ПРАВИЛА СПІВСТАВЛЕННЯ (ВІДМІННЕННЯ) ВИСНОВОК КЛІНІЧНОГО І ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНОГО ДІАГНОЗІВ.

3.1. Поняття «збіг» або «розбіжність» клінічного та патологоанатомічного діагнозів застосовні лише для зіставлення (звірення) рубрик «Основне захворювання» (початкова причина смерті). Звірення діагнозів за іншими рубриками, зокрема, щодо ускладнень, смертельного ускладнення (безпосередньої причини смерті), основним супутнім захворюваннямпроводиться окремо і при розбіжності не фіксується як розбіжність діагнозів, а вказується додатково, наприклад, у клініко-анатомічному епікризі: діагнози збіглися, але не розпізнано смертельне ускладнення (або супутнє захворювання).

3.2. При звірянні діагнозів враховується лише той заключний клінічний діагноз, який винесений на зворотний бік титульного листа історії хвороби, або вказаний як заключний у амбулаторній картіпомерлого. Нерубрифіковані або зі знаком питання клінічні діагнози не дозволяють провести їх звірення з патологоанатомічним, що розглядається як розбіжність діагнозів за II категорією (суб'єктивні причини - неправильне формулювання або оформлення клінічного діагнозу).

3.3. При вирішенні питання про збіг або розходження діагнозів зрізаються всі нозологічні одиниці, зазначені у складі основного захворювання. При комбінованому основному захворюванні не діагностоване будь-яке з конкуруючих, поєднаних, фонових захворювань, а також їх гіпердіагностика являють собою розбіжність діагнозів. і навпаки). Цього слід уникати та у випадках збігу діагнозів залишати черговість, прийняту у заключному клінічному діагнозі. Однак, якщо є переконлива об'єктивна причина для зміни черговості нозологічних форм у діагнозі, але всі нозологічні одиниці, що входять до комбінованого основного захворювання, збігаються, виставляється збіг діагнозів, а в клініко-анатомічному епікризі обґрунтовується причина зміни структури діагнозу.

3.4. Розбіжністю діагнозів вважається розбіжність будь-якої нозологічної одиниці з рубрики основного захворювання за її сутністю (наявність у патологоанатомічному діагнозі іншої нозології - гіподіагностика, або відсутність даної нозології - гіпердіагностика), по локалізації (у тому числі в таких органах, як шлунок, кишечник, легені, головний мозок, матка та її шийка, нирки, підшлункова залоза, серце та ін.), за етіологією, за характером патологічного процесу (наприклад, за характером інсульту - ішемічний інфаркт або внутрішньомозковий крововилив), а також випадки пізньої (невчасної) діагностики. Факт пізньої (невчасної) діагностики встановлюється колегіально, під час проведення клініко-експертної комісії.

3.5. При розбіжності діагнозів вказують категорію розбіжності (категорія діагностичної помилки) та причину розбіжності (одну з груп об'єктивних та суб'єктивних).

3.6. Категорії розбіжності діагнозів вказують як на об'єктивну можливість або неможливість правильної прижиттєвої діагностики, так і значення діагностичної помилки для результату захворювання.

І категорія розбіжності діагнозів – у даному медичному закладі правильний діагнозбув неможливий, і діагностична помилка (нерідко допущена під час попередніх звернень хворого по медичну допомогу) вже не вплинула в даному медичному закладі на кінець хвороби. Причини розбіжності діагнозів I категорії завжди об'єктивні.

ІІ категорія розбіжності діагнозів – у даному медичному закладі правильний діагноз був можливий, проте діагностична помилка, що виникла з суб'єктивних причин, суттєво не вплинула на результат захворювання.

Отже, розбіжності діагнозів по II категорії завжди є наслідком суб'єктивних причин.

III категорія розбіжності діагнозів – у цьому медичному закладі правильний діагноз можливий, і діагностична помилка спричинила у себе хибну лікарську тактику, тобто. призвела до недостатнього (неповноцінного) або неправильного лікування, що відіграло вирішальну роль у смертельному результаті захворювання.

Причини розбіжності діагнозів за III категорією завжди суб'єктивні.

Не слід прирівнювати до ятрогенів випадки розбіжності діагнозів, зокрема, за III категорією.

Об'єктивні причини розбіжності діагнозів включають такі:

1. Короткочасність перебування хворого у медичній установі (короткість перебування). Для більшості захворювань нормативний термін діагностики становить 3 доби, але для гострих захворювань, що вимагають екстреної, невідкладної, інтенсивної терапії, У тому числі випадків ургентної хірургії, цей термін індивідуальний і може дорівнювати кільком годинам.

2. Проблема діагностики захворювання. Використано весь спектр наявних методів діагностики, але атиповість, стертість проявів хвороби та рідкість захворювання не дозволили виставити правильний діагноз.

3. Тяжкість стану хворого. Діагностичні процедури повністю або частково були неможливі, оскільки їх проведення могло погіршити стан хворого (є об'єктивні протипоказання).

Суб'єктивні причини розбіжності діагнозів включають такі:

1. Недостатнє обстеження хворого.

2. Недолік анамнестичних даних.

3. Недолік клінічних даних.

4. Неправильне трактування (неврахування або переоцінка) даних лабораторних, рентгенологічних та інших додаткових методівдослідження.

5. Недолік чи переоцінка укладання консультанта.

6. Неправильне побудова чи оформлення заключного клінічного діагнозу.

7. Інші причини.

3.8. Слід зазначати лише одну, головну причину розбіжності діагнозів, оскільки висновок, що містить кілька причин одночасно (поєднання об'єктивної та суб'єктивної причин) вкрай ускладнює наступний статистичний аналіз.

3.9. Кожен клініко-анатомічний епікриз протоколу патологоанатомічного розтину повинен містити висновок лікаря-патологоанатома про факт збігу або розбіжності діагнозів, а також про розпізнані або нерозпізнані ускладнення (особливо смертельний) та найважливіші супутні захворювання. У разі розходження діагнозів повинні бути вказані категорія та причина розбіжності, а при збігу діагнозів, але нерозпізнаних смертельному ускладненні або супутніх захворюваннях – причини діагностичних помилок. Цей висновок виноситься патологоанатомічним відділенням (бюро) на засідання відповідних клініко-експертних комісій з вивчення летальних наслідків, на клініко-анатомічні конференції, де лікар-патологоанатом або завідувач патологоанатомічного відділення (керівник бюро) представляє результати своїх досліджень.

3.10. Остаточний клініко-експертний висновок по кожному конкретному летальному результату приймається тільки колегіально, клініко-експертною комісією або клініко-анатомічною конференцією. На основі колегіального (комісійного) рішення у виняткових випадках допускається перекваліфікація випадків розбіжності (або збігу) клінічного та патологоанатомічного діагнозів до категорії збігу (або, відповідно, розбіжності).

3.11. Для позалікарняної летальності – для померлих вдома, зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів має свої особливості. В амбулаторній карті мають бути сформульовані посмертний епікриз та заключний клінічний діагноз. Відсутність в амбулаторній карті заключного клінічного діагнозу відзначається як зауваження до оформлення даної карти в клініко-анатомічному епікризі та дефект оформлення медичної документаціївиноситься на розгляд клініко-експертної комісії.

У випадках, коли заключний клінічний діагноз сформулювати було неможливо і тіло померлого було спрямоване на патологоанатомічне розтин для встановлення причини смерті, зіставлення діагнозів не проводиться і такі випадки виділяються в особливу групу для аналізу на клініко-експертних комісіях і для річних звітів.

За наявності в карті амбулаторного хворого заключного клінічного діагнозу та при його зіставленні з патологоанатомічним лікарем-патологоанатом встановлює факт збігу або розбіжності діагнозів. При розбіжності діагнозів – не визначають категорію розбіжності (вона застосовна лише померлих хворих у стаціонарах). Серед об'єктивних і суб'єктивних причин розбіжності діагнозів вказують лише ті, які мають на увазі госпіталізацію хворого (виключена така причина, як стислість перебування у стаціонарі).

Додаток 2.

Приклади заключних клінічних та патологоанатомічних діагнозів, медичних свідоцтв про смерть

Як приклади представлені заключні клінічні та патологоанатомічні діагнози (а також медичні свідоцтва про смерть) найпоширеніших захворювань із групи хвороб органів кровообігу, новоутворень та обумовлених впливом алкоголю.

Приклади діагнозів дано у скороченому вигляді, практично завжди необхідний розгорнутий, повний діагноз, із залученням результатів додаткових методів дослідження.

Нозологія – вчення про хвороби (від грец. nosos- хвороба та logos- вчення), що дозволяє вирішувати основне завдання приватної патологічної анатомії та клінічної медицини: пізнання структурно-функціональних взаємозв'язків при патології, біологічні та медичні основихвороб. Її зміст становлять проблеми, без яких неможливі ні теорія, ні практика медицини.

Нозологію становлять такі вчення та поняття.

◊ Етіологія – вчення про причину виникнення хвороб.

◊ Патогенез - вчення про механізми та динаміку розвитку хвороб.

◊ Морфогенез – морфологічні зміни, що виникають при розвитку хвороб.

◊ Клініко- морфологічні проявихвороб, включаючи їх ускладнення та наслідки.

◊ Вчення про номенклатуру та класифікацію хвороб.

◊ Теорія діагнозу, тобто. ідентифікація хвороб.

◊ Патоморфоз - вчення про мінливість хвороб під впливом різних факторів.

◊ Лікарські помилки та ятрогенії - хвороби або патологічні процеси, спричинені діями медичного персоналу.

Початок нозології поклав Д. Морганьї. У 1761 р. він написав шеститомну працю "Про місцезнаходження та причини хвороб, що відкриваються за допомогою розтину", створивши першу наукову класифікаціюта номенклатуру хвороб. В даний час у відповідність до нозології виділяють нозологічні одиниці. Це конкретні хвороби з певною етіологією і патогенезом, типовою клінічною картиною, що складається з поєднання характерних симптомів і синдромів.

Симптом- Ознака хвороби або патологічного стану.

Синдром- Сукупність симптомів, характерних для певного захворювання та пов'язаних єдиним патогенезом.

Хвороба- складне поняття, що не має вичерпного формулювання, проте всі визначення підкреслюють, що хвороба – це життя. Поняття хвороби обов'язково має на увазі порушення взаємодії організму із зовнішнім середовищем та зміну гомеостазу.

Кожне визначення хвороби підкреслює лише один бік цього стану. Так, Р. Вірхов визначав хворобу як "життя за ненормальних умов". Л. Ашофф вважав, що "хвороба - це порушення функцій, внаслідок якого виникає загроза життю". Велика медична енциклопедія дає таке визначення: "Хвороба - це життя, порушене у своїй течії ушкодженням структури та функції організму під впливом зовнішніх і внутрішніх факторів при реактивній мобілізації в якісно-своєрідних формах його компенсаторно-пристосувальних механізмів; хвороба характеризується загальним та приватним зниженням пристосу середовищі та обмеженням свободи життєдіяльності хворого”. Це громіздке, але найповніше визначення, тим щонайменше, багато в чому неконкретне і повністю вичерпує поняття хвороби.

У розумінні хвороби є становища абсолютного характеру.

◊ Хвороба, як і здоров'я, є однією з форм життя.

◊ Хвороба – загальне страждання організму.

◊ Для виникнення хвороби необхідне певне поєднання факторів зовнішнього та внутрішнього середовища.

◊ У виникненні та перебігу хвороби найважливіша рольналежить компенсаторним та пристосувальним реакціям організму. Вони можуть бути достатніми для лікування або недостатніми, але їх участь у розвитку хвороби є обов'язковою.

◊ Будь-яка хвороба викликає морфологічні зміни в органах та тканинах, що пов'язано з єдністю структури та функції.

Етіологія

Етіологія (від грец. aitia- Причина, logos- вчення) - вчення про причини та умови виникнення хвороб. Питання, чому виникають хвороби, хвилює людство протягом усієї історії, причому як лікарів. Проблема причинно-наслідкових відносин завжди займала філософів різних напрямів. Філософський аспект проблеми є дуже важливим і для медицини, оскільки від розуміння причинно-наслідкових зв'язків залежить підхід до лікування пацієнта. Найбільше значеннямають теорію каузалізму (від лат. causalis- причинний) та кондиціоналізму (від лат. condicio- Умова).

Вчення про етіологію сягає ще Демокрита (IV ст до н.е.) - основоположника каузального мислення, що бачив в основі причин хвороб порушення руху атомів, і Платона (IV-III ст. до н.е.) - родоначальника об'єктивного ідеалізму, який пояснював причини явищ відносинами між душею та тілом (філософська основа сучасної психосоматики). Початок вчення про причини хвороб - віра в демонічні сили, що вселяються в людину, і вчення Гіппократа (IV-III ст. до н.е.) про причини хвороб внаслідок порушень першооснови природи - води у вигляді крові, слизу, жовтої та чорної жовчі . Більшість навчань про етіологію втратили в даний час своє значення, проте два з них – каузалізм та кондиціоналізм досі цікаві.

каузалізм. Каузалісти, зокрема відомий патолог і фізіолог К. Бернар (ХIХ ст.), вважали, що кожна хвороба має причину, але виявляє себе тільки в певних об'єктивних умовах. З 70-х років ХІХ ст. відбувався бурхливий розвиток вчення про мікроорганізми, пов'язаного насамперед з ім'ям Л. Пастера. Це призвело до уявлення, що будь-яка хвороба має лише одну причину – бактерію, а умови розвитку хвороби вторинні. Так виник різновид каузалізму - монокаузалізм. Однак незабаром стало ясно, що наявності мікроорганізму недостатньо для виникнення хвороби (уявлення про бацилоносійство, дрімаючу інфекцію тощо), що за рівних умов дві людини по-різному реагують на той самий мікроорганізм. Почалося вивчення реактивності організму та її впливу виникнення хвороби. При створенні вчення про реактивність виникло уявлення про алергію. Каузалізм як вчення про причини хвороб став втрачати своїх прихильників.

Кондиціоналізм, що виник на цьому тлі, повністю заперечує причини хвороб і визнає лише умови їх виникнення, причому лише суб'єктивні, за винятком, наприклад, соціально-економічних умов. Родоначальник кондиціоналізму німецький філософ М. Ферворн (ХIХ-ХХ ст.) Вважав, що поняття причинності необхідно виключити з наукового мислення і замість нього ввести абстрактні уявлення, як у математиці. У цьому виникнення хвороби пов'язані з різними умовами. Ферворн писав, що лікар повинен знати три речі: умови здоров'я, щоб їх підтримувати, умови розвитку хвороб, щоб їх запобігати та умови одужання, щоб їх використати. Заперечуючи таке розуміння причинно-наслідкових зв'язків у розвитку хвороб, сучасна медицина тим не менш нерідко стоїть на позиціях кондиціоналізму, особливо коли причина захворювання невідома, але відомі умови його розвитку.

Сучасний погляд на проблеми медицини полягає у розумінні того, що хвороба виникає тоді, коли під впливом причини в конкретних умовах порушується гомеостаз, тобто. рівновага організму із зовнішнім середовищем, іншими словами, коли пристосованість організму до зміни факторів довкілля стає недостатньою. Зовнішнє середовище – соціальні, географічні, біологічні, фізичні та інші навколишні фактори. Внутрішнє середовище - умови, що виникли в організмі під впливом спадкових, конституційних та інших особливостей. Зовнішня та внутрішнє середовищестановлять умови життя.

Таким чином, з сучасних позицій поняття етіологія трактується ширше - як вчення про складні процеси взаємодії організму людини з причиною хвороби та комплекс додаткових умов, необхідних для реалізації цієї взаємодії. Звідси й основне положення сучасної медицини- без причини може бути хвороби, і причина визначає її специфіку, тобто. якісні особливості конкретного захворювання

Етіологія відповідає питанням про причини виникнення тієї чи іншої захворювання. Причинами багатьох хвороб можуть бути як дії з боку довкілля, і порушення, що виникають у самому організмі, наприклад, генетичні дефектиабо вроджені вади органів. Найчастіше причини хвороб - фактори зовнішнього середовища, що залежать від багатьох умов. Етіологія багатьох хвороб, наприклад, більшості інфекційних, ендокринних захворюваньчи травм, відома. Однак ряд захворювань має досі невстановлену етіологію (наприклад, психічні хвороби, злоякісні пухлини, атеросклероз, сепсис, саркоїдоз та ін). Не знаючи остаточно причин хвороби, можна її успішно лікувати, впливаючи на механізми розвитку. Так, добре відомі клінічні ознаки, перебіг, ускладнення та результати апендициту, щорічно у світі видаляють сотні тисяч. червоподібних відростківПроте етіологія апендициту так і не встановлена. Причини захворювань діють на людину в конкретних умовах внутрішнього та зовнішнього середовища, залежно від цих умов у одних людей захворювання виникає, а в інших – ні. Знання причин виникнення хвороби суттєво полегшує постановку діагнозу та дозволяє проводити етіологічне лікування, тобто. спрямоване ліквідацію цих причин.

ПАТОГЕНЕЗ

НОМЕНКЛАТУРА І КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ

Найважливіші частини нозології - медична номенклатура (перелік узгоджених назв хвороб та причин смерті) та медична класифікація (угруповання нозологічних одиниць та причин смерті для досягнення певних цілей). І класифікацію, і номенклатуру постійно доповнюють і модернізують у міру змін знань про хвороби, що входять до номенклатури, або з появою нових хвороб. Модернізацію номенклатури здійснює Всесвітня організаціяохорони здоров'я (ВООЗ), яка отримує відомості про хвороби та причини смерті з усіх країн - членів ООН. Комітет експертів ВООЗ аналізує цю інформацію та складає Міжнародну класифікацію хвороб (МКЛ) - систему рубрик, що відображають захворюваність та причини смерті населення. Періодично комітет експертів ВООЗ проводить асамблеї та враховує всі зміни у розумінні етіології та патогенезу хвороб за 8-10 років, переглядаючи існуючі класифікацію та номенклатуру хвороб, та складає нові, з урахуванням нових знань та уявлень. Складання нової номенклатури та класифікації хвороб називають переглядом. Нині весь світ використовує МКБ 10-го перегляду (1993 р.). Після складання цього документа його переводять мовами країн, що входять до ООН і вводять як обов'язкове керівництво до дії для всіх медичних установ та медичних працівниківкожної країни. Медичні діагнози повинні відповідати МКЛ, навіть якщо назва хвороби або її форми не відповідають національним уявленням. Уніфікація необхідна для того, щоб всесвітня охорона здоров'я могла мати чітке уявлення про медичну ситуацію у світі та за необхідності надавати спеціальну або гуманітарну допомогу країнам, розробляти та здійснювати профілактичні заходи регіонального чи континентального масштабу, готувати кваліфіковані медичні кадри для різних країн. Міжнародна класифікаціята номенклатура хвороб відображає рівень медичних знаньсуспільства та визначає напрями досліджень багатьох хвороб.

МКБ-10 складається із трьох томів.

Том 1 – спеціальний перелік для статистичної розробки.

Том 2 – збірник інструкцій з користування МКБ-10.

Том 3 - алфавітний покажчикхвороб та травм за їх характером, що включає такі розділи:

∨ покажчик хвороб, синдромів, патологічних станів і травм, що спричинили звернення за медичною допомогою;

∨ покажчик зовнішніх причин травм, опис обставин події (пожежа, вибух, падіння тощо);

∨ перелік лікарських та біологічних засобів, хімічних речовин, що спричинили отруєння або інші несприятливі реакції.

В алфавітному покажчику наводяться основні терміни або ключові слова, що позначають назву хвороби, травми, синдрому, ятрогенної патології, що підлягають спеціальному уніфікованому кодуванню. Для цього існують буквено-цифрові кодові номери, що містять 25 літер латинського алфавіту та чотиризначні коди, де останню цифру ставлять після крапки. Кожній літері відповідають до 100 трицифрових цифр. Різні медичні асоціації створили додаткові Міжнародні класифікації з окремих медичних дисциплін (онкології, дерматології, стоматології, психіатрії та ін.), включених до МКЛ. Як додаткові класифікації їх кодують додатковими цифрами (п'ятими та шостими).

ДІАГНОЗ

Діагноз (від грец. diagnosis- Розпізнавання) - медичне заключенняпро стан здоров'я обстежуваного, про наявне захворювання (травму) або про причину смерті, виражену в термінах, передбачених прийнятими класифікаціямита номенклатурою хвороб. Діагноз може бути попереднім або остаточним, гістологічним або анатомічним, ретроспективним або судово-медичним та ін. клінічній медицинііснують діагноз клінічний та патологоанатомічний. Встановлення діагнозу, тобто. розпізнавання хвороби – одне з основних завдань лікаря. Залежно від клінічного діагнозу призначають лікування, воно може бути адекватним та ефективним, тільки якщо діагноз поставлений правильно. Але може бути неефективним і навіть викликати фатальні наслідки для хворого, якщо поставлено помилковий діагноз. Формулювання діагнозу дозволяє простежити мислення лікаря при розпізнаванні та лікуванні хвороби, знайти діагностичну помилку та спробувати зрозуміти її причину. Хороший лікар – перш за все, хороший діагност.

Не менше значення має патологоанатомічний діагноз. Його формулює патологоанатом після розтину трупа померлого пацієнта на підставі виявлених морфологічних змінта даних історії хвороби. Порівнюючи клінічний та патологоанатомічний діагнози, патологоанатом встановлює їх збіг або розбіжність, це відображає рівень діагностичної та лікувальної роботи медичного закладу та його окремих лікарів. Виявлені помилки у діагностиці та лікуванні обговорюють на клініко-анатомічних конференціях лікарні. З патологоанатомічного діагнозу визначають причину смерті хворого, що дозволяє медичної статистиці вивчати питання смертності населення її причини. А це, у свою чергу, сприяє проведенню державних заходів, спрямованих на вдосконалення охорони здоров'я країни та розробку заходів соціального захистунаселення.

Для того, щоб порівнювати клінічний та патологоанатомічний діагнози, вони повинні бути складені за однаковими принципами. Одноманітності в характері та структурі діагнозу вимагає і МКЛ, оскільки діагноз - базовий документ для всієї наступної медичної документації. Основним принципом складання діагнозу є наявність у ньому трьох основних рубрик: основного захворювання, ускладнення основного захворювання, супутнього захворювання.

Основне захворюваннязазвичай є нозологічну одиницю, а супутнє - патологічний фон, що сприяє розвитку основного захворювання. У клінічному діагнозі основне захворювання - стан, який потребував лікування або обстеження пацієнта під час звернення за медичною допомогою. У патологоанатомічному діагнозі основне захворювання - таке захворювання, яке саме або за допомогою своїх ускладнень стало причиною смерті хворого. За основним захворюванням кодують причину смерті у системі МКБ.

Ускладнення- захворювання, патогенетично пов'язане з основним захворюванням, що обтяжує його перебіг та результат. У цьому визначенні ключове поняття - "патогенетично пов'язане", цей зв'язок не завжди легко вловити, а без неї захворювання не може бути ускладненням. Реанімаційні ускладнення – самостійний рядок у діагнозі. Вони описують зміни, які виникли у зв'язку з реанімаційними заходами, а чи не основним захворюванням, і тому пов'язані з ним патогенетично.

Принципи формулювання діагнозу ілюструють такі приклади.

У пацієнта І., 80 років розвинулася крупозна пневмонія, що спричинила його смерть. Основне захворювання – крупозна пневмонія, з неї починають патологоанатомічний діагноз. Це захворювання виникло у літньої людини зі зниженою реактивністю, ще до розвитку пневмонії, який страждав на атеросклероз з переважним ураженням судин серця. Атеросклероз коронарних артерійвикликав хронічну прогресуючу гіпоксію, що призвело до порушення метаболізму м'яза серця, розвитку дифузного дрібновогнищевого кардіосклерозу та знизило функціональні можливості міокарда. Це, своєю чергою, спричинило компенсаторних процесів у серці, зокрема, гіперфункції інших м'язових волокон. Гіперфункція міокарда у поєднанні з гіпоксією зумовила розвиток у кардіоміоцитах білкової та жирової дистрофії, що дозволило серцю працювати в умовах відносного здоров'я пацієнта. Інволютивні процеси у людини похилого віку призвели до розвитку емфіземи легень, зниження рівня газообміну і, в результаті поєднання цих факторів, - дифузного пневмосклерозу. Поки людина була відносно здорова, зміни в серці та легень дозволяли їм функціонувати на рівні, що забезпечує життя. Однак виникнення екстремальних умов (пневмонії) сприяло зменшенню дихальної поверхні легень, посиленню гіпоксії, приєднанню загальної інтоксикації організму, що посилило жирову дистрофіюміокарда. Одночасно різко зросли функціональні навантаження на серце та легкі, проте пристосувальні та компенсаторні можливостіорганізму значною мірою вичерпано, обмін речовин і реактивність знижено. У цих умовах серце не впоралося із навантаженням, і сталася його зупинка.

При формулюванні патологоанатомічного діагнозу основне захворювання – крупозна пневмонія, оскільки вона викликала смерть хворого. При цьому необхідно вказати локалізацію, поширеність запального процесута стадію хвороби. Початок діагнозу: основне захворювання – лівостороння нижньодолева крупозна пневмонія у стадії сірого опікування. У рубриці "супутні захворювання" необхідно вказати атеросклероз з ураженням судин серця (атерокальциноз зі стенозуванням просвіту лівої вінцевої артерії на 60%), дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз, жирову дистрофію міокарда, старечу емфізему легень, дифузну дифузію. Таким чином, поняття "крупозна пневмонія" набуло більш глибокого змісту при описі супутніх захворювань. Такий діагноз дозволяє зрозуміти причину смерті цього хворого.

Якщо у того ж пацієнта, який страждає на нижньодолеву крупозну пневмонію, в області фібринозного запалення розвинувся абсцес, то це значно погіршить стан хворого. В результаті тяжкої інтоксикаціїможливе різке зниження реактивності пацієнта та поява абсцесів в інших частках легені. За бронхами в уражене легеня можуть потрапити гнильні бактерії, викликати гангрену легені та смерть хворого. В цьому випадку в діагнозі після основного захворювання - лівосторонньої нижньодольової крупозної пневмонії має бути рубрика "ускладнення", в ній будуть вказані множинні абсцеси та гангрена лівої легені. Супутні захворювання – ті самі. Абсцес легені патогенетично пов'язаний з основним захворюванням, це його ускладнення.

Не завжди можливо всю патологію, виявлену на розтині, описати як одне основне захворювання. Часто є кілька хвороб, що розглядаються як основне захворювання. Для опису в діагнозі такої ситуації існує рубрика "комбіноване основне захворювання", що дозволяє назвати основними кілька хвороб, що призвели до смерті хворого. По відношенню між собою ці захворювання визначають як конкуруючі чи поєднані.

Конкуруючі захворювання- два або більше захворюванькожне з яких саме або за допомогою своїх ускладнень могло призвести хворого до смерті. Це положення можна пояснити за допомогою ситуації, що нерідко виникає.

Літній хворий госпіталізований з приводу раку шлунка IV стадії з множинними метастазами та розпадом пухлини. Не викликає сумнівів, що хворий помирає, і допомогу йому вже надати не можна. Пухлина викликає перебудову багатьох процесів в організмі, у тому числі підвищення зсідання крові. Разом з тим у хворого виражений атеросклероз коронарних артерій, на цьому фоні розвивається тромбоз. низхідної гілкилівої коронарної артерії, великий інфарктміокарда лівого шлуночка, гостра серцева недостатність Через 12 годин після інфаркту хворий помер. Що ж вважати основним захворюванням, яке спричинило смерть хворого? Він мав померти від раку, але в такому стані він таки жив і, можливо, прожив би ще кілька днів. Хворий, звісно, ​​міг померти і зажадав від інфаркту міокарда, але які завжди інфаркт міокарда призводить до смерті. Таким чином, кожна з двох хвороб могла відіграти фатальну роль. Виникає конкуренція двох смертельних хвороб. У цьому випадку основне захворювання – комбіноване та складається з двох конкуруючих захворювань. Діагноз треба написати в такий спосіб.

◊ Основне комбіноване захворювання: рак антрального відділу шлунка з розпадом пухлини та множинними метастазами в перигастральні лімфатичні вузли, печінка, великий сальник, тіла V та VII грудних хребців. Ракова кахексія.

◊ Конкуруюче захворювання: інфаркт передньобокової стінки лівого шлуночка, атерокальциноз та тромбоз низхідної гілки лівої коронарної артерії.

◊ Потім слід описати ускладнення та супутні захворювання.

Нерідко у пацієнта одночасно розвивається кілька тяжких захворювань.

Наприклад, у хворого 82 років, який страждає на поширений атеросклероз з переважним ураженням судин нижніх кінцівок, коронарних артерій серця та артерій головного мозку розвивається атеросклеротична гангрена правої стопи. З приводу неї його госпіталізовано. У клініці на тлі наростаючої інтоксикації з гемолізом еритроцитів, надпечінковою жовтяницею, порушенням гемопоетичної функції печінки у хворого виникає інфаркт міокарда. Через два дні на тлі наростаючої серцево-судинної недостатності виникає ішемічний інсульту стовбуровій частині головного мозку та хворий вмирає. Що ж стало основним захворюванням, яке призвело до смерті? Згідно з МКХ-10, атеросклероз не розглядають як нозологічну форму, це лише тло для розвитку інфаркту міокарда або цереброваскулярних захворювань. Кожне із трьох захворювань могло викликати смерть хворого. Основне захворювання - комбіноване і включає три конкуруючі нозологічні форми: гангрену правої стопи, інфаркт міокарда лівого шлуночка та ішемічний інсульт в області стовбура головного мозку. Фон усіх конкуруючих хвороб – атеросклероз у стадії атерокальцинозу з переважним ураженням судин нижніх кінцівок, коронарних артерій та артерій мозку. Як ускладнення слід розглядати інтоксикацію та її морфологічні прояви, а також набряк та набухання головного мозку з вклиненням його стовбурової частини у великий потиличний отвір. Потім описують супутні захворювання: старечу емфізему легень, каміння жовчного міхура.

Поєднані захворювання-Хвороби з різними етіологією і патогенезом, кожна з яких окремо не є причиною смерті, але, збігаючись за часом розвитку та взаємно обтяжуючи один одного, вони призводять до смерті хворого.

Приклад поєднаних захворювань – ситуація, коли літня жінкавпала і зламала шию стегна. З цього приводу вона звернулася до лікарні, де їй було здійснено остеосинтез. Після цього три тижні хвора пролежала у палаті у вимушеному положенні на спині. Розвинулася двостороння осередково-зливна нижньодолева пневмонія, і пацієнтка померла. Однак між переломом шийки стегна та пневмонією немає патогенетичного зв'язку, оскільки пневмонії могло не бути або вона не призвела б до смерті, якби пацієнтці проводили дихальну гімнастику, масаж, відповідну лікарську терапіюі т.п. Застійну пневмоніюне можна вважати ускладненням перелому шийки стегна. Сам перелом шийки стегна навряд міг бути причиною смерті. Вважати, що ці два захворювання не мають стосунку один до одного, теж не можна, хоча б тому, що вони виникли в один і той же час, і організм одночасно реагував на травму та пневмонію. Перелом шийки стегна як основне захворювання не викликає сумніву, оскільки щодо цього захворювання хвора звернулася за медичною допомогою та отримувала лікування. Що ж таке пневмонія, що виникла пізніше, ніж перелом, але мала суттєве значенняу смерті хворий? Пневмонія не може бути основним захворюванням, основне захворювання – перелом шийки стегна. Пневмонія може бути і конкуруючим захворюванням, оскільки перелом шийки стегна навряд чи міг викликати смерть. Для таких ситуацій є поняття поєднаного основного захворювання. У прикладі діагноз треба писати в такий спосіб.

◊ Основне комбіноване захворювання: перелом шийки лівого стегна, стан після остеосинтезу.

◊ Поєднане захворювання: двостороння нижньодолева вогнищево-зливна пневмонія.

◊ Потім слідує рубрика "ускладнення", наприклад, нагноєння післяопераційної рани в області лівого тазостегнового суглоба або астматичний синдром у хворої, яка страждала двосторонньою пневмонією.

◊ Після ускладнень вказують супутні захворювання, наприклад, атеросклероз з переважним ураженням судин серця, хронічну ІХС та ін.

Фонове захворювання-Хвороба, що зіграла істотну роль у виникненні та несприятливому перебігу основного захворювання, розвитку смертельних ускладнень. Воно може бути включено до рубрики "основне захворювання". Концепція фонового захворюваннявведено за рішенням ВООЗ у 1965 р., спочатку його вживали при формулюванні діагнозу інфаркту міокарда. Наразі цю рубрику використовують при багатьох захворюваннях.

Введення поняття "фонове захворювання" має власну історію. До середини минулого століття інфаркт міокарда як ускладнення атеросклерозу або гіпертонічної хвороби не фіксувався не в статистичних даних ВООЗ, яка враховує лише основне захворювання. Тим часом інфаркт міокарда став основною причиною смерті у світі. Для розробки заходів щодо його профілактики та лікування необхідна була статистика захворюваності та смертності саме від інфаркту міокарда. Тому в 1965 р. Асамблея ВООЗ прийняла спеціальну постанову: з метою розробки заходів профілактики гострої ІХС вважати інфаркт міокарда основним захворюванням і розпочинати з нього написання діагнозу. Однак, розуміючи, що інфаркт міокарда патогенетично є ускладненням атеросклерозу та гіпертонічної хвороби, ввели поняття фонового. захворювання і як таке стали розглядати атеросклероз і гіпертонічну хворобу. Цей принцип написання діагнозу поступово почали використовувати при написанні діагнозу цереброваскулярних порушень, оскільки вони також ускладнення атеросклерозу або гіпертонічної хвороби і пов'язані зі стенозуванням артерій мозку атеросклеротичними бляшками. Разом з тим, атеросклероз артерій виникає не лише за цих захворювань. Цукровий діабет, який протікає з вираженим атеросклерозом, також стали згадувати у діагнозі як фонове захворювання. В даний час нерідко фоновими вважають будь-які хвороби, що передують розвитку основного захворювання і обтяжують його перебіг.

Поліпатії- група основних захворювань, що складається з етіологічно та патогенетично пов'язаних хвороб ("родина хвороб") або випадкового поєднання захворювань ("асоціація хвороб"). Поліпатії можуть складатися з двох або кількох конкуруючих, поєднаних та фонових захворювань. У разі за основне захворювання приймають безпосередню причину смерті.

Таким чином, у клінічному та патологоанатомічному діагнозі рубрика "основне захворювання" може складатися з однієї нозологічної форми, комбінації конкуруючих або поєднаних захворювань, комбінації основного та фонового захворювань. Крім того, еквівалентом основного захворювання, згідно з МКЛ, можуть бути ускладнення лікування або помилки при лікарських маніпуляціях (ятрогенії).

Причина смерті. Завершує патологоанатомічний діагноз "Висновок причини смерті". Вона може бути початковою та безпосередньою.

Початкова причина смерті - хвороба або травма, що викликала послідовний ряд хворобливих процесів, які безпосередньо призвели до смерті. У діагнозі як початкова причина смерті виступає основне захворювання, що стоїть першому місці.

Безпосередня причина смерті виникає внаслідок ускладнення основного захворювання.

Результат хворобиможе бути сприятливим (одужання) та несприятливим (смерть). Сприятливий результат може бути повним та неповним.

Повний сприятливий результат - повне одужання, репарація пошкоджених тканин, відновлення гомеостазу, можливість повернення до звичайного життята роботі.

Неповний сприятливий результат - виникнення в органах незворотних змін, інвалідизація, розвиток в організмі компенсаторних та пристосувальних процесів.

Наприклад, з приводу кавернозного туберкульозу верхівки правої легені хворому зроблено лобектомію. Сталося лікування від кавернозного туберкульозу, тобто. результат хвороби, загалом, сприятливий. Однак у середній частці правої легені виник грубий післяопераційний рубець, у середній та нижній частках – компенсаторна емфізема, а на місці колишньої верхньої частки відбулося розростання сполучної тканини. Це призвело до деформації грудної клітки, викривлення хребта та усунення серця. Такі зміни, безперечно, впливають на трудовий прогноз та спосіб життя пацієнта.

РОЗХОДЖЕННЯ ДІАГНОЗІВ

Патологоанатомічний діагноз обов'язково порівнюють із клінічним діагнозом. Результати розтину і діагноз аналізують зазвичай разом із лікарем. Це необхідно для остаточного з'ясування етіології, патогенезу та морфогенезу хвороби у пацієнта. Порівняння діагнозів - важливий показникякості роботи лікувального закладу Велика кількість збігів клінічного та патологоанатомічного діагнозів говорить про хорошу роботу лікарні, високий професіоналізм співробітників. Однак завжди існує той чи інший відсоток розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Діагностику може ускладнювати тяжкий стан пацієнта або неадекватна оцінка своїх відчуттів. Можливі помилки у лабораторних дослідженнях, неправильне трактування рентгенологічних даних, недостатній досвід лікаря тощо. Розбіжність клінічних і патологоанатомічних діагнозів неминуче, йдеться про кількість таких розбіжностей.

Причини розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів можуть бути об'єктивними і суб'єктивними.

Об'єктивні причини діагностичних помилок: стислість перебування пацієнта у стаціонарі, його важкий, зокрема, несвідомий стан, що дозволяє виконати необхідні дослідження, труднощі діагностики, наприклад, рідкісного захворювання.

Суб'єктивні причини: недостатнє обстеження пацієнта за наявності можливостей, неправильне трактування даних лабораторних та рентгенологічних досліджень через недостатні професійні знання, помилкове висновок консультанта, неправильну побудову клінічного діагнозу.

Наслідки діагностичної помилки та відповідальність за це лікаря можуть бути різними. Залежно від характеру, причин та наслідків помилок розбіжності діагнозів ділять на три категорії. Додатково враховують розбіжність за основним захворюванням, ускладненням основного захворювання, локалізації патологічного процесу. При розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів необхідно вказати причину розбіжності.

У клініку екстрено доставлено пацієнта 65 років у несвідомому стані. Родичі повідомили, що він страждав на гіпертонічну хворобу. Доступне клінічне обстеження, у тому числі пункція спинномозкового каналу та консультація невропатолога дозволили запідозрити крововилив у головний мозок. Були проведені необхідні заходи у відповідність до поставленого діагнозу, проте вони виявилися неефективними, і через 18 год після надходження до реанімаційного відділення хворий помер. На секції виявлено рак легені з метастазами в головний мозок та крововиливом в ділянку метастазу. Має місце розбіжність діагнозів. Але звинувачувати у цьому лікарів не можна, т.к. вони зробили все можливе, щоб встановити основне захворювання. Однак через тяжкий стан хворого лікарі змогли визначити лише локалізацію патологічного процесу, що зумовив клінічну симптоматику, та намагалися врятувати хворого. Це розбіжність діагнозів за нозологічною формою 1 категорії. Причини розбіжності об'єктивні: тяжкість стану хворого та стислість його перебування у стаціонарі.

◊ Наприклад, у клініці у хворого було діагностовано рак головки підшлункової залози, а на секції виявлено рак великого дуоденального соска. Має місце розбіжність діагнозів щодо локалізації патологічного процесу. Причина розбіжності діагнозів об'єктивна, оскільки симптоми при обох локалізаціях пухлини на термінальній стадії хвороби ідентичні, а діагностична помилка не вплинула результат хвороби.

◊ Можлива інша ситуація. У відділення надходить хвора 82 років із діагнозом: "Підзір на рак шлунка". Під час вступу їй провели лабораторне обстеження, зробили ЕКГ, встановивши наявність хронічної ІХС. p align="justify"> При рентгеноскопії шлунка даних за наявність пухлини було недостатньо. Планували за кілька днів повторити дослідження, але цього не зробили. Проте рак шлунка чомусь сумнівів не викликав і хвору далі не обстежили. На 60-й день перебування у відділенні хвора померла, їй було поставлено клінічний діагноз: "Рак тіла шлунка, метастази в печінку". На секції дійсно виявлено невеликий рак, але фундального відділу шлунка, без метастазів і, крім того, великий інфаркт міокарда лівого шлуночка як мінімум триденної давності. Отже, мають місце конкуруючі захворювання - рак шлунка і гострий інфарктміокарда. Нерозпізнавання однієї з конкуруючих захворювань - розбіжність діагнозів, оскільки з захворювань могло стати причиною смерті. Враховуючи вік та стан хворої, навряд чи було можливе радикальне оперативне лікування раку шлунка (гастректомія, накладання стравохідно-кишкового анастомозу). Однак інфаркт міокарда слід лікувати, і лікування могло бути ефективним, хоча стверджувати це не можна. Аналіз історії хвороби показав, що обходи лікаря і завідувача відділення носили формальний характер, ніхто не звернув уваги на те, що лабораторні аналізита ЕКГ не повторювали протягом 40 днів. Ніхто не помітив, що у хворої виникли симптоми інфаркту міокарда, тому не були проведені необхідні дослідження, що призвело до діагностичної помилки. Це 2 категорія розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів щодо конкуруючого захворювання, але причина розбіжності діагнозів суб'єктивна – недостатнє обстеження хворої, хоча для цього були всі умови. Помилка – наслідок недбалого виконання своїх обов'язків лікарями відділення.

Категорія 3 розбіжності діагнозів – діагностична помилка призвела до неправильної лікарської тактики, що мала фатальні наслідки для хворого. Ця категорія розбіжності діагнозів часто межує з лікарським злочином, внаслідок чого лікар може нести кримінальну відповідальність.

Наприклад, у відділенні лікується пацієнт із діагнозом. інтерстиційна пневмонія", але симптоматика захворювання не зовсім типова, лікування, що проводиться неефективно. Запрошують консультанта-фтизіатра. Він запідозрив туберкульоз легень і призначив ряд діагностичних досліджень, зокрема, шкірні туберкулінові проби, повторні дослідження мокротиння, томографічне дослідження правої легені. Проте лікар виконав лише одну рекомендацію: направив мокротиння на аналіз, отримав негативний результаті більше мокротиння не досліджував. Інші рекомендації лікар не виконав, але продовжував проводити неефективне лікування. Через три тижні після консультації фтизіатра хворий помер. У клінічному діагнозі основним захворюванням була названа інтерстиціальна пневмонія нижньої та середньою часткоюправої легені. На секції виявлена ​​туберкульозна казеозна пневмонія правої легені, що стала причиною вираженої інтоксикації та смерті хворого. В даному випадку не правильна діагностика, причому без об'єктивних причин призвела до неправильного, неефективного лікування та смерті хворого. При виконанні рекомендацій консультанта-фтизіатра, діагноз можна було поставити правильно, перевести хворого на фтизіатричну клініку, де було б проведено спеціальне лікування. Таким чином, це розбіжність діагнозів третьої категорії, коли неправильна клінічна діагностика призвела до неправильному лікуваннюта фатальному результату захворювання. Причина діагностичної помилки має суб'єктивний характер, вона стала можлива внаслідок недостатнього обстеження хворого та невиконання рекомендацій консультанта.

Діагностичні помилки вимагають всебічного аналізу, щоб більше їх не повторювати. Для такого аналізу потрібні клініко-анатомічні конференції, які мають проводитися в кожній лікарні раз на квартал у присутності головного лікаря та завідувача патологоанатомічного відділення. У конференціях беруть участь усі лікарі лікарні. Обговорюють випадки розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів, доповідають лікарі-клініцисти та патологоанатоми. Крім того, обов'язково призначають опонента - одного з найбільш досвідчених лікарівлікарні, що не мав відношення до випадку, що розбирається. Загальна дискусія допомагає розкрити причини діагностичної помилки, необхідних випадкахадміністрація лікарні вживає відповідних заходів. Крім діагностичних та лікувальних помилок, на клініко-анатомічних конференціях обговорюють рідкісні випадки, тим більше якщо їх правильно діагностували. Клініко-анатомічні конференції – необхідна професійна школа для всіх лікарів лікарні.

ЯТРОГЕННЯ

Ятрогенії – захворювання чи ускладнення захворювань, пов'язані з діями медичного персоналу. У діагнозі їх вносять до рубрики "основне захворювання". Ятрогенії (від грец. iatros- лікар та genes- виникає, що ушкоджується) - будь-які несприятливі наслідки профілактичних, діагностичних, лікувальних втручань або процедур, що призвели до порушень функцій організму, інвалідизації або смерті хворого. Ятрогенії, пов'язані з діями лікарів, можна віднести до лікарських помилок та лікарських провин, або злочинів.

Лікарська помилка - сумлінна помилкалікаря при виконанні ним своїх професійних обов'язків, вона не може бути передбачена та запобігана цим лікарем. Лікарська помилка не пов'язана з недбалим ставленням лікаря до своїх обов'язків, невіглаством чи зловмисною дією. Лікарська помилка – у більшості випадків, наслідок недостатнього професійного досвіду, відсутності необхідних лабораторних чи інструментальних можливостей для правильної діагностики та лікування.

Лікарська провина виникає, коли, маючи всі можливості передбачити та запобігти наслідкам захворювання або травми та надати допомогу пацієнту, лікар через зневагу своїми професійними обов'язками або з корисливих спонукань проводить лікування, що призвело до важкого, іноді фатального результату захворювання. Факт лікарського злочину, чи провина може бути встановлений лише судом.

Ятрогенії можуть бути результатом тактичних чи технічних помилок лікаря.

Тактичні помилки: невірний вибірметодів дослідження через недооцінку ступеня ризику маніпуляції (віку пацієнта, даних анамнезу, індивідуальної реакції на маніпуляцію), неправильний вибір показань до оперативного втручання або введення медикаментів, проведення профілактичних щеплень тощо.

ПАТОМОРФОЗ

Патоморфоз (від грец. pathos- хвороба та morphosis- Формування) - стійка зміна клінічних та морфологічних проявів хвороби під впливом факторів навколишнього середовища. Знання та розуміння патоморфозу важливе, оскільки зміна картини хвороби веде до зміни її діагностики, лікування та профілактики. Це вимагає розробки нових діагностичних методів та лікарських препаратів, які, в свою чергу, впливають на збудників хвороби. Результатом може бути зміна епідеміології захворювання та, отже, зміна епідеміологічних та профілактичних заходів, що проводяться в масштабі всієї системи охорони здоров'я.

Патоморфоз може бути істинним та хибним.

Справжній патоморфозділять на загальний (природний), що полягає у зміні загальної панорами хвороб, і приватний, що відображає зміни конкретної хвороби.

Загальний патоморфоз пов'язаний з еволюцією зовнішнього світу, у тому числі, зі змінами збудників хвороб, їх взаємодії з людиною та тваринами, появою нових збудників, нових факторів, що впливають на людину (радіація, накопичення в атмосфері різних хімічних речовин тощо). Це змінює загальну панораму хвороб. Так, у ХІХ ст. для епідеміологічної картини у світі були характерні бактеріальні інфекції, у ХХ ст. – серцево-судинні та онкологічні захворювання, ХХІ ст. обіцяє бути віком вірусних інфекцій. Однак природний загальний патоморфоз відбувається протягом століть і тому мало помітний.

Приватний патоморфоз може бути природним (спонтанним) та індукованим (терапевтичним).

◊ Спонтанний приватний патоморфоз – наслідок зміни зовнішніх причин розвитку хвороби, не завжди відомих. Наприклад, невідомо, коли і чому виникає холера, чому азіатська холера, яка сотні років спустошувала земну кулю, змінилася на холеру, викликану вібріоном Ель-Тор, що протікає менш катастрофічно. Приватний спонтанний патоморфоз то, можливо наслідком зміни конституції людини, тобто. внутрішніх причин хвороби Він відбиває самі закономірності, як і загальний патоморфоз, але щодо конкретної хвороби.

◊ Індукований (терапевтичний) патоморфоз має у повсякденному житті набагато більше значення. Це штучно спричинена зміна конкретної хвороби за допомогою різних заходів або певної лікарської терапії. Так, багаторічна протитуберкульозна вакцинація дітей відразу після народження призвела до усунення захворюваності на туберкульоз з віку 4-5 років до віку 13-14 років, тобто. до періоду, коли майже закінчено формування імунної системи, і туберкульоз втратив своє фатальне значення Крім того, зникли найгостріший туберкулезний сепсис та туберкулезний менінгіт. Широкий арсенал специфічних ліків різко знизив смертність від гострих форм хвороби, помітно зросла тривалість життя хворих, але переважали хронічні форми туберкульозу. Вдалося знизити кількість масивних легеневих кровотеч, але частіше виникають циротичні форми туберкульозу з розвитком легенево-серцевої недостатності та амілоїдозу. Під впливом профілактичних заходіввідбулася зміна епідеміології та симптоматики багатьох дитячих інфекцій тощо. Таким чином, штучний патоморфоз – відображення успіхів профілактичної та клінічної медицини.

◊ Однак досвід нашої країни, яка зазнала занепаду соціально-економічного рівня життя населення, розвал фармацевтичної промисловості, різке зниження можливостей охорони здоров'я, зокрема, санітарно-епідеміологічної служби, припинення профілактичних щеплень дітей та інші труднощі показав, що й постійно підтримувати індукований патоморфоз, він зникає. Наприклад, руйнування протитуберкульозної служби країни призвело до повернення туберкульозу до його епідеміології та клініці, характерною для початку ХХ ст. внаслідок чого він наблизився до показників, що вказують на епідемію цього захворювання.

Хибний патоморфоз- Здається зміна хвороби. Наприклад, серед захворювань дітей раннього віку відомі краснуха та вроджена глухота. Однак, у міру поглиблення знань про інфекцію, стало зрозуміло, що глухота – не самостійна хвороба, а ускладнення краснухи, перенесеної плодом у внутрішньоутробному періоді. При ранній діагностиціі лікуванні краснухи пропала вроджена глухота. Зникнення вродженої глухоти як самостійного захворювання – хибний патоморфоз.

Таким чином, основні положення нозології дозволяють зрозуміти закономірності розвитку хвороб, що є запорукою їхньої успішної діагностики та лікування. Нозологія змушує використовувати міжнародні правила, необхідні взаємодії міжнародного медичного співтовариства.

(файл.doc у вкладенні)

Карта вивчення летального результату ​

Дата: 01 серпня 2014 р.
№ 10

П.І.Б.: знеособлено
Підлога: чоловічий.
Дата народження: знеособлено
Вік: 82 роки
Інвалідність: 2 гр.
Професія не придбав
Історія хвороби №знеособлено
Дата вступу до ПНІ: 07.07.2014
Діагноз на час вступу: Виражене органічний розлад особистості у зв'язку з змішаними захворюваннями, Вираженим інтелектуально-мнестичним зниженням, психотичними включеннями F07.08
Оперативні втручання (назва, дата, планова, екстрена): не проводились
Дата погіршення стану здоров'я: 18.07.2014
Дата, час смерті: 20.07.2014, 16:30

Основні дефекти ведення хворого та клінічні помилки діагностики ​

1. Недолік анамнестичних даних
ні
2. Недостатність обстеження
ні
3. Несвоєчасність обстеження
ні
4. Недолік (переоцінка) клінічних даних
ні
5. Недолік (переоцінка) даних інструментального та лабораторного дослідження
ні
6. Ускладнення діагностичного процесу
ні
7. Помилки апаратного дослідження:
7.1 Помилка ЕКГ
ні
7.2 Помилка УЗД
ні
7.3 Помилка ендоскопії
ні
7.4 Помилка рентгенолога
ні
7.5 Помилка радіоізотопного аналізу
ні
7.6 Помилка іншого апаратного аналізу
ні
7.7 Помилка клінічної лабораторії
ні
8. Неадекватність вибору лікування, відсутність медикаментів
ні
9. Несвоєчасність лікування
ні
10. Дефекти техніки лікувальних посібників
ні
11. Ускладнення лікувальних посібників
ні
12. Дефекти медичної документації:
12.1 Оформлення титульного листа
ні
12.2 Неінформативність щоденникових записів
ні
12.3 Відсутність плану обстеження та лікування
ні
12.4 Відсутність та неінформативність записів консультантів
ні
12.5 Недолік (переоцінка) даних консультацій
ні
12.6 Пізнє проведення, дефекти організації консультацій
ні
12.7 Відсутність етапних епікризів
ні
12.8 Дефекти документації інструментального обстеження
ні
13. Неправильна побудова та оформлення діагнозу
ні
14. Інші причини та поєднані помилки
ні

Класифікація причин та категорій помилок діагностики (Наказ МОЗ СРСР № 375 від 04.04.1983 р.)
Причини помилок:
А. Об'єктивні причини
Б. Суб'єктивні причини
Категорії помилок:
I. Діагностика у цьому стаціонарі неможлива з об'єктивної причини.
ІІ. Діагностика можлива, але помилка не вплинула на долю хворого
ІІІ. Діагностика можлива, помилка призвела до неправильного лікування та визначила летальний кінець

Об'єктивні причини (А)
Наявність
I. Короткочасність перебування (до 3 діб, проте залежить від захворювання та обставин летального результату)
ІІ. Тяжкість стану хворого (обстеження неможливе через ризик летального результату)
так
ІІІ. Проблема діагностики (проведено всі необхідні дослідження)
IV. Значне спотворення клінічних проявів у зв'язку з психічним станом хворого, прийомом нейролептиків. Неможливість збирання анамнезу, скарг. Атиповий перебіг захворювання та його ускладнень.
так
V. Відсутність необхідних умовдіагностики в установі (апаратури, методик)
так
VI. Поширеність патологічного процесу
VII. Рідкісне (орфанне) захворювання (поширеність не більше 10 випадків на 100 000 осіб)
VIII. Відмова від медичного втручання

При аналізі випадків ятрогенної патології:
- вид ятрогенії (медикаментозна, інструментально-діагностична, хірургічна, наркозно-анестезіологічна, пов'язана з несправністю технічних засобів, трансфузійно-інфузійна, септична, променева, інтенсивної терапії та реанімації, профілактичних заходів, інформаційна____________________) _______ _______
- категорія ятрогенії (I, II, III):____________
- причини та умови виникнення ятрогенії:________________________________________
Ятрогенії І категорії- патологічні процеси, реакції, ускладнення, патогенетично не пов'язані з основним захворюванням і не відіграють істотної ролі в перебігу хвороби. У діагнозі ятрогенії I категорії займають місце супутнього захворювання ( постін'єкційні абсцеси, лікарські висипки, реанімаційні переломи ребер тощо).
Ятрогенії II категорії- патологічні процеси, реакції, ускладнення, зумовлені медичним впливом, проведеним за обґрунтованими показаннями та виконаними правильно. Ятрогенії II категорії не завжди можуть бути чітко відмежовані від ускладнень, пов'язаних з індивідуальними особливостями та станом конкретного хворого (важкі, нерідко смертельні, ускладнення, зумовлені високим) хірургічним ризикомабо технічною складністю інструментального чи оперативного втручання, наявність тяжкої супутньої чи фонової патології, вікові зміни, імунодефіцит тощо).
Ятрогенії III категорії– це патологічні процеси, незвичайні смертельні реакції, у тому числі обумовлені помилковими медичними впливами, які стали безпосередньою причиною летального результату (гемотрансфузійні та анафілактичні шоки, інструментальні перфорації порожнистих органів або великих судин, смертельні інтраопераційні кровотечі, зумовлені пошкодженнями судин, повітряні емболії при інструментальній дії, достовірно встановлені «наркозні» смерті тощо). Ятрогенії III категорії повинні трактуватися як основне захворювання (початкова причина смерті) та стояти на чолі діагнозу. Захворювання, з приводу яких було вжито медичні заходи, можуть наводитися в діагнозах як другий основний патологоанатомічний діагноз.

Заключний клінічний (посмертний) діагноз​

Основне захворювання, що саме собою чи через обумовлені їм ускладнення призвело до смерті (первісна причина смерті). При комбінованому основному захворюванні вказуються конкуруючі або поєднані або основне та фонове захворювання:
1.Закритий переломшийки правого стегна зі зміщенням уламків, ускладнений ТЕЛА великих судин
2. Гіпертонічна хвороба ІІІст. ризик 4, ХСН ІІ ФН ІІІ, гіпертонічне серце, ІХС, стенокардія напруги I ФК

Ускладнення основного захворювання(вказуються за наявності важливих проміжних патологічних процесів між безпосередньою причиною смерті та основним захворюванням): ТЕЛА великих судин, інфаркт, пневмонія праворуч

Хвороби, що супруводжують, які були безпосередньо пов'язані з основним захворюванням і брали участь у танатогенезе: Виражене органічне розлад особистості у зв'язку з змішаними захворюваннями, вираженим інтелектуально-мнестичним зниженням, психотичними включеннями. Хронічна ішеміямозку.

Безпосередня причина смерті(Смертельне ускладнення основного захворювання або саме основне захворювання): ТЕЛА, набряк мозку

Діагноз встановлений на підставі відомостей, отриманих під час розпитування пацієнта, даних анамнезу життя та захворювання, скарг, результатів фізикального обстеження, результатів інструментальних та лабораторних досліджень.

Патологоанатомічний діагноз​

Основне захворювання:Ішемічний інфаркт головного мозку (атеротромботичний) лобової частки правої півкулі (розмір вогнища некрозу 9х8,5 см, атеросклероз стенозуючий артерій головного мозку).

Ускладнення основного захворювання: Набряк головного мозку з дислокацією його ствола, гостре загальне венозне повнокров'я органів.

Хвороби, що супруводжують:Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз, стенозуючий атеросклероз коронарних артерій. Закритий перелом шийки правого стегна. Виражений органічний розлад особистості у зв'язку із змішаними захворюваннями, вираженим інтелектуально-мнестичним зниженням, психотичними включеннями.

Безпосередня причина смерті, патолого-гістологічний епікриз: Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.

Категорії розходження діагнозів
1-я категорія - захворювання не було розпізнано на попередніх етапах, а в даному лікувально-профілактичному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливим з об'єктивних причин (через тяжкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, короткочасність перебування хворого в даному закладі).
2-я категорія - випадки, у яких захворювання був розпізнано у цьому лікувальному закладі у зв'язку з вадами в обстеженні хворого (відсутністю необхідних і доступних досліджень), у своїй слід враховувати, що правильна діагностика необов'язково вплинула б на результат захворювання, однак правильний діагноз міг і повинен бути поставлений.
3-тя категорія - неправильна діагностика спричинила помилкову лікарську тактику, що відіграло вирішальну роль смертельному результаті.

ВИСНОВОК
за результатами зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів
по основному, фоновому, конкуруючим чи поєднаним захворюванням
(при комбінованому основному захворюванні)
з нозології, локалізації патологічного процесу;
з безпосередньої причини смерті​

Діагноз основного захворювання: Збіг РОЗХОДЖЕННЯ, категорія дефекту/ 2 /

Смертельне ускладнення: Збіг/ РОЗХОДЖЕННЯ

Пропозиції, спрямовані на усунення виявлених помилок та упущень:

Поєднання у пацієнта тяжких соматичної та психічної патологій ускладнило клінічну картинунаявністю симптомів, характерних і для неврологічного, і для психічного захворювання.

Причини розвитку ТЕЛА та атеротромботичного ішемічного інфаркту головного мозку загальні: атеросклероз, тромбоутворення.

Летальний результат настав у неділю, таким чином лікар не мав можливості оцінити стан пацієнта в останні 48 годин.

Рецензенти:

Завідувач відділення, лікар-терапевт
Заступник директора з медичної частини

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ

ЗАКЛАД ОСВІТИ

«ГОМЕЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

Кафедра патологічної анатоміїз курсом судової медицини

І. Ф. ШАЛИГА, Л. А. МАРТЕМ'ЯНОВА,

С. Ю. ТУРЧЕНКО

Навчально-методичний посібник

ГомДМУ

ББК 52.511я7

Рецензент:

Республіканського науково-практичного центру

радіаційної медицини та екології людини

Шалига, І. Ф.

Ш 18 Патологоанатомічний діагноз. Розбіжності діагнозів та його аналіз:

навч.-метод. посібник для студентів 5, 6 курсів лікувального факультету медичних вузів, лікарів-стажерів-патологоанатомів та лікарів інших спеціальностей / , . – Гомель: заклад освіти «Гомельський державний медичний університет», 2012. – 20 с.

3. Етіологічність. У кожному випадку етіологія захворювання має бути верифікована будь-якими доступними методами. Часта помилка- відсутність вказівок на етіологію, але це може мати важливе значення. Наприклад, схеми лікування кандидозної пневмонії відмінні від лікування стрептококової пневмонії.

4. Патогенетичність. Патологічні процеси в діагнозі повинні записуватися у вигляді послідовного патогенетичного ланцюга (хронічний остеомієліт – амілоїдоз-ниркова недостатність).

5. Відповідність МКБ-10.

6. Хронологічність. Хвороби та патологічні процеси необхідно відображати у діагнозі в хронологічній послідовності, а не тільки в патогенетичній, тобто у міру їх розвитку у хворого. Відсутність хронологічності порушує уявлення про динаміку та взаємозв'язок патологічних процесів, що суттєво ускладнює діагностику основного захворювання.

Структурність діагнозу, наявність уніфікованих рубрик.

У структурі діагнозу виділяють:

1) основне захворювання;

2) ускладнення основного захворювання;

3) супутні захворювання.

Одним з важливих умовдля проведення адекватної та правильної експертної оцінки летальних наслідків слід вважати спільність правильного розуміння термінів та критеріїв, уніфікованих та суворо об'єктизованих принципів аналізу, які забезпечують отримання однозначних достовірних даних.

Діагноз однозначний- у діагнозі немає слів або виразів «мабуть», «не виключається», «підозра на…» тощо, а також питання.

Діагноз достовірний- Виявлення хвороби, синдроми та їх ускладнення (зазначені в патологоанатомічному діагнозі) базуються на результатах об'єктивних досліджень; анамнестичні дані враховуються як діагностична інформація; хвороби, синдроми та їх ускладнення, зазначені у медичних довідках, виписках з медичної карти(історії хвороби) стаціонарного хворого, або інших медичних документів, підписаних лікарем (із зазначенням прізвища лікаря) та завірених печаткою закладу та (або) особистою печаткою лікаря, враховуються поряд з об'єктивними даними.

Діагноз динамічний та своєчасний- при плановій та екстреній госпіталізації своєчасним діагнозом вважається той діагноз, який встановлений протягом 3-х днів перебування в даному стаціонарі, про що свідчать записи у щоденниках історії хвороби та зазначення дати у відповідній графі на лицьовій стороні медичної карти стаціонарного хворого. На 10-й день стаціонарного обстеження та лікування хворого оформляється повний клінічний діагноз.

Діагноз повний (розгорнутий) - заключний діагноз, винесений на лицьову сторонуісторії хвороби, повинен бути сформульований відповідно до загальноприйнятої класифікації МКЛ і мати рубрики: основне захворювання (просте або комбіноване), ускладнення, супутні захворювання та їх ускладнення (якщо вони діагностовані).

Крім перерахованого вище, при складанні діагнозу необхідно керуватися деонтологічності і враховувати індивідуально-особистісні характеристики хворого.

ОСНОВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ.

РІЗНОВИДИ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Основнимназивають захворювання, яке саме собою чи через свої ускладнення призвело пацієнта до несприятливого результату (хронізація процесу, інвалідизація, летальний кінець).

Основним захворюванням може лише нозологічна одиниця, чи синдром, прирівняний до нозології.

Одна з найпоширеніших помилок - включення до основного діагнозу симптомів і синдромів, що супроводжують настання смерті (механізм смерті), такі як серцева, дихальна недостатність та ін.

Як основне захворювання можуть виступати і лікувально-діагностичні заходи, якщо вони проведені технічно неправильно, необґрунтовано і призвели до смерті хворого. Вони звуться ятрогенії (ятрогенна патологія). Ятрогенія («породжене лікарем»)- це патологічний процес, який пов'язаний з медичним фактором (медичний фактор - це заходи та (або) госпітальне середовище, що впливають на організм при виконанні профілактичних, діагностичних, лікувальних, реабілітаційних та інших медичних маніпуляцій), будь-які небажані чи несприятливі наслідки профілактичних, діагностичних та терапевтичних втручань, або процедур, що призводять до порушення функції організму, обмеження звичної діяльності, інвалідизації та смерті.

Виділяють 2 основні групи ятрогенів:

1. Процеси, що виникають внаслідок адекватних діагностичних та лікувальних втручань;

2. Процеси, що виникають внаслідок неадекватних медичних втручань (не показаних чи правильно виконаних).

Класифікація ятрогенів:

Ятрогенії, пов'язані з:

Медикаментозні методи лікування. Ця група ятрогенних ускладнень широко поширена в лікувальній практиціхоча реєструється досить рідко. Ускладнення лікарських методів лікування поділяють на алергічні процеси негайного та уповільненого типів та токсичні ускладнення, зумовлені абсолютним або відносним передозуванням ліків та особливостями фармакокінетики, порушення імунобіологічних властивостей організму. Синдроми відміни після введення кортикостероїдів, інсуліну, антикоагулянтів та інші, пов'язані зі специфічним побічною дією фармакологічних препаратів. Найважча алергічна реакціяорганізму, що виникла на введення медикаментозних препаратів- анафілактичний шок.

2. Ятрогенії, пов'язані з хірургічними методамилікування.

У цю групу ятрогенів, крім оперативних втручанняхна різних органах та системах, слід відносити ускладнення наркозу: порушення техніки введення інтубаційної трубки; неадекватна премедикація.

3. Ятрогенії, пов'язані з методами реанімації та інтенсивної терапії.Цю групу складають ускладнення безлічі різноманітних маніпуляцій, вкладених у підтримку життєвоважливих функцій організму. Ускладнення серцевої реанімації під час проведення масажу серця, дефібриляції та ін.

Ускладнення під час катетеризації магістральних вен.

Ускладнення легеневої реанімації: ШВЛ, трахеостомія.

Ускладнення трансфузійної терапії при трансфузії крові та її компонентів, плазмозамінників та ін.

4. Ятрогенії пов'язані з фізичними методами лікування.

До цієї групи відносять ускладнення променевого лікування, фізіотерапевтичних методів та теплових процедур.

5. Ятрогенії пов'язані з діагностичними маніпуляціями.

До цієї групи входять ятрогенії, пов'язані з діагностичними методамита представлені ускладненнями ендоскопічних маніпуляцій, ангіографій та інших рентгеноконтрастних методів дослідження, пункційних біопсій.

6. Ятрогенії пов'язані з профілактичними заходами.

До них можна віднести як ускладнення, що виникають внаслідок проведення профілактичних процедур, так і ускладнення, що настають внаслідок порушення профілактичного епідемічного режиму – внутрішньолікарняні інфекції. У цій групі найпоширеніші ускладнення пов'язані із запровадженням вакцин і сироваток та розвитку внутрішньолікарняних інфекцій мікробного походження.

виділяє наступну оцінку ятрогенія:

1. Нещасний випадок у медичної практики- це подія, викликана дією несподіваних чинників, запобігання яких було неможливим.

2. Реалізований ризик - це подія, викликана дією ймовірнісних факторів, запобігання настанню яких було неможливим.

3. Медична помилка – це неправильні професійне мислення та дії медичних працівників при виконанні службових обов'язків; медичні помилкибувають у формі помилки, недогляду та недбалості.

- омана- це хибна думка, яка визначила неадекватну дію;

- недогляд- це не зроблений під час захід, який визначив можливість розвитку патологічного процесу;

- недбалість- Це неякісно виконана робота, що викликала патологічний процес.

Різновиди основного комбінованого діагнозу

ОСНОВНИЙ ДІАГНОЗ може бути «простим», коли як основне захворювання виставляється одна якась нозологія (монокаузальний діагноз) або комбінованим.

Існують 3 форми основного комбінованого діагнозу, коли виставляються:

1) основне та фонове захворювання;

2) поєднані захворювання;

3) конкуруючі захворювання.

В останні десятиліття питання формування діагнозу великий впливстали надавати соціальні чинники, з'явився своєрідний соціальне замовлення, відображений у МКБ та МНБ, сформовані нові нозологічні одиниці, що мають яскраве соціальне забарвлення, такі, як ІХС та цереброваскулярні захворювання. В даний час прийнято завжди виставляти в якості основних захворювань цереброваскулярні захворювання, у зв'язку з особливою соціальною значимістю даних страждань, а також тим, що вони є провідними причинами смерті населення.

Фоновимназивають захворювання, що сприяє розвитку, обтяженню течії та виникненню смертельних ускладнень основного захворювання.

При цьому діагноз навіть «посилюється», тому що в розділі основного захворювання фігурують і основна (безпосередня) причина смерті та нозологічна форма, яка цьому сприяла.

У цьому ж зв'язку необхідно згадати і ще про кілька важливих моментах. Дуже часто як фонові захворювання фігурують есенціальна артеріальна гіпертензіяі цукровий діабет. При застосуванні МКХ-10 у неврологічній практиці при випадках смерті від цереброваскулярних хвороб необхідно застосовувати подвійне факультативне кодування у випадках наявності як фонового захворювання на есенціальну гіпертензію.

Наприклад:

1. Основне:

2. Фонові: есенціальна артеріальна гіпертензія, стадія органних змін.

Поєднані захворювання- це захворювання, кожне з яких окремо не могло призвести хворого до несприятливого результату (смерті), але поєднуючись, вони призводять до смерті.

Наприклад, у практиці нерідкі випадки, коли хворі похилого віку при лікуванні переломів нижніх кінцівок, будучи на скелетному витягу, вмирають від гіпостатичної пневмонії

Як правило, ці пацієнти мають компенсовані або субкомпенсовані явища хронічної недостатності кровообігу, які самі по собі до смерті призвести не можуть. Однак при застійних явищаху легенях, внаслідок гіподинамії та вимушеного становища, пов'язаного з переломом відбувається формування порочного кола, що супроводжується розвитком каскаду патологічних реакцій, що закінчуються, на жаль, летальним кінцем.

В даному випадку діагноз формулюється так:

Наприклад:

- основний комбінований діагноз, поєднані захворювання:

1. ІХС: постінфарктний кардіосклероз (вказується локалізація рубця).

2. Закритий медіальний перелом шийки правого стегна.

Ускладнення: хронічна недостатністькровообігу (морфологічні прояви) Гіпостатична пневмонія тощо.

При даному формулюванні абсолютно будь-яке із захворювань стоїть 1-му, а яке 2-му, тому що обидва вони основні.

Конкуруючі захворювання- це захворювання, кожне з яких може призвести хворого до несприятливого результату. В даному випадку - одне йде в рубриці як би "основного", і виставляється 1-му, а інше - "конкуруючого" і виставляється на 2-му місці серед конкуруючих захворювань у разі, якщо можлива така градація.

Наприклад:

1. Основний: внутрішньомозковий крововилив у стовбур головного мозку (I 61.3).

2. Конкуруючий: аденокарцинома шлунка з метастазами в печінку та яєчники.

Якщо немає можливості розстановки конкуруючих захворювань у порядку, що визначається за ознакою максимальної ймовірності смертельного результату, то зовсім неважливо, яка з нозологій зазначена 1-а, а яка 2-а.

Наприклад:

- основний комбінований діагноз, конкуруючі захворювання:

1. ІХС: Гострий трансмуральний циркулярний інфаркт міокарда.

2. Внутрішньомозковий крововилив у стовбур головного мозку.

При постановці діагнозу необхідно пам'ятати про наявність «других» хвороб - патологічних процесів, які в певних умовах набувають нозологічну самостійність. Вони можуть бути природно виникли і ятрогенними. Природно-виникають ділять на 2 підгрупи: 1) метахронний процес - виникає послідовно після вилікуваної вихідної хвороби, що закінчилася; 2) парахронний процес - що розвинувся і натомість поточного вихідного захворювання. Прикладом може бути розвинена спайкова хворобапісля апендектомії з приводу апендициту. Вказуючи в діагнозі нову нозологічну одиницю, необхідно пам'ятати та відзначати попереднє захворювання.

ОСКЛАДЖЕННЯ. ВИЗНАЧЕННЯ ОСКЛАДЖЕННЯ

Ускладненням називаються патологічні процеси, які не можуть виникнути самостійно та патогенетично тісно пов'язані з основним захворюванням, а також ті ускладнення, які настали після обґрунтовано та правильно проведених лікувально-діагностичних заходів та маніпуляцій з приводу основного захворювання. Якщо мали місце неправильно проведені лікувально-діагностичні заходи, які відіграли суттєву роль у танатогенезі, необхідно говорити про ятрогенію, а не про ускладнення. При написанні графи «Ускладнення основного захворювання» у протоколі патологоанатомічного дослідження виявлені на аутопсії ускладнення, краще вносити з дотриманням етіопатогенетичних та «історичних» принципів побудови діагнозу.

Наприклад:

- основне захворювання:внутрішньомозковий крововилив у стовбур головного мозку.

- Ускладнення:

Ще приклад:

- основне захворювання:гострий гангренозний апендицит, операція апендектомія від 13.01.12 р.

- Ускладнення:розлитий фібринозно-гнійний перитоніт.

ХВОРОБИ, ЩО СУПРУВОДЖУЮТЬ

Супутні захворювання називаються нозологічні форми, які не мають етіологічного або патогенетичного зв'язку з основним захворюванням і не відіграли істотної ролі в генезі смерті.

Наприклад:

- основне захворювання:внутрішньомозковий крововилив у стовбур головного мозку.

- Ускладнення:набряк та набухання речовини головного мозку.

- супутнє захворювання:хронічний дифузний деформуючий бронхіт.

ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ: КРИТИЧНИЙ СТАН,

НЕПОСЕРЕДНЯ ПРИЧИНА СМЕРТІ, ТЕРМІНАЛЬНЕ

СТАН, МЕХАНІЗМ СМЕРТІ

На жаль, навіть досвідчені клініцисти часом допускають неправильне трактування цих важливих понять. В результаті можуть з'явитися помилки при виписці лікарського свідоцтва про смерть, неправильне трактування танатогенезу та як наслідок – зниження якості лікувально-діагностичного процесу.

Крім того, неправильна інтерпретація термінів «Основне захворювання» та «Безпосередня причина смерті», «Механізм смерті» може стати ґрунтом для конфліктів, які можуть призвести до тривалих та обтяжливих судових позовів.

Критичний стан.Під критичним станом розуміють стан хворого, у якому розлади діяльності окремих систем та органів що неспроможні спонтанно коригуватися шляхом саморегуляції і потребують часткової чи повної спеціальної корекції. Критичний стан у танатологічному плані визначається основним захворюванням чи його ускладненням. Прикладами критичного стану є шок, різні видиемболій, перитоніт, сепсис і т. д. Критичний стан ще може бути підданий корекції.

Безпосередня причина смерті.Під безпосередньою причиною смерті мають на увазі патологічну реакцію, процес, синдром, нозологічну одиницю, які призводять до незворотній(некоригованої) дисфункції одного з життєво важливих органів(легких, серця або головного мозку) та розвитку термінального стану, що завершується настанням моменту клінічної або біологічної смерті. Іноді основна причина смерті збігається із безпосередньою. За наявності у хворого 2-х і більш рівноважких патологічних процесів (поліпатія) і складнощі визначити, яке саме захворювання зіграло роль в танатогенезі, основним захворюванням вважається та нозологічна одиниця, перебіг і результат якої з найбільшою ймовірністю спричинили смерть. Прикладом безпосередньої причини смерті може бути шок та його наслідки, крововтрата, пневмонія, перитоніт, емболія тощо.

Термінальний стан.Під термінальним станом мають на увазі синдром, в основі якого знаходиться сукупність взаємозалежних патологічних процесів фіналу премортального періоду, що запускаються критичним станом, що викликають неспроможність життєво важливих органів і призводять до настання моменту клінічної або біологічної смерті. Відомо, що смерть виникає тоді, коли припиняється діяльність одного з трьох життєво важливих органів (серця, легень, головного мозку). Тому слід розглядати, відповідно, серцевий, легеневий, мозковий та змішані типитермінальних станів.

Механізм смертіМеханізм смерті - це сукупність взаємозалежних патологічних процесів, що характеризують тип термінального стану і призводять до моменту клінічної або біологічної смерті.

РОЗХОДЖЕННЯ ДІАГНОЗІВ. ВИЗНАЧЕННЯ.

ВИДИ РОЗХОДЖЕНЬ ДІАГНОЗІВ

Слід зупинитися на такому понятті як розбіжність діагнозів, що може виявитися при звірянні клінічного та патологоанатомічного діагнозу.

У кожному лікувальному закладі обов'язково проводиться звірення клінічних та патологоанатомічних діагнозів. Це дозволяє оцінювати якість діагностики у клінічних та поліклінічних відділеннях незалежно від думки та впливу медичної адміністрації лікувально-профілактичних закладів, а також сприяє комплексному професійному розбору випадків розходження діагнозів на внутрішньолікарняних форумах та полегшує експертну оцінку останніх.

Метою звірення є встановлення:

Що з патології, що була у померлого, не було розпізнано за життя;

Що з патології, що була у померлого, було розпізнано за життя невчасно;

Яку роль відіграли дефекти прижиттєвої діагностики у смертельному результаті захворювання.

Звірянню підлягають всі розділи клінічного та патологоанатомічного діагнозів: основне захворювання, його ускладнення, супутні захворювання та їх ускладнення. Ці розділи діагнозів повинні бути чітко виділені та не мати різних тлумачень.

З'являється клінічний заключний діагноз, винесений на титульна сторінкакарти стаціонарного хворого чи чітко сформульований діагноз в амбулаторній карті, якщо лікування проводилося вдома. Без дати встановлення діагноз не може вважатися повноцінним.

Якщо заключний діагноз (клінічний) встановлений посмертно, а не в процесі обстеження та лікування хворого та не збігається з прижиттєво встановленим діагнозом, то для звіряння береться останній (попередній смерті хворого) клінічний діагноз.

Звірянню підлягає остаточний патологоанатомічний діагноз, вписаний у карту стаціонарного або амбулаторного хворого на патологоанатом.

При звірянні діагнозів за основним захворюванням встановлюються такі види оцінок:

а) збіг клінічного та патологоанатомічного діагнозів при своєчасної діагностикиосновного захворювання;

б) збіг клінічного та патологоанатомічного діагнозів при запізнілій діагностиці основного захворювання. Запізнілою діагностикою в даному лікувальному закладі вважається встановлення правильного діагнозу на тому етапі захворювання, коли лікувальний захід не встигає надати належної дії та виявляється неефективним;

в) розбіжність основного клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

Розбіжність діагнозів встановлюється у випадках якщо:

1) неправильно діагностована нозологічна форма основного захворювання, його етіологія чи локалізація;

2) не розпізнано одне із захворювань, що становить основне комбіноване захворювання;

3) основне захворювання записано у клінічному діагнозі у розділі «супутні захворювання», у зв'язку з чим основні лікувальні заходи були спрямовані на лікування іншого захворювання, що помилково трактувалося як основне захворювання;

4) заключний клінічний діагноз встановлений посмертно, а не в процесі обстеження та лікування хворого.

Після встановлення факту розбіжності діагнозів за основним захворюванням необхідно вказати причину та визначити категорію розбіжності.

Вирізняють такі категорії розбіжності діагнозів основного захворювання:

До I категорії слід відносити випадки, при яких захворювання не було розпізнано на попередніх етапах, а в даному лікувальному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливим через об'єктивні труднощі (коматозний стан хворого, короткочасність його перебування, смерть у приймальному відділенні тощо). ). Розбіжності діагнозів І категорії повинні бути віднесені до тих лікувально-профілактичних закладів, які надавали медичну допомогу хворому у більш ранні терміни (на попередньому етапі лікування) та мали об'єктивні можливості правильної діагностики.

2. До II категорії слід відносити випадки, при яких захворювання не було розпізнано в даному лікувальному закладі у зв'язку з недоліками в обстеженні хворого, при цьому слід враховувати, що правильна діагностика необов'язково вплинула б на результат захворювання, проте правильний діагноз міг і повинен бути поставлений.

Як основні причини розбіжності діагнозів слід враховувати:

а) недостатність обстеження хворого;

б) об'єктивні проблеми дослідження (важке, несвідоме стан хворого, короткочасність перебування у стаціонарі);

в) недооблік клінічних даних;

г) недооблік анамнестичних даних;

д) недооблік лабораторних та рентгенологічних даних;

е) переоцінка лабораторних та рентгенологічних даних;

ж) переоцінка діагнозу консультантів;

з) неправильне оформлення та побудова діагнозу;

та) інші причини.

Поряд з оцінкою випадку за основним захворюванням слід проводити звірення діагнозів з найважливіших смертельних ускладнень і провідних супутніх захворювань, при цьому можуть мати місце 4 види оцінки:

1) своєчасне розпізнання;

2) збіг діагнозів при запізнілій діагностиці;

3) відсутність розпізнавання;

4) надмірне діагностування (гіпердіагностика).

Слід пам'ятати, що звірення клінічного та патологоанатомічного діагнозу проводиться для вдосконалення роботи як конкретного лікаря чи лікарського колективу, так і з метою вдосконалення роботи установи загалом. Тому слід підходити до питань звірення діагнозів та оцінки причин розбіжності гранично об'єктивно та відповідально. За виконання цієї частини лікувально-діагностичного процесу відповідає клініко-патологоанатомічна конференція. Клініко-патологоанатомічні конференції мають своїм завданням всебічний та об'єктивний аналіз клінічних та секційних матеріалів зі зверненням особливої ​​уваги на причини та джерела помилок у термінах організації допомоги, діагностики та лікування хворих. На клініко-патологоанатомічних конференціях підлягають вивченню випадки, які мають науковий чи практичний інтерес. Також це стосується і матеріалу, видаленого при хірургічних втручань. Обговорюються усі випадки лікарської хворобита лікарського патоморфозу, випадки смерті пацієнтів на операційному столі або внаслідок іншого лікарського втручання; всі випадки смерті від апендициту, пневмонії як основного захворювання, кишкові інфекції; випадки, що залишилися незрозумілими після секції. Розбору на конференціях підлягають випадки запізнілого діагнозу основного захворювання, ускладнень основного захворювання, що мали значення для смерті; дефекти медичної документації

ЛІТЕРАТУРА

1. Струків, анатомія / , . - М., 1993.

2. Риков, В. А.Довідник патологоанатома/. - Ростов н/Д, 1994.

3. Лекції з патологічної анатомії: навч. посібник / [та ін]. – Мінськ, 2006. – 464 с.

4. Автанділов, Г. П.Основи патологоанатомічної практики/. – М., 1994. – 511 с.

5. Пальцев, М. А., - М: Медицина, 2001. - 725 с.

6. Наказ № 000 МОЗ РБ «Про подальше вдосконалення патологоанатомічної служби».

Навчальне видання

ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

РОЗХОДЖЕННЯ ДІАГНОЗІВ ТА ЇХ АНАЛІЗ

Навчально-методичний посібник

для студентів 5, 6 курсів лікувального факультету медичних вузів,

лікарів-стажерів-патологоанатомів та лікарів інших спеціальностей

Редактор

Комп'ютерна верстка

Підписано до друку 19.06.2012.

Формат 60'841/16. Папір офсетний 65 г/м2. Гарнітура "Таймс".

Ум. піч. л. 1,16. Уч.-вид. л. 1,27. Тираж 70 екз. Замовлення 198.

Видавець та поліграфічне виконання

Патологоанатомічний діагноз обов'язково порівнюють із клінічним діагнозом. Результати розтину і діагноз аналізують зазвичай разом із лікарем. Це необхідно для остаточного з'ясування етіології, патогенезу та морфогенезу хвороби у пацієнта. Порівняння діагнозів – важливий показник якості роботи лікувального закладу. Велика кількістьзбігів клінічного та патологоанатомічного діагнозів говорить про хорошу роботу лікарні, високий професіоналізм співробітників. Однак завжди існує той чи інший відсоток розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Діагностику може ускладнювати тяжкий стан пацієнта або неадекватна оцінка своїх відчуттів. Можливі помилки у лабораторних дослідженнях, неправильне трактування рентгенологічних даних, недостатній досвід лікаря тощо. Розбіжність клінічних і патологоанатомічних діагнозів неминуче, йдеться про кількість таких розбіжностей.

Причини розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів можуть бути об'єктивними суб'єктивними.

● Об'єктивні причини діагностичних помилок: короткість перебування пацієнта в стаціонарі, його важкий, у тому числі, несвідомий стан, що не дозволяє виконати необхідні дослідження, труднощі діагностики, наприклад, рідкісного захворювання.

● Суб'єктивні причини: недостатнє обстеження пацієнта за наявності можливостей, неправильне трактування даних лабораторних та рентгенологічних досліджень через недостатні професійні знання, помилкове висновок консультанта, неправильну побудову клінічного діагнозу.

Наслідки діагностичної помилки та відповідальність за це лікаря можуть бути різними. Залежно від характеру, причин та наслідків помилок розбіжності діагнозів ділять на три категорії. Додатково враховують розбіжність за основним захворюванням, ускладненням основного захворювання, локалізації патологічного процесу. При розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів необхідно вказати причину розбіжності.

У клініку екстрено доставлено пацієнта 65 років у несвідомому стані. Родичі повідомили, що він страждав на гіпертонічну хворобу. Доступне клінічне обстеження, у тому числі пункція спинномозкового каналу та консультація невропатолога дозволили запідозрити крововилив у головний мозок. Були проведені необхідні заходи у відповідність до поставленого діагнозу, проте вони виявилися неефективними, і через 18 год після надходження до реанімаційного відділення хворий помер. На секції виявлено рак легені з метастазами в головний мозок та крововиливом в ділянку метастазу. Має місце розбіжність діагнозів. Але звинувачувати у цьому лікарів не можна, т.к. вони зробили все можливе, щоб встановити основне захворювання. Однак через тяжкий стан хворого лікарі змогли визначити лише локалізацію патологічного процесу, що зумовив клінічну симптоматику, та намагалися врятувати хворого. Це розбіжність діагнозів за нозологічною формою 1 категорії. Причини розбіжності об'єктивні: тяжкість стану хворого та стислість його перебування у стаціонарі.

◊ Наприклад, у клініці у хворого було діагностовано рак головки підшлункової залози, а на секції виявлено рак великого дуоденального соска. Має місце розбіжність діагнозів щодо локалізації патологічного процесу. Причина розбіжності діагнозів об'єктивна, оскільки симптоми при обох локалізаціях пухлини на термінальній стадії хвороби ідентичні, а діагностична помилка не вплинула результат хвороби.

◊ Можлива інша ситуація. У відділення надходить хвора 82 років із діагнозом: «Підзір на рак шлунка». Під час вступу їй провели лабораторне обстеження, зробили ЕКГ, встановивши наявність хронічної ІХС p align="justify"> При рентгеноскопії шлунка даних за наявність пухлини було недостатньо. Планували за кілька днів повторити дослідження, але цього не зробили. Проте рак шлунка чомусь сумнівів не викликав і хвору далі не обстежили. На 60-й день перебування у відділенні хвора померла, їй було поставлено клінічний діагноз: рак тіла шлунка, метастази в печінку. На секції справді виявлено невеликий рак, але фундального відділу шлунка, без метастазів та, крім того, великий інфаркт міокарда лівого шлуночка як мінімум триденної давності. Отже, мають місце конкуруючі захворювання – рак шлунка та гострий інфаркт міокарда. Нерозпізнавання однієї з конкуруючих захворювань - розбіжність діагнозів, оскільки з захворювань могло стати причиною смерті. Враховуючи вік та стан хворої, навряд чи було можливе радикальне оперативне лікування раку шлунка (гастректомія, накладання стравохідно-кишкового анастомозу). Однак інфаркт міокарда слід лікувати, і лікування могло бути ефективним, хоча стверджувати це не можна. Аналіз історії хвороби показав, що обходи лікаря і завідувача відділення носили формальний характер, ніхто не звернув уваги на те, що лабораторні аналізи та ЕКГ не повторювали протягом 40 днів. Ніхто не помітив, що у хворої виникли симптоми інфаркту міокарда, тому не були проведені необхідні дослідження, що призвело до діагностичної помилки. Це 2 категорія розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів щодо конкуруючого захворювання, але причина розбіжності діагнозів суб'єктивна – недостатнє обстеження хворої, хоча для цього були всі умови. Помилка – наслідок недбалого виконання своїх обов'язків лікарями відділення.

● Категорія 3 розходження діагнозів - діагностична помилка призвела до неправильної лікарської тактики, що мала фатальні наслідки для хворого. Ця категорія розбіжності діагнозів часто межує з лікарським злочином, внаслідок чого лікар може нести кримінальну відповідальність.

Наприклад, у відділенні лікується пацієнт з діагнозом «інтерстиціальна пневмонія», але симптоматика захворювання не зовсім типова, лікування неефективне. Запрошують консультанта-фтизіатра. Він запідозрив туберкульоз легень і призначив низку діагностичних досліджень, у тому числі шкірні туберкулінові проби, повторні дослідження мокротиння, томографічне дослідження правої легені. Проте лікар виконав лише одну рекомендацію: направив мокротиння на аналіз, отримав негативний результат і більше мокротиння не досліджував. Інші рекомендації лікар не виконав, але продовжував проводити неефективне лікування. Через три тижні після консультації фтизіатра хворий помер. У клінічному діагнозі основним захворюванням була названа інтерстиціальна пневмонія нижньою та середньою часткою правої легені. На секції виявлена ​​туберкульозна казеозна пневмонія правої легені, що стала причиною вираженої інтоксикації та смерті хворого. В даному випадку неправильна діагностика, причому без об'єктивних причин призвела до неправильного, неефективного лікування та смерті хворого. При виконанні рекомендацій консультанта-фтизіатра діагноз можна було поставити правильно, перевести хворого на фтизіатричну клініку, де було б проведено спеціальне лікування. Таким чином, це розбіжність діагнозів третьої категорії, коли неправильна клінічна діагностика призвела до неправильного лікування та фатального результату захворювання. Причина діагностичної помилки має суб'єктивний характер, вона стала можлива внаслідок недостатнього обстеження хворого та невиконання рекомендацій консультанта.

Діагностичні помилки вимагають всебічного аналізу, щоб більше їх не повторювати. Для такого аналізу потрібні клініко-анатомічні конференції, які мають проводитися в кожній лікарні раз на квартал у присутності головного лікаря та завідувача патологоанатомічного відділення. У конференціях беруть участь усі лікарі лікарні. Обговорюють випадки розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів, доповідають лікарі-клініцисти та патологоанатоми. Крім того, обов'язково призначають опонента - одного з найбільш досвідчених лікарів лікарні, який не мав відношення до випадку, що розбирається. Загальна дискусія допомагає розкрити причини діагностичної помилки, у необхідних випадках адміністрація лікарні вживає відповідних заходів. Крім діагностичних та лікувальних помилок, на клініко-анатомічних конференціях обговорюють рідкісні випадки, тим більше якщо їх правильно діагностували. Клініко-анатомічні конференції – необхідна професійна школа для всіх лікарів лікарні.