються вгору і закінчуються в нижньому горбку даху середнього мозку. Частина волокон із заднього ядра прямує в латеральну петлю свого боку. Від клітин медіального колінчастого тіла аксони проходять у складі задньої ніжки внутрішньої капсули і закінчуються в корі півкуль великого мозку, у середній частині верхньої скроневої звивини (звивини Гешля). Важливо, що слухові рецептори пов'язані з кірковим представництвом обох півкуль.

Методика дослідження.Шляхом опитування з'ясовують, чи немає у хворого зниження слуху чи, навпаки, підвищення сприйняття звуків, дзвону, шуму у вухах, слухових галюцинацій. Для орієнтовної оцінки слуху вимовляють пошепки слова, які у нормі сприймаються з відстані 6 м. Досліджують по черзі кожне вухо. Більш точну інформацію дає інструментальне дослідження (аудіометрія, реєстрація викликаних акустичних потенціалів).

Симптоми ураження.Внаслідок багаторазового перехреста слухових провідників обидва периферичні звукосприймаючі апарати пов'язані з обома півкулями мозку, тому ураження слухових провідників вище переднього та заднього слухових ядер не викликає випадень слухових.

При ураженні рецепторного слухового апарату, равликової частини нерва та її ядер можливі зниження слуху (гіпакузія) або його повна втрата (анакузія). При цьому можуть спостерігатися симптоми подразнення (відчуття шуму, свисту, гудіння, тріску та ін.). Поразка може бути як одностороннім, і двостороннім. При подразненні кори скроневої частини мозку (наприклад, при пухлинах) можуть виникати слухові галюцинації.

Переддверна частина (pars vestibularis)

Перші нейрони (рис. 5.20) знаходяться у переддверному вузлі, розташованому в глибині внутрішнього слухового проходу. Дендрити клітин вузла закінчуються рецепторами в лабіринті: в ампулах напівкружних каналів і двох перетинчастих мішечках. Аксони клітин переддверного вузла утворюють переддверну частину нерва, яка залишає скроневу кістку через внутрішній слуховий отвір, вступає в стовбур мозку в мостомозжечковому кутку і закінчується в 4 вестибулярних ядрах (другі нейрони). Вестибулярні ядра розташовані в бічній частині дна IV шлуночка - від нижнього відділу моста до середини довгастого мозку. Це латеральне (Дейтерса), медіальне (Швальбе), верхнє (Бехтерева) та нижнє (Роллера) вестибулярні ядра.

Від клітин латерального вестибулярного ядра починається переддверноспинномозковий шлях, який на своїй стороні у складі переднього канатика спинного мозку підходить до клітин передніх рогів. Ядра Бехтерєва, Швальбе і Роллера мають зв'язку з медіальним поздовжнім пучком, завдяки чому здійснюється зв'язок вестибулярного аналізатора та системи іннервації погляду. Через ядра Бехтерева і Швальбе здійснюються зв'язки вестибулярного апарату та мозочка. Крім того, є зв'язки між вестибулярними ядрами та ретикулярною формацією стовбура мозку, заднім ядром блукаючого нерва. Аксони нейронів вестибулярних ядер передають імпульси в таламус, екстрапірамідну систему і закінчуються в корі скроневих часток великого мозку поблизу слухової проекційної зони.

Методика дослідження.При дослідженні вестибулярного апарату з'ясовують, чи немає у хворого на запаморочення, як впливають на запаморочення зміна положення голови, вставання. Щоб виявити у хворого на ністагм, його погляд фіксують на молоточці і пересувають молоточок в сторони або вгору і вниз. Для дослідження вестибулярного апарату застосовують обертальну пробу на спеціальному кріслі, калоричну пробу та ін.

Рис. 5.20.Переддверна частина переддверно-равликового нерва. Проводять шляхи вестибулярного аналізатора: 1 - переддверно-спинномозковий шлях; 2 - півкружні протоки; 3 - переддверний вузол; 4 - переддверний корінець; 5 - нижнє вестибулярне ядро; 6 – медіальне вестибулярне ядро; 7 – латеральне вестибулярне ядро; 8 – верхнє вестибулярне ядро; 9 - ядро ​​намету мозочка; 10 - зубчасте ядро ​​мозочка;

11 - медіальний поздовжній пучок;

12 - ядро ​​нерва, що відводить; 13 – ретикулярна формація; 14 - верхня мозочкова ніжка; 15 – червоне ядро; 16 - ядро ​​окорухового нерва; 17 - ядро ​​Даркшевича; 18 - сочевицеподібне ядро; 19 - таламус; 20 – кора великого мозку (тем'яна частка); 21 - кора великого мозку (скронева частка)

Симптоми ураження.Поразка вестибулярного апарату: лабіринту, вестибулярної частини VIII нерва та її ядер - призводить до появи запаморочення, ністагму та розладу координації рухів. При запамороченні у хворого з'являються помилкові відчуття усунення або обертання його власного тіла та навколишніх предметів. Нерідко запаморочення виникає нападоподібно, досягає дуже сильного ступеня, може супроводжуватися нудотою, блюванням. Під час сильного запаморочення хворий лежить із заплющеними очима, боячись поворухнутися, тому що навіть легкий рух голови посилює запаморочення. Слід пам'ятати, що під запамороченням хворі нерідко описують різні відчуття, тому необхідно з'ясувати, чи є системне (вестибулярне) або несистемне запаморочення як відчуття провалювання, нестійкості, близьке до непритомного стану і, як правило, не пов'язане з ураженням вестибулярного аналізатора.

Ністагм при патології вестибулярного аналізатора зазвичай виявляється при погляді убік, рідко ністагм виражений при погляді прямо, в рухах беруть участь обидва очні яблука, хоча можливий і монокулярний ністагм.

Залежно від спрямованості розрізняють горизонтальний, ротаторний та вертикальний ністагм. Роздратування вестибулярної частини VIII нерва та її ядер викликає ністагм у той самий бік. Вимкнення вестибулярного апарату веде до ністагму у протилежний бік.

Поразка вестибулярного апарату супроводжується дискоординацією рухів (вестибулярна атаксія), зниженням тонусу м'язів. Хода стає хиткою, хворий відхиляється у бік ураженого лабіринту. У цей бік він часто падає.

Мовковлотковий нерв - n. glossopharyngeus (IX пара)

Мовковлотковий нерв містить чотири види волокон: чутливі, рухові, смакові та секреторні (рис. 5.21). З порожнини черепа вони у складі загального ствола виходять через яремний отвір (f jugulare).Чутлива частина язикоглоткового нерва, що забезпечує больову чутливість, включає ланцюг із трьох нейронів. Клітини перших нейронів розташовані у верхньому і нижньому вузлах язикоглоткового нерва, що знаходяться в ділянці яремного отвору. Дендрити цих клітин прямують на периферію, де закінчуються у рецепторів задньої третини язика, м'якого піднебіння, зіва, глотки, передньої поверхні надгортанника, слухової труби та барабанної порожнини, а аксони входять у довгастий мозок у задньобоковій борозні позаду оливи, де і закінчуються n. sensorius.Аксони розташованих в ядрі других нейронів переходять на протилежний бік, приймають висхідний напрямок, приєднуються до волокон других нейронів загальних чутливих шляхів і разом з ними закінчуються в таламусі. Аксони третіх нейронів починаються в клітинах таламуса, проходять через задню третину задньої ніжки внутрішньої капсули та йдуть до кори нижнього відділу постцентральної звивини.

Чутливі волокна язикоглоткового нерва, які проводять смакові відчуття від задньої третини язика, являють собою дендрити клітин нижнього вузла цього нерва, аксони якого вступають у ядро ​​одиночного шляху (загальне з барабанною струною). Від ядра одиночного шляху починається другий нейрон, аксон якого утворює перехрест, перебуваючи у складі медіальної петлі, і закінчується у вентральних та медіальних ядрах таламуса. Від ядер таламуса беруть початок волокна третього нейрона, що передають смакову інформацію в кору півкуль великого мозку (Operculum temporale gyri parahippocampalis).

Рис. 5.21.Мовковлотковий нерв.

I – ядро ​​одиночного шляху; 2 – подвійне ядро; 3 - нижнє слиновидільне ядро; 4 - яремний отвір; 5 - верхній вузол язикоглоткового нерва; 6 – нижній вузол цього нерва; 7 - сполучна гілка з вушною гілкою блукаючого нерва; 8 - нижній вузол блукаючого нерва; 9 – верхній шийний симпатичний вузол; 10 - тільця каротидного синусу; II - каротидний синус та сплетення; 12 – загальна сонна артерія; 13 - синусова гілка; 14 - барабанний нерв; 15 – лицьовий нерв; 16 - колінцебарабанний нерв; 17 - великий кам'янистий нерв; 18 - крилопіднебінний вузол; 19 - вушний вузол; 20 - привушна залоза; 21 - малий кам'янистий нерв; 22 – слухова труба; 23 - глибокий кам'янистий нерв; 24 – внутрішня сонна артерія; 25 - сонно-барабанні нерви; 26 - шиломовний м'яз; 27 - сполучна гілка з лицьовим нервом; 28 - шилоглотковий м'яз; 29 - симпатичні судиннорухові гілки; 30 - рухові гілки блукаючого нерва; 31 - ковткове сплетення; 32 - волокна до м'язів та слизової оболонки глотки та м'якого піднебіння; 33 - чутливі гілочки до м'якого піднебіння та мигдаликів; 34 - смакові та чутливі волокна до задньої третини язика; VII, IX, X – черепні нерви. Червоним кольором позначені рухові волокна, синім – чутливі, зеленим – парасимпатичні, фіолетовим – симпатичні.

Руховий шлях IX пари складається із двох нейронів. Перший нейрон представлений клітинами нижньої частини прецентральної звивини, аксони яких проходять у складі корково-ядерних шляхів і закінчуються у подвійного ядра своєї та протилежної сторін. Від подвійного ядра (другий нейрон), загального з блукаючим нервом, відходять волокна, які іннервують шилоглотковий м'яз, що піднімає верхню частину глотки при ковтанні.

Парасимпатичні волокна починаються від переднього відділу гіпоталамуса і закінчуються у нижнього слиновідокремлювального ядра (загальне з великим кам'янистим нервом), від якого волокна у складі язикоглоткового нерва переходять в одну з його великих гілок - барабанний нерв, утворюючи в барабанній порожнині разом з симпатичними. . Далі волокна вступають у вушний вузол, а постгангліонарні волокна йдуть у складі сполучної гілки до вушно-скроневого нерва і іннервують привушну залозу.

Симптоми ураження.При ураженні язикоглоткового нерва спостерігаються розлади смаку у задній третині язика (гіпогевзія або агевзія), втрата чутливості у верхній половині глотки. Порушення рухової функції клінічно не виражені через незначну функціональну роль шилоглоткового м'яза. Роздратування кіркової проекційної області у глибинних структурах скроневої частки призводить до появи хибних смакових відчуттів (парагевзія). Іноді можуть бути провісниками епілептичного нападу (аура). Роздратування IX нерва викликає болі в корені язика або мигдалику, що поширюються на піднебінну фіранку, горло, слуховий прохід.

Блукаючий нерв - n. vagus (X пара)

Блукаючий нерв містить чутливі, рухові та вегетативні волокна (рис. 5.22), виходить із порожнини черепа через яремний отвір (f. jugulare).Перші нейрони чутливої ​​частини представлені псевдоуніполярними клітинами, скупчення яких утворюють верхній та нижній вузли блукаючого нерва, розташовані в області яремного отвору. Дендрити цих псевдоуніполярних клітин прямують на периферію та закінчуються у рецепторів твердої мозкової оболонки задньої черепної ямки, задньої стінки зовнішнього слухового проходу та частини шкіри вушної раковини, слизової оболонки глотки, гортані, верхньої частини трахеї та внутрішніх органів. Центральні відростки псевдоуніполярних

Рис. 5.22.Блукаючий нерв.

1 - ядро ​​одиночного шляху; 2 - ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва; 3 – подвійне ядро; 4 - заднє ядро ​​блукаючого нерва; 5 - спинномозкові корінці додаткового нерва; 6 - менінгеальна гілка (до задньої черепної ямки); 7 - вушна гілка (до задньої поверхні вушної раковини та до зовнішнього слухового проходу); 8 – верхній шийний симпатичний вузол; 9 - ковткове сплетення; 10 - м'яз, що піднімає піднебінну фіранку; II – м'яз язичка; 12 - піднебінно-глоточний м'яз; 13 - піднебінно-язиковий м'яз; 14 - трубно-глоточний м'яз; 15 – верхній констриктор глотки; 16 – чутливі гілки до слизової оболонки нижньої частини глотки; 17 – верхній гортанний нерв; 18 - грудинноключично-соскоподібний м'яз; 19 - трапецієподібний м'яз; 20 – нижній гортанний нерв; 21 – нижній констриктор глотки; 22 - перснещитовидний м'яз; 23 - черпалоподібні м'язи; 24 - щиточерпалоподібний м'яз; 25 - латеральний перснечерпалоподібний м'яз; 26 - задні перснечерпалоподібні м'яз; 27 - стравохід; 28 - права підключична артерія; 29 - зворотний гортанний нерв; 30 – грудні серцеві нерви; 31 – серцеве сплетення; 32 - лівий блукаючий нерв; 33 - дуга аорти; 34 - діафрагма; 35 - стравохідне сплетення; 36 - черевне сплетення; 37 – печінка; 38 - жовчний міхур; 39 - права нирка; 40 – тонка кишка; 41 - ліва нирка; 42 - підшлункова залоза; 43 - селезінка; 44 – шлунок; VII, IX, X, XI, XII – черепні нерви. Червоним кольором позначені рухові волокна, синім – чутливі, зеленим – парасимпатичні.

клітин прямують у довгастий мозок до чутливого ядру одиночного шляху і в ньому перериваються (другий нейрон). Аксони другого нейрона закінчуються в таламусі (третій нейрон). Від таламуса через внутрішню капсулу волокна прямують до кори постцентральної звивини.

Двигуни (перший нейрон) йдуть від кори прецентральної звивини до подвійного ядра (n. ambiguous)обох сторін. У ядрі знаходяться клітини других нейронів, аксони яких прямують до поперечнополосатої мускулатури глотки, м'якого піднебіння, гортані, надгортанника та верхньої частини стравоходу.

Вегетативні (парасимпатичні) волокна починаються від ядер переднього відділу гіпоталамуса і прямують до вегетативного дорсального ядра, а від нього - до м'яза серця, гладкої м'язової тканини судин та внутрішніх органів. Імпульси, що йдуть цими волокнами, уповільнюють серцебиття, розширюють судини, звужують бронхи, посилюють перистальтику кишечника. У блукаючий нерв вступають також постгангліонарні симпатичні волокна з клітин паравертебральних симпатичних вузлів і поширюються по гілках блукаючого нерва до серця, судин та внутрішніх органів.

Методика дослідження. IX і X пари черепних нервів мають окремі загальні ядра, які закладені в довгастому мозку, тому вони досліджуються одночасно.

Визначають звучність голосу (фонація), яка може бути ослабленою (дисфонія) або зовсім відсутня (афонія); одночасно перевіряється чистота вимови звуків (артикуляція). Оглядають піднебіння і язичок, визначають, чи немає звисання м'якого піднебіння, чи симетрично розташований язичок. Для з'ясування скорочення м'якого піднебіння обстежуваного просять вимовити звук «е» при широко відкритому роті. Торкаючись шпателем до піднебінної фіранки та задньої стінки глотки, можна дослідити піднебінний і глотковий рефлекси. Слід пам'ятати, що двостороннє зниження рефлексів може у нормі. Їх зниження чи відсутність, з одного боку, є показником ураження IX та X пар. Для оцінки функції ковтання просять зробити ковток води. При порушенні ковтання (дисфагія) хворий поперхується при першому ж ковтку. Досліджують відчуття смаку на задній третині язика. При ураженні IX пари втрачається відчуття гіркого та солоного на задній третині язика, а також чутливість слизової оболонки верхньої частини глотки. Для з'ясування стану голосових зв'язок застосовують ларингоскопію.

Симптоми ураження.При ураженні периферичного рухового нейрона нерва порушується ковтання внаслідок паралічу м'язів глотки та стравоходу. Рідка їжа потрапляє в ніс у результаті паралічу піднебінних м'язів (дисфагія), головна дія яких у нормі зводиться до роз'єднання носової порожнини та порожнини рота та зіва. Огляд глотки дозволяє встановити звисання м'якого піднебіння на ураженому боці, що зумовлює носовий відтінок голосу. Не менш частим симптомом слід вважати параліч голосових зв'язок, що викликає дисфонію, - голос стає хрипким. При двосторонній поразці можливі афонія та ядуха. Мова стає невиразною, нерозбірливою (дизартрія). До симптомів ураження блукаючого нерва відноситься розлад діяльності серця: прискорення пульсу (тахікардія) і, навпаки, при його подразненні – уповільнення пульсу (брадикардія). Слід зазначити, що з односторонньому ураженні блукаючого нерва ці порушення нерідко виражені незначно. Двостороннє ураження блукаючого нерва веде до виражених розладів ковтання, фонації, дихання та серцевої діяльності. Якщо процес залучаються чутливі гілки блукаючого нерва, виникає розлад чутливості слизової оболонки гортані і біль у ній, і навіть біль у вусі.

Додатковий нерв - n. accessorius (XI пара)

Додатковий нерв є руховим (рис. 5.23), складається з блукаючої та спинномозкової частин. Руховий шлях і двох нейронів - центрального і периферичного. Клітини центрального нейрона розташовуються в нижній частині прецентральної звивини. Їхні аксони проходять через заднє стегно внутрішньої капсули поблизу коліна, вступають у ніжку мозку, міст, довгастий мозок, де менша частина волокон закінчується в каудальній частині рухового подвійного ядра блукаючого нерва. Більшість волокон спускається в спинний мозок, закінчується в дорсолатеральної частини передніх рогів лише на рівні C I -C V своєї та протилежної сторін, тобто. ядра додаткового нерва мають двосторонню кіркову іннервацію. Периферичний нейрон складається зі спинномозкової частини, що виходить зі спинного мозку, і блукає, що виходить з довгастого мозку. Волокна спинномозкової частини виходять з клітин передніх рогів на рівні сегментів C I -C IV, складаються в загальний стовбур, який через великий потиличний отвір

проникає в порожнину черепа, де з'єднується з черепними корінцями від каудальної частини подвійного ядра блукаючого нерва разом складаючи стовбур додаткового нерва. Після виходу з порожнини черепа через яремний отвір додатковий нерв ділиться на дві гілки: внутрішню, яка переходить у стовбур блукаючого нерва, а потім в нижній гортанний нерв і зовнішню, що іннервує грудинноключично-соскоподібний і трапецієподібний м'язи.

Методика дослідження.Після огляду та пальпації м'язів, що іннервуються додатковим нервом, хворому пропонують повернути голову спочатку в одну, а потім в іншу сторону, підняти плечі та руку вище горизонтального рівня, зблизити лопатки. Для виявлення парезів м'язів обстежує чинить опір у виконанні цих рухів. З цією метою голову хворого утримують за підборіддя, а на плечі його обстежуючий кладе свої руки. Під час піднімання плечей обстежуючий із зусиллям утримує їх.

Симптоми ураження.При односторонньому ураженні додаткового нерва голова відхилена у уражену сторону. Поворот голови у здоровий бік різко обмежений, піднімання плечей (знизування плечима) утруднене. Крім того, спостерігається атрофія грудинно-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів. При двосторонньому ураженні додаткового нерва голова відхилена назад, при цьому поворот голови вправо або вліво неможливий. Одностороннє над'ядерне ураження клінічно, як правило, не проявляється через двосторонні кортико-нуклеарні зв'язки. У разі роздратування XI пари

Рис. 5.23.Додатковий нерв. 1 - спинномозкові коріння (спинномозкова частина); 2 - черепні коріння (блукаюча частина); 3 – стовбур додаткового нерва; 4 - яремний отвір; 5 - внутрішня частина додаткового нерва; 6 - нижній вузол блукаючого нерва; 7 – зовнішня гілка; 8 - грудинноключично-соскоподібний м'яз; 9 - трапецієподібний м'яз. Червоним кольором позначені рухові волокна, синім – чутливі, зеленим – вегетативні.

Рис. 5.24.Під'язичний нерв.

1 - ядро ​​під'язикового нерва; 2 - під'язичний канал; 3 – чутливі волокна до мозкових оболонок; 4 - сполучні волокна до верхнього шийного симпатичного вузла; 5 - сполучні волокна до нижнього вузла блукаючого нерва; 6 – верхній шийний симпатичний вузол; 7 - нижній вузол блукаючого нерва; 8 - сполучні волокна до двох перших спинномозкових вузлів; 9 – внутрішня сонна артерія; 10 - внутрішня яремна вена; 11 - шиломовний м'яз; 12 - вертикальний м'яз язика; 13 - верхній поздовжній м'яз язика; 14 - поперечний м'яз язика; 15 - нижній поздовжній м'яз язика; 16 - підборідно-мовний м'яз; 17 - підборідно-під'язиковий м'яз; 18 - під'язично-мовний м'яз; 19 - щитопід'язичний м'яз; 20 - грудинно-під'язиковий м'яз; 21 - грудинно-щитовидний м'яз; 22 - верхнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 23 - нижнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 24 - шийна петля; 25 - нижній корінець; 26 - верхній корінець. Червоним кольором позначені волокна від бульбарного відділу, фіолетовим – від шийного.

виникає тонічна судома м'язів, що іннервуються цим нервом. Розвивається спастична кривошия: голова повернута у бік ураженого м'яза. При двосторонньому клонічному судомі грудинноключично-соскоподібного м'яза з'являється гіперкінез з кивальними рухами голови.

Під'язичний нерв - n. hypoglossus (XII пара)

Під'язичний нерв переважно руховий (рис. 5.24). У його складі йдуть гілочки від язичного нерва, які мають чутливі волокна. Руховий шлях і двох нейронів. Центральний нейрон починається у клітинах нижньої третини прецентральної звивини. Волокна, що відходять від цих клітин, проходять через коліно внутрішньої капсули, міст і довгастий мозок, де закінчуються в ядрі протилежної сторони. Периферичний нейрон бере початок від ядра під'язикового нерва, яке знаходиться в довгастому мозку дорсально по обидва боки від середньої лінії, у дні ромбовидної ямки. Волокна з клітин цього ядра прямують у товщу довгастого мозку у вентральному напрямку і виходять із довгастого мозку між пірамідою та оливою. З порожнини черепа виходить через отвір під'язикового нерва (F. nervi hypoglossi).Функція під'язикового нерва - іннервація м'язів самої мови та м'язів, що рухають мову вперед і вниз, вгору та назад. З усіх цих м'язів для клінічної практики особливе значення має підборіддя-мовна, що висуває мову вперед та вниз. Під'язичний нерв має зв'язок з верхнім симпатичним вузлом і нижнім вузлом блукаючого нерва.

Методика дослідження.Хворому пропонують висунути мову і при цьому стежать, чи не відхиляється він убік, зазначають, чи немає атрофії, фібрилярних посмикувань, тремору. У ядра XII пари розташовуються клітини, від яких йдуть волокна, що іннервують круговий м'яз рота, тому при ядерному ураженні XII пари виникають стоншення, складчастість губ; хворий не може свистіти.

Симптоми ураження.При ураженні ядра або волокон, що виходять з нього, виникає периферичний параліч або парез відповідної половини мови (рис. 5.25). Тонус і трофіка м'язів знижуються, поверхня язика стає нерівною, зморшкуватою. Якщо пошкоджені клітини ядра, з'являються фібрилярні посмикування. При висовуванні язик відхиляється у бік ураженого м'яза внаслідок того,

Рис. 5.25.Поразка лівого під'язикового нерва по центральному типу

Рис. 5.26.Поразка лівого під'язикового нерва по периферичному типу

що підборідно-мовний м'яз здорової сторони виштовхує мову вперед і медіально. При двосторонньому ураженні під'язикового нерва розвивається параліч язика (глосоплегія), при цьому мова нерухома, мова невиразна (дизартрія) або стає неможливою (анартрія). Утрудняються формування та пересування харчової грудки, що порушує прийом їжі.

Дуже важливо диференціювати центральний та периферичний параліч м'язів язика. Центральний параліч м'язів язика виникає при ураженні корково-ядерного шляху. При центральному паралічі мова відхиляється убік, протилежне вогнищу ураження (рис. 5.26). Зазвичай при цьому є парез (параліч) м'язів кінцівок, а також протилежний вогнищу ураження. При периферичному паралічі мова відхиляється у бік вогнища ураження, атрофія м'язів половини язика і фібрилярні посмикування у разі ядерного ураження.

5.2. Бульбарний та псевдобульбарний синдроми

Поєднане ураження периферичних рухових нейронів язикоглоткового, блукаючого та під'язикового нервів по периферичному типу призводить до розвитку так званого бульбарного паралічу. Він виникає при ураженні ядер IX, X і XII пар черепних нервів в області довгастого мозку або їх корінців на підставі мозку або самих нервів. Поразка може бути як одностороннім, і двостороннім. Виникає параліч м'якого піднебіння, надгортанника, гортані. Голос набуває носового відтінку, стає глухим і хрипким (дисфонія), мова - невиразною (дизартрія) або неможливою (анартрія), порушується ковтання: рідка їжа потрапляє в ніс, гортань (дисфагія). При огляді виявляються нерухомість піднебінних дужок та голосових зв'язок, фібрилярні посмикування м'язів язика, їх атрофія; рухливість мови обмежена аж до глоссоплегія. У важких випадках спостерігаються порушення життєво важливих функцій організму, відсутні глотковий та піднебінний рефлекси (дихання та серцевої діяльності). Спостерігається при бічному аміотрофічному склерозі, порушенні кровообігу в області довгастого мозку, пухлинах стовбура, стовбурових енцефалітах, сирингобульбії, поліоенцефаломієліті, поліневриті, аномалії великого потиличного отвору, переломі основи черепа.

Двостороннє ураження корково-ядерних шляхів, що з'єднують кору великих півкуль мозку з відповідними ядрами черепних нервів, зветься псевдобульбарного синдрому і супроводжується розладами ковтання, фонації та артикуляції. При односторонньому ураженні над'ядерних шляхів ніяких розладів функції язикоглоткового та блукаючого нервів не настає внаслідок двостороннього коркового зв'язку їх ядер. Псевдобульбарний синдром, як центральний параліч, не веде до випадання стовбурових рефлексів, пов'язаних з довгастим мозком, на відміну від бульбарного синдрому.

Як і за будь-якого центрального паралічу, атрофії м'язів і зміни електрозбудливості при цьому не буває. Крім дисфагії, дизартрії виражені рефлекси орального автоматизму: назолабіальний (рис. 5.27), губний (рис. 5.28), хоботковий (рис. 5.29), долонно-підборіддя Маринеску-Радовичі (рис. 5.30), а також насильства 5.31). Відзначається підвищення підборіддя та глоткового рефлексів.

Рис. 5.27.Назолабіальний рефлекс

Рис. 5.28.Губний рефлекс

Рис. 5.29.Хоботковий рефлекс

Рис. 5.30.Доладно-підборіддя рефлекс Маринеску-Радовичі

5.3. Альтернуючі синдроми при ураженні стовбура головного мозку

Альтернуючий синдром включає в себе ураження черепних нервів на стороні вогнища по периферичному типу в результаті залучення в процес їх ядер і корінців, а також геміплегію, нерідко в поєднанні з геміанестезією протилежних вогнища кінцівок. Синдром виникає внаслідок поєднаного ураження пірамідного шляху та чутливих провідників, а також ядер чи корінців черепних нервів. Функції черепних нервів порушуються на боці вогнища ураження, а провіднико-

Рис. 5.31.Насильницький плач (а)і сміх (б)

ші розлади виявляються на протилежній. Відповідно локалізації вогнища ураження в мозковому стовбурі альтернуючі синдроми поділяються на педункулярні (при ураженні ніжки мозку); понтинні, або мостові (при ураженні моста мозку); бульбарні (при ураженні довгастого мозку).

Педункулярні альтернуючі синдроми(Рис. 5.32). Синдром Вебера- ураження окорухового нерва на боці вогнища та центральний парез м'язів обличчя та язика (ураження корково-ядерного шляху) на протилежному боці. Синдром Бенедиктувиникає при локалізації в медіально-дорсальному відділі середнього мозку, проявляється ураженням окорухового нерва на боці вогнища, хореоатетозом та інтенційним тремтінням протилежних кінцівок. Синдром Клодупроявляється ураженням окорухового нерва на боці вогнища та мозочковими симптомами (атаксія, адіадохокінез, дисметрія) на протилежному боці. Іноді при цьому відзначаються дизартрія та розлад ковтання.

Понтинні (мостові) альтернуючі синдроми(Рис. 5.33). Синдром Міяра-Гюблеравиникає при поразці нижнього відділу моста. Це периферичне ураження лицевого нерва за вогнища, центральний параліч протилежних кінцівок. Синдром Брісо-Сікаравиявляється при подразненні клітин ядра лицевого нерва у вигляді скорочення мімічних м'язів на боці вогнища та спастичного геміпарезу або геміплегії протилежних кінцівок. Синдром Фовілявклю-

Рис. 5.32.Розташування основних клітинних утворень на поперечному зрізі середнього мозку лише на рівні верхніх горбків четверохолмия (схема).

1 - верхній горбок; 2 - ядро ​​окорухового нерва; 3 – медіальна петля; 4 – червоне ядро; 5 – чорна речовина; 6 – ніжка мозку; 7 - окоруховий нерв; локалізація ураження при синдромах Вебера (8), Бенедикта (9), Паріно (10)

Рис. 5.33.Розташування ядер черепних нервів на поперечному зрізі нижньому відділі мосту мозку (схема).

1 - медіальний поздовжній пучок;

2 – верхнє вестибулярне ядро; 3 - ядро ​​нерва, що відводить; 4 - спинномозковий шлях трійчастого нерва; 5 - ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва; 6 – ядро ​​лицевого нерва; 7 - кірково-спинномозковий та кірково-ядерний шляхи; локалізація ураження при синдромах Раймона-Сестана (8) та мостомозжечкового кута (9); VI, VII, VIII - черепні нерви

чает у собі поразка лицьового і відводить нервів (у поєднанні з паралічем погляду) за вогнища і геміплегію, котрий іноді геміанестезію (внаслідок поразки медіальної петлі) протилежних кінцівок. Синдром Раймона-Сестану- Поєднання парезу погляду у бік патологічного вогнища, атаксії і хореоатетозу на тій же стороні з геміпарезом і геміанестезією на протилежному боці.

Бульбарні альтернуючі синдроми(Рис. 5.34). Синдром Джексонавикликає периферичне ураження під'язикового нерва на боці вогнища та геміплегію або геміпарез кінцівок протилежної сторони. Синдром Авеллісавключає ураження язикоглоткового і блукаючого нервів (параліч м'якого піднебіння та голосової зв'язки на боці вогнища з поперхиванием при їжі, потраплянням рідкої їжі в ніс, дизартрією та дисфонією) та геміплегію на протилежному боці. Синдром

Рис. 5.34.Розташування ядер черепних нервів на поперечному зрізі довгастого мозку (схема). 1 – тонке ядро; 2 - заднє ядро ​​блукаючого нерва; 3 – нижнє вестибулярне ядро; 4 - клиноподібне ядро; 5 – ядро ​​одиночного шляху; 6 - ядро ​​під'язикового нерва; 7 - ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва; 8 – спинно-таламічний шлях; 9 – подвійне ядро; 10 – піраміда; 11 - олива; 12 – медіальна петля; локалізація ураження при синдромах Джексона (13), Валленберга-За- харченко (14), Тапіа (15); IX, X, XII - черепні нерви

Бабинського-Нажоттапроявляється мозочковими симптомами у вигляді геміатаксії, геміасинергії, латеропульсії (внаслідок ураження нижньої мозочкової ніжки, оливоцеребеллярних волокон), міозом або синдромом Бернара-Горнера на боці вогнища та геміплегією та геміанестезією на протипожежну. Синдром Шмідтавключає параліч голосових зв'язок, м'якого піднебіння, трапецієподібного і грудинно-ключично-соскоподібного м'язів на стороні ураження (IX, X і XI нерви), геміпарез протилежних кінцівок. Для синдрому Валленбер-га-Захарченкахарактерні параліч м'якого піднебіння та голосової зв'язки, анестезія зіва і гортані, розлад чутливості на обличчі, геміатаксія (при ураженні мозочкових шляхів) на боці вогнища та на протилежному боці – геміплегія, аналгезія та термоанестезія.

1. Нюховий нерв - ядер не має, нюхові клітини розташовуються в слизовій оболонці нюхової області порожнини носа. Містить вісцеральні чутливі волокна.

Вихід із мозку – з нюхової цибулини.

Вихід з черепа - з гратчастої пластинки гратчастої кістки.

Нерв є сукупністю 15-20 тонких нервових ниток, які є центральними відростками нюхових клітин. Вони проходять через отвори в гратчастій кістці і потім закінчуються в нюхової цибулини, що триває в нюховий тракт і трикутник.

2. Зоровий нерв - ядер немає, гангліозні нейроцити розташовуються у сітківці очного яблука. Містить соматичні чутливі волокна.

Вихід з мозку - зоровий перехрест на основі мозку

Вихід з черепа - зоровий канал

Відійшовши від заднього полюса очного яблука, нерв залишає очницю, через зоровий канал і, увійшовши в порожнину черепа разом з таким же нервом іншого боку, утворює зоровий перехрест, що лежить у зоровому борозні клиноподібної кістки. Продовженням зорового шляху за хіазмою є зоровий тракт, що закінчується в латеральному колінчастому тілі та у верхньому пагорбі даху середнього мозку.

3. Окоруховий нерв - має 2 ядра: вегетативне і рухове, що розташовуються в покришці середнього мозку (на рівні верхніх горбків). Містить еферентні (рухові) волокна до більшості зовнішніх м'язів очного яблука і парасимпатичні волокна до внутрішніх м'язів очей (війним м'язам і м'язам, що звужує зіницю).

Вихід із мозку - з медіальної борозни ніжки мозку/межножковая ямка/ з окорухової борозни.

Окоруховий нерв виходить з мозку по медіальному краю ніжки мозку, потім йде до верхньої щілини очей, через яку входить в очницю.

Вступаючи в очницю ділиться на 2 гілки:

А) Верхня гілка - до верхнього прямого м'яза очного яблука і до м'яза, що піднімає верхню повіку.

Б) Нижня гілка - до нижньої та медіальної прямих м'язів очного яблука і нижньої косої м'язи очного яблука. Від нижньої гілкивідходить до війного вузла корінець нерва, що несе парасимпатичні волокна на війному м'язі і м'язі, що звужує зіницю.

4. Блоковий нерв - має 1 рухове ядро, що знаходиться в покришці середнього мозку (на рівні нижніх горбків). Містить лише еферентні (рухові) волокна.

Вихід із мозку - з-під нижніх горбків/ з боків від вуздечки верхнього мозкового вітрила.

Вихід із черепа - верхня очнична щілина.

Вийшовши з мозку, огинає латерально ніжку мозку і через верхню щілину очей входить в очницю, де іннервує верхній косий м'яз очного яблука.

5. Трійчастий нерв - має 4 ядра: 3 чутливі і 1 рухове ядро. Розташовуються в покришці середнього мозку, покришці моста, покришці довгастого мозку. Містить аферентні (чутливі) волокна та еферентні (рухові) волокна.

Вихід з мозку - місцю мостом і середньою мозочковою ніжкою.

Вихід з черепа – очний нерв – верхня очнична щілина, верхньощелепний нерв – круглий отвір, нижньощелепний нерв – овальний отвір.

Гілки трійчастого нерва:

1. Очний нерв, виходить у порожнину очниці через верхню очну щілину, але перед вступом до неї ділиться ще на 3 гілки:

а) Лобний нерв, що прямує прямо допереду під дахом очниці через надочникову вирізку (або отвір) у шкіру чола, тут він називається надочноямковим нервом, даючи по шляху гілки в шкіру верхньої повіки та медіального кута ока.

б) Сльозовий нерв, йдуть до слізної залози і, пройшовши через неї, закінчується у шкірі та кон'юнктиві латерального кута ока. До входу в слізну залозу з'єднується зі виличним нервом (від другої гілки трійчастого нерва). Через цей анастомоз слізний нерв отримує секреторні волокна для слізної залози та забезпечує її також чутливими волокнами.

в) Носоресничний нерв, іннервує передню частину носової порожнини (передній і задній решітчасті нерви), очне яблуко (довгі війкові нерви), шкіру медіального кута ока, кон'юнктиву та слізний мішок (підблоковий нерв).

2. Верхньощелепний нерв, що виходить із порожнини черепа через круглий отвір у крилоподібно-піднебінну ямку; звідси безпосереднім його продовженням є подглазничный нерв, що йде через нижню очничну щілину в подглазничную борозну і канал на нижній стінці очниці і потім що виходить через надглазничний отвір на обличчя, де він розпадається на пучок гілок. Ці гілки, з'єднуючись з гілками лицевого нерва, іннервують шкіру нижньої повіки, бічної поверхні носа та нижньої губи.

Гілки верхньощелепного та його продовженням підочноямкового нервів:

а) Вилицевий нерв, інн. шкіру щоки та передньої частини скроневої області.

б) Верхні альвеолярні нерви, в товщі верхньої щелепи утворюють сплетіння, від якого відходять верхні альвеолярні гілки та гілки, що іннервують верхні ясна.

в) Вузлові нерви, що з'єднують верхньощелепний нерв з крилопіднебінним вузлом, що відноситься до вегетативної нервової системи.

3. Нижньощелепний нерв, має у своєму складі, крім чутливого, весь руховий корінець трійчастого нерва. Після виходу з черепа через овальний отвір він ділиться на 2 групи гілок:

а.

б) Чутливі гілки:

- Щічний нерв йде до слизової оболонки щоки.

Мовний нерв знаходиться під слизовою оболонкою дна порожнини рота.

Віддавши під'язичний нерв до слизової оболонки дна ротової порожнини, він іннервує слизову оболонку спинки язика протягом передніх двох третин. До нього приєднується тонка гілочка, що виходить з кам'яно-барабанної щілини, що несе парасимпатичні волокна від верхнього слиновидільного ядра (що відноситься до лицьового нерва) - барабанна струна, яка даватиме іннервацію для під'язикової та піднижньої слинної слини. Барабанна струна також несе у своєму складі смакові волокна від передніх двох третин язика.

3. Нижній альвеолярний нерв, через нижньощелепний отвір, разом з однойменною артерією, йде в канал нижньої щелепи, де дає гілки всім нижнім зубам, попередньо утворивши сплетення. У переднього кінця нижньощелепного каналу нерв дає товсту гілку - підборіддя нерв, який виходить з отвору підборіддя і поширюється в шкірі підборіддя і нижньої губи.

4. Вушно-скроневий нерв, проникає у верхню частину привушної залози і йде у скроневу ділянку, супроводжуючи поверхневу скроневу артерію. Дає секреторні гілки до привушної залози, а також чутливі волокна до скронево-нижньощелепного суглоба, до шкіри передньої частини вушної раковини, зовнішнього слухового проходу та шкіри скроні.

6. Відвідний нерв має одне рухове ядро, що розташовується в покришці моста. Містить лише

Вихід із мозку - з борозни між мостом та пірамідою.

Вихід із черепа - верхня очнична щілина.

Виходять з мозку між мостом і пірамідою, проходить через верхню очну щілину в очницю і вступає в латеральний прямий м'яз очного яблука.

7. Лицьовий нерв - має у своєму складі рухове, вегетативне та чутливе ядра, що розташовуються в покришці моста. Містить у своєму складі еферентні (рухові), аферентні (чутливі) та парасимпатичні волокна.

Вихід з мозку - ззаду від середньої мозочкової ніжки / мостомозжечковий кут.

Вихід з черепа – внутрішній слуховий прохід – лицьовий канал – шилососкоподібний отвір.

Лицьовий нерв виходить на поверхню мозку збоку по задньому краю моста, поряд з предравно-равликовим нервом. Потім він разом із останнім нервом проникає у внутрішній слуховий прохід і входить у лицьовий канал. У каналі нерв спочатку йде горизонтально, прямуючи назовні, потім в області щілини каналу великого кам'янистого нерва, він повертає під прямим кутом назад і горизонтально проходить по внутрішній стінці барабанної порожнини у верхній її частині. Минувши межі барабанної порожнини, нерв знову робить вигин і спускає вертикально вниз, виходячи з черепа через шилососцеподібний отвір. При виході нерв вступає у товщу привушної залози і поділяється на кінцеві гілки.

До виходу з каналу віддає такі гілки. :

- Великий кам'янистий нерв, бере початок у ділянці колінця і виходить через щілину каналу великого кам'янистого нерва; потім він прямує однойменною борозенкою на передній поверхні піраміди скроневої кістки, проходить в крилоподібний канал разом з симпатичним нервом, глибоким кам'янистим нервом, утворюючи з ним нерв крилопіднебінного каналу і досягає крилопіднебінного вузла.

Нерв переривається у вузлі та її волокна у складі задніх носових і піднебінних нервів йдуть до залоз слизової оболонки носа і піднебіння; частина волокон у складі вилицевого нерва через зв'язку зі слізним нервом досягає слізної залози. Задні носові гілки також віддають носопіднебінний нерв до залоз слизової оболонки твердого піднебіння. Піднебінні нерви іннервують залози слизової оболонки м'якого та твердого піднебіння.

- Стрімовий нерв,іннервує однойменний м'яз.

- Барабанна струна, відокремившись від лицьового нерва в нижній частині лицьового каналу, проникає в барабанну порожнину, лягає там на медіальну поверхню барабанної перетинки, а потім йде через кам'яно-барабанну щілину; вийшовши зі щілини назовні, вона приєднується до язичного нерва, забезпечуючи передні дві третини язика смаковими волокнами. Секреторна частина підходить до піднижньощелепного вузла і після перерви в ньому забезпечує секреторними волокнами піднижньощелепну та під'язичну слинні залози.

Після виходу з шилососцеподібного отвору дає такі гілки:

- Задній вушний нерв, іннервує задній вушний м'яз і потиличне черевце склепіння черепа.

- Двочеревна гілка, іннервує заднє черевце двочеревного м'яза та шилопід'язичний м'яз.

- Навколовушне сплетення, утворене численними гілками до мімічної мускулатури обличчя:

Скроневі гілки - інн. верхню та передню вушні м'язи, лобове черевце склепіння черепа, круговий м'яз ока;

Вилицеві гілки - інн. круговий м'яз ока та вилицевий м'яз;

Щічні гілки - до м'язів кола рота та носа;

Крайова нижньощелепна гілка - гілка, що йде по краю нижньої щелепи до м'язів підборіддя та нижньої губи;

Шийна гілка - інн. поверхневий м'яз шиї.

Проміжний нервє змішаним нервом. Він містить аферентні (смакові) волокна, що йдуть до його чутливого ядра (одиночне ядро), та еферентні (секреторні, парасимпатичні) волокна, що виходять з його вегетативного (секреторного) ядра (верхнє слиновидільне ядро). Проміжний нерв виходить із мозку тонким стволиком між лицьовим і предверно-равликовым нервами, пройшовши деяку відстань, приєднується до лицьового нерва, стає його складовою. Далі він переходить у великий кам'янистий нерв. Проводить чутливі імпульси від смакових рецепторів передньої частини язика та м'якого піднебіння. Секреторні парасимпатичні волокна направляються до піднижньощелепної та під'язичної слинних залоз.

8. Переддверно-равликовий нерв, має у своєму складі 6 чутливих ядер, що розташовуються в покришці моста. Містить у своєму складі лише аферентні (чутливі) волокна.

Вихід з мозку - латеральніший за лицьовий нерв, з мостомозжечкового кута.

Вихід із черепа - внутрішній слуховий прохід.

Він складається з двох частин: вестибулярної частини та равликової частини. Чутливі волокна відповідають за специфічну іннервацію органу слуху (волокна від равликових ядер; равликова частина) та специфічну іннервацію органу рівноваги (волокна від вестибулярних ядер; вестибулярна частина).

9. Язикоглоточний нерв, має 3 різних ядра: рухове, вегетативне і чутливе, що знаходяться в покришці довгастого мозку. Містить у своєму складі еферентні (рухові) волокна, парасимпатичні волокна та аферентні (рухові) волокна.

Вихід із мозку - латеральніше двох попередніх нервів/з задньолатеральної борозни, позаду оливи.

Язикоглоточний нерв виходить своїми корінцями з довгастого мозку позаду оливи, над блукаючим нервом, і разом з останнім залишає череп через яремний отвір. В межах яремного отвору чутлива частина нерва утворює верхній вузол, і по виході з отвору - нижній вузол, що лежить на нижній поверхні скроневої піраміди кістки. Нерв спускається вниз, спочатку між внутрішньою яремною веною і внутрішньою сонною артерією, а потім огинає ззаду шилопод'язичну м'яз і по латеральному боці цього м'яза підходить пологою дугою до кореня язика, де він ділиться на кінцеві гілки.

Гілки язикоглоткового нерва:

Барабанний нерв відходить від нижнього вузла і проникає в барабанну порожнину, де утворює барабанне сплетення, до якого підходять гілки і від симпатичного сплетення внутрішньою сонною артерією. Це сплетення іннервує слизову оболонку барабанної порожнини та слухової труби. Після виходу з барабанної порожнини через верхню стінку називатиметься малим кам'янистим нервом, який проходить до однойменної борозенки, по передній поверхні піраміди скроневої кістки і досягає вушного вузла.

До цього вузла приносяться парасимпатичні секреторні волокна для привушної залози; після перемикання волокон на цьому вузлі, постгангліонарні волокна йдуть у складі вушно-скроневого нерва (третьої гілки трійчастого нерва).

Шилоглоточна гілка, іннервує однойменний м'яз.

Мигдаликові гілки, що іннервують слизову оболонку піднебінних мигдаликів і дужок.

Глоткові гілки, прямують до ковткового сплетення.

Язичкові гілки, кінцеві гілки язикоглоткового нерва, прямують до слизової оболонки задньої третини язика, що забезпечує чутливими волокнами, серед яких проходять і смакові волокна.

Гілка каротидного синуса, чутливий нерв до сонного синуса.

10. Блукаючий нерв, має 3 різних ядра: рухове, вегетативне і чутливе ядра, що розташовуються в покришці довгастого мозку. Містить у своєму складі еферентні (рухові), аферентні (чутливі) та парасимпатичні волокна.

Вихід із мозку - із задньолатеральної борозни, позаду оливи.

Вихід із черепа - яремний отвір.

Волокна всіх видів виходять із довгастого мозку в його задній латеральній борозні, нижче язикоглоткового нерва, 10-15 корінцями, які утворюють товстий стовбур нерва, який залишає порожнину черепа через яремний отвір. У яремному отворі чутлива частина нерва утворює верхній вузол, а після виходу з отвору нижній вузол. По виході з порожнини черепа стовбур блукаючого нерва спускається вниз на шию за судинами в жолобку, спочатку між внутрішньою яремною веною і внутрішньою сонною артерією, а потім між тією ж веною і загальною сонною артерією.

Далі блукаючий нерв проникає через верхню апертуру грудної клітки в грудну порожнину, де правий його ствол розташовується спереду підключичної артерії, а лівий - на передній стороні дуги аорти.Спускаючись вниз, обидва блукаючі нерви обходять ззаду на тій і іншій стороні корінь легені і супроводжують стравохід, утворюючи сплетення на його стінках, причому лівий нерв - проходить по передній стороні, а правий - по правій стороні.Разом із стравоходом обидва блукаючі нерви проникають через стравохідний отвір у черевну порожнину, де утворюють сплетення на стінках шлунка.

Гілки блукаючих нервів:

А) У головній частині:

Менінгеальна гілка – інн. тверду оболонку головного мозку в ділянці задньої черепної ямки.

Вушна гілка - інн. задню стінку зовнішнього слухового проходу та частину шкіри вушної раковини.

Б) У шийній частині:

Глоткові нерви, разом з гілками язикоглоткового нерва утворюють ковткове сплетення; глоткові гілки блукаючого нерва іннервують констриктори глотки, м'язи піднебінних дужок і м'якого піднебіння; ковткове сплетення також дає чутливу іннервацію слизової оболонки глотки.

Верхній гортанний нерв, що забезпечує чутливими волокнами слизову оболонку гортані вище голосової щілини, частину кореня язика та надгортанника та руховими волокнами – частину м'язів гортані та нижній констриктор глотки.

3. Верхні та нижні серцеві шийні гілки, утворюють серцеве сплетення

В) У грудній частині:

Поворотний гортанний нерв, праворуч цей нерв огинає знизу і ззаду подключичную артерію, але в лівої - також знизу і ззаду дугу аорти і потім піднімається догори в жолобку між стравоходом і трахеєю, давай численні стравохідні і трахеальні гілки. Кінець нерва, званий нижнім гортанним нервом, іннервує частину м'язів гортані, слизову оболонку її нижче за голосові складки, ділянку слизової оболонки кореня язика біля надгортанника, а також трахею, глотку і стравохід, щитовидну і вилочкову залози, лімфатичні вузли шиї, серце і серце.

Серцеві грудні гілки йдуть до серцевого сплетення.

Бронхіальні та трахеальні гілки, парасимпатичні, разом із гілками симпатичного стовбура утворюють на стінках бронхів легеневе сплетення. За рахунок гілок цього сплетення іннервується мускулатура та залози трахеї та бронхів, а крім того, воно містить у собі чутливі волокна для трахеї, бронхів та легень.

Стравохідні гілки йдуть до стінки стравоходу.

Г) У черевній частині:

Сплетіння блукаючих нервів, що йдуть стравоходом, тривають на шлунок, утворюючи виражені стовбури (передній і задній). Продовженням лівого блукаючого нерва, що спускається з переднього боку стравоходу на передню стінку шлунка, утворює переднє шлункове сплетення, розташоване в основному вздовж малої кривизни шлунка, від якого відходять перемішуються з симпатичними гілками передні шлункові гілки.

Продовженням правого блукаючого нерва, що спускається по задній стінці стравоходу, є заднє шлункове сплетення, в ділянці малої кривизни шлунка, яке віддає задні шлункові гілки. Крім того, більша частина волокон правого блукаючого нерва у вигляді черевних гілок, йдуть разом з лівою шлунковою артерією до черевного стовбура, а звідси по гілках судин разом з симпатичними сплетеннями до печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок, тонок.

11. Додатковий нерв, має 1 рухове ядро, що знаходиться в покришці довгастого мозку. Має у своєму складі лише еферентні (рухові) волокна.

Вихід з мозку - з тієї ж борозни, що і блукаючий нерв, нижче за нього.

Вихід із черепа - яремний отвір.

Відповідно ядрам у нерві розрізняють церебральну та спинальну частини. Церебральна частинавиходить із довгастого мозку нижче блукаючого нерва . Спинальна частинадодаткового нерва формується між передніми і задніми корінцями спинномозкових нервів (з 2-5) і частково з передніх корінців трьох верхніх шийних нервів, що піднімається у вигляді нервового стовбура вгору і приєднується до церебральної частини. Додатковий нерв, разом з блукаючим нервом, виходить через яремний отвір з порожнини черепа, іннервує трапецієподібний м'яз спини і грудино-ключично-соскоподібний м'яз. Церебральна порція додаткового нерва разом із зворотним гортанним нервом іннервує м'язи гортані.

12. Під'язичний нерв, має одне рухове ядро, що знаходиться в покришці довгастого мозку. Містить у собі тільки еферентні (рухові) волокна.

Вихід з мозку - передньолатеральна борозна довгастого мозку, між пірамідою та оливою.

Вихід із черепа - під'язичний канал.

З'являючись на підставі мозку між пірамідою і оливою декількома корінцями, нерв потім проходить в однойменному каналі потиличної кістки, спускається вниз по латеральній стороні внутрішньої сонної артерії, проходить під заднім черевцем двочеревного м'яза і йде у вигляді дуги, опуклої книзу. Одна з гілок нерва, верхній корінець, спускається вниз, з'єднується з нижнім корінцем шийного сплетення та утворює разом із ним шийну петлю. Від цієї петлі іннервуються м'язи, розташовані нижче під'язикової кістки. + Іннервує похідні потиличних міотомів – усі м'язи язика.

Існує 13 пар черепних нервів (рис. 222): нульова пара - кінцевий нерв n. terminalis); I - нюховий (n. olfactorius); II - зоровий (n. opticus); III - окоруховий (n. oculomotorius); IV - блоковий (n. trochlearis); V - трійчастий (n. trigeminus); VI - відвідний (n. abducens); VII - Лицьовий (n. facialis); VIII - переддверно-равликовий (n. vestibulocochlearis); IX - язикоглотковий (n. glossopharyngeus); X - блукаючий (n. vagus); XI - додатковий (n. accessorius); XII - під'язичний (n. hypoglossus).

РОЗВИТОК І ПРИНЦИПИ БУДУВАННЯ ЧЕРЕПНИХ НЕРВ

Нюховий і зоровий нерви - специфічні нерви органів чуття, що розвиваються з переднього мозку і є його виростами. Інші черепні нерви диференціювалися зі спинномозкових і тому за будовою принципово схожі з ними. Диференціювання і перетворення первинних спинномозкових нервів в черепні пов'язані з розвитком органів чуття і зябрових дуг з мускулатурою, що належить їм, а також з редукцією міотомів в ділянці голови (рис. 223). Однак жоден з черепних нервів не відповідає повністю спинномозковим, тому що складається не з передніх та задніх корінців, а лише з одного переднього чи заднього. Черепні нерви III, IV, VI пар відповідають переднім корінцям. Їхні ядра розташовані вентрально, вони іннервують м'язи, що розвинулися з 3 передніх сомітів голови. Інші передні коріння редукуються.

Інші черепні нерви V, VII, VIII, X, XI та XII пари можна розглядати як гомологи задніх корінців. Ці нерви пов'язані з м'язами, що відбуваються в ході еволюції з м'язів зябрового апарату і розвинулися в ембріогенезі з бічних пластин мезодерми. У нижчих хребетних нерви утворюють дві гілки: передню рухову та задню чутливу.

Рис. 222.Черепні нерви:

а – місця виходу з мозку; б – місця виходу з черепа;

1 – нюховий тракт; 2 - зоровий нерв; 3 - окоруховий нерв; 4 – блоковий нерв; 5 - трійчастий нерв; 6 - нерв, що відводить; 7 – лицьовий нерв; 8 - переддверно-равликовий нерв; 9 - окоруховий нерв; 10 - блукаючий нерв; 11 - додатковий нерв; 12 - під'язичний нерв; 13 – спинний мозок; 14 - довгастий мозок; 15 - міст; 16 – середній мозок; 17 - проміжний мозок; 18 - нюхова цибулина

У вищих хребетних задня гілка черепних нервів зазвичай редукована.

X і XII черепні нерви мають складне походження, тому що в ході еволюції утворюються шляхом злиття кількох спинномозкових нервів. У зв'язку з асиміляцією метамерів тулуба потиличною областю голови частина спинномозкових нервів переміщається краніально і заходить в ділянку довгастого мозку. Надалі із загального джерела - первинного блукаючого нерва - відокремлюються IX та XI черепні нерви; вони є хіба що його гілками (табл. 14).

Рис. 222.Закінчення

Таблиця 14Співвідношення сомітів голови, зябрових дуг та черепних нервів з

їх корінцями

Рис. 223.Черепні нерви людського ембріона. Зяброві дуги позначені арабськими цифрами, нерви - римськими:

1 - предушні соміти; 2 - завушні соміти; 3 - додатковий нерв, пов'язаний з мезенхімою 5-ї зябрової дуги; 4 - парасимпатичні та вісцеральні чутливі волокна блукаючого нерва до передньої та середньої первинної кишки; 5 – серцевий виступ; 6 - барабанний нерв (вісцеральні чутливі волокна до середнього вуха та парасимпатичні волокна до привушної слинної залози); 7 - смакові волокна до передніх 2/3 язика та парасимпатичні волокна до слинних залоз; 8 - нюхова плакода; 9 – мезенхіма голови; 10 - піднижньощелепний вузол; 11 - очний келих; 12 - зачаток кришталика; 13 - крилопіднебінний вузол; 14 - війний вузол; 15 - вушний вузол; 16 - очний нерв (чутливий для очниці, носа та передньої частини голови)

Рис. 224. Функціональні особливості черепних нервів: I – нюховий нерв; II - зоровий нерв; III - окоруховий: руховий (зовнішні м'язи ока, війний м'яз і м'яз, що звужує зіницю); IV - блоковий нерв: руховий (верхній косий м'яз ока); V - трійчастий нерв: чутливий (обличчя, навколоносові пазухи, зуби); руховий (жувальні м'язи); VI - відвідний нерв: руховий (латеральний прямий м'яз ока); VII – лицьовий нерв: руховий (м'язи обличчя); проміжний нерв: чутливий (смакова чутливість); еферентний (парасимпатичний) (піднижньощелепна та під'язична слинні залози); VIII - переддверно-равликовий нерв: чутливий (равлик і присінок); IX - язикоглотковий нерв: чутливий (задня третина язика, мигдалина, ковтка, середнє вухо); руховий (шилоглотковий м'яз); еферентний (парасимпатичний) (наввушна слинна залоза); X - блукаючий нерв: чутливий (серце, горло, трахея бронхи, легені, ковтка, шлунково-кишковий тракт, зовнішнє вухо); руховий (парасимпатичний) (та сама область); XI - додатковий нерв: руховий (грудино-ключично-соскоподібний і трапецієподібний м'язи); XII - під'язичний нерв: руховий (м'язи язика)

За функціональною належністю черепні нерви розподіляються в такий спосіб (рис. 224). I, II та VIII пари належать до чутливих нервів; III, IV, VI, XI і XII пари є руховими та містять волокна для поперечно-смугастої мускулатури; V, VII, IX і X пари - змішані нерви, оскільки містять і рухові, і чутливі волокна. У той же час у складі III, VII, IX і X нервів проходять парасимпатичні волокна, що іннервують гладку мускулатуру та залозистий епітелій. Протягом черепних нервів та їхніх гілок до них можуть приєднуватись симпатичні волокна, що значно ускладнює анатомію шляхів іннервації органів голови та шиї.

Ядра черепних нервів розташовані переважно у ромбовидному мозку (V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII пари); у покришці ніжок мозку, у середньому мозку, знаходяться ядра III та IV пар, а також одне ядро ​​V пари; І та ІІ пари черепних нервів пов'язані з проміжним мозком (рис. 225).

0 пара - кінцеві нерви

Кінцевий нерв (нульова пара)(n. terminalis)- це пара маленьких нервів, які тісно належать до нюхових нервів. Вперше вони були виявлені у нижчих хребетних, але їхня присутність показана у плодів людини і у дорослих людей. Вони містять безліч безмієлінових волокон і пов'язані з ними невеликі групи біполярних та мультиполярних нервових клітин. Кожен нерв проходить вздовж медіальної сторони нюхового тракту, їх гілки прободають гратчасту пластинку гратчастої кістки та розгалужуються у слизовій оболонці порожнини носа. Центрально нерв пов'язаний з мозком поблизу переднього продірявленого простору та прозорої перегородки. Його функція невідома, імовірно він є головною частиною симпатичної нервової системи, яка поширюється на кровоносні судини та залози слизової оболонки порожнини носа. Існує також думка, що цей нерв спеціалізується на сприйнятті феромонів.

I пара - нюхові нерви

Нюховий нерв(n. olfactorius)утворений 15-20 нюховими нитками (fila olfactoria),які складаються з нервових волокон - відростків нюхових клітин, що розташовуються у слизовій оболонці верхнього відділу носової порожнини (рис. 226). Нюхові нитки

Рис. 225.Ядра черепних нервів у стовбурі головного мозку, вид ззаду: 1 - окоруховий нерв; 2 – червоне ядро; 3 - рухове ядро ​​окорухового нерва; 4 - додаткове автономне ядро ​​окорухового нерва; 5 – рухове ядро ​​блокового нерва; 6 – блоковий нерв; 7 - рухове ядро ​​трійчастого нерва; 8, 30 - трійчастий нерв і вузол; 9 - нерв, що відводить; 10 – рухове ядро ​​лицевого нерва; 11 - колінце лицевого нерва; 12 - верхнє і нижнє слиновидільні ядра; 13, 24 - язикоглотковий нерв; 14, 23 - блукаючий нерв; 15 - додатковий нерв; 16 – подвійне ядро; 17, 20 - дорсальне ядро ​​блукаючого нерва; 18 - ядро ​​під'язикового нерва; 19 - спинномозкове ядро ​​додаткового нерва; 21 - ядро ​​одиночного пучка; 22 - спинномозковий тракт трійчастого нерва; 25 - ядра переддверного нерва; 26 - ядра равликового нерва; 27 - переддверно-равликовий нерв; 28 - лицьовий нерв і вузол колінця; 29 - головне чутливе ядро ​​трійчастого нерва; 31 - середньомозкове ядро ​​трійчастого нерва

Рис. 226.Нюховий нерв (схема):

I- підмозолисте поле; 2 - перегородкове поле; 3 – передня спайка; 4 - медіальна нюхова смужка; 5 - парагиппокампальна звивина; 6 - зубчаста звивина; 7 - бахромки гіпокампа; 8 – гачок; 9 - мигдалеподібне тіло; 10 - передня продірявлена ​​речовина; 11 - латеральна нюхова смужка; 12 - нюховий трикутник; 13 - нюховий тракт; 14 - гратчаста пластинка гратчастої кістки; 15 - нюхова цибулина; 16 - нюховий нерв; 17 - нюхові клітини; 18 - слизова оболонка нюхової області

входять у порожнину черепа через отвір у гратчастій пластинці і закінчуються у нюхових цибулин, які продовжуються в нюховий тракт (tractus olfactorius)(Див. рис. 222).

IIпара - зорові нерви

Зоровий нерв(n. opticus)складається з нервових волокон, що утворюються відростками мультиполярних нервових клітин сітчастої оболонки очного яблука (рис. 227). Зоровий нерв формується на задній півкулі очного яблука і проходить у очниці до зорового каналу, звідки виходить у порожнину черепа. Тут у передперехресній борозні обидва зорові нерви з'єднуються, утворюючи зоровий перехрест (chiasma opticum).Продовження зорових шляхів називається зоровим трактом (Tratus opticus).У зоровому перехресті медіальна група нервових волокон кожного нерва переходить у зоровий тракт протилежного боку, а латеральна продовжується у відповідний зоровий тракт. Зорові тракти досягають підкіркових зорових центрів (див. рис. 222).

Рис. 227.Зоровий нерв (схема).

Поля зору кожного ока накладено одне на інше; темне коло в центрі відповідає жовтій плямі; кожен квадрант має свій колір: 1 – проекція на сітківку правого ока; 2 - зорові нерви; 3 - зоровий перехрест; 4 - проекція на праве колінчасте тіло; 5 - зорові тракти; 6, 12 - зорова променистість; 7 - латеральні колінчасті тіла; 8 - проекція на кору правої потиличної частки; 9 - шпорна борозна; 10 - проекція на кору лівої потиличної частки; 11 - проекція на ліве колінчасте тіло; 13 - проекція на сітківку лівого ока

III пара - окорухові нерви

Окоруховий нерв(n. oculomotorius)в основному руховий, виникає у руховому ядрі (Nucleus nervi oculomotorii)середнього мозку та вісцеральних автономних додаткових ядрах (nuclei visceralis accessorii n. oculomotorii)Виходить на основу мозку у медіального краю ніжки мозку і йде вперед у верхній стінці печеристого синуса до верхньої очної щілини, через яку вступає в очницю і поділяється на верхню гілку (r. superior) -до верхнього прямого м'яза і м'яза, що піднімає повіку, і нижню гілка (r. inferior) -до медіального і нижнього прямого і нижнього косого м'язів (рис. 228). Від нижньої гілки відходить гілка до війного вузла, що є парасимпатичним корінцем.

Рис. 228.Окоруховий нерв, вид з латерального боку: 1 - війний вузол; 2 - носоресничний корінець війного вузла; 3 - верхня гілка окорухового нерва; 4 - носоресничний нерв; 5 - очний нерв; 6 - окоруховий нерв; 7 – блоковий нерв; 8 - додаткове ядро ​​окорухового нерва; 9 - рухове ядро ​​окорухового нерва; 10 – ядро ​​блокового нерва; 11 - нерв, що відводить; 12 - латеральний прямий м'яз ока; 13 - нижня гілка окорухового нерва; 14 - медіальний прямий м'яз ока; 15 - нижній прямий м'яз ока; 16 - окоруховий корінець війкового вузла; 17 - нижній косий м'яз ока; 18 - війний м'яз; 19 - дилататор зіниці, 20 - сфінктер зіниці; 21 - верхній прямий м'яз ока; 22 - короткі війкові нерви; 23 - довгий війний нерв

IVпара - блокові нерви

Блоковий нерв(n. trochlearis)руховий, бере початок у руховому ядрі (nucleus n. trochlearis),розташованому в середньому мозку на рівні нижнього двоолмію. Виходить на основу мозку назовні від мосту і продовжується вперед у зовнішній стінці печеристого синуса. Через верхню очисну щілину впадає в очницю і розгалужується у верхньому косому м'язі (рис. 229).

Vпара - трійчасті нерви

Трійчастий нерв(n. trigeminus)є змішаним і містить рухові та чутливі нервові волокна. Іннервує жувальні м'язи, шкіру обличчя та переднього відділу голови, тверду оболонку головного мозку, а також слизові оболонки носової та ротової порожнин, зуби.

Трійчастий нерв має складну будову. У ньому розрізняють

(Рис. 230, 231):

1) ядра (одне рухове та три чутливих);

2) чутливий та руховий коріння;

3) трійчастий вузол на чутливому корінці;

4)3 основні галузі трійчастого нерва: очний, верхньощелепнийі нижньощелепний нерви.

Чутливі нервові клітини, периферичні відростки яких утворюють чутливі гілки трійчастого нерва, розташовані в трійчастому вузлі, ganglion trigeminale.Трійчастий вузол залягає на трійчастому втиску, inpressio trigeminalis,передній поверхні піраміди скроневої кістки в трійчастої порожнини (cavum trigeminale),утвореною твердою мозковою оболонкою. Вузол плоский, напівмісячної форми, довжиною (фронтальний розмір) 9-24 мм та шириною (сагітальний розмір) 3-7 мм. У людей із брахіцефалічним черепом вузли великі, у вигляді прямої лінії, а у доліхоцефалів – дрібні, у вигляді незамкнутого кола.

Клітини трійчастого вузла є псевдоуніполярними, тобто. віддають по одному відростку, який поблизу тіла клітини поділяється на центральний та периферичний. Центральні відростки формують чутливий корінець (radix sensorial)і через нього вступають у мозковий стовбур, досягаючи чутливих ядер нерва: головного ядра (Nucleus principalis nervi trigemini)- у мосту та спинномозкового ядра (Nucleus spinalis nervi trigemini) -у нижній частині мосту, у довгастому мозку та у шийних сегментах спинного мозку. У середньому мозку знаходиться середньомозкове ядро ​​трійчастого нерва (Nucleus mesencephalicus

Рис. 229.Нерви очниці, вид зверху. (Верхня стінка очниці видалена): 1 - надочноямковий нерв; 2 - м'яз, що піднімає верхню повіку; 3 - верхній прямий м'яз ока; 4 – слізна залоза; 5 – слізний нерв; 6 - латеральний прямий м'яз ока; 7 – лобовий нерв; 8 - верхньощелепний нерв; 9 - нижньощелепний нерв; 10 - трійчастий вузол; 11 - палатка мозочка; 12 - нерв, що відводить; 13, 17 - блоковий нерв; 14 - окоруховий нерв; 15 - зоровий нерв; 16 - очний нерв; 18 - носоресничний нерв; 19 – підблоковий нерв; 20 - верхній косий м'яз ока; 21 - медіальний прямий м'яз ока; 22 - надблоковий нерв

Рис. 230. Трійчастий нерв (схема):

1 – середньомозкове ядро; 2 – головне чутливе ядро; 3 – спинномозковий тракт; 4 – лицьовий нерв; 5 - нижньощелепний нерв; 6 - верхньощелепний нерв; 7 - очний нерв; 8 - трійчастий нерв і вузол; 9 – рухове ядро. Червоною суцільною лінією позначені рухові волокна; синьою суцільною лінією - чутливі волокна; синім точковим пунктиром – пропріоцептивні волокна; червоним точковим пунктиром – парасимпатичні волокна; червоною переривчастою лінією - симпатичні волокна

nervi trigemini).Це ядро ​​складається з псевдоуніполярних нейронів і має відношення, як вважають, до пропріоцептивної іннервації м'язів обличчя та жувальних м'язів.

Периферичні відростки нейронів трійчастого вузла йдуть у складі перерахованих основних гілок трійчастого нерва.

Рухові нервові волокна беруть початок у руховому ядрі нерва (Nucleus motorius nervi trigemini),лежить у задній частині мосту. Зазначені волокна виходять із мозку та утворюють руховий корінець (Radix motoria).Місце виходу рухового корінця з головного мозку і чутливого входу розташоване при переході моста в середню мозочкову ніжку. Між чутливими та руховими корінцями трійчастого нерва нерідко (у 25% випадків) є

Рис. 231.Трійчастий нерв, вид з латерального боку. (Латеральна стінка очниці та частина нижньої щелепи видалені):

1 - трійчастий вузол; 2 - великий кам'янистий нерв; 3 – лицьовий нерв; 4 - нижньощелепний нерв; 5 - вушно-скроневий нерв; 6 – нижній альвеолярний нерв; 7 – язичний нерв; 8 – щічний нерв; 9 - крилопіднебінний вузол; 10 - підочковий нерв; 11 - виличний нерв; 12 – слізний нерв; 13 – лобовий нерв; 14 - очний нерв; 15 - верхньощелепний нерв

анастомотичні зв'язки, внаслідок чого деяка кількість нервових волокон переходить з одного корінця до іншого.

Діаметр чутливого корінця становить 2,0-2,8 мм, він містить від 75 000 до 150 000 нервових мієлінових волокон діаметром переважно до 5 мкм. Товщина рухового корінця менша - 0,8-1,4 мм. У ньому проходить від 6000 до 15000 мієлінових нервових волокон діаметром, як правило, понад 5 мкм.

Чутливий корінець з трійчастим вузлом, що належить йому, і руховий корінець в сукупності складають стовбур трійчастого нерва діаметром 2,3-3,1 мм, що містить від 80 000 до 165 000 мієлінових нервових волокон. Двигунний корінець мине трійчастий вузол і входить до складу нижньощелепного нерва.

З 3 головними гілками трійчастого нерва пов'язані парасимпатичні нервові вузли: війний вузол - з очним нервом, крилопіднебінний - з верхньощелепним, вушний, піднижньощелепний і під'язичний вузли - з нижньощелепним нервами.

Загальний план поділу головних гілок трійчастого нерва такий: кожен нерв (очної, верхньощелепної та нижньощелепної) віддає гілка до твердої мозкової оболонки; нутрощі гілки - до слизової оболонки додаткових пазух, ротової та носової порожнин та органів (слізна залоза, очне яблуко, слинні залози, зуби); зовнішні гілки, серед яких розрізняють медіальні, – до шкіри передніх областей обличчя та латеральні – до шкіри бічних областей особи.

Очний нерв

Очний нерв(n. ophtalmicus)є першою, найтоншою гілкою трійчастого нерва. Він чутливий та іннервує шкіру чола та переднього відділу скроневої та тім'яної областей, верхньої повіки, спинки носа, а також частково слизову оболонку носової порожнини, оболонки очного яблука та слізну залозу (рис. 232).

Нерв має товщину 2-3 мм, складається з 30-70 порівняно дрібних пучків і містить від 20 000 до 54 000 мієлінових нервових волокон, переважно невеликого діаметра (до 5 мкм). Після відходження від трійчастого вузла нерв проходить у зовнішній стінці печеристого синуса, де віддає зворотну оболонкову (тенторіальну) гілку (r. meningeus recurrens (tentorius))до палатки мозочка. Поблизу верхньої очної щілини очний нерв ділиться на 3 гілки: слізний, лобнийі носоресничнийнерви.

Рис. 232.Нерви очниці, вид зверху. (Частково видалені м'яз, що піднімає верхню повіку, і верхній прямий і верхній косий м'яз ока): 1 - довгі війкові нерви; 2 – короткі війкові нерви; 3, 11 – слізний нерв; 4 - війний вузол; 5 - окоруховий корінець війкового вузла; 6 - додатковий окоруховий корінець війного вузла; 7 - носоресничний корінець війного вузла; 8 - гілки окорухового нерва до нижнього прямого м'яза ока; 9, 14 - нерв, що відводить; 10 - нижня гілка окорухового нерва; 12 – лобовий нерв; 13 - очний нерв; 15 - окоруховий нерв; 16 – блоковий нерв; 17 - гілка печеристого симпатичного сплетення; 18 - носоресничний нерв; 19 - верхня гілка окорухового нерва; 20 - задній гратчастий нерв; 21 - зоровий нерв; 22 - передній ґратчастий нерв; 23 - підблоковий нерв; 24 - надочноямковий нерв; 25 - надблоковий нерв

1. Слізний нерв(n. lacrimalis)розташовується поблизу зовнішньої стінки очниці, де приймає сполучну гілку зі вилицевим нервом (r. communicans cum nervo zygomatico).Забезпечує чутливу іннервацію слізної залози, а також шкіру верхньої повіки та латерального кута очної щілини.

2.Лобний нерв(n. frontalis) -найтовстіша гілка очного нерва. Проходить під верхньою стінкою очниці і ділиться на дві гілки: надочноямковий нерв (n. supraorbital),що йде через надочноямкову вирізку до шкіри чола, і надблоковий нерв (n. supratrochlearis),що виходить з очниці біля її внутрішньої стінки і іннервує шкіру верхньої повіки і медіального кута ока.

3.Носоресничний нерв(n. nasociliaris)лежить у очниці біля медіальної її стінки і під блоком верхнього косого м'яза виходить з очниці у вигляді кінцевої гілки. підблокового нерва (n. infratrochlearis),який іннервує слізний мішок, кон'юнктиву та медіальний кут ока. На своєму протязі носоресничний нерв віддає такі гілки:

1)довгі війкові нерви (nn. ciliares longi)до очного яблука;

2)задній гратчастий нерв (n. ethmoidalis posterior)до слизової оболонки клиноподібної пазухи та задніх осередків гратчастого лабіринту;

3)передній решітчастий нерв (n. ethmoidalis anterior)до слизової оболонки лобової пазухи та носової порожнини (rr. nasales interni laterales et mediales)і до шкіри кінчика та крила носа.

Крім того, від носоресничного нерва відходить сполучна гілка до війного вузла.

Війковий вузол(ganglion ciliare)(рис. 233), довжиною до 4 мм лежить на латеральній поверхні зорового нерва, приблизно на межі між задньою та середньою третинами довжини очниці. У війному вузлі, як і в інших парасимпатичних вузлах трійчастого нерва, знаходяться парасимпатичні багатовідросткові (мультиполярні) нервові клітини, на яких прегангліонарні волокна, утворюючи синапси, переключаються на постгангліонарні. Через вузол транзитно проходять чутливі волокна.

До вузла підходять сполучні гілки у вигляді його корінців:

1)парасимпатичний (radix parasympathica (oculomotoria) gangliiciliaris) -з окорухового нерва;

2)чутливий (radix sensorial (nasociliaris) ganglii ciliaris) -з носоресневого нерва.

Від війного вузла відходить від 4 до 40 коротких війкових нервів (nn. ciliares breves),що йдуть всередину очного яблука. Вони містять постгангліонарні парасимпатичні волокна, що іннервують війний м'яз, сфінктер і меншою мірою дилататор зіниці, а також чутливі волокна до оболонок очного яблука. (Симпатичні волокна до м'яза, що розширює зіницю, описані нижче).

Рис. 233. Війковий вузол (препарат А.Г. Цибулькіна). Імпрегнація нітратом срібла, просвітлення у гліцерині. Ув. х 12.

1 - війний вузол; 2 - гілка окорухового нерва до нижнього косого м'яза ока; 3 – короткі війкові нерви; 4 – очна артерія; 5 - носоресничний корінець війного вузла; 6 - додаткові окорухові коріння війного вузла; 7 - окоруховий корінець війного вузла

Верхньощелепний нерв

Верхньощелепний нерв(n. maxillaries) -друга гілка трійчастого нерва, чутлива. Має товщину 2,5-4,5 мм і складається з 25-70 невеликих пучків, що містять від 30 000 до 80 000 нервових мієлінових волокон, переважно невеликого діаметру (до 5 мкм).

Верхньощелепний нерв іннервує тверду оболонку головного мозку, шкіру нижньої повіки, латерального кута ока, передній частині скроневої області, верхній частині щоки, крил носа, шкіру і слизову оболонку верхньої губи, слизову оболонку задньої та нижньої частин носової порожнини, слиз. , зуби верхньої щелепи. Після виходу з черепа через круглий отвір нерв потрапляє в криловидно-піднебінну ямку, проходить ззаду наперед і зсередини назовні (рис. 234). Довжина відрізка та його положення в ямці залежить від форми черепа. При брахіцефалічному черепі довжина відрізка

нерва в ямці становить 15-22 мм, він розташований у ямці глибоко – до 5 см від середини вилицевої дуги. Іноді нерв у крилоподібно-піднебінній ямці закритий кістковим гребенем. При доліхоцефалічному черепі довжина ділянки нерва, що розглядається, 10-15 мм, він розташовується більш поверхнево - до 4 см від середини виличної дуги.

Рис. 234.Верхньощелепний нерв, вид з латерального боку. (Стінка та вміст очниці видалені):

1 – слізна залоза; 2 - вилицьовий нерв; 3 - вилицьовий нерв; 4 - зовнішні носові гілки переднього ґратчастого нерва; 5 - носова гілка; 6 - підочноямковий нерв; 7 – передні верхні альвеолярні нерви; 8 - слизова оболонка верхньощелепної пазухи; 9 – середній верхній альвеолярний нерв; 10 - зубні та ясенові гілки; 11 - верхнє зубне сплетення; 12 - підочковий нерв в однойменному каналі; 13 – задні верхні альвеолярні нерви; 14 - вузлові гілки до крилопіднебінного вузла; 15 - великий і малий піднебінні нерви; 16 - крилопіднебінний вузол; 17 - нерв крилоподібного каналу; 18 - виличний нерв; 19 - верхньощелепний нерв; 20 - нижньощелепний нерв; 21 - овальний отвір; 22 - круглий отвір; 23 - менінгеальна гілка; 24 - трійчастий нерв; 25 - трійчастий вузол; 26 - очний нерв; 27 - лобовий нерв; 28 - носоресничний нерв; 29 - слізний нерв; 30 - війний вузол

У межах крилоподібно-піднебінної ямки верхньощелепний нерв віддає менінгеальну гілка (r. meningeus)до твердої мозкової оболонки і поділяється на 3 гілки:

1) вузлові гілки до крилопіднебінного вузла;

2) вилицевий нерв;

3) подглазничный нерв, що є безпосереднім продовженням верхньощелепного нерва.

1. Вузлові гілки до крилопіднебінного вузла(rr. ganglionares ad ganglio pterygopalatinum)(числом 1-7) відходять від верхньощелепного нерва на відстані 1,0-2,5 мм від круглого отвору і йдуть до крилопіднебінного вузла, віддаючи нервам, що починається від вузла, чутливі волокна. Деякі вузлові гілки пройдуть вузол і приєднуються до його гілок.

Крилонобний вузол(Ganglion pterygopalatinum) -утворення парасимпатичної частини автономної нервової системи Вузол трикутної форми, довжиною 3-5 мм, містить мультиполярні клітини і має 3 корінці:

1)чутливий - вузлові гілки;

2) парасимпатичний - великий кам'янистий нерв (n. petrosus major)(гілка проміжного нерва), містить волокна до залоз носової порожнини, піднебіння, слізної залози;

3) симпатичний - глибокий кам'янистий нерв (n. petrosus profundus)відходить від внутрішнього сонного сплетення, містить симпатичні постгангліонарні нервові волокна з шийних вузлів. Як правило, великий і глибокі кам'янисті нерви з'єднуються в нерв крилоподібного каналу, що проходить через однойменний канал у підставі крилоподібного відростка клиноподібної кістки.

Від вузла відходять гілки, у складі яких є секреторні та судинні (парасимпатичні та симпатичні) та чутливі волокна (рис. 235):

1)очні гілки (rr. orbitales), 2-3 тонких стовбура, проникають через нижню очничну щілину і далі разом із заднім гратчастим нервом йдуть через дрібні отвори клиновидно-решітчастого шва до слизової оболонки задніх осередків решітчастого лабіринту та клиноподібної пазухи;

2)задні верхні носові гілки (rr. nasales posteriores superiors)(числом 8-14) виходять з криловидно-піднебінної ямки через клиноподібно-піднебінний отвір у носову порожнину і діляться на дві групи: латеральну та медіальну (рис. 236). Латеральні гілки

Рис. 235.Крилопіднебінний вузол (схема):

1 - верхнє слиновидільне ядро; 2 – лицьовий нерв; 3 - колінце лицевого нерва; 4 - великий кам'янистий нерв; 5 - глибокий кам'янистий нерв; 6 - нерв крилоподібного каналу; 7 - верхньощелепний нерв; 8 - крилопіднебінний вузол; 9 - задні верхні носові гілки; 10 - підочковий нерв; 11 - носо-піднебінний нерв; 12 - постгангліонарні автономні волокна до слизової оболонки носової порожнини; 13 - верхньощелепна пазуха; 14 – задні верхні альвеолярні нерви; 15 - великий і малий піднебінні нерви; 16 - барабанна порожнина; 17 – внутрішній сонний нерв; 18 – внутрішня сонна артерія; 19 - верхній шийний вузол симпатичного ствола; 20 – автономні ядра спинного мозку; 21 - симпатичний стовбур; 22 – спинний мозок; 23 - довгастий мозок

(rr. nasales posteriores superiores laterales)(6-10), йдуть до слизової оболонки задніх відділів верхньої та середньої носових раковин та носових ходів, задніх осередків гратчастої кістки, верхньої поверхні хоан та глоткового отвору слухової труби. Медіальні гілки (rr. nasales posteriores superiores mediales)(2-3), розгалужуються у слизовій оболонці верхнього відділу перегородки носа. Одна з медіальних гілок - носогінний нерв (n. nasopalatinus) -проходить між окістям і слизовою оболонкою

Рис. 236. Носові гілки крилопіднебінного вузла, вид з боку порожнини носа: 1 - нюхові нитки; 2, 9 - носопіднебінний нерв у різцевому каналі; 3 - задні верхні медіальні носові гілки крилопіднебінного вузла; 4 – задні верхні латеральні носові гілки; 5 - крилопіднебінний вузол; 6 – задні нижні носові гілки; 7 - малий піднебінний нерв; 8 - великий піднебінний нерв; 10 - носові гілки переднього ґратчастого нерва

перегородки разом із задньою артерією перегородки носа вперед, до отвору носа різцевого каналу, через який досягає слизової оболонки передньої частини піднебіння (рис. 237). Утворює з'єднання з носовою гілкою верхнього альвеолярного нерва.

3) піднебінні нерви (nn. palatine)поширюються від вузла через великий піднебінний канал, утворюючи 3 групи нервів:

Рис. 237. Джерела іннервації піднебіння, вид знизу (м'які тканини видалені): 1 - носоліковий нерв; 2 - великий піднебінний нерв; 3 - малий піднебінний нерв; 4 - м'яке піднебіння

1)великий піднебінний нерв (n. palatinus major) -найтовстіша гілка, що виходить через великий піднебінний отвір на піднебіння, де розпадається на 3-4 гілки, що іннервують більшу частину слизової оболонки піднебіння та її залози на ділянці від іклів до м'якого піднебіння;

2)малі піднебінні нерви (nn. palatini minores)вступають у порожнину рота через малі піднебінні отвори і гілкуються в слизовій оболонці м'якого піднебіння та області піднебінної мигдалини;

3)нижні задні носові гілки (rr. nasales posteriores inferiors)входять у великий піднебінний канал, залишають його через дрібні отвори і на рівні нижньої носової раковини вступають у носову порожнину, іннервуючи слизову оболонку нижньої раковини, середнього та нижнього носових ходів та верхньощелепної пазухи.

2. Вилицевий нерв(n. zygomaticus)відгалужується від верхньощелепного нерва в межах крилоподібно-піднебінної ямки і проникає через нижню очничну щілину в очницю, де йде по зовнішній стінці, віддає сполучну гілку до слізного нерва, що містить секреторні парасимпатичні волокна до слізної залози, входить в скулолаз. дві гілки:

1)вилицювата гілка (R. zygomaticofacialis ), яка виходить через скулолицевий отвір на передню поверхню вилицевої кістки; у шкірі верхньої частини щоки віддає гілку до області зовнішнього кута очної щілини та сполучну гілку – до лицьового нерва;

2)вилицьова гілка (R. zygomaticotemporalis ), яка виходить з очниці через однойменний отвір вилицевої кістки, прободає скроневий м'яз і його фасцію та іннервує шкіру передньої частини скроневої та задньої частини лобової областей.

3. Підочковий нерв(n. infraorbitalis ) є продовженням верхньощелепного нерва і отримує свою назву після відходження від нього вказаних вище гілок. Підочноямковий нерв залишає крилоподібно-піднебінну ямку через нижню очничну щілину, проходить по нижній стінці очниці разом з однойменними судинами в підочноямковій борозні (у 15% випадків замість борозни є кістковий канал) і виходить через підочноямковий отвір під м'яз, що піднімає гілки. Довжина підочноямкового нерва різна: при брахіцефалії ствол нерва становить 20-27 мм, а при доліхоцефалії - 27-32 мм. Положення нерва в очниці відповідає парасагітальній площині, проведеній через підочноямковий отвір.

Відходження гілок може бути різним: розсипним, при якому від стовбура відходять численні тонкі нерви з безліччю зв'язків, або магістральним з невеликим числом великих нервів. На своєму шляху підочноямковий нерв віддає такі гілки:

1) верхні альвеолярні нерви (nn. alveolares superiors)іннервують зуби та верхню щелепу (див. рис. 235). Розрізняють 3 групи гілок верхніх альвеолярних нервів:

1) верхні задні альвеолярні гілки (rr. alveolares superiores posteriors)відгалужуються від підочноямкового нерва, як правило, в крилоподібно-піднебінній ямці числом 4-8 і розташовуються разом з однойменними судинами по поверхні бугра верхньої щелепи. Частина задніх нервів йде по зовнішній поверхні бугра вниз, до альвеолярного відростка, інші входять через задні верхні альвеолярні отвори в альвеолярні канали. Гілуючись разом з іншими верхніми альвеолярними гілками, вони формують нервове верхнє зубне сплетення (plexus dentalis superior),яке залягає в альвеолярному відростку верхньої щелепи над верхівками коріння. Сплетення густе, широкопетлисте, розтягнуте по всій довжині відростка альвеолярного. Від сплетення відходять верхні ясна-

гі гілки (rr. gingivales superiors)до періодонту та пародонту на ділянці верхніх молярів та верхні зубні гілки (rr. dentales superiors) -до верхівок коренів великих корінних зубів, у пульпарній порожнині яких вони розгалужуються. Крім того, задні верхні альвеолярні гілки посилають тонкі нерви до слизової оболонки верхньощелепної пазухи;

2)середня верхня альвеолярна гілка (r. alveolaris superior)у вигляді одного або (рідше) двох стволиків відгалужується від підочноямкового нерва, частіше в криловидно-піднебінній ямці і (рідше) в межах очниці, проходить в одному з альвеолярних каналів і розгалужується в кісткових канальцях верхньої щелепи у складі верхнього зубного сплетення. Має сполучні гілки із задніми та передніми верхніми альвеолярними гілками. Іннервує за допомогою верхніх ясенних гілок пародонт та періодонт на ділянці верхніх премолярів та за допомогою верхніх зубних гілок - верхні премоляри;

3)передні верхні альвеолярні гілки (rr. alveolares superiores anteriores)виникають від підочноямкового нерва в передній частині очної ямки, яку залишають через альвеолярні канали, проникаючи в передню стінку верхньощелепної пазухи, де входять до складу верхнього зубного сплетення. Верхні ясенні гілкиіннервують слизову оболонку альвеолярного відростка та стінки альвеол на ділянці верхніх іклів та різців, верхні зубні гілки- верхні ікла та різці. Передні верхні альвеолярні гілки надсилають тонку носову гілку до слизової оболонки переднього відділу дна носової порожнини;

2)нижні гілки повік (rr. palpebrales inferiors)відгалужуються від подглазничного нерва після виходу з подглазичного отвори, проникають через м'яз, що піднімає верхню губу, і, розгалужуючись, іннервують шкіру нижньої повіки;

3)зовнішні носові гілки (rr. nasales superiors)іннервують шкіру області крила носа;

4)внутрішні носові гілки (rr. nasales interni)підходять до слизової оболонки присінка порожнини носа;

5)верхні губні гілки (rr. labiales superiors)(числом 3-4) йдуть між верхньою щелепою та м'язом, що піднімає верхню губу, вниз; іннервують шкіру та слизову оболонку верхньої губи до кута рота.

Всі перелічені зовнішні гілки підочноямкового нерва утворюють зв'язки з гілками лицевого нерва.

Нижньощелепний нерв

Нижньощелепний нерв(n. mandibularis) -третя гілка трійчастого нерва є змішаним нервом і формується за рахунок чутливих нервових волокон, що йдуть з трійчастого вузла, і рухових волокон рухового корінця (рис. 238, 239). Товщина стовбура нерва коливається від 3,5 до 7,5 мм, а довжина позачерепного відділу стовбура - 0,5-2,0 див.

Нижньощелепний нерв здійснює чутливу іннервацію твердої оболонки головного мозку, шкіри нижньої губи, підборіддя, нижньої частини щоки, передньої частини вушної раковини та зовнішнього слухового проходу, частини поверхні барабанної перетинки, слизової оболонки щоки, дна порожнини рота та передніх двох третин. , а також рухову іннервацію всіх жувальних м'язів, щелепно-під'язикового м'яза, переднього черевця двочеревного м'яза і м'язів, що напружують барабанну перетинку і піднебінну фіранку.

З порожнини черепа нижньощелепний нерв виходить через овальний отвір і потрапляє в підвіскову ямку, де поділяється поблизу місця виходу на низку гілок. Розгалуження нижньощелепного нерва можливе або по розсипного типу(частіше при доліхоцефалії) - нерв розпадається на безліч гілок (8-11), або магістральному типу(Чаще при брахіцефалії) з розгалуженням на невелику кількість стовбурів (4-5), кожен з яких є загальним для декількох нервів.

З гілками нижньощелепного нерва пов'язані три вузли автономної нервової системи: вушний(Ganglion oticum);піднижньощелепний(ganglion submandibulare);під'язичний(Ganglion sublinguale).Від вузлів йдуть постгангліонарні парасимпатичні секреторні волокна до слинних залоз.

Нижньощелепний нерв віддає ряд гілок.

1.Менінгеальна гілка(r. meningeus)проходить через остистий отвір разом із середньою менінгеальною артерією в порожнину черепа, де розгалужується у твердій оболонці.

2.Жувальний нерв(n. massetericus),переважно руховий, часто (особливо при магістральній формі розгалуження нижньощелепного нерва) має загальний початок з іншими нервами жувальних м'язів. Проходить назовні над верхнім краєм латерального крилоподібного м'яза, потім через вирізку нижньої щелепи і впроваджується в жувальний м'яз. Перед входом у м'яз посилає тонку гілку

Рис. 238. Нижньощелепний нерв, вид зліва. (Гілка нижньої щелепи видалена):

1 - вушно-скроневий нерв; 2 – середня менінгеальна артерія; 3 - поверхнева скронева артерія; 4 – лицьовий нерв; 5 – верхньощелепна артерія; 6 – нижній альвеолярний нерв; 7 - щелепно-під'язичний нерв; 8 - піднижньощелепний вузол; 9 – внутрішня сонна артерія; 10 - підборіддя нерв; 11 - медіальний крилоподібний м'яз; 12 – язичний нерв; 13 - барабанна струна; 14 – щічний нерв; 15 - нерв до латерального крилоподібного м'яза; 16 - крилопіднебінний вузол; 17 - підочковий нерв; 18 - верхньощелепний нерв; 19 - вилицьовий нерв; 20 - нерв до медіального крилоподібного м'яза; 21 - нижньощелепний нерв; 22 - жувальний нерв; 23 - глибокі скроневі нерви; 24 - вилицьовий нерв

Рис. 239. Нижньощелепний нерв, вид з медіального боку: 1 - руховий корінець; 2 – чутливий корінець; 3 - великий кам'янистий нерв; 4 - малий кам'янистий нерв; 5 - нерв до м'яза, що напружує барабанну перетинку; 6, 12 - барабанна струна; 7 - вушно-скроневий нерв; 8 – нижній альвеолярний нерв; 9 - щелепно-під'язичний нерв; 10 – язичний нерв; 11 - медіальний крилоподібний нерв; 13 - вушний вузол; 14 - нерв до м'яза, що напружує піднебінну фіранку; 15 - нижньощелепний нерв; 16 - верхньощелепний нерв; 17 - очний нерв; 18 - трійчастий вузол

до скронево-нижньощелепного суглоба, забезпечуючи його чутливу іннервацію.

3.Глибокі скроневі нерви(Nn. temporales profundi),рухові, проходять по зовнішній підставі черепа назовні, огинають підвисочний гребінь і входять у скроневий м'яз з її внутрішньої поверхні в передньому (n. temporalis profundus anterior)та задньому (n. temporalis profundus posterior)відділах.

4.Латеральний крилоподібний нерв(n. pterygoideus lateralis),руховий, зазвичай відходить загальним стволом зі щічним нервом, підходить до однойменного м'яза, в якому розгалужується.

5.Медіальний крилоподібний нерв(n. pterygoideus medialis),головним чином руховий. Проходить через вушний вузол або прилягає до його поверхні і слідує вперед і вниз до внутрішньої поверхні однойменного м'яза, в який проникає поблизу її верхнього краю. Крім того, поблизу вушного вузла він віддає нерв м'язу, що напружує піднебінну фіранку (n. musculi tensoris veli palatine), нерв м'яза, що напружує барабанну перетинку (n. musculi tensoris tympani),та сполучну гілку до вузла.

6.Щічний нерв(n. buccalis),чутливий, проникає між двома головками латерального крилоподібного м'яза і йде по внутрішній поверхні скроневого м'яза, поширюючись далі разом із щічними судинами по зовнішній поверхні щічного м'яза до кута рота. На своєму шляху віддає тонкі гілки, що прободають щічний м'яз і іннервують слизову оболонку щоки (до ясна 2-го премоляра та 1-го моляра) та гілки до шкіри щоки та кута рота. Утворює сполучну гілку з гілкою лицевого нерва та з вушним вузлом.

7.Вушно-скроневий нерв(n. auriculotemporalis ), чутливий, починається від задньої поверхні нижньощелепного нерва двома корінцями, що охоплюють середню менінгеальну артерію, які потім з'єднуються в загальний стовбур. Отримує від вушного вузла сполучну гілку, що містить парасимпатичні волокна. Біля шийки суглобового відростка нижньої щелепи вушно-скроневий нерв йде догори і через привушну слинну залозу виходить у скроневу область, де розгалужується на кінцеві гілки. поверхневі скроневі (rr. temporales superficiales).На своєму шляху вушно-скроневий нерв віддає такі гілки:

1)суглобові (rr. articulares),до скронево-нижньощелепного суглоба;

2)привушні (rr. parotidei),до привушної слинної залози. Ці гілки містять, крім чутливих, парасимпатичні секреторні волокна із вушного вузла;

3)нерв зовнішнього слухового проходу (n. meatus acustuci externi),до шкіри зовнішнього слухового проходу та барабанної перетинки;

4)передні вушні нерви (nn. auriculares anteriores),до шкіри переднього відділу вушної раковини та середньої частини скроневої області.

8.Мовний нерв(n. lingualis),чутливий. Бере початок від нижньощелепного нерва поблизу овального отвору і розташовується між крилоподібними м'язами вперед від нижнього альвеолярного нерва. У верхнього краю медіального крилоподібного м'яза або трохи нижче до нерва приєднується барабанна струна (chorda timpani),яка є продовженням проміжного нерва.

У складі барабанної струни в язичний нерв включаються секреторні волокна, що йдуть до піднижньощелепного і під'язичного нервових вузлів, і смакові волокна до сосочків язика. Далі язичний нерв проходить між внутрішньою поверхнею нижньої щелепи і медіальним крилоподібним м'язом, над піднижньощелепною слинною залозою по зовнішній поверхні під'язично-мовного м'яза до бічної поверхні язика. Між під'язично-мовним і підборідно-мовним м'язами нерв розсипається на кінцеві язичні гілки. (Rr. linguales).

По ходу нерва формуються сполучні гілки з під'язичним нервом та барабанною струною. У порожнині рота язичний нерв віддає такі гілки:

1)гілки до перешийка зіва (rr. isthmi faucium),що іннервують слизову оболонку зіва та заднього відділу дна порожнини рота;

2)під'язичний нерв (n. sublingualis)відходить від язичного нерва біля заднього краю під'язикового вузла у вигляді тонкої сполучної гілки і поширюється вперед по бічній поверхні під'язикової слинної залози. Іннервує слизову оболонку дна порожнини рота, ясна та під'язичну слинну залозу;

3)язичні гілки (rr. linguales)проходять разом з глибокими артерією та венами язика через мускулатуру язика вперед і закінчуються у слизовій оболонці верхівки язика та його тіла до прикордонної лінії. У складі язичних гілок проходять смакові волокна до сосочків язика, що переходять із барабанної струни.

9. Нижній альвеолярний нерв(n. alveolaris inferior),змішаний. Це найбільша гілка нижньощелепного нерва. Його стовбур лежить між крилоподібними м'язами позаду і латеральніше язичного нерва, між нижньою щелепою і клиновидно-нижньощелепною зв'язкою. Нерв входить разом з однойменними судинами в нижньощелепний канал, де віддає множинні гілки, що анастомозують між собою і утворюють нижнє зубне сплетення (plexus dentalis inferior)(у 15% випадків), або безпосередньо нижні зубні та ясенові гілки. Залишає канал через підборіддя, поділяючись перед виходом на підборіддя нерв і різцеву гілку. Віддає такі гілки:

1) щелепно-під'язичний нерв (n. mylohyoides)виникає поблизу входу нижнього альвеолярного нерва в нижньощелепний отвір, розташовується в однойменній борозні гілки нижньої щелепи і йде до щелепно-під'язикового м'яза і переднього черевця двочеревного м'яза;

2)нижні зубні та ясенні гілки (rr. dentales et gingivales inferiors)беруть початок від нижнього альвеолярного нерва в нижньощелепному каналі; іннервують ясна, альвеоли альвеолярної частини щелепи та зуби (премоляри та моляри);

3)підборіддя нерв (n. mentalis)є продовженням стовбура нижнього альвеолярного нерва після виходу через підборіддя отвір з каналу нижньої щелепи; тут нерв поділяється віялоподібно на 4-8 гілок, серед яких розрізняють підборіддя (rr. mentales),до шкіри підборіддя та нижні губні (rr. labials inferiors),до шкіри та слизової оболонки нижньої губи.

Вушний вузол(ganglion oticum) -округле сплощене тіло діаметром 3-5 мм; розташовується під овальним отвором на задньомедіальній поверхні нижньощелепного нерва (рис. 240, 241). До нього підходить малий кам'янистий нерв (від язикоглоткового), що приносить прегангліонарні парасимпатичні волокна. Від вузла відходить ряд сполучних гілок:

1) до вушно-скроневого нерва, в який надходять постгангліонарні парасимпатичні секреторні волокна, що йдуть потім у складі привушних гілок до привушної слинної залози;

2) до щічного нерва, через який постгангліонарні парасимпатичні секреторні волокна досягають дрібних слинних залоз порожнини рота;

3) до барабанної струни;

4) до крилопіднебінного і трійчастого вузлів.

Піднижньощелепний вузол(ganglion submandibulare)(розміром 3,0-3,5 мм) розташовується під стволом язичного нерва і пов'язаний з ним вузловими гілками (rr. ganglionares)(Рис. 242, 243). Цими гілками йдуть до вузла і закінчуються в ньому прегангліонарні парасимпатичні волокна барабанної струни. Гілки, що відходять з вузла, іннервують піднижньощелепну і під'язичну слинні залози.

Іноді (до 30% випадків) зустрічається окремий під'язичний вузол(Ganglion sublingualis).

VI пара - нерви, що відводять

Відвідний нерв (n. abducens) -руховий. Ядро нерва, що відводить (Nucleus n. abducentis)розташовується у передній частині дна IV шлуночка. Нерв виходить із мозку біля заднього краю моста, між ним і пірамідою довгастого мозку, і незабаром зовні від спинки турецького сідла входить у печеристий синус, де розташовується по зовнішній поверхні внутрішньої сонної артерії (рис. 244). Далі

Рис. 240. Автономні вузли голови, вид з медіального боку: 1 – нерв крилоподібного каналу; 2 - верхньощелепний нерв; 3 - очний нерв; 4 - війний вузол; 5 - крилопіднебінний вузол; 6 - великий і малі піднебінні нерви; 7 - піднижньощелепний вузол; 8 - лицьова артерія та нервове сплетення; 9 - шийний відділ симпатичного ствола; 10, 18 - внутрішня сонна артерія та нервове сплетення; 11 - верхній шийний вузол симпатичного ствола; 12 – внутрішній сонний нерв; 13 - барабанна струна; 14 - вушно-скроневий нерв; 15 - малий кам'янистий нерв; 16 - вушний вузол; 17 - нижньощелепний нерв; 19 - чутливий корінець трійчастого нерва; 20 - руховий корінець трійчастого нерва; 21 - трійчастий вузол; 22 - великий кам'янистий нерв; 23 - глибокий кам'янистий нерв

Рис. 241.Вушний вузол дорослої людини (препарати А.Г. Цибулькіна): а - макромікропрепарат, забарвлення реактивом Шиффа, ув. х12: 1 - нижньощелепний нерв в овальному отворі (медіальна поверхня); 2 - вушний вузол; 3 – чутливий корінець вушного вузла; 4 - сполучні гілки до щічного нерва; 5 – додаткові вушні вузли; 6 - сполучні гілки до вушно-скроневого нерва; 7 – середня менінгеальна артерія; 8 - малий кам'янистий нерв; б - гістотопограма, забарвлення гематоксилін-еозином, ув. х 10х 7

проникає через верхню очисну щілину в очницю і слідує вперед над окоруховим нервом. Іннервує зовнішній прямий м'яз ока.

VII пара - лицьові нерви

Лицьовий нерв(n. facialis)розвивається у зв'язку з утвореннями другої зябрової дуги (див. рис. 223), тому він іннервує всі м'язи обличчя (мімічні). Нерв змішаний, що включає рухові волокна зі свого еферентного ядра, а також чутливі та вегетативні (смакові та секреторні) волокна, що належать тісно пов'язаному з лицьовим проміжному нерву(n. intermedins).

Рухова ядро ​​лицьового нерва(Nucleus n. facialis)знаходиться на дні IV шлуночка, в латеральній ділянці ретикулярної формації. Корінець лицьового нерва виходить з мозку разом з корінцем проміжного нерва попереду від преддверно-равликового нерва, між

Рис. 242. Піднижньощелепний вузол, вид з латерального боку. (Більшість нижньої щелепи видалена):

1 - нижньощелепний нерв; 2 - глибокі скроневі нерви; 3 – щічний нерв; 4 – язичний нерв; 5 - піднижньощелепний вузол; 6 - піднижньощелепна слинна залоза; 7 - щелепно-під'язичний нерв; 8 – нижній альвеолярний нерв; 9 - барабанна струна; 10 - вушно-скроневий нерв

заднім краєм мосту та оливою довгастого мозку. Далі лицьовий та проміжний нерви входять у внутрішній слуховий отвір і вступають у канал лицьового нерва. Тут обидва нерви утворюють загальний стовбур, що робить два повороти відповідно до вигинів каналу (рис. 245, 246).

Спочатку загальний стовбур розташовується горизонтально, прямуючи над барабанною порожниною вперед і латерально. Потім відповідно вигину лицьового каналу стовбур повертає під прямим кутом назад, утворюючи колінце. (Geniculum n. facialis)і вузол коліна (ganglion geniculi),що належить проміжному нерву. Пройшовши над барабанною порожниною, ствол робить другий поворот вниз, розташовуючись позаду порожнини середнього вуха. На цій ділянці від загального стовбура відходять гілки проміжного нерва, лицьовий нерв виходить із каналу

Рис. 243.Піднижньощелепний вузол (препарат А.Г. Цибулькіна): 1 – язичний нерв; 2 – вузлові гілки; 3 - піднижньощелепний вузол; 4 – залізисті гілки; 5 - піднижньощелепна слинна залоза; 6 - гілка піднижньощелепного вузла до під'язикової залози; 7 - піднижньощелепна протока

Рис. 244.Нерви окорухового апарату (схема):

1 - верхній косий м'яз ока; 2 - верхній прямий м'яз ока; 3 – блоковий нерв; 4 - окоруховий нерв; 5 - латеральний прямий м'яз ока; 6 - нижній прямий м'яз ока; 7 - нерв, що відводить; 8 - нижній косий м'яз ока; 9 - медіальний прямий м'яз ока

Рис. 245.Лицьовий нерв (схема):

1 – внутрішнє сонне сплетення; 2 - вузол колінця; 3 – лицьовий нерв; 4 - лицьовий нерв у внутрішньому слуховому проході; 5 – проміжний нерв; 6 – рухове ядро ​​лицевого нерва; 7 - верхнє слиновидільне ядро; 8 – ядро ​​одиночного шляху; 9 - потилична гілка заднього вушного нерва; 10 - гілки до вушних м'язів; 11 - задній вушний нерв; 12 - нерв до стремечкового м'яза; 13 - шилососкоподібний отвір; 14 - барабанне сплетення; 15 - барабанний нерв; 16 - язикоглотковий нерв; 17 - заднє черевце двочеревного м'яза; 18 - шилопід'язичний м'яз; 19 - барабанна струна; 20 - язичний нерв (з нижньощелепного); 21 - піднижньощелепна слинна залоза; 22 - під'язична слинна залоза; 23 - піднижньощелепний вузол; 24 - крилопіднебінний вузол; 25 - вушний вузол; 26 - нерв крилоподібного каналу; 27 - малий кам'янистий нерв; 28 - глибокий кам'янистий нерв; 29 - великий кам'янистий нерв

Рис. 246.Внутрішньокісткова частина стовбура лицьового нерва:

1 - великий кам'янистий нерв; 2 - вузол колінця лицевого нерва; 3 – лицьовий канал; 4 - барабанна порожнина; 5 - барабанна струна; 6 - молоточок; 7 - ковадло; 8 – півкружні канальці; 9 – сферичний мішечок; 10 – еліптичний мішечок; 11 - вузол присінка; 12 – внутрішній слуховий прохід; 13 - ядра равликового нерва; 14 - нижня мозочкова ніжка; 15 - ядра переддверного нерва; 16 - довгастий мозок; 17 - переддверно-равликовий нерв; 18 - рухова порція лицевого нерва та проміжний нерв; 19 - равликовий нерв; 20 - переддверний нерв; 21 - спіральний ганглій

Рис. 247.Навколовушне сплетення лицевого нерва:

а - основні гілки лицевого нерва, вид праворуч: 1 - скроневі гілки; 2 - виличні гілки; 3 - привушна протока; 4 – щічні гілки; 5 - крайова гілка нижньої щелепи; 6 - шийна гілка; 7 - двочеревна та шилопід'язична гілки;

8- основний стовбур лицьового нерва після виходу з шилососцеподібного отвору;

9- задній вушний нерв; 10 - привушна слинна залоза;

б - лицьовий нерв і привушна залоза на горизонтальному розрізі: 1 - медіальний крилоподібний м'яз; 2 - гілка нижньої щелепи; 3 - жувальний м'яз; 4 - привушна слинна залоза; 5 - соскоподібний відросток; 6 – основний стовбур лицьового нерва;

в - тривимірна схема співвідношення лицевого нерва та привушної слинної залози: 1 - скроневі гілки; 2 - виличні гілки; 3 – щічні гілки; 4 - крайова гілка нижньої щелепи; 5 - шийна гілка; 6 - нижня гілка лицевого нерва; 7 - двочеревна та шилопід'язична гілки лицевого нерва; 8 – основний стовбур лицьового нерва; 9 – задній вушний нерв; 10 - верхня гілка лицевого нерва

через шилососцеподібний отвір і незабаром вступає в привушну слинну залозу. Довжина ствола позачерепного відділу лицевого нерва коливається від 0,8 до 2,3 см (частіше 1,5 см), а товщина – від 0,7 до 1,4 мм; нерв містить 3500-9500 мієлінових нервових волокон, серед яких переважають товсті.

У привушній слинній залозі, на глибині 0,5-1,0 см від її зовнішньої поверхні, відбувається поділ лицевого нерва на 2-5 первинних гілок, які діляться на вторинні, утворюючи привушне сплетення (plexus intraparotideus)(Рис. 247).

Розрізняють дві форми зовнішньої будови привушного сплетення: сетевидну та магістральну. При сіткоподібній формістовбур нерва короткий (0,8-1,5 см), у товщі залози поділяється на безліч гілок, що мають між собою множинні зв'язки, внаслідок чого формується вузькопетлісте сплетення. Спостерігаються множинні зв'язки з гілками трійчастого нерва. При магістральній формістовбур нерва відносно довгий (1,5-2,3 см), поділяється на дві гілки (верхню та нижню), які дають по кілька вторинних гілок; зв'язків між вторинними гілками мало, широкоплетисте сплетення (рис. 248).

На своєму шляху лицьовий нерв віддає гілки під час проходження каналом, а також після виходу з нього. Усередині каналу від нього відходить ряд гілок:

1.Великий кам'янистий нерв(n. petrosus major)бере початок поблизу вузла колінця, залишає канал лицьового нерва через ущелину каналу великого кам'янистого нерва і проходить однойменною борозною до рваного отвору. Проникнувши через хрящ на зовнішню основу черепа, нерв з'єднується з глибоким кам'янистим нервом, формуючи нерв крилоподібного каналу (n. canalis pterygoidei),вступає в крилоподібний канал і досягає крилопіднебінного вузла.

Великий кам'янистий нерв містить парасимпатичні волокна до крилопіднебінного вузла, а також чутливі волокна від клітин вузла колінця.

2.Стрімовий нерв(n. stapedius) -тонкий стовбур, відгалужується в каналі лицьового нерва у другого повороту, проникає в барабанну порожнину, де іннервує стременную м'яз.

3.Барабанна струна(chorda timpani)є продовженням проміжного нерва, відокремлюється від лицьового нерва в нижній частині каналу над шилососцеподібним отвором і входить через каналець барабанної струни в барабанну порожнину, де лежить під слизовою оболонкою між довгою ніжкою ковадла і рукояткою молоточка. Через

Рис. 248.Відмінності у будові лицевого нерва:

а - сіткоподібна будова; б - магістральна будова;

1 – лицьовий нерв; 2 - жувальний м'яз

кам'яно-барабанну щілину барабанна струна виходить на зовнішню основу черепа і в підвісковій ямці зливається з язичним нервом.

У місці перехрестя з нижнім альвеолярним нервом барабанна струна дає сполучну гілку із вушним вузлом. Барабанна струна складається з прегангліонарних парасимпатичних волокон до піднижньощелепного вузла та смакових чутливих волокон до передніх двох третин язика.

4. Сполучна гілка з барабанним сплетенням(r. communicans cum plexus timpanico) -тонка гілка; починається від вузла коліна або від великого кам'янистого нерва, що проходить через дах барабанної порожнини до барабанного сплетення.

Після виходу з каналу від лицьового нерва відходять такі гілки.

1.Задній вушний нерв(n. auricularis posterior)відходить від лицьового нерва відразу після виходу з шилососцевидного отвору, йде назад і вгору по передній поверхні соскоподібного відростка, поділяючись на дві гілки: вушну (r. auricularis),іннервуючий задній вушний м'яз, і потиличну (r. occipitalis),іннервуючу потиличне черевце надчерепного м'яза.

2.Двочеревна гілка(r. digasricus)виникає дещо нижче вушного нерва і, спускаючись вниз, іннервує заднє черевце двочеревного м'яза і шилопід'язичний м'яз.

3.Сполучна гілка з язикоглоточним нервом(r. communicans cum nervo glossopharyngeo)відгалужується поблизу шилососцеподібного отвору і поширюється кпереду і вниз по шилоглотковому м'язі, з'єднуючись з гілками язикоглоткового нерва.

Гілки привушного сплетення:

1.Скроневі гілки(rr. temporales)(числом 2-4) йдуть вгору і поділяються на 3 групи: передні, що іннервують верхню частину кругового м'яза ока, і м'яз, що зморщує брову; середні, що іннервують лобовий м'яз; задні, що іннервують рудиментарні м'язи вушної раковини.

2.Вилицеві гілки(rr. zygomatici)(числом 3-4) поширюються вперед і вгору до нижньої та латеральної частин кругового м'яза ока та вилкового м'яза, які і іннервують.

3.Щічні гілки(rr. buccales)(числом 3-5) йдуть горизонтально допереду по зовнішній поверхні жувального м'яза і постачають гілками м'яза в колі носа та рота.

4.Крайова гілка нижньої щелепи(r. marginalis mandibularis)проходить по краю нижньої щелепи та іннервує м'язи, що опускають кут рота та нижню губу, підборіддя і м'яз сміху.

5. Шийна гілка(r. colli)спускається на шию, з'єднується з поперечним нервом шиї та іннервує m. platysma.

Проміжний нерв(n. intermedius)складається з прегангліонарних парасимпатичних та чутливих волокон. Чутливі уніполярні клітини розташовані у вузлі колінця. Центральні відростки клітин сходять у складі корінця нерва і закінчуються в ядрі одиночного шляху. Периферичні відростки чутливих клітин йдуть через барабанну струну і великий кам'янистий нерв до слизової оболонки язика та м'якого піднебіння.

Секреторні парасимпатичні волокна беруть початок у верхньому слиновидільному ядрі в довгастому мозку. Корінець проміжного нерва виходить із мозку між лицьовим та переддверно-равликовим нервами, приєднується до лицьового нерва і йде в каналі лицьового нерва. Волокна проміжного нерва залишають стовбур лицьового, переходячи в барабанну струну і великий кам'янистий нерв, досягають піднижньощелепного, під'язикового та крилопіднебінного вузлів.

Запитання для самоконтролю

1. Які черепні нерви відносяться до змішаних?

2. Які черепні нерви розвиваються із переднього мозку?

3. Які нерви іннервують зовнішні м'язи ока?

4. Які гілки відходять від очного нерва? Вкажіть їх області іннервації.

5. Якими нервами іннервуються верхні зуби? Звідки відходять ці нерви?

6. Які гілки нижньощелепного нерва ви знаєте?

7. Які нервові волокна проходять у складі барабанної струни?

8. Які гілки відходять від лицьового нерва всередині свого каналу? Що вони іннервують?

9. Які гілки відходять від лицьового нерва в області привушного сплетення? Що вони іннервують?

VIII пара - переддверно-равликові нерви

Переддверно-равликовий нерв(n. vestibulocochlearis)- чутливий, складається з двох функціонально різних частин: переддвернийі равликовий(Див. рис. 246).

Переддверний нерв (n. vestibularis)проводить імпульси від статичного апарату присінка та півкружних каналів лабіринту внутрішнього вуха. Равликовий нерв (n. cochlearis)забезпечує передачу звукових подразнень від спірального органу равлика. Кожна частина нерва має власні чутливі вузли, що містять біполярні нервові клітини. переддверний вузол(ganglion vestibulare),розташований на дні внутрішнього слухового проходу; равликова частина - равликовий вузол (спіральний вузол равлика), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleare),який знаходиться у равлику.

Переддверний вузол подовжений, у ньому розрізняють дві частини: верхню (pars superior)і нижню (pars inferior).Периферичні відростки клітин верхньої частини утворюють такі нерви:

1)еліптично-мішчастий нерв (n. utricularis),до клітин еліптичного мішечка напередодні равлика;

2)передній ампулярний нерв (n. ampularis anterior),до клітин чутливих смужок передньої перетинчастої ампули переднього напівкружного каналу;

3)латеральний ампулярний нерв (n. ampularis lateralis),до латеральної перетинчастої ампули.

Від нижньої частини переддверного вузла периферичні відростки клітин йдуть у складі сферично-мішчастого нерва (n. saccularis)

Рис. 249. Переддверно-равликовий нерв:

1 - еліптично-мішчастий нерв; 2 – передній ампулярний нерв; 3 – задній ампулярний нерв; 4 - сферично-мішчастий нерв; 5 - нижня гілка переддверного нерва; 6 - верхня гілка переддверного нерва; 7 - переддверний вузол; 8 - корінець переддверного нерва; 9 - равликовий нерв

Рис. 250. Мовковлотковий нерв:

1 – барабанний нерв; 2 - колінце лицевого нерва; 3 - нижнє слиновидільне ядро; 4 – подвійне ядро; 5 – ядро ​​одиночного шляху; 6 - ядро ​​спинномозкового шляху; 7, 11 - язикоглотковий нерв; 8 - яремний отвір; 9 - сполучна гілка до вушної гілки блукаючого нерва; 10 - верхній та нижній вузли язикоглоткового нерва; 12 - блукаючий нерв; 13 - верхній шийний вузол симпатичного ствола; 14 - симпатичний стовбур; 15 - синусна гілка язикоглоткового нерва; 16 – внутрішня сонна артерія; 17 – загальна сонна артерія; 18 – зовнішня сонна артерія; 19 - мигдаликові, глоткові та язичні гілки язикоглоткового нерва (ковткове сплетення); 20 - шилоглотковий м'яз і нерв до неї від язикоглоткового нерва; 21 – слухова труба; 22 - трубна гілка барабанного сплетення; 23 - привушна слинна залоза; 24 - вушно-скроневий нерв; 25 - вушний вузол; 26 - нижньощелепний нерв; 27 - крилопіднебінний вузол; 28 - малий кам'янистий нерв; 29 - нерв крилоподібного каналу; 30 - глибокий кам'янистий нерв; 31 - великий кам'янистий нерв; 32 - сонно-барабанні нерви; 33 - шилососкоподібний отвір; 34 - барабанна порожнина та барабанне сплетення

до слухової плями мішечка та у складі заднього ампулярного нерва (n. ampularis posterior)до задньої перетинчастої ампули.

Центральні відростки кліток переддверного вузла утворюють переддверний (верхній) корінець, який виходить через внутрішній слуховий отвір позаду лицьового та проміжного нервів і вступає в мозок поруч із виходом лицьового нерва, досягаючи 4 переддверних ядер у мосту: медіального, латерального, верхнього та нижнього.

З равликового вузла периферичні відростки його біполярних нервових клітин йдуть до чутливих епітеліальних клітин спірального органу равлика, утворюючи в сукупності равликову частину нерва. Центральні відростки клітин равликового вузла формують равликовий (нижній) корінець, що йде разом з верхнім корінцем у мозок до дорсального і вентрального равликових ядрам.

IX пара - язикоглоткові нерви

Мовковлотковий нерв(n. glossopharyngeus) -нерв третьої зябрової дуги, змішаний. Іннервує слизову оболонку задньої третини язика, піднебінних дужок, глотки та барабанної порожнини, привушну слинну залозу та шилоглотковий м'яз (рис. 249, 250). У складі нерва 3 види нервових волокон:

1) чутливі;

2) рухові;

3) парасимпатичні.

Чутливі волокна -відростки аферентних клітин верхнього і нижнього вузлів (Ganglia superior et inferior).Периферичні відростки йдуть у складі нерва до органів, де утворюють рецептори, центральні йдуть у довгастий мозок, до чутливого ядру одиночного шляху (Nucleus tractus solitarii).

Двигунипочинаються від нервових клітин спільного з блукаючим нервом подвійного ядра (nucleus ambiguous)і проходять у складі нерва до шилоглоткового м'яза.

Парасимпатичні волокнаберуть початок в автономному парасимпатичному нижньому слиновідділювальному ядрі (nucleus salivatorius superior),яке розташоване у довгастому мозку.

Корінець язикоглоткового нерва виходить з довгастого мозку за місцем виходу переддверно-равликового нерва і разом з блукаючим нервом залишає череп через яремний отвір. У цьому отворі нерв має перше розширення. верхній вузол (Ganglion superior),а після виходу з отвору - друге розширення - нижній вузол (Ganglion inferior).

Поза черепом язикоглотковий нерв лежить спочатку між внутрішньою сонною артерією і внутрішньою яремною веною, а потім пологою дугою огинає ззаду і зовні шилоглотковий м'яз і підходить зсередини під'язично-мовного м'яза до кореня язика, поділяючись на кінцеві гілки.

Гілки язикоглоткового нерва.

1.Барабанний нерв(n. timpanicus)відгалужується від нижнього вузла і проходить через барабанний каналець у барабанну порожнину, де формує разом із сонно-барабанними нервами барабанне сплетення (plexus timpanicus).Барабанне сплетення іннервує слизову оболонку барабанної порожнини та слухової труби. Барабанний нерв залишає барабанну порожнину через її верхню стінку як малий кам'янистий нерв (n. petrosus minor)і йде до вушного вузла. Прегангліонарні парасимпатичні секреторні волокна, що підходять у складі малого кам'янистого нерва, перериваються у вушному вузлі, а постгангліонарні секреторні волокна входять у вушно-скроневий нерв і досягають у його складі привушної слинної залози.

2.Гілка шилоглоткового м'яза(r. m. stylopharyngei)йде до однойменного м'яза та слизової оболонки глотки.

3.Синусна гілка(r. sinus carotici),чутлива, розгалужується у сонному гломусі.

4.Мигдаликові гілки(rr. tonsillares)прямують до слизової оболонки піднебінної мигдалини і дужок.

5.Глоткові гілки(rr. pharyngei)(числом 3-4) підходять до глотки і разом з глотковими гілками блукаючого нерва і симпатичного стовбура утворюють на зовнішній поверхні глотки ковткове сплетення (plexus pharyngealis).Від нього відходять гілки до м'язів глотки і слизової оболонки, які, своєю чергою, утворюють интрамуральные нервові сплетення.

6.Язичкові гілки(rr. linguales) -кінцеві гілки язикоглоткового нерва: містять чутливі смакові волокна до слизової оболонки задньої третини язика.

X пара - блукаючі нерви

Блукаючий нерв(n. vagus),змішаний, розвивається у зв'язку з четвертою-п'ятою зябровими дугами, широко поширюється завдяки чому і отримав свою назву. Іннервує дихальні органи, органи травної системи (до сигмовидної ободової кишки), щитовидну та паращитовидну залози, надниркові залози, нирки, бере участь в іннервації серця та судин (рис. 251).

Рис. 251.Блукаючий нерв:

1 - дорсальне ядро ​​блукаючого нерва; 2 – ядро ​​одиночного шляху; 3 - ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва; 4 – подвійне ядро; 5 - краніальний корінець додаткового нерва; 6 - блукаючий нерв; 7 - яремний отвір; 8 - верхній вузол блукаючого нерва; 9 - нижній вузол блукаючого нерва; 10 - глоткові гілки блукаючого нерва; 11 - сполучна гілка блукаючого нерва до синусної гілки язикоглоткового нерва; 12 - ковткове сплетення; 13 – верхній гортанний нерв; 14 - внутрішня гілка верхнього гортанного нерва; 15 - зовнішня гілка верхнього гортанного нерва; 16 - верхня серцева гілка блукаючого нерва; 17 - нижня серцева гілка блукаючого нерва; 18 - лівий поворотний гортанний нерв; 19 - трахея; 20 - перснещитовидний м'яз; 21 – нижній констриктор глотки; 22 – середній констриктор глотки; 23 - шилоглотковий м'яз; 24 – верхній констриктор глотки; 25 - піднебінно- глотковий м'яз; 26 - м'яз, що піднімає піднебінну фіранку; 27 - слухова труба; 28 - вушна гілка блукаючого нерва; 29 - менінгеальна гілка блукаючого нерва; 30 - язикоглотковий нерв

Блукаючий нерв містить чутливі, рухові та автономні парасимпатичні та симпатичні волокна, а також внутрішньоствольні невеликі нервові вузли.

Чутливі нервові волокна блукаючого нерва походять від аферентних псевдоуніполярних нервових клітин, скупчення яких формують 2 чутливі вузла: верхній (ganglion superior),розташований у яремному отворі, та нижній (ganglion inferior),що лежить після виходу з отвору. Центральні відростки клітин йдуть у довгастий мозок до чутливого ядра ядру одиночного шляху(Nucleus tractus solitarii),а периферичні - у складі нерва до судин, серця та нутрощів, де закінчуються рецепторними апаратами.

Двигуни для м'язів м'якого піднебіння, глотки і гортані беруть початок від верхніх клітин рухового. подвійного ядра.

Парасимпатичні волокна виходять із автономного дорсального ядра (Nucleus dorsalis nervi vagi)і поширюються у складі нерва до м'яза серця, м'язової тканини оболонок судин та нутрощів. Імпульси, що йдуть парасимпатичними волокнами, зменшують частоту серцевих скорочень, розширюють судини, звужують бронхи, посилюють перистальтику трубчастих органів шлунково-кишкового тракту.

Автономні постгангліонарні симпатичні волокна надходять у блукаючий нерв по його сполучних гілках з симпатичним стволом від клітин симпатичних вузлів і поширюються по гілках блукаючого нерва до серця, судин і нутрощів.

Як зазначалося, від блукаючого нерва в процесі розвитку відокремлюються язикоглотковий і додатковий нерви, тому блукаючий нерв зберігає зв'язки з цими нервами, а також під'язичним нервом і симпатичним стовбуром за допомогою сполучних гілок.

Блукаючий нерв виходить із довгастого мозку позаду оливи численними корінцями, що зливаються в загальний стовбур, що залишає череп через яремний отвір. Далі блукаючий нерв йде донизу у складі шийного судинно-нервового пучка, між внутрішньою яремною веною і внутрішньою сонною артерією, а нижче за рівень верхнього краю щитовидного хряща - між тією ж веною і загальною сонною артерією. Через верхню апертуру грудної клітини блукаючий нерв проникає в заднє середостіння між підключичними веною та артерією праворуч і попереду дуги аорти зліва. Тут він шляхом розгалуження та зв'язків між гілками утворює попереду стравоходу (лівий нерв) і позаду нього (правий нерв) стравохідне нервове сплетення (plexus oesophagealis),яке поблизу стравохідного отвору діафрагми формує 2 блукаючих стовбура: передній

(tractus vagalis anterior)і задній (tractus vagalis posterior),відповідні лівому і правому блукаючим нервам. Обидва стовбури виходять з грудної порожнини через стравохідний отвір, віддають гілки до шлунка і закінчуються поруч кінцевих гілок черевному сплетенні.Від цього сплетення його гілками поширюються волокна блукаючого нерва. На всьому протязі блукаючого нерва від нього відходять гілки.

Гілки головного відділу блукаючого нерва.

1.Менінгеальна гілка(R. Meningeus)починається від верхнього вузла і через яремний отвір досягає твердої мозкової оболонки задньої черепної ямки.

2.Вушна гілка(r. auricularis)йде від верхнього вузла по передньолатеральній поверхні цибулини яремної вени до входу в соскоподібний каналець і далі по ньому до задньої стінки зовнішнього слухового проходу та частини шкіри вушної раковини. На своєму шляху утворює сполучні гілки з язико-глоточним та лицьовим нервами.

Гілки шийного відділу блукаючого нерва.

1.Глоткові гілки(rr. pharyngeales)беруть початок від нижнього вузла або одразу під ним. Приймають тонкі гілки від верхнього шийного вузла симпатичного стовбура і між зовнішньою і внутрішньою сонними артеріями проникають до бічної стінки глотки, на якій разом із глотковими гілками язикоглоткового нерва та симпатичного стовбура утворюють ковткове сплетення.

2.Верхній гортанний нерв(n. laryngeus superior)відгалужується від нижнього вузла і спускається вниз і вперед по бічній стінці глотки всередину від внутрішньої сонної артерії (рис. 252). У великого рогу під'язикової кістки поділяється на дві гілки: зовнішню (r. externus)і внутрішню (r. internus).Зовнішня гілка з'єднується з гілками від верхнього шийного вузла симпатичного стовбура і йде по задньому краю щитовидного хряща до перснещитовидного м'яза і нижнього констриктора глотки, а також непостійно віддає гілки до черпалоподібних і латеральних перснечерпалої. Крім того, від неї відходять гілки до слизової оболонки глотки та щитовидної залози. Внутрішня гілка товстіша, чутливіша, прободає щитопід'язичну мембрану і гілкується в слизовій оболонці гортані вище голосової щілини, а також у слизовій оболонці надгортанника і передній стінці носового відділу глотки. Утворює сполучну гілку з нижнім гортанним нервом.

3.Верхні шийні серцеві гілки(rr. cardiaci cervicales superiors) -мінливі за товщиною та рівнем відгалуження, зазвичай тон-

ті, що беруть початок між верхнім і зворотним гортанними нервами і йдуть вниз до шийно-грудного нервового сплетення.

4. Нижні шийні серцеві гілки(rr. cardiaci cervicales inferiors)відходять від гортанного поворотного нерва і від стовбура блукаючого нерва; беруть участь у формуванні шийно-грудного нервового сплетення.

Гілки грудного відділу блукаючого нерва.

1. Зворотний гортанний нерв(n. laryngeus recurrens)відходить від блукаючого нерва при його вході в грудну порожнину. Правий зворотний гортанний нерв огинає знизу і ззаду підключичну артерію, а лівий – дугу аорти. Обидва нерви піднімаються в борозні між стравоходом та трахеєю, віддаючи гілки до цих органів. Кінцева гілка - нижній гортанний нерв (n. laryngeus inferior)підходить до гортані

Рис. 252. Гортанні нерви:

а – вид справа: 1 – верхній гортанний нерв; 2 - внутрішня гілка; 3 – зовнішня гілка; 4 – нижній констриктор глотки; 5 - перснеглоткова частина нижнього констриктора глотки; 6 - зворотний гортанний нерв;

б - пластинка щитовидного хряща видалена: 1 - внутрішня гілка верхнього гортанного нерва; 2 – чутливі гілки до слизової оболонки гортані; 3 - передня та задня гілки нижнього гортанного нерва; 4 - зворотний гортанний нерв

і іннервує всі м'язи гортані, за винятком перснещитовидної, і слизову оболонку гортані нижче за голосові зв'язки.

Від зворотного гортанного нерва відходять гілки до трахеї, стравоходу, щитовидної та паращитовидної залоз.

2.Грудні серцеві гілки(rr. cardiaci thoracici)починаються від блукаючого та лівого гортанного поворотного нервів; беруть участь у освіті шийно-грудного сплетення.

3.Трахейні гілкийдуть до грудного відділу трахеї.

4.Бронхіальні гілкипрямують до бронхів.

5.Стравохідні гілкипідходять до грудного відділу стравоходу.

6.Перикардіальні гілкиіннервують перикард.

У межах порожнин шиї та грудей гілки блукаючих, зворотних і симпатичних стовбурів формують шийно-грудне нервове сплетення, у складі якого виділяють органні сплетення: щитовидне, трахеальне, стравохідне, легеневе, серцеве:

Гілки блукаючих стволів (черевна частина).

1)передні шлункові гілкипочинаються від переднього стовбура та утворюють на передній поверхні шлунка переднє шлункове сплетення;

2)задні шлункові гілкивідходять від заднього ствола і формують заднє шлункове сплетення;

3)черевні гілкивідходять переважно від заднього ствола і беруть участь у формуванні черевного сплетення;

4)печінкові гілкивходять до складу печінкового сплетення;

5)ниркові гілкиформують ниркові сплетення.

XI пара - додатковий нерв

Додатковий нерв(n. accessories)в основному руховий, що відокремився в процесі розвитку від блукаючого нерва. Починається двома частинами - блукаючою та спинномозковою - від відповідних рухових ядер у довгастому та спинному мозку. Аферентні волокна підходять у ствол через спинномозкову частину від клітин чутливих вузлів (рис. 253).

Блукаюча частина виходить черепним корінцем (radix cranialis)з довгастого мозку нижче виходу блукаючого нерва, спинномозкова частина формується спинномозковим корінцем (radix spinalis),що виходять із спинного мозку між задніми та передніми корінцями.

Спинномозкова частина нерва піднімається до великого отвору, входить через нього в порожнину черепа, де з'єднується з блукаючою частиною та формує загальний стовбур нерва.

У порожнині черепа додатковий нерв поділяється на дві гілки: внутрішнюі зовнішню.

1. Внутрішня гілка(r. internus)підходить до блукаючого нерва. Через цю гілку до складу блукаючого нерва включаються рухові нервові волокна, які залишають його через гортанні нерви. Можна вважати, що чутливі волокна також проходять в блукаючий і далі гортанний нерв.

Рис. 253. Додатковий нерв:

1 - подвійне ядро; 2 - блукаючий нерв; 3 - краніальний корінець додаткового нерва; 4 - спинномозковий корінець додаткового нерва; 5 - великий отвір; 6 - яремний отвір; 7 - верхній вузол блукаючого нерва; 8 – додатковий нерв; 9 - нижній вузол блукаючого нерва; 10 - перший спинномозковий нерв;

11 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 12 - другий спинномозковий нерв; 13 - гілки додаткового нерва до трапецієподібного та грудино-ключичнососцеподібного м'язів; 14 - трапецієподібний м'яз

2. Зовнішня гілка(r. externus)виходить із порожнини черепа через яремний отвір на шию і йде спочатку позаду заднього черевця двочеревного м'яза, а далі зсередини грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Прободаючи останню, зовнішня гілка прямує вниз і закінчується в трапецієподібному м'язі. Утворюються зв'язки між додатковим та шийними нервами. Інервує грудино-ключично-соскоподібний і трапецієподібний м'язи.

XII пара - під'язичний нерв

Під'язичний нерв(n. hypoglossus)переважно руховий, утворюється в результаті злиття декількох первинних спинномозкових сегментарних нервів, що іннервують під'язикові м'язи (див. рис. 223).

Нервові волокна, що становлять під'язичний нерв, відходять від клітин його. рухового ядра,що знаходиться у довгастому мозку (див. рис. 225). Нерв виходить із нього між пірамідою та оливою кількома корінцями. Стовбур нерва, що сформувався, проходить через канал під'язикового нерва на шию, де розташовується спочатку між зовнішньою (зовні) і внутрішньою сонними артеріями, а потім спускається під заднім черевцем двочеревного м'яза у вигляді відкритої догори дуги по бічній поверхні під'язично-язикового м'яза. трикутника) (рис. 254, див. рис. 193); розгалужується на кінцеві язичні гілки (rr. linguales),інервують м'язи язика.

Від середини дуги нерва вниз уздовж загальної сонної артерії йде верхній корінець шийної петлі (radix superior ansae cervicalis),який з'єднується з її нижнім корінцем (radix inferior)з шийного сплетення, внаслідок чого утворюється шийна петля (ansa cervicalis).Від шийної петлі відходить кілька гілок до м'язів шиї, розташованих нижче під'язикової кістки.

Положення під'язикового нерва на шиї може бути різним. У людей з довгою шиєю дуга, що утворюється нервом, лежить відносно низько, а у людей із короткою шиєю – високо. Це важливо враховувати під час операцій на нерві.

У під'язичному нерві проходять також інші види волокон. Чутливі нервові волокна йдуть від клітин нижнього вузла блукаючого нерва і, можливо, з клітин спинномозкових вузлів по сполучних гілках між під'язичним, блукаючим і

14 1312

Рис. 254.Під'язичний нерв:

1 - під'язичний нерв в однойменному каналі; 2 - ядро ​​під'язикового нерва; 3 - нижній вузол блукаючого нерва; 4 - передні гілки 1-3-го шийних спинномозкових нервів (утворюють шийну петлю); 5 - верхній шийний вузол симпатичного стовбура; 6 - верхній корінець шийної петлі; 7 – внутрішня сонна артерія; 8 - нижній корінець шийної петлі; 9 – шийна петля; 10 - внутрішня яремна вена; 11 – загальна сонна артерія; 12 - нижнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 13 - грудино-щитовидний м'яз; 14 - грудино-під'язиковий м'яз; 15 - верхнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 16 - щито-під'язиковий м'яз; 17 - під'язично-мовний м'яз; 18 - підборіддя-під'язиковий м'яз; 19 - підборідно-мовний м'яз; 20 - власні м'язи язика; 21 - шиломовний м'яз

шийним нервами. Симпатичні волокна входять у під'язичний нерв з його сполучної гілки з верхнім вузлом симпатичного стовбура.

Області іннервації, волоконний склад та назви ядер черепних нервів представлені в табл. 15.

Запитання для самоконтролю

1. Які нерви відходять від переддверного вузла?

2. Які гілки язикоглоткового нерва Ви знаєте?

3. Які гілки відходять від головного та шийного відділів блукаючого нерва? Що вони іннервують?

4.Які гілки грудного та черевного відділу блукаючого нерва Вам відомі? Що вони іннервують?

5. Що іннервують додатковий та під'язичний нерви?

Шийне сплетення

Шийне сплетення (plexus cervicalis)формується передніми гілками 4 верхніх шийних спинномозкових нервів (C I -C IV), що мають між собою сполуки. Сплетення залягає збоку від поперечних відростків між хребетними (ззаду) та передхребцевими (спереду) м'язами (рис. 255). Нерви виходять з-під заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, трохи вище за її середину, і поширюються віялоподібно вгору, вперед і вниз. Від сплетення відходять такі нерви:

1.Малий потиличний нерв(n. occipitalis mino)(від C I -C II) поширюється вгору до соскоподібного відростка і далі бічні відділи потилиці, де іннервує шкіру.

2.Великий вушний нерв(n. auricularis major)(від C III -C IV) йде по грудино-ключично-соскоподібного м'яза вгору і допереду, до вушної раковини, іннервує шкіру вушної раковини (задня гілка) і шкіру над привушною слинною залозою (передня гілка).

3.Поперечний нерв шиї(n. transverses colli)(від C III-C IV) йде допереду і у переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза поділяється на верхні та нижні гілки, що іннервують шкіру переднього відділу шиї.

4.Надключичні нерви(Nn. supraclaviculars)(від C III -C IV) (числом від 3 до 5) поширюються вниз віялоподібно під підшкірним м'язом шиї; розгалужуються в шкірі задньонижньої частини шиї (латеральні

Таблиця 15Області іннервації, волоконний склад та назви ядер черепних нервів

Продовження табл. 15

Закінчення табл. 15

Рис. 255.Шийне сплетення:

1 – під'язичний нерв; 2 – додатковий нерв; 3, 14 - грудино-ключичнососцевидний м'яз; 4 – великий вушний нерв; 5 - малий потиличний нерв; 6 - великий потиличний нерв; нерви до передньої та латеральної прямих м'язів голови; 8 - нерви до довгих м'язів голови та шиї; 9 - трапецієподібний м'яз; 10 - сполучна гілка до плечового сплетення; 11 – діафрагмальний нерв; 12 - надключичні нерви; 13 - нижнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 15 - шийна петля; 16 - грудино-під'язиковий м'яз; 17 - грудинощитовидний м'яз; 18 - верхнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 19 – поперечний нерв шиї; 20 - нижній корінець шийної петлі; 21 - верхній корінець шийної петлі; 22 - щитопід'язичний м'яз; 23 - підборіддя під'язиковий м'яз

гілки), в ділянці ключиці (проміжні гілки) та верхньопередньої частини грудей до III ребра (медіальні гілки).

5. Діафрагмальний нерв(n. phrenicis)(від C III -C IV і частково від C V), переважно руховий нерв, йде вниз по передньому сходовому м'язі в грудну порожнину, де проходить до діафрагми попереду кореня легені між медіастинальної плеврою та перикардом. Іннервує діафрагму, віддає чутливі гілки до плеври та перикарду (rr. pericardiaci),іноді до шийно-грудного нервово-

му сплетенню. Крім того, посилає діафрагмально-черевні гілки (rr. phrenicoabdominales)до очеревини, що покриває діафрагму. Ці гілки містять нервові вузли. (ganglii phrenici)і з'єднуються з чревним нервовим сплетенням. Особливо часто такі зв'язки має правий діафрагмальний нерв, чим пояснюється френікуссимптом - іррадіація болю в ділянці шиї при захворюванні печінки.

6.Нижній корінець шийної петлі(radix inferior ansae cervicalis)утворюється нервовими волокнами від передніх гілок другого і третього спинномозкових нервів і йде допереду на з'єднання з верхнім корінцем (radix superior),що виникають від під'язикового нерва (XII пара черепних нервів). В результаті з'єднання обох корінців утворюється шийна петля (ansa cervicalis),від якої відходять гілки до лопатково-під'язикового, грудино-під'язичного, щитопід'язичного і грудино-щитовидного м'язів.

7.М'язові гілки(rr. musculares)йдуть до передхребцевих м'язів шиї, до м'яза, що піднімає лопатку, а також до грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів.

Шийний відділ симпатичного стволазалягає попереду поперечних відростків шийних хребців на поверхні глибоких м'язів шиї (рис. 256). У кожному шийному відділі 3 шийні вузли: верхній, середній (Ganglia cervicales superior et media)і шийно-грудний (зірковий ) (Ganglion cervicothoracicum (stellatum)).Середній шийний вузол найменший. Зірчастий вузол нерідко складається з кількох вузлів. Загальна кількість вузлів у шийному відділі може коливатися від 2 до 6. Від шийних вузлів відходять нерви до голови, шиї та грудей.

1.Сірі сполучні гілки(rr. communicantens grisei)- до шийного та плечового сплетень.

2.Внутрішній сонний нерв(n. caroticus internus)відходить зазвичай від верхнього та середнього шийних вузлів до внутрішньої сонної артерії та формує навколо неї внутрішнє сонне сплетення (plexus caroticus internus),яке поширюється і її гілки. Від сплетення відгалужується глибокий кам'янистий нерв (n. petrosus profundus)до крилопіднебінного вузла.

3.Яремний нерв(n. jugularis)починається від верхнього шийного вузла, в межах яремного отвору поділяється на дві гілки: одна йде до верхнього вузла блукаючого нерва, інша - до нижнього вузла язикоглоткового нерва.

Рис. 256. Шийний відділ симпатичного ствола:

1 - язикоглотковий нерв; 2 - ковткове сплетення; 3 - глоткові гілки блукаючого нерва; 4 - зовнішня сонна артерія та нервове сплетення; 5 – верхній гортанний нерв; 6 - внутрішня сонна артерія та синусна гілка язикоглоткового нерва; 7 – сонний гломус; 8 – сонний синус; 9 - верхня шийна серцева гілка блукаючого нерва; 10 – верхній шийний серцевий нерв;

11 - Середній шийний вузол симпатичного стовбура; 12 – середній шийний серцевий нерв; 13 – хребетний вузол; 14 - зворотний гортанний нерв; 15 - шийногрудний (зірковий) вузол; 16 - підключична петля; 17 - блукаючий нерв; 18 – нижній шийний серцевий нерв; 19 - грудні серцеві симпатичні нерви та гілки блукаючого нерва; 20 - підключична артерія; 21 - сірі сполучні гілки; 22 - верхній шийний вузол симпатичного ствола; 23 - блукаючий нерв

4.Хребетний нерв(n. vertebralis)відходить від шийно-грудного вузла до хребетної артерії, навколо якої формує хребетне сплетення(plexus vertebralis).

5.Серцеві шийні верхні, середні та нижні нерви(Nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior)беруть початок від відповідних шийних вузлів та входять до складу шийно-грудного нервового сплетення.

6.Зовнішні сонні нерви(nn. carotici externi)відходять від верхнього та середнього шийних вузлів до зовнішньої сонної артерії, де беруть участь в утворенні зовнішнього сонного сплетення (plexus caroticus externus),яке поширюється і гілки артерії.

7.Гортаново-глоточні гілки(rr. laryngopharyngei)йдуть від верхнього шийного вузла до глоточного нервового сплетення і як сполучна гілка до верхнього гортанного нерва.

8.Підключичні гілки(rr. subclavii)відходять від підключичної петлі (ansa subclavia),яка утворена поділом міжвузлової гілки між середнім шийним та шийно-грудними вузлами.

Краніальний відділ парасимпатичної нервової системи

Центри краніального відділуПарасимпатичні частини автономної нервової системи представлені ядрами в стовбурі головного мозку (мезенцефалічне та бульбарні ядра).

Мезенцефалічне парасимпатичне ядро ​​- додаткове ядро ​​окорухового нерва (Nucleus accessories n. oculomotorii)- знаходиться на дні водопроводу середнього мозку, медіальніше рухового ядра окорухового нерва. Прегангліонарні парасимпатичні волокна йдуть із цього ядра у складі окорухового нерва до війного вузла.

У довгастому мозку та мосту лежать такі парасимпатичні ядра:

1)верхнє слиновидільне ядро(Nucleus salivatorius superior),пов'язане з лицьовим нервом, - у мості;

2)нижнє слиновидільне ядро(Nucleus salivatorius inferior),пов'язане з язикоглоточним нервом, - у довгастому мозку;

3)дорсальне ядро ​​блукаючого нерва(nucleus dorsalis nervi vagi),- у довгастому мозку.

Прегангліонарні парасимпатичні волокна проходять від клітин слиновидільних ядер у складі лицьового та язикоглоткового нервів у піднижньощелепний, під'язичний, крилопіднебінний та вушний вузли.

Периферичний відділпарасимпатичної нервової системи формується прегангліонарними нервовими волокнами, відбуваються

ними від зазначених черепних ядер (вони проходять у складі відповідних нервів: III, VII, IX, X пари), перерахованими вище вузлами та їх гілками, що містять постгангліонарні нервові волокна.

1.Прегангліонарні нервові волокна, що йдуть у складі окорухового нерва, йдуть до війного вузла і закінчуються на його клітинах синапсами. Від вузла відходять короткі війкові нерви (nn. ciliares breves),у яких поряд з чутливими волокнами є парасимпатичні: вони іннервують сфінктер зіниці та війний м'яз.

2.Прегангліонарні волокна з клітин верхнього слиновидільного ядра поширюються у складі проміжного нерва, від нього через великий кам'янистий нерв йдуть до крилопіднебінного вузла, а через барабанну струну - до піднижньощелепного і під'язикового вузлів, де закінчуються синапсами. Від зазначених вузлів по їх гілках слідують постгангліонарні волокна до робочих органів (піднижньощелепні та під'язикові слинні залози, залози піднебіння, носа та язика).

3.Прегангліонарні волокна з клітин нижнього слиновидільного ядра йдуть у складі язикоглоткового нерва і далі по малому кам'янистому нерві до вушного вузла, на клітинах якого закінчуються синапсами. Постгангліонарні волокна від клітин вушного вузла виходять у складі вушно-скроневого нерва і іннервують привушну залозу.

Прегангліонарні парасимпатичні волокна, що починаються від клітин дорсального вузла блукаючого нерва, проходять у складі блукаючого нерва, який є головним провідником парасимпатичних волокон. Перемикання на постгангліонарні волокна відбувається в основному в дрібних гангліях інтрамуральних нервових сплетень більшості внутрішніх органів, тому постгангліонарні парасимпатичні волокна видаються порівняно з дуже короткими прегангліонарними.

Черепні нерви, так звані черепно-мозковими, формуються з нервової тканини мозку. Існує 12 пар, які виконують різні функції. У складі різних пар можуть бути як аферентні, так і еферентні волокна, завдяки чому черепні нерви служать і для передачі, і для прийому імпульсів.

Нерви можуть формувати рухові, сенситивні (чутливі) або змішані волокна. Місце виходу різних пар також по-різному. Будова визначається їх функція.

Нюхові, слухові та зорові черепні нерви сформовані чутливими волокнами. Вони відповідають за сприйняття відповідної інформації, а слухові нерозривно пов'язані з вестибулярним апаратом, і допомагають забезпечувати орієнтацію у просторі та рівновагу.

Двигуни відповідають за функції очного яблука та язика. Вони сформовані вегетативними, симпатичними та парасимпатичними волокнами, завдяки чому забезпечується функціонування певної частини тіла чи органа.

Змішані види черепних нервів формуються одночасно чутливими та руховими волокнами, чим і визначається їх функція.

Чутливі ЧМН

Скільки всього мозкових нервів у людини? Від головного мозку відходить 12 пар черепно-мозкових нервів (ЧМН), які здатні іннервувати у різні частини тіла.

Чутливу функцію виконують такі черепні нерви:

• нюховий (1 пара);
• зоровий (2 пари);
• слуховий (8 пари).

Перша пара проходить через слизову оболонку носа аж до нюхового центру головного мозку. Ця пара забезпечує можливість відчувати запахи. За допомогою медіальних пучків переднього мозку та 1 пари ЧМН у людини виникає емоційно-асоціативна реакція у відповідь на будь-які запахи.

2 пара бере початок у гангліонарних клітинах, розташованих у сітківці ока. Клітини сітківки реагують на зоровий подразник і передають його для аналізу в головний мозок за допомогою другої пари ЧМН.

Слуховий або переддверно-равликовий нерв є восьмою парою ЧМН і виконує функції передавача слухового роздратування у відповідний аналітичний центр. Ця пара також є відповідальною за передачу імпульсів від вестибулярного апарату, завдяки чому забезпечується функціонування системи рівноваги. Таким чином, ця пара складається з двох корінців – вестибулярного (рівновагу) та равликового (слух).

Двигуни ЧМН

Двигуна функція здійснюється такими нервами:

• окоруховий (3 пари);
• блоковий (4 пари);
• відвідний (6 пари);
• лицьовий (7 пара);
• додатковий (11 пара);
• під'язичний (12 пари).

3 пари ЧМН виконує рухову функцію очного яблука, забезпечує моторику зіниці і рух століття. Її одночасно можна віднести до змішаного типу, тому що моторика зіниці здійснюється у відповідь на чутливе подразнення світлом.

4 пара черепних нервів виконує лише одну функцію – це рух очного яблука вниз і вперед, він відповідає лише за функцію косого м'яза ока.

6 пара також забезпечує рух очного яблука, точніше, лише одну функцію - його відведення. Завдяки 3,4 та 6 парі здійснюється повноцінний круговий рух очного яблука. 6 пара також забезпечує можливість відвести око убік.

7 пара черепних нервів відповідає за мімічну активність м'язів обличчя. Ядра черепних нервів 7 пар розташовані за ядром нерву, що відводить. Він має складну структуру, завдяки якій забезпечується не тільки міміка обличчя, а й контролюється слиновиділення, сльозотеча та смакова чутливість передньої частини язика.

Додатковий нерв забезпечує м'язову активність шиї та лопаток. Завдяки цій парі ЧМН здійснюються повороти голови в сторони, підняття та опускання плеча та зведення лопаток. Ця пара має відразу два ядра – церебральне та спинномозкове, чим пояснюється складна структура.

Остання, 12 пара черепномозкових нервів відповідає за рух язика.

Змішані ЧМН

До змішаного типу належать такі пари ЧМН:

• трійчастий (5 пари);
• язикоглотковий (9пара);
• блукаючий (10 пар).

Лицьовий ЧМН (7 пари) однаково часто відносять і до моторного (рухового) і змішаного типу, тому опис в таблицях може іноді відрізнятися.

5 пара - трійчастий нерв - це найбільший ЧМН. Він відрізняється складною розгалуженою структурою та ділиться на три гілки, кожна з яких іннервує в різні частини обличчя. Верхня гілка забезпечує чутливу і моторну функцію верхньої третини особи, включаючи очі, середня гілка відповідає за чутливість і рух м'язів вилиць, щік, носа та верхньої щелепи, а нижня гілка забезпечує моторну та чутливу функцію нижньої щелепи та підборіддя.

Забезпечення ковтального рефлексу, чутливості горла та гортані, а також задньої частини язика забезпечує язикоглотковий нерв – 9 пар ЧМН. Він також забезпечує рефлекторну діяльність та секрецію слини.

Блукаючий нерв або 10 пар виконує відразу кілька важливих функцій:

• ковтання та моторика гортані;
• скорочення стравоходу;
• парасимпатичний контроль серцевого м'яза;
• забезпечення чутливості слизової оболонки носа та горла.

Нерв, іннервація якого відбувається в головний, шийний, черевний та грудний відділи людського тіла, є одним із найбільш складно влаштованих, чим і визначається кількість виконуваних функцій.

Патології чутливих ЧМН

Найчастіше ураження пов'язані з травмою, інфекцією чи переохолодженням. Патології нюхового нерва (перша пара ЧМН) часто діагностуються у людей старшого віку. Симптомами порушення роботи цієї гілки є втрата нюху чи розвиток нюхових галюцинацій.

Найпоширеніші патології зорового нерва – це застійний процес, набряк, звуження артерій чи неврит. Такі патології спричиняють зниження гостроти зору, поява про «сліпих» плям у сфері зору, світлочутливість очей.

Поразка слухового відростка може статися з багатьох різних причин, проте часто запальний процес пов'язані з інфекціями ЛОР-органів і менінгітом. Для хвороби у разі характерні такі симптоми:

• зниження слуху до повної глухоти;
• нудота та загальна слабкість;
• дезорієнтація;
• запаморочення;
• біль в вухах.

До симптомів невриту часто приєднуються симптоми ураження вестибулярного ядра, що проявляється запамороченням, проблемами з рівновагою та нудотою.

Патології моторних ЧМН

Будь-які патології моторних або рухових ЧМН, наприклад, 6 пар, викликають неможливість виконання їх головної функції. У такий спосіб розвиваються паралічі відповідної частини тіла.

При ураженні окорухового ЧМН (3 пари), око пацієнта завжди дивиться вниз і трохи виступає. Здійснити рух очним яблуком у своїй неможливо. Патологія 3 пари супроводжується пересиханням слизової оболонки через порушення сльозовиділення.

При ураженні додаткового нерва відбувається ослаблення м'язів або параліч, у результаті якого пацієнт не може керувати м'язами шиї, плеча та ключиці. Така патологія супроводжується характерним порушенням постави та асиметрією плечей. Часто причиною пошкодження цієї пари ЧМН є травми та ДТП.

Патології дванадцятої пари призводять до дефектів мови через порушення рухливості язика. Без своєчасного лікування можливий розвиток центрального або периферичного паралічу язика. Це своє чергу викликає труднощі прийому їжі і порушення промови. Характерним симптомом такого порушення є мова, що відходить у бік ушкодження.

Патології змішаних ЧМН

На думку лікарів і самих пацієнтів, невралгія трійчастого нерва є одним із найболючіших захворювань. Така поразка супроводжується гострим болем, вгамувати яку звичайними засобами майже неможливо. Патології лицевого нерва часто мають бактеріальний чи вірусний характер. Непоодинокі випадки розвитку хвороби після переохолодження.

При запаленні або пошкодженні язикоглоткового нерва спостерігається гострий напад біль, що вражає язик, горло і прострілює обличчя аж до вуха. Нерідко патологія супроводжується порушенням ковтання, першінням у горлі та кашлем.

Десята пара відповідає за роботу деяких внутрішніх органів. Часто її ураження проявляється порушенням роботи шлунково-кишкового тракту та болями в шлунку. Таке захворювання може призвести до порушення ковтальної функції та набряку гортані, а також розвитку паралічу гортані, що може спричинити несприятливий результат.

Що слід пам'ятати

Нервова система людини – це складна структура, що забезпечує життєдіяльність всього організму. Пошкодження ЦНС та ПНЗ відбувається декількома способами – внаслідок травми, при поширенні вірусу або інфекції зі струмом крові. Будь-які патології, що торкаються мозкових нервів, можуть призвести до ряду тяжких порушень. Щоб цього не сталося, важливо уважно ставитися до власного здоров'я та своєчасно звертатися за кваліфікованою медичною допомогою.

Лікування будь-яких ушкоджень ЧМН проводиться лікарем після детального обстеження пацієнта. Поразку, компресію або запалення ЧМН необхідно лікувати тільки у фахівця, самолікування та заміна медикаментозної народної терапії можуть призвести до розвитку негативних наслідків і серйозно нашкодити здоров'ю пацієнта.