Невроліз ліктьового нерва перебіг операції. Чи безпечний невроліз, як його роблять і скільки коштує операція? Невроліз периферичних нервів кінцівок

Показання до операції на нервах - повна або часткова перерва нервового стовбура, здавлення нерва рубцями, наявність хворобливої ​​невроми.

Операції можуть зводитися до невролізу, висічення невроми, шва нерва.

Розрізняють первинні операції, які проводять одночасно з первинною хірургічною обробкою рани, і вторинні, що виконуються в різні терміни після поранення нерва, вже після загоєння рани. Первинний шов нерва вигідніше накладати у перші 6-8 годин після ушкодження. При застосуванні антибіотиків цей термін може бути збільшений до 12-18 годин і в окремих випадках - навіть до 24-48 годин (В. М. Угрюмов). Найкращими термінами для накладання вторинного шва нерва визнані перші 3-4 тижні після травми (К. А. Григорович), поки не відбуваються значні зміни в тканинах зони, що іннервується.

Знеболення – місцева інфільтраційна анестезія 0,25-0,5% розчином новокаїну, наркоз. Перед маніпуляціями на самому нерві необхідно під епіневрій через тонку голку ввести 0,5-1 мл 2% розчину новокаїну. Вводити голку і розчин новокаїну в товщу нервового стовбура не слід, тому що можливі розриви нервових волокон і поява вцутріствольних гематом.

Невроліз – це операція з метою визволення нерва з рубців. Розріз для підходу до пошкодженого нерва проводять з таким розрахунком, щоб нерв відкрився вище та нижче місця травми (рис. 179). Вигідніше слідувати поза проекцією нервового стовбура на шкіру, тобто підходити до нього ступенеподібно (Г. А. Ріхтер), щоб післяопераційні рубці утворювалися в різних площинах і не чинили згубного тиску на нервовий стовбур. Голий нерв, залучений до рубцевої тканини. Гострим скальпелем січуть рубці по всьому колу нерва до меж здорової тканини. Необхідно зберігати епіневрій та судини, що супроводжують нервовий стовбур. При різкій зміні структури виділеного нерва перевіряють його збудливість. У разі її повної втрати показана резекція ураженої ділянки нерва і накладання шва. Якщо електрозбудливість нерва збережена, його після звільнення від рубців укладають серед незмінених тканин і рану пошарово зашивають (Г. Є. Островерхий, К. А. Григорович та ін.).

Мал. 179. Шов нерва.
А - позапроекційний або ступінчастий підхід до нервових стовбурів: 1 - до n. medianus; II – до n. ulnaris; III – до n. radialis; 1 – m. biceps brachii; 2 – m. brachialis;. 3 – m. triceps brachii; Б – невроліз: виділення нервового стовбура; В - висічення невроми лезом бритви; Г - схема виконання нервового шва при частковому його пошкодженні: 1 - частина нерва, що збереглася; 2 – пошкоджена частина нерва; кінці нерва пошиті після висічення пошкодженої частини; Д - схема виконання субепіневральних швів.

Шов нерва. Пошаровим розрізом оголюють нервовий стовбур і кожен кінець нерва освіжають економно лезом безпечної бритви. Круглою голкою, краще атравматичної, проколюють зовнішню оболонку нерва, відступаючи 2-4 мм від кінців. Кінці ниток захоплюють затискачем, не зав'язуючи їх. Так само проводять нитку з іншого боку нерва. На великі нерви накладають 3-4 шви. Намагаються з'єднати відповідні частини нерва, що розпізнається на малюнку судин, що супроводжують нервовий стовбур. Зав'язуючи шви, одночасно потягують нитки і тим самим зближують кінці нерва, залишаючи між ними відстань 1-2 мм. Тісне зближення кінців нерва може викликати, здавлення та згинання пучків, що завадить проростанню аксонів у периферичний відрізок (К. А. Григорович). Щоб уникнути прорізування швів, можна накласти П-подібний епіневральний шов. Ретельно зупиняють кровотечу. Нерв укладають у здорові м'язи, рану зашивають. Кінцівки надають таке положення, при якому не створюється натяг кінців нерва і зменшується небезпека розходження шва.

При висіченні бічної невроми роблять частковий шов нерва.

Невроліз- Операція, в ході якої нерв звільняється від тканин, що його стискають. Це можуть бути спайки, рубці, кісткові мозолі. Операція невролізу допомагає відновити нервову провідність, яка з тієї чи іншої причини була порушена. Основна причина утворення перешкоджаючих тканин – травми, запалення. При цьому процес зачіпає навколишні елементи, ушкоджуючи нерви, судини, м'які тканини. Як результат – утворення жорстких фіброзних рубців, які здавлюють нерви і не дозволяють імпульсам нормально проходити тканинами.

У яких випадках виконується

Невроліз нерва спрямований на його вивільнення та відновлення порушеної функції кінцівки. Існує зовнішній та внутрішній невроліз:

• Зовнішній використовується, коли рубець не проникнув углиб нервового стовбура.
• Внутрішній необхідний, коли тканина рубця проростає між волокнами нерва, який необхідно звільнити.

Існує безліч варіантів залежно від того, з яким нервом потрібно працювати. Невроліз периферичних нервів потрібний після травм, побутових чи виробничих ушкоджень:

• Область ліктьового нерва – проблеми у цій зоні часто трапляються і викликають серйозні проблеми пацієнта.
• Область серединного нерва під коліном сильно впливає на чутливість.
• Область променевого нерва-усунення проблеми кисті, що висить.
• Область малогомілкового нерва – для усунення паралічу, що перешкоджає розгинання стопи.
• Також операції проводяться в зонах лицевого нерва, гортанного зворотного нерва і т.д.

Проведення операції

Операція проводиться у кілька етапів:

1. Введення анестезії.
2. Розтин сполучної тканини скальпелем по всій довжині нерва.
3. Виявлення пучків волокон, висічення рубця між ними.
4. Доступ до нерва відкритий, його виділяють із навколишніх тканин.
5. Зона рубцювання визначається шляхом пальпації. Рубець знаходять та видаляють.
6. Висічення може проводитися тільки над нервом, минаючи бічні сторони, щоб уникнути пошкодження судин та інших структур.
7. Накладення мініатюрних швів.
8. Поміщення нерва в простір, що утворився з м'язів.
9. Після цих маніпуляцій здавлення пропадає, з'являється втрачена раніше чутливість.

Реабілітація після невролізу

Відновлення після втручання починається з відновлення чутливості та припинення хворобливих відчуттів. Так відбувається за рахунок зняття тиску на нерв. Всі інші функції відновлюються дещо повільніше. Чим раніше буде проведено операцію – тим простіше буде проходити реабілітація. Після операції поступово:

• Поліпшується чи повністю налагоджується функціональність нерва.
• Зникає болючість.
• Відновлюється здатність відчувати.
• Потовиділення приходить у норму.

Де зробити?

Невроліз вимагає від крайньої уважності, глибоких знань, високої кваліфікації та досвіду. Зробити невроліз можна у клініці ЦКЛ РАН у Москві. Досвідчені фахівці виконують операції із гарантією якості. Щоб отримати попередню консультацію, дізнатися більше про ціни та умови обслуговування, телефонуйте за номерами телефону, вказаними на сайті.

IV.1 Плечове сплетення

Ушкодження плечового сплетення

• 1. проникаюча травма
• 2. тракція (пошкодження внаслідок розтягування): частіше страждають задні та латеральні канатики, ніж медіальний
• 3. перелом 1-го ребра
• 4. здавлення гематомою

Операція виконується при:

• 1. при багатьох ушкодженнях мах дефіцит спостерігається від початку. Прогресування симптомів зазвичай спостерігається при судинних порушеннях (псевдоаневризму, артеріо-венозна фістула або згусток, що збільшується), у цих випадках потрібне негайне втручання
• 2. при чистих, гострих, щодо свіжих ушкодженнях (зазвичай і атрогенних, внаслідок поранення скальпелем) потрібне термінове втручання та відновлення за допомогою анастомозів кінець у кінець без натягу
• 3. проникаючі ушкодження з тяжким чи повним дефіцитом підлягають ревізії щойно загоїться первинна рана
• 4. при вогнепальних пораненнях плечового сплетення травма рідко відноситься до окремих нервів. Дефіцит зазвичай спричинений аксонотмезисом або нейротмезисом. Нерви із частково порушеною функцією зазвичай відновлюються самостійно. За повного пошкодження відновлення спостерігається рідко. Операції, які дають деякий ефект, можливі при локальних ушкодженнях нижнього стовбура, середнього канатика та корінців С8/Т1. Найчастіше проводять консервативне лікування протягом 2-5 міс.
• 5. Тракційні поразки: при неповних постгангліонарних ушкодженнях зазвичай настає спонтанне поліпшення. Ушкодження у дорослих, у яких не настає достатнього відновлення, підлягають ревізії через 3-4 міс.
• 6. Невром протягом: якщо є проведення нормальних потенціалів дії чутливого нерва, то проводиться невроліз. Відсутність проведення потенціалів дії говорить про повне внутрішнє пошкодження нерва і потрібна резекція та відновлення за допомогою трансплантату

Способи оголення плечового сплетення варіюють залежно від локалізації патологічного процесу та його характеру. При великих пошкодженнях плечового сплетення, що захоплюють його відділи вище і нижче ключиці, найпоширеніший розширений оперативний доступ, розроблений Л. М. Пуссеп і А. Ю. Созон-Ярошевичем (рис. 29).

Розріз шкіри проводять від середини заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза через середину ключиці до межі зовнішньої та середньої третин нижнього краю великого грудного м'яза, тобто по проекції судинно-нервового пучка. При необхідності ключицю розпилюють посередині. Якщо пошкодження локалізується вище або нижче ключиці, можна обмежитись однією верхньою або нижньою половиною розрізу. Вище ключиці в площині шкірного розрізу розсікають пошарово покриви підшкірного м'яза шиї і, після оголення заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, зовнішню яремну вену, що лежить поруч, відтісняють медіально.

Розсікають другу фасцію шиї, лопатково-під'язиковий м'яз, виділяють передній сходовий м'яз з діафрагмальним нервом і біля зовнішнього краю цього м'яза відкривають пучки плечового сплетення.

Нижче ключиці пошарово розсікають шкіру, поверхневий листок фасції, що одягає великий грудний м'яз, майже на кордоні з сухожиллям розсікають велику і малу грудні м'язи і оголюють сплетіння в пухкій клітковині позаду великого грудного м'яза, де воно розташовується між подключичной Якщо потрібно для виявлення периферичних гілок сплетення, розріз може бути продовжений на плече.

Для підходу до судинно-нервового пучка в межах підкрильцевої ямки верхню кінцівку укладають у положення різкого відведення. Розріз у підкрильцевій ямці виробляють за продовженням ранкової борозни плеча, але в периферії продовжують його залежно від передбачуваного характеру поразки.

Шкіру відтягують досередини і розкривають верхній відділ фасціальної піхви плеча, внаслідок чого оголюються клювовидно-плечовий м'яз і сухожильна порція двоголового м'яза. Після відтягування їх назовні виділяють судинно-нервовий пучок. У разі необхідності виділяють підкрильцевий нерв, що розташовується досередини і назад від основного судинно-нервового пучка; променевий нерв, початкова частина якого знаходиться поряд з підкрилковим нервом, позаду від однойменної артерії; ліктьовий нерв, який може бути виявлений з внутрішньої сторони від підкрильцевої артерії.

Слід підкреслити, що при операції в пізній період після вогнепальних поранень рубцеві зміни пахвової області часто змінюють основні анатомічні співвідношення судинно-нервового пучка, а артерія або вена внаслідок підтягування рубцями буває значно зміщена. Операція в цій галузі повинна проводитися тільки після точного орієнтування щодо кровоносних судин, тому що їх поранення може спричинити низку серйозних ускладнень.

У разі мирного часу причинами закритих ушкоджень плечового сплетення зазвичай є дорожні катастрофи (найчастіше мотоциклістів); при цьому нерідко є супутній перелом ключиці. Так як при цьому часткове або повне випадання функції плечового сплетення або окремих його гілок є наслідком внутрішньоствольних крововиливів з утворенням внутрішньоствольних невром, результати хірургічного втручання з точки зору відновлення рухової функції зазвичай є незадовільними.

Значно більш ефективна у сенсі усунення больових проявів операція на плечовому сплетенні з невролізом його гілок, яка зазвичай робиться після неефективного фізіотерапевтичного лікування через 4-5 міс. При незворотності виражених порушень рухової функції плечового сплетення застосовуються різні методи пластики м'язів і сухожиль: пересадка зберігла іннервацію грудного м'яза на паралізований двоголовий м'яз по Белеру з метою відновлення згинання передпліччя; операція Пертеса, що полягає у зшиванні центральних відрізків пересічених сухожиль непаралізованих ліктьового та променевого згиначів кисті з периферичними відділами пересічених сухожиль паралізованих розгиначів пальців з метою відновлення розгинання кисті.

IV.2 Середній нерв

Синдром зап'ясткового каналу

Синдром зап'ясткового каналу (СЗК) – найбільш поширена нейропатія внаслідок здавлення на руці. Серединний нерв здавлений у зап'ястному каналі відразу ж дистальніше за зап'ясткову складку.

Зазвичай у пацієнтів середнього віку. Більш ніж у половині випадків має двосторонній характер, але більш виражена на домінантній руці.

Часті причини

У більшості випадків не вдається визначити будь-яку конкретну причину. СЗК дуже часто спостерігається у людей похилого віку. У молодших пацієнтів можливі такі причини:

1. «класичний» СЗК: хронічний перебіг, зазвичай місяці чи роки

A. травма: часто пов'язана з роботою (або хобі)

• 1. повторні рухи пензля або зап'ястя
• 2. повторні сильні стиснення пензля або утримування інструментів або інших об'єктів
• 3. незручні положення кисті та/або зап'ястя, включаючи розгинання зап'ястя, ліктьове відведення кисті та особливо сильне згинання зап'ястя
• 4. прямий тиск на зап'ястковий канал
• 5. робота з вібруючими ручними інструментами

B. загальні умови:

• 1. ожиріння
• 2. місцева травма
• 3. може тимчасово виявлятися під час вагітності
• 4. мукополісахаридоз V
• 5. ТБ теносиновііт

C. у пацієнтів з артеріо-венозними шунтами на передпліччі для діалізу спостерігається підвищена частота СЗК, можливо ішемічної природи або внаслідок існуючого захворювання нирок

• 2. «гострий» СЗК: рідкісний стан, коли симптоми з'являються раптово, різко виражені, зазвичай після деяких типів вправ чи травми. Причини:
• 1. Тромбоз серединної артерії: персистуюча серединна артерія зустрічається в
• 2. крововилив або гематома ПЗЗ

Хірургічне лікування

Назва операції – невроліз серединного нерва у зап'ястному каналі. Рекомендується для випадків, стійких до консервативного лікування або є чутливі порушення або атрофія тенара. Також ефективним є лікування випадків, пов'язаних із мієломною хворобою.

При двосторонньому СЗК зазвичай спочатку оперують на боці з більш вираженим болем. Однак, якщо ураження нервів важке (по ЕМГ) і якщо воно вже перейшло в безболеву стадію і викликає лише слабкість та/або оніміння, то може бути доцільніше оперувати спочатку на «кращій» стороні для того, щоб забезпечити мах відновлення серединного нерва хоча б з одного боку. Іноді здійснюють одночасно втручання із двох сторін.

Техніка операції

Широко використовується ряд методик, включаючи: розріз на долонній поверхні кисті, поперечний розріз по зап'ястковій складці (з або без ретинакулотом) і ендоскопічні методики (через один або два розрізи). Далі описано транспальмарний розріз (рис. 30).

Хірург-правша сідає «під пахвою» у пацієнта, обличчям до його голови при СЗК на лівій руці. При СЗК на правій руці хірург сідає над рукою до ніг. Операцію зазвичай роблять під м/а в амбулаторному порядку. Корисним є використання збільшення (операційна лупа).

Розріз уздовж уявної лінії, що триває від проміжку між 3-м і 4-м пальцями (зазвичай для того, щоб уникнути долонної шкірної гілки, дотримуються ліктьового краю міжтенарної складки). Положення серединного нерва можна визначити по сухожиллю довгого долонного м'яза (дотримується ліктьового краю сухожилля). Розріз починається біля дистальної зап'ясткової складки. Довжина його залежить від товщини кисті (він може тривати до проміжку великого пальця). Варіанти: дугоподібний вигин у ліктьову сторону у проксимальної складки зап'ястя (для полегшення ретракції).

Доступ до серединного нерва здійснюють через ПЗЗ із поступовим поглибленням розрізу лезом #15. При всіх доступах потрібне повне розтин ПЗЗ на зап'ястя. Якщо зустрічається сухожилля поверхневого згиначів зап'ястя, то для того, щоб виявити нерв, слід зміститися в променеву сторону (до великого пальця). У деяких випадках можна розкрити периневрій. Внутрішній невроліз, мабуть, приносить більше шкоди, ніж користі, і тому його слід уникати.

Рану закривають вертикальними швами 4-0, що розсмоктуються. Зближують краї безперервними нейлоновими або окремими вертикальними швами 4-0. У долоню кладуть кілька губчастих серветок та фіксують їх м'яким бинтом Kerlix®.

ПОП: долоню забинтовують, залишаючи великий палець відкритим. Рекомендується високе положення зап'ястя у спокої, призначають анальгетики (напр., ацетамінофен з кодеїном). Шви знімають через 7-10 д. Обмеження фізичного навантаження на руку протягом 2-3 тижнів.

Ускладнення при операціях на зап'ястному каналі

• 1. біль у результаті утворення невроми при перетині шкірної долонної гілки серединного нерва
• гілки шкірної долонової гілки можуть перетинати міжтенарну складку
• · можна уникнути: використовуючи збільшення, не вдаючись до поперечного розрізу на зап'ясті, зміщуючи лінію розрізу дещо в ліктьову сторону від міжтенарної складки
• · Лікування полягає в перев'язці гілки в місці її відходження від серединного нерва на передпліччя (приводить до виникнення невеликої зони оніміння на підставі піднесення тенара)
• 2. неврома дорсальної чутливої ​​гілки променевого нерва
• · Можлива при надмірному продовженні розрізу проксимально та радіально
• · Лікування полягає в невролізі невроми
• 3. ушкодження зворотної тенарної (рухової) гілки серединного нерва
• · у разі аномалії нерв може розташовуватися над ПЗЗ або прободати її
• · можна уникнути, якщо перебувати з ліктьової сторони від середньої лінії
• 4. пряме ушкодження серединного нерва
• 5. долонне усунення чи здавлення серединного нерва при загоєнні країв ПЗЗ
• 6. гіпертрофований рубець, що викликає компресію серединного нерва
• · зазвичай утворюється в результаті розрізу, що перпендикулярно перетинає згинальну складку
• · можна уникнути, якщо не перетинати згинальну складку, а в тих випадках, коли це необхідно, зап'ястя слід перетинати під кутом 45 в напрямку ліктьової сторони
• 7. відсутність покращення симптомів
• · неправильний діагноз: якщо до операції не проводилися ЕМГ та СНП, їх слід зробити у разі відсутності покращення після операції [для того, щоб виключити, напр., залучення шийного корінця (перевірте залучення заднього міотома) або наявність генералізованої периферичної нейропатії]
• · неповне перетин ПЗЗ: найчастіша причина невдачі при правильно поставленому діагнозі (також є ймовірність наявності додаткової зв'язки або фасціального пучка проксимальніше ПЗЗ). Якщо при ревізії виявлено одну з цих причин, то після їх розтину у 75% пацієнтів настає поліпшення
• 8. тугорухливість у суглобах: викликана занадто тривалою іммобілізацією зап'ястя та пальців
• 9. пошкодження поверхневої долонної артеріальної дуги: зазвичай в результаті розсічення дистальної частини ПЗЗ «наосліп»
• 10. дугоподібне згинання сухожиль згиначів
• 11. рефлекторна симпатична дистрофія: точна частота невідома, у серії з 132 пацієнтів вона була відзначена у 4-х (можливо, це занадто багато, тому що більшість хірургів зустрічаються тільки з 1-м - 2-ма випадками протягом усієї своєї діяльності). Рекомендується лікування фентоламіном внутрішньовенно, але в більшості випадків симптоми проходять самостійно протягом 2 тижнів.
• 12. інфекція: зазвичай викликає різко виражену болючість
• 13. гематома: також зазвичай досить болісна

Ушкодження головного ствола серединного нерва

На плечі серединний нерв розташовується вздовж латеральної стінки плечової артерії. На рівні клювовидно-плечового м'яза він переходить на медіальний бік артерії. У ліктьовій ямці серединний нерв проходить позаду lacertus fibrosis (апоневроз біцепса) і переходить на передпліччя між двома головками круглого пронатора. Далі він спускається під фіброзним містком поверхневого згинач пальців (sublimis).

У поодиноких випадках можлива компресія серединного нерва вище ліктя зв'язкою Струтера. В області ліктя та передпліччя серединний нерв може бути іноді здавлений у наступних місцях: 1) lacertus fibrosis (апоневроз біцепса), 2) круглий пронатор, 3) sublimis місток. Також можливий розвиток нейропатії в результаті прямої або непрямої травми або зовнішнього тиску (параліч медового місяця).

Для оголення серединного нерва на плечі розріз шкіри виробляють або вздовж біципітальної борозни, або з позапроекційного доступу паралельно цій борозні на відстані 3-4 см. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини і фасції двоголовий м'яз відтягують назовні, розщеплюють піхву судинно- нерв кпереді від плечової артерії у верхній та середній третинах плеча, а також медіально від артерії у нижній третині плеча.

Серединний нерв у ліктьовій ямці оголюють від шкірного розрізу посередині ліктьової складки; розсікають фіброзну пластинку і відразу досередини від ліктьової артерії виявляють серединний нерв. Виділяють цей нерв на передпліччя та кисті відповідно до його розташування (рис. 31).

Слід зазначити, що для оголення серединного нерва в нижній третині плеча шкірний розріз треба проводити позапроекційно назовні або всередину від проекції нерва, оскільки він лежить тут між сухожиллями м'язів, прикритий тільки фасцією і шкірою передпліччя; якщо розріз шкіри провести безпосередньо над нервом, згодом утворюються рубці, що спаюють нерв зі шкірою.

Пошкодження вище ліктя

Може спостерігатися у разі пошкодження медіального канатика плечового сплетення.

У верхній частині плеча ліктьовий нерв спускається попереду медіальної головки трицепса, у 70% людей він проходить під аркадою Струтера (відрізняється від зв'язки Струтера), яка являє собою тонкий плоский пучок апоневрозу. Зазвичай це не є місцем здавлення, зате може призвести до перегину ліктьового нерва після його транспозиції, якщо не було зроблено адекватне препарування.

Здавлення на рівні ліктя

Др. назва - пізній параліч ліктьового нерва тому, що у перших повідомленнях він спостерігався через 12 і більше років після травми ліктя; здебільшого настає через 10 років після первинної травми. Найбільш уразливим місцем ушкодження ліктьового нерва є ліктьова область. Тут нерв розташовується поверхнево, фіксований та перетинає суглоб. Більшість випадків є ідіопатичними, хоча в анамнезі може бути перелом ліктя (особливо латерального виростка плечової кістки із супутньою вальгусною деформацією ліктя), дислокація, артрит або повторна невелика травматизація. Нерв може пошкоджуватися під час наркозу.

Хірургічне лікування

При більшості операцій використовується розріз шкіри у формі неточної літери «омега» (), центр якого припадає на медіальний виросток, а краї продовжуються вгору і вниз від ліктя на 6 см. Положення ліктьового нерва постійне, тому його легко виявити відразу при вході в ліктьову канавку . Звідси його можна простежити у проксимальному та дистальному напрямі. Нервові гілки, які необхідно зберегти: задні гілки медіального шкірного нерва передпліччя (інакше можуть бути оніміння та дизестезії по медіальній стороні передпліччя) та гілки до ліктьового згинача зап'ястя (які можуть відходити раніше). При простий декомпресії нерва можна зберегти гілочки, що відходять до суглоба (в області ліктя або проксимальніше за нього), але при переміщенні нерва їх доводиться перетинати. Слід уникати проведення внутрішнього невролізу, т.к. він може сприяти интраневральному фіброзу.

Вибір одного з наведених нижче варіантів визначає наступні кроки:

• 1. проста декомпресія нерва без транспозиції
• 2. декомпресія і транспозиція нерва (протяжність зони операція залежить від ступеня здавлення нерва; за всіх форм траспозиції потрібно носити перев'язі, утримання нерва у його становищі). Варіанти транспозиції:

A. в підшкірну клітковину: нерв залишається поверхнево розташованим і схильним до пошкоджень

B. між ліктьовим згиначем зап'ястя (внутрішньом'язова транспозиція): деякі автори стверджують, що це тільки погіршує стан у зв'язку з наступним внутрішньом'язовим фіброзом

C. пахвова транспозиція: потрібне відсікання загального сухожилля згинача і пронатора (воно може бути надалі подовжено за допомогою Z-подібного розрізу)

3. медіальна епікондилектомія: зазвичай у поєднанні з декомпресією. Найбільш підходить для пацієнтів, які мають кісткову деформацію.

Переміщення або декомпресія

Порівняння методів ще був предметом рандомизированных випробувань. Переваги простої декомпресії в порівнянні з травспозицією полягають у тому, що операція є більш короткою, її можна зробити швидше і під м/а, не виникає перегину ліктьового нерва і м'язового фіброзу як навколо переміщеного нерва, зберігаються шкірні гілки, ліктьові гілки та судини, що живлять, які іноді можуть бути пошкоджені при транспозиції, що призводить до ішемізації ділянок нерва. Рекомендується в більшості випадків за винятком тих, коли є кісткова деформація або підвивих нерва.

Результати хірургічного лікування

Не такі гарні, як при СЗК, можливо у зв'язку з тим, що пацієнти зазвичай звертаються пізніше. У цілому нині, добрі і хороші результати були в 60% пацієнтів, помірні - у 25%, погані (відсутність поліпшення чи погіршення) - у 15%. Результати можуть бути гіршими, якщо симптоми існують >1 року; у серії покращення настало лише у 30%. Менший відсоток успішних операцій спостерігається також у більш літніх пацієнтів, а також мають певні захворювання (ЦД, алкоголізм та ін.). Спостерігається краще відновлення щодо болю та чутливих порушень, ніж м'язової слабкості та атрофії.

Відслонення ліктьового нерва (рис.32) у верхній третині плеча збігається з підходом до серединного нерва - ліктьовий нерв розташовується всередині від плечової артерії. У нижній третині плеча шкірний розріз проводять або проекційно по ходу нерва по задньовнутрішній поверхні плеча і передпліччя.

Після розтину фасції нерв виділяють із кісткового жолоба. Голіють ліктьовий нерв на передпліччі з розрізу по лінії, що з'єднує внутрішній виросток плечової кістки і горохоподібну кістку, а в області променево-зап'ясткового суглоба - з Розрізу, що йде від горохоподібної кістки і триває на кисть по її зовнішньому краю.

В умовах мирного часу пошкодження ліктьового нерва найчастіше відбувається після травм області ліктьової ямки, де нерв розташовується дуже поверхово між внутрішнім виростком і ліктьовим відростком ліктьової кістки. Тут часто спостерігається здавлення нерва кістковими уламками або кістковою мозолею при переломі ліктьового відростка, і нерідко виникають свідчення до невролізу.

IV.4 Сідничний нерв

Голий цей нерв в сідничній ділянці з дугоподібного шкірного розрізу, що починається на 2-3 см донизу від задньоверхньої остю клубової кістки у напрямку до зовнішньої частини великого рожна. Після розрізу шкіри, підшкірної клітковини, фасції відшукують зовнішній край сідничного м'яза, проникають пальцем або зондом під цей м'яз, перерізають її сухожилля і розтинають глибокий листок фасції, що покриває м'яз зсередини. Після цього легко відтягнути гачком великий шкірно-м'язовий клапоть вгору та медіально. Тоді стає видно глибокий шар м'язів і з-під нижнього краю грушоподібного м'яза показується сідничний нерв. .Можна виявити цей нерв на сідниці та прямим доступом, починаючи розріз на стегні на п'ять поперечних пальців нижче сідничної складки і прямуючи вгору по лінії проекції ходу нерва (рис. 33).

Для оголення сідничного нерва на стегні шкірний розріз ведуть по середині задньої поверхні стегна. Після розсічення широкої фасції у верхній третині стегна довгу голівку двоголового м'яза відтягують гачком в медіальну сторону і в глибині строго по середній лінії виявляють нерв, оповитий шаром пухкої жирової клітковини.

При необхідності оголення нерва в середній третині стегна проникають у глибину м'язової щілини між двоголовим м'язом з одного боку і напівсухожильним і напівперетинчастим - з іншого.

Довгу головку двоголового м'яза відтягують над медіальну, а латеральну бік; нерв виявляють у глибині між двоголовим, напівперетинчастим і напівсухожильним м'язами.

IV.5 Малогомілковий нерв

Голий нерв у підколінній ямці зі шкірного розрізу над сухожиллям двоголового м'яза стегна аж до місця прикріплення цього м'яза до голівки малогомілкової кістки. Усередині від шкірного розрізу розкривають фасцію, ще більше всередині знаходять внутрішній край сухожилля двоголового м'яза стегна і, розділяючи клітковину, виділяють загальний малогомілковий нерв (рис. 34). Голий нерв у верхній третині гомілки зі шкірного розрізу від нижньої частини сухожилля двоголового м'яза стегна, що легко промацується, до проекції черевця загального розгинача пальців. Потім зсувають шкіру взад, розкривають фасцію над сухожиллям двоголового м'яза стегна (у місця її прикріплення до голівки малогомілкової кістки і над черевцем загального розгинача пальців) і ззаду від сухожилля виявляють загальний малогомілковий нерв. Продовжуючи виділення нерва, на периферії знаходять місце поділу нервового стовбура на його основні гілки - поверхневий і глибокий малогомілкові нерви.

В умовах мирного часу пошкодження малогомілкового нерва найчастіше відбувається при переломах головки малогомілкової кістки, утворенні кісткової мозолі або поранення в цій галузі.

IV.6 Пластика лицьового нерва в хірургії основи черепа

Ушкодження лицевого нерва, як і його захворювання, посідає перше місце серед поразок черепних нервів. Число хворих віком від 10 до 30 років становить 60-70%.

Поразки лицевого нерва призводять до рухового дефіциту, який у свою чергу призводить не тільки до косметичного дефекту, але й порушує повноцінні акти жування та ковтання, змінює фонацію та ін. Це приносить пацієнтові психічну травму, знижує якість життя.

Для нейрохірургії особливий інтерес представляють різні модифікації пластики лицевого нерва, метою яких є відновлення різною мірою його функцій за рахунок інших нервів, найчастіше під'язикового.

Цікаві відомості про нерви обличчя:

• 1) Лицьовий нерв:
  • -У фалопієвому каналі його супроводжує внутрішня слухова (лабіринтна) артерія. Крім лицьового нерва, ця артерія живить слуховий та проміжні нерви. Ушкодження лабіринтної артерії при видаленні внутрішньоканальної частини невриноми призводить до тривалої ішемії нервового стовбура з наступним грубим парезом лицевого нерва, аж до розвитку паралічу.
  • -при видаленні неврином слухового нерва та травмі сльозовидільних волокон у складі лицьового нерва на ураженій стороні відсутня сльозотеча та спостерігається сухість ока.
• 2) Під'язичний нерв:
  • -Частина волокон XII (під'язикового) нерва йде в складі кругового м'яза рота, чому при ураженні ядра нерва частково страждає і функція цього м'яза.

Головною особливістю хірургічної анатомії нервів і те, що лицевий нерв щодо легко доступний хірургічного оголення лише з виходу з шилососцевидного отвори до входу в товщу привушної слинної залози, тобто. протягом 15-25 мм.

Особливості топографічної анатомії лицьового нерва, зумовлені його розташуванням у безпосередній близькості від стовбура головного мозку, кохлеовестибулярного нерва, структур внутрішнього та середнього вуха, привушної слинної залози зумовлюють як високу частоту його уражень, так і труднощі хірургічного лікування.

Найчастіші причини ураження лицевого нерва:

• 1) Запальної природи (неврити, отогенні (інфекційні) ураження лицевого нерва)
• 2)Ятрогенні ушкодження (наприклад, при операціях з видалення пухлини, при сануючих операціях з приводу хронічних гнійних отитів)
• 3) Травма черепа та головного мозку з переломом основи черепа, при пораненнях шиї та обличчя.

Лікувальна тактика та прогноз відновлення функції лицевого нерва залежать від багатьох факторів: від виду та характеру ушкодження, від рівня ураження, ступеня порушення провідності, тривалості захворювання. Мають значення вік хворого, наявність супутніх захворювань.

Методи хірургічних втручань при стійких синдромах повного порушення провідності лицьового нерва:

• 1) Хірургічні втручання на лицьовому нерві з метою відновлення його провідності та довільної рухової функції мімічних м'язів.
• 2)Пластичні операції на шкірі, м'язах та сухожиллях особи з метою зменшення косметичного дефекту та заміщення функції паралізованих м'язів.

Операцією вибору в хірургії периферичної нервової системи при синдромі повного порушення провідності нерва, обумовленого його анатомічною перервою, або при внутрішньоствольній перерві всіх пучків, є епіневральний або периневральний шов нерва, накладений в ранні терміни після пошкодження, після повноцінного освіження зрізів зрізів, що зшиваються від натягу, при ретельній ідентифікації та протиставленні пучків, що зшиваються, що можливо тільки при використанні мікрохірургічної техніки. Але накладання шва який завжди можна здійснити через наявність великого дефекту нерва чи відсутності чи недоступності центрального відрізка нерва за високого рівня ураження. На сучасному етапі у подібних ситуаціях використовують міжпучкову аутопластику. Процес відновлення функції мімічних м'язів після аутотрансплантації відбувається повільніше.

При ураженнях лицевого нерва в кістковому каналі, що зустрічаються при переломі основи черепа, запальному ураженні, при операціях на середньому вусі, операцією вибору може вважатися декомпресія лицевого нерва, і у разі повної анатомічної або внутрішньоствольної перерви всіх пучків - шов або аутопластика.

Лицьовий нерв став першим, при ураженні якого стала застосовуватися реіннервація, що полягає в зшиванні периферичного відрізка лицевого нерва з центральним відрізком іншого. Як нерви-донори для реіннервації лицевого нерва, крім додаткового і під'язикового нервів, використовувалися язикоглотковий нерв, діафрагмальний нерв, II і III шийні нерви.

Методика операцій

Екстракраніальна реіннервація лицевого нерва проводиться під загальною анестезією.

Хворий на операційному столі знаходиться в положенні на спині з поворотом голови у протилежний, «здоровий» бік.

• 3 етапи операції:
• 1)оперативний доступ
• 2) виділення та препарування нервів
• 3) зшивання нервів

І етап. Для доступу до судинно-нервового пучка проводиться розріз шкіри по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, починаючи від передньої поверхні верхівки соскоподібного відростка до точки на 2 см нижче перетину перпендикуляра проведеного від вирізки нижньої щелепи на лінію, розташовану по передньому краю грудей -Соцеподібного м'яза (рис.35).

ІІ етап (рис.36). На малюнку представлена ​​ситуація, коли виділені всі анатомічні утворення зони операції, але зазвичай немає необхідності виділяти всі анатомічні утворення, а необхідні тільки ті, якими можна орієнтуватися при виробництві реіннервації.

Розберемо реіннервацію лицевого нерва низхідною гілкою під'язичного нерва. Вона дозволяє уникнути ускладнень, пов'язаних з перетином під'язикового нерва (рис.37), не викликає суттєвого дефіциту функції, що забезпечується цим нервом за рахунок гарної перехресної іннервації області надгортанника. Головним недоліком цього методу іннервації є невідповідність діаметрів нервів, що зшиваються: низхідна гілка під'язикового нерва тонша, ніж лицьовий нерв.

Найбільш функціональною є НДІ Нейрохірургії ім. Н.Н.Бурденко РАМН методика пластики лицевого нерва стовбуром під'язикового нерва з реіннервацією під'язичного нерва його низхідною гілкою (рис.38). Після розрізу шкіри здійснюється виділення нервів, що у анастомозі. Орієнтиром виділення під'язикового нерва служить загальна сонна артерія. У більшості випадків під'язичний нерв розташовується вище (на 5 - 6 мм) біфуркації сонної артерії та нижче заднього черевця двочеревного м'яза.

Препарування низхідної гілки здійснюється якомога дистальніше до її кінцевих розгалужень, щоб зіставити кінці нервів, що зшиваються без натягу. Зіставлення та зшивання нервів без натягу є необхідною умовою успішного результату операції. Це досягається переважно за рахунок низхідної гілки під'язичного нерва, т.к. виділити та відпрепарувати лицевий нерв значно важче. Довжина відрізка низхідної гілки під'язикового нерва коливається від 30 до 50 мм.

Далі виділяється лицьовий нерв біля місця виходу із шилососцеподібного отвору. Для виділення лицьового нерва привушну залозу відтягують тупим гачком вперед. Нерв простежується від отвору шилососцевидного до входу в капсулу привушної залози, де він розпадається на кінцеві гілки. Іноді нерв розгалужується відразу біля місця появи з черепа, що утрудняє його мобілізацію. При виділенні лицьового нерви, як правило, перетинається та коагулюється ретромандибулярна вена.

Довжина мобілізованого та зведеного відрізка лицевого нерва коливається від 6 до 20 мм (в середньому 15 мм).

Останній етап операції – зшивання нервів здійснюють атравматичними голками під мікроскопом. Це дозволяє накладати епіневральні шви, не пошкоджуючи аксони та дрібні судини, що сприяє кращій регенерації. У дистальну куксу стовбура під'язикового нерва кінець у кінець вшивають пересічену низхідну гілку під'язикового нерва, як правило, 2 - 3 периневральними швами. Проксимальну частину стовбура під'язикового нерва переміщують в ділянку соскоподібного відростка і зшивають кінець у кінець з лицьовим нервом 5 - 6 периневральними швами атравматикою. (Мал.39).

Перехресна аутопластика лицевого нерва. Суть операції полягає у реіннервації ураженого лицьового нерва окремими гілками здорового лицьового нерва через аутотрансплантанти, що дає можливість створення зв'язків між кореспондуючими гілками лицьових нервів. Зазвичай використовують три аутотрансплантанти (один для м'язів ока і два для м'язів щоки та кола рота). Операція може виконуватися як в один, так і в два етапи:

• 1 етап - операція на лицьовому нерві,
• 2 етап - пластичні операції для усунення порушують функцію залишкових явищ.

Операція повинна виконуватись у ранні терміни.

Виділення непошкодженого нерва з навколишніх тканин і рубців зветься невролізу. По відношенню до нерва розрізняють зовнішній невроліз – nevrolysis externa та внутрішній невроліз – nevrolysis interna.

Зовнішній невроліз виробляється, коли рубці не проникають у товщу самого стовбура нерва. Для цього дуже обережно короткими перерізами скальпеля випрепаровують нерв з навколишніх спайок і щільних тяжів, зберігаючи гілки, що відходять, а також по можливості цілість епіневрію. За наявності дуже щільних рубців, коли межа нерва погано видно, буває корисно провести повторне введення новокаїну під епіневрій, інколи ж і під нерв. Цим способом невролізу часто вдається відокремити ці освіти одна від одної. зовнішнього невролізу є надзвичайно тонким і важким оперативним втручанням, особливо коли нервовий стовбур доводиться звільняти від здавлення його кістковими уламками, що відрізняється за своєю клінічною картиною від здавлення сполучнотканинними рубцями тим, що при кісткових імпресіях часто зустрічаються повні паралічі за рахунок «задушення».

Класичним прикладом такого стискання нервового стовбура є попадання променевого нерва в кісткову мозоль, що утворюється після вогнепальних переломів плечової кістки. Іншим місцем, де нерв завдяки анатомічним взаєминам легко залучається до утиску кістковими уламками, є ліктьовий суглоб.

Для виділення нервового стовбура в цих випадках доводиться після розтину м'яких тканин і відділення гострим распатором окістя збивати невеликим долотом кістку, що лежить над нервом. Робити це треба обережно – легко поранити нервовий стовбур. Кістку слід видалити не лише над нервом, а й з боків, тому що витягти нервовий стовбур із вузького кісткового ложа, не пошкодивши його, дуже важко.

Іноді в результаті «задушення» нервового стовбура кістковими уламками наступають такі значні зміни структури, що доводиться робити резекцію нерва. Це питання може бути вирішене після визначення електрозбудливості з нерва під час операції.

Дослідження електрозбудливості з оголеного нерва роблять фарадическим струмом з допомогою стерильного біполярного електрода. Струм має бути такої сили, щоб при пробі на мову вийшло мінімальне відчуття (це визначення сили струму виробляють до операції). Якщо при подразненні нервового стовбура вище за місце ураження руховий ефект м'язів не виникає або реагують окремі маловажні м'язи, показана резекція нервового стовбура. Якщо скорочується більшість м'язів, треба утриматися від резекції та зупинитися на невролізі.

Під час невролізу, окрім видалення всіх рубців на нерві, мають бути видалені і рубці, що оточують нерв.

Після невролізу нерв повинен бути поміщений у свіже м'язове ложе, щоб запобігти утворенню нових спайок та здавлення нерва. Особливо слід звернути увагу на ізоляцію нерва від кістки за допомогою м'язового шару.

При позапроекційних підходах не виникає потреби в огортанні нервів тканинами, що додатково вносяться, при цьому методі є можливість прикрити нерв прилеглими неушкодженими пластами м'язів.

Невроліз часто представляє самостійну операцію і завжди передує шву нерва у випадках, коли зв'язок між центральним та периферичним відрізками його порушено.

Хід невролізу

Перед операцією внутрішнього невролізу вище та нижче булавовидного потовщення нервового стовбура маленькою голкою вводять 1% розчин новокаїну під епіневрій. Після цього поздовжньо розкривають епіневрій протягом усього зміненого нерва і маленьким гострим скальпелем обережно випрепаровують окремі пучки нервових волокон, січуть рубці, що залягають між ними. Після цього цілість епіневрію відновлюють шляхом накладання двох - трьох найтонших швів. Операція закінчується зануренням нерва у новостворене м'язове ложе. У зв'язку зі складністю самого втручання в ряді випадків краще його не виробляти, а висікти всю уражену ділянку нерва з подальшим швом його, особливо коли у хворого є важка форма каузальгії.

5169 0

Часткові ушкодження нервів

Мал. 16.4.4. Мікрохірургічний шов при частковому ушкодженні нерва (пояснення у тексті).

Мал. 16.4.5. Мікрохірургічна пластика пошкоджених пучків нерва за його частковому застарілому ушкодженні (пояснення у тексті).

Мал. 16.4.6. Схема запобігання значному перегину частини нерва, що збереглася, при накладенні шва на його пошкоджену частину (пояснення в тексті).

Для максимального збереження внутрішньоствольної судинної мережі в частині нерва, що зберегла, доцільно не відокремлювати прилеглу до неї частину зовнішнього епіневрію. У цілому нині можливість накладання бічного шва чи доцільність проведення пластики пошкодженої частини нерва визначає хірург під час операції.

Мікрохірургічний невроліз

Використання мікрохірургічної техніки уможливило розтин не лише зовнішніх, а й внутрішніх рубців нерва, що утворилися за рахунок травми його сполучнотканинної строми. На думку низки хірургів, це може покращити результати невролізу.

Вирізняють такі види мікрохірургічного невролізу.

Зовнішній мікрохірургічний невроліз застосовується рідко при виділенні з рубців загальних та власних долонних пальцевих нервів та інших стовбурів малого калібру, у тому числі гілок великих багатопучкових нервів.

Внутрішній мікрохірургічний невроліз пов'язаний із розсіченням тканин, що утворюють великий багатопучковий нерв. Він може включати два етапи: 1) субепіневральний невроліз, який показаний за наявності рубцевих перетяжок нерва за рахунок фіброзу та потовщення епіневрію і передбачає поздовжнє розсічення та відшарування зовнішньої оболонки; при цьому її доцільно відокремлювати не більше ніж на три чверті по колу для запобігання порушенням внутрішньоствольного кровообігу (рис. 16.4.7); 2) міжпучковий невроліз, або поділ стовбура на групи пучків, за наявності виражених міжпучкових рубцевих спайок (рис. 16.4.8).

Мал. 16.4.7. Схема субепінепрального непролізу.

Мал. 16.4.8. Схема міжлучкового невролізу.

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилів