Плоский епітелій у мазку на флору та цитологію – що це означає. Цитологічні класифікації захворювань шийки матки Репаративні зміни

Здатність клітини або тканини відновлювати втрачені частини називається регенерацією.Залежно від рівня її реалізації регенерація поділяється на внутрішньоклітинну регенераціюі регенерацію на клітинному рівніВнутрішньоклітинна регенерація - відновлення старих органел клітини, що зруйнувалися, наприклад, мітохондрій, а також пошкоджених частин клітини.

Залежно від призначення регенераторного процесу регенерація поділяється на фізіологічнуі репаративну (посттравматичну)регенерацію. Фізіологічна регенерація - це відновлення старих компонентів клітини, що підлягають заміні, або цілих клітин. Репаративна регенерація – відновлення клітин після пошкодження. Після пошкодження поряд з регенераторним процесом, як правило, відбуваються і компенсаторні, адаптивнізміни у клітині, створені задля зменшення наслідків можливого повторного ушкодження. Якщо в результаті кількість органел збільшується, то це явище називається гіперплазієюорганел. Якщо кількість органел залишається тим самим, але збільшуються їх розміри, це явище називається гіпертрофієюорганел. Може спостерігатися поєднання гіпертрофії та гіперплазії органел. Внаслідок зазначених змін клітина збільшується в розмірах (Гіпертрофія клітини)та стає менш чутливою до дії шкідливих факторів.

Клітинна регенерація – це регенерація тканини за рахунок збільшення числа клітин шляхом мітозу. Детальніше про регенерацію – у загальній гістології.

РЕАКТИВНІ ЗМІНИ КЛІТИН.

ПОНЯТТЯ ПРО ГІПЕРПЛАЗІЮ І ГІПЕРТРОФІЮ КЛІТИН.

СМЕРТЬ КЛІТИН. НЕКРОЗ

Реактивні зміни клітин - зміни структури та функції клітин під впливом зовнішніх факторів. Якщо зовнішній фактор не викликає загибелі клітин, то в клітинах відбуваються компенсаторні зміни, спрямовані на зменшення наслідків шкідливого впливу зовнішнього фактора. Ці зміни можуть бути такими:

1. Зовнішній фактор активує поділ клітин. При цьому клітин стає більше, і в результаті розподілу фактора на більше клітин вони легше переносять його вплив.

2. Зовнішній чинник впливає клітину, яка може ділитися. При цьому в клітині активується синтез білка, органел, відбувається їх гіперплазія та гіпертрофія. В результаті клітина збільшується у розмірах і стає менш чутливою до дії фактора. У першому випадку ми маємо справу з гіперплазією клітин, у другому – з їх гіпертрофією.

3. Зовнішній фактор може призвести до утворення поліплоїдних та двоядерних клітин. Такі клітини більше за розмірами, функціонально активніші і менш чутливі до ушкоджуючого фактора.

4. Зовнішній фактор може спричинити посилення метаболізму та функціональної активності клітин. Це один із варіантів реакції клітин на зовнішній подразник. Може відбуватися збільшення клітинної поверхні та ускладнення її форми, що певною мірою веде до зниження інтенсивності зовнішнього впливу на одиницю площі клітини. Як прояв реакції на зовнішні стимули може активуватись фагоцитоз клітин, особливо тих, у яких він є основною функцією. Може зростати рухова активність клітин. М'язові клітини на стимуляцію дадуть відповідь скороченням, нервові - нервовим імпульсом, секреторні - посиленням вироблення та виділення секрету і т.д.

5. Будь-які досить сильні зовнішні впливи викликають у клітинах стресорні реакції,протікають стереотипно. У цьому відбувається активація певних генів, які забезпечують синтез спеціальних захисних білків за одночасної блокаді інших синтетичних процесів. Ці захисні білки названі білками теплового шоку (БТШ),оскільки спочатку були виявлені у клітинах при дії на них високої температури. БТШ носять універсальний характер, мають власну підвищену стійкість і одночасно запобігають пошкодженню (агрегації, коагуляції) інших клітинних білків, сприяють розщепленню патологічних білкових конгломератів, що виникли.

6. При впливі на клітину позамежних факторів вона зазнає руйнування - некрозу.Зазвичай некроз захоплює цілі групи клітин. Морфологічні зміни при цьому стосуються ядра і цитоплазми. У ядрі можуть відбуватися такі зміни. Під дією активованого лізосомалигаго ферменту ДНКази ядерна ДНК розщеплюється на фрагменти різної довжини, що веде до зміни розташування хроматину: він накопичується у вигляді великих глибок під каріолемою. Надалі з ядром можуть відбуватися такі зміни: - КАРІОПІКНОЗ – зморщування ядра, зменшення його у розмірах до повного зникнення;

КАРІОЛІЗИС – розчинення ядра з поступовим зникненням у ньому всіх структур. Ядро набуває вигляду безструктурної бульбашки;

Каріорексис - розрив ядра на окремі фрагменти, які потім руйнуються.

Позбавлена ​​в результаті одного з цих трьох процесів ядра клітина стає нежиттєздатною та поступово гине.

У цитоплазмі відбувається дегенерація органел. Цистерни ЕПС розширюються, гранулярна ЕПС повністю позбавляється рибосом. Матрікс мітохондрій просвітлюється, розширюється міжмембранний простір, надалі руйнуються кристи; зрештою мембрани мітохондрій розриваються і мітохондрії руйнуються. Пошкоджуються мембрани лізосом, ферменти яких виходять у цитозоль і беруть участь у руйнуванні структур цитоплазми. Пошкодження клітинних мембран пов'язане із накопиченням вгіалоплазмі клітини кальцію, який активує пов'язані з мембранами ферменти фосфоліпази.У цитоплазмі йде утворення вакуолей. вакуольна дистрофія,накопичення нетипових білкових або жирових включень - білкова, жирова дистрофія.Активація лізосом призводить до аутолізу клітини та фагоцитозу її макрофагами.

27105 0

Запальний процес будь-якого генезу може суттєво ускладнювати трактування кольпоскопічних картин, маскувати реальні передракові чи, навпаки, їх імітувати. Характер запалення визначається специфікою збудника, що клінічно може бути дифузним і локальним.

З клініко-морфологічної картини захворювання розрізняють гострий і хронічний цервіцит. Морфологічні особливості цервіциту визначаються вираженістю патологічних змін в епітеліальному та стромальному компонентах ШМ, характером та тривалістю перебігу запального процесу.

Зважаючи на схожість запальних змін піхвової частини шийки матки із запальними реакціями слизової оболонки піхви, екзоцервіцити деякі автори називають «кольпітами» або «вагінітами». Вагініт часто супроводжує цервіциту. Особливо часто зустрічається хронічний цервіцит, який виявляють у кожної третьої жінки із лейкореєю.

Гострий та підгострий цервіцит

Раннім стадіям запального процесу властиві повнокровність судин, ексудативні явища, інтенсивна інфільтрація лейкоцитами, часто нейтрофільними гранулоцитами. При слабко вираженому запаленні МПЕ може бути інтактним.

При вираженому запаленні в епітеліальних клітинах спостерігаються дистрофічні зміни з вакуолізацією цитоплазми та ядер клітин. Некротичні зміни викликають виразку, появу ерозій ШМ, наявність гнійного або серозно-гнійного ексудату на поверхні екзоцервіксу. На підставі цитологічного аналізу мазка та кольпоскопічного огляду буває важко поставити правильний діагноз при гострому запаленні. Дифузна васкуляризація не дозволяє побачити характерні особливості МПЕ та адекватно їх трактувати. Кольпоскопічна картина визначається етапом запального процесу та супутньою патологією епітелію.

Кольпоскопічна картина

При осередковому цервіциті на поверхні епітелію виявляються окремі ділянки, дещо підняті над навколишньою тканиною різної величини, округлої або овальної форми, іноді з набряковою облямівкою. У цих ділянках видно безліч дрібних червоних крапок у вигляді осередкових скупчень, які є кільцевими петлями розширених субепітеліальних капілярів тканини, що підлягає. Внаслідок злущування поверхневих шарів епітелію вони близько підходять до поверхні слизової оболонки і стають добре видимими та неозброєним оком.

При дифузному гострому цервіциті/вагініті на тлі гіперемії набряклості слизової оболонки визначаються дифузно розташовані червоні крапки та плями на великому протязі. Після обробки розчином оцтової кислоти поверхню слизової оболонки поступово дещо світлішає.

При проведенні проби Шиллера забарвлюється нерівномірно, строкато, з характерною крапчастістю йоднегативних та йодпозитивних ділянок. Після адекватного лікування картина швидко повертається до норми.

Репаративні процеси

Репаративний процес супроводжується розвитком грануляційної тканини, появою на поверхні, позбавленої епітелію, шару циліндричних або незрілих метапластичних клітин, які згодом у міру проліферації та диференціювання утворюють МПЕ.

У випадках, коли виникають труднощі в оцінці характеру зміни клітин (реактивний поліморфізм клітинних елементів або атипія, зумовлені канцерогенезом), слід рекомендувати протизапальну терапію з обов'язковою повторною КС та прицільною біопсією ШМ. Протягом усього часу лікування діагноз залишається неуточненим.

Хронічний цервіцит

В епітелії екзоцервіксу поряд з дистрофічними змінами відзначається посилення проліферації клітин, особливо парабазального шару, а в зоні трансформації гіперплазія резервних клітин. Подібна морфологічна картина іноді помилково інтерпретується як цервікальна інтраепітеліальна неоплазія. Однак, на відміну від останньої при цервіциті, майже завжди спостерігаються клітини запального інфільтрату.

ЦЕ більш уразливий для запалення. При хронічному ендоцервіциті складки слизової оболонки цервікального каналу потовщені, набряклі, з лімфоїдно-гістіоцитарною інфільтрацією з домішкою плазмоцитів та лейкоцитів, повнокровними судинами; відзначається посилення секреції слизу, в якій знаходяться дистрофічно змінені клітини епітелію і запального інфільтрату, що відторглися. Іноді в результаті хронічного запального процесу поверхня ендоцервіксу має вигляд дрібних сосочкових утворень, можна спостерігати зміни ядер клітин з порушенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення.

Прогноз при гострому цервіциті сприятливіший, оскільки хронічний процес важче піддається терапії. Лікування полягає в санації ендоцервіксу та патогенетичної антибактеріальної терапії, усуненні деформації ШМ, супутніх запальних захворювань статевих органів, ендокринних порушень.

Кольпоскопічна картина

С.І. Рогівська

Репарація – це властивість живої клітини боротися з різними ушкодженнями ДНК. В навколишньому світі існує безліч факторів, здатних викликати незворотні зміни у живому організмі. Щоб зберегти свою цілісність, уникнути патологічних і несумісних із життям мутацій, має існувати система самостійного відновлення. Як порушується цілісність генетичного матеріалу клітини? Розглянемо це питання докладніше. Також з'ясуємо, які існують відновлювальні механізми організму та як вони працюють.

Порушення у ДНК

Молекула дезоксирибонуклеїнової кислоти може бути розірвана як під час біосинтезу, так і під впливом шкідливих речовин. До негативних факторів, зокрема, відносять температуру чи фізичні сили різного походження. Якщо руйнація сталася, клітина запускає процес репарації. Так починається відновлення вихідної структури За репарацію відповідають спеціальні ферментні комплекси, присутні усередині клітин. З неможливістю окремих клітин здійснювати відновлення пов'язані деякі захворювання. Наука, що вивчає процеси репарації, – це біологія. В рамках дисципліни проведено досить багато дослідів та експериментів, завдяки яким стає зрозумілішим процес відновлення. Слід зазначити, що механізми репарації ДНК дуже цікаві, як і історія відкриття та вивчення цього феномену. Які фактори сприяють початку відновлення? Щоб процес запустився, необхідно, щоб на ДНК впливав стимулятор репарації тканин. Що це таке, докладніше розповімо трохи нижче.

Історія відкриття

Це дивовижне явище почав вивчати американський вчений Кельнер. Першим значним відкриттям шляху дослідження репарації став такий феномен, як фотореактивація. Цим терміном Кельнер назвав ефект зниження шкоди від ультрафіолетового опромінення при подальшій обробці пошкоджених клітин яскравим випромінюванням видимого спектру.

"Світлове відновлення"

Згодом дослідження Кельнера отримали своє логічне продовження у роботах американських біологів Сетлоу, Руперта та інших. Завдяки праці цієї групи вчених було достовірно встановлено, що фотореактивація є процесом, який запускається завдяки особливій речовині – ферменту, що каталізує розщеплення димерів тиміну. Саме вони, як з'ясувалося, утворювалися під час експериментів під впливом ультрафіолету. При цьому яскраве видиме світло запускало дію ферменту, який сприяв розщепленню димерів та відновленню початкового стану пошкоджених тканин. У цьому випадку йдеться про світловий різновид відновлення ДНК. Визначимо це чіткіше. Можна сміливо сказати, що світлова репарація - це відновлення під впливом світла початкової структури ДНК після ушкоджень. Однак цей процес не є єдиним, що сприяє усуненню пошкоджень.

"Темнове" відновлення

Через деякий час після відкриття світлової було виявлено темнову репарацію. Це відбувається без будь-якого впливу світлових променів видимого спектра. Ця здатність до відновлення виявилася під час дослідження чутливості деяких бактерій до ультрафіолетових променів і Темнова репарація ДНК - це здатність клітин прибирати будь-які патогенні зміни дезоксирибонуклеїнової кислоти. Але слід сказати, що це не фотохімічний процес, на відміну світлового відновлення.

Механізм "темнового" усунення пошкоджень

Спостереження за бактеріями показали, що згодом після того, як одноклітинний організм отримав порцію ультрафіолету, внаслідок чого деякі ділянки ДНК виявилися пошкодженими, клітина регулює свої внутрішні процеси певним чином. В результаті змінений шматочок ДНК просто відрізається від загального ланцюжка. Проміжки, що вийшло, заново заповнюються необхідним матеріалом з амінокислот. Іншими словами, здійснюється ресинтез ділянок ДНК. Відкриття вченими такого явища, як темнова репарація тканин - це ще один крок у вивченні дивовижних захисних здібностей організму тварини та людини.

Як влаштовано систему репарації

Експерименти, що дозволили виявити механізми відновлення та саме існування цієї здатності, проводилися за допомогою одноклітинних організмів. Але процеси репарації притаманні живим клітинам тварин та людини. Деякі люди страждають Це захворювання спричинене відсутністю здатності клітин ресинтезувати пошкоджену ДНК. Ксеродерма передається у спадок. З чого складається репараційна система? Чотири ферменти, на яких тримається процес репарації - це ДНК-хеліказа, -екзонуклеаза, -полімераза та -лігаза. Перший з цих сполук здатний розпізнавати пошкодження ланцюга молекули дезоксирибонуклеїнової кислоти. Він не лише розпізнає, а й обрізає ланцюг у потрібному місці, щоб видалити змінений відрізок молекули. Саме усунення здійснюється за допомогою ДНК-екзонуклеази. Далі відбувається синтез нової ділянки молекули дезоксирибонуклеїнової кислоти з амінокислот з метою повністю замінити пошкоджений відрізок. Та й фінальний акорд цієї складної біологічної процедури відбувається за допомогою ферменту ДНК-лігази. Він відповідає за прикріплення синтезованої ділянки до пошкодженої молекули. Після того, як всі чотири ферменти зробили свою роботу, молекула ДНК повністю оновлена ​​і всі пошкодження залишаються в минулому. Ось так злагоджено працюють механізми усередині живої клітини.

Класифікація

На даний момент вчені виділяють такі різновиди систем репарації. Вони активуються залежно від різних факторів. До них відносяться:

1. Реактивація.
2. Рекомбінаційне відновлення.
3. Репарація гетеродуплексів.
4. Ексцизійна репарація.
5. Возз'єднання негомологічних кінців молекул ДНК.

Всі одноклітинні організми мають як мінімум три ферментні системи. Кожна з них має здатність здійснювати процес відновлення. До цих систем відносять: пряму, ексцизійну та постреплікативну. Цими трьома видами відновлення ДНК мають прокаріоти. Що стосується еукаріотів, то в їхньому розпорядженні знаходяться додаткові механізми, які називаються Miss-mathe і Sos-репарація. Біологія докладно вивчила ці види самовідновлення генетичного матеріалу клітин.

Структура додаткових механізмів

Пряма репарація - це найменш складний спосіб позбавлення патологічних змін ДНК. Її здійснюють спеціальні ферменти. Завдяки їм відновлення структури молекули ДНК відбувається дуже швидко. Як правило, процес протікає протягом однієї стадії. Одним із вищеописаних ферментів є O6-метилгуанін-ДНК-метилтрансферазу. Ексцизійна система репарації - це тип самовідновлення дезоксирибонуклеїнової кислоти, який передбачає вирізання змінених амінокислот та подальшу заміну їх заново синтезованими ділянками. Цей процес вже здійснюється у кілька стадій. У ході постреплікативного відновлення ДНК у структурі цієї молекули можуть утворюватися проломи величиною в один ланцюжок. Потім вони закриваються з участю білка RecA. Постреплікативна система репарації є унікальною тим, що в її процесі відсутня етап розпізнавання патогенних змін.

Хто відповідає за механізм відновлення

На сьогоднішній день вченим відомо, що така найпростіша істота, як кишкова паличка, має не менш як півсотню генів, які відповідають безпосередньо за репарацію. Кожен ген виконує певні функції. До них відносять: розпізнавання, видалення, синтез, прикріплення, ідентифікацію наслідків впливу ультрафіолету тощо. На жаль, будь-які гени, у тому числі й ті, що відповідають за процеси репарації в клітині, зазнають мутаційних змін. Якщо це відбувається, то вони запускають частіші мутації і у всіх клітинах організму.

Чим небезпечне пошкодження ДНК

Щодня ДНК клітин нашого організму наражаються на небезпеку пошкоджень і патологічних змін. Цьому сприяють такі фактори навколишнього середовища, як харчові добавки, хімічні речовини, перепади температур, магнітні поля, численні стреси, що запускають певні процеси в організмі, та багато іншого. Якщо структура ДНК буде порушена, це може спричинити важку мутацію клітини, а може в майбутньому призвести до раку. Саме тому організм має комплекс заходів, покликаних боротися з такими ушкодженнями. Навіть якщо ферментам не вдається повернути ДНК у первозданний вигляд, система репарації працює на те, щоб звести пошкодження до мінімуму.

Гомологічна рекомбінація

Розберемося, що таке. Рекомбінація являє собою обмін генетичним матеріалом у процесі розриву та сполуки молекул дезоксирибонуклеїнової кислоти. У разі, коли в ДНК виникають розриви, починається процес гомологічної рекомбінації. У результаті здійснюється обмін фрагментами двох молекул. Завдяки цьому точно відновлюється початкова структура дезоксирибонуклеїнової кислоти. У деяких випадках може відбуватися проникнення ДНК. Завдяки рекомбінації можлива інтеграція цих двох різнорідних елементів.

Механізм відновлення та здоров'я організму

Репарація – це обов'язкова умова нормального функціонування організму. Зазнаючи щодня і щогодини загрозам ушкоджень і мутацій ДНК, багатоклітинна структура пристосовується та виживає. Це відбувається навіть за рахунок налагодженої системи репарації. Відсутність нормальної відновлювальної здатності спричиняє хвороби, мутації та інші відхилення. До них відносяться різні патології розвитку, онкологія і навіть саме старіння. Спадкові хвороби внаслідок порушень репарації можуть призводити до тяжких злоякісних пухлин та інших аномалій організму. Наразі визначено деякі захворювання, що викликаються саме збоями систем репарації ДНК. Це такі, наприклад, патології, як ксеродерма, неполіпозний рак товстої кишки, трихотіодистрофія та деякі ракові пухлини.

Пермська Державна Медична Академія

Кафедра терапії та сімейної медицини ФУВ

Зав. кафедрою – професор Б.В.Головської.

Курс клінічної лабораторної діагностики

Зав. курсом – доцент А.П.Щекотова.

Р Е Ф Е Р А Т ОУ «Клінічна лабораторна діагностика»

по темі: «Цитологічні дослідження. Запалення та реактивні

зміни піхви та шийки матки».

Виконавець:

м. Перм, 2005 рік Цитологічні дослідження.

Запалення та реактивні зміни піхви та шийки матки.

План

I. Запалення.

I..1 Цитоморфологічні особливості нормальної оболонки піхви

та шийки матки.

I..2 Нормальний видовий склад мікрофлори піхви.

I..3 Цитологічна картина запалення.

I..4 Інфекційні агенти, що викликають запальний процес.

ІІ. Реактивні зміни епітелію під час запалення.

II..1 Ексудативні, дегенеративні та репаративні зміни.

II..2 Захисні зміни – запальна атипія.

II..3 Поняття гіперкератозу, паракератозу, дискератозу.

II..4 Плоскоклітинна метаплазія, залізиста гіперплазія.

ІІІ. Дисплазія шийки матки.

III..1 Слабовиражена дисплазія.

III..2 Помірна дисплазія.

III..3 Виражена дисплазія.

IV. Висновок

I. Цитологічні дослідження.

Цитологічне дослідження матеріалу – загальновизнаний метод морфологічної діагностики, що дозволяє оцінити стан епітелію при запальних захворюваннях, передпухлинних процесах, рак, здійснити контроль ефективності консервативного та оперативного лікування.

На відміну від класичних лабораторних методів, які, як правило, є кількісними, клінічна цитологія має суто описовий характер.

За дотримання правил отримання, доставки та вивчення цитологічного матеріалу цитологічне дослідження досить ефективно при всіх локалізаціях передпухлинних процесів та пухлин, а також при діагностиці запальних захворювань.

Діагностична цитологія - розділ патоморфології, що найбільш швидко розвивається.

Питання ефективності цитологічної діагностики вирішується однозначно і цінність цього у практичної діяльності немає сумнівів. Метод простий і досить інформативний за дотримання таких умов:

1. Хороша підготовка лікаря – клініциста, який має вміти правильно взяти матеріал на дослідження.

2. Добросовісна робота лаборанта з фарбування препаратів. 3. Правильна підготовка лікаря – цитолога, який повинен мати широкий діапазон знань і, звичайно, добре знати морфологічні дисципліни.

Запалення.

Факультативні лактобацили переважають у вагінальному вмісті жінок із регулярним менструальним циклом, вагітних; практично відсутні у дівчаток у препубертатному періоді та жінок у постменопаузі. Продукція естрогенів у жінок репродуктивного віку підвищує вміст глікогену у піхвовому епітелії. Глікоген метаболізується в глюкозу та в подальшому за допомогою лактобацил – у молочну кислоту. Вона забезпечує низький рівень pH (менше 4,5), що є сприятливим для зростання таких ацидофільних мікроорганізмів як лактобацили (Додаток рис.№33).

На тлі переважання кислотопродукуючих мікроорганізмів створюється оптимальне кисле середовище цервікально - вагінальної ніші, що і зумовлює рівновагу між різними видами бактерій, що колонізують жіночі статеві шляхи. Нормальна бактеріальна флора виконує антагоністичну роль,

перешкоджаючи інвазії патогенних мікроорганізмів, а будь-яка інвазія у здоровий епітелій майже завжди супроводжується змінами мікрофлори піхви.

Порушення співвідношення кількісного рівня різних видів мікроорганізмів або видового складу асоціацій мікробіотопів піхви призводить до запальних процесів в останньому. До механізмів, що змінюють нормальну екосистему піхви, належать:

1) гормональні фактори, що визначають вміст глікогену у клітинах епітелію;

2) мікробний антагонізм; 3) порушення імунокомпетентності; 4) сексуальна поведінка Для правильної інтерпретації патологічних змін при запальних

процесів у статевих шляхах жінок важливе значення має знання цитоморфологічних особливостей нормальної слизової оболонки піхви.

Епітелій піхви (багатошаровий плоский) протягом менструального циклу схильний до циклічних змін під впливом впливу статевих гормонів. У багатошаровому плоскому епітелії піхви можна виділити такі шари: поверхневий, проміжний, зовнішній базальний та внутрішній базальний. У перші дні після менструації залишається близько однієї третини піхвового епітелію, потім протягом менструального циклу він знову відновлюється.

Клітини плоских епітелію.

Мазки для цитологічного дослідження отримують з поверхні слизової оболонки, тому їхній клітинний склад представлений злущеними клітинами, що знаходяться на поверхні епітеліального пласта. Чим краще виражена здатність епітелію до дозрівання, тим більше зрілі клітини потрапляють у мазок; при атрофічних змінах поверхні епітеліального пласта розташовуються менш зрілі клітини.

ПОВЕРХНІ КЛІТИНИ – великі плоскі полігональні, близько 50 мкм у діаметрі. Ядра овальні або округлі, безструктурні, пікнотичні з максимальним діаметром 5-6 мкм. Зрілі клітини розташовуються переважно розрізнено, цитоплазма при фарбуванні Папаніколау рожево-жовта, еозинофільна, ніжна, прозора, в частині клітин визначаються ліпідні гранули і гранули глікогену. Менш зрілі клітини можуть розташовуватися пластами, нагромаджуватися одна на одну. Цитоплазма ціанофільна, ніжна, прозора, зі складками, її контури чіткі, нерівні.

ПРОМІЖНІ КЛІТИНИ – порівняно великі, зазвичай полігональні. Ядра бульбашкоподібні, з чіткою структурою хроматину, діаметром понад 6 мкм. Цитоплазма може бути еозинофільною, ціанофільною, характерна складчастість. Зрілі проміжні клітини (препікнотичні) відрізняються від поверхневих розміром та структурою ядра. Менш зрілі проміжні клітини (навікулярні, човноподібні) овальної форми, менших розмірів, цитоплазма їх щільніша. Лактобацили здатні викликати лізис проміжних клітин; цей пептичний ефект рідко поширюється поверхневі клітини.

ПАРАБАЗАЛЬНІ КЛІТИНИ - дрібні, овальні або округлі, незрілі. Ядро відносно велике, пухирцеподібне, рідше дегенеративне, пікнотичне. Цитоплазма зазвичай забарвлюється ціанофільно. Клітини не схильні до бактеріального цитолізу, проте в них можуть розвиватися аутолітичні процеси.

КЛІТИНИ БАЗАЛЬНІ (атрофічні) – менші за парабазальні, округлі з великим ядром. З'являються в період менопаузи та при післяпологовій аменореї.

Клітини циліндричного епітелію.

У нормі розташовуються невеликими групами, як смужок, сотоподібних структур. Клітини витягнутої форми, ядра розташовуються ексцентрично. Можуть зустрічатися "бокаловидні" клітини, цитоплазма в яких розтягнута слизом, іноді в клітинах виявляються гранули секрету.

Клітини метаплазованого епітелію.

Клітини незрілого метаплазованого епітелію нагадують парабазальні, розташовуються переважно розрізнено, рідше в нещільних скупченнях. Ядра дещо гіперхромні, хроматин розподілений рівномірно. Розмір ядер становить понад половину діаметра клітин. Цитоплазма пофарбована рівномірно. У міру дозрівання клітин (дозріває плоскоклітинна метаплазія) з'являються клітини з відростками цитоплазми (клітини-павучки). Іноді у цитоплазмі визначається зона просвітлення навколо ядра чи вакуолі. Межі клітин чіткі, іноді рівні з одного із сторін. У міру дозрівання цитоплазма стає дедалі світлішою, іноді вакуолізованою. Форма клітин наближається до овальної, відзначається розподіл цитоплазми більш світлу внутрішню і інтенсивніше забарвлену зовнішню частину. Зрілі метаплазовані клітини практично не відрізняються від природного плоского епітелію.

Цитограма не більше норми.

У нормі препараті з шийки матки, отриманому з допомогою шпателя, містяться клітини плоского епітелію. Лейкоцити поодинокі, їх кількість збільшується перед менструацією, але на відміну від лейкоцитів при запаленні, вони «спокійні», з збереженими або пікнотичними ядрами, світлою цитоплазмою, без ознак фагоцитозу. Такий самий склад мають мазки, отримані з піхви. У зіскрібку, взятому за допомогою шпателя Ейра або щітки Ceruex-Bruch, крім клітин плоского епітелію, повинні утримуватися (і це є ознакою гарної якості мазка) ендоцервікальний слиз, клітини циліндричного епітелію у вигляді груп, сотоподібних структур, смужок; можуть траплятися метаплазовані клітини. У мазках, одержаних з цервікального каналу, виявляють клітини плоского або циліндричного епітелію, одиничні метаплазовані клітини, слиз. Клітинний склад мазків, отримані у різні фази менструального циклу та різні періоди життя жінки, відрізняються між собою.

Зміна клітинного складу мазків з шийки матки та піхви протягом менструального циклу та у різних вікових групах.

У новонароджених протягом перших днів після народження клітинний склад ідентичний складу піхвового мазка матері перед пологами і представлений переважно проміжними клітинами та невеликою кількістю поверхневих. Мазки характеризуються відсутністю лейкоцитів, еритроцитів та бактеріальної флори. Протягом місяця характер мазка змінюється атрофічний тип. Переважають парабазальні клітини, є невелика кількість проміжних, лейкоцити, невелика коккобацилярна флора.

За 3 – 6 років до першої менструації (менархе) мазки складаються переважно із проміжних клітин, лейкоцити відсутні, з'являється фізіологічна флора (B. Vaginalis, B. Doderlein), іноді бактеріальний цитоліз. Приблизно за 18 місяців до менархе починаються циклічні зміни в епітелії піхви, пов'язані із зростанням фолікула та дегенерацією його без утворення жовтого тіла.

Зміна мазків у репродуктивному віці відповідають чотирьом основним періодам менструального циклу:

1. Менструальна фаза.У мазках еритроцити, лейкоцити, коки, клітини ендометрію, проміжні та поверхневі клітини.

2. Проліферативна фаза (фолікулінова).Зменшується кількість лейкоцитів, збільшується кількість поверхневих клітин. На 6 - 10 день циклу в мазках можна виявити щільні округлі або витягнуті скупчення дегенеративно змінених клітин ендометрію, оточених гістіоцитами (exodus - результат менструації).

3. Овуляторна фаза.Супроводжується максимально вираженим вмістом клітин. Під час овуляції клітини максимально плоскі, розташовуються переважно розрізнено.

4. Секреторна фаза (прогестеронова).Під дією прогестерону на 6-10 день після овуляції поступово збільшується кількість складчастих клітин, клітин із чіткими межами. Перед менструацією мазок представлений переважно навікулярними клітинами, більшість з яких розташовані в скупченнях.

Вагітність.У першому триместрі вагітності встановлюється типова для вагітності картина мазка. Після 14 тижнів ефект, пов'язаний з продукцією гормонів плацентою, виражений. Переважають навікулярні клітини або за наявності паличок Дедерлейна – голі ядра проміжних клітин. Ідеально нормальним для вагітної після 3-5 місяців є проміжно-клітинний тип.

При вагітності можуть зустрічатись клітини з укрупненими ядрами, поява яких пов'язана з гормональними змінами. Клітини забарвлюються інтенсивно, ядра зазвичай гіперхромні, хроматин розподілений рівномірно.

Постменопауза.Зміни в мазках подібні до змін у пременархі. Спочатку відзначаються циклічні зміни, що не супроводжуються менструацією. Потім мазок складається з проміжних клітин без циклічних варіацій, пізніше розвивається повна атрофія епітелію, і мазки представлені клітинами парабазальних шарів і дрібними «псевдопаракератотическими» клітинами з інтенсивно-базофільною блискучою цитоплазмою, дрібним пікнотичним ядром або його фрагментами.

У деяких жінок припинення менструацій не супроводжується вираженими атрофічними змінами, що, можливо, пов'язане з функцією

надниркових залоз, протягом усього життя зберігається проміжно-клітинний тип мазка, іноді з присутністю поверхневих клітин. Нерідко такий тип мазка відзначають у жінок похилого віку, які продовжують вести активне сексуальне життя.

Дегенеративні зміни клітин у постменопаузі можуть супроводжуватись цитолізом. У цьому випадку в мазках виявляють клітини парабазального типу та «голі» овальні ядра зруйнованих клітин. Іноді атрофічні зміни у мазках супроводжуються збільшенням ядер реактивного характеру. Цитологи-початківці можуть прийняти ці зміни за дисплазію або навіть рак. На відміну від дисплазії збільшення ядер не супроводжується іншими ознаками, характерними для передпухлинних процесів та раку, і є оборотним.

Мікрофлора піхви та шийки матки.

Основне значення для визначення інфекційного акту, що спричинив запалення, має бактеріоскопія матеріалу, отриманого з уретри, цервікального каналу та піхви, а також бактеріологічне дослідження (посів). Однак при цитологічному дослідженні мазків з вагінальної порції шийки матки і цервікального каналу не слід нехтувати можливістю відзначити, чи бактеріальний склад відповідає нормі, чи присутня патогенна флора.

Для піхви в нормі характерно: - Низька кількість мікроорганізмів, 95% з яких складають лактобацили, великий відсоток лактобацил, що утворюють перекис водню; - Низька концентрація інших мікроорганізмів (умовно патогенна флора).

До складу нормальної мікрофлори входять також поодинокі коки та дрібні палички. Флора у кожної жінки індивідуальна, порівняно постійна. Дещо змінюється в різні періоди менструального циклу. Поєднання мікроорганізмів можуть бути найрізноманітнішими, але переважає аеробна флора. У невеликих кількостях в нормі може бути умовно патогенна флора (Gardnerella vaginalis, Eschericha colli, Corinebacterium, Streptococcus, Stafilococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Ureaplasma, Mycoplasma hominis та ін.) У дівчаток до настання менархе кокова та коккобацилярна мікрофлора є нормальною. У жінок у постменопаюзі паличка Додерлейна також поступово поступається місцем кокам, грампозитивним диплококам, дрібним паличкам. Бактеріальна мікрофлора в постменопаузі може бути мізерною. Склад бактеріальної флори залежить від гормональних факторів, прийому медикаментів, сексуальних контактів, інфекцій. Поєднання мікроорганізмів буває різним, проте в нормі бактерій небагато.

Запальні захворювання жіночих статевих органів займають перше місце (55-70%) у структурі гінекологічної захворюваності. Значну частку в них займають інфекції вульви, піхви та шийки матки. У жінок репродуктивного віку вагініти обумовлені наявністю бактеріального інфікування (40-50%), вульвовагінального кандидозу (20-25%) та трихомоніазу (10-15%).

Усі запальні процеси статевих органів ділять на неспецифічні та спричинені інфекцією, що передається статевим шляхом.

Дослідження вагінального відокремлюваного відіграє важливу роль у діагностиці запальних захворювань нижнього відділу статевих органів. Загальними ознаками

запального процесу є лейкоцити, нейтрофільні та еозинофільні, лімфоїдні елементи та макрофаги.

Неспецифічні вагініти – інфекційно-запальні захворювання піхви, зумовлені дією умовно-патогенних мікроорганізмів (кишкова паличка, стрепто-, стафілококи та ін.). При неспецифічних вагінітах у мазках виявляють велику кількість лейкоцитів (30-60 і більше у полі зору), ключові клітини відсутні, але досить багато клітин злущеного епітелію піхви. Як правило, виявляють декілька видів мікроорганізмів. У цілому нині мікроскопічна картина характерна для запального ексудату.

Бактеріальний вагіноз - неспецифічний, схожий на запальний процес, при якому у вагінальному відділяється не виявляють патогенні збудники. В даний час бактеріальний вагіноз розглядається як дисбіоз піхви, в основі якого лежить порушення мікробіоценозу, що характеризується надмірно високою концентрацією облігатно і факультативно анаеробних умовно патогенних мікроорганізмів і різким зниженням вмісту лактобацил у вагінальному відокремлюваному або їх відсутності. Клінічно бактеріальний вагіноз може мати гострий, торпідний або латентний перебіг. Для гострої форми характерні свербіж, печіння, білі з неприємним запахом. При торпідній формі симптоми захворювання виражені нечітко, посилюються до та після менструації. У мазках виявляють велику кокко-бацилярну флору, розташовану на клітинах (ключові клітини) і рясно розподілену по всьому мазку з тенденцією накопичуватися біля клітин у вигляді «бактеріального піску». У мазках з піхви лейкоцити, зазвичай, бувають одиничними, з шийки матки – у кількості (Додаток, рис.42).

При бактеріальному вагінозі часто виявляють значну кількість гемофільних паличок ( Gardnerella vaginalis). Це грамваріабельні дуже дрібні палички (кокко-бацили), що мають тенденцію збиратися у дрібні групи у вигляді китайських ієрогліфів. Часто зустрічаються бацили Mobiluncus (M.curtisiiі M.mulieri) – тонкі, грамнегативні вигнуті палички із загостреними краями. Культуру цього мікроорганізму отримати важко, але присутність їх у мазках може бути маркером бактеріального вагінозу.

Бактеріальна флора при бактеріальному вагінозі буває представлена ​​переважно коккобацилами або вигнутими паличками, але зустрічається і більш поліморфний склад: суміш тонких поліморфних бацил з різним вмістом коккобацил, бактероїдів, товстих, ниткоподібних, веретеноподібних, робоклелеподібних, спірале. Діагноз БВ встановлюється на підставі:

Клінічних симптомів (скарги на виділення зі статевих шляхів, часто з неприємним запахом, що посилюються після менструації та після статевого контакту, свербіж, печіння в ділянці геніталій);

Позитивного амінотесту (наявності у вагінальному секреті солей аномальних амінів). Для їх виявлення проводять пробу: краплю 10% КОН або NаОН додають на склі до краплі виділень. Луга переводить у солі вільні леткі основи, що зумовлює неприємний рибний запах;

Зміни рН вагінального відокремлюваного (вище 4,5); рясної бактеріальної флори з присутністю «ключових» клітин. При сумніві у характері мікрофлори рекомендується фарбування мазків за Грамом. Для БВ характерна грамнегативна або грамваріабельна флора;

Відсутність лактобацил; відсутність запальної реакції у мазках з піхви. У препаратах із цервікального каналу, як правило, виявляють значну кількість лейкоцитів. Для встановлення діагнозу необхідна наявність не менше двох із перерахованих

критеріїв ураження.

Специфічні інфекційні агенти. Найпростіші.

Трихомонади

Трихомонадиє найчастішим представником групи найпростіших, які викликають запалення геніталій. Розмір їх становить 5-30 мкм, форма округла, овальна, грушоподібна або (за великих розмірів) полігональна. Ядро витягнутої форми, із загостреними краями, рідше округле, слабобазфільне, гомогенного забарвлення. Цитоплазма при фарбуванні по Романівському гомогенна, іноді вакуолізована, мереживна, слабобазофільна, за Папаніколау-світло-зеленою, інтенсивно забарвленою по периферії. Трихомонада здатна викликати виражену запальну реакцію з некрозом тканин, часто з появою справжніх ерозій шийки матки, наступною ектопією та плоскоклітинною метаплазією. При трихомонадному кольпіті в клітинах епітелію бувають виражені дегенеративні зміни зі втратою клітинних кордонів, ядра бліді, злегка збільшені, нерідко виявляють прояск навколоядерного (гало). Може відзначатися запальна атипія. Трихомонади часто поєднуються з іншою флорою: коками, лептотриксами, гарднереллами (Додаток, рис. № 35-38).

Трихомоніаз широко поширений серед жінок віком 20-40 років. За даними ВООЗ, щорічно у світі ним заражаються понад 250-300 млн. осіб. Захворювання жінок характеризується рідкими, пінистими чи гнійними виділеннями, подразненням слизової оболонки піхви. У більшості чоловіків захворювання протікає непомітно, у ряді випадків відзначається так зване ранкове закінчення (виділення з уретри краплі гною), і лише у незначної частини чоловіків інфекція набуває гострої форми з явищами уретриту та простатиту.

По течії розрізняють: - свіжий трихомоніаз (гострий, підгострий та торпідний); - хронічний (при давності захворювання понад 2 місяці); - трихомонадоносительство.

Форми прояву: трихомонадний вагініт; трихомонадний уретрит; тріхомонадний бартолініт.

Гонококи

Гонококи – збудники гонореї. При типовій нелікованій гонореї виявляють чітко забарвлені диплококи всередині нейтрофільних лейкоцитів та позаклітинно. Гонококи мають вигляд парних бобів, розташованих у шаховому порядку. Іншої бактеріальної флори зазвичай немає. При хронічній гонореї можуть зустрічатися дегенеративні форми гонококів: мікро- та макроформи, слабозабарвлені, округлі, кулясті або у вигляді дрібних крапок. При підозрі на гонорею необхідно

клінічне обстеження, вивчення матеріалу, отриманого з уретри та цервікального каналу, забарвленого за Грамом, бактеріологічне дослідження.

Гонорея відноситься до однієї з найпоширеніших бактеріальних інфекцій. За оцінками експертів ВООЗ щороку на гонорею на земній кулі хворіє не менше 150 млн. осіб.

Гонококи при бактеріоскопічному методі дослідження виявляють далеко не у всіх випадках захворювання. При хронічних та лікованих випадках захворювання у чоловіків позитивний результат спостерігається лише у 8-20% випадків. У чоловіків у гострих випадках уражається уретра, у хронічних – передміхурова залоза, насіннєві бульбашки; у жінок – бартолінієві залози, піхву та уретру, пізніше слизова оболонка шийки матки, фалопієві труби, пряма кишка; у дівчаток – піхва, уретра, пряма кишка, кон'юнктива очей. Одноразовий негативний результат не є доказовим, тому потрібні повторні дослідження.

При дослідженні мазків у хворих на гонорею, в основному, спостерігається бактеріологічна картина трьох видів:

Лейкоцити покривають все поле зору, гонококи часто розташовані внутрішньоклітинно, є гонококи, що лежать вільно; інші мікроорганізми у своїй не виявляються;

Клітинний склад той самий, але гонококів немає; стороння мікрофлора відсутня; картина й у хронічної гонореї;

Невелика кількість дегенерованих лейкоцитів та рясна стороння мікрофлора, поява якої говорить про поліпшення перебігу процесу (при лікуванні).

Мікози жіночих статевих органів

Гриби є постійними мешканцями шкіри та слизових оболонок. Кандидоз, кандидамікоз викликаються найчастішими збудниками мікотичних захворювань грибами типу кандида ( Candida albicansі Torulopsis glabrata) (Додаток, рис. № 40).

Патогенні властивості грибів можуть проявлятись при імунодефіцитних станах, лікуванні антибіотиками, цукровому діабеті. У мазках при цьому виявляють дріжджові клітини, що ниркуються, суперечки, псевдоміцелій, міцелій. Для Candida albicans характерні ниркові дріжджові клітини округлої або витягнутої форми і товсті двоконтурні нитки псевдоміцелію, який, на відміну від істинного міцелію, являє собою витягнуті дріжджові клітини.

Torulopsis glabrataзустрічається у вигляді спор, що ниркуються, округлої або овальної форми з досить товстою безбарвною оболонкою.

Клінічно захворювання відоме як молочниця слизових оболонок: кандидозний вагініт; кандидозний вульвіт; кандидозний уретрит, ендоцервіцит та цистит.

Хламідії

освіта розміром 0,3 – 0,7 мкм, адаптована до позаклітинного існування, інфекційна форма збудника. Ретикулярне тільце – компактне утворення розміром понад 1,2 мкм, містить щільно запаковані вегетативні форми. Організми розмножуються в клітинах епітелію, переважно метаплазованих та циліндричних. Хламідії можуть спричинити безпліддя. Хламідійне ураження найчастіше проявляється уретритами, сальпінгітами, може спричинити понад 20 клінічних синдромів, у тому числі фарингіти, пневмонії, хворобу Рейтера, артралгії та артрити. Діагноз встановлюють за допомогою бактеріологічного, серологічного, імуноморфологічного дослідження. Цитологічне дослідження не може замінити ці методи, але як метод скринінгу відрізняється високою чутливістю.

Приводом для пошуку ознак хламідійного ураження є клінічні дані, наявність ектопії, виявлення в мазках великої кількості метаплазованих клітин з вакуолями, ознаки запальної атипії епітелію, що відзначаються майже у всіх хворих. Уражені клітини зазвичай розташовуються невеликими групами, ядро ​​часто має вишневий відтінок, хроматин розподілено химерно, нагромадження чергуються з просвітленнями, мембрана складчаста ядра. Характерною вважають присутність у таких клітинах нейтрофільних лейкоцитів (аутофагія), пунктацію цитоплазми мікровакуолями, у частині з яких виявляють дрібні еозинофільні гранули. Ретикулярні тільця розташовуються поблизу ядра, нерідко утворюючи вдавлення з його поверхні. Рідше зустрічаються клітини об'ємною вакуоллю в цитоплазмі, заповненої дрібними еозинофільними або базофільними частинками, розподіленими по всій вакуолі (хмароподібні включення) або в центрі вакуолі (мішенеподібні включення). Однак деякі утворення в цитоплазмі, зокрема секреторні вакуолі в залізистому епітелії, можуть бути причиною помилкового висновку про хламідійну інфекцію. Цитологічні ознаки хламідійної інфекції є орієнтовними і не можуть замінити культуральний метод прямої імунофлуоресценції, молекулярно – біологічні методи.

Вірус простого герпесу

Поразка Herpes simplex virus (HSV),(Додаток, рис.№51), клінічно проявляється дрібними бульбашками зі світлим вмістом на слизовій оболонці піхви, вульви та/або шийки матки. Пухирці досить швидко руйнуються, виникає справжня ерозія. На ранніх стадіях хвороби відзначають збільшення ядер клітин плоского епітелію зі своєрідною гомогенізацією хроматину. Потім з'являються великі багатоядерні, до 60 мкм в діаметрі, клітини. Структура хроматину є розмитою, ядерна мембрана контурується чітко. Відзначається нагромадження ядер, вони хіба що пристосовуються друг до друга. Як правило, виявляють ознаки паракератозу, гіперкератозу, можуть з'являтися великі химерні клітини плоского епітелію з ознаками зроговіння. Вірус герпесу простого II типу особливо небезпечний для плода та новонародженої дитини.

Реактивні зміни епітелію

Запалення

Запалення проявляється ексудативними, дегенеративними, репаративними, захисними змінами.

Ексудативні зміни.У препаратах виявляють лейкоцити та безструктурну речовину. При гострому запаленні переважають нейтрофільні лейкоцити, здебільшого зруйновані, «голі» ядра лейкоцитів, в лейкоцитах, що збереглися, - фагоцитовані бактерії, уламки ядер і клітин. При підгострому та хронічному запаленні до нейтрофільних лейкоцитів приєднуються еозинофільні (нерідко зустрічаються при хронічній гонореї), лімфоцити, макрофаги (часто переважають при вірусній, хламідійній інфекції).

Дегенеративні зміниможуть виявлятися пікнозом ядер, порушенням цілісності ядерної мембрани, структури хроматину, каріорексисом та каріолізисом, появою голоядерних елементів. Дегенеративні зміни епітелію можуть призводити до вираженого укрупнення ядер. Структура хроматину порушена, петлі хроматину чергуються з «порожнечами», цьому тлі чітко контуруються ядерця (Додаток, рис.№57,58).

Найчастіше дегенеративні зміни бувають пов'язані із запаленням, проте вони можуть бути наслідком гормонального впливу.

Репаративні зміни.При запаленні, викликаному будь-якою мікрофлорою, на ектоцервікс можуть виникати поверхневі виразки з оголенням строми, справжні ерозії. Епітелізація дефектів слизової оболонки (регенерація, репарація) відбувається за рахунок вираженої проліферації клітинних елементів, а також за рахунок того, що клітини збільшуються у розмірах, витягуються, закриваючи пошкоджені ділянки. Особливо виражені ці зміни при трихомонадній, хламідійній, гонорейній, герпетичній інфекції. Ознаки репаративних змін можуть виявитись у плоскому епітелії, у стромальних клітинах. Однак найбільш вираженими здібностями до репарації має залозистий епітелій, завдяки якому оголені ділянки (справжні ерозії) епітелізують, внаслідок цього на місці ерозій можуть виявлятися ділянки ектопії.

Для репаративних змін характерні клітини великих розмірів із укрупненими ядрами (Додаток, рис. 59,60). Ядерця одиночні або множинні, іноді різних розмірів та форми. Хроматин ніжнозернистий, нагромадження хроматину відзначається рідко. Контури ядер чіткі. Стромальні елементи переважно розташовуються розрізнено. Нагромадження клітин при репарації часто синцитіоподібні, ядра в скупченнях орієнтовані в одному напрямку. Часто трапляються мітози. На відміну від злоякісних уражень при репаративних процесах слабко виражена атипія ядер. Репаративні зміни можуть з'явитися в ході запалення, після кріо-, електро-, лазерного лікування, під час променевої терапії, при формуванні поліпів, при загоєнні кукси після гістеректомії. Регенераторні зміни, що супроводжують запалення, здатні створити додаткові труднощі в інтерпретації цитограм, тому остаточна оцінка стану епітелію може бути лише після лікування запалення. Повторне дослідження дозволяє виключити помилку, пов'язану з неправильною оцінкою репаративних змін клітин.

При хронічних запальних процесах з боку епітелію можуть спостерігатися зміни захисного характеру (проліферація, плоскоклітинна метаплазія, атипова метаплазія плоскоклітинна, гіперкератоз, паракератоз).

Запальна атипія.Поєднання дегенеративних, репаративних, проліферативних змін при запаленні може призвести до запальної атипії епітелію. Цитологічно запальна атипія проявляється збільшенням ядер, гіперхромією, наявністю багатоядерних клітин. Ці зміни можуть спричинити помилково – позитивний діагноз дисплазії або раку. На відміну від злоякісних змін розподіл хроматину при «запальній атипії» більш рівномірний, контури глибок хроматину нечіткі, «змащені» (Додаток, рис. № 61, 62, 63, 64, 66, 68).

Запальна атипія залізистого епітелію проявляється різким збільшенням клітин та ядер. У ядрах нерідко виявляють одне-два укрупнені ядерця, численні хромоцентри. Можуть зустрічатися багатоядерні клітини та «голі» ядра зруйнованих клітин.

Гіперкератоз, паракератоз, дискератоз.

Реакція епітелію на хронічне пошкодження або подразнення (при хронічному запаленні, гормональному впливі, порушенні трофічних процесів та ін.) може виявитися посиленим розмноженням клітин. Посилене розмноження клітин багатошарового плоского епітелію здатне призвести до потовщення шару з подовженням міжсосочкових відростків (акантоз). Проліферація клітин парабазального шару з ороговенням поверхневого шару (гіперкератоз) призводить до того, що епітелій шийки матки нагадує епітелій шкіри (епідермізація).

Реакція епітелію на подразнення чи порушення трофічних процесів може також виявитися як «посилена диференціювання». Це призводить до розвитку іншого різновиду патологічного зроговіння, що позначається як паракератоз.

Термін паракератоз, стосовно епідермісу, визначений як затримка ядер у роговому шарі.

Таке визначення для шийки матки неприйнятне, тому що в ороговіє епітелії в нормі і в поверхневому шарі зберігаються ядра, але згодом морфологічної подібності зі змінами в епідермісі цей процес названий паракератозом. Паракератоз шийки матки характеризується присутністю у поверхневому шарі множинних шарів дрібних компактних клітин типу мініатюрних поверхневих з пікнотичними ядрами. Змінені ділянки можуть бути чітко обмежені від шарів нормального епітелію. Сам по собі паракератоз не має клінічного значення, будучи захисною реакцією епітелію, проте він може бути непрямою ознакою вірусного ураження, може приховувати дисплазію і рак. Паракератоз може розвинутись при тривалому лікуванні естрогенами та тривалому застосуванні оральних контрацептивів.

Гіперкератозу цитологічних препаратах із шийки матки характеризується наявністю без'ядерних «лусочок» плоского епітелію, скупчень з блискучих без'ядерних клітин, іноді великих.

Паракератозхарактеризується наявністю дрібних клітин плоского епітелію округлої, овальної витягнутої чи полігональної форми, розташованих розрізнено чи пластах. Ядра пікнотичні, округлі, овальні або паличкоподібні, розташовані

центрально. Цитоплазма зріла, забарвлення її нагадує забарвлення лусочок, гомогенна, іноді блискуча, при фарбуванні за Паппенгеймом і Лейшманом інтенсивно блакитна, за Романовським – рожева чи малинова, за Папаніколау – рожева чи помаранчева. Можуть зустрічатися звані «доброякісні перлини» - округлі структури, у яких клітини розташовані концентрично.

Дискератоз.Дискератоз характеризується епітеліальними клітинами невеликих розмірів витягнутої або полігональної форми зі збільшеними гіперхромними ядрами, щільною блискучою цитоплазмою. Дискератоз часто зустрічається при папіломавірусній інфекції.

Плоскоклітинна метаплазія

Плоскоклітинна метаплазія –фізіологічний процес, захисний механізм, завдяки якому залозистий епітелій у ділянках ектопії на піхвовій порції шийки матки заміщується багатошаровим плоским епітелієм. Однак плоскоклітинну метаплазію розглядають як пухлиноподібний (патологічний) процес, якщо вона розвивається в ендоцервікальному каналі, характеризується заміщенням циліндричного епітелію на плоский як на поверхні слизової оболонки цервікального каналу, так і в шийкових залозах (Додаток, рис.№80,81,82 ).

У цитологічних препаратах резервні клітинитрапляються рідко. Клітини дрібні, межі їх нерівні, чіткі, округлі ядра або ниркоподібні, розташовані центрально. Хроматин ніжнозернистий, рівномірно розподілений. Цитоплазма нежновакуолізована, піниста. У цитологічних препаратах ідентифікувати резервні клітини зазвичай вдається при резервоклітинній гіперплазії, коли вони розташовані у скупченнях. Зазвичай скупчення нагадують синцитії, межі клітин не визначаються. Іноді клітини розташовуються у тісному зв'язку з метаплазованими. Резервноклітини, що розрізнено лежать, важко відрізнити від дрібних гістіоцитів, стромальних клітин.

Плоскоклітинна метаплазія може супроводжуватись розвитком патологічного зроговіння. У цитограмах при цьому, крім метаплазованих клітин, виявляють ознаки гіперкератозу або паракератозу. У зв'язку з накопиченням кератинів цитоплазма деяких метаплазованих клітин забарвлюється інтенсивно, при фарбуванні за Папаніколау - помаранчевими тонами. Нерідко у цитоплазмі метаплазованих клітин виявляють вакуолі.

Метаплазований епітелій може виявляти риси атипії на ранніх стадіях розвитку. Такі зміни позначають терміном «атипова плоскоклітинна метаплазія». Відзначається укрупнення та гіперхромія ядер метаплазованих клітин, відмінність розмірів ядер у межах однієї структури, нерівномірний розподіл хроматину. Атипова плоскоклітинна метаплазія може стати джерелом дисплазії.

Залізна гіперплазія.

Залізиста гіперплазія характеризується проліферацією залізистих структур у шийці матки. Розвиток циліндричного епітелію на вагінальній частині шийки матки позначається різними термінами: ектопія, псевдоерозія, ендоцервікоз, ектопіон. Джерелом циліндричного епітелію на вагінальній порції шийки матки вважають

епітелій ендоцервіксу та поліпотентні «резервні клітини», що мають здатність розвиватися як у бік плоского (при плоскоклітинній метаплазії), так і залозистого епітелію. Ці клітини становлять основу так званої мікрогландулярної гіперплазії. У зв'язку з тим, що вони є клітинами гермінативного типу, різні причини можуть призвести до неправильного диференціювання цих клітин, а також їх атипової проліферації.

Завдання цитологічного дослідження – не так констатувати наявність залізистого епітелію на піхвовій порції шийки матки, як уважно вивчити мазки з метою не пропустити патологічні зміни (атипію) у залізистому, метаплазованому або плоскому епітелії. Для ектопа більш характерні «спокійні» клітини циліндричного епітелію нормальних розмірів і форми, розташовані у вигляді «бджолиних сот» або одно-, двоядерних «смужок». При проліферуючому ендоцервікозі клітини розташовуються групами або залізистоподібними структурами, іноді двошаровими. Ядра укрупнені, в окремих клітинах зустрічаються ядерця. Хроматин розподілено рівномірно, відзначається незначна гіперхромія ядер. Розташовуються ядра переважно ексцентрично. Цитоплазма рясна, базофільна або світла піниста. Клітини в структурах дещо нашаровуються одна на одну, відрізняються за розмірами в межах структур та мазка. При загоюючих ендоцервікозах в мазках виявляють також велику кількість метаплазованих клітин.

Дисплазія.

Згідно з визначенням ВООЗ, дисплазія – це патологічний процес, при якому в частині товщі епітеліального шару з'являються клітини з різним ступенем атипії та порушується здатність клітин до диференціювання. Диспластичні зміни виникають як у багатошаровому плоскому епітелії піхвової порції шийки матки, так і в ділянках плоскоклітинної метаплазії слизової оболонки в зоні трансформації та цервікальному каналі. Як правило, диспластичні зміни починаються в зоні стику плоского і циліндричного епітелію або зоні трансформації і потім поширюються на частину піхви і/або в цервікальний канал.

СЛАБОВИРАЖЕНА ДИСПЛАЗІЯ. При слабо вираженій дисплазії (1 ступінь) є невелика ядерна патологія, яка поширюється по всій товщі епітелію, хоча найбільше вона виражена в клітинах базального шару. Полярність та характер пошарового розташування епітеліальних клітин при цьому майже не змінено. Цитологічні критерії дисплазії ґрунтуються переважно на ступені вираженості дискаріозу, змін ядра. У понятті дискаріозу входять: 1) непропорційне збільшення ядра, 2) неправильна форма і контури, 3) гіперхромія, 4) нерівномірна конденсація хроматину та потовщення мембрани, 5) аномалії в числі, розмірі та формі ядерців, 6) багатоядерність у поєднанні з будь-яким з перелічених ознак. При дисплазії 1ст. зв'язки між клітинами не порушені, диференціювання клітин збережено, тому у цитологічних мазках зміни виявляють переважно у зрілих клітинах. Клітини з дискаріозом поодинокі і розташовані розрізнено, у невеликих скупченнях або одновимірних пластах серед нормальних клітин різних шарів (Додаток, рис. № 100,101).

ПОМІРНА ДИСПЛАЗІЯ. При помірній дисплазії (2 ступеня) розмір клітин з дискаріозом варіабельніший: крім патологічно змінених поверхневих виявляють клітини з атипією розміру проміжних і парабазальних; вони часто мають овальну або округлу форму. Більшість клітин розташовано розрізнено. Ядерно-цитоплазматичне співвідношення зрушене у бік ядра, контури нерівні, зернистий хроматин, помірна гіперхромія. Зміни ядер більше виражені у дрібних клітинах, ядерно-цитоплазмового співвідношення – у більших. Трапляються дрібні клітини полігональної форми з дрібними ядрами (плоського типу) і округлі або овальні з базофільною цитоплазмою (метаплазованого типу). У середньому число патологічних клітин у мазках із наростанням ступеня дисплазії збільшується (Додаток, рис. №104,105).

ВИРАЖЕНА ДИСПЛАЗІЯ. При тяжкій дисплазії (3 ступеня) ознаки дискаріозу більш виражені. Розміри ядер можуть бути меншими, ніж при дисплазії 1-2 ст., але ядерно-цитоплазмове співвідношення більшою мірою зрушено у бік ядра. Зустрічаються хромоцентри, ділянки нагромадження хромотину, але переважно хроматин розподілено рівномірно. Ядерця відсутні. Контури мембрани нерівні, іноді вона руйнується і межі клітин виглядають хвилястими. Чим вище ступінь дисплазії, тим частіше зустрічаються скупчення змінених клітин не тільки у вигляді пластів, а й синцитіоподібні: двомірні, з нечіткими межами клітинними (Додаток, рис. №114-116).

Дисплазія може поєднуватись з інфекціями. При поєднанні з інфекцією встановити ступінь дисплазії за цитологічними мазками не завжди вдається у зв'язку з вираженими реактивними запальними змінами епітелію. Ці складності бувають особливо виражені при поєднанні з хламідійною інфекцією.

Дисплазія може розвиватися одночасно в кількох ділянках шийки матки, при цьому нерідко зміни бувають виражені різною мірою і в цервікальному каналі виявляються важчими, ніж на вагінальній порції. Дисплазія може супроводжувати інвазивний рак.

З а к л ю ч е н ня: Цитологічний аналіз проводиться насамперед у тому, щоб отримати у відповідь питання наявність злоякісного новообразования. У процесі диференціальної діагностики визначається характер патологічного процесу та встановлюються запальні, реактивні, проліферативні чи передракові ураження.

Литература

1. Г.І.Назаренко, А.А.Кішкун, «Клінічна оцінка результатів

лабораторних досліджень», Москва, «Медицина» – 2000р.

2. С.Теплов, Є.Горпаєва, Г.Тіфітуліна, «Все про жіночих статевих

інфекціях», Москва, Центрполіграф, 2003 р.

3. І.П.Шабалова, «Критерії діагностики захворювань шийки матки», МОЗ

РФ РМАПО, Москва 2001

Видовий склад нормальної мікрофлори піхви (Краснопільський В.І. та ін. 1997)

Мікроорганізм Зміст, частота виявлення

Загальна кількість 105-107/мл

Факультативні лактобацили Більше 90%

Інші мікроорганізми: 10%

Staphylococcus epidermidis 36,6%

Біфідобактерії 50%

Candida albicans 25% (у вагітних до 40%)

Gardnerella vaginalis 40-50%

Ureaplasma hominis 70%

Кишкова паличка У невеликій кількості

Стафілококи та стрептококи Те ж саме

Анаеробна мікрофлора

(бактероїди, пептострептококи, клостридії)

Плоскоклітинна метаплазія - захисний механізм, що виникає у зв'язку з проліферацією стовбурових клітин, що диференціюються у напрямку плоского епітелію. Багато метаплазованого епітелію може асоціюватися з вірусом папіломи людини (ВПЛ). Гіперкератоз – ороговіння клітин поверхневого шару. Клінічний діагноз простої лейкоплакії в цитологічних мазках проявляється як скупчення (поодинокі та більше) лусочок плоского епітелію. При лейкоплакії з атипією визначають клітини з різними цитопатичними змінами, які можуть бути асоційовані як із ВПЛ, так і з цервікальними неоплазіями. При гіперкератозі потрібна онкологічна настороженість та рекомендовано додаткове обстеження для виключення злоякісного процесу. Паракератоз – неспецифічна захисна реакція епітелію. Патологічна кератинізація клітин плоского епітелію може бути непрямою ознакою ВПЛ. Паракератоз також визначається після травм, пологів, при лейкоплакії шийки матки. Псевдопаракератоз відзначається у постменопаузі, оскільки пов'язаний із дегенеративними змінами. В ендоцервікальних мазках у жінок фертильного віку спостерігається у другій фазі циклу. Дискератоз - патологічна кератинізація клітин плоского епітелію, що є непрямою ознакою ВПЛ. Багатоядерні клітини – дво- та багатоядерні клітини, що є непрямою морфологічною ознакою вірусної інфекції: ВПЛ, ВПГ (вірус простого герпесу). Наприкінці відбивають інші цитопатичні ознаки і вказують їх можливий генез: «непрямі ознаки ВПЛ?». Багатоядерні клітини можуть бути асоційовані із запальними та реактивними процесами. Койлоцити – клітини плоского епітелію з певними цитопатичними змінами в ядрі та цитоплазмі – специфічна цитологічна ознака ВПЛ. Дистрофічні та дисрегенераторні зміни клітин пов'язані з порушенням харчування та обміну речовин. Дегенеративні зміни у клітинах як плоского, і циліндричного епітелію найчастіше пов'язані з процесом запалення, але може бути проявом впливу гормонів. Репаративні зміни. У процесі репарації визначається збільшення ядер клітин, поява клітин із гіперхромними ядрами, посилення еозинофілії цитоплазми, зниження вмісту муцину. Ці зміни в епітелії ендоцервіксу, як і в багатошаровому плоскому епітелії, мають осередковий характер і розташовуються в ділянках із запальними явищами. Процес супроводжується розвитком грануляційної тканини, появою на поверхні, позбавленої епітелію, шару циліндричних або незрілих метапластичних клітин, які у міру проліферації та диференціювання утворюють багатошаровий плоский епітелій. Репаративні зміни можуть бути зумовлені запаленням, кріо-, лазерним лікуванням, променевою терапією. Реактивні зміни. Причиною реактивних змін можуть стати запалення, хронічні інфекції, хірургічне втручання тощо. Резервні клітини у нормі не видно. Виявляються при резервноклітинній гіперплазії, плоскоклітинній метаплазії, а також при вагітності, пероральних контрацептивах і в менопаузі.