Небезпека ураження мозку у ВІЛ-інфікованих. Мрт-аспекти нейровізуалізації ураження цнс при ВІЛ інфекції Менінгоенцефаліт при ВІЛ інфекції

ВІЛ-інфекція, що повільно прогресує, вражає не тільки імунну систему організму. Вірус поширюється попри всі життєво важливі органи людського організму. У дев'яти випадках із десяти вірус вражає нервову систему хворого, розвивається ВІЛ-енцефалопатія.

Вірус імунодефіциту викликає незворотні зміни клітинної структури, внаслідок яких організм втрачає здатність до опору іншим захворюванням інфекційного характеру.

Вірус може жити в організмі тривалий період – аж до 15 років. І лише через такий тривалий термін розпочнеться розвиток синдрому імунодефіциту.

Число носіїв вірусу з кожним роком невпинно зростає. Шляхи передачі вірусу – виключно від людини до людини, тварини не є носієм і навіть у лабораторних умовах не вдалося прищепити вірус до тварини, крім деяких мавп.

Вірус міститься у рідинах людського організму. Шляхи зараження ВІЛ:

• незахищені статеві контакти;
• переливання крові;
• від хворої матері до дитини.

Можливість передачі вірусу побутовим, повітряно-краплинним шляхом або зі слиною досі не доведено. Вірус передається лише через кров чи статеві контакти. Групу ризику складають гомосексуалісти, наркомани та діти хворих батьків.

Зараження дитини відбувається шляхом проходження немовля по родових шляхах, а також при грудному вигодовуванні. Проте досить багато описано випадків, коли у ВІЛ позитивних матерів народжувалися абсолютно здорові діти.

Симптоми ВІЛ та діагностика

За рахунок тривалого інкубаційного періоду симптоматичне визначення вірусу є недоцільним. Зараження можна діагностувати лише лабораторним методом – це єдиний спосіб достовірно визначити ВІЛ-статус пацієнта.

Так як вірус вражає імунну систему пацієнта, симптоми та прогноз захворювання досить розпливчасті та характерні для різних захворювань. Початкові ознаки схожі на симптоми ГРВІ або грипу:

• утруднення дихання;
• пневмонія;
• різке зниження ваги;
• мігрені;
• порушення різкості зору;
• запальні захворювання слизових оболонок;
• нервові розлади, депресивні стани.

При передачі вірусу від інфікованої матері до немовляти, захворювання розвивається дуже швидко. Симптоми швидко наростають, що може призвести до смерті в перші роки життя дитини.

Розвиток захворювання

Хвороба не виникає відразу. З моменту зараження вірусом до розвитку імунодефіциту може пройти десяток років. Вирізняють такі стадії розвитку захворювання:

• інкубаційний період;
• інфекційний період;
• латентний період;
• розвиток вторинних захворювань;
• СНІД.

Інкубаційним періодом називається проміжок часу, між зараженням людини та можливістю визначення наявності вірусу в крові лабораторними методами. Як правило, цей період триває до двох місяців. Під час інкубаційного періоду наявність вірусу у крові пацієнта неможливо виявити під час аналізу.

Після інкубаційного настає інфекційний період. У цей час організм активно намагається боротися з вірусом, тому з'являються симптоми зараження. Як правило, пацієнти відзначають лихоманку, ознаки грипу, інфекції дихальних шляхів та ШКТ. Період триває до двох місяців, проте симптоми присутні у жодному разі.

Протягом латентного періоду розвитку хвороби симптоми відсутні. У цей період вірус вражає клітини хворого, але ніяк не проявляє себе. Цей період може тривати довгий час, аж до 15-20 років.

Латентний період перебування вірусу в організмі змінюється на стадію приєднання вторинних захворювань. Це зумовлено скороченням лімфоцитів, які відповідають за імунний захист організму, внаслідок чого організм хворого не в змозі надати відсіч різним збудникам захворювань.

Останній період розвитку хвороби – це СНІД. На цьому етапі кількість клітин, що дозволяють забезпечити повноцінний імунний захист організму, досягає критично малого значення. Імунна система повністю втрачає можливість опору інфекціям, вірусам та бактеріям, внаслідок чого відбувається ураження внутрішніх органів та нервової системи.

Патології нервової системи при ВІЛ

Поразка нервової системи при ВІЛ інфекції буває первинним та вторинним. Удар по нервовій системі може відбуватися як у початковій стадії ураження вірусом, і унаслідок розвитку вираженого імунодефіциту.

Первинне ураження характеризується безпосереднім впливом вірусу на нервову систему. Ця форма ускладнення зустрічається у дітей із ВІЛ.

Вторинні поразки розвиваються і натомість розвитку імунодефіциту. Цей стан називають вторинним нейро-СНІДом. Вторинні ураження розвиваються внаслідок приєднання інших інфекцій, розвитку пухлин та інших ускладнень, спричинених синдромом імунодефіциту.

Вторинні порушення можуть бути спричинені:

• аутоімунною реакцією організму;
• приєднанням інфекції;
• розвиток пухлини у нервовій системі;
• змінами судинного характеру;
• токсичною дією ліків.

Первинне ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції може протікати безсимптомно. Слід зазначити, що часто ураження нервової системи є одним із перших симптомів прояву ВІЛ-інфекції у хворого. На ранніх стадіях можливий розвиток ВІЛ-енцефалопатії.

Енцефалопатія при ВІЛ

Енцефалопатією називається дистрофічне ураження головного мозку. Хвороба розвивається і натомість серйозних патологічних процесів у організмі, наприклад, ВІЛ-енцефалопатія. Хвороба характеризується значним зменшенням кількості нервової тканини та порушенням функціонування нервової системи.

Часто енцефалопатія буває вродженою патологією. Випадки енцефалопатії нерідко трапляються у новонароджених дітей із ВІЛ.

Симптоми цієї патології різняться залежно від тяжкості ураження мозку. Таким чином, всі симптоми поділені на три умовні групи, залежно від характеру перебігу хвороби:

• 1 стадія – клінічні прояви відсутні, проте при лабораторному дослідженні виявляється зміна структури тканини мозку;
• 2 стадія - спостерігаються слабовиражені мозкові розлади;
• 3 стадія характеризується яскраво вираженими розладами нервового характеру та порушенням мозкової активності.

Симптоми енцефалопатії при ВІЛ нічим не відрізняються від ознак цієї хвороби, що виникла на тлі інших патологій. Починаючи з другої стадії розвитку енцефалопатії, виділяють такі симптоми:

• постійні мігрені та запаморочення;
• психічна нестійкість;
• дратівливість;
• порушення розумової активності: ослаблення пам'яті, нездатність до концентрації уваги;
• депресивні стани та апатія;
• порушення мови, міміки;
• порушення свідомості, зміни характеру;
• тремтіння пальців;
• погіршення зору та слуху.

Часто до цих симптомів приєднується порушення статевих функцій та втрата лібідо.

Деменція у ВІЛ-інфікованих

ВІЛ-енцефалопатія відноситься до цілої групи захворювань, що характеризуються когнітивними порушеннями. Ці захворювання узагальнено називають СНІД-деменцією (недоумством).

Енцефалопатія при ВІЛ часто розвивається внаслідок медикаментозної терапії. Ця форма порушення нервової системи спостерігається у немовлят, народжених із ВІЛ.

Енцефалопатії схильні до наркоманів і людей, які зловживають алкоголем. У цьому випадку хвороба розвивається внаслідок токсичної дії наркотиків та алкоголю на нервову систему пацієнта.

Патології нервової системи за ВІЛ розвиваються у кожного пацієнта по-різному. Іноді буває складно діагностувати наявність порушення на початковому етапі. У цьому випадку лікарі приділяють особливу увагу депресії, апатії чи порушення сну у пацієнта.

СНІД-деменція висловлює по-різному, проте результат у будь-яких захворювань нервової системи при ВІЛ однаковий – це недоумство. Отже, заключна стадія розвитку енцефалопатії чи іншого неврологічного порушення в хворих – це вегетативний стан. У хворих розвивається повний або частковий параліч, пацієнт не може самостійно обслуговувати себе і потребує догляду. Результат прогресуючої деменції у хворих – це кома та смерть.

Слід зазначити, що деменція у хворих – це скоріше виняток, ніж правило, вона трапляється не більше ніж у 15% пацієнтів. Розвиток патологічних порушень розумової діяльності відбувається протягом тривалого часу. При вираженому імунодефіциті деменціях часто не встигає набути важкої форми у зв'язку з летальним кінцем.

Тим не менш, слабко виражені симптоми когнітивних розладів спостерігаються в кожному другому випадку зараження ВІЛ.

Стадії деменції

Деменція розвивається протягом тривалого і складається з кількох стадій. Проте, не кожен пацієнт проходить через усі стадії, здебільшого спостерігаються легкі когнітивні розлади.

У нормі у пацієнтів відсутні порушення психіки або рухової активності. Це ідеальний випадок, у якому поразка нервової системи вірусом немає.

Для субклінічної стадії характерне легке когнітивне порушення, що характеризується мінливістю настрою, депресивним станом та порушенням концентрації уваги. Часто у пацієнтів у своїй спостерігається легка загальмованість рухів.

Для легкої форми деменції характерна повільна розумова активність, пацієнт говорить і рухається трохи загальмовано. Пацієнт повністю обслуговує себе без сторонньої допомоги, але складна інтелектуальна чи фізична активність викликає певну скруту.

Наступна стадія розвитку деменції, середня, характеризується порушенням мислення, уваги та пам'яті. Хворі ще обслуговують себе самостійно, але вже мають серйозні труднощі зі спілкуванням та розумовою діяльністю.

На тяжкій стадії пацієнт важко пересувається без сторонньої допомоги. Відбувається сильне порушення мислення, внаслідок якого будь-які соціальні взаємодії з оточуючими дуже утруднені. Пацієнт не сприймає інформацію і має серйозні труднощі при спробах розмови.

Фінальна стадія розвитку недоумства - це вегетативна кома. Пацієнт не може виконати елементарні дії і не може обходитися без сторонньої допомоги.

Методи діагностики

Оскільки патологія викликає зміну обсягу нервової тканини, захворювання діагностується такими методами:

• люмбальна пункція;
• доплерографія.

На основі проведення люмбальної пункції приймається рішення щодо доцільності подальших досліджень. Цей аналіз дозволяє виявити наявність змін нервової системи.

МРТ (магнітно-резонансна томографія) дозволяє успішно виявити патологічні зміни білої речовини мозку. Для отримання точної картини необхідно провести обстеження головного мозку, а також шиї та очного яблука.

РЕГ (реоенцефалографія) – це обстеження, яке проводиться не інвазивним методом, за допомогою якого вдається отримати повну інформацію про стан основних артерій та судин нервової системи пацієнта.

Доплерографія призначається в обов'язковому порядку. Це обстеження потрібне для того, щоб оцінити стан судин головного мозку. Зміни при енцефалопатії в першу чергу торкаються основних хребетних та мозкових артерій, зміни в яких показує доплерографія.

Терапія та прогноз

Уникнути розвитку неврологічних порушень при ВІЛ допоможе своєчасна терапія основного захворювання. Як правило, деменція, спричинена енцефалопатією, розвивається лише у разі відсутності терапевтичного лікування пацієнта.

Будь-які ураження нервової системи при ВІЛ лікуються за допомогою сильнодіючих противірусних препаратів (наприклад, зидовудін).

На сьогоднішній день найкращий результат лікування захворювань нервової системи при ВІЛ показує терапія ВААРТ. Така терапія ґрунтується на застосуванні одночасно двох груп антиретровірусних препаратів.

Своєчасно розпочате лікування дозволяє усунути подальший розвиток енцефалопатії та деменції. У деяких випадках вдається зупинити прогресування деменції, а в деяких – відстрочити розвиток когнітивних порушень на тривалий термін.

ВІЛ-енцефаліт також передбачає прийом антидепресантів для корекції психічного стану хворого. На початкових стадіях розвитку порушення спостерігаються депресивні стани та розлади сну у пацієнтів, з якими слід боротися за допомогою спеціальних препаратів.

Однозначно сказати, який прогноз для пацієнтів при ВІЛ-енцефалопатії неможливо. Це залежить від особливостей ураження нервової системи та головного мозку у конкретного пацієнта.

Профілактика патологій нервової системи

До цього часу не з'ясовано, як саме вірус провокує розвиток хвороб нервової системи. Тим не менш, СНІД-деменція є актуальною проблемою ВІЛ-інфікованих, яких з кожним роком стає дедалі більше.

Профілактичних методів проти розвитку енцефалопатії та інших змін неврологічного характеру немає. Пацієнт повинен уважно ставитись до власного здоров'я. Приводом для звернення до клініки є наступні стани:

• депресія та апатія;
• психічна нестійкість;
• часта зміна настрою;
• порушення сну;
• головні болі;
• порушення зору та галюцинації.

Своєчасне лікування дозволить уникнути або значно відстрочити появи важких симптомів деменції. Однак пацієнт має самостійно собі допомогти.

Спільно з медикаментозною терапією, хворим показаний ретельний контроль власних емоцій. Пацієнти повинні залишатися інтелектуально та фізично активними. Для цього рекомендовано бувати у суспільстві, займатися спортом та давати власному мозку інтелектуальне навантаження. Для стимуляції мозковий активність хворим показані завдання, загадки, читання складної літератури у великих обсягах.

Слід пам'ятати, що симптоми розладів нервової системи найчастіше виявляються до пізніх стадій імунодефіциту. Тим не менш, у деяких випадках незначні порушення пам'яті та розсіяна увага, характерні для енцефалопатії, можуть з'явитись до прояву перших симптомів імунодефіциту. Медикаментозна терапія при ВІЛ допомагає як продовжити життя хворому, а й уникнути розвитку вираженої деменції.

ВІЛ-енцефалопатія може розвинутись у пацієнтів у будь-якому віці, але швидше і найчастіше зустрічається у дітей раннього віку. Ця група пацієнтів інфікується від матері ще у внутрішньоутробному періоді, такі діти народжуються вже із ВІЛ. Цей вірус особливо підступний, він може діяти як повільно, так і дуже швидко. У більшості випадків ВІЛ вражає такі органи та системи:

- Імунна (захисна) система організму.

- Легенева система.

- Травний та кишковий тракт.

Даний факт обумовлений тим, що ВІЛ має імунотропну та нейротропну дію. Вже при ранніх стадіях розвитку хвороби вірус з легкістю проникає крізь гематоенцефалічний бар'єр. В результаті ВІЛ починає вражати найважливіші клітини головного мозку, що провокує розвиток цілого ряду патологічних процесів у різних відділах головного мозку.

Основна причина розвитку ВІЛ-енцефалопатії очевидна – це сам вірус. Як вже було сказано, на початку інфікування патологічні та дистрофічні процеси в мозкових тканинах вже запускаються, а це означає, що неврологічних розладів пацієнту не уникнути.

ВІЛ – енцефалопатія відома і під іншою назвою. Нерідко її називають ВІЛ-деменцією. Чому в дітей віком захворювання розвивається швидше? Справа в тому, що у дорослого пацієнта вже сформована нервова система, і головний мозок функціонує на повну силу, тому вірусу потрібен час для його руйнування. Що стосується дітей, то у них ЦНС та головний мозок уражається вже на етапі зародження, тому з діагнозом ВІЛ-енцефалопатія частіше зустрічаються пацієнти ніжного віку.

Особливості клінічної картини

Симптоми ВІЛ-енцефалопатії в ранньому віці можуть виражатися у відставанні у розвитку, без рефлексів з подальшою трансформацією в такі серйозні захворювання, як гідроенцефалія, дистрофія нейронів, прогресуючі стани нервового перезбудження і т.д.

Симптоми ВІЛ-енцефалопатії у дорослих пацієнтів переважно випадають на когнітивний синдром із прогресуючими порушеннями рухової функції та подальшим приєднанням деменційних симптомів. Найчастіше клінічна картина виглядає так:

— Пацієнт стає апатичним, млявим. Помітні порушення мислення, пам'яті, але ще добре орієнтується і дізнається співрозмовників.

- Надалі відзначаються порушення рухової функції, причому на перших етапах частіше уражаються нижні кінцівки, а потім відзначається тремор верхніх кінцівок. Остання ознака нерідко наштовхує на постановку діагнозу Паркінсонізм, тому тут важливо суворо диференціювати неврологічну патологію і поставити правильний діагноз, що під силу тільки лікарям з величезним досвідом роботи в цій сфері.

Особливості діагностики

Діагностика ВІЛ-енцефалопатії має на увазі збирання анамнезу, обов'язкове проведення таких видів обстеження, як МРТ, КТ головного мозку, ЕЕГ. Клінічна діагностика крові та додаткові види обстеження призначаються залежно від стану здоров'я пацієнта та наявності в анамнезі супутніх захворювань.

Крім проблем, пов'язаних із імунною системою людини, вірус імунодефіциту людини здатний викликати таке захворювання, як ВІЛ-енцефалопатія. Що це таке, причини виникнення, а також симптоми, особливості перебігу та лікування ми зараз і розглянемо.

Взагалі енцефалопатією називають різні хвороби головного мозку людини, не пов'язані із запальними процесами. У цьому діагнозі відбувається руйнація нервових клітин і натомість нестачі кровопостачання чи кисню, у результаті відбувається порушення функціонування мозку.

Вірус імунодефіциту людини впливає не лише на імунну систему організму, а й на центральну нервову систему, легені, травний та кишечник. Така велика зона ураження пов'язана з тим, що ВІЛ має імунотропну та нейротропну дію. Після інфікування вірус пробивається через напівпроникний бар'єр між кров'ю та нервовою тканиною (гематоенцефалічний бар'єр). Через це уражаються клітини головного мозку, внаслідок чого виникає безліч патологій. Таким чином, ВІЛ найчастіше супроводжується неврологічними порушеннями. ВІЛ-енцефалопатія (ВІЛ-деменція) може бути діагностована у людей будь-якого віку, проте найчастіше зустрічається у дітей, інфікованих вірусом ще під час внутрішньоутробного розвитку.

Чому так відбувається? Вся справа в тому, що у дорослої людини нервова система повністю розвинена та активно функціонує, тому на її руйнування потрібно набагато більше часу, на відміну від новонароджених. Вони вірус негативно впливає на мозок ще на стадії його розвитку. Також серед дорослих пацієнтів ВІЛ-енцефалопатія може бути викликана психологічними проблемами при прийнятті свого діагнозу.

Серед симптомів ВІЛ-енцефалопатії у дітей можна відзначити відставання у розвитку, відсутність рефлексів, що надалі веде до розвитку таких захворювань, як гідроенцефалія, дистрофія нейронів, прогресуючі стани нервового перезбудження тощо. Для дорослих клінічна картина виглядає трохи інакше: людина стає апатичною, виникають серйозні проблеми з пам'яттю та мисленням, але пацієнт продовжує нормально орієнтуватися та спілкуватися. Однак у подальшому хвороба сприяє розвитку депресивного стану. Згодом виникають проблеми з координацією в нижніх кінцівках, а потім може з'явитися тремор верхніх кінцівок. Останнє зазвичай призводить до того, що пацієнту ставлять діагноз «Паркінсонізм», проте тут важливо суворо диференціювати неврологічну патологію та поставити правильний діагноз.

Як лікувати? У зв'язку з вірусною природою цього захворювання для профілактики та лікування необхідно обов'язково приймати антиретровірусну терапію, пропоновану лікарем. Під час депресивного стану як доповнення фахівець може призначити трициклічні антидепресанти. Також ВІЛ-енцефалопатія може викликати напади, для профілактики яких після необхідних аналізів лікар може призначити протисудомні препарати.

Важливо пам'ятати, що за ВІЛ-енцефалопатії пацієнту потрібен регулярний контроль з боку кваліфікованого лікаря.

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Основні моменти

ВІЛ передається від людини до людини через рідкі системи організму. кров, лімфа). Також він може поширюватися при статевому контакті з інфікованою людиною, при спільному використанні голок та шприців з тими, хто заражений або в результаті переливання крові. Останній вид передачі, як правило, дуже рідко зустрічається у країнах, де проводиться скринінг на антитіла до ВІЛ. Вірус імунодефіциту людини був виявлений у дуже малих концентраціях у слині та сльозах деяких хворих на СНІД. Проте, не доведено, що контакт із потом, слиною та сльозами інфікованих людей призводить до зараження ВІЛ.

Оппортуністичні інфекції, що супроводжують ВІЛ, самі собою не викликають КОД. Але вірус імунодефіциту людини потенціює розвиток комплексу СНІД-деменцію. Ця патологія є метаболічною енцефалопатією ( дегенеративне захворювання головного мозку), що викликається ВІЛ-інфекцією. Вона характеризується активацією імунної системи мозку - макрофагів ( великих білих клітин крові, що поглинають чужорідні речовини в організмі) та мікроглії ( сукупність клітин мозку, які перетравлюють загиблі нейрони). Ці клітини, будучи інфіковані ВІЛ, виділяють токсин, що в кінцевому рахунку знищує нейрони ( нервові клітини), які можуть відновлюватися. Таким чином, збитки, заподіяні КОД, є незворотними.

Найчастіше ця патологія розвивається через кілька років після зараження вірусом імунодефіциту людини. Це пов'язано з низьким рівнем CD4+ Т-клітин ( менше 200/мкл крові) та високим вірусним навантаженням плазми. КОД вважається індикатором хвороби СНІД. Це означає, що він є першою ознакою початку епідемії цієї важкої недуги.

Хвороба проявляється тоді, коли в центральну нервову систему проникає велика кількість імунних елементів - макрофагів та моноцитів ( білі кров'яні одноядерні клітини). На додаток до цього, у хворих розвивається гліоз ( швидке розмноження міжтканинних клітин у мозку) і блідість мієлінових оболонок ( втрата жирового шару, що оточує довгі відростки нервових клітин). У таких хворих виявляються також аномальні клітини мозку з короткими відростками, які зазвичай патологічно гинуть.

Така поразка провокує появу когнітивних порушень, м'язової слабкості, поведінкових змін та проблем із мовою. У той час як прогресування моторної дисфункції – це тимчасове явище, КСД може призвести до смерті, якщо його не лікувати.

У розвинених країнах проведення високоактивної антиретровірусної терапії ( Ваарт) дало добрі результати. Частота захворювання на КСД знизилася з 30 – 60% до 20% людей, інфікованих ВІЛ. Таке лікування може не тільки запобігти або відстрочити початок КОД, але також покращити психічний стан пацієнтів, у яких вже розвинувся цей синдром.

Незважаючи на широке застосування ВААРТ, у деяких людей з ВІЛ це ускладнення, як і раніше, розвивається. Цьому причиною може стати погана переносимість терапії певною категорією пацієнтів. Прогноз цих пацієнтів, зазвичай, невтішний. Деменція прогресує протягом кількох місяців. Згодом людина стає прикутою до ліжка, відчуває труднощі у спілкуванні. Він або вона більше не в змозі піклуватися про себе і потребує чужої допомоги.

Причини

Багато вчених вважають, що вірус імунодефіциту людини руйнує нейрони побічно. На думку деяких дослідників, ВІЛ заражає або атакує макрофаги та допоміжні клітини нервової тканини. Потім ці ушкоджені структури головного мозку виробляють токсини, що стимулюють ряд реакцій, які програмують нейрони на апоптоз ( запрограмовану смерть нервових клітин). Інфіковані макрофаги та допоміжні клітини мозку починають виробляти цитокіни та хемокіни ( білки, які опосередковують та регулюють імунітет, процеси запалення та кровотворення). Ці речовини теж негативно впливають на нейрони та міжтканинні елементи мозку. Постраждалі проміжні клітини, які зазвичай захищають нейрони і живлять їх, зрештою, можуть їх пошкодити.

Симптоми

Стадії розвитку КСД

Стадія 0.5 (субклінічна): хворий скаржиться на помірні когнітивні порушення та моторні дисфункції, такі як уповільнення рухів у кінцівках. Проте симптоми хвороби не впливають на здатність пацієнта виконувати повсякденну діяльність. Хода та м'язова сила залишаються нормальними.

Стадія 1 (легка): стають явними характерні при КСД рухові розлади та нездатність до розумового сприйняття зовнішньої інформації. З'являються уповільнення психічної активності, зниження уваги, проблеми з пам'яттю, а також втрата здатності контролювати рухи, порушення координації та незграбність. У цій стадії симптоми досі не впливають на повсякденне життя хворого. Незважаючи на це, пацієнт може відчувати труднощі з тяжкою фізичною та розумовою роботою.

Стадія 2 (середньої тяжкості): хворий скаржиться на помірні симптоми КОД. Здебільшого, він може сам про себе подбати. На цьому етапі пацієнт може самостійно пересуватись, але не здатний виконувати складні рухи. Він може підтримувати складніші аспекти повсякденні.

Стадія 3 (важка): пацієнт виявляє серйозні когнітивні порушення та не здатний брати участь у складних розмовах. Моторні дисфункції також стають дуже важкими. Хворий не може обходитися без ходунків та підтримки оточуючих людей. Рухи значно сповільнюються і стають незграбнішими.

Стадія 4 (заключна): пацієнт перебуває, фактично, у вегетативному стані. Інтелектуальні здібності практично вгасають. На цьому етапі більшість людей, які страждають на КОД, перестають брати участь у суспільному житті і стають повністю німими. У хворого може розвинутися парапарез. частковий параліч нижньої половини тіла) або повна відсутність чутливості та рухів у нижній частині тіла. Може виникнути нетримання фізіологічних процесів ( нездатність контролювати виділення сечі та калових мас).

Діагностика

Проводяться такі дослідження:

Комп'ютерна томографія (КТ) чи магнітно-резонансне сканування (МРТ). Знімки, зроблені при цих дослідженнях, є детальним, тривимірним зображенням мозку. Ці тести можуть виявити ознаки атрофії мозку ( склерозу), які розвиваються у пацієнтів із КОД.
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ). Метою цього методу діагностики, а також однофотонної емісійної комп'ютерної томографії ( ОФЕКТ) є виявлення порушень обміну речовин у мозковій тканині, що може бути пов'язане з цим захворюванням.
• Поперекова пункція також відома під назвою цереброспінальна пункція , може бути зроблена для того, щоб виявити патологічні відхилення в спинномозковій рідині ( СМР чи лікворі). Під час цієї процедури у нижню частину спини ( зазвичай між третім і четвертим поперековими хребцями) вводиться голка, і з каналу хребетного стовпа беруться зразки ліквору. Ця прозора рідина утворюється в порожнинах мозку, які називаються шлуночками ( вони видно на знімках КТ та МРТ). Ліквор, що оточує головний і спинний мозок, виступає як захисна подушка для цих структур. СМР ретельно перевіряється, і в кінці дається висновок про те, чи є в ній якісь зміни, пов'язані з деменцією.
• Електроенцефалографія (ЕЕГ). Це дослідження передбачає прикріплення кількох електродів до певних шкірних ділянок голови. Далі вимірюється електрична активність мозку ( вона реєструється у вигляді хвиль). У пізніших стадіях КОД ця величина збільшується нижче нормального рівня.
• Нейропсіхологічне обстеження є найдостовірнішим способом оцінки когнітивних здібностей пацієнта. Під час тесту хворий відповідає на запитання та виконує завдання, спеціально підібрані для виявлення відхилень. Невропатолог, психіатр чи інший лікар, спеціалізований у цій галузі, записує всі результати дослідження. Це забезпечує можливість точної оцінки когнітивних функцій, таких як пам'ять, увага, орієнтація у часі та просторі, мова та здатність дотримуватися інструкцій. Також фахівці перевіряють абстрактне мислення, здатність міркувати та вирішувати завдання.

Лікування

Наразі офіційно схвалено 29 антиретровірусних препаратів для лікування ВІЛ-інфікованих людей. Ці лікарські речовини можна розділити на три основні класи: інгібітори зворотної транскриптази ( І ОТ), інгібітори протеаз та інгібітори ферментів злиття/проникнення ( ІС).

Інгібітори зворотної транскриптази (ІВТ) порушують життєвий цикл вірусу імунодефіциту людини на певному етапі – зворотна транскрипція. На цьому етапі вищезгаданий фермент вірусу перетворює РНК ВІЛ на ДНК ВІЛ. Існує два основних типи ІПТ. Частинки цього ферменту ( нуклеозиди/нуклеотиди) виступають як помилкових структурних елементів ДНК, і як тільки вони входять до його складу будова ланцюга переривається. Таким чином, запобігається подвоєнню ДНК усередині клітини. Помилкові частинки ІВТ пов'язуються зі зворотною транскриптазою, запобігаючи перетворенню РНК.
До затверджених антиретровірусних препаратів цієї групи належать Комбівір, Емтріва, Емпівір, Епзіком, Хівід, Ретровір, Тризивір, Трувада, Відекс ЄС, Відекс, Віреад, Зерит, Зіаген, Рескриптор (Делавірдін), Стокрін та Вірамун.

Інгібітори протеази (ІП) блокують фермент ( протеазу) ВІЛ, який бере участь в утворенні інфекційних вірусних частинок. З цієї групи схвалено такі медикаменти: Агенераза, Аптивус, Криксиван, Інвіраза, Калетра, Лексива, Норнір, Презиста, Рейатаз, Вірасепт.

Інгібітори ферментів злиття (ІВ) попереджають злиття вірусу з клітинною мембраною, таким чином блокуючи його вхід у клітину. Схвалено лише один такий препарат – Фузеон.
Зідовудін (Ретровір)є найбільш вивченим інгібітором зворотної транскриптази. З того часу, як він був вперше виготовлений в 1987 році, було проведено безліч досліджень, які довели, що його застосування призводить до покращення результатів радіологічних обстежень, нейропсихологічних та клінічних тестів у пацієнтів з КСД. Тим не менш, існують дані про те, що лікування ВААРТ при деменції ефективніше, ніж лікування тільки Зідовудіном. Таке лікування може бути призначене від 3 місяців до 12 років.

Застосовуються також препарати інших фармакологічних груп:
Антипсихотичні препарати , такі як Флуфеназин (Пролексина деканат)і Мезорідазін (Серентіл)можуть зняти гостре збудження, агресію,

Резюме

За офіційними даними Міністерства охорони здоров'я України, кількість осіб з вперше встановленим діагнозом «ВІЛ-інфекція/СНІД» у період з 1987 р. по листопад 2009 р. складає: ВІЛ-інфекція – 156 404, СНІД – 30 767, померли – 4 7 За офіційними оцінками Всесвітньої організації охорони здоров'я та ЮНЕЙДС, у 2005–2006 роках. близько 45 млн людей на планеті інфіковано ВІЛ-інфекцією. Середній показник інфікованості ВІЛ в Україні становить 58 випадків на 100 тис. населення.

Одним із органів-мішеней ВІЛ є нервова система: лише 1/10 000 частка лімфоцитів периферичної крові хворих на СНІД інфікована вірусом, тоді як у тканині мозку ВІЛ вражає кожну соту клітину. Відповідно, одним із найчастіших проявів ВІЛ/СНІДу є ураження нервової системи. Неврологічні ускладнення ВІЛ-інфекції можуть бути як спричинені самим ретровірусом, так і зумовлені опортуністичними інфекціями, пухлинами, цереброваскулярною патологією, токсичною дією антиретровірусних препаратів.

Відомо, що безпосереднє ураження полягає в інфікуванні та руйнуванні клітин нервової системи, які мають рецептор CD4. Сюди можна зарахувати: астроцити, олігодендроцити, мікроглію, моноцити, фібробластоподібні клітини мозку, клітини ендотелію кровоносних судин, нейрони. З іншого боку, гліальні клітини уражаються унаслідок інфікування, тобто. проникнення ВІЛ всередину самої клітини, але і внаслідок їхнього мембранного лізису білком gp120. Глікопротеїд gp120 відіграє ключову роль у патогенезі ВІЛ-нейрональних ушкоджень за рахунок блокування нейролейкіну (лімфокіну, що володіє нейротрофічною дією). Під впливом gp120 астроцити не утримують глутамат у синапсах, що веде до посилення іонного навантаження Ca2+ та цитотоксичної дії.

Кожна ланка патогенезу згодом призводить до виникнення у пацієнтів особливої ​​клінічної картини з характерним, залежним від точки застосування, неврологічним дефіцитом. Так, зниження нейротрофічного впливу біорегулюючих речовин гіпоталамо-гіпофізарного комплексу призводить до порушення медіаторного обміну. Дефіцит гамма-аміномасляної кислоти та гліцину веде згодом до розвитку епілептичних судом. Депресія серотоніну призводить до виникнення антисеротонінової атаксії. Порушення обміну вазопресину – до порушення пам'яті. Поразка ендотеліальних клітин судинних сплетень оболонок мозку та епендими шлуночків призводить до розвитку запалення мезенхімальних елементів нервової тканини та вторинної демієлінізації, що згодом клінічно виявлятиметься розвитком вірус-індукованого васкуліту. Депресія клітинного імунітету призводить до розвитку у пацієнтів опортуністичних інфекцій та до неопластичних процесів.

Відомо існування кількох гіпотез, які можуть пояснити легке проникнення ВІЛ через гематоенцефалічний бар'єр. Згідно з однією з гіпотез, саме безпосереднє ураження центральної нервової системи може здійснюватися за рахунок периневрального проникнення вірусу в гліальні клітини. Має місце і непряме поразка — коли вірус із клітин імунної системи проникає у нервову систему (механізм «троянського коня»). Можливе проникнення вірусу до ендотеліальних клітин церебральних капілярів, що несуть на мембрані антиген CD4. Передбачається також існування генетичних варіантів ВІЛ, які мають специфічну нейротропну дію.

Рецептори CD4 розташовані не тільки в клітинах нейроглії, але і в ендотеліальних клітинах судинних сплетень оболонок мозку та епендимі шлуночків. Згодом це може призводити до ВІЛ-асоційованих судинних уражень спинного та головного мозку. Оскільки патологічний процес локалізується ендоваскулярно, можливе виникнення первинних васкулітів та васкулопатії. Первинний ВІЛ-асоційований васкуліт головного та спинного мозку надалі може призводити до вторинного ураження нервової тканини. Відомо, що тромбоцитопенія, що часто розвивається при ВІЛ-інфекції, підвищує ризик розвитку геморагічних ускладнень, що викликає порушення реології крові та гіперкоагуляцію. При проведенні гістологічних досліджень у ВІЛ-інфікованих пацієнтів було виявлено інфільтрацію стінки судини лейкоцитами, набряк та проліферативні зміни інтими. Все це призводить до звуження просвіту судини та її тромбозу з подальшим можливим інфарктом, розривом судини та крововиливом. Дуже часто у ВІЛ-інфікованого пацієнта спостерігається трансформація ішемічного інсульту на геморагічний. При ВІЛ-асоційованому васкуліті розвиваються мультифокальні поразки. Це дає підстави говорити не просто про васкуліт, а про менінговаскулярну продуктивну форму нейро-СНІДу.

Приблизно 40% ВІЛ-інфікованих мають змінену спинномозкову рідину (СМР), зазвичай у вигляді невеликого плеоцитозу (5-50 клітин/мм3), підвищеної кількості білка (500-1000 мг/л) та нормальну концентрацію глюкози. Ці зміни є специфічними. Половина клінічно здорових ВІЛ-інфікованих пацієнтів мають плеоцитоз або підвищену кількість білка у СМР, у 20% СМР дає зростання HIV на тканинних культурах, часто у високих титрах. Пізніше плеоцитоз знижується, у той час як кількість білка може збільшуватися, знижуватися або бути без змін. Як і в периферичній крові, співвідношення в СМР CD4: CD8 низьке, особливо в пізню стадію інфекції. Титр вірусу в СМР у пізню стадію також знижується. Ці зміни в СМР виражені помірно і не постійні, тому на підставі їх важко прогнозувати перебіг захворювання та ефективність терапії.

Анти-HIV виявляються у СМР зазвичай у високому титрі. Порівняння титру антитіл у крові та СМР вказує на те, що антитіла можуть синтезуватись у ЦНС. Антитіла до HIV у СМР належать до класу IgG, але в деяких хворих вдавалося знайти антитіла класів IgA та IgM. Синтез антитіл у ЦНС починається рано, одразу після інфікування мозкових оболонок. Олігоклональні антитіла в СМР також можуть бути виявлені, вони відповідають HIV-епітопам і мають відмінну від сироваткових міграційну здатність. Плеоцитоз та концентрація білка погано корелюють з анти-НIV-антитілами у СМР та наявністю та числом олігоклональних смуг. Пацієнти з позитивною культурою HIV із СМР мають і анти-НIV-антитіла в СМР та олігоклональні смуги. У пацієнтів зі СНІДом синтез антитіл у СМР помітно нижчий, ніж у ВІЛ-інфікованих без СНІДу. Концентрація р24-антигена і анти-р24-антитіл у СМР та сироватці змінюється паралельно, але концентрація р24 у СМР зазвичай вища. Концентрація р24 максимальна при комплексі «СНІД — деменція», але зазвичай концентрація антигенів і антитіл погано корелює з вираженістю клінічних симптомів та ефективністю терапії, що проводиться.

У клінічній картині можна виділити характерний ряд симптомокомплексів: менінгізм, пірамідну недостатність, мозочкову атаксію, судомний синдром, СНІД-дементний комплекс, симптомокомплекс, характерний для енцефаліту, менінгіту. Клінічні спостереження показують, що на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції найчастішими є реактивні невротичні стани та прояви астеновегетативного синдрому. У хворих мають місце різноманітні розлади невротичного характеру, а також підвищена стомлюваність, розсіяність, забудькуватість, погіршення настрою, звуження кола інтересів, розлади сну, різноманітні фобії, вегетативна лабільність. На пізніших стадіях захворювання першому плані виходить поразка нервової системи, переважно обумовлене опортуністичними інфекціями.

Захворювання ЦНС, що є результатом прямого ураження ретровірусом

Гострий асептичний менінгоенцефаліт

Цей синдром виявляється у 5-10% ВІЛ-інфікованих безпосередньо перед сероконверсією та протягом або після мононуклеозоподібного синдрому. Хворих турбують головний біль, пропасниця, визначаються порушення психічного статусу, фокальні або генералізовані судомні напади. За винятком минущого паралічу лицьового нерва (параліч Белла), осередкові або латералізовані симптоми ураження нервової системи трапляються рідко. Є повідомлення про гостру мієлопатію з парапарезом та вираженим больовим синдромом, відсутністю порушень чутливості, нетриманням сечі та спинальними міоклонусами (ритмічними скороченнями м'язів живота) у ранні стадії інфекції. У СМР вдається виявити плеоцитоз, помірне підвищення білка та нормальну кількість глюкози – зміни, аналогічні виявленим у серопозитивних клінічно здорових ВІЛ-інфікованих. Лабораторний діагноз ВІЛ-інфекції ґрунтується на виділенні вірусу або р24 з сироватки або СМР або, в більш пізні терміни, на серологічних ознаках сероконверсії (зазвичай через 1 або 2 місяці). Гострий менінгоенцефаліт є захворюванням, що самокупується, і вимагає тільки симптоматичної терапії.

Комплекс «СНІД – деменція» (AIDS - Dementia Complex, ADC)

ADC, також званий "ВІЛ-енцефаліт", "ВІЛ-енцефалопатія", "підгостра енцефалопатія", зустрічається виключно у фазу СНІДу. Це найчастіше неврологічне захворювання у хворих на СНІД може бути також першим симптомом СНІДу у ВІЛ-інфікованих. Ранніми симптомами є апатія, неуважність, забудькуватість, порушення концентрації уваги, зниження інтелекту, аутизм, що в сукупності дуже нагадує депресію. У пацієнтів також можна виявити порушення орієнтації, приголомшеність, галюцинації або психози. Спочатку обстеження біля ліжка хворого не дозволяє виявити будь-яких порушень, але нейрофізіологічне дослідження вже в цей період показує порушення точності та швидкості моторних функцій, у тому числі й зорово-моторної, плавності мови, короткочасної пам'яті, утруднення при вирішенні складних ситуаційних проблем. Це відрізняє ADC у ранню фазу від банальної депресії. У пацієнтів суттєво знижується темп мислення, швидкість реакції. Коли деменція стає очевидною, кортикальні симптоми (такі як афазія, апраксія та агнозія) також не є основними; у зв'язку з цим деякі неврологи класифікують ADC як субкортикальну деменцію на противагу кортикальній деменції, такій як хвороба Альцгеймера. Очірухові розлади є частими в ранню фазу ADC. Також часто можна знайти підвищений «фізіологічний» тремор. У хворих зазвичай нестійка хода, що складно класифікувати як атаксію, сенсорну атаксію, спастичну, що відноситься до апраксії, або функціональну. Деякі пацієнти мають порушення ходи та порушення функції нижніх кінцівок, пов'язані з вакуольною мієлопатією. ADC може прогресувати поступово або ступенеподібно з раптовими погіршеннями, іноді у поєднанні із системними проявами хвороби.

Діагноз ADC встановлюють шляхом виключення конкуруючих діагнозів, які можуть призвести до порушення свідомості, психозу або деменції у хворих на СНІД. Дослідження крові, СМР, комп'ютерна томографія голови (КТГ) мають при цьому вирішальне значення. Ці захворювання включають не тільки інфекції та пухлини ЦНС, але також побічні ефекти медикаментозної терапії, дисбаланс поживних речовин. У хворих на ADC КТГ або відповідає нормі, або виявляє атрофію головного мозку. На магнітно-резонансної томографії (МРТ) виявляється атрофія мозку. Пізніше з'являються осередки розм'якшення, дифузні зміни білої речовини, які найкраще визначаються при T2-режимі МРТ. Ці зміни не є специфічними. Позитронна емісійна томографія голови свідчить про порушення метаболізму глюкози. У ранні фази вдається виявити гіперметаболізм у базальних та таламічних гангліях, пізніше — гіпометаболізм у сірій речовині кори та підкіркових утворень. СМР може бути нормальною або з помірною підвищеною кількістю клітин, білка або олігоклональних антитіл. Високий рівень b2-мікроглобулінів виявляється часто і корелює з тяжкістю ADC.

Майже половина хворих з ADC, особливо з тяжким перебігом, має вакуольну мієлопатію. Крім останньої з тяжкістю ADC корелюють: кількість багатоядерних клітин, блідість напівовального центру, наявність HIV у мозку. Патоморфологічні зміни підтверджують, що з правильному лікуванні частина чи всі симптоми може бути оборотними.

Прогресуюча енцефалопатія (ПЕ)

Прогресуюча енцефалопатія - це ураження ЦНС у дітей, що клінічно схоже з ADC у дорослих. Виявляється майже у половини інфікованих дітей. Менше 25% інфікованих дітей мають нормальний нервово-психічний розвиток, 25% — стабільну (непрогресуючу) енцефалопатію, спричинену, можливо, ускладненнями перинатального періоду.

ПЕ проявляється у віці 2 місяців – 5,5 року, у середньому – у віці 18 місяців. Початок захворювання зазвичай поступовий, хоча може бути гострим. У деяких дітей ПЕ – перший прояв ВІЛ. У хворих дітей відзначають затримку (або інволюцію) розумового та фізичного розвитку. Спеціальні дослідження виявляють затримку інтелектуального розвитку, зниження темпів зростання мозку, симетричну рухову недостатність. Спочатку діти є малорухливими, апатичними, пізніше розвиваються мутизм, деменція. У половини дітей із ПЕ розвивається набута мікроцефалія. На початку захворювання відзначаються гіпотонія та гіпорефлексія, що прогресують у подальшому в псевдобульбарний параліч та квадриплегію. Стан дітей, які не отримують лікування, може погіршуватися швидко, чи поступово, чи ступенеподібно. Смерть настає зазвичай протягом року після встановлення діагнозу. Як і ADC, ПЕ з'являється в пізню фазу захворювання, коли хворий має ознаки імунодефіциту. КТГ може бути нормальною, проте найчастіше вдається виявити атрофію мозку. На КТГ із внутрішньовенним контрастуванням у дітей молодше 5 років можна побачити посилення контрастування базальних гангліїв та лобових часток мозку, кальцифікати. Ці зміни можуть прогресувати. МРТ виявляє підвищений рівень сигналів у паравентрикулярній білій речовині.

Діти з ПЕ можуть мати помірний лімфоцитарний плеоцитоз (5-25 клітин/мм3) та підвищений вміст білка у лікворі (500-1000 мг/л). Як і у дорослих, у лікворі виявляється вищий у порівнянні з сироваткою титр антитіл, що підтверджує їхній внутрішньомозковий синтез. У дітей із ПЕ також вдається виявити винятково високий рівень р24 у СМР. Концентрація фактора некрозу пухлини в сироватці, але не в СМР корелює з клінічними симптомами. Три чверті дітей із ПЕ мають високу концентрацію TNF у сироватці, 95 % ВІЛ-інфікованих дітей з високим рівнем TNF – ПЕ.

Оппортуністичні інфекції ЦНС, стани, що є наслідком цереброваскулярних порушень, новоутворень

Захворювання паренхіми головного мозку

Токсоплазмоз. Toxoplasma gondii- Найчастіша причина осередкового ураження ЦНС у хворих на СНІД. Приблизно 10% хворих на СНІД хворіють на токсоплазмоз ЦНС. Більшість випадків є результатом реактивації латентної інфекції. У хворих на СНІД з позитивним тестом Себіна - Фельдмана, але без клінічних проявів токсоплазмозу, останній розвинеться надалі у 30%. Хоча це не є поширеним, невелика кількість хворих з токсоплазмозом ЦНС мають негативну реакцію Себіна-Фельдмана, таким чином, негативні тести з барвником не заперечують токсоплазмозу. Зміни величини титру, такі як наростання вчетверо в парних сироватках, є незвичайними. Екстрацеребральні прояви токсоплазмозу, такі як хоріоретиніт, є рідкісними та ніяк не корелюють з ураженням нервової системи.

КТГ та МРТ грають вирішальну роль у діагностиці. КТГ виявляє ділянку ураження речовини мозку з набряком, більш інтенсивним забарвленням при внутрішньовенному контрастуванні, частіше у вигляді кілець. Відсутність змін на КТГ є незвичайною. Вогнища ураження виявляються найчастіше в базальних гангліях. Інші захворювання можуть давати схожу картину, причому не виключено, що у хворого одночасно є кілька захворювань паренхіми мозку, що дають картину поразки множини.

Переважно до початку лікування мати впевненість у діагнозі токсоплазмозу мозку. Певне значення має біопсія мозку. Остання має і відомий ризик через можливість приєднання інфекції або кровотечі. Біопсія головного мозку повинна розглядатися лише у тому випадку, якщо 2-тижневий курс пробного лікування не дає результатів. Встановити діагноз токсоплазмозу за допомогою біопсії важко. Гістологічно запалення в абсцесі, спричиненому Toxoplasma gondiiможе нагадувати лімфому. Виявлення трофозоїтів (або тахізо-ітів) імунопероксидазним методом, що має діагностичне значення, часто важко. Відкрита біопсія мозку краще голкової, але навіть у цьому випадку діагноз може бути встановлений далеко не завжди. Можливе виділення збудника біологічним методом (введення зразка мозку мишам) чи культурі тканин.

Таким чином, більшість пацієнтів починає отримувати лікування з приводу токсоплазмозу без встановленого певного діагнозу токсоплазмозу ЦНС.

У схемі, поданої в табл. 1, сульфадіазин можна замінити одним із наступних препаратів:

- кліндаміцин, 600 мг внутрішньовенно або внутрішньо 4 рази на добу протягом 6 тижнів;

- азитроміцин, 1200 мг внутрішньо 1 раз на добу протягом 6 тижнів;

- кларитроміцин, 1 г внутрішньо 2 рази на добу протягом 6 тижнів;

- Атоваквон, 750 мг внутрішньо 4 рази на добу протягом 6 тижнів.

Деяким пацієнтам потрібний дуже тривалий курс інтенсивного лікування гострої інфекції. Стандартних рекомендацій щодо тривалості лікування немає: рішення про перехід на інший курс лікування приймають за клінічними показаннями та результатами КТ, якщо вона доступна.

Поліпшення настає протягом 10 днів і верифікується за позитивною динамікою КТГ та МРТ. У цьому випадку остаточно встановлюють, що патологічні зміни в ЦНС були обумовлені Toxoplasma gondii. Оскільки при цій патології зустрічається і набряк тканини мозку, лікарі часто призначають глюкокортикоїди весь термін лікування. Глюкокортикоїди покращують перебіг багатьох захворювань паренхіми мозку при ВІЛ. Таким чином, покращення у разі комбінованої терапії не означає, що патологічні зміни в ЦНС були обумовлені Toxoplasma gondii.

Токсоплазмоз ЦНС у хворих на СНІД часто рецидивує після припинення лікування. Більшість хворих потребують постійної підтримуючої терапії. Для вторинної профілактики використовують половину доз препаратів, що входять до ефективних схем, що використовуються для лікування гострого токсоплазмозу; Лікування продовжують доти, поки число лімфоцитів СD4 не залишатиметься на рівні > 200 в 1 мкл протягом 3 місяців.

Первинна лімфома центральної нервової системи. Первинна лімфома ЦНС виявляється у двох відсотків хворих на СНІД. Пухлина має антигенні маркери В-клітин, мультицентрична. Неврологічні симптоми можуть вказувати на осередкове чи дифузне захворювання ЦНС. Найбільш типовою слід вважати гіпервентиляцію у деяких пацієнтів у поєднанні з увеоциклітом. Ці симптоми можуть бути важливими для ймовірного діагнозу лімфоми ЦНС. Первинна лімфома може зустрічатися у хворих на імунодефіцити, викликані іншими причинами (не HIV). У цих хворих є високий титр антитіл до вірусу Епштейна Барр (ЕБВ), в клітинах пухлини визначаються властиві ЕБВ нуклеїнові кислоти та білки. У тканинній культурі ЕБВ має здатність трансформувати В-лімфоцити. Ймовірно, що ЕБВ може бути причиною первинної лімфоми ЦНС. Оскільки геном ЕБВ та його іРНК присутні в пухлинних клітинах хворих на СНІД, ЕБВ може викликати первинну лімфому ЦНС та у пацієнтів зі СНІДом.

КТГ виявляє один гіпер-або ізоденсивний осередок або більше з ознаками набряку речовини мозку. Вогнища можуть бути унілатеральними або білатеральними. Рідко вогнище буває зниженою щільністю (гіподенсивним) і не контрастується при внутрішньовенному контрастуванні. Деякі вогнища мають кільцеподібну форму при внутрішньовенному контрастуванні та нагадують токсоплазмозні. МРТ чутливіша, ніж КТГ. Зміни на КТГ не є специфічними для лімфоми. Ангіографія зазвичай виявляє наявність неваскуляризованої маси, хоча деякі пухлини забарвлюються гомогенно. Люмбальна пункція є потенційно небезпечною. Цитологічне дослідження СМР виявляє пухлинні клітини лише у 10-25% хворих. У цих хворих вдається виявити високий рівень b2-мікроглобулінів, але у хворих на СНІД ці зміни не є специфічними. Остаточний діагноз потребує біопсії мозку. При одиничному осередку біопсія є методом вибору для діагностики, при багатьох вогнищах зазвичай роблять спробу лікування з приводу передбачуваного токсоплазмозу ЦНС, а при невдачі - використовують біопсію.

Первинна лімфома ЦНС у хворих на СНІД значно зменшується у розмірах під впливом кортикостероїдів, вона чутлива до рентгенівського випромінювання, але середня виживання поки не перевищує 2 місяців, у той час як хворі на не-СНІД-лімфому виживають протягом 10-18 місяців. На противагу іншим типам мозкових пухлин хірургічна декомпресія швидше завдає шкоди хворому. Високоефективна антиретровірусна терапія може спричинити досить стійку ремісію первинної лімфоми ЦНС.

Прогресуюча багатоосередкова лейкоенцефалопатія (ПМЛ). Як і первинна лімфома ЦНС, ПМЛ може зустрічатися у хворих з імунними порушеннями, спричиненими іншими HIV, причинами (наприклад, призначенням кортикостероїдів). Зараз 20% хворих на ПМЛ мають СНІД; проте зі зростанням числа хворих на СНІД цей відсоток буде збільшуватися. ПМЛ зустрічається у 2-5% хворих на СНІД. У цих пацієнтів виявляється прогресуюча деменція та осередкова неврологічна симптоматика.

КТГ зазвичай виявляє одне гіподенсивне вогнище ураження або більше, що не контрастуються при внутрішньовенному введенні контрасту. Пошкодження часто починається на межі сірої та білої речовини і послідовно поширюється на білу речовину. МРТ зазвичай більш чутлива, ніж КТГ, частіше виявляються великі та множинні вогнища. Дослідження СМР не інформативні, крім визначення підвищеної концентрації основного білка мієліну.

Діагноз ґрунтується на біопсії, яка виявляє: а) демієлінізацію; б) великі астроцити з аномальними, іноді множинними, ядрами; в) олігодендроглію з еозинофільними внутрішньоядерними включеннями. Патологічні зміни нагадують виявлені при ПМЛ, викликаної причинами, що відрізняються від СНІД. JC-вірус, що відноситься до Papovaviridae, інфікує гліальні клітини, особливо олігодендроглію (для порівняння: HIV уражає макрофаги та мікроглію). Оскільки патологічно змінені астроцити можуть бути помилково прийняті за гліому або може виникнути помилкове уявлення про те, що у хворого на цитомегаловірусну (ЦМВ) інфекцію, діагноз залежить від імуногістохімічного виявлення JC-вірусу в біоптаті. Gis-активуючий регуляторний елемент JC-вірусу активний у культурі тканини гліоми новонародженого; стимульована JC-вірусом експресія Т-антигена у мишей веде до дисмієлінізації. Це підтверджує, що JC вірус викликає ПМЛ.

Достатньо ефективного лікування немає. Середня тривалість життя - 4 місяці, але деякі хворі зі СНІДом мають більші терміни виживання після встановлення діагнозу ПМЛ, ніж пацієнти без СНІДу.

Інсульт. Геморагічні, пов'язані з утворенням тромбу або тромбоемболічні інсульти, є незвичайними для ВІЛ-інфікованих. Геморагічний інсульт частіше зустрічається у хворих з тяжкою тромбоцитопенією (особливо у хворих на гемофілію) і при метастазах саркоми Капоші в головний мозок. Інсульти, пов'язані з тромбозами, зустрічаються у хворих на ангіїти. Розвиток гранулематозного ангіїту може бути пов'язане з герпетичним ураженням особи, але зустрічається і у хворих на СНІД, які не хворіли на герпетичну інфекцію. У частини пацієнтів причину інсультів, пов'язаних із тромбозами, встановити не вдається. Можливо, деякі з них мали «антикоагулянтний вовчак», антикардіоліпінові антитіла. Наявність антикоагулянтного вовчака зазвичай обґрунтовують високим парціальним тромбопластиновим часом, хибнопозитивним VDRL-тестом і низькою кількістю тромбоцитів. Наявність антикардіоліпінових антитіл у діагностиці цього синдрому не зрозуміла. Про тромбоемболічний інсульт повідомлялося у хворих з інфекційним ендокардитом, які страждають на маразм, або небактеріальний ендокардит з тромбоемболічним синдромом, який може асоціюватися з саркомою Капоші. Не виключена асоціація між тромбоцитопенічною пурпурою та СНІДом. Повна пентада симптомів тромбоцитопенічної пурпури включає (у хворих на СНІД не обов'язкові всі 5 симптомів): тромбоцитопенію, мікроангіопатичну гемолітичну анемію, патологію нирок, лихоманку, неврологічну патологію (зазвичай прогресуючу).

Герпесвірусна інфекція. Герпесвірус вважають ЦМВ, вірус оперізуючого лишаю (herpes zoster virus, HZV) і віруси простого герпесу 1-го і 2-го типу. Ці віруси можуть бути причиною захворювань як паренхіми мозку, і його оболонок. Коли вони розвиваються у хворих на ВІЛ-інфекцію, зазвичай говорять про «вторинний вірусний енцефаломієломенінгіт». Про інші, негерпетичні вірусні інфекції, асоційовані з імунодефіцитом, такі як коровий, ентеровірусний енцефаліт, ентеровірусні міозити, при СНІДі не повідомлялося.

ЦМВ-інфекція має своєрідну маніфестацію у ВІЛ-інфікованих. Ретиніт знаходять у 20-25% хворих на СНІД. Найчастіше він буває викликаний ЦМВ. Поразка сітківки полягає у просочуванні геморагічних ексудатів судинної області. Надниркова недостатність звичайна для хворих з дисемінованою ЦМВ-інфекцією. ЦМВ-енцефаліт може протікати з осередковими, мультифокальними або генералізованими неврологічними симптомами. КТГ та МРТ можуть бути в нормі. У чверті хворих на СНІД знаходять гістологічні ознаки, що підтверджують наявність ЦМВ-інфекції: нейрональні некрози, еозинофільні включення в ядрах. ЦМВ може викликати важкі рухові полірадикулопатії. ЦМВ-позитивні багатоядерні (цитомегалічні) клітини знаходять у субпіальних, суб-епендимальних областях та корінцях нервів. ЦМВ може також спричинити гостру полірадикулопатію.

Герпес зостер зазвичай є наслідком реактивації латентної інфекції та зустрічається на різних етапах ВІЛ. Хворі на СНІД частіше мають дисемінований герпес та постгерпетичний неврологічний синдром, а також багатоосередкові лейкоенцефаліти з осередковою або латералізованою неврологічною симптоматикою, ознаками гідроцефалії на КТГ. СМР може бути нормальною. Патологоанатомічно визначають вентрикуліт, фокальні некрози із внутрішньоклітинними включеннями в епендимальних клітинах та глії. Церебральний гранулематозний ангіїт, як наслідок перенесеної герпетичної інфекції, проявляється лихоманкою, порушенням свідомості, ішемічними інсультами. Нарешті, у хворих може бути мієліт, спричинений HZV.

Хворі на СНІД часто мають великі виразкові ураження шкіри, викликані вірусом простого герпесу (ВПГ, herpes simplex virus — HSV). У цьому випадку дуже високий ризик HSV-енцефаліту. HSV-2 зазвичай викликає периректальні та генітальні виразки, а також менінгіти та мієліти.

табл. 2-5.

Для знеболювання призначають нестероїдні протизапальні засоби. Якщо вони не допомагають, можна призначити амітриптілін, карбамазепін або фенітоїн.

Захворювання мозкових оболонок

Криптококоз та інші грибкові інфекції. Ці захворювання найчастіше зустрічаються у пізню стадію ВІЛ-інфекції. Менінгіти, спричинені Суртососсос пеофортанс, зустрічаються у 5-10 % хворих на СНІД, найчастіше — у внутрішньовенних наркоманів та власників птахів. Інші грибкові інфекції більш рідкісні у хворих на СНІД. Дисемінований гістоплазмоз, кокцидіомікоз найчастіше спостерігаються у жителів ендемічних районів. Інші грибкові захворювання, які можуть зустрічатися у хворих на СНІД, включають аспергільоз, кандидоз та мукоромікоз.

У хворих на криптококовий менінгіт зазвичай є лихоманка (65 %), головний біль або дискомфорт у голові (75 %), ригідність м'язів потилиці (22 %), синдром порушеної свідомості (28 %) і вогнищева неврологічна симптоматика або судоми (< 10 %). У некоторых больных может быть только лихорадка или только головная боль без каких-либо неврологических изменений. КТГ обычно в норме, за исключением случаев, когда развиваются грибковые абсцессы или гидроцефалия. В некоторых случаях СМЖ не изменяется. Для этиологической расшифровки при криптококковых менингитах применяются окрашивание СМЖ тушью (положительный результат в 72-100 % случаев), выявление криптококкового антигена (положительный в 90-100 %). В сыворотке криптококковый антиген удается выявить в 95-100 % случаев. Встречаются ложноотрицательные результаты, возможно, в связи с низкой концентрацией криптококкового антигена, инфекцией, вызванной необычным серотипом. Ревматоидный фактор может приводить к ложноположительным результатам. Диагностика криптококкового менингита может потребовать проведения повторных люмбальных пункций с попыткой выделения культуры гриба.

Необхідна довічна вторинна хіміопрофілактика; для цього можна використовувати флуконазол, 200 мг внутрішньо 1 раз на добу; альтернативний препарат для довготривалої вторинної хіміо-профілактики - ітраконазол, 200 мг внутрішньо 1 раз на добу довічно.

Конкретних доказів на користь продовження або припинення профілактики після покращення функції імунної системи (CD4 > 200 за 1 мкл) поки що немає.

При лікуванні пацієнтів, які отримують замісну терапію метадоном, слід пам'ятати про взаємодію флуконазолу та метадону.

Лімфоматозні менінгіти. У хворих на СНІД часто розвивається неходжкінська лімфома з маркерами В-лімфоцитів. Пухлинні клітини морфологічно нагадують клітини первинної лімфоми ЦНС, але містять геном ЕБВ і білки, що кодуються ним. Cancer найчастіше екстранодальний; мозкові оболонки залучаються до патологічного процесу у 10-30 % випадків. Параспінальна локалізація з розвитком симптомів здавлення спинного мозку зустрічається у 10% хворих. При менінгеальній формі вдається виявити паралічі черепних нервів, радикулопатію та головний біль. У СМР виявляють плеоцитоз, підвищену концентрацію білка, у поодиноких випадках – гіпоглікорахію. Діагноз ґрунтується на цитологічному дослідженні СМР. Лікування полягає в комбінованій хемо- та радіотерапії.

Дисемінований туберкульоз. ВІЛ-інфіковані з позитивним тестом на очищений білковий дериват мають високий ризик розвитку дисемінованого туберкульозу (ТБ) та мають отримувати ізоніазид з метою профілактики. У 2% ВІЛ-інфікованих є активний туберкульоз. Активне захворювання може зустрічатися на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції і найчастіше, але не завжди є результатом активації латентної інфекції. У хворих можна виявити менінгеальні симптоми (лихоманка, біль голови, ригідність м'язів потилиці). Також можуть бути симптоми здавлення спинного мозку внаслідок інфекції. Повідомлялося про випадки мієлопатії із виділенням мікобактерій при біопсії спинного мозку. Зрештою, у хворих з дисемінованим туберкульозом можна виявити ознаки надниркової недостатності.

Шкірний тест негативний у 70% хворих на СНІД з активним туберкульозом. Рентгенографія грудної клітки часто виявляє патологію, при цьому зміни локалізуються в нижній та середній частці, а не у верхній, як це зазвичай буває при туберкульозі. Пухлиноподібне утворення у головному мозку (туберкулому) може бути виявлено при КТГ. У СМР вдається виявити мононуклеарний цитоз, підвищення кількості білка та рідко – гіпоглікорахію. При мікроскопії СМР кислотостійкі бацили вдається виявити у 37% випадків, а виділити збудник – у 45-90% (на це потрібно 1-2 місяці). Розроблено новітні тести для швидкого виявлення мікобактеріального антигену.

Перебіг туберкульозу у ВІЛ-інфікованих важчий, лікування його складніше, а частота побічних ефектів — вища. З цих причин усі хворі з активним туберкульозом мають тестуватись на HIV. ВІЛ-інфіковані хворі з кислотостійкими бацилами в мазку або біоптаті повинні отримувати протитуберкульозну терапію протягом усього часу, поки проводиться бактеріологічне дослідження, незважаючи на те, що частина хворих буде виявлена. Mucobacterium avium intracellulare, а не М.tuberculosis.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із коінфекцією M.tuberculosisспостерігається високий ризик розвитку активного ТБ, тому їм необхідно провести профілактичне лікування ізоніазидом у дозі 5 мг/кг (але не більше 300 мг/добу) 1 раз на добу, курс 6 місяців.

Сифіліс. Є суворі епідеміологічні закономірності між сифілісом та СНІДом. Це означає, що всі хворі на сифіліс повинні тестуватися і на HIV. Симптоми сифілісу можуть зустрічатися будь-яку стадію ВІЛ-інфекції. Сифіліс нервової системи може виявлятися ішемічним інсультом, менінгітом, паралічем Белла, невритом зорового нерва, полірадікулопатією та деменцією. Оскільки понад 25 % ВІЛ-інфікованих з нейросифілісом мають негативні «неспецифічні» антитрепонемні тести (VDRL, RPR), розпізнавання сифілісу залежить від позитивних «специфічних» антитрепонемних тестів (FTA-abs, МНА-ТР, ТРНА). Обидва типи тестів призначені для визначення крові циркулюючих антитрепонемних антитіл. Швидше за все, при ВІЛ число хибнопозитивних та хибнонегативних результатів більше, ніж при тестуванні на сифіліс неінфікованих ВІЛ. VDRL-тест може успішно використовуватися для контролю за ефективністю терапії сифілісу у ВІЛ-інфікованих. Загальноприйнято використовувати для діагностики нейросифілісу рутинне та VDRL-тестування СМР. Обидва ці тести дають у ВІЛ-інфікованих більше хибнопозитивних і хибнонегативних результатів.

Нейросифіліс лікується введенням великих доз пеніциліну G (по 2-4 млн. ОД внутрішньовенно кожні 4 години протягом 10-14 днів). ВІЛ-інфіковані з FTA-abs — сироваткою, що позитивно реагує, і позитивним VDRL-тестом з СМР повинні отримувати лікування у зазначеному режимі. Інші показання для введення високих доз пеніциліну внутрішньовенно при сифілісі не зрозумілі. Є повідомлення про невдале застосування пролонгованих пеніцилінів, що вводяться внутрішньом'язово, при лікуванні вторинного сифілісу у ВІЛ-інфікованих.

Захворювання спинного мозку

Вакуольна мієлопатія. Це захворювання зустрічається виключно у пацієнтів зі СНІДом, вражаючи приблизно 20% хворих. Хоча мієлопатія часто асоціюється з ADC, хвороба може зустрічатися у хворих на СНІД і без деменції. Відзначають порушення ходи у комбінації зі спастичним парапарезом та сенсорною атаксією. При неврологічному обстеженні виявляють гіперрефлексію, м'язову спастичність, порушення вібраційної чутливості у ногах та нестійкість у позі Ромберга. Через кілька тижнів чи місяців приєднується нетримання сечі. Дослідження СМР не інформативно. Викликані слухові та зорові стовбурові потенціали в нормі. Завжди виявляють універсальну затримку викликаних соматосенсорних потенціалів заднього великогомілкового нерва. Це може виявлятись задовго до клінічної маніфестації захворювання. Диференціальна діагностика включає здавлення спинного мозку лімфомою або внаслідок туберкульозу, інфекційні мієліти, наприклад, при ВІЛ-сероконверсії, герпетичній інфекції та HTLV-1, мієлорадикулопатію. При патоморфологічному дослідженні виявляють демієлінізацію та вакуолізацію білої речовини задніх та бічних канатиків та невелику кількість макрофагів з жировими включеннями. При електронній мікроскопії вдається встановити, що вакуолі – результат внутрішньомієлінового набряку. Антигени HIV рідко вдається ізолювати із тканини спинного мозку хворих на вакуольну мієлопатію. Найбільш важкі зміни вдається виявити у грудному відділі спинного мозку.

Невропатія черепних нервів. Невропатія черепних нервів (найчастіше — як ізольованого одностороннього парезу лицьового нерва) зустрічається у 10 % ВІЛ-інфікованих протягом усього їх захворювання у поєднанні або із ізольованою ВІЛ-інфекцією, або з ураженням оболонок головного мозку. Крім того, пухлиноподібні утворення орбіти (наприклад, лімфома) можуть викликати ранній окуломоторний параліч. Параліч нижнього мотонейрону лицевого нерва зазвичай зустрічається у середню фазу інфекції та нагадує параліч Белла. Зазвичай спостерігається одужання без будь-якого лікування.

Нервово-м'язові захворювання

Приблизно у 30% хворих на СНІД є нервово-м'язові захворювання. Дефіцит кобаламіну, a-токоферолу, сифіліс, дисфункція щитовидної залози, побічні ефекти таких препаратів, як зидовудін, вінкрістин, дисульфірам, можуть призводити до симптомів нервово-м'язового захворювання та вимагати спеціального лікування.

У хворих на СНІД описано п'ять невропатичних синдромів: Гійєна — Барре, хронічна демієлінізуюча поліневропатія, множинні мононеврити, дистальна сенсорна периферична невропатія, гостра полірадикулопатія.

Синдром Гійєна - Барре. Цей синдром зустрічається в основному в ранню і середню фазу інфекції. Як і при синдромі Гійєна — Барре не при ВІЛ-інфекції, ці хворі іноді вимагають штучної вентиляції легень внаслідок гострої дихальної недостатності, що розвивається. При дослідженні виявляється слабкість, арефлексія за нормальної чутливості. Виявлення поверхневого антигену гепатиту В та патологічні «печінкові» тести є звичайними. У СМР виявляють високий рівень білка. У багатьох, але не у всіх хворих на СМР визначається і плеоцитоз, який може бути наслідком власне ВІЛ-інфекції. Наявність плеоцитозу у хворих на синдром Гійєна — Барре має викликати підозру щодо ВІЛ-інфекції. Нервова провідність може бути нормальною або уповільненою з депресією або блоком провідності. При залученні до процесу аксонів нейроміографія виявляє симптоми денервації. При біопсії периферичних нервів змін або не виявляють, або вдається виявити сегментарну демієлінізацію. Периневральні клітини можуть бути вакуолізовані. Ступінь запалення може змінюватись. Можлива ЦМВ-інфекція шванівських клітин, особливо виразна в області проксимальних корінців. Ретельний моніторинг вітальних функцій цих хворих є запорукою успішної терапії синдрому Гійєна — Барре. Зниження життєвої ємності легень менше 1 літра є показанням для штучної вентиляції. Хоча у частини хворих настає спонтанне одужання, лікування заміщенням плазми хворого на донорську є методом вибору.

Хронічна запальна демієлінізуюча поліневропатія (ХВДП). Цей синдром зустрічається переважно у середню стадію інфекції, хоча може зустрічатися і у хворих на СНІД. Хворих турбує прогресуюча постійна або інтермітує слабкість. Дослідження виявляє слабкість у проксимальних та дистальних м'язових групах, нормальну (або відносно нормальну) чутливість та арефлексію. Найчастіше є слабкість у м'язах обличчя. У СМР виявляється протеїнорахія та плеоцитоз, який найчастіше є результатом безпосередньо HIV-інфікування. Достатньо точно диференціювати ХВДП при ВІЛ від ідіопатичної лише на підставі наявності плеоцитозу не можна, хоча припускати ВІЛ-інфекцію можна. У третини хворих на СМР підвищується концентрація основного мієлінового протеїну. Правильний діагноз залежить від результатів тестування на HIV. Дослідження нервової провідності виявляє її зниження з блоком провідності та депресією, що свідчать про сегментарну демієлінізацію. Електроміографія при залученні до процесу аксонів виявляє демієлінізацію. При біопсії нервів очевидні демієлінізація, макрофагальна інфільтрація, периваскулярне та ендоневральне запалення. Вакуолізація периневральних клітин може бути суттєвою. Антигени HIV у біоптаті нервів виявити не вдається. ХВДП складно диференціювати від синдрому Гійєна-Барре, лімфоматозної інфільтрації нервових корінців та токсичної невропатії, викликаної лікарськими препаратами (такими як вінкристин, дисульфірам, ізоніазид, дапсон). При лікуванні кортикостероїдами та плазмаферезом ХВДП регресує. У деяких випадках настає спонтанне одужання. Поліпшення може корелювати з нормалізацією кількості клітин та білка у СМР. Причини ХВДП невідомі.

Множинна мононевропатія. Найрідкісніша форма невропатії. Характеризується поразкою великих ізольованих нервових стовбурів, що раптово розвивається. У процес можуть залучатися черепні нерви. Причиною зазвичай є гостре запалення чи порушення кровопостачання нервів. Цей синдром клінічно важко відрізнити від компресійної невропатії, що прогресує полірадикулопатії, а коли залучено досить багато нервів – від ХВДП.

Прогресуюча полірадикулопатія. При цьому синдромі, що розвивається зазвичай в пізню стадію ВІЛ, гостро або під-гостро з'являються прогресуюча сенсомоторна недостатність та арефлексія, що локалізується на рівні люмбосакрального відділу спинного мозку з розвитком порушення функції сфінктерів сечового міхура та прямої кишки. Хворі не здатні самостійно пересуватися, вони мають затримку сечі.

При цьому синдром смерть найчастіше настає протягом декількох місяців. У половині випадків у СМР вдається виявити плеоцитоз, високий вміст білка та зниження кількості глюкози. У половини хворих на вірусологічний метод із СМР вдається виділити ЦМВ. Електроміограма виявляє гостру денервацію (фібриляція та позитивні гострі хвилі). Диференціальна діагностика включає гостре здавлення спинного мозку, менінгеальний лімфоматоз та нейросифіліс. При вірусологічному дослідженні секційного матеріалу у багатьох випадках вдається виявити ЦМВ-інфекцію ендоневральних клітин задніх корінців спинного мозку та клітин ендотелію. Раннє призначення ганцикловіру призводить у ряду хворих на зворотний розвиток хвороби.

Поразка вегетативної нервової системи (ВНС)

Поразка ВНС, зазвичай виражене помірно, трапляється у пізню стадію інфекції та проявляється ортостатичної гіпотензією. Зустрічається поразка як симпатичного, і парасимпатичного відділу ВНС. Є погана кореляція коїться з іншими неврологічними проявами ВІЛ. Також може зустрічатися і недостатність надниркових залоз.

Список літератури

1. Katlama C. та ін. Pyrimethamine-clindamycin vs. pyrimethamine-sulfadiazine є агресивний і тривалий термін терапіі для токсоплазмічної енергетики в пацієнтів з AIDS // Clinical Infectious Diseases. - 1996. - 22 (2). - 268-275.

2. Dannemann B. та ін. Хвороба токсопласмічної енергетики в пацієнтів з AIDS. A randomized trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to pyrimethamine plus sulfadiazine. The California Collaborative Treatment Group // Annals of Internal Medicine. - 1992. - 116 (1). - 33-43.

3. Chirgwin K. та ін. Randomized phase II trial atovaquone з pyrimethamine або sulfadiazine для зміни токсоплазмічної енергетики в пацієнтів з придбаним імунонедостатнім syndrome: ACTG 237/ANRS 039 Study. AIDS Clinical Trials Group 237/Agence Nationale de Recherche sur le SIDA, Essai 039 // Clinical Infectious Diseases. - 2002. - 34 (9). - 1243-1250.

4. Fine H.A., Mayer R.J. Primary central nervous system lymphoma // Annals of Internal Medicine. - 1993. - 119 (11). - 1093-1104.

5. Hoffmann C. та ін. Survival of AIDS пацієнтів з першою центральною нервовою системою lymphoma є dramaticky improved by HAART-індукованого імунного відновлення // AIDS. - 2001. - 15 (16). - 2119-2127.

6. Hoffmann C. та ін. Response to highly active antiretroviral therapy strongly predicts outcome in patients with AIDS-related lymphoma // AIDS. - 2003. - 17 (10). - 1521-1529.

7. McGowan J.P., Shah S. Long-term remission of AIDS-пов'язана основна центральна нервова система lymphoma поєднана з високою активною антиретровіральної терапіі // AIDS. - 1998. - 12 (8). - 952-954.

8. Hoffmann C. та ін. Successful autologous stem cell transplantation in a severely immunocompromised patient with relapsed AIDS-related B-cell lymphoma // European Journal of Medical Research. - 2006. - 11 (2). - 73-76.

9. Whitley R.J. та ін. Guidelines для лікування cytomegalovirus diseases в пацієнтів з AIDS в терористів з можливим антиретровірної терапіі: ідентифікації an international panel. International AIDS Society-USA // Archives of Internal Medicine. - 1998. - 158 (9). - 957-969.

10. Foscarnet-Ganciclovir Cytomegalovirus Retinitis Trial: 5. Clinical features of cytomegalovirus retinitis at diagnosis: Studies of ocular complications of AIDS Research Group in collaboration with AIDS Clinical Trials Group // American Journal of Ophthalmolo-gy. - 1997. - 124 (2). - 141-157.

11. Jacobson M.A. та ін. p ase I Study з комбінації терапія з внутрішньовитим cidofovir і oral ganciclovir для cytomegalovirus retinitis в пацієнтів з AIDS // Clinical Infectious Diseases. - 1999. - 28 (3). - 528-533.

12. Martin D.F. та ін. Oral ganciclovir для пацієнтів з cytomegalovirus retinitis treated with ganciclovir implant. Roche Ganciclovir Study Group // The New England Journal of Medicine. - 1999. - 340 (14). - 1063-1070.

13. Conant M.A. та ін. Valaciclovir versus aciclovir для herpes simplex virus infektion в HIV-інфікованих окремих: два randomized trials // International Journal of STD and AIDS. - 2002. - 13 (1). - 12-21.

14. Ioannidis J.P. та ін. Clinical efficacy of high-dose acyclovir in patients with human immunodeficiency virus infection: meta-analysis randomized individual patient data // Journal of Infectious Diseases. - 1998. - 178 (2). - 349-359.

15. Chang E., Absar N., Beall G. Prevention of recurrent herpes simplex virus (HSV) infections в HIV-infected persons // AIDS Patient Care. - 1995. - 9 (5). - 252-255.

16. Safrin S. Treatment of acyclovir-resistant herpes simplex virus infections in patients with AIDS // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. - 1992. - 5, Suppl. 1. - S29-S32.

17. Gnann J.W. Jr., Whitley R.J. Clinical practice: herpes zoster // The New England Journal of Medicine. - 2002. - 347 (5). - 340-346.

18. Saag M.S. та ін. Практика guidelines for management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. - 2000. - 30 (4). - 710-718.

19. Bucher H.C. та ін. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis в HIV infection: meta-analysis randomized controlled trials // AIDS. - 1999. - 13 (4). - 501-507.

20. Gallant J.E., Moore D., Chaisson R.E. Prophylaxis for opportunistic infections // Annals of Internal Medicine. - 1995. - 122 (9). - 730-731.

21. Havlir D.V. та ін. Prophylaxis до disseminated Mycobacterium avium complex with weekly azithromycin, daily rifabutin, або both. California Collaborative Treatment Group // The New England Journal of Medicine. - 1996. - 335 (6). - 392-398.